ECOPETROL S.A.

VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________ GERENCIA: __________________________________________________

PERMISO DE TRABAJO ELCTRICO

En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Seguridad Elctrica y/o de Permisos de Trabajo

000000
OT / CONTRATO: N PERSONAS EJECUTORAS :

A
DA (dd) MES (mm) AO (aa) HORA (am pm)

GENERALIDADES
RAM HSE: ESPECIALIDAD: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: PLANTA O LUGAR: ACTIVIDAD A REALIZAR: < 50 Voltios D.C. EL TRABAJO ES DE BAJA TENSIN: HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR: 120 Voltios D.C. < 50 Voltios A.C.

110 Voltios A.C. 220 Voltios A.C. 480 Voltios A.C. EL TRABAJO ES DE MEDIA TENSIN:

2.400 Voltios A.C. 4.160 Voltios A.C. 6.300 / 6.600 Voltios A.C.

13.800 Voltios A.C. 34.500 Voltios A.C.

B
ANLISIS DE RIESGOS ------------- ATS: --------- 3 Qu: CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO DE TRABAJO FORMATO APLICACIN SAS ELCTRICO

DOCUMENTOS ADJUNTOS
CERT. MANEJO DE CARGAS CERT. TRABAJO EN ALTURA CERT. EXCAVACIN FICHA TOXICOLGICA PROCEDIMIENTO DE RESCATE

(Marque con el N Consecutivo o con X)

AUTOR. CIERRE DE VA TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO PLAN IZAJE DE CARGA DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA

OTRO: _____________________________ (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

PREPARACIN PARA EL TRABAJO

EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO SE REQUIERE LA INSTALACIN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS SE REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIN

SE REQUIERE QUE EL REA ADYACENTE EST ACORDONADA SE REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELCTRICO SE REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

D
LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS):

RIESGOS ASOCIADOS
GASES TXICOS DE EQUIPO ELCTRICO: E SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD? OTROS:

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

PRECAUCIONES ADICIONALES

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO? OTRAS: EE (Coloque "S" donde aplique)

F
RESPIRADOR VAPORES ORGNICOS RESPIRADOR VAPORES CIDOS RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO EQUIPO DE RESCATE

EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS

EQUIPO PROTECCIN CONTRA CADAS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS MANTA DIELCTRICA CASCO DIELCTRICO BOTAS DIELCTRICAS VESTIDO ESPECIAL: GAFAS O CARETA ESPECIAL: GUANTES: SENSOR DE TENSIN POR PROXIMIDAD: OTROS:

ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:

G FIRMA DEL REA ELCTRICA COMO REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: HE VERIFICADO EN EL SITIO DE EJECUCIN DEL TRABAJO, CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR, QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS
NECESARIOS PARA SU REALIZACIN EN FORMA SEGURA, ESTN CONTEMPLADOS EN EL ANLISIS DE RIESGOS. AUTORIZADOR ESPECIALIDAD ELCTRICA FECHA DESDE FECHA HASTA (dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE CARGO FIRMA / REGISTRO / TELFONO

EMISOR DEL REA / SISTEMA CONTROLES DEL REA / SISTEMA OPERATIVO

SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS SE APLIC EL SAS DE PROCESO ------------------------------------- de Aislamiento: Categora SE APLIC EL SAS ELCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Elctr.: SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGA POTENCIAL Y/O MOTRIZ SE APLIC EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPO SE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPO SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES SE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc)

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

EQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOS SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTO SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REA SE ATERRIZ ADECUADAMENTE LA MQUINA DE SOLDADURA SE ATERRIZ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICA EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMAS

I
FECHA PRUEBA (dd/mm/aa) HORA PRUEBA (am, pm) TIEMPO DE VALIDEZ LEL, % O2 , % CO, ppm H2S, ppm OTRO FIRMA PROBADOR REGISTRO PROBADOR 10 19.5 a 23 35 10

PRUEBA DE GASES

N.A.

FIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONES

CIERRE

(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y

LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO QUE EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ES PTIMO PARA SU UTILIZACIN.

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:

EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y

LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO. VALIDEZ FECHA DESDE - HASTA (dd/mm/aa) (hora-hora)
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

REPRESENTANTE DEL REA ELCTRICA: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

EMISOR (rea de Trabajo)

FIRMA Y REGISTRO O C.C.

FIRMA Y REGISTRO O C.C.

EJECUTOR

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. AUTORIZADOR

EMISOR REA DE TRABAJO: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES EL PERMISO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm)

OBSERVACIONES:

ECP-DRI-F-007, Actualizacin 02, Agosto 6 de 2007