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Fraturas Expostas
Inicialmente, devemos reconhecer os dois tipos distintos de mecanismo de leso: aqueles provocados por trauma de alta energia, que sero absorvidos pelo osso e pelas partes moles, sendo este o principal fator determinante da desvitalizao tecidual; e aqueles com baixo grau de energia absorvida pelo osso e pelas partes moles. Diferenciar o tipo de trauma importante, pois o prognstico das fraturas expostas determinado principalmente pela extenso/quantidade de tecidos desvitalizados provocada pelo trauma e pelo tipo e grau de contaminao bacteriana, e no apenas pela caracterizao da fratura isoladamente. Os objetivos do tratamento nos casos de fraturas expostas envolvem preveno da infeco, obteno da consolidao ssea e cicatrizao de partes moles para permitir a recuperao funcional do membro acometido o mais precocemente possvel.

Definio
toda a fratura onde ocorre uma exposio ssea ao ar livre ou soluo de continuidade, a qual consegue estabelecer comunicao da fratura com o meio externo. Pode-se definir uma fratura exposta como sendo aquela na qual h uma ruptura na pele e nos tecidos moles subjacentes, ou seja, o invlucro, permitindo a comunicao ssea direta ou de seu hematoma fraturrio com o meio ambiente. O diagnstico de uma fratura exposta pode ser fcil quando existe a visualizao de fragmentos sseos atravs da ferida, porm pode ser difcil quando a ferida pequena ou est distante do local da fratura. Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro com uma ferida, ela dever ser considerada uma fratura exposta at que surjam provas do contrrio. Dependendo da extenso das leses nos tecidos moles, podem ocorrer trs principais conseqncias: contaminao, desvascularizao e perda da funo. A mais importante, determinante da prpria definio de fratura exposta, a contaminao da rea de leso por bactrias do ambiente externo. No ambiente da leso, a funo dos leuccitos produzir defesas contra infeco, enquanto a funo dos macrfagos iniciar a remoo do tecido necrtico presente por meio de uma importante atividade enzimtica. preciso ressaltar que essa atividade limitada e que, se a capacidade fagocitria for ultrapassada por um excesso de tecido necrtico, toda a funo dos leuccitos mononucleares defesa contra infeces ser comprometida, tornando a rea ainda mais suscetvel a infeces pela hipxia local. Esses fatos formam o substrato fisiopatolgico para se entender o porqu de o debridamento cirrgico ser o melhor mtodo de combate infeco no curso do tratamento das fraturas expostas, como veremos mais adiante.

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Classificao
Assim como em todas as fraturas, a classificao importante porque permite a comparao dos resultados, mas, em se tratando de fraturas expostas, ela muito mais importante, por dar ao cirurgio orientao quanto ao prognstico e ao tratamento, permitindo diminuir a incidncia de complicaes ao prevenir erros. Os fatores crticos/fundamentais que devem ser avaliados pela classificao so: Grau de leso de partes moles; Grau de contaminao; Padro da fratura; A classificao utilizada na prtica clnica para fraturas expostas a de Gustillo e Anderson (1976): Tipo I: Ferida de pele de at 1 cm com descolamento mnimo de peristeo/partes moles. Contaminao mnima. Fratura transversa ou oblqua curta. Leso de dentro pra fora (inside out). Tipo II: Ferida na pele entre 1 a 10 cm. Descolamento peristeo/partes moles de moderado a extenso (retalhos e avulso). Esmagamento mnimo ou moderado. Contaminao moderada. Fratura transversa ou oblqua curta ou cominuio mnima da fratura. Tipo III: Ferida maior do que 10 cm. Extensa leso de partes moles e descolamento periosteal e/ou esmagamento. Contaminao significativa. Trauma de alta energia. IIIA: Cobertura ssea com partes moles adequada, apesar de laceraes e retalhos presentes. Fratura segmentar e por PAF ou ocorridas no campo so includas nesse grupo. IIIB: Leso extensa, no permitindo cobertura ssea tendo um grande grau de desvitalizao, normalmente necessitando de reconstruo cirrgica. IIIC: Fratura com leso arterial que necessita de reparo cirrgico.
Tipo I II IIIA IIIB IIIC Ferida < 1 cm > 1 cm > 10 cm > 10 cm > 10 cm Contaminao Limpa Moderada Contaminada Contaminada Contaminada Mnima Moderada Grave + cobertura cutnea possvel Grave + perda cobertura cutnea. Requer reconstruo de partes moles Leso vascular que requer reparo. Grave leso partes moles Leso de partes moles Leso ssea (fragmentos) Simples Moderada Multifragmentar Multifragmentar Multifragmentar

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Tratamento
Atendimento pr-hospitalar: A assistncia e logicamente o tratamento ao paciente com fratura exposta iniciam-se no local do trauma. Os cuidados iniciais envolvem a cobertura da ferida, isolando-a do meio externo com curativo estril, ou at mesmo com material limpo, na ausncia de material adequado, seguida de imobilizao provisria com talas, rteses ou similares. Atendimento inicial: fase hospitalar: O primeiro atendimento deve ser realizado segundo as recomendaes do ATLS, e a primeira ateno deve ser dada ressuscitao, quando necessria, seguida da estabilizao clnica do paciente. Concomitantemente a essa fase inicial do atendimento, devemos proceder cobertura da ferida com curativo estril e imobilizao provisria, caso isso no tenha sido realizado pela equipe de resgate. Deve-se realizar um exame completo, chamando ateno para pesquisa de pulsos/perfuso distal fratura, assim como exame neurolgico. O primeiro passo, portanto, fazer o diagnstico e a analgesia. A avaliao radiogrfica completa deve ser realizada aps a estabilizao adequada e segura do paciente. Apenas pacientes instveis ou com risco de vida devem ter seus exames de diagnstico por imagem transferidos ao centro cirrgico. Nos pacientes com fraturas expostas, administra-se, nessa fase inicial, antibitico-profilaxia, assim como tetanoprofilaxia. O germe mais comumente encontrado nas fraturas infectadas o Staphylococcus aureus. Fazer a limpeza do foco de fratura com o intuito de evitar a infeco fundamental e deve ser feita o quanto antes possvel. Diz-se que contaminada quando h sujeira e infectada quando h crescimento bacteriano. Aps 6 horas de ferimento o paciente j considerado infectado. Ferimento inicial: devemos realizar cultura ou no? importante realizar uma monitorizaro constante da ferida e a realizao de culturas colhidas no perioperatrio naqueles casos mais graves, com alto grau de contaminao: Qual antibitico que devemos utilizar e por quanto tempo? O uso de antibiticos pode ser considerado um importante mtodo complementar no tratamento da contaminao existente nas fraturas expostas, j que essas feridas esto contaminadas com bactrias; Sendo universalmente aceito que a administrao intravenosa de antibiticos deve ser iniciada o mais precocemente possvel aps o acidente, porm a durao de muita controvrsia, variando desde 1 at 7 dias segundo os autores. Atualmente utilizamos a teraputica intravenosa at 48 e 72 horas, exceto em pacientes com infeco precoce, quando o esquema inicial deve ser mantido at que se tenha o resultado de culturas, iniciando-se o esquema adequado.

Tipo I e II III A, B, C Em rea rural, campo, fazenda

Antibitico de 1 escolha Cefalosporina de 1 gerao Cefalosporina de 1 gerao + Aminoglicosdeo Cefalosporina de 1 gerao + Aminoglicosdeo + Penicilina

Antibitico opo Cefalosporina de 3 gerao Cefalosporina de 3 gerao

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Tratamento cirrgico: O debridamento cirrgico precoce de extrema importncia no tratamento das fraturas expostas, porm apenas recentemente trabalhos especficos vm comprovando sua eficcia em reduzir a incidncia de infeco quando realizado nas primeiras 4 horas aps o acidente, caso a ferida por classificada no tipo I, deve-se ampliar ela para uma melhor explorao dos tecidos profundos. Com a realizao do debridamento a inteno : Remover corpos estranhos; Remover tecidos desvitalizados; Reduzir a contaminao bacteriana; Criar uma ferida vascularizada. enfatizada a importncia do debridamento e sua associao com a lavagem exaustiva da ferida com soluo salina. Nos casos de limpeza com mais de 10 litros de soluo salina h diminuio significativa na incidncia de infeco; Esta limpeza deve ser feita no centro cirrgico com soro fisiolgico se for pequena e se grande, com gua normal. No se fala em tratamento conservador em fraturas expostas. Depois que a fratura estiver limpa, se monta o campo cirrgico para o tratamento definitivo. Deve-se verificar a desvitalizao das partes moles. O msculo normalmente vermelho e contrtil, se no houver estes sinais h necessidade de resseco cirrgica. O critrio dos quatro C, deve ser pesquisado em toda a rea traumatizada: 1. Cor: O msculo normal tem uma cor vermelho vivo, o msculo morto apresenta uma cor escura; 2. Consistncia: O msculo normal tem uma consistncia firme e elstica, o msculo morto se fragmenta facilmente; 3. Circulao: O msculo normal sangra facilmente quando se faz um corte nele; 4. Contratilidade: O msculo normal tem a propriedade de contrair-se quando estimulado. Todo tecido desvitalizado deve ser retirado para evitar focos de infeco, sendo recomendado nas fraturas tipo III e algumas tipo II, realizar entre 42-72 horas um novo debridamento cirrgico para eliminar restos de tecidos desvitalizados. Alm disso, toda superfcie ssea exposta deve ser coberta de alguma maneira, como com retalhos, por exemplo. Uma vez permanecido exposto ao meio, o osso seca e morre, ou seja, importante cobrir a exposio ssea com musculatura. A movimentao do foco de fratura no deve existir, para evitar isso faz-se osteossntese ou fixador externo utilizado, sendo melhor a segunda opo. Em alguns casos, pode-se lanar mo de hastes intermedulares ou placas e parafusos. O problema consiste no fato de que o tecido estranho no foco de fratura pode ser um promotor de infeco. O uso de fixador externo temporrio monopolar pode ser utilizado para estabilizar a fratura, sendo feito numa segunda etapa o tratamento definitivo. Tambm se pode optar por hastes intramedulares bloqueadas, que so parafusadas ao osso, no permitindo que este faa rotao. Em sntese, deve-se lavar a fratura e depois fazer a estabilizao. Muitas vezes os pacientes so politraumatizados, sendo que trauma abdominal pode ser concomitante, por exemplo. Deste modo, realizar um bom primeiro atendimento importantssimo, pois permite identificar outros traumas cujo risco vida maior.
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O tempo ouro para tratar fratura exposta de at 6 horas aps o trauma, quando o paciente chega aps este tempo, a leso considerada infectada, no podendo executar a sntese no momento do primeiro atendimento. Um dos problemas a perda de substncia, como parte do osso, por exemplo. Nesses casos se faz montagem com fixador monopolar. Numa segunda etapa, se faz osteotomia, afastando um anel sseo do outro, criando, portanto um espao, o qual vai possibilitar a formao de um calo sseo, com alongamento, que feito pelo aumento do espao em 1 mm diariamente. No caso das fraturas expostas em articulaes (fraturas articulares), deve-se tentar ao mximo a montagem correta durante o tratamento, no intuito de evitar a formao de artroses no futuro, colocando-se um fixador externo para imobilizar a leso. Em ltimo caso, se no houver fixadores no servio, pode-se tentar uma trao transesqueltica, com fios passando atravs dos ossos e tracionando-os com pesos, protelando o tratamento adequado da fratura (tratamento num segundo tempo). Ferimentos nas fraturas expostas: Aps o debridamento cirrgico da ferida e a estabilizao da fratura, resta decidir como cobrir a exposio do osso, do tendo ou do nervo. Em princpio, essas feridas, aps o debridamento cirrgico devem ser deixadas abertas para posterior fechamento. O fechamento primrio pode ser, contudo, uma opo, para isso o cirurgio deve avaliar os seguintes aspectos: Ferida limpa, que no tenha ocorrido em ambientes muito contaminados; Todos os tecidos necrticos e corpos estranhos devem ter sido removidos; Tecidos viveis; Sutura sem tenso; Ausncia de espao morto. Normalmente as fraturas tipo I preenchem esses requisitos. As fraturas tipo II devem ser analisadas caso a caso, e as do tipo III no devem ser fechadas primariamente; Mas sempre que houver dvidas , no h dvida: deixe a ferida aberta.