CAPITULO

DRENAGENS PERICRDICAS
Alexandre Visconti Brick
O trax sede de trs importantes espaos e cavidades que podem alojar colees lquidas e gasosas, alterando o funcionamento dos sistemas nele contidos: a cavidade pleural, a cavidade pericrdica e o mediastino. O pericrdio uma estrutura que fascinou os estudantes de fisiologia, durante muitos anos. Pode estar ausente congenitamente, sem nenhum efeito deletrio evidente. Por outro lado, pode alterar o desempenho cardaco e levar, em algumas condies, hipotenso e morte. O pericrdio uma membrana fibrosserosa, constituda pelos componentes parietal e visceral. O pericrdio visceral, tambm denominado epicrdio, envolve o corao e est separado por um espao que, normalmente, contm uma pequena quantidade de lquido seroso do pericrdio parietal, mais fibroso. Reveste os troncos das veias cavas, aorta, artria pulmonar e veias pulmonares. Com exceo de uma regio do trio esquerdo, entre as quatro veias pulmonares, todo o corao est dentro do pericrdio. dotado de propriedades fsicas tais, que se torna distensvel quando o volume intrapericrdico total grande. O pericrdio serve para limitar a distenso cardaca aguda e modular o fenmeno da interdependncia ventricular. uma estrutura dinmica que, quando sujeita a estiramento crnico devido ao acmulo gradual de lquido intrapericrdico ou ao aumento do corao , cresce para acomodar seu contedo, de modo que a faixa de trabalho de presses entre ela e a superfcie do corao baixa. O nvel exato de distenso cardaca necessrio para comprometer o pericrdio desconhecido. O pericrdio conecta-se firmemente ao diafragma, esterno e grandes vasos, limitando a mobilidade do corao sem impedi-la. A presso intrapericrdica normalmente subatmosfrica, semelhante intrapleural. O pericrdio pode proteger o corao de infeces contguas, reforar pores delgadas do corao e atuar como um mecanismo protetor para prevenir a dilatao sbita do corao durante exerccio, hipervolemia ou sobrecarga aguda.
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1) Diminuio da pericardite tuberculosa; 2) Maior incidncia de formas idiopticas; 3) Comportamento diferente da pericardite urmica clssica; 4) Menor incidncia de pericardite por radiao; 5) Desenvolvimento da ecocardiografia; 6) Introduo da tomografia computadorizada, que diferencia os derrames dos tumores. Atualmente, o diagnstico do comprometimento pericrdico, localizado ou integrante de um quadro generalizado, simples; todavia, apesar da bipsia, persiste o desafio de estabelecer a etiologia. O termo pericardite engloba diversos processos infecciosos, imunolgicos, metablicos e tumorais. Portanto, nem sempre significa inflamao pericrdica e parece mais apropriado empregar o termo pericardiopatias. 1) Pericardite aguda; 2) Pericardite com derrame; 3) Tamponamento cardaco; 4) Pericardite crnica. Como este captulo aborda a drenagem pericrdica, vamos rever os itens 2 e 3, ou seja: derrame pericrdico e tamponamento. Presena de lquido na cavidade pericrdica em quantidade superior fisiolgica (cerca de 30 cm ); pode ser pequeno, sem repercusso hemodinmica, ou grande e interferir com o enchimento ventricular.
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CLASSIFICAAO

DERRAME PERICRDICO

Semelhante a outras patologias, nos ltimos 20 anos, as doenas do pericrdio sofreram alteraes em seus aspectos etiolgicos e diagnstico, como conseqncia de:
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ETIOPATOGENIA

Inflamao pericrdica; Hemorragia intrapericrdica; Traumatismo torcico com ferida cardaca; Tratamento anticoagulante; Insuficincia cardaca congestiva; Hipoproteinemia;

Etiologia

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Enfermidades metablicas; Enfermidades neoplsticas. Descrevem-se, ainda, derrames crnicos, sem alteraes hemodinmicas, cuja etiologia ignoramos em mais de 50% dos casos. Tambm pode ser achado ecocardiogrfico em pessoas normais, nas cardiopatias sem insuficincia e durante a gravidez. 1. Assintomtico, quando pequeno. 2. Os sintomas decorrentes do derrame pericrdico dependem, na grande maioria, da rapidez de seu desenvolvimento. Se grande, os sintomas se relacionam com efeitos mecnicos extracardacos do derrame: Compresso esofgica disfagia; Compresso do nervo larngeo recorrente disfonia; Compresso traqueobronquial tosse. Fig. 50.1 Derrame pericrdico importante. Pericardite em criana O exame fsico revela: (Ecocardiograma cedido do arquivo da Dra. Mrcia Abdala.) Taquicardia sinusal; Choque de ponta no-palpvel; Aumento da macicez cardaca. Se evolui para tamponamento, que veremos a seguir, h diminuio da presso sistlica, com diminuio da presso de pulso, aumento da presso venosa e pulso paradoxal.

QUADRO CLNICO

pouco sensvel. ^

EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma Raios X de Trax Ecocardiograma

S possui valor nos grandes derrames, aqueles com mais de 250 ml de lquido, com imagem "em pra" ou "em garrafa", por desaparecimento dos arcos normais do contorno cardaco.

Fig. 50.2 Derrame pericrdico importante sem tamponamento. Insuficincia renal crnica. (Ecocardiograma cedido do arquivo da Dra. Mrcic Abdala.)

o mtodo mais sensvel, incruento e de baixo custo para o diagnstico do derrame pericrdico; alm disso, permite avaliar TAMPONAMENTO CARDACO sua magnitude: 1) Leve; 2) Moderado; Etiologia 3) Grave; 4) Tamponamento. Ocorre associado com uma variedade de doenas e com o trauAs Figs. 50.1 e 50.2 mostram exemplos de derrame grave sem ma. Em geral associado com pericardite aguda, com maior presinais de tamponamento. disposio nas formas virais, neoplsicas, tuberculosas e urmicas Os tumores de pericrdio podem simular derrame; nesses casos, a tomografia pode fazer o diagnstico diferencial. A pericardiocentese e a bipsia pericrdica possuem pouca Quadro Clnico sensibilidade diagnostica. Taquicardia sinusal; Hipotenso sistlica; Diminuio da presso de pulso; TRATAMENTO Ingurgitao jugular; Em geral, os derrames sem tamponamento esto associados Pulso paradoxal. com pericardite aguda, respondendo bem ao tratamento clnico, Os quadros graves apresentam dispnia ou taquipnia, poden com repouso, analgsicos e antiinflamatrios. do cursar com choque (palidez, sudorese, obnubilao e oligria)
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Em alguns pacientes portadores de linfoma, viroses ou irraEcocardiografia diados, o tamponamento adquire caractersticas peculiares: Presso venosa elevada; A ecocardiografia hoje o melhor mtodo para detectar a Pericrdio imvel; presena de lquido pericrdico (Fig. 50.3). Presso arterial normal; A maioria dos derrames pode ser visualizada com a projeo ao Pulso paradoxal. longo do eixo paraesternal da ecocardiografia transtorcica (ETT). O achado ecocardiogrfico mais comum o colapso do ventrculo direito ou do trio direito durante a distole. TIPOS DE TAMPONAMENTO A ecocardiografia identifica facilmente um aumento de c5 maras e caracteriza a funo ventricular. Dessa maneira, podem CARDACO ser avaliadas as contribuies relativas do aumento cardaco global e a influncia do tamponamento e disfuno miocrdica na 1. Tamponamento Cardaco Cirrgico hemodinmica alterada. Ocorre em pessoas sem doena cardaca ou pericrdica preexistente, causado pela sbita introduo de sangue ou outro lTomografia Computadorizada quido no espao pericrdico. A compresso do corao d origem trade clssica de Beck: Os derrames pericrdicos so facilmente topresso venosa jugular elevada e hipotenso, com pulso parado- mografia computadorizada. Ela pode ser tildetectados peladerpara detectar xal. rames pericrdicos, localizados atipicamente e circunscritos, e encontrado em pacientes que sofreram trauma do corao para orientar a pericardiocentese. ou aorta. A experincia com ressonncia magntica limitada, mas essa Ocorre naqueles pacientes com distrbio do pericrdio. Nes- tcnica valiosa na avaliao do pericrdio. ses casos, o derrame se instala mais lentamente, permitindo a distenso do pericrdio. A trade de Beck muitas vezes no est presente. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

2. Tamponamento Clnico

Ressonncia Magntica

Nesses casos, h associao de derrame com pericrdio espessado, sob presso, comprimindo o corao.

As condies que podem ser confundidas com tamponamento so: Obstruo da veia cava superior; Infarto de ventrculo direito; Nesses casos, o tamponamento cardaco est presente, mas Obstruo aguda da valva tricspide por tromboembolismo; Cisto; difcil o seu reconhecimento. Tumor. A ecocardiografia permite diferenciar essas condies do tamponamento. 4. Pericardite Constritiva com Derrame

3. Tamponamento Cardaco de Baixa Presso

O acmulo de mais de 200 ml de lquido pericrdico resulta em aumento simtrico da rea cardaca. Com aumento de acmulo de lquido, h desaparecimento do contorno normal entre os grandes vasos e as cmaras cardacas. Aspecto denominado de corao em garrafo. Alteraes de ST e T semelhantes a uma pericardite aguda. Mas, em geral, as alteraes de T e ST so relativamente inespecficas e podem estar associadas a uma voltagem diminuda do QRS.

EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia

Eletrocardiograma

Fig. 50.3 Derrame pericrdico de grau moderado com sinais de tamponamento abaulamento do ventrculo direito e trio direito durante a distole. (Ecocardiograma cedido do arquivo da Dra. Mrcia Abdala.)

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zamos o procedimento na unidade de terapia intensiva, evitando a remoo do paciente. O tamponamento cardaco uma causa pouco comum, poEm presena de tamponamento, a eliminao de lquido rm importante, de disfuno cardaca ps-operatria. A incidnpericrdico o tratamento definitivo. Quando h tamponamento cardaco, devemos realizar a cia atual de explorao ps-operatria precoce para evitar ou prevenir o tamponamento de menos de 3%. pericardiocentese. Os drenos so mantidos por 24 a 36 horas e, aps controle raA eletiva deve ser realizada no centro cirrgico ou no laboradiolgico, so retirados ainda na unidade de terapia intensiva. trio de hemodinmica. A de urgncia podemos efetuar no leito, de preferncia em UTI, com monitorizao. TAMPONAMENTO Os aspectos tcnicos da pericardiocentese sero comentados mais adiante. PS-OPERATRIO TARDIO importante a anlise do lquido pericrdico para tentar estabelecer o diagnstico. Tamponamento que ocorre vrios dias depois da operao. O tamponamento geral e secundrio ao derrame pericrdico, ou acmulo de sangue no pericrdio posterior. raro na nossa exTAMPONAMENTO APS perincia. O tratamento do tamponamento tardio a pericardiocentese, CIRURGIA CARDACA mas, se o fluido loculado, ser necessrio realizar pericardioEm todos os pacientes submetidos a uma cirurgia cardaca via tomia aberta. esternotomia, colocado um dreno de 3/8, de plstico, no mediastino anterior e, s vezes, quando da abertura da pleura, tambm no espao pleural. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS Todos os pacientes devem ser monitorizados continuamente PARA DRENAGEM DO DERRAME e os drenos devem ser ordenhados, com uma pina especial para PERICRDICO ordenha. Os critrios para reoperao por sangramento esto no Quadro 50.1. Se o sangue no drenado adequadamente e os Em 1649, Riolano sugeriu a aspirao de um derrame sinais clnicos de tamponamento cardaco esto presentes, indicado aliviar o tamponamento atravs da retirada dos cogulos. pericrdico para prevenir uma compresso cardaca fatal. Em 1810, Baron Larrey descreveu a realizao de uma dreEsse procedimento deve ser realizado imediatamente, evitando comprometimento da funo cardaca. Algumas vezes, reali- nagem intercostal anterior do pericrdio. Em 1829, props a abordagem subxifide para descomprimir o pericrdio. A pericardiocentese com trocarte foi realizada pela primeira Quadro 50.1 Critrios de Reoperao por Sangramento vez por Schuh, em 1841. nos Pacientes que se Submeteram a Cirurgia Cardaca Usando Circulao Extracorprea
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TRATAMENTO

DRENAGEM TORCICA INDICANDO REOPERAO

A) Pericardiocentese

Peso pr-op. kg 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0

*Significa que a reoperao indicada se o paciente sangrou a quantidade indicada em 1 hora, ou em 2 ou 3 horas sucessivas. **Significa que a reoperao indicada se o paciente sangrou a quantidade total indicada por volta do final da 4. ou 5. hora de ps-operatrio.
a a

1.* 70 70 70 90 90 100 130 150 170 195 200 270 325 380 430 500 500

ml/h n. de horas sucessivas* 2." 60 60 60 70 80 90 100 120 140 150 175 220 260 300 350 400 400

3. 50 50 50 50 60 65 80 90 100 120 130 160 195 230 260 300 300

a

ml total nmero de horas** 4 120 130 150 175 195 220 260 300 350 390 450 540 650 760 800 975 1.000
a

5. 130 155 180 200 230 260 300 360 400 460 520 650 770 900 1.035 1.150 1.200
a

A puno pericrdica ou pericardiocentese est indicada sempre que h tamponamento cardaco. Pode tambm ser realizada para determinar a etiologia de um derrame pericrdico. E prefervel, sempre que possvel, realiz-la no centro cirrgico; todavia, em situaes especiais, pode ser realizada no leito de UTI. E necessrio realizar um ecocardiograma bidimensional prvio para determinar a distribuio do lquido no pericrdio e avaliar o melhor local para a pericardiocentese. A puno pericrdica pode ser realizada pela via anterior ou paraesternal esquerda, ou pela via inferior ou subxifide. Foi usada a via subxifide porque minimiza a possibilidade de lesar um vaso coronrio ou perfurar o espao pleural (Fig. 50.4). O primeiro passo a monitorizao do paciente com ECG e, sempre que possvel, acompanhamento com ecocardiograma. O paciente deitado numa posio semi-inclinada. com a cabea na mesa ou cama elevada em 30 ou 40, com um coxim pequeno debaixo da parte mdia do dorso, para produzir uma hiperextenso leve. O local deve ser tricotomizado e feita anti-sepsia do trax com lcool iodado. Com agulha n. 7 ou n. 8, infiltra-se, com lidocana a 2%, o ngulo xifocostal esquerdo, passando por baixo do arco costaL
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INDICAES

DRENAGENS PERICRDICAS

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2) Arritmias
lo.

Provocadas pela agulha em contato com o trio ou ventrcu-

INDICAO

B) Drenagem Pericrdica

Drenar derrames que se refazem exigindo punes repetidas. Em caso de hemopericrdio por traumatismo cardaco, devese realizar a drenagem visando impedir o tamponamento cardaco. A drenagem realizada pela via proposta por Jabolay-Marfam (subxifidea transdiafragmtica).
Fig. 50.4 Via de acesso para abordagem do pericrdio nas punes e Antissepsia do trax regio epigstrica ao nvel do apndrenagens. dice xifide.

PROCEDIMENTO

Paciente em decbito dorsal.

Aspirando cuidadosamente, pode aparecer lquido pericrdico se o derrame for grande. Troca-se a agulha por uma de intracath ou jelco n. 14, conectando-a ao eletrocardigrafo na posio V. Direciona-se a agulha conectada a uma seringa de 20 cm, sempre aspirando por baixo do arco costal, avanando em direo ao ombro esquerdo. O ECG auxilia a posicionar a agulha. A. ELEVAO DO SEGMENTO ST A ponta da agulha estar em contato com o epicrdio do ventrculo.

Preferimos, sempre que possvel, realizar no centro cirrgico, com anestesia geral, podendo ser realizado com anestesia local, com lidocana a 2%. Inciso vertical de 5 cm sobre o apndice xifide, abrindo-se pelo tecido subcutneo e linha alba; afastar as extremidades dos msculos reto e abdominais com Farabeuf, apreender o pericrdio com duas pinas e abrir o pericrdio com tesoura ou bisturi. Aspirar o contedo da cavidade pericrdica e enviar para exame; realizar bipsia do pericrdio e enviar para exame. Introduzir dreno de Pezzer, dreno de borracha de 3/8 ou 1/4 ou sonda de Nelaton, conectando com frasco de drenagem.

Leso do miocrdio; Abertura do peritnio; B. ELEVAO DO SEGMENTO P-R A ponta da agulha est em contato com a superfcie epicrdica Leso do fgado; do trio. Um estalo pode ser sentido quando a agulha perfura o Parada cardaca. A drenagem pode ser realizada tambm por via paraesternal pericrdio. Aps perfurar, aspira-se suavemente para sair o lesquerda com resseco de costela, que muito mais traumtiquido; se no sair lquido, reposiciona-se a agulha. Remover a seringa e introduzir um cateter (intracath) atra- ca. vs do seu lmen. Conecta-se uma torneira de 3 vias, aspirando e colhendo lquido para exame. C) Pericardiectomia Nos casos em que o derrame se refaz, deixa-se o cateter conectado a um frasco de drenagem por, pelo menos, 48 horas, Quando o derrame pericrdico no eliminado com punes realizando controle radiolgico e ecocardiografia. Nos casos de dvida quanto possibilidade de o lquido as- repetidas. Nesses pacientes est indicada a retirada do pericrdio, parpirado ser da cavidade ventricular, pode-se fazer o teste do cocial ou total. gulo, j que o sangue em contato com serosas torna-se Realiza-se a pericardiectomia via esternotomia mediana. Alm incoagulvel, ou comparar o hematcrito do sangue venoso pedos casos de pericardite infecciosa no-tuberculosa, tem-se hoje rifrico com o do lquido pericrdico. a pericardite urmica nos renais crnicos. Discute-se se necessria uma pericardiectomia total ou uma reCOMPLICAES tirada do pericrdio entre os dois nervos frnicos. Aps a pericardiectomia, drena-se a cavidade pericrdica com tubo de 3/8. 1) Perfurao do Ventrculo Ocorre quando a agulha perfura o ventrculo. importante acompanhar o eletrocardiograma, pois, em caso REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS de perfurao, haver alterao do segmento S-T. Se houver suspeita, retirai- a agulha at no aspirar sangue. Na maioria das vezes, a perfurao no apresenta conseqn- 1. BERTOLASI, C.A. Cardiologia Clnica. Intermdica S. A. I. C. I., Argentina, 1997. cias; todavia, deve-se manter o paciente monitorizado para de- 2. BRICK, A. V. Pericardite Constritiva - Tratamento Cirrgico. HFA tectar eventual tamponamento. - Publ. Tec. Cient., 6(3, 4): 143 153, jul./dez. 1991.
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COMPLICAES

DRENAGENS PLEURAIS
Roberto Saad Jnloi Mrcio Boliei

Drenagem pleural significa introduo de um dreno ou tubo dentro da cavidade pleural. Tal cavidade corresponde a um espao virtual existente entre as pleuras parietal e visceral, ocupado, no indivduo sadio, por fina lmina lquida. Assim, a drenagem pleural tem como objetivo a evacuao do contedo lquido ou gasoso, que estar presente na cavidade apenas em circunstncias patolgicas. A nica exceo a profilaxia de pneumotrax em doentes sabidamente portadores de doenas pulmonares, como bolhas enfisematosas, por exemplo, quando submetidos a ventilao mecnica com presso positiva. Ao caminhar pela enfermaria cirrgica de qualquer hospital, fcil observar o elevado nmero de doentes com o trax drenado, posto que a drenagem pleural dos procedimentos cirrgicos mais comuns atualmente. Isso se deve, principalmente, ao aumento da incidncia dos traumatismos torcicos - e melhoria dos servios mdico-hospitalares no diagnstico e tratamento das doenas pleuropulmonares. Pela elevada freqncia e simplicidade de execuo, esse procedimento acaba sendo, muitas vezes, negligenciado e, por isso, apresenta ndices de complicao desproporcionais a essa simplicidade, o que revela desconhecimento de princpios de fisiologia respiratria, da tcnica cirrgica e dos cuidados na manuteno do sistema pelas equipes mdicas e de enfermagem. Assim, analisaremos aqui os aspectos tcnicos e funcionais, as principais indicaes e as complicaes da drenagem torcica fechada, com e sem aspirao contnua da cavidade, na tentativa de esclarecer as possveis dvidas em relao ao assunto. A drenagem pleural aberta, apesar de comum na rotina da cirurgia torcica, no ser mencionada por no se tratar do objetivo deste captulo.
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DEFINIO

INTRODUO

da e o uso de tubos de metal, ou mesmo de bambu, para o tratamento do empiema pleural. Durante a Idade Mdia, pela elevada morbidade, essa prtica ficou relegada a curandeiros, que, em verdadeiros rituais mgicos, usavam sifes para tratar doentes com ferimentos torcicos por espadas. O conceito ressurgiu no meio mdico no sculo XIX, quando Hunter, em 1859, desenvolveu uma agulha hipodrmica com a qual puncionava colees pleurais. Em 1872, Playfair utilizou, pela primeira vez, um tubo colocado sob selo d'gua em um sistema semelhante aos usados hoje em dia, exceto por ser completamente fechado, de modo que o ar no entrava e nem saa. Em 1876, Hewett descreveu a primeira drenagem fechada de um empiema, utilizando o mesmo sistema, com a diferena de que enchia o frasco com uma soluo anti-sptica, com a qual lavava a cavidade pleural abaixando e levantando o frasco. Finalmente, Kenyon, j no sculo XX, acrescentou um tubo para a sada de ar no frasco coletor, criando o moderno sistema de drenagem subaqutica, nos moldes do que at hoje empregado. Quanto ao uso de drenos torcicos para o tratamento das leses traumticas do trax, a drenagem de trax, embora tenha sido empregada na II Guerra Mundial aps toracotomias, no era amplamente aceita, provavelmente devido recomendao de se ressecar um segmento de arco costal para a introduo do dreno. Somente aps a Guerra da Coria, esses drenos passaram a ser regularmente usados para tratar tais afeces, sendo, desde ento, o modo mais freqente de tratamento dos traumatismos torcicos.
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O mecanismo ventilatrio bem conhecido: a grosso modo, na inspirao, h ampliao do volume da caixa torcica pelo abaixamento do diafragma e elevao dos arcos costais pela musculatura respiratria acessria. A presso intrapleural dimiHISTRICO nui, tornando-se menor que a presso atmosfrica, de modo que Hipcrates foi o primeiro a utilizar os princpios da drenagem o ar flui pelas vias areas para o interior dos pulmes. Na expitorcica ao preconizar a inciso cutnea, a cauterizao da feri- rao ocorre o inverso, ou seja, o diafragma sobe e os arcos cos-

PRINCPIOS FISIOPATOLGICOS DO PROCEDIMENTO

DRENAGENS PLEURAIS

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tais retraem, diminuindo o volume da caixa torcica; a presso intrapleural aumenta, tornando-se maior que a presso atmosfrica, e o ar, agora com maior contedo de C0 , sai dos pulmes para o ambiente externo. Esses princpios so observados no funcionamento dos sistemas de drenagem torcica, que se compem, basicamente, de4 j5artes^ o_dreno propriamente dito, um conector, uma extenso intermediria e um frasco coletor^ que funcionaxomo vlvula . unidirecion. ma vez introduzido na cavidade pleural, o dreno conectado ao restante do sistema, que fica submetido s mesmas variaes de presso que ocorrem na caixa torcica, como num sistema de vasos comunicantes. A vlvula unidirecional permitir a sada de contedo da cavidade para o frasco coletor quando a presso intrapleural (PIP) aumenta, porm o fluxo no sentido inverso bloqueado quando a presso diminui. Os drenos atualmente utilizados so tubulares, multiperfurados, siliconizados e semi-rgidos, com mltiplos orifcios em uma das extremidades. Seu calibre varia de 6 a 26 French (2 a 6 mm no dimetro interno), para uso peditrico, e de 20 a 40 French (5 a 11 mm) para adultos. O conector uma pea tubular que une o dreno extenso e deve ser preferencialmente de material transparente e com o mesmo dimetro interno do restante do sistema. A extenso intermediria outra pea tubular, em geral de plstico ou ltex, que une o frasco coletor ao resto do sistema, e deve igualmente permitir a observao do seu contedo. A equao de Poiseuille, mostra que o fluxo de gases atravs de um tubo proporcional ao raio do tubo e inversamente proporcional ao seu comprimento. Assim, recomendvel que a extenso seja a mais curta possvel e que apresente um dimetro tambm compatvel com o resto do sistema. Equao de Poiseuille: V = Pnr v 81 {V = velocidade de fluxo; P = presso de sada do gs; r = raio interno do tubo; l = comprimento do tubo; v = viscosidade.) O frasco coletor, de plstico ou vidro, graduado para permitir o controle do aspecto e volume drenado. Comunica-se com o meio externo atravs dos respiros, que permitem a sada de ar do interior do frasco, e com o restante do sistema atravs do tubo longo, do qual uma extremidade conecta-se extenso e a outra projeta-se no interior do frasco, mergulhando 2 cm dentro de uma coluna lquida, o selo d'gua, que funciona como vlvula, impedindo o refluxo do contedo do frasco ao interior da cavidade. O sistema de drenagem est representado na Fig. 71.1. Para que isso acontea, a PIP (presso intrapleural) deve ser aumentada em 2 cm de gua, nvel facilmente atingvel durante a expirao, fala, tosse etc., para fazer com que a coluna de gua baixe 2 cm na poro submersa do tubo, vencendo a resistncia da coluna lquida e permitindo o escoamento do contedo da cavidade. Durante a inspirao, mesmo profunda, a PIP insuficiente para aspirar de volta cavidade o contedo do frasco, que deve permanecer sempre a um nvel mais baixo que o trax do doente. Isso cria uma vlvula para a sada do contedo e impede o retorno deste cavidade, e o pulmo, desde que sadio, se expande progressivamente. - - Algumas vezes, o volume drenado grande e, se, por qualquer motivo, o frasco no for esvaziado constantemente, o dbito drenado ir somar-se coluna lquida, dificultando a drenagem, pois ser preciso vencer uma
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iuuruuil

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2 cm{

TT i

Fig. 71.1 Sistema de drenagem. A, extenso intermediria; B, respiro; C, frasco coletor. As setas indicam a direo do fluxo, da cavidade pleural para o frasco, atravs do tubo submerso 2 cm, e da para o-meio externo.

resistncia cada vez maior, representada pela coluna lquida. Tal situao pode ser contornada pela interposio de um frasco coletor, conforme ilustra a Fig. 71.2. Algumas vezes, a expanso pulmonar no adequada, apesar da presena do dreno, o que pode dever-se a diversos fatores, como o encarceramento pulmonar, por exemplo. Nesses casos, pode-se lanar mo da aspirao contnua da cavidade pleural, onde, por meio de um frasco regulador, cria-se uma presso negativa no interior da cavidade, facilitando a expanso do pulmo. - Conforme indicado na Fig. 71.3, o frasco valvular conecta-se ao frasco regulador de presso, e este, ao aparelho aspirador. O frasco regulador deve ter um respiro longo, comunicando-se, numa das extremidades, com o meio externo, tendo a outra extremidade mergulhada numa coluna lquida, que o que de fato determina o nvel de presso no sistema e, conseqentemente, no interior da cavidade torcica. Assim, estando o respiro mergulhado 15 cm em uma coluna lquida, estar determi12 25

Cav. Pleural

w
t

iflJIXUUll

m///M/m.
A B

Fig. 71.2 Sistema de drenagem com 2 frascos. A, frasco coletor; B, frasco valvular. O tubo do frasco valvular permanece constantemente submerso 2 cm, facilitando a evacuao da cavidade pleural.

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CAPTULO 7 1

Fig. 71.3 Sistema de drenagem com aspirao contnua. A, aspirador; B, frasco regulador de presso; C, frasco valvular; D, coluna lquida frasco regulador de presso determina o nvel de presso de aspirao no interior da cavidade pleural.

nada uma presso de 15 cm H 0 no interior da cavidade. Caso o aspirador gere presses acima desse nvel, o respiro permitir a entrada de ar no interior do frasco regulador, promovendo um borbulhamento na coluna lquida, mantendo a presso no sistema constante, nesse caso em 15 cm H 0. ' Da mesma forma que na drenagem simples, o acmulo de lquido no frasco valvular poder dificultar a drenagem, de modo que, de acordo com a Fig. 71.4, a interposio de um frasco coletor, criando um sis2 2 5,6 25

tema com 3 frascos (coletor, valvular e regulador), evitar problema. Um outro modo de drenagem pleural a drenagem balanceada, indicada especialmente aps pneumectomia, com a inte o de evitar o desvio agudo do mediastino. Tal sistema, mo trado na Fig. 71.5, proporciona a manuteno da presso relativamente constante no interior da cavidade, uma vez que permite tanto a sada de material na expirao (PP positiva) como a en-

Fig. 71.4 Sistema de aspirao contnua com 3 frascos. A, aspirador; B, frasco regulador de presso; C, frasco valvular; D, frasco coletor. O tubo do frasco valvular permanece submerso 2 cm, e a evacuao da cavidade pleural facilitada. As setas indicam o sentido do fluxo.

DRENAGENS PLEURAIS

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1. Trauma torcico Pnt pequeno (at 1/3 da cavidade) j sintomticos ou Hmt pequeno (at 350 ml) l progressivos Hpnt pequeno [ radiografia Pnt, hmt ou hpnt mdio ou grande J Doente in extremis, com sinais de trauma torcico 2. Pnt, hmt ou hpnt espontneos ou iatrognicos igual aos traumticos 3. Derrame pleural neoplsico sintomtico ou recidivante 4. Empiema pleural fase aguda ou subaguda JlULTUl. 5. Quilotrax 6. Ps-procedimento cirrgico com abertura da pleura
Pnt = pneumotrax; hmt = hemotrax; hmpt = hemopneumotrax

Quadro 71.1 Indicaes de Drenagem Torcica

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Fig. 71.5 Sistema de drenagem balanceada. A, frasco coletor; B, frasco regulador de presso negativa permite a entrada de ar se a presso negativa na cavidade for inferior determinada pela coluna lquida; C, frasco regulador de presso positiva.

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trada de ar na cavidade na inspirao (P1P negativa). Isso acontece quando a PIP gerada no interior do trax for superior quela determinada pela altura da coluna lquida no frasco controle de presso negativa na inspirao profunda, por exemplo.

A insero de um dreno na cavidade pleural est indicada sempre que houver a presena de coleo area ou lquida no seu interior que no possa ou no deva ser tratada por toracocentese ou observao clnica, isto , quando a etiologia do problema persistir, mantendo ou determinando aumento do volume da coleo apesar do tratamento clnico. As principais indicaes de drenagem pleural esto relacionadas no Quadro 71.1. No trauma de trax, a drenagem est indicada, quando houver hemotrax, pneumotrax ou hemopneumotrax, mesmo de pequeno volume, desde que sintomticos ou progressivos ao exame radiolgico. Quando volumosos, como acontece no hemotrax mdio (350 a 1.500 ml) ou grande (acima de 1.500 ml), ou no pneumotrax que ocupa mais de 1/3 da cavidade, a drenagem indicada em qualquer situao. Nos doentes com trauma torcico que se encontram em situao de risco, como hemotrax macio, pneumotrax hipertensivo ou aberto etc., difcil a realizao de exames radiolgicos devido s ms condies hemodinmicas ou respiratrias. Nesses casos, estar tambm indicada a drenagem torcica, pelo menos como parte do tratamento inicial. O pneumotrax espontneo ou o iatrognico seguem as mesmas consideraes do traumtico quanto s indicaes de dre27 27

INDICAES E CONTRA-INDICAES

nagem. Ateno especial deve ser dada ao doente que desenvolve barotrauma quando submetido a ventilao mecnica com uso de presso expiratria final (PEEP), devido ao grande risco de desenvolver pneumotrax hipertensivo. Tais doentes devem ser submetidos a drenagem to logo seja estabelecido o diagnstico. A drenagem torcica indicada nos derrames pleurais de natureza neoplsica, especialmente se sintomticos ou recorrentes, quando se faz necessria a pleurodese. O quilotrax tambm deve ser inicialmente tratado com drenagem do trax, associada a medidas dietticas. O empiema pleural tem indicao de tratamento cirrgico assim que diagnosticado e, inicialmente, o tratamento de escolha a drenagem fechada, sobretudo nas fases aguda e subaguda, seja a coleo septada ou livre na cavidade torcica. Finalmente, aps todo procedimento cirrgico em que h abertura da pleura, a cavidade torcica deve ser drenada para permitir a adequada expanso pulmonar e o escoamento de pequena quantidade de sangue ou lquido a coletada. As contra-indicaes drenagem torcica so relativas e referem-se quelas condies em que o doente pode ser tratado com medidas conservadoras e menos agressivas. E o caso do pneumotrax pequeno (ocupa no mximo 1/3 da cavidade) e do hemotrax pequeno (menor que 350 ml), desde que assintomticos e no-progressivos, j que estes podem ser esvaziados por puno, ou mesmo observados clinicamente, associados ou no a antibiticos profilticos. Os derrames pleurais inflamatrios (parapneumnicos, tuberculosos, reumticos) podem ser tratados por toracocentese e teraputica especficas. As colees multisseptadas geralmente requerem toracotomia ou toracoscopia, sendo dificilmente tratadas de modo adequado por um nico dreno inserido na cavidade pleural. O hidrotrax devido a ascite deve ser tratado por puno e medidas especficas, devido grande expoliao protica e eletroltica por perda lquida atravs do dreno torcico. Finalmente, tambm controversa a indicao de drenagem profiltica de enfisema subcutneo ou de enfisema bolhoso, que sero submetidos a ventilao mecnica ou anestesia geral. Nesses casos, a observao clnica rigorosa durante a ventilao mecnica pode tornar desnecessria a drenagem.
1 26 12,24

470

CAPTULO 7 1

O local onde ser introduzido o dreno determinado pela natureza do material a ser drenado e por seu estado no interior da cavidade, se livre ou septado. Assim, o pneumotrax espontneo pode ser drenado no 2. espao intercostal, na linha hemiclavicular e com tubo fino, como o de Folley, ou com o uso de cateteres percutneos. ' Uma coleo septada deve ter o local de drenagem determinado previamente por meio de exames radiolgicos ou ultra-sonogrficos, e deve ser usado dreno calibroso. Colees lquidas ou com nvel hidroareo livres na cavidade devem ser drenadas com o tubo calibroso e, preferencialmente, no 5. ou 6. espao intercostal, na linha axilar mdia, pois, na expirao profunda, o diafragma pode subir at a altura do 4. espao intercostal. Para a introduo do dreno, o doente colocado na posio sentada, ou, se seu estado clnico o permitir, em decbito lateral. E realizada, aps a anestesia, uma inciso de cerca de 2 cm de extenso, paralela aos arcos costais, na projeo da borda superior do arco costal inferior no espao selecionado para a drenagem. Cria-se um tnel subcutneo por disseco romba dos planos subcutneos at a pleura parietal, que ento aberta. Realiza-se a explorao digital do interior do trax com o objetivo de observar a presena de eventuais aderncias pleuropulmonares e desfaz-las, se possvel. Com o auxlio de uma pina tipo Kelly ou Rochester, o dreno introduzido no interior da cavidade e direcionado ao pice e para trs, tomando posio pstero-superior, o que favorece tanto drenagem de lquido como de ar. O dreno conectado ao sistema, e, nesse momento, deve ser observada a oscilao da coluna lquida no interior da extenso do frasco coletor. A ausncia de oscilao um indicativo de dreno dobrado ou fora da cavidade pleural. Fixa-se o dreno pele com ponto em "U" (fio inabsorvvel), interessando pele e subcutneo, abraando o dreno sem transfix-lo. E dado um n frouxo e o fio tranado ao redor do tubo moda de bailarina. Caso a inciso da pele tenha permanecido parcialmente, dever ser adequadamente suturada para impedir a entrada de ar no interior da cavidade. feito um curativo oclusivo ao redor do orifcio cutneo e, a seguir, o dreno fixado pele com faixas largas de fita adesiva, para impedir o seu deslocamento. As conexes do sistema devem ser tambm fixadas com fita adesiva para impedir escapes acidentais. No Quadro 71.2 h um roteiro prtico para a realizao da drenagem e retirada do dreno. A retirada do dreno deve tambm obedecer a alguns princpios tcnicos. Aps a retirada das fixaes e curativos, afrouxase o n previamente dado e solicita-se ao doente que expire profundamente, para aumentar a presso intrapleural, impedindo a entrada de ar na cavidade durante a retirada do dreno. Aps sua retirada, o n novamente apertado, fechando o orifcio cutneo, e ento realizado curativo oclusivo. O dreno poder ser retirado, basicamente, em duas situaes distintas: Dreno obstrudo, que no se consegue desobstruir. O doente redrenado, se necessrio. Dreno que cumpriu sua funo inicial, na ausncia de borbulhamento, com baixo dbito (< 100 mL/24 horas) e com boa expanso pulmonar. O dreno torcico deve permanecer o menor tempo possvel no interior da cavidade, para que seu aproveitamento seja mximo. Deve-se ter sempre em mente que o dreno inserido na cavidade para cumprir uma determinada funo. Uma vez execu26 23 30 2 9

TCNICA CIRRGICA

Drenagem Doente na posio sentada ou em decbito lateral. Bloqueio anestsico no local escolhido para insero do dreno. Inciso cutnea de 2 cm de extenso, paralela aos arcos costais, na borda superior da costela. Realizar hemostasia cuidadosa. Divulso romba dos planos subcutneos e perfurao da pleura parietal. Explorao digital do interior da cavidade: procurar sentir a presena de aderncias pleurais e desfaz-las; na suspeita de ferimento toracoabdominal, procurar apalpar vsceras abdominais ou leso na diafragma. Introduzir o dreno na cavidade para cima e posteriormente. Conectar o dreno ao sistema. Obrigatoriamente dever haver oscilao da coluna lquida. O contrrio indica erro na drenagem. Fixar dreno, sem perfur-lo, com ponto em "U" de fio inabsorvvel c resistente (mononilon 2-0, por exemplo). D-se um n e confecciona-se "bailarina", amarrando o fio apenas n ltima volta. Uma fixao afrouxada pode significar escape do dreno e morte do doente. Fechamento rigoroso da inciso cutnea. Curativo oclusivo. Fixao do dreno pele com fita adesiva. Fixao das conexes com fita adesiva. No necessria radiografia de trax no ps-operatrio imediato desde que o dreno esteja funcionante e com oscilao da coluna lquida. Retirada do dreno Desfazer todas as fixaes com fita adesiva. Cortar a amarrao e desfazer a "bailarina", mantendo o fio tracionado para impedir a entrada de ar na cavidade pleural. Solicitar ao doente que expire prolongadamente para aumentar a presso intrapleural. Retirar rapidamente o dreno. Amarrar o fio, selando a cavidade. Curativo oclusivo por 24 horas.

Quadro 71.2 Roteiro Tcnico de Drenagem e Retirada do Dreno

tada, ele passa a ser no s desnecessrio, como tambm indesejvel. As complicaes da drenagem de trax esto, quase sempre, relacionadas a erro diagnstico ou de tcnica cirrgica. Apesar de potencialmente fatais, em geral apresentam evoluo favorvel, embora se relacionem a aumento de morbidade, tempo de internao e custos hospitalares.
lu4a9,21,28

COMPLICAES

As principais situaes que podem causar dvida diagnostica so: Hrnias diafragmticas traumticas nas quais, em geral, o doente vtima de trauma abdominal fechado, chegando ao pronto-socorro com dispnia e diminuio da ausculta

Complicaes Relacionadas ao Diagnstico

DRENAGENS PLEURAIS

471

pulmonar, alm de poder apresentar velamento de um hemitrax e presena de nvel hidroareo radiografia de trax, simulando um hemopneumotrax; As atelectasias, especialmente se envolvendo totalmente um pulmo, podem simular um grande derrame pleural; Os derrames encistados podem levar a erro, quanto ao local de drenagem, se no forem previamente pesquisados; As grandes bolhas enfisematosas podem simular at mesmo um pneumotrax hipertensivo. Em todos esses casos, devem prevalecer a histria clnica e o exame fsico do doente, que, na maioria das vezes, no compatvel com situaes em que a drenagem torcica indicada. Em caso de dvida diagnstica, todos os exames necessrios, como broncoscopia, exame radiogrfico contrastado de estmago e duodeno, enema opaco, ultra-sonografia e tomografia torcicas, alm de puno de derrames encistados, devem ser realizados. '
2,4 27

fstula area, verifica-se que esta ocorre muito raramente, e, na maioria dos casos, o que realmente acontece a entrada de ar no espao pleural por alguma falha no sistema. Assim, diante de uma situao como essa, prudente verificar cuidadosamente o curativo, o orifcio cutneo e todas as conexes antes de se indicar uma toracotomia por suspeita de fstula area. O uso de conexes de fino calibre ou extenses intermedirias muito longas, como mostrado nas Figs. 71.6 e 71.7, difi-

Em relao ao dreno, as principais complicaes so a sua obstruo por cogulos ou fibrina, por ser de fino calibre, ou seu colapso por compresso das costelas. O uso de drenos calibrosos, rgidos e siliconizados minimiza esses problemas. Muitas vezes, o dreno no oscila aps a drenagem, e isso interpretado como obstruo por cogulos. No entanto, no raro que o dreno esteja dobrado no interior da cavidade pleural ou que tenha sido inserido no subcutneo torcico, ou mesmo na cavidade abdominal. J foram descritas leses do diafragma, corao, pulmo, estmago, fgado e bao durante a introduo do dreno. ' - Todas essas complicaes podem ser evitadas pela simples explorao digital da cavidade antes de se introduzir o dreno. A inciso da pele em local e tamanho adequados previne a entrada de ar na cavidade e leses do feixe vasculonervoso intercostal, uma vez que este se localiza abaixo da e posteriormente borda inferior das costelas. Em doentes idosos, o cuidado deve ser redobrado, devido tortuosidade acentuada dos vasos. Quanto fixao do dreno, deve-se evitar tanto a sua transfixao pela agulha de sutura como a permanncia de algum orifcio no subcutneo, ou mesmo no meio externo, pois ambas as situaes propiciam a entrada de ar na cavidade, dificultando a expanso pulmonar e causando insuficincia respiratria em alguns casos. Outro cuidado importante a ser tomado com relao ao transporte dos doentes do centro cirrgico UTI ou enfermaria. Devese procurar no fechar o dreno, especialmente se este estiver borbulhando, porque pode se desenvolver pneumotrax hipertensivo, com risco de desvio do mediastino e morte do doente. Quanto retirada do dreno, o erro mais comum pedir ao doente que, ao invs de expirar, inspire, o que gera presso negativa e permite a entrada de ar na cavidade. A no-ocluso da ferida aps a retirada do dreno tambm pode favorecer a entrada de ar e persistncia de pneumotrax.
12,19 21 26,28 4,15,18 5,8,16

Complicaes Relacionadas Tcnica Cirrgica

Fig. 71.6 Complicaes relacionadas ao sistema de drenagem. As setas indicam a diferena de calibre entre o dreno, as conexes e a extenso. O fluxo no sistema ser determinado pelo menor dimetro, dificultando a drenagem.

Complicaes Relacionadas ao Sistema de Drenagem

Uma situao freqentemente observada na prtica clnica a Fig. 71.7 Complicaes relacionadas ao sistema de drenagem. As setas persistncia do borbulhamento no frasco coletor durante vrios dias indicam dobras ou "guirlandas". A longa extenso intermediria deteraps uma drenagem de trax. Apesar de ser possvel a hiptese de mina maior resistncia ao fluxo e dificuldade de drenagem.

472

CAPTULO 7 1

Fig. 71.8 Complicaes relacionadas ao sistema de drenagem. O uso de frasco nico leva ao risco de acmulo lquido, determinando resistncia cada vez maior sada de contedo da cavidade pleural.

culta o escoamento do material drenado. A drenagem igualmente dificultada pela altura da coluna lquida no frasco coletor. No raro, o frasco no esvaziado constantemente, e, assim, o dbito drenado soma-se coluna lquida. Desse modo, para que haja a sada do material da cavidade para o frasco, ser preciso vencer uma resistncia cada vez maior, de 5, 10 at 20 cm de gua (Fig. 71.8). Tais situaes podem ser contornadas com o uso de materiais adequados e esvaziamento do lquido do frasco, ou mesmo interpor um outro frasco coletor entre o dreno e o selo d'gua, se necessrio. As situaes clnicas mais freqentemente encontradas na drenagem pleural esto relacionadas no Quadro 71.3. Todo o aparato de drenagem , na realidade, um sistema de vasos comunicantes. Assim, o frasco coletor deve obrigatoriamente permanecer num nvel mais baixo que o do trax do doente para que o fluxo no sistema se oriente do doente para o frasco. Caso contrrio, haver dificuldade de drenagem, ou

Fig. 71.9 Complicaes relacionadas ao sistema de drenagem. A aspirao com frasco nico (B) determina presso cada vez mais negativa na cavidade, com suco e necrose de segmentos pulmonares perifricos (A).

mesmo infeco pleural por refluxo. Esse erro s pode ser evitado com boa orientao, especialmente equipe de enfermagem. Outro erro que pode levar a complicaes srias o uso de aspirao do sistema sem que seja interposto o frasco regulador, gerando uma presso cada vez mais negativa no interior da cavidade, o que pode provocar a aspirao de segmentos perifricos do pulmo, mostrada na Fig. 71.9, com conseqente necrose destes e risco de aparecimento de fstulas areas e infeco pleural. 11 20

Situao Dreno pra de oscilar aps sua insero

Quadro 71.3 Situaes Clnicas Freqentes na Drenagem Torcica

Causas Dreno dobrado Dreno obstrudo (cogulos, fibrina) Dreno no subcutneo Dreno no abdome Sistema fechado (pinado)

Conduta Verificar sistema Aspirar dreno com cateter de aspirao Redrenar, se necessrio Verificar sistema Aspirar dreno com cateter de aspirao Propedutica armada radiografia, USG, tomografia, broncoscopia, etc. Redrenar se necessrio VATS, toracotomia Verificar sistema VATS, toracotomia

Dbito diminui gradualmente mas a imagem radiolgica persiste

Dreno obstrudo Intermedirio longo ou estreito Frasco na mesma altura do trax Frasco cheio (coluna d'gua > 2 cm) Erro diagnstico Orifcio cutneo alargado Conexes mal adaptadas Defeitos no frasco coletor Fstula area Orifcio do dreno no subcutneo ou fora do trax

Borbulhamento persistente

DRENAGENS PLEURAIS

473

Uma complicao rara, porm freqentemente fatal, o edema pulmonar de expanso rpida. - observado em doentes que permanecem com o pulmo colapsado por tempo prolongado. Nesses casos, parece haver uma reduo gradual da produo de surfactante. Uma vez drenado e, principalmente, se instalada aspirao da cavidade sob alta presso, h rpida expanso pulmonar, com extravasamento de lquido para o interstcio e sacos alveolares, levando a edema pulmonar. Tal complicao pode ser evitada pelo uso de baixa presso de aspirao em doentes com derrames ou pneumotrax de longa durao. As complicaes infecciosas decorrentes da drenagem torcica apresentam uma incidncia que varia de 2 a 25%. - - A maior parte dos autores tm demonstrado que a infeco relaciona-se principalmente falha do tratamento (retardo do diagnstico, evacuao incompleta da cavidade e reteno de cogulos na cavidade, mltiplas manipulaes do dreno e permanncia deste por perodo prolongado) ou presena de traumatismos associados (leso diafragmtica e de vsceras abdominais, contuso pulmonar) e ao uso de ventilao mecnica. Apesar de existir ainda controvrsia, no se tem recomendado o uso de antibioticoprofilaxia na drenagem torcica, desde que sem traumas associados e que a drenagem seja satisfatria. - - - 7 21,29 5 10 27 6 10,14,16,21,22 5 10 13 17 22

Outras Complicaes

A drenagem de trax um procedimento simples, que no requer recurso tecnolgico na sua execuo. Em cerca de 20% dos casos, no entanto, complicaes perfeitamente evitveis, em geral relacionadas a descuido em alguns de seus princpios bsicos, geram aumento da morbidade do procedimento. Uma vez realizada a drenagem, o dreno deve permanecer na cavidade pleural o tempo exato para que se execute a funo qual se destina, o que, com adequados cuidados de enfermagem e de manuteno do sistema de drenagem, propicia um menor tempo de internao do doente e reduo dos custos hospitalares.
5

CONSIDERAES FINAIS

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a a

DRENAGENS CIRRGICAS DO MEDIASTINO

JodAntnio Figueredo Pinta
O mediastino um espao virtual situado no centro do trax e limitado: superiormente, pelo estreito superior do trax; inferiormente, pelo diafragma; anteriormente, pelo esterno; posteriormente, pelos corpos vertebrais; e, lateralmente, por ambas as pleuras mediastinais. constitudo por um tecido areolar frouxo e no possui septos que delimitem espaos ou lojas. Em realidade, esse tecido areolar frouxo atinge, superiormente, a base do crnio e, inferiormente, o diafragma. A ausncia de septos explica a facilidade e a velocidade com que infeces se disseminam, no sentido cranial e caudal, sem barreiras limitantes, e este , certamente, um dos fatores responsveis pela alta letalidade das mediastinites. Por outro lado, a ausncia de septao permite que as drenagens cirrgicas sejam efetivas, mesmo que abordem o mediastino em local distante da origem da infeco, e facilita a extenso da drenagem tanto em sentido cranial quanto caudal. As mediastinites podem originar-se de doena ou injria afetando os rgos mediastinais (traquia ou esfago, por exemplo); de complicao cirrgica direta, como infeces ps-operatrias de cirurgias cardacas ou cirurgias sobre o esfago; e, finalmente, podem ser causadas por extenso de infeco de regies adjacentes como pescoo, orofaringe, cavidades pleurais, pulmes e cavidades abdominal ou retroperitoneais. As infeces do mediastino por via hematognica so notavelmente raras. A presso negativa intrapleural pode favorecer a disseminao de infeces de regies adjacentes (pescoo ou abdmen), bem como de infeces originadas de rgos (traquia, esfago ou estmago) com presso positiva em relao presso intratorcica, as quais podem disseminar-se rpida e amplamente atravs do espao mediastinal. te at o diafragma, mediante disseco romba, afastando-se delicadamente os tecidos ou usando um aspirador, ou mesmo uma sonda tipo Nellaton, ampliando-se, assim, a extenso da drenagem. Essa manobra pode ser complementada com o uso do mediastinoscpio, que fornece iluminao adequada e mel ha* viso do campo cirrgico. Assim, mesmo as infeces que se estendem caudalmente alm do alcance do dedo do cirurgio podem ser alcanadas e drenadas. Muito mais fcil a drenagem de colees situadas cranialmente, que podem ser facilmente atingidas por disseco do plano pr-vertebral.

Drenagens de infeces originadas de perfurao do esfago cervical ou mdio, da orofaringe ou retrofaringe e, mesmo, de extenso de infeces originadas no assoalho da boca, de alvolos dentrios ou da mandbula. Essa abordagem no tem indicao nas infeces do mediastino superior situadas anteriormente ao plano dos grandes vasos, quando, ento, uma abordagem do plano retroesternal deve ser feita, ou por via cervical ou por via subxifidea. Tambm insuficiente quando a infeco atingir a cavidade pleural, como ser discutido adiante.

Indicaes

Esse tipo de drenagem constitui a abordagem ideal para as infeces do mediastino superior, isto , infeces situadas ou originadas superiormente a uma linha que se inicia no ngulo de Louis e se estende at a 4. vertebra torcica (T4), posteriormente. Em realidade, essa abordagem pode ser estendida inferiormena

ABORDAGEM DO MEDIASTINO POR CERVICOTOMIA (Figs. 72.1 e 72.2)

O procedimento deve ser realizado sob anestesia geral, com intubao oro ou nasotraqueal para facilitar a extenso das manobras de disseco. Entretanto, em pacientes sob condies crticas, a drenagem do mediastino por cervicotomia pode ser realizada com anestesia local, mediante infiltrao dos tecidos, nos diversos planos anatmicos, com lidocana 1 ou 0,5%, tendo o cui-i dado de no ultrapassar a dose mxima de 5 mg/kg. O paciente colocado em decbito dorsal com a face voltada para o lado oposto ao da operao. Um coxim pode ou no ser colocado sobre os ombros, para facilitar a hiperextenso do pescoo. Uma inciso realizada paralelamente borda anterior do msculo esternocleidomastideo, estendendo-se da sua poro mdia at a frcula (no

Tcnica

DRENAGENS CIRRGICAS DO MEDIASTINO

475

Fscia Cervical Mdia Omo-hiideo Estemo-hiideo Fscia Cervical Superficial

Esternocleidornastideo

Esternocleidomastideo

Fig. 72.1 Drenagem do mediastino por cervicotomia.

Glndula Tireide Esfago

Veia Jugular Interna

Esfago

Dedo no Espao Retrovisceral

Fig. 72.2 Drenagem do mediastino por cervicotomia.

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CAPTULO 71

se ganha mais exposio estendendo-se a inciso mais cranialmente). Aps a seco do msculo platisma, o esternocleidomastideo retrado lateralmente, a aponeurose cervical mdia aberta e o feixo vasculonervoso identificado. Freqentemente necessrio ligar e dividir a veia tireidea mdia e seccionar o msculo omo-hiideo. O feixo vasculonervoso cervical retrado lateralmente, e o plano profundo de disseco alcanado, atingindo-se o plano pr-vertebral. A partir da feita disseco romba usando-se sempre, inicialmente, o dedo por permitir maior sensibilidade e segurana do que qualquer outro instrumento cirrgico. prudente dissecar primeiro a parede posterior do esfago e, somente depois de estabelecido um tnel posterior, realizar a disseco dos planos laterais. De grande ajuda a presena de uma sonda grossa, no esfago, para orientar a disseco. A disseco pode ser estendida cranial ou caudalmente, usando-se como instrumento de disseco um aspirador cirrgico, usado com a maior delicadeza possvel, ajudado pela iluminao fornecida por lmpada frontal ou pelo mediastinoscpio. Dessa forma, colees situadas distalmente ao alcance do dedo podem ser localizadas e completamente drenadas. A drenagem estabelecida por dreno tubular no-rgido (sonda Nellaton a escolha habitual), multiperfurado, retirado por contra-inciso, se possvel, e que permitir no s a drenagem contnua de secrees, como tambm a lavagem intermitente ou contnua do mediastino. A inciso e o dreno devem ser protegidos com gaze vaselinada. A inciso da cervicotomia no deve ser fechada hermeticamente. Usam-se 3 ou 4 pontos, aproximando-se to-somente o platisma, e a cicatrizao definitiva, como costuma acontecer no pescoo, muito favorvel, com bom resultado esttico, embora seja uma cicatrizao por segunda inteno. Em geral, no h qualquer necessidade de interveno para fechamento definitivo ou secundrio da inciso.

Esse tipo de drenagem mediastinal est indicado nos casos de extenso da infeco mediastinal para a cavidade pleural, basicamente em casos de perfurao de esfago ou de infeces necrosantes descendentes do mediastino. Nessas situaes, a simples colocao de um dreno de trax claramente insuficiente para a completa evacuao do material purulento ou necrtico e para uma adequada drenagem da cavidade pleural. Nos casos de perfurao de esfago, h, freqentemente, dentro da cavidade pleural, resduos alimentares que necessitam ser completamente retirados, o que somente pode ser realizado, com perfeio, mediante ampla exposio da cavidade pleural. Alm disso, freqente a necessidade de uma decorticao pulmonar simultnea para permitir a expanso completa do pulmo, condio essencial para a cura do empiema pleural. Nos casos de perfurao de esfago, importante a exposio da perfurao, j que a sutura desta deve sempre ser tentada, independentemente do tempo transcorrido, e recoberta com retalhos pediculados de pleura parietal e/ou de gordura pericrdica.

ABORDAGEM DO MEDIASTINO POR VIA TRANSPLEURAL Indicaes

a pleura mediastinal deve ser amplamente aberta em toda sua extenso e realizado debridamento de todo o teci necrtico do mediastino; a cavidade pleural dever ser meticulosa e extensamente li pa, com remoo de toda a fibrina depositada nas pleui visceral e parietal, sendo todo corpo estranho (resduos a mentares) removido, dando-se especial ateno s reas maior acmulo: ngulos pericardiofrnico e costodiafragm tico; deve ser obtida a reexpanso completa do pulmo, ainda q seja necessrio praticar uma decorticao pulmonar simultnea; devem ser colocados dois drenos pleurais, um anterior e outro posterior, multiperfurados, capazes de drenar desde o pice at o diafragma. Nos casos de perfurao de esfago, ser sempre necessrio toracotomia, de preferncia com preservao muscular, para a realizao do debridamento, da sutura da perfurao, sendo a proteo da ltima feita com retalho pediculado de pleura ou de gordura pericrdica. Se no houver perfurao de esfago (como nas infeces descendentes), h a opo de uso da cirurgia videoassistida, desde que, com esse tipo de abordagem, os requisitos essenciais aqui delineados possam ser atingidos. A escolha do lado da toracotomia facilitada pela localizao, se direita ou esquerda do derrame pleural. A cirurgia deve ser realizada, preferencialmente, com intubao seletiva, com tubo de Carlens ou similar, para permitir ventilao unilateral e colapso do pulmo do lado a ser operado. Finalmente, importante ter em mente a freqncia com que a cavidade pericrdica atingida pelo processo infeccioso, o que se d, geralmente, por penetrao dos germes atravs das reflexes do pericrdio sobre os grandes vasos ou sobre os elementos do hilo pulmonar. Comprovado o comprometimento do pericrdio, uma ampla janela pericrdica deve ser feita, com especial cuidado para no lesar o nervo frnico, comunicandose amplamente a cavidade pericrdica com a cavidade pleural. A falta de diagnstico de pericardite purulenta, que pode ser conseqncia das mediastinites, um dos fatores da alta mortalidade das infeces do mediastino.
-

H raras ocasies em que a drenagem do mediastino posterior est indicada. Basicamente, uma abordagem usada para drenagem externa de abscessos mediastinais, mais freqentemente ocasionados por perfuraes localizadas e septadas do esfago. Mais raramente, a patologia envolvida ser resultante de infeces de gnglios linfticos mediastinais posteriores ou de abscessos paravertebrais.

DRENAGEM DO MEDIASTINO POSTERIOR (Fig. 72.3) Indicaes

Aps adequada localizao da coleo purulenta usando raios X de trax em PA e perfil e, idealmente, tomografia computadorizada, uma inciso vertical, paravertebral, realizada. Aps H requisitos essenciais a serem satisfeitos nesse tipo de dre- afastamento lateral e medial das fibras musculares, o arco posterior da costela que constitui o teto da cavidade ressecado subnagem:

Tcnica

Tcnica

DRENAGENS CIRRGICAS DO MEDIASTINO

477

periostealmente. Uma puno realizada para assegurar-se da localizao. Comprovada esta, pela obteno de material purulento, a cavidade aberta e seu contedo inteiramente removido. Nesse momento, determinada a necessidade ou no da resseco de um arco costal adicional cranial ou caudalmente. A drenagem mantida aberta mediante o uso de dreno tubular ou de confeco de retalho cutneo semelhante tcnica de Eloesser para a drenagem aberta de empiema pleural. A cirurgia pode ser realizada em decbito ventral ou lateral, preferencialmente sob anestesia geral. Nos casos mais graves ou crticos, a drenagem descrita poder ser realizada sob anestesia local.

do trax e presena dos grandes vasos venosos e arteriais na transio cervicotorcica. A inciso inicia-se na regio cervical, paralela ao msculo esternocleidomastideo, e, aps atingir a frcula esternal, prosseguida caudalmente por disseco digital. Tal manobra deve ser realizada com extremo cuidado, j que os planos anatmicos esto obliterados e os tecidos tornados friveis pelo processo infeccioso. Drenos tubulares ou rgidos so formalmente contra-indicados devido aoriscode eroso dos grandes vasos, de conseqncias catastrficas. Muito mais segura e fcil a abordagem do espao retroesternal por via subxifidea.

Infeces localizadas no plano anterior aos grandes vasos, geralmente propagadas da regio cervical (infeces necrosantes descendentes) ou como complicao de atos cirrgicos realizados nessa regio. A abordagem realizada com o paciente em decbito dorsal com hiperextenso ou no do pescoo, sob anestesia geral ou local. A ria de acesso pode ser cervical ou subxifidea. No primeiro caso, o acesso mais limitado devido ao estreito superior

DRENAGEM DO ESPAO RETROESTERNAL (Figs. 72.4, 72.5 e 72.6) Indicaes

Tcnica

478

CAPTULO 71

Esterno (xifide removido)

Pericrdio

Diafragma

Nesta, uma inciso vertical realizada na linha mdia, sobre o apndice xifide e estendendo-se 2 a 3 cm alm de sua extremidade caudal. Usando eletrocautrio, o tecido celular subcutneo e a linha alta so incisados, e o apndice xifide, excisado. O diafragma e o pericrdio so retrados posteriormente, e uma cuidadosa disseco digital realizada usando-se como guia a superfcie anterior do pericrdio; a coleo purulenta ento alcanada e drenada. Essa manobra pode ser facilitada e tornada mais segura pelo uso de lmpada frontal ou com ajuda do mediastinoscpio. Um ou mais drenos tubulares macios e de calibre fino so colocados para manter a drenagem e serem usados para irrigao. A linha alba deve ser reaproximada com pontos separados, e a pele e o subcutneo so deixados abertos.

Fig. 72.5 Drenagem do espao retroesternal.

Espao Retroesternal Dreno Tubular Diafragma

O tratamento das infeces do mediastino envolve as seguintes atitudes diagnosticas ou teraputicas: diagnstico precoce e cirurgia imediata; drenagem ampla do mediastino; realizao de toracotomia para tratamento da extenso pleural do processo; manuteno tima da nutrio, seja por sonda nasoentrica, seja por jejunostomia; uso de antibioticoterapia adequada em tipo, dose e tempo de administrao; suporte respiratrio e hemodinmico; reavaliao clnica, laboratorial e de imagem freqente. O uso desse conjunto de atitudes tem melhorado os resulta^ dos do tratamento da infeco do mediastino, que uma das mais letais no campo das doenas infecciosas agudas. A grande lio retirada da experincia que a tomografia computadorizada do mediastino essencial para a conduo desses casos. Na fase pr-tratamento cirrgico, a tomografia insubstituvel para determinar a real extenso da doena e a melhor estratgia de drenagem. Aps o tratamento institudo, ainda mais importante na localizao de novas colees purulentas, na deteco de focos incompletamente drenados, no diagnstico precoce de extenso pleural de processos previamente limitados no mediastino. E importante tambm o diagnstico da extenso para a cavidade pericrdica de processos infecciosos mediastinais, atravs das reflexes do pericrdio sobre os grandes vasos, e tal diagnstico deve ser sempre suspeitado em face de escassa melhora clnica e laboratorial. Finalmente, deve-se salientar a importncia da abordagem da cavidade pleural, em face da extenso pleural da infeco, para retirada de corpos estranhos ou resduos alimentares, lavagem ampla da cavidade, abertura da pleura mediastinal em toda a sua extenso e realizao de decorticao pulmonar precoce, j que a completa expanso pulmonar pr-requisito indispensvel para a cura do empiema pleural.
1. ORRINGER, M.B. Complications of esophageal surgery. lie Orringer, M.B. (ed.) Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 3rd ed. W.B. Saunders CO., Philadelphia," p. 433 - 459, 1991.

DRENAGENS DO MEDIASTINO Comentrios

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Fig. 72.6 Drenagem do espao retroesternal.

PLEUROSTOMIAS
Henrique Joj da Mota

O termo pleurostomia, formado do grego pleura (parede torcica, cavidade pleural) e stoma (boca, abertura exterior), significa literalmente estorna pleural, ou, mais precisamente, uma abertura cirrgica da cavidade pleural para o meio exterior, semelhana dos vocbulos traqueostomia e colostomia. Trata-se de um mtodo de drenagem aberta, temporria ou permanente da cavidade pleural sem a utilizao de drenos ou tubos, com a finalidade de prover drenagem prolongada e saneamento do espao pleural nos casos de empiema crnico. Esse mtodo tem recebido ainda a denominao de "retalho pleurocutneo", toracostomia aberta e marsupializao pleural em nossa literatura; e Eloesser flap, open window thoracostomy > - > fenestration e procedimento de Claget na literatura da lngua inglesa.
4,5,14 33
14 19 ; 6 10 22 31

DEFINIO E SINONMIA

17

7,11,30

Empiema significa coleo purulenta ocorrendo em cavidade natural, e o que compromete a pleura o empiema pleural, a sua modalidade mais comum. Este geralmente resulta de complicao de processo supurativo com origem no pulmo (pneumonia, abscesso etc.), no mediastino (ruptura do esfago, mediastinite), de trauma torcico, ou de cirurgia torcica ou abdominal superior (fstula anastomtica, p.ex.). Costuma-se estagiar o empiema pleural de acordo com sua fase evolutiva, pela enorme implicao teraputica e prognstica que isso representa. Alguns o classificam em empiema agudo e crnico, levando-se em conta to-somente o tempo de evoluo do processo ou a resposta teraputica. Outros, considerando as modificaes anatomopatolgicas que ocorrem durante o seu processo evolutivo, dividem-no nas fases exsudativa (ou de efuso pleural), fibrinopurulenta (loculao, deposio de fibrina) e de organizao (migrao de fibroblastos, formao de carapaa pleural). Nestas ltimas etapas ocorrem encistamento do empiema, resultado da deposio da fibrina e posterior fibrose, e a fixao do pulmo parede torcica pela aderncia das pleuras parietal e visceral, delimitando completamente o processo sptico em uma regio bem definida do espao pleural, usualmente em localizao pstero-lateral e inferior.
22 14,22 142 2 2 14,22

INTRODUO

Ao contrrio dos estgios precoces, quando o exsudato facilmente removvel e o pulmo subjacente se expande e se recupera facilmente, na fase crnica o espessamento pleural e o conseqente encarceramento pulmonar tornam o tratamento do empiema mais complicado. Dificuldades adicionais ocorrem quando da presena de uma fstula broncopleural, ou quando o empiema resulta aps resseco pulmonar. ' O tratamento do empiema pleural visa basicamente dois objetivos: o controle do agente infeccioso e a evacuao do contedo purulento do espao pleural. Disso resultam a obliterao e/ou esterilizao do espao pleural, o restabelecimento da mecnica ventilatria normal e a cura do empiema. O controle do agente infeccioso se faz com o uso de agentes antimicrobianos, porm o fundamental no tratamento do empiema parece ser a drenagem da cavidade pleural. ' Uma breve reviso sobre a anatomia e fisiologia dessa regio se faz necessria para melhor compreenso dos mtodos de drenagem pleural e das repercusses da drenagem aberta e, em particular, da pleurostomia sobre a referida cavidade.
1114 22 4,5 1 4 , 2 2 - 2 7 4,5 7,1017

A mecnica ventilatria normal, essencial respirao, d& pende fundamentalmente da integridade da caixa torcica, d espao pleural e dos pulmes. A caixa torcica uma estrutun rgida, vedada atmosfera exterior, cuja movimentao coorde nada de seus elementos musculares, osteoarticulares e do diafrag ma gera presso negativa na cavidade pleural, transmitida ao pulmes, permitindo a entrada de arpara os alvolos atravs da vias areas. A cavidade pleural interpe-se entre a parede torcica e a pulmes. Ela resulta da aposio ntima da pleura parietal, qu reveste internamente a parede torcica, o mediastino e o diafrag ma, com a pleura visceral, que reveste externamente os pulmes Forma-se, ento, um espao potencial, normalmente de dimeu ses capilares, contendo uma pequena quantidade de lquid seroso que funciona como lubrificante das referidas superfcie em aposio. Esse espao, porm, pode aumentar quando se aci mula patologicamente lquido seroso (derrame), purulento (emp
3

NOES BASICAS DE ANATOMIA E FISIOLOGIA APLICADA

PLEUROSTOMIAS

481

ema), ou outros, em detrimento do volume e funo do pulmo subjacente. A presso no interior da cavidade pleural subatmosfrica (negativa), durante a maior parte do ciclo ventilatrio inspirao/expirao. Isso decorre da interao de duas foras opostas oriundas das estruturas circunjacentes: a retrao elstica pulmonar, que a tendncia do pulmo de se colapsar; e a expansibilidade da caixa torcica, que resulta da atividade de seus elementos musculares. Em conseqncia desse conceito, qualquer ruptura da cavidade pleural, seja para o meio externo, atravs de soluo de continuidade da parede torcica (pneumotrax "aberto"), seja atravs do parnquima pulmonar (fstula broncopleural), resultar em um fluxo de ar para o interior da cavidade pleural, levando perda na "negatividade pressrica" pleural e ao colapso pulmonar. Diante dessas situaes, a ventilao fica altamente prejudicada. Essas consideraes so extremamente importantes quando se realiza qualquer procedimento de drenagem do espao pleural .
28 9

Desde a era de Hipcrates, h mais de dois mil anos, que se realiza drenagem de empiema pleural. Todavia, at meados do sculo passado, pouco progresso se acrescentou ao procedimento por ele descrito para o tratamento da referida condio. Esse procedimento consistia, basicamente, na drenagem aberta, obtida pela inciso intercostal para drenagem, e no tratamento da ferida com curativos de algodo. No incio deste sculo, a utilizao do princpio da drenagem pleural fechada com "selo d'gua" (Fig. 73.1) reduziu acentuadamente as taxas de morbidade e mortalidade resultantes da utilizao de drenagem "nofechada" (aberta) na fase aguda (exsudativa) do empiema. A
14

MTODOS DE DRENAGEM PLEURAL

drenagem no-fechada ocasionava, pelas razes descritas anteriormente, os desarranjos fisiopatolgicos do pneumotrax aberto, que, inevitavelmente, levavam ao colapso pulmonar e insuficincia respiratria na maioria dos pacientes. A drenagem aberta passou ento a ser recomendada para as fases evolutivas mais posteriores (crnica) do empiema, onde a formao de aderncias entre o pulmo, a parede torcica e o mediastino impediria o colapso pulmonar. A drenagem pleural, como mencionamos previamente, a pedra fundamental no tratamento do empiema. O mtodo e a tcnica empregada dependem fundamentalmente do estgio evolutivo da doena, das condies do paciente e de particularidades como a presena ou ausncia de fstula broncopleural ou de parnquima pulmonar vivel. ' Podemos dividir arbitrariamente os mtodos de drenagem pleural em "fechados" (Fig. 73.1) ou "abertos" (Fig. 73.2). A drenagem pleural fechada, via de regra, obtida pela introduo de um tubo de drenagem na cavidade pleural acoplado a um sistema de drenagem tipo "selo d'gua" (Fig. 73.1B). Opcionalmente, pode-se acoplar uma vlvula de "Heimlich" em substituio ao "selo d'gua", especialmente nos casos em que a drenagem pleural cessou mas persiste "fuga area" importante. Nesse tipo de drenagem, o espao pleural mantido vedado ao meio exterior atravs de uma vlvula de drenagem unidirecional ("selo d'gua" ou dispositivo de "Heimlich"). A presso pleural tornase negativa, aps a evacuao do contedo, e o pulmo tende expanso como conseqncia. A drenagem fechada tem sua indicao nas situaes em que o pulmo normal e expansvel e o acmulo anormal do espao pleural facilmente removvel atravs de um tubo de drenagem tal como ocorre quando da presena de ar, sangue no-coagulado, nos derrames serosos e no empiema na fase exsudativa/purulenta etc. Nestas ltimas eventualidades, a drenagem pleural respaldada quan14,22 4 5,33 34 32

Fig. 73.1 Mtodos de drenagem pleural fechada. A) Toracocentese: mais usada com mtodo de diagnstico, podendo ser usada em casos selecionados com mtodo de drenagem pleural intermitente. B) Toracostomia com drenagem tubular "fechada" com "selo d'gua".

482

CAPTULO 71

Fig. 73.2 Mtodos de drenagem pleural aberta: drenagem tubular (A) e pleurostomia (B). Ambas s podero ser empregadas nas fases crnica quando ocorreu acoplamento das pleuras e encistamento do empiema.

do diante dos seguintes achados clnicos ou de anlise laboratorial do lquido pleural: (1) lquido purulento, (2) presena de bactrias, (3) pH < 7,10, (4) glicose < 40 mg% e (5) LDH > 1.000/L. A drenagem aberta difere da fechada por dispensar o dispositivo de drenagem valvular unidirecional acoplado "selo d'gua etc. Proporciona drenagem mais eficaz de secrees espessadas, permitindo que se faam irrigaes e desbridamentos, facilitando a remoo da fibrina e dos debris acumulados, o que resulta em saneamento mais eficaz. O melhor controle do processo inflamatrio conduz reabsoro do espessamento pleural e cura do empiema aps expanso espontnea do pulmo. Entretanto, s dever ser empregada nas fases evolutivas mais tardias (crnica) do empiema, quando j ocorreu acoplamento do pulmo e do mediastino parede torcica e encistamento do empiema como descrito previamente. Do contrrio, poder resultar em pneumotrax aberto, colapso pulmonar e dificuldade ventilatria para o paciente. Tecnicamente, pode-se obter uma drenagem aberta no empiema de duas maneiras: (1) amputao do tubo de drenagem fechada e fixao deste com alfinete de "segurana" (Fig. 73.2A); ou (2) retirada do tubo de drenagem e confeco de um estorna pleural (Figs. 73.2B e 73.4).
28 14 14,22

conceito era de uma drenagem unidirecional obtida pela confeco de um retalho cutneo superior, que funcionava como uma vlvula impedindo a entrada de ar e favorecendo a drenagem. Segundo o referido autor, o procedimento deveria ser empregado nos casos de empiema "tuberculoso" cujo pulmo era renitente expanso, como alternativa toracoplastia ou drenagem prolongada com tubo. O procedimento, como originalmente descrito, consistia, inicialmente, na confeco de um retalho de pele e tecido subcutneo em forma de U na parede pstero-lateral na base do trax, altura do assoalho da cavidade empiemtica, geralmente abaixo do ngulo inferior da escpula. elevao superior do retalho, seguia-se aresseco de um segmento costal subjacente de modo a expor a poro mais inferior da bolsa empiemtica. Procedia-se inverso da extremidade livre do retalho para o interior da cavidade empiemtica, pela extremidade superior da inciso, sendo ele fixado pleura parietal com um ou dois pontos de catgut cromado, com o objetivo, segundo o autor, de obter um estorna pleural epitelizado e prover mecanismo de drenagem valvular unidirecional similar drenagem fechada. Para evitar possvel falha no mecanismo de drenagem unidirecional e, possivelmente, favorecer a expanso pulmonar, no conceito do prprio autor, ele recomendava evitar a troca freqente de curativos! PLEUROSTOMIAS Entretanto, o procedimento de Eloesser sofreu, desde a sua HISTRICO E EVOLUO concepo original, modificaes na sua indicao, na tcnica Atribui-se a Leo Eloesser a descrio desse mtodo de dre- de confeco, e seu conceito como mtodo de drenagem valvunagem aberta sem tubos no ano de 1935, e, nessa descrio, o lar unidirecional foi amplamente questionado. O surgimento de
12,13 12

PLEUROSTOMIAS

483
7

terapia antimicrobiana e antituberculosa eficaz e o crescimento vertiginoso da cirurgia torcica intracavitria modificaram substancialmente a etiopatogenia e o curso do empiema pleural em relao quela poca. Da descrio original sobreviveu o conceito de estorna pleural epitelizado com retalho pleurocutneo, com o objetivo de permitir drenagem aberta prolongada do empiema; sua indicao como alternativa drenagem prolongada com tubos ou drenos, com a vantagem da dispensa destes, retirar resultou em maior conforto para o paciente, facilidade do seu manuseio, drenagem mais eficaz e menor hospitalizao; e como opo a procedimentos cirrgicos mais extensos, retirar a decorticao e a toracoplastia. Claget, numa publicao de 1963, utilizou uma variante desse procedimento para drenagem e saneamento de empiema pspneumectomia como primeiro tempo de seu conhecido mtodo de tratamento dessa condio, atravs de reabertura da poro anterior da inciso de toracotomia prvia, resseco de segmento costal e pleura adjacente, com exposio ampla da cavidade pleural infectada, desbridamento e marsupializao desta, atravs de sutura pleurocutnea. Symbas e, entre ns, Ximenes modificaram-no com a utilizao de um retalho de base inferior (U invertido) suturado ao assoalho da cavidade empiemtica, com a finalidade de melhorar a drenagem e a limpeza desta. Outros utilizam incises variadas, em forma de H, vertical, ou triirradiada, para delimitar os retalhos cutneos que iro ser suturados pleura, com o objetivo de epitelizar todo o permetro do estorna de drenagem e retardar o fechamento. Recentemente foi proposto o emprego de prtese tubular de silicone como artifcio para manter o trajeto de drenagem prvio, em substituio epitelizao com a sutura pleurocutnea, com o objetivo, segundo os autores, de reduzir a magnitude da operao e melhorar o aspecto esttico.
19,33 7 29 33 19 414,22 16,35 15

Diante de um paciente com indicao de drenagem aberta tipo pleurostomia, devemos levar em considerao alguns aspectos, durante o ato anestsico-cirrgico, como a causa do empiema (se ps-pneumonia, tuberculose ou ps-resseccional, p. ex.), a presena ou no de fstula broncopleural e o estado geral do paciente. Esses fatores tm implicaes importantes no posicionamento do paciente na mesa cirrgica, no manuseio anestsico e na colocao da inciso durante o ato operatrio Geralmente, esses pacientes so submetidos a, pelo menos, um procedimento cirrgico prvio, para tratamento de sua condio, via de regra a drenagem pleural fechada, sendo posteriormente encaminhados para drenagem aberta aps falha de tratamento. Mesmo nos casos que se apresentam j com sinais de cronificao, importante o emprego da drenagem fechada como primeiro tratamento, seguida da drenagem aberta eletiva, usualmente na forma de pleurostomia, quando se observa dificuldade de obliterao do espao pleural pelo pulmo, seja por encarceramento pleural e/ou fstula brnquica, situaes essas que implicam evoluo lenta e hospitalizao prolongada se persistir a drenagem do tipo fechada. Com isso se evita o emprego da drenagem aberta quando ainda no se estabeleceram aderncias firmes do pulmo parede torcica, o que poder ocasionar colapso pulmonar. Com exceo do empiema ps-resseco, em particular do ps-pneumectomia, no qual a tcnica empregada praticamente
4,14,22 8,15 8

PLEUROSTOMIAS TCNICAS OPERATRIAS

igual ao primeiro tempo do procedimento descrito por Claget, como anteriormente referido, preferimos, nas demais situaes, tcnica semelhante descrita nas publicaes de LeRoux e Figueiredo Pinto com algumas modificaes (Fig. 73.3). Devese dar preferncia, sempre que possvel, ao emprego da anestesia local associada sedao com benzodiazepnicos, porm com monitorizao apropriada e disponibilidade da anestesia geral para eventual necessidade. Essas consideraes so relevantes principalmente em pacientes debilitados que tenham sinais de fstula broncopleural, situao na qual arriscado o uso da anestesia geral devido grande possibilidade de inundao (broncoaspirao) do pulmo contralateral, mesmo com a utilizao de sonda de luz dupla para intubao brnquica. Obviamente, quando se emprega a anestesia geral, deve-se utilizar, preferencialmente, intubao brnquica com sonda de luz dupla tipo Carlens ou similar. O paciente posicionado em decbito lateral, ou "semilateral"; entretanto, em casos selecionados com fstula broncopleural, nos quais costuma haver acentuada broncorria, podemos efetuar o procedimento com o paciente em posio de Overholt (decbito ventral), ou sentado, apoiado sobre uma mesa tipo "Mayo" elevada at altura apropriada. Aps bloqueio de mltiplos espaos intercostais com xilocana diluda a 1% e/ou bupivacana diluda a 0,33%, na quantidade habitual de 20 a 40 ml, ou sob anestesia geral, realiza-se uma inciso vertical de 7 a 10 cm (Fig. 73.3A), interessando uma extenso de dois a trs espaos intercostais em localizao pstero-lateral e inferior do trax. A referida inciso habitualmente posicionada uns 4 a 6 centmetros abaixo do ngulo inferior da escpula e em situao psteromedial linha axilar posterior, topografia esta na qual geralmente se localiza a poro mais caudal da grande maioria dos empiemas crnicos. Aps a inciso da pele e subcutneo, divulsiona-se o msculo grande dorsal no sentido de suas fibras e atinge-se o gradil costal. A essa altura, convm puncionar a loja empiemtica em vrios nveis, com o objetivo de confirmar sua localizao e identificar o segmento costal topograficamente mais bem relacionado com a sua poro mais inferior, o que facilitado pela disposio vertical da inciso aliada retrao vigorosa da musculatura extracostal divulsionada. Uma outra ttica tambm bastante utilizada, com esse objetivo, a explorao digital ou instrumental da cavidade pleural atravs do trajeto da drenagem tubular fechada prvia quase sempre disponvel. Resseca-se, em seguida, o segmento costal escolhido numa extenso de 5 a 7 cm, juntamente com os msculos intercostais e a pleura parietal adjacente, esta geralmente bastante espessada, e que dever ser obrigatoriamente enviada para estudo anatomopatolgico. Abrese ento a cavidade empiemtica, que ser exaustivamente desbridada de seu contedo purulento, usualmente espesso, e dos debris (Fig. 73.3B). Caso se considere essa abertura apertada ou localizada inapropriadamente com relao ao assoalho da loja empiemtica, aps a devida inspeo e palpao desta, um segmento adicional de igual tamanho da costela superior ou inferior poder ser igualmente ressecado. Isso, todavia, nem sempre necessrio, visto que, nessa localizao, a costela relativamente larga e cursa no sentido superior/inferior, o que geralmente permite um estorna relativamente amplo e de localizao bastante apropriada com relao posio de maior declive do empiema. Uma vez limpa a cavidade empiemtica, procede-se ao descolamento dos retalhos cutneos da pele adjacente, que mobilizada para ser levada at a pleura parietal, qual suturada em todo o per22 14 5,14,22,33 4,14 22 22 14,22 15 5

484

CAPTULO 71

Fig, 73.3 Pleurostomia. Tcnica operatria: posicionamento da inciso (A), descolamento dos retalhos cutneos, divulso muscular, seco costal e sutura pleurocutnea (B). Aspecto final (C).

metro do pleurostoma com pontos separados de material absorvvel (Figs. 73.3C e 73.4) , - Embora j tenhamos praticado as incises anteriormente descritas na confeco dos retalhos cutneos, preferimos atualmente a vertical, como recomenda Figueiredo Pinto e LeRoux, pela simplicidade, vantagem da abordagem simultnea de dois ou mais arcos costais e facilidade do posicionamento do estorna na posio de mais declive da bolsa empiemtica que essa inciso proporciona. Havendo necessidade, ela pode facilmente ser ampliada, no sentido cranial ou caudal, dependendo dos achados intra-operatrios, quando da abertura da cavidade aps a resseco do primeiro segmento costal, e da necessidade de resseco costal adicional, sempre objetivando posicionar o estorna na poro mais dependente do empiema, evitando sobressal4 5 14 14 22

tos no trajeto de drenagem, o que essencial para um perfeito escoamento das secrees e bom funcionamento da pleurostomia. - Uma modificao interessante a utilizao de uma inciso triirradiada, semelhana do logotipo da marca automotiva Mercedes-Benz, cujo resultado uma toracostomia triangular com a resseco parietal e delimitao dos trs retalhos cutneos. Estes, aps serem avanados para o interior da cavidade pleural, permitiro excelente cobertura das reas cruentas com pele e tecido subcutneo, sobretudo na sua poro mais dependente, evitando formao de loja inferior capaz de acumular secrees e prejudicar o funcionamento do pleurostoma. Nos primeiros dias aps a cirurgia, ocorre freqentemente exsudao serossanguinolenta, requerendo trocas freqentes de curativos. Em seguida, podem-se realizar irrigaes da cavida4 514 16 35

PLEUROSTOMIAS

485
22,26

?
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u^tbfl

P ;v ~ j S t e f ' Fig. 73.4 Pleurostomia. Aspecto final aps sutura pleurocutnea e epitelizao completa do trajeto de drenagem.
ff,

de com soluo fisiolgica e com o paciente em posio ortosttica. Isso importante para evitar broncoaspirao quando da presena de uma fstula broncopleural, alm de facilitar a drenagem do lquido de irrigao da cavidade, o qual coletado em uma cuba tipo rim posicionada abaixo do pleurostoma. Usualmente ocorre reduo importante da exsudao por volta de cinco a sete dias, momento esse em que o paciente pode receber alta hospitalar com orientao para realizar trocas freqentes de curativos em sua localidade de origem, em posto de sade de ateno primria ou at mesmo em seu domiclio, e controle ambulatria! de sua evoluo.
22 33

A drenagem aberta tipo pleurostomia tem sido considerada por muitos como procedimento preferencial para o empiema na fase crnica: quando ocorre espessamento pleural que resulta em encarceramento pulmonar e encistamento da coleo purulenta, usualmente em localizaes posterior, inferior e lateral na cavidade pleural; quando se vislumbra evoluo lenta e hospitalizao prolongada com outros mtodos de drenagem pleural; ou quando se considera a indicao de procedimentos cirrgicos mais agressivos, como a decorticao pulmonar ou a toracoplasEmbora a decorticao (ou descorticao) seja tambm bastante utilizada no tratamento do empiema crnico, trata-se de procedimento cirrgico de grande porte, o que limita o seu emprego em pacientes com precrio estado geral. Sua indicao deve ser mais precisa, uma vez que seu sucesso depende fundamentalmente da capacidade de reexpanso imediata do pulmo subjacente para obliterao do espao pleural, o que depende da sua maior ou menor integridade morfofuncional, a qual nem sempre
14,21,22,32

INDICAO

possvel estimar com segurana nos pacientes com empiema. Um outro fator complicante nesse contexto a presena de fstula broncopleural, notadamente nos pacientes com tuberculose. Devemos salientar, ainda, que a drenagem aberta e a decorticao so procedimentos com indicao complementar e no competitivos na maioria das situaes de empiema crnico. Geralmente, utiliza-se a drenagem aberta como primeiro passo, e, com isso, consegue-se a cura do empiema em pelo menos metade dos casos. Ademais, o controle da sepse, das fstulas, da tuberculose e a melhora do estado geral que a drenagem aberta proporciona permitem, aps detalhada investigao clnica e radiolgica, a indicao de cirurgias mais extensas, como a decorticao ou outras, nesses pacientes. Portanto, as vantagens da drenagem aberta no empiema crnico, com relao aos outros procedimentos, so: Trata-se de procedimento relativamente simples, podendo ser realizado com anestesia local. Permite drenagem eficaz e a realizao de desbridamento mecnico da cavidade empiemtica, o que resulta em reabsoro do espessamento pleural, controle da sepse, melhoria do estado geral e das condies locais. Permite cura do empiema em, pelo menos, metade dos casos na qual empregada como procedimento definitivo. Manuseio mais simples na troca de curativos e conforto do paciente, o que permite a alta mais precoce deste para cuidados ambulatoriais com reduo no perodo de hospitalizao. Menor agresso cirrgica quando comparada decorticao ou toracoplastias. Deve-se dar preferncia ao referido mtodo no tratamento do empiema crnico, em particular quando diante de uma das seguintes situaes: Pacientes em precrio estado geral Tuberculose pleuropulmonar associada Fstula broncopleural Evoluo prolongada quando h intenso espessamento pleural e/ou calcificaes pleurais, o que geralmente prognostica dificuldades tcnicas na realizao da decorticao Quando h qualquer dvida sobre a viabilidade da expanso do pulmo subjacente Empiema ps-resseco pulmonar, em particular o pspneumectomia.
4,5,22 22,31 4,514 14 14,33 5,14 5,6,10,14,34

5.14,22,31.33

O acompanhamento em longo prazo dos pacientes com empiema crnico submetidos a pleurostomia permite constatar trs padres de resultados finais, a saber: Expanso completa do pulmo com cicatrizao espontnea do pleurostoma: ocorre na maioria dos pacientes com empiema crnico, exceo do ps-pneumectomia, num espao de tempo de um a oito meses, mdia de trs a quatro. O controle da supurao que esse procedimento proporciona leva reabsoro do espessamento pleural e reexpanso do pulmo atravs de um mecanismo ainda no bem definido, uma vez que no h, pelo menos aparentemente, um diferencial pressrico pulmonar/pleural semelhana do que ocorre na drenagem fechada quando da evacuao do contedo pleural. Certamente, o controle da sepse pleural e a erradicao da doena parenquimatosa ou endobrnquica, quando presente, tm papel decisivo (Fig. 73.5A, B e C). O emprego da fisioterapia convencional, ou a resultante da atividade do prprio paciente, parece favore14 4 1

EVOLUO

486

CAPTULO 71

Fig. 73.6 Aspecto final da cicatriz da parede torcica resultante da pleurostomia aps obliterao da cavidade pleural e cura do empiema.

Fig. 73.5 Sequncia radiolgica de paciente com empiema crnico metapneumnico tratado com drenagem aberta tipo pleurostomia: A, Piopneumotrax com espessamento pleural e encarceramento pulmonar indicando cronificao. B, Duas semanas aps realizao da pleurostomia evidenciando expanso parcial do pulmo. Observa-se imagem de hipotransparncia na parede torcica inferior do hemitrax direito, correspondendo ao stio do pleurostoma. C, Empiema "cicatrizado" com expanso completa do pulmo direito aps perodo aproximado de um ms.

cer a reexpanso do pulmo e a cura do empiema. A cicatriz resultante desse processo no requer tratamento adicional, a no ser com finalidade esttica (Fig. 73.6). Expanso parcial do pulmo com reduo acentuada da loja empiemtica: pode haver controle total ou parcial do processo supurativo e, em algumas situaes, reduo da abertura do pleurostoma, o que poder acarretar dificuldade dre4,14

nagem. Nas situaes em que ocorreu controle total da infeco, porm com persistncia de pequena cavidade saneada, poderemos empregar mtodo similar ao de Claget, que consiste na repleo da cavidade com soluo salina contendo antibitico e fechamento hermtico do pleurostoma. Alternativamente, poderemos empregar derrubadas (toracoplastias) localizadas do gradil costal, ou a decorticao ("empiemectomia"). Na ocorrncia de supurao persistente e quando h evidncia de fechamento antecipado do estorna em descompasso com a reexpanso pulmonar, indicamos reabertura do pleurostoma atravs da resseco de segmento adicional costal no intuito de melhorar a drenagem e controle do processo supurativo. Uma situao mais rara dentro desse contexto o fechamento espontneo do pleurostoma sem a ocupao completa da cavidade pleural pelo pulmo subjacente, ficando espao pleural residual no infectado. Persistncia do pleurostoma e da cavidade empiemtica praticamente inalterada em relao condio inicial: ocorre nos casos de empiema ps-pneumectomia e naqueles nos quais o pulmo se encontra bastante comprometido (destrudo), portanto sem condies de expandir e obliterar a cavidade resultante do empiema. No empiema ps-pneumectomia, emprega-se o mtodo de Claget aps fechamento espontneo ou induzido da fstula broncopleural, quando presente. Alternativamente, podemos empregar derrubadas (toracoplastia) extensas do gradil costal, ou o pleurostoma poder ficar aberto indefinidamente sem maiores conseqncias para o paciente, sobretudo nos casos que sofreram resseco para carcinoma brnquico, onde a possibilidade de recidiva local uma preocupao. Quando h pulmo "destrudo" associado a empiema e persistncia deste aps drenagem aberta, conveniente, uma vez controlada a supurao pleural, a resseco do resduo pulmonar destrudo, ocluso do pleurostoma e drenagem fecha14 7 4,1435 18,30 7 11,31

4,1434

PLEUROSTOMIAS

487

da temporria da cavidade pleural. A recorrncia de empiema, gia adicional, requerendo to-somente cuidados locais relativaaps esse tratamento, conduzida de forma similar descrita mente simples. Concluindo, o emprego correto da drenagem aberta tipo pleupara o empiema ps-pneumectomia. " rostomia constitui, a nosso ver, medida extremamente apropriada no manuseio dos pacientes com empiema crnico em nosso meio, em virtude das condies em que esses pacientes nos so RESULTADOS encaminhados: estado geral precrio, alta incidncia de fstula Como se trata de procedimento simples, a mortalidade rela- broncopleural e de tuberculose ativa associada e retardo acentutada na literatura praticamente nula, fato constatado em expe- ado no diagnstico ou tratamento apropriado. A soluo desses rincia pessoal. Nas casusticas de Ximenes, Camargo e problemas passa, obrigatoriamente, pelo emprego da drenagem Weissberg, no houve mortalidade relacionada ao mtodo. Fi- aberta na forma de pleurostomia. A possibilidade da resoluo gueiredo Pinto relatou mortalidade hospitalar de 7,8%, Cohn e do empiema, na maioria dos pacientes, e o controle da infeco Blaisdell de 3%, Ali e cols. de 2,1%, aparentemente mais rela- nos demais, com um procedimento relativamente simples, conscionada com a doena de base e co-morbidades do que com o tituem argumentos altamente consistentes para seu emprego procedimento. Como relatado previamente, a melhora clnica, nessa situao. aps o emprego desse mtodo de drenagem, obtida na totalidade dos pacientes, o que permite alta hospitalar relativamente precoce para tratamento ambulatorial. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Geralmente, o estorna cicatriza com a cura do empiema, quando a expanso espontnea do pulmo se completa, o que geral- 1. ALI, S.M. et al. Open drainage of massive tuberculous empyema with progressive reexpansion of the lung: An old concept revisited. mente ocorre num perodo mnimo de 30 dias a um mximo de Ann. Thome. Surg., 62:218-24, 1996. oito meses, com mdia de trs meses. Usando a drenagem aberAmerican Thoracic Society Subcommitee on ta como procedimento definitivo no empiema crnico, 2. of nontuberculous empyema. Am. Rev. Respir.Surgery. Management Ximenes relatou taxas de cura de 80 a 100% no empiema no- 3. BLEVINS, C.E. Anatomy of the thorax. In: Dis., 85:935-6,1962. Shields, T.W. (ed.). tuberculoso. Figueiredo Pinto, em dissertao acadmica, mosGeneral Thoracic Surgery, 4 ed. Williams&Wilkins, p. 13,1994. trou percentual de 52% do total de sua casustica estudada, ex- 4. CAMARGO, J.J.P. Estado atual do tema. Empiema pleural: uma cluindo os empiemas ps-pneumectomias, porm com alto peratitude teraputica. /. PneumoL, 05(4).-31-41, 1977. centual de pacientes com tuberculose associada. Camargo mos- 5. CAMARGO, J.J.P. Empiema Pleural. In: Luis Carlos C. Silva (ed.). trou que 75% dos pacientes adultos e a totalidade dos pacientes Compndio de Pneumologia, BYK Procienx, p. 473-81, 1983. peditricos tiveram seu empiema solucionado com o emprego 6. CICERO, R., VECCHYO, C. etal. Open window thoracostomy and plastic surgery with muscle empyema. Am. Rev. Respir. Dis., desse mtodo. Na literatura de lngua inglesa, Weissberg rela85:935-6, 1962. tou taxa de 93% de obliterao de empiema crnico com o emprego de uma pleurostomia ampla, incluindo pacientes com 7. CLAGET, O.T., and GERACI, J.E. A procedure for the management of postpneumectomy empyema. J. Thorac. Cardiovasc. empiema ps-pneumectomia; Ali e cols., de 60% em 47 paciSurg., 45:141-5, 1963. entes com empiema e tuberculose associada. Em um levantaCOHN, L.H., mento retrospectivo de 32 pacientes com empiema crnico de 8. nontuberculous and BLAISDELL, E.W. Surgical treatment of empyema. Arch. Surg., 100:376-81, etiologia diversificada, tratados com drenagem aberta tipo 9. CORMIER, Y. Gas transfer in the pleural space. In:1970. Deslauriers, pleurostomia, realizado em nosso meio, no houve mortalidaJ.D. and Lacquet, L.K. (eds.). Thoracic Surgery: Surgical de operatria e observamos cicatrizao espontnea da management ofpleural diseases. C.V. Mosby Co., p. 10, 1990. pleurostomia e cura do empiema em 24 (75%) desses pacien- 10.DORMAN, J.P. et al. Open thoracotomy drainage of postpneumotes, acompanhados num perodo mdio de 2,6 meses. Nos oito nectomy empyema with broncopleuralfistula.J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,66:979-81, 1973. pacientes restantes, esse procedimento foi um importante coadjuvante no controle da sepse, permitindo o emprego de pro- 11. EEROLA, S. et al. Treatment of postpneumonectomy empyema and associated bronchopleural fistula. Experience of 100 consecutive cedimentos adicionais mais complexos. patients. Scand. J. Thorac. Surg., 22(3):235-9, 1988. No empiema ps-pneumectomia, a pleurostomia constitui-se 12.ELOESSER, L. An operation for tuberculous empyema. Surg. Gynecol. Obst., 00:1096-7, 1935. em parte fundamental do tratamento dessa grave complicao. Como no h parnquima pulmonar disponvl para reexpanso 13.ELOESSER, L. Of an operation for tuberculous empyema. Ann. Thorac. Surg., 8:355-7, 1969. e ocupao da cavidade, a obliterao desta, um dos pr-requiFIGUEIREDO PINTO, drenagem pleural aberta no sitos bsicos para cura do empiema, s se obtm atravs de ex- 14. tratamento do empiema J.A. O papel dade Mestrado. Porto Alegre pleural. Tese tensos procedimentos de toracoplastias ou de transposio mus(Brasil), 1979. cular, o que acarreta considervel morbidade e mortalidade. 15.FILOMENO, L.T.B. et al. A dedicated prosthesis for open Aqui, o emprego da pleurostomia permite um efetivo controle thoracotomy. Surg., 63(5): 1494-6, 1997. da sepse no espao ps-pneumectomia e o fechamento da fstu- 16.GALVLN, I.F.,Ann. Thorac. J.R.P. andMAGHOUT, M.H. BronchoGIBBONS, la do coto brnquico de forma espontnea, na maioria dos papleural fistula. A novel type of window thoracostomy. J. Thorac. cientes, evitando-se o emprego de cirurgia maior. Uma vez Cardiovasc. Surg., 96:433-5, 1988. conseguida a esterilizao da cavidade pleural, esta poder ser 17.GOLDSTRAW, P. Treatment of postpneumonectomy empyema: The case for fenestrastion. Thorax, 34:140-5, 1979. fechada pelo mtodo de Claget, com chance de sucesso de 75 a 85% em mdia. Em casos selecionados, a toracostomia po- 18.HEUER, G.H. Observations on the treatment of chronic empyema. Ann. Surg., der permanecer aberta de forma definitiva sem grandes trans- 19.HURVITZ, 72:80, 1920. R.J. and TUCKER, B.L. The Eloesser flap: Past and tornos para o paciente, notadamente naqueles cuja pneumectopresent. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 92:958-61, 1986. mia foi indicada para tratamento de cncer, onde a possibilidade 20.IIOKA, S. etal. Surgical treatment of chronic empyema. A new onede recidiva local uma preocupao, e nos que recusam cirurstage operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 90:179-85, 1985.
10,11,30,31 24 26 32,33 4,5 31 14 8 ! 1,4,5,14,23 32,33 14
th

31

23,24,25

11,17

7,10,11

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17,27