Importncia da anatomia dos dentes decduos para os procedimentos clnicos Artigo Cota, A.L.; / Review Article Tenrio, M.D.H.

;de Reviso Tenrio, D.M.H.

Importncia da anatomia dos dentes decduos para os procedimentos clnicos Importance of the anatomy of deciduous teeth for the clinical procedures
Maria Dnia Holanda Tenrio*, Ana Ldia Cota**, Diene Maria Holanda Tenrio***

* Professora Associada da Disciplina de Odontopediatria FO/UFAL ** Estagiria da Disciplina de Odontopediatria FO/UFAL *** Professora Doutora da Disciplina de Histologia ICBS/UFAL Descritores Anatomia Dental, Morfologia, Dente Decduo, Molar.

Resumo O objetivo deste trabalho descrever os detalhes anatmicos gerais dos dentes decduos, enfatizando os primeiros molares, e mostrar a importncia destas caractersticas durante os procedimentos restauradores e endodnticos. Este estudo pode facilitar a identificao anatmica dos dentes decduos e a reconstruo antomo-funcional peculiar aos primeiros molares. Abstract The aim of the present research is to describe general details from primary teeth, emphasizing first molars and to demonstrate the importance of these characteristics during endodontic and restaurative procedures. This study can facilitate primary teeth anatomic identification and anatomic funcional singular reconstruction of first deciduous molars.

Key-words Dental Anatomy, Morphology , Deciduous Tooth, Molar.

Correspondncia para / Correspondence to: Maria Dnia Holanda Tenrio Condomnio Aldebaran mega, Q.J-16 Serraria - Macei-AL - CEP: 57080-900 / E-mail: daniaholanda@hotmail.com

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INTRODUO
O conhecimento dos detalhes anatmicos e das caractersticas histofisiolgicas dos dentes decduos so de fundamental importncia para a realizao de um bom preparo cavitrio, que, aliado aos princpios de natureza biolgica e mecnica dos materiais, permitir o restabelecimento antomo-funcional conseqente de uma leso de crie ou de um traumatismo.1 Apesar dos detalhes anatmicos serem mais discretos, os dentes decduos apresentam caractersticas prprias, especialmente os primeiros molares. Estes possuem sulcos, fossas, cristas marginais e ponte de esmalte especficas porm, tem sido alvo de imitaes da morfologia externa de premolares que se restaurados, com semelhante anatomia, no haver uma ocluso adequada dentio decdua. O objetivo deste trabalho comentar sobre os detalhes anatmicos gerais dos dentes decduos de importncia para o restabelecimento antomo-funcional, enfatizando a morfologia dos primeiros molares.

REVISO DA LITERATURA
CARACTERSTICAS GERAIS DOS DENTES DECDUOS Sero utilizadas no texto abreviaes, para os tipos de: dentes (molar decduo MD ou permanente MP e premolar PM), arcos (superior S ou inferior I) ordem (1 ou 2) e superfcies (cervical, incisal, oclusal, vestibular, lingual, palatina, mesial e distal em: C, I, O, V, L, P, M e D, respectivamente.

Dentre as caractersticas gerais relacionadas parte coronria, esto a cor, a dureza e o volume. A cor dos dentes decduos mais opaca ou branco-leitosa. 2,3,4,5,6 em razo de possuirem menor quantidade de sais de clcio salientando a cor da dentina.7 As mofidicaes de cor ou a presena de manchas so resultantes de pigmentaes causadas por substncias, defeitos estruturais ou da condio pulpar consequentes de crie ou trauma dentais. 1,5,8 Os fatores que causam manchas no esmalte de dentes decduos esto, resumidamente, apresentados no Quadro 1. A menor quantidade de clcio tambm faz os decduos apresentarem uma dureza menor, que, associada ao tempo e abraso, desgastam nas pontas das cspides e bordas incisais. 2,3,4,9 Em relao ao volume estes dentes no sentido M-D apresentam-se mais largos do que C-I. 2,3,4,5,6,8 Os dentes decduos possuem uma camada aprismtica, localizada superficialmente no esmalte, cuja espessura de 16 a 45m, podendo chegar a 100m, resultado da deposio de cristais de esmalte, dispostos no mesmo sentido. Nos dentes anteriores, esta camada diminui em direo ao tero incisal, provavelmente devido s foras da mastigao. 10,11,12 Maiores espessuras de esmalte so encontradas nos dentes anteriores, no tero cervical da face V e recebe o nome de anel de esmalte; 2,9 enquanto nos molares, encontram-se, no ngulo mesio-vestbulo-cervical e recebe

o nome de tubrculo de Zuckerkandl. Esta salincia de esmalte termina bruscamente, na unio cemento-esmalte, gerando uma constrico no colo dental e fazendo com que a coroa apresente uma forma expulsiva. 2,3,4,5,6,9,13
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Quadro 1 - Fatores que podem causar manchas nos dentes decduos. Tipo de Mancha Branca Amarela a marrom Marrom a prpura Marrom a preta Amarela escura a acinzentada Acinzentada persistente Acinzentada passageira Fatores Desmineralizao, hipoplasia, fluorose. Amelognese imperfeita, fluorose e ingesto de sulfato ferroso. Eritroblastose fetal e Porfiria. Crie crnica, presena de bactrias cromognicas com afinidade por corantes. Ingesto de tetraciclinas na poca da odontognese. Restos orgnicos, necrose pulpar ou sangue deixados nos cornos pulpares durante pulpo/pulpectomias, pastas obturadoras de canais radiculares. Congesto de vasos sangneos na cmara pulpar ou rupturas de capilares com pequeno extravasamento de sangue, que poder ser reabsorvido antes de se depositar nos tbulos dentinrios e manter a vitalidade pulpar. Permanncia de sangue nos tbulos dentinrios com hemlise das clulas vermelhas, liberao da hemoglobina com posterior degradao em ferro e deposio em forma de sulfato ferroso, ocorre degenerao pulpar. Destruio do tecido vascular da polpa manifestando-se aps semanas ou meses por reabsoro interna.

Marrom a acinzentada

Rseo *Fonte: Machado et al 8; McDonald et al.5

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Nos molares decduos a camada de esmalte e dentina mais delgada, especialmente na regio das projees pulpares. Estas camadas nos 1sMS medem, cerca de 1.2 a 3.8mm e nos 1sMI, 1.2 a 4.7mm; nos 2sMS, de 1.8 a 3.8mm e, cerca de 1.8 a 4.2mm nos 2sMI. 3 A camada de esmalte tem aproximadamente 1 mm e uniforme em toda a coroa, terminando na borda cervical de forma bem definida; a maior espessura de dentina encontra-se no centro do dente. 3,4,12 A partir do tero mdio h uma convergncia das superfcies V e L para O, tornando a face O menor que a C. 2,3,4,5,6,9,13,14 As zonas de contato dos dentes decduos so importantes na preservao do espao para os dentes permanentes, no diagnstico de crie e nas restauraes proximais. Nos dentes superiores, estas reas encontram-se: entre canino e 1M em um pequeno contato circular no tero O-V; entre 1os e 2os M, amplo contato na metade O-L da superfcie D em forma de meia lua (convexidade em direo O); os 2os MD e os 1os MP possuem amplos contatos em forma de meia lua. Nos dentes inferiores: entre caninos e 1osM, no h contato devido aos espaos primatas; entre 1os e 2osM o contato amplo, em forma de meia lua, logo abaixo da unio do sulco M; entre 2osMD e 1osMP o contato pequeno, arredondado e em posio V- C ao sulco D 3. Algumas semelhanas podem ser notadas, entre os 2osMD e 1osMP, tanto nos superiores como nos inferiores, por possurem uma anatomia oclusal semelhantes pela, presena do tubrculo de Carabelli (face M-P) nmero de cspides, fossas, sulcos e cristas.2,3,4,5,6,9 A Figura 1, mostra que os 2osMDS apresentam quatro cspides e a ponte de esmalte, semelhante aos 1os MPS, une a MP DV. Da mesma forma, a Figura 2 mostra que, os 2os MDI semelhantemente aos 1os MPI, apresentam na face O, cinco cspides sendo, 3 voltadas para V, onde a mediana a maior, seguida pela MV e DV e, 2 voltadas para a L, de tamanhos aproximadamente iguais. 3 Alm das caractersiticas gerais da parte coronria importante tambm considerar aquelas relacionadas parte Odontologia. radicular. Cln.-Cientf., Recife, 8 (1): 21-28, jan/mar., 2009 www.cro-pe.org.br

Iniciando pelo teto da cmara pulpar, esta se encontra delimitada pelo final da camada de dentina, acompanha a anatomia externa do dente e apresenta projees em direo s cspides, formando as proeminncias ou cornos pulpares, sendo os mesiais dos molares mais projetados. 2,3,4,5,9 Delimitada pelo teto, cornos pulpares e assoalho encontra-se a cmara pulpar. Esta, abriga a polpa coronria, ampla, com um formato trapezoidal nos molares superiores e retangular nos inferiores (Figuras 3 e 4, respectivamente). 3,5 Com o tempo e a abraso, a cmara pulpar diminui, pela formao de novas camadas de dentina, destinadas a compensar o desgaste exterior do dente. 3 Abaixo do contedo pulpar encontra-se o assoalho da cmara, com uma elevao maior na poro central e medindo cerca de 1,5mm, onde podem ser encontradas, as foraminas. Estas so aberturas anmalas que conectam a polpa aos tecidos periodontais, originadas durante a formao da raiz, por defeitos na bainha epitelial de Hertwig, provavelmente devido persistncia de vasos sangneos, onde em torno desses vasos, ocorre uma diferenciao de odontoblastos e a formao de dentina irregular. 15 As foraminas agem como porta para a invaso bacteriana e suas toxinas chegarem a rea inter-radicular. Esta rea se compe no stio de alteraes, em dentes com comprometimento pulpar, onde apresentar, rediograficamente uma rea radiolcida resultante de uma leso com perda ssea.15 Quanto s razes, nos dentes anteriores so longas, achatadas no sentido M-D, desviadas para V a partir da 1/3 mdio e, apresentam um canal amplo. Por trs das razes dos decduos anteriores (faces L ou P) desenvolvem-se os germes dos incisivos e caninos permanentes. As razes dos

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molares apresentam canais, mais estreitos, secundrios e acessrios, localizam-se no mesmo plano sagital que passa atravs dos vrtices das cspides 16 e so bastante curvas, para abrigar os germes dos premolares. Os molares superiores apresentam 3 razes: 2V, 1P, sendo a DV mais curta e os molares inferiores, 2 razes, M e D. 2,3,4,5,6,9,14,15 As razes sofrem modificaes, de acordo com o ciclo biolgico do dente, atravs do processo de rizlise. CARACTERSTICAS ESPECIAIS DOS PRIMEIROS MOLARES DECDUOS. Iniciando pelos 1sMS, estes possuem a face V marcada por uma depresso que vai do centro para a D do dente. A face P quase corresponde metade da V; na maioria dos casos nica, mais lisa, arredondada e mais inclinada para a M. 17 Na Figura 5A so ilustradas, as

Figura 1 - Molares superiores: semelhana oclusal do 2 MD e 1 MP. Notar, em ambos os molares, as 4 cspides com a ponte de esmalte ligando a MP DV, e no 1MD as 3 cspides separadas pelo sulco MD, no centro do dente.

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Figura 2 - Molares inferiores: semelhana oclusal do 2 MD com o 1 MP. Notar, a disposio das 5 cspides em ambos os molares e no 1 MD, as 4 cspides com a ponte de esmalte unindo as mesiais.

caractersticas da face O, apresentando normalmente 3 cspides: duas voltadas para V e uma para P. Nos casos em que apresenta 4 cspides, a MP mais larga e pontiaguda e a DP, menor e mais arredondada. Possui ainda duas fossas rasas M e D, prximas s cspides V e um sulco MD que divide a face O em lados V e P, atravessando as cristas marginais M e D. A crista marginal D menor, une as cspides V e P em ngulo quase reto, enquanto a crista marginal M maior, mais convexa, at encontrar o sulco MD e, a partir da, mais reta em direo a cspide MP. 3 A anatomia oclusal dos 1os MDS pode ser diferente em relao ao lado

Os molares inferiores possuem caractersticas bastante peculiares que no se assemelham a nenhum dente permanente 2,3,4,5,6,9,13,14,17. Sua face V bastante inclinada para O e apresenta a partir do 1/3 mdio, uma depresso resultante da extenso do sulco V vindo da face O e que marca a superfcie em 2 lbulos M e D, sendo o M mais alto, volumoso e em posio quase vertical; na poro D a borda V cncava e da poro mediana at a M convexa. A face L menor e invadida por um pequeno sulco O-L que divide as cspides L (ML maior, mais alta e bastante convergente para O) e termina
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Figura 3 - Cmara pulpar de um 2MDS - forma trapezoidal.

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Figura 4 - Cmara pulpar do 2MD I - forma retangular.

em uma depresso

no 1/3 mdio. Na Figura 6A so ilustrados os aspectos da face O: a ponte de esmalte, unindo as cspides MV a ML; 2 fossas, a M (perto da cspide V, menor e mais profunda, de onde parte o sulco O-L que invade a face L e separa a crista marginal M da cspide ML) e a fossa, D mais rasa e maior de onde partem aproximadamente 4 sulcos: O-L, (separa as cspides L em M e D), O-V (separa as cspides V em M e D) e, outros 2 menores, um mais voltado para a cspide DV e outro para DL. A crista marginal M menor, mais inclinada para L e une-se em ngulo reto face V e quase reto L. A crista marginal D mais convexa, larga e une-se em ngulo reto face L e quase reto face V. Possuem 4 cspides: uma MV maior, seguida pela ML, DV e DL, sendo o vrtice da ML maior e mais aguado. Por estas disposies, a face O assemelha-se a um nmero 8 deitado, cuja parte menor corresponde superfcie M e a maior D (Figura 6B). 3 Odontologia. Cln.-Cientf., Recife, 8 (1): 21-28, jan/mar., 2009 www.cro-pe.org.br Assim como h semelhanas, entre os 2osMD e 1osMP, podem ser observadas claramente, diferenas entre

molares decduos e premolares, ao se comparar, as Figuras 1 e 2 (grupo de molares decduos superiores e inferiores, respectivamente) com as Figuras 7 e 8 (grupo de premolares superiores e inferiores respectivamente). Nota-se que, enquanto a face O dos 1sMDS apresentam 3 cspides 2V e 1P separadas pelo sulco MD, os 1sPMS apresentam apenas uma cspide V, bem aguada e outra L; enquanto os 2s MDS assemelham-se aos 1 MPS, os 2sPMS tm apenas duas cspides uma V e uma P. Na regio inferior, os 1s MD possuem 4 cspides e a ponte de esmalte, mais voltada para M liga a MV ML o que diferencia dos 1sPM que possuem apenas 2 cspides e a ponte de esmalte liga a cspide V L, mais voltada para o centro do dente. Enquanto os 2sMD assemelham-se aos 1sMP com 5 cspides, os 2sPM possuem apenas 2 cspides. 2,3,4,5,6,9,13,15,17 Portanto, considerar estes aspectos importante para que a restaurao de um molar decduo no apresente, no final, a forma de um premolar e em consequncia, haja falta de engrenamento das cspides, para uma ocluso adequada dentio decdua.

DISCUSSO
A morfologia dos dentes decduos apresentada em livros bsicos de odontopediatria 3,4,5,6,13,14,15 e anatomia bucal

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Figura 5 - Detalhes anatmicos da face oclusal de 1MDS.

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Figura 6 - Detalhes anatmicos face oclusal de 1MDI.

Neste trabalho, foi possvel mostrar de uma forma mais resumida, os aspectos anatmicos coronrios e radiculares dos dentes decduos e em especial, as caractersticas dos 1os molares. O conhecimento destes detalhes importante e influencia tanto no reconhecimento dos dentes decduos, quanto para dissipar algumas dificuldades durante sua reabilitao.

A cor branco-leitosa dos dentes decduos tem importncia para o diagnstico diferencial de manchas no esmalte e na seleo da cor de uma resina mais apropriada. Assim, as cores mais claras ou opacas so as mais utilizadas.

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Figura 7 - Premolares superiores: presena de apenas 2 cspides bem definidas. Comparar com os molares decduos superiores da Figura 1.

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Figura 8 - Premolares inferiores: presena de apenas 2 cspides bem definidas. No 1PMI a ponte de esmalte, central ao dente, liga a cspide V L. Comparar com os molares decduos inferiores da Figura 2.

Como observaram, Silva et al (2004) 19, as cores mais aproximadas aos dentes decduos foram: B1 (Filtek) A110 (3M), B1-Amelogem (Ultradent) B0,5 Filtek e Z250 (3M). O volume das coroas um detalhe que deve ser considerado nas reconstrues coronrias, bem como nas prteses fixas funcionais ou prtese do sistema tubo-barra. Assim como em adultos, para o planejamento de uma prtese importante observar, o nmero de dentes a serem substitudos, o espao presente e, quando possvel, tomar como referncia as medidas dos dentes adjacentes. Quando estes aspectos no so considerados, dentes anteriores podem ser colocados desproporcionalmente e a criana pode apresentar uma aparncia de boca cheia.

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Apesar dos dentes decduos apresentarem menor espessura de esmalte e dentina 2,3,4,9, desgastarem mais que os permanentes e terem uma longevidade mais curta, estas caractersticas podem permitir, seguramente, a utilizao de resinas, tambm, em molares, em funo do tempo de permanncia na boca, coincidir com o desgaste natural das mesmas.1 No entanto, podem apresentar dificuldades relacionadas a um efetivo condicionamento cido, devido camada aprismtica. Por no haver interao com as salincias e reentrncias dos prismas, a camada age como uma barreira mecnica, no promovendo a formao dos tags ou tneis vazios para a reteno da resina. Assim, o cido fosfrico a 35% o mais recomendado sendo utilizado em um tempo de 15 a 30 segundos. Alguns cuidados tcnicos so exigidos como, a profilaxia prvia do dente e a colocao do isolamento absoluto. Nos casos da impossibilidade do uso do isolamento absoluto, cuidados so necessrios para no haver contaminao por saliva, aps o ataque cido, na troca dos roletes de algodo ou mesmo pelo ar proveniente da seringa de ar comprimido, mido ou misturado com leo. 20,21,22

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Pelo fato dos contatos proximais serem amplos, juntamente com a constrico do colo e a proeminncia dos cornos pulpares, dificuldades podem ser encontradas durante os preparos cavitrios em relao s paredes axial e gengival, para no envolver os cornos pulpares nem romper o suporte dentinrio.14 Quando este suporte rompido, no haver sustentao para o material restaurador, isto impedir que um molar seja devidamente restaurado. Em relao regio proximal - cervical, esta se constitui em uma rea de maior fragilidade das restauraes de molares decduos. Quando essa regio apresenta a juno amelocementria onde, a dentina encontra-se exposta, ocorre um aumento da permeabilidade dentinria e torna-se morfologicamente vulnervel a agresses mecnicas, qumicas e bacteriolgicas.16 Assim, em procedimentos restauradores, essa regio pode gerar alguns problemas, tais como: a quebra da integridade marginal, microinfiltrao, descolorao marginal e recidiva de crie. Em relao aos problemas endodnticos pode ocorrer, desde a necrose pulpar at uma maior velocidade de reabsoro patolgica, nos molares.17 A restaurao de regies proximais em molares podem, ainda, gerar dificuldades, durante o momento da colocao do isolamento absoluto e/ou do porta-matriz. Estas dificuldades esto em funo dos detalhes anatmicos, tais como: o aspecto expulsivo, a constrico do colo, o formato bulboso, o contato amplo e elptico, como tambm a menor rea de trabalho e a forte musculatura da bochecha e dos lbios. Assim, grampos especiais para dentes decduos seria uma soluo para o isolamento absoluto, e a utlizao das matrizes individuais pr-fabricadas ou soldadas, a matriz em T e o porta-matriz de Tofflemire, para reconstrues proximais. A colocao da tira-matriz imprescidvel e deve ter a medida compatvel com a altura do dente, sem sobras, de forma a recobrir todo o preparo, o que facilitar tambm durante a escultura. O posicionamento da cunha de madeira essencial, para a adaptao cervical da matriz, evitando os excessos de material restaurador e restabelecendo a rea de contato.14 importante esclarecer que, reconstrues proximais incorretas de dentes decduos, principalmente das reas de contato, modificam as relaes dos dentes adjacentes, desviando-os de seu trajeto normal e acarretando em futuros problemas de espao.5 Outro aspecto bastante importante, sobre as restauraes de dentes decduos, diz respeito identificao dos molares, para no serem confundidos com os premolares ou molares permanentes. Assim, pelo menos seis caractersticas podero melhor identificar os molares decduos, quais sejam: a cor branco-leitosa, coroas mais largas, convergncia das superfcies V e L para O, a face O menor que a C, detalhes anatmicos discretos e o tubrculo de Zuckerkandl na face V. Alm disso, o desgaste oclusal causado pelo tempo, a idade da criana e a cronologia de erupo dos dentes permanentes podem auxiliar na identificao dos mesmos. Em relao s caractersticas endodnticas, frequentemente, os molares decduos esto sujeitos a um comprometimento pulpar devido, menor espessura e mineralizao das camadas de esmalte e dentina, projeo dos cornos pulpares e ao grande volume pulpar. 17 Os cornos pulpares mais altos so vulnerveis perfurao, pela progresso da crie ou durante a remoo de dentina cariada. No entanto, podem ser utilizados como zona de eleio ao acesso da cmara pulpar. 23 Neste sentido, durante as manobras tcnicas de uma pulpotomia, dois aspectos importantes devem ser considerados: primeiro, no confundir o acesso cmara pulpar com a abertura de um canal radicular, pois, abaixo dessa perfurao ou acesso existe a polpa coronria ou o local onde a mesma existia (casos de necrose pulpar); segundo, prximo esfoliao, como o teto e o assoalho se tornam mais prximos, na regio central do dente,23 cuidados so necessrios para no se perfurar o assoalho, com brocas, durante a remoo de dentina cariada ou do teto da cmara pulpar. Para diminuir os riscos de perfuraes,

A presena da rizlise tambm outro aspecto que merece ateno. Nos dentes anteriores, a radiografia periapical no revela, exatamente, na face L ou P, a extenso da rizlise, sendo necessrios, cuidados durante a odontometria para no se introduzir a lima, no periodonto. Em molares, recomenda-se, recuar a lima em 1mm da regio apical ou limit-la acima do plano oclusal do germe permanente ao se constatar, radiograficamente, sua presena na regio de furca; assim, todo o canal poder ser manipulado, se o germe estiver abaixo do pice radicular. 24 Alm disso, importante, o conhecimento das medidas do comprimento total dos dentes decduos, como segue: incisivos, entre 14 a 19 mm; caninos, 17,5 a 22mm; 1os M,14 a 17mm e 2os M, 17,5 a 19,5 mm. 3

CONSIDERAES FINAIS
Neste trabalho, foi evidenciado que o conhecimento

das caractersticas coronrias e radiculares dos dentes decduos importante, e que a reconstruo dos primeiros molares deve seguir, suas caractersticas, especiais, que os diferenciam dos premolares e molares permanentes. essencial que alunos e clnicos, considerem estas caractersticas durante os procedimentos da operatria restauradora e endodntica para uma melhor devoluo anatmica funcional e esttica.

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Recebido para publicao em 20/09/2007 Enviado para reformulao em 23/11/2007 Aceito para publicao em 17/09/2008

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