Universidad de Atacama Facultad de Ciencias biolgicas y qumicas Carrera de enfermera

HEMATOPATOLOGA Dr. Miguel Edo. Poblete Seplveda Mdico cirujano Diplomado medicina interna Curso INAC alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos Acadmico encargado fisiopatologa humana

I. FISIOLOGA DE LOS ERITROCITOS Los elementos corpusculares de la sangre incluyen tres componentes principales: los glbulos rojos (GR), glbulos blancos (GB) y plaquetas. El porcentaje del volumen de sangre total ocupado por los GR se denomina hematocrito (hto). El rango normal para una mujer adulta es de 30-46% y para hombres adultos es de 40 a 54%. El proceso por el cual los elementos corpusculares de la sangre se desarrollan se denomina hematopoyesis, proceso que en la vida postuterina ocurre en la mdula sea roja (mo). Varias sustancias qumicas llamadas factores de crecimiento hematopoytico regulan la diferenciacin y proliferacin de determinadas clulas progenitoras. La eritropoyetina o EPO aumenta el nmero de precursores de GR.

Fig. 1. Desarrollo de los GR.

Los GR o eritrocitos contiene la protena transportadora de oxgeno conocida como hemoglobina (Hb).

Fig.2: Estructura de la Hb, mostrando las cuatro subunidades.

Los GR estn altamente especializado para su funcin de transporte de oxgeno. La Hb tambin transporta alrededor del 23% de todo el dixido de carbono (CO2). Los GR viven alrededor de 120 das siendo destruidos en el bazo.

Fig.3: Destruccin de los GR.

Fig.4 . conceptos claves sobre los eritrocitos.

II. HEMOGRAMA: elementos bsicos para su interpretacin Examen relativamente simple y en algunas situaciones nos ayuda en la evaluacin diagnstica. Aporta informacin sobre hematocrito (Hto), concentracin de la hemoglobina (Hb), concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM), volumen corpuscular medio (VCM), recuento de eritrocitos, leucocitos y plaquetas. Adicionalmente entrega informacin sobre la dispersin del tamao de los eritrocitos (RDW) (Red blood cell distribucin width), expresado en % y que representa el coeficiente de variacin de tamaos de los eritrocitos. El hemograma se analiza tambin el frotis sanguneo que consiste en la evaluacin morfolgica de los elementos sanguneos.

1. Hematocrito y hemoglobina
Los valores Hto y Hb se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los eritrocitos. Cuando estos valores estn disminuidos en ms de 2 DE respecto al promedio, segn la edad se habla de anemia. 2. VCM, RDW y recuento de reticulocitos en la evaluacin de las anemias - VCM, RDW: tamao y dispersin del tamao de los glbulos rojos (GR).

- Recuento de reticulocitos: mide la produccin de eritrocitos. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia por lo que se usa el ndice reticulocitario, que corrige los valores segn la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos vara de 1 da con Hto normal, a 2,5 das con Hto 15%. Para calcular el ndice reticulocitario se utiliza la siguiente frmula: IR= (%reticulocitos x (hto paciente/hto normal))/factor de correccin. Factor de correccin: Hto: 45% =1. Hto: 25% = 2. Hto.: 35% =1,5. Hto: 15% = 2,5.

Se considera un ndice regenerativo mayor o igual a 3.

Tabla 1. Aproximacin diagnstica de las anemias basadas en VCM del glbulo rojo y frotis sanguneo
Microctico Macroctico Normoctico Alteraciones hipocromo normocromo morfolgicas Anemia por Anemia Prdida Ag. Esferocitos dficit de megalobls sangre Ovalocitos fierro tica Infecciones Estomatocitos Talasemia Anemia Inflamaciones Cl. Anemia aplstica Crnicas falciformes sideroblsti Leucemia Enf. renales Esquistocitos ca Drogas crnicas Intoxicacin Enf. malignas por Pb VCM x 7 3 RN = 119 4 m -2 aos = 77 2 a - 6 aos = 80 6 a - 12 aos = 85 Adulto = 90

Tabla 2 Aproximacin diagnstica basada en el recuento reticulocitario

Reticulocitos aumentados Reticulocitos normales o disminuidos I. Anemias hemolticas I. Dficit nutrientes a. Corpuscular: II. Infecciones inflamaciones Defectos de membrana crnicas Alteraciones enzimticas III. Enfermedades crnicas Hemoglobinopatas IV. Invasin medular b. Extracorpuscular: Test Coombs (+) (-) II. Hemorragias agudas

A continuacin se propone un algoritmo de lectura del hemograma en cuanto a la serie roja, algo arbitraria quizs, pero que aporta con una metdica de lectura para quien est iniciando sus estudios.

1 paso

Observar nivel de hemoglobina y Hto. Disminuido: microcticas

Aumentados Policitemia Disminuido: hipocrmica CHCM

Disminuido Normal: normocticas VCM Aumentadas: macrocticas Aumentada

Normal: normocrmica.

2 paso

ndice reticulocitario

Normal o Disminuido Aumentado

3 paso

RDW

Anemias con VCM, disminuido

Son causadas por sntesis insuficiente de Hb, que puede llevar a hipocroma, formacin de target cells y otras formas alteradas. En general, la microcitosis es causada por dficit de fierro o inhabilidad de utilizar el fierro: enfermedades crnica, talasemias, intoxicaciones por plomo, anemia sideroblstica. La anemia por dficit de fierro es la causa ms frecuente en nios entre 1 y 3 aos.

Anemias con VCM normal

Normocticas con recuento de reticulocitos elevado: prdidas de sangre agudas o por hemlisis. Normocticas con recuento reticulocitario normal o disminuido son: infecciones, inflamaciones crnicas, enfermedades renales crnica, enfermedades malignas que invaden la mdula sea.

Anemias con VCM alto

- RDW normal: anemias aplsticas y preleucemias. - RDW alto: dficit de cido flico, deficiencia de Vitaminas B12 y anemias hemolticas inmunes por crioaglutininas.

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)

El rango normal de CHCM es de 34 2 mg/dl. Es el mtodo ms til para detectar deshidratacin celular del eritrocito. La CHCM del eritrocito en microesferocitosis familiar est aumentada. Sickle cell anemia tambin tienen eritrocitos con aumento en la CHCM. La CHCM disminuida: tipocroma, y se ve en condiciones que llevan a sntesis insuficientes de Hb.

4. Recuento leucocitario Causas de leucocitosis

Se define leucocitosis como el aumento del nmero de leucocitos circulantes. Pueden ser leucocitosis fisiolgicas, como ocurre en el recin nacido (hasta 30 000 mm3), secundarias a ejercicios, a alteraciones emocionales como: miedo y agitacin, a la ovulacin o a inflamacin producida por enfermedades infecciosas inflamatorias, neoplsicas, estados de estrs metablico (acidosis, anoxia, convulsiones), sangramientos agudos o enfermedades hematolgicas.

Neutrofilia
La neutrofilia corresponde al aumento de polimorfonucleares. Se ve con mayor frecuencia en las infecciones bacterianas agudas y en forma pasajera, al comienzo de las infecciones virales.

Reaccin leucemoide granuloctica

Corresponde a la presencia de hiperleucocitosis de ms de 50 000 mm3 y/o desviacin izquierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y muy

raramente, mieloblastos. No hay hiato leucmico y en general, tampoco anemia ni trombopenia. La causa ms frecuente en el nio son las infecciones bacterianas (con mayor frecuencia pulmonares y urinarias). El diagnstico diferencial es la leucemia mieloide crnica, rara en nios. La tincin histoqumica para fosfatasas alcalinas ayuda a diferenciarlas; sta es intensamente positiva en la reaccin leucemoide y dbil o negativa en la leucemia mieloide crnica.

Eosinofilia
Se considera eosinofilia el aumento de eosinfilos por sobre 500 por mm3. Parsitos: scaris, larva migrante de Toxocara canis o catis, Triquina, distoma heptico, anquilostoma, Sarcoptes scabiei. Enfermedades alrgicas como asma, urticarias y eczema. Drogas: penicilinas, aminoglicsidos, cefalosporinas, ferroterapia y otras. Enfermedades granulomatosas del mesnquima. Cirrosis heptica. Neoplasias y post radioterapia.

Linfocitosis
Pueden ser de dos tipos: relativas o absolutas. Las linfocitosis relativas son aqullas en que hay ms de 50% de linfocitos con cifras leucocitarias disminuidas, normales o poco aumentadas. Las linfocitosis absolutas corresponden a aqullas en que en el hemograma hay ms de 10 000 linfocitos mm3, con cifras leucocitarias aumentadas que pueden llegar a ser > de 50 000 mm3.

Leucopenias
Se considera leucopenia la presencia en el hemograma de menos de 4 000 leucocitosis mm3, con disminucin relativa o absoluta de neutrfilos y/o linfocitos.

Neutropenias
El hallazgo de menos de 1 500 polimorfonucleares mm3, corresponde a neutropenia. Leves: de 1 000 - 1 500 (asintomticas). Medianas: de 500 - 1 000 (infecciones cutneas). Graves: menos de 500 (infecciones bucofarngeas, neumonas y sepsis)

Etiologa:

Menor produccin. Alteraciones en la maduracin (centrales) o por mayor destruccin o secuestro (perifricas). Pueden ser secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia, desnutricin severa, enfermedades del colgeno, inmunes, aplasias o invasin por clulas neoplsicas.

Linfopenias
Menos de 2 000 linfocitos mm3 en el hemograma corresponde a linfopenias.

Etiologas: Congnitas (raras). Adquiridas: infecciones virales (sarampin, rubola, varicela, SIDA)

Otras causas de linfopenia son: la desnutricin, enfermedad de Hodgkin, drogas inmunosupresoras, corticoides, citostticos y radioterapia.

5. Plaquetas Trompocitopenia
Aislada: la causa ms comn es la destruccin inmune. Asociadas a otras enfermedades: coagulacin intravascular diseminada (C.IV.D), anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo, disminucin de la produccin en el caso de anemia aplstica, invasin de la mdula por enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma u otras.

Trombocitosis
Reactivo. Las infecciones suelen ser la causa ms frecuente (virales, bacterianas o Mycoplasma pneumoniae). Otras condiciones: anemia por dficit de fierro, enfermedad de Kawasaki, sndrome nefrtico, traumas y algunos tumores.

V. ANEMIAS Aunque puede ser definida como un nmero absoluto disminuido de eritrocitos, la anemia ha sido definida como una reduccin en uno o ms de las mediciones mayores del recuento de GR: concentracin de Hb y Hto.

Fig. 5. Conceptos claves de la anemia

1. Manifestaciones Generalmente la anemia es un indicio de algn proceso patolgico o alteracin de la fisiologa normal del organismo. Las manifestaciones pueden agruparse en: Deterioro del transporte de oxgeno con los mecanismos compensadores correspondientes Reduccin de los ndices de GR y niveles de Hb. Signos y sntomas dependientes de la enfermedad de base.

En la anemia la capacidad de transporte de oxgeno de la Hb est reducida y causa hipoxia tisular, la que puede dar lugar a fatiga, debilidad, disnea y a veces angina de pecho. Adems cefalea, mareos y visin borrosa por compromiso hipxico cerebral. Al intentar compensar el dficit pueden aparecer taquicardia, palpitaciones y soplo cardaco. La eritropoyesis est acelerada y puede manifestarse por dolor seo difuso y dolor a la palpacin del esternn. Si nos encontramos en presencia de una anemia hemoltica se puede evidenciar ictericia. En la anemia aplsica pueden aparecer petequias y prpura por compromiso de la funcin plaquetaria.

2. Anemia por prdida de sangre - Implica una prdida de sangre y otros componentes del GR. - Puede ser aguda o crnica. - La aguda implica un riesgo de hipovolemia y shock. - La hipoxia estimula a la mdula sea. 3. Anemias hemolticas Se caracteriza por al destruccin prematura de los GR con una eritropoyesis secundaria. Los GR suelen ser normocticos normocromicos (N-N) con aumento de reticulocitos en sangre. Aparece adems ictericia. La ruptura puede ser: En el compartimiento vascular. Por fagocitosis en el sistema reticulo-endotelial. Con respecto al GR pueden ser: Intrnsecas: congnitas, incluyen: defecto de la membrana celular del eritrocito, hemoglobinopatas y defectos enzimticos congnitos Dentro de las hemoglobinopatas destacan: la sustitucin anormal de un aminocido en la molcula de la Hb, como en la anemia de clulas falciformes, y la sntesis defectuosa de una de las cadenas polipeptdicas de la Hb, como en las talasemias. Extrnsecas: frmacos, toxinas bacterianas, anticuerpos y traumatismos fsicos.

Trastornos congnitos de la membrana de GR Esferocitosis congnita: es el trastorno ms comn de la membrana de los GR. Al ser esfrico, el GR es poco deformable y susceptible de ser destruido en los vasos esplnicos.

Fig. 6: El citoesqueleto de la membrana del GR y efecto de las alteraciones en las protenas del citoesqueleto sobre la forma de la clula.

Fig. 7. Frotis de GR con esferocitosis.

Anemia de clulas falciformes: se produce por una mutacin puntual en la cadena beta de la molcula de Hb.

Fig. 8. Consecuencias mayores de la enfermedad de clulas falciformes

Talasemias: trastornos congnitos de la sntesis de HB debidos a la sntesis ausente o defectuosa de las cadenas alfa o beta de la Hb del adulto. Defectos enzimticos congnitos: El ms comn es la deficiencia de G6PD.

Anemias hemolticas adquiridas: Frmacos. Qumicos. Toxinas. Venenos. Infecciones. Prtesis valvulares. Vasculitis Quemaduras graves. Autoanticuerpos.

4. Anemia por produccin deficiente de GR. Anemia ferropnica: Dficit de aporte nutricional. Prdida crnica de sangre. Embarazo y crecimiento: aumento de demandas de Fe.

Anemia megaloblsticas Caracterizada por aumento de tamao de los GR. Anemia por deficiencia de vitamina B12. Anemia por deficiencia de cido flico.

Fig. 9. Absorcin de vitamina B12.

Anemia aplsica La anemia aplsica, es decir la depresin de la mdula sea, es un trastorno primario de las clulas madre de la mdula sea que produce una reduccin de las tres lneas celulares hematopoyticas con reemplazo de la mdula sea por grasa. Causas: Radiacin. Qumicos: benceno, CAF. Toxinas. Quimioterapia. Infecciones: hepatitis, mononucleosis, SIDA. Idioptica.

Anemia de las enfermedades crnicas. Enfermedades crnicas: TBC.

SIDA. OM. AR. LES. Enfermedad de Hodgkin

Se piensa que la vida media disminuida, la produccin insuficiente de GR y los niveles bajos de Fe se producen por acciones de los macrfagos y los linfocitos en respuesta a la lesin celular. VI. POLICITEMIA