发热的鉴别诊断思

路
第一部分 概 论
一、发 热的定义
● 人体正 常体 温范
围
19 世纪， Carl Reinhoid August Wunderlich 对 25000
人进行了近 100 万次的腋温测量：
平均体温 37.0 ℃ ，波动 范围 36.2 ～ 37.5℃
早晨 6 点最低 ，午后 4 ～ 6 点最高。

● 发热的 定
义
口温高于 37.3℃ ，肛温高于 37.6℃ ，或一日
体温变动超过 1.2 ℃
 二、发热的机理
安静时 ：骨骼 肌、 肝脏
产热器
官 运动或 有疾病 伴发 热时： 骨骼 肌为
主
甲亢 、剧 烈运动 、惊 厥、癫 痫持 续状态
等

直接导 致 发
热
广泛 的皮 肤病变 、心 力衰竭 等

散热器 官 主要是 皮肤 （对流 、辐 射、传 导、 蒸

发）
 发热 的机 理

密集的温觉感受 散热 反应
器

前 刺
部 激
下
丘 少数冷觉感受器 产热反 应
脑

后 神经“ 情报” 整合 处理的

部 部位

体温调 节中枢
 发热 的机 理
调定点学 说
•人体的 大部分 发热 均可能 与致 热原（ pyrogene ）
作
用于 体温调 节中 枢有关

外源性 致热 原 ： LPS 、病毒、 支原 体、衣 原体 、立克

次体 、螺 旋体、 细菌 及其毒 素、 真菌、 原虫 、抗原 - 抗
体复 合物 、致热 类固 醇（如 尿睾 酮）、 尿酸 结晶等

内源性 致热 原 ： IL-1 、 IL-6 、 IFN-α 、 IFN-β 、 TNF

等
 发热 的机 理

•发热可作为 临床许多类 疾病的共同表

现

•发热的目
的：
增加炎 性反 应、抑 制细 菌生长 、创 造一
个不利 于感 染或其 他疾 病发生 的病 理生理 环
境。
 三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性 质 病 因
疾 病
各种病原 体（细菌、 病毒、 急性、 慢性全身
或局灶 感染
感染性 支原 体、衣原体 、螺旋体、
发热 立 克次体和寄 生虫等）

非 血液病
淋 巴瘤、恶组 、噬血细 胞综合征、
感
染 白血病 等

性
风湿热 、药物热、 SLE 、皮肌炎、
发 变态反应 及结缔组织 病 多肌炎、
结节性
热 多动脉炎、 结节性
脂膜炎、成 人 Still 病等
实体肿瘤
肾 癌、肾上腺 癌、肝癌、 肺癌等
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴 别发热总体 上应把握的 两个要
点
1. 即使是 疑难病 人， 非特征 性表 现的常 见病 仍较
罕见
病常见 。注意把握 一些 常见病 的非 特征表 现
例如 ：心 内膜炎 —— 心脏杂 音； 肝脓肿 —— 肝区肿 痛、叩
痛；

胆道感染 —— 黄疸、 墨菲征 ；粟 粒性结 核— —结素 试验 等

 病 例
沈硕果，男， 26 岁，江西人。上海某大学学
生 。 1993 年寒假后返沪途中骤发高热，体温 39 ～
40℃ ，呈稽留热， 2 天后出现性格行为异常，谵妄，
来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无
皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体： T
39.8℃ ，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表
现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀
胱 充 盈 ， 余 无 特 殊 。 血 像 WBC 6.8×109/L ， N
0.80 。
WBC 2.8×109/L ， N 0.62 ， E 0/L 。血、尿淀粉
酶升高
肥达反应 O 1:160 ， A 1:320 ，骨髓培养为甲型副伤寒沙门

确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎
四、鉴 别发热总体 上应把握的 两个要
点
1. 即使是 疑难病 人， 非特征 性表 现的常 见病 仍较
罕见
病常见 。注 意把握 一些 常见病 的非 特征表 现
例如 ：心 内膜炎— —心 脏杂 音；肝 脓肿 ——肝 区肿 痛、
叩痛 ；

胆道 感染 ——黄 疸、 墨菲征 ；粟 粒性结 核— —结素 试验等

2. 注意 发现“ 定位 ”线索 ，对 可疑诊 断作 初步
分类
无论 是感 染或非 感染 性疾病 ，往 往具有 其常见 的受 累部
位， 即具 有一定 特征 性的“ 定位 ”表现
第二部分 诊断步骤
一、采 集病史与 体格检查

有的放矢的原则
两
个
原
则
“ 重复”原则
 采集病史 与体 格检查
Ⅰ. 有的放矢的 原则

•1961 年， Petersdorf 和 Beeson 发表论著 ，推

广著名 的“ Sutton 法则 ”
Willie Sutton

“ 为什么 ？那个 地方 有钱啊 。”

•询问病 史和查 体时 ，也要 带有 这样明 确的 目的
性。
“ 我希望 发现什 么？ 那里可 能有 什么线 索会 帮
助我
明确 诊断 ？”
 采集病史 与体 格检查
分析举例
反复出 现一过 性畏
寒、寒 战，继 之高 菌血症
热

询问 、寻找 “定 位”线 索 局部 感染灶

如牙龈 红肿、 溢脓 、皮肤 疖肿 ；心脏 杂

音、肺 部呼吸 音改 变及罗 音、 腹部压 痛
等
 采集病史 与体 格检查
病 例

重肝患者，每日午
后高热，伴菌血症
表现，血像明显升 有局灶感染
高

两次 B 超检查 腹腔感染可能性
未发现病灶
大

病人顽固呃逆，且随体位变动而加
剧

复查 B 超
膈肌刺激 右膈下脓肿
 采集病史 与体 格检查
Ⅰ. 有的放矢的 原
则
采集 病史 、查体 、重 要检
Ⅱ. “ 重复 ” 原则 查

•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所
遗漏
医生遗漏 或忽 视

病人遗忘 、忽 视，甚 至隐瞒

•疾病的 发展有 其自 身的时 间规 律， 有些症 状、 体征是 逐
步显

现出来 的
 采集病史 与体 格检查

（一）
•一般感起病姿态
染性疾 病起 病较急 ，尤 其是细 菌、 病毒感 染
伤寒、 结核等 除外
•非感染 性疾病 发病 相对较 慢
恶组、 淋巴瘤 、噬 血细胞 综合 征等
血液系 统疾
病，可 以表现 为急 骤起病 ，且 病情
凶险

★ 不能以 发病的急 缓作为重要 的鉴别诊断

依据
二、热 型 、斑疹 伤寒 、大叶 性肺 炎等；
稽留热 ：伤寒
弛张热 ：风湿 热、败 血症 、脓毒 血症 、肝脓 肿、 严
重肺
结核 等；
间歇热 ：疟疾 、肾盂 肾炎 、布鲁 菌病 等；
波状热 ：布鲁 菌病；
消耗热 ：败血 症；
马鞍热 ：登革 热；
回归热 ：回归 热、何 杰金 病等；
不规则 热：风湿热 、感染 性心 内膜炎 、流 感、阿 米
巴肝
脓肿、 肺结核 、恶 性肿瘤
 热 型

★ 大多数 病例发 热的 高低、 热型 和间歇 时间 与诊

断无关

应注意 ：
•动态观 察热型 的变 化可能 对诊 断更有 帮助

•体温单 和医嘱 记录 单中往 往隐 藏着重 要的 诊断线

•勿滥用 退热药
 情 况 1

当 41

日 40

最 39

高 38

体 37
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温
治疗时间（天）
（

提示： 治疗 得当， 病情 恢复
 情 况 2

提示： ① 用 药剂 量不足 或出 现耐药 菌株 ；② 可

能出现 真菌 等二重 感染 ，尤其 是应 用广谱 抗菌 药
物时
 情 况 3

提示： ① 细菌感 染的诊 断是 否正确 ；② 感染

菌可能 对所用 抗菌 药物耐 药； ③ 是否出 现药物
热
 热 型

许多病 人常常在病 程中曾经使

用过不 止一种抗菌 素，此时详 细了解用

药时间 与体温曲线 变化情况可 能会发现

重要的 诊断线索。
（三） 热度与热 程

1. 急性发 热：
指自 然热程 在 2 周以 内者

•绝大多 数为感 染性 发热
•病毒是 主要病 原体
•非感染 者仅占 少数
2. 原因 不明发 热（ Fever of Unknown
Origin ， FUO ）：
定义： 指发热 持续 2 ～ 3 周以上 ，体温 几度 超
过 38.5 ℃ ，经完 整的病 史询 问、体 格检 查以及
常规的 实验实 检查 不能明 确诊 断者。

感 染

肿瘤性 疾病
FUO > 80%
病因 结缔组 织病

最终诊 断不明
5 ～ 10%
者
 FUO
不同年 龄组 FUO 的病 因具有 各自 不同的 规
律：
6 岁以 下患 儿—— 感染 性疾病 的发 病率最 高， 特别
是
原发性 上呼吸 道、 泌尿道 感染 或全身 感
染；
6 ～ 14 岁——结 缔组织 —血 管性疾 病和 小肠炎 症
性疾
病为最 常见的 病因 ；
14 岁以上 的成 人—— 感染 性疾病 仍占 首位， 但肿
瘤
性疾病 的发病 率明 显增高 。
感 染 肿 瘤
结缔组织 病 其他 夹杂 病 FUO
美国 FUO 中最常 见的疾 病分 类
心内膜炎 白血病 成人 Still
病 药 物热
骨髓炎 淋巴瘤 颞动 脉
炎 人工热
导管感染 恶 组 风湿 、
类风湿 家族 性地 中海热
肝 炎 胰腺 炎 结节
病 甲 亢
前列腺脓 肿 骨髓 发育不 良综 合征 干燥 综合征 肺栓
塞
鼻窦炎 肉 瘤 韦格
纳肉芽肿 周期性 粒细胞 减少 症
结核病 良性心 房粘 液瘤 结节性 红斑
心肌梗 塞
 FUO

据统计 ，美国 FU O 中：

○ 最常 见的肿 瘤性 疾病为 淋巴 瘤

○ 最常 见的实 体瘤 是肾细 胞癌

○ 最常 见的全 身性 细菌感 染是 结核病

3. 长期低 热（慢性微
热）
定义： 体温 37.5 ～ 38.4℃ ，持续 4 周以上
结核、 链球菌感 染后状态、 慢性尿路感染 、慢
感 性病灶 性感染（ 牙周脓肿、 鼻窦炎、胆道 感
染 染、前 列腺炎、 慢性盆腔炎 等）、慢性病 毒性
非功能 肝炎、 CMV 感染 、梅毒等

性疾病 非 甲亢、 结缔组织 病、肝硬化 、消化性溃疡 、原因

感 未明的 肠炎、血 液病、恶性 肿瘤、间脑综 合征、
染 原发性 选择性 IgA 缺陷病 等

功能 性
月经前 低热、妊娠 期低热、夏季 微热、神经 功能性微
疾
热、感 染后低热等
病
 长期低 热

长期低热者 如伴有血沉 明显增

快，一 般不能用 功能性疾病 解释，而

应考虑 结核、肿 瘤或结缔组 织病等可

能。
（四） 伴随症状 与体
征

1. 寒 战

•以某些 细菌感 染和 疟疾最 为常 见

•结核病 、伤寒 、立 克次体 病与 病毒感 染者 罕见

有

寒战， 一般也 不见 于风湿 热。

感染性 疾病 引起的 寒战 与输液 反应 相鉴别 ：

•输液后 不久即 开始
•输液前 无反复 发作 的病史

输 •颤抖更 剧烈， 而无 明显的 乏力 、纳差 、

萎
应液
反 靡等全 身毒血 症表 现
•停止补 液并给 予糖 皮质激 素等 处理后 ，
10 ～
15 分钟内 寒战即 可终 止。
2. 面 容
伤寒面 容、酒 醉貌 、蝶形 红斑 、口围 苍白 等

•多见于 ：大叶 性肺 炎、间 日疟 、流

口 行
唇 性脑 膜炎等
疱 •一般不 见于： 小叶 性肺炎 、干 酪性
疹 肺
炎、 恶性疟 和
结核性 脑膜炎
3. 皮疹 、粘膜疹
玫瑰疹 、巴 氏线、 柯氏 斑、搔 抓状 出血点 、
恢复期 袖套 样脱皮 等

认识几 种特征性皮 疹：

莱姆病 ——— 慢性移 行性 红斑

皮肌炎 ——— 淡紫色 眼睑
Gotton 征
结节性 脂膜炎 —— —皮下 结节
4. 淋巴结
•全身性 淋巴结 肿大 可见于 ：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形
虫病、 HIV 感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结
缔组织病等

•局部淋 巴结肿 大可 见于：

局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等

注意 检查引 流区
恶性淋 巴瘤与淋 巴结肿大：
•16% ～ 30% 的患者 以发 热为首 发症 状
•约 70% 有颈部 淋巴结 肿大 ，但少 数病 人仅有 深
部
淋巴结 受累
•有些病 例肿大 的淋 巴结甚 至可 以一过 性自 行缩
小，
易误诊
•浅表淋 巴结肿 大的 程度与 发热 的高低 不一 定呈正
比。
5. 其他伴 随症状和体 征

•对疑诊结缔 组织病者， 应特别注意了 解

皮肤、 关节、肌肉 等部位的表 现。

二、辅助检查及化验
常 血、尿、 粪常 规，胸 片、 B 超、血沉
规 等

感染病 血、 中段尿 、粪 、骨髓 及痰 等病原 体培 养；冷 凝集 试

验、 嗜异凝 集反 应、肥 达反 应、外 斐试 验、结 核菌 素
试验 等； 中性粒 细胞碱 性磷 酸酶积 分， C 反应 蛋白 ；
咽拭 子、痰 、尿 、粪涂 片查 真菌 ；痰、 粪涂片 查寄 生
虫卵 ；影像 学检 查感染 病灶 等
结缔
自身 抗体、 类风 湿因子 、狼 疮细胞 等； 蛋白电 泳、 免
组织
病 疫球 蛋白定 量； 皮肤肌 肉或 肾组织 活检 ；肌电 图等
恶
性 CT 、 MRI 、同位素 扫描 等影像 学检 查；支 气管 镜、胃
肿 镜、肠镜 等内 镜检查 ；骨 髓、淋 巴结 及相应 组织 穿刺活
瘤
检或手术 探查 、 AFP 、本 —周蛋白等
 辅助检 查及化 验
特别提 示：
•血象检 查时应 注意 嗜酸性 粒细 胞计数 的变 化
轻度 增多 ：可见 于猩 红热、 何杰 金病、 结节 性多动 脉炎 及药
热等
明显 增多 ：常见 于寄 生虫病 或过 敏性疾 病
缺 失 ： 是 诊断 伤寒或 副伤 寒的有 力证 据
•血沉检 查特异 性不 强
但伤 寒早 期血沉 一般 不加快 ，有 助于和 败血症 鉴别
•有时骨 髓穿刺 应多 部位、 多次 复查
•①血培养 标本采
应尽可能 在应集要
用抗生求素治 疗前， 于畏 寒、寒 战期 多次
采血
② 采血量应 在 8 ml 以上 ，兼 顾厌氧菌 及 L- 型细 菌
③ 已接受抗 菌素 治疗的 病人 ，必要 时可 停药 48 ～ 72 小
时后 采
血培养 或取 血凝块 培养
④ 对疑诊感 染性 心内膜 炎者 ，采动 脉血 培养可 提高 检出
 三、诊断性治疗

★ 不能单 纯根据 治疗 结果来 肯定 或排除 所怀 疑的疾

病，尤 其应该 避免 无原则 地或 在未经 严格 观察的
情况下 对无明 确适 应症的 发热 病人使 用糖 皮质激
素作所 谓诊断 性治 疗。

★ 就诊断 价值 而言， 对特 效治疗 的反 应，一 般否 定

的意义 较肯 定的意 义为 大
 诊断性治 疗
•选用抗 菌药 物作诊 断性 治疗时 ，应 尽量选 用针
对所
怀疑 的致 病菌有 特效 的药物 ，注 意兼顾 厌氧 菌

金葡菌、表葡菌等 G ＋球菌——万古霉素；
绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能
（泰能）等；
支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；
土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素
第三部分 常见病因分析举例
一、感 染性疾病
（一） 细菌感 染
● 结 核 病
•结核病 是 FUO 中最常见 的全 身性感 染之 一
•近年来 ，国内 外结 核的发 病率 有升高 的趋
势， 且
结核耐药 性问 题也日 益尖 锐
•不典型 结核常 见
• 粟粒 性结核 并非 少见， 且结 素试验 常可 阴
性
•肺外结 核约 50% 胸部 放射学 检查 正常
 近年发 现，局 灶性 感染如 肝内 及胆道 感染 、
膈下
脓肿、 齿龈脓 肿等 占了 FUO 相当大 的比例 。

对于局 灶性感 染， 最常见 的线 索是菌 血症 的

表现。
而不同 的感染 部位 又各有 其相 应的特 点
1 ．胆道 感染
•常有右 上腹 痛伴恶 心、 呕吐等 ，进 食（尤 其是
油
腻食 物） 后易诱 发或 加剧，
•黄疸并 非其 必备表 现
•影像学 检查 （ B 超最 常用） 往往 提示胆 道有 慢
性炎
症或 结石 。
2 ．肝脓肿

不典型 病例 ：早期 肝区 疼痛可 缺如 或晚至 起病

3 个月 后出 现，往 往经 影像学 检查 而证实

3 ．膈下 脓肿
•以右 侧居多
•病人 常感患 侧上 腹有搏 动性 疼痛， 胸廓 运动时
加剧 ，
并可向同 侧肩 部放射
•有时 可出现 膈肌 刺激征
•局部 可有不 同程 度的压 痛、 叩击痛 与水 肿
•结合 影像学 检查 或穿刺 可明 确诊断 。
4 ．感染 性心内膜炎

不典 型病例 ：
•可无心 脏杂音 ，如 累及右 侧， 心脏者 杂音 可始终 缺
如

•有近 7% ～ 28% 的病例 血中不 能培 养出细 菌。

•心脏彩 超探查 赘生 物及心 脏瓣 膜损害 情况 有助诊 断

•必要时 应作厌 氧菌 及 L 型细 菌培养

（二） 病毒感染
特 点：
•畏寒、 寒战等 症状 常较轻 或无
•血白细 胞升高 不明 显（乙 型脑 炎、肾 综合 征出
血
热及 传染性 单核 细胞增 多症 等除外 ）
•自然病 程较短 ，一 般不超 过 2 周
•临床确 诊仍依 赖血 清学检 测或 病原体 分离
二、结缔组 织病及过 敏性疾病

系统性 红斑 狼疮、 多发 性肌炎 、皮 肌炎、 结节 性

多动脉 炎、 风湿热 、类 风湿关 节炎 、混合 结缔 组
织病等
•诊断往 往依赖 病人 特征性 的关 节、皮 肤或 血管
损

害表 现，并 结合 相应的 免疫 学检查 。

1. 药物热

致热 药物：
•较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧
啶、
对氨水杨酸、苯妥英钠等
•实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长
期
使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤
其常
见的是，在使用 β- 内酰胺类似物引起药热后，
换用其
•人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也
他 β- 内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热
易产
生过敏反应 如：米饭、林
格液
 药物热

药热的 临床特征 ：
•一般于用药后 7 ～ 10 天出现，短者仅 48 ～ 72 小
时
•起病常为原发疾病所致发热掩盖
•热型无特殊
•可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现
•病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多
•一般停药后 24 ～ 72 小时热退，但退热时间与药
物代谢
和排泄速度有关
在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效
★
的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无
效的病人。
2. 变应性亚败 血症（成人 Stil l 病）
•好发于年轻人，成年后有自愈倾向

•临床表现与败血症极为相似，症状无特异性

•一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而
剧

烈的咽痛

•糖皮质激素治疗有特效

•诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能
三、肿瘤性 发热

•全身中 毒症 状不甚 明显

•以淋巴 瘤、 恶性组 织细 胞病、 白血 病、肾 上腺

瘤、

肝脏 肿瘤 及肠道 肿瘤 较常见

•大多实 体性 肿瘤出 现发 热病程 较晚 ，热度 也较

低。
恶性组织细 胞病
•病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程 2 ～ 4 个月

•以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾
肿大

（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点

•确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织
细胞
本病与 噬血细 胞综 合征极 为相 似，鉴 别往 往依
赖骨髓 的病理 检查 。 后者虽 也有组 织细 胞吞
噬现象 ，但其 细胞 核较成 熟， 无异形 性
THE
END