Folio

Historia Clnica Odontolgica

Novamedic
Datos del Titular
Apellido Paterno No. De Afiliacin Lada Tel. Casa R.F.C. Tel. Oficina Apellido Materno Sexo: Empresa Nombre(s)
Da

Mes

Fecha Fecha

Ao

Datos Generales

F
Ext.

E-mail

Datos del Paciente ( si es Titular no llenar esta rea)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Otros Conyuge Hijo/Hija Nombre(s) Tel. Fax

Sexo: M F

Edad

Identificacin de Usuario:

Titular Apellido Materno Celular Clave E-mail

Datos del Odontlogo

Apellido Paterno Telfono Consultorio Localizador

Historia Clnica
Si No
Es alrgico a alguna sustancia o medicamento? Ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez? Consume algn medicamento? Presenta problemas con anestesia local o general? Reacciones a la anestesia dental? Padece hemorragias o sangrados? Padece Diabetes Mellitus? Padece de Hipertensin Arterial? Padece Fiebre Reumtica? Padece de Asma Broquial? Padece V.H.I. SIDA? Padece Enfermedades Cardiovasculares? Padece Enfermedades Respiratorias? Est Ud. Embarazada? Padeci alguna enfermedad grave recientemente? Consume Ud. Alcohol? Fuma?

Historia Bucal y Dental

Molestia o dolor en boca? Mal olor o mal sabor de boca? Le sangran las encas? Siente sus dientes mviles aprieta o rechina sus dientes? Malos hbitos orofaciales? (morder las uas, chupar los dedos, morder el lpiz) Fecha de ltima visita dental:________________________________________________________________________________________ Qu tratamiento ha adquirido?______________________________________________________________________________________ Cuantas veces al da cepilla sus dientes?_____________________________________________________________________________ Aparte del cepillo utiliza otro aditamento para limpiar sus dientes?____________Cules?______________________________________ Motivo de la consulta?____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
MHCO / 01

Odontrograma
TEMPORALES 8 PERMANENTES 7 6

1
E D C B A

S A B C D

2
E

I
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

TEMPORALES

4
Piezas ausentes : ( X ) Extraccin...........( ) Profilaxis.............(m )

I
Curetaje.................(vw ) Radiografa.............( Rx ) Obturacin (coloreando el rea (.)

Diagnstico

Fecha

Diente

Diagnstico

Tratamiento

Firma

Observaciones

Firma del Mdico Tratante

Edificio Cenit Arqumedes 130, 3 piso, Colonia Polanco, Mxico D.F. 11560 Telfono: (55) 5095-3300 Ext. 303 rea Mdica, Fax Ext. 309 Toda la Repblica Telfono 01800 022 6682 www.novamedic.com

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