You are on page 1of 4

VITAL SIGNS & GENERAL SURVEY

Physical Diagnosis Ward Work (August 2, 2011)

I.

HISTORY TAKING
a. General Data i. Name o Ano pong pangalan nila? ii. Sex iii. Age/ Birthdate o Ilang taon na po sila? Kelan po sila pinanganak? iv. Marriage status o Meron ba po silang asawa? v. Current residence o Saan po sila nakatira? Pwede ba po namin makuha ang kumpletong address nila? vi. Place of birth o Saan po sila pinanganak? vii. Nationality and race viii. Handedness o Sa aling kamay po sila nakakasulat? (Kanan, kaliwa, o pareho?) ix. Number of admission o Pang-ilang beses na po sila nasugod sa ospital? x. Time of admission o Kelan po at anong oras po sila sinugod sa ospital? b. Chief complaint i. Ano po ba ang nararamdaman nila at naparito po sila ngayon sa ospital? c. History of Present Illness Make sure to ask in chronological order!!! From the very beginning up to the time of admission!! i. Onset of illness o Kelan po nila ito unang naramdaman? Maari ba nilang ituro sa kalendaryo? Natatandaan ba nila kung anong oras ito nagsimula? o Kelan po nila unang napansin na parang may kakaiba silang nakikita/nararamdaman sa sarili? o Ano ho ang ginagawa nila noong una nilang naramdaman ito? o Nasaan ho sila noong una nilang naramdaman ito? o Saang parte ng katawan po nila ito naramdaman? Maari niyo ba pong ituro sa amin kung saan? o Pwede ba po nilang ilarawan kung ano po ang naramdaman nila noong araw na iyun? Ano pong klase ng sakit ang nararamdaman nila? o Gaano po kasakit/kahapdi/etc. yung naramdaman nila noong araw na iyun? Maari ba po nilang bigyan ng rating kung gaano kasakit/kahapdi/etc. ito? 10 bilang sobrang sakit at 1 bilang walang nararamdaman? o Meron ba po silang nararamdaman o napansin na kakaiba maliban sa mga nasabi na nila? o Ano po kaya sa tingin nila ang nagpalala sa nararamdaman nila? o Meron ba ho silang ginawa o ininom para guminhawa ang kanilang pakiramdam? o Gaano po ko dalas niyo ito nararamdaman sa isang lingo, buwan, at taon? ii. Weeks before admission o Nagbago ba ho ba ang pakiramdam nila? Lumala ba ho ito , nawawala ng bigla, o pabalik-balik? o Maari ba ho nilang ilarawan kung ano ang naramdaman nila noong bumalik ito o noong tumagal ito? Anong klase ng sakit ang naramdaman nila noong araw na iyun?

o o

Kung pabalik-balik po ito, tuwing kelan po ito nararamdaman? At ano po ang ginagawa nila noong araw na iyun? May ginawa ba po sila para guminhawa ang pakiramdam nila?

iii. Admission date o Ano po ang nararamdaman nila ngayon? o Maari ba nilang ilarawan kung anong klaseng sakit ang nararamdaman nila? o Maari ba nilang bigyan ng grado kung gaano kasakit ito? 10 bilang pinakamasakit at 1 bilang walang nararamdaman. o Saan parte po ng katawan nanggagaling ang sakit? Maari ba nilang ituro sa amin? o Mas lalong lumala ba ho ito ngayon? o Bukod sa idinadaing nila ngayon, meron ba ho silang iba pang nararamdaman? o Meron ba ho kayong ginawa/ininum para guminhawa ang pakiramdam? d. PAST MEDICAL HISTORY i. Meron ba po silang sakit simula pagkabata? Kung oo, anu-ano ho ang mga ito? ii. Nagkaroon na ba po sila ng chicken pox/measles/german measles? iii. Saan po sila nagka-allergy? iv. Na-ospital/operahan na ho ba sila? Kung oo, sa ano hong dahilan? v. Na-aksidente/ na-injure nab a ho sila dati? vi. Anu-ano na pong mga bakuna ang nabigay sa kanila? vii. Meron ba ho silang iniinom na gamut sa kasalukuyan? e. FAMILY HISTORY i. Anu-ano po ang mga sakit ng: o Tatay o Nanay o Mga kapatid ii. Anu-ano po ang mga gamut na iniinom nila? PERSONAL AND SOCIAL HISTORY i. Saan ho malapit ang bahay nila? ii. Gawa saan po ang bahay nila? iii. Saan po nanggagaling ang supply ng tubig at kuryente nila? Saan ho nanggagaling ang tubig na pang-inom nila? iv. Malamok ba ho sa lugar nila? v. Tuwing kelan po ang garbage disposal sa kanila? vi. Meron ho ba silang mga alagang hayop? vii. Ano ho ba ang trabaho nila? viii. Saan po sila nag-tapos? ix. Ano ho ba ang pang-araw araw na aktibidad ninyo? Maari niyo bang ikwento saamin simula ng pag-gising niyo sa umaga hanggang sa pag-tulog niyo sa gabi? x. May kasama ba ho sila sa bahay? xi. Umiinom ba ho sila ng kahit na anong bawal na gamot? xii. Naninigarilyo ba ho sila? xiii. Umiinom ba ho sila?

f.

g.

REVIEW OF SYSTEMS i. General Health o May gana ba ho sila kumain? o Madali ba ho silang mapagod? o Nangayayat ba ho sila? ii. Integument (skin, hair, nails) o Eczema o Clubbing of nails o Jaundice o Pruritus o Mass iii. Hematopoietic o Lymphadenopathy o Pallor o Petechiae o Ecchymosis iv. Eyes o Redness o Discharge o Icteric sclera o Tearing o Photosensitivity o Reading glasses v. Nose and sinuses o Epistaxis vi. Mouth and throat o Ulcers o Bleeding o Dysphagia o Odynophagia vii. Respiratory o Cough

viii.

ix.

x.

xi.

xii.

xiii.

o Dyspnea o Hemoptysis Cardiovascular o Palpitations o Chest pain o Orthopnea o Paroxysmal nocturnal dyspnea Gastrointestinal o Diarrhea o Constipation o Hematochezia o Hematemesis o Vomiting o Abdominal distention o Abdominal pain Genitourinary o Polyuria o Anuria o Hematuria o Nocturia Musculoskeletal o Swelling o Mass o Edema o Joint pains Endocrine o Dry skin o Diaphoresis Neurologic o Seizures o Headache o Dizziness o Numbness

II.

GENERAL SURVEY
a. Development i. Poorly developed (Ectomorph)
lean, skinny types, They are usually very thin and bony, with fast metabolisms and extremely low body fat. Fairly developed (Mesomorph) o genetically gifted types who are lean, muscular and naturally athletic. Well developed (Endomorph) o round body shape and large joints (they are "big boned") and they often have great difficulty losing body fat. o

ii. iii.

b. Nutrition i. Poorly nourished ii. Fairly nourished iii. Well nourished c. Mental status i. Consciousness

o Conscious o Comatose o Drowsy o Stuporous ii. Coherence o Coherent o Inchoherent iii. Orientation to time, place and person d. Dyspneic or tachypneic? i. Mild ii. Moderate iii. Severe cardiorespiratory distress e. Orthopneic f. Bedridden, weak but ambulant, ambulant g. Appears his/her stated chronological age

III.

SKIN PHYSICAL EXAMINATION


1. General characteristics a. Inspection: color b. Palpation: i. Temperature: afebrile/not cold to touch ii. Turgor: prompt return after finger pressure iii. (-)hyperhidrosis, (-)hypohidrosis iv. (-)sclerosis, (-)skin laxity Presence/absence of skin lesions a. Normal = no skin lesions: no macules/patches, papules/plaques/nodules/tumors, blisters, pustules, wheals Skin appendages: a. Hair = color________ i. (-)hair loss/excess ii. (-)structural abnormalities iii. (-)no easy breakage iv. (-)nits b. Nail unit: no lesions on the nail plate/bed/folds i. Nail bed Normal = (-) nal bed lesions i. Skin around nails: nail folds Normal = (-) lesions proximal and lateral nail for=lds Mucosa a. Normal = no oral/nasal/conjunctival/genital/anal/perianal lesions.

2.

3.

4.

IV.

VITAL SIGNS
i. ii. iii. iv. v. Blood pressure Heart rate Pulse rate Respiratory rate Temperature

You might also like