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Actualizacin en alergia ocular
Tomo I
JOAN BARTRA TOMS ELENA ARRONDO MURILLO
Editorial Glosa Ronda de Sant Pere, 22, principal 2. - 08010 Barcelona Telfonos 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax 932 684 923 E-mail: glosa@abaforum.es Coordinacin editorial Carlos Manrubia Direccin artstica y produccin Gemma Boada ISBN: 84-7429-164-X Obra completa ISBN: 84-7429-165-8 Tomo I Depsito Legal: B-9.842-2003 Soporte vlido Laboratorios Dr. Esteve, S.A. Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.

Tomo I
JOAN BARTRA TOMS ELENA ARRONDO MURILLO
AUTORES
ELENA ARRONDO MURILLO
Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

JOAN BARTRA TOMS
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
M. TERESA CERD I TRIAS
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta
ANNA CISTER BAHIMA
Jefe de Servicio. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

ERNESTO ENRIQUE MIRANDA
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital General de Castelln

TONI SALVADOR PLAY
Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

M. DEL MAR SAN MIGUEL MONCN
Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

JOSEP TORRAS SANVICENS
Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
Imgenes exploracin ocular: Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa Imgenes plantas:
JORDI MORENO ROMERO
Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona Imgenes polen:

JORDINA BELMONTE SOLER
Unidad de Botnica. Universitat Autnoma de Barcelona
NDICE
Prlogo Anna Cister Bahima Prlogo Toni Salvador Play Epidemiologa y gentica de la alergia ocular M. del Mar San Miguel Moncn Anatoma ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Fisiopatogenia de la alergia ocular M. Teresa Cerd i Trias Anamnesis y exploracin en la alergia ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Diagnstico inmunoalergolgico de la alergia ocular Ernesto Enrique Miranda
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PRLOGO
Dos hechos nos impulsan a celebrar este nuevo tratado que un grupo de jvenes especialistas de reconocida solvencia aportan ahora al conocimiento de la alergia ocular. Por un lado, el aumento exponencial de la presencia de enfermedades alrgicas. Por el otro, la globalizacin y tecnificacin progresiva e imparable de nuestra sociedad que multiplica los contactos de todo tipo con nuevas sustancias creando ambientes y atmsferas, limitadas o no, al entorno laboral, que provocan la necesidad de adentrarse en el conocimiento de territorios inexplorados. Por todo ello, nos parece que una puesta a punto sobre este tema puede ayudar y deseamos que apasione tanto al especialista como al mdico de medicina general interesado en el tema, al que acuden los pacientes afectos de esta patologa. La Dra. San Miguel nos recuerda en el primer tomo la importancia de la gentica en esta afeccin y su epidemiologa, as como los factores que predisponen a la aparicin de esta patologa. La Dra. Arrondo y el Dr. Bartra repasan la anatoma de las estructuras donde se desarrolla la alergia ocular y explican las peculiaridades de su exploracin. La Dra. Cerd abre la puerta a su fisiopatogenia y a continuacin el Dr. Enrique hace las correspondientes disquisiciones sobre su diagnstico y las tcnicas empleadas para conseguirlo, que aunque siendo la mayora las habituales del diagnstico de otros tipos de alergia, en el ojo presentan un cariz distinto y una base inmunolgica peculiar. En el tomo II, el Dr. Bartra, el Dr. Torras y la Dra. Arrondo conjugan muy bien las especialidades para ofrecernos el captulo de las formas clnicas en que se presenta esta patologa as como el correspondiente al tratamiento. Los conocimientos procedentes de las dos especialidades, alergia y oftalmologa, quedan muy bien detallados en el diagnstico diferencial de esta entidad.
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ACTUALIZACIN EN ALERGIA OCULAR
Finalmente, en el tomo III se describen aquellos casos clnicos que son ms habituales o ms demostrativos para aplicar aquellos conocimientos que se habrn adquirido a lo largo de la obra. Felicitamos a los autores que han contribuido a la realizacin de esta obra y esperamos y deseamos que el que es para nosotros magnfico agiornamiento al tema de la alergia ocular, contribuya a mejorar su conocimiento y a la ms eficaz lucha contra ella. Anna Cister Bahima Jefe de Servicio. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona
PRLOGO
Una de las expresiones ms peyorativas en el mundo de la oftalmologa es la de: ...me he pasado el da viendo picores de ojo..., indicando el nivel ms bajo de calidad e inters clnicos de la actividad asistencial. Este sentimiento, bastante extendido, tiene como consecuencia que el sntoma ms frecuente en nuestras consultas no reciba la atencin que se merece ni, por tanto, la solucin al problema. Tenemos en las manos el trabajo de unos compaeros que en parte por inters propio, en parte estimulados por su entorno inmediato y sobre todo porque la prctica diaria les ha hecho conscientes de la importancia del tema, pretende salir al paso del incorrecto enfoque, en muchos casos por falta de sistematizacin, de aquel signo clnico, el picor, el primero entre la pltora que forma la sintomatologa de la alergia ocular. Soy consciente de que los prlogos son poco ledos ya que los lectores de textos tcnicos vamos a menudo directamente a tal o cual captulo que nos pueda dar respuesta inmediata a nuestro inters puntual, y ms en estos tiempos acelerados. Sin embargo, recomiendo una lectura reposada de los sucesivos captulos para disfrutar del placer de adquirir o refrescar las bases anatmicas y fisiopatolgicas de la alergia as como de su importante epidemiologa, y as entender mejor las manifestaciones clnicas, su diagnstico y por fin su tratamiento, entretenindonos en las ilustraciones y fotografas que han sido realizadas sacando tiempo de una agenda apretada con los pacientes en la puerta de la consulta, esperando.
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Estoy seguro de que aquellos profesionales, ya sean mdicos de familia, pediatras, alerglogos u oftalmlogos, en la consulta regular o en la urgencia, que se enfrenten una vez ms con el me pican los ojos, doctor hallarn en esta obra la ayuda que precisan sus pacientes. Muchas gracias por vuestra atencin, disfrutad del libro. Toni Salvador Play Jefe de Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa
EPIDEMIOLOGA Y GENTICA DE LA ALERGIA OCULAR

M. DEL MAR SAN MIGUEL MONCN
INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas, la prevalencia de las enfermedades alrgicas ha aumentado considerablemente en los pases desarrollados. El 25 % de la poblacin general presenta algn tipo de enfermedad alrgica. La mayora de pacientes alrgicos presentan manifestaciones en diversos rganos diana, siendo frecuente la afectacin alrgica a nivel ocular. En un estudio realizado por Marrache et al. en 5.000 nios alrgicos, el 32 % de stos presentaba afectacin ocular como nica manifestacin de su alergia. Por otra parte, en algunos casos el componente alrgico ocular es el ms invalidante. La alergia ocular es, por tanto, motivo frecuente de consulta a alerglogos, oftalmlogos, pediatras y mdicos de atencin primaria. Un mayor conocimiento de estas patologas, as como de los mecanismos inmunolgicos y de la predisposicin gentica subyacente, podran conducir a la aplicacin de nuevas terapias y por tanto a un mejor control de estas enfermedades. Dentro de las enfermedades alrgicas oculares consideraremos: la conjuntivitis alrgica aguda (clasificndose sta en estacional o perenne segn la forma de presentacin, dependiendo del alrgeno implicado); la queratoconjuntivitis atpica; la queratoconjuntivitis vernal, la conjuntivitis papilar gigante y la dermatoconjuntivitis de contacto.
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EPIDEMIOLOGA
Son escasos los estudios epidemiolgicos realizados sobre alergia ocular como tal. En la mayora de estudios se considera a la alergia ocular en el contexto de otras enfermedades atpicas, principalmente a la rinitis, estudiando globalmente la rinoconjuntivitis. Cada una de las distintas manifestaciones de la alergia ocular presenta una prevalencia diferente, pudiendo existir algunas diferencias entre las distintas prevalencias publicadas, dependiendo de diversos factores, como la zona en donde se estudian. En un estudio prospectivo realizado por Belfort et al. en 134 pacientes con conjuntivitis alrgica en Sao Paulo visitados por especialistas en alergia ocular a nivel hospitalario, el 46 % de los pacientes padeca queratoconjuntivitis vernal, el 40 % queratoconjuntivitis atpica y el 8 % conjuntivitis alrgica perenne. Estudios epidemiolgicos tales como el International Study for Asthma and Allergies in Childhood demuestran que existen grandes diferencias en la prevalencia de enfermedades alrgicas en nios y han sugerido que los factores tnicos son factores determinantes en la rinitis y la conjuntivitis alrgica, independientemente del ambiente externo del nio. La importancia de la conjuntivitis alrgica reside ms en su frecuencia que en su gravedad. As, la conjuntivitis alrgica en sus distintas formas de presentacin estacional o perenne es la forma de manifestacin ms frecuente de alergia ocular, correspondiendo a aproximadamente el 66 % de todas las enfermedades alrgicas oculares observadas en largas series de pacientes visitados. La conjuntivitis alrgica se asocia muy frecuentemente a rinitis. En el estudio epidemiolgico ALERGOLGICA realizado en Espaa en 1995 se objetiva que el 50 % de los pacientes afectos de rinitis alrgica presentaba asociados sntomas conjuntivales. Dependiendo del alrgeno implicado, aproximadamente el 90 % de los pacientes que presentan sntomas clsicos inducidos por polen presenta conjuntivitis alrgica en diverso grado de afectacin, mientras que aproximadamente el 50 % de los pacientes con rinitis alrgica perenne tiene sntomas alrgicos a nivel ocular. La queratoconjuntivitis vernal es una patologa inflamatoria que cursa con afectacin bilateral y grave pudiendo producirse alteraciones visuales. Es la forma ms rara, constituyendo entre el 0,5 y el 1 % de las enfermedades oculares en la mayora de pases. Los nios afectados suelen presentar antecedentes personales o familiares
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de atopia. Podemos encontrar esta patologa en todo el mundo, aunque es ms frecuente en regiones ridas con clima clido tales como el rea mediterrnea, el centro y sur de Amrica y el centro de frica. La incidencia de esta patologa vara de pas a pas, y tambin pueden existir variaciones considerables en una misma regin de un ao a otro. Es ms frecuente en el sexo masculino y generalmente afecta a nios en edad prepber. La queratoconjuntivitis atpica es la afectacin inflamatoria alrgica, bilateral y grave que aparece en algunos pacientes afectos de dermatitis atpica. Entre el 15-40 % de los pacientes afectos de dermatitis atpica presenta queratoconjuntivitis atpica. No se han realizado estudios genticos especficos en la queratoconjuntivitis atpica. La prevalencia de sensibilizacin a neumoalrgenos habituales en estos pacientes es alta. As, hasta el 90 % presenta tests cutneos positivos principalmente a caros del polvo domstico y epitelio de gato. La conjuntivitis papilar gigante es una patologa alrgica inflamatoria en la que se afecta normalmente la conjuntiva palpebral superior y se asocia al uso de prtesis oculares, fundamentalmente a lentes de contacto. Se estima que el 1-5 % de pacientes que usan lentes de contacto rgidas y el 10-15 % de los que usan lentes de contacto blandas desarrolla una conjuntivitis papilar gigante. El grupo de edad en el que aparece con ms frecuencia es en el que se utilizan lentes de contacto, es decir, en edades comprendidas entre la adolescencia y los 40 aos. No se han realizado estudios genticos en esta entidad.
GENTICA
El concepto de atopia, introducido por Coca y Cooke en 1923, ha sido asociado con una predisposicin gentica durante mucho tiempo, a pesar de la falta de evidencias sustanciales que demostraran un claro patrn hereditario. El componente hereditario de la respuesta IgE se sospech ya en los primeros estudios que observaban una agrupacin familiar de las enfermedades alrgicas. En la actualidad, no hay ninguna duda de que existe una contribucin gentica en la patognesis de las enfermedades alrgicas: estudios en familias y en gemelos han demostrado la influencia de los genes en el desarrollo de alergia. Hay familias en las que varios miembros presentan enfermedades alrgicas, y sabemos que los hijos de padres alrgicos tienen un riesgo mayor de padecer alguna enfermedad alrgica. Los estudios realizados en los ltimos aos, y principalmente con la aplicacin de tcnicas de biologa molecular,
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han aportado importantes avances en el conocimiento de las enfermedades alrgicas. No obstante, no puede considerarse que las enfermedades alrgicas sean causadas por el efecto de un nico gen, ni por el resultado de una suma de efectos mendelianos; deberan considerarse como el resultado de los efectos de varios genes interactivos, junto con la influencia de mltiples factores ambientales. Las enfermedades alrgicas oculares claramente presentan un fuerte componente hereditario, aunque la herencia de estas enfermedades tampoco sigue el clsico patrn mendeliano, lo que sugiere que la implicacin gentica en la alergia ocular es compleja y multifactorial. La mayora de estudios de investigacin gentica se han centrado en otras patologas alrgicas como el asma, la dermatitis atpica y la rinitis, siendo muy escasos los estudios realizados en la patologa alrgica ocular. Las enfermedades alrgicas oculares comparten diversas caractersticas clnicas y patognicas con el resto de manifestaciones de la enfermedad alrgica, por lo que la mayora de conocimientos que disponemos sobre la predisposicin gentica a la alergia ocular se extrapola de los encontrados en otras enfermedades alrgicas como el asma, la rinitis o la dermatitis atpica. En cualquier patologa se pueden realizar principalmente 3 tipos de estudios genticos: 1. Estudios genticos convencionales de tipo epidemiolgico, estudiando la presencia de una determinada patologa en una poblacin o en una familia. 2. Estudios de asociacin con HLA. 3. Mapeo gnico. Existe una fuerte predisposicin gentica en la conjuntivitis alrgica. En el estudio realizado por Bonini et al. en 195 pacientes afectos de queratoconjuntivitis vernal, el 45 % de los mismos presenta antecedentes familiares de atopia. As mismo, tambin parece existir un factor hereditario en la queratoconjuntivitis atpica. Diversos estudios han investigado la implicacin de los genes ligados al HLA en el reconocimiento antignico y en la respuesta alrgica. Estos estudios se han centrado en el papel de los antgenos de HLA de clase II en la interaccin entre eptopos antignicos especficos y receptores de clulas T durante la presentacin antignica, aunque hasta el momento no existe una clara evidencia de la asociacin entre HLA y
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alergia ocular. Mediante el mapeo gnico se ha buscado directamente los cromosomas implicados en distintas patologas alrgicas, aunque la mayora de estos estudios se han focalizado en el asma y en la atopia. El cromosoma 5 contiene un cluster gnico que codifica diversas citocinas incluyendo la IL-4, IL-13, IL-3, IL-5 y el interfern . Se han encontrado anomalas de esta regin del cromosoma 5 en el asma y en otras enfermedades alrgicas. Dada la implicacin de estas citocinas tambin en la patognesis de las enfermedades alrgicas oculares, parecera razonable sugerir la implicacin de este cluster gnico en el desarrollo de la alergia ocular. Uno de los pocos estudios genticos publicados en alergia ocular es el realizado por Nishinura et al. sobre la implicacin de diversos cromosomas en la conjuntivitis alrgica. Estos autores encuentran evidencia de vnculo gentico de la conjuntivitis alrgica con los cromosomas 5, 16 y 17. Por otro lado, detectan una asociacin dbil con el cromosoma 6 cuando los estudios se restringen a alrgenos especficos, y no detectan evidencias de asociacin de la conjuntivitis con los cromosomas 11 y 12. En este trabajo se sugiere la existencia de genes responsables de enfermedad alrgica rgano-especfica. La investigacin de los factores genticos implicados en las enfermedades alrgicas se ha focalizado principalmente en los genes directamente implicados en el control de la produccin de IgE, y en la activacin de los linfocitos T helper y las citocinas proinflamatorias. Se han asociado con fenotipos asmticos polimorfismos del factor de necrosis tumoral y del adrenorreceptor 2 y del HLA DQB1. Con fenotipos de atopia se han asociado polimorfismos de la IL-4, IL-4R, HLA DRB1 y de la subunidad del receptor de las clulas T. Sin embargo, como se ha visto en otros estudios genmicos, hay una importante variacin tnica. As, en un estudio realizado en nuestro pas en poblacin canaria no encuentran evidencia de asociacin entre los marcadores de IL-4R1 y el receptor de alta afinidad de la cadena con la enfermedad atpica. Se han propuesto muchos genes como candidatos de ser los implicados en estas patologas, aunque an es necesario realizar ms estudios que verifiquen estos datos. Se estn realizando esfuerzos en todo el mundo en identificar los genes implicados en las enfermedades alrgicas, debido al convencimiento de que la identificacin de estos genes puede llevar al desarrollo de nuevas terapias. La molculas implicadas en la reaccin alrgica como citocinas, quemocinas y sus receptores, molculas del complejo mayor de histocompatibilidad y factores de transcripcin podran llevar a la identificacin de genes implicados en las enfermedades alrgicas. Los estudios
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realizados hasta el momento sugieren la existencia de una heterogeneidad gentica en las enfermedades alrgicas. En conclusin, podramos decir que la implicacin de los factores genticos en la alergia ocular no est todava suficientemente aclarada. Aunque los estudios realizados en otras enfermedades alrgicas pueden aportar datos tiles en el conocimiento de la alergia ocular, son todava necesarios ms estudios en las enfermedades alrgicas en general, aunque tambin seran interesantes los estudios centrados en la alergia ocular. Todo ello nos podra conducir no slo a aumentar nuestro conocimiento en estas enfermedades sino tambin a mejorar el tratamiento y control de las mismas.
Bibliografa
Alergolgica: Factores epidemiolgicos, clnicos y socioeconmicos de las enfermedades alrgicas en Espaa. Sociedad Espaola de Alergia e inmunologa Clnica; 1995. Belfort R, Marbeck P, Hsu CC, Freitas D. Epidemiological study of 134 subjects with allergic conjunctivitis. Acta Ophtalmol Scan 2000;78:38-40. Bielory L. Allergic and immunological disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J Allergy Clin Immunol 2000;106:1019-32. Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. En: Middleton E, Reed ChE, Ellis EF, Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, editores. Allergy: Clinical & Practice. St. Louis: Mosby; 1998. p. 1148-61. Bloch-Michel E, Verin P, Dibie A. Observatoire des allergies oculaires. National epidemiologic survey of chronic (perennial) allergic conjunctivitis and/or keratoconjunctivitis seen in ophthalmology. Allerg Immunol (Paris) 1996;28: 234-41. Bonini S, Lambiase A, Bonini S. Genetics of ocular allergy. Acta Ophtalmol Scan 2000:31-2. Bonini S, et al. Cross sectional survey and natural history of 195 patients with vernal keratoconjuntivitis. Invest Ophtalmol Vis Sci 1998;39:S547. Friedlaender MH. Current concepts in ocular allergy. Ann Allergy 1991;67:5-13. Hjern A, Haglund B, Hedlin G. Ethnicity, childhood environment and atopic disorder. Clin Exp Allergy 2000;30:521-8. Katelaris CH. Allergic rhinoconjunctivitis. An overview. Acta Ophtalmol Scand 2000; 78:66-8. Marrache F, Brunet D, Frandeboeuf J, et al. The role of ocular manifestations in childhood allergy syndromes. Rev Fr Allergol Immunol Clin 1978;18:151-5. Morrison JFJ. Genetic and ethnic factors in allergy and asthma. Allergy 1999;54:9-11. Nishimura A, Campbell-Meltzer RS, Chute K, Orrell J, Ono SJ. Genetics of allergic disease: evidence for organ-specific susceptibility genes. Int Arch Allergy Immunol 2001;124:197-200. OShea JG. A survey of vernal keratoconjunctivitis and other eosinophil-mediated
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ANATOMA OCULAR
ELENA ARRONDO MURILLO JOAN BARTRA TOMS
Para entender las distintas formas clnicas de la alergia ocular as como sus mecanismos fisiopatognicos debemos conocer las estructuras anatmicas sobre las que se asientan todos estos procesos. El ojo, anatmicamente, lo podemos dividir en 4 partes: 1. El globo ocular, que sera el rgano receptor en el que se ubica la retina (membrana sensible a la luz) y un sistema ptico que conduce los haces luminosos hasta ella. 2. Va ptica: mecanismo de transmisin del sistema nervioso que transporta los impulsos de la retina al crtex cerebral donde son procesados. 3. Sistema muscular extraocular que permite al globo ocular los movimientos propios para determinar el campo de recepcin. 4. Anejos oculares: constituido por los anejos destinados a alojar y proteger al globo ocular. Esta ltima parte o divisin anatmica es la que contiene la conjuntiva tarsal y palpebral, las glndulas lacrimales y los prpados, que son las estructuras afectoras y efectoras en la alergia ocular, aunque tambin la crnea, elemento anatmico englobado dentro de la estructura del globo ocular, sufre las consecuencias de la fisiopatogenia de algunas formas clnicas de la alergia ocular.
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CRNEA
Es una estructura transparente (debido a la distribucin regular de las fibras de colgeno y a la ausencia de trama vascular) con morfologa de casquete esfrico que ocupa la porcin ms anterior del globo ocular. Su forma es ovalada con un dimetro horizontal medio de 12,6 mm y vertical de 11,7 mm, y su espesor variable siendo mayor en la zona perifrica que en el centro. Es la lente ms potente del ojo. Al ser una estructura totalmente avascular, para su metabolismo depende de la difusin de metabolitos desde el humor acuoso en su parte posterior, de la pelcula lacrimal en su porcin anterior y de los vasos sanguneos del limbo (estructura que rodea toda la periferia corneal en su continuacin con la esclera). Si se realiza una diseccin microscpica se distinguen 5 capas en la crnea: 1. Epitelio: se trata de un epitelio escamoso estratificado no queratinizado formado por 5 hileras de clulas aproximadamente con una gran capacidad de regeneracin a partir del epitelio basal del limbo esclerocorneal. 2. Membrana de Bowman: capa acelular fina y muy transparente formada por fibras de colgeno. 3. Estroma: constituye el 90 % del espesor corneal total. Formado por haces densos y regularmente paralelos de colgeno que forman laminillas y una sustancia fundamental con escasos queratinocitos y leucocitos. 4. Membrana de Descemet: condensacin del estroma corneal que forma la capa ms resistente y elstica de la crnea. 5. Endotelio: monocapa de clulas hexagonales sin capacidad regenerativa que tapiza la cara interna de la crnea y est en contacto con el humor acuoso. Mantiene la transparencia corneal regulando una adecuada hidratacin (75-80 %). La crnea es una estructura rica en terminaciones nerviosas sensitivas amielnicas procedentes del nervio oftlmico que se localizan en el estroma superficial y a nivel subepitelial. En los estudios histoqumicos se ha observado que la crnea tambin est dotada de receptores de histamina H1, con la consiguiente relevancia en el papel que puede jugar esta estructura no slo en las secuelas de un proceso grave de una queratoconjuntivitis vernal o atpica sino tambin en la fisiopatogenia de las otras formas clnicas de la alergia ocular.
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CONJUNTIVA
Membrana mucosa vascularizada de revestimiento responsable de la secrecin de mucus que se requiere para la estabilidad de la pelcula lagrimal y transparencia corneal. Est ricamente vascularizada y contiene los componentes celulares inmunolgicos necesarios para iniciar y mediar las reacciones inflamatorias y sintetizar las distintas inmunoglobulinas. Anatmicamente presenta tres porciones: 1. Conjuntiva tarsal o palpebral: parte del borde libre palpebral (en la zona de transicin del epitelio estratificado escamoso queratinizado propio del prpado al epitelio estratificado escamoso no queratinizado propio de la conjuntiva) hasta la zona del frnix. La conjuntiva tarsal est fuertemente unida al tarso. 2. Conjuntiva bulbar: recubre el globo ocular hasta el limbo esclerocorneal donde se adhiere firmemente a la cpsula de Tenon. La podemos dividir en dos partes: A) Parte escleral: se extiende desde el frnix al limbo esclerocorneal. B) Parte limbar: forma un anillo de aproximadamente 3 mm alrededor de la crnea en la zona de transicin del epitelio corneal al conjuntival. 3. Frnix o fondo de saco conjuntival: zona de transicin entre la conjuntiva tarsal y la bulbar. Podemos diferenciar segn su localizacin 3 partes: A) Frnix superior: situado a unos 8 mm del limbo esclerocorneal. B) Frnix inferior: situado a unos 8 mm del limbo. C) Frnix lateral: situado a unos 14 mm del limbo. En la zona medial no existe saco conjuntival, existiendo dos formaciones especiales: el pliegue semilunar y la carncula, que est formada por tejido conectivo y graso recubierto por un epitelio conjuntival en el que observamos glndulas sebceas, folculos pilosos y clulas caliciformes. Podemos estratificar la mucosa conjuntiva en 3 partes: 1. Epitelio conjuntival con 7 u 8 planos de clulas y en la que se encuentran entre otros componentes linfocitos, clulas presentadoras de antgeno (clulas de Langerhans) y otros mediadores de las respuestas inmunolgicas propias de la superficie ocular. 2. Zona de membrana basal que separa el epitelio conjuntival del estroma conjuntival o estroma.
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3. Corion: rico en colgeno y clulas inmunocompetentes las cuales explican las rpidas y violentas reacciones inflamatorias que ocurren en este nivel.
APARATO LAGRIMAL
Debemos separar dos estructuras anatmica y fisiolgicamente bien diferenciadas: 1. Aparato secretor: formado por glndulas lagrimales principal y accesorias, encargada de la formacin de la lgrima. 2. Aparato excretor o va lagrimal.
Aparato secretor lagrimal

Participa en la secrecin de la lgrima. Formado por: 1. Glndula lagrimal principal: situada en la parte superoexterna de la rbita. Formada por dos partes: A) Porcin orbitaria superior B) Porcin palpebral inferior Ambas partes estn separadas por la aponeurosis del msculo elevador del prpado superior. Se trata de una glndula exocrina con una estructura tubuloacinar lobulada y cuyo parnquima est formado por lacrimocitos cuyo citoplasma contiene afodrina, protena encargada del proceso secretorio. La glndula drena al frnix superior en su porcin externa o lateral mediante pequeos conductos secretores. Esta glndula es la responsable de la secrecin lagrimal refleja, cuya inervacin es por el sistema simptico-parasimptico que se inicia en el ncleo lacrimosecretor del rombencfalo y termina en el nervio lagrimal, rama del nervio oftlmico o primera rama del trigmino. 2. Glndulas lagrimales accesorias: responsables de la secrecin lagrimal basal y cuya regulacin es por la va simptica. Existen dos tipos de glndulas lagrimales accesorias: A) Glndulas de Krause: situadas en los fondos de saco conjuntivales. En el prpado superior hay 20 glndulas y 8 en el prpado inferior. B) Glndulas de Wolfring: situadas en el prpado superior a nivel conjuntival por encima del tarso.
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La pelcula lagrimal est en contacto directo con la conjuntiva tarsal y palpebral y con la crnea. Es la segunda lnea de defensa del ojo despus de los prpados. El volumen es de 7-9 l y su secrecin basal es de 1-2 l/min. Est constituida por tres capas con un espesor total de unos 35 m aproximadamente. A) Capa lipdica externa: segregada por las glndulas de Zeiss (glndulas sebceas que se encuentran en los folculos pilosos de las pestaas) y Meibomio (situadas en las lminas del tarso). Esta capa lipdica est compuesta por triglicridos, cidos grasos libres y colesterol. Su misin es: 1. Evitar la evaporacin del componente acuoso. 2. Aumentar la tensin superficial de la pelcula lagrimal aumentando as su estabilidad a travs sobre todo de las lipocalinas. B) Capa acuosa: producida por las glndulas lagrimales. Es la capa ms gruesa de todas y en su 98 % es H2O, conteniendo adems electrolitos, hormonas, molculas orgnicas y protenas. Su pH oscila entre 7.14 y 7.82 y su presin osmtica de 305 mOsm/kg. Entre sus propiedades destacan: 1. A travs suyo difunde el oxgeno necesario para el metabolismo del epitelio corneal. 2. Accin antibacteriana por la lisozima, betalisina y lactoferrina que contiene. As mismo, la capa acuosa tiene un contenido de inmunoglobulinas siendo la IgA la que se encuentra en mayor concentracin, la cual juntamente con la IgG son sintetizadas en las glndulas lagrimales al ser estructuras ricas en linfocitos y clulas plasmticas. El resto de inmunoglobulinas as como otras protenas que intervienen en los mecanismos de defensa provienen del filtrado vascular, el cual representa el 1% de las protenas totales de la pelcula lagrimal. 3. Proporcionar una superficie ptica lisa. 4. Arrastrar los residuos de conjuntiva y crnea. C) Capa mucinosa o proteica interna: segregada por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre sus propiedades destacan: 1. Transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del epitelio corneal. 2. Contribuir en la estabilidad de la pelcula lagrimal.
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Glndulas de Krausse Conjuntiva del fornix
Clulas caliciformes
Conjuntiva palpebral
Conjuntiva bulbar Glndulas de Manz
Glndulas de Wolfring Criptas de Henle Tarso Pelcula lagrimal
FIGURA 1
Estructura anatmica palpebral superior y conjuntival.
Sistema excretor lagrimal

Se inicia en los orificios lagrimales (puntos lagrimales o vlvulas de Bochdalek de 0,3 mm de dimetro) los cuales se continan con las papilas lagrimales superior e inferior, situados en el extremo interno de los bordes libres palpebrales. Dichos canalculos siguen un trayecto vertical (constituyen la parte ms estrecha de la va lagrimal) y un trayecto horizontal hasta desembocar en el saco lagrimal en un trayecto previo comn a los dos canalculos y que es el seno de Maier que contiene la vlvula de Rosenmller. El saco lagrimal constituye la parte ms ancha de la va lagrimal y est situado en la pared interna de la base orbitaria por debajo del ligamento palpebral medial. La parte superior del saco lagrimal tiene forma de cpula y las fibras que lo rodean se denominan msculo tensor del fundus lagrimal. El cuerpo del saco lagrimal termina en el cuello en su parte inferior el cual se contina con el conducto lacrimonasal mediante la vlvula de Krause o seno de Arlt.
ANATOMA OCULAR
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El conducto lacrimonasal es un conducto aplanado transversalmente cuya luz se estrecha a medida que desciende hasta desembocar en el meato inferior de la fosa nasal. En la mitad de su recorrido presenta un estrechamiento que es la denominada vlvula de Taillefer, y en su parte final, en la desembocadura del meato inferior de la fosa nasal, vuelve a tener una segunda vlvula, la vlvula de Hasner. Dichas vlvulas tienen como misin impedir que las corrientes de aire de la nariz penetren en la va lagrimal.
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FIGURA 2
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Estructura anatmica del sistema lagrimal excretor. Componentes de la va lagrimal (corte coronal): 1. Fondo del saco lagrimal. 2. Vlvula de Rosenmller. 3. Seno de Maier. 4. Canalculo lagrimal superior. 5. Vlvula de Faltz. 6 y 7. Puntos lagrimales superior e inferior (vlvulas de Bochdalek). 8. Canalculo lagrimal inferior. 9. Cuerpo del saco lagrimal. 10. Vlvula de Krause o seno de Arlt. 11. Conducto nasolagrimal. 12. Vlvula de Taillefer y vlvula espiral de Hyrtl. 13. Vlvula de Hasner (Horner, Bianchi o Craveilhier) o pliegue lagrimal (plica lacrimalis). 14. Cornete nasal inferior.
Excrecin de la lgrima
La produccin de la lgrima es de 5 a 10 ml en el perodo de vigilia, disminuyndose con la edad. La lgrima desaparece por tres vas: 1. Drenaje por la va lagrimal anteriormente descrita. Es el 75 % del total. 2. Evaporacin de la lgrima que es prcticamente un 25 %. 3. Absorcin por los tejidos.
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Para que la lgrima progrese por la va lagrimal es preciso un mecanismo de bombeo para el drenaje. Una alteracin en la produccin de lgrima tanto por exceso como por defecto puede producir alteraciones tanto conjuntivales como a nivel del prpado. El concepto de epfora hace referencia a la acumulacin de lgrimas producida de forma normal pero que no se pueden evacuar en su totalidad por una alteracin funcional o bien obstructiva.
Bibliografa
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FISIOPATOGENIA DE LA ALERGIA OCULAR

M. TERESA CERD I TRIAS
INTRODUCCIN
Conjuntivitis es la inflamacin de la conjuntiva (membrana mucosa que recubre la esclertica anterior y las superficies internas de los prpados) que aparece en una amplia variedad de trastornos, incluyendo la alergia. La inflamacin alrgica de la superficie ocular (el borde de los prpados, la conjuntiva y la crnea) es una de las enfermedades oculares ms frecuentes, observndose sobre todo en pases industrializados. En su forma ms leve, la conjuntiva se inflama en respuesta a un alrgeno transitorio o persistente, y produce sntomas molestos pero que no amenazan a la visin. En su forma ms grave estn los trastornos como la queratoconjuntivitis vernal y atpica que pueden complicarse y provocar ceguera si afectan a la crnea. El ojo es un frecuente objetivo de la respuesta inflamatoria de las reacciones de hipersensibilidad locales y sistmicas. La inflamacin ocular resultante de las respuestas inmunes es intensa debido a la gran vascularizacin y a la sensibilidad de los vasos de la conjuntiva que se hallan embebidos en un medio transparente. El ojo y los tejidos circundantes estn as mismo afectados por una gran variedad de trastornos mediados inmunolgicamente (tabla 1). En los ltimos diez aos se ha progresado rpidamente en el conocimiento de la fisiopatologa de las enfermedades alrgicas. Los nuevos conceptos bsicos de la sensibilizacin alrgica, la diferenciacin Th2 y la produccin de IgE, se describieron pensando en las enfermedades alrgicas respiratorias, pero pueden ser aplicados a las
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Tabla 1. Afectacin inmunolgica del ojo Prpados Conjuntiva Esclertica Crnea Iris Vtreo Retina Coroides Nervio ptico Msculos extraoculares Blefaritis, dermatitis de contacto Conjuntivitis alrgica, queratoconjuntivitis atpica, queratoconjuntivitis vernal, CPG, pnfigo/penfigoide Episcleritis, escleritis Rechazo corneal heterlogo, depsito amiloide Iritis, ciclitis, parsplanitis Vitretis Retinitis Coroiditis Neuritis ptica, vasculitis (por ejemplo arteritis temporal) Miastenia gravis, seudotumor orbital, vasculitis
enfermedades oculares alrgicas. El patrn de produccin de citocinas, los marcadores de adhesin celular, los factores quimiotcticos, las complejas combinaciones de mediadores y clulas inflamatorias, factores que tipifican la alergia, nos llevarn al desarrollo de nuevas estrategias diagnsticas y teraputicas. La investigacin debe ir dirigida a aplicar estos conceptos fisiopatolgicos para modular de forma especfica el eje Th2-IgE-mastocito-eosinfilo del sistema inmune.
ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA CONJUNTIVA

La conjuntiva es una fina membrana mucosa vascular y transparente que tapiza la superficie interna de los prpados y la esclertica anterior. Se contina con el epitelio corneal en el limbo (zona de transicin entre la esclertica y la crnea) y con la piel en la lnea gris del borde palpebral. Consta de tres partes: 1) la conjuntiva tarsal, que recubre internamente el prpado y se ancla con fuerza al tejido fibroso subyacente; 2) la conjuntiva bulbar, sobre la esclertica anterior y con una unin laxa al tejido subyacente; y 3) la conjuntiva de los fondos de saco (superior e inferior) que une las otras dos porciones y que forma unos pliegues laxos. La conjuntiva es el tejido inmunolgicamente ms activo del ojo externo y sufre una hiperplasia linfoide en respuesta a los estmulos.
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VASCULARIZACIN DE LA CONJUNTIVA
El aporte arterial de la conjuntiva tarsal y fornicial procede de las arcadas palpebrales marginal y perifrica formadas por las arterias palpebrales medial y lateral, ramas de la arteria oftlmica. La conjuntiva bulbar contiene dos plexos arteriales, superficial y profundo, derivados de la arteria ciliar anterior. Las venas acompaan a las arterias y drenan en las venas palpebrales o directamente en las venas oftlmicas superior e inferior. El drenaje de la porcin lateral del ojo va hacia el ganglio preauricular y el drenaje de la porcin nasal de la conjuntiva hacia los ganglios submandibulares. La conjuntiva es un rgano muy vascularizado que presenta un extenso lecho vascular en todas sus zonas.
INERVACIN DE LA CONJUNTIVA
La inervacin sensitiva de la conjuntiva superior procede fundamentalmente de las ramas nasociliar (a travs de los nervios ciliares largos), frontal y lagrimal de la divisin oftlmica del trigmino y la de la conjuntiva inferior procede de la rama infraorbitaria de la divisin maxilar del trigmino. El lagrimeo reflejo secundario a irritacin o inflamacin de la crnea y la conjuntiva se debe a las conexiones del ncleo sensorial del V par (nervio trigmino) con el ncleo lagrimal del VII par (nervio facial) en el tronco del encfalo, con nervios eferentes parasimpticos que llegan a la glndula lagrimal a travs del ganglio pterigopalatino y el nervio cigomtico. Los nervios simpticos de la conjuntiva proceden del ganglio cervical superior, mientras que las fibras vasomotoras parasimpticas salen del ganglio pterigopalatino.
FUNCIN DE LA CONJUNTIVA
La conjuntiva es importante para mantener un ambiente adecuado para la crnea, sobre todo al estabilizar la pelcula lagrimal. Tambin es crucial para la defensa del ojo frente a infecciones y traumatismos. Existen mltiples mecanismos inespecficos de defensa de la superficie mucosa ocular, como son: la cubierta sea de la rbita, los prpados y las pestaas, la accin de limpieza y la composicin qumica de la lgrima acuosa, la pelcula lagrimal mucosa, la presencia de neutrfilos, clulas asesinas naturales (NK) y macrfagos en la conjuntiva.
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HISTOLOGA DE LA CONJUNTIVA
Histolgicamente, la conjuntiva se divide en dos capas: 1) sustrato epitelial y 2) sustancia propia. La conjuntiva normal est formada por un epitelio escamoso no queratinizado de dos a diez capas celulares de espesor que reposa sobre la sustancia propia, compuesta de tejido conectivo vascular laxo. El epitelio conjuntival se contina con el epitelio escamoso de la crnea (que tiene un grosor de cinco capas celulares y presenta microvellosidades en su superficie, que interacciona con la pelcula lacrimal mucosa) y con el epitelio escamoso estratificado y queratinizado de la epidermis cutnea en el borde palpebral, a lo largo del margen posterior de los orificios de las glndulas de Meibomio. La sustancia propia tiene una capa glandular superficial y sta es una capa laxa y fibrosa ancha que permite grandes aflujos de fluidos y su acmulo en el angioedema periorbital. El drenaje de la porcin lateral del ojo va hacia el ganglio preauricular y el drenaje de la porcin nasal de la conjuntiva hacia los ganglios submandibulares. Las clulas caliciformes de la superficie conjuntival producen mucina, que permite la humidificacin de la superficie ocular hidrofbica por la capa acuosa de la pelcula lagrimal. Las glndulas conjuntivales accesorias (de Wolfring y de Krause) estn diseminadas por la sustancia propia y sus conductos se abren directamente a la superficie conjuntival. Sus secreciones suplementan la pelcula lagrimal acuosa producida principalmente por la glndula lagrimal. A nivel ultraestructural las clulas conjuntivales superficiales son hexagonales y estn completamente cubiertas por microvellosidades que pueden verse mediante microscopia electrnica de transmisin. Estas microvellosidades parece que aumentan el rea de absorcin del epitelio y estabilizan y sirven de anclaje a la pelcula lagrimal. En la conjuntiva humana normal existen abundantes leucocitos, su nmero vara entre las diferentes regiones de la conjuntiva y segn la edad del individuo (tabla 2). En el epitelio conjuntival se encuentran normalmente clulas T, macrfagos y en ocasiones clulas B y neutrfilos. El epitelio ocular no contiene normalmente clulas inflamatorias tipo mastocitos, eosinfilos o basfilos. Estas clulas se encuentran habitualmente en la capa situada debajo, en la sustancia propia. La concentracin de mastocitos en este tejido es superior a los 6.000/mm3, mientras que las otras clulas inflamatorias migran hacia la lmina propia en respuesta a varios estmulos. Los mastocitos se concentran alrededor de los vasos sanguneos y
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Tabla 2. Leucocitos en la conjuntiva normal Epitelio Sustancia propia Capa adenoidea subepitelial Clula T CD8+ Clula T CD4+/CD8+ Clula plasmtica Macrfago Macrfago Mastocito Clula B Clula B Clula NK Neutrfilo Neutrfilo
linfticos de las glndulas, siendo la inmensa mayora (ms del 95 %) del tipo MCTC (que contienen triptasa y quimasa en sus grnulos secretores). La sustancia propia presenta clulas T, clulas B, macrfagos, clulas plasmticas, clulas NK, mastocitos y neutrfilos, que se concentran en la capa adenoidea subepitelial. En condiciones normales, no se encuentran eosinfilos ni basfilos. La poblacin de clulas mononucleares en la conjuntiva humana normal se localiza de forma primaria en el epitelio e incluye clulas de Langerhans, linfocitos CD1+ (85 16 clulas/mm2), linfocitos CD3+ (189 27 clulas/mm2) y linfocitos CD4+/CD8+ en una ratio de 0,75. Las clulas T son el tipo celular ms normal, estando en segundo lugar los macrfagos. En el epitelio, la mayora de las clulas T son CD8+, mientras que en la sustancia propia la proporcin de CD8+ y CD4+ es similar. Los linfocitos y las clulas plasmticas conjuntivales constituyen el tejido linfoide asociado a la conjuntiva (CALT), que forma parte del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT). El CALT se divide en tres componentes: los linfocitos intraepiteliales (sobre todo CD8+ y HML-1+), los linfocitos diseminados por la sustancia propia y los agregados CALT situados justo por debajo de las reas especializadas del epitelio conjuntival aplanado que contiene clulas M (con micropliegues). Las clulas de Langerhans conocidas como presentadoras del antgeno en las respuestas inmunes de la piel parecen tener una funcin similar en el ojo. Las clulas de Langerhans del ojo son reconocidas por los marcadores de CD1+ y no por los marcadores timocticos CD6+ como comnmente ocurre en las clulas de Langerhans de la piel o en los histiocitos de pacientes con histiocitosis X. Las clulas plasmticas IgA sobrepasan con mucho a los otros tipos de plasmocitos en la sustancia propia. La IgA dimrica se secreta y transporta a travs de las clulas epiteliales, donde se le aade un componente secretorio. Muchas clulas dendrticas del epitelio y macrfagos de la sustancia propia expresan antgenos HLA de clase
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II y actan como clulas presentadoras de antgenos a las clulas T del CALT y de los ganglios linfticos locales.
PELCULA LACRIMAL
La superficie conjuntival est baada en una fina capa de pelcula lacrimal compuesta por una capa lipdica externa, una capa media acuosa y una capa interna mucoproteica. Las clulas caliciformes productoras de mucina estn distribuidas a lo largo de la superficie conjuntival. La mucina es importante para disminuir la tensin superficial y mantener la superficie conjuntival hmeda e hidrofbica. Esta mixtura disminuye la evaporacin de la porcin acuosa. La porcin acuosa contiene una variedad de solutos, incluyendo electrolitos, carbohidratos, urea, aminocidos, lpidos, enzimas, prealbmina especfica y protenas inmunolgicamente activas como IgA, IgG, IgM, IgE, triptasa, histamina, lisozima, lactoferrina, plasmina y ceruloplasmina. En la conjuntivitis alrgica la concentracin de histamina en lgrima es mayor de 100 ng/ml, comparada con la normal que es de 5-15 ng/ml.
CLULAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS

MEDIADORES
En la conjuntivitis alrgica, los mastocitos liberan histamina, que acta sobre los receptores H1 y H2 de la conjuntiva y provoca vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, quimiotaxis de granulocitos y liberacin de neuropptidos (por estimulacin nerviosa antidrmica). El prurito se origina principalmente por estimulacin de receptores H1. Adems en la queratoconjuntivitis vernal (QCV) existe una reduccin de la actividad histaminasa en el suero y en la lgrima. Los mastocitos conjuntivales tambin liberan triptasa en la conjuntivitis alrgica, produciendo las siguientes acciones: 1. Protelisis de la membrana basal y del material conectivo tisular que facilitar la infiltracin leucocitaria. 2. Activacin de factores de crecimiento y neuropptidos. 3. Activacin de las cascadas de cinina, el complemento y el fibringeno. 4. Estimulacin de la quimiotaxis y la degranulacin de eosinfilos y mastocitos.
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En la conjuntivitis alrgica los mastocitos y otros leucocitos liberan prostaglandinas, leucotrienos y HETE (cidos hidroxieicosatetranoicos, productos del cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa), produciendo vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, infiltracin de eosinfilos y mayor degranulacin de los mastocitos. Tambin parece estar implicado el factor de agregacin plaquetaria segregado por los mastocitos y otros leucocitos, que causa vasodilatacin, incremento de la permeabilidad vascular, agregacin plaquetaria e infiltracin, activacin y degranulacin de los monocitos y granulocitos. Es probable que intervenga la activacin del complemento, habindose detectado un aumento en el nivel de C3 y factor B en las conjuntivitis alrgicas. Adems se ha demostrado la disminucin de los niveles de lactoferrina en la lgrima de pacientes con QCV y conjuntivitis papilar gigante (CPG) activas.
COMPLEMENTO
En las reacciones inflamatorias oculares, la activacin del complemento parece estar involucrada en el penfigoide ocular cicatricial, posiblemente en los sndromes de crnea blanda como la lcera de Mooren y en la queratitis marginal causada por depsito de inmunocomplejos. En la crnea de donantes humanos normales existe complemento funcional. La activacin del sistema del complemento se mide mediante la generacin de anafilatoxinas C3a, C4a y C5a que ocurre cuando la crnea est sujeta a ataques qumicos o inmunolgicos. La depleccin total de complemento de la crnea inflamada en los modelos animales no tiene ningn efecto. Estos experimentos sugieren que para que se produzca enfermedad clnica deben existir anticuerpos circulantes de forma primaria. As la inyeccin intracorneal de productos activados del complemento, como C5a, produce una respuesta inflamatoria. Pero en contraste el complemento tiene una funcin protectora del husped contra agentes infecciosos bacterianos. Adems, el complemento tiene una funcin focal en la induccin de la uvetis experimental por antgeno-S de la retina.
INMUNOGLOBULINAS
En las conjuntivitis alrgicas existen niveles aumentados de IgE total en el suero y la lgrima, sobre todo reflejando la presencia de una atopia sistmica. Con frecuen-
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cia se encuentra IgE alrgeno-especfica en la lgrima en la conjuntivitis alrgica estacional (CAE), la conjuntivitis alrgica perenne (CAP) y la QCV, producida localmente, al menos en parte, por las clulas plasmticas de la conjuntiva y de la glndula lagrimal. Las interacciones entre los ligandos CD23/CD21 y CD40/CD40 (CD40L) se han propuesto como componentes de la regulacin de la sntesis de IgE. Estudios de QCV demuestran que los linfocitos B de los folculos linfticos que expresan CD23, CD21 y CD40 estn activados y podran ser los precursores de las clulas B productoras de IgE. La IgA es la inmunoglobulina predominante en las mucosas, se distribuye de forma distinta en los fluidos corporales: el 80 % o ms de IgA en suero corresponde a la subclase IgA1, en las secreciones externas la IgA1 constituye el 50-74 % del total de IgA. La IgA secretora se transporta al fluido lacrimal a travs de las clulas epiteliales derivadas del componente secretor, es el primer anticuerpo detectado en la lgrima normal. Suero y lgrima de pacientes polnicos han sido analizados para la especificidad de la IgE en suero y lgrima, IgG e IgA frente un panel de alrgenos recombinantes de varios plenes purificados. No se detectaron IgE especficas en pacientes no atpicos, en cambio IgA en suero y lgrima de pacientes con conjuntivitis alrgica fueron en su mayor parte dirigidos hacia los medios no alrgicos y mostraron especificidades que fueron significativamente distintas a las IgE. Los pacientes con CAE tienen niveles bajos de IgG polen-especfica en la lgrima. La IgG tambin parece tener un papel en el control de las infecciones conjuntivales. Los niveles de IgG aumentan una media de 1,31 mg/ml, en cambio la IgA est a una media de 0,84 mg/ml en pacientes con conjuntivitis aguda hemorrgica.
MOLCULAS DE ADHESIN
Las molculas de adhesin son fundamentales para determinar el grado y el tipo de infiltracin celular inflamatoria en los tejidos. En un individuo sensibilizado, la exposicin nica de la conjuntiva a un alrgeno origina una sobrerregulacin de E-selectina a los 30 minutos y de ICAM-1 y VCAM-1 a las 4-24 horas en las clulas del endotelio vascular. El aumento de expresin de E-selectina (ICAM-1 y VCAM-1) en las clulas endoteliales se produce en todos los tipos de conjuntivitis alrgica y se correlaciona con el grado de infiltracin celular. Es probable que la interaccin VLA4/VCAM-1 origine la migracin selectiva de los eosinfilos y que la concentracin de
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VCAM-1 en los vasos conjuntivales se correlacione estrechamente con el nmero de eosinfilos tisulares. Las clulas epiteliales conjuntivales tambin expresan ICAM-1 tras la prueba de provocacin con alrgeno y en todas las conjuntivitis alrgicas en actividad, correlacionndose con la gravedad de la enfermedad y el nmero de eosinfilos. Las clulas del epitelio corneal expresan ICAM-1 en las enfermedades alrgicas de la crnea, lo que puede desempear un papel en el ataque al epitelio corneal por parte de las clulas inflamatorias.
MASTOCITOS
En la conjuntiva humana normal no existen mastocitos en el epitelio y la gran mayora de mastocitos de la sustancia propia son MCTC. En la conjuntivitis alrgica, los mastocitos migran al epitelio y aumenta la proporcin de clulas MCT sobre todo en el epitelio (aunque siguen siendo menos numerosas que las MCTC). La intensidad de estos cambios, as como las alteraciones de otras proteasas de los mastocitos (p. ej. carboxipeptidasa A) difiere segn el sndrome clnico. Las enfermedades alrgicas oculares se caracterizan por una activacin especfica de los mastocitos de la conjuntiva con la consecuente liberacin de mediadores preformados y neoformados. El nmero de mastocitos en la superficie ocular est incrementado en todas las formas de conjuntivitis alrgica. La activacin de los mastocitos juega un papel central en el desarrollo de la reaccin alrgica ocular. Los mediadores mastocitarios se han medido en lgrimas de pacientes que padecen distintas formas de conjuntivitis alrgica y en pacientes sensibilizados despus de la provocacin conjuntival especfica. La histamina y la triptasa son los mediadores mejor estudiados en lgrimas de pacientes alrgicos. Muchas citocinas como por ejemplo IL-4 y TNF- tambin se producen y liberan de las clulas mastocitarias conjuntivales y probablemente tengan un papel en la inmunorregulacin de la superficie ocular. La IL-4 de los mastocitos est sobrerregulada y hay una induccin de IL-8 en la CAE activa. La liberacin de las citocinas almacenadas en los mastocitos puede ser importante para poner en marcha la respuesta precoz y se puede formar el nexo entre los acontecimientos desde la exposicin inicial al alrgeno hasta el comienzo de la inflamacin crnica con la estimulacin y diferenciacin de clulas T. Los mastocitos conjuntivales pueden responder a diferentes secretagogos pero de forma distinta a como lo hacen los mastocitos aislados de piel o pulmn. Los mas-
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tocitos cutneos responden a diversos secretagogos como la sustancia P, morfina, A23187, concavalina A, compuesto 48/80 y anti-IgE humana. Los mastocitos pulmonares responden a los mismos excepto al compuesto 48/80, morfina y sustancia P. Los mastocitos oculares parecen tener ms en comn con los mastocitos cutneos pero no responden a la sustancia P (tabla 3).
Tabla 3. Sensibilidad de los mastocitos de distintos orgenes frente a varios secretagogos A23187 Anti-IgE Origen de mastocitos Conjuntiva Piel Pulmn Mastocitos conjuntiva Histamina LT PG + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Con A 48/80 Morfina Sust.-P
CLULAS T
En la CPG, la QCV y la queratoconjuntivitis atpica (QCA) las clulas T son las dominantes en el infiltrado celular y la proporcin CD4/CD8 est claramente incrementada. En estos trastornos las clulas T estn activadas y presentan una mayor expresin de IL-2R y HLA-DR, tambin existe un incremento en el nmero de clulas T memoria (CD45Ro+). Hay pruebas de que las citocinas similares a Th2, que promueven la sntesis de IgE y la inflamacin eosinoflica, son importantes en las conjuntivitis alrgicas. Hay un aumento de los niveles de IL-4 en el suero de pacientes con CAE y en la lgrima de pacientes con CAE y QCV. En otros estudios se ha demostrado que la concentracin en lgrima de IL-4 en queratoconjuntivitis atpica proliferativa (QCA-P) es significativamente ms alta que en la QCV, CA y controles sanos e incluso ms que en la queratoconjuntivitis atpica no proliferativa (QCA-NP).
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La IL-5 est aumentada en la lgrima de pacientes con lesiones proliferativas en la QCV y QCA, as la IL-5 est ms elevada en la QCA-P que en la QCA-NP. El RANTES est aumentado en la CAE, la CAP y la QCV, aunque clulas diferentes a las T son otro posible origen de estas citocinas. Tambin se ha descrito en pacientes con QCV activa, la expresin de receptores para quimocinas (CXCR3) en linfocitos T. Se ha aislado protena y ARNm de citocinas similares a Th2 (IL-3, IL-4, IL-5) en las clulas T de pacientes con CPG, QCV y QCA, pero en la QCA hay pruebas de una poblacin Th ms mezclada con aumento de la produccin de IFN- e IL-2. Trabajos recientes sugieren que la variacin de los subtipos Th entre las diferentes enfermedades alrgicas conjuntivales es aun ms compleja que lo antes expuesto.
EOSINFILOS
Los eosinfilos conjuntivales son especialmente caractersticos de las conjuntivitis alrgicas, en contraste con otras formas de inflamacin ocular. Los eosinfilos producen mltiples mediadores inflamatorios, pero se piensa que las diferencias en la funcin eosinoflica, a travs de la liberacin de sus protenas granulares (p. ej. protena bsica principal, protena catinica eosinfila), pueden ser importantes en la lesin alrgica de la crnea y podran explicar por qu no se observa lesin corneal en la CPG. Hay aumento en la activacin de eosinfilos en los trastornos que afectan a la crnea, en los que se depositan protenas granulares en la conjuntiva y la lgrima, con niveles correlacionados con la gravedad de la enfermedad. Se ha demostrado que las protenas granulares eosinfilas son txicas para el epitelio corneal y se pueden hallar depositadas en reas de lesin corneal alrgica. Los eosinfilos tambin pueden almacenar y liberar citocinas y los eosinfilos conjuntivales expresan IL-8 en la QCA y la QCV de forma paralela a la infiltracin neutrfila. En la conjuntivitis alrgica, los eosinfilos conjuntivales expresan un amplio rango de otras citocinas (como GM-CSF, RANTES, TNF-, TGF-) y existen diferencias caractersticas en su expresin entre los diferentes trastornos, por ejemplo las IL-3, IL-5 e IL-6 predominan en la QCV e IL-4 en la QCA. En un estudio reciente de muestras corneales de QCA con lceras o escaras, se detect un depsito lineal subepitelial, debajo de la membrana de Bowman, de sustancia granular eosinfila en todas las muestras de crnea. Por inmunofluorescencia indirecta se identific este material como MBP y ECP. Los depsitos no esta-
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ban limitados al rea de ulceracin, tambin se encontraron en el epitelio corneal intacto. Mltiples eosinfilos estaban presentes en la superficie del estroma corneal. Crnea normal y secciones negativas de control mostraban slo mnimos cambios inespecficos en la superficie del epitelio. Tanto la MBP como la ECP son conocidas por su efecto in vitro sobre la viabilidad y morfologa de las clulas epiteliales corneales. Adems la MBP inhibe la migracin epitelial y la sntesis proteica. Estas protenas txicas pueden ser responsables de la inestabilidad, recurrencia y persistencia de defectos epiteliales corneales y ulceraciones en pacientes con QCA.
MONOCITOS/MACRFAGOS
En la conjuntiva normal las clulas del epitelio superficial presentan una expresin dbil de eotaxina. Bastantes clulas inflamatorias en las zonas perivasculares expresan RANTES, MCP-1, MCP-2 y MCP-3 (protenas quimiotcticas de monocitos). En pacientes con QCV el epitelio muestra intensa expresin de eotaxina citoplsmica en todas las clulas y RANTES citoplsmico, en su mayora, en los niveles superficiales. Adems, RANTES y eotaxina se expresan en el endotelio vascular sobre todo en la sustancia propia. Comparados con los controles, las muestras de QCV indican significativamente ms clulas inflamatorias que expresan RANTES, eotaxina, MCP-1 y MCP-3. La mayora de clulas inflamatorias que expresan quimocinas son monocitos/macrfagos CD68+.
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD OCULAR

El ojo y sus tejidos anejos componen un nico y complejo rgano que se afecta en las enfermedades alrgicas e inmunolgicas. Las reacciones de hipersensibilidad inmunolgica que afectan el ojo incorporan mastocitos, anticuerpos citotxicos, inmunocomplejos circulantes y reacciones mediadas por clulas (tabla 4). La conjuntivitis alrgica incluye una serie de procesos relacionados, observados de forma ms frecuente en los pases industrializados. Estas enfermedades varan desde la mnima interferencia en la calidad de vida hasta las formas ms graves en que se produce prdida de la visin. El mecanismo inmunopatognico de la CAE, es tpicamente una hipersensibilidad de tipo I, IgE-mediada; en cambio en las enfermedades crnicas alrgicas, como la QCV o la QCA, los mecanismos son ms complejos y probablemente estn invo-
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Tabla 4. Categoras de la inflamacion ocular segn el sistema de clasificacin de Gell y Coombs

Categora IgE/mastocito Componente reconocido IgE Mediadores solubles Curso en tiempo Respuesta celular Ejemplo clnico
LT, Segundos, Eosinfilos, Conjuntivitis histamina, minutos neutrfilos, alrgicas, araquidonatos basfilos anafilaxia, QCA, QCV Horas, das Neutrfilos, macrfagos lcera de Mooren, pnfigo, penfigoide
Anticuerpos citotxicos
IgG, IgM, Anafilatoxinas complemento
Complejos inmunes
IgG, IgM, Anafilatoxinas complemento
Horas, das
Neutrfilos, Uvetis-ES, eosinfilos, anillos linfocitos corneales inmunes, uvetis por lentes, Behet, vasculitis Linfocitos, monocitos, eosinfilos, basfilos Rechazo corneal, oftalmia simptica, uvetis por sarcoidosis, sndrome VogtKoyanagiHarada
Hipersensibilidad retardada
Linfocitos T, monocitos
Linfocinas, monocinas
Das, semanas
lucrados mecanismos IgE y respuestas mediadas por clulas T. Los procesos agudos y crnicos tienen en comn: 1) sensibilizacin a alrgenos ambientales; 2) activacin de la IgE de las clulas mastocitarias con la subsiguiente cascada de mediadores; 3) inflamacin conjuntival con predominio de eosinfilos; 4) la presencia de linfocitos con produccin de citocinas del tipo Th2; y 5) hiperreactividad mucosa.
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FISIOPATOLOGA DE LA CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL Y PERENNE

La CAE y CAP son las tpicas reacciones de hipersensibilidad ocular mediadas por mastocitos en las que los alrgenos reaccionan con la IgE especfica que se halla en la superficie de los mastocitos conjuntivales. Al contrario que en el asma las conjuntivitis alrgicas en las formas agudas tienen un infiltrado eosinfilo muy pobre. En cambio existen grandes cantidades de eosinfilos y otras clulas inmunolgicamente activas en las formas ms crnicas. Tanto CAE como CAP son sensibles a los aeroalrgenos y tienen niveles elevados de IgE en suero y lgrima. La citologa conjuntival revela un infiltrado eosinfilo en el 25 % de los pacientes con CAE. As mismo se pueden hallar niveles elevados de IgE en suero en el 78 % y en el fluido lacrimal en el 96 % de los pacientes con CAE. Aunque otros estudios han encontrado IgE elevada en fluido lacrimal en el 46 % de los pacientes con CAE, en el 25 % y en el 29 % en la conjuntivitis inespecfica y en el ojo seco, respectivamente. Es interesante la expresin de HLA-DR de las clulas epiteliales que se correlaciona de forma negativa con la IgE lacrimal. Otra diferencia entre la CAE y la CAP incluye los hallazgos de IgE especfica anticaros en suero, que se encuentran en el 89 % de los pacientes con CAP, pero slo en el 43 % de los pacientes con CAE; de forma semejante el 78 % de los pacientes con CAP tienen IgE especfica anticaros en lgrima y ninguno de los pacientes con CAE tiene niveles detectables de IgE anticaros en lgrima. Los mediadores liberados en la degranulacin de los mastocitos incluyen mediadores preformados como la histamina y prostaglandinas. Las muestras de lgrimas tambin contienen niveles elevados de MBP. Entre el 25 % y el 84 % de pacientes con CAP y en el 43 % de pacientes con CAE presentan eosinfilos en los frotis de conjuntiva. Varios mediadores de los eosinfilos, como la ECP y como la ICAM-1, que promueven la migracin de eosinfilos hacia el tejido conjuntival, tambin se han detectado en lgrima. Aunque los niveles sricos de ECP e ICAM-1 no se han encontrado aumentados en nios con conjuntivitis alrgica.
REACCIONES DE FASE TARDA

Las reacciones conjuntivales de fase tarda se manifiestan de distintas formas, incluyendo la respuesta bifsica clsica (33 %), respuesta multifsica (25 %) y la respuesta
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nica prolongada (41 %). La evaluacin histolgica de la conjuntiva muestra el tpico aflujo de clulas inespecficas de la respuesta inflamatoria que incluye neutrfilos, basfilos y eosinfilos. La aplicacin directa de LT-B4 aumenta el nmero de eosinfilos y neutrfilos en la conjuntiva de rata, el PAF tambin produce una respuesta inflamatoria. La sustancia propia es el primer lugar donde se producen cambios vasculares como tumefaccin endotelial, dilatacin capilar y edema. Los frotis de conjuntiva muestran aflujo de eosinfilos, neutrfilos y linfocitos. La provocacin conjuntival con histamina produce aumento de la permeabilidad vascular pero no respuesta inflamatoria, medida por la expresin epitelial de molculas de adhesin intracelular (ICAM; CD54). Citocinas como IL-4, IFN- e IL-12 se han estudiado en la respuesta inmediata y tarda en la conjuntivitis alrgica por polen de ambrosa. Despus de la provocacin con polen de ambrosa, IFN- tiene una intensa respuesta de hipersensibilidad inmediata y prolongada infiltracin en la conjuntiva. IL-12, aunque bien conocida como citocina inductora de la respuesta TH1, es importante para el desarrollo y regulacin de la respuesta tarda ocular alrgica.
FISIOPATOLOGA DE LA QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA

En la QCV y la QCA la sensibilidad a los alrgenos no est bien definida y se cree que en su patogenia intervienen complejas interacciones entre la hipersensibilidad de tipo I, la inflamacin mediada por clulas T y otros mecanismos. La colonizacin de los bordes palpebrales por estafilococos puede estar implicada en la patogenia de la QCA. Los hallazgos histopatolgicos en la QCA son diagnstico-especficos e incluyen un infiltrado mezcla de mastocitos, eosinfilos y linfocitos, localizado en el epitelio conjuntival. La citometra de flujo ha mostrado un aumento de clulas Th inmaduras (CD4/45RA+) y Th de memoria (CD4/29+) en sangre y lgrima de pacientes con QCA. La combinacin de estas clulas inflamatorias en la conjuntiva sugiere el posible papel del perfil de citocina de clulas T tipo Th2-like, y que ha sido corroborado en estudios de hibridacin de tejido ocular de QCA que expresan valores aumentados de RNAm (cido ribonucleico mensajero) para IL-2, IL-3, IL-4 e IL-5 comparado con el tejido normal. Los niveles de IL-5 en lgrima pueden ser un marcador para las formas ms proliferativas de alergia ocular. Las clulas de Langerhans (CD1a+) que tienen en su superficie IgE tambin estn relacionadas con la respuesta inflamatoria alrgica ocular.
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El deterioro del epitelio superficial de la conjuntiva y la crnea estara causado por varios factores, como los efectos directos de los mediadores eosinoflicos, descenso de la IgA secretora, presencia de efectos de la exotoxina estafiloccica que coloniza los prpados y formacin de seudotbulos.
FISIOPATOLOGA DE LA QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL

La histologa de la QCV se caracteriza por un infiltrado de eosinfilos, mastocitos degranulados, basfilos, clulas plasmticas, linfocitos y macrfagos. Como en la QCA, existe un aumento de mastocitos tipo mucoso en la conjuntiva de estos pacientes. Sin embargo la clnica y los cambios histopatolgicos asociados a la QCV no se explican slo por un proceso mediado por mastocitos e IgE. La QCV sera la combinacin de varias interacciones celulares que incluyen mastocitos, eosinfilos y linfocitos activados. Se ha demostrado un aumento de la expresin de RNAm para IL-3, IL-4 e IL-5 cuando se compara con tejido normal. En especial la expresin de RNAm para IL-5 es significativamente ms alta en pacientes con QCV, QCA y en CPG que en controles sanos. Tambin se ha observado aumento de la produccin de IL-4 y descenso de IFN-, comparado con sujetos normales, mientras que la produccin de IL2 no cambia. Esto sugiere que la QCV tiene un perfil de clulas T tipo Th2. La deteccin de VCAM-1 en suero de pacientes con QCV la diferencia de las formas no proliferativas de conjuntivitis alrgica. El fluido lacrimal en la QCV contiene grandes cantidades de histamina. Los pacientes con QCV demuestran tener una mayor sensibilidad a la aplicacin tpica de histamina que los controles sanos. Esto puede ser debido a la disminucin de histaminasas en lgrima. El fluido lacrimal de la QCV contiene tambin MBP, ECP, cristales de CharcotLeyden, basfilos, IgE e IgG especficas para aeroalrgenos (p. ej. polen de ambrosa) y eosinfilos (en el 90 % de los casos), LTB4 y LTC4 . Se ha hallado factor de crecimiento nervioso en el estroma conjuntival de pacientes con QCV. Se ha encontrado eosinfilos degranulados y sus enzimas txicos como ECP y MBP en lgrimas y conjuntiva, as como en la periferia de lceras corneales, sugiriendo su papel etiopatognico en muchos problemas asociados a la QCV. Los queratocitos epiteliales promueven la produccin de eotaxina por parte de IL-4. Los niveles de ECP estn directamente relacionados con los sntomas clnicos y se reducen cuando se inicia tratamiento con antiinflamatorios (ciclosporina o dexametasona).
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FISIOPATOLOGA DE LA CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

En la CPG, se cree que la irritacin mecnica crnica de la conjuntiva promueve una reaccin de hipersensibilidad a los depsitos de alrgenos que se originan por el contacto prolongado de un cuerpo extrao en la superficie conjuntival erosionada. La CPG muestra muchas similitudes histopatolgicas y fisiopatolgicas con la QCV y la QCA, pero se desconoce por qu en ella no se afecta la crnea. Todava se conoce muy poco sobre la interrelacin entre los diferentes tipos celulares y, en especial, entre las diferentes fuentes celulares de citocinas en la QCV, la QCA y la CPG. La CPG se asocia a la infiltracin de basfilos, eosinfilos, clulas plasmticas y linfocitos, lo que sugiere una mezcla de procesos mediados por mastocitos y linfocitos. Existe un aumento de expresin de citocinas y aumento de la expresin de RNAm para IL-3, IL-4 e IL-5 cuando se compara con tejido normal. Esto indica la leve desviacin del RNAm, en las enfermedades crnicas alrgicas, hacia la expresin de citocinas de clulas T del tipo Th2-like. Los polmeros de las lentes de contacto, los conservantes (tiomersal) y los depsitos proteicos en la superficie de las lentes, se han incriminado como causa de CPG, pero esta hiptesis es controvertida. Los depsitos de protena en las lentes de contacto se encuentran tanto en la superficie tarsal como en la crnea, siendo la IgA el anticuerpo ms frecuente, seguido de IgG, IgE y C1q por orden descendiente de concentracin. Los depsitos contienen lisozima, prealbmina especfica de lgrima y cadenas pesadas de IgG. El factor quimiotctico del neutrfilo tambin est aumentado en el fluido lacrimal de los pacientes con CPG. Los niveles de histamina en lgrima no estn aumentados, pero en cambio s lo estn los de LTC4.
FISIOPATOLOGA DE LA BLEFAROCONJUNTIVITIS DE CONTACTO

En la dermatoconjuntivitis de contacto la sensibilidad a los alrgenos esta bien definida y en su patogenia intervienen interacciones propias de la hipersensibilidad tipo IV o celular retardada en la que la inflamacin est mediada sobre todo por clulas T. Las clulas presentadoras de antgeno (APC) tales como los macrfagos y las clulas dendrticas captan los antgenos y los degradan enzimticamente unindose los fragmentos polipeptdicos a molculas del complejo de histocompatibilidad que a la vez interacciona con el complejo receptor de la clula T. Adems se precisan molculas y clulas accesorias como CD4, CD8, LFA, etc. para estabilizar el complejo y as
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posibilitar la activacin de la clula T. A partir de este momento se produce la activacin de clulas efectoras junto a citocinas, integrinas y otras molculas de adhesin dando como resultado la cascada inflamatoria alrgica que propicia la aparicin tanto de lesiones a nivel conjuntival como palpebral.
HISTOPATOLOGA
Una nica aplicacin de alrgeno en la conjuntiva produce una respuesta clnica bifsica, con una fase precoz a las 0-1 horas, y en algunos pacientes una fase tarda a las 6-24 horas. La reaccin precoz se asocia a neutrofilia conjuntival y la reaccin tarda a infiltracin por eosinfilos, mastocitos, neutrfilos, linfocitos y macrfagos. En la CAE y la CAP activas, la alteracin ms llamativa es un incremento del nmero de mastocitos y eosinfilos con migracin de estas clulas al epitelio, as como el desarrollo de edema conjuntival. En la QCA, la QCV y la CPG existe un denso infiltrado celular mixto en la sustancia propia (menos denso en la CPG) formado por eosinfilos, mastocitos, neutrfilos, linfocitos, basfilos, clulas plasmticas y macrfagos, acompaado de una intensa degranulacin de los mastocitos. El epitelio conjuntival contiene mastocitos, eosinfilos, basfilos, clulas plasmticas, linfocitos y macrfagos, as como un incremento en el nmero de clulas dendrticas (grupo de clulas presentadoras de antgenos que se encuentran en las estructuras epiteliales y en los ganglios linfticos, bazo y en menor medida en la sangre, que son especialmente activas en la presentacin del antgeno y en la estimulacin de las clulas T). La QCA, la CPG y la QCV se diferencian de la CAE y la CAP por el gran predominio de clulas T, sobre todo del tipo CD4+ (clulas T colaboradoras), siendo los macrfagos las segundas clulas ms frecuentes en el infiltrado. En ocasiones, los linfocitos pueden agruparse en folculos linfoides inmaduros en estas enfermedades. En la QCA, la QCV y la CPG, la conjuntiva est edematosa y forma grandes papilas. El epitelio est engrosado con proliferaciones hacia la sustancia propia y en ocasiones queratinizacin. Existe una degeneracin mucinosa de las clulas epiteliales en el vrtice de las papilas y una hiperplasia de clulas caliciformes, ms acusada en las zonas interpapilares. En la QCA y la QCV se observa un extenso depsito de colgeno en la sustancia propia; en la CPG es mucho menos acusado y slo aparece en fases avanzadas de la enfermedad. En la QCV se produce edematizacin y muerte celular en el endotelio de los vasos sanguneos, con extravasacin de hemates y fibrina.
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La placa corneal que puede desarrollarse en la QCV y con menor frecuencia en la QCA tiene una estructura laminada, se adhiere con fuerza al estroma corneal subyacente y est formada por una mezcla de mucopolisacridos, inmunoglobulinas, complemento, fibrina, clulas epiteliales necrticas, detritos celulares, protenas granulares eosinfilas y algunas clulas inflamatorias.
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GLOSARIO
C1-C9: componentes de las cascadas clsica y ltica del complemento, responsables de las reacciones inflamatorias, de la opsonizacin de partculas y de la lisis de las membranas celulares. El sistema puede ser activado por interaccin con el sistema inmunitario. CD23: lnea celular: molcula de la membrana celular que se asocia con el receptor de baja afinidad para IgE (FcRII). Clula plasmtica: clula B productora de anticuerpos que ha alcanzado el estadio final de su diferenciacin. Clulas CD3+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador pan-T CD3. Clulas CD4+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador de superficie CD4, equivalentes a clulas colaboradoras. Clulas CD8+: linfocitos que presentan en su superficie el marcador de superficie CD8, equivalentes a clulas supresoras. Clulas de Langerhans: clulas que emigran a los ganglios linfticos regionales y se transforman en clulas dendrticas, participan activamente en la presentacin del antgeno a las clulas T. Clulas dendrticas: clulas que se hallan en las estructuras epiteliales y en ganglios linfticos y bazo, participan activamente en la presentacin del antgeno y en la estimulacin de las clulas T.
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Clulas NK (natural Killer): conjunto de linfocitos con capacidad natural para reconocer y destruir ciertas clulas infectadas por virus y clulas tumorales. Clulas TH (clulas T helper, colaboradoras): subpoblacin funcional de clulas T que pueden cooperar en la generacin de clulas citotxicas, o junto con las clulas B en la produccin de anticuerpos. Las clulas colaboradoras reconocen el antgeno en asociacin con molculas CPH (o HLA) de clase II. Clulas TH1: subpoblacin de clulas TH implicada en la inmunidad mediada por clulas y caracterizada por la produccin de INF-, TNF- e IL-2. Clulas TH2: subpoblacin de clulas TH implicada en las reacciones alrgicas mediante estimulacin de la produccin de IgE por parte de las clulas B y sus efectos proinflamatorios. Se caracteriza por la produccin de IL-3, IL-4 e IL-5. Cininas: grupo de pptidos vasoactivos que comprende la bradicinina, calidina, y la des-arg-bradicinina. Citocinas: molculas solubles que median las interacciones entre clulas. CPA (clulas presentadoras de antgeno): clulas circulantes o fijas en los tejidos, generalmente monocitos o macrfagos, que presentan antgenos a los linfocitos en asociaciones con molculas CPH clase II. CPH (complejo principal de histocompatibilidad humano o HLA): regin gentica presente en todos los mamferos, cuyos productos son los principales responsables del rechazo agudo de trasplantes entre individuos y que participan en la transmisin de seales entre linfocitos y clulas que expresan antgenos. CPH de clase II: antgenos de histocompatibilidad expresados en clulas de la familia monocito/macrfago que presentan el antgeno al receptor de las clulas T. CR1, CR2, CR3: receptores para los fragmentos activados de C3. CSF (colony stimulating factors): conjunto de citocinas que controlan la diferenciacin de las clulas madre hematopoyticas.
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ECP: protena quimiotctica de eosinfilos que se libera despus de la degranulacin de stos. EDN: neurotoxina derivada de los eosinfilos que se libera despus de la degranulacin de stos. ELAM-1: molcula de adherencia entre leucocito y endotelio-1, que se expresa en las clulas endoteliales vasculares y que est implicada en el reclutamiento de neutrfilos. EPO: peroxidasa de eosinfilos que se libera despus de la degranulacin de stos. Fab: parte de la molcula del anticuerpo que contiene el sitio de unin al antgeno. Fc: parte de la molcula del anticuerpo que es responsable de la unin a los receptores de anticuerpo de las clulas y al componente C1q del complemento. G-CSF (granulocite-colony stimulating factor): citocina implicada en la proliferacin y maduracin de los granulocitos. GM-CSF (granulocite-macrophague-colony stimulating factor): citocina implicada en la proliferacin y maduracin de los granulocitos y macrfagos. HETE: cidos hidroxieicosatetranoicos, productos del cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa. ICAM-1: molcula de adherencia intercelular-1 que se expresa en las clulas endoteliales o de otro tipo y que se une a LFA-1 (CD11b/CD18), expresada en los leucocitos. IFN (interfern): citocinas de resistencia a infecciones vricas, aunque la citocina IFN- es pluripotencial y se asocia especficamente con la inmunidad celular. IL (interleucina): citocinas con efectos inmunolgicos e inflamatorios.
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LFA (leukocyte function antigens): molculas de adherencia leucocitaria compuestas de heterodmeros CD11/CD18. Linfocinas: molculas producidas por linfocitos e implicadas en la transmisin de seales entre clulas del sistema inmunitario. LT (leucotrieno): metabolitos del cido araquidnico por la va de la lipooxigenasa, con potentes efectos migenos, cardiovasculares e inflamatorios. MALT (mucosa-associated lymphoid tissue): tejido linfoide asociado a las mucosas. MBP (major basic protein): protena bsica rica en arginina que forma el core electrodenso de los grnulos de los eosinfilos y que puede liberarse durante la desgranulacin de los mismos. M-CSF (macrophague-colony stimulating factor): citocina implicada en la proliferacin y maduracin de los macrfagos. MCT y MCTC: subtipos de mastocitos definidos por su contenido granular en triptasa (MCT) y en triptasa y quimasa (MCTC). PAF (platelet activating factor): factor activador de las plaquetas generado por mltiples clulas inflamatorias. PG (prostaglandinas): metabolitos del cido araquidnico por la va de la ciclooxigenasa. Quimasa: protena neutra de los grnulos mastocitarios y slo se encuentra en la subpoblacin MCTC. Quimocinas: familia de citocinas de bajo peso molecular que atraen y activan leucocitos, las quimocinas CC actan sobre eosinfilos, basfilos, monocitos y linfocitos. RCT: receptor de antgeno de la clula T compuesto por un dmero / (RCT2) o por un dmero / (RCT1) asociado con el complejo molecular CD3.
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SCF (stem cell factor): citocina liberada por las clulas estromales que se une al receptor c-kit de los mastocitos para estimular la activacin y maduracin celular. TGF- (transformig growth factor ): citocina implicada en la estimulacin de la sntesis de colgeno por los fibroblastos. TNF (tumor necrosis factor): citocina multifuncional identificada inicialmente por sus efectos sobre las clulas tumorales. Triptasa: principal proteasa neutra que se encuentra en los grnulos de todos los mastocitos humanos. TXA2 (tromboxano A2): metabolito del cido araquidnico por la va de la ciclooxigenasa. Sintetizado por las plaquetas y otras clulas, entre sus mltiples acciones produce agregacin plaquetaria y broncoconstriccin. VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1): molcula de adherencia vascular expresada en las clulas endoteliales vasculares. VLA (very late antigens, antgenos de expresin muy tarda): integrinas expresadas en la superficie de los leucocitos e implicadas en el reclutamiento celular, sobre todo de clulas T y de eosinfilos.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN EN LA ALERGIA OCULAR

ELENA ARRONDO MURILLO JOAN BARTRA TOMS
La superficie ocular es el rgano diana de la alergia ocular. Los prpados, la conjuntiva y la crnea son las estructuras afectadas en los distintos tipos de alergia ocular. El diagnstico de las diferentes formas de conjuntivitis alrgica es fundamentalmente clnico, y una correcta anamnesis y exploracin fsica son imprescindibles tanto para llegar a un diagnstico de sospecha de conjuntivitis alrgica como para descartarla.
ANAMNESIS
Como en cualquier otra patologa, lo primero que se debe preguntar es el motivo de consulta y los sntomas que refiere el paciente, anotndolos tal y como l los describa. A continuacin indagaremos sobre la historia de la enfermedad actual insistiendo en: Mecanismos desencadenantes Variaciones diarias o estacionales Factores que mejoran o empeoran los sntomas.
SNTOMAS
Los sntomas ms frecuentes en la consulta de un oftalmlogo son: ojo rojo, picor y escozor. Este grupo de sntomas son inespecficos para cualquier tipo de patologa
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de la superficie externa del ojo, as que es responsabilidad del mdico, con estos sntomas, el ir reduciendo las posibilidades diagnsticas y llegar finalmente a un diagnstico. Muchas veces no son los sntomas que relata el paciente lo que aclara el diagnstico, ya que los pacientes pueden no expresarse bien y considerar que presentan picor cuando lo que realmente sienten es escozor, por ejemplo. Por el contrario, el mdico puede hacer una serie de preguntas sobre los sntomas que ayudarn a llegar al diagnstico. Los diferentes sntomas que explica el paciente orientarn hacia una etiologa alrgica o bien a descartarla en el caso de que la sospecha sea de un ojo seco, blefaritis, obstruccin de vas lacrimales, etc. A. El PICOR es el sntoma princeps en la alergia. Aparece en el 90 % de los pacientes con alergia ocular. Se suele acentuar en el ngulo interno del ojo y empeora a lo largo del da, al igual que ocurre en los pacientes con ojo seco, lo que puede confundir el diagnstico. Es importante preguntar sobre la variacin estacional del mismo, lo cual es un dato de sospecha de una conjuntivitis alrgica estacional por alrgenos normalmente transportados por el aire, del tipo de los plenes. Dado que los nios no suelen referirlo, se debe preguntar a los padres si el nio se frota continuamente los ojos. En los casos de queratoconjuntivitis vernal y atpica el prurito es mucho ms grave. Esquema n. 1 Causas de picor ocular Conjuntivitis Vrica Alrgica estacional y perenne Vernal Atpica Papilar gigante Blefaritis Ojo seco Dermatitis de contacto B. La SEQUEDAD OCULAR Y QUEMAZN puede indicar la presencia de una conjuntivitis seca. Los sntomas suelen empeorar por la tarde y en determinadas
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situaciones que producen sequedad en el medio ambiente (calefaccin, aire acondicionado) o en momentos de atencin visual (lectura, trabajo con ordenador, televisin) en los que la frecuencia de parpadeo disminuye. Adems, el paciente puede aquejar otros sntomas de un sndrome de Sjgren si lo padece, como puede ser la sequedad de boca. Esquema n. 2 Causas de sequedad ocular Ojo seco Blefaritis Queratopata por exposicin: tras parlisis del VII par craneal, causticaciones, etc. Lagoftalmos nocturno: prpados parcialmente abiertos durante el sueo. Esquema n. 3 Causas de quemazn Ms frecuentes: blefaritis, ojo seco, conjuntivitis Menos frecuentes: erosin corneal, pterigin o pingucula inflamados, epiescleritis, queratoconjuntivitis lmbica superior C. El DOLOR ocular no aparece en los casos de conjuntivitis alrgica estacional o perenne. En estas patologas lo que suele referir el paciente es una SENSACIN DE CUERPO EXTRAO, pero s puede aparecer en los casos de queratoconjuntivitis vernal o atpica debido a la afectacin corneal. Se deben descartar otras causas que tambin provocaran dolor: lceras corneales, uvetis, glaucoma agudo de ngulo cerrado, etc. En el caso de las blefaritis la irritacin ocular es mayor por la maana, lo mismo que en los casos de lagoftalmos nocturno y sndrome de prpado laxo.
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Tabla 1. Causas de dolor ocular Dolor leve-moderado Blefaritis Conjuntivitis Pingucula/pterigin Epiescleritis Escleritis Cuerpo extrao Erosin corneal Uvetis anterior Glaucoma agudo de ngulo cerrado X X X X X X X X X X Dolor moderado-intenso
Esquema n. 4 Causas de sensacin de cuerpo extrao Ojo seco Blefaritis Conjuntivitis Triquiasis Erosin corneal Cuerpo extrao Intolerancia a lentes de contacto Epiescleritis Pterigin/pingucula D. La FOTOFOBIA es poco frecuente en las conjuntivitis en general, salvo en algunos casos de queratoconjuntivitis graves, as como en casos de lceras y erosiones corneales, uvetis, flictenulosis y en algunos sndromes sistmicos como el sndrome de Sjgren o algunas lesiones intracraneales.
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Esquema n. 5 Causas de fotofobia Ms frecuentes: erosin corneal, uvetis anterior. Menos frecuentes: conjuntivitis (fotofobia leve), albinismo, aniridia (ausencia de iris), ceguera total para los colores Con exploracin ocular normal: migraa, meningitis, neuritis retrobulbar, hemorragia subaracnoidea, neuralgia del trigmino E. El LAGRIMEO es un sntoma muy frecuente generalmente asociado a diferentes cuadros de irritacin ocular, pero hay que descartar la presencia de una obstruccin de vas lacrimales, realizando un sondaje de las mismas para comprobar su permeabilidad en caso de sospecha si hay una historia de conjuntivitis bacterianas recidivantes. En las diferentes conjuntivitis alrgicas este sntoma aparece en el 88 % de los casos. Esquema n. 6 Causas de lagrimeo Con dolor asociado: erosiones corneales, uvetis anterior, triquiasis/entropin, cuerpo extrao Sin dolor asociado: ojo seco, patologa del sistema de drenaje lacrimal, ectropin, conjuntivitis, glaucoma congnito Esquema n. 7 Sntomas oculares en las conjuntivitis alrgicas Lagrimeo: 88 % Picor: 88 % Ojo rojo: 78 % Sensacin de cuerpo extrao: 75 % Edema: 72 %
MEDICACIN
La medicacin que toma el paciente tambin es importante, tanto en forma de colirios como a nivel sistmico, ya que ellos pueden provocar el cuadro alrgico como tambin un sndrome de sequedad ocular o agudizar uno preexistente. Es importante
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mirar la composicin de los colirios que utiliza el paciente, ya que en muchos casos no es el principio activo lo que causa la alergia sino los conservantes del tipo del tiomersal, cloruro de benzalconio, etc. Esquema n. 8 Frmacos asociados con blefaroconjuntivitis de contacto Ciclopljicos: atropina, homatropina Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina, tobramicina Agentes antivricos: idoxuridina, trifluridina Antiglaucomatosos: apraclonidina, dorzolamida Conservantes y aditivos: timerosal, cloruro de benzalconio, cido etilendiaminotetractico (EDTA), clorhexidina Esquema n. 9 Frmacos asociados a deficiencia acuosa de la lgrima Anticolinrgicos Antihistamnicos Antidepresivos tricclicos Inhibidores de la monoaminooxidasa Betabloqueantes Hidroclorotiazidas Anticonceptivos orales Antidiarreicos Descongestivos Tiabendazol Antiparkinsonianos Antineoplsicos Retinoides
ANTECEDENTES OCULARES
Los antecedentes oculares tambin son importantes, sobre todo la existencia de otros episodios inflamatorios e infecciosos, cicatrices, etc. que puedan orientar hacia el diagnstico. El USO DE LENTES DE CONTACTO sobre todo de lentes hidroflicas, debe preguntarse tanto para descartar procesos de conjuntivitis papilar gigante, como
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para descartar otros problemas ms graves del tipo de queratitis infecciosas, infiltrados estriles corneales, etc. La conjuntivitis papilar gigante se ha relacionado con la exposicin crnica a cuerpos extraos como las lentes de contacto, prtesis oculares, suturas corneales y conjuntivales, explantes esclerales extruidos, ampollas de filtracin de trabeculectoma, placas de calcificacin corneal sobreelevadas y adhesivo de cianoacrilato, por lo que se debe preguntar por todos estos antecedentes si existe una sospecha de una conjuntivitis papilar gigante. Es importante descartar que los lquidos de conservacin de las lentes de contacto incluyan entre sus componentes tiomersal, ya que puede ser el causante de una dermatoconjuntivitis de contacto.
ANTECEDENTES SISTMICOS
Los antecedentes sistmicos de atopia, como la dermatitis atpica y asma, aumentan las posibilidades de desarrollar una cuadro de alergia ocular. Entre el 95 y el 100 % de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica presenta eccema y el 87 % presenta asma. En el caso de la conjuntivitis alrgica estacional el 94 % de los pacientes presenta sntomas de atopia, lo mismo que ocurre en el 60 % de los pacientes con queratoconjuntivitis vernal. El 90 % de los casos de conjuntivitis alrgica estacional y perenne presenta sntomas de rinitis alrgica asociados, es decir, prurito nasal y rinorrea. Muchos de los casos de rinoconjuntivitis estacional y perenne asocian tambin prurito palatino y/u tico. La presencia de otras patologas sistmicas pueden encaminarnos hacia otro tipo de diagnstico, como puede ser el ojo seco en el caso de que el paciente presente sndrome de Sjgren, blefaritis estafiloccica si el paciente tiene roscea, etc.
HISTORIA FAMILIAR
La historia familiar tambin es importante averiguarla, y es un eslabn ms en el diagnstico de la patologa alrgica ocular ya que los antecedentes familiares de atopia aumentan el riesgo de los familiares de desarrollar un cuadro de alergia de cualquier tipo. El 70 % de los pacientes con conjuntivitis alrgica estacional tiene historia familiar de atopia, al igual que el 50 % de los pacientes con queratoconjuntivitis atpica y vernal.
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Tabla 2. Caractersticas de los pacientes con alergia ocular Tipo de alergia ocular Conjuntivitis alrgica estacional y perenne Queratoconjuntivitis atpica Queratoconjuntivitis vernal Edad de presentacin Infancia- juventud Adulta Infancia Historia familiar de atopia > 70 % 50 % 49 % Atopia extraocular 94 % 100 % 60 %
EXPLORACIN
La exploracin de las estructuras afectadas en la alergia ocular es sencilla y no requiere de aparataje sofisticado para la realizacin de una aproximacin diagnstica, a pesar de que la utilizacin de una lmpara de hendidura facilita el diagnstico. Con la ayuda de una linterna y si es posible con lupa se puede llevar a cabo una buena exploracin si se buscan los diferentes signos de la alergia ocular.
FIGURA 1
Exploracin con lmpara de hendidura.
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PRPADOS
La exploracin comienza en los prpados con una simple inspeccin para descartar las diferentes patologas que pueden provocar edema inflamatorio: blefaritis, orzuelo, chalazin, picadura de insectos, etc. Se deben buscar otros signos que pueden estar relacionados con algunos tipos concretos de conjuntivitis alrgica, como es el caso del eccema atpico que aparece en prcticamente el 100 % de los casos de queratoconjuntivitis atpica y el eritema, e incluso ulceracin palpebral en algunos casos de dermatoconjuntivitis de contacto. Esquema n. 10 Causas de edema palpebral A. Inflamatorio: Ms frecuentes: orzuelo, blefaritis, conjuntivitis, celulitis preseptal u orbitaria, dacriocistitis, trauma, dermatitis de contacto Menos frecuentes: urticaria/angioedema, picadura de mosquito, dacriadenitis, tumor palpebral o de glndula lacrimal B. No inflamatorio: Chalazin, hernia de grasa orbitaria, patologa cardaca, renal o tiroidea, tumor palpebral o de glndula lacrimal
FIGURA 2
Edema palpebral inflamatorio secundario a dacriadenitis.
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FIGURA 3
Dermatitis de contacto secundaria a instilacin de colirio de timolol.
CONJUNTIVA
La conjuntiva supone tanto un obstculo mecnico como una barrera inmunolgica ya que contiene numerosas clulas inmunolgicas preparadas para captar y destruir agresores externos. Estas defensas actan tanto a nivel del epitelio como del estroma. Para realizar la exploracin de la conjuntiva se observa la conjuntiva bulbar, tarsal inferior y tarsal superior. La exploracin de la conjuntiva tarsal inferior se consigue traccionando de la piel del prpado inferior, lo que hace que la conjuntiva se evierta posibilitando la exploracin de la misma.
FIGURA 4
Exploracin de la conjuntiva tarsal inferior.
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La exploracin de la conjuntiva tarsal superior se puede realizar manualmente o bien ayudndose de un bastoncillo. Se realiza del siguiente modo: A. El paciente debe dirigir la mirada hacia abajo. B. Se traccionan las pestaas del prpado superior hacia abajo. C. Se coloca el dedo ndice o un bastoncillo en la superficie externa del prpado superior empujndolo hacia la rbita y traccionando igualmente de las pestaas hasta conseguir que se evierta el prpado. D. Se sujetan las pestaas con el dedo pulgar y se procede a la exploracin de la conjuntiva tarsal superior.
FIGURA 5-9
Exploracin de la conjuntiva tarsal superior.
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La estructura histolgica de la conjuntiva es relativamente simple, por ello los cambios secundarios a la respuesta inflamatoria de la misma son muy limitados. Esto explica por qu diferentes tipos de inflamacin conjuntival producen cuadros clnicos muy similares, hecho que dificulta el diagnstico. El conocimiento de las diversas formas de respuesta de la conjuntiva a los estmulos inflamatorios es esencial para el manejo satisfactorio de las enfermedades de la conjuntiva. Los signos a explorar son: A. HIPEREMIA. Constituye la respuesta conjuntival ms frecuente a la inflamacin y representa la dilatacin de los vasos sanguneos causada por los mediadores de la inflamacin. La hiperemia a nivel de fondos de saco o difusa es caracterstica de los distintos tipos de conjuntivitis. Si por el contrario la hiperemia se localiza sobre todo a nivel periquertico (es decir, alrededor de la crnea) se deberan descartar otras patologas ms graves: lcera corneal, uvetis, glaucoma, etc. En el caso de la conjuntivitis alrgica la hiperemia suele ser leve o moderada, adquiriendo la conjuntiva un aspecto rosado o lechoso. Algunas conjuntivitis infecciosas, sobre todo vricas aunque tambin bacterianas, pueden presentar hemorragias subconjuntivales.
FIGURA 10
Inyeccin periquertica secundaria a cuerpo extrao corneal.
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FIGURA 11
Petequias subconjuntivales en conjuntivitis adenovrica.
Tabla 3. Causas de ojo rojo Secrecin Conjuntivitis Blefaritis Dacriocistitis Canaliculitis Hiposfagma Ojo seco Pterigin/pingucula Epiescleritis Cuerpo extrao Escleritis Erosin/lcera corneal Uvetis anterior Glaucoma agudo de ngulo cerrado Tumor conjuntival + +/+ + Dolor +/+/Periocular +/+/+/+ + ++ +/++ ++ +++ -
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FIGURA 12
Hiposfagma.
B. QUEMOSIS. Edema conjuntival causado por la acumulacin de fluido en el espacio perivascular debido a un aumento de permeabilidad de los capilares conjuntivales, ya sea secundario a inflamaciones diversas o a cambios hemodinmicos. No siempre se acompaa de hiperemia. Esquema n. 11 Causas de quemosis C. alrgica Inflamaciones o tumores orbitarios Endoftalmitis Conjuntivitis infecciosas graves Triquinosis Exposicin Radiaciones Fstulas arteriovenosas Enfermedad de Graves Alteracin del flujo linftico: traumatismos, ciruga, radiaciones, neoplasias, linfedema primario.
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FIGURA 13
Quemosis conjuntival.
C. SECRECIN. Se debe a la aparicin de exudacin sobre la superficie conjuntival variando de proteinceo en el caso de la secrecin serosa a celular polimorfonuclear en el caso de la secrecin purulenta. Si es de tipo mucoso ir a favor de una conjuntivitis alrgica, sobre todo de la queratoconjuntivitis vernal; si es acuosa a favor de una conjuntivitis vrica o txicas y si es mucopurulenta a favor de una conjuntivitis bacteriana o por clamidias. El hecho de que los prpados se encuentren pegados por la maana debe hacer sospechar una infeccin bacteriana, aunque en casos de conjuntivitis vricas, si la inflamacin ocular es intensa, sobre todo si se forman seudomembranas, tambin puede ocurrir. (Ver tabla 3 para conocer las posibles causas de secrecin ocular.) D. REACCIN CONJUNTIVAL: Papilas: son pequeas elevaciones por debajo del epitelio conjuntival que estn formadas por epitelio conjuntival hiperplsico con vasos conjuntivales centrales dilatados y teleangiectsicos rodeados de edema y clulas inflamatorias. Aparecen a nivel de la conjuntiva palpebral y bulbar a nivel del limbo. Si se trata de una reaccin papilar leve la conjuntiva adquiere un aspecto aterciopelado, sin embargo si la conjuntivitis es crnica las papilas se elevan y se vuelven poligonales adquiriendo un aspecto de empedrado, como ocurre en el caso
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de la queratoconjuntivitis vernal y conjuntivitis papilar gigante. Este tipo de papilas son visibles con la simple inspeccin de la conjuntiva tarsal superior. Son ms inespecficas que los folculos. Esquema n. 12 Causas de conjuntivitis papilar A. Conjuntivitis bacterianas B. Conjuntivitis alrgica C. Blefaritis crnica D. Uso de lentes de contacto E. Conjuntivitis lmbica superior
FIGURA 14
Papilas en conjuntiva tarsal superior en conjuntivitis alrgica estacional.
Folculos: el tejido linfoide conjuntival est presente normalmente en la sustancia propia de la conjuntiva excepto en neonatos, que no tienen folculos visibles. Los folculos son acmulos circulares u ovales de linfocitos. Se forman por la hiperplasia del tejido linfoide en el interior del estroma conjuntival. Estn rodeados de vascularizacin accesoria y aparecen sobre todo en la conjuntiva tarsal inferior. Pueden observarse pequeos folculos en ojos normales a nivel de la conjuntiva tarsal inferior. Se llama foliculosis linfoide benigna a la formacin de racimos de folculos grandes no inflamados que aparecen en ocasiones en la conjuntiva palpebral y de fondos de saco inferotemporales en nios y adolescentes.
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Esquema n. 13 Causas de conjuntivitis folicular A. Conjuntivitis vrica (adenovirus, herpes, molluscum) B. Conjuntivitis por clamidias C. Sndrome oculoglandular de Parinaud D. Conjuntivitis inducida por frmacos
FIGURA 15
Folculos en conjuntiva tarsal inferior.
E. MEMBRANAS Y SEUDOMEMBRANAS. Se observan en casos de conjuntivitis graves. Ambas se forman por la coagulacin de un exudado que contiene fibrina y clulas necrticas, pero se diferencian por: Membranas: la malla inflamatoria se encuentra dentro del epitelio conjuntival y estroma, lo que provoca que aparezca un sangrado cuando se intenta retirar. Seudomembranas: la malla inflamatoria se encuentra depositada en la superficie de un epitelio conjuntival intacto y que por lo tanto no sangra cuando se intenta retirar. Esquema n. 14 Causas de membranas y seudomembranas conjuntivales Membranas: conjuntivitis (estreptoccica, por Corinebacterium diphtheriae, adenovrica, herptica), causticaciones, conjuntivitis leosa.
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Seudomembranas: todas las causas de membranas arriba mencionadas, penfigoide cicatricial, sndrome de Stevens-Johnson, queratoconjuntivitis lmbica superior, conjuntivitis (gonoccica, estafiloccica, por clamidias), etc.
FIGURA 16
Seudomembrana en conjuntiva tarsal superior secundaria a conjuntivitis adenovrica.
FIGURA 17
Extraccin de una seudomembrana con hemosteta.
F. FLICTNULAS: ndulo de clulas inflamatorias crnicas que normalmente se localiza en el limbo y que est relacionado con una reaccin de hipersensibilidad tipo IV inducida por agentes microbianos como S. aureus, Mycobacterium tuberculosis, etc.
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CRNEA
Por ltimo, la exploracin de la crnea puede revelar la presencia de distintas lesiones en algunos casos de queratoconjuntivitis atpica y vernal: A. LCERAS EN ESCUDO en los casos de queratoconjuntivitis atpica y queratoconjuntivitis vernal. B. Limbitis y NDULOS DE HORNER-TRANTAS: inflamacin de la zona perifrica de la crnea de transicin entre la crnea y conjuntiva. En el caso de los ndulos, se trata de macroagregados de eosinfilos degenerados y clulas epiteliales que se aprecian en el limbo hipertrofiado de los pacientes con la forma limbar de queratoconjuntivitis vernal y en algunos casos de queratoconjuntivitis atpica. C. EPITELIOPATA PUNTEADA SUPERFICIAL: lesiones puntiformes de descamacin del epitelio corneal que aparece en algunos casos de queratoconjuntivitis atpica y queratoconjuntivitis vernal. D. PANNUS: vascularizacin de la crnea clara secundaria a inflamaciones varias de la misma. E. CICATRIZACIN SUBEPITELIAL: secundaria a inflamacin de la misma. F. SEUDOGERONTOXN: opacificacin amarillenta de la periferia corneal secundaria al depsito de lpidos, que presenta un aspecto similar al arco senil. G. SOBREINFECCIONES HERPTICAS Y BACTERIANAS en casos de queratoconjuntivitis atpica. H. QUERATOCONO en casos de queratoconjuntivis vernal y atpica.
OTROS SIGNOS
Los casos graves de queratoconjuntivitis atpica pueden presentar cataratas subcapsulares anteriores o posteriores y desprendimiento de retina. La aparicin de glaucoma corticoinducido es una complicacin debida al uso incontrolado de corticoides que puede aparecer en cualquier tipo de conjuntivitis alrgica si se tratan con este tipo de frmacos, aunque es ms frecuente en los casos graves de queratoconjuntivitis atpica y vernal, ya que es en estas patologas en las que ms frecuentemente se utilizan.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Las lgrimas son la defensa de primera lnea de la superficie ocular, ya que concentran los mediadores qumicos liberados durante las reacciones inflamatorias locales y por lo tanto juegan un papel muy importante en la inmunologa de la conjuntiva. El menisco lacrimal entre el globo ocular y el prpado inferior normalmente mide 1 mm y es convexo. La presencia de un menisco menor de 0,3 mm se considera anormal. A. La evaluacin de la produccin de la pelcula lagrimal se puede realizar de diferentes formas. El TEST DE SCHIRMER cuantifica la produccin de lgrima y se realiza colocando unas tiras estndar de papel de filtro (5 35 mm) en el fondo de saco de la conjuntiva tarsal inferior, midiendo posteriormente los milmetros de papel que se han humedecido. Existen varios tipos de test de Schirmer: Test de secrecin basal: se realiza despus de haber instilado anestsico tpico, tras retirar con un bastoncillo el fluido residual. Las tiras se colocan en la unin entre el tercio medio y tercio externo del prpado inferior para evitar el contacto con la crnea durante la realizacin del test. El paciente puede mirar de frente y parpadear normalmente o bien cerrar los ojos. Las tiras se retiran a los 5 minutos. El valor normal es superior a 10 mm. Valores por debajo de 5 mm son patolgicos y entre 5 y 10 mm dudosos. Test de Schirmer 1: se lleva a cabo sin anestesia. Mide la secrecin basal y la refleja. Las tiras se colocan de la misma forma que en el test de secrecin basal y durante el mismo tiempo. El valor normal oscila entre 10 y 30 mm. Valores por debajo de 10 mm son claramente patolgicos. Se trata de un test relativamente especfico pero poco sensible. Test de Schirmer 2: mide la secrecin refleja. Se realiza instilando gotas de colirio anestsico. Una vez colocados los filtros en el fondo de saco conjuntival, se estimula la secrecin lacrimal irritando la mucosa nasal con un bastoncillo. Se considera normal si el valor obtenido es superior a 15 mm.
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Tabla 4. Caractersticas de los diferentes tipos de test de Schirmer Test Test de secrecin basal Test de Schirmer 1 Test de Schirmer 2 Anestesia tpica + Tiempo 5 min 5 min 5 min Estimulacin Valor normal nasal + 10 mm 10 mm 15 mm
Si un resultado aislado en uno de estos tests es anormal, puede que nos encontremos ante un paciente con secrecin lacrimal normal, pero si los resultados son claramente patolgicos, las posibilidades de encontrarnos ante un ojo seco son muy altas.
FIGURA 18
Test de Schirmer.
B. TIEMPO DE RUPTURA LACRIMAL Y TINCIN CON FLUORESCENA El tiempo de ruptura lacrimal mide la estabilidad de la pelcula lacrimal. Esta exploracin se ha de realizar con una lmpara de hendidura. Para medirlo se coloca una tira de fluorescena humedecida con suero fisiolgico (nunca con anestsico) en la conjuntiva del fondo de saco inferior durante unos segundos. Se pide al paciente que parpadee varias veces y despus del ltimo parpadeo se observa la superficie corneal con filtro azul contando los segundos que tarda en romperse la pelcula lacrimal y por lo tanto en aparecer la primera zona seca. Un tiempo de ruptura inferior a 10 segundos se considera patolgico.
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La tincin con fluorescena y observacin con filtro azul sin necesidad de la lmpara de hendidura tambin ayuda a diagnosticar la presencia de erosiones o ulceraciones corneales de todo tipo.
FIGURA 19
Erosin corneal teida con fluorescena.
C. ROSA DE BENGALA Por ltimo, la tincin con rosa de bengala tambin se utiliza para detectar deficiencias en la secrecin lacrimal y lesiones epiteliales. La tincin se adhiere a clulas desvitalizadas o bien que han perdido la superficie de mucina normal, siendo una tincin muy utilizada en el diagnstico del sndrome de ojo seco.
FIGURA 20
Tincin con rosa de bengala.
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Bibliografa
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DIAGNSTICO INMUNOALERGOLGICO DE LA ALERGIA OCULAR

ERNESTO ENRIQUE MIRANDA
Como se ha visto en captulos precedentes, la alergia ocular incluye un conjunto distinto de afecciones conjuntivales que tienen en comn el producir una inflamacin mediada por el sistema inmunolgico. Esta inflamacin se caracteriza por la presencia de vasodilatacin, exudacin e infiltracin celular. Estas distintas entidades clnicas se diferencian tanto por su presentacin como por los mecanismos inmunolgicos implicados. La finalidad del estudio inmunoalrgico de estas afecciones, por tanto, consiste en el estudio del mecanismo inmunolgico implicado y, adems, en su caso, el estudio de la etiologa responsable del cuadro alrgico.
CONJUNTIVITIS ALRGICA
La conjuntivitis alrgica, sea estacional o perenne, es debida a un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, segn la clasificacin clsica de Gell y Coombs. Segn esta clasificacin, se produce la activacin de los mastocitos por unin del alrgeno a dos molculas de IgE presentes en la superficie del mastocito. Esta activacin conlleva la liberacin de mltiples citocinas que ponen en marcha una cadena de sucesos responsables de las manifestaciones producidas de forma inmediata como las que ocurren de forma tarda por atraccin de otras clulas inflamatorias como los eosinfilos.
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En la mayora de los casos de conjuntivitis alrgica se puede obtener un aumento de IgE total y especfica, tanto srica como en la lgrima, as como de otros parmetros de la actividad inflamatoria (triptasa, histamina, eosinfilos, protena catinica del eosinfilo y molculas de adhesin aumentadas como ICAM-1). Sin embargo, el diagnstico alergolgico de la conjuntivitis alrgica no se puede basar en el resultado de una determinada prueba. Una prueba cutnea positiva aislada o la presencia de IgE especfica en suero no indican necesariamente sensibilidad clnica definitiva a un alrgeno. Son necesarias tanto la realizacin de una buena tcnica lo ms estricta posible como una interpretacin correcta de los resultados, lo que requiere un conocimiento exhaustivo de la historia clnica, de los signos fsicos y de los mecanismos inmunolgicos implicados. Las pruebas que se realizan habitualmente en alergia sirven principalmente para el diagnstico de las reacciones de hipersensibilidad inmediata o tipo I (IgE mediadas) y tipo IV (hipersensibilidad retardada o celular). Estas pruebas se pueden clasificar en pruebas in vivo (pruebas realizadas directamente sobre el paciente) y pruebas in vitro (pruebas de laboratorio). La conjuntivitis alrgica se produce en la gran mayora de los casos por sensibilizacin a neumoalrgenos, es decir, por la formacin de IgE especfica frente a alrgenos aerovagantes. El carcter estacional o perenne depende en gran parte del comportamiento del alrgeno. Generalmente los caros del polvo domstico, los hongos y los epitelios de animales son causa de una conjuntivitis alrgica perenne. Mientras que los plenes son la causa principal de las conjuntivitis alrgicas estacionales. En algunas ocasiones la conjuntivitis alrgica puede ser la manifestacin de una reaccin alrgica sistmica desencadenada por un alrgeno (alimento o frmaco) cuya va de entrada puede ser oral o parenteral, aunque en estos casos ms excepcionales suele acompaarse de rinitis, broncoespasmo, prurito cutneo y/o sintomatologa digestiva. La eleccin de las pruebas diagnsticas se realiza sobre la base de la historia clnica del paciente, que es la que nos orienta sobre una posible etiologa alrgica, sobre los alrgenos y sobre el tipo de reaccin de hipersensibilidad implicada. Por tanto, es imprescindible para el alerglogo el conocimiento de las caractersticas de los distintos alrgenos, de la aerobiologa de la zona y del hbitat del paciente.
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Tabla 1. Alrgenos ms frecuentes caros del polvo Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae Dermatophagoides microceras Alternaria tenius Cladosporium herbarum Aspergillus fumigatus Penicilium notatum Perro Gato Parietaria judaica Gramneas Chenopodium album Olivo Ciprs Platanus acerifolia Plantago lanceolata Salsola Kali Artemisia vulgaris Mercurialis annua
Hongos
Epitelios Plenes
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FIGURA 1
Psc. alnus.
FIGURA 2
Alnus glutinosa.
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FIGURA 3
Psc. artemisia.
FIGURA 4
Artemisia velotiorum.
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FIGURA 5
Psc. betula.
FIGURA 6
Betula pendula.
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FIGURA 7
Psc. castanea.
FIGURA 8
Castanea sativa.
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FIGURA 9
Psc. chenopodium.
FIGURA 10
Chenopodium.
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FIGURA 11
Psc. cupressus.
FIGURA 12
Cupressus sempervirens.
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FIGURA 13
Psc. dactylis.
FIGURA 14
Dactylis.
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FIGURA 15
Psc. fraxinus.
FIGURA 16
Fraxinus angustifolia.
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FIGURA 17
Psc. olea.
FIGURA 18
Olea europaea.
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FIGURA 19
Psc. parietaria.
FIGURA 20
Parietaria judaica.
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FIGURA 21
Psc. pinus
FIGURA 22
Pinus halepensis.
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FIGURA 23
Psc. plantago.
FIGURA 24
Plantago lanceolata.
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FIGURA 25
Psc. platanus.
FIGURA 26
Platanus x hispanica.
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FIGURA 27
Psc. quercus.
FIGURA 28
Quercus ilex.
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DETERMINACIN DE LA IGE SRICA TOTAL

La IgE es un anticuerpo citfilo-homocitotrpico (reagina) capaz de fijarse a la superficie de mastocitos y basfilos, provocando la liberacin de aminas vasoactivas en presencia de un alrgeno especfico. Los niveles de IgE total slo presentan una correlacin con la alergia de forma genrica, es decir, pacientes con IgE elevada presentan una sensibilizacin frecuente a neumoalrgenos. Sin embargo, existen muchos pacientes con un diagnstico clnico evidente de conjuntivitis o rinoconjuntivitis alrgica en la que los valores de IgE srica total se encuentran dentro de valores normales. Las cifras de IgE varan segn la edad del individuo. Hasta el 63 % de los asmticos adultos y el 96 % de los nios asmticos tienen niveles superiores a la media ms dos desviaciones estndar. Por tanto, hay que tener en cuenta que puede existir patologa alrgica con niveles de IgE srica dentro de la normalidad, y que la presencia de IgE elevada no es sinnimo de alergia, ya que hay otras patologas que pueden causar elevacin de IgE y que se deben tener en cuenta.
Tabla 2. Enfermedades que pueden cursar con IgE srica elevada Atopia Infecciones parasitarias Cirrosis hepticas Enteropata por gluten Hemosiderosis pulmonar primaria Enfermedad de Kawasaki Poliarteritis nodosa Sndrome de Guilln-Barr Sndrome de hiperglobulinemia E Neoplasias Mononucleosis Dficit selectivo de IgA Aspergilosis broncopulmonar alrgica Nefritis intersticial por medicamentos Nefritis de mnimos cambios Granulomatosis de Wegener Fibrosis qustica Mieloma IgE SIDA Inmunodeficiencias de clulas T
Por tanto, a pesar de que la IgE se considere uno de los mayores mediadores de las reacciones de hipersensibilidad, sta se asocia a diferentes enfermedades, por lo que su determinacin sirve en muy pocas ocasiones como elemento diagnstico o como elemento para el seguimiento de la evolucin del paciente.
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DETERMINACIN DE LA IGE ESPECFICA

La determinacin de la IgE especfica se puede realizar de forma indirecta mediante pruebas in vivo realizadas sobre el mismo paciente, o bien de forma directa mediante tcnicas de laboratorio o estudios in vitro.
Prick test
Es la tcnica cutnea ms utilizada en la actualidad. Consiste en la introduccin del alrgeno a testar en solucin en el estrato crneo y en las porciones superiores de la epidermis del individuo estudiado. Al introducir en la piel un antgeno, al que el individuo es supuestamente alrgico, se produce una reaccin antgeno-anticuerpo local debido a la existencia de anticuerpos de tipo IgE en los receptores especficos de los mastocitos de la piel. Ello conlleva la degranulacin de estos mastocitos y a la liberacin rpida en 10-15 minutos de histamina y de otros mediadores qumicos, producindose una ppula rodeada de un halo eritematoso. El tamao de la reaccin guarda relacin no slo con el grado de sensibilidad a un alrgeno (niveles de anticuerpos IgE circulantes se relacionan con la densidad de anticuerpos IgE unidos a mastocitos en la piel), sino tambin con la cantidad de alrgeno aplicada y de la capacidad de liberacin de mediadores qumicos de cada persona. Para la realizacin del prick test se aplica en la superficie volar del antebrazo, previamente desinfectada con alcohol etlico, una gota de alrgeno en solucin, penetrando en la piel, a continuacin, a travs de sta con una lanceta de bordes romos con una punta de 1 mm de Morrow-Brown. La puncin se realiza de forma perpendicular a la piel (formando un ngulo de 90) a travs de la gota de solucin, introduciendo la punta de la lanceta por completo; se debe aplicar siempre la misma presin y no producir sangrado alguno. La respuesta precoz e inmediata ser el resultado de una respuesta reagnica IgE mediada que aparecer al cabo de 15-20 minutos tras la inoculacin del alrgeno. La reaccin se traduce por los tres elementos de la trada de Lewis: ppula blanca de edema, halo eritematoso y prurito. Para la valoracin del prick test se ha de utilizar siempre un control negativo (con suero fisiolgico o con suero salino tamponado fenolado) y un control positivo (histamina a 10 mg/ml). El tiempo de lectura ptimo de la respuesta se realiza a los 8-10 minutos para la histamina y a los 15-20 minutos para los alrgenos. La cuantificacin
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de la respuesta se realiza para cada extracto por planimetra, midiendo los dimetros transversal y mximo. Los resultados se evalan comparativamente con el valor de la histamina valorada tambin planimtricamente. Existen algunas variables que pueden afectar el tamao de la reaccin como: rea del brazo donde se realiza, edad y tratamientos previos. En general las pruebas cutneas (prick tests) son rpidas, indoloras, simples, de bajo coste y en manos expertas tiene una gran sensibilidad y especificidad, sin embargo hay que tener en cuenta que pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos.
Tabla 3. Falsos positivos del prick test Reaccin positiva intensa prxima Dermografismo Extracto alergnico inadecuado por presentar impurezas, contaminantes, liberadores inespecficos de histamina o con desviaciones de pH u osmolaridad Reacciones irritativas inespecficas
Tabla 4. Falsos negativos del prick test Extracto deficiente con poca potencia o poco estable Hiporreactividad cutnea Sensibilidad localizada slo en el rgano de choque Interferencia farmacolgica
FIGURA 29
Tcnica de prick test.
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Intradermorreacciones
Consisten en la inoculacin directa del alrgeno entre las dos capas de la dermis. El prick test es preferible por su especificidad y menor riesgo. En el prick test se introduce 3 10-8 ml mientras que en la intradermorreaccin se introducen 0,01 a 0,05 ml de solucin a testar. Las soluciones que se aplican son diluciones de las utilizadas en el prick test. Se utiliza sobre todo en aquellos casos en que el prick test es poco sensible. Mediante las intradermorreacciones se puede valorar tanto reacciones IgE mediadas (respuesta inmediata) como las reacciones retardadas.
FIGURA 30
Tcnica de intradermorreaccin.
Pruebas de provocacin conjuntival

Estas pruebas sirven para demostrar la presencia local de IgE especfica frente al alrgeno, es decir, en la conjuntiva, reproduciendo de forma controlada la sintomatologa ocular tras la exposicin al alrgeno. Se realiza esta prueba administrando los alrgenos directamente sobre la superficie de la conjuntiva. Los alrgenos se aplican en concentraciones crecientes valorando la respuesta inmediata que aparece a los 5 minutos, con un pico mximo general entre los 15 y 20 minutos y que desaparece en una hora aproximadamente. Si la prueba es positiva, aparece prurito, lagrimeo e hiperemia conjuntival. En ocasiones se puede objetivar una reaccin retardada que tiene su pico mximo hacia las 6 u 8 horas despus de la aplicacin del alrgeno. Con la prueba de provocacin, adems de demostrar la respuesta frente a los neumoalrgenos, se puede objetivar tambin los cambios citolgicos que se presentan
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durante el proceso inflamatorio. Generalmente el estudio citolgico se realiza con fines de investigacin y sirve para demostrar la presencia de eosinfilos o sus grnulos. Tambin permite el estudio de los mediadores liberados durante el proceso inflamatorio a travs del estudio de la presencia de estos mediadores en la lgrima. Esta prueba no tiene una utilidad clnica importante, excepto en aquellos casos descritos en los que se obtienen estudios de provocacin positivos en ausencia de prick test o determinaciones de IgE especfica in vitro negativas. Sin embargo, hasta la fecha es la nica prueba considerada como gold standard para confirmar la relevancia clnica de un alrgeno. Por tanto, es de gran utilidad en el estudio de nuevos alrgenos implicados en la patologa conjuntival alrgica. Tambin son de utilidad para la realizacin de estudios clnicos o de investigacin y en ocasiones para el control evolutivo del tratamiento con inmunoterapia especfica.
FIGURA 31
Tcnica de provocacin conjuntival.
Determinacin de la IgE especfica mediante pruebas in vitro

En la actualidad se utilizan generalmente tcnicas de deteccin de anticuerpos especficos mediante el sistema sndwich, aplicado a la deteccin de IgE. La existencia de la IgE especfica se demuestra habitualmente utilizando estas tcnicas de inmunoensayo. Estas tcnicas difieren principalmente en el sistema de deteccin que depender del marcador empleado, bien sea un istopo (radio-inmunoensayo), una enzima responsable de una reaccin de color (enzimo-inmunoensayo), o bien un marcador quimioluminiscente (fluoro-inmunoensayo).
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Marcador isotpico o fluorescente Anti-IgE
IgE
FIGURA 32.
Inmunoensayo con marcador isotpico o quimioluminiscente.
Por tanto, el RAST (radioallergosorbent test) consiste en un mtodo sndwich en el cual el antgeno especfico se une a un disco de papel de fase slida (alergoadsorbente). El disco de fase slida se incuba con el suero del paciente, que contiene el anticuerpo IgE. El anticuerpo no ligado se elimina y se agrega anticuerpo anti-IgE marcado con istopos radioactivos. Un contador de centelleo gamma mide la cantidad de radioactividad como reflejo de la cantidad de IgE especfica contenida en el suero del paciente. Los resultados se comparan con sueros de referencia estndar. De igual forma, la tcnica ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) presenta unos principios bsicos idnticos a los del RAST, excepto que se usa un marcador enzimtico en lugar de un marcador radioactivo. El componente de fase slida consiste en placas, tubos o perlas de poliestireno que proporcionan un lugar de unin para el antgeno especfico. El suero del paciente, que contiene el anticuerpo, se agrega a la fase slida cubierta del antgeno. La presencia del anticuerpo especfico ligado se detecta usando un segundo anticuerpo (anti-IgE) marcado con una enzima, que al unirse da lugar a un producto de reaccin coloreado que se puede determinar por espectrofotometra.
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Enzima Anti-IgE IgE
Antgeno
Reaccin de color
FIGURA 33.
Enzimoinmunoensayo.
La determinacin de la IgE especfica in vitro en suero presenta las siguientes ventajas con respecto a las pruebas cutneas: primero, se puede realizar en pacientes con dermografismo o dermatitis extensa que dificulta la realizacin de las pruebas cutneas. Segundo, es preferible a las pruebas cutneas en aquellos casos en los que no se pueden suprimir los frmacos (generalmente antihistamnicos) que inhiben las pruebas cutneas. Finalmente, es til para ayudar a interpretar las pruebas dudosas o si existen discordancias con la historia clnica. Los inconvenientes que presentan estas pruebas de determinacin de la IgE especfica mediante tcnicas de laboratorio son los siguientes: la determinacin de la IgE especfica no tiene valor como dato aislado. Tambin presentan falsos positivos y falsos negativos. Los falsos positivos pueden aparecer en pacientes con IgE srica total muy elevada. Otros inconvenientes son la existencia de limitaciones en cuanto a los alrgenos disponibles para la determinacin de la IgE especfica, la limitacin en cuanto a la sensibilidad de la prueba para algunos alrgenos, y por ltimo el mayor coste econmico de estas tcnicas. La IgE especfica se puede determinar en laboratorio mediante otras tcnicas indirectas como el test de liberacin de histamina (TLH) o el test de liberacin de bas-
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filos (TDBH), entre otros. Estas pruebas no aportan mayor utilidad para el diagnstico clnico. Sin embargo su uso es til para estudios experimentales o de investigacin. La IgE total y especfica se puede medir tambin en la secrecin lagrimal. Para ello se recoge la lgrima del frnix inferior con un tubo capilar. Se considera que la medida de IgE total de la lgrima pueda ser el indicador ms sensible para el diagnstico de conjuntivitis alrgica. La determinacin de la IgE especfica en lgrima ayuda, al igual que el resto de determinaciones, al diagnstico etiolgico.
QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
La etiopatogenia de la queratoconjuntivitis vernal es desconocida. Se sugiere un mecanismo IgE mediado porque en el estudio histolgico de esta afeccin se objetiva un aumento de mastocitos; sin embargo, no existe ningn dato ms que refrende esta situacin. El diagnstico de esta entidad es clnico. No existe ningn estudio o prueba de laboratorio que sea sensible o especfica para esta patologa. Sin embargo, en estudios recientes se sugiere el estudio de los mediadores para el control evolutivo de la queratoconjuntivitis alrgica. La histologa de esta conjuntivitis se caracteriza por el aumento de eosinfilos, mastocitos y clulas plasmticas, as como alteraciones microvasculares y depsitos de fibrina. Esto conlleva a que en las lgrimas de estos pacientes se objetive aumento de histamina, triptasa, protena catinica y mayor bsica del eosinfilo, y aumento de las molculas de adhesin y leucotrienos.
Determinacin de la triptasa
La triptasa es un mediador muy especfico de los mastocitos, esto convierte a la triptasa en el marcador ideal de la activacin mastocitaria. Por ello, la determinacin de la triptasa srica se utiliza como un marcador de anafilaxia. Ms si se tiene en cuenta la estabilidad de la molcula y que puede ser detectada durante varias horas despus del cuadro sistmico. La determinacin de la triptasa srica no tiene ninguna utilidad en el estudio de reacciones locales. Sin embargo, existe una buena correlacin entre la cantidad de triptasa presente en la lgrima y la gravedad de la conjuntivitis vernal, por lo que se sugiere la determinacin de triptasa en lgrima como prueba complementaria de control evolutivo. El mtodo ms utilizado para su determinacin es mediante tc-
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nica de fluoro-inmunoensayo, de forma similar que en la determinacin de la IgE especfica.
QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICA
La queratoconjuntivitis atpica consiste en la afectacin ocular de la dermatitis atpica. Aunque los mecanismos fisiopatolgicos que intervienen en su desarrollo no han sido bien definidos, los estudios histolgicos sugieren un patrn celular Th2. Esto conlleva a un aumento de expresin de IL-2, IL-3, IL-4 y IL-5, as como a un aumento de la presencia de eosinfilos y de los marcadores de activacin de los mismos. El diagnstico alergolgico de la queratoconjuntivitis atpica es igual que en el caso de la conjuntivitis alrgica estacional o perenne. Actualmente existen distintas tcnicas utilizadas en estudios clnicos y de investigacin sobre la etiologa y fisiopatologa de esta entidad. Entre ellas, la medicin de marcadores de actividad eosinoflica como la protena catinica del eosinfilo, la determinacin de molculas de adhesin, de IL-5 (que tiene una buena correlacin con la gravedad) o, como en el caso del diagnstico de la dermatitis atpica, y que estn siendo estudiadas ltimamente, la capacidad diagnstica de las pruebas epicutneas con neumoalrgenos como tcnica ms especfica. Entre las nuevas perspectivas de investigacin de mtodos inmunoalrgicos aplicados al estudio de esta patologa conjuntival se encuentran la tcnica de citometra de flujo para el estudio de patrones linfocitarios Th2, con receptores especficos para la migracin a conjuntiva, alrgeno especfica.
Pruebas epicutneas
Es un mtodo que se utiliza para diagnosticar las reacciones de hipersensibilidad tipo IV (celular o retardada) de la clasificacin de Gell y Coombs. Se utilizan principalmente para el diagnstico de las dermatitis alrgicas de contacto, y tambin son tiles en el diagnstico de reacciones de hipersensibilidad retardada a medicamentos. Consisten en la aplicacin de parches con las sustancias a testar en la parte superior de la espalda, durante 48 horas, realizando lectura de la respuesta a las 48 y 72 o 96 horas despus de dicha aplicacin. En los resultados de las pruebas influyen los materiales utilizados, la concentracin, el vehculo y el adhesivo. Los resultados se valoran teniendo en cuenta la reac-
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FIGURA 34
Tcnica de pruebas epicutneas.
cin producida: dudoso o slo eritema (+/-), eritema ms infiltracin (+), reaccin vesicular (++) y, por ltimo, reaccin ampollosa (+++). Los falsos positivos se deben a la elevada concentracin del antgeno, al exceso de sustancia testada, lesiones previas de la piel, en el caso del sndrome de la espalda enojada (angry back) ocasionado por una hiperreactividad cutnea inespecfica y, por ltimo, por reacciones irritativas. Los falsos negativos son debidos, por el contrario, a la baja concentracin del alrgeno, la lectura temprana, el vehculo inapropiado, la utilizacin de extractos caducados, tratamientos con corticoides o citoestticos y en los casos de fotoalergia (por fallo en la reproduccin de las condiciones de exposicin). En los ltimos aos se ha empleado esta tcnica con neumoalrgenos, sobre todo en nios con caros del polvo domstico. Parece ser que esta tcnica sera ms precoz y especfica para el diagnstico etiolgico de la dermatitis atpica. Sin embargo, estas pruebas no estn estandarizadas y se utilizan sobre todo en estudios clnicos y de investigacin.
CONJUNTIVITIS ALRGICA DE CONTACTO

Las conjuntivitis alrgicas de contacto se desencadenan por el contacto directo y en ocasiones teraputico (colirios) del antgeno. El mecanismo etiopatognico es una respuesta celular retardada tipo IV de la clasificacin de Gell y Coombs. Entre las causas ms frecuentes se encuentran los cosmticos y perfumes, materiales de joyera (gafas con monturas metlicas), frmacos tpicos antibiticos (neo-
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micina, gentamicina, tobramicina, cloranfenicol, etc.) betabloqueantes (timolol, levobunolol, etc.), antihistamnicos y cromonas tpicas, midriticos (atropina, fenilefrina, epinefrina, etc.), anestsicos locales, antiinflamatorios tpicos (indometacina, diclofenac, corticoides) y conservantes utilizados en los colirios (timerosal, EDTA, cloruro de benzalconio, cido srbico). El diagnstico de esta afeccin es clnico. Las pruebas alergolgicas son tiles para el diagnstico etiolgico. Dado que es una reaccin tipo IV, este diagnstico se realiza mediante las pruebas epicutneas o patch test, ya comentado en el captulo de la queratoconjuntivitis atpica. Con objeto de reducir los falsos positivos y negativos, los distintos grupos de trabajo sobre patologa de contacto (espaol, europeo, americano, etc.) establecen bateras comunes de trabajo con los vehculos y concentraciones apropiados para testar un antgeno concreto. En caso de un alrgeno no estudiado previamente se aconseja realizar la prueba epicutnea con el antgeno tal cual y con diluciones del mismo al 1 %, en vaselina o suero fisiolgico, y posteriormente realizar controles con pacientes que no tengan alergia de contacto al antgeno sospechoso.
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

El diagnstico de esta entidad es clnico. Se produce asociada al uso de lentes de contacto y sus conservantes, prtesis oculares o suturas no reabsorbibles que se encuentran expuestas parcialmente. Se considera que su desarrollo depende de la respuesta inflamatoria secundaria al traumatismo repetido por las lentes de contacto, suturas o prtesis y por una reaccin de hipersensibilidad al material del cuerpo extrao o a los depsitos de material con capacidad antignica que se adhiere a las lentes, prtesis o sutura. El diagnstico alergolgico se realiza con pruebas epicutneas con los conservantes empleados durante el uso de lentes de contacto, y con el material de prtesis y suturas implicado.
CONCLUSIONES
El diagnstico inmunoalrgico de la patologa alergolgica ocular tiene como finalidad establecer el mecanismo inmunolgico implicado y en ocasiones (especialmente en la conjuntivitis alrgica estacional y perenne, y en la de contacto) realizar un
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diagnstico etiolgico que ser til tanto para la eviccin del antgeno como para indicar un tratamiento etiolgico como la inmunoterapia. Dado que an se desconocen todos los factores que intervienen en la fisiopatologa de algunas de estas entidades, el diagnstico inmunolgico de las mismas est en fase de estudio y desarrollo, encontrando tcnicas disponibles para monitorizar la evolucin de la enfermedad, aunque su uso clnico an no est bien establecido. Por supuesto, la historia clnica y el diagnstico clnico son fundamentales en el estudio y seguimiento de la alergia ocular. La utilidad del estudio complementario inmunoalergolgico va a depender, en la mayora de las ocasiones, de la calidad de la historia y del diagnstico clnico realizado.
Bibliografa
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ELENA ARRONDO MURILLO

Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

Jefe de Servicio. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital General de Castelln

Jefe de Servicio. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Institut Universitari Dexeus. Barcelona

Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

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