You are on page 1of 33

HEMATOLOGIJA Sadraaj:

*Hematopoeza_____________________________________________________________ 2 I. Eritrociti_________________________________________________________________2 1. Anemije...............................................3 2. Aplastine anemije.....................................4 3. Refraktarna anemija (Mijelodisplazni sy)....................................5 4. Megaloblastna anemija..................................6 4.1.Perniciozna anemija.....................................6 5. Hiposideremijska anemija..................................7 6. Talasemija.......................................8 7. Hemolizne anemije.................................9 7.1.Korpukularne hemolizne anemije.................................10 7.2.Extrakorpuskularne hemolizne anemije..............................11 8. Prava policitemija..................................12 9. Akutna agranulocitoza.................................12 10.Hronina idiopatska agranulocitoza..............................13 11.Infektivna mononukleoza...........................................13 II.Leukociti________________________________________________________________14 1. Leukemije......................................14 2. Acc mijeloidna leukemija.....................................15 3. Acc limfoidna leukemija...................................17 4. Chr mijeloidna leukemija.....................................17 5. Mijelofibroza......................................18 6. Chr limfoidna leukemija...................................19 7. Hodgkin limfom.....................................20 8. Non-Hodgkin limfom....................................21 9. Multipli mijelom plazmocitom...................................22 10.Macroglobulinemija (Waldenstrom)..................................22 III.Hemoragijski sindromi_____________________________________________________23 1.Vaskularni hemoragijski sindromi................................26 2.Nasledna hemoragijska telangiektazija...........................26 3.Steene vaskularne purpure Henoch-Schonlein........................26 4.Mb von Wilerbrandt................................27 IV.Hemofilije______________________________________________________________27 V.DIK____________________________________________________________________28 VI.Bolesti slezine___________________________________________________________29 1.Benigni i maligni tumori slezine...................................29 2.Splenomegalije...................................29 3.Hipersplenizam...............................29 VII.Trombocitopenije i trombocitopatije__________________________________________30 1.Trombocitopenija...................................30 3.Trombocitopatije.............................31 VII.Tromboza_____________________________________________________________31

*HEMATOPOEZA je proces sinteze tj obnavljanja krvnih elija -U hematopoezi se odigravaju 3 meusobno zavisna procesa: 1.PROLIFERACIJA elijski rast, tj deoba 2.DIFERENCIJACIJA usmeravanje u pojedinanu elijsku lozu 3.MATURACIJA sazrevanje do funkionalno aktivnih elija -Organi hematopoeze su: *Kotana sr: najveim delom pjosnate kosti (karlica, kima, sternum, rebra, proximalni okrajci femura i humerusa) *Timus *Limfne lezde *Slezina -Hematopoezno tkivo ima veliki rezervni kapacitet; u uslovima poveane potrebe, masna kosna sr prelazi u aktivnu srvenu kosnu sr. I.ERITROCITI *FUNKCIJA: -transportuju Hb, a ovaj nosi O2 iz plua u tkiva -sadre karboanhidrazu koja ubrzava reakciju izmeu CO2 i H2O (to omoguava da krv primi velike koliine CO2 i da ga transportuje kao HCO3) -Hb deluje kao pufer *Eritrociti se posle roenja sintetiu u kosnoj srI: Pluripotentna unipotentna proeritroblasti retikulociti eritrociti matina elija matina elija *REGULACIJA PROIZVODNJE ERITROCITA: - Transport O2 u tkiva (anemija, velike nadmorske visine, insuf.srca) proizvodnja Er -Glavni faktor koji stimulie proizvodnju Er je ERITROPOETIN iz bubrega -Potrebni su i VITAMIN B12 (za stvaranje DNK koja je neophodna za diferencijaciju elija i njihovo sazrevanje). Kada nedostaje B12 razvijaju se megaloblasti, a posle makrociti (dobro transportuju O2, ali su slabe grae, pa brzo propadaju. -Potrebna je i FOLNA KISELINA, takoe za stvaranje DNK *METABOLIZAM ER:-ER u krvotoku obino ostane 120 dana, a onda se raspada u slezini -Iz raspadnutog ER makrofagi fagocituju Hb i razgrauju ga, naroito u jetri -Feritin odlazi u kosnu sr (za proizvodnju novih elija), a porfirin se pretvori u bilirubin, koji se otpusti u krv, a odavde ga jetra izluI u u. ZA NORMALNU ERITROPOEZU POTRENBI SU: 1)Metali: Fe, Mn, Co 2)Vitamini: B12, C, E, B6 (piridoxin), riboflavin, tiamin, pantotenska kiselina 3)Aminokiseline 4)Hormoni: faktori matinih elija, Il-3, GM-CSF, eritropoertin, androgeni i tiroxin *Anemija je smanjenja ER u krvi 1.Hipohromna 2.Aplastina 3.Megaloblastna 4.Hemolitika

1.ANEMIJE -Anemije su bolesti koje odlikuje mase ER, vrednosti Hb, hematokrita baz obzira na etiologiju. -Anemije nastaju kao posledica poremeaja odnosa izmeu sinteze i razgradnje eritrocita. -DG anemije se postavlja kada je koncentracija Hb manja od: *mukarci 140g/l *Eritrociti: mukarci=4,2-5,8 x 10 na 12/l *ene 120g/l ene=3,7-5,2 x 10 na 12/l *PATOFIZIOLOKA PODELA ANEMIJA: 1)ANEMIJE ZBOG NEDOVOLJNOG STVARANJE ER: A)Nedostatak faktora potrebnih za eritropoezu: 1.Megaloblastne anemije: nedostatak B12, folata, pirimidina, purina 2.Hipohromne anemije: nedostatk Fe 3.Talasemije, Hemoglobinopatije: poremeaj sinteze globina B)Insuficijencija kosne srI (por.na nivou pluripotentnih elija): 1.Aplastine anemije 2.Refraktarne anemije 2)ANEMIJE ZBOG RAZGRADNJE ER (HEMOLIZNE): A)Hemolizne (nasledne) hemolitike anemije: (faktor hemolize je u ER) 1.Poremeaj opne ER: -Sferocitoza -Eliptocitoza -Akantocitoza 2.Poremeaj enzima ER: -Deficit glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze -Deficit piruvat kinaze 3.Poremeaj sinteze globina: -talasemija -hemoglobinopatije -porfirije -paroksizmalna nona hemoglobinurija B)Extrakorpuskularne (steene) hemolizne anemije: (faktor hemolize je u plazmi) 1.Imune: Izoimune posttransfuziona *Fetalna eristoblastoza Autoimune idiopatska autoimuna *Topla at *Hladna at *virusi, lekovi, hem.supstance *poremeaj imunog odgovora 2.Neimune: *Hemijske - toxine hemolizne anemije *Fizike mehabike i anemije usled opekotina *Mikroorganizmi hemolizna anemija u infekcijama

3)ANEMIJE ZBOG GUBITKA KRVI: A)Akutna posthemoragijska anemija Nagli gubitak krvi B)Hronina posthemoragijska anemija Postepen gubitak Fe *MORFOLOKA PODELA ANEMIJA: Zasniva se na: *veliini Er (normo, makro i mikrocitne) i *koliini Hb (normo i hipohromne) 1)MAKROCITNA MCV>95fl -Megaloblastna: perniciozna, nutritivna -Nemegaloblastna: hemolizna, aplastine, alkohol, bolesti jetre 2)MIKROCITNA MCV<80fl; MCH<27pg -Hipohromna -Poremeaj sinteze globina -deficit Fe, talasemije -Poremeaj sinteze porfirina, hema 3)NORMOHROMNA, NORMOCITNA MCV je 85-95fl; MCH>26pg -Akutno krvarenje -Hemoliza -Aplastina anemija -Leukemije, plazmocitom, insuf.bubrega i jetre, hipopituarizam, mixedem *OPTA SIMPTOMATOLOGIJA ANEMIJA: 1)KLINIKI: -Pojava simptoma ne mora biti vezana zastepen anemije -Za pojavu optih simptoma vani su: 1*uzroni poremeaji koji su doveli do anemije 2*promene ukupnog volumena krvi i 3*smanjena oxigenacija krvi 2)SUBJEKTIVNE MANIFESTACIJE: -umor, slabost, malaxalost, lako zamaranje -tahikardija i lupanje srca, srana insuficijencija -glavobolja, nesvestice, vrtoglavice, zujanje u uima, koncentracije, nesanica -gubitak apetita, muka, gaenje -poremeaj menstrualnog ciklusa -t, metabolizam 3)OBJEKTIVNE MANIFESTACIJE: -bledilo koe i vidljivih sluzokoa -trofike promene adnexa koe: lomljivi nokti, kosa bez sjaja, opada -stomatitis -laka proteinurija uz koncentrovanje urina -lako uveana jetra i slezina (kod tekih oblika) -sporije zarastanje rana 2.APLASTINE ANEMIJE -Normocitne, normohromne -zbog nedivoljnog stvaranja Er
4

-Poremeaj na nivou kosne srI, tj pluripotentnih elija (Er, Tr i granulociti su ) *ETIOLOGIJA: PRIMARNA: -Fankonijeva hipoplastina anemija kongenitalna -lekovi: citostatici, hloramfenikol steena (soli Au, DDT, zraenje, tolbutamid) SEKUNDARNA: -hemijski agensi: lekovi, jonizujue zraenje -virusi: Epstein-Barr, hepatitisi -metabolika: pankreatitis, trudnoa, imunoloke *PATOGENEZA: -Poremeaj u proliferaciji -Defekt pluripotentne matine elije (poremeaj hematopoetskog proliferativnog kapaciteta kosne srI) iji uzrok nije jasan -Odgovor matine elije na hematopoetske faktore je smanjen ili potpuno odsutan -Uspeno leenje imunosupresivnom terapijom je dokaz postojanja imunolokih inilaca u njjenoj patogenezi -Preosetljivost na lekove i direktno toxino dejstvo leka *KLINIKI: -Brzo zamaranje, lupanje srca, slabost, gubitak apetita, mravljenje, -Bledilo, tahikardija, glavobolja -Teina infekcije i krvarenja zavisi od stepena smanjenja broja trombocita i granulocita petehije po koI i sluznicama, ekhimoze i krvarenja na sluznicama nosa, desni, retine, t, infekcije *LABORATORIJA: -Normocitna, normohromna anemija -MCV (srednja vrednost zapremine Er) = normalna -MCHC (srednja vrednost koc.Hb u Er) = normalna -Fe u serumu = Fe je u Er normalno, ali je Fe u serumu (jer se ne iskoristi svo) -punkcija kosne srI = masno, tj neaktivno hematopoetsko tkivo *KOMPLIKACIJE: Teka krvarenja, sepsa, gljivine infekcije *TERAPIJA: -Androgeni (u cilju stimulacije eritropoeze) -glukokortikoidi -faktori rasta matinih elija -imunosupresivi (ciklosporin A) -transplantacija kosne srI 3.REFRAKTARNA ANEMIJA (Sy myelodyspalsticum) -Zbog nedovoljnog stvaranja Er (insuf. kosne srI, tj. por. na nivou pluripotentnih elija) -Hronina anemija ili MIJELODISPLAZNI SINDROMI su grupa oboljenja koji nastaju malignom transformacijom na nivou pluripotentnih elija hematopoeze -Poremeaj u diferenciranju je osnovni poremeaj -Podeljen je u 5 grupa: 1.RA refrakratna anemija sa manje od 5% blasta 2.RARS RA sa ringrd sideroblastima u kosnoj srI; vie od 15% 3.RAEB RA sa vikom blasta u kosnoj srI (5-20%) 4.CMML chr mijelomonocitna leukemija sa preko 1x10 na 9/l monocita
5

5.RAEB-t RA sa blastima u transform+blasti u krvi=5% i kosnoj srI 20-30% *ETIOPATOGENEZA: -To je maligno oboljenje kosne srI sa leuko i trombocitopenijom, serumskog Fe i velikim procentom blasta u kosnoj srI, nepoznate etiologije -Moe nastati kao primarno ili sekundarno oboljenje, posle primene citostatskih lekova, kod zraenja, primene hemijskih supstanci i moguim sledstvenim oteenjem kariotipa *KLINIKI: -Bolest se javlja kod osoba starijih od 50 god, ee mukaraca -Tok moe da bude postepen i da se Dg postavi sluajno -Simptomi i znaci su uslovljeni postojanjem anemije, granulocitopenije i trombocitopenije -zamaranje, dispnea, malaxalost -Infekcija respiratornih puteva, koe, urinarnog trakta; mogua septikemija -Hemoragijski sindromi: krvarenje po koI, ekhimoze, petehije -U manjeg broja pacijenata uveana je slezina -Kod CMML postoji hepatosplenomegalija i limfadenopatija *LABORATORIJA: -PANCITOPENIJA Er makrocitni, br retikulocita, granulociti, trombociti -RUNGED-sideroblasti *DIJAGNOZA: -Na MDS treba misliti kada postoji citopenija i displazne osobine (gore navedene) -Aspirat kosne srI = hipercelularan *TOK zavisi od tipa MDS. Najbolja je prognoza za RA i RARS (70 meseci), a najloija je za CMML (5 meseci) -Najtea komplikacija je prelazak u akutnu leukemiju *TERAPIJA: -konzervativna sa transfuzijama Er i Tr -antibiotici -citostatici (ali oni mogu i da pogoraju stanje) -transplantacija kosne sri 4.MEGALOBLASTNE ANEMIJE -Nastaju zbog: 1)Nedostatka folata (nema neurolokih simptoma) 2)Nedostatka B12 (obavezna je neuropatologija) -Nastaju zbog nedovoljnog stvaranje Er ili zbog nedostatka faktora potrebnih za eritropoezu (B12, folna kiselina, purini, pirimidini) -Megaloblastne anemije nastaju zbog smanjene sinteze DNK. Deoba elija je usporena, a razvoj citoplazme se normalno odvija, tako da elije postaju uveene -U megaloblastne anemije ubrajaju se kao najee: 1.perniciozna anemija 2.anemija zbog gastrektomije (kod totalne 100%, kod parcijalne ne mora=posle 3-4god) 3.anemije izazvane bakter. I crevnim parazitima (jer troe B12; Skandinavija=riblja pantljiara) 4.anemije zbog malapsorpcije (spru, TBC, resekcije ileuma=tu dolazi do resorpcije B12) 5.anemije zbog nedostatka folne kiseline 4.1.Perniciozna anemija - najea megaloblastna anemija -Nastaje zbog nedostatka vitamina B12 u organizmu, zbog nedostatka intrizing faktora u eludanom soku, koji je neophodan za resorpciju vitamina B12. *ETIOPATOGENEZA: -Genski uslovljena
6

-Autoimuna (auto-At na parijetalne elije) -Deficit vitamina B12 nastaje zbog: deficita u ishrani, loe aposorpcije, naslednih poremeaja i poveanih potreba za B12. -Bolesnici imaju atrofiju eludane sluznice i parijetalnih elija i gubitak unutranjeg faktora *Smanjenje folata zbog unosa: alkoholiari, narkomani, ljudi na dijalizi *Smanjenje folata zbog potreba: trudnice, anemije (kod hemolizne anemije folati su , zbog hematopoeze) *KLINIKI:-Bolest je podmukla, razvija se postepeno i sporo napreduje -osoben nalaz je atrofini gastritis; sve ostalo je njegova posledica -Poinje malaxalou, optom slabou, zamaranjem -Lupanje srca, bledo uta boja lica (kao slama); turgor koe je slab -Jezik gladak, sjajan, atrofian, nema papila = Hunter glositis -depresije, por. pamenja, parestezije, otean hod (funikularna mijeloza),poremeaj dubljeg senzibiliteta poremeaji NS lokalizovani su uglavnom u zadnjim rogovima kimene modine(demijelinizacija perifernih ivaca koja se moe proiriti i na produenu modinu), a posledica su, verovatno, poremeaja sinteze DNK -muka, gaenje, povraanje, nadimanje *LABORATORIJA:-u odmaklom stadijumu razvoja bolesti zapaa se jako broja Er, nesrazmerno sa Hb; lako su leukociti i trombociti -kosna sr je hipercelularna sa puno megaloblasta (Er) i dinovskih metamijelocita (leu) -u serumu je B12, Fe vit. -je eludana sekrecija, prisutna su antiparijetalna At u serumu *DIJAGNOZA:-Anamneza i objektivni pregled; gastroskopija -eludana ahlorhidrija posle histamina-jer mena parijetalnih elija -u razmazu veliki broj eritriblasta, megaloblasta i dinovskih metamijelocita -+ ilingov test: test apsorpcije vit.B12 sa radioaktivnim Co; posle 1-3 dana ispituje se radioaktivnost mokrae (18% normalno; u pernicioznoj anemiji 0-1% *TERAPIJA: vitamin B12=parenteralno. Folana kiselina je kontraindikovana, jer moe da pogora nervne poremeaje. -Ako se ne leI, tok bolesti je progresivan do smrti!!! Pern.anemiari=5x veI rizik za Ca eluca 5.HIPOSIDEREMIJSKE ANEMIJE -hipohromne -mikrocitna -Nastaju zbog nediviljnog stvaranja Er, tj nedostaju supstance koje stimuliu eritropoezu -Najea su grupa anemija i nastaju zbog deficita Fe u organizmu *ETIOPATOGENEZA: 1)Nedovoljan unos Fe hranom 2)Loa resorpcija Fe u org. za varenje (celijana bolest, ahlorhidrija, gasterktomija) 3)gubitak Fe iz organizma (krvarenja, kamen u bubregu, ulkus, varixi jednjaka, hernija, karcinom) 4)potrebe organizma za Fe (pubertet, trudnoa, dojenje) *DEFICIT Fe: -Prolazi kroz tri faze: *PRELATENTNI PERIOD: pranjenje rezerve Fe, jo uvek nema biohemijskih i hematolokih znakova
7

*LATENTNI PERIOD: smanjenje rezerve Fe u serumu, jo nema anemije *PERIOD DEFICITA SA ANEMIJOM: Fe u kosnoj srI je sada nedovoljan za sintezu Hb *KLINIKI: -U veine pacijenata tegobe poinju da se javljaju u naporu, jer je tada poveana potreba za O2. Tegobe su uslovljene hipoksijom tkiva. -oteano disanje, lupanje srca, zamaranje, slabost, razdraljivost, glavobolja -promene na jeziku: helitis, angulitis -disfagija, gastritis -bleda koa i vidljive sluznice, sedefast sjaj sklera -nokti krti (koilonihija), kosa krta, sedi -neuralgija extremiteta *LABORATORIJA: -U perifernoj krvi anemija sa mikrocitozom i hipohromijom Er -Hb, Fe, Ht, Er -u kosnoj srI hiperplazija sa brojem Er -anizocitoza = razliiti oblici Er *TERAPIJA: -Preparati Fe: oralno (Ferosulfat, Feroglukonat) ili parenteralno (Fedex) -Vitamin C *DIJAGNOZA: -Kod dijagnostifikovanja ove vrste anemije, vano je otkriti etioloki faktor, jer je ova anemija preteno sekundarna, te je esto znak nekog hroninog ili malignog oboljenja. 6.TALASEMIJE Mediteranska (Cooleyeva) anemija - talasemija (major) -Hemoglobinopatija -poremeaj u sintezi globulina -? zbog nedovoljnog stvaranja Er tj faktora za neophodnih za eritropoezu ? -Ovo su nasledne bolesti u kojim ja poremeena sinteza jedne ili vie subjedinica hemoglobina, gde su sintetisani lanci Hb normalne strukture, ali se stvaraju u neadekvatnoj koliini. *PODELA: -Dele se prema tome koji je lanac globina stvoren u manjku: talasemija delecija globulinskog gena talasemija MINOR lakI oblik MAJOR teI oblik TALASEMIJA: lanac kodiraju 4 gena; bolest e se smrtno zavriti samo ako su sva 4 defektna; u suprotnom predominiraju ne- lanci; ova forma je blaa od -talasemije, jer ovde predominantni ne- lanci nisu tako toxini kao lanci (koji predominiraju u talasemiji), takoe, ne- lanci su rastvorljiviji u vodi TALASEMIJA: Er su ovde hipohromni (jer je redukovana sinteza HbA); prisutna je hemolitika komponenta (ne znog nedostatka -lanaca, ve zbog vika -lanaca ija je sinteza normalna); -lanci predominiraju i zato stvaraju agregate koji precipitiraju unutar Er; takvi Er su fragilni i meta su za elije RES-a; to je destrukcija Er u kosnoj srI=infektivna eritropoeza, koja ima za posledicu porast resorpcije per os unetog Fehemosideroza *PATOGENEZA:
8

-Zamena peptidnog (ree ) lanca u globulinu lancem kao posledica genskog poremeaja dovodi do talasemije. -Autozomo dominantni poremeaj hromozoma 11( ) i 16( ) -Minor talasemija: veina bolesnika nema tegobe, 20% ima. Th nije potrebna. -Major talasemija:sree se kod naroda naseljenih oko Sredozemnog mora. Major talasemija postaje vidna kada se fetalni Hb treba zameniti sa HbA. Retardi od roenja. Karakterie se prisustvom LEPTOCITA (tanki Er), mikrocita, hipohromnih Er target cells; smrta u 17.godini *KLINIKI: -Simptomi su posledica anemije, hemolize i prekomernog deponovanja Fe. -Produkcija lanaca premauje produkciju ; on se nakuplja u viku i precipitiraju prekursorima Er. Ovi precipitati Hb menjaju propustljivost opne Er i liziraju ga. -Postoji kompenzatorna hiperplazija u kosnoj sri. -ikterus + anemija + deponovanje melanina = osobena boja lica -t, zaostajanje u rastu, hepatosplenomegalija, promene na kostima; defor.kosti lica *LABORATORIJA: -Hipohromna, mikrocitna anemija *DIJAGNOZA: -leptociti, target cells, eritroblasti u krvi -Fe u serumu, bilirubin *TERAPIJA: -U teim oblicima daju se transfuzije da poprave hipoxiju tkiva -Deferoxamin infuzije (za odstranjenje vika Fe) -splenektomija, transplantacija kosne srI 7.HEMOLIZNE ANEMIJE -Mogu biti: 1)Intravaskularne 2)Extravaskularne (slezina) -Nastaju zbog poveane destrukcije Er u cirkulaciji; Er su ovde skraenog veka i do 6x (normalno je 120 dana, a u anemiji je 10-15 dana) -Hemolizna anemija je uvek praena konc.bilirubina i pojavom ikterusa, je i konc.urobilinogena u urinu i stolici i u uI predispozicija za holelitijazu -Kompenzatorni odgovor organizma na hemolizu je eritropoeza koja se ogleda u hiperplaziji kosne srI crvene loze i otputanju poveanog broja retikulocita na periferiju (retikulocitoza) ! *1*HRONINI OBLIK: -Uglavnom nasledni; kod korpuskularnih anemija -anemija, splenomegalija (splen uklanja oteene Er), ulceracije na potkolenicama -ispupenja kostiju lobanje (zbog hiperplazije kosne srI) -hemolizne krize tokom napora i infekcija (bol u trbuhu, groznica) -ree su aplastine krize, koje znae prestanak funkcije kosne sri *2*AKUTNI OBLIK: -Kod steenih, extrakorpuskularnih anemija -groznica, bolovi, ok, ikterus, anemija, bubrena insuficijencija *LABORATORIJA: 0skraenje veka Er -hiperbilirubinemija - unih boja u urinu i stolici -hemoglobinemija, hemoglobinurija -retikulocitoza, eritroblastoza, posebni oblici Er -granulocitne i trombocitne loze
9

*OSNOVNO U HEMOLIZNIM ANEMIJAMA: 1)Pojaana razgradnja ER (u jetri=vie oteeni Er; u slezini=manje oteeni Er) 2)Pojaana eritropoeza u kosnoj srI *Posledica pojaane rezgradnje ERporast konjugovanog i nekonjugovanog bilirubinaurobilirunemija i hiperholine stolicehemoglobinurijaoligurija, anurija, acc bubrena insuficijencija 7.1.Korpuskularne hemolizne anemije Sve su uroene i posledica su tetnog dejstva intrakorpuskularnih faktora A)MEMBRANOPATIJE poremeaj grae opne Er 1.Nasledna sferocitoza; nasleuje se autosomo-recesivno -Odlikuje se poveanim brojem sferocita tj eritrocita, koji zbog poremeene strukture membrane pokazuju snienu osmotsku rezistenciju i pojaanu razgradnju u slezini -Ovde postoji deficit lanaca spektrina, to u opni Er dovodi do propustljivosti za jon Na -Zato je potreba za aktivnou pumpe za Na -To se postie glikolizom u Er -Kada Er stignu u slezinu glikoliza, pa se smanjuje rad pumpe, Na i voda ulaze u Er, koji se dobijaju loptast (sferian) izgled, to smanjuje njihovu elastinosti i poveava mogunost oteenja pri prolasku kroz slezinu, gde se i razrgauju *Klinika slika: -uz znake anemije (bledilo, malaxalost, vrtoglavica, tinitus, tahikardija) -na hemolizu ukazuje i utica i splenomegalija (zbog zadravanja sferocita u slezini umnoavaju se makrofagne elije slezine); kalkuloza une kese od detinjstva *Dijagnoza: -broj retikulocita, nalaz sferocita u razmazu periferne krvi -volumen sferocita je obino manji i govori u prilog MIKROCITOZI *Terapija je splenektomija 2.Hereditarna akantocitoza -Stanje koje karakteriu Er sa nepravilnim produecima koji im daju makazast izgled u razmazu periferne krvi -To je uroeni nedostatak -lipoproteina, kod tih pacijenata se via kao i u nekim bolestima jetre (ciroza) i bubrega 3.Hereditarna eliptocitoza -Uroeni poremeaj opne Er (aut-domin), koji dovodi do pojave elipsoidnih oblika u periferiji. -Er su kobasiastog izgleda -Bez simptoma je; otkriva se sluajno u razmazu krvi, obino sa sferocitozom B)ENZIMOPATIJE poremeaj enzimskih sistema u Er 1.EHA zbog deficita piruvat kinaze -deficit enzima potrebnih za Embden-Meyerov put (anaerobna glikoliza; obezbeuje 90% energije za Er), to uzrokuje nedovoljno stvaranje energije u Er i nedovoljno obnavljanje ATPa, to skarauje vek Er. 2.EHA zbog deficita gly-6-dehidrogenaze -deficit enzima potrebnog za hexozo-monofosfatni put (aerobni put; daje 10% energije za Er; stvaranje metHb.) (ovaj put se stvara ATP, kojeg u ovom sluaju nema, a on,redukuje met Hb u Hb) -denaturacija Hb i taloenje Heinzovih telaaca (precipitati denaturisanog Hb) smanjuju savitljivost Er, to dovodi do hemolize u slezini); Th nije potrebna C)HEMOGLOBINOPATIJE poremeaj sinteze globulina
10

1.Paroxizmalna nona hemoglobinurija je steena bolest matinih elija hematopoeze koja se karakterie stvaranjem krvnih elija preosetljivih na komplement, kada stradaju sve elije, a naroito Er. *Klinika slika: Poinje slikom hronine hemolizne anemije, a javlja se i nona hemoglobinurija koja se ispoljava tamnom do crvenom jutarnjom mokraom (zbog velike koliine Hb) *Dijagnoza: postojanje Er osetljivih na komplement *Terapija:-kod teih oblika=transfuzija opranih Er; deficit Fe=nadoknada Fe preparatima -u sluaju tromboze (v.hepatis) = antikoagulansi -transplantacija kosne srI 2.Hemoglobinopatije vezane su za poremeaj aminokiselinske strukture Hb. To su: a)Drepanocitoza (HbS i srpasti Ermikroinfarkti i hemoliza u slezini; crnci) b)Nestabilni hemoglobini (sklonost Hb da precipitira=Heizova telaca) c)Hb sa patolokim afinitetom za O2 (povean ili smanjen afinitet ) d)Methemoglobinemije 3.Talasemije 4.Porfirije 7.2.Extrakorpuskularne hemolizne anemije su steene i posledica su dejstva extrakorpuskularnih faktora *1.IMUNE EHA - IZOIMUNE a)Izoimuna bolest novoroeneta Javlja se u fetalnom ili poroajnom periodu i uslovljena je Rh (D) ili ABO nepodnoljivou krvnih grupa majke i ploda. -Velika razgradnja Er u periferiji dovodi do extramedularne hematopoeze, naroito u jetri, sa prelaskom velikog broja eritroblasta na periferiju *Klinika slika: -anemija, ikterus, hepatosplenomegalija -encefalopatija i hidrops fetusa -kernikterus, ispoljava se pospanou, hipotonijom i areflexijom (sisanje) *Terapija i profilaxa: Zatita od primarne imunizacije Rh- porodilje, sprovodi se davanjem anti Rh(D) antitela u toku prvih 72h od roenja Rh+(D) deteta = ROGAM (anti-D-globulin) -posle roenja fototerapija, jer dejstvom svetla bilirubin ide u dipirole koji se lako izlue b)Posttransfuziona reakcija je anafilaktika r-ja na RhD ili ABO nepodudarnost -Uneti Er sadre Ag koje organizam primaoca nema, pa se na njih stvaraju At koja dovode do razgradnje Er. -Oslobaa se valika koliina Hb, praena hemoglobinurijom, anurijom i acc bubrenom insuficijencijom. Mogua je i DIK. *)Autoimune -Odlikuju se prisustvom autoAt u krvnoj plazmi, na sopstvene Er Mogue je da neki inioci (virusi, lekovi..) nemaju Ag strukturu opne Er protiv koje sopstveni sistem stvara At. Ili je moda re o greci u samom imunom sistemu. -Postoje oblici sa: 1)Hladnim At IgM se veu se na manje od 30 C (mikoplazma infekcije; mononukleoza) 2)Toplim At IgG auto-At; se veu na vie od 37C(idiopatske anemije; SLE; lekovi; limfomi i leukemije) *Klinika sl: hepato i splenomegalija, bledilo, utica i taman urin zbog hemoglobinurije
11

*Terapija: -vee doze KS (1-2mg/kg/dan) uz transfuziju veih doza opranih Er -Splenektomija: kod onih koji ne reaguju na pomenutu Th *2.NEIMUNE EHA 1)Mehanike: vetake valvule, mikroangiopatska 2)Infekcije: Closrtidium Welchi, malarija 3)Lekovi, hemijska jedinjenja 4)Diseritrocitopoeza 8.PRAVA POLICITEMIJA je nepoznatog porekla; to je klonska proliferacija svih loza hematopoeze sa dominantnim uveanjem mase Er. -Karakterie se lividno-crvenom bojom lica i vidljivih sluzokoa, splenomegalijom, poveanjem broja Er, konc.Hb, visokim hematokritom, broja granulocita, naroito trombocita *KLINIKA SLIKA: -glavobolje, slabost, malaxalost, lako zamaranje, tinitus, zagasito rumena boja lica -vidljive sluzokoe lividne, a konjuktive crvene -pruritus, tromboze, epistaxe, splenomegalija esto *DIJAGNOZA: -broja Er, Hb *eritropoetin je smanjen (zbog porasta Hb) -Er su normohromni, normocitni -bazofilija, alkalna fosfataza -leu, trombocitoza *KOMPLIKACIJE: -Izraena viskoznost krvi, zbog poveanja mase Er, praena usporenom cirkulacijom, naroito kroz manje krvne sudove i -broj trombocita krvarenja i tromboza (venske tromboze sa embolijama i tromboflebitisi) *TOK: Bolest je hroninog toka, moe da, moe da traje i do 15 godina. *TERAPIJA: -hemioterapijska mijelosupresija (bisulfan, hidroxiurea) -venepunkcijau poetku 500-2000ml krvi nedeljno, a kasnije 500ml na 2-3 meseca -radioaktivni P, RTG zraenje 9.ACC AGRANULOCITOZA -uzrok nastanka = uzimanje lekova(indometacin, salicilati, diazepam, hlorpromazin,ibuprofen, tiouracilpenicilamin, kinin, DDT, soli zlata, antitireoidni lekovi, ranitidin) -to je sindrom izazvan niim vrednostima neutrofila (<0,5x10 na 9/l) ili potpunim odsustvom -karakterie se tekom optom infekcijom, zbog Iezavanja granulocita iz krvi *ETIOLOGIJA: najveI broj granulocita nastaje zbog preosetljivosti izazvane nekim lekom (analgetici, antitireoidni lekovi, antibiotici, fenotiazini, antihistaminici) *KLINIKA SLIKA:-bolest poinje naglo (t, malaxalost na tonzilama i nepanim lukovima javlja se angina sa prljavo sivim naslagama)+gangrenozni ulceri vagine, rektuma i anusa -oteano gutanje i govor zbog prateeg otoka -Ly lezde vrata su oteene -bledilo, sluznice normalno prokrvljene -opte stanje je vrlo teko -moe doI do upale plua, bubrega, creva, sepse, smrti *LABORATORIJA: -broj granulocita (>200-300mm3)
12

-u kosnoj srI se ne nalaze elije granulocitne loze -SE i fibrinogen *TERAPIJA: -uklanjanje uzronika (lekovi, hem.agensi) +hidratacija -antibiotici +parenteralna ishrana -transfuzija neutrofila u tekim sluajevima Simptomi obino traju oko 2 nedelje; mortalitet je 20% bez obzira na primenjenu Th 10.CHR IDIOPATSKA AGRANULOCITOZA Bolest je hroninog toka, nepoznatok uzroka, a karakterie se estim infekcijama zbog niskog broja granulocita u krvi. *Klinika slika: infekcije razliitih organa ili sistema, praene visokom t *Dijagnoza: -anamneza, -broj granulocita u krvi -odsustvo mijelocita i metamijelocita u kosnoj srI *Terapija: antibiotici i antimikotici 11.INFEKTIVNA MONONUKLEOZA -Prouzrokovana je Epsten-Barr virusom koji pripada grupi herpes virusa. -Akutnog je toka, obino benigna i ee se javlja kod mladih (15-25 god) -iri se kapljinim putem (kissing disease), aerogeneo, transfuzijom krvi *Klinika slika: Oboljenje moe pokazati vrlo irok spektar simptoma -prodromalni stadijum od nekoliko dana ide pod slikom malaxalosti, zamora, glavobolje, grozniavosti -u punom zamahu javlja se temperetura, cervikalna adenopatija i grebanje u grlu sa hiperemijom sluznice -od drugih znakova ea je splenomegalija od hepatomegalije -na koI se moe pojaviti ra, nekad i blaI ikterus -bolest obino traje 2 nedelje, oporavak u 3.nedelji -kod tekog oblika mogu se javiti nervne komplikacije, prljavo-sive skrame u grlu, generalizovano uveanje limfnih lezda i krvarenje *Dijagnoza: -leu, ly, monociti i nalaz atipinih limfocita (virociti) + Paul-Bunell-Davidsonova reakcija *Diferencijalna dijagnoza: -oboljenja izazvana citomegalovirusom -difterine naslage (difterija) -acc.leukemija *Komplikacije- prolazna hemolizna anemija -miokarditis -ruptura slezine (retko) -oteenja CNS *Terapija: -simptomatska -ispiranje gue -analgetici, antipiretici -glukokortikosteroidi 10-15mg u izraenim oboljenjima
13

II.LEUKOCITI -Stvaraju se delom u kosnoj srI (granulociti, monociti i deo ly) i delom u limfatinom tkivu (ly i plazma elije) -Oni uestvuju u odbrani organizma: a)unitavanjem agenasa fagocitozom b)stvaranjem At i senzibilisanih ly RES:1)pokretni makrofagi 2)fixirani tkivni makrofagi Fixirani tkivni makrofagi su: Kupferove elije u jetri, makrofagi u ly vorovima, slezini I kosnoj srI, alveolarni makrofagi, tkivni histociti, mikroglija u mozgu *Belu krvnu lozu ine: 1)NEUTROFILI: 55-60% leu; vre fagocitozu agenasa i njihovu razgradnju (pomou lizozoma); u krvotoku kod zapaljenja, oni odmah dospevaju na mesto procesa 2)EOZINOFILI: 2-3% leu; imaju sposobnost hemotaxe; slabije fagocituju; puno ih je kod infekcija parazitima; u alergijskim reakcijama inaktiviraju heparin i histamin otputene iz neutrofila, bazofila ili mastocita 3)BAZOFILI:0-1% leu; otputaju heparin (spreava gruanje krvi), ubrzavaju odstranjivanje masti iz krvotoka, imaju ulogu u alergijama (IgE se vezuje za bazofile) 4)MONOCITI: 6-8% leu; tek kada dospeju u tkiva ponu da bubre, pa postaju makrofagi koji vre fagocitozu, zatim taj fagocitovani materijal predaju limfocitima koji stvaraju At 5)LIMFOCITI: 20-40% leu; B-ly = humuralni imunitet (proizvodnja At-Ig) T-ly = celularni imunitet (citotoxine elje direktno ubija Ag; helper elije aktiviraju makrofage, b-ly, T-ly; supresorne T-elije spreavaju da prejako reaguju) *Granulociti, nakon otputanja iz kosne srI ive 4-8h u krvi i jo 4-5 dana u tkivu. *Ukupan broj leukocita je 4x10 na 9 *Ukupan broj trombocita je 150-400x 10 na 9 1.LEUKEMIJE su maligna oboljenja hematopoeznog tkiva, koja se karakteriu prekidom sazrevanja pojedinih vrsta elija i njihovim nagomilavanjem u kosnoj srI, slezini, jetri, ly lezdama, i intersticijumu, tj mezenhimu organa. Ovi nenormalni elijski elementi se pojavljuju i u cirkuliuoj krvi. 1)U pitanju je metaplazija lokalnih retikulo-histocitnih elemenata u leukemij. eliji 2)Leukemij. elije se brzo ubacuju u krv im se stvore u kosnoj srI, analogno emisiji normalnih zrelih krvnih elija -U chr leukemijama, u poetku je ouvano sazrevanje i diferencijacija elija Etiologija leukemija: jonizujue zraenje, hemijski kancerogeni (benzen i derivati), neki lekovi (citostatici), leukemogeni virusi (HTLV-1), endogeni faktori (porodina slkonost) *Supstrat leukemijskog procesa moe da predstavlja bilo koji elijski elemenat hematop tkiva. *Najee su: -MIJELOIDNA LEUKEMIJAumnoeni granulociti ili prethodnici -LIMFOIDNA LEUKEMIJAumnoavanje ly i prethodnika -monocitna leu, plazmocitna, eritroleukemija *Etiologija leukemija: je nepoznata, najverovatniji uzronici su jonizujue zraenje, genetska predispozicija, virusi *Sa klinikog aspekta svaki oblik leukemije moe se javiti u acc i chr obliku
14

2.ACC MIJELOIDNA LEUKEMIJA -Je maligna klonalna bolest hematopoezno tkiva *Karakterie se: 1.proliferacijom malignog tkiva mijeloidne loze 2.progresivnom infiltracijom 3. I zamenom normalnih elija kosne srI patolokim elijama (blastima) *U toku bolesti se broj malignih leu, a br Er i Tr, to dovodi do infekcije anemija, tromboze i krvarenja *Etiologija: smatra se da u pojavi bolesti ulogu igraju unutranji, nasledni inioci i spoljanji inioci. SPOLJANJI FAKTORI izazivaju promene u genomu neke od hematopoeznih elija, to vodi ka malignom preobraaju te elije (ONKOGENI) VIRUSNA TEORIJApostoji, a ona kae da se virus inkorporie u genom krvnih elija, a pod dejstvom odreenih spoljnih i unutranjih inilaca dolazi do aktiviranja virusa i stvaranja patolokih elija. *Spoljni faktori su: jonizujue zraenje, neka hemijska jedinjenja (derivati benzena, citostatici, hloramfenikol...) *Pojavi leukemije mogu doprineti neka uroena ili steena stanja imunodeficijencije, genska i rasna konstitucija, genska predispozicija *Patogeneza: najvie je pogoena unipotentna elija -U acc leukemiji postoji infektivna hemocitopoeza koja naroito pogaa unipotentnu (matinu) eliju uz prisustvo smanjene ili abnormalne koliine mijelocitopoetskih faktora -Pretpostavlja se da postoji odsustvo regulatora u toku razmnoavanja unipotentne elije -Smatra se da leukemijska elija due ivi od normalne, zbog poremeaja mijelocitopoeze, te je njihovo brojno poveanje vie posledica nagomilavanja, nego proliferacije -Zloudni preobraaj nastaje u jednoj od matinih hematopoetskih elija. Ako imunski sistem uniti ovu eliju, nastaje matina elija leukemijskog klona. Neprekidnim deljenjem i razmnoavanjem ovog klona, nagomilava se masa leukemijskih elija koje potiskuju normalno hematopoezno tkivo. *Klinika slika: 1)Znaci insuficijencije kosne srIzbog nagomilavanja leuk.elija 2)Sy i znaci nastali usled usled infiltacije tkiva i organa (koa,testisi) 3)Sistemski poremeaji -Da bi se ispoljili simptomi potrebno je 10 na 12 elija -Poetak bolesti moe biti vrlo raznolik. Od slabo izraenih pojava slabosti, malaxalosti, bledila, do naglih krvarenja, bolova u kostima, temperature -Anemijau razvijenoj bolesti zapaa se bledilo, malaxalost i mravljenje u bolesnika -Trombocitopenijakrvarenje u kou, vidljive sluznice, iz desni, nosa, bolovi u kostima, trbuhu -Splenomegalija, ree hepatomegalija, uveanje jedne limfne lezde -este su infekcije respiratornog i urinarnog trakta -Infiltracija meningea koja se opisuje kao MENINGEALNA LEUKEMIJA, zapaa se kod manjeg broja pacijenata i praena je jakom glavoboljom, poremeajem vida, kranijalnih nerava i povraanjem *Komplikacije su posledica hematolokih, infiltrativnih, metabolikih i nutritivnih promena:
15

1)Hematoloki poremeaji: granulocitopenija praena infekcijama, trombocitopenija sa krvarenjem i anemija 2)Metaboliki poremeaji: hiperurikemija, DIK, hipo Ili hiperkalijemija, i hepatika insuficijencija 3)Nutritivni poremeaji: gubitak telesne teine *Dijagnoza: pregled periferne krvi i kosne srI: unipolarnostpatolokih blast elija meu kojima se teko pronalaze normalne elije kosne srI br.leu izmeu 10-50000mm3/moe i do 100000 u leukocitnoj formuli dominiraju patoloki blasti broj trombocita je nizak, ispod 50000 faktori koagulacije su to doprinosi krvarenju mokrana kiselinaacc bubrena insuficijencija (naroit posle hemoterapije); *Podela: MO: nediferencirana M1: mijeloblasti bez sazrevanja M2: sa granulocitnim sazrevanjem M3: acc promijelocitna M4: monocitno i granulocitno sazrevanje (mijelomonocitna) M5: monocitna ili monoblastna M6: eritroleukemija M7: megakarioblastna *Terapija: se sprovodi u 4 faze: 1)Indukciona faza=cilj je postizanje remisije 2)Faza konsolidacije 3)Intenzifikaciona faza 4)Faza odravanja +Suportativna Th (davanje Er, Tr, plazme, krioprecipitata, antibiotika, antimikotika, faktora rasta) -Daje se kombinacija 2 ili vie citostatika, koji deluju u razliitim fazama elijskog ciklusa, sve do postizanja remisije (odsustvo blasta u krvi i manje od 5% u kosnoj srI), a kada se postigne remisija, nastavlja se sa Th odravanja (Merkaptopurin) Th indukciona: Citozinrabinozid + Daunorubicin = postie se remisija u 60% sluajeva (ako se ovim ne postigne remisija, prognoza je loa) Th konsolidacije: najbolji je rezultat posle 2-3 ciklusa konsolidacione Th; remisija traje oko 10-28 meseci; 10-30% bolesnika preivi 5 godina -Posle remisije nastaje relaps bolesti obino u toku 2 godine. Tada je bolest manje osetljiva na Th, a preivljavanje je 3-6 meseci Transplantacija kosne srI posle postizanja remisije *Podela leukemija: 1)Akutne: -Mijeloidna (mijeloblastna) -Limfoblastna 2)Hronine: -Mijeloidna (granulocitna) -Limfocitna -Ostale: leukemija vlasastih elija, polimorfocitne leukemije, limfom/leukemija sindrom

16

3.ACC LIMFOIDNA LEUKEMIJA -ovde su u osnovi limfoblasti; umnoeni su i prethodnici -Acc limfoidna leukemija je maligna bolest nastala klonskom proliferacijom i nagomilavanjem limfoblasta. -Leukemijski klon moe da ispolji osobine B i T limfocita -Javlja se preteno u prve tri decenije ivota -elijske promene su sline onim u acc mijeloidnoj leukemiji i sastoje se u tome to postoji broj leukocita, udrueno sa visokom proporcijom el. tipa limfoblasta !!! -Sazrevanje leukemijskih elija prestaje na nivou limfoblasta !!! *Klinika slika: -Poetak bolesti je nagao, postoje: anemija, granulocitopenija i trombocitopenija -slabost i malaxalostzbog anemije -bolovi u kostima i zglobovima kod dece (zbog osteoliznih promena), leuk. CNS -infekcije koe, orofarinxa, plua, krvarenjatrombocitopenija (hematomi, petehije) -80% bolesnika ima uveanu slezinu, jetru, ly lezde (ovde je to obavezno !!!) *Dijagnoza: 1)u perifernoj krvi: anemija, granulocitopenija, trombocitopenija 2)leu mogu biti ,ili normalni 3)kosna sr je hipercelularna uglavnom limfoblasti *Podela: L1: blast mali; visok nukleo-citoplazmatski odnos L2: blast krupniji; heterogeni L3:vakuolizovani blast, bazofilna citoplazma *Prognoza: -U dece izmeu 3-10 godina postie se izleenje hemioTh i transplantacijom -Kod odraslih se postiu remisije koje u 80% traju 18 meseci *Terapija: Indukciona Th: za postizanje remisije (u 75-85% u toku 4 nedelje) Vincristin + Prednison + Adriblastin + asparginaza profilaxa CNS leukemije = Metotrexat intratektalno i zraenje CNSa Th konsolidacije: posle uspostavljanja remisije 6-tioganin, Merkaptopurin, Metotrexat, Dexorubicin, Cikolfosfamid Th odravanja: 6-merkaptopurin i Metotrexat 2-3 godine Transplantacija kosne srI posle postizanja remisije 4.CHR MIJELOIDNA LEUKEMIJA Je izazvana irenjem klona i subklonova malignih elija koji akumulitaju nove mutacije dovodeI do acc ili subacc (ubrzane) faze oboljenja --ima odlike acc leukemije rezistentne na dosadanju Th *Etiologija: je nepoznata; nema herediteta -U 90% pacijenata postoji FILADELFIJA HROMOZOM=translokacija dugog kraka 22 na 9 hromozom -Bolest se odvija u 3 faze: 1)Chr fazatraje 3-4 godine
17

2)Faza pogoranjatraje 3-4 meseca 3)Faza akutizacije Blastna transformacija *Klinika slika: -ea je u mukaraca srednje ivotne dobi -U 80% poinje postepeno: opta slabost, zamor, nono znojenje, mravljenje, bol pod levim rebarnim lukom, limfne lezde su neznatno uveane ili normalne veliine -20% je asimptomatino pri postavljanju dijagnoze skoro svi imaju splenomegaliju pri postavljanju Dg. Ponekad hepatomegalija -Retke su anemije, trombocitopenije i infekcije *Dijagnoza: Izraena leukocitoza (do 500000mm3), sa predominacijom elemenata granulocitne loze u svim fazama sazrevanja. Mijelociti i metamijelociti su nesrazmerno zastupljeni. Bazofilija upadljiva. u kosnoj srI izraena granulocitopoeza aktivnost alkalne fosfataze hiperurikemija, naroito posle Th splenomegalija Filadelfija hromozom *Terapija: -interferon = prolazno dovodi do etioloke eradikacije malignog klona -hidroxiurea -autologa transplantacija *Prognoza: -Preivljavanje do 33 meseca, sa interferonom do 50 meseci -Ako se u toku evolucije i leenja chr mijeloidne leukemije razvije MIJELOFIBROZA, to je lo prognostiki znak MIJELOPROLIFERATIVNE BOLESTI: (pluripotentna matina elija) 1.Chr mijeloidna leukemija(granulocitna) leukemija 2.Plicitemija rubra vera 3.Mijelofibroza 4.Esencijalna trombocitopenija 5.MIJELOFIBROZA Je chr mijeloproliferativno oboljenje kosne srI, koje se karakerie progresivnom fibrozom kosne srI (stimulie se umnoavanje fibrocita od strane malignih elija hematopoeze) sa extramedularnom hematopoezom Obzirom da postoji fibroza krvnih sudova, hematopoeza se odigrava u drugim tkivima-jetri i slezini *Etiologija: Hem. I jon. zraenje, metastaze u kosnoj srI, TBC -Sekrecija inioca stimulacije fibrocita dovodi do umnoavanja fibroznog tkiva kosne srI i progresivne splenomegalije ali zbog naseljavanja tkiva slezine matinim elijama hematopoeze, koje su umnoene u cirkulaciji, a ne zbog insuficijencije hematopoeze u kosnoj sri *Klinika slika: -Poinje postepeno, sa razvojem anemije i uveanjem slezine i jetre kod 50% to daje oseaj nelagodnosti i punoe pod levim rebarnim lukom
18

-Znaci anemije: zamaranje, slabost, bledilo, tahikardija -sklonost krvarenju, modrice, nona znojenja -moe se javiti i portna hipertenzija zbog intrahepatine tromboze -ponekad se javlja krvarenje u koI i sluznicama GITa (zbog trombocitopenije i smanjenja faktora protrombinskog komplementa) *Dijagnoza: -u parijetalnoj krvi prisutni mijelociti i eritroblasti (Er u obliku suze) -LAB: varijacije krvne slike i svih krvnih loza, anemija u 50% -Patohistoloki: histologija kosne srIeritroblastemija, leukocitoza u 50% -umnoenost retikulinskih vlakana; mogua do osteoskleroze *Terapija: -transfuzije Er u stanju teke anemije -androgeni preparati=zbog insuf,eritropoeze -hidroxiurea, hemioTh kod velike splenomegalije -splenektomija indikovana kod ometanja rada trbunih organa *Tok: -Bolest traje dugo, 5-6 godina, moe i do 20 godina -Ako jako dugo traje, moe preI u acc granulocitnu leukemiju 6.CHR LIMFOIDNA LEUKEMIJA Je maligno limfoproliferativno oboljenje koje nastaje zbog maligne klonske proliferacije malih, dobro diferentovanih limfocita (obino B tipa) i njihovom akumulacijom u kosnoj srI, perifernoj krvi, slezini, ly lezdama, jetri i drugim organima. -Javlja se u 25% bolesnika sa leukemijama, najee u osoba preko 50 godina. -Ima dugotrajnu evoluciju i prilino povoljnu prognozu *Etiologija: -Mogua je uloga hromozomskih anomalija, onkogena i retrovirusa *Klinika slika: -Moe poeti asimptomatski, (25% se otkriva sluajno) -Kod ostalih, simptomi nastaju zbog tkivne infiltracije limfocitima, citopenije u perifernoj krvi i imunosupresije -esto postoji pojava autoAt prema Er i trombocitima. Moe se javiti hemoragini sindrom, mada u odmaklim stadijumima -Javljaju se simptomi anemije i generalizovane limfadenopatije. Uveane limfne lezde nisu bolne, meke su, pojedinane (vrat, axila, ingvinum) -t zbog infekcija; H.zpster infekcije -koni infiltrati, hepatosplenomegalija *Dijagnoza: -perzistentna limfocitoza preko 5000/ml (preteno B-ly; uglavnom zrele elije) -infiltracija kosne srI limfocitima, limfadenopatija -anemija- delimino hemolizna, kasnije trombocitopenija - serumski globulin *Prognoza: -Preivljavanje je 5-10 godina; stepenovanje na osnovu klinike slike 0 = limfocitoza * preivljavanje je 12 godina 1 = limfocitoza + limfadenopatija * preivljavalje je 8 godina 2 = + + splenomegalija 3 = + + + anemija (Hb<100g/l)
19

4 = + + + + trombocitopenija (Tr< 100x10 na 9/l) *Terapija: -Nije potrebna ako je stadijum O. -Th j potrebna ako je 2, pa uveane lezde komprimuju okolno tkivo; potrebna je i u 3 -Kortikostroidi = kod insuficijencije kosne srI -Citostatici = radioTh -splenektomija = kod hemolize Er i trombocitopenije koje ne reaguju na Th 7.HODGKIN LIMFOM Je maligno oboljenje limfoidnog tkiva koje se karakterie bujanje karakteristinih Reed-Sternbergovih elija i bezbolnim progresivnim uveanjem limfnog tkiva (najee lezda) *Etiologija: je nepoznata; imaju uea infekcije (infektivna mononukleoza), zraenje, onkogeni virusi, Epstein-Barr virus; Javlja se ee kod mukaraca u treoj i petoj deceniji -Ovde je poremeena funkcija imunolokog sistema, naroito elijsog, kao posledica smanjenja i insuficijencije T=ly, dok je humuralni imunitet (koji odava funkciju B=ly) u poetku bolesti ouvan, sve do terminalne faze. *Klinika slika: Bolest poinje neprimetno, bezbolnim uveanje ly lezda na vratu i u supraklavikularnoj regiji, ree axilama i preponama -lezde su vrste i vremenom rast. iri se zahvatajuI organe RESa. -Kod nekih se javi porast t, nono znojenje, svrab, ikterus, mravljenje -Najee zahvaeni organi su: plua, kosna sr i jetra -porast tje tipa Pel-Epstajn: naizmenino , normalna i subfebrilna *Klinika klasifikacija: 1.STADIJUMzahvaeni ly vorovi jednog regiona 2.STADIJUM2 ili vie regiona sa iste strane dijafragme 3.STADIJUMly vorovi sa obe str dijafragme i slezine ili 1 extra ly organ 4.STADIJUMdifuzna zahvaenost vie extralimfoidnih organa *Histoloka klasifikacija: 1)Limfocitna predominacija: obilje malih ly, uz prisustvo histocita; retke R-S elije 2)Nodularna skleroza: kolagena vlakna oiviavaju tkivo i stvaraju noduluse RS su zastupljene, kao i ly, eozinofili i histociti 3)Meovita celularnost:ly i histocit retki,R-S brojne, puno eozinof, plazmoci i fibroblasta 4)Limfocitna deplecija: obilje R-S, ly nema, retki eozinofili i plazmociti *Laboratorija: -u 50-70% dominira leukocitoza, a u 30% eozinofilija -normocitna anemija,(ponekad hemolizna), limfocitopenija, ubrzana SE - globulina, alkalne fosfataze (znak zahvatanja jetre i kostiju) *Dijagnoza:-Kliniki: uveanje ly lezda (supraklavikularno, axilarno, prepone) -biopsija najstarije zahvaenog ly vora -limfografija, CT, laparotomija sa extripacijom retroperitonealnih ly lezda -limfopenija -Po uspostavljanju Dg, bitno je odrediti kliniki stadijum bolesti *Prognoza: Zavisi od klinikog stadijuma i patohistolokog tipa. Znatno bolju prognozu imaju bolesnici sa ranim klinikim stadijumima (1,2), osobe enskog pola, osobe mlae od 30 godina i bolesnici koji nemaju veliku tumorsku masu. Mogue izleenje u 60% uz savremenu Th. *Terapija: zavisi od klinikog stadijuma bolesti -kombinacija radio i hemioTh -kod primarne lokalizacije hemioTh
20

*LIMFOPROLIFERATIVNE BOLESTI:* 1)Limfomi = nastaju iskljuivo u limfnim lezdama 2)Acc limfoblastna leukemija 3)Chr limfocitna leukemija 8.NON-HODGKIN LIMFOM Su heterogena grupa tumora koji proistiu iz neoplastinog klona B i T-ly u toku njihovog diferentovanja. To su promarni maligni tumori imunog sistema. -Mogu da nastanu u bilo kom delu tela, ali su najeI u organima sa velikom koliinom limfocita ly vorovi, slezina, timus, tkivo nazofarinxa, eludano-crevnog trakta. NHL mogu nastati i u nelimfatinim organima, a ukoliko od poetka zahvataju i kosnu sr, teko ih je razlikovati od leukemija. -Sazrevanje ly moe nastati u raznim fazama njihovog diferentovanja. Poto NHL nastaje samo iz elije (1.klona), smatra se da neoplastini limfociti predstavljaju klonalnu expanziju normalnih ly. ZnaI, premda je sazrevanje, NHL nije i proliferacija ly, jer podrazumeva samo njihovo poveanje. -NHL skoro uvek sadrI samo elije jedne vrste i stog stepena zrelosti, dok se kod HL vidi izrazit pleomorfizam u sastavu neoplastinog tkiva *Etiologija je nepoznata -uticaj virusa (HTLV 1,2,3), genskih inilaca, uroenog i stenenog deficita imuniteta (AIDS), jonizujueg zraenja, autoimunih bolesti, onkogenog dejstva nekih lekova i hemijskih jedinjenja -uticaj EBV se posebno izdvaja, jer neprekidni podsticaj ovim virusom dovodi do malignog preobraaja ly *Klasifikacija: -Nodularni -Difuzni *Histoloka klasifikacija: -limfocitni limfom -meoviti limfom -histocitni limfom -nediferentovani limfom -imunoblastni limfom -limfoblastni limfom -mycosis fungoides limfom *Klinika klasifikacija: A)NISKOG STEPENA MALIGNOSTI: 1.malih limfocita 2.folikulski, malih elija 3.folikulski meoviti, malih i velikh elija B)SREDNJI STEPEN MALIGNOSTI: 4.folikulski velikih elija 5.difuzni malih elija 6.difuzni meoviti, malih i velikh elija C)VISOKOG STEPENA MALIGNOSTI: 7.difuzni velikih elija, imunoblasta 8.limfoblastni 9.difuzni, Buritov limfom
21

*Klinika slika: -Dugo ne postoje nikakvi simptomi -Poinje limfadenopatijom, prvo na vratu, a potom u axilama i preponama vorovi su bezbolni, pojedinani ili meusobno sliveni -u 15% postoji intratorakalna lokalizacija ly vorovi medijastinuma, plua, pleure. Bilo kao posledica neposrednog prelaska limfoma sa susednih vorova, bilo hematogenom diseminacijom -Lokalizacija NHL u abdomenu je esta, a zahvaeni su retroperitonealni i mezenterijalni ly vorovi -Poetna lokalizacija NHL na kotanom sistemu je retka i znak je 4.stadijuma bolesti, recidiva ili progresije bolesti -U pojedinih postoji anemija zbog potiskivanja crvene loze limfoblastnim tkivom u kosnoj srI, trombocitopenija, leukocitopenija -Mogu se javiti febrilnost, mravljenje, znojenje, malaxalost, koje sve zajedno predstavljaju sistemske manifestacije NHL *Dijagnoza: Klinika slika i biopsija limfnog vora ili drugog zahvaenog organa. *Prognoza: Zavisi od histolokog tipa, veliine tumora, stepena diseminacije i lokalizacije tumora. -Nepovoljnim iniocima se smatraju: lokalizacija u CNS, testisima, medijastinumu, GITu, kliniki stadijumi 3. I 4. (stadijumi su kao kod Hodgkin limfoma), tumorska masa u abdomenu preko 10cm, sistemske pojave *Terapija: zavisi od histolokog tipa (ne kao kod HL, od klinikog stadijuma) -radioTh = palijativna -hemioTh = osnovni vid Th -hiruka Th kod primarne lokalizacije -transpalnatcija kosne sri 9.MULTIPLI MIJELOM-PLAZMOCITOM Je maligna klonska proliferacija B-ly, potpuno diferentovanih do krajnjeg funkcionalnog stadijuma plazma elija. Ovo bujanje se deava u kosnoj srI i drugim tkivima, a retko prelaze u perifernu krv. Izmenjeni plazmociti stvaraju IgA, D, E -povean je nivo imunoglobulina u serumu i urinu *Klinika slika: -Malaxalost, kostobolja, patoloke frakture (zbog osteoliznih promena na kostima) -smanjenje telesne visine; kompresija k.modine sbog kolapsa prljenova -infekcije (zbog granulocitopenije), trombocitopenije -proteinurija, hiperkalcemija, hiperkalemija -SE, viskoznost krvi -anemija je veoma esta, zbog potiskivanja hematopeznog tkiva plazmocitima *Dijagnoza: -sternalni punktat -elektroforeza proteina (M komponenta) -RTG = osteolizne promene kostiju -anemija, pancitopenija, porast plazma elija *Terapija:-citostatici (Melfalan) i prednison=4 dana, protokol ponavljati na 4-6 nedelja -lokalna radioTh (destrukcija kosti) -interferon -analgetici, antibiotici, rehidratacija *Proseno preivljavanje je 40 meseci
22

10.MACROGLOBULINEMIJA (Waldenstrom) Je retko oboljenje sa prliferacijom B elija (limfoplazmocitnih) koje produkuju IgM; ea je kod mukaraca starijih od 50 godina -Karakterie se uveanim ly lezdama, slezinom, estim krvarenjima iz sluznica nosa i digestivnog trakta; infiltracija k.srI; anemija, trombocitopenija, granulocitopenija -hiperviskoznos, anemija, Reynov sy (krioglobulinemija) -hemoragina dijeteza (dejstvo makroglobulina na faktore koagulacije=hemoragijski sy) *Terapija: -Hlorambucil i drugi alkilansi (citostatici) -kombinacija citostatici + Prednison -Preivljavanje je 10 godina IMUNOPROLIFERATIVNE BOLESTI: (bolesti plazmocitne loze) bujenje jednog klona B-ly ili limfocita ili limfoplazmocitaija je posledicanastanak M belanevine, koja je zapravo imunoglobulin III.HEMORAGIJSKI SINDROMI -Poremeaji hemostaze koji dovode do sklonosti ka krvarenju mogu biti uroeni i steeni. -Nasledni hemoragijski sindromi su skoro uvek izazvani poremeajem samo jednog od inilaca hemostaze -Steeni hemoragijski sindromi su najee posledica deficita veeg broja inilaca -Naruavanje integriteta vaskularnog endotela moe da remeti hemostazu, bilo u smeru hemoragiskog sindroma, bilo prema trombozi -U mehanizmu hemostaze uloga krvnih sudova je viestruka: 1.vazokonstrikcijom spreavaju izlivanje krvi 2.omoguavaju normalnu adheziju (sy von-Wilerbrandovog faktora) 3.stimuliu agregaciju i spolj. put koagulacije (oslobaaju tkivni tromboplastin) 4.imaju antikoagulantnu aktivnost 5.utiu na fibrinolitiku aktivnost *Hemostaza zaustavljanje krvarenja 1.gr krvnog suda 2.stvaranje trombocitnog epa 3.zgruavanje krvi 4.urastanje veziva u ugruak **Obajnjenje za stavku 2: Kada trombociti dou u kontakt sa povreenim krvnim sudom, oni menjaju svoje karakteristike, bubre i lepe se na kolagene niti i lue ADP. Njihovi enzimi stvaraju TROMBOXAN A, koji sa ADP-om aktivira susedne trombocite, koji se lepe na ove prethodne. Tako se stvara TROMBOCITNI EP, u koji se kasnije upliu fibrinske niti.

23

*SPOLJANJI PUT AKTIVACIJE* Povreda tkiva Tkivni tromboplastin (oslobaa ga krvni sud) VII X Aktivirani X Ca Aktivator protrombina Protrombin (stvara se u jetri iz vitmina K) Trombin V

Fibrinigen

Fibrin

*UNUTRANJI PUT AKTIVACIJE* Povreda krvi ili dodir sa kolagenom XII XI IX VII X Aktivirani XII Aktivirani XI Aktivirani IX Ca Aktivirani X trombin V
24

PROTROMB. AKTIVATOR -Joni Ca su neophodni za zgruavanje krvi -Vitamin K je neophodan za stvaranje protrombina, faktora 7, 9 i 10 *Vreme koagulacije po Lee-White: normalno iznosi 6-10min produeno je kod deficita inilaca koji uestvuju u stvaranju tkivnog tromboplastina (hemofilija) *Trombocitno vreme Quick: je vreme koagulacije plazme posle davanja tkivnog tromboplastina normalno iznosi 11-15sec produeno je kod smanjenja faktora 5, 7, 10 *Vreme krvarenja: normalno je 1-8 Min produeno je u imunol.trombocitopeniji *PODELA HEMORAGIJSKIH SINDROMA: 1)Poremeaji krvnih sudova A)NASLEDNE VASKULARNE PURPURE: -Nasledna hemoragijska telangiektazija = Mb.Osler B)STEENE VASKULARNE PURPURE: -Alergijska purpure = Henoch Schonlein -Nealergijska purpura:skorbut,dijabet,anemija, ortostatska, senilna purpura 2)Poremeaj trombocita karakterie se petehijalnim krvarenjima u kou, sluzokoe, serozne opne, parenhimatozne organe A)KVANTITATIVNI POREMEAJI: (poremeaji u broju) Trombocitopenije zbog stvaranja trombocita Trombocitopenije zbog razgradnje trombocita 1.uroene neimune trombocitopenije 2.steene neimune trombocitopenije 3.uroene imune trombocitopenije 4.steene imune trombocitopenije 5.autoimune trombocitopenije Idiopatska trombocitopenijska purpura: 1.acc oblik 2.chr oblik 3.sekundarne autoimune trombocitopenije 4.imune trombocitopenije izazvane lekovima Trombocitoza B)KVALITATIVNI POREMEAJI Su Trombocitopatije 3)Poremeaj koagulacije krvi Karakteriu se povrinskim krvarenjima u kou, krvarenjem u zglobove i telesne duplje, kao i hematomima mekih tkiva A)NASLEDNI POREMEAJI KOAGULACIJE KRVI: 1.Hemofilije=por.inioca 1.faze koagulacije (deficit 8 i 9)
25

2.Deficit 2.faktora 3.Deficit 3.faktora=nasledni poremeaj fibrinogena 4.Deficit 7.faktora 5.Von-Wilerbrandtova bolest B)STEENI POREMEAJ KOAGULACIJE KRVI : 1.deficit koag.inilaca koji zavise od K vitamina (2, 7, 9 i 10) 2.por.koag.krvi zbog inhibicije koagulacije 3.sindrom defibrinacije 4.patoloka fibrinoliza 5.DIK (diseminovana intravaskularna koagulacija)

1.VASKULARNI HEMORAGIJSKI SINDROMI Nastaju zbog naslednih ili steenih poremeaja funkcije kapilara, venula ili arteriola 2.NASLEDNA HEMORAGIJSKA TELANGIEKTAZIJA (Mb Osler) Bolest se karakterie uestalim pojavama krvarenja iz ogranieno proirenih, savijenih sitnih vena i kapilara (telangiektazije) -Osnovni poremeaj bolesti je istanjenost zidova venula i kapilara, koji se na pojedinim mestima sastoje samo od endotelskog sloja (zato izostaje kontrakcija zida pri povredi) -Obino se manifestuje izmeu 2. I 3. decenije ivota, krvarenjima iz nosa. Neto ree se javlja melena, hematurija, hemoptizije. -Zbog ponavljanih krvarenja razvija se anemija *Telangiektazija se vidi kao jasno crvena ili lako cijanotina promena na koI i sluznicama, razliite veliine, od jedva vidljivih, do prenika od cm. -Najee se otkrivaju na koI lica, dlanova, stopala, sluznice nosa, usne duplje, usana i jezika *Dijagnoza: -anamneza o ponovljenim krvarenjima -pregled *Laboratorija : hipohromna, hiposideremijska anemija *Terapija: -specijalo leenje ne postoji --daje se simptomatska Th: preparati Fe transfuzija krvi krvarenja na pristipanim mestima zaustavljaju se pritiskom, primenom fibrinske pene, trombina, laserom, tenim N2 hiruka intervencija 3.STEENE VASKULARNE PURPURE Henoch Schonlein Ovde je pojaana sinteza IgA -U osnovi bolesti leI imuno-alergijski mehanizam koji dovodi do oteenja krvnih sudova koe, creva i bubrega -Usled toga dolazi do poveane propustljivosti zidova krvnih sudova i izlaska krvne plazme i Er u okolno tkivo. -Kao alergeni mogu se javiti: bakterije, alergeni hrane (jaja, mleko), ujed insekta, lekovi -Bolest se,uglavnom javlja u dece i mlaih osoba. Skoro uvek poinje naglo.
26

*Klinika slika:-Malaxalost, glavobolja, t, gubitak apetita -kone promene (purpure), svrab, parestezije -bolovi i otok zglobova -mogu se javiti i abdominalni bolovi (crna stolica ili krvav proliv= purfura) -bubrene promene se ispoljavaju hematurijom, proteinurijom, bubrenom insuficijencijom 3050% *Laboratorija:-SE, Leu + neutrofilija -kod izraenih krvarenja anemija *Terapija:-plazmaferezom ukloniti imune komplexe -ako je mogue, ukloniti alergen -odmor u postelji + AB + antihistaminici + kortikosteroidi 4.Mb von Wilerbrandt -je najeI uroeni hemoragijski sindrom. Nastaje sbog smanjenja ili prestanka sinteze glikoproteina plazme = von Wilerbrandtovog faktora *Funkcija vW faktora: -stabilizacija faktora koagulacije 8 -pomo u adheziji Tr na zid povreenog krvnog suda *Klinika slika: najpre samo produeno krvarenje pri hirukim zahvatima, a kasnije spontane epistaxe, krvarenja iz modrica, kod ena menometroragija i postpartalna krvarenja; u teim sluajevima i hemartroze praene bolovima *Dijagnoza: -produeno vreme krvarenja -snien nivo faktora koagulacije 8. *Tok bolesti: bolest se stiava sa starenjem *Terapija: blagi oblici tretiraju se deamino-D-arginin-vazopresinom; tokom operacija i u teim sluajevima daje se krioprecipitat i koncentrovani preparat faktora koagulacije 8. IV.HEMOFILIJE Poremeaj hemostaze koji se odlikuje doivotnom sklonou ka krvarenju -uroeni poremeaj koagulacije krvi -Predstavljaju vrlo ozbiljan poremeaj hemostaze koji se nasleuje recesivnim genom na X hromozomu, zato su ene prenosioci, a oboljevaju samo mukarci -Ovde postoje kvalitativne ili kvantitativne promene 8.faktor (hemofilija A), ili faktora 9.koagulacije (hemofilija B)prestanak ili smanjenje sinteze 8. I 9.faktora -Deficit 8. Ili 9.faktora koagulacije u hemofiliara dovodi do krvarenja zbog nedovoljnog stvaranja protrombinaze, to povlaI pretveranje protrobmina u trombin i sledstveno pretvranje fibrinogena u fibrin -Do <1% faktora8 teka hemofilija sa obilnim spontanim krvarenjima 1-5% faktora 8 umerena hemofilija 6-25% faktora 8 retka krvarenja 25% faktora 8 otkrije se kod tee povrede ili operacije *Klinika slika: -sklonost krvarenju postoji tokom celog ivota -uestalost i teina krvar.srazmerne su stepenu nedostatka faktora 8 i 9 -javljaju se krvarenja u zglobovima, naroito kolenima i skonom zglobu, lakat, rame, ruje -ova ponovljena krvarenja izazivaju osteoartritis, ankilozu zgloba i atrofiju miIa -krvarenja iz organa (GIT, mokranih i polnih) -krvarenja u mozgu = esto smrtonosna
27

vee povrede (vaenje zuba) izazivaju krvarenja koja mogu trajati satima, danima i nedeljama. Ovakvo krvarenje se zaustavlja zahvaljujuI primarnoj hemostazi, ali se posle nekoliko dana nastavlja u vidu malog, ali dugotrajnog krvarenja *Laboratorija: Vreme koagulacije, test utroka protrombina -Tana Dg se uspostavlja odreivanjem koncentracije 8 i 9 faktora koagulacije u plazmi *Terapija: -Supstituciona Th ima za cilj da se povea koncentracija 8. I 9. faktora iznad 0,3 od normalne vrednosti, i da se odrI dok se ne uspostavi hemostaza, odnosno, izvede hiruka ihtervencija. U tom cilju daje se ANTIHEMOFILNA PLAZMA, koncentrovani preparati 8 i 9 faktora ili svea krv. -Uz navedenu Th dati i antifibrinozne lekove, jer se time smanjuje liza fibrina, tako da koagulum posle extrakcije postaje vrI i spreava naknadno krverenje -Male posekotine mogu se leiti lokalnom primenom trombina ili fibrinske mree *Sinteza faktora koagulacije: 8 = u jetri 9 = u jetri; potreban je vitamin K Nedostatak 9 faktora = hemofilija C Steeni hemoragijski sy: eI su i komplikovaniji V.DIK Je steeni hemoragiski sindrom u mnogim bolestima i odlikuje se brzom intravaskularnom portonjom veeg broja faktora koagulacije i trombocita, zbog stvaranja mnogih koaguluma, naroito u mikrocirkulaciji -Kliniki se ispoljava brojnim blagim ili tekim krvarenjima -Kao komplikacija javlja se u septikim infekcijama izazvanim G- bakterijama, patolokoj trudnoI, malignim tumorima, promijelocitnoj leukemiji, tekoj hipoksiji *Patofiziologija: -DIK je poremeaj koagulacije u koji su ukljueni: zid krvnih sudova, trombociti, faktori koagulacije, fibrinolitiki sistem, inhibitori i komplement -Prodiranjem u krvotok tromboplastinskih materija iz oteenih tkiva (plua, prostata, mozak, posteljica) ili oteenog endotela krvnih sudova, pokree se spoljni i unutranji mehanizam aktivacije koagulacionog sistema. -Dolazi do diseminovanog stvaranja koaguluma u mukrocirkulaciji, usled toga se smanjuje koncentracija fibrinogena, protrombina, 5, 7 faktora koagulacije i trombocita koji su se utroili u procesu koagulacije -Smanjenje koliine ovih faktora dovodi do pojave hemoragijskog sindroma -Kliniki se moe ispoljiti kao acc ili chr *Klinika slika: -Acc oblik se odlikuje vrlo izraenim spontanim krvarenjima u koI, sluznicama, organima, iz operativne rane -Skoro uvek je prisutan ok i znaci insuf.bubrega -Kod chr oblika samo postoje laboratorijski poremeaji, bez klinikih znakova *Laboratorija: -br.Tr (jer se od njih stvaraju trombi), konc.fibrinogena, protrombina, 5 i 7 faktora
28

-liza krvnog ugruka je spora -proizvoda razgradnje fibrin/fibrinogen *Terapija: -i.v. heparin -antifibrinolizni lekovi (u sluaju izraene fibrinolize) -davanje konc.trombocita u sluaju izraene trombocitopenije VI.BOLESTI SLEZINE -Slezina uestvuje u hematopoezi do 5.meseca intaruterinog ivota, ali u njoj ostaje sposobnost za hematopoezu tokom celog ivota -Slezina je najveI limfocitni organ i sadrI T i B ly -U njoj se normalno, posle roenja stvaraju plazmociti i monociti -Slezina ima sposobnost da fagocituje ostarele i oteene Er i Tr, i predstavlja rezervorar krvnih elija, naroito limfocita, monocita i trombocita *Podela bolesti slezine: -primarne (tumori i primarni hipersplenizam) -sekundarne -Mnogo ee se radi o promenama slezine tokom drugih bolesti krvi ili nekih drugih organa 1)KONGESTIVNA SPLENOMEGALIJA usled pasivne venske staze, uslovljene poveanim Pa u veni porti (ciroza jetre, tromboza vene porte ili vena slezine) 2)TROPSKA SPLENOMEGALIJA izazivaju je parazitarne tropske bolesti , posebno kala-azar 1.BENIGNI i MALIGNI TUMORI SLEZINE 1)HEMANGIOM primarni maligni tumori slezine su retki (sarkom) metastaze kasnijih tumora sreu se znatno ee (Ca koe, dojke,grlia, plua) 2)CISTINE TVOREVINE 2.SPLENOMEGALIJA Sree se u: 1.virusnim infekcijama (infektivna mononukleoza) 2.bakterijskim inf. (sepsa, subacc bakt.endokarditis, TBC, lues) 3.parazitskim bolestima 4.cistinim bolestima vezivnog tkiva -Uveanje slezine javlja se u ovim bolestima zbog imunog odgovora limfocitnog tkiva i hiperplazije mononukleofagocitnih elija -Izraena splenomegalija prati CHR.HEMOLIZNE ANEMIJE -Uvek postoji u LIMFOPROLIFERATIVNIM BOLESTIMA (chr LL, maligni limfom) -Takoe i u MIJELOPROLIFERATIVNIM BOLESTIMA -I u EXTRAMEDULARNOJ HEMATOPOEZI (Talasemija) 3.HIPERSPLENIZAM Je kliniki sindrom koji se karakterie splenomegalijom, pancitopenijom ili monocitotopenijom u perifernoj krvi i hiperplazijom prethodnika ovih krvnih elemenata u kosnoj srI, koji su u perifernoj krvi smanjeni -Smanjenje broja elija periferne krvi, posledica je poveanog rada slezine, odnosno poveane aktivnosti jedne ili vie njenih funkcija *PRIMARNI HIPERSPLENIZAM:
29

-Javlja se u autoimunim bolestima krvi, kao to su: hemolizna anemija nepoznate etiologije, trombocitopenijska purpura *SEKUNDARNI HIPERSPLENIZAM: -javlja se kao prateI sindrom u patolokim stanjima koja dovode do splenomegalije *Klinika slika: -anemija, leukopenija, trombocitopenija, ili smanjenje broja jedne ili dve krvne loze -prisutni su i znaci osnovnog oboljenja koje je dovelo do hipersplenizma *Terapija: -kortikosteroidi -imunosupresivi -suptituciona Th (transfuzije krvi ili pojedinanih elemenata Er, Tr, Leu) -leenje osnovnog oboljenja VII.TROMBOCITOPENIJE i TROMBOCITOPATIJE 1.TROMBOCITOPENIJE je stanje sa smanjenim brojem Tr (manje od 150x10 na 9/l Tr) -Poto postoje fizioloke varijacije u broju Tr (dnevne, zavisne od t, menstrualnog ciklusa), vrednosti ispod 100x10 na 9/l smatraju se pouzdanim znakom trombocitopenje -Sklonost krvarenju se obino manifestuje pri vrednosti Tr ispod 50x10 na 9/l -Spontana krvarenja nastaju pri 10-20x10 na 9/l Tr -Krvarenja su najee u vidu petehija, ekhimoza po koI, iz sluzokoe, u vidu epistaxe i menoragije -Salicilati i antibiotici potenciraju krvarenje kod trombocitopenije -Najopanije je krvarenje u CNS *Podela trombocitopenija prema mehanizmu nastanka: 1)Trombocitopenije uzrokovene proizvodnje Tr = AMEGAKARIOCITNE -Smanjena proizvodnja nastaje zbog hipoplazije kosne srI, potiskivanja srI malignim tkivom (mijeloprolifertivna i limfoproliferativna oboljenja, sideropenijske i megaloblastne anemije, u toku virusnih infekcija, HIV, radioterapija) -Dg: na osnovu broja elemenata u krvi, razmaza krvi, ispitivanja kosne sri 2)Trombocitopenije uzrokovane potronjom i razaranjem Tr = MEGAKARIOCITNE -Pojaana razgradnja Tr je posledica imunolokih bolesti, senzibilizacije prema lekovima, autoimune hemolizne anemije, SLE, leukoza, u toku DIK-a, posle ugradnje vetake valvule) 3)Trombocitopenije zbog poremeene raspodele Tr u cirkulaciji: -zbog akumulacije cirkuliuih Tr u velikoj slezini *Klinika slika trombocitopenija: -osnovno je produeno vreme krvarenja i slaba retrakcija koaguluma, -smenjenje Tr ispod 10000 manifestuje se izraenim krvarenjem i pojavom petehija, ekhimoza, krvarenja iz sluznica. Opasno je !!! A)IMUNE TROMBOCITOPENIJE: a)Idiopatska trombocitopenijska purpura je autoimuno oboljenje u kome su Tr obloeni velikom koliinom IgG, pa podleu pojaanoj razgradnji u makrofazima slezine -Etiopatogeneza: pokretaI su virusi, lekovi, nutritivni alergeni -Klinika slika: krvarenje, petehije, ekhimoze, iz nosa, GIT-a -Terapija:kortikosteroidi (leenje traje 4-6 nedelja) b)Sekundarne imune trombocitopenijeske purpure: -Nasataju zbog stvaranja At na virusne Ag, koji se adsorbuju na porvini Tr
30

-Javlja se kod: SLE, leukemija, limfoma c)Izoimunme trombocitopenijske purpure -Posttransfuzijska i neonatalna d)Trombocitopenije izazvane lekovima -Mijelosupresivni lekovi, tiazidi, etanol, estrogeni, antibiotici, sedativi, aspirin, soli zlata B)NEIMUNE TROMBOCITOPENIJE: a)Trombolitina-trombocitopenijska purpura = Moskoviev sy b)Hemolitino uremijski sy 3.TROMBOCITOPATIJE -Obuhvataju grupu oboljenja kod kojih je poremeena funkcija Tr -Funkcionalno insuficijentni Tr uzrok su krvarenja i pored normalnog broja Tr *Klinika slika: spontana krvarenja u koI i sluzokoama vreme krverenja je produeno broj Tr je normalan A)URO\ENE TROMBOCITOPATIJE: a)Bernard-Solierov syporemeaj adhezije Tr b)Glanzmanova trombastenijaporemeaj agregacije Tr c)Nedostatak i granulaporemeaj sekrecije B)STEENE TROMBOCITOPATIJE: -Kod bolesnika sa bubrenom insuficijencijom, cirozom jetre (deficit faktora koagulacije i smanjenje agregacije Tr), mijeloproliferativne bolesti, paraproteinemije VIII. TROMBOZA -Prekomerna aktivacija hemostaznog sistema, na pogrenom mestu u krvnom sudu moe dovesti do stvaranja koaguluma, odnosno tromba -Postoje venske i arterijske tromboze -Arterijske tromboze smanjuju dotok krvi O2 u tkivo tj u organ -Venske tromboze su ee i one se obino komplikuju stvaranjem tromboembolija -Tromboza se javlja u okviru drugih bolesti, ali moe biti i posledica uroenog ili steenog poremeaja hemostaze (stanje poveane aktivnosti hemostaznog sistema, bez znakova njegove aktivacije, naziva se trombofilija) *URO\ENA PROTROMBINOZNA STANJA: nedostatak: antitrombina III, proteina C, proteina S, heparinskog kofaktora II, 7.inioca koagulacije, plazminogena, aktivatora plazminogena, inhibitora tkivnog faktora; nedovoljno oslobaanje aktivatora plazminogena *BOLESTI i STANJA UDRUENA SA TROMBOZOM: chr srana insuficijencija vetake valvule, ateroskleroza, obimne traume, hiruki zahvati i postoperativna stanja, gojaznost, imobilizacija, starost, trudnoa, postpartalni period, nefrotski sy, malignitet i metastaze, mijeloproliferativne bolesti, paroxizmlna nona hemoglobinurija, hiperviskozni sy, primena oralnih kontraceptiva i preparata estrogena *PATOGENEZA: *Oteenje endotela i poremeaj protokazadravanje aktiviranih faktora koagulacijeTR adheriraju za subednotelne strukturesekretuju ADP koji dovodi do agregacije Tr i stvaranja trombocitnog epa *Istovremeno iz oteenog endotela oslobaa se tkivni faktor koji sa aktiviranim 7 iniocem aktivira 10.inilac on u prisutstvu 5.inioca, jona Ca i fosfolipida pretvara protrombin u

31

trombin koji pretvara fibrinogen u fibrin; koji se stabilizuje i postaje nerastvorljiv koagulum, odnosno tromb *KLINIKA SLIKA: -Trobmoza se ispoljava razliitim znacima, zavisno od lokalizacije -Razlikuju se slike venskih i arterijskih tromboza *ARTERIJSKE TROMBOZE: uzrokuju smanjen ili prekinut dotok krvi u tkivo koje data aretrija vaskularizuje -koronarne arterije=angina pektoris ili infarkt -cerebralne arterije=pareze i paralize -a.centralis retinae=gubitak vide -bubrena arterija=slabinski bol, hematurija, proteinurija i hipertenzija -mezenterijalne arterije=bol u trbuhu, muka, gaenje, povraanje, proliv, gubitak apetita, melena -rave aorte i aa.extremiteta=nagli bol,parestezije,paraliza,hladna,bleda koa,bez pulsa, gangrena *VENSKE TROMBOZE: uzrokuju poremeaj oticanja krvi iz odreenog podruja. Ispoljavaju se bolom, cijanozom i edemom zahvaenog podruja -Ako se ne dogodi tromboliza, ve se tromb organizuje, nastaje posttrombozni sy, najee na donjim ekstremitetima (trajni otok i cijanoza) -Zasto u oticanju krvi daje trofike promene=hiperpigmentacija, fibroza i pojava grizlica -hepatine vene=hepatomegalija, bol u desnom hipohondrijumu, acsites; utica i splenomegalija kod 1/3 bolesnika -v.porta=ascites, hematemeza i melena, zbog krvarenja iz proirenih vena jednjaka ili eluca i uveanja slezine -Tromboembolije se javljaju kao posledica venske tromboze. Najee se ispoljavaju u pluima i esto ugroavaju ivot bolesnika. *DIJAGNOZA: postavlja se na osnovu simptoma, zavisno od vrste i lokalizacije tromboze -klinika slika, scintigrfaija, angiografija, laboratorija *TERAPIJA: -Osnovni princip zasniva se na ranoj dijagnostici i brzoj primeni antitrombozne Th, koja obuhvata TROMBOLITINU, ANTIKOAGULANTNU i ANTIAGREGACIONU TERAPIJU *TROMBOLITINA TERAPIJA: cilj je rastvaranje trimba i rekanalizacija krvnog suda. -Indikovana je u 4 osnovna sluaja: duboke venske trobmoze; plune embolije; acc okluzije perifernih arterija i acc infarkt miokarda -Lekovi koji se primenjuju: streptokinaza, urokinaza, tkivni aktivator plazminogena i komplex streptokinaze sa plazminogenom (Th acc infrakta miokarda) -Ova vrsta Th je manje prihvaena za duboke venske tromboze i plunu emboliju, zbog rizika od krvarenja. Ovde se daju heparin i antagonisti K vitamina per oralno *ANTIKOAGULANTNA Th HEPARINOM: heparin se vee za antitrombin 3 i inaktivira ga; to je snaan antokoagulans koji smanjuje stvaranje trombina i fibrina -Heparin se primenjuje u Th arterijskih i venskih tromboza ili embolija; daje se parenteralno tako da se parcijalno tromboplastinsko vreme povea 1,5-2x u odnosu na kontrolno (najee se postie sa 1000 jedinica heparina na sat) u kontinuiranoj infuziji; kada se protrombinsko vreme uvede u terapijski opseg, heparin se obustavlja, a nastavlja se sa peroralnim antikoagulansima

32

-Dugotrajno kontinuirano parenteralno davanje (infuzijom) heparina primenjuje se kod bolesnika sa rekurentnim trombozama koji ne reaguju na per os antikoagulantnu Th, kod trudnica sa tromboembolijama i u DIK-u -Manje doze heparina daju se kao prevencija venskih tromboza -Komplikacija heparinske Th je najee na mestima heparinske imtramuskulrne injekcije ili hirukih intervencija. Istovremena primena aspirina doprinosi nastanku krvarenja. -Snaan antidot heparina je protamin sulfat, ali se on ne daje za obustavu krvarenja, jer se isto postie samo smanjenjem doze heparina; Mogua je pojava trombocitopenije u 10% bolesnika *PERORALNA ANTOKOAGULANTNA TERAPIJA: kumarinski antikoagulansi podrazumevaju varfarin i dikumarol. Oni spreavaju metabolizam K vitamina na nivou mikrozama jetre i tako izazivaju stanje slino nedostatku K vitamina. -Koriste se kod prevencije: rekurentnih tromboza, plunih embolija, cerebralnih arterijskih embolija u postojanju sranog tromba, kod arterioskleroze i delimino kod stenoze karotida ili vertebralnih arterija -Leenje varafrinom zapoinje se tokom Th heparinom u dozi 5-10mg, takoe da se protrombinsko vreme produI 1,5-2 puta u odnosu na kontrolnu vrednost; tada se obustavi heparin i nastavlja se samo sa peroralnim antikoagulansom -Antikoagulantno leenje traje 3-6 meseci kod prve nekomplikovane tromboembolije; u teim sluajevima, Th je doivotna. Doivotno se daje, uprkos opasnosti od krverenja, i bolesnicima sa vetakom valvulom, tekom mitralnom stenozom, fibrilacijom pretkomora, chr kongestivnom sranom insuficijencijom *ANTIAGREGACIONA TERAPIJA: koriste se lekovi koji smanjuju hemostaznu funkciju Tr= aspirin (inhibiranjem ciklooxigenaze spreava stavaranje tromboxana A2 koji bi izazvao agregaciju Tr) -Aspirin se daje u dnevnoj dozi 150mg ili svaki drugi dan po 300mg, bolesnicima sa arterijskim vaskularnim bolestima i tromboembolijama -Jo se mogu koristiti i tiklopidin, dipiridamol, NSAIL, -blokarori

INDIKACIJE ZA PRIMENU ANTITROMBOZNE TERAPIJE Indikacije za fibrinolitiku Indikacije za terapiju antikoagulantnu terapiju Acc infarkt miokarda Profilaxa u hirurgiji Acc okluzija periferne Profilaxa u kongestivnoj arterije sranoj insuficijenciji Masivna embolija plua Acc infarkt miokrada Tromboza axilarne vene Venska tromboembolija Masivna tromboza Akutna venska ili arterijska aleofemoralne vene tromboza Okluzija A-V anta Arterijska ili venska kanila Profilaxa u trudnoI DIK

Indikacije za antiagregacionu terapiju Tranzitorni ishemini atak Sekundarana prevencija cerebrovaskularnih inzulta Vetaka valvula Nestabilana angina Primarna i sekundarana prevencija acc infarkta miokrada Koronarni by-pass Odravanje A-V kanile

33

You might also like