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路
第一部分 概 论
一、发 热的定义
● 人体正 常体 温范
围
19 世纪, Carl Reinhoid August Wunderlich 对 25000
人进行了近 100 万次的腋温测量:
平均体温 37.0 ℃ ,波动 范围 36.2 ~ 37.5℃
早晨 6 点最低 ,午后 4 ~ 6 点最高。
● 发热的 定
义
口温高于 37.3℃ ,肛温高于 37.6℃ ,或一日
体温变动超过 1.2 ℃
二、发热的机理
安静时 :骨骼 肌、 肝脏
产热器
官 运动或 有疾病 伴发 热时: 骨骼 肌为
主
甲亢 、剧 烈运动 、惊 厥、癫 痫持 续状态
等
直接导 致 发
热
广泛 的皮 肤病变 、心 力衰竭 等
密集的温觉感受 散热 反应
器
前 刺
部 激
下
丘 少数冷觉感受器 产热反 应
脑
体温调 节中枢
发热 的机 理
调定点学 说
•人体的 大部分 发热 均可能 与致 热原( pyrogene )
作
用于 体温调 节中 枢有关
•发热的目
的:
增加炎 性反 应、抑 制细 菌生长 、创 造一
个不利 于感 染或其 他疾 病发生 的病 理生理 环
境。
三、常见引起发热的疾病总体分类
发热性 质 病 因
疾 病
各种病原 体(细菌、 病毒、 急性、 慢性全身
或局灶 感染
感染性 支原 体、衣原体 、螺旋体、
发热 立 克次体和寄 生虫等)
非 血液病
淋 巴瘤、恶组 、噬血细 胞综合征、
感
染 白血病 等
性
风湿热 、药物热、 SLE 、皮肌炎、
发 变态反应 及结缔组织 病 多肌炎、
结节性
热 多动脉炎、 结节性
脂膜炎、成 人 Still 病等
实体肿瘤
肾 癌、肾上腺 癌、肝癌、 肺癌等
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
四、鉴 别发热总体 上应把握的 两个要
点
1. 即使是 疑难病 人, 非特征 性表 现的常 见病 仍较
罕见
病常见 。注意把握 一些 常见病 的非 特征表 现
例如 :心 内膜炎 —— 心脏杂 音; 肝脓肿 —— 肝区肿 痛、叩
痛;
确诊:甲型副伤寒,伴胰腺炎
四、鉴 别发热总体 上应把握的 两个要
点
1. 即使是 疑难病 人, 非特征 性表 现的常 见病 仍较
罕见
病常见 。注 意把握 一些 常见病 的非 特征表 现
例如 :心 内膜炎— —心 脏杂 音;肝 脓肿 ——肝 区肿 痛、
叩痛 ;
有的放矢的原则
两
个
原
则
“ 重复”原则
采集病史 与体 格检查
Ⅰ. 有的放矢的 原则
重肝患者,每日午
后高热,伴菌血症
表现,血像明显升 有局灶感染
高
两次 B 超检查 腹腔感染可能性
未发现病灶
大
病人顽固呃逆,且随体位变动而加
剧
复查 B 超
膈肌刺激 右膈下脓肿
采集病史 与体 格检查
Ⅰ. 有的放矢的 原
则
采集 病史 、查体 、重 要检
Ⅱ. “ 重复 ” 原则 查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所
遗漏
医生遗漏 或忽 视
现出来 的
采集病史 与体 格检查
(一)
•一般感起病姿态
染性疾 病起 病较急 ,尤 其是细 菌、 病毒感 染
伤寒、 结核等 除外
•非感染 性疾病 发病 相对较 慢
恶组、 淋巴瘤 、噬 血细胞 综合 征等
血液系 统疾
病,可 以表现 为急 骤起病 ,且 病情
凶险
应注意 :
•动态观 察热型 的变 化可能 对诊 断更有 帮助
•勿滥用 退热药
情 况 1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温
治疗时间(天)
(
提示: 治疗 得当, 病情 恢复
情 况 2
重要的 诊断线索。
(三) 热度与热 程
1. 急性发 热:
指自 然热程 在 2 周以 内者
•绝大多 数为感 染性 发热
•病毒是 主要病 原体
•非感染 者仅占 少数
2. 原因 不明发 热( Fever of Unknown
Origin , FUO ):
定义: 指发热 持续 2 ~ 3 周以上 ,体温 几度 超
过 38.5 ℃ ,经完 整的病 史询 问、体 格检 查以及
常规的 实验实 检查 不能明 确诊 断者。
感 染
肿瘤性 疾病
FUO > 80%
病因 结缔组 织病
最终诊 断不明
5 ~ 10%
者
FUO
不同年 龄组 FUO 的病 因具有 各自 不同的 规
律:
6 岁以 下患 儿—— 感染 性疾病 的发 病率最 高, 特别
是
原发性 上呼吸 道、 泌尿道 感染 或全身 感
染;
6 ~ 14 岁——结 缔组织 —血 管性疾 病和 小肠炎 症
性疾
病为最 常见的 病因 ;
14 岁以上 的成 人—— 感染 性疾病 仍占 首位, 但肿
瘤
性疾病 的发病 率明 显增高 。
感 染 肿 瘤
结缔组织 病 其他 夹杂 病 FUO
美国 FUO 中最常 见的疾 病分 类
心内膜炎 白血病 成人 Still
病 药 物热
骨髓炎 淋巴瘤 颞动 脉
炎 人工热
导管感染 恶 组 风湿 、
类风湿 家族 性地 中海热
肝 炎 胰腺 炎 结节
病 甲 亢
前列腺脓 肿 骨髓 发育不 良综 合征 干燥 综合征 肺栓
塞
鼻窦炎 肉 瘤 韦格
纳肉芽肿 周期性 粒细胞 减少 症
结核病 良性心 房粘 液瘤 结节性 红斑
心肌梗 塞
FUO
据统计 ,美国 FU O 中:
○ 最常 见的肿 瘤性 疾病为 淋巴 瘤
○ 最常 见的实 体瘤 是肾细 胞癌
功能 性
月经前 低热、妊娠 期低热、夏季 微热、神经 功能性微
疾
热、感 染后低热等
病
长期低 热
能。
(四) 伴随症状 与体
征
1. 寒 战
•输液后 不久即 开始
•输液前 无反复 发作 的病史
认识几 种特征性皮 疹:
注意 检查引 流区
恶性淋 巴瘤与淋 巴结肿大:
•16% ~ 30% 的患者 以发 热为首 发症 状
•约 70% 有颈部 淋巴结 肿大 ,但少 数病 人仅有 深
部
淋巴结 受累
•有些病 例肿大 的淋 巴结甚 至可 以一过 性自 行缩
小,
易误诊
•浅表淋 巴结肿 大的 程度与 发热 的高低 不一 定呈正
比。
5. 其他伴 随症状和体 征
金葡菌、表葡菌等 G +球菌——万古霉素;
绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能
(泰能)等;
支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等;
土拉伦斯菌(兔热病)——链霉素、庆大霉素
第三部分 常见病因分析举例
一、感 染性疾病
(一) 细菌感 染
● 结 核 病
•结核病 是 FUO 中最常见 的全 身性感 染之 一
•近年来 ,国内 外结 核的发 病率 有升高 的趋
势, 且
结核耐药 性问 题也日 益尖 锐
•不典型 结核常 见
• 粟粒 性结核 并非 少见, 且结 素试验 常可 阴
性
•肺外结 核约 50% 胸部 放射学 检查 正常
近年发 现,局 灶性 感染如 肝内 及胆道 感染 、
膈下
脓肿、 齿龈脓 肿等 占了 FUO 相当大 的比例 。
3 .膈下 脓肿
•以右 侧居多
•病人 常感患 侧上 腹有搏 动性 疼痛, 胸廓 运动时
加剧 ,
并可向同 侧肩 部放射
•有时 可出现 膈肌 刺激征
•局部 可有不 同程 度的压 痛、 叩击痛 与水 肿
•结合 影像学 检查 或穿刺 可明 确诊断 。
4 .感染 性心内膜炎
不典 型病例 :
•可无心 脏杂音 ,如 累及右 侧, 心脏者 杂音 可始终 缺
如
致热 药物:
•较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧
啶、
对氨水杨酸、苯妥英钠等
•实际上,任何药物都可以引起发热,包括哪些曾长
期
使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤
其常
见的是,在使用 β- 内酰胺类似物引起药热后,
换用其
•人体在过敏条件下,对许多平时不过敏的物质也
他 β- 内酰胺类制剂或其类似物,仍可持续发热
易产
生过敏反应 如:米饭、林
格液
药物热
药热的 临床特征 :
•一般于用药后 7 ~ 10 天出现,短者仅 48 ~ 72 小
时
•起病常为原发疾病所致发热掩盖
•热型无特殊
•可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现
•病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多
•一般停药后 24 ~ 72 小时热退,但退热时间与药
物代谢
和排泄速度有关
在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效
★
的手段,尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无
效的病人。
2. 变应性亚败 血症(成人 Stil l 病)
•好发于年轻人,成年后有自愈倾向
•临床表现与败血症极为相似,症状无特异性
•一般以发热伴多形性皮疹为常见表现,可有顽固而
剧
烈的咽痛
•糖皮质激素治疗有特效
•诊断应慎重,须严格排除感染性疾病的可能
三、肿瘤性 发热
•全身中 毒症 状不甚 明显
肝脏 肿瘤 及肠道 肿瘤 较常见
•以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾
肿大
(脾大尤为明显)及明显的恶液质为特点
•确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检,查到恶性组织
细胞
本病与 噬血细 胞综 合征极 为相 似,鉴 别往 往依
赖骨髓 的病理 检查 。 后者虽 也有组 织细 胞吞
噬现象 ,但其 细胞 核较成 熟, 无异形 性
THE
END