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Aranda.

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omuscular y su interaccin.

LA FUNCIN NEUROMUSCULAR Y SU INTECCIN. El musculo es el foco primario en la dimensin vertical, la zona neutral, la forma de la arcada, la enfermedad oclusal, el dolor bucofacial e incluso el diseo de la sonrisa. Si el msculo no es la consideracin primera en planteamiento del tratamiento para la prostodoncia, odontologa restauradora, ortodoncia, implantes o ciruga maxilofacial, la previsibilidad de los resultados del tratamiento ser reducida a conjeturas. (1) Para empezar a estudiar este complejo sistema, resulta bsico mencionar conceptos sobresalientes de los diferentes tejidos que lo conforman Conocer el tejido conectivo en todas sus formas y el tejido seo, es menester en el estudio de la funcin muscular, y nos permite interpretar la fisiologa y anatoma del ser humano El tejido conectivo es encontrado alrededor de todo el cuerpo humano, es el responsable de mantener todo unido como un pegamento Pensemos en la importancia del mismo, desde lo sencillo que sera imaginar las fibras musculares sin el saco que constituye el tejido conectivo determinando su forma, su organizacin, su vector de contraccin, su tendn de anclaje al hueso y su accin. Es decir, para el musculo, es el responsable de formar su envoltura o fascia, a travs del cual es transmitida la fuerza de accin muscular. Cuando hay desgarros o acortamientos u otras irregularidades en este tejido conectivo, la organizacin del musculo en el rea inmediata se desorganiza. Hay alrededor de 600 de estos compartimientos musculares, cada uno de ellos sistemticamente ubicados bajo la condicin del cdigo gentico. Tambin es el responsable de formar los tendones que conectan el musculo proveyendo un sistema de anclaje.

Tejido muscular Constituye el rgano primario del acuerpo humano, siendo el mayor consumidor de energa. El metabolismo necesita que el musculo incremente radicalmente su funcin de trabajo, mientras que los otros rganos y sistemas, incrementen su labor solo en un pequeo grado. En el cuerpo humano existen literalmente millones de clulas musculares denominas miofibrillas. Estas clulas musculares hacen su trabajo a

travs del acortamiento de su longitud en reposo, mediante un procedimiento de engarce entre las fibras de misiona y las fibras de actina. La fascia (tejido conectivo) proveen un saco a los msculos, y los huesos proveen la rigidez necesaria, luego los msculos son como un bulto que le dan al cuerpo la forma. En suma los msculos proveen estabilidad a los huesos. Son los ligamentos y los msculos, los que nos dan la postura a travs de la interaccin del reflejo de los receptores ubicados en los husos musculares, responsables de la excitacin de la moto-neurona inferior; mientras que los rganos de golgi ubicados en los tendones musculares manejan el reflejo inhibitorio, manteniendo dentro de lo que se pretendera un tono basal que no sea caro al metabolismo muscular. El balance entre estas dos funciones de ingreso del sistema motor sensorial permiten mantener la estabilidad, la mayora de nuestra vida y nuestro esfuerzo de interactuar cotidianamente ellos nos mantienen en movimiento e informando al resto del sistema nervioso instantneamente la longitud de nuestros msculos y la fuerza que sobre ellos es ejercida. La neurona motor inferior es tambin regulada por la neurona motor superior. Siendo estas ultimas muchas veces responsables de transmitir la motilidad fina. El pensamiento antes del movimiento es originado en el lbulo frontal. En estas instancias existen contribuciones mecnicas y emocionales. El reclutamiento muscular no existira sin el sistema nervioso. La unidad motora cuyo pasaje final es el sistema motor alfa, para salir a la placa ubicada en la fibra muscular. Cientos y aun miles de conexiones interneuronales convergen sobre la neurona motora. Hay en casa segmento medular interconexiones que conducen potencialmente excitatorios e inhibitorios. El estiramiento de los receptores de los husos musculares y el balance excitatorio proviene de la moto-neurona inferior, son responsables de la contraccin, mientras que los rganos Golgi ubicados en los tendones musculares, son responsables de los reflejos inhibitorios.(2) La investigacin acerca de las funciones y disfunciones de la musculatura masticatoria ha clarificado mucho nuestro pensamiento clnico. Los estudios EMG (electromiograficos) sofisticados han ampliado nuestro conocimiento desde la actividad general del msculo por completo hasta la funcin de las unidades motoras simples dentro de las diversas secciones de los msculos individuales. Estos estudios esmerados del msculo han sido realzados adicionalmente para ampliar el conocimiento de los macanorreceptores dentro de los ligamentos periodontales y las unidades sensoriales odontoblsticas an ms sensibles

dentro de los dientes. Es que la comunicacin entre los dientes y la musculatura es mucho ms intensa en su sensibilidad. (1)

Receptores de la ATM Segn Annunciato, estos receptores fueron estudiados por dos norteamericanos, Greenfield y wyke y por ello se llaman receptores GW o tan solo receptores G Estos fueron prolijamente clasificados por investigadores en I, II, III y IV por su distinto papel de accin. Sus umbrales, es decir, el lmite por debajo del cual no le llega el estmulo a la clula nerviosa, tambin difieren y lo interesante es que poseen una capacidad de adaptacin. El receptor GW I tiene un umbral de excitabilidad bajo y su adaptacin lenta, es decir, tiene que recibir un estmulo durante mucho tiempo para poder adaptarse y su papel es muy importante porque informa al sistema nervioso sobre la posicin de la mandbula El receptor GW II tiene un umbral de excitabilidad bajo, es decir, se dispara con mucha facilidad y se adapta con una velocidad rpida adems tiene el papel de informar sobre la velocidad y la direccin sobre los movimientos de la mandbula. El receptor GW I es esttico, y el GW II es dinmico. E receptor GW III tiene un umbral de excitabilidad alto, sea que tiene que existir un estmulo muy elevado para que reaccione y cuando lo hace se adapta fcilmente al estmulo. Su papel es de proteccin de los msculos elevadores y contrae los depresores. El GW IV tiene un umbral de excitabilidad alta. Su papel es informar sobre el dolor. Precisa bastante estmulo para superar su umbral y su adaptacin es lenta. Esta caracterstica es lo que hace que los pacientes se quejen menos del dolor de ATM y ms dolor de cabeza. Estas se relacionan con el V par trigmino que desde el punto de vista sensitivo, inerva la ATM y tambin la dura madre el SNC decodifica el dolor de ATM, por error, como dolor de cabeza, es lo que se conoce como dolor proyectado y tiene que ver, con el umbral de excitabilidad alta del GW IV y la confusin en el mensaje. (2)

Funcin muscular coordinada durante la apertura de la mandbula. La funcin muscular coordinada se refiere a la relajacin oportuna de un msculo o de un grupo de msculos mientras ocurre la contraccin de los msculos antagnicos. Durante la apertura de la mandbula, los msculos depresores se contraen mientras que los elevadores liberan su contraccin. El msculo pterigoideo lateral inferior se contrae durante la apertura.

Funcin muscular coordinada durante el cierre de la mandbula. Durante el cierre de la mandbula, los msculos elevadores se contraen mientras que los depresores liberan la contraccin. Durante el cierre el msculo pterigoideo lateral inferior libera su contraccin y es pasivo. En ausencia de interferencias oclusales deflectivas, permanece pasivo incluso durante el apretamiento firme.

Funcin muscular coordinada en la mxima intercuspidacin. La relajacin del msculo pterigoideo lateral inferior durante la contraccin del msculo elevador es la meta de la armona oclusal. Esta funcin muscular coordinada solamente es posible si el complejo cndilo-disco puede asentarse completamente en sus fosas respectivas durante el cierre en la mxima intercuspidacin. El vientre superior del msculo pterigoideo lateral est activo para sostener el disco alineado con el contacto contra la vertiente posterior de la eminencia.

Desarmona entre la oclusin y la ATM Si los cndilos se deben desplazar desde la relacin cntrica para alcanzar la mxima intercuspidacin, el msculo pterigoideo lateral inferior debe contraerse para mover la mandbula a la posicin de la mxima intercuspidacin. Los cndilos deben bajar mientras se hala hacia adelante. Lo que parece ser una relacin oclusal ideal clase I es en realidad una causa de la incoordinacin del msculo con potencial para la enfermedad oclusal, dolor muscular o transtornos en las estructuras intracapsulares de la ATM.

Funcin muscular incoordinado Si las ATM deben desplazarse para alcanzar la mxima intercuspidacin, los msculos pterigoideos laterales inferiores deben contraerse activamente para sostener los cndilos en una vertiente resbaladiza en posicin directa a la contraccin de todos los msculos elevadores cada vez que los dientes entren en contacto mximo. El efecto de tener que desplazar los cndilos para hacer que los dientes encajen se dirige siempre hacia el msculo. Los estudios EMG han demostrado que la hiperactividad y la incoordinacin del msculo son el resultado de esta desarmona oclusal. Las interferencias oclusales que requieren el desplazamiento de las ATM para alcanzar la mxima intercuspidacin de los dientes pueden causar la incoordinacin de toda la neuromusculatura masticatoria. Esto se llama dolor oclusomuscular. Es una de los trastornos ms comunes del sistema masticatorio y es la cuas de la mayora de los llamados dolores por TTM. Es tambin una de las causas corregibles ms previsibles para el dolor del sistema masticatorio. El equilibrio oclusal no es con frecuencia la opcin de tratamiento, pero solamente despus de un diagnstico y de una determinacin cuidadosa es cuando el equilibrio es la mejor opcin entre las cinco alternativas de tratamiento.

Respuesta muscular a la interferencia oclusal. Cuando una interferencia oclusal como una restauracin alta es introducida en una boca confortable, provoca tpicamente una respuesta de hiperactividad y contraccin incoordinada en todos los msculos que son impedidos de su funcionamiento en un patrn coordinado de contraccin versus relajacin de los msculos opuestos. Es tambin comn para el diente que interfiere hacerse sensible y doloroso. Debido a la hiperactividad prolongada de los msculos temporales, la tensin de la cefalea en esa regin ocurre a menudo en combinacin con dolor en los msculos maseteros y en el complejo de lospterigoideos. La colocacin de un simple dispositivo interoclusal plano en los dientes anteriores separa los dientes posteriores y permite que las ATM se siten completamente en la relacin cntrica. Esto permite que los msculos pterigoideos laterales liberen la contraccin y resulta en un retorno a la funcin muscular coordinada. La remisin de todos sntomas es casi inmediato a menos que haya un trastorno estructural intracapsular. Es tambin una indicacin que la misma remisin puede ser lograda por la correccin directa de las interferencias oclusales.

Respuesta muscular a la desoclusin posterior La comparacin de la hiperactividad muscular versus la coordinacin equilibrada es fcilmente demostrada por lo que sucede dentro del complejo de los msculos masticatorios cuando los dientes posteriores se separan durante las excursiones protrusivas y laterales de la mandbula. En el momento de la separacin de los dientes posteriores, casi todos los msculos elevadores se relajan. Esto tiene tres efectos beneficiosos:
1) Reduce considerablemente las fuerzas horizontales sobre los dientes

anteriores, que son los nicos dientes que estn en contacto durante las excursiones.
2) Reduce las fuerzas de cargas compresivas sobre las ATM. 3) Hace imposible sobrecargar o descargar los dientes posteriores, incluso si

el paciente es bruxmano.

Trminos importantes para entender su relacin con el msculo. Fulcro: el punto de presin de soporte en cual una palanca rota. Debido a que toda la fuerza ascendente esta aplicada detrs de los dientes, entre el fulcro y los dientes, el fulcro esta siempre bajo presin cuando los msculos elevadores se contraen. Hecho muy importante ya que afecta las ATM y los dientes. Fuerza: esfuerzo de capacidad que inicia o detiene el movimiento. Puede dar lugar a la compresin o tensin. Carga: la presin que una estructura lleva a partir de una fuerza compresiva. Tensin: una fuerza que hala contra la resistencia. Distensin: distorsin o cambio en la forma como resultado de la fuerza compresiva o tensiva.

La incoordinacin muscular como factor causal de los desarreglos del disco. En una ATM sana e intacta, el disco no esta solamente autocentrado, su ligamento posterior es una banda de fibras colgenas ineslsticas que asegura el disco a la parte posterior del cndilo de modo que no pueda desplazarse anteriormente. El

disco tambin se une a los polos medial y lateral del cndilo. La actividad del msculo incoordinado hala el disco hacia adelante mientras que los msculos elevadores traccionan el cndilo hacia arriba y atrs, aplicando fuerza tensiva al ligamento posterior del disco. Esta fuerza tensiva es especial para causar el desplazamiento del disco porque es imposible desplazar el disco si sus ligamentos estn intactos. Una de tres cosas que debe ocurrir para permitir que el disco se desplace.
1) El ligamento debe estar estirado. 2) El ligamento debe estar desgarrado. 3) La insercin del ligamento debe haber migrado.

Para que ocurra cualquiera de estas deformaciones (distensin), debe haber una fuerza tensiva que hala el disco hacia adelante mientras que el cndilo es traccionado o se contiene en resistencia. La nica fuente de la fuerza tensiva en el disco es el msculo pterigoideo lateral superior. Incluso si el cndilo est condicionado por un trauma a la mandbula, el ligamento no puede ser estirado a menos que la fuerza deslizante a travs del cndilo sea resistida por el impulso progresivo del msculo que lo une al disco. Si se estudia la estructura y la disposicin de la articulacin temporomandibular, llega a ser evidente que la articulacin debe de ser capaz de rotar libremente y resistir la presin suficientemente fuerte con absoluta comodidad si todas las partes estn sanas y en alineacin correcta. Esto es porque todas las reas de soporte son reforzadas para la resistencia y reciben todas las presiones funcionales sobre las superficies avasculares no inervadas. Pero esto ocure solamente si todas las partes pasivas estn en equilibrio con las fuerzas activas de la musculatura. Por lo general siempre que se encuentra malestar o disfuncin, tambin se encontrara incoordinacin muscular. Puesto que la incoordinacin muscular puede iniciar fcilmente una reaccin en cadena de deformacin estructura, es necesario determinar si la incoordinacin del msculo es la causa o el resultado de la mala relacin estructura. Es una rareza encontrar la incoordinacin del msculo masticatorio sin una desarmona estructural definida como el activador que desencadena la hiperactividad e incoordinacin del msculo, regresndole su funcin y conford normales al eliminar o corregir esa desarmona.

Los msculos masticatorios

Se dividen en msculos posicionadores y elevadores. Los msculos posicionadores son responsables de los movimientos horizontales de la mandbula desde la relacin cntrica. Los msculos pterigoideos laterales inferiores llevan los cndilos hacia abajo y adelante y los msculos elevadores halan la mandbula hacia atrs y arriba. El msculo pterigoideo lateral superior es el responsable de mantener el disco correctamente alineado con el cndilo durante la funcin. Los msculos elevadores estn todos situados distal a los dientes de modo que elevan los cndilos y los sostienen firmemente contra la eminencia durante la rotacin de la mandbula. El masetero el pterigoideo interno y la mayor parte del msculo temporal son responsables de la elevacin. En la posicin normal dereposo de la mandbula, los msculos elevadores y sus antagnicos msculos depresores estn en un estado de reposo de contraccin postural. La mandbula es balanceada entre ellos. La apertura de la mandbula desde la posicin de contraccin depresores y la simultnea relajacin de los msculos elevadores. A medida que la mandbula continua abrindose, el ligamento temporomandibular alcanza la restriccin de su longitud en el cuello del cndilo para parar su rotacin pura del eje del cndilo. En este punto, el cndilo debe trasladarse hacia adelante. Como el vientre inferior del msculo pterigoideo lateral se contrae, este lleva el cndilo hacia delante bajo la eminencia convexa y el disco es halado junto con el cndilo. Como el complejo cndilo-disco se mueve bajo la vertiente y sobre la cresta de la eminencia, las fibras elsticas detrs del disco mantienen la tensin sobre l para rotarlo sobre la cabeza del cndilo de modo que el disco se mantenga en lnea con la direccin de la fuerza. Parra permitir que las fibras elsticas retrodiscales roten el disco contra la cabeza del cndilo, el msculo unido a la parte frontal del disco debe liberar su contraccin y as el vientre superior del pterigoideo lateral est en una relajacin controlada sobre los movimientos de apertura o protrusivo de la mandbula. El estrato superior de la zona bilaminar es responsable de la posicin del disco en los movimientos protrusivos. El estrato inferior est unido al cndilo, para que el disco rote posteriormente, la tensin se reduce en esas fibras. El aumento de la tensin en el estrato superior ocurre mientras el cndilo se mueve hacia adelante. A medida que la mandbula inicia su cierre, las fibras medias y posteriores del msculo temporal se contraen para halar la mandbula hacia atrs mientras el pterigoideo lateral inferior relaja su accin protusiva. Los msculos depresores tambin se relajan conforme los msculos elevadores comienzan su contraccin. La contraccin combinada de los msculos elevadores hala el cndilo por encima de la vertiente lubricada hasta que es detenida por el soporte del polo medial. La

contraccin del msculo dirigida hacia delante sostiene el cndilo contra la eminencia. El disco, estando firmemente unido a los polos del cndilo, es elevado por la vertiente con el cndilo, durante ese movimiento debe ser rotado posteriormente desde la cabeza del cndilo hasta la relacin ms anterior; as sobre el cierre, el pterigoideo superior se activa para contrarrestar la accin de las fibras la traccin de las fibras elsticas retrodiscales y, por la contraccin controlada, sostiene el disco de modo que sea rotado hacia el frente del cndilo mientras se mueve con el respaldo de la vertiente.

Importancia de la armona oclusal La funcin ideal de la mandbula resulta de la interrelacin armoniosa de todos los msculos que mueven la mandbula. El msculo se fatiga si no se le permite descansar. El msculo no debe ser forzado en activad prolongada sin oportunidad para el reposo. Cuando los dientes son adicionados al sistema estomatogntico, pueden ejercer una influencia nica en el interbalance total del sistema, porque si la intercuspidacin de los dientes no est en armona con el equilibrio articulacinligamentos-msculos, un papel protector tedios y estresante es forzado sobre los msculos. Cuando los msculos elevan la mandbula en ausencia de cualquier interferencia de desviacin, los msculos de cierre traccionan el complejo cndilodisco hacia arriba hasta ser detenido por el hueso en el polo medial. Si las vertientes del diente interfieren con esta posicin ms alta, el msculo pterigoideo lateral es forzado a posicionar la mandbula para acomodar a los dientes. La mandbula se realinea as para permitir la intercuspidacin de los dientes, aun cuando al hacer esto los msculos pterigoideos laterales deben hacerse de la funcin de apoyo asignada normalmente al hueso. Los msculos pterigoideos laterales son capaces de sostener los cndilos durante la funcin protrusiva, pero en presencia de una interferencia oclusal nunca pueden ser liberados de esta funcin sin dejar tensados a los dientes desalineados. El mecanismo que fuerza esta accin prolongada sobre los msculos pterigoideos laterales es el sistema reflejo protector sumamente sensible que protege los dientes y sus estructuras de soporte contra la tensin excesiva. Las terminaciones nerviosas mecanorreceptoras dispersas a travs de los ligamentos periodontales son sensibles a las presiones mnimas uniformes en cada diente. El sistema mecanorreceptor est diseado como un guante de receptores periodontales capaces de evaluar la direccin e intensidad de las tensiones en los dientes y diseado para programar los msculos pterigiodeos laterales para posicionar la

mandibula de modo que los msculos elevadores puedan cerrarse directamente en contacto oclusal mximo. Si las interferencias dentarias causan el movimiento a la izquierda de la mandbula, el pterigoideo lateral derecho debe contraerse para llevar ese cndilo hacia delnate. La contraccin del pterigoideo izquierdo muvela mandbula hacia la derecha. La contraccin de ambos pterigoideos mueve la mandbula hacia delante. Hay variaciones ilimitadas en la coordinacin y grado de contraccin del msculo para posicionar exactamente la mandbula para la mxima intercuspidacin de los dientes, pero los msculos pterigoideos laterales siempre estn implicados en cualquier desviacin de la relacin cntrica. Est relacin nica entre los pterigoidos laterales y los mecanorreceptores periodontales es tan definida que incluso tiene primaca sobre la tendencia normal del msculo a descansar cuanndo se fatiga. Los msculos no pueden relajar la contraccin protectora de apoyo mientras la interferencia oclusal este presente. El patrn de desviacin se refuerza cada vez que el contacto ocurre y se conserva en el banco de memoria del cerebro para que la relacin muscular y el cierre desviado de la mandbula lleguen a ser automticos. Una faceta importante de la memoria de los macanorreceptores, es que se desvanece rpidamente si el refuerzo continuo del patrn cesa. La eliminacin de los contactos que interfieren permite un retorno casi inmediato a la funcin normal del msculo. El patrn de desviacin es olvidado tan pronto como no sea necesario a largo plazo. Una musculatura incoordinada raramente existe sin causar cierta forma de cambio estructural adaptativo. (1)

Para todos los trastornos relacionados con la funcin de los msculos masticatorios, hoy da se ha logrado grandes avances por lo que cabe mencionar los siguientes temas. Tratamiento para pacientes con dolor orofacial enfoque neuromuscular. Desde hace 50 aos la Odontologa Neuromuscular creada por el Dr. Bernard Jankelson, nos brinda nuevos enfoques en el diagnstico y tratamiento de pacientes con dolor crnico provocado por disfunciones crneo-mandibulares.La incorporacin de la instrumentacin bioelctrica a travs de la electromiografa (EMG), la kinesiografa y la electrosonografa a la clnica odontolgica nos permite arribar a un diagnstico de certeza, mediante registros del estado muscular, la cinemtica mandibular y los ruidos articulares. Estos procedimientos resultan apropiados en el seguimiento del tratamiento, ya que de manera objetiva proporcionan los datos necesarios para el control durante la evolucin del mismo.

La rama de la odontologa, conocida como Odontologa Neuromuscular creada por el Dr. Bernard Jankelson, ha aportado elementos que nos permite diagnosticar y tratar el dolor miofacial crneo-cervical, que es una de las causas ms frecuentes de enfermedad y dolor en la regin mencionada, mediante el empleo de placas de reposicionamiento mandibular u ortosis que permiten interferir en los mecanismos disparadores del dolor msculo-esqueletal neutralizndolos progresivamente. A travs de estos nuevos enfoques se mejora notablemente el tratamiento sintomtico del dolor, mediante un adecuado funcionamiento de la musculatura afectada. La reactivacin circulatoria, que remueve el cido lctico y resuelve la isquemia derivada de la contraccin muscular sostenida, produce tanto una remisin del dolor como una mejora en la capacidad de contraccin muscular. Para su mejor tratamiento integral de los desrdenes del sistema estomatogntico debera involucrar la participacin tanto del odontlogo como de un equipo interdisciplinario capacitado en la comprensin de la fisiopatologa neuromuscular. En la actualidad existen diversos estudios que nos permiten evaluar exhaustivamente la actividad de los msculos que conforman el aparato masticatorio, uno de ellos consiste en la valoracin bioelctrica de los msculos mediante la electromiografa de superficie (SEMG) utilizada desde hace algunos aos como un importante instrumento para el diagnstico de los desrdenes tmporo-mandibulares.

Funcin neuromuscular y su interaccin Es de relevancia mencionar que la fatiga muscular es uno de los factores causantes de dolor facial, e implica una serie de modificaciones bioqumicas y fisiolgicas que puede detectarse, tanto a nivel perifrico (mediante electrodos de superficie) como a nivel central (en el SNC, mediante electroencefalografa). La SEMG puede utilizarse para monitorear, por medio de una tcnica no invasiva, el tiempo que cursa este proceso de disfuncin y facilitar la valoracin grupal o individual de los msculos mandibulares siguiendo protocolos estandarizados de diagnstico y tratamiento. Los desrdenes msculo-esqueletales que comprometen a la trada estomatogntica, ATM, oclusin y componente neuromuscular, no solo involucra a factores mecnicos, sino tambin psicolgicos (incluidos los trastornos) y sociales. (3)