‫‪1‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬

‫‪‬‬

‫‪1‬‬
‫اختللت خلقي‬
‫مقدمه‪:‬‬
‫خلق بر طبق تعريف عبارت است از احساس هيجاني نافذي كه درك و‬
‫نگرش فرد نسبت به خود‪ ،‬ديگران‪ ،‬و در كل نسبت به محيط را عميقا ً تحت‬
‫تأثير قرار مي‌دهد (كاپلن و سادوك‪.)1385 ،‬‬
‫خلق ممكن است طبيعي‪ ،‬بال يا پايين باشد‪ .‬شخص طبيعي طيف وسيعي از‬
‫خلق‌ها را تجربه مي‌كند و به همان نسبت مجموعه‌اي از تجليات عاطفي نيز‬
‫دارد‪ .‬شخص عادي قادر به كنترل اخلق و عواطف خود است‪ .‬اختللت‬
‫خلقي حالت باليني هستند كه با اختلل خلق‪ ،‬فقدان احساس كنترل بر‬
‫خلق‪ ،‬و تجربه ذهني ناراحتي شديد همراه هستند‪ ( .‬كاپلن و سادوك‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫اختللت خلقي به دليل اين كه يكي از خصوصيات اساسي آنها غير عادي‬
‫بودن خلق است به اين نام مشهور شده‌اند‪ .‬امروزه اين اصطلح محدود به‬
‫اختللتي است كه به شكل افسردگي يا نشئه ظاهر مي‌شوند (گلدر و‬
‫همكاران‪)1382 ،‬‬
‫كساني كه خلق بال دارند (مانيا)‪ ،‬حالت انبساط خاطر‪ ،‬پرش افكار‪ ،‬كاهش‬
‫خواب‪ ،‬افزايش احترام به نفس و افكار بزرگ منشانه نشان مي‌دهند‪.‬‬
‫افرادي كه خلق پايين دارند (افسردگي)‪ ،‬با كاهش انرژي و علقه‪ ،‬احساس‬
‫گناه‪ ،‬اشكال در تمركز‪ ،‬بي‌اشتهايي و افكار مرگ و خودكشي مشخص‬
‫هستند‪ .‬اين اختللت عمل ً هميشه منجر به اختلل در عملكرد شغلي‪ ،‬روابط‬
‫اجتماعي و بين فردي مي‌گردد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫تاريخچه‪:‬‬
‫مردم موارد افسردگي را از زمان‌هاي بسيار دور ثبت كرده‌اند‪ ،‬و‬
‫توصيف‌هائي از آنچه امروزه اختللت خلقي مي‌خوانيم‪ ،‬در بسياري از منابع‬

‫‪1‬‬
‫‪- Mood Disorders‬‬
‫‪2‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫طبي قديم وجود دادر‪ .‬حدود ‪ 450‬سال قبل از ميلد‪ ،‬بقراط اصطلح ماني و‬
‫ملنكولي را براي توصيف اختللت رواني به كار برد (كاپلن و سادوك‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫حدود پانصد سال پس از بقراط‪ ،‬اوائل قرن دوم بعد از ميلد‪ ،‬آرتائوس‬
‫كاپادوچيا‪ 1‬رابطه بين ماني و ملنكولي را كشف كرد (پورافكاري‪.)1369 ،‬‬
‫در حدود ‪ 100‬سال قبل از ميلد‪ ،‬كورنليوس سلسوس‪ 2‬افسردگي را ناشي‬
‫از صفراي سياه معرفي نمود‪ .‬اين اصطلح را پزشكان ديگر از جمله‬
‫ارسطو (‪ 120‬تا ‪ 180‬بعد از ميلد) و جالينوس (‪ 129‬تا ‪ 199‬بعد از ميلد) نيز‬
‫به كار بردند‪ .‬همين طور الكساندر ترالز‪ 3‬در قرن ششم (كاپلن و سالوك‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫در قرون وسطي‪،‬طبابت در ممالك اسلمي رونق داشت و دانشمندان نظير‬
‫رازي و ابن‌سينا و ميموند‪( 4‬پزشك يهودي) ملنكولي را بيماري مشخصي‬
‫تلقي كردند و هنرمندان آن زمان نيز اين بيماري را به تصوير كشاندن مثل‬
‫ملنكولي اثر آلبرت دورر (بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫‪5‬‬
‫در سال ‪ 1854‬ژول فالره حالتي را توصيف نمود و آن را جنون ادواري‬
‫ناميد‪.‬چنين بيماراني متناوبا ً حالت خلقي ماني و افسردگي را تجربه‬
‫مي‌كنند‪ .‬ژول بايارژه جنون دو شكلي‪ 6‬را شرح داد كه در آن بيمار دچار‬
‫افسردگي عميقي مي‌شود كه به حالت بهت افتاده و بالخره از آن بهبود‬
‫مي‌يابد‪ .‬در سال ‪ ،1882‬كارل كالبام‪ 7‬روانپزشك آلماني‪ ،‬با استفاده از‬
‫اصطلح «سايكلوتايمي» ماني و افسردگي را مراحل مختلف يك بيماري‬

‫‪1‬‬
‫‪- Cappadocia‬‬
‫‪2‬‬
‫‪-Celsus‬‬
‫‪3‬‬
‫‪- Tralles‬‬
‫‪4‬‬
‫‪-Maimonides‬‬
‫‪5‬‬
‫‪- Foli Criculaire‬‬
‫‪6‬‬
‫‪-Folie a double forme‬‬
‫‪7‬‬
‫‪- Kahlbaum‬‬
‫‪3‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫توصيف نمود‪ .‬در سال ‪ ،1899‬اميل كرپيلن‪ ،8‬بر اساس معلومات روانپزشكان‬
‫فرانسوي و آلماني‪ ،‬مفهوم بيماري منيك‪ -‬دپرسيو را شرح داد (همان منبع)‪.‬‬
‫توصيف او از نشانه‌ها‪ ،‬به طور چشمگيري با اصطلحات به كار گرفته شده‬
‫براي توصيف اختلل دو قطبي در ‪ DSM IV-TR‬هماهنگ است و بسياري از‬
‫وجه تمايزات تشخيصي او‪ ،‬امروزه تأييد شده (جانسون و لي‌هاي‪)2004 ،‬‬
‫طبقه‌بندي بر اساس سير بيماري‪ ،‬اختللت يك قطبي و‬
‫دوقطبي‬
‫اختللت خلقي مشخصا ً عود كننده هستند و كرپلين براي به هم پيوند دادن‬
‫افسردگي و مانيا به عنوان يك اختلل واحد از سير بيماري راهنمايي گرفت‪.‬‬
‫وي متوجه گرديد كه سير بيماري‪ ،‬خواه افسردگي و خواه مانيا‪ ،‬اساساً‬
‫يكسان است و به همين دليل آنها را در يك طبقه قرار داده پسيكوز منيك‬
‫دپوسيو ناميد‪ .‬اين نظريه به وسعت مورد قبول بود تا اين كه در سال ‪1962‬‬
‫كارل لئونارد‪ 1‬و همكاران تقسيم‌بندي به سه گروه را پيشنهاد نمودند‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫•بيماراني كه فقط اختلل افسردگي داشتند (افسردگي يك قطبي)‬
‫‪3‬‬
‫• بيماراني كه فقط اختلل مانيا داشتند (مانيا يك قطبي)‬
‫•بيماراني كه افسردگي مانيا را با هم داشتند (دو قطبي)‪( 4‬گلدر و‬
‫همكاران‪.)1382،‬‬
‫امروزه از اصطلح مانيا يك قطبي استفاده نمي‌شود بلكه همه چنين‬
‫مواردي در گروه دو قطبي قرار داده مي‌شوند‪ ،‬به اين دليل كه تقريبا ً همه‬
‫كساني كه مانيا دارند بالخره روزي افسردگي را نيز تجربه مي‌كنند‪ .‬براي‬
‫حمايت از تفكيك اختللت يك قطبي و دو قطبي‪ ،‬لئونارد و همكاران (‪)1962‬‬
‫تفاوت‌هاي ارثي و شخصيتي بين بيماران دو گروه را شرح دادند كه با‬
‫مطالعات بعدي تأييد شد‪ .‬معهذا توافق كلي وجود دارد كه دو گروه در‬
‫‪8‬‬
‫‪- Kraepelin‬‬
‫‪1‬‬
‫‪- Leonhard‬‬
‫‪2‬‬
‫‪- unipolar depression‬‬
‫‪3‬‬
‫‪-unipolar mania‬‬
‫‪4‬‬
‫‪- bipolar‬‬
‫‪4‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫مرحله افسردگي از نظر علئم تفاوتي با هم ندارند و ممكن است بين دو‬
‫گروه انطباقي وجود داشته باشد‪ ،‬چون بيماري كه يك قطبي طبقه‌بندي‬
‫حمله مانيا نشان دهد‪ .‬به عبارت ديگر‬ ‫شده است‪ ،‬ممكن است روزي‬
‫فرم‌هاي يك قطبي بدون ترديد مواردي دو قطبي شامل مي‌گردند كه هنوز‬
‫قطب ديگر خود را نشان نداده‌اند‪ .‬عليرغم اين محدوديت‌ها‪ ،‬تقسيم‌بندي‬
‫دو قطبي‪ ،‬طبقه‌بندي مفيدي است چون مفاهيم ضمني براي‬ ‫يك قطبي‬
‫درمان نيز دارد (گلدر همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫به طور كلي‪ ،‬انجمن روانپزشكي آمريكا (‪ )1379‬اختللت خلقي را به‬
‫اختللت افسردگي يك قطبي (يعني‪ ،‬اختلل افسردگي اساس‪ ،‬اختلل‬
‫افسرده‌خويي و اختلل افسردگي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است‪،‬‬
‫اختللت دو قطبي (يعني‪ ،‬اختلل دو قطب ي ‪ ، I‬اختلل دو قطبي ‪ ، II‬اختلل‬
‫خلق ادواري‪ ،‬و اختلل دو قطبي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است)‬
‫اختلل خلق به علت يك حالت طبي‬ ‫و دو اختلل مبتني بر سبب شناسي‬
‫عمومي‪ ،‬و اختلل خلق ناشي از مصرف مواد تقسيم مي‌كند‪.‬‬
‫همه‌گير شناسي اختلل‌هاي خلقي‬
‫شيوع اختللت خلقي در طول عمر ‪ 2‬تا ‪ 25‬درصد گزارش شده است‬
‫(كاپلن و سادوك‪ .)1379 ،‬اختلل افسردگي اساس اختللي شايع است‪ ،‬با‬
‫ميزان شيوع حدود ‪ 15‬درصد براي طول عمر‪ ،‬شايد در زن‌ها ت ا ‪ 25‬درصد‪.‬‬
‫شيوع اختلل دو قطبي ‪I‬كمتر از اختلل افسردگي اساسي است‪ ،‬با ميان‬
‫شيوع حدود ‪ 1‬درصد در طول عمر‪ ،‬تقريبا ً مشابه شيوع اسكيزوفرني و‬
‫شيوع اختلل دو قطبي ‪ II‬حدود ‪ 5/0‬درصد است (همان منبع)‪.‬‬
‫نتايج مطالعات زمينه يابي وايزمن‪ 1‬و همكاران (‪ )1996‬و كسلر‪ 2‬و همكاران (‪1‬‬
‫‪997‬؛ به نقل از گلدر و همكاران‪ )1382 ،‬در جوامع صنعتي‪ ،‬حاكي از آن است‬
‫كه خطر ابتل به اختلل دو قطبي در طول عمر بين ‪ 3/0‬تا ‪ % 5/1‬است‪.‬‬

‫‪Weissman - 1‬‬
‫‪Kessler - 2‬‬
‫‪5‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫همچنين ميزان شيوع ‪ 6‬ماهه اختلل دو قطبي پايين‌تر از شيوع آن در طول‬

‫عمر نيست‪ ،‬كه حاكي از ماهيت مزمن اختلل است‪.‬‬
‫جدول‪:‬ميزان شيوع بعضي از اختللت خلقي ‪ DSM- TV-TR‬در تمام طول‬
‫زندگي‬
‫ميزان شيوع مادام‌العمر‬ ‫اختلل خلقي‬
‫اختللت افسردگي‬
‫‪ 10‬تا ‪ %25‬در زنان؛ ‪ 5‬تا ‪ %12‬در مردان‬ ‫اختللت افسردگي اساسي (‪)MDD‬‬
‫حدود ‪ %3‬افراد مبتل به ‪MDD‬‬ ‫•عود كننده با بهبود كامل بين‬
‫دوره‌ها كه بر اختلل افسرده‬
‫خويي اضافه مي‌شود‬
‫حدود ‪ %25‬مبتليان به ‪MDD‬‬ ‫•عود كننده بدون بهبود كامل‬
‫بين دوره‌ها كه بر اختلل‬
‫افسرده‌خويي اضافه مي‌شود‬
‫(افسردگي دوگانه)‬
‫حدود ‪%6‬‬ ‫اختلل افسرده‌خويي‬
‫اختللت دو قطبي‬
‫‪ 4%‬تا ‪%6/1‬‬ ‫اختلل دو قطبي ‪I‬‬
‫حدود ‪% 5/0‬‬ ‫اختلل دو قطبي ‪II‬‬
‫‪ 5‬تا ‪ %15‬مبتليان به اختلل دو قطبي‬ ‫•اختلل دو قطبي ‪ I‬يا دو قطبي‬
‫‪ II‬با چرخه سريع‬
‫‪ 4/0‬تا ‪% 0/1‬‬ ‫اختلل خلق ادواري‬
‫جدول ازكاپلن سادوك‪1385 ،‬‬
‫جنس‪:‬‬
‫مشاهدات بين‌المللي‪ ،‬بدون ارتباط با كشور تحت مطالعه‪ ،‬افسردگي يك‬
‫قطبي را در زن‌ها دو بار شايع‌تر از مردها نشان داده است‪ .‬علت اين‬
‫تفاوت مي‌تواند به دليل تفاوت‌هاي هورموني‪ ،‬تأثير زايمان‪ ،‬تفاوت در‬
‫‪1‬‬
‫استرسورهاي روحي اجتماعي و الگوهاي رفتاري درماندگي آموخته شده‬
‫باشد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫اختلل دو قطبي تقريبا ً بطور برابر در مردان و زنان شايع است (كسلر و‬
‫همكاران‪ 1994 ،‬؛ به نقل از هالجين‪ .)1384 ،‬با اين حال در نحوه‌اي كه اين‬

‫‪1‬‬
‫‪- Learned hilplessness‬‬
‫‪6‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اختلل براي اولين بار ظاهر مي‌شود‪ ،‬تفاوتهاي جنسيتي وجود دارد‪ .‬اولين‬
‫دوره در مردان به احتمال زياد منيك است‪ ،‬اما در زنان به احتمال بيشتري‬
‫دوره افسردگي اساسي است‪ .‬زنان مبتل به اخلق دو قطبي‪ ،‬در مدت پس‬
‫زايماني بيشتر از مواقع ديگر در زندگي‌شان در معرض خطر ابتل به دوره‬
‫منيك هستند (ليبن لوفت‪2000 1‬؛ به نقل از هالجين‪.)1384 ،‬‬

‫سن‪:‬‬
‫بطور كلي‪ ،‬شروع اختلل دو قطبي ‪ I‬زودتر از اختلل افسردگي اساسي‬
‫است‪ .‬حدود سن شروع اختلل دو قطبي ‪ I‬از كودكي (حتي ‪ 5‬يا ‪ 6‬سالگي)‬
‫تا ‪ 50‬سالگي حتي ندرتا ً بالتر‪ ،‬با ميانگين ‪ 30‬سالگي‪ ،‬گسترده است (كاپلن‬
‫و سادوك‪ .)1379 ،‬در افراد بالي ‪ 65‬سال‪ ،‬ميزان شيوع ‪ 1/0‬درصد برآورد‬
‫شده است‪ .‬با اين حال‪ ،‬به علت همزيستي بيماري جسماني‪ ،‬امكان‬
‫تشخيص غلط وجود دارد (كينگ و ماركوس‪2000 ،2‬؛ به نقل از هالجين‪،‬‬
‫‪.)1384‬‬
‫سن متوسط شروع اختلل افسردگي اساسي حدود ‪ 40‬سالگي است؛ در ‪50‬‬
‫درصد بيماران سن شيوع بين ‪ 20‬تا ‪ 50‬سالگي است‪ .‬اختلل افسردگي‬
‫اساسي هم ممكن است در كودكي يا سالمندي شروع شود‪ ،‬هر چند ندرتاً‬
‫چنين است‪ .‬بعضي از داده‌هاي همه‌گير شناسي جديد حاكي است كه ميزان‬
‫بروز اختلل افسردگي اساسي احتمال ً در افراد زير ‪ 20‬سال در حال فزوني‬
‫است‪ .‬اگر اين موضوع واقعيت داشته باشد‪ ،‬ممكن است به افزايش‬
‫مصرف الكل يا ساير مواد در اين گروه سني مربوط باشد (كاپلن و‬
‫سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫نژاد‪:‬‬

‫‪1‬‬
‫‪- Leibenluft‬‬
‫‪2‬‬
‫‪- King & Markus‬‬
‫‪7‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫نژاد براي اختلل افسردگي و دو قطبي ‪ I‬به عنوان عامل خطر مورد تأييد‬
‫قرار نگرفته است‪ .‬معهذا‪ ،‬متخصصين ظاهرا ً ميل دارند اختلل‌هاي خلقي را‬
‫و نژادي متفاوتي با خود دارند‪ ،‬كمتر از‬ ‫در كساني كه زمينه فرهنگي‬
‫معمول و اسكيزوفرني را بيشتر از معمول تشخيص بدهند‪ .‬مثلً‬
‫روانپزشكان سفيد‌پوست در تشخيص اختلل‌هاي خلقي در سياه‌پوشان و‬
‫اسپانيايي‌تبارها‪ ،‬ترديد بيشتري به خرج داده و آن را كمتر از معمول‬
‫تشخيص مي‌دهند‪ .‬به هر حال‪ ،‬وقتي عوامل ديگر مثل وضعيت اقتصادي‬
‫اجتماعي‪ ،‬سن و ساير عوامل كنترل مي‌شوند‪ ،‬عامل نژاد خودش را نشان‬
‫نمي‌دهد (كاپلن‪2000 ،‬؛ به نقل از بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫اجتماعي و فرهنگي‬ ‫عوامل اقتصادي‬
‫رابطه‌اي بين طبقه اجتماعي و افسردگي يك قطبي وجود ندارد (كاپلن و‬
‫سادوك‪ .)1379 ،‬معهذا بيكاري‪ ،‬سطح درآمد و تحصيلت پايين‌تر به عنوان‬
‫عوامل خطر براي افسردگي مطرح شده است (كاپلن‪ ، 2000 ،‬به نقل از‬
‫بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫اختلل دوقطبي ظاهرا ً ميزان بروز بالتري در طبقات اجتماعي دوقطبي ‪I‬‬
‫در افرادي كه تحصيلت دانشگاهي ندارند شايعتر از كساني است كه از‬
‫دانشگاه فارغ‌التحصيل شده‌اند‪ ،‬كه احتمال ً نشان دهنده شروع نسبتا ً زودتر‬
‫اختلل است (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫در گذشته رابطه‌اي بين اختلل خلقي دو قطبي و موقعيت شغلي و تحصيل‬
‫بالتر از معمول گزارش شده است (وودراف و همكاران‪ .)1971 ،‬بعضي از‬
‫پژوهشگران معتقدند كه اين اختلل در افراد پرتلش از نظر اجتماعي كه‬
‫فشار زيادي براي مطرح و مقبول بودن در خود احساس مي‌كنند ظاهر‬
‫مي‌گردد (پورافكاري‪.)1369 ،‬‬
‫وضع تأهل‬
‫‪8‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫افسردگي يك قطبي در افرادي كه فاقد رابطه بين فردي نزديك هستند يا از‬
‫همسر خود طلق گرفته و يا جدا شده‌اند بيشتر ديده مي‌شود‪ .‬اختلل‬
‫دوقطبي ‪ I‬ممكن است در افراد طلق گرفته يا مجرد بيشتر از افراد متأهل‬
‫ديده شود‪ .‬اما اين اختلف نشان‌دهنده شروع زودرس و ناهماهنگي‬
‫زناشويي حاصل از آن است‪ ،‬كه از خصوصيات اين اختلل شمرده مي‌شود‬
‫(كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫تاريخچه خانوادگي‪:‬‬
‫در بيشتر مطالعات همه‌گير شناسي نمونه‌هاي درماني‪ ،‬يك تاريخچه‬
‫خانوادگي از اختلل‌هاي خلقي مخصوصا ً در وابستگان درجه اول مشاهده‬
‫شده است‪ .‬همچنين در آزمودني‌هايي كه دچار اختلل افسردگي بودند‪،‬‬
‫تاريخچه فاميلي بيشتر بوده است‪ .‬اساس ژنتيكي در بيماري دو قطبي ‪I‬‬
‫بيشتر از افسردگي اساسي است‪ .‬در بين اعضاي خانواده آزمودني‌هاي دو‬
‫قطبي‪ ،‬هم اختلل دو قطبي و هم افسردگي اساسي شايع است (كاپلن‪،‬‬
‫‪2000‬؛ به نقل از بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫تجارب دوران كودكي‬
‫همراهي تجارب دوران كودكي‪ ،‬با شروع اختلل‌هاي خلقي در مراحل بعدي‬
‫زندگي مورد توجه زيادي قرار گرفته است‪ .‬برخي وقايع مثل طلق يا جدايي‬
‫والدين و يا والدين غفلت كننده و طرد كننده مي‌توانند موجب ابتل به‬
‫اختلل‌هاي خلقي در فرزندان خود شوند‪ .‬محروميت و محيط خانوادگي‬
‫آشفته نيز يك عامل خطر مي‌باشد (همان منبع)‪.‬‬
‫جدول‪ :‬عوامل خطر براي اختلل دو قطبي ‪ I‬و اختلل افسردگي اساسي‬
‫افسردگي‬ ‫اختلل‬ ‫اختلل دو قطبي ‪I‬‬ ‫عامل خطر‬
‫اساسي‬
‫زنان نسبت به مردان‬ ‫اثري ندارد‬ ‫جنس‬
‫بيشتري‬ ‫خطر‬ ‫در‬
‫‪9‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫هستند‪.‬‬
‫اثري ندارد‬ ‫اثري ندارد‬ ‫نژاد‬
‫خطر‬ ‫در‬ ‫جوانان در خطر بيشتر جوانان‬ ‫سن‬
‫بيشتري هستند‬ ‫هستند‬
‫اقتصادي (‪ ) SES‬بالتر تا حدودي (‪ ) SES‬پايين‌تر در خطر‬ ‫وضعيت‬
‫در خطر بيشتر هستند بيشتري هستند‬ ‫اجتماعي (‪)SES‬‬
‫اشخاص جدا شده و اشخاص جدا شده و‬ ‫وضعيت تأهل‬
‫طلق گرفته در خطر طلق گرفته در خطر‬
‫بيشتري هستند‬ ‫بيشتري هستند‬
‫تاريخچه‬ ‫با‬ ‫تاريخچه افراد‬ ‫با‬ ‫افراد‬ ‫تاريخچه خانواگي‬
‫خطر‬ ‫در‬ ‫خطر خانوادگي‬ ‫در‬ ‫خانوادگي‬
‫بيشتري هستند‬ ‫بيشتري هستند‬
‫استرس‌آور وقايع استرس‌آور منفي وقايع استرس‌آور منفي‬ ‫وقايع‬
‫با خطر بيشتري براي با خطر بيشتري براي‬ ‫زندگي‬
‫ابتل همراه هستند‬ ‫ابتل همراه هستند‪.‬‬
‫مزمن‬ ‫اثر آن شناخته نشده استرس‌هاي‬ ‫استرس مزمن‬
‫همراه با ريسك زياد‬ ‫است‬
‫براي ابتل به افسردگي‬
‫هستند‬
‫اعتماد‬ ‫وجود‬ ‫اثر آن شناخته نشده عدم‬ ‫عدم وجود اعتماد‬
‫موجب افزايش احتمال‬ ‫است‬
‫ابتل به افسردگي به‬
‫زنان‬ ‫در‬ ‫خصوص‬
‫مي‌شود‬
‫حومه‌نشيان در شهرنشينان‪ ،‬خطر‬ ‫خطر‬ ‫مسكن و محل زندگي‬
‫از‬ ‫بيشتر‬ ‫شهرنشيان ابتل‬ ‫بيشتر از‬
‫روستانشينان است‪.‬‬ ‫است‪.‬‬
‫جدول از كاپلن ‪ ،2000‬ص ‪1304‬؛ به نقل از بهرامي و نيكيار‪1384 ،‬‬
‫‪10‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫دوره‌هاي خلق‬
‫براي معرفي انواع اختللت دو قطبي و بررسي علئم به چهار نوع دوره‪،1‬‬
‫متفاوت اشاره مي‌شود كه شامل دوره افسردگي‪ ،‬دوره مانيا‪ ،‬دوره‬
‫هيپومانيا و دوره آميخته (علئم مانيا و افسردگي اساسي همزمان)‬
‫مي‌باشد‪.‬‬
‫دوره افسردگي‪:‬‬
‫علمت اصلي اختلل افسردگي اساسي يك دوره حداقل دو هفته‌اي است‬
‫كه در طي آن يا خلق فرد افسرده است و يا علقه و احساس لذت را‬
‫تقريبا ً در همه فعاليت‌ها از دست مي‌دهد‪ .‬در كودكان و نوجوانان‪ ،‬خلق‬
‫ممك ن است تحريك‌پذير باشد ت ا غمگين ‪ .‬افراد همچنين بايد حداقل چهار‬
‫علمت ديگر را تجربه كنند كه عبارتند از‪ :‬تغيير در اشتها يا وزن‪ ،‬خواب و‬
‫فعاليت رواني حركتي‪ ،‬كاهش انرژي‪ ،‬احساس بي‌ارزشي يا گناه‪ ،‬دشواري‬
‫در انديشه‌‌پردازي‪ ،‬طرح و اقدام براي خودكشي‪ .‬براي به حساب آوردن يك‬
‫دوره افسردگي اساسي‪ ،‬يك علمت بايد يا اخيرا ً به وجود آمده باشد و يا در‬
‫مقايسه با حالت پيش از دوره افسردگي فرد‪ ،‬آشكارا بدتر شده باشد‪.‬‬
‫عليم بايد براي بيشتر ساعات روز‪ ،‬تقريبا ً هر روز‪ ،‬براي حداقل دو هفته‬
‫پيوسته استمرار يابند‪ .‬دوره افسردگي بايد از نظر باليني با درماندگي قابل‬
‫ملحظه يا آسيب در كاركردهاي اجتماعي و شغلي يا ديگر زمينه‌هاي مهم‬
‫همراه باشد‪ .‬در بعضي افراد با دوره‌هاي خفيف‌تر‪ ،‬ممكن است فرد كاركرد‬
‫ظاهرا ً طبيعي داشته باشد‪ ،‬اما نيازمند تلش فزاينده بسيار زياد است‬
‫(انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫اين دوره مي‌تواند منفرد يا عود كننده باشد‪ .‬وجود فاصله ‪ 2‬ماهه بين‬
‫دوره‌ها كه ضمن آن بيمار فاقد علئم افسردگي باشد براي حالت عود كننده‬
‫ضروري است‪.‬‬

‫‪episode - 1‬‬
‫‪11‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫‪1‬‬
‫در‬ ‫دوره‌هاي افسردگي اساسي عود نمي‌كند اين حالت بيشتر‬ ‫حدود‬
‫‪3‬‬
‫بيماران با سن بالتر و سابقه فاميلي كمتر اختلل خلقي ديده شده و معمولً‬
‫بيشتر طول مي‌كشد (‪ 1 2‬سال) (كاپلن‪2000 ،‬؛ به نقل از بهرامي و نيكيار‪،‬‬
‫‪.)1384‬‬
‫اسپيرينگ‪ )2002( 1‬علئم و نشانه‌هاي يك دوره افسردگي را چنين ذكر مي‌كند‪:‬‬
‫غمگيني‪ ،‬نگراني يا خلق افسرده پايدار‬
‫احساس نا اميدي و بدبيني‬
‫احساس گناه‪ ،‬بي‌ارزشي و درماندگي‬
‫فقدان علقه و لذت در فعاليت‌ها من جمله مسائل جنسي‬
‫كاهش انرژي و احساس خستگي مفرط‬
‫اشكال در تمركز‪ ،‬يادآوري و تصميم‌گيري‬
‫بي‌قراري‪ ،‬تحريك‌پذيري و زودرنجي‬
‫افزايش خواب يا بي‌خوابي‬
‫تغيير در اشتها و يا وزن‬
‫دردهاي مزمن يا ساير نشانه‌هاي جسماني مزمن كه ناشي از بيماري‬
‫جسماني يا آسيب نيستند‬
‫افكار مرگ يا خودكشي‪ ،‬يا اقدام براي خودكشي‬
‫جدول‪ :‬معيارهاي دوره افسردگي اساسي بر اساس ‪DSM IV-TR‬‬
‫‪ -A‬پنج علمت (يا بيشتر) از عليم زير در يك دوره دو هفته‌اي وجود‬
‫داشته‌اند و نشان‌دهنده تغيير از سطح كاركرد قبلي هستند‪ :‬حداقل يكي از‬
‫عليم يا به صورت (‪ ) 1‬خلق افسرده و يا (‪ ) 2‬از دست دادن علقه و‬
‫احساس لذت است‪.‬‬
‫توجه‪ :‬عليمي كه به وضوح ناشي از يك حالت طبي عمومي هستند و يا‬
‫هذيان‌ها و توهمات ناهماهنگ با خلق را به حساب نياوريد‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪- Spearing‬‬
‫‪12‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫‌‪ 1‬خق افسرده در بيشتر اوقات روز‪ ،‬تقريبا ً هر روز‪ ،‬خواه از طريق‬
‫گزارش ذهني (مثل ً‪ ،‬احساس غمگيني يا پوچي) و خواه مشاهده ديگران‬
‫(مثل ً‪ ،‬غمگيني و اشكباربودن) باشد‪ .‬توجه‪ :‬در كودكان و نوجوانان خلق‬
‫ممكن است تحريك‌پذير باشد‪.‬‬
‫‪ 2‬كاهش قابل ملحظه علقه يا احساس لذت نسبت به همه يا تقريبا ً همه‬
‫فعاليت‌ها در بيشتر اوقات روز‪ ،‬تقريبا ً هر روز (به طوري كه شرح ذهني‬
‫بيمار يا مشاهدات ديگران نشان مي‌دهد)‪.‬‬
‫‪ 3‬از دست دادن قابل ملحظه وزن بدون رژيم غذايي يا افزايش وزن‬
‫(مثل ً‪ ،‬تغيير در بيش از ‪ 5‬درصد وزن بدن در يك ماه)‪ ،‬يا كاهش و يا‬
‫افزايش اشتها تقريبا ً هر روز‪ .‬توجه‪ :‬در كودكان ناتواني در رسيدن به‬
‫وزن مورد انتظار را در نظر بگيريد‪.‬‬
‫‪ 4‬بي‌خوابي يا پرخوابي هر روز‪.‬‬
‫حرتي تقريبا ً هر روز (قابل مشاهده توسط‬ ‫‪ 5‬بي‌قراري يا تأخير رواني‬
‫ديگران‪ ،‬فقط به احساسهاي ذهني بي‌قراري يا كندي اكتفا نمي‌شود‪).‬‬
‫‪ 6‬خستگي شديد يا از دست دادن انرژي تقريبا ً هر روز‪.‬‬
‫‪ 7‬احساس بي‌ارزشي يا گناه افراطي و نامناسب (كه ممكن است‬
‫هذياني باشد) تقريبا ً هر روز (فقط شامل سرزنش خود و احساس گناه‬
‫در مورد بيمار بودن نمي‌باشد)‪.‬‬
‫‪ 8‬كاهش توانايي تفكر يا تمركز‪ ،‬يا بلتصميمي‪ ،‬تقريبا ً هر روز (خواه به‬
‫صورت شرح ذهني بيمار و خواه قابل مشاهدئه توسط ديگران)‪.‬‬
‫‪ 9‬افكار تكرار شونده در مورد مرگ (نه به صورت ترس از مرگ‪ ،‬انديشه‬
‫پردازي مكرر در مورد خودكشي بدون يك طرح خاص‪ ،‬يا اقدام به‬
‫خودكشي‪ ،‬يا طرح خاصي براي انجام خودكشي‪.‬‬
‫‪ -B‬عليم واجد ملك‌هاي يك دوره آميخته نيستند‪.‬‬
‫‪ -C‬عليم از نظر باليني موجب اختلل يا آسيب قابل ملحظه‌اي در كاركرد‬
‫‪13‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اجتماعي‪ ،‬شغلي و يا ديگر زمينه‌هاي مهم مي‌شوند‪.‬‬

‫‪ - D‬عليم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثل ً يك داروي‬
‫قابل سود مصرف‪ ،‬داروي تجويز شده و يا يك حالت طبي عمومي (مثلً‬
‫كم‌كاري تيروئيد) نيستند‪.‬‬
‫‪ - E‬عليم از طريق داغديدگي بهتر توضيح داده نمي‌شوند‪ ،‬يعني‪ ،‬بعد از‬
‫دست دادن فرد مورد علقه‪ ،‬عليم بيش از دو ماه دوام مي‌يابند و با‬
‫اختلل كاركردي قابل ملحظه‪ ،‬اشتغال ذهني مرضي همراه با بي‌ارزشي‪،‬‬
‫حركتي‪،‬‬ ‫انديشه در مورد خودكشي‪ ،‬علئم سايكوتيك يا تأخير رواني‬
‫مشخص مي‌شوند‪.‬‬

‫جدول از ‪)DSM.IV (1379‬‬

‫دوره مانيا‪:‬‬
‫دوره مانيا به صورت دوره‌اي خاص كه طي آن‪ ،‬خلق به گونه غير طبيعي و‬
‫مستمرا ً بال خود بزرگ بين و يا تحريك‌پذير است تعريف مي‌شود‪ .‬اين دوره‬
‫خلق غيرطبيعي حداقل يك هفته (يا كمتر اگر بستري شدن ضروري باشد)‬
‫طول مي‌كشد‪ .‬اختلل خلق بايد حداقل با سه علمت ديگر از علئم زير‬
‫همراه باشد‪ :‬عزت نفس مغرورانه يا خود بزرگ‌بيني‪ ،‬كاهش نياز به خواب‪،‬‬
‫فشار تكلم‪ ،‬پرش افكار‪ ،‬حواس‌پرتي‪ ،‬افزايش درگيري در فعاليت‌هاي‬
‫حركتي‪ ،‬و درگيري مفرط در فعاليت‌هاي‬ ‫هدفدار يا بي‌قراري رواني‬
‫لذت‌بخش كه پيامدهاي بالقوه دردناك باليي دارند‪ .‬اگر خلق تحريك ‌پذير‬
‫باشد (به جاي اينكه بال يا خود بزرگ‌بين باشد) حداقل چهار علمت از عليم‬
‫فوق بايد وجود داشته باشند‪ .‬عليم واجد ملك‌هاي يك دوره آميخته كه از‬
‫طريق پديدار شدن عليم هر دو دوره مانيا و افسردگي اساسي تقريبا ً هر‬
‫روز و براي يك دوره حداقل يك هفته‌اي مشخص مي‌شوند نيست‪ .‬اختلل‬
‫بايد به حدي شديد باشد كه موجب آسيب قابل ملحظه‌اي در كاركرد‬
‫اجتماعي يا شغلي شود‪ ،‬يا نيازمند بستري شدن باشد كه موجب آسيب‬
‫‪14‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫قابل ملحظه‌اي در كاركرد اجتماعي يا شغلي شود‪ ،‬يا نيازمند بستري شدن‬
‫باشد‪ ،‬يا با وجود عليم سايكوتيك مشخص گردد‪ .‬دوره مانيا نبايد ناشي از‬
‫اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك داروي قابل سود مصرف‪ ،‬يك داروي تجويز‬
‫شده‪ ،‬ديگر درمان‌هاي سوماتيك افسردگي (مثل ً الكتروشوك درماني يا‬
‫نوردرماني) و يا در معرض سموم قرار گرفتن باشد‪ .‬همچنين اين دوره نبايد‬
‫ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك حالت طبي عمومي (مثل ً اسلكروز‬
‫متعدد‪ ،‬تومور مغزي) باشد (انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫جدول‪ :‬معيارهاي دوره مانيا بر اساس ‪DSM IV-TR‬‬
‫‪-A‬دوره مشخصي كه خلق به گونه غير طبيعي و مستمر بال‪ ،‬خود‬
‫بزرگ بين و يا تحريك پذير است و حداقل يك هفته (يا هر مدتي‬
‫اگر بستري شدن لزم باشد) طول مي كشد‪.‬‬
‫‪-B‬در طي دوره اختلل خلق‪ ،‬سه علمت (يا بيشتر) از علئم زير‬
‫دوام يافته (چهار علمت اگر خلق فقط تحريك پذير باشد) و با يك‬
‫درجه قابل ملحظه اي وجود داشته باشند‪.‬‬
‫‪.1‬عزت نفس مغرورانه يا خود بزرگ بيني ‪.‬‬
‫‪.2‬كاهش نياز به خواب (مثل‪ ،‬احساس سرحال بودن پس از فقط سه‬
‫ساعت خواب)‪.‬‬
‫‪.3‬حراف تر از معمول بودن يا احساس فشار براي ادامه صحبت‪.‬‬
‫‪.4‬پرش افكار يا تجربه ذهني كه افكار در حال رقابت هستند‪.‬‬
‫‪.5‬حواس پرتي (يعني‪ ،‬توجه به آساني به محرك هاي خارجي‬
‫نامربوط يا بي اهميت معطوف مي شود)‪.‬‬
‫‪.6‬افزايش در فعاليت هدفدار (خواه از نظر اجتماعي‪ ،‬شغلي‪،‬‬
‫تحصيلي و خواه از نظر جنسي) يا بيقراري رواني حركتي‪.‬‬
‫‪.7‬اشتغال مفرط در فعاليت هاي لذت بخش كه پيامد هاي بالقوه‬
‫دردناك باليي دارند (مثل‪ ،‬اشتغال به خوشگذرانيها و ولخرجيهاي‬
‫‪15‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫بي مهابا‪ ،‬بي احتياطي هاي جنسي و يا سرمايه گذاريهاي تجاري‬

‫جاهلنه)‪.‬‬
‫‪-C‬عليم واجد ملك هاي دوره آميخته نيستند‪.‬‬
‫‪-D‬آشفتگي خلق به حدي شديد است كه موجب آسيب قابل ملحظه‬
‫در كاركرد شغلي يا فعاليت هاي اجتماعي معمول يا روابط با‬
‫ديگران مي شود و يا بستري شدن به منظور جلوگيري از صدمه‬
‫زدن به خود يا ديگران را الزامي مي سازد و يا عليم سايكوتيك‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫‪-E‬عليم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثل ً يك‬
‫داروي قابل سود مصرف‪ ،‬داروي تجويز شده و يا يك حالت طبي‬
‫عمومي (مثل ً كم‌كاري تيروئيد) نيستند‪.‬‬
‫توجه‪ :‬دوره هاي شبه مانيك كه آشكارا ناشي از درمان سوماتيك ضد‬
‫افسردگي (مثل‪،‬داروها‪ ،‬الكتروشوك دردماني‪ ،‬و نوردرماني) هستند‪ ،‬نبايد‬
‫به عنوان تشخيص اختلل دوقطبي ‪ I‬به حساب آورد‪.‬‬

‫جدول از ‪)DSM.IV (1379‬‬

‫اسپيرينگ (‪(2002‬عليم و نشانه‌هاي يك دوره مانيا را چنين ذكر مي‌كند‪:‬‬
‫افزايش انرژي‪ ،‬فعاليت و بيقراري‬
‫احساس خوب بودن مفرط و سرخوشي‬
‫تحريك‌پذيري بيش از حد‬
‫‌ پرش افكار و تكلم سريع‬
‫حواس‌پرتي‪ ،‬ناتواني در تمركز‬
‫كاهش احساس نياز به خواب‬
‫افكار غير واقع‌بينانه در مورد توانايي‌ها و قدرت خود‬
‫قدرت قضاوت ضعيف‬
‫رفتارهاي بادوام غير عادي‬
‫‪16‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫افزايش ميل جنسي‬

‫سوء مصرف مواد‪ ،‬خصوصا ً كوكائين‪ ،‬الكل و داروهاي خواب‌آور‬
‫بسياري از افراد وقتي در فاز مانيا قرار دارند به خصوص در شروع آن براي‬
‫درمان مراجعه نمي‌كنند زيرا احساس بسيار خوبي در طي اين دوره دارند و‬
‫دوست ندارند كه متوقف بشود و اين يك مشكل قضاوتي جدي به دنبال‬
‫دارد‪ .‬در صورت پيشرفت دوره مانيك‪ ،‬تمركز دچار مشكل مي‌شود و افكار‬
‫بيشتر بزرگ منشانه مي‌شود و مشكلت افزايش مي‌يابد‪ .‬رفتارهاي خطر‬
‫كردن افزايش مي‌يابد ‪ .‬و متأسفانه نتايج دردناك ي به با ر مي‌آورد مثل از‬
‫دست دادن شغل يا يك ارتباط‪ ،‬يا دچار مشكلت قانوني شدن (بهرامي‌ و‬
‫نيكيار‪)1384 ،‬‬
‫علئم سندرم مانيك را مي‌توان به شرح ذيل به طور طبقه‌بندي شده بيان‬
‫كرد‪:‬‬
‫ظاهر كلي‪ :‬بيماران منيك هيجان‌زده‪ ،‬پر حرف‪ ،‬گاهي سرگرم‌كننده و‬
‫بيش‌فعال هستند‪.‬گاهي آشكارا پسيكوتيك و آشفته بوده و نيازمند مهار‬
‫فيزيكي و آرام‌بخشهاي تزريقي هستند (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫رنگهاي روشن و انتخاب ناجور لباس اغلب منعكس‌كننده خلق مسلط او‬
‫است‪ .‬در فرم‌هاي شديد لباس آشفته و ظاهر بسيار پريشان است(گلدر و‬
‫همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫خلق‪ :‬اين بيماران به طور كلسيك حالت نشئه دارند‪ ،‬اما ممكن است‬
‫تحريك‌پذير نيز باشند‪ ،‬بخصوص اگر مانيا مدتي دوام پيدا كرده باشد‪ .‬سطح‬
‫تحمل ناكامي آنها نيز پايين است‪ ،‬كه ممكن است به خشم و رفتار خصمانه‬
‫منجر گردد‪ .‬بيماران منيك ممكن است خلق بي‌ثبات داشته‌ باشند و ظرف‬
‫دقايق و ساعات از خنده به خشم و افسردگي تغيير حالت دهند (كاپلن و‬
‫سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫‪17‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫تكلم و تفكر‪ :‬صحبت بيماران منيك را نمي‌توان قطع كرد و غالبا ً براي افراد‬
‫دور و بر خود منبع مزاحمت هستند ‪ .‬تكلم غالبا ً مختل است با پيشرفت‬
‫ماني‪ ،‬تكلم بلندتر‪ ،‬سريعتر و فهم آن مشكلتر مي‌گردد (كاپلن و سادوك‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫تكلم سريع و پرحجم است‪ ،‬چون افكار با سرعت زياد در ذهن آنها تجمع‬
‫مي‌يابد و در موارد شديد‌تر پرش افكار‪ 1‬وجود دارد و تغييرات چنان سريع‬
‫است كه تعقيب سلسله افكار بيمار مشكل است‪ .‬معهذا‪ ،‬ارتباط كلم را‬
‫درصورت ضبط مكالمه و مرور دوباره مي‌توان درك كرد‪ .‬اين در تضاد با‬
‫اختلل تفكر در اسكيزوفرني است كه در آن جريان تفكر حتي با تعمق هم‬
‫قابل فهم نيست (گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫رفتارهاي تكانشي‪ :‬به طور مشخص بيماران مانيك تكانشي‪ ،‬مهار گسيخته و‬
‫مداخله‌گر هستند‪ .‬تعاملت افزايش يافته با ديگران‪ ،‬فضول و مداخله‌گر‬
‫بودن منجر به اختلف با اعضاي خانواده و دوستان مي‌شود‪ .‬آنها‬
‫خستگي‌ناپذير بوده و خود را در فعاليت‌هاي مختلف همراه با قضاوت‬
‫اجتماعي مختل درگير مي‌كنند‪ ،‬مانند سخنراني يا رقص در خيابان‪ ،‬خريد‬
‫اتومبيل‌هاي نو‪ ،‬جواهرات گران‌قيمت‪ ،‬ازدواجهاي تكانشي (بهرامي و نيكيار‪،‬‬
‫‪.)1384‬‬
‫تقريبا ً ‪ 75‬درصد بيماران منيك تهديد كننده و مهاجم هستند‪ .‬بيماران منيك نيز‬
‫اقدام به خودكشي و ديگر‌كشي مي‌كنند‪ ،‬اما ميزان بروز اين رفتارها معلوم‬
‫نيست‪ .‬قرائني وجود دارد كه بيماران تهديد كننده شخصتي‌هاي بسيار مهم‪،‬‬
‫بيشتر مبتل به اختلل دو قطبي هستند تا اسكيزوفرني (كاپلن و سادوك‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫اختلل در علئم نباتي‪:‬‬

‫‪1‬‬
‫كلم و افكار بيمار به سرعت از موضوعي به موضوعي ديگر منتقل شده و قبل از اينكه رشته‌اي از افكار تكميل ‪-Flight of idea‬‬
‫‪.‬شود‪ ،‬رشته‌اي ديگر آغاز مي‌گردد‪ .‬ترادف منطقي بهنجار عقايد غالبًا حفظ مي‌شود‬
‫‪18‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫الف) خواب‪ :‬غالبا ً كاهش يافته است‪ ،‬ولي هنگامي كه بيمار از خواب‬
‫برمي‌خيزد احساس سرزندگي و انرژي فراوان دارد‪ .‬ممكن است بيمار زود‬
‫از خواب بيدار شده و كارهاي پر و سر و صدايي انجام دهد كه مايه تعجب و‬
‫آزار ديگران باشند (گلدر و همكاران‪.)1385 ،‬‬
‫ب) تغذيه‪ :‬اشتها افزايش يافته و بيمار بدون توجه به آداب و رسوم‬
‫قراردادي غذا را با حرص و ولع مي‌بلعد (گلدر و همكاران‪/)1382 ،‬‬
‫گاه ممكن است نسبت به تغذيه بي‌توجه شوند كه اين مسأله از نظر باليني‬
‫مشكل‌ساز نيست‪ .‬ولي به دليل افزايش فعاليت و بي‌توجهي به تغذيه ممكن‬
‫است كاهش وزن رخ دهد (بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫ج) ميل جنسي‪ :‬تمايلت جنسي به طور مشخص افزايش يافته منجر به‬
‫بي‌مبالتي جنسي مي‌شود‪ .‬اين رفتارها منجر به مشاجرات زناشويي‪ ،‬جدايي‬
‫مكرر و يا طلق مي‌شود (همان منبع)‪.‬‬
‫عقايد بزرگ‌منشانه‪ :‬عقايد بزرگ‌منشانه شايع است‪ .‬بيمار معتقد است كه‬
‫افكارش بديع و نظراتش مهم و كارش برجسته است‪ .‬گاهي اين زمينه‌هاي‬
‫فكري بزرگ‌منشانه به هذيان بزرگ منشي مبدل مي‌گردد‪ ،‬گاهي بيمار باور‬
‫دارد كه يك پيشواي مذهبي است و مأموريت دارد كه زمامداران امور را در‬
‫گزند و آسيب مشاهده‬ ‫مسائل مهم راهنمايي كند‪ .‬گاهي هذيان‌هاي‬
‫مي‌گردد و بيمار اعتقاد پيدا مي‌كند كه ديگران به دليل اهميت خاص او براي‬
‫وي توطئه مي‌چينند‪ .‬هذيان‌هاي انتساب ‌ نيز ديده مي‌شود‪ .‬هذيان‌ها و عليم‬
‫درجه اول اشنايد‪1‬ر در ‪ 10‬تا ‪ 20‬درصد از بيماران منيك ديده مي شود‪.‬هذيان‬
‫ها و علئم درجه اول اشنايدر دوام پيدا نمي‌كند و غالبا ً تغيير يافته يا ظرف‬
‫چند روز از بين مي‌روند (گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫اختللت دركي‪ :‬توهمات نيز ممكن است وجود داشته باشد‪ .‬محتواي آنها‬
‫معمول ً هماهنگ با خلق بيمار بوده و به شكل صداهايي كه در مورد‬

‫‪. 1‬علئم درجه اول اشنايدر‪:‬شنيدن صداي بلند‪ ،‬توهمات سوم شخص‪ ،‬توهمات به صورت اشاره‪ ،‬توهمات جسمي‪ ،‬بيرون كشيدن يا‬
‫تزريق افكار‪ ،‬انتشار افكار‪ ،‬درك هذياني‪ ،‬احساسات يا اعمالي كه بيمار آنها را ساخته يا تحت نفوذ ديگران مي داند‪.‬‬
‫‪19‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫توانايي‌هاي خاص بيمار صحبت كرده‪ ،‬يا ندرتا ً محتواي مذهبي دارند‪ ،‬در‬
‫مي‌آيند (همان منبع)‪.‬‬
‫قابليت اعتماد‪ :‬بيماران منيك از نظر اطلعاتي كه مي‌دهند مشهور به غير‬
‫قابل اعتماد بودن هستند‪ .‬دروغگويي و فريب‌كاري در اين اختلل شايع بوده‬
‫و غالبا ً سبب مي‌شود كه پزشك بي‌تجربه با اين بيماران با تحقير بيجا و‬
‫نامناسب رفتار نمايد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫بينش‪ :‬بينش در تمام موارد مختل شده است‪ .‬ممكن است بيمار هيچ دليلي‬
‫براي محدود كردن طرح‌هاي بزرگ‌منشانه خود و يا جلوگيري از‬
‫ولخرجي‌هاي افراطي اش نداشته باشد‪ .‬اين بيماران به ندرت خود را بيمار‬
‫مي‌پندارند و يا نيازمند به درمان مي‌دانند (گلدر و همكاران‪.)1385 ،‬‬
‫اكثر بيماران مانيك مي‌توانند براي يك مدت كوتاه‪ ،‬تا حدي عليم خود را‬
‫كنترل كنند‪ .‬ممكن است اين كار را در مواقعي كه مصاحبه‌گر نياز به درمان‬
‫را ارزيابي مي‌كند انجام دهند و در نتيجه شدت اختلل را كمتر از حد واقعي‬
‫نشان دهند‪ .‬به همين دليل در صورت امكان‪ ،‬حتما ً بايد علوه بر بيمار با يك‬
‫فرد مطلع ديگر هم صحبت شود (همان منبع)‪.‬‬
‫دوره آميخته‪:‬‬
‫دوره آميخته با يك دوره زماني (حداقل يك هفته استمرار) كه در آن ملك‌ها‬
‫واجد هر دو دوره مانيك و افسردگي اساسي‪ ،‬تقريبا ً براي هر روز‪ ،‬هستند‬
‫مشخص مي‌شود‪ .‬اين افراد به گونه‌اي سريع‪ ،‬تغيير خلق (غمگيني‪،‬‬
‫تحريك‌‌پذيري‪ ،‬شنگولي) همراه با عليم دوره مانيك و دوره افسردگي‬
‫اساسي را تجربه مي‌كنند‪ .‬تظاهر عليم غالبا ً مشتمل بر بي‌قراري‪،‬‬
‫بي‌خوابي‪ ،‬نوسان اشتها‪ ،‬عليم سايكوتيك و فكر خود كشي مي‌باشد‪ .‬اختلل‬
‫بايد به حدي شديد باشد كه موجب آسيب قابل ملحظه‌اي در كاركردهاي‬
‫اجتماعي و شغلي شده يا بستري شدن را ضروري ساخته و يا با وجود‬
‫عليم سايكوتيك مشخص شود‪ .‬اختلل نبايد ناشي از اثرات فيزيولوژيكي‬
‫‪20‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫مستقيم يك ماده (مثلً‪ ،‬يك داروي قابل سوء مصرف‪ ،‬يك داروي تجويز شده‬
‫و يا ديگر درمان‌ها) يا يك حالت طبي عمومي (مثل ً پركاري تيروئيد) باشد‪.‬‬
‫عليمي شبيه آنچه كه در يك دوره آميخته ديده مي‌شود ممكن است ناشي‬
‫از اثرات مستقيم داروي تجويز شده ضد افسردگي‪ ،‬الكتروشوك درماني‪،‬‬
‫نور درماني‪ ،‬يا داروي تجويز شده براي ديگر حالت طبي عمومي (مثلً‬
‫كورتيكواستروئيدها) باشد‪.‬چنين تظاهري به عنوان دوره‌هاي آميخته در نظر‬
‫گرفته نمي‌شود و نبايد تشخيص اختلل دو قطبي ‪ I‬را ارائه داد (انجمن‬
‫روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫جدول‪ :‬معيارهاي دوره آميخته بر اساس ‪DSM IV-TR‬‬
‫‪ -A‬ملك‌ها واجد هم يك دوره مانيك و هم دوره افسردگي اساسي (به جز‬
‫از نظر مدت) هستند و تقريبا ً هر روز در طي يك دوره حداقل يك هفته‌اي‬
‫استمرار دارند‪.‬‬
‫‪ - B‬آشفتگي خلق به حدي شديد است كه موجب اختلل قابل ملحظه‌اي‬
‫در كاركرد شغلي يا فعاليت‌هاي اجتماعي معمول يا روابط با ديگران‬
‫مي‌شود و يا بستري شدن به منظور جلوگيري از صدمه ‌زدن به خود يا‬
‫ديگران را الزامي مي‌سازد و يا عليم سايكوتيك وجود دارد‪.‬‬
‫‪ - C‬عليم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثل ً يك داروي‬
‫قبل سوء مصرف‪ ،‬يك داروي تجويز شده‪ ،‬يا ديگر درمانها يا يك حالت‬
‫طبي عمومي (مثل ً پركاري تيروئيد) نيست‪.‬‬
‫توجه‪ :‬دوره‌هاي شبه آميخته كه به وضوح از درمان سوماتيك ضد‬
‫افسردگي (مثل ً داروي تجويز شده‪ ،‬الكتروشوك درماني‪ ،‬و نوردرماني)‬
‫ناشي مي‌گردند را نبايد به عنوان اختلل دو قطبي ‪ I‬تشخيص داد‪.‬‬
‫جدول از ‪)DSM.IV (1379‬‬

‫دوره هپيومانيا‪:‬‬
‫‪21‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫هپيومانيا بر اساس ‪ DSM-IV‬فرم غير سايكوتيك و غير آشفته مانيا است كه‬
‫شايع‌تر است‪ .‬از نظر تشخيصي سابقه سندرم خفيف مانيا معمول ً خوشايند‬
‫بوده و فرد يا از آن آگاه نمي‌شود و يا تمايل به انكار آن دارد‪DSM IV-TR .‬‬
‫براي هپيومانيا مدت زمان حداقل ‪ 4‬روز را تصريح كرده اما مطعالت ممفيز‬
‫و زوريچ‪ 1‬مدت زمان ‪ 2‬روز را پيشنهاد كرده است‪ .‬نكته ديگر اين كه اگر چه‬
‫بر اساس ‪ DSM IV-TR‬هيپومانياي ناشي از درمان در بيماران‪ ،‬نبايستي‬
‫تشخيص دو قطبي گذاشته شود ولي مشاهدات آينده‌نگر نشان داد كه تقريباً‬
‫همه اين دوره‌ها با دوره‌هاي هيپومانيا خود به خود دنبال شده و نهايتا ً منجر‬
‫به تشخيص اختلل دو قطبي مي‌شود (كاپلن‪ 2000 ،‬؛ به نقل از بهرامي و‬
‫نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫جدول‪ :‬معيارهاي دوره هيپومانيا بر اساس ‪DSM IV- TR‬‬
‫‪-A‬دوره مشخصي كه خلق مستمرا بال‪ ،‬خود بزرگ بين و يا‬
‫تحريك پذير است و به مدت حداقل چهار روز ادامه مي يابد‬
‫و به وضوح از خلق غير افسرده معمول متفاوت است‪..‬‬
‫‪-B‬در طي دوره اختلل خلق‪ ،‬سه علمت (يا بيشتر) از علئم‬
‫زير دوام يافته (چهار علمت اگر خلق فقط تحريك پذير‬
‫باشد) استمرار داشته و تا حدي قابل ملحظه باشند‪.‬‬
‫‪.1‬عزت نفس مغرورانه يا خود بزرگ بيني ‪.‬‬
‫‪ . 2‬كاهش نياز به خواب (مثل‪ ،‬احساس سرحال بودن پس از فقط‬
‫سه ساعت خواب)‪.‬‬
‫‪.3‬حراف تر از معمول بودن يا احساس فشار براي ادامه صحبت‪.‬‬
‫‪.4‬پرش افكار يا تجربه ذهني كه افكار در حال رقابت هستند‪.‬‬
‫‪.5‬حواس پرتي (يعني‪ ،‬توجه به آساني به محرك هاي خارجي‬

‫‪Memphis & Zurich - 1‬‬

‫‪22‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫نامربوط يا بي اهميت معطوف‬

‫مي شود)‪.‬‬
‫‪.6‬افزايش در فعاليت هدفدار (خواه از نظر اجتماعي‪ ،‬شغلي‪،‬‬
‫بيقراري رواني حركتي‪.‬‬ ‫تحصيلي و خواه از نظر جنسي) يا‬
‫‪.7‬اشتغال مفرط در فعاليت هاي لذت بخش كه پيامد هاي بالقوه دردناك‬
‫باليي دارند (مثل‪ ،‬اشتغال به خوشگذرانيها و ولخرجيهاي بي مهابا‪ ،‬بي‬
‫احتياطي هاي جنسي و يا سرمايه گذاريهاي تجاري جاهلنه)‪.‬‬
‫‪-C‬دوره اختلل با تغيير صريح در كاركرد فرد همراه است كه هرگاه‬
‫شخص بدون علمت باشد‪ ،‬مشخصه فرد نيست‬
‫‪-D‬آشفتگي در خلق و تغيير در كاركرد توسط ديگران قابل مشاهده‬
‫است‪.‬‬
‫‪ – E‬اين دوره تا آن حد شديد نيست كه موجب آسيب قابل ملحظه در‬
‫كاركرد اجتماعي يا شغلي‪ ،‬يا الزامي شدن بستري كردن شود و عليم‬
‫سايكوتيك وجود ندارد‪.‬‬
‫‪-F‬عليم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثل ً يك‬
‫داروي قابل سود مصرف‪ ،‬داروي تجويز شده و يا يك حالت طبي‬
‫عمومي (مثل ً كم‌كاري تيروئيد) نيستند‪.‬‬
‫توجه‪ :‬دوره هاي شبه هيپومانيك كه آشكارا ناشي از درمان سوماتيك ضد‬
‫افسردگي (مثل‪،‬داروها‪ ،‬الكتروشوك دردماني‪ ،‬و نوردرماني) هستند‪ ،‬نبايد‬
‫به عنوان تشخيص اختلل دوقطبي ‪ II‬به حساب آورد‪.‬‬

‫اختللت دو قطبي‪:‬‬
‫اختلل دو قطبي‪ ،‬كه به عنوان بيماري منيك دپرسيو (شيدايي افسردگي)‬
‫نيز شناخته مي‌شود‪ ،‬يك اختلل مغزي است كه باعث ايجاد تغيير غير عادي‬
‫در خلق‪ ،‬انرژي و توانايي عملكرد فرد مي‌شود‪.‬‬
‫‪23‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اين تغييرات مي‌تواند باعث اختلل در روابط بين فردي‪ ،‬عملكرد تحصيلي و‬
‫شغلي پايين و حتي خودكشي شود(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫بيماري دو قطبي اساسا ً اختللي است كه در آن فرد دچار بي‌نظمي هيجاني‬
‫است و اين بي‌نظمي ناشي از آسيب‌پذيري بيولوژيكي هيجان به اضافه عدم‬
‫توانايي براي تنظيم هيجان است‪ ،‬بنابراين بيماران بيشتر احتياج به تنظيم‬
‫هيجانات خود دارند (گاندرسون و زانارين‪1989 ،1‬؛ به نقل از بهرامي و‬
‫نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫آسيب‌پذيري هيجاني شامل حساسيت بال نسبت به محرك‌هاي هيجاني‪،‬‬
‫عمق هيجان و بازگشت كند و آرام به خط پايه هيجاني‪ 2‬است‪ .‬حساسيت‬
‫زياد‪ ،‬به اين معني است كه به سرعت واكنش نشان مي‌دهد و داراي يك‬
‫آستانه هيجاني پايين است كه موجب مي‌شود از لحاظ هيجاني آسيب‌پذير‬
‫باشند‪ .‬عمق يا شدت هيجان به اين معني است كه واكنشهاي هيجاني‬
‫افراطي دارند‪ .‬يك مشكل كوچك آنها را شديدا ً غمگين و يك شادي كوچك‬
‫آنها را بسيار خوشحال مي‌كند‪( .‬بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫انواع اختلل دو قطبي‪:‬‬
‫انجمن روان‌پزشكي آمريكا (‪ ) 1379‬چهار نوع اختلل دو قطبي را در ‪DSM‬‬
‫‪ IV-TR‬معرفي مي‌كند‪.‬‬
‫‪ 1‬اختلل دو قطبي ‪I‬‬
‫‪ 2‬اختلل دو قطبي ‪II‬‬
‫‪ 3‬اختلل دو قطبي ادواري‬
‫‪ 4‬اختلل دو قطبي كه به شكل ديگري شناخته شده است‪.‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪I‬‬

‫‪1‬‬
‫‪- Gunderson & Zanarine‬‬
‫‪2‬‬
‫‪- Emotional baseline‬‬
‫‪24‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫علمت اصلي اختلل دو قطبي ‪ I‬يك سير باليني است كه با پديدار شدن يك‬
‫يا چند دوره مانيا يا دوره آميخته مشخص مي‌شود‪ .‬اغلب افراد يك يا چند‬
‫دوره افسردگي نيز داشته‌اند (انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫اين اختلل از حدود ‪ 13‬سالگي تا سالهاي ‪ 30‬شروع‬ ‫به طور معمول‬
‫مي‌شود و اولين دوره مي‌تواند مانيا‪ ،‬افسردگي يا مختلط باشد‪ .‬يك فرم‬
‫شايع شروع بيماري‪ ،‬افسردگي خفيف با پرخوابي يا كندي رواني حركتي‬
‫است‪ .‬كه پس از چند هفته تا ماه منجر به دوره‌ مانيا مي‌شود‪.‬شكل ديگر‬
‫شروع با يك دوره شديد مانيا با تابلو سايكوتيك است و فرم سوم بروز‬
‫چندين دوره افسردگي قبل از دوره مانيا مي‌باشد‪ .‬به طور معمول دوره‌هاي‬
‫مانيا در جوانان و دوره‌هاي افسردگي در سنين بالتر بارزتر است‪ .‬اگر چه‬
‫شيوع بيماري در زنان و مردان يكسان است‪ ،‬اما مردان بيشتر دوره‌هاي‬
‫مانيا و زنان دوره‌هاي افسردگي و مختلط را تجربه مي‌كنند ( كاپلن‪2000 ،‬؛‬
‫به نقل از بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫عليم و اختللت همراه‪:‬‬
‫عمل خود كشي د ر ‪ 10‬تا ‪ 15‬درصد افراد مبتل به اختلل دو قطب ي ‪ I‬وجود‬
‫دارد‪ .‬سوء استفاده از كودك‪ ،‬سوء استفاده از همسر يا هر رفتار‬
‫تجاوزكارانه ديگري ممكن است در طي دوره‌‌هاي مانياي شديد يا در طي‬
‫دوره‌هايي كه همراه با عليم سايكوتيك هستند وجود داشته باشد‪ .‬ديگر‬
‫مشكلت همراه عبارتند از‪ :‬فرار از مدرسه‪ ،‬شكست شغلي‪ ،‬طلق و يا‬
‫رفتارهاي ضد اجتماعي دوره‌اي‪ .‬ديگر اختللت رواني همراه عبارتند ا ز‪:‬‬
‫بي‌اشتهايي عصبي‪ ،‬جوع عصبي‪ ،‬اختلل كمبود توجه‪ ،‬بيش‌فعالي‪ ،‬اختلل‬
‫وحشت‪ ،‬فوبياي اجتماعي و اختللت مرتبط با مواد (انجمن روانپزشكي‬
‫آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫سوء مصرف مواد و الكل در ميان مبتليان به اختلل دو قطبي بسيار رايج‬
‫است‪ .‬تحقيقات نشان مي‌دهد كه عوامل بسياري مي‌تواند در اي ن مشل‬
‫‪25‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫سوء مصرف مؤثر باشد من جمله خود درماني نشانه‌ها‪ .‬همچنين ممكن‬
‫است نشانه‌هاي خلقي به وسيله سوء مصرف مواد بوجود آمده يا تداوم‬
‫يابد‪ .‬از اين جهت درمان سوء مصرف مواد در اين بيماري بخشي مهم از‬
‫طرح درماني كلي است‪ .‬همچنين اختللت اضطرابي از قبيل اختلل‬
‫استرس پس از سانحه و اختلل وسواس جبري در مبتليان به اختلل دو‬
‫قطبي رايج است كه نياز به درمان جداگانه دارد(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫سير و پيش‌آگاهي‪:‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪ I‬اختلبي عود كننده است‪ .‬بيش از ‪ 90‬درصد افرادي كه يك‬
‫دوره مانيا واحد دارند در آينده دوره‌هاي ديگري خواهند داشت (انجمن‬
‫روانپزشكي آمريكا‪)1379 ،‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪ I‬غالبا ً با افسردگي شروع مي‌شود (‪ 75‬درصد موارد در‬
‫زنها و ‪ 67‬درصد موارد در مردان) اكثر بيماران هم دوره‌هاي مانيا و هم‬
‫افسردگي را تجربه مي‌كنند‪ ،‬هر چند ‪ 10‬تا ‪ 20‬درصد آنها فقط دوره‌هاي مانيا‬
‫دارند‪ .‬دوره‌هاي مانيا به طور معمول شروع حاد (ساعات تا روزها) دارند‪،‬‬
‫اما ممكن است ظرف چند هفته تكميل شود صورت عدم درمان حدود سه‬
‫ماه دوام مي‌يابد‪ .‬با پيشرفت اختلل فاصله دوره‌ها كاهش مي‌يابد‪ .‬معهذا‪،‬‬
‫پس از تقريبا ً پنج دوره فاصله دوره‌ها معمول ً در شش تا نه ماه تثبيت‬
‫مي‌شود (كاپلن و سادوك‪)1379 ،‬‬
‫گر چه اكثريت افراد مبتل به اختلل دو قطبي ‪ I‬در بين دوره‌ها به سطح‬
‫كاركردي كاملي مي‌رسند‪ ،‬اما در بعضي (‪ 20‬تا ‪ 30‬درصد) اختلل ادامه يافته‬
‫تا اين كه نوسان خلق يا مشكلتي را در روابط بين شخصي يا شغلي خود‬
‫نشان دهند‪ .‬وقتي فردي دوره‌هاي مانيك همراه با عليم سايكوتيك دارد‪،‬‬
‫احتمال بيشتري مي‌رود كه دوره‌هاي مانيك بعدي‪ ،‬عليم سايكوتيك داشته‬
‫باشند‪( .‬انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫‪26‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫بيماران مبتل به اختلل دو قطبي ‪ I‬نسبت به بيماران مبتل به اختلل‬

‫افسردگي اساسي پيش آگهي نامساعدتري دارند‪ .‬وضعيت شغلي ناجور قبل‬
‫از بيماري‪ ،‬وابستگي به الكل‪ ،‬ويژگي‌هاي پسيكوتيك‪ ،‬ويژگي‌هاي افسردگي‬
‫دوره‌ها و جنس مذكر از عواملي هستند كه پيش‌آگهي را بدتر‬ ‫بين‬
‫مي‌سازند‪ .‬دوره‌هاي كوتاه مانيا‪ ،‬سن بال به هنگام شروع‪ ،‬افكار انتحاري‬
‫كمتر و مسائل رواني يا غير روانپزشكي توأم كمتر‪ ،‬به نفع پيش آگهي بهتر‬
‫است (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫حدود ‪ 40‬تا ‪ 50‬درصد بيماران مبتل به اختلل دو قطبي ‪ I‬ممكن است‬
‫ظرف دو سال پس از حمل اول دچار حمله دوم گردند‪ .‬تقريبا ً در ‪ 7‬درصد‬
‫بيماران عدد عليم ديده نمي‌شود‪ 45 ،‬درصد بيماران پيش از يك حمله‬
‫بيماري داشته‌اند‪ ،‬و ‪ 40‬درصد بيماران به بيماري مزمن مبتل مي‌گردند‪.‬‬
‫بيماران ممكن است بين ‪ 2‬تا ‪( 30‬به طور متوسط ‪ 9‬دوره) دوره مانيك را‬
‫تجربه كنند‪ .‬در پيگيري دراز مدت‪ 15 ،‬درصد بيماران سالم‪ 45 ،‬درصد آنها در‬
‫وضعيت خوب قرار داشته اما عودهاي مكرر بيماري داشته‌اند‪ 30 ،‬درصد در‬
‫بهبود موقتي نسبي قرار داشته و ‪ 10‬درصد دچار فرم مزمن بيماري بوده‌اند‬
‫(همان منبع)‪.‬‬
‫الگوي خانوادگي‪:‬‬
‫بستگان زيستي درجه اول افراد مبتل به اختلل دو قطبي ‪ I‬ميزان باليي از‬
‫اختلل دو قطبي ‪ I‬اختلل دو قطبي ‪ ، II‬و اختلل افسردگي اساسي دارند‪.‬‬
‫مطالعات در مورد دوقلوها و فرزند خوانده‌ها شواهد قاطعي از يك تأثير‬
‫ژنتيكي براي اختلل دو قطبي ‪ I‬فراهم كرده است (انجمن روانپزشكي‬
‫آمريا‪)1379 ،‬‬
‫تشخيص افتراقي‪:‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪ I‬از اختلل افسردگي اساسي و اختلل افسرده‌‌خويي از‬
‫طريق سابقه پايدار حداقل يك دوره مانيا يا آميخته متمايز مي‌گردد‪ .‬همچنين‬
‫‪27‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫از اختلل دو قطبي ‪ ، II‬به واسطه وجود يك يا چند دوره مانيا يا آميخته‬
‫متمايز مي‌گردد (انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫تشخيص افتراقي بين اختلل پسيكوتيك (مثل ً اسكيزوافكتيو‪ ،‬اسكيزوفرني و‬
‫اختلل هزياني) و اختلل دو قطبي ‪ I‬ممكن است (به ويژه در نوجوانان)‬
‫مشكل باشد‪ ،‬زير اين اختللت در پاره‌اي از عليم مهم (مثل ً هذيان‌هاي خود‬
‫بزرگ‌بيني و تعقيب و گزند‪ ،‬عليم تحريك‌پذيري و بي‌قراري)‪ ،‬به ويژه در‬
‫اوايل سير اختلل‪ ،‬مشابه هستند (همان منبع) ‪ .‬تركيب خل ق مانيك‪ ،‬تكلم‬
‫سريع يا پرفشار‪ ،‬و بينش فعالي بيشتر به نفع تشخيص مانيا است‪ .‬شروع‬
‫مانيا معمول ً سريع بوده‪ ،‬و تغيييي قابل ملحظه‌ با رفتار قبلي تلقي مي‌شود‪.‬‬
‫همچنين نيمي از بيماران دو قطبي سابقه خانوادگي اين اختلل را دارند‬
‫(كاپلن و سالوك‪.)1379 ،‬‬
‫ضايعه عضوي مغز‪ ،‬بخصوص در افراد ميانسال و سالمند كه رفتار بزرگ‬
‫منشانه نشان داده‌اند و سابقه اختللت عاطفي ندارند‪ ،‬هميشه بايد در مد‬
‫نظر باشد‪ .‬در غياب اختلل بارز خلق‪ ،‬مهار گسستگي اجتماعي افراطي‬
‫(مثل ً ادرار كردن در ملء عام) قويا ً از پاتالوژي لوب پيشاني حكايت مي‌كند‪.‬‬
‫در بالغين جوان عفونت با ‪ HIV‬يا صدمات مغزي ممكن است به تظاهرات‬
‫ماني منجر شود (گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫دوره‌هاي افسردگي اساسي‪ ،‬مانيا و هيپومانيا در اختلل دوقطبي‌ ‪ I‬را بايد از‬
‫دوره‌هاي اختلل خلق ناشي از يك حالت طبي عمومي متمايز كرد‪ .‬براي‬
‫دوره‌هايي كه به عنوان پيامد فيزيولوژيكي مستقيم يك حالت طبي عمومي‬
‫مشخص (مثل پركاري تيروئيد) قلمداد مي‌شود‪ ،‬تشخيص مناسب (مبتني بر‬
‫سابقه‪ ،‬يافته‌هاي آزمايشگاهي و يا معاينه فيزيكي)‪ ،‬اختلل خلق ناشي از يك‬
‫حالت طبي عمومي خواهند بود (انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫افتراق ميان مانيا و رفتارهاي تحريكي ناشي از سود مصرف آمفتامينها بر‬
‫اساس شرح حال و آزمايش ادرار از نظر وجود داروهاي محرك صورت‬
‫‪28‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫مي‌گيرد حالت‌هاي ناشي از دارو معمول ً پس از بستري شدن بيمار در‬

‫بيمارستان و عدم مصرف داروهاي روان‌گرا به سرعت فروكشي مي‌كنند‪.‬‬
‫(گلدر و همكاران‪.)1385 ،‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪:II‬‬
‫علمت اصلي اختلل دو قطبي ‪ ،II‬سير باليني است كه با پديدار شدن يك يا‬
‫چند دوره افسردگي اساسي همراه با حداقل يك دوره هيپومانيا مشخص‬
‫مي‌شود (انجمن روانپزشكي آمريكا‪)1379 ،‬‬
‫افراد مبتل به اختلل دو قطبي ‪ ،II‬ممكن است دوره‌هاي هيپومانيا را به‬
‫صورت مرضي در نظر نگيرند‪ ،‬اگر چه ديگران ممكن است از رفتار ؟ اين‬
‫افراد در عذاب باشند‪ .‬اغلب افراد به ويژه زماني كه در اواسط دوره‬
‫افسردگي اساسي هستند‪ ،‬دوره‌هاي هيپومانيا را بدون به ياد آوردن دوستان‬
‫و بستگان نزديك‪ ،‬به خاطر نمي‌آورند‪ .‬كسب اطلعات از ديگر مراجع با‬
‫اطلع‪ ،‬اغلب براي تشخيص اختلل دو قطبي ‪ II‬بسيار مهم است (همان‬
‫منبع)‪.‬‬
‫جدول‪ :‬ملك‌هاي تشخيص ‪ DSM IV-TR‬براي اختلل دو قطبي ‪II‬‬
‫‪ -A‬وجود (يا سابقه) يك يا چند دوره افسردگي اساسي‪.‬‬
‫‪ -B‬وجود (يا سابقه) حداقل يك دوره هيپومانيك‬
‫‪ -C‬هرگز يك دوره مانيك يا آميخته وجود نداشته است‪.‬‬
‫‪ -D‬اختلل اسكيزوافكتيو توضيح بهتري براي عليم خلقي ملك‌هاي ‪ A‬و ‪B‬‬
‫ارائه نداده و بر تشخيص‌هاي اسكيزوفرني‪ ،‬اختلل شبه اسكيزوفرني‪،‬‬
‫اختلل هذياني يا اختلل سايكوتيك كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده‌‬
‫است اضافه نمي‌شود‪.‬‬
‫‪ -E‬عليم از نظر باليني موجب اختلل يا آسيب قابل ملحظه‌اي در‬
‫كاركردهاي اجتماعي‪ ،‬شغلي يا ديگر زمينه‌هاي مهم مي‌گردد‪.‬‬
‫دوره اخير يا آخرين دوره را مشخص كنيد‪:‬‬
‫‪29‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫هيپومانيك‪ :‬اگر در حال حاضر (يا آخرين دوره) ك دوره هيپومانيك وجود‬
‫دارد‪.‬‬
‫افسرده‪ :‬اگر در حال حاضر (يا آخرين دوره) يك دوره افسردگي اساسي‬
‫وجود دارد‪.‬‬
‫مشخص كنيد (براي دوره افسردگي اساسي جاري يا آخرين دوره‪ ،‬در‬
‫صورتي كه آن نوع آخرين دوره خلق است)‪:‬‬
‫شاخص‌هاي شدت‪ /‬سايكوتيك‪ /‬بهبودي توجه‪ :‬از رقم پنجم كدها در اينجا‬
‫نمي‌توان استفاده كرد‪ ،‬زيرا براي اختلل دو قطبي ‪ II‬قبل ً‪ ،‬از رقم پنجم‬
‫استفاده شده است‪.‬‬
‫مزمن‬
‫همراه با عليم كاتاتونيك‬
‫همراه با عليم ملنكولي‬
‫همراه با عليم ناجور‬
‫همراه با شروع در دوره پس اززايمان‬
‫مشخص كنيد‪:‬‬
‫شاخص‌هاي سير طولي (با يا بدون بهبودي در بين دوره‌ها)‬
‫همراه با الگوي فصلي (فقط براي الگوي دوره‌هاي افسردگي اساسي‬
‫استفاده مي‌شود ‪9‬‬
‫همراه با چرخش سريع‬
‫جدول از ‪)DSM.IV (1379‬‬
‫عليم و اختللت همراه‪:‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪ II‬در مقايسه با اختلل دو قطبي ‪ I‬با گسستگي زناشويي‬
‫بيشتر و شروع در سنين پايين‌تر رابطه دارد‪ .‬همچنين قرائن حاكي است‬
‫بيماران مبتل به اختلل دو قطبي ‪ II‬در خطر اقدام و تكميل بالتر خودكشي‬
‫قرار دارند‪ ،‬تا متبليان به اختلل دو قطبي ‪ I‬و اختلل افسردگي‬
‫اساسي(كاپلن و سالوك‪.)1379 ،‬‬
‫‪30‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اختللت رواني همراه عبارتند از‪ :‬سوء مصرف يا محروميت از مواد‪،‬‬

‫بي‌اشتهايي عصبي‪ ،‬جوع عصبي‪ ،‬اختلل كمبود توجه‪ /‬بيش‌فعالي‪ ،‬اختلل‬
‫وحشت‪ ،‬فوبياي اجتماعي و اختلل شخصيت مرزي(انجمن روانپزشكي‬
‫آمريكا‪.) 1379 ،‬‬
‫الگوي خانواده‪:‬‬
‫بعضي مطالعات نشان داده‌اند كه بستگان زيستي درجه اول افراد مبتل به‬
‫اختلل دو قطبي ‪ II‬در مقايسه با جمعيت عمومي‪ ،‬ميزانهاي باليي از اختلل‬
‫دو قطبي ‪ ، II‬اختلل دو قطبي ‪ ، I‬و اختلل افسردگي اساسي دارند (انجمن‬
‫روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫سير و پيش‌آگهي‪:‬‬
‫مطالعه روي سير و پيش‌آگهي اختلل دو قطبي ‪ II‬تازه شروع شده است‪.‬‬
‫معهذا داده‌هاي مقدماتي حاكي است كه تشخيص با ثبات است‪ ،‬و احتمال‬
‫اين كه بيماران مبتل اختلل دو قطبي ‪ II‬پس از ‪ 5‬سال همان تشخيص را‬
‫دريافت كنند بال است‪.‬داده‌ها نشان داده‌اند كه اختلل دو قطبي ‪ II‬بيماري‬
‫مزمني است و مستلزم روشهاي درماني طولني مدت است (كاپلن و‬
‫سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫تشخيص افتراقي‪:‬‬
‫دوره‌هاي هيپوماين و افسردگي اساسي در اختلل دو قطبي ‪ II‬را بايد از‬
‫دوره‌هاي اختلل خلق ناشي از يك حالت طبي عمومي متمايز كرد (انجمن‬
‫روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪ II‬از اختلل افسردگي اساس و اختلل افسرده‌خويي از‬
‫طريق سابقه پايدار حداقل يك دوره هيپومانيا متمايز مي‌گردد و همچنين‬
‫اختلل دو قطبي ‪ II‬را بايد از اختلل پسيكوتيك و اختلل خلق ناشي از يك‬
‫ماده متمايز كرد (همان منبع)‪.‬‬
‫‪31‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫بيماران مبتل به اختلل شخصيت مرزي غالبا ً زندگي بسيار آشفته‌اي‪ ،‬شبيه‬
‫زندگي بيماران مبتل به اختلل دو قطبي ‪ II‬دارند (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫‪1‬‬
‫اختلل خلق ادواري‬
‫اختلل خلق ادواري از نظر عليم شكل خفيف اختلل دو قطبي ‪ II‬است‬
‫(كاپلن و سالوك‪.)1379 ،‬‬
‫علمت اصلي اختلل خلق ادواري آشفتگي خلق بي‌ثبات و مزمني است كه‬
‫در بر گيرنده دوره‌هاي بسياري از عليم هيپومانيا و افسردگي است‪ .‬عليم‬
‫هيپومانيا از نظر تعداد ‪ ،‬شدت‪ ،‬جامعيت يا مدت ناكافي هستند تا واجد تمام‬
‫ملك‌هاي يك دوره مانيا باشند‪ ،‬و عليم افسردگي نيز از نظر تعداد‪ ،‬شدت‪،‬‬
‫جاميعت يا مدت ناكافي هستند تا واجد تمام ملك‌هاي يك دوره افسردگي‬
‫اساسي باشند‪( .‬انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫جدول‪ :‬ملكهاي تشخيص ‪ DSM IV-TR‬براي اختلل خلق ادواري‬

‫عليم و اختللت همراه‪:‬‬

‫اختللت مرتبط با مواد يا اختللت خواب ممكن است وجود داشته‬
‫باشد(انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫سير و پيش‌آگهي‬
‫شروع عليم آشكار خلق ادواري معمول ً تدريجي و در نوجواني و اوان‬
‫جواني صورت مي‌گيرد‪.‬شروع عليم در اين دوره‌ها ممكن است مانع‬
‫عملكرد خوب تحصيلي و برقراري دوستي با همتاها شود‪ .‬واكنش بيماراني‬
‫كه روشهاي مقابله‌اي ضعيف دارند‪ ،‬پيش آگهي بهتري دارند‪ .‬حدود يك سوم‬
‫مبتل‬ ‫اين بيماران بالخره به اختلل خلقي عمده و غالبا ً اختلل دو قطبي ‪II‬‬
‫مي‌گردند (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫الگوي خانوادگي‪:‬‬
‫‪Cyclothmic Disorder . 1‬‬
‫‪32‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اختلل افسردگي اساسي و دو قطبي ‪ I‬يا دو قطبي ‪ II‬ظاهرا ً در ميان‬

‫بستگان زيستي درجه اول اشخاص مبتل به اختلل خلق ادواري از جمعيت‬
‫عمومي شايع‌تر است‪ .‬همچنين ممكن است افزايش خطر خانوادگي‬
‫اختللت مرتبط با مواد وجود داشته باشد (انجمن روانپزشكي آمريكا‪،‬‬
‫‪)1379‬‬
‫تشخيص افتراقي‬
‫وقتي تشخيص اختلل خلق ادواري مطرح است علت احتمالي طبي و‬
‫وابسته به مواد افسردگي و ماي بايد در مد نظر قرار بگيرد‪ .‬رد تشنج‌ها و‬
‫مصرف مواد به عنوان ايجاد كننده شكل باليني خلق ادواري لزم است‪.‬‬
‫اختلل كمبود توجه همراه با بيش‌فعالي به دشواري از خلق ادواري تفكيك‬
‫مي‌شود (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫همچنين اختلل شخصيت مرزي كه همراه با تغييرات قابل توجه در خلق‬
‫است ممكن است اختلل خلق ادواري را مطرح سازد (انجمن روانپزشكي‬
‫آمريكا‪.)1379 ،‬‬
‫اختلل دو قطبي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است‪N.O.S .‬‬
‫مقوله اختلل دو قطبي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است مشتمل بر‬
‫اختللتي است كه داراي عليم دو قطبي هستند اما ملك‌هاي هيچ يك از‬
‫اختللت خاص دو قطبي را ندارند (انجمن روانپزشكي آمريكا‪.)1379 ،‬‬

‫سبب‌شناسي‬
‫دانشمندن از طريق مطالعات مختلف به عوامل احتمالي ايجاد كننده اختلل‬
‫دو قطبي پي برده‌اند‪ .‬امروزه بيشتر دانشمندان به اين توافق رسيده‌اند كه‬
‫علت واحدي براي اختلل دو قطبي وجود ندارد بكله عوامل بسياري در‬
‫ايجاد اين بيماري دخيل هستند(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫‪33‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫آسيب‌پذيري‪ 1‬بيماري دو قطبي‪:‬‬ ‫مدل استرس‬

‫آسيب‌پذيري براي جمع شدن عوامل زيست‬ ‫بر اساس مدل استرس‬
‫شناختي‪ ،‬رواني اجتماعي و محيطي‪ ،‬يك فرد ممكن است واجد يك‬
‫آسيب‌پذيري خاص باشد؛ وقتي اين آسيب‌پذيري تحت تأثير وقايع پر استرس‬
‫فعال مي‌شود‪ ،‬به عليم بيماري اجازه ظاهر شدن مي‌دهد (كاپلن‪ 2 3 ،‬؛ به‬
‫نقل از بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫‪2‬‬
‫آسيب‌پذيري براي بيماران دو قطبي توسط ويليامز و هيلي‬ ‫مدل استرس‬
‫(‪ )1989‬ارائه شده است‪ .‬در اين مدل فرض شده كه آسيب‌پذيري بيولوژيكي‬
‫ارصي در بيماران دو قطبي وجود دارد كه موجب بي‌نظمي و بي‌ثباتي‬
‫ريتم‌هاي نباتي در آنها مي‌شود گفته شده كه بي‌نظمي نباتي به دنبال وقايع‬
‫اجتماعي و روزمره مي‌آيد (مينورز و واتوهاوس‪ ،3‬به نقل از بهرامي و‬
‫نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫عوامل زيست‌شناختي‬
‫آمين‌هاي بيوژنيك‬
‫تعداد زيادي از مطالعات‪ ،‬ناهنجاري‌هاي مختلف در متابوليست آمين‌هاي‬
‫نخاعي (‪ )CSF‬بيماران مبتل به‬ ‫بيوژنيك در خون‪ ،‬ادرار‪ ،‬مايع مغزي‬
‫اختللت خلقي ناشن داده‌اند‪ .‬اين مطالعات با اين فرضيه هماهنگ است كه‬
‫اختللت خلقي با بي‌نظمي ناهمگون آمين‌هاي بيوژنيك همراه هستند‪ .‬از‬
‫آمين‌هاي بيوژنيك‪ ،‬نوراپي نفرين و سروتونين دو ناقل عصبي هسند كه بيش‬
‫از همه در فيزيوپاتولوژي اختللت خلقي مطرح مي‌باشد (كاپلن و سادوك‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫شيلد كرات‪ ) 1965( 4‬اعلم داشت كمبود نورابي‌نفرين موجب افسردگي و‬
‫وفور نوراپي‌نفرين موجب مانيا مي‌شود (هالجين‪.)1384 ،‬‬

‫‪Stress – diathesis modlel - 1‬‬

‫‪Williams& Healy - 2‬‬
‫‪Minors & Water house - 3‬‬
‫‪Schildkraut - 4‬‬
‫‪34‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫يك فرضيه پر نفوذ فعاليت مفرط دوپامي را به فيزيوپاتولوژي اسكيزوفرني‬

‫ربط مي‌دهد همچنين مطرح شده است كه حالت فنيك نيز ممكن است به‬
‫پيش‌فعالي در پاميني قابل انتساب باشند (سيلوراستون‪ 1‬و كوكسون‪1992 ،2‬؛‬
‫به نقل از گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫غددي‬ ‫‪ -‬نظم عصبي‬
‫غددي نقش مركزي دارد و‬ ‫هيپوتالموس در تنظيم محورهاي عصبي‬
‫دروندادهاي نوروني بسياري دريافت مي‌كند كه با استفاده از آمين‌هاي‬
‫غددي در متبليان‬ ‫بيوژنيك انجام مي‌گيرد‪ .‬انواعي از بي‌نظمي‌هاي عصبي‬
‫به اختللت خلقي گزارش شده است (كاپلن و سالوك‪.)1379 ،‬‬
‫وجود رابطه‌اي بين ترشح بيشتر از معمول كورتيزول و افسردگي يكي از‬
‫قديمي‌ترين مشاهدات در روانپزشكي زيست‌شناسي است (همان منبع)‪.‬‬
‫تقريبا ً در نيمي از بيماران مبتل به اختلل افسردگي‪ ،‬كورتيزول پلسما‬
‫افزايش يافته است‪ ،‬با اين حال افزايش كورتيزول مختص اختلل افسردگي‬
‫نيست‪ ،‬چون در مانيا و اسكيزوفرني نيز رخ مي‌دهد (گلدر و همكاران‪،‬‬
‫‪)1385‬‬
‫‪ -‬تصويرگيري از مغز‬
‫مطالعات مربوط به تصوير گيري از مغز به دانشمندان كمك مي‌كند تا پي‬
‫ببرند به اين كه چه اختللي در مغز باعث ايجاد اختلل دو قطبي و سايه‬
‫بيماري‌هاي رواني مي‌گردد‪ .‬شواهدي از مطالعات مربوط به تصويرگيري از‬
‫مغز وجود دارد كه نشان مي‌دهد مغز افراد به اختلل دو قطبي ممكن است‬
‫از مغز افراد سالم متفاوت باشد(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫‪ -‬علل ژنتيك‬
‫يافته‌هاي مطالعات ژنتيك نشان مي‌دهد كه اختلل دو قطبي مانند ساير‬
‫بيماريهاي رواني‪ ،‬تنها به علت يك ژن واحد رخ نمي‌دهد‪ .‬به نظر مي‌رسد‬

‫‪Silverstone - 1‬‬
‫‪Cookson - 2‬‬
‫‪35‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫ژن‌هاي مختلف بسياري در عمل با يكديگر و همراه با ساير عوامل همچون‬

‫عوامل فردي و محيطي در ايجاد اختلل دو قطبي دخيل‌اند(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫تجمع خطر اختللت خلقي در بستگان درجه اول نمونه‌هاي دو قطبي و يك‬
‫قطبي ابال است‪.‬خطر براي بستگان بيماران دو قطبي دو برابر بيشتر‬
‫است‪ .‬بستگان نمونه‌هاي دو قطبي با خطر بال ي ابتل به افسردگي يك‬
‫قطبي و اختلل اسكيزوافكتيو و نيز اختلل دو قطبي روبرو هستند (گلدر و‬
‫همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫‪-‬مطالعات خانوادگي‬
‫مطالعات خانوادگي مكررا ً به اين نتيجه رسيده‌اند كه بستگان درجه اول‬
‫بيماران دو قطبي ‪ I 8‬تا ‪ 18‬بار بيشتر از بستگان درجه اول گروه شاهد با‬
‫احتمال ابتل به اختلل دو قطبي ‪ I‬و ‪ 2‬تا ‪ 10‬بار با احتمال ابتل به اختلل‬
‫افسردگي اساسي روبرو هستند‪ .‬اين مطالعات همچنين نشان داده‌اند كه با‬
‫كم شدن ميزان قرابت خانوادگي احتمال ابتل به اختلل خلقي نيز كاهش‬
‫مي‌يابد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫‪ 50‬درصد مبتليان به اختلل دو قطبي‪ ،‬يكي از والدينشان به اختلل خلقي‪،‬‬
‫غالبا ً اختلل افسردگي اساسي مبتل استع اگر يكي از والدين مبتل به اختلل‬
‫و قطبي ‪ I‬باشدع ‪ 25‬درصد شانس ابتل به اختلل خلقي در فرزندان وجود‬
‫دارد؛ اگر هر دو والدين به اختلل دو قطبي ‪ I‬مبتل باشند شانس بچه‌ها براي‬
‫ابتل به اختلل خلقي به ‪ 5‬تا ‪ 75‬درصد مي‌رسد (همان منبع)‪.‬‬
‫مطالعات دوقلويي‪:‬‬
‫مطالعه بر روي دوقلوها حاكي است كه تجمع خانوادگي اختللت خلقي به‬
‫عوام ژنتيك مربوط است و ميزان تطابق هم براي اختلل دو قطبي و هم‬
‫يك قطبي در دوقلوهاي يك تخمكي بالتر از دو تخمكي است (گلدر و‬
‫همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫‪36‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اين مطالعات نشان داده‌اند كه ميزان ابتلء توام براي اختلل دو قطبي ‪ I‬در‬
‫دوقلوهاي يك تخمكي ‪ 33‬تا ‪ 90‬درصد و در دوقلوهاي دو تخمكيم ‪ 5‬تا ‪25‬‬
‫درصد مي‌باشد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫مطالعات فرزند خواندگي‪:‬‬
‫مطالعات فرزندخواندگي نيز داده‌هايي در تأييد اساس ژنتيك براي توارث‬
‫اختلل‌هاي خلقي به دست داده‌اند (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫در سال ‪ 1977‬دكتر ژوليوس و مندلويچ و دكتر جان رينر‪1‬بر روي‬
‫دپرسيو (اختلل دوقطبي) منتشر‬ ‫فرزندخوانده‌ها را در مورد بيماري منيك‬
‫ساختند‪ .‬مطالعه آنها نشان داد كه خطر بيماري دو والدين بيولوژيك افراد‬
‫مبتل به اختلل دو قطبي ‪ 5/2‬برابر خطر مابه در بستگان پذيرنده آنها بود‬
‫(پورافكاري‪.)1369 ،‬‬
‫مطالعات كروموزومي‬
‫بر اساس تحقيقات انجام شده رابطه‌اي بين اختلل دو قطبي ‪ I‬و كروموزوم‬
‫‪ 11‬و ‪ X‬نشان داده شده است (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫اجتماعي‬ ‫عوامل رواني‬
‫شواهد محكمي وجود دارد كه متغيرهاي رواني اجتماعي‪ ،‬دوره بيماري دو‬
‫قطبي را پيش‌بني مي‌كنند(جانسون‪.)2004 ،‬‬
‫اجتماعي‪ ،‬دليل منطقي محكمي‬ ‫بر طبق اين پيش‌بيني كننده‌هاي رواني‬
‫براي كاهش تعارضات خانواده‪ ،‬استرس‌هاي محيطي و انزواي اجتماعي‬
‫بيمار به عنوان راهي براي مقابله با نشانه‌ها وجود دارد (همان منبع)‪.‬‬

‫رويدادهاي زندگي و استرس محيطي‬

‫‪Mendlewicz & Rainer - 1‬‬

‫‪37‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫يك مشاهده باليني كه از ديرباز تكرار شده است اين است كه رويدادهاي‬
‫استرس‌آميز زندگي قبل از نخستين دور اختللتم خلقي بيشتر از دوره‌هاي‬
‫بعدي رخ مي‌دهد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫بروز مانيا به دنبال اتفاقات زندگي بيشتر مورد سوال است‪ .‬سابقا ً تصور‬
‫مي‌شد كه مانيا كامل ً به علل روان‌زا مربوط است‪ .‬معهذا‪ ،‬تجربيات باليني‬
‫حاكي است كه تعدادي از موارد مانيا‪ ،‬گاهي تحت تأثير اتفاقاتي كه انتظار‬
‫مي‌رفت ايجاد افسردگي نمايد (مثل ً پس از داغديدگي) تسريع مي‌گردد‪.‬‬
‫ممكن است تأثير رويدادهاي زندگي در اوايل سير بيماري دو قطبي عود‬
‫كننده اهميت بيشتر داشته باشد‪ ،‬چون وقتي بيماري برقرار شد عوامل‬
‫تسريع كننده محيطي اهميت كمتري پيدا مي‌كنند‪ .‬همچنين به نظر مي‌رسد‬
‫كه رويدادهاي زندگي بيشتر روي بيماراني تأثير داشته باشد كه بيماري ‌ آنها‬
‫در سنين بالتري شروع مي‌شود‪ ،‬احتمال ً به اين دليل كه بار ژنتيك در اين‬
‫افراد كمتر است (پيكل و كوپر‪ 1992 ، 1‬؛ مك فرسون‪ 2‬و همكاران‪ 1993 ،‬؛ به‬
‫نقل از گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫خانواده و تجارب اوايل زندگي‬
‫چندين مقاله نظري و تعدادي گزارش‌هاي رواني در زمينه ارتباط بين‬
‫كاركرد و خانواده و شروع و سير اختللت خلقي‪ ،‬بخصوص اختلل‬
‫افسردگي اساسي‪ ،‬وجود دارد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫تجارب اوايل زندگي فرد نظير ناهماهنگي والدين يا سوء رفتار به اشكال‬
‫مختلف نيز ممكن است نقش در شكل دادن خصوصيات شخصي كه به نوبه‬
‫خود تعيين مي‌كند‪ ،‬رخدادهاي خاصي در بزرگسالي استرس‌اميز تجربه‬
‫شوند‪ ،‬داشته باشند‪ .‬به علوه تجارب اوايل عمر مي‌تواند محور ‪HPA‬‬
‫(هيپوتالميك هيپوفيز آدرنال) را براي پاسخدهي به استرس به گونه‌اي كه‬

‫‪Paykel & Cooper- 1‬‬

‫‪Mcpheerson - 2‬‬
‫‪38‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫ممكن است زمينه را براي اختلل خلقي فراهم كند‪ ،‬تنظيم نمايد (گلدر و‬
‫همكاران‪)1382 ،‬‬
‫عوامل شخصيتي‪:‬‬
‫قرائني از رابطه يك اختلل شخصيتي خاص با پيدايش بعدي اختلل دو‬
‫قطبي در دست نيست‪ .‬اما بين كج خلقي و خلق ادواري با پيدايش بعدي‬
‫اختلل دو قطبي ‪ I‬رابطه‌اي وجود دارد (كاپلن و سادوكم‪)1379 ،‬‬
‫اثرات بيماري جسمي‪:‬‬
‫همه بيماريها و درمان آنها مي‌توانند بعنوان عوامل استرس‌زاي غير‬
‫اختصاصي عمل كنند كه ممكن است در افراد مستعد به بروز اختللت‬
‫خلقي منجر شود‪ .‬معهذا‪ ،‬عقيده بر اين است كه گاهي اختللت طبي نقش‬
‫مستقيم‌تري در ايجاد اختللت خلقي دارند؛ نمونه‌هاي اين نوع اختللت طبي‬
‫عبارت‌اند از بيماري مغز‪ ،‬برخي عفونت‌ها‪ ،‬از جمله ‪ HIV‬و بيماريهاي غدد‬
‫درونريز (گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫عوامل روان‌پويشي در مانيا‪:‬‬
‫كارل آبراهام‪ 1‬دوره مانيك را به عنوان دفاعي بر عليه افسردگي زمنيه‌اي‬
‫مي‌داند به اعتقاد وي دوره ماينا است بازتاب ناتواني در تحمل مصائب‬
‫دوران كودكي نظير از دست دادن والدين باشد‪ .‬دوره مانيك‪ ،‬راهي است‬
‫براي رهايي از چنگ سوپر خشن و جايگزين رضايت‌مندي از خود به جاي‬
‫خودملمتگري است (كاپلن‪2003 ،‬؛ به نقل از بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫برترام لوين‪ 2‬معتقد است الگوي بيماران مانيك به وسيله سائق‌هاي‬
‫لذت‌بخش نظير مسائل جنسي و يا سائق‌هاي ترسناك نظير پرخاشگري‬
‫مضمحل مي‌شود (همان منبع)‪.‬‬
‫ملني كلين‪ 3‬مانيا را يك واكنش دفاعي به افسردگي مي‌داند او معتقد است‬
‫دفاع‌هاي مانيك هم براي كنترل و غلبه بر موضوعات ناخوشايند خطرناك و‬
‫‪Abraham - 1‬‬
‫‪Lwwin - 2‬‬
‫‪Klein - 3‬‬
‫‪39‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫هم نگهداري موضوعات خوب دوست داشتني لزم است‪ .‬اين دفاع‌ها شامل‬
‫همه‌تواني‪ ، 1‬انكار‪ ، 2‬آرماني سازي‪ 3‬و تحقير‪ 4‬مي‌باشد (كاپلن‪ 2000 ،‬؛ به نقل‬
‫از بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫مكانيسم همه‌تواني در خدمت انكار نياز فرد به شيئي خوب و اعتال فرد در‬
‫جهت احساس خودكفايي و احساس خود بزرگ‌بيني و در نتيجه كمك به‬
‫احساس در امان بودن و محافظت از تهديد آسيب‌رسانهاي داخلي مي‌باشد‬
‫آرماني‌سازي و انكار با همديگر سبب مي‌شوند كه فرد خود و ديگران را‬
‫ايده‌آل قرار بدهد و هر گونه امكان تخريب و يا پرخاشگري در روابط را‬
‫انكار كند‪ .‬البته آرماني‌سازي ممكن است سريعا ً به تخمير تبديل شود كه‬
‫آنهم به نوعي در ارتباط با مكانيسم انكار است‪( .‬به نقل از نيكجو‪)1377 ،‬‬
‫ژاكوبسون‪ ، 5‬مانيا را بعنوان تغيير‪ ،‬سوپرايگو ديگر آزار از شكل سوپرآيگو‬
‫تنبيه‌گر و زجر دهنده به شيئي بخشنده و دوست دارند‪ .‬و كامل ً ايده آل ذهن‬
‫فر مانيك فرافكن مي‌شود و بسيار مانكي با آنها روابط ايده‌الي بر قرار‬
‫نموده و آنها را مبري از هر گونه مشخصات منفي مثل خشم و نفرت‬
‫مي‌داند (به نقل از نيكجو‪.)1377 ،‬‬
‫‪6‬‬
‫مدل تقويتي‬
‫حوزه اوليه اين تحقيق‌ها از تئوري يونسون‪ 7‬سرچشمه گرفته كه به ارتباط‬
‫بين خلق و حوادث روزانه مي‌پردازد‪ .‬بر طبق اين فرض كه حوادث مثبت و‬
‫منفي مي‌تواند بعنوان پاداش و تنبيه در نظر گرفته شوند‪ ،‬اين بررسي‌ها به‬
‫خلق به عنوان پيامد تقويت نگاه مي‌كند‪ .‬در اين مطالعات وابستگي بين‬
‫حادثه و رفتار فرد در نظر گرفته شده اما معمول ً اثبات نشده است (رم و‬
‫تيندال‪.)1993 ،‬‬
‫‪omnipotence - 1‬‬
‫‪denial - 2‬‬
‫‪Idealization - 3‬‬
‫‪Contempt - 4‬‬
‫‪Jacobson - 5‬‬
‫‪Reinforcement Model - 6‬‬
‫‪Lewinosohn - 7‬‬
‫‪40‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫‪1‬‬
‫مدل مهارت اجتماعي‬
‫رويكردهاي مهارت اجتماعي‪ ،‬ديدگاههاي نظري‪ ،‬رويكردهاي پژوهشي و‬
‫مدل‌هاي درماني مختلفي را ارائه مي‌كند‪ .‬تحقيقات بسياري از رويكرد‬
‫كمبود مهارت اجتماعي در افسردگي حمايت مي‌كند‪ .‬يونسون چاپلين‪ 2‬و‬
‫بارتون ‪ )1980( 3‬ثابت كردن كه افراد افسرده هم از طريق خودشان و هم‬
‫از طريق ديگران به عنوان افرادي ضعيف در مهارتهاي اجتماعي درك‬
‫مي‌شوند‪ .‬همچنين مطالعات چندي نشان دادند كه فرد افسرده تأثير‬
‫منفي‌اي بر روي افرادي كه با آنها تعامل دارد مي‌گذارند (به عنوان مثال‬
‫كوينه‪ ) 1976 4‬افسردگي دو قطبي در ارتباط با مهارت‌هاي اجتماعي كمتر‬
‫مورد مطالعه قرار گرفته است اما بررسي عملكردهاي افراد دوقطبي در‬
‫طولني‌مدت ثبات زناشويي ضعيفي را نشان مي‌دهد آنگست ‪ 5‬و همكاران‬
‫‪ 1973‬؛ برودي‪ 6‬ولف؛ ‪ 1961‬؛ دانر‪ 7‬و همكاران‪ .)1976 ،‬اين ثبات زناشويي‬
‫پايين مي‌تواند پيامد اختلل باشد اما همچنين مي‌تواند كمبود مهارت را اثبات‬
‫كند (رم و تيندال‪.)1993 ،‬‬
‫تئوري شناختي‬
‫آرون بك‪ 8‬نظريه شناختي را كه اساسا ً بر روي افسردگي تمركز داشت را‬
‫پديد آورد و سپس آن را به ساير زمينه‌هاي آسيب‌شناسي رواني و‬
‫روان‌درماني گسترش داد‪ .‬تئوري بك (‪ )1972‬افسردگي را با واژه‌اي‬
‫شناختي توصيف مي‌كند‪ .‬وي عناصر اصلي اختلل را به عنوان مثلث‬
‫شناختي‪ 9‬مي‌پندارند‪ :.‬الف) ديدگاه منفي نسبت به خود‪ ،‬ب) ديدگاه منفي‬
‫نسبت به جهان ج) ديدگاه منفي نسيبت به آينده (رم و تيندال‪.)1993 ،‬‬
‫‪Social skill Model- 1‬‬
‫‪Chaplin - 2‬‬
‫‪Barton - 3‬‬
‫‪Coyne - 4‬‬
‫‪Angest- 5‬‬
‫‪brodie- 6‬‬
‫‪Dunner - 7‬‬
‫‪Back - 8‬‬
‫‪Cognitive trial - 9‬‬
‫‪41‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫مدل شناختي يك عنوان مي‌كند كه حالت خلق افسرده‪ ،‬از طريق الگوهاي‬
‫فكري باعث افزايش تغييرات خلقي مي‌شود‪ ،‬مشخص مي‌شود‪ .‬براي مثال‪،‬‬
‫هنگام ي كه افراد افسرده مي‌شوند‪ ،‬ديدگاهشان نسبت به خود‪ ،‬جهان و‬
‫آينده منفي‌تر مي‌شود‪ .‬بنابراين به نتيجه‌گيري‌هاي منفي‪ ،‬تعميم افراطي‪،‬‬
‫ديدن همه چيز بصورت همه يا هيچ (تفكر سياه و سفيد)‪ ،‬شخصي‌سازي‬
‫برچسب‌زدن به خود‪ ،‬گرايش مي‌يابند‪( .‬تمرينات شناختي)‬ ‫افراطي و‬
‫تغييرات رفتاري از قبيل اجتناب از تعاملت اجتماعي ممكن است دليل يا‬
‫پيامد تغييرات خلق و افكار منفي باشد‪ .‬دگرگوني شناختي افسردگي‪ ،‬به‬
‫عنوان پيامد كنش نادرست باورهاي زيربنايي (بعنوان مثال‪ ،‬من‬
‫دوست‌داشتني‌نيستم) كه از يادگيري‌هاي اوليه حاصل شده و تفكر و رفتار‬
‫را پر هدايت مي‌كند‪ ،‬در نظر گرفته مي‌شود‪ .‬اين طور فر مي‌شود كه اين‬
‫باورها به وسيله رويدادهاي زندگي كه براي آن افراد داراي معناي ويژه‌اي‬
‫هستند‪ ،‬فعال مي‌شوند (به عنوان مثال طرد شدن به وسيله افراد مهم)‬
‫اسكات‪.)2002 ،1‬‬
‫بك بيان مي‌دارد كه مانيا تصوير آينه‌اي از افسردگي است كه به وسيله‬
‫مثلث شناختي مثبت از خود‪ ،‬جهان و آينده و تمرينات شناختي مثبت‪،‬‬
‫توصيف مي‌شود‪ .‬خود‪ ،‬بسيار دوست‌داشتني‪ ،‬جذاب‪ ،‬قدرتمند و با‬
‫توانايي‌هاي نامحدود در نظر گرفته مي‌شود‪ ،‬جهان پر از موقيت‌هاي عالي و‬
‫تجارب مثبت تلقي مي‌شود و آينده پر از اميد و فرصت‌هاي نا محدود به‬
‫نظر مي‌رسد‪ .‬تفكر بيش از اندازه مثبت به وسيله تحريفات شناختي همانند‬
‫آنچه در ا فسردگي است‪ ،‬نشان داده مي‌شود اما در جهت مثبت‪ .‬براي‬
‫مثال نتيجه‌گيري مثبت از قبيل من برنده هستم و من مي‌توانم هر كاري را‬
‫انجام دهم ارزيابي نكردن خطرات هيچ خطري وجود ندارد؛ كوچك كردن‬
‫مشكلت هيچ مشكلي پيش نخواهد آمد و غيره‪.‬در اين افراد تجارب مثبت‬

‫‪Scott -1‬‬
‫‪42‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫زندگي بطور انتخابي در نظر گرفته شده و اين طور فرض مي‌شود كه از‬
‫اين طريق باورهاي زيربنايي و طرحواره‌هاي مشخصي كه رفتار‪ ،‬فكر و‬
‫را هدايت مي‌كند‪ ،‬حفظ شده و گسترش مي‌يابند (اسكات‪،‬‬ ‫احساس‬
‫استنتون‪ ، 1‬گارلند‪ 2‬و فريئو‪ 2000 ، 3‬؛ وينترز‪ 4‬و نيله‪ 1985 ، 5‬؛ به نقل از اسكات‪،‬‬
‫‪.)2002‬‬
‫درمان‪:‬‬
‫درمان بيماران مبتل به اختللت خلقي بايد معطوف به چند هدف باشد‪ .‬اولً‪،‬‬
‫سلمتي و ايمني بيمار بايد تضمين شود‪ .‬ثانيا ً‪ ،‬ارزيابي تشخيصي كامل بايد‬
‫به عمل آيد‪ .‬ثالثا ً طرح درماني بايد نه تنها به علئم فعلي بلكه به رفاه كلي‬
‫بيمار معطوف باشد (كاپلن و سادوك‪.)1379 ،‬‬
‫بستري كردن در بيمارستان‪ :‬اولين و مهمترين تصميم پزشك اين است‬
‫كه ايا لزم است بيمار بستري شود يا درمان سرپايي مناسب است‪ .‬خطر‬
‫خودكشي و ديگر كشي‪ ،‬كاهش بارز توانايي در مراقبت از خود از نظر‬
‫تغذيه‪ ،‬مسكن و لباس‪ ،‬و نيز نياز به آزمايشات تشخيصي از موارد لزوم‬
‫آشكار براي بستري شدن است‪ .‬موارد خفيف‌تر‪ ،‬اگر پزشك با فواصل كم‬
‫مريض را مرتبا ً ارزيابي نمايد؛ نشانه‌هاي باليني اختلل قضاوت‪ ،‬كاهش وزن‬
‫يا بيخوابي حداقل باشد و بيمار از سيستم‌ حمايتي قوي برخوردار باشدع‬
‫بطور سرپايي نيز قابل درمان است (همان منبع)‬
‫از آنجائيكه اختلل دو قطبي يك بيماري عود كننده است‪ ،‬درمان پيشگيرانه‬
‫هميشه ضروري بوده است‪.‬‬ ‫طولني مدت قويا ً توصيه شده و تقريبا ً‬
‫اجتماعي را ادغام مي‌كند در‬ ‫رويكردي كه درمان‌هاي دارويي و رواني‬
‫كنترل و مديريت اين اختلل خوش‌بينانه‌تر است(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫درمان دارويي‪:‬‬
‫‪Stanton - 1‬‬
‫‪Garland - 2‬‬
‫‪Ferrier - 3‬‬
‫‪Winters - 4‬‬
‫‪Neale - 5‬‬
‫‪43‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اختلل دو قطبي ‪:I‬‬

‫درمان مانيا يكي از چالش‌هاي باليني دشوار است كه مهارت‌هاي مديريتي‬
‫باليني تيم روانپزشكي را ايجاب مي‌كند‪ .‬درمان دارويي نقش محوري در‬
‫مداواي مانيا دارد و با هدف كاهش فعاليت مفرط جسمي و رواني‪ ،‬بهبود‬
‫عليم پسيكوتيك و پيشگيري از تخريب سلمتي در نتيجه تحليل قوا‪،‬‬
‫محروميت از خواب و مصرف كم مايعات به عمل مي‌آيد‪ .‬قابل توجه است‬
‫كه قبل از پيشرفت درمان‌هاي دارويي امروزي‪ ،‬ميزان مرگ و مير مانيا در‬
‫بيمارستان‌ها بالتر از ‪ 20‬درصد بود‪ ،‬نيمي از اين بيماران از تحليل قرار‬
‫مي‌مردند (درباي‪1993 1‬؛ به نقل از گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫‪2‬‬
‫ليتيوم‬
‫ليتيوم عمده‌ترين درمان اختللدت دو قطبي به شما ر مي‌رود‪ .‬يك دوره‬
‫كامل درمان حداقل بايد ‪ 4‬هفته طول كشيده و سطح خوني مناسب حداقل‬
‫به مدت ‪ 2‬هفته ايجاد شده باشد (كاپلن و سالوك‪.)1385 ،‬‬
‫پنج آزمايش كنترل شده با داروها نشان داده‌اند كه ليتيوم در درمان حاد‬
‫مانيا مؤثر است‪ .‬مطالعات اوليه ميزان‌هاي بالي بهبود را گزارش كردند‪.‬‬
‫(گودرين و جاميسون‪1990 3،‬؛ به نقل از گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫اثرات نامطلوبي كه ممكن است مصرف ليتيوم را معدود و پزشك را به در‬
‫نظر گرفتن كار با مازپين يا والپروئيت وا دارد‪،‬عبارت‌اند از‪ :‬تشنگي‪ ،‬لرزشع‬
‫اختلل حافظه‪ ،‬آكننه‪ ،‬پسوريارنيس (نوعي بيماري پوستي)‪ ،‬گواتر و … از‬
‫نگراني‌هاي بالقوه جدي در مورد درمان با ليتيوم اثرات آن روي كليه است‪.‬‬
‫(كاپلن و سالوك‪.)1379 ،‬‬
‫زنان مبتل به اختلل دو قطبي كه باردار هستند و يا قصد باردار شدن دارند‪،‬‬
‫با چالش‌هاي ويژه‌اي در ارتباط با اثرات زيان‌آور احتمالي داروهاي تثبيت‬
‫كننده خلق موجود بر روي رشد جنين‪ ،‬روبرو هستند‪ .‬لذا مزايا و مضرات‬
‫‪Derby - 1‬‬
‫‪Lithium - 2‬‬
‫‪Goodwin & Jamison - 3‬‬
‫‪44‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫گزينش درمان‌هاي در دسترس بايستي با يك پزشك متخصص در اين حوزه‪،‬‬

‫مورد بحث قرار گيرد‪ .‬درمانهاي جديد با خطرات كمتر در طي دوران‬
‫بارداري و شيردهي در دست مطالعهاست(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫ضد تشنج‌ها‬
‫به طور كلي به نظر مي‌رسد كاربامازپين از نظر تأثير در‬ ‫‪1‬‬
‫كاربامازپين‪:‬‬
‫حد داروهاي ضد جنون است‪ ،‬هر چند تأثير نسبتا ً كمتر آن را در مقايسه با‬
‫ليتيوم نمي‌توان رد كرد (انجمن روانپزشكي آمريا‪ 1944 ،‬؛ به نقل از گلدر و‬
‫همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫تداخلت دارويي كاربامازپين با ساير داروها‪ ،‬مصرف آن را با اشكال‬
‫مواجه كرده و حتي مي‌تواند سبب قطع مصرف آن و تغيير دارو شود‬
‫(كاپلن و سالوك‪.)1385 ،‬‬
‫‪2‬‬
‫والپروئيت‬
‫چندين آزمايش كنترل شده تصادفي نشان داده‌اند كه والپروئيت فعالي‬
‫آنتي‌منيك برتر از دارو و برابر ليتيوم دارد‪ .‬يك مزيت والپروئيت اين است كه‬
‫زمان شروع فعاليت آن سريعتر از ساير تثبيت‌كننده‌هاي خلق است (بودن‪،3‬‬
‫‪1996‬؛ به نقل از گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫اثرات نامطلوب قابل توجه اين دارو عبارتند ازك ريز مو‪ ،‬لرزش‪ ،‬افزايش‬
‫وزن‪ ،‬خواب‌آلودگي‪ ،‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬اسهال (كاپلن‪ ،2003 ،‬به نقل از‬
‫بهرامي و نيكيار‪.)1384 ،‬‬
‫داروهاي جديد ضد تشنج شامل لموتويژين‪ 4‬گاباپنتين‪ 5‬و توپيرامات‪ 6‬جهت پي‬
‫بردن به مؤثر بودن و چگونگي كاركرد آنها در تثبيت چرخه‌هاي خلقي‪ ،‬در‬
‫دست مطالعه‌اند(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬

‫‪Carbamazepine - 1‬‬
‫‪Valproate-2‬‬
‫‪Bowden - 3‬‬
‫‪Lamotrigine- 4‬‬
‫‪Gabapentin - 5‬‬
‫‪Topiramate - 6‬‬
‫‪45‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫داروهاي ضد جنون داروهاي ضد تشنج براي تأثير بيشتر ممكن است با‬
‫ليتيوم و يا با يكديگر ادغام شوند(همان منبع)‪.‬‬
‫چندين آزمايش كنترل شده تصادفي تأثير كلروپرومازين و هالوپريدول را در‬
‫درمان عليم مانيا‪ ،‬خواه بيماران عليم پسيكوتيك آشكار داشته باشند ياخير‬
‫نشان داده‌اند‪.‬معهذا‪ ،‬استفاده از داورهاي ضد جنون محدوديت‌هايي دارد‬
‫(گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫بنزو ديازپين‌ها‬
‫بنزوديازپين‌ها مانند لوازم بام و كلونازپام داروهاي كمكي مفيدي در درمان‬
‫مانيا هستند چون به سرعت فعالي مفرط را كاهش داده و خواب را تأمين‬
‫مي‌كنند‪ .‬مفيدترين نقش آنها به عنون مكمل تثبيت كننده‌هاي خلق است‬
‫چون داروهاي اخير چندين روز طول مي‌كشد تا اثرشان ظاهر شود (همان‬
‫منبع)‪.‬‬
‫درمان با الكتروشوك ‪ECT‬‬
‫هر چند شواهد اندكي از كارآزمايي‌هاي باليني به دست آمده اما تجربه‬
‫باليني نشان مي‌دهد الكتروشوك يك تأثير درماني قدرتمند بر مانيا دارد با‬
‫اين حال ‪ ECT‬يك درمان خط اول نيست؛ اين روش در مواردي استفاده‬
‫مي‌شود كه داروهاي ضد روانپريش بي‌اثر بوده و بيمار به قدري آشفته باشد‬
‫كه فرصت امتحان يك داروي ديگر نبوده يا صبر كردن براي بهبود‬
‫خودبخودي‪ ،‬ناموجه باشد (گلدر و همكاران‪.)1385 ،‬‬
‫درمان دارويي افسردگي دو قطبي‬
‫داورهاي ضد افسردگي به نظر مي‌رسد داروهاي ضد افسردگي تأثير قابل‬
‫توجهي بر افسردگي دو قطبي دارند (گلدر و همكاران‪.)1385 ،‬‬
‫تحقيقات نشان داده است كه افراد مبتل به اختلل دو قطبي به دنبال درمان‬
‫با داروها ي ضد افسردگي‪ ،‬وارد دوره‌ها ي مانيا ي ا هيپومانيا مي‌شوند‪ .‬لذا‬
‫‪46‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫استفاده از داروهاي تثبيت كننده خلق به تنهايي يا در تركيب با ضد‬

‫افسردگي‌ها به منظور جلويگري از اين امر‪ ،‬لزم است(اسپيرينگ‪.(2002،‬‬
‫داروهاي ضد جنون‬
‫‪1‬‬

‫پاره‌اي شواهد نشان مي‌دهند اولنزاپين (از داروهاي ضد جنون غير معمول)‬
‫تاحدي بر افسردگي دو قطبي مؤثر است(گلدر و همكاران‪.)1385 ،‬‬
‫ليتيوم‬
‫اثر ليتيوم بر افسردگي كمتر از مانيا است و بيشتر براي پيشگيري داروي‬
‫بعد از بهبودي از فاز حاد به كار مي‌رود‪ .‬به علوه در مواقعي كه حمله‬
‫افسردگي در بيماري كه مدت‌هاي مديدي ليتيوم مصرف مي‌كرده روي دهد‬
‫يك روش درماني مي‌تواند افزايش مقدار ليتيوم باشد (همان منبع)‪.‬‬
‫داروهاي ضد صرع‪:‬‬
‫محكمي به نفع اثربخشي والپروئيت و يا كار با مازبين بر‬ ‫هيچ دليل‬
‫افسردگي دو قطبي وجود ندارد‪ .‬لموتريژين ممكن است مؤثر باشد (همان‬
‫منبع)‬
‫درمان با الكتروشوك‬
‫همانند ديگر موارد افسردگي مقاوم يا شديد‪ ،‬الكتروشوك در مواقعي كه‬
‫درمانهاي ديگر بي‌اثر باشند ضرورت مي‌يابد (همان منبع)‪.‬‬
‫اختلل دو قطبي ‪:II‬‬
‫درمان دارويي اختلل دو قطبي ‪ II‬بايد محتاطانه صورت بگيرد؛ درمان‬
‫دوره‌هاي آفسردگي با داروهاي ضد افسردگي غالبا ً موجب تسريع يك دوره‌‬
‫ماني مي‌گردد‪ .‬اين كه روشهاي درماني تيپيك اختلل دو قطبي ‪( I‬مثل ليتيوم‬
‫و ضد تشنج‌ها) در درمان مبتليان به اختلل دو قطبي ‪ II‬مؤثرند يا خير تحت‬
‫بررسي است‪.‬آزمايش اين دارو قابل تجويز به نظر مي‌رسد‪ .‬به خصوص‬

‫‪olanzapine - 1‬‬
‫‪47‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫وقتي درمان با ضد افسردگي‌ها به تنهايي موفقيت‌آميز نبوده است (كاپلن‬

‫و سالوك‪.)1379 ،‬‬
‫اختلل خقق ادواري‬
‫داروهاي تثبيت كننده خلقع داروهاي خط اول درمان بيماران مبتل به اختلل‬
‫خلق ادواري است‪ .‬دوزاژ و غلظت پلسمايي داروها مشابه اختلل دو قطبي‬
‫‪ I‬مي‌باشد‪( .‬كاپلن و سالوك‪.)1379 ،‬‬

‫درمان هاي رواني – اجتماعي‬

‫روان‌درماني‬
‫استفاده از درمان هاي رواني شايد به قدمت خود علم طبابت است‪ .‬بين‬
‫بعضي از جنبه هاي روان درماني نوين و آيين تشريفاتي كه در معابد‬
‫شفابخش يونان قديم به عمل مي آمده است‪ ،‬مشابهت هايي ذكر شده‬
‫است معهذا ‪ ،‬تاريخ روان درماني رسمي در اواسط قرن نوزدهم شروع مي‬
‫شود(گلدر و همكاران‪.)1382،‬‬
‫كاپلن و سادوك (‪ ) 1385‬روان درماني را اينچنين تعريف مي كنند ‪ :‬روان‬
‫درماني روشي براي درمان بيماري هاي رواني و مشكلت رفتاري است كه‬
‫در طي آن ‪ ،‬يك درمانگر دوره ديده‪ ،‬قرارداد درماني حرفهاي با بيمار برقرار‬
‫مي سازد‪ ،‬و با ارتباط كلمي و غيركلمي كه صرفا جنبه درماني دارند‪،‬‬
‫سعي مي كند مشكلت هيجاني وي را مرتفع سازد‪ ،‬الگوهاي ناسازگار‬
‫رفتاري را تغيير يا برگشت دهد‪ ،‬و بيمار را براي رشد و تحول شخصيتي‬
‫ترغيب كند‪ .‬اين روش درماني ‪ ،‬متمايز از بقيه روشهاي درماني روانپزشكي‬
‫مانند درمان هاي جسمي(دارودرماني و الكتروشوك) مي باشد‪.‬‬
‫‪48‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫ولبرگ‪ ) 1967( 1‬روان درماني را نوعي درمان براي مشكلت هيجاني مي‬
‫داند كه در آن شخص آموزش ديده‪ ،‬با بيمار آگاهانه رابطه اي حرفه اي‬
‫برقرار مي كند تا نشانه هاي موجود در بيمار و الگوهاي رفتاري مخرب او‬
‫برطرف شوند يا كاهش يابند و زمينه براي رشد و كمال وي فراهم‬
‫آيد(فيرس و ترال‪.)1383،2‬‬
‫طبقه‌بندي درمان‌هاي روان‌شناختي‬
‫انواع مختلفي از درمان‌هاي روانشناختي وجود دارد که گروه‌بندي آنها در يک‬
‫طبقه‌بندي ساده مفيد است‪ .‬در نخستين و ساده‌ترين طبقه‌بندي درمان‌هاي‬
‫روان‌شناختي تعداد افراد شرکت‌کننده در درمان موردنظر است‪ .‬درمان‌ها‬
‫به انواعي که در آنها فقط يک بيمار شرکت مي‌کند (درمان‌هاي فردي) با‬
‫زوج‌ها و خانواده‌ها‪ ،‬و گروه‌هاي کوچک و بزرگ طبقه‌بندي مي‌شوند‪.‬درمان‬
‫انفرادي معمول ً زماني انتخاب مي‌شود که لزم است درمان مطابق مسائل‬
‫خاص بيمار تعديل شود‪ ،‬يا زماني که بحث گروهي موجب ناراحتي بيمار‬
‫مي‌شود‪ ،‬و يا به دليل ماهيت مسأله (مثلً‪ ،‬يک انحراف جنس)‪ .‬زوج درماني‬
‫ممکن است زماني انتخاب شود که مسائل ارتباطي سهمي مهم در ايجاد‬
‫اختلل پزشکي دارند‪ .‬خانواده درماني در مواردي انتخاب مي‌شود که‬
‫مشکلت يکي از فرزندان کوچک يا نوجوان بخشي از يک مسأله گسترده‌تر‬
‫در خانواده است‪ .‬گروه درماني زماني انتخاب مي‌شود که چندين بيمار به‬
‫درمان مشابهي نياز دارند يا زماني‌که مشارکت ساير اعضا گروه کمک کننده‬
‫خواهند بود(گلدر و همكاران‪.)1382،‬‬
‫گروه درماني‬
‫تعريف گروه‪:‬‬
‫گروه از نظر لغوي به معناي جماعت‪ ،‬انجمن‪ ،‬جمعيت‪ ،‬جمعي از مردم و‬
‫طايفه و قبيله است (شفيع‌آبادي‪.)1375 ،‬‬
‫‪1‬‬
‫‪-Wolberg‬‬
‫‪2‬‬
‫‪-Phares & Trull‬‬
‫‪49‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫فورسايت‪ )1380( 1‬گروه را اين چنين تعريف مي‌كند‪ :‬گروه عبارت است از‬
‫دو يا چند فرد كه به هم وابسته‌اند و با تعامل اجتماعي‪ ،‬بر يكديگر تأثير‬
‫مي‌گذارند‪.‬‬
‫پ‬
‫روان‌درماني گروهي عظيم‌ترين بخش از سومين انقلب روانپزشکي است‪.‬‬
‫اولين انقلب در جو انقلب کبير فرانسه و با آزاد کردن ديوانگان از غل و‬
‫زنجير توسط پنيل‪ )1793( 2‬صورت مي‌گيرد‪ .‬دومين انقلب که در قرن‬
‫نوزدهم صورت مي‌گيرد‪ ،‬پيدايش روان درماني است که از مسمر‪ 3‬شروع‬
‫مي شود و تا پيشروان جنبش روانكاوي ادامه مي‌يابد‪ .‬سومين انقلب كه‬
‫اينك در جريان است‪ ،‬متأثر از نيروهاي اجتماعي و هدف آن يك جامعه‬
‫درماني است (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫كاپلن و سادوك(‪ )1379‬روان‌درماني گروهي را چنين تعريف كرده‌اند‪:‬‬
‫"نوعي درمان است كه در آن افراد دچار ناراحتي رواني كه به دقت انتخاب‬
‫شده‌اند‪ ،‬زير نظر درمانگري آموزش ديده‪ ،‬به منظور كمك به همديگر براي‬
‫تغيير دادن شخصيت خود‪ ،‬در گروهي قرار داده مي‌شوند و با استفاده از‬
‫انواعي از مانورهاي تكنيكي و سازه‌هاي نظري‪ ،‬رهبر گروه از روابط متقابل‬
‫اعضاءگروه براي ايجاد تغيير استفاده مي‌كند‪".‬‬
‫اتكينسون(‪ ) 1380‬معتقد است با كمك روان درماني گروهي درمانجو مي‬
‫تواند مشكلت خود را در حضور ديگران حل كند و ببيند كه ديگران در برابر‬
‫رفتارش چگونه واكنش مي كنند و هنگامي كه روشهاي پاسخدهي قديمي‬
‫وي رضايتبخش نيست روشهاي تازه اي را به كار گيرد‪.‬‬
‫تاريخچه روان‌درماني گروهي‪:‬‬
‫مي‌توان گفت ريشه‌هاي روان درماني گروهي در اعماق تاريخ بشر نهفته‬
‫است‪ .‬انسان از روز اول وجود‪ ،‬در گروه زندگي کرده است و بيشتر اعمال‬
‫‪1‬‬
‫‪. Forsyth‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪. Mesmer‬‬
‫‪50‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫خود را از قبيل کار و عبادت را به صورت گروهي انجام داده است (ثنايي‪،‬‬
‫‪.)1374‬‬
‫ارسطو‪ ،‬انسان را ذاتا ً حيوان اجتماعي قلمداد مي‌کند‪ .‬از زمان‌هاي بسيار‬
‫دور انسان براي غلبه بر قهر طبيعت‪ ،‬انجام راحت‌تر و بهتر کارها و کسب‬
‫رضايت بيشتر‪ ،‬به عنوان يک ضرورت به زندگي گروهي روي آورده است‪.‬‬
‫زندگي گروهي به انسان احساس تعلق و امنيت و ارزشمندي مي‌دهند‪.‬‬
‫انسان همواره از بودن با اطرافيان و نزديکان‪ ،‬احساس شادي مي‌کرده و‬
‫ناراحتي‌ها و نگراني‌هاي خود را در جمع به فراموشي می سپرده است‬
‫(شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫تا سال‌هاي اخير بيشتر توجه معطوف به اثرات خارجي و فيزيکي روابط و‬
‫مشارکت‌هاي گروهي بوده است در حالي‌که اهميت و اثرات رواني آن‬
‫بسيار مهمتر است‪ .‬انسان به عنوان يک موجود اجتماعي محتاج است به‬
‫تعلق‪ ،‬به مورد قبول واقع شدن‪ ‌،‬به ارزش يافتن و مورد طلب و خواست‬
‫بودن به عبارت ديگر‪ ،‬سلمت رواني انسان بسته به روابط گروهي است‬
‫(ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫اغلب گفته مي‌شود که گروه درماني با کار ژوزف پرات ‪ ،)1905(1‬پزشک‬
‫آمريکايي شروع شده است که بيماران مبتل به سل ريوي را با روش‬
‫کلسي درمان مي‌نمود‪ .‬مع‌هذا کلس‌هاي پرات محدود به حمايت و آموزش‬
‫بود (گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬سپس لزل‪ 2‬براي بررسي ارزش درماني‬
‫گروه‌ها در بهبود بيماران رواني‪ ،‬به انجام پژوهش‌هايي اقدام کرد‪ .‬او‬
‫همچنين براي آموزش بيماران اسکيزوفرنيک بستري شده در بيمارستان‌ها‬
‫سخنراني‌هايي ايراد کرد (شفيع‌آبادي‪ .)1379 ،‬در سال ‪ ،1919‬کودي‬
‫مارش‪ 3‬روش هاي درمان گروهي را در بيماران رواني به كار برد(سادوك و‬
‫سادوك‪ .)2005،‬مارش به همراه لزل از روش‌هاي گروه درماني در‬
‫‪1‬‬
‫‪. Joseph Pratt‬‬
‫‪2‬‬
‫‪. Lazell‬‬
‫‪3‬‬
‫‪.Marsh‬‬
‫‪51‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫بيمارستان‌هاي رواني استفاده کرد و براي ايجاد رابطه با بيماران از‬

‫بحث‌هاي گروهي و موسيقي و هنر بهره گرفت‪ .‬مارش معتقد بود که در‬
‫درمان بايد از يک مجموعه افراد استفاده شود تا نتايج مطلوب حاصل گردد‬
‫(شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫پيشرو آشکارتر گروه درماني کار مورینو‪ 1‬يکي از اتباع روماني است که قبل‬
‫از مهاجرت به ايالت متحده در وين کار مي‌کرد (گلدر و همكاران‪.)1382 ،‬‬
‫وي در سال ‪ 1931‬ميلدي‪ ،‬واژه «گروه درماني» و در سال ‪ 1932‬ميلدي‬
‫«روان درماني گروهي» را ارائه داد‪ .‬در سال ‪ 1951‬ميلدي‪ ،‬اولين کميته‬
‫بين‌المللي روان درماني گروهي را تأسيس کرد‪ .‬مورينو ضمن مخالفت با‬
‫رفتارگرايي و روانکاوي‪ ،‬تحليل‌هاي فرويد را کافي ندانست و از روش‬
‫نمايش رواني و اجتماعي در درمان بيماران استفاده کرد (شفيع‌آبادي‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫مع‌هذا‪ ،‬ريشه‌هاي عمده گروه درماني در درمان نوروز جنگ در دهه ‪1940‬‬
‫در بريتانيا بوده است (گلدر و همكاران ‪ .)1382 ،‬د ر ‪ 1944‬ميلدي بر اثر‬
‫گسترش علوم اجتماعي و تأسيس مرکز روابط انساني در دانشگاه بوستون‬
‫و افزايش سريع نوشته‌ها و تحقيقات درباره گروه‌ها‪ ،‬کورت لوين پويايي‬
‫گروه را با استفاده از نظريه ميداني مطرح ساخت‪ .‬به نظر او هرگروه در‬
‫هر لحظه از زمان يک ميدان رواني خاص دارد که بر رفتار فرد اثر‬
‫مي‌گذارد‪ .‬به نظر لوين کنش‌هاي متقابل اعضاي گروه موجب تحرک يا‬
‫پويايي گروه مي‌شود و اعضاي گروه بر يکديگر اثر مي‌‌گذارند (شفيع‌آبادي‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫اکرمن‪ 2‬از گروه درماني در حل مشکلت خانواده استفاده کرد‪ .‬سپس‬
‫‪4‬‬
‫ستير‪ 3‬از انجام گروه درماني خانواده موفقيت‌هايي كسب كرد‪ .‬درايكورز‬

‫‪1‬‬
‫‪. Moreno‬‬
‫‪2‬‬
‫‪. Ackerman‬‬
‫‪3‬‬
‫‪. Satir‬‬
‫‪4‬‬
‫‪. Dreikurs‬‬
‫‪52‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫که از پيروان روان‌شناسي فردي آدلر‪ 1‬است‪ ،‬از گروه درماني در خانواده و‬
‫مدرسه و مراکز تربيتي استفاده بسيار کرد‪ .‬راجرز‪ 2‬و پيروانش از تکنيک‌هاي‬
‫گروه درماني در حل مشکلت مراجعان استفاده کردند‪ .‬رفتارگرايان نيز به‬
‫‪3‬‬
‫كه از‬ ‫استفاده از گروه درماني علقه وافري نشان دادند و لزارس‬
‫شاگردان ولپي‪ 4‬بود‪ ،‬سهم مهمي در اين توسعه به عهده دارد‪ .‬سرانجام‬
‫آنکه امروزه گروه درماني يکي از روش‌هاي متداول در درمان بيماران‬
‫رواني در سرتاسر جهان است و درمانگران و مشاوران در موقعيت‌هاي‬
‫گوناگون از آن به وفور استفاده مي‌کنند (شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫به طور کلي ثنايي(‪ )1374‬تاريخ معاصر روان درماني و مشاوره گروهي را‬
‫به دو دوره تقسيم نموده است‪ .‬يکي از ‪ 1905‬تا ‪ 1932‬که با کارهاي پرات‬
‫آغاز و به مورينو ختم مي‌شود و ديگري از آن تاريخ تا زمان حاضر که آن را‬
‫دوره پيشرفت سريع و شکوفايي مشاوره و روان‌درماني گروهي تلقي‬
‫مي‌نمايد‪.‬‬
‫عوامل درماني در گروه درماني‪:‬‬
‫درمان‌هاي گروهي در عوامل مشترک بين تمام انواع درمان‌هاي‬
‫روان‌شناختي‪ ،‬يعني گوش کردن و حرف زدن‪ ،‬تخليه هيجاني‪ ،‬دادن‬
‫اطلعات‪ ،‬ارائه دليل منطقي‪ ،‬بازسازي روحيه و تلقين سهيم هستند‪ .‬در‬
‫درمان گروهي عوامل ديگري وجود دارد که در درمان‌هاي انفرادي وجود‬
‫ندارد اما بين همه انواع گروه درماني‌ها مشترک است‪:‬‬
‫همگاني شدن (شريک شدن در تجربه)‪ :5‬به بيماران كمك مي‌كند كه‬
‫دريابند تنها نيستند و ديگران هم تجارب و مسائل مشابهي دارند‪ .‬شنيدن از‬
‫زبان بيماران ديگر كه آنها نيز تجارب و مسائل مشابهي داشته‌اند‪ ،‬غالباً‬
‫متقاعدكننده‌تر و مفيدتر از اطمينان‌بخشي درمانگر در اين مورد است‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪. Lazaros‬‬
‫‪4‬‬
‫‪. Wolpe‬‬
‫‪5‬‬
‫‪. Universality‬‬
‫‪53‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫_ نوع دوستي‪( 1‬حمايت كردن اعضا گروه و حمايت شدن از جانب آنها)‪:‬‬
‫حمايت از ديگران موجب بال رفتن احترام به نفس شخص حمايت کننده و‬
‫نيز کمک به دريافت‌کننده حمايت مي‌گردد‪ .‬حمايت متقابل يکي از عواملي‬
‫است که به داشتن احساس تعلق به گروه مي‌انجامد‪.‬‬
‫وابستگي به گروه‪ :‬احساس تعلق به گروه مخصوصا ً براي بيمارانی که قبلً‬
‫احساس انزوا مي‌کرده‌اند مفيد است‪ .‬وابستگي گروهي مي‌تواند گروه را به‬
‫هنگام خطر گسستگي آن تحت تأثير مسائل‪ ،‬حفظ کند‪.‬‬
‫اجتماعي شدن‪ :‬به کسب مهارت‌هاي اجتماعي در گروه از طريق اشارات‬
‫و واکنش‌هاي اعضا در مورد رفتار يک عضو اطلق مي‌شود‪ .‬اعضا مي‌توانند‬
‫رفتارهاي اجتماعي تازه را در سايه امنيت گروه آزمايش کنند‪.‬‬
‫تقليد‪ :2‬به يادگيري از طريق مشاهده و انتخاب رفتارهاي اعضا ديگر گروه‬
‫اطلق مي‌شود‪ .‬اگر گروه به خوبي اداره شود‪ ،‬بيماران رفتارهاي انطباقي‬
‫ساير اعضا را تقليد مي‌کنند؛ اگر به خوبي اداره نشود ممکن است رفتارهاي‬
‫غيرانطباقي ديگران نظير ابراز هيجان فوق‌العاده‪ ،‬حالت دفاعي بيجا‪ ،‬يا‬
‫صحبت به گونه‌اي که توجه را از مسائل هيجاني خود آنها دور کند تقليد‬
‫مي‌شود‪.‬‬
‫يادگيري بين فردي‪ :‬به يادگيري از طريق تعامل در گروه و آزمايش راه‌هاي‬
‫تازه اطلق مي‌شود‪ .‬يادگيري بين فردي جزئي مهم از گروه درماني است‪.‬‬
‫باز پس‌گيري گروه خانوادگي‪ :‬با پيشرفت گروه‪ ،‬تعامل به طور فزاينده‬
‫غیر واقعگرایانه و مبتني بر روابط قبلي بين بيماران و والدين و همشيرهاي‬
‫آنان مي‌گردد‪ .‬اين انتقال گروهي بالخره در تمام گروه‌ها پديد مي‌آيد؛از‬
‫انتقال در درمان‪ ،‬مخصوصا ً درمان مبتني بر روانکاوي‪ ،‬استفاده مي‌شود‬
‫(گلدر و همكاران ‪.)1382 ،‬‬

‫‪1‬‬
‫‪. altruism‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.Imitation‬‬
‫‪54‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫يالوم ‪1975(1‬؛به نقل از فيرس و ترال‪ ) 1383،‬نيز مجموعه اي از عوامل‬

‫درمان بخش مشابهي را ذكر مي كند شامل ‪ :‬انتقال اطلعات‪ ،‬اميدوار‬
‫شدن‪،‬همگاني بودن‪ ،‬نوع دوستي‪ ،‬يادگيري ميان فردي‪ ،‬تقليد‪ ،‬بازپيدايي‬
‫اصلحي خانواده اوليه‪ ،‬تخليه هيجاني و انسجام گروه‪.‬‬

‫ثنايي (‪ )1374‬عوامل درماني را در روان درماني گروهي‪ 11 ،‬مقوله عمده‬

‫زير مي‌شمارد‪:‬‬
‫‪ 1‬ايجاد اميد‪ 2 ،‬عموميت‪ 3 ،‬انتقال اطلعات‪ 4 ،‬نوع‌دوستي‪ 5 ،‬مرور‬
‫تصحيحي گروه اوليه خانواده‪ 6 ،‬رشد مهارت‌هاي اجتماعي‪ 7 ،‬رفتار‬
‫يادگيري همنشينانه‪ 9 ،‬همبستگي گروهي‪ 10 ،‬تخليه رواني‪،‬‬ ‫تقليدي‪8 ،‬‬
‫‪ 11‬عوامل وجودي (اگزيستانسياليستي)‪.‬‬
‫بديهي است که اين عوامل در عمل منفک از هم نيستند و هيچ‌کدام به‬
‫تنهايي عمل نمي‌کنند‪ .‬اگرچه هريک از اين عوامل را در هر گروه درماني‬
‫مي‌توان يافت‪ ،‬مع‌هذا تداخل آنها از گروهي به گروه ديگر مي‌تواند بسيار‬
‫متفاوت باشد (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫سادوک(‪ ) 1379‬نيز بيست عامل درماني را در روان درماني گروهي ذکر‬
‫مي‌کند شامل‪ :‬تخليه هيجاني‪ ،‬پذيرش‪ ،‬فداکاري‪ ،‬پاليش‪ ،‬پيوستگي‪،‬‬
‫اعتباريابي وفاقي‪ ،‬تسّري‪ ،‬تجربه خانوادگي‪ ،‬همدلي‪ ،‬همانندسازي‪ ،‬تقليد‪،‬‬
‫بينش‪ ،‬تزريق اميد‪ ،‬تعامل‪ ،‬تعبير‪ ،‬يادگيري‪ ،‬واقعيت‌سنجي‪ ،‬انتقال‪ ،‬عموميت‬
‫دادن‪ ،‬تهويه (خودگشايي)‪.‬‬
‫ساختار و سازمان گروه‪:‬‬
‫‪ ‌ 1‬هدف‬
‫تنها داشتن اطلعات و علم فراوان براي شروع يک گروه درماني کافي‬
‫نيست‪ .‬يک درمانگر بايد بتواند و بداند چطور گروه خود را تدارک کند و آن‬
‫را با موفقيت به حرکت درآورد‪ .‬عوامل بيشماري در سرنوشت يک گروه‬
‫‪1‬‬
‫‪.Yalom‬‬
‫‪55‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫مؤثرند‪ .‬شايد بسياري از اين عوامل خارج از کنترل باشند ولي بسياري از‬
‫آنها قابل کنترل‌اند‪ .‬يک درمانگر مجرب مي‌تواند با کنترل اين عوامل در‬
‫موفقيت گروه خود تأثير قاطع داشته باشد‪ .‬اين کار يکي از مسؤوليت‌هاي‬
‫درمانگر است‪ .‬مهمترين اين عوامل شامل تعيين هدف‪ ،‬ترکيب گروه‪،‬‬
‫انتخاب مراجعان‪ ،‬محيط درمان‪ ،‬کمک درمانگري‪ ،‬اندازه گروه و بالخره‬
‫مدت‪ ،‬فراواني و عمر گروه است (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫هدف‪ ،‬از نظر لغت به معني نشانه و مقصد و آن چيزي است که آدم براي‬
‫رسيدن به آن مي‌کوشد‪ .‬هدف‪ ،‬ايجاد انگيزه مي‌کند و به فرد نيروي انجام‬
‫کار مي‌دهد‪ .‬هر گروه‪ ،‬هدف يا اهدافي دارد و اعضا درصدد هستند بدان‬
‫برسند‪ .‬وجود هدف‪ ،‬باعث تداوم گروه مي‌شود و گروه‌هاي بي‌هدف به‬
‫زودي متلشي مي‌گردند‪ .‬هدف‪ ،‬اعضاي گروه را به هم پيوند مي‌دهدو‬
‫موجب انسجام و همبستگي آنان مي‌گردد‪ .‬رسيدن يا نرسيدن به هدف‪،‬‬
‫موجب دلگرمي و يا دلسردي اعضا مي‌شود و در بقاي گروه نقش مهمي‬
‫ايفا مي‌کند‪ .‬تنوع در اهداف‪ ،‬باعث تمايز گروه‌ها از يکديگر مي‌شود‪ .‬اهداف‬
‫گروه بايد براي تمام اعضا کامل ً روشن و آشکار باشند و با توجه به واقعيات‬
‫موجود و علقه‌مندي افراد گروه تهيه و تعيين شوند (شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫کوري(‪ ،)1382‬برخي از هدف‌هاي گسترده متداول در اکثر گروه‬ ‫کوري‬
‫درماني‌ها را موارد زير برمي‌شمارند‪.‬‬
‫افزايش عزت‌‌نفس‪.‬‬
‫پذيرش واقعيت محدوديت‌هاي فردي‪.‬‬
‫کنار گذاشتن رفتارهايي که مانع از ايجاد صميميت مي‌شوند‪.‬‬
‫آموختن نحوه اعتماد کردن به خود و ديگران‪.‬‬
‫آگاهي از تأثيرات فرهنگي بر تصميم‌گيري‌هاي شخصي‪.‬‬
‫افزايش خودآگاهي و در نتيجه افزايش قدرت انتخاب و عمل‪.‬‬
‫آموختن تميز قايل شدن بين احساسات و عمل کردن به آنها‪.‬‬
‫‪56‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫رها کردن خود از تصميم‌گيري‌هاي نامناسب و عجولنه که مانع از دستيابي‬

‫فرد به اهدافش مي‌شود‪.‬‬
‫پذيرش اين موضوع که ديگران نيز در زندگي تلش مي‌کنند‪.‬‬
‫حفظ استقلل و در عين حال برقراري ارتباط با ديگران‪.‬‬
‫يادگيري انتخاب کردن در جهاني که هيچ چيز در آن تضمين نشده است‪.‬‬
‫يافتن راه‌حل براي مشکلت شخصي‪.‬‬
‫افزايش توانايي و ظرفيت فردي براي پذيرش و اهميت قايل شدن به‬
‫ديگران‪.‬‬
‫گشادگي و صداقت بيشتر نسبت به ساير افراد گروه‪.‬‬
‫سروکار داشتن با اعضاي ديگر به شکل مستقيم و بر پايه‌ي اصلي اينجا و‬
‫اکنون‪.‬‬
‫حمايت کردن از ديگران و چالش کردن با آنها‪.‬‬
‫رودررو شدن با ديگران به شکل صريح و روشن‪.‬‬
‫آموختن اين موضوع که آنچه را براي خودمان نمي‌پسنديم براي ديگران‬
‫هم نپسنديم‪.‬‬
‫حساس بودن به نيازها و احساس‌هاي ديگران‪.‬‬
‫آماده کردن شرايط براي دريافت پسخوراند مفيد از آنها‪.‬‬
‫کاپلن و سادوک(‪ )1379‬برخي از اهداف مشترک گروه درماني در‬
‫بيمارستان را چنين مي‌شمارند‪ :‬بال بردن آگاهي بيماران از خود از طريق‬
‫تعامل با ساير اعضا گروه‪ ،‬که پسخوراندي براي رفتار آنها به وجود مي‌آورد‪،‬‬
‫فراهم آوردن امکان کسب مهارت‌هاي اجتماعي و بين فردي براي بيماران‪،‬‬
‫کمک به بيماران براي انطباق با بيمارستان‪ ،‬بهبود بخشيدن روابط بيماران و‬
‫کارکنان‪.‬‬
‫‪ 2‬انتخاب اعضا‪:‬‬
‫‪57‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫بين اعضاي گروه در زمينه‌هاي جنس‪ ،‬سن‪ ،‬آشنايي‌هاي قبلي و تفاوت‌هاي‬

‫شخصيتي بايد هماهنگي موجود باشد‪ .‬در صورتي که بين تجارب گذشته‬
‫اعضاي گروه‪ ،‬تفاوت‌هاي فاحش موجود باشد اعضاي گروه قادر نخواهند‬
‫بود به طور درست و مناسبي با يکديگر ارتباط برقرار سازند‪ .‬چون تشابه‬
‫بيش از حد نيز مانع پيشرفت فعاليت‌هاي گروهي مي‌گردد‪ ،‬از اين‌رو بايد‬
‫سعي شود بين تجربيات و زمينه‌هاي قبلي اعضاي گروه حتي‌المکان تعادلي‬
‫موجود باشد (شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫در کتاب رهنمودهاي اخلقي مشاوران گروهي (‪ASGW( )1989‬؛ به نقل از‬
‫کوري کوري‪ )1382 ،‬چنين آمده است‪« :‬مشاور تا جايي که امکان دارد آن‬
‫دسته از اعضاي گروه را که نيازها و اهداف آنها با اهداف گروه هماهنگ‬
‫هستند‪ ،‬انتخاب کند؛ يعني‪ ،‬آنهايي که جلوي فرايند گروه را نمي‌گيرند و‬
‫سازگاري آنها تحت تأثير تجربه گروه به خطر نمي‌افتد‪».‬‬
‫ثنايي (‪ ) 1374‬مهمترين عوامل مؤثر در انتخاب اعضا را‪ ،‬هدف‌هاي گروه‪،‬‬
‫ساخت و روش کار گروه‪ ،‬شخص درمانگر و آمادگي و تجربه او‪ ،‬و بالخره‬
‫تناسب اعضا با گروه مي‌داند‪.‬‬
‫تماس شخصي با رهبر بهترين راه پذيرش اعضاي بالقوه براي گروه است‪،‬‬
‫زيرا اعضا خود را به کار با اشخاص بخصوصي متعهد مي‌کنند‪ .‬مراجعان‬
‫بالقوه در فرايند پذيرش حق دارند اهداف گروه‪ ،‬روش‌هاي اصلي مورد‬
‫استفاده در گروه‪ ،‬انتظاراتي که از اعضاي گروه مي‌رود‪ ،‬انتظارات اعضا از‬
‫رهبر‪ ،‬و هرگونه خطر عمده و بالخره ارزش‌هاي بالقوه شرکت در گروه را‬
‫بدانند (کوري و همکاران‪.)1379 ،‬‬
‫تماس فردي بين عضو و رهبر به عنوان راهي براي شروع ايجاد اعتماد‪،‬‬
‫شيوه بي‌نهايت مفيدي است زيرا مي‌تواند ترس‌ها را تخفيف دهد و زيربنايي‬
‫براي کار آينده فراهم کند(همان منبع)‪.‬‬
‫‪58‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫برخي افراد بنا به وضع رواني و شرايط آنها‪ ،‬اعضاي خوبي براي گروه‬
‫درماني نيستند‪ .‬کوري و کوري (‪ )1382‬معتقدند منافع احتمالي اضافه کردن‬
‫اعضا به گروه بايد نسبت به خارج شدن آنها از گروه مورد بررسي قرار‬
‫گيرد‪ .‬همچنين بر اين باورند که مشاوره گروهي براي افرادي که اقدام به‬
‫خودکشي کرده‌اند‪ ،‬مشکلت شديد رواني دارند‪ ،‬مبتل به روانپريشي و‬
‫جامعه‌ستيزي هستند‪ ،‬با بحران‌هاي طاقت‌فرسايي مواجه شده‌اند‪ ،‬پارانوييد‬
‫يا کامل ً خودمدار هستند‪ ،‬عاقلنه نيست‪.‬‬
‫‪ 3‬ترکيب گروه‪:‬‬
‫اين‌که آيا اعضاي يک گروه بايد با هم همگن يا ناهمگن باشند به اهداف‬
‫گروه بستگي دارد‪ .‬به طور کلي با توجه به جمعيت موردنظر و نيازهاي‬
‫مشخص آن‪ ،‬بهتر است که اعضاي گروه از آن جمعيت انتخاب شوند تا از‬
‫يک گروه ناهمگن‪ .‬شباهت بين اعضاي گروه مي‌تواند موجب افزايش‬
‫انسجام گروه شود و اين خود امکان فراهم آمدن يک بررسي همه جانبه و‬
‫مي‌توانند‬ ‫اعضا‬ ‫مي‌دهد‪.‬‬ ‫دست‬ ‫به‬ ‫را‬ ‫زندگي‬ ‫بحران‌هاي‬ ‫از‬ ‫باز‬
‫احساس‌هايشان را به نحوي بيان کنند که محرمانه باقي بماند و شرايط‬
‫زندگي آنها مي‌تواند رابطه عميقي با يکديگر ايجاد کند‪ .‬نمونه‌هايي از‬
‫گروه‌هاي همگن عبارت‌اند از‪ :‬گروه سالمندان‪ ،‬الکلي‌هاي گمنام‪،‬‬
‫مؤسسه‌هاي ترک اعتياد و اصلح‪ ،‬والدين جدا شده و تنها‪ ،‬و کنترل‌کنندگان‬
‫وزن (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫همگني و تجانس اعضاء با هم از دو حسن برخوردار است‪ .‬يکي اينکه‬
‫همبستگي بين اعضاي گروه را تسهيل مي‌کند‪ ،‬و ديگر اينکه امکان‬
‫همانندسازي را افزايش مي‌دهد‪ .‬از سوي ديگر‪ ،‬ناهمگني اعضاي يک گروه‬
‫اين حسن را دارد که به علت فراهم کردن امکان تماس با اشخاص‬
‫گوناگون‪ ،‬براي اعضاي آن توأم با تجربيات پربارتري بوده و يادگيري‌هاي‬
‫بيشتري را به همراه خواهد داشت (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫‪59‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫گاهي يک نمونه کوچک از ساخت اجتماعي دنياي بيروني مطلوب است و لذا‬
‫در اين شرايط وجود يک گروه ناهمگن ضروري است‪ .‬گروه‌هاي رشد‬
‫شخصي و گروه‌هاي درماني معین بيشتر ناهمگن‌اند‪ .‬اعضا مي‌توانند با کمک‬
‫بازخوردهاي گرفته شده از يک گروه ناهمگن در محيط که نماينده‌ي واقعيت‬
‫خارج از گروه است‪ ،‬رفتارهاي جديدي را آزموده و مهارت‌هاي ميان فردي‬
‫خود را گسترش دهند (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫کاپلن و سادوک(‪ ) 1379‬معتقدند که بايد گروه ناهمگون باشد تا حداکثر‬
‫تعامل صورت بگيرد‪ .‬بنابراين‪ ،‬گروه بايد از اعضاء و طبقات تشخيصی‬
‫مختلف و با الگوهاي رفتاري متفاوت انتخاب شوند‪ ،‬تمام نژادها‪ ،‬سطوح‬
‫اجتماعي و زمينه‌هاي تحصيلي را دارا باشند‪ ،‬و در سنين مختلف و از هر دو‬
‫جنس باشند‪.‬‬
‫ترکيب گروه در گروه درماني در بيمارستان‪ :‬دو عامل عمده در گروه‌هاي‬
‫بستري‪ ،‬ناهمگوني اعضاء آنها و تغيير و تعويض سريع افراد است که در‬
‫تمام درمان‌هاي کوتاه مدت معمول است‪ .‬در بخش‪ ،‬درمانگر تعداد محدودي‬
‫بيمار و موضوع علقه‌مندي و تناسب آنها نيز براي شرکت در گروهي کوچک‬
‫مطرح است‪ .‬در بعضي موارد‪ ،‬ممکن است شرکت در گروه درماني اجباري‬
‫باشد (مثل ً در واحدهاي سوءمصرف دارو و الکليسم)‪ .‬اما در يک بخش‬
‫روانپزشکي عمومي چنين وضعيتي وجود ندارد‪ ،‬و در واقع‪ ،‬اکثر تجارب‬
‫گروهي زماني مفيدتر است که بيمار خود علقه‌مند شرکت در گروه شده‬
‫باشد (کاپلن و سادوک‪.)1379 ،‬‬
‫جلسات متعدد بهتر از جلسات محدود است‪ .‬در بيمارستان ممکن است‪،‬‬
‫جلسات گروه روزانه باشد‪ ،‬تا تداوم واکنش‌هاي متقابل و انتقال مایه های‬
‫صحبت از جلسه‌اي به جلسه ديگر امکان‌پذير باشد‪ .‬اعضا جديد گروه را‬
‫ممکن است درمانگر يا يکي از اعضاي گروه به مطلب جاري در گروه آشنا‬
‫سازد‪ .‬هرچه فاصله جلسات بيشتر باشد‪ ،‬نياز به سازمان‌دهي گروه به‬
‫‪60‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫وسيله درمانگر بيشتر خواهد شد و فعاليت بيشتر او را ايجاب خواهد کرد‪.‬‬

‫در هرحال‪ ،‬فعال بودن يکي از شرايط درمانگري است که به گروه درماني‬
‫کوتاه مدت‪ ،‬چه در بيمارستان و چه خارج از آن‪ ،‬مي‌پردازد (همان منبع)‪.‬‬
‫جدول‪ :‬مقايسه گروه هاي بيماران سرپايي و بستري‬
‫گروه هاي بيماران قنبري‬ ‫گروه هاي بيماران سرپايي‬ ‫عوامل‬
‫ممكن است هر روز باشد‬ ‫معمول هفتگي‬ ‫تعداد ملقات ها‬
‫‪ 45‬تا ‪ 60‬دقيقه‬ ‫‪ 1‬تا ‪ 2‬ساعت‬ ‫طول مدت جلسات‬
‫متغيي ر ( اعض ا ممك ن اس ت‬ ‫ثابت‬ ‫تركيب‬
‫هر جلسه تغيير كند)‬
‫ا‬ ‫نامتعادل بوده ولي عمدت‬ ‫داراي انگيزه باليي هستند‬ ‫انگيزه‬
‫نيازمند جذب هستند‬
‫نامتجانس‬ ‫در اكثر موارد متجانس‬ ‫سطح عملكرد ايگو‬
‫فعال‪ ،‬س اختار دهنده گروه ‪،‬‬ ‫خنثي‬ ‫وضعيت رهبر‬
‫تشوي ق كننده و همراه ي‬
‫كننده‬
‫حري م هاي كم ي بي ن كاركنان‬ ‫محرمانه‬ ‫محرمانه بودن‬
‫و بيماران وجود دارد‬
‫ط خارج از اجتناب ناپذي ر؛ بيماران در ي ك‬ ‫ط ممنوع( رواب‬ ‫معاشرت و رواب‬
‫بخش زندگي مي كنند‪.‬‬ ‫گروه تشويق نمي شود)‬ ‫اجتماعي بيرون از گروه‬
‫حماي ت‪ ،‬تاكي د بر اينج ا و‬ ‫معمول بر ابراز و اكتشاف‬ ‫تمركز‬
‫اكنون‬
‫بازس ازي و تغيي ر شخص يت‪ ،‬مداخله در بحران‪،‬‬ ‫موارد درماني‬
‫بازگرداندن ب ه س طح عملكرد‬ ‫از بين بردن نشانه ها‬
‫قبلي جهت درمان سرپايي‬
‫بس ته ب ه طول مدت بس تري(‬ ‫كوتاه مدت‪ 4 :‬ت ا ‪ 6‬ماه؛‬ ‫طول درمان‬
‫معمول ‪ 1‬تا ‪ 21‬روز)‬ ‫بلندمدت‪ 1 ،‬تا چند سال‬

‫جدول از كتاب جامع روانپزشكي كاپلن و سادوك(‪ ،)2005‬صفحه ‪2577‬‬

‫‪ 4‬حجم گروه‪:‬‬
‫حجم مناسب يک گروه به عوامل متعددي بستگي دارد از جمله سن‬
‫مراجعان‪ ،‬تجربه رهبر‪ ،‬نوع گروه و مشکلتي که مورد بررسي قرار‬
‫مي‌گيرند (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫گروه درماني با گروه‌هاي کوچک مثل ‪ 3‬نفر‪ ،‬و گروه‌هاي بزرگ مثل ‪ 15‬نفر‬
‫نيز موفق بوده است؛ مع‌‌هذا اکثرا ً درمانگرها ‪ 8‬تا ‪ 10‬نفر را تعداد مناسب‬
‫‪61‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫براي گروه مي‌دانند‪ .‬در گروه‌هاي کوچک ممکن است تعامل کافي پيدا‬
‫نشود‪ ،‬در گروه بزرگ نيز‪ ،‬ممکن است تعامل بيشتر از آن باشد که اعضا يا‬
‫درمانگر بتواند پيگيري نمايند (کاپلن و سادوک‪.)1379 ،‬‬
‫به طور کلي تعداد اعضا‪ ،‬اثرات مهمي به فرايند کار گروه دارد‪ .‬با افزوده‬
‫شدن بر تعداد اعضاء‪ ،‬دامنه‌ ي توانايي‪ ،‬شناخت و مهارت‌هايي که در‬
‫دسترس گروه قرار مي‌گيرد‪ ،‬بيشتر مي‌شود‪ .‬هر شخص جديد در واقع يک‬
‫منبع تازه براي عرضه‌ي مسائل و راه‌حل‌هاي جديد است‪ .‬لذا مي‌توان گفت‬
‫يک گروه بزرگ‌تر‪ ،‬امکان بيشتري براي مواجهه با اشخاص جالب‌تر فراهم‬
‫مي‌کند‪ .‬در عين حال‪ ،‬يک گروه بزرگ‌تر با مشکلت سازماني بيشتري همراه‬
‫است‪ ،‬که شايد کمتر شدن ارتباط نزديک‪ ،‬تشکيل يافتن گروه‌هاي‬
‫زيرمجموعه‌‌اي و غيره‪ ،‬از آن جمله است (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫‪ 5‬تعداد و طول جلسات‬
‫اكثر روان درمانگرها گروه جلسات هفتگي ترتيب مي دهند ‪ .‬تداوم جلسات‬
‫حائز اهميت است‪ .‬در بعضي موارد گروه هفته اي دوبار تشكيل مي‬
‫شود(كاپلن و سادوك‪.)1379،‬‬
‫به طور كلي جلسات گروه درماني ‪ 1‬تا ‪ 2‬ساعت طول مي كشد ‪.‬معهذا‬
‫زمان انتخاب شده بايد ثابت بوده باشد(همان منبع)‪.‬‬
‫گروه هاي ماراتون‪ 1‬كه در دهه ‪ 1970‬خيلي رواج داشت‪ ،‬روشي است كه در‬
‫آن اعضا ‪ 12‬تا ‪ 72‬ساعت را به طور مداوم با هم مي گذرانند ‪ .‬نزديكي‬
‫تعاملي اجباري درد جلسات و محروميت از خواب موجب از بين رفتن برخي‬
‫از دفاع عا‪ ،‬آزاد شدن فرآيندهاي عاطفي و مكالمات صريحتر مي گردد‪.‬‬
‫مع‌هذا گروه درماني ماراتون ممکن است براي کساني‌که ايگو ضعيف‌تري‬
‫دارند‪ ،‬مثل بيماران اسکيزوفرنيک و مرزي خطرناک باشد (همان منبع)‪.‬‬
‫‪ 6‬مکان ملقات‌هاي گروه‪:‬‬

‫‪1‬‬
‫‪.Marathon‬‬
‫‪62‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫جلسه‌هاي گروه را مي‌توان در مکان‌هاي زيادي برگزار کرد‪ ،‬اما رعايت اصل‬
‫محرمانه بودن اهميت زيادي دارد؛ اعضا بايد احساس کنند که گفته‌هاي آنها‬
‫توسط افرادي که در اتاق‌هاي مجاور قرار دارند‪ ،‬شنيده نمي‌شود‪ .‬چنانچه‬
‫آنها در يک سالن يا بخش عمومي پر از سر و صدا يا مزاحمت جلسه‌ي خود‬
‫را تشکيل دهند‪ ،‬کار گروه به خوبي صورت نمي‌گيرد‪ .‬براي فعاليت و کار‬
‫گروه اتاقي پر از صندلي و ميز مناسب نيست‪ .‬اتاق موردنظر بايد جاي‬
‫نشستن راحتي را براي اعضا فراهم کند (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫هواي محيط بايد مناسب باشد و از فضاي خارج از ساختمان عوامل مخل‬
‫به داخل نفوذ نکند‪ .‬بايد فضاي کافي براي درمانگران وجود داشته باشد تا‬
‫اطراف گروه دور بزند و همچنين مقدار کمي از حريم خصوصي‬
‫شرکت‌کنندگان آزاد گذاشته شود‪ .‬فضا نبايد اين قدر بزرگ باشد که درمانگر‬
‫وقت زيادي را صرف قدم زدن در بين شرکت‌کنندگان کند (فري‪.)1382 ،‬‬
‫‪ 7‬آرايش گروه‪:‬‬
‫طرز قرار گرفتن اعضاء در گروه‪ ،‬در کيفيت رابطه اثر دارد‪ .‬بسياري از‬
‫درمانگران ترجيح مي‌دهند اعضاي گروه آنها دور يک ميزگرد بنشينند که بال‬
‫و پايين نداشته باشد‪ .‬عده‌اي هم ترجيح مي‌دهند که اصل ً چيزي مثل ميز بين‬
‫اعضا حائل نباشد‪ ،‬تا تمام وجود بيماران قابل رؤيت باشد‪ .‬زيرا در اين‬
‫صورت حرکات و پاسخ‌هاي غيرکلمي آنها با وضوح بيشتري نمايان است‪.‬‬
‫بسياري از درمانگران ترجيح مي‌دهند اعضاي گروه به صورت دايره روي‬
‫زمين بنشينند‪ .‬البته مي‌توان استفاده از ميز يا زمين را با اعضا در ميان‬
‫گذاشت‪ .‬چنين آرايشي امکان ارتباط مستقيم و فعال في ما بين اعضا را‬
‫افزايش مي‌دهد و بر روند ارتباط گروهي اثر مطلوب دارد (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫در بعضي از موارد نيز بهتر است کمک درمانگران در کنار اعضا بنشينند‪.‬‬
‫بدين‌ترتيب‪ ،‬درمانگر و کمک درمانگر مي‌توانند حالت‌هاي غيرکلمي تمام‬
‫‪63‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اعضا را مشاهده کنند و در نتيجه از ايجاد يک فضاي «ما» در مقابل «آنها»‬

‫جلوگيري کنند (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫‪ 8‬طول گروه‪:‬‬
‫اگر نشست‌هاي يک گروه در يک‪ ،‬دو يا سه جلسه خلصه شود‪ ،‬نمي‌توان آن‬
‫را روان‌درماني گروهي خواند‪ .‬براي اين‌که نشست‌هاي يک گروه جنبه گروه‬
‫درماني به خود بگيرد‪ ،‬لاقل بايد هشت تا ده جلسه تشکيل گردد‪ .‬عمر گروه‬
‫بايد با توجه به اهداف و ترکيب اعضاي گروه انتخاب شود‪ .‬وقتي گروه به‬
‫اهداف خود رسيد‪ ،‬ادامه‌ي جلسات لزومي ندارد (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫کوري(‪ ) 1382‬براين باورند که تاريخ خاتمه ‌ي اکثر گروه‌ها بايد از‬ ‫کوري‬
‫همان ابتدا اعلم شود‪ ،‬به طوریکه اعضا کامل ً از زمان شروع و خاتمه گروه‬
‫آگاه باشند‪.‬‬
‫هنگامي که بالخره زمان کار گروه به پايان مي‌رسد‪ ،‬اعضا حق اين انتخاب‬
‫را دارند که در صورت تمايل به گروه جديدي بپيوندند‪ .‬مزاياي چنين‬
‫برنامه‌اي اين است که اين مدت زمان‪ ،‬امکان انسجام و فعاليت بارآور را‬
‫فراهم مي‌کند و در نتيجه اعضا مي‌توانند مهارت‌هاي ميان فردي اکتسابي‬
‫جديد خود را با گروه جديدي از افراد به کار گيرند‪ .‬احتمال ً ارزش اصلي اين‬
‫نوع گروه‌ها (يعني‪ ،‬گروه‌هايي با محدوديت زماني) در اين است که اعضا‬
‫سرانجام درمي‌يابند که براي هميشه به اهداف فردي خود نمي‌رسند‪.‬البته‬
‫تعداد جلسات گروه‌هايي که اعضاي يکساني دارند مي‌تواند سال‌ها به طور‬
‫انجامد‪ .‬اين برنامه‌ي زماني به اعضا امکان مي‌دهد تا به طور عميق مسائل‬
‫را مورد بررسي قرار دهند و در صورت لزوم به ارائه راه‌حل و حمايت‬
‫بپردازند (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫‪ 9‬گروه‌هاي باز يا گروه‌هاي بسته‪:‬‬
‫گروه‌هاي بسته تعداد و ترکيب معيني از بيماران دارند‪ .‬اگر بيماري گروه را‬
‫ترک کند‪ ،‬عضو جديدي به جاي او گرفته نمي‌شود؛ چنين گروه‌هايي اصطلحاً‬
‫‪64‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫بسته ناميده مي‌شوند‪ .‬گروه باز گروهي است که تغييريابي در آن زياد است‬
‫و وقتي اعضاء قديمي آن را ترک مي‌کنند اعضا جديد گرفته مي‌شود (کاپلن‬
‫و سادوک‪.)1379 ،‬‬
‫اين‌که آيا گروه بايد باز يا بسته باشد به چندين عامل بستگي دارد‪ .‬پذيرش‬
‫اعضا هنگامي‌که بعضي افراد گروه را ترک مي‌کنند فوايد چندي را دربر‬
‫دارد‪ ،‬زيرا اين تغيير باعث تحريک و ايجاد انگيزه مي‌شود‪ .‬با وجود اين‪ ،‬اگر‬
‫بسياري از افراد گروه را ترک کنند يا اعضاي جديدي در گروه پذيرفته‬
‫شوند‪ ،‬ديگر ممکن است آن انسجام قبلي وجود نداشته باشد‪ .‬بنابراين بهتر‬
‫است زماني اعضاي جديد را بپذيريم که در گروه جاي خالي وجود داشته‬
‫باشد‪ .‬هنگامي که اعضاي جديد گروه وارد مي‌شوند‪ ،‬اين نکته را که بايد‬
‫حداقل در شش جلسه شرکت کنند‪ ،‬مي‌پذيرند‪ .‬علوه بر اين‪ ،‬اعضايي که‬
‫در دو جلسه متوالي بدون عذر موجه شرکت نکنند‪ ،‬از گروه کنار گذاشته‬
‫مي‌شوند‪ .‬اين روش‌ها شانس تداوم کار گروه را افزايش مي‌دهد (کوري‬
‫کوري‪.)1382 ،‬‬
‫معمول ً گروه‌هايي که براي حل مشکلت عاطفي تشکيل مي‌گردند‪ ،‬از نوع‬
‫گروه بسته مي‌باشند (شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫‪ 10‬نقش درمانگر به عنوان گروه‪:‬‬
‫هرچند عقايد در مورد ميزان فعال يا کنش‌پذير بودن درمانگر متفاوت است‪،‬‬
‫توافق کلي وجود دارد که نقش درمانگر در درجه اول تسهيل و کمک است‪.‬‬
‫در شرايط ايده‌آل‪ ،‬اعضاء گروه خودشان منبع عمده بهبود و تغيير هستند‬
‫(کاپلن و سادوک‪ .)1379 ،‬يالوم (به نقل از شفيع‌آبادي‪ ) 1379 ،‬مي‌گويد‪:‬‬
‫اعضا در همان جلسه اول‪ ،‬بايد بياموزند که خود‪ ،‬مسؤوليت‪ ،‬فعاليت‪،‬‬
‫تصميم‌گيري‪ ،‬ارزشيابي و غيره را دارند و کنترل از طريق درمانگر انجام‬
‫مي‌گيرد‪.‬‬
‫‪65‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اتمسفري که شخصيت درمانگر به وجود مي‌آورد‪ ،‬يکي از عوامل قوي ايجاد‬

‫تغيير است‪ .‬درمانگر بيش از يک کارشناس ساده است که راه به کار بردن‬
‫روش‌هاي مختلف را مي‌داند‪ ،‬او از يک نفوذ شخصيتي نيز برخوردار است‬
‫که بر متغيرهايي مثل همدلي‪ ،‬صميميت و احترام تأثير مي‌گذارد (کاپلن و‬
‫سادوک‪.)1379 ،‬‬
‫به نظر ناپیرو و جرشنفلد‪1973(1‬؛ به نقل از شفيع‌آبادي‪ )1379 ،‬رهبر‬
‫گروه‪ ،‬وظايف و مسؤوليت‌هايي دارد که اگر آنها را به درستي انجام ندهد‪،‬‬
‫گروه در نيل به هدف‌ها موفق نخواهد بود‪.‬‬
‫رهبري عبارت از ايجاد روابط انساني سازنده و تسهيل‌کننده بين اعضاي‬
‫گروه مي‌باشد‪ .‬رهبر ي مفيد و سازنده مستلزم آن است که رهبر گروه‬
‫شخصا ً از توانايي عقلني و عاطفي کافي برخوردار باشد‪ .‬رهبري‪ ،‬بخش‬
‫تفکيک‌ناپذيري از فرايند کل گروه محسوب مي‌شود و عادات خاص‪،‬‬
‫توانايي‌ها‪ ،‬مهارت‌ها و روش‌هايي را در برمي‌گيرد (شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫تکاليف اساسي درمانگر در گروه درماني‬
‫‪ 1‬تصميم براي ايجاد يک گروه درماني‬
‫تعيين زمينه و ابعاد گروه‬
‫انتخاب طول و دفعات جلسات گروه‬
‫انتخاب گروه بسته يا باز‬
‫انتخاب درمانگر همکار براي گروه‬
‫فرمول‌بندي مقررات گروه درماني يا ساير انواع درمان‌ها‬
‫‪ 2‬کار ايجاد يک گروه درماني‬
‫فرمول‌بندي اهداف مناسب‬
‫انتخاب بيماراني که قادر به انجام تکاليف گروهي باشند‬
‫آماده‌سازي بيماران براي گروه درماني‬
‫‪ 3‬ساخت و حفظ يک محيط درماني‬
‫‪1‬‬
‫‪.Napier &Gershenfeld‬‬
‫‪66‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫ايجاد فرهنگ گروه به طور آشکار و پنهان‬

‫شناسايي و حل مسائل رايج (عضويت‪ ،‬چرخش‪،‬گروه‌هاي فرعي‪،‬‬
‫تعارض)‬
‫(جدول از اس ‪.‬وينوگراف‪ :‬گروه درماني‪ :‬در درسنامه روانپزشکي‪،‬‬
‫انتشارات روانپزشکي آمريکا‪ ،‬واشينگتن دي‪ .‬سي‪1988 .‬؛ به نقل از کاپلن‬
‫و سادوک‪.)1379 ،‬‬
‫‪ 11‬کمک درمانگر‬
‫اکثر روان‌درمانگران ترجيح مي‌دهند در کار گروهي خود يک کمک درمانگر‬
‫داشته باشند (ثنايي‪ .)1374 ،‬موضوع اصلي در مرحله ‌ي اوليه آن است که‬
‫درمانگر و کمک درمانگر از سهم مساوي در تشکيل گروه و اداره آن‬
‫برخوردار باشند‪ .‬درمانگر و کمک درمانگر بايد تصوير روشني از اهداف‬
‫گروه کاري که مي‌خواهند در اين زمان انجام دهند و نحوه تحقق هدف‌ها‬
‫داشته باشند‪ .‬همکاري و توافق اساسي بين درمانگر و کمک درمانگر براي‬
‫شروع کار گروه بسيار اهميت دارد‪ .‬چنانچه درمانگر سهم بيشتري در‬
‫فعاليت‌هاي گروه داشته باشد‪ ،‬احتمال ً کمک درمانگر نقش منفعلي را پيدا‬
‫خواهد کرد‪ .‬آمادگي رواني درمانگر و کمک درمانگر و تبادل اطلعات بين‬
‫آنها اهميت زيادي دارد (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫آماده سازي‪: 1‬‬
‫به اعتقاد کاپلن و سادوک(‪ ،)1379‬بيماراني که توسط درمانگر براي تجربه‬
‫گروهي آماده مي‌شوند‪ ،‬مدت طولني‌تري به درمان ادامه داده و اضطراب‬
‫ابتدايي کمتري در مقايسه با کساني‌که آمادگي پيدا نکرده‌اند گزارش‬
‫مي‌کنند ؛ اين آماده سازي عبارت است از توضيح دادن هر چه كاملتر روش‬
‫درماني قبل از جلسه اول و پاسخگويي به هر سوالي كه ممكن است بيمار‬
‫داشته باشد‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫‪.Preparation‬‬
‫‪67‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫چيزي که معمول ً به نام «مقاومت» از اعضا ديده مي‌شود‪ ،‬اغلب نتيجه‌ي‬

‫عدم موفقيت درمانگران در تبيين مناسب وجود گروه‌ها‪ ،‬چگونگي کارکرد‬
‫آنها و نحوه مشارکت فعالنه‌ي اعضاست (کوري کوري‪.)1382 ،‬‬
‫بارگرز و تيندال‪ )1982( 1‬و باومن و دي لو‌سيا‪( )1993(2‬به نقل از کوري و‬
‫کوري‪ ) 1382 ،‬سه روش را براي آماده ساختن اعضا جهت تجربه گروه‬
‫توصيف مي‌کنند‪ :‬يادگيري شناختي‪ ،‬تجربه‌ي جانشيني و تمرين رفتاري‪ .‬اعضا‬
‫با کمک روش‌هاي شناختي و از طريق خواندن جزوه‌هايي که هدف از گروه‪،‬‬
‫انتظارات مربوط به عملکرد اعضا‪ ،‬مشکلت رايج و موارد خاص را توصيف‬
‫مي‌کند‪ ،‬اطلعات کسب مي‌کنند‪ .‬تجربه جانشيني شامل استفاده از نوارهاي‬
‫ضبط شده‪ ،‬نوارهاي ويديويي و فيلم‌هايي است که رفتار گروهي موردنظر‬
‫را در يک گروه فعال منعکس مي‌کنند‪ .‬تمرين رفتاري شامل شرکت دادن‬
‫اعضا در فعاليت‌هاي ساخت‌دار مانند اداره‌ و دريافت پسخوراند‪ ،‬مواجهه‪،‬‬
‫خودافشايي و شناسايي موارد مقاومت است‪ .‬بارگرز و تيندال استدلل‬
‫مي‌کنند که احتمال ً مفيدترين شکل آمادگي‌هاي پيش از تشکيل گروه تلفيقي‬
‫از اين روش‌هاست‪.‬‬
‫مراحل رشد و تکامل گروه‬
‫گروه در طول عمر خود مراحل مختلفي را طي مي‌کند‪ .‬مکانيسم‌هاي‬
‫درماني در طول مدت درمان به طور يکسان و يکنواخت عمل نمي‌کنند‪.‬‬
‫بلکه در هر مرحله‌اي از درمان‪ ،‬پاره‌اي از عوامل نسبت به ساير آنها‬
‫اولويت و امکان وجود بيشتري پيدا مي‌کند‪ .‬در مراحل اوليه که گروه در پي‬
‫جذب و انسجام و تداوم کار گروه است‪ ،‬عواملي همچون «ايجاد اميد» و‬
‫«عموميت» اهميت و اولويت‌ خاصي پيدا مي‌کنند‪ .‬بر اثر ايجاد اميد و‬
‫دلگرمي از ميزان کساني که احتمال ً گروه را ترک خواهند کرد‪ ،‬کاسته‬
‫مي‌شود‪ .‬بر اثر عموميت‪ ،‬ابهام و اضطراب ناشي از ناشناخته بودن گروه و‬
‫‪1‬‬
‫‪.Borgers & Tyndall‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.Bowman & Delucia‬‬
‫‪68‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫اعضاي آن رفع مي‌شود‪ ،‬و اعضا در گروه احساس آرامش بيشتري خواهند‬
‫داشت‪ .‬انتظارات و نيازهاي اعضا‪ ،‬در طول عمر گروه ثابت و يکنواخت‬
‫نخواهد ماند‪ .‬ابتدا آنچه بيمار طالب آن است خلصي از آثار جسمي و روحي‬
‫(نشانه‌هاي مرضي) ناراحتي او است‪ .‬ولي بعدا ً اين هدف تغيير پيدا مي‌کند‬
‫و نظر او بيشتر معطوف به روابط انساني و ژرفاي رابطه مي‌گردد‪ .‬به کار‬
‫افتادن عوامل درماني هم از اين تغييرات متأثر است (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫به طور کلي در روند تکامل گروه‪ ،‬چهار مرحله ‌‌ي مختلف وجود دارد که‬
‫عبارتند از‪ :‬مرحله آميزش (آغازين)‪ ،1‬مرحله انتقال‪ ،2‬مرحله کار‪ 3‬و مرحله‌ي‬
‫اختتام‪(4‬همان منبع)‪.‬‬
‫‪ 1‬مرحله‌ي آميزش (آغازين)‬
‫به طور کلي در جلسه اول‪ ،‬اعضا و درمانگران گروه هر دو مضطرب‌اند‪.‬‬
‫نگراني درمانگران گروه احتمال ً از اين است که گروه چگونه از آب در‬
‫خواهد آمد‪ ،‬آيا آنها به عنوان رهبر گروه به خوبي از عهده رخدادهاي گروه‬
‫بر خواهند آمد‪ ،‬و اين که آيا خواهند توانست گروهي از افراد بيگانه با‬
‫يکديگر را طوري با هم الفت دهند که اعتماد لزم براي کار مؤثر و کارساز‬
‫گروهي فراهم آيد‪ .‬اضطراب اعضا معمول ً به خاطر نگراني از طرد شدن‪،‬‬
‫بروز دادن خود‪ ،‬ملقات با اشخاص جديد و وارد شدن به يک محيط و‬
‫شرايط تازه است‪ .‬اين قبيل نگراني‌هاي اعضا آميخته به اضطراب ايشان‬
‫درباره موضوعات مشخصي است که قصد دارند آنها را در گروه طرح و‬
‫بررسي کنند‪ ،‬اما نمي‌دانند که آيا از عهده اين کار برخواهند آمد يا نه‪ .‬آنها به‬
‫درستي مطمئن نيستند که از گروه چه انتظاري داشته باشند‪ ،‬و همين نکته‬
‫باعث بال رفتن نگراني آنها درباره تناسب خود با گروه و يا مورد قبول آن‬
‫قرار گرفتن می شود‪ .‬اعضاء در شروع گروه نگران جذب شدن در گروه و‬

‫‪1‬‬
‫‪.Initial state‬‬
‫‪2‬‬
‫‪.Transition stage‬‬
‫‪3‬‬
‫‪.Working stage‬‬
‫‪4‬‬
‫‪.‬‬
‫‪69‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫یا برکنار ماندن از آن هستند‪ .‬اعضاي گروه ممکن است مقاومت هم داشته‬
‫باشند‪ ،‬خصوصا ً اگر گروه‪ ،‬يک گروه داوطلبانه نباشد‪ .‬ممکن است آنها‬
‫جسما ً اما نه روحا ً در گروه حاضر باشند؛ ممکن است نسبت به ارزش‌هاي‬
‫گروه‌ها يا هدف گروه شک داشته باشند؛ ممکن است نسبت به ميزان‬
‫کارآيي گروه براي خودشان نامطمئن باشند (کوري و همکاران‪.)1379 ،‬‬
‫اعتماد يکي از ملحظات اساسي در مرحله اوليه گروه است‪ .‬اعضا ممکن‬
‫است از خودشان سؤال کنند که آيا «خود واقعي بودن» در گرون امن‬
‫است؟ آيا بقيه به سخنان آنها گوش مي‌کنند‪ ،‬ديگران راجع به آنها چه فکر‬
‫خواهند کرد؟ (همان منبع)‪.‬‬
‫همچنين اعضاي گروه نگران نتايج هم هستند‪ .‬آيا گروه بهره‌اي براي آنها‬
‫خواهد داشت‪ ،‬آيا اتلف وقت خواهد بود؟ و بالخره اين‌که افراد در مرحله‬
‫شروع نقش‌هايي در گروه پيدا مي‌کنند‪ ،‬ساختارهاي قدرت را به وجود‬
‫مي‌آورند و متحداني پيدا مي‌کنند‪ ،‬هويت‌هايي را شکل مي‌دهند‪‌،‬رهبر و ساير‬
‫اعضاي گروه را مي‌آزمايند‪ ،‬مي‌رسند به اين‌که آيا گروه آنها را پذيرفته و يا‬
‫کنار گذاشته است‪ ،‬سعي مي‌کنند رهبر گروه را شاد کنند و مي‌کوشند‬
‫انتظارات ساير اعضاي گروه را برآورده سازند (کوري و همکاران‪.)1379 ،‬‬
‫‪ 2‬مرحله انتقال‬
‫گروه قبل از آن‌که بتواند وارد کار عميق و ثمربخش شود‪ ،‬نوعا ً بايد يک‬
‫دوره انتقالي نسبتا ً دشوار را پشت سر بگذارد (کوري و همکاران‪.)1379 ،‬‬
‫در اين مرحله‪ ،‬هريک از اعضاي گروه بحث درباره مشکل خود را آغاز‬
‫مي‌کند‪ .‬ابراز مشکل با نوعي شک و ترديد همراه مي‌باشد‪ .‬زيرا روابط‬
‫اعضا آن‌طوري‌که بايد و شايد‪ ،‬هنوز عميق نشده است (شفيع‌آبادي‪،‬‬
‫‪.)1379‬‬
‫وظيفه اصلي و دشوار رهبر(ان) گروه در مرحله انتقال تدبير مداخله‌هايي‬
‫است که گروه را به يک واحد همبسته‪ 1‬تبدیل مي‌کند‪ .‬از فنون بايد با‬
‫‪1‬‬
‫‪. Cohesive unit‬‬
‫‪70‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫حساسيت دقيق و در موقع مناسب استفاده کرد‪ .‬يکي از وظايف رهبر گروه‬
‫تشويق و ترغيب اعضا به گذر از برخي مقاطع دشوار است‪ .‬در عين حال‪،‬‬
‫لزم است که رهبر(ان)‪ ،‬اعضاي گروه را به روبه‌رو شدن و حل تعارضاتي‬
‫سوق دهند که طي تعامل اعضا در همان محل تشکيل گروه شکل مي‌گيرد‪.‬‬
‫رهبران با عمل خود‪ ،‬موضع خويش را نشان مي‌دهند‪ .‬اگر آنها از اعضاي‬
‫گروه انتظار مواجهه و برخورد صادقانه‪ ،‬صريح‪ ،‬و سازنده دارند‪ ،‬شايسته‬
‫است که خودشان با رهبري خويش الگوي اين قبيل رفتارها باشند (کوري و‬
‫همکاران‪.)1379 ،‬‬
‫‪ 3‬مرحله کار‬
‫پس از عميق‌تر شدن روابط و اعتقاد اعضا به يکديگر و طرح مسائل و‬
‫مشکلت‪ ،‬تلش براي حل آنها آغاز مي‌شود‪ .‬بدين‌معني که اعضاء به بحث‬
‫مي‌نشينند و فارغ از هرگونه عامل مزاحمي سعي مي‌کنند مددکار يکديگر‬
‫باشند (شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫تمرکز گروه در مرحله کار بر آن است که اعضا را با برانگيختن آنها به‬
‫جستن و پي‌گيري مسائل مشترک گروه‪ ،‬به يکديگر نزديک کند‪ .‬گروه وقتي‬
‫در مرحله کار است که سطح همبستگي آن به حدي است که دو يا چند‬
‫عضو گروه مي‌توانند همزمان روي مسائل مشترک کار کنند‪ ،‬نه اين‌که اعضا‬
‫در فضاي گروه به نوبت به کار فردي مي‌پردازند‪ .‬يکي از ويژگي‌هاي مرحله‬
‫کار آن است که اعضا عموما ً اشتياق به کار يا طرح مسائلي دارند که مايل‬
‫به کاوش در آنها هستند‪ .‬معمول ً در گروهي که به مرحله کار رسيده باشد‪،‬‬
‫چند نفر از اعضا به وضوح مي‌دانند که از گروه چه مي‌خواهند‪ ،‬و لذا طالب‬
‫اختصاص وقت گروه به خود هستند‪ .‬از ويژگي‌هاي ديگر اين مرحله‪ ،‬تمرکز‬
‫بر اکنون و اينجاست‪.‬از نشانه‌هاي يک گروه پربار اين است که اعضايش‬
‫حرف زدن درباره رفتار و احساس‌هاي فعلي خود را ياد گرفته‌اند‪ .‬همچنين‬
‫اعضا مايل به تعامل ارزشمند و صريح و حتي رويارويي با يکديگر هستند‬
‫‪71‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫گروه تعارض را به رسميت شناخته و ياد گرفته‌اند که نيازي به فرار از آن‬

‫نيست‪ ..‬ويژگي‌هاي ديگري که «مرحله کار» گروه را از مراحل اوليه و‬
‫انتقال متمايز مي‌کند از اين قرار است‪ :‬اعضا گروه هدف‌ها و نگراني‌هاي‬
‫خود را آسان‌تر تشخيص مي‌دهند و ياد گرفته‌اند که مسؤوليت آنها را قبول‬
‫کنند‪ .‬درباره انتظارات رهبر و اعضاي گروه از خود‪ ،‬تصوير روشن‌تري دارند‪.‬‬
‫اکثر اعضا احساس مي‌کنند جزئي از گروه‌اند ‪ .‬اعضاي گروه به پيشنهادات‬
‫و تعبير و تفسيرهاي رهبر اعتماد دارند و نسبت به فنوني که در گروه به کار‬
‫گرفته مي‌شود کمتر احتياط به خرج مي‌دهند‪ .‬ارتباط اعضا از طريق رهبر‬
‫کمتر صورت مي‌گيرد و بيشتر به صورت گفت‌ و شنود يا مبادله آزاد بين‬
‫اعضا و تمايل آنها به ارتباط مستقيم با يکديگر است‪ .‬اعتماد آنها به خود‬
‫افزايش يافته و براي ابراز افکار خود‪ ،‬آزمودن رفتارهاي متفاوت و کاوش‬
‫در مسائل شخصي‪ ،‬آمادگي بيشتري دارند‪ .‬همبستگي گروهي در اين مرحله‬
‫افزايش پيدا مي‌کند‪ .‬اعضاي گروه با اشتراک مساعي‪ ،‬يک جمع قابل اعتماد‬
‫به وجود آورده‌اند و براي يکديگر احترام‪ ،‬ارزش و اهميت قايل‌اند (کوري و‬
‫همکاران‪.)1379 ،‬‬
‫‪ -4‬مرحله اختتام‬
‫در هر گروهي که يک رابطه عميق‪ ،‬با معنا و توأم با ملطفت به وجود آيد‪،‬‬
‫اعضاي آن اکراه دارند که به پايان رسيدن آن را ببينند‪ .‬اکثر مردم عميقا ً از‬
‫اين‌که جزو گروهي باشند که در آن بتوانند آزادانه احساسات‪ ،‬ترس‌ها‪،‬‬
‫اضطراب‌ها‪ ،‬ناکامي‌ها‪ ،‬خصومت‌ها‪ ،‬عقايد و آرزوهاي خود را بيان کنند لذت‬
‫مي‌برند (ثنايي‪.)1374 ،‬‬
‫سرانجام گروه به جايي مي‌رسد که بايد به طور موقت يا براي هميشه به‬
‫کارش پايان داده شود‪ .‬بهترين زمان براي خاتمه دادن به جلسات گروهي‪،‬‬
‫هنگامي است که گروه به هدف‌هاي تعيين شده نايل آمده باشد‬
‫(شفيع‌آبادي‪.)1379 ،‬‬
‫‪72‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫کرامر‪ 1990(1‬؛ به نقل از کوري و کوري‪ ) 1382 ،‬وظايف اصلي خاتمه کار‬
‫گروه را به صورت زير بيان مي‌کند‪ :‬مرحله خاتمه کار گروه با آميزه‌اي از‬
‫احساس‌هاي توأم با غمگيني‪ ،‬سردرگمي و شادي مشخص مي‌شود‪ .‬وظايف‬
‫اين مرحله بسيار زياد و مشکل است‪ .‬اين وظايف عبارت‌اند از‪ :‬درک خاتمه‬
‫به عنوان يک تجربه‌ ي روان‌شناختي‪ ،‬جمع‌بندي کردن تجربه‌ ي درمان‪،‬‬
‫صميمي شدن و رها کردن و بالخره اوج آزادي براي تجربه شروع جديد‪.‬‬
‫شايد دو مرحله مهم گروه‪ ،‬شروع و پايان آن باشد‪ .‬شروع به اين علت که‬
‫در اين مرحله آهنگ کار و حرکت گروه نواخته مي‌شود‪ ،‬و پايان‪ ،‬به اين‬
‫س‌هاي آموخته شده شکل مي‌گيرد و نوعا ً برنامه‬
‫خاطر که در اين مرحله در ‌‬
‫های عمل فرموله و تدوين مي‌شود (کوري و همکاران‪.)1379 ،‬‬
‫به طور کلي‪ ،‬لزم است که تکاليف زير در مرحله نهايي گروه جامه‌ي عمل‬
‫بپوشد‪:‬‬
‫مي‌توان اعضاي گروه را ترغيب به روبه‌رو شدن با پايان اجتناب‌ناپذير‬
‫گروه و بحث همه جانبه در مورد احساس آنها درباره‌ي جدايي پرداخت‪.‬‬
‫اعضاي گروه مي‌توانند هر مورد ناتمام خود با ساير اعضا و رهبر گروه را‬
‫به اتمام برسانند‪.‬‬
‫مي‌توان به اعضاي گروه ياد داد که گروه را چگونه ترک کنند و چطور‬
‫آموخته‌هاي خويش را با خود ببرند‪.‬‬
‫مي‌توان به اعضاي گروه کمک کرد تا برنامه‌هاي مشخصي براي تغيير‬
‫کردن و به موقع اجرا گذاشتن درس‌هاي گروه در زندگي روزمره خود‬
‫تنظيم کنند‪.‬‬
‫رهبر گروه مي‌تواند به اعضا کمک کند تا راه‌هايي براي ايجاد شبکه حمايتي‬
‫خود بعد از ترک گروه پيدا کنند‪.‬‬
‫براي پيگيري و ارزيابي مي‌توان برنامه‌هاي مشخصي تدوين کرد (همان‬
‫منبع)‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫‪. Kramer‬‬
‫‪73‬‬ ‫فصل دوم‪ :‬پيشينه پژوهش‬
‫‪‬‬

‫رويكرد هاي گروه درماني‬

‫رويكردهاي مختلف گروه درماني محصول نظريه هاي مختلف هستند و در‬
‫توصيف گروه درماني از زبان هاي نظري متفاوتي استفاده ميشود(فيرس و‬
‫ترال‪.)1383،‬‬
‫رويكردهاي نسبتا مطرح در گروه درماني عبارتند از ‪:‬گروه درماني‬
‫روانكاوانه‪،‬نمايش رواني‪،‬تحليل تبادلي؛ گروه هاي گشتالتي‪،‬رفتار درماني‬
‫گروهي ‪،‬شناخت درماني گروهي و گروه هاي شناختي‪-‬رفتاري‪.‬‬