LAPORAN KASUS NON TRAUMA

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan Agama MRS

: AG : Perempuan : 14 tahun : xxx : Pelajar : xxx : 27 Juli 2011

ANAMNESA
KU : Nyeri perut kanan bawah Pasien datang mengeluh nyeri perut kanan

bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri awalnya muncul pada daerah ulu hati kemudian nyeri dirasakan menjalar ke perut kanan bawah. Nyeri ini dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan memberat saat perut ditekan dan pasien bergerak, sehingga pasien susah beraktivitas.

 Pasien juga mengeluh sempat mual dan muntah sebanyak 1 kali sebelum SMRS. Muntah dikatakan berisi makanan dan air

yang diminum. Pasien juga berusaha mengurangi rasa mual dengan minum air hangat, namun mual tidak hilang. Pasien juga mengeluh sempat panas badan 3 hari SMRS. Panas badan dirasakan sumersumer dan baru turun setelah pasien minum obat penurun panas. BAB/BAK dikatakan normal oleh pasien.

 Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini. Riwayat sakit maag disangkal oleh pasien. Riwayat pengobatan Pasien mengatakan minum Paracetamol untuk menurunkan panas badannya. Riwayat keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama. Riwayat sosial Pasien merupakan seorang pelajar SLTP. Ayah dan ibu pasien bekerja sebagai wiraswasta. Penghasilan orangtua dikatakan cukup menghidupi kebutuhan sehari-hari.

PEMERIKSAAN FISIK
Status present:

Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi : 80 kali/menit RR : 20 kali/menit Tax : 36 0C

 Status general

Kepala Mata THT Thorax Abdomen

Extremitas

: normocephali : an -/- , ikt -/- , Rp +/+ isokor : kesan tenang : cor : S1, S2 tunggal, regular, murmur (-) Po : ves +/+, Rh -/-, Wh -/: Regio iliac dextra I : distensi (-) A : BU (+) normal Pal : Nyeri tekan (+) Mcburney, rovsing sign (+), defans muskulare (-), Psoas & obturator sign (-) Per : timpani : hangat ++/++, oedem --/--

RESUME Pasien perempuan berumur 14 tahun datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan makin lama makin memberat. Nyeri awalnya muncul pada daerah ulu hati kemudian dirasakan menjalar ke perut kanan bawah. Mual (+), muntah (+). Riwayat panas badan (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan pada daerah abdomen di regio iliac dextra nyeri tekan di daerah Mcburney (+), rovsing sign (+), tidak ada defans muskulare dan psoas/obturator sign(-)

DIAGNOSIS KLINIS
Appendicitis Acute

*MANTRELS Score : 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (25-07-2011) WBC : 9,95 x 103/L

(4,5-13,0)

Neutrofil : 5,47 (54,9%) Limfosit : 3,17 (31,9%) Monosit : 1,01 (10,2%) RBC : 4,42 106/L HGB : 13,7 g/dL HCT : 39,9 % PLT : 247 103/L

(3,8-5,8) (11,8-15,0) (33-45) (154-442)

USG 26 Juli 2011

Gambaran suatu appendicitis acute disertai

lymphadenopathy di abdomen kanan bawah Liver, gall bladder, pancreas, lien, ginjal kanan-kiri, buli-buli dan uterus tak tampak kelainan Tak tampak cairan bebas di cavum abdomen pelvis

PENATALAKSANAAN
MRS IVFD RL 20 tts/mnt Pro Appendisectomy Cefotaxim 2 gr preop Puasa KIE Pasien & Keluarga

PROGNOSIS
Dubius Ad Bonam