OCLUZIA INTESTINALA

Este un sindrom datorat opririi complete si persistente al tranzitului intestinal. Oprirea tranzitului intestinal poate fi provocat de un obstacol mecanic, situate oriunde in locul intestinului subtire sau a intestinului gros, precum si de un obstacol dinamic datorat unor tulburari functionale a musculaturii intestinale. De obicei la nivelul intestinului subtire, in functie de aceste posibilitati de producere, ocluzia a fost clasificata in: -ocluzie de cauza mecanica; -ocluzie de cauza dinamica. Cele doua fiind insa asemanatoare din punct de vedere al aspectului clinic si al fenomenelor patologice care le insotesc. Ocluzia mecanica se produce printr-un proces obstructiv, care isi are sediul fie in afara intestinului (ca exemplu o tumora care comprima si striveste peretele abdomenului), fie in grosimea peretelui intestinal sau procese cronice stenozante, fie in lumenul intestinului ca ghem de ascoriti, corpi straini, invaginatie intestinala. Ocluzia mecanica se poate produce si prin strangularea intestinului, fenomen care se datoreaza unor cauze multiple. Acesta pe langa suspendarea tranzitului intestinal produc si grave tulburari in circulatia arteriala si venoasa, precum si tulburari nervoase care la randul lor produc dezechilibre grave in metabolismul general si local. Ocluzia prin strangulare se poate produce prin incarcerarea, ca de exemplu in cazul herniilor prin invaginatie, ca in cazul invaginatiei intestinale la sugar sau prin valvulus, adica prin rasucirea ansei intestinale in jurul axului sau mezenteric. Ocluzia dinamica este functionala si se produce prin paralizia musculaturii intestinale ori prin spasmul acesteia. Ocluzia paralitica se produce ca urmare a inflamatiei seroasei peritoneala, ca raspuns la o iritatie banala si trecatoare, fie o iritatie septica. In aceasta din urma eventualitate paralizia intestinului este mai accentuata, mai persistenta. O alta cauza a paraliziei intestinale este iritatia plexurilor nervoase situate in apoia peritoneului, la baza mezenterului. Iritatia acestor plexuri este suficienta pentru a declansa paralizia intestinala, manifestata prin balonare si retentie de gaze. Ocluzia dinamica, sub aspectul ei paralitic, este de fapt raspunsul actului operator care se explica in mare parte balonarea frecventa a bolnavului in primele zile postoperator. Ocluzia intestinala spastica este rara si se intalneste in cursul unor intoxicatii cu plumb, morfina, nicotina sau ca un element adaugat altui proces obliterant. In cursul ocluziei intestinale se produc modificari importante la nivelul local si tulburari generale grave, datorita cauzelor care impiedica fluxul continutului intestinal, portiunea de intestin situate deasupra obstacolului, se dilata ca urmare a acumularii de lichide si gaze. La inceput contractile intestinale sunt puternice, ele incercand sa invinga obstacolul, insa treptat slabesc in intensitate si pana la urma ansa intestinala respectiva devine asistolica, apar unde antiperistaltice care aduc continutul intestinal din nou in stomac de unde poate fi eliminate prin varsatura. La locul obstacolului compresiunea este urmata de congestie, staza si edem. Daca acestea se prelungesc se poate produce necroza peretelui intestinal urmata de perforatie.

20

Una dintre tulburarile cele mai importante de ocluzie o reprezinta pierderea de lichide, care determina aparitia fenomenelor generale. Deasupra obstacolului, in ansa dilatata, se produce staza circulatorie care este cu atat mai mare cu cat dilatatia ansei intestinale este mai mare. Din cauza incetinirii ritmului unui circulator o parte din lichidele plasmatice trec in lumenul intestinului, fenomen care este accentuat atunci cand staza este completa datorita tensiunii pediculului vascular. In aceste cazuri pierdera de lichide este mare putand ajunge pana la 10 litri/24 ore. Odata cu punerea apei se produce si un dezechilubru marcat hidroelectrolitic. Aceste tulburari generale arata ca ocluzia intestinala nu trebuie considerate ca o boala locala, ci ca o tulburare grava a intregului organism. De aceea trebuie sa tinem cont de tratamentul aplicat.

Simptomatologia
Initial sunt dominante durerile, balonarea si oprirea tranzitului intestinal. Durerea apare brusc, este initial localizata la nivelul leziunii, insa se generalizeaza rapid, survine in crize intermediare sub forma de colici. In faza finala de asistolie a musculaturii intestinale, durerea devine surda sau chiar dispare. Disparitia colicilor dureroase la un bolnav cu ocluzie intestinala este un semn de mare gravitate. Varsatura se produce de obicei dupa o criza dureroasa sau apare la inceput si numai dupa o perioada de evolutie a bolii in care s-a acumulat un continut intestinal in ansa situate deasupra obstacolului. Varsaturile apar mai precoce cu cat obstacolul este situat mai sus, astfel incat in ocluziile joase varsaturile pot lipsi pana aproape in perioada terminala a bolii. La inceput varsaturile au continut alimentar, apoi devin biloase, ca in final sa devina fecaloide. Varsatura fecaloida apare tardiv si oglindeste leziunile de necroza si gangrena la nivelul mucoasei intestinale. Balonarea abdomenului este consecutiva dinstensiei gazoase ale anselor intestinale. In ocluzia intestinului subtire, balonarea abdomenului este median si are un aspect tuguiat, iar ocluzia intestinului gros, balonarea abdomenului este periferica. Privid cu atentie grosimea peretelui abdominal, se poate observa, in timpul unei colici, unde serpuitoare data de peristaltica intestinului care se opresc la locul obstacolului. Oprirea materiilor fecale si a gazelor este completa cand obstacolul este total, in functie de sediul acesteia, bolnavul poate avea insa emisii de gaze si materii fecale pana la golirea completa a intestinului. Cu cat ocluzia este mai sus situata cu atat bolnavul va mai elimina materii fecale si gaze. Dinpotriva cand ocluzia este jos situate, tranzitul intestinal este oprit complet. Dupa o evolutie de tip variabila in functie de sediul ocluziei apar semnele generale care sunt determinate in primul rand de pierderea de lichide, pulsul devine accelerat, respiratiile sunt din ce in ce mai frecvente, apar transpiratii reci, extremitatile sunt reci si bolnavul devine oliguric. In momentul in care prin peretele ansei intestilane destinse trece in cavitatea peritoneala elementele florei bacteriene intestinale, se adauga semne de peritonita. Este faza in care actul chirurgical nu mai are sanse de a vindeca bolnavul. Diagnosticul unei ocluzii intestinale Trebuie facut cat mai repede de la debutul fenomenelor amintite. Semnele principale ale bolii sunt:

21

-colici; -balonare; -oprirea tranzitului intestinal. Acestea sunt suficiente pentru a ne face sa ne gandim la o ocluzie intestinala. Orice bolnav care acuza aceste semne trebuie sa intre de urgenta intr-un serviciu de chirurgie, unde diagnosticul sa poata fi confirmat sau infirmat cu certitudine. Aceasta atitudine este dictata de faptul ca exista forme de ocluzii care permit o temporizare destul de lunga, dar exista si ocluzii intestinale a caror evolutie este foarte rapida (ca de exemplu ocluzia prin strangulare care poate duce la perforarea ansei intestinale in 48 de ore). Tratamentul ocluziei intestinale Tratamentul medical trebuie sa preceada, sa insoteasca si sa urmeze actul chirurgical, ori de cate ori acesta se efectueaza. La bolnavii surprinsi in faza incipienta a fenomenelor de ocluzie, actul chirurgical, singurul cu adevarat curativ, poate fi executat in conditii normale de operabilitate. In cazul bolnavilor aflati in faza de staza si varsaturi, actul operator trebuie precedat de combaterea stazei intestinale si reechilibrarea hidroelectrolitica. Combaterea stazei intestinale se realizeaza prin aspiratii cu o sonda de tip duodenal, care a fost introdusa in interior pana la locul obstacolului. Prin aspiratie se reduce distensia ansei intestinale dilatata, se reduce resorbtia si cruta bolnavul de varsatura , se suspenda orice alimentatie pe gura, iar purgativele sunt interzise. Reechilibrarea hidroelectrolitica este condusa dupa datele furnizate prin dozarile de saruri si electroliti plasmatici, aceste dozari ofera indicii asupra cantitatii si calitatii solutiei care vor fi administrate. Tratamentul chirurgical va fi aplicat numai dupa ce s-a facut reechilibrarea hidroelectrolitica corecta a bolnavului, iar cazurile de ocluzie intestinala insotita de tulburari generale accentuate, nu beneficiaza de momentul chirurgical al inlaturarii obstacolului daca acestea se face izolat. Interventia chirurgicala in ocluzia intestinala consta in inlaturarea obstacolului de orice natura ar fi el, rezectia, sectionarea unei briele, devolvularea unei tumori intestinale si restabilirea tranzitului normal al intestinului. La bolnavii care au fost adusi cu intarziere la spital, si la care sau produs leziuni ireversibile, si care necesita operatii complete si de durata si care nu pot fi reechilibrati hidroelectrolititc in timp util se practica o interventie chirurgicala paleativa, care consta in scoaterea la piele a capatului proximal ale intestinului ocluzionat permitand in finalul acesta eliminarea continutului sau. Tratamentul ileosului dinamic consta in indepartarea cauzei dominante, drenajul unei colectii intra sau retroperitoneale si in administrarea unor medicamente cu actiune asupra musculaturii intestinale. Este vorba de obicei de un ileus paralitic care apare dupa interventii chirurgicale pe abdomen. In aceste cazuri administrarea de miostin are actiune foarte buna. Ileusul dinamic este de obicei supraadaugat unei staze dupa constituirea acesteia. El cedeaza la administrarea de antispastice (Papaverina, Scobutil), injectate intravenos sau profound intramuscular, niciodata subcutanat.

22