ACTA DE AVAL

CONTRATO No. ________

Suscrito entre ___(contratante)__ y _____(contratista)_____

para ____(tipo de servicio contratado)________

Realizada la revisión de cuentas correspondiente a la atención de _____________________ en

___________________ de 200__, se expide el siguiente aval.

Período en que se dio la atención

Tipo de servicio prestado:

Tipo de población beneficiaria:

Institución que prestó el servicio:

Soportes de la auditoría:

ITEM URGENCIAS ELECTIVAS

1. Valor facturado revisado $ $

2. Valor objetado $ $

3. Valor aceptado (1- 2) $ $

4. Valor objeciones respondidas aceptadas $ $

5. Valor glosado $ $

6. Valor total avalado (3+4) $ $

Por lo anterior y con cargo al rubro de _____________, se autoriza reconocer la suma de

________________________________ pesos ml. ($ _____________°°) correspondiente a la atención
de ________________ prestada por _____________________ a __________________, paciente
vinculado del Departamento.

El Departamento-DSSA (Dirección Financiera y Administrativa), hará los descuentos pertinentes a que

haya lugar.

Dado en ___________, el ___ de __________ de 200_.

NOMBRES DE LOS AUDITORES

Cargos

HMQuirósA.: 9144663.doc