DOSSIER

CLIMATRIO
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MENOPAUSA

Fisiopatologia da menopausa
SUSANA ANTUNES*, OFLIA MARCELINO*, TEREZA AGUIAR*

RESUMO A menopausa representa o fim das menstruaes espontneas da mulher. Neste artigo, faz-se uma breve reviso, referindo os mecanismos fisiolgicos subjacentes menopausa, o seu diagnstico (que dispensa, na maior parte das vezes, exames complementares) e as repercusses que apresenta a nvel dos vrios rgos e sistemas. O conhecimento das funes dos estrognios, permite compreender o impacto da sua carncia, na sade da mulher. Palavras-Chave: Menopausa; Estrognios; rgos-Alvo.

nham idades superiores a 55 anos.

MECANISMO FISIOLGICO DA MENOPAUSA EDITORIAIS

A menopausa, ou seja, o cessar das menstruaes espontneas, ocorre em virtude da grande reduo na actividade dos ovrios, que deixam, deste modo, de libertar vulos mensalmente. Ao mesmo tempo, os estrognios comeam a ser secretados em menor quantidade. O organismo da mulher fica, ento, exposto a um novo ambiente hormonal, designado por hipoestrogenismo. Se este se instala de uma forma sbita, as mulheres apresentam sintomas que sero muito mais exuberantes, do que se a instalao for lenta e progressiva. Por razes desconhecidas, o ovrio perde ou consome a maior parte dos seus folculos at menarca, chegando menopausa com um nmero reduzido. Nessa altura, a primeira expresso da reduo significativa da funo dos folculos ovricos o aparecimento das irregularidades menstruais, que podem durar vrio anos. Numa primeira fase, os ciclos tornam-se mais curtos, por maturao folicular acelerada, mantendo alguma regularidade; mais tarde, tornam-se irregulares, sucedendo-se ciclos de durao muito varivel. A amenorreia definitiva surge ao fim de algum tempo, quando ocorre a falncia ovrica, devida ao consumo total dos seus folculos. Sob o ponto de vista endcrino, exisRev Port Clin Geral 2003;19:353-7

IEDITORIAIS NTRODUO
menopausa, ou fim das menstruaes espontneas, um processo biolgico natural, que ocorre na vida da mulher: com o envelhecimento, ocorre uma alterao na estrutura e funo dos folculos ovrios. No mundo ocidental, a idade mdia em que as mulheres atingem a menopausa, de 51,4 anos, numa distribuio gaussiana, dos 40 aos 58 anos: algumas fazem-no aos 30 anos, outras, aos 60 anos de idade. A idade mdia em que ocorre a menopausa espontnea, na populao portuguesa, ronda os 48 anos. Apesar de, ao longo dos anos, a esperana mdia de vida ter aumentado, nos ltimos sculos, a idade da menopausa manteve-se constante. No passado, poucas eram as mulheres que viviam longos perodos aps a menopausa; actualmente um tero da sua vida pode ser passado em ps-menopausa. Nos Estados Unidos, estimou-se que, em 2000, cerca de 42,19 milhes de mulheres tinham mais de 50 anos e 33,21 milhes tinham idades superiores a 55 anos. Espera-se que, no ano de 2020, cerca de 45,9 milhes te-

Centro de Sade da Reboleira, Extenso da Damaia Amadora *Interna do internato Complementar de Clnica Geral

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te, no ovrio, um aumento da produo de andrognios, que, no tecido adiposo perifrico, so convertidos em estrona e estradiol (que circulam em baixas concentraes). H, tambm, uma diminuio da produo da inibina e de estradiol. A diminuio, ou a ausncia, destes dois ltimos, estimula a hipfise, que produz nveis crescentes de FSH. Existem vrios factores que podem influenciar o aparecimento da menopausa: 1) O tabagismo antecipa a menopausa em cerca de 1,5 anos (facto que tambm depende da carga tabgica e dos anos de exposio). 2) A nuliparidade, a exposio a qumicos txicos, o tratamento com antidepressivos, a epilepsia (principalmente se as crises so frequentes), so factores que se associam a menopausa precoce. 3) Factores familiares, como polimorfismos genticos dos receptores de estrognio. 4) A multiparidade, o excesso de massa corporal e o elevado QI na infncia esto relacionados com o aparecimento mais tardio da menopausa. No foi encontrada qualquer relao entre a idade de aparecimento da menopausa e a idade da menarca, a toma de anticonceptivos orais, o nvel scio-econmico ou a raa. Nesta fase da vida da mulher, definem-se, assim, vrios perodos: 1) Climatrio fase da vida da mulher da qual passa do estado reprodutivo para o no reprodutivo. um processo contnuo e no uma fase pontual da sua vida, pois engloba a pr-menopausa e a ps-menopausa. Pode acompanhar-se de sintomatologia, mas no imperativo que o climatrio apresente sempre sintomas. 2) Pr-menopausa o perodo cerca de cinco anos, que precede a menopausa. Nesta fase, o capital folicular que resta nos ovrios responde mal aos estmulos das gonadotrofinas hipofisrias
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(FSH e LH), com produo irregular de inibina, o que leva ao aparecimento de ciclos anovulatrios ou disovulatrios. A caracterstica endcrina mais importante desta fase o dfice de progesterona. Os ciclos tornam-se mais curtos e, posteriormente, mais longos. 3) Peri-menopausa perodo que decorre desde que se iniciam os ciclos irregulares e as perturbaes vasomotoras (pr-menopausa) at um ano aps a ltima menstruao. 4) Menopausa significa, a data do ltimo perodo menstrual, como expresso da falncia da actividade endcrina dos ovrios. Surge quando os folculos se tornam insuficientes para produzir estrognios nas concentraes necessrias para induzir a proliferao do endomtrio e dar origem menstruao. 2) Ps-menopausa longo perodo de vida da mulher que decorre desde o fim da menstruao at morte. Considera-se que existe uma menopausa precoce, quando esta ocorre antes dos 45 anos de idade (40 anos para alguns autores), conferindo mulher um risco aumentado para as complicaes de carncia estrognica. Nestes casos, est indicada a teraputica de reposio hormonal, tanto mais indicada quanto mais precocemente tiver ocorrido a falncia ovrica. A menopausa tardia a que ocorre aps os 53 anos de idade e justifica algumas preocupaes acrescidas, com as consequncias da exposio prolongada aos estrognios, nomeadamente no que se refere ao risco de cancro da mama e do endomtrio. A menopausa artificial consequncia da ooforectomia cirrgica ou iatrognica (radiaes, citostticos, etc.). Sob o ponto de vista endcrino, a menopausa cirrgica tem consequncias particularmente drsticas, j que determina a perda total e instantnea de produo hormonal. O tecido adiposo converte os andrognios circulantes (produzidos

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pelos ovrios e supra-renais) em estrona e estradiol, que constituem a principal fonte de estrognios na mulher menopusica. Este facto justifica que as mulheres obesas apresentem uma carncia estrognica menos marcada, o que contribui para a menor incidncia de osteoporose neste grupo.

Manifestaes precoces: 1. Perturbaes vasomotoras 2. Perturbaes psicolgicas 3. Perturbaes genito-urinrias 1. PERTURBAES VASOMOTORAS As perturbaes vasomotoras, que incluem os afrontamentos e os suores, constituem a sintomatologia mais frequente da mulher menopusica, atingindo cerca de 60-80% das mulheres. So mais intensos nos dois primeiros anos da menopausa. Em geral, cessam espontaneamente aos cinco anos de menopausa. Em algumas culturas, em que a menopausa encarada como trazendo benefcios ao seu estatuto social, as mulheres no referem perturbaes vasomotoras. O seu mecanismo fisiopatolgico parece relacionar-se com uma alterao a nvel dos neurotransmissores cerebrais, provocada pela diminuio de estrogneos, ocorrendo uma maior libertao de Gn-Rh e uma perturbao do equilbrio trmico. Manifestam-se como uma onda de calor, por norma bastante intensa, que atinge predominantemente a metade superior do corpo, a que se segue, em poucos minutos, suores frios. So acompanhadas por um aumento da frequncia cardaca e do fluxo sanguneo perifrico. Por vezes associam-se a vertigens. No so controlveis pela mulher nem previsveis. 2. PERTURBAES PSICOLGICAS Diversos estudos demonstraram que as mulheres na menopausa referem, com frequncia, dificuldade em adormecer e em manter a continuidade do sono, bem como insnia matinal, sintomas que melhoravam, substancialmente, com a THS. Estas queixas podem depender, directamente, da carncia estrognica, mas tambm da existncia das perturbaes vasomotoras, que alteram a qualidade do sono. Em relao depresso, os estudos
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DIAGNSTICO DA MENOPAUSA EDITORIAIS

O diagnstico da menopausa essencialmente clnico e retrospectivo: uma mulher entre os 45 e os 52 anos de idade, com amenorreia de pelo menos um ano, sem que se identifiquem outras causas para a amenorreia, ou com irregularidades menstruais e perturbaes vasomotoras, est, seguramente, na fase da menopausa. Os doseamentos hormonais tm um valor limitado, pois as hormonas so, nesta fase, segregadas em picos e apresentam grandes variaes. So, contudo, importantes, em alguns casos especficos: Suspeita de menopausa precoce: o diagnstico de menopausa confirmado se o doseamento de FSH>40mlU/ml e estradiol <20-30pg/ml. Nas mulheres peri-menopusicas a fazer contracepo oral: proceder aos doseamentos de FSH e estradiol, 20 dias aps a suspenso da plula. Em mulheres histerectomizadas que mantiveram os ovrios, quando no existem sintomas compatveis com a menopausa.

MANIFESTAES EDITORIAIS ESTROGNICA DA CARNCIA

A carncia de estrognios induz repercusses a nvel de vrios rgos-alvo e de vrios sistemas, manifestando-se, essencialmente, em dois picos temporais: sintomatologia precoce sintomatologia tardia

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no foram conclusivos sobre se existe uma associao entre esta doena e a menopausa. No entanto, e embora os resultados sejam inconsistentes, os estrognios melhoram o humor em algumas mulheres menopusicas. Os estrognios parecem exercer efeitos reguladores a nvel das reas do sono no hipotlamo, regio pr-ptica e hipocampo. Tambm funcionam como agonistas da serotonina e da acetilcolina. Tm um efeito misto a nvel da noradrenalina e das endorfinas, diminuindo os receptores da dopamina e aumentando a actividade do GABA. Estes dados sugerem que os estrognios podem ter uma interferncia directa no humor. importante no esquecer que esta fase da vida da mulher coincide com muitas mudanas, que podem influenciar o seu humor. O ninho vazio familiar, o perodo de transio para a reforma e o encarar do envelhecimento, so factores que podem contribuir para uma maior incidncia de sintomas depressivos na peri-menopausa. 3. PERTURBAES GENITO-URINRIAS A mucosa da vagina, da uretra, e do tero inferior da bexiga tm origem embrionria comum, estrognio-dependente. Assim, a diminuio dos estrognios circulantes leva a atrofia da mucosa vaginal, aumento do pH e diminuio da secreo vaginal. Tais efeitos explicam as queixas frequentemente apresentadas pelas mulheres. Estas consistem em secura vaginal, com irritao local, dispareunia e aumento da frequncia de infeces urinrias, bem como o aparecimento do sndrome ureteral. A diminuio dos nveis de estrogneos causa uma diminuio da presso ureteral, levando a incontinncia urinria, inicialmente de esforo e com agravamento progressivo. Tal sintomatologia interfere muitas vezes na actividade sexual da mulher, diminuindo a lbido e a auto-estima,
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perturbando o relacionamento com o parceiro. Manifestaes tardias 1. Alteraes a nvel cerebral 2. Alteraes a nvel cutneo 3. Alteraes a nvel articular 4. Alteraes cardiovasculares 5. Alteraes sseas 6. Alteraes no peso
1. ALTERAES
A NVEL CEREBRAL

A carncia estrognica, embora por mecanismo desconhecido, parece estar associada a um aumento da incidncia de doena de Alzheimer e de acidentes vasculares cerebrais.
2. ALTERAES
A NVEL CUTNEO

A diminuio de estrognios causa uma perda progressiva do colagneo cutneo, causando uma diminuio da tonicidade a nvel da pele, com um aparecimento acelerado das vulgares rugas.
3. ALTERAES
A NVEL ARTICULAR

Embora no seja consensual, diversos estudos parecem demonstrar que a diminuio de estrognios induz um aumento das queixas associadas a doenas reumticas, como a artrite reumatide, nomeadamente a nvel das articulaes das mos.
4. ALTERAES
CARDIOVASCULARES

A diminuio dos estrognios circulantes causa um aumento da incidncia de enfarte agudo do miocrdio em mulheres a partir dos 50 anos, tornando-se a principal causa de morte. Nesta faixa etria, a mortalidade por doena cardiovascular ultrapassa, mesmo, a mortalidade associada s neoplasias. Os estrognios conferem uma proteco cardiovascular muito importante: apresentam um efeito benfico a nvel do perfil lipdico, com diminuio do colesterol total, diminuio das LDL e aumento das HDL, tornando-os mais prximos do perfil lipdico ideal.

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Para alm dos efeitos a nvel do perfil lipdico, vrios estudos demonstraram, ainda, que os estrogneos favorecem a vasodilatao, diminuem o nvel de homocistena, tm um efeito neutro sobre a protena C reactiva e diminuem o nvel de fibrinognio. Tambm diminuem a lipoprotena A e parecem ter efeitos positivos a nvel do desenvolvimento da aterosclerose. Diversos estudos mostraram que as alteraes do perfil lipdico so responsveis por apenas 30% dos efeitos benficos dos estrogneos a nvel cardiovascular; os outros mecanismos, referidos atrs, sero os responsveis pelos restantes 70%.
5. ALTERAES
SSEAS

peram o mesmo grau de independncia que apresentam antes da leso, e 12 a 40% dos doentes com fractura da anca morrem em 6 meses.
6. ALTERAES
DE PESO NO METABOLISMO

GANHO

OSTEOPOROSE

A carncia estrognica traduz-se por um aumento precoce da incidncia de osteoporose, com uma diminuio acentuada da densidade mineral ssea, em cerca de 20-30%, na primeira dcada aps a menopausa. Tal deve-se a um aumento do metabolismo de reabsoro ssea e diminuio da fixao de clcio no osso, e pode facilmente detectar-se por alteraes dos marcadores de actividade ssea (fosfatase alcalina, p.e.). O impacto da osteoporose enorme: por exemplo, nos EUA, mais de 1,5 milhes de pessoas j sofreram fracturas osteoporticas. Aps uma fractura da anca, apenas 50% dos doentes recu-

Embora exista uma ideia generalizada que a mulher menopusica tem tendncia a aumentar de peso, tal no parece depender da carncia estrognica. Vrios estudos demonstraram que o aumento de peso em mulheres na menopausa, parece estar relacionado, mais intmamente, com alteraes fisiolgicas e comportamentais associadas ao envelhecimento, do que com a privao estrognica. Outros estudos parecem demonstrar que a menopausa aumenta a adiposidade central, mas no o ganho global de peso. Este apresenta uma relao directa com a diminuio da actividade fsica que se verifica nesta faixa etria.
BIBLIOGRAFIA
Silva DP, Silva, JA. Teraputica hormonal de susbstituio na prctica clnica. Lisboa: Organon; 1999.

Endereo para correspondncia: Centro de Sade da Reboleira Extenso da Damaia Praceta Conde da Lous Damaia 2720 - Amadora

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