DEPROGRAMACION

Programacin neuromuscular
Establecimiento de un control de la actividad muscular mediante la informacin mecanosensitiva periodontal de las piezas dentarias, que lleva a la mandbula a su posicin de mxima congruencia de contacto oclusal. La informacin entregada por los receptores periodontales determina una respuesta de la musculatura que lleva a la mandbula a una posicin de acomodo para lograr MIC. La respuesta de la neuromusculatura y la posicin de acomodo mandibular se logra mediante la repeticin sucesiva de un patrn de actividad muscular llamado engrama neuromuscular. Debido a la constante repeticin del estimulo propioceptivo y la respuesta muscular respectiva se establece un patrn de cierre habitual (engrama) que lleva la mandbula a una posicin de acomodo que coincida con MIC
Figura.- Influencia cerebral sobre la Neuromusculatura.

Deprogramacion neuromuscular:
Es la eliminacin del mecanismo mecano sensitivo de los receptores periodontales de las piezas posteriores con lo cual se interrumpe el flujo de informacin hacia el SNC. El objetivo de la deprogramacin es determinar cul es la posicin articular y oclusal real cuando los msculos dejan de estar programados por la informacin de la oclusin habitual. La eliminacin de los engramas musculares libera a la mandbula de su posicin de acomodo y permite posicionarla en su posicin articular de eje terminal de bisagra (ETB) este es una lnea imaginaria que une los centros condileos de rotacin condilar, tiene una posicin ms posterior y superior no forzada en la cavidad glenoidea y de la cual el cuerpo mandibular puede describir un movimiento de de rotacin puro.
Figura.- Eje terminal de bisagra..

Para lograr la deprogramacin neuromuscular debemos eliminar el programa oclusal habitual mediante un dispositivo el cual en esencia, introduce un nuevo programa oclusal a travs de otros contactos lo que se traduce en una Reprogramacin Neuromuscular. El trmino deprogramacin en sentido estricto no est bien aplicado, debido a que la interrupcion de la informacion propioceptiva habitual se cambia por una nueva informacion que se traduce en una reprogramacin de la neuromusculatura . La nueva programacion oclusal o reprogramacion se produce por el nuevo programa oclusal a travs de los contactos sobre un dispositivo interoclusal o por electroestimulacin .
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Por qu y para qu es necesario deprogramar a un paciente? El engrama oclusal determina una respuesta de la musculatura que se traduce en posiciones de acomodo dentario buscando la mxima intercuspidacin (MIC) que en la mayora de los casos no es coincidente con la posicin articular de RC. La no coincidencia de la posicin articular y la dentaria genera una actividad muscular aumentada al tener que mantener posiciones de acomodo. La normo funcin del SE se logra con la coincidencia de actividad muscular normal, posicin articular de RC y posicin dentaria de mxima intercuspidacin. Tcnicas de Deprogramacin Neuromuscular 1.- Lminas espaciadoras o de Long 2.-Deprogramador anterior de Neff 3.- Deprogramador anterior de Lucia 4.-Plano Anterior o de Sved 5.- Plano de Cobertura Total 6.- Electro estimulacin (TENS) Lminas espaciadoras o de Long: Juego de laminillas de aproximadamente de 1 cm de ancho y 5 cm de largo, que se interponen entre los incisivos para lograr la desoclusin de las piezas posteriores con lo cual interrumpe la informacin propioceptiva del segmento posterior Las laminillas producen un tope anterior que impide llegar a MIC. Actuan como resistencia y producen un efecto de pivot anterior posicionando los cndilos en una posicin anterosuperior como resultado de la fuerza direccional elevadora.

Figura.- Lminas de Long.

Deprogramador anterior o JIG: Dispositivo Interoclusal (DIO) que se inserta a nivel de los incisivos centrales superiores contactando los ngulos mesio incisales de los incisivos centrales inferiores durante el cierre con lo cual separa las piezas posteriores. El JIG reprograma la neuromusculatura durante el cierre al eliminar la propiocepcin del segmento posterior y acta como Pivot durante la toma de registro de la RC.

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Figura 1.- Deprogramador Anterior o JIG.

Electro estimulacin (TENS) El TENS es un estimulador elctrico nervioso transcutaneo de baja frecuencia capaz de producir contracciones musculares rtmicas al ser aplicado con electrodos de superficie sobre el musculo masetero o temporal.

Figura.- Electroestimulador Bio TENS

El TENS trabaja emitiendo aproximadamente un pulso elctrico por segundo, con una amplitud lo suficientemente alta como para facilitar la contraccin y relajacin muscular muscular. La aplicacin del Tens restituye un rgimen aerbico con contracciones isotnicas que facilitan el equilibrio en la funcin metablica del msculo.

Tcnicas de manipulacin mandibular

Tienen como objetivo principal capturar un eje terminal de bisagra rotacional puro que permita luego efectuar un registro de mordida para obtener Relacin Cntrica. La manipulacin debe ser efectuada cuando la musculatura ha sido deprogramada para as evitar la influencia neuromuscular en la posicin articular. La manipulacin mandibular para lograr el ETB no debe ser efectuada a un rango de apertura mayor a los 15-20 mm para as evitar la traslacin del cndilo durante la apertura. Consideraciones de la manipulacin: 1.- Estado de relajacin del paciente 2.- ndice de laxitud sistmica 3.- Habilidad del operador 4.- Condicin de salud del sistema Tcnicas de manipulacin mandibular en ETB 1.- Manipulacin del mentn 2.- Maniobra de Chin Point 3.- Manipulacin Bimanual de Peter Dawson Manipulacin del mentn mtodo pasivo de manipulacin mandbular para capturar el eje terminal de bisagra y luego con el material de registro activar la cincha pterigomaseterina y el fascculo anterior del temporal para asentar el complejo DC. Tomando el mentn entre ndice y pulgar efectuar un movimiento pasivo no forzado (efectuado por el operador) de apertura y cierre mandibular en un rango rotacional
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 Maniobra de Chin Point Utilizando el dedo pulgar, aplicar una presin hacia abajo sobre la snfisis mentoniana con los dientes separados realizando repetidos arcos de cierre sin contacto dentrio para lograr el ETB.
Figura.- Manipulacin del mentn.

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Figura.- Manipulacin Chin Point.

Se debe explicar al paciente el procedimiento a que ser sometido para as relajarlo y lograr que coopere. El operador debe situarse de frente al paciente. La contraccin de los msculos elevadores ( Maseteros, temporales y pterigideos internos) al indentar el material de registro en contra la carga ejercida sobre el mentn , los cndilos se asientan hacia arriba y adelante en su posicin de Relacin Cntrica. FOTO Manipulacin Bimanual de Peter Dawson Se colocan cuatro dedos de cada mano excluyendo el pulgar en el borde basilar y ngulo mandibular. Luego se sitan ambos pulgares sobre la snfisis mentoniana ejerciendo una carga inferior con um movimiento de apertura y cierre.
Figura.- Manipulacin Bimanual.

Montaje del Modelo Inferior

El profesional determina de acuerdo al objetivo del montaje, la posicin maxilomandibular a utilizar. Bsicamente los modelos se articulan para diagnstico, planificacin de tratamiento y tratamiento. El procedimiento consiste en una combinacin de tcnicas autoinducidas por deprogramacin neuromuscular mediante un jig incisal o despogramador anterior, con la tcnica inducida por manipulacin mandibular del chin point. Registra una relacin cntrica, o ms bien, una posicin musculoesqueletal determinada muscularmente sin esfuerzo o tensin.

Etapas
Confeccin del jig incisal segn las instrucciones de la gua practica N4: uso mnimo de 15 minutos y mximo de 24 hrs. (fig.1) La confeccin del jig debe ser solamente utilizada en pacientes sanos sin trastornos (TTM). En caso que se trate de un paciente con TTM debe tratarse primariamente el trastorno funcional antes del registro en RC. 1. Preparacin del acrlico de autopolimerizacin. 2. En etapa plstica del acrlico se amasa una pequea porcin en forma de cubo, que se aplica sobre los bordes incisales de las piezas anterosuperiores. 3. Con una esptula ancha (de yeso) se aplana la regin palatina del acrlico.

4. Se solicita al paciente que cierre su boca ayudado con una tcnica de manipulacin hasta que los dientes anteroinferiores entren en contacto con la esptula. Se debe controlar que NO exista contacto de las piezas posteriores. 5. Debe cuidarse de generar presin en la porcin anterior del JIG durante el proceso de polimerizacin del acrlico, esto para evitar que el JIG quede sin retencin. 6. Repetidas veces se retira y se coloca en posicin el deprogramador de acrlico sobre los dientes superiores. Esto asegura que se modele correctamente, que no transmita el calor de polimerizacin y que no se adhiera de manera permanente a los dientes. 7. Una vez que ha polimerizado sobre los dientes, se tallara de modo que sea cmodo y que no interfiera con los labios o la lengua del paciente. 8. Se afina siguiendo las marcas del papel articular: se aseguran dos contactos mesioincisales de los incisivos centrales inferiores. El deprogramador debe guiar los movimientos excursivos de protrusin y lateralidades. 9. Se asegura una separacin minima al nivel de los molares, para conseguir un registro en cera de la relacin cntrica de un espesor adecuado. Registro de la relacin cntrica fisiolgica: A. Se necesita una lmina de cera rosada doblada sobre si misma, esta se adaptara al modelo de yeso superior. Su extensin abarca desde distal del canino hasta el ltimo molar y con un ancho correspondiente al ancho de las caras oclusales de las piezas
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posterosuperiores. Es de recalcar, eso si, que se debe dejar una pequea pestaa de cera que sobrepase las caras vestibulares de las piezas posteriores, para que al templar la cera en el momento del registro en cntrica y al ser doblada se retenga en boca. B. Recortar unas lminas de cobre del tamao y ancho de las lminas de cera, pero sin considerar las pestaas mencionadas. Ubicar la lmina de cobre entre ambas lminas de cera rosada, templarlas y unirlas entre si.
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C. Templar cada registro de cera as confeccionado y adaptarlo sobre las superficies oclusales de las piezas posterosuperiores del modelo de yeso superior, indentndolo levemente sobre las cspides vestibulares y palatinas, para que sirvan como improntas guas al instalarlo en boca en el momento del registro de la cntrica. El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo de enca marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible llevar el registro de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su insercin, ya que al registrar el tejido blando la enca se deformo por presin y el yeso duro no se deformara impidiendo la insercin adecuada del registro. D. Con el jig o desprogramador anterior en boca y que el paciente ha usado por lo menos 15 minutos antes del momento del registro, se templa el registro de cera y se ubica en boca sobre cada hemiarcada superior guindose por las improntas de las cspides de las piezas posterosuperiores, para as retener los registros en el momento de la toma en cntrica. (Fig. 2) E. Con el jig colocado en boca y ambos registros en cera ubicados sobre cada hemiarcada, con una suave manipulacin con tcnica de chin point ejerciendo una presin pulgar leve sobre el mentn hacia abajo y atrs, le solicitamos al paciente que cierre suavemente sobre ambas galletas de cera reblandecidas hasta llegar a contactar el jig. F. La contraccin simtrica bilateral de la musculatura supramandibular, asentar ambos cndilos contra las eminencias articulares, en virtud de su fuerza direccional anterosuperior y con ausencia de fuerzas compresivas articulares
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Montaje del modelo inferior:

El montaje del modelo inferior se realiza basado en los registros de la relacin cntrica en cera (descrito previamente) que ubica el modelo inferior en relacin cntrica. Procedimientos: A. Enfrente los modelos superior e inferior en posicin intercuspal y dibuje dos marcas con lpiz grafito en la porcin ms anterior de ambos zcalos de yeso. Realice una medicin de la distancia arbitraria entre estas dos marcas. B. Luego, interponga la galleta de cera correspondiente al registro de relacin cntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lpiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro. C. Compense el grosor de la cera de registro en la pa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro en cera. Esto tiene como objetivo que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusin dejando la pa en 0, y por lo tanto, las ramas estarn paralelas. Errores en este procedimiento denotarn divergencia o convergencia de las ramas del articulador. D. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relacin cntrica mandibular en una posicin estable, para lo cual se recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos, o bien, fijar los modelos mediante clips metlicos y cera pegajosa o compuesto de modelar, para evitar que se altere la posicin de registro. E. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posicin tal (Fig. 9), que asegure que la rama inferior con sus cndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior y superior de la caja articular (RC Instrumental). Las guas

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condleas deben estar en la posicin arbitraria recomendada por el fabricante, es decir, la gua condlea sagital en 30 y la gua condlea lateral en 0. F. Fijamos con yeso blanco nieve la posicin del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansin del yeso al fraguar. Es crtica la posicin estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener ndulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algn sentido del espacio.

Pauta de evaluacin del montaje modelo inferior:

1-. Reproduccin de las facetas de desgaste coincidentes. 2.- Reproduccin de las relaciones dentarias excntricas. 3.- Pa en 0 milmetro. 4.- Diferente posicin en relacin cntrica e intercuspidacin mxima (deslizamiento en cntrica). 5.- Presentacin fina y adecuada del yeso de montaje. 6.- Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.

Bibliografa
Manns A (2004). Tcnica de registro de la desprogramacin neuromuscular. Revista de Tecnologa Dental 4: 165-174. Espinosa de la Sierra R. Diagnstico Prctico de Oclusin. Ed. Panamericana, 1995. Mxico.
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Whip-Mix Articulatoes and Accesories. Whip Mix Corporation. 1992. Lousville, Kentucky. Ortega M. (2007). Manual de articuladores dentales. Universidad de la Frontera, Facultad de Medicina, Departamento de Odontologa Integral.

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