LAPORAN KASUS SEORANG PEREMPUAN 45 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, SIROSIS HEPATIS, ANEMIA HIPOKROMIK NORMOSITIK, DAN DM TIPE 2.

Oleh : Wieke Ockvianasari (G0005208)

Pembimbing : dr. Dhani Redhono, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

2011

DAFTAR MASALAH

Problem Aktif 1. Hematemesis melena

Tanggal 27 juni 2011

Problem Pasif Hematemesis melena

Tanggal 28 juni 2011

2. 3. 4.

Anemia sedang Sirosis hepatis DM tipe 2

27 juni 2011 27 juni 2011 27 juni 2011

LAPORAN KASUS

A. STATUS PENDERITA Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk : Ny. S : 45 tahun : Perempuan : Islam : Buruh : Bulurejo RT 03/04 Gd.Rejo, KRA : 98.29.78 : 27 juni 2011

Tanggal pemeriksaan : 04 juli 2011 B. DATA DASAR Anamnesis secara Autoanamnesis dilakukan pada penderita tanggal 04 juni 2011 di HCU Melati I Bed 3. 1. Keluhan Utama Muntah darah 2. Riwayat penyakit sekarang : Sejak + 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah, warna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur dengan makanan. Muntah terjadi sebanyak 4x @1/2-1 gelas belimbing. Badan lemas, aktivitas menurun (kegiatan sehari hari hanya tidur dan duduk), mudah lelah, nggliyer, mual, dada berdebar-debar. BAB jarang 1x/2 hari @1 gelas belimbing, ampas < cairan, warna hitam, berbau busuk, tidak disertai darah segar maupun lendir, tidak ada nyeri saat BAB. BAK 3x/hari @1 gelas belimbing, warna kadang-kadang seperti air teh, tidak ada darah, dan tidak nyeri saat BAK. :

Sejak +

4 bulan pasien mengeluh perutnya semakin lama mulai menurun, mudah merasa

semakin membesar. Nafsu makan

kenyang, perut terasa kembung , mudah mual walau hanya makan sedikit. Saat itu BAB dan BAK tidak ada keluhan. BAB 1x/2hari warna kuning lunak, tidak disertai lender maupun darah. BAK 3x/hari warna kuning. Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati, perut kanan mrongkol, perut perih karena telat makan, telinga berdenging, demam. Pasien dirawat di HCU melati selama 7 hari. Sekarang pasien mengeluhkan mual, perut terasa penuh, sesak, nafsu makan menurun, mudah kenyang, sulit BAB. Terakhir BAB 4 hari yang lalu warna kuning lunak, tidak disertai lender/darah. C. Riwayat penyakit dahulu Riwayat mondok : (+) sebanyak 6x dengan Sirosis Hepatis dan hematemesis. Dirawat di bangsal melati 1 RSDM. Riwayat sakit gula : (+) 6 tahun. Control rutin. Terspi dengan insulin 6-8-6 u sc. Riwayat hipertensi - Riwayat Berat-badan turun - Riwayat gastritis - Riwayat sakit jantung - Riwayat sakit asma - Riwayat alergi - Riwayat transfusi - Riwayat disuntik D. Riwayat penyakit keluarga - Riwayat tekanan darah tinggi - Riwayat sakit gula - Riwayat asma - Riwayat sakit jantung : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : (+) : (+) di mantri.

E. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum jamu gendong (+). Minum rutin selama + 25 tahun @1x/minggu. - Riwayat minum alkohol - Riwayat minum obat-obatan : Disangkal - Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal - Riwayat makan makanan pedas, asam : Disangkal F. Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang istri, mempunyai 3 orang anak. sudah tidak bekerja. Saat ini pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS. G. Riwayat Gizi Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang daging, telur dan ikan. Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Saat sakit, penderita nafsu makan menurun. Makan sedikit-sedikit karena mudah mual dan perut terasa kembung. H. Anamnesis Sistem Keluhan utama Kepala Mata Hidung Telinga : : : : : muntah darah : Disangkal : Disangkal Riwayat minum obat-obat bebas

Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+) Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

mulut kering(-). Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-)

Tenggorokan Sistem respirasi

: :

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Mual (+), muntah (+), perut kembung (+), nafsu makan menurun (+), susah berak (+) Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+) Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning.

Sistem kardiovaskuler : Sistem gastrointestinal : Sistem muskuloskeletal : Sistem genitourinaria :

Ekstremitas: Atas

Luka (-), flapping tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema (-)

Bawah

Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri

Kejang

(-),

gelisah

(-),

kesemutan

(-),

mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)

I. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 04 juni 2011. 1. Keadaan Umum : sakit berat, compos mentis, gizi kesan kurang. 2. Tanda vital : Tekanan darah : 120/70 mmHg Stokes (-) Nadi Heart rate Suhu 3. Status Gizi : BB TB 40 kg 150 cm : frekuensi 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal : 84 x/menit, pulsus defisit (-) : 36,70C per axiller Frekuensi nafas : 22 x/menit, kussmaul (-), Cheyne

BMI 40 / (1,5)2 = 17.78 kg/m2 kesan underweight 4. Kulit 5. Kepala 6. Wajah 7. Mata : Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (+) normal, kulit kering (-). : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam beruban, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-) : Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-) : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema palpebra(-/-), strabismus (-/-), arcus senilis (-/-) 8. Telinga 9. Hidung 10. Mulut : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-) gangguan fungsi pendengaran (-/-) : Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi pembau baik, foetor ex nasal (-) : Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

11. Leher 12. Thoraks

: JVP normal (R+2 cm H2O); trakea di tengah, simetris; pembesaran limfonodi (-). : Bentuk normochest, (-), simetris, spider nevi atrofi (-), musculus pernafasan pectoralis (-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak rontok (-/-).

Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kiri atas Batas jantung kiri bawah Batas jantung kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra : 2cm medial Linea midclavicula sinistra : SIC II IV Linea Linea Sternalis Dextra Batas jantung kanan bawah : SIC Pinggang jantung Sternalis Dextra : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra Batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi Pulmo : Depan Inspeksi Statis dinamis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak melebar : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-), Palpasi Statis retraksi supraklavikula (-). : Simetris : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR 84 x/menit, bising (-), gallop (-).

dinamis Perkusi kanan Kiri

: pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = kanan : Sonor, batas relatif paru hepar SIC III : Sonor, mulai redup pada batas paru jantung Batas paru lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-). : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), basah halus (-). ronki basah kasar (-), ronki

Auskultasi Kanan

Kiri

Belakang Inspeksi

Statis

: normochest,

simetris,

sela

iga

tidak

melebar, retraksi (-) Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga Palpasi tidak melebar, retraksi intercostalis (-) Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-) Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri = Kanan kanan : Sonor, sampai batas paru hepar di vertebra thorax IX Peranjakan diafragma 1 cm Kiri : Sonor, sampai batas paru lambung di vertebra thorax X Peranjakan diafragma 1 cm Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-) Kiri ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-). : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki 13. Punggung basah halus (-). : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok kostovertebra (-) bengkak (-).

Perkusi

14. Abdomen Inspeksi

: : dinding perut > dinding dada, hernia umbilikalis (-) distensi (+) , venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-),

Auskultasi Perkusi Palpasi 15. Genitourinaria 17. Ekstremitas Akral dingin

: peristaltik (+) : redup, pekak alih (+), ascites (+), undulasi (+) Liver span 6 cm linea midclavicula dextra. : supel (-),nyeri tekan (-) ballotement (-),Hepar dan lien tidak teraba : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-) : oedema

16. Kelenjar getah bening inguinal : KGB inguinal tidak membesar

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium a. Darah

10

b. Urin Rutin Urinalisa Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Leukosit Epitel Epitel Squamous Epitel transisional Epitel bulat Silinder Hyalin Granulated Lekosit Kristal Bakteri 2. GDT Kesan: Anemia hipokromik normositik dengan netrofilia relative dan trombositopenia susp proses kronik/ gangguan fungsi hati dd def Fe. K. RESUME Sejak + 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah, warna merah kehitaman, bergumpal-gumpal bercampur dengan makanan. Muntah terjadi sebanyak 4x @1/2-1 gelas belimbing. Badan lemas, aktivitas menurun (kegiatan sehari hari hanya tidur dan duduk), mudah lelah, nggliyer, mual, dada berdebar-debar. BAB jarang 1x/2 hari @1 gelas 14 14 juli 2010 Yellow Sl. cloudy 1.020 5,0 100/ul (+) 75 30 Negatif Normal 3 250 /uL 2/LPB 37 /LPB 0 - 2 /LPK 0 0-1/LPK 204,2 23914,9 1.015-1.025 4,5-8 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-1 3-5 Negatif Negatif 03 Negatif Negatif Negatif 0-23 Rujukan

belimbing, ampas < cairan, warna hitam, berbau busuk, tidak disertai darah segar maupun lendir, tidak ada nyeri saat BAB. BAK 3x/hari @1 gelas belimbing, warna kadang-kadang seperti air teh, tidak ada darah, dan tidak nyeri saat BAK. Sejak + 4 bulan pasien mengeluh perutnya semakin lama mulai menurun, mudah merasa semakin membesar. Nafsu makan

kenyang, perut terasa kembung , mudah mual walau hanya makan sedikit. Saat itu BAB dan BAK tidak ada keluhan. BAB 1x/2hari warna kuning lunak, tidak disertai lender maupun darah. BAK 3x/hari warna kuning. Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati, perut kanan mrongkol, perut perih karena telat makan, telinga berdenging, demam. Pada anamnesis sistem didapatkan muntah darah, nggliyer, sesak napas, mual, muntah, perut kembung, nafsu makan menurun, susah berak, badan lemas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit berat, gizi kurang, T = l 20/70 mmHg, N = 84 x/menit, Rr = 22 x/menit, Suhu = 36,7 C, conjunctiva pucat(+/+), abdomen distensi, ascites. Pemeriksaan laboratorium tanggal 27 juni 2011 Hb:7,3 AE:2,23 AT:121 GDP: 218 D2PP: 256 Alb:1,7 Glob 1,4 Bil direk:0,52 SGOT:60.

L. DAFTAR ABNORMALITAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Muntah darah Mual Perut kembung BAK seperti air teh BAB warna hitam Nggliyer Badan lemes Mudah lelah Aktifitas menurun

15

10. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.

Nafsu makan menurun Conjunctiva pucat (+/+) Ascites Hb:7,3 AE:2,23 AT:121 GDP: 218 D2PP: 256 Alb:1,7 Glob 1,4 Bil direk:0,52 SGOT:60 GDT: anemia hipokromik normositik

11. Riwayat DM (+) 6 tahun

M. ANALISIS DAN SINTESIS Abnormalitas 1, 2, 3, 4, 5, 10, 13, 16, 19, 20, 21, 22 Abnormalitas 6, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, Abnormalitas 11, 17, 18, N. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hematemesis melena Ass. : etiologi variceal bleeding Dd non variceal bleeding 16 23 sirosis hepatis anemia sedang DM tipe 2

Komplikasi anemia Syok hipovolemik Ip.Dx : elektrolit, endoscopy Tx : -Bed rest tidak total -Pasang NGT, spooling NaCl 0,9% /6jam -Pasien dipuasakan -Transfusi PRC 2 kolf/hari - Infus NaCl 20 tpm - Injeksi ranitidin 1 amp/12 jam - Injeksi Vit.K 1 amp/8 jam - Laktulosa susp 3 x 15 cc -Antasyd 4xC1 p.c -Sucralfat 3xC1 30jam a.c Mx Ex : Monitoring perdarahan, reaksi transfuse, cek Hb post transfusi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai Penyakitnya Problem 2. Sirosis hepatis Ass : komplikasi ascites Variceal bleeding Ip. Dx : USG abdomen vitamin B complex 3 x 1 curcuma 3 x 1 Mx \ Ex :: Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Problem 3. Hiperglikemia

Tx : propranolol 2x10 mg

17

Ass Ip Dx Terapi Mx Ex

: Hiperglikemia reaktif DM tipe 2 : HbA1C, GDP, G2PP ulang, TTGO : : GDS pagi : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakitnya Pola hidup sehat

Problem 4. Hipoalbumin Ass : Etiologi Intake kurang penyakit hepar kronis IpDx Tx Mx Ex : SPE : transfusi albumin diet extra putih telur :: Penjelasan pasien tentang penyakitnya Konsumsi tinggi protein seperti putih telur

18