Dossiers de cardiologie

DOSSIER N17 : Une perte de connaissance 78 ans

Mme X, 78 ans, examine ce dimanche aux urgences pour suture d'une plaie frontale. Vous effectuez les
soins.
"Je ne comprends pas, j'tais assise devant ma tl, je regardais Jacques Martin, et puis... plus rien. Je me
suis rveille la tte ensanglante. Je m'tais fait pipi dessus."
Dans ses antcdents, on retrouve
HTA modre traite depuis 10 ans par Minipress1 cp/j (chiffres habituels 140/80 mmHg).
Mammectomie gauche pour cancer du sein 43 ans. II existe un l ymphoedme du bras gauche.
Fractures de Pouteau-Colles et du col du fmur il y a 8 mois ("une mauvaise chute, pareil qu'aujourd'hui").
A l'examen : TA = 140/80 mmHg, pouls = 62/minute, temprature = 37C.
Consciente et oriente. Examen neurologique normal.
Coeur rgulier, souffle systolique jectionnel (1 2/6), maximum au foyer aortique, sans irradiation. Pas de
souffle vasculaire priphrique.
Le reste de l'examen, en particulier la palpation du sein droit est normal.
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ?
2. Un ECG est pratiqu. Quels sont les rsultats ou types de tracs qui vous amneraient directement
proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) dans ce contexte ?
3. L'ECG est soumis votre interprtation.
4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? Un scanner crbral est-il justifi en premire
i ntention ? Pourquoi ?
5. II existe un bloc de conduction sous-hissien isol.
a/ Quel examen l'a mis en vidence ?
b/ Sur quels paramtres a-t-on affirm ce diagnostic ?
c/ Quelle est votre attitude thrapeutique ?

63

Dossiers de cardiologie

DOSSIER N17
1. Quelles sont vos grandes orientations diagnostiques ? (20)
Origine cardiaque ..............................................................................................................................4
- mcanique (rtrcissement aortique, HTAP par EP massive...)............................................................2
-trouble du rythme/conduction (Syncope l'emporte-pices de type Adams-Stokes, I DM...).................. 2
Origine neurologique ........................................................................................................................5
- pilepsie ..........................................................................................................................................2
Origine vasculaire ...........................................................................................................................NC
- syncope vasovagale.......................................................................................................................NC
- hypoTA orthostatique ....................................................................................................................NC
Origine mtabolique..........................................................................................................................1
- intoxication au CO.............................................................................................................................2
- hypocalcmie ...................................................................................................................................1
- hypokalimie ....................................................................................................................................1
Remarque : AVC ou AIT vertbrobasilaire ne donnent qu'exceptionnellement des pertes de
connaissance; une hypoglycmie ne peut pas donner de perte de connaissance brve.

2. Un ECG est pratiqu. Quels sont les rsultats ou types de tracs qui vous amneraient
directement proposer la mise en place d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable)
dans ce contexte ? (20)
BAV permanent
- BAV3...............................................................................................................................................4
- Mobitz II ............................................................................................................................................4
- dysfonction sinusale svre avec pauses prolonges itratives...........................................................4
BAV paroxystique
- BBD et BBG alternants ......................................................................................................................4
- BBD + HBPG alternant avec: BBD + HBAG . .......................................................................................4

3. l-'ECG est soumis votre interprtation. (20)

Rythme sinusal..................................................................................................................................5
Dviation axiale hypergauche : axe de ORS environ -75': HBAG .........................................................5
BBD complet car RSR' en V1, retard la dflexion intrinscoide >_ 0,08 s en V1, ORS > 0,12 s, t. de
repolarisation dans les prcordiales droites (T ng. en V1, V2, V3) .........................................................5
Conclusion : bloc bifasciculaire :.........................................................................................................5
- BBD + HBAG. . ...............................................................................................................................NC

4. Quels examens complmentaires demandez-vous ? Un scanner crbral est-il justifi en

premire intention ? Pourquoi ? (20)
Exploration lectrophysiologique endocavitaire (tude du faisceau de HIS) ..........................................9
ECG-Holter sur 24 h : ......................................................................................................................NC
peu d'intrt ici car on voque plutt un BAV paroxystique de haut degr ............................................ NC
chographie cardiaque avec Doppler : valvulopathie sous j acente .......................................................1
Radio de thorax .................................................................................................................................1
Ionogramme sanguin ........................................................................................................................1
Calcmie...........................................................................................................................................1
Enzymes cardiaques .........................................................................................................................1
NFS...............................................................................................................................................NC

64

Dossiers de cardiologie

PAS DE SCANNER car......................................................................................................................2

Examen neuro normal........................................................................................................................1
Anciennet de la noplasie et palpation actuellement normale : gurie ................................................. 1
Premier pisode 8 mois avant : il s'agirait d'un processus lent crbral (mningiome): voquer en 2e
i ntention si l'exploration cardiaque est normale (on pratiquerait alors le scanner et un
lectroencphalogramme).................................................................................................................2

5.11 existe un bloc de conduction sous-hissien isol.

a/ Quel examen l'a mis en vidence ?
b/ Sur quels paramtres a-t-on affimn ce diagnostic ?
c/ Quelle est votre attitude thrapeutique ? (20)
a/ Exploration lectrophysiologique endocavitaire (tude du faisceau de HIS) . ......................................5
b/ AH : normal ...................................................................................................................................1
- H : normal .........................................................................................................................................1
- HV allong (normale = 35-55 ms) .......................................................................................................6
- ou H non suivie de V ...................................................................................................................... NC
- a l'tat basal ......................................................................................................................................1
- ou aprs stimulation (par ajmaline par exemple) ...................................................................................1
c/ Pose d'un pacemaker (stimulateur cardiaque implantable) (autre rponse = 0)....................................5
- surveillance (oubli = 0) ....................................................................................................................NC