PRESENTASI KASUS

APENDISITIS

Zuhri Dirgantoro 092.0221.224 FK UPN Veteran Jakarta

Pembimbing Dr. Ponco A. Prasojo, SpB KBD

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN BEDAH RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SUBROTO 2011

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat No. CM Tanggal masuk II. ANAMNESA Autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 4 Maret 2011. KELUHAN UTAMA : Nyeri perut kanan bawah : An. Z : 6 th : Laki-laki : Pelajar : Islam : Kampung Pisangan RT.03 RW.04 Jakarta : 37-05-41 : 04 Maret 2011

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke UGD RSGS dengan keluhan nyeri dibagian perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Awalnya nyeri dirasakan pasien di daerah ulu hati lalu berpindah ke kanan bawah. Nyeri muncul secara tiba-tiba, dirasakan terus menerus, dan semakin nyeri dari pertama kali muncul hingga saat ini. Nyeri semakin bertambah terutama saat berdiri dan duduk. Keluhan pasien juga disertai muntah sebanyak 4 kali sejak 2 hari SMRS, muntah berupa cairan dan makanan, tidak ada darah. Demam, gangguan BAK, dan ganguan BAB disangkal. Pasien juga memiliki kebiasaan makan-makanan pedas sebelumnya. Riwayat imunisasi dasar lengkap. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tidak ada RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Gizi Tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis : Cukup, BB : 24 kg , TB : 112 cm : Tensi : 90 / 50 mmHg Nadi : 82 x / menit RR Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Jantung Paru Abdomen Kulit Ektermitas STATUS LOKALIS Regio Abdomen I : Datar, warna kulit sama dengan sekitar. : 20 x / menit Suhu : 370 C : Normocephal : Pupil isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : Serumen -/-, membran timpani tidak tampak : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-), konka tidak udem dan tidak hiperemis : mukosa bibir basah, sianosis tidak ada, faring tidak hiperemis, tonsil T1 -T1 tenang : Bentuk simetris, trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba : simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada : BJ I II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop. : Suara dasar vesikuler, rhonki - / - , wheezing - / : Lihat status lokalis. : Tidak ikterik, tidak sinosis, turgor kulit cukup. : Akral hangat, tidak sianosis, tidak udem.

 Pa Per Aus

: Lemas, nyeri tekan dan nyeri lepas pada titik Mc Burney (+). Rovsing Sign (-), Psoas sign (-), Obturator Sign (-). : Timpani pada seluruh abdomen, nyeri ketok (-). : Bising usus (+) normal

Rectal Touche Tonus sfingter ani normal, ampula rectum tidak kolaps, massa (-), mukosa licin, nyeri tekan (+) pada jam 12. Sarung tangan: Darah (-), lendir (-), feses (+) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 04 Maret 2011

Darah rutin Hemoglobin Hematokrit Eritosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Bleeding Time Clotting Time KimiaDarah Ureum Kreatinin Natrium

Hasil 12.1* 37 4.7 14200* 372000 77* 26* 33 330 4 0

Nilai rujukan 13-18 g/dl 37- 47 % 4.3 6.0 juta/uL 4800 - 10800 /uL 150000 400000 /uL 80 96 fl 27 32 pg 32 36 g/dL 3 0 9 0 5 0 15 0 Nilai rujukan 20 50 mg/dL 0.5 1.5 mg/dL 135 -145 mEq/L 3.5 5.3 mEq/L 97 107 mEq/L

Hasil 21 1.0 142 4.4 100

Kalium Klorida Glukosa sewaktu V. RESUME Pasien anak laki-laki berusia 6 tahun dengan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari SMRS. Nyeri diawali dari daerah ulu hati menjalar ke kanan bawah dirasakan semakin nyeri terutama ketika duduk dan berdiri. Muntah 4 kali sejak 2 hari SMRS. Ada riwayat sering makan makanan pedas sebelumnya. Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada regio McBurney. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dan leukositosis. VI. DIAGNOSIS KERJA Appendisitis Akut VII. DIAGNOSIS BANDING Tidak ada IX. PENATALAKSANAAN Appendektomi cito XI. LAPORAN PEMBEDAHAN Dilakukan pembedahan pada tanggal 4 Maret 2011 jam 19.00 WIB. Pasien terlentang dengan anastesi umum. Asepsis dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Insisi transversal intraumbilikan melalui titik McBurney menembus kutis, subkutis, fascia, dan otot. Ketika peritonium dibuka tidak ada apa-apa. Identifikasi sekum tampak apendiks letak antesekal dengan ukuran panjang 5 cm dan diameter 1,5 cm, gangrenosa, tidak perforasi. Dilakukan appendiktomi, punctum apendiks dibenamkan ke dalam jahitan kantung tembakau. 69 < 140 mg/dL

Sekum dimasukkan ke intraperitonial, rongga abdomen dilap dengan kassa lembab steril hingga bersih. Luka operasi ditutup lapis demi lapis. Operasi selesai. Intruksi Post Operasi : ~ Awasi tanda tanda vital ~ IVFD RL : D5 = 1 : 1 per 24 jam ~ Jika sudah sadar penuh, coba minum bertahap ~ Diet bertahap jika bising usus sudah adekuat ~ Obat obatan : Ceftriaxone 2 x 1 gr Metronidazole 3 x 250 mg Ranitidin 2 x 1

XII. DIAGNOSIS PASTI POST OPERATIF Appendisitis Gangrenosa XIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanantionam XIV. FOLLOW UP : Bonam : Bonam : Bonam

Tgl S O

5 Maret 2011 Nyeri luka operasi KU : TSS, CM TD: 110/80 mmHg, N : 82 x/menit, RR : 22 x/menit, S : 36,5 C Status generalis : dbn Status lokalis: BU (+) N, luka op perembesan (-) Post appendektomi hari ke- 1 ~ mobilisasi miring kanan kiri duduk ~ Diet Makan Lunak ~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam ~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 3x250mg Ranitidin 2x1 7 Maret 2011 KU : TSS, CM TD: 110/80 mmHg, N : 82 x/menit , RR : 22 x/menit, S : 36,50 C Status generalis : dbn Status lokalis: BU (+) N, luka op perembesan (-) Post appendektomi hari ke- 1 ~ Mobilisasi dan diet bebas ~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam ~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 3x250mg Ranitidin 2x1
0

6 Maret 2011 KU : TSS, CM TD: 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 360 C Status generalis : dbn Status lokalis: BU (+) N, luka op perembesan (-) Post appendektomi hari ke- 2 ~ Mobilisasi dan diet bebas ~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam ~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 3x250mg Ranitidin 2x1

Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-), Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-), A P

Tgl S O

8 Maret 2011 KU : TSS, CM TD: 110/70 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 360 C Status generalis : dbn Status lokalis: BU (+) N, luka op perembesan (-) Post appendektomi hari ke- 2 ~ Mobilisasi dan diet bebas ~IVFD RL:D5 = 1:1 / 24 jam ~Th/ Ceftriaxone 2x1 gr Metronidazole 3x250mg Ranitidin 2x1 ~ boleh pulang

Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-), Abdomen: datar, lembut, NT (-), DM (-), A P

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI

Appendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis oleh karena obstruksi lumen apendiks,yang merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering. 1,2,3,4 ANATOMI Appendiks terletak di puncak caecum, pada pertemuan ketiga tinea coli (tinea libera, tinea mesocolica, dan tinea omentalis). Pangkalnya terletak pada posteromedial caecum. Pada Ileocaecal junction terdapat Valvula Ileocecalis (Bauhini) dan pada pangkal appendiks terdapat valvula appendicularis (Gerlachi). Berbentuk seperti tabung, panjangnya antara 7-10 cm,dan diameter 0,7 cm.Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal, sedangkan pada bayi, appendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kearah ujungnya.hal ini menyebabkan rendahnya insiden appendisitis pada usia tersebut. Appendiks mendapat vaskularisasi dari a. Appendicularis a .Iliocolica a. Mesenterica superior. Arteri Appendicularis merupakan suatu arteri yang tidak memiliki kolateral, sehingga jika tersumbat mengakibatkan ganggren. Darah dari appendiks di drainage ke v. appendicularis v. Ileocolica.2 Innervasi appendiks berasal dari n. Torakalis X (parasimpatis), sehingga nyeri viseral pada appendisitis bermula disekitar umbilikus.3

Gambar 1. Letak Apendiks4 Posisi appendik : 4 1. 2. Ileocecal Antecaecal

3. 4. 5. 6.

Retrocaecal Anteileal RetroIleal Pelvical

ETIOLOGI 1,2,4 Obstruksi lumen oleh karena : 1. Fekolit ( timbunan tinja yang mengeras ) 2. Hipertrofi jaringan limfoid / KGB 3. Barium mengering 4. Biji-bijian sayuran dan buah 5. Cacing usus ( biasanya cacing askaris ) PATOFISIOLOGI 1,3 Appendisitis disebabkan mula mula oleh sumbatan lumen Sumbatan lumen appendiks menyebabkan keluhan sakit di sekitar umbilikus dan epigastrium serta dapat menyebabkan mual dan muntah. Proses selanjutnya adalah invasi kuman E. Coli dan spesies Bacteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke peritoneum parietalis sehingga dapat menyebabkan terjadinya peritonitis local kanan bawah dan suhu tubuh mulai meningkat. Oklusi pembuluh darah dinding apendiks yang diakibatkan oleh distensi lumen apendiks menyebabkan terjadinya gangrene dinding apendiks Bila tekanan intra lumen terus meningkat maka akan terjadi perforasi yang ditandai dengan kenaikan suhu tubuh dan menetap tinggi. GAMBARAN KLINIS 1,2,3,4 Nyeri samar (nyeri tumpul) di ulu hati, disertai mual, kadang muntah, Dalam 2 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah dengan tanda-tanda yang khas pada appendisitis yaitu nyeri pada titik Mc Burney. Demam ringan (37,5-38,5 C) dan malaise. Nafsu makan berkurang Obstipasi atau diare.

PEMERIKSAAN FISIK 1,2,4 Inspeksi Pada appendisitis akut -abdominal swelling, sehingga ditemukan distensi perut. Palpasi Nyeri tekan (+) Mc.Burney Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis Nyeri lepas (+) rangsangan peritoneum Rebound tenderness (nyeri lepas tekan ) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan melihat mimik wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tibatiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik Mc Burney. Defens musculer (+) rangsangan m. rektus abdominis Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Rovsing sign (+) Rovsing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan bawah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan Psoas sign (+) Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. Obturator Sign (+) Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium

Perkusi

Timpani menyebar pada seluruh abdomen, nyeri ketok (+) Auskultasi Peristaltik normal, Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus Pemeriksaan colok dubur ( Rectal Touche ) Nyeri tekan pada jam 9-12. Colok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,2,3,4 Pemeriksaan Laboratorium Darah : Leukositosis ( 10.000 18.000/mm3 ) Urin : Sedimen dapat normal atau terdapat leukosit atau eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang menempel pada ureter atau vesika urinaria. Pemeriksaan radiologi Foto polos abdomen, dikerjakan apabila dari hasil pemeriksaan riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah yang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20% kasus Appendicogram, hanya digunakan pada kasus-kasus menahun (appedisitis kronik) Ultrasonografi, ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks. Pemeriksaan dengan Ultrasonografi (USG) pada apendisitis akut, ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter apendiks lebih dari 6 mm, penebalan dinding apendiks lebih dari 2 mm dan pengumpulan cairan perisekal. Apabila apendiks mengalami ruptur atau perforasi maka akan sulit untuk dinilai, hanya apabila cukup udara maka abses apendiks dapat diidentifikasi. Tidak terlihatnya apendiks selama ultrasound tidak menyingkirkan adanya appendisitis.

Ultrasound juga berguna pada wanita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi yang melibatkan ovarium, tuba falopii dan uterus yang gejalanya menyerupai appendisitis. CT-Scan, ditemukan bagian yang menyilang dengan appendicalith serta perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran dari saekum. Pada keadaan normal apendiks, jarang tervisualisasi dengan pemeriksaan scanning ini. Gambaran penebalan diding apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang. CT-Scan mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 100%, serta akurasi 94 100%.

DIAGNOSIS BANDING Pada keadaan tertentu beberapa penyakit dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, diantaranya berasal dari saluran pencernaan seperti gastroenteritis, divertikulitis meckel tanpa perdarahan, intususepsi dan konstipasi. Gangguan ginekologi seperti KET, infeksi rongga panggul, torsio kista ovarium, adneksitis dan salpingitis. Gangguan saluran kencing seperti infeksi saluran kencing, batu ureter kanan. 1,2,3,4

DIAGNOSIS Menentukan diagnosis appendisitis di dapatkan dari hasil anamnesa yang lengkap dan teliti, pemeriksaan fisik (gejala dan tanda ) dan pemeriksaan penunjang (laboratorium, roentgen, USG, CT-Scan). 1,2,4 PENATALAKSANAAN1,2,3,4 Bila diagnosis sudah pasti, maka terapi dengan tindakan operatif dan konservatif. Ada 2 teknik operasi : Operasi terbuka (appendektomi) Satu sayatan akan dibuat (sekitar 5 cm) dibagian bawah kanan perut. Sayatan akan lebih besar jika appendisitis sudah mengalami perforasi. Appendektomi cito untuk appendisitis akut, abses dan perforasi. Appendektomi elektif untuk appendisitis kronik. Konservatif kemudian operasi elektif untuk appendisitis infitrat.

Laparoskopi Sayatan dibuat sekitar 2-4 sayatan. Satu didekat pusar, yang lainnya di seputar perut. Laparoskopi berbentuk seperti benang halus dengan kamera yang akan dimasukkan melalui sayatan tersebut. Kamera akan merekam bagian dalam perut kemudian ditampakkan pada monitor. Gambaran yang dihasilkan akan membantu jalannya operasi dan peralatan yang diperlukan untuk operasi akan dimasukkan melalui sayatan di tempat lain. Pada pengangkatan appendiks, pembuluh darah dan bagian dari appendiks yang mengarah ke usus besar akan diikat. Terapi Konservatif Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg) Diet rendah serat Antibiotika spektrum luas Metronidazol Monitor : Infiltrat, tanda2 peritonitis(perforasi),LED, Leukosit Nutrisi yang baik PROGNOSIS Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi apabila apendiks tidak diangkat. 1,2,3,4 PERBEDAAN APENDISITIS AKUT DAN APENDISITIS KRONIK 1. Apendisitis akut5. a. Memiliki gejala khas yang didasari oleh nyeri mendadak pada regio kanan bawah abdomen dan dapat disertai maupun tidak disertai rangsang peritonieum lokal. b. Didahului nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah epigastrium disekitar umbilikus dan dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ketitik mcBurney dan dirasakan lebih tajam serta lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. c. Disertai mual dan kadang muntah.

2. Apendisitis Kronik5 a. Riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu tetapi tidak terlalu parah, dan bersifat continue atau intermittent, nyeri ini terjadi karena lumen appendix mengalami partial obstruksi. b. Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa , dan adanya sel inflamasi kronik. c. Pada pemeriksaan appendicogram akan tampak pelebaran atau penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit. Kontras dapat mengisi lumen (filling), mengisi sebagian (partial filling), dan tidak dapat mengisi (non filling).

DAFTAR PUSTAKA 1. Schwatz, et al. Principles of Surgery Seventh Edition Volume 2. Jakarta: EGC. hal: 1383 93 2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2004. Jakarta: EGC. hal: 865-75. 3. Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 1995. hal: 109 12 4. www.wikipidea.com diakses tanggal 29 Maret 2011. 5. Smeltzer, Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Volume 2. 2001. Jakarta: EGC.