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REVISO

TCNICAS R ADIOGRFICAS EXTR ABUCAIS CONVENCIONAIS UTILIZADAS EM TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL CONVENTIONAL EXTRA-ORAL RADIOGRAPHY TECHNIQUES USED IN ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMATOLOGY

Paulo Ricardo Saquete Martins Filho1 Thiago de Santana Santos2 Daniele Machado Reinheimer3 Paulo Almeida Jnior4
Estagirio do Hospital Governador Joo Alves Filho e Estudante do 8 perodo de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). 2 Estagirio do Hospital Governador Joo Alves Filho e Estudante do 9 perodo de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). 3 Estagiria do Hospital Governador Joo Alves Filho e Estudante do 8 perodo de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (UFS). 4 Cirurgio Buo-maxilo-facial e Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Araatuba/UNESP.
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RESUMO: o presente trabalho tem por objetivo descrever, atravs de reviso da literatura, as principais tcnicas radiogrficas extra-bucais convencionais utilizadas em traumatologia buco-maxilo-facial, assim como abordar as suas principais indicaes e as estruturas anatmicas que podem ser avaliadas em cada tomada. Palavras-chave: radiografia extra-bucal; traumatologia buco-maxilo-facial; tcnica radiogrfica. ABSTRACT: this study aimed at carrying out a literature review concerning the major conventional extra-oral radiography techniques used in oral and maxillofacial trauma, their main indications and the anatomical structures that can be evaluated in each radiograph. Key words: extra-oral radiography; oral and maxillofacial trauma; radiography techniques.

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INTRODUO Mais de 100 anos aps a descoberta do raio-x pelo fsico alemo William Conrad Roentgen, o exame radiogrfico ainda representa um dos exames complementares mais importantes na traumatologia buco-maxilo-facial. A radiologia foi aprimorada nos ltimos anos, desenvolvendo equipamentos que utilizam tecnologia digital para a melhora da qualidade das imagens, dando apoio inestimvel ao diagnstico anatmico, funcional, prognstico e deciso teraputica. Entretanto, este fato tornou a medicina e a odontologia cincias extremamente onerosas e um fator que contribui sobremaneira para o uso demasiado e muitas vezes indevido de exames caros e sofisticados (GALVO, 2000). Dessa forma, as tcnicas radiogrficas extra-orais convencionais ainda so utilizadas rotineiramente em servios pblicos de sade, e so aliadas inseparveis do cirurgio bucomaxilo-facial na abordagem de pacientes politraumatizados (FREITAS, 2000). O objetivo desse trabalho descrever as principais tcnicas radiogrficas extra-bucais convencionais utilizadas em traumatologia buco-maxilo-facial, assim como abordar as suas principais indicaes e as estruturas anatmicas que podem ser avaliadas em cada tomada. REVISO DA LITERATURA

gue definir com maior preciso se a operao indicada ou contra-indicada, e ainda consegue elucidar todos os passos a serem dados e as dificuldades que sero encontradas (GRAZIANI, 1953). Em certos casos, entretanto, a interpretao das radiografias convencionais da cabea e pescoo dificultada pela grande sobreposio de estruturas, e por isso, o conhecimento anatmico destas regies, pelo radiologista e pelo traumatologista, deve ser continuamente aprimorado (MOREIRA, 2000). Por essas e outras razes, que s vezes se torna importante a solicitao de tomografias para elucidao de certas condies clnicas (GRAZIANI, 1984). Para Laine (1993), a regio maxilofacial uma das mais complexas reas do corpo humano, e as imagens radiogrficas desta regio tornam-se dificultadas ainda mais pela condio clnica dos pacientes traumatizados e pela sua inabilidade de cooperao na realizao do exame. As tcnicas extra-bucais oferecem registros radiogrficos em trs planos ou normas diferentes, devendo o profissional conhec-los, para que solicite adequadamente as tomadas referentes a cada caso. A norma lateral proporciona o registro radiogrfico em um plano paralelo ao plano sagital mediano. Nesta norma esto includas a projeo lateral ou perfil de crnio, a projeo lateral oblqua da mandbula e a projeo lateral dos ossos nasais. Na norma frontal, o plano sagital mediano encontra-se perpendicular ao plano do chassi, estando includas as projees pstero-anteriores (PA fronto-naso e PA mento-naso) e a projeo nteroposterior das apfises condilares. A terceira norma a axial, onde o registro cranial perpendicular ao plano sagital mediano, semelhante s radiografias oclusais intra-bucais. Esta norma representada pela projeo submentoniana-vertical dos arcos zigomticos, tambm conhecida como axial de Hirtz (FREITAS, 2000).

Segundo Furtado (1995) e Peterson et al. (2000), no paciente traumatizado de face, os exames radiogrficos devem ser solicitados quando se deseja confirmar as suspeitas levantadas durante o exame clnico e para determinao, com maior grau de preciso, da extenso das injrias. O exame radiogrfico tambm permite avaliar a direo dos desvios dos fragmentos fraturados, a presena e localizao de corpos estranhos e a relao das unidades dentrias com o trao de fratura (GRAZIANI, 1984). de fundamental importncia o estudo radiogrfico pr-operatrio de pacientes com fraturas faciais, pois, dessa forma, o cirurgio conseInvestigao - Revista Cientfica da Universidade de Franca

O trauma, principalmente aquele que afeta a cabea, uma das maiores causas de morbidade e
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Figura 1 Projeo pstero-anterior (fronto-naso)

Figura 2 Projeo lateral do crnio

mortalidade em todo o mundo (FARAGE et al., 2002). Na cinemtica do trauma, um paciente traumatizado de face potencialmente um traumatizado de crnio, devido ao grande risco que esses pacientes tm de produzir traumatismos crnioenceflicos (TCEs). O TCE definido como todo tipo de agravo que acarrete leso anatmica, comprometimento funcional, ou ambos, envolvendo estruturas sseas cranianas e enceflicas. Ele se divide em leve, moderado e grave, de acordo com a escala de coma de Glasgow (FARAGE et al., 2002). Do total de 1970 internaes por TCE, no Municpio de So Paulo, 27,7% foram em decorrncia de acidentes de transporte, havendo predomnio do traumatismo intracraniano em relao fratura de crnio e face. Em relao s agresses (tentativas
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de homicdio), terceira em freqncia de internao, o diagnstico principal recaiu na fratura de crnio e face (KOIZUMI et al., 2000). importante lembrar que o traumatismo craniano fechado caracteriza-se geralmente por ausncia de ferimentos no crnio ou quando muito, h fratura linear. Quando no h leso estrutural macroscpica do encfalo, o traumatismo craniano fechado chamado de concusso, muitas vezes causado pelos movimentos bruscos de acelerao e desacelerao de automveis nos acidentes de trnsito. Segundo Andade et al. (2001), o Raio-x simples de crnio, associado anlise da histria clnica, exame fsico e avaliao neurolgica, fornece informaes bsicas para estratificao do risco de um paciente ter ou desenvolver leso neurocirrgica. Dessa forma, importante que o cirurgio buco-maxilo-facial solicite sempre as radiografias PA fronto-naso e perfil de crnio para pacientes traumatizados de face, de forma que essas projees faam parte da avaliao craniana desses pacientes. Na PA fronto-naso, o paciente colocado em decbito ventral com a regio frontal e o pice nasal apoiados no chassi. O feixe central de raios-X incide na nuca do paciente, formando ngulo reto com a mesa radiogrfica (FREITAS, 2000). Neste tipo de projeo, possvel avaliar as corticais externa e interna do crnio, os rebordos orbitrios superior e inferior, o ramo ascendente e parte do corpo da mandbula e, em alguns casos, a lmina perpendicular do etmide e cartilagem do septo nasal. A sobreposio de coluna cervical dificulta a avaliao da regio mental da mandbula, enquanto que a poro mdia da face fica sobreposta pela poro petrosa do temporal, que pode ser visualizada, em alguns casos, no interior da regio orbitria. Os espaos intervertebrais sobrepostos na regio sinfisria da mandbula e regio maxilar podem simular fraturas do processo alveolar e snfise da mandbula, ou uma fratura Le Fort I da maxila (STAFNE; GIBILISCO, 1982). Nos casos de pacientes em estado grave, onde no possvel coloc-los em decbito ventral, esta radiografia pode ser obtida na projeo ntero-posterior, com o paciente repousando a cabea sobre o chassi (GRAZIANI, 1984).
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Na projeo lateral de crnio, o paciente toma a posio em decbito lateral, com a cabea em contato com a mesa. O feixe central de raios-x, orientado perpedicularmente ao filme, incide na regio de trgus. Esta incidncia til para a avaliao das corticais externa e interna do crnio, seio frontal e sela trcica, alm de poder revelar corpos estranhos localizados na orofaringe (DINGMAN; NATVIG, 1983). Segundo Stafne e Gibilisco (1982), as fraturas oblquas da mandbula merecem ateno especial quando visualizadas neste tipo de projeo lateral. Este tipo de fratura pode produzir duas linhas radiolcidas, que podem ser interpretadas erroneamente como duas fraturas distintas.

atingidos por traumas na regio facial, as fraturas do processo condilar muitas vezes no so diagnosticadas, em especial quando so atingidos o colo e a cabea mandibular (ANDRADE FILHO et al., 2003). As fraturas nesta regio geralmente ocorrem na base do colo do cndilo, com freqente deslocamento ntero-medial, devido ao do msculo pterigideo lateral (BARRON et al., 2002; MANGANELLO; SILVA, 2002). Segundo Stafne e Gibilisco (1982) e Banks (1994), a avaliao do processo condilar, colo e ramo da mandbula de-

Segundo Graziani (1984), esta projeo o mais importante recurso radiolgico para o diagnstico de fraturas da mandbula, pois oferece uma viso muito ntida do corpo da mandbula, do ngulo, ramo ascendente e at mesmo do cndilo e da coronide, alm de ser facilmente realizada. Para a realizao desta tomada radiogrfica, o paciente pode ser colocado em decbito lateral, com a parte mdia do zigoma sobre o filme e o plano oclusal em ngulo reto com o chassi. O raio central dirigido num ngulo de 20 graus com o plano oclusal (DINGMAN; NATVIG, 1983). O cirurgio dever sempre solicitar tomadas dos lados direito e esquerdo da mandbula. O paciente colocado em decbito lateral. O raio central incide pela base do nariz em ngulo reto com o plano do filme (DINGMAN; NATVIG, 1983). Esta perspectiva mostra fraturas dos ossos nasais, da espinha nasal anterior e da apfise frontal da maxila, devendo sempre ser solicitada juntamente com a PA mento-naso. Devem ser solicitadas radiografias tanto do lado esquerdo quanto do lado direito do paciente.

Figura 3 Projeo lateral oblqua de mandbula.

Figura 5 Projeo AP das apfises condilares.

Apesar da mandbula ser um dos locais mais


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Figura 4 Projeo lateral dos ossos nasais.

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vem ser realizadas atravs da projeo ntero-posterior das apfises condilares, tambm conhecida como projeo de Towne modificada. Em projees pstero-anteriores, a cabea da mandbula fica obscurecida pela superposio do processo mastide e do zigoma. Para a realizao desta tomada, o paciente colocado em decbito dorsal, com a linha basal de Reid (canto-meatal) perpendicular mesa. O raio central dirigido a 30 graus em direo caudal, passando pelo frontal e forame magno, no meio das ATMs (DINGMAN; NATVIG, 1983).

Para a realizao desta projeo, tambm denominada de projeo pstero-anterior oblqua da face, PA mento-naso ou projeo de Waters, o paciente colocado em decbito ventral apoiando o mento na mesa radiogrfica e afastando o pice nasal aproximadamente 4 cm da mesma. O raio central incide na protuberncia occipital externa, devendo emergir ao nvel do rebordo orbitrio inferior (FREITAS, 2000), para desviar a poro petrosa do osso temporal para baixo (STAFNE; GIBILISCO, 1982). A projeo de Waters solicitada para anlise do andar mdio da face e demonstra os rebordos orbitrios superior e inferior, os limites do seio frontal, a apfise frontal da maxila, o forame infra-

Figura 6 Projeo de Waters.

orbitrio, limites posterior e lateral do seio maxilar, o septo nasal, os zigomas e as suturas zigomtico-frontal, zigomtico-temporal e zigomtico-maxilar. Dessa forma, devido quantidade de informaes disponveis fornecidas por esta incidncia e a quantidade de estruturas anatmicas nela vista, uma nfase deve ser dada sistematicamente ao exame das margens sseas. importante salientar que o sombreamento causado pela sutura zigomtico-frontal no deve ser confundido com trao de fratura na regio. A anlise radiogrfica das fraturas maxilares e de tero mdio da face muito mais difcil do que a da mandbula. Esta dificuldade atribuda s limitaes inerentes em revelar-se radiograficamente as estruturas sseas e seus desvios do normal nesta regio (STAFNE; GIBILISCO, 1982). Por esse motivo, de fundamental importncia que o exame clnico desta regio seja realizado de forma mais precisa possvel (LUZ; PROCPIO; CRIVELLO JUNIOR, 1984). Segundo Dingman e Natvig (1983), a opacificao ou turvao do seio maxilar so vistas em quase todas as fraturas zigomaticomaxilares. Tal achado conseqncia de fratura das paredes do seio, com hemorragia subseqente na cavidade sinusal (hematossinus) (LUZ; PROCPIO; CRIVELLO JUNIOR, 1984; TOPAZIAN; GOLBERG, 1997). Nesta situao, geralmente h uma deformidade em degrau no rebordo infraorbitrio ipsilateral ao seio afetado. Em alguns casos, pode haver fratura do assoalho da rbita, com ou sem herniao do contedo orbitrio para dentro do seio maxilar. Este tipo de leso tambm pode ser observado na projeo de Waters (ROTHMAN et al., 1998; LIEDTKE et al., 2003). Entretanto, Moreira (2000) acredita que o assoalho da rbita no visvel nesta incidncia, devendo-se solicitar a tomografia computadorizada, com cortes axiais e coronais da rbita, em casos de suspeita de fratura na regio. Em pacientes com fratura de clavcula ou gravemente ferido, impossibilitado de ficar em decbito ventral, pode-se realizar a projeo de Waters reversa (DINGMAN; NATVIG, 1983).
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Nesta incidncia, tambm conhecida como axial de Hirtz, o paciente colocado em decbito dorsal e com o pescoo hiperextendido. O raio central dirigido entre os ngulos da mandbula e perpendicular linha basal do crnio (linha de Reid). Perspectiva excelente para demonstrar os arcos zigomticos e deslocamentos mediais ou laterais dos segmentos fraturados (DINGMAN; NATVIG, 1983). Esta tomada sempre deve ser solicitada acompanhada da PA mento-naso. A radiografia panormica um mtodo radiogrfico extra-bucal muito til no estudo das patologias dos dentes e ossos (CARVALHO, 2000). Em uma s tomada registra-se a imagem total da mandbula, maxila e todos os dentes. Porm, segundo Moreira (2000), ela apresenta vantagens e desvantagens. Vantagens: til no diagnstico e planejamento de tratamento ortodntico e fraturas mandibulares; permite a comparao entre os lados direito e esquerdo; pode ser realizada em pacientes com trismo; necessita de pouco tempo para sua execuo; possui ampla cobertura da rea examinada; apenas uma pelcula e uma baixa dose de radiao comparada tcnica periapical onde necessria uma quantidade maior de radiao e de pelculas. Desvantagens: perda de detalhes de certas estruturas; ligeira distoro e ampliao; alto custo do aparelho que requer, tambm, maior espao fsico para sua instalao. Segundo Magalhes et al. (1995), devido s vantagens superarem, em muito, as desvantagens, esta tcnica recomendada a todo servio de atendimento a pacientes traumatizados de face. utilizada como um dos exames complementares da Articulao Temporomandibular (ATM),
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uma vez que possibilita excelente viso da mandbula. Mas, ela limitada para verificao de maiores detalhes da articulao. Sendo assim, deve ser solicitada para avaliao inicial das condies dentrias e sseas da mandbula e fossa temporal, pois, comparadas s outras tcnicas de exames complementares da ATM, a radiografia panormica tem um menor custo. So muito usadas em patologias envolvendo cndilo, anquiloses e nos casos de suspeitas de fraturas de cndilo e corpo da mandbula (MOREIRA, 2000). A radiografia panormica, muitas vezes, a nica responsvel pela deteco de fraturas de mandbula, levando a uma diminuio dos custos e da exposio aos raios X (MAGALHES et al., 1995). E, segundo Dingman e Natvig (1983), este mtodo indispensvel na deteco de fraturas no perceptveis ao exame clnico. Segundo Freitas (2000), a radiografia panormica ou ortopantomografia, uma tcnica que envolve movimentos sincrnicos do tubo do aparelho de raios X e do filme, em sentidos opostos, e de forma que o fulcro desse movimento incida sobre a estrutura que se deseja visualizar. Logo, somente aquelas estruturas contidas no fulcro sero projetadas no filme, com grau de detalhe necessrio para uma correta interpretao, enquanto aquelas localizadas aqum ou alm da faixa correspondente ao fulcro sofrero distoro, devido ao movimento, e no aparecero no filme. Os acidentes anatmicos observados em uma radiografia panormica so: na maxila, cavidades nasais, cornetos inferiores, seios maxilares e tber da maxila; na mandbula, ngulo, ramo, incisura sigmide, cndilo, processo estilide, linha oblqua interna, externa e canal dentrio inferior (STAFNE; GIBILISCO, 1982). Porm, alguns reparos anatmicos aparecem com perda de qualidade. So eles: arco zigomtico e forame mental (FREITAS, 2000). CONCLUSO A imagem radiogrfica vista bidimensionalmente, porm, as estruturas anatmicas so tridimensionais, fato este, que exige a solicitao de mais de uma tomada
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radiogrfica para obter um diagnstico radiogrfico mais preciso. Em alguns casos, as radiografias convencionais no permitem a visualizao correta da posio da fratura. Nestes casos, recomenda-se o uso de tcnicas mais sofisticadas, como a tomografia computadorizada, pois permite a visualizao das estruturas anatmicas sem superposio, oferecendo viso tridimensional. Apesar do avano tecnolgico, as radiografias extra-bucais convencionais ainda se constituem em um dos exames complementares mais solicitados e viveis no atendimento ao traumatizado de face. REFERNCIAS ANDRADE, A. F.; MARINO JUNIOR, R.; MIURA, F. K.; CARVALHAES, C. C.; TARICO, M. A.; LZARO, R. S.; RODRIGUES JUNIOR, J. C. Diagnstico e conduta no paciente com traumatismo cranienceflico leve Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. 31 de Agosto de 2001. Disponvel em: <http://www.amb.org.br/projeto_diretrizes/100_diretrizes/CRANIENC.PDF. >, acessado em 20 de junho de 2004. ANDRADE FILHO, E. F.; MARTINS, D. M. F. S.; SABINO NETO, M.; et al. Fraturas do cndilo mandibular: anlise clnica retrospectiva das indicaes e do tratamento. Rev. Assoc. Med. Bras., v. 49, n. 1, p. 54-59, jan. 2003. BANKS, P Killeys fraturas da mandbula. 4. ed. . So Paulo: Editora Santos, 1994. BARRON, R. P.; KAINULAINEN, V. T.; GUSENBAUER, A. W.; HOLLENBERG, R.; SNDOR, G. K. B. Management of traumatic dislocation of the mandibular condyle into the middle cranial fossa. J Can Dent Assoc., v. 68, n. 11, p. 676-680, 2002. CARVALHO, A. A. F. Avaliao da simetria da imagem do ramo da mandbula em radiografias panormicas. Pesq Odontol Bras., v. 14, n. 3, p. 248255, 2000. DINGMAN, R. O.; NATVIG, P Cirurgia das fra. turas faciais. So Paulo: Editora Santos, 1983.
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