teraputica

Frmacos y embarazo
Olga Larrubia Muoza y Francisco J. Prez Domnguezb
a

Farmacutica Especialista en Farmacia Hospitalaria. Subdireccin General de Compras de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Madrid. b Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Madrid.

Es frecuente la utilizacin de medicamentos durante el embarazo a pesar de que ningn frmaco es totalmente seguro para el feto. Es importante evaluar la relacin riesgo/ beneficio, as como administrar la mnima dosis eficaz durante el perodo ms corto posible, antes de prescribir un medicamento a una mujer embarazada. Puntos clave
El periodo de mayor riesgo de teratognesis es el primer trimestre del embarazo pues es la fase en la que tiene lugar la formacin de la mayor parte de los rganos. Es importante aconsejar a las mujeres que estn planeando un embarazo, con el fin de empezar la administracin de cido flico como profilaxis de defectos del tubo neural y advertirlas del riesgo de la automedicacin. Debe evitarse la administracin de frmacos teratgenos (categora X de la Food and Drug Administration [FDA]), en mujeres en edad frtil, a no ser que se asegure un mtodo anticonceptivo eficaz. Se debe evitar en lo posible la utilizacin de frmacos en el primer trimestre del embarazo. Es necesario evaluar la relacin beneficio/riesgo para cada paciente. Mientras que hay sntomas menores autolimitados en los que puede ser innecesario asumir el riesgo del medicamento, hay condiciones clnicas en las que no instaurar un tratamiento es ms peligroso para el feto que el riesgo asociado a su utilizacin (por ejemplo, diabetes).

asta el 80% de las embarazadas utilizan al menos un medicamento durante la gestacin, aunque se estima que solo entre el 2 y el 3% de los neonatos presentan anomalas congnitas y solo entre el 2 y el 5% de stas se atribuyen al consumo de frmacos. Estos tratamientos van dirigidos tanto a patologas crnicas que tena previamente la madre (diabetes, hipertensin, asma, etc.) como a aquellas nuevas situaciones que aparecen durante el embarazo (nuseas, vmitos, pirosis, estreimiento, anemia, dolor y fiebre, etc.).

Seguridad de los frmacos durante el embarazo

Aunque pocos frmacos se han mostrado teratgenos de forma concluyente para la especie humana, sin lugar a dudas, en las primeras fases del embarazo no existe ningn frmaco seguro y la informacin relativa a su seguridad es limitada: procede de la experiencia clnica (revisiones de casos) o de los ensayos realizados en animales que pueden no ser extrapolables al hombre. De hecho, la tristemente clebre talidomida no mostr ser teratgena en los animales sobre los que se ensay. La falta de ensayos clnicos con medicamentos en embarazadas hace necesario ser muy prudente a la hora de prescribir los frmacos en este colectivo. Es preciso que el mdico: a) instaure el tratamiento cuando los beneficios esperados superen a los riesgos conocidos; b) seleccione frmacos de los que se tenga amplia experiencia clnica en vez de frmacos de reciente comercializacin; c) utilice la menor dosis eficaz durante el menor periodo de tiempo posible; d) use el menor nmero de frmacos dado que algunos teratgenos han mostrado efecto sinrgico, y e) recuerde que las formas tpicas tambin se absorben (sobre todo si se aplican en oclusin o son liposolubles).

Riesgo de teratognesis
El mayor riesgo de teratognesis se produce entre la tercera y la undcima semanas de gestacin (antes de que muchas mujeres hayan advertido que estn embarazadas). Durante el segundo y el tercer trimestres, los frmacos pueden afectar al crecimiento y desarrollo funcional del feto o ejercer efectos txicos sobre los
66
julio-agosto 2010 | www.jano.es

teraputica
Frmacos y embarazo O. Larrubia Muoz y F.J. Prez Domnguez

Tabla 1

Categoras de la Food and Drug Administration de riesgo de los medicamentos durante el embarazo
Estudios controlados no han demostrado riesgo Estudios adecuados en embarazadas no han demostrado riesgo para el feto durante el primer trimestre, y tampoco hay evidencia de riesgo en el resto del embarazo. Son remotas las posibilidades de dao fetal Estudios en animales no han mostrado riesgo teratgeno aunque no hay estudios controlados en mujeres embarazadas o bien los estudios en animales han mostrado efectos secundarios no confirmados en mujeres embarazadas. Generalmente, se acepta el uso de medicamentos de esta categora durante el embarazo Estudios sobre animales han mostrado efectos secundarios fetales (teratgenos, embriocidas u otros), sin que existan estudios controlados en mujeres gestantes; o no se dispone de estudios en animales ni en mujeres. Estos frmacos se utilizarn solo en caso de que los beneficios superen a los potenciales riesgos fetales A veces los posibles beneficios del frmaco pueden ser aceptables a pesar del riesgo (por ejemplo, si el frmaco se requiere para tratar una enfermedad que amenaza la vida, o una enfermedad grave para la que no pueden usarse otros frmacos ms seguros) Tanto los estudios en animales como en humanos han puesto de manifiesto evidentes riesgos para el feto que superan claramente cualquier beneficio

Categora A

Categora B

No hay descritos riesgos para el feto humano

Categora C

No puede descartarse riesgo fetal

Categora D

Hay indicios de riesgo fetal

Categora X

Contraindicado en el embarazo

tejidos fetales. Los frmacos que se administran poco antes del trmino o durante el parto pueden ocasionar efectos adversos en el parto o en el neonato despus del alumbramiento. La clasificacin del riesgo para el feto de los distintos medicamentos ms extendida es la propuesta por la Food and Drug Administration (FDA) que aparece en la tabla 1. En general, se admite como segura la utilizacin de frmacos de las categoras A o B. Los frmacos de las categoras C o D se deben reservar para aquellas situaciones ms graves en las cuales no exista una alternativa ms segura, y los frmacos X deben evitarse siempre en las gestantes. En esta categora X (tabla 2) se encuentran los frmacos antipsorisicos y antiacneicos, patologas frecuentes en mujeres jvenes, en las que es imprescindible instaurar un tratamiento anticonceptivo eficaz e informarlas del riesgo de teratogenidad de estos medicamentos. Algunos frmacos cambian de categora de riesgo en funcin del momento de la gestacin, por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que pasan de la categora B a la D en el ltimo trimestre del embarazo. Tambin pueden cambiar en funcin de la dosis como es el caso de la vitamina A que por encima de 5.000 UI/da pasa a la categora X desde la categora A.

Algunas veces las categoras de riesgo de los medicamentos varan ligeramente segn la fuente consultada, como se muestra en la recopilacin que han hecho Abad Gimeno et al de los medicamentos existentes en Espaa y la clasificacin de riesgo segn tres fuentes solventes.

Dnde consultar el riesgo de los frmacos durante el embarazo?

Hay pginas web como http://www.perinatology.com/ exposures/ que ofrece diversas opciones de consulta sobre el riesgo de los medicamentos en el embarazo y la lactancia, con un pequeo resumen de los hallazgos ms importantes observados en mujeres embarazadas para cada principio activo y la bibliografa de apoyo. En Espaa, dependiente del Instituto de Salud Carlos III, est disponible un servicio gratuito de consulta sobre cualquier agente ambiental potencialmente peligroso para el feto (enfermedades, medicamentos, exposicin a agentes fsicos, exposiciones laborales, etc.). El Servicio de Informacin Telefnica sobre Teratgenos Espaol (SITTE) est dirigido a profesionales de la salud (telfono 91 822 24 35, de lunes a viernes, 9-15 h). El Servicio de Informacin Telefnica para la Embarazada (SITE), dirigido a la poblacin general, informa sobre los factores de riesgo para el desarrollo prenatal (telfono 91 822 24 36, en el mismo horario que el SITTE).
www.jano.es | julio-agosto 2010

67

teraputica
Frmacos y embarazo O. Larrubia Muoz y F.J. Prez Domnguez

En Estados Unidos, dependiente de la FDA, hay un registro de exposiciones a frmacos de uso menos habitual durante el embarazo (antirretrovirales, anticancerosos, antiepilpticos, medicamentos autoinmunes), algunos estn abiertos a la inclusin de nuevos pacientes (http:// www.fda.gov/womens/registries/registries.html).

Tabla 2

Frmacos de categora X segn la clasificacin de la food and drug administration

Principio activo Quenodesoxiclico Isotretinoina En principio, todos Quinina Acitretina, etretinato, tazaroteno Disulfiram Ergotamina y dihidroergotamina Misoprostol Ribavirina Flurazepam, triazolam, quazepam Estatinas Anticonceptivos orales, estrgenos, andrgenos, progestgenos, estimulantes de la ovulacin, antigonadotropinas, raloxifeno Cocana, herona Parotiditis, sarampin, varicela Retinol a dosis altas, vitamina K en el embarazo a trmino

Grupo cidos biliares Antiacneicos Antineoplsicos Antiparasitarios Antipsorisicos Antdotos, deshabituacin Antimigraosos Antiulcerosos Antivirales Hipnticos y sedantes Hipolipemiantes

Patologas ms frecuentes durante el embarazo y frmacos de eleccin

En la tabla 3 se incluyen las patologas ms frecuentes durante el embarazo y los frmacos de eleccin y las alternativas con la categora de riesgo de la FDA, as como los frmacos que hay que evitar. Dado que esta lista no es exhaustiva, se puede consultar informacin ms detallada en los recursos anteriormente indicados o en la ficha tcnica de los medicamentos http:// sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?meto do=detalleForm&version=new

ErrorEs ms habitualEs Obviar el consejo preconcepcional sobre factores de riesgo y en particular el derivado de la exposicin a medicamentos. No tratar adecuadamente las situaciones que pueden conducir a un elevado riesgo para la madre o el feto, por ejemplo vmitos que conducen a la deshidratacin, hiperemesis gravdica, hipertensin, diabetes o asma. Considerar inocuos la fitoterapia o los medicamentos que se venden sin receta (automedicacin) y que sin embargo en la embarazada pueden tener repercusiones importantes. Por ejemplo, la mayora de los antigripales suelen tener simpaticomimticos y/o antihistamnicos asociados a expectorantes o mucolticos que tienen categora C, y cuya seguridad no se ha demostrado demostrado claramente. Abusar de los complejos vitamnicos y de la administracin de suplementos de hierro.

Hormonas sexuales

Txicos o drogas de abuso Vacunas

Vitaminas

bibliografa rEcomEndada
Abad Gimeno FJ, Pons Cabrera J, Mic Mrida M, Caster Melchor DE, Bells Medall MD, Snchez Pedroche A.
Categoras de riesgo de los medicamentos utilizados durante el embarazo. Gua rpida de consulta. FAP, Farmacia de Atencin Gua Farmacoteraputica de Fisterra. Disponible en:

http://www.fisterra.com/medicamentos/

Primaria. 2005; 3(2):49-61. Disponible en: http://www.sefap. org/revista/pdf/3.2.5.pdf

Gua de Prescripcin Teraputica (GPT). Informacin de medicamentos autorizados en Espaa. Adaptacin de la 51. edicin del British National Formulary (BNF). Disponible en

Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, semFYC: Gua Teraputica en Atencin Primaria. Basada en la Evidencia.

3. ed. 2007.

http://www.agemed.es/profHumana/gpt/
julio-agosto 2010 | www.jano.es

68

teraputica
Frmacos y embarazo O. Larrubia Muoz y F.J. Prez Domnguez

Tabla 3

Principales patologas durante el embarazo, frmacos de eleccin, alternativa, frmacos contraindicados y observaciones con la categora correspondiente de la Food and Drug Administration
Tratamiento de eleccin Tratamiento alternativo Recomendaciones y observaciones

Afeccin
DIGESTIVA

Dispepsia Diarrea

Medidas higinicodietticas Dieta/rehidratacin Fibra diettica Formadores de bolo (plantago, salvado, ispgula, metilcelulosa [B]) Glicerina en supositorios Dieta/medidas posturales Sucralfato (B)

Hidrxido de aluminio o de magnesio Loperamida (B)

Inhibidores de la bomba de protones (C)

Estreimiento

Sales de magnesio (B) Docusato sdico (C)

Evitar anticidos con aluminio, que favorecen el estreimiento

Pirosis lcera pptica

Sucrafalto (B), Ranitidina (B), famotidina (B)

Desaconsejado el bicarbonato sdico por riesgo de alcalosis para la madre y el feto Inhibidores de la bomba de protones (C) Contraindicado: Misoprostol (X) Se recomiendan ingestas frecuentes de pequeas cantidades de alimento y evitar grandes ingestas a primeras horas del da. Parece beneficioso el incremento de aporte de hidratos de carbono y la disminucin de las grasas, as como evitar los alimentos de olor fuerte o penetrante

Vmitos

Dieta

Doxilamina asociada a piridoxina (A), metoclopramida (B)

INFECCIOSA

Resfriado comn Infeccin respiratoria

Paracetamol (B) Amoxicilina (B) Eritromicina (B) Amoxicilina-clavulnico (B) Espectinomicina (B) Un 30% de las bacteriurias asintomticas de las embarazadas pueden acabar en pielonefritis con lo que se deben tratar segn antibiograma Contraindicados: Fluorquinolonas (C), tetraciclinas (D), sulfamidas (C/D en segundo y tercer trimestres)

Infeccin del tracto urinario

Amoxicilina (B) Amoxicilina-clavulnico (B) Cefuroxima (B)

Fosfomicina (B) Nitrofurantona (B)

Tuberculosis Candidiasis Gonococia Uretritis no gonoccica Sarna y pediculosis

Etambutol (B) + isoniazida (C) Clotrimazol vaginal (B), nistanina vaginal (C) Penicilina (B), ceftriaxona (B) Eritromicina (B) Permetrina 5% (B) Metronidazol (B) Miconazol (C)

Contina en pgina siguiente

www.jano.es | julio-agosto 2010

69

teraputica
Frmacos y embarazo O. Larrubia Muoz y F.J. Prez Domnguez

Viene de pgina anterior Afeccin

CARDIOPULMONAR

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

Recomendaciones y observaciones

Hipertensin arterial

Metildopa (B) en el primer y segundo trimestres

Atenolol (C) o metoprolol (C) en el tercer trimestre

Evitar los bloqueadores beta en el primer trimestre del embarazo. Si es posible, interrumpir la administracin de bloqueadores beta unos das antes del parto para reducir la incidencia de bradicardia fetal Contraindicados: Clortalidona (D), hidroclorotiazida (D), espironolactona (D), IECA (C/D), ARA-II (C/D) Un asma mal controlada durante la gestacin aumenta el riesgo de complicaciones maternas y fetales. No modificar el tratamiento previamente establecido si hay buen control. Se desconoce el riesgo de los antagonistas de los leucotrienos

Asma bronquial

Agonistas beta 2 adrenrgicos inh (C) y beclometasona inh (C)

Teofilina (C) y prednisona oral (C)

Tos

Medidas no farmacolgicas

Dihidrocodena a bajas dosis y poco tiempo (B), dextrometorfano (C), codena a bajas dosis y poco tiempo (C)

ENDOCRINA

Diabetes

Dieta/ejercicio, insulina (B)

Durante el embarazo solo est indicado el uso de insulina, por lo que si previamente estaba con antidiabticos orales es necesario empezar la insulinizacin

Hipotiroidismo Hipertiroidismo
NEUROLGICA

L-tiroxina (A) Propiltiouracilo (D), propanolol (C) Carbimazol (D)

Cefalea tensional/ migraa

Paracetamol (B)

Propranolol (C)

Usar AINE a dosis bajas y cortos periodos; evitarlos en el tercer trimestre (permeabilizan el ductus). Dolores intensos que no responden a paracetamol se pueden tratar con codena salvo en embarazo a trmino. Se desaconseja AAS especialmente en las ltimas semanas de gestacin pues disminuye la contractibilidad uterina y puede producir hemorragias Contraindicados: Ergotamina (X), dihidroergotamina (X) Contraindicados: Salicilatos (D), indometacina (C/D), codena en el embarazo a trmino (D) Planificar el embarazo y cambiar en el periodo preconcepcional a antiepilpticos ms seguros Contina en pgina siguiente

Dolor

Paracetamol (B)

Ibuprofeno (B) Valproato (D), primidona (D), fenitona (D), fenobarbital (D), carbamazepina (C/D)

Epilepsia

Lamotrigina (C), etosuximida (C), gabapentina (C)

70

julio-agosto 2010 | www.jano.es

teraputica
Frmacos y embarazo O. Larrubia Muoz y F.J. Prez Domnguez

Viene de pgina anterior Afeccin

PSIQUITRICA

Tratamiento de eleccin

Tratamiento alternativo

Recomendaciones y observaciones

Ansiedad

Psicoterapia

Buspirona (B), difenhidramina (B)

Usar dosis bajas durante cortos periodos. Evitar las benzodiazepinas Contraindicados: Diazepam (D), alprazolam (D), halazepam (D), lorazepam (D), clordiazepxido (D), meprobamato (D), flurazepam (X), quazepam (X), triazolam (X)

Insomnio

Psicoterapia

Zolpidem (B) Usar fluoxetina con precaucin al final del embarazo; reducir la dosis antes del parto Contraindicados: Litio (D), paroxetina (D), IMAO

Depresin

Psicoterapia

Fluoxetina (C), maprotilina (B)

DERMATOLGICA

Acn Psoriasis
OTRAS

Eritromicina tpica (B), clindamicina tpica (B) Corticosteroides tpicos (C), emolientes, cido saliclico

Contraindicado: Isotretinona (X) Contraindicados: Acitretina (X) y tazaroteno (X)

Anemia

Sulfato ferroso (B) a partir del segundo trimestre

No se debe administrar suplementos de hierro de forma rutinaria, solo si anemia ferropnica, pues no ofrece beneficios adicionales y si mayor riesgo de efectos indeseados, principalmente gastrointestinales Dimenhidrinato (B)

Vrtigo Rinitis alrgica Urticaria

Medidas posturales Cromoglicato disdico (B), cetirizina (B) Dexclorfeniramina (B)

AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

www.jano.es | julio-agosto 2010

71