Fijacin externa en fracturas del extremo distal del radio

External fixation in distal radius fractures

Pombo S., Viitez A., Domnguez P., Couceiro J.
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Corua

RESUMEN
La reduccin cerrada y fijacin externa con o sin agujas, es una alternativa vlida de tratamiento de las fracturas del radio distal, especialmente aquellas con importante conminucin dorsal. Presentamos las evolucin histrica, indicaciones, tcnica quirrgica, complicaciones y resultados de esta tcnica. Palabras clave: Radio distal, fractura, reduccin cerrada, fijacin externa.

ABSTRACT
Closed reduction and external fixation with or without pins is a valid treatment option for distal radius fractures, particularly in those characterized by important dorsal comminution. We review the historical evolution, indications, surgical technique, complications and results of this technique. Key words: Distal radius, fracture, closed reduction, external fixation.

Patologa del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 51-55

INTRODUCCIN Las fracturas por compresin de la extremidad distal del radio se caracterizan porque la fuerza actuante provoca una impactacin del tejido seo esponjoso metafisario. Esto va a condicionar que, al conseguir la reduccin de los fragmentos articulares por traccin, se provoca la aparicin de un vaco seo central metafisario, y por tanto la prdida del principal soporte estructural para el hueso subcondral. Estas caractersticas hacen de estas fracturas extremadamente inestables, ya que tienen una gran tendencia al colapso y, por tanto, al acortamiento residual del radio, que conlleva un disbalance de la articulacin radiocubital distal, lo cual se traduce clnicamente en dolor y limitacin en los movimientos de pronosupinacin.
Correspondencia: S. Pombo Expsito Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Corua spomboe@mundo-r.com

Por tanto, podramos intuir que ante estas fracturas, el principal reto para el cirujano no es conseguir la reduccin inicial, sino ser capaz de mantener esta reduccin hasta la consolidacin de la misma. La tendencia de la fractura al desplazamiento secundario puede de alguna manera predecirse en funcin de ciertos parmetros como el grado de conminucin dorsal, desplazamiento inicial y calidad del hueso fracturado. El concepto de ligamentotaxis fue descrito por el profesor Vidal en 1977. Se basa en que al mantenerse los ligamentos extrnsecos de la mueca intactos y sus inserciones seas, cuando stos se tensionan mediante traccin de la extremidad actan llevando los fragmentos de la fractura a su posicin anatmica con la consiguiente reduccin de la misma. Una ligamentotaxis mantenida evitara la tendencia al colapso de los fragmentos y el acortamiento radial. Sin embargo, la excesiva distraccin mantenida del carpo en un intento de conservar la reduccin obtenida, puede traer como consecuencia una rigidez en la movilidad digital y del carpo que obligar a una prolongada rehabilitacin para la recuperacin funcional (1).

En 1934 Lorenz Bhler disea el sistema de traccin bipolar basndose en este concepto. Consiste en la insercin de dos agujas de Kirschner, una distal a nivel de los ltimos metacarpianos y otra a nivel del cbito, ambas incluidas en un yeso braquio-antebraquio-palmar. De esta manera consigue evitar el colapso de los fragmentos y por tanto hara de este mtodo el tratamiento idneo para este tipo de fracturas. Este mtodo puede considerarse vigente todava en la actualidad, an cuando con alguna modificacin tcnica. La aguja distal se introduce proximal en los metacarpianos para no afectar la musculatura intrnseca y con la aguja proximal se transfixia el cbito y radio, bloqueando de esta manera la pronosupinacin y por tanto evitando el tener que inmovilizar el codo del paciente (2). La fijacin externa fue introducida por Ombredanne para el tratamiento de las fracturas de radio distal en adolescentes. Posteriormente, el fijador externo de Hoffman para tibia fue adaptado para su uso en antebrazo. A diferencia del fijador de Ombredanne, que no puenteaba la articulacin de la mueca, el de Hoffman s lo haca. Con el fin de evitar la rigidez articular debido al tiempo prolongado de inmovilizacin y acelerar la rehabilitacin, se han diseado fijadores externos dinmicos, que buscan permitir ciertos movimientos sin perder la reduccin de la fractura. El primer fijador externo dinmico fue diseado por Clyburn (3), sistema basado en una nica rtula, con el que se apreciaron acortamientos del radio durante el tratamiento. Desde entonces se han diseado fijadores externos basados en el concepto de doble rtula como es el caso del fijador de Pennig (4). En la actualidad, la fijacin externa es frecuentemente utilizada en combinacin con otros sistemas de mantenimiento de la reduccin como agujas percutneas o placas (Figura 1). TCNICA QUIRRGICA La reduccin se puede realizar de forma convencional o mediante mesa de traccin. Con la mueca apoyada sobre su borde cubital se puede usar un rodete de paos para conseguir mayor desviacin cubital y facilitar la colocacin del sistema de fijacin externa.

Fig. 1. Fractura de la extremidad distal del radio tratada mediante fijacin externa y agujas de Kirschner percutneas. Cortesa de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid).

La fijacin se realiza en el segundo metacarpiano y en tercio medio-distal del radio. Se debe comenzar con la fijacin del metacarpiano (Figura 2). En funcin de los distintos sistemas que existen en el mercado, la introduccin del pin se realiza de forma directa a travs de una pequea incisin sobre el borde dorsoradial (fijador externo de Hoffmann) o bien con ayuda de un dispositivo gua con el que se introducen los pines distales en la base y el extremo distal del metacarpiano (fijador externo de Orthofix).

Fig. 2. Colocacin de los pines distales en el segundo metacarpiano (fijador externo de Hoffmann-II). Cortesa de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid).

Los pines proximales se introducen en el tercio distal de la difisis del radio a 30 en direccin dorsovolar. En lugar de la tcnica percutnea, que conlleva un elevado riesgo de lesin de la rama sensitiva del nervio radial, se recomienda realizar un pequeo abordaje. Acto seguido se colocan las barras que unen ambos pines y que puentean y estabilizan la articulacin radiocarpiana. Pueden ser estticas, como las del fijador de Hoffmann o mediante una rtula mvil que se coloca a nivel de la articulacin entre el hueso grande y semilunar (fijador externo de Orthofix) que permite modificar la posicin de la mueca durante la manipulacin o
Fig. 5. Fractura del radio distal abierta grado III-A segn la clasificacin de Gustilo y Anderson. Indicacin de tratamiento con fijacin externa. Cortesa de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid).

incluso movilizar la articulacin radiocarpiana con el fijador colocado (figura 3). Mediante ligamentotaxis se procede a la reduccin de la fractura bloqueano el fijador en dicha posicin (figura 4). Una limitacin de la flexoextensin completa de los dedos podra significar una excesiva distraccin. INDICACIONES
Fig. 3. Fractura conminuta del radio distal tratada con fijador externo de Orthofix.

Fig. 4. Ligamentotaxis y fijacin de las barras (fijador externo de Hoffmann-II). Cortesa de Dr. Delgado (Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid).

Las principales indicaciones de la fijacin externa son (6): Fracturas abiertas, ya que permite un fcil manejo de las lesiones de partes blandas al tiempo que disminuye el riesgo de infeccin que supone un material implantado en el hueso (Figura 5). Fracturas intra o extraarticulares complejas, en las que su patrn inestable y la calidad sea no permitan otro tipo de tratamiento (Figura 6). Fracturas extraarticulares con importante conminucin metafisaria en las que no es posible mantener la reduccin inicialmente conseguida. Sndrome compartimental. Otras indicaciones son: Pacientes politraumatizados, que requieren cuidados intensivos multidisciplinares. Fracturas bilaterales o aquellas en que el paciente conserve una nica extremidad til. Desplazamientos secundarios.

Lesin tendinosa. Colocacin excntrica de los pines, que puede condicionar un aflojamiento de los mismos o fracturas a nivel del segundo metacarpiano. Postoperatorias: Redesplazamiento y colapso de la fractura, que obligan al aporte de injerto o a combinar tcnicas suplementarias de fijacin interna (6). Infecciones del tracto de los pines, aunque en la mayoria de las ocasiones no supone un problema importante. Distrofia Simptico Refleja. Es la complicacin que se ha descrito como ms frecuente en este tipo de tratamientos. Tiene relacin con una excesiva distraccin del carpo y la posicin forzada de la mueca en flexin o desviacin. sta nunca ha de ser excesiva y se aconseja la reduccin de la misma al cabo de tres semanas si la estabilidad de la fractura lo permite (7). No obstante, hay que recordar que el tratamiento conservador de fracturas aparentemente simples puede complicarse tambin de esta manera. CONCLUSIONES El objetivo del tratamiento de las fracturas de extremidad distal del radio es la reduccin anatmica y el mantenimiento de esta reduccin hasta la consolidacin, preservando una buena funcin. La fijacin externa es un elemento ms del arsenal teraputico para la obtencin de este fin . La edad del paciente, su actividad laboral, deportiva o sus aficiones, junto al tipo de fractura al que nos enfrentamos hacen que nos decantemos por uno u otro mtodo de fijacin. Y a pesar de que las indicaciones de la fijacin externa hoy en da se encuentran bastante limitadas, hay ciertos casos en los que nos puede ser de gran ayuda (8). Tradicionalmente se ha asociado esta tcnica con pobres resultados clnicos, pero debemos considerar que se emplea en muchas ocasiones en fracturas de elevada complejidad, en las que otros tipos de tratamiento no son posibles (9,10).

Fig. 6. Fractura-luxacin de mueca (A) tratada mediante reduccin cerrada, fijacin externa tipo Orthofix y aguja de Kirschner en la estiloides cubital (B).

Correcciones de consolidaciones viciosas. Afectacin neurolgica. Reduccin e inmovilizacin provisional intraoperatoria cuando se realizan reduccin abierta con fijacin interna. Al igual que en otras modalidades de tratamiento de fracturas de extremidad de radio distal hay que tener en cuenta que frecuentemente aparecen lesiones del carpo asociadas a las mismas y que pueden requerir tratamientos especficos. La lesin ms comn es la del fibrocartlago triangular, origen en muchos casos de una inestabilidad radiocubital distal secundaria. Las lesiones de los ligamentos escafolunares y de los ligamentos lunopiramidales le siguen en orden de frecuencia. COMPLICACIONES Intraoperatorias Fractura del 2 metacarpiano. Lesin de la rama sensitiva del nervio radial.

Referencias bibliogrficas
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