SARCINA I NATEREA

PARTEA 1a

MAMA I PRUNCUL

Decizia de a avea copii se bazeaz pe logic i emoii, o combinaie de sim practic cu dorina biologic profund de a avea copii. Sarcina, naterea, creterea i educaia copilului necesit modificri fundamentale n viaa familiei. O sarcin i o natere cu succes sunt n egal msur, responsabilitatea ambilor prini.

DECIZIA DE A AVEA UN COPIL

nainte de luarea acestei decizii trebuie s avei n vedere mai muli factori, printre care: - dorina ambilor soi de a avea un copil. Uneori soul refuz s accepte ideea. n asemenea cazuri, nu cuta s-l forezi, ci continu s discutai, s facei alte planuri n afara celor legate de copil. nelege c soul nu este totdeauna mpotriva copilului, ci i este team de responsabiliti, de dificultile financiare, de scderea intimitii i a timpului liber; - vrsta. Perioada optim pentru a da natere unui copil este ntre 18 i 35 de ani, iar perioada de fertilitate maxim a femeii este la 20-24 de ani. Fertilitatea mamei i n msur mai mic a tatlui, scade cu vrsta. Ambii prini trebuie s fie ns destul de maturi pentru a-i lua rspunderea creterii copilului; - resursele financiare i sociale. Copiii sunt

Vrem s fim prini

scumpi. Cheltuielile directe legate de creterea unui copil absorb aproximativ 20% din veniturile familiei, iar pentru muli prini din Romnia actual, 2007, acest procentaj poate fi mult mai mare. Prinii trebuie s fie pregtii s asigure suportul economic necesar, locuin i cel puin condiii minime de trai; - relaia dintre soi. Soii trebuie s aib o idee realist despre ce nseamn sa creti un copil, s participe la creterea copilului, s cad de acord asupra modului de cretere a copilului, a mpririi responsabilitilor i activitilor casnice; - starea sntii ambilor prini. Dac unul din prini fumeaz, consum alcool, medicamente sau droguri, acesta influeneaz fertilitatea i ar trebui s-i modifice stilul de via nainte de a avea copii; - cariera. Trebuie acceptate anumite sacrificii pentru creterea unui copil. Multe femei amn sarcina pn la terminarea studiilor sau realizarea unei cariere. De reinut c ceasul biologic ns nu iart; - timpul. Factorul timp este important att pentru prini ct i pentru copil. ngrijirea sugarului de ctre alte persoane dect prinii naturali, poate afecta dezvoltarea sa emoional i ataarea lui de prini; - legtura cu familiile prinilor. Ajutorul rudelor i prietenilor este extrem de important; - maturitatea emoional. Viitoarea mam trebuie s fie pregtit s-i schimbe modul de via pentru a ngriji i iubi noul ei nscut 24 de ore din 24; - starea civil. Femeia singur care dorete s aib un copil are n fa opiuni dificile. Dinuie nc opinia c a face un copil i a-l crete singur este o pat pe obrazul familiei. Unele femei necstorite i abandoneaz n disperare copilul n maternitate. Avortul ns nu este ntotdeauna o soluie. Mamele care-i cresc singure copilul sunt n genere recompenste mai trziu de dragostea i devotamentul lui. Concepia trebuie supravegheat. Sarcina este un fenomen prea important i complicat, pentru a fi lsat la voia ntmplrii. Cuplul trebuie s se informeze i s acioneze n baza cunotinelor moderne, pentru a-i crete an29 ngrijirea prenatal

Decizia de a avea un copil

MAMA I PRUNCUL

sele unei sarcini cu succes. E nevoie s dai atenie la stilul tu de via cum ar fi: ce mnnci, consumul de alcool sau cafea, greutatea corpului, gradul de activitate fizic, fumatul i intervalul activitii sexuale, nc nainte de a deveni gravid. Protecia pruncului trebuie nceput nc nainte de a-l concepe. De aceea este important s fii ntr-o stare de sntate optim nc nainte de concepie. n momentul n care semnele de sarcin devin evidente, ftul este deja destul de evoluat, organele sale sunt n formare. Perioada critic de formare a organelor vitale este timpurie. Pregtirea pentru sarcin Cu cel puin trei luni nainte de a concepe, ncepe pregtirile s devii gravid: - asigur-te c vrei s avei copii. Discut cu soul schimbrile personale, financiare i profesionale ce vor avea loc odat cu naterea copilului, cum vei face fa i v vei adapta; - afl despre motenirea genetic a ta i a soului; - mbuntete-i stilul de via: condiia fizic, nutriia, stopeaz sau diminu folosirea de droguri (tutun, alcool, cofein - o ceac de cafea pe zi scade semnificativ ansele de a rmne gravid prin fertilizare in vitro-, medicamente fr reet, ilegale, unele ceaiuri naturiste .a.), greutatea corporal, evit noxele din mediu, nivelul de stres i ataamentul dintre soi. Fumatul lezeaz spermatozoizii, Tabelul 1. Perioada de formare a principalelor organe ale ftului
Organele Inima Sistemul nervos central Aparatul digestiv Plmnii, rinichii i extremitile Perioada de formare ntre zilele 19 i 27 ntre spt. 3 i 7 ntre spt. 4 i 10 ntre spt. 5 i 8 ntre spt. 7 i 10

Organele genitale

provoac avort i mrete riscul de cancer la copil, chiar dac mama nu fumeaz. Ovulele mamei s-au format nc nainte ca ea s se nasc, spermatozoizii brbatului adult sunt 30

Vizita medical preconcepional Consult medicul nainte de a rmne gravid. La aceast vizit ar trebui s participe ambii soi. Medicul, de obicei un obstetrician sau medicul de familie, va discuta cu tine despre planurile de a avea un copil i va rspunde la ntrebri despre fertilitate, eventuala sarcin i naterea copilului. i cere informaii despre trecutul tu ginecologic: avorturi, nateri anterioare, boli cu transmitere sexual .a., care ar putea influena posibilitatea de a concepe i de a duce cu bine o sarcin normal. i d indicaii despre modul cum poi ameliora sntatea ta i a

ns produi continuu, suferind influena mediului. Meseria tatlui poate fi periculoas pentru urmaii si. Substanele toxice de la locul de munc se pot acumula n sperm i transmite la ft Plumbul adus acas de la lucru pe piele, pr, haine, nclminte, poate intoxica ali membri din familie i poate produce lezarea celulelor nervoase la ft. Tatl contribuie astfel la mutaiile genetice ale ftului ca si mama; - ia zilnic un preparat multivitaminic prenatal; - crete-i ansele de a rmne gravid, prin contacte sexuale cu dou-trei zile naintea datei anticipate a ovulaiei (prin urmrirea calendarului); rmi n poziia orizontal cca. 20 de minute dup aceea; evit lubricanii i splturile vaginale; - menine o relaie monogam, practic sex protejat pentru a evita BTS. Sexul neprotejat te poate lsa infertil, prin diferite infecii care se pot transmite prin contactul sexual, fr a simi acest lucru! - familiarizeaz-te cu condiiile concediului prenatal, dac asigurarea medical acoper cheltuielile de sarcin, de ngrijire a nou-nscutului, resursele financiare pentru a acoperi costul medical i nemedical din perioada graviditii i dup aceea. - vaccineaz-te mpotriva rubeolei i a varicelei cu 3 luni nainte, dac nu ai avut aceste boli; - consult medicul obstetrician, chiar dac formai un cuplu sntos i fertil i ngrijete-i problemele prenatale, de exemplu, diabet, dac este cazul. Vei face astfel o vizit preconcepional nainte de a rmne gravid i alte vizite prenatale, periodice, n timpul sarcinii.

Tabelul 2. Influena bolilor cu transmitere sexual (BTS) asupra fertilitii

Chlamydia Gonoreea Vaginoza bacterian Uretrita negonococic BIP Sifilisul Cervicita Herpesul Negi genitali (HPV) SIDA Hepatita B HTLV 1 i 2 Moluscum contagiosum Trichomonas Candidoza Pduchii lai Scabia (ria) BTS Ageni cauzali Bacterie Bacterie Bacterie Bacterii Bacterie Bacterii Virus Virus Virus Virus Virus Virus Produce infertilitate Da Da Nu Cancerigen Nu Nu Nu Nu Mortal Nu Nu Nu Nu

copilului, de exemplu: alimentaie, evitarea alcoolului, a tutunului, a substanelor toxice, greutatea corporal, locuina, serviciul, nivelul de stres i altele. Face recomandri pentru modul de a-i ngriji eventualele boli cronice: hipertensiune, boli de inim, astm, diabet, boli de rinichi sau de ficat. Discut despre medicamentele pe care le foloseti curent, cu sau fr reet, despre cele pe care va trebui s le

Bacterii Da

Da Nu Da Nu Posibil Nu Nu este sigurNu Nu este sigurDa Nu Nu Nu Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Nu Nu

Posibil Posibil Nu Nu Nu

opreti, s le nlocuieti sau cele care i sunt permise n timpul sarcinii. i evalueaz ansele de a avea copii i discut folosirea metodeleor de anticipare a ovulaiei, cum ar fi: temperatura matinal, modificri ale mucusului cervical, teste de ovulaie. Dac ai peste 35 de ani sau ai un istoric n familie de boli motenite, medicul i poate recomanda un consult genetic. Cuplurile cu boli motenite n familie ar trebui s vad un genetician, nainte de sarcin. Dac exist un risc genetic, ar trebui s se discute posibilitatea de a testa, a face tratament i a modifica stilul

(dup Potter D.A., 2005) Legenda: HPV= Virusul Pamilomatos Uman; HTLV= Virusul Uman cu Limfocite T; BIP= Boala Inflamatorie Pelvin

Parazit Nu Ciuperc Nu Parazit Nu Parazit Nu

Da Posibil Rareori Nu Nu Nu Nu Nu

de via nainte de sarcin. Medicul se intereseaz dac ai n familie membrii cu distrofie muscular, paralizie cerebral, hemofilie, fibroz chistic, spina bifida, ntrziere mintal, dac exist un risc mai mare de sindrom Down, anemie n form de secer, boala TaySachs .a. Se explic importana condiiei fizice, a activitii fizice n timpul sarcinii i i d indicaii despre asemenea activiti. De asemenea, discut despre aspectele de nutriie i i prescrie multivitamine. i recomand s nlocuieti multivitaminele, dac le luai, cu un preparat multivitaminic de sarcin, care conine minerale i 0,4-0,6 mg de acid folic, ncepnd cu o lun-dou nainte de a concepe. Dac ai luat pilule contraceptive nainte de a concepe, doza de acid folic trebuie crescut la 1 mg pe zi. Nu lua, ns, mai mult de un preparat multivitaminic pe zi. Dac ai avut un copil sau o sarcin n care ftul a avut malformaii ale sistemului nervos central, medicul i poate recomanda pn la 4 mg de acid folic pe zi, cu o lun nainte de a concepe. Acest supliment de acid folic se adaug la preparatul multivitaminic de sarcin. Factorii toxici din mediu pot fi un element de risc n sarcin, de aceea medicul te va ntreba de expunerea la diferite noxe att la locul de munc ct i acas. Medicul efectueaz apoi un examen medical general i altul ginecologic, prin care ncearc s gseasc eventuale anomalii, cum ar fi chistul de ovar, condiia uterului, a bazinului osos (pelvisul), sechele ale unor infecii genitale anterioare care pot ngreuna sau crea un risc n timpul sarcinii. Forma i dimensiunile pelvisului sunt foar-

Decizia de a avea un copil

Tipuri de pelvis

31

te importante n evoluia unei sarcini. Se ntlnesc urmtoarele tipuri de pelvis: - ginecoid (feminin), pelvis oval; - android (masculin), pelvis puin alungit antero-posterior; - antropoid, pelvis lung i ngust n plan antero-posterior; - plat, pelvisul apare turtit antero-posterior. Nu este necesar examenul radiologic pentru a preciza forma bazinului. n general pelvisul femeii este suficient de mare i are forma potrivit pentru a permite trecerea copilului. Dac nu exist o fractur de pelvis anterioar sau boli neuromusculare, medicul poate ncerca naterea pe cale natural, chiar dac pelvisul pare mai mic. Se recomand, apoi, probe de laborator pentru a diagnostica anemia i bolile cu transmitere sexual. Se iau probe de urin pentru infecii urinare, diabet, rubeol; se discut sau controleaz stadiul de vaccinare, se dau sfaturi pentru a mbunti stilul de via al tu i al soului, care pot influena sntatea viitorului copil. Vaccinarea este posibil pentru rubeol (pojrel), varicel (vrsat de vnt), hepatita B i pentru tuberculoz. Tratamentul este posibil pentru sifilis, gonoree, infecia cu Chlamydia, toxoplasmoz i vaginoza bacterian. Tratamentul de eradicare nu este posibil pentru infecia cu Citomegalovirus i HIV, ci doar pentru a diminua riscul de infectare al nou-nscutului. Medicul va raspunde, de asemenea, la lista de ntrebri, pe care este de presupus s o aduci cu tine, ntrebri pregtite dinainte. Consult medicul stomatolog nainte de a concepe i cel puin odat n timpul sarcinii. Dac sunt probleme, este de dorit s le rezolvi nainte de apariia sarcinii. Discut cu soul problemele personale, profesionale i financiare care vor interveni n viaa voastr n timpul graviditii i dup naterea copilului, precum i modificrile necesare. Nutriia are un rol important n reproducere. Deficitul de vitamina C, fier, zinc, consumul de alcool, de cofein i aportul insuficient de proteine sau de calorii, pot scdea fertilitatea i Nutriia i fertilitatea

MAMA I PRUNCUL

cresc riscul de avort. Sugestii: - Alimenteaz-te sntos. - ntrerupe complet consumul de alcool i de cofein. Consumul de o butur alcoolic pe sptmn reduce fertilitatea cu cca. o treime, iar mai mult de o porie de alcool pe sptmn o poate reduce cu peste 50%. Mecanismul reproduciei umane FECUNDAIA

Reproducerea uman ncepe cu alegerea contient a partenerului. Atracia i unirea dintre brbat i femeie sunt fenomene biologice profunde, complicate, influenate de instincte puternice, hormoni, preferine personale, valori culturale, reguli sociale i de mprejurri. Srutul, de exemplu, crete concentraia de stimuli chimici erotici (feromoni). Este nevoie de zeci de mii de celule sexuale (ovule), de la mam i de miliarde de spermatozoizi, de la tat pentru a avea civa motenitori. Acest proces complicat i ginga trebuie neles i protejat, pentru a aduce pe lume urmai n condiii ct mai bune. Fiecare fiin uman i ncepe viaa dintr-o singur celul, oul fertilizat, care conine genele de la mam i tat cu ntreaga motenire genetic, care va fi transmis urmailor. Fecundaia se produce n momentul unirii unui

Penetrarea ovulului de ctre spermatozoid

32

ovul din ovarul femeii cu un spermatozoid de la brbat. Spermatozoidul este celula sexual produs n testicole i reprezint contribuia brbatului la conceperea copilului. El este format dintr-un cap, care conine materialul genetic (23 de cro-

Ptrunderea spermatozoidului n ovul

Fecundaia mozomi), o pies intermediar i o coad, care l propulseaz. Capul este protejat de un nveli (acrosom), conine enzimele care l ajut s penetreze peretele ovulului. Producerea de spermatozoizi este un proces continuu. Numrul i calitatea spermatozoizilor produi scad, ns, dup vrsta de 40 de ani. Ovulul este celula femeii care contribuie la conceperea copilului. Rezerva de ovule imature (ovocite) se afl n ovare. Ovarele sunt situate n pelvis, fiecare n apropierea unei trompe i conin un mare numr de ovule imature. Dintre acestea, 400-500 de ovule se maturizeaz i sunt eliberate lunar de-a lungul anilor de fertilitate. Un ciclu dureaz cca. 28 de zile, variAspectul spermatozoidului
Vas de snge Foliculi primari Foliculi primordiali Folicul preantral

Corpul alb Corp galben matur

Folicul antral Folicul preovulator

Trompa n repaus

Captarea ovulului

ind n mod normal ntre 21-35 de zile. Eliberarea unui ovul gata de fertilizare se numete ovulaie. Ovarele ovuleaz alternativ. n prima jumatate a ciclului ovarian ncep s se maturizeze cam 20 de ovocite, formnd o cavitate plin cu lichid numit folicul. Foliculul maturizat se sparge i elimin un ovul aproximativ cu 14 zile nainte de sfritul ciclului, indiferent de lungimea total a ciclului. Ceea ce rmne din foliculul, care a eliberat ovulul matur, devine galben i se numete corp

Ovulaia

galben. Foliculul secret estrogen,i iar corpul galben progesteron. Ceilali foliculi involueaz, iar ovocitele lor mor. n absena sarcinii, corpul galben se atrofiaz, secreia de progesteron scade, mucoasa uterului se descuameaz, rezultnd menstruaia i ncepe un nou ciclu ovarian. Cnd are loc fecundaia, corpul galben continu s se dezvolte, secretnd cantiti tot mai mari de progesteron. n timpul actului sexual spermatozoizii sunt ejaculai din penis prin uretr, n vagin. Sperma mai conine secreii ale prostatei i glandelor seminale. n medie, prin ejaculare, se elibereaz aproximativ 300-500 milioane de spermatozoizi. Dintre acetia, doar cteva sute ajung la ovul. Ceilali spermatozoizi se scurg n afara vaginului sau sunt distrui de numeroasele obstacole de pe parcurs: aciditatea vaginal, dopul de mucus din colul uterin, absorbirea de ctre globulele albe. Ali spermatozoizi intr n trompa necorespunztoare sau intr n cea corespunztoare, dar nu ajung la ovul. Ajuni la ovul, spermatozoizii norocoi elibereaz enzime care nmoaie nveliul exterior al acestuia. Sunt necesare sute de spermatozoizi pentru a elibera suficiente enzime i a permite ptrunderea unuia singur. Capul spermatozoidului nvingtor ptrunde prin membrana ovulului printr-o micare n spiral. Capul primei celule spermatice care atinge un punct favorabil de pe suprafaa ovulului, se va uni cu nucleul acestuia, formnd un ou fertilizat (zigot). Coada rmne afar i este eliminat. ndat ce capul unui spermatozoid a ptruns n peretele ovulului, ovulul elibereaz 33

Fazele maturrii foliculilor ovarieni

Corpul galben iniial

Ovulaia

o substan chimic, care-l face impermeabil pentru ceilali spermatozoizi, chiar i pentru cei ptruni parial. Ovulul eliminat din foliculul ovarian triete 12-24 de ore, iar celulele spermatice supravieuiesc n organele genitale ale femeii 12-48 de ore, foarte rar 72 de ore. Pentru a se produce fertilizarea, actul sexual trebuie deci s aib loc ntr-o perioad, care ncepe aproximativ cu 72 de ore nainte i se ncheie cu 24 de ore dup ovulaie. Dup fecundare, nucleul celulei spermatice elibereaz cei 23 cromozomi ai si, care se unesc cu cei 23 cromozomi ai ovulului, formnd un ou diploid (compus din dou grupri), numit zigot i care are 23 perechi de cromozomi, cte unul de la fiecare printe. Din cei 46 de cromozomi care poart motenirea de la prini, sexul este determinat de 2 cromozomi numii X i Y. Spermatozoidul conine o pereche de cromozomi XY, iar ovulul o pereche de cromozomi XX. Sexul copilului este determinat din momentul fertilizrii. Produsul concepiei va fi fat (XX), dac se combin cromozomii X de la spermatozoid i ovul sau va fi biat (XY), dac se combin cromozomul X de la ovul cu cromozomul Y de la spermatozoid. Motenirea genetic va avea o influen profund asupra copilului tu, de la nlime pn la uurina cu care va citi scrisorile de dragoste. Materialul genetic (ADN acidul deoxiribonucleic) a fost comparat cu o matri folosit pentru a forma organismul. ADN-ul copilului tu seamn mai degrab cu inteligena artificial, 34 Rolul cromozomilor n determinarea sexului Motenirea genetic

MAMA I PRUNCUL

att doar c este o inteligen natural, adic nelepciunea organismului su. ADN-ul la rndul lui este mprit n gene, unitile de baz, care vor determina trsturile specifice ale copilului tu, de exemplu, aspectul pielii, culoarea prului i a ochilor, precum i alte caracteristici mai subtile, ca preferina pentru anumite alimente, jucriile pe care le alege i prieteniile, pe care le va consolida. Fiina uman are cam 25.000 de gene. La nivel genetic oamenii sunt identici n proporie de peste 99,9%, indiferent de ras. Dei suntem fiine foarte complexe, suntem cu mult mai asemntori ntre noi, dect suntem diferii. n ciuda asemnrii genetice de baz, suntem diferii ca indivizi. Fiecare pereche de molecule de ADN reprezint cca. un milion de zone, n care se vor produce modificri individuale. Aceasta permite o mare variabilitate pentru oameni, n timp ce i pstreaz motenirea genetic comun. Chiar gemenii identici, care pornesc cu un material genetic virtual identic, se vor schimba, pe msur ce mediul uterin n care se dezvolt le afecteaz ADN-ul. Amprentele lor digitale, de exemplu, vor fi diferite. Genele sunt doar un punct de plecare; nutriia, aportul de snge, poziia i viteza de cretere, toate le vor influena evoluia din cursul sarcinii, chiar dac vor fi 3 sau 5 gemeni. Fiecare om de pe planet are o rud apropiat, dar fiecare dintre ei este unic. S sperm c vor gsi nelepciunea de a nu se ur ntre ei. Femeia este fertil cam o treime din ciclul su menstrual. Perioada fertil a ciclului poate fi recunoscut prin: secreia cervical adaptat perioadei de fertilitate, temperatura corpului dimineaa, i modificarea colului uterin, prin dozri hormonale sau probe de fertilitate. (Vezi cap. Infertilitatea) Femeia observ secreia vaginal la nivelul vulvei. Mucusul cervical (secreia colului uterin) este subire cnd crete secreia de estrogen i devine abundent i dens dup ovulaie, cnd predomin progesteronul. La ovulaie secreia vaginal devine apoas, este abundent i se aseamn cu albuul oului. Adic, secreia este acum clar, filant i se ntinde 2-3 cm ntre degete. Cnd femeia simte secreia pe chilot Perioada de fertilitate

sau o poate terge cu hrtia igienic, va ti c ovulaia este foarte aproape. Mucusul fertil de tip estrogenic, este ca albuul de ou nefiert. Ovulaia are loc cu dou zile nainte sau dup aceast zi. Secreia vaginal de tip progesteronic, care apare dup ovulaie, este opac, adeziv, lipicioas, dar nu se ntinde ntre degete; ea mpiedic trecerea spermatozoizilor. Temperatura corpului dimineaa, nainte de a cobor din pat, este mai joas nainte de ovulaie ( 36o- 36,6o C) i mai ridicat ( 36,4o- 37o C) dup aceea. O cretere persistent, pn la 3 zile, de cel puin 0,2o C arat c s-a produs ovulaia. Dac temperatura rmne ridicat peste 17 zile este un semn de sarcin. Cnd femeia este fertil, colul uterin se ridic i se nmoaie, iar deschiderea lui se lrgete. Cnd secreia cervical se modific din fluid n vscoas, colul devine ferm (se ntrete), coboar i se nchide. Femeia i poate simi colul dac st pe vine n baie i introduce n vagin degetul mijlociu sau indexul proaspt splate. Observnd mucusul i poziia colului uterin, secreia vaginal i temperatura matinal, femeia poate afla perioada fertil. Aceste modificri se pot urmri pe o fi personal. ansa de a procrea ntr-un ciclu menstrual a unui cuplu cu fertilitate normal crete pn la 71% cnd se urmrete perioada fertil i exist cel puin un contact sexual n sptmna fertil. Multe femei tiu instinctiv cnd rmn gravide. Acest sentiment special se datoreaz probabil secreiei masive de hormoni. ns nu toate femeile prezint aceleai simptome i semne de sarcin. Diagnosticul sarcinii prin examen ginecologic nu se mai face, dect rareori. n prezent se folosesc probele de laborator. Vizualizarea embrionului sau a sacului embrionar de sarcin n uter, prin ecografie dup 2 sptmni de la absena menstruaiei. Observarea btilor inimii ftului la 6 sptmni de amenoree, cu ecograful intravaginal, Semnele sigure de sarcin DIAGNOSTICUL SARCINII

Tabelul 3. Semne posibile i probabile de sarcin

Amenoreea (absena menstruaiei) Semne posibile 14 zile dup actul sexual n tot timpul sarcinii Perioada apariiei Tulburri de ciclu hormonal, sarcin extrauterin, boli severe, oboseal, stres, alptare, scdere sau cretere mare n greutate, pilule contraceptive Alte cauze posibile

Diagnosticul sarcinii

Menstruaie uoar

Ptare uoar Oboseal Grea i vrsturi

La nceputul sarci- Pilule contraceptive nii La implantarea ovului

Primul trimestru 2-8 sptmni de la fecundaie

Mrirea snilor, cu sensibilitate i furnicturi Urinare frecvent Modificri n culoarea vaginului i colului uterin Pigmentarea areolei (zona din jurul mamelonului) i ridicarea de glande mici n jurul mamelonului Pofta de mncare accentuat Semne probabile nmuierea colului i a uterului Lrgirea uterului i abdomenului Contracii uterine intermitente, nedureroase

Cteva zile dup fecundaie

6-8 sptmni de la fecundaie Primul trimestru Primul trimestru

De rutin la unele femei la jumtatea ciclului; semn precoce de avort iminent Insuficient somn, subalimentaie, grip sau alte boli Toxiinfecii alimentare, ulcer gastroduodenal, rceal, multe alte boli Menstruaie iminent, sindrom premenstrual, xces de cofein, pilule anticoncepionale, boal fibrochistic a snilor Infecii urinare, fibrom uterin, exces de cafea, alte diuretice, diabet Menstruaie iminent, infecii, activitate sexual excesiv Dezechilibru hormonal, sarcin extrauterin

Primul trimestru

Dieta deficitar, stres, sindrom premenstrual

2-4 sptmni dup Menstruaie ntrziat fecundaie 8-12 sptmni Tumor, fibrom, balonare abdominal

Micri fetale

La nceputul sarcinii; cresc n frecven pe msur ce sarcina avanseaz 16-22 sptmni de sarcini ulterior

Contracii intestinale, durerea lateral acut nu e normal i trebuie raportat imediat medicului Contracii intestinale, gaze

35

sau dup 18 sptmni cu stetoscopul. Micrile fetale simite prin abdomen, dup 16 sptmni de la concepie. Sunt simple, rapide, la ndemn i destul de exacte. Poi opta pentru o prob de urin, care detecteaz nivelul crescnd de gonadotrofin corionic uman (-HCG), hormon produs de placent, din prima sptmn dup absena menstruaiei. Proba berzei se poate face acas, cu truse de unic ntrebuinare obinute de la farmacie. Va trebui s urinezi ntr-un pahar, apoi s introTeste de sarcin

MAMA I PRUNCUL

unei sarcini extrauterine, rezultatele testelor de sarcin pot fi neconcludente. Indiferent de rezultatul probelor de laborator, dac bnuieti c eti nsrcinat, ngrijetete cu atenie. Alte probe de sarcin Msurarea exact a nivelului de -HCG n snge; este necesar dac se suspecteaz o sarcin extrauterin sau faci tratament pentru infertilitate. Ecografii la nceputul sarcinii; sunt necesare dac ai avut avorturi repetate, ai semne sau simptome de sarcin ectopic (extrauterin) sau nu eti sigur de vrsta ftului. Vestea sarcinii i hormonii ei, care-i circul prin snge i provoac un val de emoii puternice. Te poi simi surprins, ngrijorat, fericit, mndr, copleit, indiferent, apatic, ocat, nfricoat, ngrozit. Te vei bucura mai mult de sarcin dac vei avea ncredere n tine i vei nva cum s te ngrijeti. Poi simi nevoia puternic de a da tuturor vestea c eti nsrcinat, nc din primele momente. i vei spune desigur soului, care, n mod normal, se va bucura. Uneori, reacia soului nu este deloc entuziast. Unii soi au nevoie de timp pentru a accepta i a se adapta. Alii nu accept deloc ideea unei noi sarcini. Reacia emoional la sarcina nedorit este extrem de stresant, mai ales la femeia necstorit. Nu lipsesc dramele. Unele perechi ntrzie anunarea vetii, pn cnd riscul de avort spontan a sczut. La trei luni, cnd sarcina este bine stabilit, se poate da vestea tuturor membrilor familiei, prietenilor i colegilor de munc. Evit s anuni doar pe unii membri din familie. Secretul acestei veti este greu de pstrat. Este bine ca s afle direct de la tine. Alege cu grij cnd i cum vei anuna vestea sarcinii la serviciu. Spune-i nti efului; nu te atepta s reacioneze entuziast. Pregtete-i un plan privind un nlocuitor, instruirea lui, fr a discuta de pe acum durata concediului pre, postnatal i a face promisiuni pe care nu le vei putea onora. Nu exclude ceilali copii (dac i ai) de la mprtirea vetii. Discut cu ei despre sarcin i arat-le cri ilustrate cu femei ANUNAREA VETII

duci banda de prob n urin. Cnd -HCG din urin vine n contact cu banda de prob, i schimb culoarea. O prim linie colorat confirm c proba funcioneaz. A doua linie, care apare dup cteva minute, arat c eti gravid. Folosete urina de diminea, mai concentrat, respect indicaiile din prospect i repet proba dup o sptmn, pentru confirmare. Rezultatul testului de sarcin poate s nu fie corect n unele situaii, de exemplu: prob expirat, folosire incorect, n apropierea menopauzei, menstruaii neregulate, folosirea unor medicamente antidepresive sau fertilizante. Proba poate fi iniial pozitiv, devenind negativ cnd este repetat dup dou sptmni, deoarece oul fertilizat a fost eliminat. Jumtate din concepii nu se termin cu sarcin. Consult medicul pentru confirmare. Dac nu ai avut o menstruaie i bnuieti c eti gravid, dar probele de sarcin sunt negative, consult medicul pentru a elimina posibilitatea unei sarcini extrauterine. n cazul 36

Vin berzele

gravide. Dup cteva luni, arat-le abdomenul tu. Mai trziu, pe timpul sarcinii, las-i s simt micrile ftului i s-i aud btile inimii. Este extrem de important s nu se simt neglijai n favoarea viitorului nou-nscut i s simt c vor fi iubii i ngrijii n continuare. Copiii mai mari trebuie ajutai s neleag c mama are nevoie de mai mult odihn i ajutor; ei trebuie ndrumai s te ajute la creterea viitorului copil, care va fi un membru al familiei lor i care va avea nevoie de protecia i dragostea lor. S fii mam este cel mai frumos dar, cel mai profund sentiment de fericire i bucurie i cea mai mare mplinire pentru o femeie. Bucuriile de mam ncep mult nainte de a nate. Din clipa n care ai aflat ca eti nsrcinat, nu i vei mai lua nici o clip gndul de la micua via care se formeaz n pntecul tu. Sarcina poate fi dorit, planificat, i cu toate astea, te vei emoiona de fiecare dat cnd te vei gndi voi fi mam. Pe msur ce sarcina devine vizibil, oamenii cu care te vei ntlni vor fi tot mai binevoitori, mai zmbitori, vei simi c oamenii se solidarizeaz cu tine. Alte mame te vor ntreba tot mai des n ce lun de sarcin eti, ce vei avea: feti sau biat, etc. Aceste amabiliti te pot ajuta sa vezi c nu eti nici prima, nici ultima femeie gravid, c miturile legate de durerile naterii pot fi subiective, c nu eti singur, c lumea nu se termin odat ce treci prin natere. Poi s te bucuri de atenia i empatia celor din jur, fii pregtit mereu s le rspunzi politicos i s le zmbeti la rndul tu, s i manifeti fr rezerve bucuria i emoia de a te altura mmicilor. Fii sigur ca multe alte femei te invidiaz chiar i pentru clipele care i se par grele din timpul sarcinii. Probabil eti deja nerbdtoare s cunoti senzaiile, pe care orice mam le are cnd i ine pruncul n brae. Te gndeti cum va ncepe s gngureasc, s mearg, s te strige. Mai e puin pn atunci i e bine s te narmezi cu rbdare. De altfel, chiar si pe parcursul sarcinii vei avea destule motive de bucurie, cci micuul/a i va face simit prezena, provocndui multe alte senzaii, de care i vei aminti cu BUCURIA DE A FI MAM

plcere peste ani i ani. Poi fi linitit sau ngrijorat cnd ncepe travaliul. Mai trziu i revin n minte fiecare clip petrecut n sala de natere. Durerea pe care ai simit-o, dac ai nscut fr anestezie, se va estompa imediat ce medicul ridic copilul i i-l aeaz pe abdomen. Primul supt, care ar trebui s urmeze imediat, creaz o legtur unic ntre tine i prunc, care va dinui tot restul vieii. Te surprinzi mirndu-te c restul lumii, nu particip, n aceeai msur la extazul tu. Copilul i va da aripi i crezi c nu vor exista obstacole n via, peste care s nu poi trece. Te vei surpinde gndindu-te c pruncul va crete sub ochii ti, de multe ori i vei suna soul la servici, mama sau prietenele ca s i povesteti ce minune sau nzbtie tocmai a facut puiul vostru. Centrul universului i echilibrului lumii, parc se schimb cnd ai devenit mam, afirma recent o mam pe unul din forumurile de pe internet. Savureaz la maximum aceast perioad magic.

Bucuria de a fi mam

Bucuria de a fi mam

37

MAMA I PRUNCUL

Se consider infertil un cuplu de vrsta reproducerii, care nu a reuit s aib copii dup un an de activitate sexual frecvent i neprotejat. Limita de un an este totui relativ. Majoritatea femeilor pn la vrsta de 39 de ani, care nu devin gravide n primul an, pot rmne nsarcinate n al doilea an, fr ajutor medical, dac soul are mai puin de 39 de ani i este sntos. n sens mai larg, infertilitatea nseamn s nu poi duce o sarcin la termen i s nati un copil. Infertilitatea poate fi primar, dac femeia nu a fost niciodat nsrcinat sau secundar, dac apare dup una sau mai multe sarcini. Frecvena Se consider c aproximativ 15 % din cupluri din populaia modern sunt infertile. Din diverse motive, mai ales financiare, doar o proporie mic din acetia caut tratament. Infertiliatea a luat proporii epidemice n societatea modern, unde femeile amn naterea copiilor pn dup vrsta de 30 de ani. Dup diferite statistici, 25-35% din cauzele infertilitii in de brbat 27-35% au la origine tulburri ale trompelor i pelvisului, 15-27% de tulburrile ovariene, 5% din diferite cauze, ca malformaii anatomice, tulburri tiroidiene sau imunologice i 1017% sunt necunoscute. Deseori cauzele in de ambii parteneri. Medicul va face un istoric al cuplului i un examen fizic petru a cauta indicii de diagnostic. Viaa sexual la om este relativ ineficace. Numrul sczut de spermatozoizi este o caracteristic uman. Monogamia infueneaz, se pare, scderea numrului de spermatozoizi, care contribuie la infertilitate. Sub acest aspect omul se aseamn cu gorila. Aceasta, dei mare i feroce, are un penis i testicule foarte mici. Gorila este practic monogam. Un brbat face sex doar cu o femel, rareori cu dou, de care rmne ataat emoional. Studii comparative fcute pe brbaii din Hong Kong, arat c la chinezi, dimensiunea testicolelor este cu jumtate mai mic dect a brbailor albi din Hong Kong. Aceasta sugereaz c datorit stilului de via monogam al chinezilor, de-a lungul mileniiSpecific umane CAUZE

INFERTILITATEA (STERILITATEA)

lor, a rezultat ntr-un numr mai mic de spermatozoizi, dect la populaia alb conlocuitoare, care nu este exclusiv monogam. Un cuplu cstorit i fericit face sex de 2-3 ori pe sptmn. Viaa modern hectic, cu ambii soi lucrnd, micoreaz ns dramatic aceast frecven. n plus, cnd femeia nu tie data ovulaiei, poate face sex ntr-un moment nepotrivit. Infertilitatea era considerat n trecut ca o problem pur feminin. Se tie n prezent, c pn la jumtate din cazurile de infertilitate implic i brbatul. De aceea soul (partenerul) trebuie examinat nc de la nceput, mpreun cu femeia. Anomaliile suspectate a fi motivul pentru care nu poi face copii, sunt provocate de boli pe care medicul va cuta s le diagnosticheze. Tabelul 4. brbat Indicii de diagnostic a infertilitii la
Disfuncie erectil (impoten) Hipogonadism Prostatit

Stilul de via modern

Contribuia soului la infertilitate

Dificultate de a obine erecia Libidou sczut Activitate sexual rar, folosirea de lubricani Snge sau durere la ejaculare Sperm cu volum sczut sau absent Folosirea de hormoni steroizi anabolici Testicol necobort, torsiune testicular sau chemoterapie n trecut Intervenii chirurgicale n regiunea inghinal sau scrotal Dureri de cap, tulburri de vedere Dispariia mirosului Infecii respiratorii frecvente Virilizare sczut, distribuia prului anormal, ginecomastie Vene dilatate palpabile la cordonul spermatic Tumor scrotal palpabil Testicole mici Examenul fizic

Istoric

Diagnostic posibil

Cauze multiple legate de actul sexual Ejaculare retrograd

Suprimarea glandei hipofize, hipogonadism secundar Oligospermie sau insuficien testicular

Obstrucia canalului deferent Tumor de gland hipofiz Sindrom Kallmann Sindrom Young Hipogonadism Varicocel Tumor testicular Insuficien testicular

38

Canale deferente nepalpabile Noduli de prostat Probe de laborator

Istoric

Cancer de prostat; anomalii ale canalelor ejaculatorii

Absena congenital a canalelor deferente

Diagnostic posibil

Volum redus de sperm Azoospermie Globule albe (leucocite) n sperm Spermatozoizi n urin dup ejaculare Nivel ridicat de FSH

Prob colectat insuficient; tulburare ejaculatorie Obstrucia canalelor spermatice sau insuficien testicular Prostatit Posibil varicocel Ejaculare retrograd Insuficien testicular Hipogonadism

Oligospermie, spermatozoizi cu mobilitate sczut

Nivel sczut de testosteron i de FSH

(dup Kolettis, 2003) Legenda: FSH= Hormonul Foliculino-Stimulant

Schia aparatului urogenital la brbat Cauze de infertilitate ce in de brbat

- cantitatea i calitatea spermatozoizilor; - numrul mic de spermatozoizi (oligospermie); - lipsa spermatozoizilor n lichidul seminal ejaculat (azoospermie); - lipsa producerii de spermatozoizi (aspermie); - mobilitatea sczut (astenospermie);

- formele anormale de spermatozoizi: cu capul mic i strmb, bifid sau cu coada rsucit (teratospermie); - bolile cu transmitere sexual; altereaz compoziia lichidului normal forme anormale seminal i n faze avansate produc cicatrici care blocheaz transportul spermatozoizilor; pentru diagnostic sunt necesare culturi din secreia uretrei i probe de snge; - ejacularea retrograd (lichidul seminal este descrcat n vezica urinar, n loc s ias la exterior), se poate ntlni la diabetici, dup unele medicamente (clorpromazina, tioridazina, terazosin) i intervenii pe prostat i vezica urinar. Diagnosticul necesit analiza urinei dup ejaculare; - varicocelul (dilatarea venelor scrotului); este prezent la 40% din brbaii infertili i la 15% din brbaii aduli, dei unii specialiti consider datele statistice exagerate, iar rolul varicocelului n infertilitate, ca fiind relativ minor. Semne i simptome ale varicocelului: senzaie de greutate i durere n testicule, vene vizibile, umflate i torsionate pe scrot, care dispar n poziia orizontal, atrofia (micorarea) testicolelor, numr sczut de spermatozoizi; - blocajul canalelor de eliminare a spermei (canalele deferente i epididimul) produs de infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale (vasectomie) sau defecte congenitale. Diagnosticul necesit examen ecografic i examinarea scrotului cu injecii colorante i radiografie. Tratamentul implic operaii de repermeabilizare sau extracie de spermatozoizi, pentru fertilizare n vitro; - anticorpii mpotriva spermatozoizilor; sistemul imunitar nu recunoate proprii si spermatozoizi i i atac, considerndu-i corpi strini. Diagnosticul necesit analize de snge sau de sperm; - dezechilibrele hormonale: tulburri ale glandelor hipofiz sau tiroid afecteaz producerea de spermatozoizi. Sunt necesare teste hormonale de laborator; - testicole necoborte (ectopice). n acest caz producerea de spermatozoizi este sczut sau absent. Corectarea ar trebui fcut n copilrie;

Forme normale i anormale de spermatozoizi

Infertilitatea

39

Tabelul 5. Efectul agenilor toxici asupra funciei de reproducere a brbatului

Antidepresante triciclice, Antipsihotice Spironolactona Beta-blocante Diuretice thiazide (Furosemid) Blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Nifedipin), Colchicina Alopodinolul Eritromicina Tetraciclina Sulfasalazina Nitrofurantoin, Cimetidina, Ciclosporina, Medicamente chemoterapeutice, Alcoolism, Tutun, Marijuana, Solveni organici, Pesticide, Metale grele: Pb, mercur, Radiaii, Cldura, de ex. baia fierbinte prelungit Scad libidoul Scade formarea de spermatozoizi i libidoul Scad funcia erectil i libidoul Scad funcia erectil Scad capacitatea de fertilizare

- abuzul de steroizi anabolici (metiltestosteron) poate opri producerea de spermatozoizi; - bolile genetice: de exemplu fibroza chistic sau anomalii ale cromozomului Y (sindromul Klinefelter); - probleme sexuale: impotena (disfuncia erectil) i ejacularea prematur pot diminua fertilitatea. La aceasta se pot aduga factori emoionali: stim de sine sczut, vinovie sau anxietate; - frecvena activitii sexuale; cnd faci dragoste rareori, ai mai puine anse de a face copii; - boli cronice, cum ar fi hipertensiunea, diabetul, bolile de inim, ateroscleroza; - medicamente i substane toxice.; - stresul mintal i fizic pot scdea libidoul. De exemplu problemele financiare, serviciul, relaiile sau chiar grijile legate de infertilitate; - obezitatea: mrete transformarea testosteronului n estrogen n esutul gras, iar excesul de estrogeni inhib producerea de spermatozoizi;

MAMA I PRUNCUL

- activitatea fizic excesiv mrete secreia de hormoni steroizi care pot afecta fertilitatea. Ciclismul prelungit poate provoca leziuni vasculare la nivelul elei bicicletei; - infertilitatea idiopatic: nseamn c nu se tie cauza, dup cutri amnunite. Cauzele cele mai frecvente de infertilitate ce in de femeie sunt determinate de vrst (ceasul biologic), obstrucia trompelor i neregulariti ale ovulaiei. Cauze de infertilitate ce in de femeie

Ovariene - Amnarea sarcinii. Scderea rezervei ovulelor din ovar este progresiv cu vrsta. Se ntlnete la cca 40% din femeile infertile. Maturizarea ovulelor n ovar urmeaz o succesiune de etape. Foliculii care se apropie de maturitate, numii preantrali, reprezint rezerva imediat de foliculi maturi i pot fi numrai la examenul ecografic. Rezerva de ovuli scade odata cu calitatea lor. Aceast scdere a calitii contribuie la reducerea fertilitii, ct i la creterea frecvenei avorturilor i anomaliilor cromozomiale, la femeile vrstnice. Fertilitatea femeii ncepe s scad la vrsta de 30 de ani i nc mai mult dup 40 de ani. Femeile vrstnice, cu rezerv ovarian sczut, nu rspund bine la medicamentele de fertilitate.

Scade densitatea i motilitatea spermatozoizilor Scade motilitatea spermatozoizilor Scade densitatea, motilitatea i modific forma spermatozoizilor Scad formarea de spermatozoizi

A- nr. de foliculi la natere B- fertilitatea optim C- scderea fertilitii D- sfritul fertilitii E- menstruaii neregulate

40

Excepii sunt totui posibile. O romnc deine recordul de a nate o feti normal, la vrsta de 67 de ani. - Sindromul de ovar polichistic (SOPC) n care ovarele produc cantiti mari de hormoni androgeni, n

Rezerva ovarian de ovule scade cu vrsta

special testosteron. Din cauza dereglrilor hormonale, maturarea ovulelor este mpiedicat, foliculii se mresc prin umplerea cu lichid i formeaz chisturi. Ovarul se mrete, uneori de mrimea unui grapefruit. Se asociaz cu un exces de insulin, care ngreuneaz secreia de hormoni foliculino-stimulant (FSH) i luteinic (LH) de ctre glanda hipofiz. Rezult o ovulaie rar sau absent. Se manifest prin tulburri de menstruaie, scderea fertilitii, tulburri hormonale, rezistena la insulin, hipertensiune arterial i uneori aspect android (masculin). Menstruaia devine neregulat sau absent, nivelul de insulin este neregulat, obezitate, cretere excesiv a prului pe fa, piept i abdomen i apare acneea. Creterea rezistenei la insulin poate duce la diabet de tip 2. Bolnavele trebuie s adopte o diet bogat n proteine i redus n glucide cu scopul de a scdea n greutate. Chiar o scdere de 5% din greutatea corporal a unei femei obeze cu ovar polichistic, i amelioreaz fertilitatea. Femeile cu SOPC au o rezerv ovarian mare i o via reproductiv prelungit. Ele vor ncepe s ovuleze mai trziu n via cnd rezerva lor ovarian scade, chiar dac nu sunt tratate. - Insuficiena ovarian precoce este o accelerare a mbtrnirii ovariene: provoac menopauza la femei sub 40 de ani. Ovarele nu mai produc ovule mature i reduc secreia de estrogen. Apar simptome de menopauz: menstruaii scurte, neregulate sau absente, valuri de cldur, vagin uscat i variaii frecvente de dispoziie. Cauze: rezerv sczut de ovule de la natere, infecii pelvine, virale, intervenii anterioare pe ovare, radioterapie i chemoterapie pentru cancer, tulburri autoimune i genetice legate de cromozomul X, (sindromul Turner, sindromul de cromozom X fragil). - Sindromul de ovar rezistent. Ovarul nu rspunde la stimularea natural a FSH i LH, nici la tratamentul cu gonadotrofine. Foliculii n dezvoltare sunt aproape abseni, dar femeia mai poate ovula uneori. - Dezechilibre hormonale: scderea nivelului hormonilor tiroidieni sau creterea nivelului de prolactin provoac ovulaie neregulat. Adenomul (tumor benign) de gland hipofiz crete secreia de prolactin, provoac dureri de cap, tulburri de vedere i secreii mamare n absena sarcinii (galactoree). Tratamentul hormonal este simplu i deseori eficace. Cervicale - Bolile cu transmitere sexual netratate corespun-

ztor, produc cicatrici, de exemplu infecia cu Chlamydia i N. gonorrhaee. - Leziuni sau stenoze de col uterin dup chiuretaj, biopsie de col uterin, excizie prin electrocauter sau crioterapie. Acestea pot provoca cicatrici i ulterior infertilitate. Cicatricea dup avort este rar, asociat mai ales cu infecie, rmie de esut sau avorturi multiple. Dac stenoza mpiedic eliminarea sngelui menstrual, celule din mucoasa uterin pot migra n trompe i abdomen, producnd endometrioz. - Mucus insuficient i ostil. n mod normal, mucusul din colul uterin favorizeaz intrarea spermatozoizilor n uter n perioada ovulaiei, cnd are un

Infertilitatea

aspect lamelar, n frunz de ferig. Cel ostil are o structur lacunar. Mucusul cervical poate conine anticorpi care atac spermatozoizii, considerai, n acest caz, corpi strini i atacai de sistemul imunitar al femeii. Asemenea probleme de obicei nu provoac simptome. Pentru a diagnostica aceasta, medicul face un test postcoital, pentru a observa cum supravieuiesc spermatozoizii. Proba este efectuat la femeie n perioada periovulatorie, ntre dou i opt ore, dup actul sexual. Asemenea test este efectuat rareori n prezent, deoarece tratamentul cu clomid, urmat de nsmnare intrauterin, plaseaz spermatozoizii dincolo de colul uterin.

Aspectul lamelar i lacunar al mucusului cervical

41

Uterine - Malformaii congenitale: uter bicornut (n form de inim) permite sarcina, cu risc mare de avort, sarcin prematur, aezare transvers sau malpoziii ale placentei; uter septat: mparte parial sau total uterul, permite uneori sarcina, dar cu frecven mare de avort. Septul (poriunea care mparte uterul n dou) poate fi elminat prin histeroscopie; uter didelf: dou utere independente care se deschid ntr-un vagin dublu. Sarcina este posibil n acest caz, dar cu risc mare de avort i natere prematur; agenezia tubilor lui Mller n faza embrionar sau sindromul M a y e r Rockitansky (atrezia vaginului i uter septat sau bicornut); absena prii superioare a vaginului, a colului i uneori a Malformaii uterine uterului i trompelor. Sarcina nu este posibil. Medicul poate recomanda recurgea la mam purttoare (surogat). - Fibroame uterine. Aproape 25% din femeile adulte pot avea fibroame mici. De obicei nu influeneaz sarcina i nu necesit tratament. Fibromul poate fi situat n cavitatea uterin, n muchiul uterin sau n afara uterului. Cnd fibroamele sunt mari, se asociaz cu menstruaie abundent, presiune n abdomenul inferior, dureri de spate, urinare frecvent, avort de trimestru al doilea sau infertilitate. - Polipi, tumori, cicatrici postinflamatorii.

MAMA I PRUNCUL

Tubare Blocarea trompelor poate fi cauzat de infecii, n special dup avort, boli inflamatorii pelvine (BIP), traumatism sau deformaii congenitale. BIP rezult din boli transmise sexual (Chlamydia provoac 75% din cauzele tubare de infertilitate, urmat de gonoree), avorturi infectate, apendicit perforat, etc. Blocarea sau funcia anormal a trompelor mpiedic spematozoidul s ajung la ovul sau oul fertilizat s treac n uter. Diagnosticul se bazeaz pe histero-

42

Alte cauze - Boli cronice: renale, hipertensiune arterial, astm, diabet, lupus, boala Cushing, cancer, inflamaii intestinale cronice (boala Crohn, colita ulcerativ), SIDA, etc. - Activitatea fizic excesiv: provoac menstruaie neregulat. - Stresul mintal i/sau fizic. - Sindromul metabolic: stare prediabetic, care crete riscul bolilor de inim, manifestat prin obezitate abdominal, creterea fraciunii rele de colesterol (LDL), creterea trigliceridelor, a tensiunii arteriale i rezisten la insulin. Aceste femei au un nivel crescut de testosteron i risc de infertilitate. - Medicamente folosite n tratamentul unor boli cronice: analgezice, hormoni, antidepresante i antipsihotice. - Substane toxice: tutun, alcool, pesticide, plumb, mercur, alte metale grele, substane radioactive. - Emoiile negative i anxietatea. - Pierdere sau ctig extrem n greutatea corporal. - Sterilitate de cauze necunoscute. E posibil ca dup efectuarea tuturor probelor la ambii soi (parteneri), medicul s nu gsesc originea infertilitii. Uneori apar leziuni minime, dar femei cu asemenea leziuni devin de regul gravide i fac copii. Medicii admit n prezent, tot mai deschis, c nu au gsit nimic anormal la nici unul din parteneri. Ei numesc aceasta infertilitate idiopatic, ceea ce n termeni

Peritoneale - Aderenele peritoneale sunt cicatrici n form de benzi, aprute dup infecii sau operaii pe abdomen. Se manifest prin dureri pelvine, obstrucie intestinal incomplet sau total, infertilitate, prin afectarea ovarelor sau trompelor. - Endometrioza rezult din migrarea celuleor de tip mucoas uterin (endometru) oriunde n abdomen. Poate fi localizat n trompe, ovare, vezica urinar, intestine sau rect. n timpul menstruaiei, leziunile endometriozei sngereaz de asemenea, provoac iritaie i formarea de aderene. Simptome: dismenoree (menstruaii dureroase), dispareunia (contact sexual dureros), dureri n spate, laterale sau n pelvis, tulburri intestinale, urinare frecvent i dureroas, toate asociate cu menstruaia; uneori endometrioza produce infertilitate.

salpingografie.

Recomandrile creterii n greutate n funcie de IMC Pentru a-i evalua greutatea corporal i a afla dac te situezi n zona normal este indicat s foloseti conceptul mai nou de index de mas corporal (IMC). Poi afla indexul tu de mas corporal folosind formula: IMC = G (kg)/ (m)2 (greutatea n kg mprit la nlimea n metri la ptrat). Dac, de exemplu, ai: G= 49 kg, = 1,65 m, rezult IMC= 49/2,722 = 18. Deci eti cam slab; ar fi bine s ctigi n greutate cel puin 3 kg.
Sub 19

Influena greutii corporale asupra fertilitii Fiind gras sau obez sau, din contr, foarte slab, i poi influena profund fertilitatea i evoluia sarcinii. n timp ce o activitate fizic moderat este sntoas i crete fertilitatea, activitatea fizic excesiv mpreun cu scderea grsimii din corp i a greutii corporale, pot scdea fertilitatea i crete frecvena avorturilor. Greutatea corpului i activitatea fizic nu au o influen major asupra fertilitii brbatului, dac nu sunt excesive.

uzuali nseamn nu tim care e cauza. Aceasta nu nseamn ns c nu exist tratament. Chiar n cazurile n care nu s-a stabilit un diagnostic specific sau tratamentul specific a euat, fertilizarea n laborator are mari anse de succes.

Tabelul 6. Indexul de mas corporal (IMC)

Slab Normal 11-16 kg proporionat Gras 12,7-18 kg 6,8-11 kg

19-24,9 25-29,9

Peste 30 Obez

cel puin 6,8 kg

Creterea n greutate recomandat n sarcina cu un singur copil

excesive. Obezitatea se asociaz n plus cu creterea riscului de avort i complicaii de sarcin ca: hipertensiune, diabet i operaie cezarian; plaseaz femeia n categoria de sarcin cu risc crescut i influeneaz i sntatea copilului. Sugestii: - Este nevoie s arzi mai multe calorii dect consumi, pentru a scdea n greutate. Aceasta nseamn c trebuie s reduci caloriile pe care le iei, i s creti activitatea fizic. - Scderea n greutate nu este o treab uoar. Indiferent de dieta pe care o foloseti, trebuie s ii seama de calorii i s alegi acea diet pe care crezi c o vei respecta, pe timp ndelungat. - Activitatea fizic consum calorii, scade pofta de mncare i crete metabolismul timp de 24-48 de ore, continund s arzi calorii i dup ce ai terminat exerciiul fizic. Trebuie s exersezi zilnic astfel nct frecvena inimii s creasc la un nivel optim timp de o jumtate de or. Zona pe care trebuie s o ating frecvena inimii n timpul exerciiului variaz cu vrsta i se calculeaz dup formula: Frecvena optim a inimii= (220 vrsta ta) x 0,7 (bti/minut) De exemplu, dac ai 32 de ani, atunci frecvena optim a inimiii este (220 32) x 0,7 = 132 bti/minut. Asigur-te c mnnci echilibrat n timp ce scazi n greutate, c primeti suficiente vitamine i minerale; ia n plus zilnic o multivitamin prenatal.

Infertilitatea

Riscul scderii fertilitii la femeia gras Obezitatea provoac menstruaii neregulate i scade fertilitatea. Chiar fiind uor supraponderal, ansele de graviditate sunt reduse de kilogramele n plus. Grsimea n exces provoac modificri ale leptinei i insulinei din snge. Aceti hormoni influeneaz funcia ovarelor i, prin aceasta, fertilitatea. Unele femei sunt foarte sensibile la excesul de grsime corporal, aa nct chiar o cretere uoar n greutate poate provoca tulburri n aparatul lor de reproducere. Alte femei au un ciclu menstrual i un nivel hormonal normal, n ciuda greutii corporale

(parial dup W. A. Walker, 2006)

Riscul scderii fertilitii la femeia slab Femeile cu un IMC sub 19 au deseori cicluri menstruale rare sau absente, iar fertilitatea lor este deseori compromis. Absena complet a perioadelor menstruale (amenoree) denot infertilitate. Se ntlnete frecvent la femeile atletice, la actriele de cinematograf, supermodele. Desigur, alturi de grsimile din corp, ali factori contribuie la funcionarea sistemului de reproducere cum ar fi nutriia i stresul emoional sau fizic. n perioadele de lipsuri alimentare, cnd depozitele de grsime scad, creierul redistribuie consumul de energie ctre organele vitale i ncetinete funcia celor nevitale. Ovarele nu mai sunt stimulate i i opresc cele mai multe din funciile lor. Pentru o femeie slab, cu cicluri menstruale neregulate sau absente, care vrea s devin gravid, creterea n greutate i scderea activitii fizice sunt soluiile cele mai normale i eficace. Nu trebuie

43

MAMA I PRUNCUL

neaparat s ajung la greutatea ideal. Creterea n greutate cu circa 5% din greutatea normal poate fi eficace pentru reluarea menstruaiei i restabilirea unei fertiliti normale. Altele au nevoie s ctige n greutate pn ce IMC-ul depete 19, pentru ca ciclurile menstruale s se normalizeze. Exist, desigur, medicamente, de exemplu, gonadotrofine care pot provoca ovulaie la acest grup de femei slabe, indicate doar dup ce msurile celelalte nu au fost eficace. O femeie foarte slab, nsrcinat, risc s nasc un copil subponderal. Dac eti slab, exersezi prea mult i ai ciclurile menstruale scurte, neregulate sau absente, va trebui s reduci treptat activitatea fizic zilnic. Dac eti foarte activ fizic, poi avea un IMC n limite normale, ns continui s ai un procentaj sczut de grsime corporal deoarece muchii sunt mai grei dect grsimea. E nevoie s ctigi n greutate pn ce indexul de mas corporal este de cel puin . Creierul i emoiile pe care le provoac, au o influen puternic asupra secreiei hormonilor. Hipotalamusul, o regiune primitiv a creierului, dirijeaz secreia glandei hipofize (situat dedesubt) prin eliberarea de hormoni stimulani de gonadotrofin (GnRH) pentru a secreta FSH i LH. Stresul singur nu provoac infertilitate. O pereche nu devine fertil doar dac se calmeaz i ateapt. Pot, din contr, s piard un timp preios, pe msur ce ceasul biologic al femeii avanseaz. Mai sigur este c infertilitatea este o surs puternic de tensiune i stres. Tensiunea emoional ntrzie deseori ovulaia i este produs de nsi neputina de a nate copii, n cazul perechilor infertile. O surs important de anxietate, n cursul tratamentului, este programarea rigid a activitii sexuale pentru a coincide cu ovulaia. Asemenea sincronizare este dificil de realizat. Dup ovulaie ovulul poate fi fertilizat cu succes timp de 12 ore, iar spermatozoizii ejaculai sunt capabili de fertilizare timp de 3 zile. Dac faci sex de 2-3 ori pe sptmn, ai anse de a rmne gravid fr o programare rigid i stresant (care nu are sens dect la perechile cu activitate sexual doar o dat pe sptmn sau mai rar). Rolul emoiilor n infertilitate Activitatea fizic i fertilitatea

Emoiile nu trebuie s te mping, ns, s accepi orice tratament recomandat cu riscul de a cheltui inutil timpul i banii; de exemplu stimularea secreiei de testosteron la brbaii cu oligospermie, intervenii cu laser pe ovar n endometrioz, care distruge mii de ovule, suplimente nutriionale aa-zise naturiste, care nu pot ameliora fertilitatea i pot fi chiar periculoase. Medicul i poate recomanda tehnici de relaxare. Cuplurile infertile care folosesc reproducerea asistat, obin rezultate mai bune dac sunt calmi i pot s fac fa stresului intens pe care aceast terapie o exercit asupra lor. Femeile anxioase au contracii uterine frecvente care pot ngreuna implantarea ovulului fecundat. De aceea este bine s te calmezi naintea implantrii ovulului. Frica i nelinitea contract n mod incontient sfincterele. Deoarece nu putem controla muchii involuntari, poi controla pe cei voluntari prin meditaie. Poi face aceasta stnd ntr-o poziie comod, contemplativ, n timp ce-i contraci i apoi relaxezi pe rnd fiecare grup de muchi din corp. Treptat ajungi s-i poi relaxa toi muchii, iar corpul s devin moale. Poi crete ansele de implantare i de sarcin dup transferul de embrioni, prin exerciii de relaxare regulate, timp de cteva sptmni. Infertilitatea este o problem complex, ca i rezolvarea ei. narmeaz-te cu perseveren, cunotine medicale, rbdare i bani. Afl care-i sunt problemele, ce ai de fcut i contribuie la rezolvarea lor. Treptat poi acumula cunotine la nivelul unui student n medicin. Dac metodele naturale de procreaie nu dau rezultat, alege un doctor competent i pstreaz unul ca rezerv. n caz de dubiu, cere o a doua opinie. Nu atepta s i se ntmple o minune, creaz-o singur. Fii proactiv. nva s comunici cu medicii, asistentele i tehnicienii. Include soul i formai o echip; copilul va fi al vostru! Tratamentul se poate face n etape, prin: - creterea anselor de sarcin n mod natural; - medical i chirurgical simplu, neinvaziv, clasic; - reproducere asistat (tehnologic). ncearc s faci copii ct eti tnr Fertilitatea femeii scade cu vrsta, iar infertilitaCreterea anselor de sarcin n mod natural TRATAMENTUL INFERTILITII

44

Vrsta Probabilitatea Probabilitatea Timpul mediu sarcinii pe lun sarcinii pe an necesar pentru % % a concepe (n luni) 20-25 26-30 31-35 10 36-40 8,3 25 15- 20 97 86 - 93 72 65 4 5- 6,7 10 12

Tabelul 7. Probabilitatea sarcinii la femeile fertile

Infertilitatea

Sugestii pentru a mri ansele de a rmne gravid: - Cunoate-i organismul prin: autoexaminarea vulvei, a secreiilor vaginale, igiena intim, rezultatul i evidena probelor de laborator.

ntreruperea anticoncepionalelor Poi rmne nsrcinat imediat, de ndat ce hormonii pilulei se elimin din corp, dei mai frecvent trec cteva luni nainte de reluarea ovulaiei. Copiii nscui imediat dup ntreruperea pilulei sunt la fel de sntoi ca i cei nscui de femeile, care au ateptat cteva luni dup aceea. Sarcina este posibil imediat dup ntreruperea folosirii prezervativului, diafragmei, cupei cervicale, a steriletului sau a nlturrii chirurgicale a Norplantului; la 4 sptmni dup ntreruperea injeciilor Lunelle sau ntre 12 sptmni i 6 luni dup ultima injecie de Depoprovera. Intervalul de timp n care poi rmne nsrcinat dup o intervenie chirurgical de ligatur a trompelor variaz, iar ansele de succes, dup unele statistici, sunt ntre 30-65%.

tea este un fenomen biologic normal; dac nvei si controlezi ceasul biologic din timp, vei ti cnd s rmi nsrcinat, pn nu e prea tarziu. Fertilitatea scade n mod normal odat cu vrsta partenerilor, n special a femeii. Declinul fertilitii cu vrsta este datorat scderii rezervei ovariene (numrul i calitatea ovulelor). Declinul depinde de vrst i rareori de motenirea genetic; nu este influenat de folosirea anticoncepionalelor, sarcinile anterioare sau abstinena de sex. Dac ti ci ani mai rmi fertil, i vei putea planifica mai uor viitorul matern. La vrsta de 21-23 de ani doar 2% din femei sunt infertile, la 27-29 de ani cifra urc la 16%, iar la 35 de ani infertilitatea atinge 30%. i fertilitatea brbatului scade cu vrta dup adolescen, dei mult mai lent. Frecvena sarcinii la cuplurile cu brbat de peste 40 de ani scade cu o treime, comparativ cu cele n care soul are 25 de ani.

- Familiarizeaz-te cu ciclul tu menstrual. Ciclul ncepe n prima zi cnd observi snge rou necoagulat, nu doar ptare, i se termin n ziua dinaintea nceperii noului ciclu. Dureaz ntre 21 i 35 de zile sau chiar mai mult. Dac lungimea ciclului variaz cu cteva zile de la un ciclu la altul, atunci este neregulat. - Familiarizeaz-te cu mecanismul reproducerii, rolul hormonilor, etapele ovulaiei i fecundaiei, dezvoltarea embrionului, etc; de exemplu, afl durata ciclului tu menstrual, dac este regulat sau neregulat, dac are 28, 25 sau 34 de zile. n acest caz ovu-

Autoexaminarea vulvei

laia poate avea loc n ziua a 14-a, a 11-a sau a 20-a, adic 14 zile naintea urmtoarei menstruaii. Aceasta nu este totui constant, ovulaia putnd avea loc uneori, cu 12-16 zile naintea menstruaiei - ngrijete-i sntatea, nainte de a concepe, printr-o alimentaie sntoas, echilibrat, supli-

Influena hormonilor asupra ciclului menstrual

45

mentat cu un preparat multivitaminic prenatal zilnic; meninerea unei greuti corporale normale, activitate fizic, controlul stresului i vizita la dentist. (vezi cap. ngrijirea prenatal) - nelege semnificaia ceasului tu biologic i posibilitatea de a rmne gravid la diferite vrste; - Monitorizeaz-i modul de funcionare a aparatului genital, prin: urmrirea temperaturii bazale, a mucusului cervical (al colului uterin), poziiei colului uterin i a altor semne de ovulaie (durerea de la mijlocul ciclului menstrual, probe de ovulaie. - Implic soul; ai nevoie de spermatozoizi numeroi i de calitate bun. Dac soul are spermatozoizi n concentraie sczut, putei avea contacte sexuale mai rare, axate pe perioada fertil. El poate beneficia de o cur de multivitamine cu acid folic i zinc. Tratamentul cu testosteron nu-i va crete concentraia de spermatozoizi, din contr; cel mult i va dezvolta muchii. - Facei sex deseori. Planific-i contactele sexuale pentru a coincide cu cele 5-6 zile, cele mai fertile: 4-5 zile naintea i n ziua ovulaiei. Problema unor cupluri infertile este uneori foarte simpl: nu fac sex n perioada fertil a femeii. Doar ameliorarea perioadei i tehnicii de activitate sexual pot fi suficiente mucus pentru obinerea sarcinii, fr nici o intervenie Perioada infertil i fertil din ciclul menstrual medical. Cuplurile care fac dragoste n fiecare zi din perioada fertil, au 25% anse de a concepe ntr-un ciclu, cei care au contact sexual la fiecare dou zile n aceeai perioad au 22% anse, iar cei care au contact sexual o dat pe sptmn au doar 10% anse. Dac sperma soului este sczut, se recomand s faci sex la fiecare dou zile sau chiar s v abinei n zilele dinaintea peroadei fertile, pentru a lsa sper-

MAMA I PRUNCUL

matozoizii s se acumuleze. Oricum, nu-i limita viaa sexual la cteva zile pe lun. Numrul crescut de spermatozoizi nu compenseaz creterea celor mbtrnii, cu potenial de fertilizare redus. Planificarea riguroas a activitii sexuale poate crea ns atta anxietate, nct s deregleze ovulaia, prin efectul stresului emoional asupra hipotalamusului (regiunea de la baza creierului, care comand glanda hipofiz). Rigiditatea vieii sexuale poate chiar contribui la divor. - Poziia sexual avantajoas este cea a misionarului, cu brbatul deasupra. Sexul nu trebuie s fie viguros, ns ejacularea s fie adnc n vagin. Brbatul poate rmne un timp dup aceea n aceast poziie, iar femeia trebuie s stea culcat culcat pe spate o jumtae de or. Nu e nevoie ns s-i ridice picioarele pe perne. - Evit concepiile greite: terapia naturist care a fcut minuni sau tehnici personale, oferite de prietene bine intenionate, nu vor crete numrul spermatozoizilor soului, destupa trompele sau crete rezerva ta ovarian. - Limiteaz timpul petrecut cu rudele, colegele sau prietenele, care te asalteaz cu sfaturi despre cum s rmi gravid. F-i un plan de aprare n asemenea situaii, rspunde scurt i precis, schimb subiectul sau scuz-te si prsete situaia jenant. S evalum mai amnunit semnele de ovulaie pentru a afla dac ovulezi. Simptomele ovulaiei pe care le poi observa uor sunt: - menstruaiile regulate; - sensibilitatea crescut a snilor, crampele i balonrile abdominale premenstruale; - creterea umiditii vaginale i uneori uoar durere abdominal la mijlocul ciclului menstrual. Cele mai bune indicatoare naturale de ovulaie sunt temperatura bazal corporal i mucusul cervical. Temperatura bazal este temperatura ta oral de diminea, n repaus. Trebuie luat imediat dup trezire, nainte de a te ridica, a te da jos din pat, a bea sau mnca. Orice activitate ct de mic va crete temperatura i anula rezultatele. Temperatura din repaus crete dup ovulaie cu cel puin 0,2o C, sub Temperatura matinal bazal Confirmarea ovulaiei

46

influena progesteronului. Temperaturi sczute arat faza folicular (estrogenic), iar temperaturi ridicate arat faza luteal (progesteronic). Indicaii: - pregtete-i un caiet lunar ca n graficul alturat sau oferit de medic, i pstreaz-l pe noptier alturi de termometru i creion; fiecare grafic poate fi nsoit de observaii pentru: sngerare (uoar, medie, abundent), mucus (absent, umed, elastic ca albuul de ou, gros-opac), dispoziia (vesel, trist); - folosete un termometru electronic; cel cu mercur trebuie scuturat n seara precedent; introdu-l n gur cnd eti ntins pe pat; - ia-i temperatura la aceeai or dimineaa (normal temperatura crete dimineaa cu 0,1o C pe or); msoar-o dup cel puin cinci ore de somn (temperatura normal a corpului atinge nivelul cel mai sczut la cteva ore dup ncetarea ntregii activiti fizice i mintale, iar agitaia nocturn o ridic); repet msurtoarea; - nregistreaz-o pe grafic timp de cteva cicluri. Aspectul e diferit n ciclul regulat, prelungit, anovular (fr ovulaie) sau n sarcin; - arat graficul medicului, care te va ajuta s-l interpretezi, de exemplu ciclu fr ovulaie, ciclu cu faz folicular lung i cea luteal scurt sau n caz de sarcin. Limite:

- este un indiciu indirect al producerii de progesteron; - temperatura crete doar dup ce a avut loc ovulaia, timp n care nu mai poi fi fertilizat, colul uterin s-a nchis, iar mucusul cervical nu mai e favorabil naintrii spermatozoizilor; contactul sexual ar trebui s aib loc cu o zi, dou nainte de ovulaie; - nu este o metoda exact, deoarece ovulaia se poate produce n zile diferite ale ciclului de la o lun la alta; astfel rezultatele pot fi fals pozitive (arat c ai sarcin cnd de fapt nu ai) sau fals negative (indic lipsa sarcinii dei o ai); - poate fi influenat de ali factori: rceli, stri gripale, mersul trziu la culcare sau o noapte agitat; - necesit timp i atenie la detalii; - ai nevoie s-i reaminteti n fiecare diminea de aceasta; - devine frustrant dup repetate greeli care anuleaz rezultatele; - a fost nlocuit parial prin truse comerciale de detectare n urin a ovulaiei, folosite acas. Avantaje: - metod ieftin; - ofer medicului o imagine util a ciclului menstrual, dac e luat corect; - te ajut s cunoti mai bine cum i funcioneaz organismul.

Infertilitatea

Graficul temperaturii matinale n ciclul menstrual normal

Graficul temperaturii matinale n sarcin

47

MAMA I PRUNCUL
Mucusul cervical

De-a lungul ciclului colul uterin ofer senzaii diferite: uscat (fr secreie), umed (puin mucus), alunecos (mucus fertil) sau vscos (mucus lipicios, aderent). n primele zile ale ciclului, colul uterin este nchis i produce puine secreii. ncepnd din ziua 10-a, sub influena estrogenilor secretai de foliculii ovarieni, colul se deschide uor i crete secreia de mucus. Dac ai un ciclu regulat, de 28 de zile, mucusul tu cervical poate arta astfel: - ziua 1-4: menstruaia; - ziua 5-9: vagin uscat, cu mucus puin sau absent; - ziua 10-12: mucusul cervical e gros, opac i nu se ntinde; - ziua 13-15: mucusul e subire, alunecos, clar, abundent, cu aspect de albu de ou nefiert i se ntinde ntre dou degete; - ziua 16-21: mucusul devine iari gros, opac si nu se ntinde; - ziua 22- 28: vaginul este uscat, cu puine secreii. Dac la mijlocul ciclului colul nu produce un mucus adecvat, nefiind stimulat hormonal suficient, spermatozoizii nu pot nainta n uter. Instruciuni: - cerceteaz-i mucusul cervical cnd mergi la toalet; - examineaz-i lenjeria intim n baie pentru secreiile colului uterin; - terge-i regiunea vaginal cu hrtie igienic, din fa spre spate, cutnd mucusul, nainte de a urina; - introdu n vagin un deget curat, proaspt splat, i atinge de-a lungul colului pentru a colecta puin mucus; dac gseti mucus, ia-l ntre degetul arttor i police, apoi deprteaz-le. Dac secreia se ntinde mai mult de 2,5 cm, eti n perioada fertil (a ovulaiei). Rmne doar s-i invii soul la o partid de sex. nainte de ovulaie colul se simte tare i uscat, ca vrful nasului. n timpul ovulaiei este mai moale i umed. n ciuda afirmaiilor contrarii, poziia colului Poziia i fermitatea colului uterin

uterin nu se schimb mult n cursul ciclului. Un alt semn de ovulaie este durerea ntr-o parte a abdomenului inferior de la mijlocul ciclului menstrual.

Evoluia foliculilor ovarieni

Ovulele sunt nconjurate de celule n form de vezicule numite foliculi. Foliculii evolueaz n stadii succesive (primordiali, primari, preantrali, antrali i preovulatori) n interval de aproximativ 85 de zile. Dup ovulaie foliculul devine corp galben i secret progesteron. Foliculii antrali situai ctre suprafaa ovarului au diametrul de 1-2 mm i sunt uor vizibili cu un ecograf modern de rezoluie nalt. Numrul de foli-

Evaluarea ecografic a foliculilor ovarieni

culi antrali vizibil la ecograf este direct proporional cu rezerva ovarian. Numrul lor d medicului o indicaie destul de corect de cte ovule au rmas n ovar i cte ovule vor putea fi colectate dup stimularea ovarian n cadrul fertilizrii in-vitro (FIV). Numrul de ovule, care pot fi recoltate ntr-un ciclu FIV, este indicele cel mai important pentru ansele tale de a deveni gravid, ct i pentru scderea fertilitii datorit vrstei. (vezi tabelul urmtor) De exemplu dac la ecografie numrul foliculilor

Tabelul 8. Corelaia dintre numrul foliculilor antrali, vrsta de fertilitate rmas i apropierea menopauzei
Nr.foliculilor Media anilor antrali pn la ultimul n fiecare ovar copil posibil 20 15 10 5 14,8 9,3 4,2 Anii pn la menopauz

48

24 18,4 12,9 7,3 (dup Faddy i col.,2003)

antrali este ntre 20 i 40, poi deveni infertil n 1015 ani i vei atinge menopauza 10 ani dup aceea. Aproximativ 35 de foliculi mor zilnic, scznd rezerva ovarian. Aceast scdere constant micoreaz numrul de ovule de la 400.000 la adolescenta de 18 ani la 25.000 la femeia de 37 de ani. Dup aceast vrst scderea ovulelor rmase este i mai rapid. Te ajut s afli cnd ovulezi, mai ales dac ai avut un ciclu neregulat n ultimele 6 luni. Medicul poate recomanda o serie de probe, de exemplu, proba de
Nivelul de progesteron (ng/ml) 0-4 4 - 10 Rezultate

Probele de ovulaie

Tabelul 9. Corelaia dintre ovulaie i concentraia de progesteron (n ziua 21- a ciclului menstrual)
lipsa ovulaiei

- setul este mic, poate fi purtat n poet; - ofer rezultate corecte n 97% dac e folosit corespunztor. Dezavantaje: - proba este indirect; nu arat dac ai ovulat, ci creterea rapid a LH; - devine pozitiv doar dup ce ovulaia a avut loc; - nu ofer avantaje pentru abinerea de la sex pn ce testul e pozitiv, fa de o activitate sexual de trei ori pe sptmn; - rezultatele sunt nesigure dac femeia are ciclul neregulat, ia medicamente fertilizante (Pergonal), are ovare polichistice (d rezultat fals pozitiv deoarece LH e crescut), insuficien ovarian prematur sau sindrom de folicul luteinizat nerupt; - nu este ieftin. Alte metode de prezicere a ovulaiei, folosesc monitorizare computerizat pentru a analiza nivelul hormonilor n urin. Monitorul salivar de fertilitate este un microscop n miniatur a crui lentil o atingi cu limba, dup care priveti imaginea rezultat. Creterea estrogenului dinaintea ovulaiei mrete concentraia srii din saliv care formeaz un aspect de ferig pe lentila microscopului. Detectarea perioadei fertile n saliv

Infertilitatea

progesteron sau truse comerciale de ovulaie. Progesteronul este produs de corpul galben format dup ruperea foliculului i eliminarea ovulului matur. Rolul progesteronului este de a ngroa i pregti mucoasa uterin, pentru a adposti i hrni embrionul i mai trziu, ftul.

Legenda: Ng/ml= nanograme pe mililitru

peste 10

ovulaia prezent

deosebit de fertil

Probe comerciale de ovulaie Seturile de fertilitate se folosesc acas i detecteaz creterea de LH n urin. Sunt asemnntoare cu proba berzei, dar msoar n urin hormonul luteinic (LH) n loc de hormonul gonadotrofic corionic (HGC). Proba este simpl, urmeaz ns instruciunile cu atenie. Se pun trei picturi de urin pe caset i se compar rezultatul cu o linie colorat de referin. Rezultatul apare ca dou linii. Cnd culoarea obinut este mai nchis dect referina, rezultatul este pozitiv. Testarea se face dup amiaza sau seara, deoarece creterea LH are loc dimineaa. Se ncepe cu 16 zile naintea declanrii menstruaiei, dac ciclul este regulat; dac e neregulat proba trebuie fcut la fiecare cteva zile. Dac rezultatele sunt neclare, se reduce cantitatea de lichide consumate. Avantaje: - folosire uoar i rapid;

Aspectul salivei privit la microscop n faza infertil i fertil Avantaje: - prezice ovulaia cu cteva zile nainte; - rezultate corecte n 98% din cazuri; - uor de folosit oriunde, dar nu pe litoral, unde atmosfera e ncrcat cu sare. Dezavantaje: - aspectul de ferig nu apare clar la toate femeile; - nu este ieftin.

49

MAMA I PRUNCUL

Tabelul 10. Corelaia dintre concentraia de hormoni, rezerva ovarian i indicaii de tratament
Nivelul Nivelul E2 concentraia FSH (pg) (mui/ml) < 10 < 65 10 - 15 > 15 > 65

Rezultate /urmtoarea etap normal/continu tratamentul

orice valoare Legenda: mui/ml = un milion de uniti internaionale pe mililitru; pg = picogram

proba de stimulare cu Clomifen sau continu tratamentul donarea de ovule

ron) sau inversarea raportului dintre FSH/LH, medicul poate suspecta rezistena la insulin i va cere proba de toleran a glucozei, cu nivelul de insulin la dou ore. O prob indirect i costisitoare, de evaluare a rezervei ovariene se bazeaz pe msurarea hormonilor FSH i estradiol (E2). Nivele sczute de FSH indic o rezerv ovarian mare, iar nivele ridicate de FSH, o rezerv ovarian sczut. n acelai timp se msoar concentraia E2 n a treia zi a ciclului menstrual. Tratamentul medical clasic este indicat atunci cnd resursele financiare sunt limitate, ai o sntate de reproducere bun, ai ncercat timp de ase luni s rmi gravid n mod natural i te temi de intervenii terapeutice invazive. Dac dup 6-12 luni, un tratament natural nu d roade, trebuie s consuli medicul cu privire la infertilitate (dac ai depit 35 de ani, du-te la medic dup 6 luni). Caut un specialist de ncredere i competent. Tratamentul medical simplu al infertilitii

Dac nu sunt semne de ovulaie, medicul va cerceta nivelul a diferii hormoni pentru a afla cauza. Se vor cere probe de snge pentru FSH, LH, TSH, prolactin, testosteron i DHEA (dihidroepiandrosteron). Dac sunt semne de ovar polichistic, obezitate, exces de hormoni androgeni (prea mult testosteCauza infertilitii Blocajul trompelor Endometrioza Boala inflamatorie pelvin Tratament

Probe hormonale de ovulaie

Tabelul 11. Tratamentul infertilitii n funcie de cauz

Chirugical (laparoscopie sau salpingostomie) pentru a elibera trompele; irigarea trompei cu lipiodol in cursul histerosalpingografiei; reproducerea asistat

Creterea de prolactin

Prevenire prin tratamentul cu antibiotice, n cazul bolilor cu transmitere sexual (infecia cu Chlamydia), la ambii parteneri chiar dac nu sunt simptome; tratamentul cu antibiotice n primele 2 zile dup apariia simpomelor de BIP Sindrom de ovar polichisticTratamentul simptomelor; Metformin pentru scderea nivelului de insulin; Clomifen cu sau fr reproducere asistat; mai rar chirurgia ovarului, de reducere a chistelor Dostinex sau Parlodel pentru a scdea nivelul de prolactin; Bromocriptine i Cabergolin pentru a micora tumorile, care hipersecret prolactina. Dup reapariia ovulaiei se ntrerupe Carbegolinul cu o lun nainte de pregtirea de sarcin. Intervenii neurochirugicale pentru tumorile mari

Chirurgia conservatoare este tratamentul de baz; GnRH agoniti (Lupron) dup operaie; reproducerea asistat

Vrsta peste 35 de ani Numrul i calitatea ovulelor reduse necesit folosirea reproducerii asistate (scderea rezervei ovariene) Insuficien ovarian Reproducerea asistat cu donare de ovule prematur Deficit de faz luteal Clomifen sau fertilizarea in vitro Infertilitate de cauz necunoscut Prezervarea fertilitii dup chemoterapie

50

Congelarea ovulelor i fertilizare artificial dup tratamentul anticanceros; extirparea i congelarea ovarului (crioprezervarea) sau a unui segment de ovar, care contine ovule pentru a fi folosite mai trziu pentru reimplantare Stil de via, medicamente hMG-hCG sau FSH- hCG urmat de IU (nsmnare intrauterin), reproducere asistat

Poate fi un obstetrician-ginecolog, urolog sau un specialist n endocrinologia reproducerii. Obstetricienii ngrijesc sntatea femeii n general i sarcina n special; ginecologii practic i chirurgia aparatului de reproducere feminin. Urologii trateaz infeciile urinare la brbat i femeie, precum i tulburrile de reproducere la brbat. Soul va consulta un urolog dac are tulburri sexuale, malformaii urogenitale sau un numr sczut de spermatozoizi. Endocrinologii specializai n reproducere provin dintre obstetricienii, care s-au dedicat tratamentului infertilitii; ei practic n plus tehnologia reproducerii asistate, donarea de sperm i ovule, mam-surogat i chirurgia microscopic feminin de reproducere. Te adresezi unui specialist n reproducere dac: - nu ai reuit s rami gravid timp de un an prin metode naturale sau tratament tradiional; - ai vrsta de peste 35 de ani; - ai trompele astupate (blocate) sau o rezerv de ovule sczut; - tratamentul cu Clomid nu a dat rezultate; - nu se cunoate cauza infertilitii; - soul are probleme de infertilitate. Cere referine n primul rnd de la cineva cunosctor n domeniu: prietene/i din profesia medical, medicul tu, prietene care au avut rezultate bune, spitale de prestigiu i n ultimul rnd din cartea de telefon, internet sau reclame. Informeaz-te despre succesele medicului specialist, cum definete i msoar el succesul. ntreab ce documente trebuie s prezini la prima vizit. Srngei rezultatele analizelor de laborator, reetele i copii ale ecografiilor anterioare n legtur cu fertilitatea, de exemplu, lista temperaturii matinale n 2-3 cicluri menstruale, tratamentele anterioare (hipertensiune arterial, boli endocrine, diabet), chiar copii ale foilor de observaie din consultaiile anterioare. Pregtete-te mintal pentru consult. Revezi trecutul tu ginecologic, f-i o list de ntrebri i un carneel pentru a-i nota rspunsurile. Dei poi fi nemulumit dup tratamentele anterioare, controleaz-i suprarea i discut cu medicul pe un ton vesel, optimist. Nu-i descrca frustrarea pe el. Noteaz ns atitudinea personaluPregtirea pentru consultul medical de infertilitate

Alegerea medicului specialist de infertilitate

lui, a medicului i felul cum rspund la ntrebrile tale. - Ce procentaj din practica dumneavoastr este centrat pe fertilizare? - Ce feluri de tratamente oferii? Vor fi fcute toate aici, sau m vei trimite la alte laboratoare pentru probe? - Mai sunt alte tratamente neinvazive care ne-au scapat? - Ce tratament e indicat pentru noi? Ce obstacole sunt i ce anse am? - Mai avem i alte opiuni? - Cte transferri de ovule i embrioni facei anual? - Ce procentaj de succes avei? Succesul este calculat prin fracia urmtoare: Sarcini = procentajul de succes proceduri (implantri) Ce s ntrebi medicul la cabinetul de infertilitate

Infertilitatea

Succesul variaz ntre 9% i 25% n funcie de criteriile folosite. Succesul real ntr-un serviciu de fertilizare artificial este proporia dintre naterile de copii vii raportant la numrul de implantri. - Cte cazuri de fertilizare artificial (FA) avei n tratament pe an? (Cel puin 100 de cazuri sunt necesare pentru a evalua realist calitatea programului) - Ci copii se nasc anual n programul Dv. de fetilizare? - Care este procentajul de nateri la femeile tratate, de vrsta mea, cu probleme asemntoare? Ci din ei au fost gemeni sau multipli? - De ce probe de laborator avem nevoie la nceput? - Ce fel de protocol vei folosi pentru cineva ca mine? - Transferai embrionii dup 3 sau 5 zile? De ce? - Pstrai embrionii nefolosii? - Cum procedai dac primul ciclu nu are succes? - Ce opiuni avem dac nu are succes cu ovulele i spermatozoizii notri? - Credei c a putea avea nevoie de tehnici speciale? - Ce se ntmpl cu embrionii nefolosii? - Dv. vei fi singurul medic sau lucrai n echip? - Cnd vom putea ncepe un ciclu? Ct dureaz? Cine va face injeciile? - Pe cine voi ntreba dac am o nedumerire? Voi

51

putea ntreba la telefon sau trebuie s vin la cabinet? - Poate ncepe medicul meu injeciile sau va trebui s stau n aceast localitate pe toat durata tratamentului? - Ce prere avei dac pe parcursul tratamentului vom cere o a doua opinie? - La ct apreciai costul total al tratamentului? Vor fi i alte cheltuieli adiionale? i se poate cere s plteti de la nceput. - Avei un program de rambursare n caz de insucces? - Asigurrile vor acoperi o parte din cost? - E dureros tratamentul? - Ce alte ntrebri mi-au scapat? Infertilitatea este o problem de cuplu. De aceea, ambii parteneri trebuie examinai pentru a gsi cauzele posibile. La prima vizit medical este de dorit s vii mpreun cu soul. Istoricul sexual poate fi luat separat, dac nu vrei s cunoatei detaliile vieii celuilalt (BTS sau avorturi). Sinceritatea ctre medic ajut stabilirea unui tratament cu succes. Primul consult de fertilitate include un examen medical complet. Este mai simplu. Cuprinde: istoricul i examenul general, analiza lichidului seminal, probe de snge (dac se va face fertilizare in vitro) i examen urologic, dac e nevoie. Dac soul are probleme de infertilitate, medicul poate trece direct la fetilizare artificial (in vitro), scutindu-te de examinri inutile, ca histerosalpingografie, laparoscopie i cicluri de stimulare a ovulaiei cu clomifen. Economisii astfel timp, energie i bani. Dac amnai prea mult tratamentul, vrsta ta ar putea deveni un obstacol. Istoricul - Reproducerii - sarcini anterioare n care el a fost tatl; - operaii de testicole, hernie, vezic urinar; - oreion dup pubertate; - traumatism genital; - testicole necoborte; - pubertate ntrziat tratat cu hormoni; - Medical general - infecii ale tractului urinar; - expunere la substane toxice, radiaii sau cldur Examenul soului Examinarea medical a cuplului infertil

MAMA I PRUNCUL

(febr ridicat n ultimele trei luni); - medicamente i droguri folosite n trecut i prezent; - Sexual - comportament sexual: ct de des facei sex, boli cu transmitere sexual i dac ai avut relaii sexuale extramaritale; - infecii de prostat i scrot; - disfuncie sexual. n cursul examinrii urologul va observa proporiile corpului, distribuia prului, mrirea anormal a glandelor mamare; va cerceta penisul (deschiderea uretrei, scurgeri, sensibilitate), testicolele i epididimul (mrime, duritate, sensibilitate); va cuta semne de varicocel i va introduce un deget protejat de mnu n rect (tueu rectal), pentru a palpa prostata i veziculele seminale, pentru semne de inflamaie. Vor urma numeroase probe de laborator, luate n etape; cele mai simple, mai sigure i mai ieftine ar trebui s fie fcute primele. Etapa 1-a: - graficul temperaturii bazale matinale sau prob de detectare a ovulaiei; - analiza spermei; Etapa 2-a: - proba postcoital; - concentraia progesteronului n snge; - ecografia foliculilor antrali; - histerosalpingografia (HSG); - biopsia de endometru (n caz de pierderi repetate de sarcin incipient); Etapa 3-a: - laparoscopie; - alte probe: Probe de fertilitate

52

Probe de fertilitate pentru so Soul va fi trimis la urologist, dac medicul bnuiete c are o problem de infertilitate. Dac soul nu are varicocel, probele de snge, genetice i ecografice vor ajuta aflarea cauzei infertilitii lui. Cea mai frecvent cauz de infertilitate la brbat este cantitatea sau calitatea sczut a spermatozoizilor. n ceea ce privete cantitatea spermatozoizilor acetia pot fi n numr sczut (oligospermie), pot lipsi din sperm (azoospermie) sau producerea de sperm poate lipsi (aspermie). Infertilitatea brbatului poate fi reversibil. Multe din cauzele infertilitii lui rspund rapid la

Analiza spermei Soului i se cere s dea o prob de sperm, prin masturbare, la cabinet sau acas. Pentru ca analiza spermei s fie ct mai fidel, e nevoie de o abstinen de 2-3 zile (abstinena prelungit scade mobilitatea spermatozoizilor), o atmosfer relaxat, asociat cu stimulante sexuale sub form de video, ilustraii sau ajutorul soiei, daca sperma e obinut acas. Colectarea se face ntr-un recipient curat, meninut la temperatura corpului i dat la laborator n interval de o or. Dac analiza spermei este ntrziat peste dou ore, o proporie mare de spermatozoizi viabili mor sau i pierd mobilitatea. Medicul poate cere repetarea probei, deoarece rezultatele sunt influenate de starea de sntate, oboseal, fumat, stres, cafea, medicamente sau droguri. Clasificarea spermatozoizilor se face dup dou criterii: OMS (Organizaia Mondial a Sntii) i Kruger. Proba OMS este mai superficial; proba Kruger este mai detaliat i prezice ansele de fertilizare. n laborator sperma este supus unor analize multiple: - coagulare dup ejaculare; absena coagulrii denot tulburri ale veziculelor seminale; - lichefiere; dac nu devine lichid la or dup ejaculare, poate fi o suferin de prostat; - aspect i culoare; sperma normal e translucent dup lichefiere, de culoare albicioas-gri; culoarea rocat sau maronie indic prezena de snge, iar o tent glbuie - infecie; - miros: neplcut n infecii, absent n afeciuni de prostat; - volum; normal - 1 linguri. Dac e prea mic, nu ajunge la cervix; exemplu:ejaculare deas, retrograd, obstrucie, secreie insuficient; volumul este crescut n hiperactivitatea prostatei sau veziculelor seminale i dilueaz spermatozoizii; - aciditate i vscozitate: modificate n infecii de prostat sau vezicule seminale; - concentraia spermatozoizilor: ntre 40 i 120 milioane/ml. Dup criteriile OMS limita inferioar este 20 de milioane/ml. Cu ct sunt mai concentrai, cu att au mai multe anse de ajunge la un ovul i al fertiliza. Concentraia spermatozoizilor a sczut n

schimbri de mediu, obiceiuri i metode naturale. Medicamentele i hormonii, ns, nu cresc numrul de spermatozoizi la brbaii oligospermici sau azoospermici.

ultima jumtate de secol, probabil datorit toxinelor din mediu. Fertilitatea cuplurilor nu a sczut ns n aceeai proporie; - motilitatea lor; normal peste 50% se mic nainte; peste 25% avanseaz rapid. Dac nu noat repede, nu pot ajunge la ovul; - forma; peste 30% (dup clasificarea OMS) sau peste 14% dup proba Kruger) au form normal. Cei anormali nu pot nainta suficient pentru a fertiliza ovulul; - anticorpii contra spermatozoizilor; prezena lor provoac lipirea spermatozoizilor ntre ei i-i imobilizeaz. Proba este pozitiv la 1-2% din populaia fertil i la 5-10% din brbai, n cuplurile infertile; - cultura sau probe ADN pentru infecii subclinice cu Chlamydia, gonococ sau ureaplasma. - globule albe; normal 1 milion sau mai puin pe ml; creterea lor indic infecie, de exemplu prostatit; - penetrarea mucusului cervical. Tabelul 12. Corelarea valorilor anormale ale spermei cu stri patologice
Criterii Volum (ml) Volum sczut: tehnic incorect, tulburare ejaculatorie, hipogonadism Aciditate (pH) 7,2 Sperm acid: astuparea sau absena congenital a canalelor deferente Densitate minim 20 Oligospermie sau (milionane azoospermie: varicocel, spermatozoizi medicamente, droguri, /ml) infecii, substane toxice sau radiaii, obstrucie, testicol necobort, boli endocrine, cauze necunoscute Motilitate (%) peste 50 Sperm astenic: abstinen prelungit, infecii, anticorpi anti-sperm, obstrucie parial, defecte de structur ale spermatozoizilor, cauze necunoscute Forme normale minim 30 Malformaii ale (%) spermatozoizilor: varicocel, testicol necobort, medicamente, droguri, infecii, toxine, radiaii, genetice, cauze neconoscute (dup Brugh V.M., 2004) Valori normale 1,5-5.0 Stri patologice

Infertilitatea

53

Aceste probe sunt costisitoare, ndelungate i ofer puine avantaje. Cea mai bun metod pentru a afla gradul n care soul contribuie la infertilitate este vechea analiz a spermei sau de numrare a spermatozoizilor. Rezultatele probelor de laborator ale spermei ajut medicul n stabilirea diagnosticului. Un numr sczut de spermatozoizi nu nseamn infertilitatea cuplului, dar frecvena sarcinii va fi mai mic. Obinerea sarcinii va fi mai dificil, mai ales dac femeia are i ea probleme.

MAMA I PRUNCUL

Tabelul 13. Relaia dintre numrul de spermatozoizi i frecvena sarcinii la cupluri supuse tratamentului pentru infertilitate Spermatozoizi mobili (milioane/cm3) Sub 5 5-10 10-20 20-40 40-60 60-100 Peste 100 Procentajul de sarcini 20,8 33,3 52,9 57,1 60,0 62,5 70,0

dim, cu un ac subire introdus prin scrot n epididim. Tehnica necesit doar anestezie local. Spermatozoizii obinui sunt folosii pentru injecie intracitoplasmatic de spermatozoizi (IICS); - aspiraia de spermatozoizi din epididim prin microchirurgie; este mai complicat, efectuat doar de urologi cu experien, sub sedare plus anestezie local. Printr-o mic incizie n scrot, medicul disect la microscop cteva canale din epididim, din care aspir spermatozoizi cu o micropipet. Este urmat de durere uoar i umflarea scrotului cu vindecare rapid; - aspiraia percutan de spermatozoizi sau prin microchirurgie, din testicol, sau chiar secionarea testicolului cu microdisecie, cnd nu se obin rezultate bune din epididim. Dac urologul gsete mai muli spermatozoizi dect e nevoie, cei n exces vor fi congelai n azot lichid la -196o C, pentru eventuala folosire ulterioar. Au fost cazuri de femei fertilizate cu succes, de spermatozoizii congelai ai soului decedat. Este mult mai complex. Cuprinde: istoricul, examenul medical general i ginecologic, probe de snge, ecografii, evaluarea trompelor i a ovarelor. Medicul te poate ntreba: - vrsta primei menstruaii; - caracteristicele ciclului menstrual, de exemplu, menstruaiile neregulate survin n cazuri de ovulaie absent, tardiv sau n dereglri hormonale; durerile puternice pot apare n endometrioz, dureri n mijlocul ciclului (Mittelschmertz) apar n momentul ovulaiei; - calendarul temperaturii bazale matinale i a altor probe de autoexaminare; - frecvena i periodicitatea contactelor sexuale; - anticoncepionalele folosite; - avorturi, spontane repetate sau provocate i sarcini la termen; - boli din copilrie pn n prezent, inclusiv BTS i intervenii chirurgicale; - examinri i tratamente ginecologice anterioare; - infertilitate i malformaii congenitale n familie; - modul de via (fumat, alcool, alte droguri, alimentaie, activitate fizic); - durata infertilitii, consulturi, analize de laborator i tratamente; Examenul femeii

Analiza spermei la domiciliu Exist probe de analiza spermatozoizilor de folosit acas, care evit anxietatea i jena unei asemenea analize n laborator. Setul, denumit BabyStart la farmacii, permite evaluarea a dou emisiuni de sperm, dac sunt n limite normale, de peste 20 milioane/ml. Acioneaz prin colorarea celulelor i compararea culorii lor dup 20 de minute cu un eantion colorat. Avantaje: - folosire uoar, discret, pre moderat; bun ca faz preliminar; Dezavantaje: - mai puin exact (doar 78%) dect proba din laborator; nu d detalii despre calitatea, forma, mobilitatea i procentajul spermatozoizilor normali. Dac soul are oligospermie sau probleme de fertilitate, trebuie consultat un urolog.

Tehnici speciale de extragere a spermatozoizilor Dac soul nu poate produce spermatozoizi prin ejaculare, medicul i poate extrage prin tehnici speciale: - aspiraia percutan de spermatozoizi din epidi-

54

- dac ai fost examinat de alt doctor pentru probleme de fertilitate i ai urmat vreun tratament. Examenul medical include: - aspectul pielii, pentru semne discrete de cretere a hormonilor masculini: piele gras, acnee persistent, pr pe sni, pe linia mijlocie a abdomenului inferior, pe degetul mare de la picior sau pr pufos n jurul anusului; - greutatea corporal: prea gras sau prea slab, se asociaz frecvent cu dereglri hormonale i infertiliate. Proba stimulrii cu clomifen Clomifen (Clomid) este un hormon sintetic, care provoac ovulaia la femeile care ovuleaz neregulat sau ajut stimularea ovarelor, pentru a produce mai multe ovule. Poate fi folosit pentru diagnosticul deficitului de faz luteal, n care corpul secret insuficient progesteron. Clomifenul stimuleaz ovarele s produc foliculi care elibereaz estradiol. Acesta, n schimb, stimuleaz glanda hipofiz pentru a scade secreia de hormon foliculino-stimulant (FSH). Proba stimulrii FSH, prin clomifen, evalueaz modul cum reacioneaz ovarele. Tabelul 14. Proba stimulrii cu Clomifen
Rezultate normal posibil rezisten la medicamentele de fertilitate; prognosticul rezervat prognosticul este redus, dei sarcina e posibil uneori; indicaie pentru tratament agresiv (de exemplu ICSI) este preferabil donarea de ovule menopauz

Probe de fertilitate la femeie

Histerosalpingografia (HSG) Radiologul injecteaz o substan de contrast n uter, dup care analizeaz radiografia abdomenului. Se face de obicei ntre ziua 6-a i a 13-a a ciclului menstrual. Blocajul poate fi uni sau bilateral. O tromp blocat poate fi dilatat, denumit medical hidrosalpinge. Histeroscopia Dac HSG este anormal, se poate examina i fotografia suprafaa intern a uterului cu un instrument, ca un telescop subire, introdus prin colul uterin, pentru un diagnostic mai precis.

Examinarea mucusului cervical nainte i dup ovulaie n a 13-14-a zi a ciclului menstrual, cnd concentraia de estrogeni este maxim, colul uterin se deschide larg, iar secreia apoas-clar se scurge nafar. Dup ovulaie i creterea secreiei de progesteron, colul se nchide, iar secreia de mucus cervical scade. Se observ astfel rspunsul colulul uterin la stimularea hormonal.

folosete pentru numrarea foliculilor preantrali, a rezervei ovariene i evaluarea maturizrii foliculilor i a embrionului. Ecografia i poate spune n plus, dac ai fibrom sau polip uterin, chiste ovariene sau tumor. Pentru urmrirea maturizrii foliculilor se scaneaz ovarul puin naintea datei presupuse a ovulaiei, apoi la fiecare 1-3 zile, pn ce foliculul a atins dimensiunile normale.

Infertilitatea

Nivelul FSH (mUI/ml) 3 - 10 10 - 12,5 12,5 - 15 15 - 20

Ecografia transvaginal Sonda de ultrasunet se introduce n vagin i transmite ultrasunete la esuturile din jur. Ecoul lor este captat, crend imaginea ecografic. Fiind mai aproape de organele pelvine, acest examen ofer imagini mai clare, dect atunci cnd sonda e plasat pe abdomen. Examenul nu este dureros, nu are risc de iradiere i nu necesit o vezic urinar plin. Se

Legend: mUI= 1 milion de uniti internaionale pe mililitru; ICSI = injectarea intracitoplasmatic de spermatozoid.

peste 40

Laparoscopia Este o metod invaziv, care const n vizualizarea abdomenului cu un tub introdus printr-o mic incizie la nivelul marginii inferioare a ombilicului. Se pot observa aderenele din jurul trompelor sau leziunile de endometrioz. Permeabilitatea trompelor se verific prin introducerea unei substane colorate n colul uterin i apariita ei la captul abdominal al trompelor. Laparoscopia chirurgical, permite secionarea aderenelor mici ale trompei, extirparea tumorilor beningne de ovar, excizia sarcinii extrauterine i chiar a apendicelui sau vezicii biliare, printr-un alt instrument introdus n abdomen. Desigur, nu vei fi supus la toate aceste probe. Medicul le va alege pe cele mai indicate. Dup efectuarea lor, majoritatea cuplurilor vor avea o ideie

55

MAMA I PRUNCUL

Proba postcoital Const din examinarea spermatozoizilor mobili n mucusul cervical, dup ce perchea a fcut sex, n perioada ovulaiei. Proba arat cantitatea i calitatea mucusului, dac spermazoizii soului intr i supraviuiesc n el. Biopsia de endometru arat dac ovulaia a avut loc, nivelul de hormoni din a doua jumtate a ciclului menstrual i rspunsul mucoasei uterine la hormoni pentru implantarea embrionului. Cu o zi nainte de test, se face o prob de sarcin pentru a se asigura c femeia nu e deja gravid. Const din introducerea n uter a unui tub de plastic subire i aspiraia unei cantiti mici de mucoas uterin. Poate fi urmat de crampe uoare; de aceea unii medici folosesc o sedare uoar sau injecteaz un anestezic local n jurul colului. Probele concentraiei de hormoni din snge sunt scumpe i nepractice. De aceea medicii recurg la indicii indirecte, ca temperatura matinal, analiza mucusului cervical, a hormonilor tiroidieni, prolactinei i biopsia de endometru. Este deseori eficace, ns nu trebuie prelungit peste un an, la cuplul tnr, 6 luni la femeile peste 35 de ani sau dac numrul de foliculi antrali este sub 15. Nu trebuie pierdut un timp preios cu tratamente puin eficace ani ndelungai (ca cel pentru varicocel, de ameliorare a numrului de spermatozoizi, extirparea endometriozei), cu cicluri repetate de clomifen sau cu amnarea activitii sexuale pn n momentul ovulaiei, care te dreneaz de emoii i bani fr a te apropia de sarcina la termen. La so Cnd analiza spermatic este normal se recurge la nsmnare intrauterin. n caz de azoospermie se folosete injectarea citoplasmatic de spmermatozoid. Varicocelul avansat se trateaz chirugical sau se apeleaz la reproducerea asistat. Intervenia chirurgical fcut de ctre un urolog, amelioreaz calitatea spermatozoizilor la majoritatea pacienilor. Operaia nu este lipsit de riscuri; de exemplu, ligatura arterei spermatice cu atrofia testiculului. O Tratamentul specific, n funcie de cauz Tratamentul medicamentos simplu, tradiional

clar de ce nu pot face copii.

intervenie modern, neinvaziv este embolizarea vascular (introducerea unui cateter n vena femural, mpins pn n vena spermatic) de ctre radiologist. Dup injectarea unui colorant radiologic, medicul implanteaz un material care blocheaz valvele venelor. O alt metod modern const n laparoscopia scrotului i clamparea venelor dilatate din scrot. Deoarece maturarea spermatozoizilor se face n circa 3 luni, ameliorarea analizei spermatice necesit 7-12 luni dup operaie. Studii recente pun la ndoial eficacitaea interveniilor de corectare a varicocelului n infertilitate. n caz de ejaculare retrograd spermatozoizii pot fi colectai din urin i folosii pentru inseminare artificial. Spermatozoizii de calitate sczut beneficiaz de nsmnarea intrauterin, transfer de gamei n trompe (GIFT), transfer de zigot n trompe (ZIFT) sau injecia citoplastimatic de spermatozoid (ICSI). Dac soul nu are spermatozoizi n sperm, se pot extrage din epididim sau testicol. Scderea rezervei ovariene se trateaz prin reproducere asistat, inclusiv fertilizare in vitro (FIV) i, n ultima instan, implant de ovar. Lipsa ovulaiei se trateaz de obicei prin una din urmtoarele scheme: - clomifen; - gonadotrofin uman de menopauz (HGM) sau hormon foliculino-stimulant cu sau fr clomifen, pe care-l iei pentru a stimula dezvoltarea foliculelor, apoi sincronizezi actul sexual cu ovulaia; - hormon stimulant de gonadotrofin (GnRH). Sindrom de ovar polichistic: - inducerea ovulaiei cu clomifen sau metformin; - drilling ovarian laparoscopic; rezecia parial de ovar este rareori recomandat. Endometrioza: - supraveghere medical cu tratament simptomatic. Metodele folosite pentru a reduce intensitatea durerii: repaus, analgezice, comprese calde pe abdomen, tehnici de relaxare (respiraie profund, vizualizare sau Yoga). Femeilor cu endometrioz minim, care doresc sa rmn gravide, li se recomand sex neprotejat timp de ase luni. ansa lor de a rmne gravide este statistic egal cu a acelora supuse tratamentului medical sau chirurgical; - pilule anticoncepionale timp de nou luni. Deoarece frecvena sarcinii ulterioare este redus La soie

56

(15% - 30%), se asociaz alte medicamente; - progestinul este un produs sintetic, asemntor progesteronului, de exemplu, medoxiprogesteron (Provera), Aygestin i Dienogest; are puine efecte secundare, nu crete riscul de cancer i este relativ ieftin; - Danocrinul (Danazol) creaz o stare de fals menopaz, cu simptome masculinizante, scade colesterolul bun i este scump; - hormoni antagoniti stimulai de gonadotrofine, de exemplu, Leuprolid (Lupron) injecii sau nafarelin (Synarel) ca spray nasal. Acest tratament scade durerile, dar nu crete fertilitatea; poate chiar ntrzia concepia; - dac iei danazol sau agoniti de GnRH va trebui sa foloseti metode anticoncepionale nehormonale (prezervativ, diafragm sau cup cervical), deoarece aceste medicamente cresc riscul de malformaii congenitale; - chirurgia modern folosete laparoscopia, mai rar laparotomia, cu scopul de a reduce focarele de endometrioz, crete fertilitatea i eventual videcarea. Astuparea trompelor Tratamentul modern al sarcinii extrauterine const n chirurgia trompei prin laparoscopie. Se folosesec tehnici microchirurgicale, ca microscop chirurgical, instrumente microchirurgicale, suturi mici i petice peritoneale de tip Gore-Tex pentru a reduce riscul de aderene postoperatorii. Folosirea laserului este controversat. Sarcina extrauterin operat nu reduce cu mult ansa unei sarcini ulterioare. Pstrarea fertilitii, dup o sarcin tubar rupt, este mai bun dup chirurgia laparoscopic dact dup chirurgia abdominal tradiional. Unii medici recomand n asemenea cazuri fertilizarea in vitro. Intervenia chirurgical pe trompe are o perioada de recuperare prelungit (4-6 sptmni) i 5%-25% risc de sarcin extrauterin ulterioar; permite ns o alt sarcin normal, fr cheltuieli adiionale. Fertilizarea in vitro are riscul sarcinilor multiple (gemeni sau triplei), i necesitatea repetrii tratamentului; sarcina se produce mai repede, iar rezultatele sunt mai previzibile. Desigur, diferite cupluri pot ajunge la concluzii diferite. Dac centrul de fertilitate este situat la cteva sute de km distan, ar putea fi mai bine sa-i repari trompele, deoarece FIV poate necesita mari deplasri repetate.

Deficit de faz luteal Rareori, secreia insuficient de progesteron nu pregtete suficient endometrul naintea implantrii oului. n asemenea cazuri s-au prescris: - injecii sau supozitoare vaginale cu progesteron n faza luteinic a ciclului; - clomifen (Clomid) sau doze mici de hCG; Progesteronul sau clomifenul trebuie luate timp de 6-12 luni pentru a fi eficace. Se poate pierde astfel un timp preios, dac nu dau rezultat. Diagnosticul nsi e controversat; unii experi l consider doar rezultatul scderii rezervei ovariene i recomand FIV de la bun nceput. Afeciuni ale colului uterin Tratamentele clasice sunt depite, fiind ineficace: antibiotice mpotriva inflamaiei, estrogen pentru ameliorarea secreiei de mucus i guaifenazina (Robitussin) pentru a subia mucusul. Tratamentul modern const din nsmnare artificial. Afeciuni uterine Rareori sunt cauze de infertilitate, n general ele sunt cauze de avort. Fibroamul uterin Tratamentul chirurgical const n extirparea fibromului (miomectomie). Dac fibromul este mic i proemin n uter, poate fi scos cu ajutorul histeroscopului. Unii medici reomand tratamentul cu Lupron pentru a micora fibromul uterin. Una din tehnicile moderne de tratament const

Infertilitatea

n embolizarea arterei uterine sau a fibromului uterin. Radiologul introduce un cateter, prin care injecteaz o substan, care blocheaz vasele ce hrnesc fibromul. Lipsit de snge, fibromul se micoreaz i eventual dispare. Uterul este extirpat (histerecto-

Fibroame uterine

57

Publicul este uneori interesat de tratamente alternative care completeaz medicina tradiional, clasic pentru a crete ansele de a face copii. Lista acestor tratamente alternative este lung i include acupunctura, fitoterapia (tratament cu plante medicinale), suplimente nutritive, homeopatie (folosirea medicamentelor extrem de diluate), meditaia, rugciunea, masajul, tehnici de respiraie, vizualizarea, hipnoza, ayurveda, relaxarea muscular, reflexologia, yoga, aromoterapia i participarea la un grup de

Tratamente alternative n fertilizarea artificial (terapia complementar sau alternativ)

mie), extrem de rar, la femeile adulte, n faza de procreare. n asemenea cazuri se pot recolta ovulele femeii, fertiliza cu spermatozoizii soului, iar oul fertilizat (zigotul) poate fi transplantat la mama surogat, purttoare. Anomaliile uterine pot fi o cauz de avorturi spontane. Anomaliile congenitale ale uterului (uter dublu sau bicornut) rezult dintr-un defect n dezvoltarea uterului, la 6 sptmni n viaa intrauterin. Aceast anomalie nu creaz o dificultate major pentru obinerea unei sarcini. Unul din cele dou utere poate adposti sarcina, fr un risc crescut de avort spontan. Uterul septat apare normal la exterior, dar mprit parial n interior. Sarcina nu se poate dezvolta aici, iar frecvena avortului este mare. Septul poate fi extirpat prin chirurgie histeroscopic. Uterul bicornut are o singur prelungire i poate duce sarcina la termen. Dei anomaliile structurale ale uterului pot provoca avort spontan, anomaliile embrionului sunt mai importante. Infeciile uterine, endometrita, cu ureaplasm se trateaz cu doxiciclin la ambii parteneri. Tratamentul medical al tuberculozei nu restabilete fertilitatea i necesit FIV. Infertililitate de cauz necunoscut Se recomand stimularea ovarelor cu hMG-hCG sau FSH-hCG, urmat de IU (nsmnare intrauterin). Ovulaia se produce la 38-48 de ore dup hCG. Intercursul sau IU ar trebui s aib loc la o zi, dou, dup injecia cu hCG. Patru asemenea cicluri dau rezultate superioare procedeelor de reproducere asistat (FIV, ZIFT sau GIFT), la un pre mai mic. Asemenea tratament ar putea fi urmat de mai toate cuplurile, nainte de a se decide pentru reproducere asistat, excepie cei cu probleme severe ale trompelor sau spermatozoizilor.

MAMA I PRUNCUL

sprijin reciproc. Unele din aceste metode, de exemplu masajul, au fost folosite satisfctor de-a lungul mileniilor; altele, ca plantele medicinale, sunt uneori surse de medicamente. Lipsesc, ns, studii comparative riguros controlate tiinific, pentru a evalua eficacitatea lor. Lipsa unor asemenea studii tiinifice are cel puin dou motive: moral (etic), dificultatea de a experimenta o tehnic sau medicament potenial duntoare la femei gravide, i financiar, prin lipsa de interes a fabricilor de medicamente care subvenioneaz o mare parte din cercetrile tiinifice. Dei sunt unele cazuri, n care folosirea uneia sau alteia din aceste metode au dat rezultate, asemenea metode terapeutice de tratament nu sunt verificate riguros tiinific. Uneori ele pot fi de-a dreptul duntoare sarcinii, pot ntrzia sau nlocui tratamentul medical eficace, de aceea nu pot fi recomandate n totalitatea lor n prezent. Din aceste tratamente nu sunt lipsite, ns, de interes: - acupunctura, a fost folosit pentru ameliorarea greei i vrsturilor de sarcin; - reflexoterapia sub forma unei brri metalice n acelai scop; - masajul uor, terapeutic e folosit doar n scop de relaxare; - yoga i ayurveda combin concepte fizice, fiziologice i spirituale. Includ exerciii de postur, respiraie i meditaie, cu accentul pe stilul de via sntos; pot ajuta relaxarea, scdea stresul, echilibra dereglrile hormonale i cele ale ciclului menstrual; - suplimentele alimentare sub form de acid folic, vitamina A, E, C, minerale ca zinc i seleniu se gsesc n multivitaminele de sarcin; aminoacizii cu rol dovedit n fertilitate (L-arginina, L-carnitina) i acizii grai eseniali sunt inclui ntr-o diet alimentar echilibrat, precum i alte substane antioxidante, de exemplu lycopen din roii, aa nct nu este necesar consumul lor izolat. Poziia rezervat, uneori sceptic fa de terapia alternativ sau complementar nu se recomad n general n tratamentul fertilitii. Tratamentul infertilitii prin reproducere asistat (RA)

58

Asistarea tehnologic a reproducerii const n extragerea chirurgical a ovulelor din ovarele femeii, combinarea lor n laborator cu spermatozoizii soului sau ale donatorului i reimplantarea lor n corpul viitoarei mame.

nsmnare artificial intrauterin (IA) Fertilizare artificial in vitro (FA, FIV)

Metoda

Tabelul 15. Principalele forme de reproducere asistat (RA)

Spermatozoizi proaspei sau congelai sunt injectai n uter printr-un cateter Descriere

Infertilitatea
ansele de succes (% de copii vii) 4-17 31 28,6 24,5 29,2 20,3 43,3

Transfer de gamei n tromp (GIFT) Transfer de embrioni (zigoi) n tromp (ZIFT) Introducerea (transferul) de embrion congelat Donarea de ovule

Injectarea intracitoplasmatic de spermatozoid (ICSI)

Donarea de embrioni congelai Donarea de sperm Mama purttoare (surogat)

Un ovul i un spermatozoid sunt combinai n laborator, iar oul fertilizat este implantat n uter. Imensa majoritate a cazurilor de RA sunt FIV Un singur spermatozoid este injectat ntr-un ovul, sub microscop, iar zigotul (ovulul fecundat) rezultat, introdus n uter Ovulul i spermatozoizii sunt introdui direct n trompa uterin prin laparoscopie Oule sunt fertilizate n laborator, iar cele dezvoltate satisfctor, n stadiul de zigot, sunt introduse direct n tromp Surplusul de embrioni, dup fertilizare in vitro, sunt congelai i pstrai n laborator pentru implantare n uter, dac transferul celor proaspei nu a avut succes Ovulele unei femei tinere sunt oferite, colectate i fertilizate n laborator cu spermatozoizii barbatului i apoi introdui n uterul femeii infertile Embrionii viabili, congelai, rmai dup FIV cu succes, pot fi donai unui alt cuplu sau pentru cercetri, de exemplu, celule sue (tinere) Spermatozoizii congelai, provenii de la un anonim, selectat n prealabil de o banc de sperm, sunt introdui n uter prin nsmnare artificial (UA) sau FIV cu ICSI

Ciclurile menstruale ale ambelor mame sunt sincronizate prin medicamente. Ovarul mamei biologice este stimulat ca pentru FIV, ovulele sunt fertilizate cu spermatozoizii soului, iar embrionii transferai n uterul mamei purttoare. Dup nou luni de sarcin, nou-nscutul trece direct la prinii lui biologici i legali

12% prin UA 60% prin FIV cu ICSI

Sunt trei feluri principale de reproducere asistat (RA): fertilizare in vitro (FIV), transfer de zigot n trompe (ZIFT) i transfer de gamei n trompe (GIFT), precum i alte tehnici asociate lor. FIV reprezint 99% din cazurile de RA. nsmnarea artificial este frecvent. Peste dou milioane de copii s-au nscut n 2005 prin A i muli alii sunt pe drum. Circa 5% dintre copiii din Europa occidental sunt rezultatul reproducerii asistate (RA). Dintre acetia 30% sunt gemeni iar 25%, triplei. nsmnarea artificial (A) Este tehnica cea mai simpl de RA. nsmnarea artificial include plasarea spermatozoizilor n uter (IU), rareori n colul uterin (nsmnarea intracer-

vical). Pentru a crete producerea de ovule mature i ansele de sarcin, se folosesc uneori medicamente stimulante ale ovulaiei (supraovulatorii). Poi folosi IU, singur, fr medicamente, IU cu clomifen sau cu injecii de FSH. IU scurtcircuiteaz mucusul cervical i elimin sterilitatea de cauza cervical, ca factor de infertilitate. Dac soul are 100 milioane de spermatozoizi, cel mult 100 vor ajunge la ovul. Dar dac are doar 8 milioane de spermatozoizi mobili, doar circa opt vor atinge ovulul. n cazul IU, medicul recolteaz aproximativ aceeai cantitate de celule mobile, din care izoleaz cam 5,5 milioane i le introduce direct n uter; dintre ele circa 550 vor ajunge la ovul. Aceasta i crete ansa de fertilizare de 55 de ori. Descrierea tehnicii:

(dup Centers of Disease Control, 2000)

59

- teste pentru boli infecioase (hepatit, HIV .a.); - femeia ia de obicei (dar nu totdeauna) medicamente de fertilitate pentru a induce supraovulaia (ovulatia mai multor foliculi) n prealabil; - ecograme pentru a msura dimensiunea foliculilor; se pot folosi i truse de prezicerea ovulaiei sau monitoare de fertilitate; - injecie cu HCG, de exemplu, Novarel, Pregnyl, Ovidrel i Profasi cnd foliculii au atins 18-20 mm folosite pentru a declana ovulaia; hCG stimuleaz creterea LH, care declaneaz expulzia foliculului din ovar (ovulaia) la 34-40 de ore dup injecie; - brbatul se abine de la sex 2-5 zile nainte de a depune sperma prin masturbare n momentul ovulaiei; - spermatozoizii sunt splai i centrifugai n prima or de la ejaculare; - femeia st linitit pe masa ginecologic; relaxarea uureaz tehnica i crete ansele de succes; - spermatozoizii sunt introdui n cavitatea uterin printr-un cateter subire i flexibil; - femeia ramne culcat, linitit, pe masa ginecologic, timp de 10 minute, apoi pe pat pentru 3045 de minute. Indicaii: - prima etap n cazurile de infertilitate necomplicat; - mucusul cervical nereceptiv, ostil la spermatozoizii soului; - numr sczut de spermatozozi; e preferabil totui ca cel puin 5 mil/ml s fie mobili; - endometrioz si anomalii ale tractului genital; - infertilitate neexplicat (idiopatic) la ambii parteneri. Avantaje: - mai ieftin i cu mai puine riscuri de sarcini multiple dect FIV; - dei FIV este mai eficace pe ciclu, cuplurile i pot permite mai multe cicluri de IU, aa nct frecvena obinerii sarcinii n timp este asemntoare. Eficacitatea tehnicii este sczut n cazul vrstei naintate a femeii, calitii sczute a ovulelor i spermatozoizilor, leziuni avansate de endometrioz i trompe uterine. Frecvena sarcinii pe ciclu este de 4% n IU singur i 8%-17% n IU asociat cu supraovulaie (procedeu de folosire a medicamentelor fertilizante care stimuleaz producerea de ovule). Dac nu apar rezultate dupa 3-6 cicluri, medicul poate sugera FIV cu ovule proprii sau donate.

MAMA I PRUNCUL

60

Metode alternative de supraovulaie FIV nestimulat (natural). Se urmrete ciclul menstrual prin ecografie i probe hormonale nainte de ovulaie. Nu se folosesc medicamente, dei uneori medicul poate prescrie o injecie de hCG, pentru a stimula creterea rapid de LH, care indic momentul de recoltare a ovulului. Se recolteaz apoi un singur ou. Tehnica ulterioar este similar altor protocoale de FIV. Avantaje: este ieftin, puin stresant, femeile tolereaz cicluri de fertilizare multiple, succesul sarcinilor la termen este destul de mare (32% n statisticile cele mai bune) i evit riscurile supraovulaiei. Dezavantaje: ovulul poate erupe nainte de fi recoltat pentru FIV. Medicamentele de stimulare a ovulaiei acio-

Stimularea ovarian Inducerea ovulaiei nseamn s iei medicamente pe gur, de exemplu clomifen, pentru a te ajuta s ovulezi. Dac acest tratament singur nu reuete, clomifenul poate fi folosit mpreun cu IU sau FIV pentru hiperstimulare ovarian. Hiperstimularea ovarian (supraovulaia) const din injecii de gonadotrofine (FSH, FSH i LH sau LH) ca Repronex, Follistim, Bravelle, Pergonal i Gonal-f. Supraovulaia se folosete de obicei n cadrul reproducerii asistate. Complicaiile supraovulaiei: - nateri multiple: gemeni: 17%, triplei sau mai muli: 8% ; - sngerare i ruperea chistelor ovariene; - sindrom de suprastimulare ovarian; este o complicaie grav; const n balonare abdominal, grea, vrsturi, respiraie dificil, leziuni de ficat i rinichi.

Splarea spermatozoizilor Are scopul de a separa spermatozoizii sntoi de componentele toxice din sperm. Sperma este un amestec de spermatozoizi, lichid seminal produs de prostat i veziculele seminale, leucocite, prostaglandine, picturi de grsime i mucus. Paradoxal, sperma este un mediu toxic pentru spermatozoizi. Lsai n sperm, spermatozoizii mor repede (n 2-8 ore) i nu pot primi micrile rapide necesare fertilizrii. n plus, prostaglandinele din sperm provoac spasme uterine dac ajung n uter. De aceea sperma, plus un mediu nutritiv, sunt centrifugate, iar spermatozoizii sntoi, de elit, de la fundul eprubetei sunt nsmnai n uter.

neaz prin eliberarea de hormoni care declaneaz sau regleaz ovulaia. Se administreaz n tablete sau injecii. Clomifenul (Clomid, Serophene) este de obicei primul medicament de fertilitate folosit la femei cu cicluri menstruale rare sau lungi. Acioneaz prin blocarea estrogenului i creterea secreiei FSH, de ctre hipofiz, care stimuleaz ovarele n prima faz a ciclului menstrual pentru a produce ovule. Avantaje: medicament ieftin, care poate fi luat pe gur, cu aciune de intensitate moderat, nu necesit o supraveghere medical sever, produce ovulaia la femei cu ciclu anovulatoriu, matureaz un singur ovul, rareori dou, de aceea sarcina este unic, doar n 6% din cazuri rezult sarcini multiple, mai ales gemeni; crete numrul de spermatozoizi din sperma soului, la care poate fi administrat dac este cazul. Dezavantaje: are efect antiestrogenic asupra mucusului cervical i endometrului (mucoasei uterine) ceea ce ngreuneaz sarcina, poate provoca uneori suprastimularea ovarelor i are numeroase efecte secundare uoare. Precauii Anun medicul dac sub tratament cu Clomifen prezini valuri de cldur, uscciune vaginal, schimbri brute de dispoziie sau tulburri de vedere. Se administreaz doar n primele 5-8 zile ale ciclului. Se recomand ntreruperea Clomifenului dac sarcina nu rezult dupa 3-6 cicluri de tratament, n asemenea cazuri medicul poate recomanda Antragon sau Centrotide. Hormoni injectabili: - gonadotrofin chorionic uman (HCG), de exemplu Pregnyl, Novarel, Ovidrel si Profasi; - hormoni foliculino-stimulant (FSH): Follistim, Fertinex, Bravelle i Gonadal-f; - gonadotrofina uman de menopauz (HMG): Pergonal, Repronex si Metrodin. Aceste medicamente combin FSH i LH, secretai de glanda hipofiz; - hormoni de eliberare a gonadotrofinei (GnRH): Factrel i Luterpulse; stimuleaz eliberarea (secreia) de FSH i LH de ctre hipofiz; - hormoni agoniti de stimulare a gonadotrofinei (GnRH agoniti): Lupron, Zoladex i Synarel; - hormoni antagoniti de stimulare a gonadotrofinei (GnRH antagoniti): Antagon i Centrotide.

Infertilitatea
Indicaiile tehnicilor avansate de reproducere asistat tehnologic (RA)

- ncercri repetate, timp de un an, de a deveni gravid prin tratamente medicale simple, fr succes. - Femei peste 35 de ani. - Spermatozoizi n numr redus, incapabili de a trece prin mucusul cervical. - Endometrioz. - Tulburri de ovulaie, afeciuni uterine sau tubare. - Infertilitate de cauze necunoscute. n noaptea de mari, 25 Iulie 1978, la ora 11,47 p.m., ntr-un spital modest de lng Manchester, Anglia, s-a nscut o feti normal, blond, cu ochi albatri, numit Louise Brown, primul copil fertilizat n eprubet,. Meritul pentru acest pas uria n istoria medicinei l au doctorii Robert Edwards i Patrick Steptoe, dup 12 ani de cercetri extrem de minuioase. Unul din ei a declarat atunci: Ultima dat cnd am vzut copilul era doar opt celule ntr-o eprubet. Era frumoas atunci i continu s fie frumoas i-acuma. Aceast realizare biologic colosal a deschis o nou er, permind aproape fiecrui cuplu s aib un copil. FIV este, n prezent, forma predominant de tratament pentru familiile fr copii. Cele mai bune candidate pentru FIV sunt femeile cu trompele astupate. Acest procedeu poate fi chiar mai eficace dect chirurgia reparatorie a trompei. nainte de a ncepe, ntrebai-v dac suntei pregtii pentru FIV: - avei timpul i banii necesari? - ai acceptarea i ajutorul soului? - sunt spermatozoizii lui normali? - ai disciplina de a urma ntocmai protocolul de fecundaie? - suntei pregtii s acceptai riscurile FIV? - ai discutat ce vei face cu embrionii rmai dup transfer? - poi tolera repetarea ciclurilor n caz de nereuit sau chiar eecul? - accepi reducerea selectiv a embrionilor, dac va fi cazul? - i poi face singur injecii sau poi gsi pe cineva s i le fac? Fertilizarea artificial sau in vitro (FIV)

61

MAMA I PRUNCUL

Etapele fecundaiei artificiale n prima etap se folosesc medicamente pentru stimularea ovarului pentru a obine ovuli maturi, de calitate ct mai bun, care sunt recuperai sub control ecografic, exact la momentul potrivit. Urmeaz tehnici de laborator specifice FIV pentru manipularea i cultivarea ovulelor i embrionilor, precum i congelarea embrionilor de prisos. La sfrit embrionii sunt transferai n uter ct mai atraumatic posibil. n cele peste 30 de zile ce vor urma, echipa de fertilitate te va ajuta s faci un copil, pentru care ai investit nu numai timp i bani, dar mai ales speranele i visele unei viei ntregi. Urmeaz descrierea diverselor etape ale fecundrii artificiale. 1. Pregtirea pentru FIV ncepe cu folosirea pilulelor anticoncepionale. Pilula i restabilete ciclul menstrual la date specifice, pentru a permite medicamentelor de fertilitate s preia rapid controlul procesului de reproducere. Pe tot parcursul protocolului, va trebui s iei cte un preparat multivitaminic, care conine acid folic. Unii medici adaug un antibiotic cu spectru larg i o doz mic (81 mg) de aspirin. Aspirina crete circulaia n mucoasa uterin i ajut implantarea embrionului. 2. Blocarea maturizrii ovulelor. Pentru a obine ct mai multe ovule, se suprim n prealabil ovulaia, prin injecii subcutanate de Lupron. Blocarea ovulaiei normale i permite medicului s controleze ciclul i s reduc riscul ca ovulele s fie expulzate din ovar, nainte de a fi colectate. Etapele nsmnrii artificiale dureaz mai mult de o lun i ncep cu prima injecie de Lupron. Injecia subcutanat poate fi fcut de sor sau de tine nsi. Medicul i va recomanda s urmreti cu atenie apariia menstruaiei, care se poate manifesta doar prin cteva

Protocolul fertilizrii artificiale Echipa de FIV i va da, probabil, un calendar n care sunt notate secvenial toate medicamentele, ecografiile, analizele de snge, datele i orele pentru ciclul tu de fertilizare. Fii atent la ce-i spune doctorul i personalul ajuttor. ntreab orice nu-i este clar. Acest protocol trebuie citit cu atenie i respectat ntocmai. Dac schimbi protocolul, riti s drmi ntregul tratament, cu suprare, pierdere de timp i de bani. Implic-i soul; ajutorul lui e preios.

- i-e team c medicamentele de fertilitate pot produce cancer sau malformaii congenitale? Dac ai ndoieli, discut-le cu medicul.

62

picturi de un rou cafeniu. Telefoneaz-i imediat spre a te prezenta la cabinet a doua zi, pentru teste hormonale (estradiol) i ecografie, care vor confirma c ovarele sunt n repaus i nu s-au format chiste. 3. Stimularea ovarului, pentru a accelera creterea i maturizarea foliculilor ovarieni, prin medicamente superovulatorii, administrate subcutanat: Pergonal sau Repronex. Se continu tratamentul cu Lupron n doz redus. Injeciile trebuie fcute la aceeai or din zi, de obicei seara. Efectele secundare ale acestor medicamente pot fi multiple, incluznd oscilaii mari n starea de dispoziie. n acest interval, vei face cteva vizite la cabinet pentru probe hormonale i ecografii. Ulterior, ecografia se face zilnic. Examenul poate fi neconfortabil, dar nu este dureros. Const n introducerea unei sonde de ultrasunet n vagin prin care se vd organele genitale interne, inclusiv ovarul. Numrul de ovule dezvoltate prin stimulare hormonal depinde de rezerva ovarian, adic numrul total de ovule rmase n ovare. Pe lng urmrirea foliculilor din ovul, medicul urmrete grosimea mucoasei uterine (endomentrului). O implantare de succes necesit o grosime de cel puin 9 mm. Dac foliculii cresc prea repede, medicul va reduce dozele de medicamente. 4. Maturizarea ovulului i pregtirea foliculului ovarian pentru rupere. Cnd foliculii sunt aproape complet dezvoltai, cu diametrul de 15-18 mm, i se va cere s injectezi intramuscular gonadotrofin corionic uman (Pregnil, Profasi sau Novarel). Injecia trebuie fcut exact la ora indicat, deoarece medicamentul va declana ovulaia dup 40 de ore, iar medicul trebuie s recolteze ovulul maturizat, cu cteva ore nainte. Cu ct sunt mai multe ovule mature, cu att ansele de a obine embrioni de calitate foarte bun sunt mai mari. 5. Colectarea ovulelor. Aceast faz te protejeaz prin antibiotice nainte de obinerea ovulului i prepar uterul pentru implantare. Pentru a ajuta implantarea, i se va recomanda s iei pe gur un steroid, mpreun cu un antibiotic administrat ambilor parteneri, pentru a scdea riscul de infecie. La aproximativ 36 ore dup injecia intramuscular, medicul va extrage mai nti lichidul din foliculii ovarieni, apoi ovulele mature, cu o sering fin, introdus n vagin sub control ecografic. Fii foarte atent s nu ntrzii la vizit. Dei manevra este puin dureroas, i se poate administra o sedare prin perfuzie intravenoas. Pentru asta e nevoie s nu mnnci i s nu bei nimic dup miezul nopii. n acest timp, soul este condus ntr-o camer

separat, pentru a-i depozita sperma. Soul depune sperma cu dou ore nainte de fi prelucrat n laborator, n care timp spermatozoizii sunt splai, centrifugai, examinai i selectai. 6. Dezvoltarea embrionilor. Ovulele mature recoltate (n medie ntre 5-12), sunt plasate n cutii Petri cu medii de cultur speciale, la care se adaug 50.000100.000 de spermatozoizi viguroi, pentru fiecare ovul. Laboratoarele ultramoderne de FIV plaseaz fiecare ovul ntr-o pictur microscopic de cultur cu doar cca 3.000 spermatozoizi mobili n fiecare pictur. Se evit astfel riscul ca ovulul s fie fertilizat de mai muli spermatozoizi (polispermie), oprindu-i dezvoltarea. A doua zi embriologul urmrete la microscop semnele de fertilizare sub form de doi corpusculi clari (pronuclei). Acesta este un indiciu c spermatozoidul s-a unit cu o v u l u l matur, formnd un ou (zigot), ce va deveni ulterior embrion. n urmtoarele 3-5 zile, embrionii sunt examinai calitativ, microscopic i clasificai n: foarte buni, buni, Unul din embrioni va deveni A.C. mediocri i

Aspiraia transvaginal a ovului sub ghidaj ecografic

slabi. Nu toi embrionii evolueaz optim. Embriologul i va alege pe cei mai buni, pentru implantare. Selecia embrionilor se face pe patru criterii: numrul celulelor, egalitatea lor, absena fragmentrii celulare i a nucleilor dubli. Caz ilustrativ: S.P., 31 de ani; din 20 foliculi colectai, dup fertilizare in vitro, n ziua 4-a, erau: 6 n stadiu de morul, cte un embrion cu 11, 10 i 9 celule, 3 cu 8 celule iar restul prea mici pentru a continua dezvoltarea. n ziua a 5-a au fost implantai 2 blastocii (A i B), clasificai foarte buni, dintre care unul va deveni fetia A.C. 7. Deschiderea asistat a oului fecundat (n faza de blastocit cu cteva celule) Embrionii cu zona pellucida (coaja care-i nconjoar) mai subire sunt mai uor fetilizai prin FIV. Crearea unei mici deschideri n zona pellucida, mrete ansele embrionului de a sparge coaja oului i de a se implanta n mucoasa uterin. Manipularea sub microscop a embrionului n faza de ase-opt celule se face de ctre tehnician prin: stabilizarea cu o pipet, iar de partea opus o alt pipet mai mic, creaz o deschidere n zona pellucida, folosind o soluie acid. Dac deschiderea nu este perfect, embrionul poate fi lezat i scade ansele de implantare sau poate provoca gemeni identici (univitelini). Embrionii sunt apoi splai de soluia acid, pstrai cteva ore n incubator i implantai n uter. Metoda mrete ansele de fertilizare mai ales la femeile n vrst de peste 38 de ani i la cele la care FIV nu a reuit dup multiple cicluri datorit zonei pellucide mai groase a oulelor. Deschiderea asistat a oului fecundat

Infertilitatea

8. Implantarea embrionului. Dup attea consulturi, medicamente, injecii, ecograme, timp, bani, griji i sperane, ajungi la aceast zi cu team, anticipaie i nesiguran. Este de recomandat s fii calm. Cei mai buni embrioni n vrst de 3 sau 5 zile, sunt implantai n uter. n general, acetia se implanteaz n a treia zi, atunci cnd exist puini embrioni de calitate foarte bun. Poi vedea fotografiile la microscop ale embrionilor. Aceasta poate fi prima fotografie a viitorului tu copil/i. Dac ns n a treia zi exis-

63

t numeroi (8-11) embrioni viguroi, acetia sunt cultivai n continuare n laborator, pn n ziua a cincea, spre a-i alege pe cei care au rmas dezvoltai n final. La o femeie tnr (28 de ani) i sunt implantai un numr mai mic de embrioni, fa de o alta de 41 de ani, la care riscul de avort este mai mare. Implantarea este nedureroas, se face printr-un cateter moale, subire, introdus prin vagin, n uter. Orice iritare a uterului n timpul transferului reduce mult ansele embrionului de a se implanta. Pentru aceasta medicul folosete un cateter moale, iar colul uterin trebuie s fie relaxat. Starea de nelinite contract colul uterin, care este ca un sfincter i ngreuneaz introducerea cateterului. Tehnicile de autorelaxare sunt indicate. Medicul poate fi asistat de anestezist sau asistent pentru a te seda uor. Sedarea uoar, contient Este o tehnic modern de anestezie, care const n administrarea unui medicament sedativ, astfel nct femeia s se simt confortabil, n timp ce anestezistul i urmrete semnele vitale (pulsul, tensiunea i gradul de contien). Dup intervenia de implantare a embrionilor, femeia prsete spitalul mpreun cu soul, n stare contien, fr somnolen pronunat, grea sau vrsturi. Tensiunea, nelinitea i discomfortul sunt astfel mult reduse. Embrionul introdus n cavitatea uterin plutete timp de cteva zile, pn se implanteaz. n acest interval va trebui s stai ct mai linitit, la pat. Repausul la pat ncepe n cabinetul medical, unde vei rmne cel puin o jumtate de or dup implantare. Soul te transport cu maina acas, cu grij, lent, ct mai uor, ntins ct mai mult pe scaun, ascutnd o muzic relaxant. La sosire el te ajut s mergi direct n pat. Acas, soul i pune la ndemn hran sntoas, echilibrat, medicamente, ap i sucuri naturale, cri, albume, radio, telecomanda TV i un puzzle. El are rolul de nsoitor, asistent medical, buctar i prieten. Dac nu va fi disponibil, asigur-i din timp ajutorul unei rude sau prietene. Repausul strict la pat dureaz cel puin 3 zile. Sugestii: - Stai n pat pe spate, pe burt sau pe o parte, cu o pern sub picioare i cel mult dou sub cap. - Ridic-te doar pentru mese. - Mergi numai la WC. - Nu face du n acest interval. - Continu medicamentele prescrise. Ia acetaminofen pentru crampe, dar evit ibuprofenul. - Stai acas n prima sptmn dup transfer i

MAMA I PRUNCUL

evit activiti fizice intense timp de dou sptmni. Dup aceea reia-i activitatea fizic sub form de plimbri pe jos. - Sigura ta grij va fi s nu te ridici n picioare. Cu ct mergi mai mult, cu att riti s-i desprinzi embrionul. Se continu tratamentul cu estradiol i.m. i progesteron (i.m. sau supozitoare vaginale). 9. Vestea sarcinii. Cam la dou sptmni dup transferul embrionilor are loc prima prob de sarcin. Proba se bazeaz pe creterea gonadotrofinei corionice umane, hormon produs de embrionul implantat n mucoasa uterin. Creterea continu este un semn c un embrion este implantat n uter i este n evoluie. Proba pozitiv de sarcin este un mare pas nainte, dar succesul nu e nc sigur. n acest stadiu sarcina poate evolua n una din patru direcii: - sarcin (bio) chimic, oprit n evoluie: fertilizarea a avut loc, embrionul s-a implantat i ncepe s produc HCG, dar ceva nu merge bine i dezvoltarea embrionului se oprete. Proba de sarcin pozitiv a fost slab i nivelul HCG scade treptat la zero. Lipsesc semne de sarcin detectabile prin ecografie. Frecvena: 5%- 10%. - sarcin clinic: proba pozitiv de sarcin e nsoit de semne ecografice, care arat sacul amniotic, pri ale ftului sau chiar btile inimii fetale.

64

n acest stadiu, bucuria crete. Exist nc riscul de avort, sarcin prematur i sarcin multipl. Avortul spontan n prima parte a sarcinii se produce ntre 10% i 20% la cuplurile care concep sarcina neasistate. La cuplurile cu reproducere asistat (RA), riscul de avort spontan este n medie de 15,5%. Variaia depinde mai ales de vrst. Riscul de avort la femeile ntre 20 i 29 de ani cu RA este de

Ecografia i btile inimii fetale, nregistrate prin Doppler, ale lui A.C., la 12 sptmni

Recomandri: - Bucur-te, dar cu rezerve; mai ai o cale lung pn ce-i vei alpta copilul. - Evit orice activitate strenuoas, ca ridicri de obiecte grele, exerciii fizice, munc n cas intense. - Sexul, cu sau fr orgasm, trebuie evitat timp de cel puin ase sptmni; poate provoca contracii uterine i crete riscul de avort. - Evit fumatul, alcoolul, cofeina, orice medicament i desigur drogurile. Excepie: acetaminofenul pentru dureri, scderea febrei i progesteronul. - Continu s iei progesteronul sub form de supozitoare vaginale. Dac nu poi tolera supozitoarele sau sngerzi ct de puin, reia injeciile. - Revino la control ecografic la o sptmn dupa prima prob de sarcin. Se poate vedea acum un sac vitelin (de sarcin) sau mai multe. Dup dou sptmni de la proba berzei, ecografia arat btile inimii ftului i alte semne de dezvoltare fetal, iar sarcina devine sigur. Vei ti acum dac sarcina e uterin singur (75% din cazuri), multipl sau tubar. - Dac sarcina este normal, singur sau gemelar (n 22% din cazuri), vei fi trecut n grija unui obstetrician cu experien. - Dac sunt vizibili triplei, n cca. 3% din cazuri, sau mai muli, situaia se complic. i se va propune reducerea selectiv a unora dintre fei. Uneori corpul tu i spune c eti nsrcinat.

Ce-i vei spune copilului? Spune copilului adevrul, n funcie de puterea lui de nelegere, mai bine s afle de la tine dect de la alii. Copiii pot accepta aproape orice informaie, cnd prinii le-o prezint n mod sincer. D-i explicaii simple, de exemplu: te-ai nscut la spital cu ajutorul doctorului.

10% i de 39,3% la cele n vrst de peste 43 de ani; - sarcin extrauterin: embrionul rmne agat i se dezvolt n tromp; mai frecvent dac trompele au fost bolnave anterior. Frecvena: 0,7%. - natere de copil viu: acesta e dorina fiecruia. nc mai poate fi un risc de malformaii congenitale, ca i n restul populaiei. 10. Evoluia sarcinii dup FIV. La cinci sptmni dup transferul de embrioni, (trei sapt. dup proba berzei) ecograma va arta ci embrioni s-au implantat cu succes. Dup ce sarcina devine vizibila ecografic, reproducerea asistat este considerat cu succes, iar femeia este trecut sub ngrijirea unui obstetrician.

Semnele nceputului de sarcin pot fi, n afar de lipsa menstruaiei, oboseala, greaa, umflarea i creterea sensibilitii snilor, pofta intens de anumite mncri, urinare frecvent, constipaie, dureri epigastrice (n capul pieptului) i edeme.

Infertilitatea

Tehnica injeciilor FIV nu este uoar, amuzant sau nedureroas, dar trofeul merit efortul.

Printre altele, va trebui s nvei cum iei numeroasele medicamente prescrise i cum s-i faci injeciile. njeciile le poi face tu, soul tu, o prieten sau o asistent cu plat. De regul injeciile trebuie fcute la o anumit or, uneori cu precizie. Asigur-i ajutorul unei persoane de ncredere. Sunt dou feluri de injecii: sub piele, (s.c.) i n muchi (i.m.). Injeciile subcutanate folosesc seringi cu un ac mic, subire i se fac sub piele, la nivelul coapselor sau abdomen. Se administreaz astfel: Lupron, Gonal F, Follistim, Brevelle i Repronex. Injeciile intramusculare se fac cu un ac mai lung, adnc n muchi, de regul n cadranul supero-lateral al fesei. Se folosesc pentru progesteron i hCG. Cele mai multe femei apeleaz la alt persoan pentru aceste injecii. La prima vedere diversitatea medicamentelor te poate intimida; unele (Lupron) sunt un lichid clar, altele (stimulatoarele ovulatorii) se prezint ca o pulbere alb; apoi fiole de soluii de sare (serul fiziologic) pentru dizolvarea pulberei, alturi de comprese, seringi i ace. Frica de injecii declaneaz un mecanism de panic; este un fel de autosugestie. n realitate injeciile nu sunt aa de dureroase ct crezi iniial. Recunoate-i fobia, discut-o cu medicul i cere aju-

Trofeul mamei

65

torul asistentei medicale. Gsete o strategie care i se potrivete. Acioneaz apoi rapid i decisiv. Prima injecie este mai grea; restul devine rutin. Injectarea unor medicamente este uurat prin folosirea seringilor pen, cu dozele premsurate. Sugestii: - Nu porni cu ideea preconceput c nu-i poi face injecii singur; sute de mii de femei ca tine leau fcut. - nva s faci injecii fcnd exerciii prealabile pe o portocal. - Cere asistentei s-i deseneze pe piele locul injeciilor. - Pstreaz medicamentele la un loc sigur, inaccesibil copiilor, rcoros (Lupronul se pstreaz n frigider dup deschidere). - Asigur-te c tii precis ce doz i injectezi; cere soului s verifice. - F-i injeciile la aceeai or, de obicei seara, dac medicul nu i-a recomandat altfel; rareori ele trebuie facute dimineaa i seara. - Creaz-i o atmosfer linitit, relaxant, de exemplu, muzic n surdin. - Spal-i minile cu ap i spun. - Pregtete medicamemtele i seringile. - Aplic ghea timp de un minut la locul injeciei sau ciupete-l pentru a micora durerea; se pot folosi creme analgezice. - Cur locul injeciei cu un tampon cu alcool; ateapt pn ce alcoolul s-a evaporat. - Injecteaz medicamentele la temperatura camerei. - Nu atinge acul, cci l contaminezi. - Relaxeaz-i muchii n prealabil. - Scoate bulele de aer din sering. - Introdu acul cu o micare rapid. - Aspir uor, trgnd de piston; dac apare o pictur de snge, schimb poziia acului n muchi; nu schimba direcia acului ct timp este sub piele. - Nu refolosi acele. - Alterneaz locul injeciilor. - Nu arunca seringile la gunoi; pune-le ntr-o cutie etan i urmeaz indicaiile pentru a le depozita. - Anun medicul dac ai injectat o doz mai mare; s-ar putea compensa eroarea, micornd dozele n zilele urmtoare. - F o baie cald pentru a micora durerea uoar de la locul injeciilor.

MAMA I PRUNCUL

Alte protocoale de FIV posible Protocolul scurt. Dac rezerva ovarian este mic, se d Lupron doar 2-3 zile, dup care se ncep gonadotrofine n doze mai mici. Rezult mai puine ovule. Protocolul prelungit, cu antagoniti. Lupronul este nlocuit cu medicamente noi, ca Centrotide sau Antagon, care previn creterea rapid de LH. Aceti antagoniti sunt ncepui, cnd foliculii ating 14 mm. Microprotocolul. La femeile care nu au rspuns la protocolul anterior, au un nivel crescut de FSH sau sunt vrstnice, se folosesc n primele zile doze foarte mici de Lupron. Protocolul natural. Const n FIV fr medicamente. Se urmrete ovulaia frecvent prin ecografii i probe de snge. Este foarte greu de sincronizat, maturaia ovulului nefiind controlat. Frecvena sarcinilor este joas deoarece se nsmneaz doar un ovul. Economia de medicamente este balansat de rezultate mediocre. Procentajul de succes n FIV este aproape egal n primele trei cicluri de trasfer, apoi scade treptat. Succesul cel mai mare (43%) se obine cu ovulele donate proaspete. ansele de sarcin cu ovulele proprii sunt mai mari (22%) la femeile sub 35 de ani i scad la 14,6%, la cele ntre 41-42 de ani. Frecvena sarcinii rmne mare la femeile vrstnice de la care s-au extras peste 10 ovule.

Tabelul 16. Frecvena sarcinilor i a naterilor prin reproducere asistat (pe ciclu de tratament, n clinici cu dotare optim)
Vrsta Mai puin 10 sau mai de 10 ovule multe ovule Sarcin Natere Sarcin Natere 44% 30% 19% 66% 56% 48% 61% 46% 33%

Sub 30 de ani 50% 30-35 de ani 44% 36-40 de ani 33%

(dup S. Silber, 2005)

n afara FIV standard se mai folosesc transfer de gamei (celule sexuale mature) n trompe (GIFT) i transfer de ou fertilizate (zigot) n trompe (ZIFT). Aceste dou tehnici sunt variante ale FIV. Necesit tratament cu hormoni i se efectueaz prin laparoscopie sub anestezie general. Riscul de sarcini multiple este mai mic, iar costul mai mare dect n FIV.

Alte tehnici de fertilizare artificial

66

Transferul de zigoi n trompe (ZIFT) Este o combinaie de FIV i GIFT: - inducia ovulaiei ca n FIV; - colectarea ovulelor i a spermatozoizilor; - ovulele combinate cu spermatozoizii sunt fertilizate n laborator; - medicul examineaz zigotul i se asigur c arat normal; - oule fertilizate (zigoii sau embrionii cu o singur celul) sunt implantate n trompe, ca n GIFT - embrionul(ii) se implanteaz n uter.
FIV GIFT ZIFT

Transferul de gamei n trompe (GIFT) Etapele: - inducia ovulaiei ca n FIV; - colectarea ovulelor i a spermatozoizilor; - celulele sexuale mature sunt amestecate, dar nu sunt fertilizate activ; - transferul gameilor (un amestec de ovulele i spermatozoizi maturi, nefertilizai) imediat n tromp cu un cateter subire, prin laparoscopie; - fertilizarea are loc n tromp, n mod normal; - oul fertilizat avanseaz de-a lungul trompei i devine embrion pe msur ce se divide, apoi se implanteaz n mucoasa uterin.

meninnd tonusul muscular. Deoarece vei fi treaz i se poate aduga o uoar sedare, pentru a micora anxietatea. n anestezia general i se administreaz medicamente n perfuzia i.v. i pe masc, iar ulterior pe masc aezat n gur i faringe, pentru a provoca un somn medicamentos i un nivel de anestezie necesar operaiei. Dup instalarea anesteziei se face o mic incizie pe marginea inferioar a ombilicului. Se introduce apoi un ac n cavitatea abdominal prin care se insufl CO2, care destinde abdomenul. Tot prin aceast incizie se introduce teaca unui tub telescopat prin care se observ organele din pelvis. Alte incizii n peretele abdomenului inferior permit introducerea altor instrumente, care manipuleaz organele, aspir foliculii ovarieni sau introduc gameii (oule fertilizate) n trompe. Injectareaintracitoplasmaticdespermatozoizi(ICSI) Este o tehnic minuioas de fertilizare in vitro prin micromanipulare. Spermatozoizii nu fertilizeaz singuri ovulul, ci se alege un singur spermatozoid, de aspect normal, cu o pipet extrem de subire i este injectat direct n ovul. Procedee moderne asociate FIV

Infertilitatea

Tabelul 17. Criterii de alegere ntre FIV, GIFT i ZIFT

Necesit laparoscopie _ + + Necesit anestezie _ + + Recoltare sub ghidaj ecografic + +/+ Fertilizarea cunoscut + _ Fertilizarea la locul normal _ + _ Necesit tromp normal _ + + Ofer informaie pentru diagnostic _ + + Infertilitate masculin sever + + care necesit ICSI (dup Wisot A.L., 2004)

Laparoscopia Este folosit pentru extragerea ovulului n caz de GIFT sau ZIFT. n asemenea cazuri poi fi admis n spital n ziua operaiei i externat seara sau a doua zi. Va trebui s vii cu stomacul gol, fr s mnnci sau s bei dup miezul nopii. i se va pune o perfuzie intravenoas, iar anestezistul i va explica opiunile pentru anestezie: peridural n care anestezicul local este injectat n spaiul de lng mduva spinrii, n apropierea rdcinii nervilor spinali. Se ntrerupe sensibilitatea dureroas i tactil de la talie n jos,

Caracteristici: - tehnica microscopic este simpl, dar extrem de meticuloas; - embriologul stabilizeaz ovulul cu o micropipet i injecteaz de partea cealalt a ovului un singur spermatozoid, cu o alt pipet; - ovulul este transferat ntr-o micropictur de mediu de cultur; dac eset fertilizat, oul este lsat s se dezvolte dou zile, dup care este implantat n uter sau congelat; - este indicat n cazurile de infertiliate masculin, cnd soul are spermatozoizi n numr sczut, de form anormal sau cu mobilitate redus;

Injectarea unui spermatozoid infertil n ovul

67

MAMA I PRUNCUL

Diagnosticul genetic la preimplantare (PGD) Const n extragerea unui corpuscul polar (material genetic din apropierea oului pe cale de maturizare) sau a unei celule din embrionul foarte tnr pentru analiza genetic. n acest stadiu celulele blastomere nu sunt difereniate, fiecare poate forma orice celul din corp i extragerea uneia nu provoac malformaii. Scopul este de a evita transferul unui embrion cu un material genetic anormal, corelat de regul cu sexul masculin. Este folosit pentru selecia embrionilor la perechile care au n familie unele boli genetice i pentru aflarea timpurie a sexului. nainte de PGD vei consulta un consilier genetic, care v va ajuta s decidei asupra acestei tehnici. Embriologul sau geneticiana va examina nou cromozomi (X,Y, 13, 15, 16, 17, 18, 21 i 22), pe care sunt localizate cele mai frecvente anomalii genetice. Cu datele obinute, medicul va stabili viabilitatea fiecrui embrion i va decide pe care s-i implanteze, s-i pstreze sau s-i arunce. Proba este destul de corect; doar 10% sunt inexacte, dar n 3% sunt fals negative, adic dau rezultat normal, cnd copilul este genetic anormal. Cele mai multe din cazurile negative vor sfri, ns, prin avort spontan. Indicaiile PGD: - boli transmise genetic n familie; de exemplu sindromul Down, Turner, Klinefelter i Marfan, fibroza cistic, hemofilia, distrofia muscular, anemia cu hematii n secer, etc; - familii care au un copil cu boal genetic; - femei cu avorturi repetate (atribuite n prezent anomaliilor congenitale); - soi n vrst de peste 35 de ani; - cei care vor s continue sarcina, chiar dac probele de sarcin sunt nefavorabile; - perechile la care repetate cicluri de FIV nu au avut succes, vor s afle de ce i dac i pot permite cheltuieli adiionale.

Perforarea zonei protectoare a oului Este o alt variaie a FIV, n care se practic un mic orificiu n coaja oului (zigotului) pe care enzimele uterine l lrgesc, pentru a uura implantarea. Ajuns n uter, embrionul trebuie s sparg coaja oului (zona pellucida), ca puiul de gin. Fr o tehnic perfect, celulele oului pot fi traumatizate i rezulta gemeni.

- se folosete chiar cu spermatozoizi imaturi, anormali. Urmrile genetice tardive ale acestei atitudini nu se cunosc.

nainte de a decide, evaluai beneficiile i riscurile i discutai-le cu medicul de fertilitate. Fiecare cuplu este diferit. Unii prini se opun reducerii selective de embrioni, din motive religioase sau morale. Alii vor s accepte i s iubeasc toi copiii lor, indiferent de problemele care vor apare la natere. Cei mai muli consider, ns, proba genetic mai puin dureroas dect amniocenteza sau viaa plin de suferin a copiilor nscui cu malformaii genetice grave. Transferul de blastocii n loc s implanteze embrioni de 2-3 zile, prin aceast tehnic se implanteaz blastocii, care sunt embrioni de cinci zile, mai compleci. Nu mai este nevoie s se implanteze mai puini embrioni, ceea ce scade ricul de nateri multiple. Crete ns uor riscul de gemeni identici. Sarcina cu succes survine n 36% la prima ncercare, mai ales la femeile tinere. Copiii nscui sunt mai frecvent biei.

Pstrarea la ghea a embrionilor Ovulele, spermatozoizii sau oulele pot fi pstrate (crioprezervate) la temperaturi de -196o C pentru a fi implantate, donate sau eventual aruncate. La aceast temperatur toate procesele metabolice sunt oprite, fr a leza, se pare, celulele. Embriologul depune excesul de embrioni, clasificai superiori, sau ovule ntr-o soluie crioprotectoare, apoi ntr-un recipient de plastic plasat n zpad carbonic. nainte de a fi implantate n uter, embrionii sunt dezgheai cu meticulozitate, splai i plasai n mediu special de cultur n incubator. Timp de cteva sptmni nainte de transfer vei lua estrogen i progesteron pentru a-i pregti endometrul. Folosirea de ovule refrigerate Este o tehnologie nou, diferit de pstrarea la ghea a spermei, (spermatozoizii sunt uor de prezervat, deoarece conin puin ap, ale crei cristale de ghea ar avea un efect nociv) i a embrionilor. Surplusul de embrioni, dup fertilizare in vitro, sunt congelai i pstrai n laborator pentru implantare n uter, dac transferul celor proaspei nu a avut succes. Ovulele dezgheate sunt fertilizate prin injectare citopasmatic de spermatozoid (ICSI). Este nevoie de peste trei cicluri de fertilizare i 50 de ovule crioprezervate pentru a concepe un singur copil. Indicaii:

68

- femei nevoite s amne graviditatea; - femei necstorite care nu si-au gasit nc soul; - femei care ncep chemo sau radioterapie pentru cancer; - perechi care nu accept congelarea embrionilor din motive religioase. Condiii: - vrsta sub 35 de ani; - sntate deplin i FSH n limite normale; - timp i bani disponibili. Vestea nereuitei are efecte foarte puternice. Te poi simi deprimat dup eforturile depuse timp ndelungat. Neputina de a face copii i produce stres sau depresie. Stresul se manifest chiar la perechile tandre i iubitoare, care s-au pregtit pentru posibilitatea unui eec, la cei cu un rezultat anormal la probele genetice, sarcini multiple sau o natere normal. Prinii unui copil normal nscut prin reproducere asistat sunt mai anxioi dect cei care concep n mod natural. Depresia se poate manifesta prin: tristee, pierderea speranei, vinovie, gnduri negre i dezinteres pentru distracii, prietene sau pentru sex. E bine sa prevedei aceast posibilitate pentru a v dezvolta mecanisme de a face fa. Fertilizarea nereuit

nelinitea; - ncearc tehnici de reducere a stresului, ca meditaia i yoga; practic exerciii de relaxare i de scdere a a stresului; i acupuncura te poate ajuta, dac crezi n ea; - exerseaz fizic zilnic pentru a scdea tensiunea fizic i emoional; - caut sprijin emoional. Altur-te unui grup de discuii i ajutor, de exemplu pe Internet, cu preocupri sau situaii asemntoare; - nva ct mai mult despre cauzele i tratamentul infertilitii voastre; - ct timp tratamentul nu-i zdruncin csnicia, sntatea sau finanele, ai motive s perseverezi. Aproape dou treimi din perechile care fac tratament de infertilitate, devin prini. Reproducerea asistat nu este scutit de riscuri. Pot aprea: avorturi spontane, hiperstimularea ovarian, sarcini multiple, iar n cazuri extrem de rare, chiar deces. Se adaug riscuri care in de tehnica medical sau chirurgical i riscuri tardive ale medicamentelor folosite pentru stimularea ovarian. Acestea, dei foarte rare, pot include sngerare, infecie sau lezarea unui organ vital, situat alturi de locul unde inteniona s fie plasat acul. Riscuri pe termen ndelungat se refer, n special, la teama de cancer dup folosirea medicamentelor de stimulare ovarian. Studiile recente cu statistici largi nu au gsit o legtur semnificativ ntre folosirea medicamentelor de infertilitate i cancerul de sn. Riscurile, dei rare, exist i este bine s fii informat asupra lor nainte de a ncepe tratamentul. Complicaiile tehnologiei de reproducere asistat

Infertilitatea

Micorarea stresului i a depresiei Tensiunea emoional din timpul tratamentului de infertilitate este intens. ncearc s te pregteti din timp: - decidei ct timp i ce fel de tratament vei face i ci bani v putei permite s cheltuii; - hotri ce alternative avei, de exemplu, donarea de ovule, ou (zigoi), spermatozoizi, adopia sau viaa fr copii; - fii siguri c stpnirea emoiilor negative este tot att de important ca tratamentul medical. Dac eti relaxat i optimist i mreti ansele de a face copii. Anxietatea crete nereuita tratamentului infertilitii; - mprtete-i gndurile i grijile cu soul, rudele i prietenele. Cel mai bun ajutor l poi avea de la so. Comunic deschis cu el. F-l s simt c particip la aceast realizare. Recunoate doar c el se comport diferit de tine. Tu vrei s-i exprimi emoiile, pe cnd el, s asigure viitorul copilului; - nu ezita s te rogi sau s pori anumite bijuterii purttoare de noroc, drept talisman; i pot micora

Riscul de avort spontan n primul trimestru de sarcin, frecvena de pierdere spontan a sarcinii este de 10-20%, la cei cu sarcin pe cale natural, ca i la cei cu reproducere asistat. Variaiile cele mai mari depind de vrsta mamei. Avortul spontan n sarcinile prin reproducere asistat este de aproximativ 10% la femeile ntre 20-29 de ani i atinge 39% la cele n vrst de peste 43 de ani. Peste 90% din avorturile ivite n cursul tratamentului infertilitii sunt datorate malformaiilor cromozomiale i genetice ale embrionului i nu datorit problemelor uterine sau sntii femeii n general. Frecvena acestor avorturi crete cu vrsta gravidei.

69

MAMA I PRUNCUL
Hiperstimularea ovarian Hiperstimularea ovarian sau sindromul de stimulare excesiv se produce cnd femeia ovuleaz dintr-un numr mare de foliculi, plin cu lichid bogat n estrogeni, care se vars din ovar n cavitatea abdominal. Stimularea ovarian controlat face parte din tehnica fertilizrii n vitro. Medicul prescrie medicamente pentru a elibera mai multe ovule pe durata unui ciclu, care sporesc ansele de a rmne gravid. Dac ns, produci peste 20 de ovule deodat, iar nivelul de estradiol din snge, crete foarte mult, exist riscul de sindrom de hiperstimulare ovarian (SHSO). SHSO se manifest prin: - balonare abdominal mare; - dureri n abdomenul inferior; - scderea volumului de urin; - cretere n greutate; - grea; - intoleran alimentar; - respiraie dificil (semn de gravitate i indicaie de spitalizare de urgen). Este provocat de gonadotrofina corionic uman. Frecvena sindromului de SHO este mai mic de 1% la femeile sub tratament. Este mai frecvent la femeile cu ovar polichistic. n asemenea cazuri se folosesc doze mai mici de medicamente stimulatoare. Prevenirea se face prin respectarea tratamentului indicat, ecografii i probe repetate de estradiol din snge, pentru a controla dezvoltarea normal a foliculilor din ovar. Tratamentul include hidratare suficient pe gur, pentru a menine un volum de urin normal; medicul poate recomanda o soluie echilibrat de sruri minerale, asemntoare cu cea folosit la natere i tablete pentru calmarea durerii. Recuperarea dureaz o sptmn n lipsa sarcinii i pn la o lun, dac eti nsrcinat. Femeile care au fcut copii prin FIV, au un risc mai mare n timpul sarcinii i perioadei perinatale. Aceasta este valabil fie c au un singur copil, fie c au gemeni. Unele, dar nu toate riscurile, pot fi atribuite caracteristicelor acestui grup: vrsta mamei, sarcini multifetale, primipare, acordarea de atenie special. Starea copiilor nscui prin reproducere asistat este aceeai cu cea a celor nscui pe cale natural; naterea decurge la fel.

Sarcini multiple Exist un risc ridicat de a avea sarcini multiple, n special gemelar, prin stimularea ovarelor n reproducerea asistat. Reducerea selectiv a embrionilor

Sarcina cu risc crescut Chiar fr o sarcin multipl, sarcinile prin FIV poart un risc, ceva mai mare, dect cele concepute natural. Exist o cretere de-abia msurabil statistic, de sarcin prematur i de ntrziere a creterii ftului. n alte statistici, apar ceva mai frecvent hipertensiunea, placenta praevia i sngerarea asociat cu sarcina. Nu se poate preciza ns dac acestea sunt asociate cu reproducerea asistat sau existau nc dinainte.

70

ndat ce afli c ai sarcin multipl (la cca apte sptmni de gestaie) cere o consultaie cu medicul de reproducere asistat. La 11 sptmni de gestaie, apte sptmni dup ai avut proba berzei pozitiv, sau patru sptmni dup ce ecografia de la apte sptmni i-a artat c ai sarcin multipl, este indicat s i se fac o biopsie de viloziti coriale. A doua zi vei afla dac i care dintre embrioni au cromozomi anormali. Bazat pe aceast informaie, medicul poate aspira sacii embrionici anormali, pstrndu-i doar pe cei normali. Reducerea selectiv a sarcinii multifetale, se practic ntre sptmna a 11-a i a 14-a. Sarcina este redus de la triplei sau mai muli fei la gemeni. Medicul poate preciza care din fetui este mai puin dezvoltat, are placenta compromis, capul deformat, pielea cefii ngroat (semn de sindrom Down) sau malformaii intestinale. Decizia nu este uor de luat; de fapt te poate devasta emoional. Dac feii sunt toi normali, opiuea depinde de ct de uor sunt accesibili i ce influen va avea asupra feilor care rmn. Operaia este asemntoare cu amniocenteza i se efectueaz sub control ecografic, cu anestezie local. Cea mai frecvent complicaie este, acum, avortul ntregii sarcini, cu att mai mare cu ct se reduc mai muli fetui. Reducerea feilor, chiar selectiv, este o experien traumatizant emoional pentru mam. Prevenirea sarcinilor multiple se face prin optarea fertilizrii in vitro i transferarea a numai doi embrioni. Dac sunt gemeni n familie, poi transfe-

ra doar un singur embrion. Desigur exist riscul ca unul din embrioni s se scindeze, producnd gemeni, dei aceasta se ntmpl rar. Cnd, dup luni sau ani, te-ai convins c nu poi avea un copil n mod natural sau cu ajutorul doctorului, poi apela la o alt persoan donatoare, s adopi un copil sau s trieti fr copii. Donarea poate fi de spermatozoizi, de ovule, de embrioni sau se poate apela la o mam purttoare, care va purta sarcina familiei respective. Indicaii: nereuita metodelor naturale, a reproducerii asistate i a FIV. Implic acceptarea unui copil fr ntreaga voastr motenire genetic. Avantajul este participarea la concepia copilului de la bun nceput, spre deosebire de adopie, n care devenii prinii unui copil nscut deja. Folosirea unei a treia persoane n reproducere

Donarea de spermatozoizi A fost practicat pe ascuns de peste un secol. A devenit mai popular dup 1990 cnd obstacolele emoionale, sociale i legale, au diminuat. Indicaii: - soul nu are spermatozoizi viabili nici n sperm, nici n testicole; - sterilitatea soului este ireversibil, indiferent de cauz; - infertilitate de cauz predominant masculin, n care reproducerea asistat nu este acceptat de cuplu sau nu a dat rezultate; - soul are sau este purttor de o boal ereditar cunoscut; - soia este Rh-negativ i sensibilizat grav la snge Rh-pozitiv, iar soul este Rh-pozitiv; - femeia vrea s aib un copil fr partener; - nu este accesibil tehnica de ICSI, care trateaz cu succes majoritatea cazurilor de infertilitate masculin. De ce s inei seama: - motenirea biologic vine doar de la mam (50%). Mrimea i constituia corporal, culoarea ochilor i a prului copilului nu vor fi ca ale soului. Personalitatea, inteligena i chiar abilitatea sportiv vor depinde, ns predominant, de felul cum va fi crescut n primii ani de acas, de ctre voi, cum i vei ncuraja curiozitatea, entuziasmul i stimularea intelectual. Evoluia creierului uman a fost posibil, nu att datorit calitilor nnscute, ci mai ales fle-

xibilitii i capacitii de a nva; - discut cu soul spre a v asigura c suntei de acord. Cnd soii consider copilul ca fiind 100% al lor, nu doar 50%, iar contribuia genetic nesemnificativ, atunci ataamentul dintre tat i copil va fi normal. Cuplurile care opteaz pentru donare de spermatozoizi, au de regul o csnicie excepional de puternic. Dac avei dubii sau nu suntei de acord, alegei alte opiuni, de exemplu ICSI, (care permite prinilor s aib un copil cu genele lor proprii, folosind spermatozoizii soului) sau adopia; - soul este considerat drept printele legal, iar nou-nscutul, copilul lui legitim; - donatorul este i va rmne anonim. El va fi controlat pentru a fi sntos, fertil, inteligent, fr boli infecioase. Donorul i rudele lui apropiate nu trebuie s fi avut vreo malformaie semnificativ evident, boli genetice sau familiale sau purttori de gene recesive pentru orice boal sau anomalie cromozomic. n plus s nu sufere de diabet de tip 1 (juvenil), boal coronarian precoce, psihoz sau epilepsie. Se exclud donatorii care au avut mai mult de o partener sexual sau simptome de boal cu transmitere sexual (BTS) n ultimele ase luni, au avut cndva herpes, negi sau hepatit cronic. Donorii sunt testai la fiecare ase luni pentru BTS: chlamydia, gonoree, virusul citomegalic, hepatita B i C, sifilis i HIV. Sunt notate de asemenea nivelul de educaie, religia, interesele i preocuprile. - bncile de sperm ader la standarde stricte de practic privind calitatea tehnologiei, evitarea infeciei, selectarea donatorilor i pstrarea anonimatului. Sperma unui donor este folosit doar la cteva cupluri, pentru a evita probabilitatea statistic, chiar foarte mic, de cstorie n viitor ntre veri de gradul nti, concepui prin aceast metod; - prinii aleg un donator ct mai sntos, inteligent, ct mai apropiat de so la aspectul fizic (culoarea ochilor, prului, a pielii, constituia corpului, etc.); - se folosesc spermatozoizi congelai, a cror calitate este mai sczut dect a celor proaspei. Succesul sarcinii va fi puin sczut, comparativ cu cel n care se folosesc spermatozoizi proaspei. Avantajele congelrii spermatozoizilor sunt: scderea riscului de BTS prin testare direct i carantinare pentru hepatit i HIV; - spermatozoizii sunt fie introdui cu o sering n vagin, lng colul uterin, fie sunt splai i introdui printr-un cateter n uter (IU). Deoarece spermatozoizii i menin puterea de fecundare n aparatul

Infertilitatea

71

Donarea de ovule Tehnica const n recoltarea de ovule de la o donatoare tnr, sntoa i fertil, fertilizarea lor cu spermatozoizii soului sau ai unui donor, creterea n laborator a embrionilor rezultai i introducerea embrionilor n uterul mamei. Datorit dezvoltrii tehnicii de injectare intracitoplasmatic de spermatozoizi, a sczut nevoia de spermatozoizi donai, dar cerina pentru donare de ovule persist. Este indicat n cazurile de: - menopauz (natural, chirurgical sau dup chemoterapie); - insuficien ovarian prematur; - avorturi multiple; - trei sau mai multe cicluri de FIV fr succes; - lipsa de rspuns la medicamentele de stimulare ovarian; - ovule sau embrioni proprii de calitate inferioar; - absena ovarelor; - risc ereditar de boli genetice; - femei n vrst de peste 40 i chiar 60 de ani, deoarece cantitatea i calitatea ovulelor lor scade cu vrsta. Mamele care folosesc ovule donate au anse mai mari de avea copii, dect cele care folosesc ovulele proprii, mai ales dup 40 de ani. Avantaje: - anse mari de sarcin; - mama purttoare poate avea un copil i dup menopauz; - donarea de ovule este mai uor acceptat emoional, dect cea de spermatozoizi. n Australia, lista de ateptare pentru donare de ovule depete 10 ani; - mama este puternic ataat de copil, chiar dac nu-i aparine genetic, deoarece l poart n pntece i-l nate; - copilul are jumtate din motenirea genetic a familiei; - donatoarele pot fi fie persoane anonime, care-i doneaz ovulele din motrive altruiste, dei sunt pltite, fie prietene apropiate sau surori, care o fac din dragoste; Donatoarele sunt selecionate dinainte dup criterii asemntoare celor de la brbai. n plus, ele tre-

genital feminin timp de cca. dou zile, iar ovulul doar 12 ore, nsmnarea artificial trebuie planificat chiar nainte de ovulaie.

MAMA I PRUNCUL

72

Mama purttoare (surogat ) Dac nsmnarea intrauterin, fertilizarea in vitro i donarea de ovul sau de embrion nu au reuit, ultima soluie rmas nainte de adopie este folosirea unei mame purttoare. Indicaii: - absena uterului, din natere sau postoperator; - uter anormal, din cauza aderenelor, fibroamelor mari sau din natere; - deformaii fizice sau avorturi spontane multiple; - multiple cicluri de fertilizare in vitro fr succes, neexplicate; - boli grave ale mamei, de rinichi, artrit reumatoid, lupus, etc. Soul familiei infertile poate nsmna prin contact sexual direct o femeie tnr, al crei copil este apoi adoptat de la natere. Aceast metod este veche de cnd lumea, fiind citat i n Biblie. Mama purttoare era nsmnat cu sperma tatlui i urma s poarte sarcina unui copil. Mama purttoare de sarcin este o metod relativ nou, n care femeia primete un transfer de embrion, provenit din ovule fertilizate, proaspete sau congelate. Embrionii pot proveni din patru surse: - de la mama i tatl familiei infertile, implantai n mama purttoare, cu motenire biologic de

Donarea de embrioni Const din donarea de embrioni congelai de la cupluri care i-au pstrat, dar nu i mai folosesc. Rareori asemenea embrioni sunt creai special pentru donare, din spermatozoizi i ovule donate, rezult aa-ziii embrioni orfani. Protocoalele folosite sunt asemntoare celor cu spermatozoizi sau ovule donate. Beneficiile seamn cu cele din cazul ovulelor donate, cu diferena c mama purttoare nu are nici o contribuie genetic la copilul ei. De aceea procedura mai este numit adopia de embrion.

buie s aib vrsta ntre 20 i 32 de ani i s fie destul de mature pentru a nelege i respecta instruciunile protocolului de fertilizare, care are loc concomitent cu cel pentru mama purttoare. Donatorelor li se cere printre altele s: - nu reclame vreun drept legal asupra copilului; - neleag efectele secundare ale medicamentelor de fertilitate; - evite contactul sexual de la nceputul menstruaiei pn la o sptmn dup recoltarea ovulului.

100%; - de la un ovul donat, fertilizat n laborator, cu spermatozoizii de la tatl cuplului infertil, cu motenire genetic de 50%; - de la ovulul mamei infertile, nsmnati cu spermatozoizii donai i impantai n femeia purttoare, cu motenire genetic de 50%; - de la un ovul i sperm care provin de la donatori/oare, cu motenire genetic nul. Mama purttoare nu transmite, n nici unul din cazuri, o motenire genetic. Femeia care nu poate avea sarcin sub nici o form, de exemplu dup histerectomie, poate avea copilul ei biologic (care poate fi purtat de sora ei, de o prieten bun, de la o agenie specializat sau chiar de mama ei) i s preia copilul dup natere. n aceast situaie de surogat gestaional, adopia poate fi fcut chiar nainte de natere. Procesul selecionrii i examinrii mamei este asemntor cu cel al alegerii donatorilor, cu accentul pus pe trecutul obstretical al mamei purttoare i mai puin pe trsturile fizice. Mama purttoare este pregtit pentru transferul de embrioni, ntr-un mod asemntor cu transferul de ovule donate. Beneficii: - copilul va avea o motenire genetic de la tat i de la mam, dac aceasta doneaz ovule viabile; - viitoarea mam evit neplcerile sarcinii, dar poate fi implicat n natere i sarcin orict dorete; - soii familiei infertile devin prinii legali ai copilului, din momentul naterii acestuia. Datorit numeroaselor aspecte emoionale, financiare i legale, implicate n acest proces, este nevoie de stabilirea unui contract legal i financiar ntre viitorii prini i mama purttoare. Caracteristicile mamei surogat: casnic, mam a cel puin unui copil, sntoas, tnr, ntre 20 i 40 de ani, stabil mintal, familial, financiar i social, dornic s-i ajute pe alii, empatic, etc. Este exprimarea uman cea mai altruist dup donarea de organe. Mama purttoare este deseori recompensat financiar pentru efort. Suma de bani este uneori foarte mare. Frecvena naterilor cu succes, de copii vii, de ctre o mam sub 35 de ani, este de 45%. Prinii vor trebui s decid dac i cnd i vor spune copilului, c a fost nscut de o mam purttoare.

Un ovar sau o parte din el poate fi extirpat chirurgical, congelat i pstrat, n timp ce femeia este supus tratamentului anticanceros (radio sau chemoterapie), care i-ar distruge toate ovulele. Dup ce femeia este vindecat, ovarul poate fi dezgheat i reimplantat. Dac autogrefa reuete, ovarul va ncepe s produc ovule, iar femeia, salvat de o boal care era nainte nemiloas, va putea face copii. Decizia de a adopta un copil se ia n doi, so i soie, dup ce toate celelalte ncercri de procreare au euat. Condiii preliminare: - convingerea c vei iubi copilul adoptat; - stabilirea vrstei i sexului copilului adoptat; - preferine: asemnare sau nu cu prinii, talente, etc. Adopia se poate face nainte sau dup naterea copilului. Dac adopt nainte de natere, viitoarea mam se poate ataa mai mult de copil, dac urmrete progresul sarcinii, micrile copilului, particip sau merge la vizitele prenatale periodice i la naterea copilului; l poate chiar alpta la sn. Prinii gazd formeaz o categorie special, de ngrijire a copiilor orfani, abandonai sau n custodie, care nu devin niciodat prini legali. Acetia ofer copilului siguran, un mediu iubitor i l ajut s se dezvolte ct mai bine. Renunarea la visul de a avea copii poate fi extrem de dureroas i ndelungat. Este ca i cum ai plnge dup un copil pe care nu l-ai avut. Abandonarea tratamentelor de fertilitate i poate aduce totui o oarecare linite. Viaa fr copii n familie trebuie acceptat de ambii soi. Viaa fr copii nu nseamn alungarea lor din viaa ta. Te poi bucura de copii n numeroase feluri: - prin ajutorul acordat unui copil nevoia; - te joci cu nepoii sau copiii prietenilor; - participi ca voluntar la o coal, la o cre, la o gradini sau organizaie neguvernamental; - alege o profesie prin care ajui copiii (educatoare, profesoar, asistent social pentru copii, etc.). VIAA FR COPII ADOPIA

Transplantul de ovar

Infertilitatea

73

MAMA I PRUNCUL
Progresele recente realizate n reproducerea asistat n ultimul deceniu permit echipelor cu experien larg s obin nateri de copii vii de peste 40% la femei sub vrsta de 35 ani. La aceasta a contribuit: - perfecionarea tehnicilor de laborator, - extragerea ovulului prin aspiraie ghidat de ultrasunet la femeia supus sedaiei n timpul interveniei, - injectarea intracitoplasmatic de spermatozoid, ceea ce crete ansele de succes pentru brbai cu spermatozoizi de calitate redus, - deschiderea asistat a blastocitului (perforarea zonei protectoare a oului fecundat, care crete ansele de succes la femeile n vrst), - diagnosticul genetic la preimplantare; permite eliminarea unor boli familiale la motenitori, atunci cnd unul din prini este purttorul unei gene de boal sever ce se motenete, de exemplu sindrom Down. - congelarea embrionului; permite obinerea unei sarcini adiionale fr riscul stimulrii ovariene i recoltrii ovulului. Ridicarea nivelului de expertiz i de succes a clinicilor i cabinetelor pentru tratamentul infertilitii din ar, n obinerea sarcinilor viabile, la nivelul centrelor vest-europene si nord-americane. Este necesar ca rezultatele s devin mai constante pentru toate echipele, prin adoptarea tehnicilor folosite de programele de succes. Obinerea asigurrii medicale pentru tratamentul infertilitii, inclusiv al reproducerii asistate, chiar dac infertilitatea nu este o boal mortal. Supravegherea activitii cabinetelor i laboratoarelor de infertilitate de ctre asociaiile medicale Stabilirea de standarde obligatorii pentru medicii i tehnicienii laboratoarelor de infertilitate pentru ameliorarea calitii. Criterii pentru reclame spre a evita informarea incorect. De exemplu n loc de afirmaia Avem succes n proporie de 25% trebuie exprimat Succesul nostru este de 25% naterii de copii vii pe ciclu de ovule recoltate n anul 2006. Limitarea transferului n uter de la doi embrioni, pentru a reduce posibilitatea de sarcini multiple: - creterea receptivitii uterine prin doze mici de Sperane de viitor PROGRESE IN REPRODUCEREA ASISTAT

74

aspirin, amnarea transferului embrionilor pn la stadiul de blastocit (6-8 celule) i folosirea de medii de cultur la un standard ridicat; - folosirea embrionilor congelai (crioprezervarea); - prepararea spermatozoizilor cu tehnici mai avansate, ceea ce va scade frecvena insucceselor n fertilizare. De exemplu proba structurii cromatice a ADN-ului din spermatozoizi, care arat fragmentarea crescut a ADN-ului la cei care fumeaz. Fragmentarea ADN-ului produs de fumat i radicali liberi de oxigen ar putea beneficia de tratamentul cu antioxidani; - creterea fertilizrii la brbaii fr spermatozoizi maturi prin maturizarea lor n laborator sau injectarea de spermatozoizi imaturi n ovul; - folosirea de ovule donate la femeile n vrst, la cele care nu rspund la stimularea ovarian sau la care cicluri repetate de FIV nu au avut succes; - transferul de citoplasm (substana organic din celul, fr nucleu) din ovulul unei donatoare n ovulul femeii infertile, tratat repetat cu FIV fr succes. Aceast tehnic experimental va putea permite femeii s dea natere unui copil, care poart propria sa motenire genetic. n etapa actual exist totui riscul amestecului de material genetic al celor dou femei i de anomalii cromozomiale; - transferul de nucleu, o alt tehnic experimental, n care nucleul unui ovul, de calitate joas, al unei femei vrstnice este introdus ntr-un ovul donat (purttor), din care s-a scos nucleul. Aceasta permite nucleului cu material genetic al viitoarei mame s funcioneze mai bine n citoplasma mai tnr, care va nvigora funciile celulare din ovulul ei mbtrnit; - selecia genetic; va permite alegerea embrionilor normali sau de sexul dorit: biat sau fat. Este deja posibil diferenierea embrionilor cu distrofie miotonic i alegerea pentru transfer doar a celor lipsii de aceast boal. Va fi posibil n viitor eliminarea unor defecte genetice, de exemplu diabetul insulinodependent, artrita reumatoid, susceptibilitatea genetic pentru cancer de sn, ntrziere mintal grav, depresie, etc. Metoda este intens controversat; - folosirea de ovule imature din foliculi mici extrai din ovare nestimulate i maturarea lor n laborator; - alt tehnic va putea folosi o biopsie mic de ovar i maturizarea complet a ovulelor, n timp ce femeia este supus chemo sau radioterapiei care i-ar

fi distrus ovulele. Un fragment de ovar de la femei bolnave de cancer poate fi congelat i transplantat sub piele dup tratamentul anticanceros, unde foliculii cresc i pot fi colectai apoi pentru FIV; - congelarea ovulului nefertilizat va putea fi ameliorat prin progrese tehnice. n prezent crioprezervarea este dificil, deoarece ovulul este o celul mare ce poate fi lezat de cristalele de ghea, rezultnd anomalii cromozomiale. Congelarea embrionilor este n schimb mai uoar i se folosete deja pe o scar mai larg; - scderea costului reproducerii. Medicamentele noi sunt, de obicei, nc mai scumpe, iar perfecionarea tehnicilor de laborator necesit o aparatur i expertiz tot mai avansat, care n final se traduc printr-un cost ridicat. De aici rezult nevoia ealonrii tratamentului infertilitii ncepnd cu metodele cele mai simple i mai ieftine, precum i gsirea de metode noi mai eficiente care s creasc ansele de fertilizare la un pre mai redus. Maturizarea in vitro este o tehnic modern, care permite fertilizarea fr medicamente costisitoare. Ovulele sunt recoltate imature, nestimulate, nainte de ovulaie. Se extrag prin aspiraie cca. 15 ovule, pe care embriologul le pune n mediu de cultur, pentru maturizare timp de 24-48 de ore. Sunt apoi fertilizate prin ICSI; dup 3-5 zile rezult doi sau trei embrioni viabili, viguroi care sunt implantai n uter. Avantaje: - este ieftin, simpl, sigur, fr efectele secundare ale medicamentelor; - evit riscul suprastimulrii ovariene; - poate da rezultate dup cicluri repetate negative de FIV, care nu rspund favorabil la stimularea ovarian sau cu embrioni de calitate proast; - primele rezultate arat c copiii nscui astfel sunt normali i sntoi, ca i ceilali; - ar putea nlocui FIV, aa cum se practic n prezent; Dezavantaje: - frecvena sarcinii este mic dect FIV; - tehnica e nc nou, n faz experimental. Se ateapt confirmarea rezultatelor. Alegerea sexului n sarcin Pn n prezent nu a fost posibil selecionarea Maturizarea n laborator (in vitro)

sexului nou-nscutului. O tehnic modern de selectare a spermatozoizilor, numit MicroSort, este posibil n faza nc experimental la cteva centre din SUA. Metoda se bazeaz pe diferena dintre cromozomii X i Y cnd sunt plasai ntr-un colorant pentru ADN. Spermatozoizii proaspei sau congelai sunt colorai n laborator. Colorantul se ataeaz de o component inactiv a ADN-ului din fiecare spermatozoid. Proba este aezat ntr-un citometru mobil, care numr i alege volumele mari ale celulelor bazate pe cantitatea de ADN. Spermatozoizii care conin cromozomi X, de volum mult mai mare, au 2,8 % mai mult ADN dect cei ce conin cromozomi Y, aa nct mai mult colorant se ataeaz pe ei. Spermatozoizii care conin cromozomi X au mai mult colorant i strlucesc mai puternic la lumina laser, dect cei Y. Citometrul msoar intensitatea strlucirii i alege spermatozoizii n grupurile respective. Probele sunt apoi verificate microscopic de ctre embriolog pentru a le determina puritatea. Cnd cuplul dorete un biat i se va oferi spermatozoizi ce poart n special cromozomi Y. Spermatozoizii sunt dezgheai la centrul de fertilizare i folosii prin tehnica de FIV cu ICSI. Indicaii: evitarea bolilor genetice asociate cu cromozomul X. Acestea sunt numeroase, peste 500, i includ ntrzierea mintal, hemofilia i distrofia muscular de tip Duchenne. n asemenea cazuri mama este purttoare de boal, bieii sufer de ea, iar fetele devin purttoare. Dac ai o asemenea boal n familie este de preferat s ai o fat. Alt motiv invocat pentru alegerea sexului nounscutului este echilibrarea familiei, care are numeroi copii de acelai sex. Peste 80% din solicitrile pentru MicroSort au fost pentru cuplurile care doreau o feti. Tehnica de alegere a sexului nou-nscutului este controversat din motive etice. Dac toate mamele din Romnia ar vrea fetie, cnd acestea ar ajunge la pubertate, nu ar mai avea biei cu care s se joace, s fac dragoste sau s se cstoreasc. Celulele tinere, stem sau sue au potenialul de a crete i se diferenia n diferite organe i esuturi. Primele 2-4 celule ale embrionului sunt total nedifereniate, extragerea uneia nu mpiedic dezvoltarea normal a embrionului, iar fecundarea de ctre doi spermatozoizi provoac gemeni identici. Pe msur ce celulele embrionului ncep s se diferenieze, dezTratamentul cu celule tinere

Infertilitatea

75

volt proprieti i funcii specifice, datorit activrii sau inhibrii anumitor gene. Aceste celule tinere (stem sau sue) sunt totipotente, deoarece au un potenial total de a produce orice celul din organism. Embrionul pstrez acest potenial total pn cnd atinge stadiul de blastocit cam n a 5-a zi. Dup aceea embrionul produce celule pluripotente. Ele pot crea diferite esuturi, dar n limite specifice, de exemplu piele i nervi, organe interne, snge, muchi i oase. Celulele pluripotente i continu specializarea i devin celule multipotente care produc celule cu o anumit funcie, de exemplu celule musculare tinere dau natere la muchi dar nu se pot dezvolta n celule nervoase. Dup numeroase diviziuni celulele multipotente intr n faza final de celule difereniate care formeaz organele, de exemplu inima, glandele endocrine sau creierul.

MAMA I PRUNCUL

n viitor pacieni cu aproximativ 70 de boli, de exemplu, lucemii la copii, infarct de miocard, artrit, cancer, osteoporoz, arsuri, diabet de tip I (juvenil), paralizii dup leziuni ale mduvii spinrii, infertilitate, etc. n clonare se folosesc celulele unui esut adult difereniat, pentru a obine unul nedifereniat totipotenial al crui ADN va dirija direct dezvoltarea complet a unui nou embrion. Se obine pe cale asexual o replic a animalului, plantei sau materialului genetic uman. Exist diferene ntre clonarea tradiional, reproductiv i clonarea terapeutic sau transfer nuclear de celul somatic. n clonarea terapeutic embriologistul extrage nucleul dintr-un ovul donat i-l nlocuiete cu un nucleu dintr-o celul din corp (somatic). Nucleul este partea din celul, care deine informaia genetic, n timp ce ovulul golit ofer substane nutritive care ajut ovulul s ating stadiul de embrion. Dac medicul implanteaz acest blastocit ntr-o femeie steril sau un surogat, se va dezvolta o sarcin la termen, rezultnd un clon. Un clon este un organism ce reprezint o replic genetic a altuia, obinut pe cale asexual. n clonarea terapeutic embriologul colecteaz celule tinere din blastocit i folosete aceste celule, care conin ADN-ul gazdei pentru tratament. Se evit astfel rejecia de organe donate. Deoarece n aceast tehnic nu se folosesc spermatozoizi, iar celulele nu sunt transplantate n uterul femeii, clonara terapeutic nu produce fiine umane. Clonarea embrionar se produce n mod natural rezultnd gemeni identici. Embriologul poate separa celulele unui embrion n faza de 4 celule. Fiecare din aceste celule se pot dezvolta n embrioni separai .a.m.d. Aceast tehnologie controversat, posibil n prezent, are numeroi oponeni din motive morale. Tehnici de fertilitate n viitor vor putea crea embrioni, fr participarea genetic a tatlui. n Japonia s-au realizat oareci orfani de tat prin combinarea coninutului genetic a dou ovule, dup modificarea coninutului genetic al unuia din ele. Criticii consider c aceast tehnic este asemntoare clonrii, iar rezultatul amestecului ADN-ului de la dou mame este necunoscut i consider tehnica moralmente inacceptabil. Copii fcui fr tat Clonarea

Diferenierea celulelor sue i posibiltile terapeutice Oamenii de tiin ncearc s foloseasc celule tinere embrionare sau de la adult (mduva osoas), pentru a trata boli, ca diabet sau leziuni de mduva spinrii, prin obinerea de celule pluripotente nedifereniate, spre a le diferenia n esutul de nlocuire sntos. Celulele stem recoltate din placent i cordonul ombilical vor putea fi depozitate n laborator la o temperatura de -196o C timp de aproximativ 15 ani. De un asemenea tratament vor putea beneficia

76

EVOLUIA SARCINII NORMALE Supravegherea medical este obligatorie chiar i pentru femeile cele mai sntoase. n condiiile liberalizrii practicii medicale, femeia i poate alege medicul, care o va ngriji n timpul sarcinii i naterii, innd seama mai ales de nevoile ei. Trebuie s iei n consideraie urmtoarele: - Ce experien are medicul, ct timp a practicat i la cte nateri a asistat direct anual? Cum l poi contacta n caz de urgen? Cum asigur el/ea asistena de urgen, n afara orelor de serviciu? Va participa la travaliul tu dac nu este de gard? Ct este de accesibl? Ct de uor poi discuta cu el, dac ai ntrebri importante? Va rspunde n timpul nopii sau va nchide telefonul? - Ce program de consultaii prenatale are? Te va putea vedea mai des dac survin complicaii de sarcin? Ct timp dureaz n medie o consultaie? Care sunt preurile? - Ce fel de probe de sarcin recomand? Ce procentaj din gravidele lui necesit monitorizarea electronic a ftului, epiziotomie, sau operaie cezarian? i recomand s i pregteti un plan de sarcin? Ct timp va fi cu tine n timpul travaliului? - Te va ngriji dup natere sau vei trece n grija altui medic? Copilul va ramne cu tine n camer dup natere? - Atitudinea lui. Este o persoan de ncredere, ia n consideraie i dorinele tale sau este o persoan rigid, autoritar? Te face nervoas sau te simi comfortabil? - Preferi un doctor sau o doctori? - Metodele lui de pregtire pentru natere: i rspunde satisfctor la ntrebrile legate de ngrijirea prenatal (vitamina de sarcin, activitatea fizic i altele), examinrile periodice, controlul durerilor i poziiilor din timpul travaliului i expulziei, supravegherea ftului, sala de natere, epiziotomia, inducerea artificial a naterii, prezena unui nsoitor, operaia cezarian i de alptare?) - Ai probleme de sntate, boli cronice, etc, care pot necesita ngrijirea de ctre un specialist? - Spitalul la care urmeaz s nati are o ALEGEREA MEDICULUI OBSTETRICIAN

dotare adecvat, pediatru (neonatolog) de gard, anestezist i salon de terapie intensiv pentru nou nscui? - Ce msuri se iau pentru prevenirea infeciilor intraspitaliceti, inclusiv hepatita epidemic i HIV? - Maternitatea este de stat sau particular? Care va fi costul ngrijirii medicale pentru natere normal sau prin cezarian, pentru medicul obstetrician i pediatru/neonatolog, anestezist, asistente, ngrijitoare? Este acoperit de asigurarea medical? Naterea nu evolueaz ntotdeauna dup un plan dinainte stabilit. Medicul, dei i respect dorinele, i va rezerva dreptul, n interesul tu i al copilului, s intervin dac este nevoie. i va cere s ai ncredere n el i te va informa continuu despre evoluia naterii i deciziile luate. Asistenta medical de obstetric sau moaa te va ajuta nemijlocit de la primele contracii pn la expulzie. Datorit pregtirii sale, moaa privete naterea ca un proces natural, ce necesit mai puin intervenie medical i mai mult emoional, ajutndu-te n eforturile tale. Medicul te poate controla periodic n timpul travaliului, dar nu rmne cu tine, pn cnd expulzia nu este iminent. Denumirea termenilor: - vrsta sarcinii calculat de medici, ncepe din prima zi a ultimei tale menstruaii; durata sarcinii este de 40 sptmni; - vrsta fertilizrii ovulului, este de fapt vrsta copilului. Durata medie a sarcinii este de 38 de sptmni (266 zile), cu dou sptmni mai scurt dect vrsta menstrual. Acest calcul se folosete rareori, pentru c este destul de greu de stabilit data exact a fertilizrii, cu excepia unor situaii foarte clare, de exemplu un singur contact fecundant, fertilizare in vitro; - trimestrul fiecare trimestru dureaz n obstetric cca. 13 sptmni. Sarcina are trei trimestre. Se folosete doar pentru a discuta aspectele generale; - lunile lunare sarcina dureaz n medie 10 luni lunare de cte 28 de zile fiecare, deci 280 de zile sau 40 sptmni de la nceputul ultimei tale menstruaii. 77 ESTIMAREA DATEI NATERII

Alegerea medicului obstetrician

- vrsta gestaional se exprim numai n sptmni, pentru c exprimarea n luni poate crea confuzii (de exemplu limita arbitrar ntre avort i natere este de 28 de sptmni, adic 7 luni; dac ftul prsete cavitatea uterin la 27 de sptmni este avort; dac este la 28 de sptmni se consider natere, n timp ce 7 luni acoper ambele variante). Regula lui Naegele: dei nu se poate stabili cu certitudine, data naterii, se va putea estima astfel: data primei zile a ultimei menstruaii normale, la care se adaug 7 zile i se scad 3 luni; aceasta este data ateptat a naterii, cu un an mai trziu, desigur. ( Exemplu: ultima menstruaie a nceput pe 17 iulie; adaug 7 zile i obii 24 iulie; apoi numr napoi 3 luni i obii 24 aprilie; aceasta este data de ateptare a naterii, n anul urmtor). Data aproximativ a naterii copilului va fi la 280 de zile sau 40 de sptmni de la prima zi a ultimei menstruaii, care este cu cca. dou sptmni nainte de fecundaie; este vrsta sarcinii folosit de medici cel mai des. Pentru a folosi data ultimei menstruaii se presupune ca ovulaia a avut loc n ziua a 14-a i trebuie s fie ndeplinite trei condiii: - s ai menstruaii regulate, - s-i aduci aminte data exact a ultimei menstruaii, - s nu fi rmas gravid n primele 28 de zile de la ntreruperea pilulei anticontracepionale. Aceast perioad este calculat n luni de cte 28 de zile numite luni lunare. ntr-o sarcin la termen sunt 10 luni lunare sau aproximativ 9 luni calendaristice. Pentru ngrijirea obstetrical adecvat este important stabilirea ct mai exact a datei naterii nc din primele luni de sarcin. Informaiile date de tine sunt eseniale. Dac menstruaiile sunt neregulate sau nu tii data ultimei menstruaii, atunci calcularea datei naterii se face pe baza msurtorilor din prima ecografie. Cele mai multe sarcini la termen dureaz ntre 38-42 sptmni, prin urmare vei avea cele mai multe anse sa nati cu 2 sptmni nainte sau dup acest interval, dac menstruaiile i vin regulat la 28 zile. Dac ciclurile menstruale sunt mai lungi de 28 zile, probabil vei nate mai trziu dect data ateptat, iar dac sunt mai scurte, mai devreme. Dac ciclul 78

MAMA I PRUNCUL

este neregulat calculul anterior nu se mai aplic.

MAMA I PRUNCUL
Di scu i ini l ca lculr atei sarc ii d

ncepe citirea discului prin a aeza sgeata de la nivelul primei zile a ultimei menstruaii la cifra 28, 32 respecetiv 24, n funcie de durarta ciclurilor tale mestruale anterioare. (*) Spt. 2-a: ovulaia; Spt. 3-a: implantarea oului n mucoasa uterin; Spt. 4-a: absena menstruaiei; Spt. 5-a: proba berzei pozitiv; Spt. 6-a: prima vizit prenatal pentru confirmarea sarcinii de ctre medic Spt. 11-a: eventual ecografie pentru translucena cefei (diagnosticul sidromului Down) Spt. 16-18: eventual testul tripul sau qvadruplu; Spt. 20-22: ecografia morfologic (detaliat); Spt. 34-a: ncepe notarea contraciilor uterine; Spt. 35-a: recoltarea vaginal pentru Streptococul B; Spt. 37-42: n fiecare sptmn se face testul nonstres (Non Stress Test)

Legenda:

Sunt absolut obligatorii. Ele i ofer posibilitatea de a discuta strile emotive prin care treci, modul de a te ngriji n timpul sarcinii i de a cunoate persoanele, care vor participa la naterea copilului. Obstetricianul va urmri schimbrile pe care tu i ftul le prezentai. Cele mai multe dintre acestea sunt normale. Alte schimbri pot indica o complicaie actual sau potenial, care poate fi corectat dac este detectat din timp i urmrit ndeaproape. Aceste vizite prenatale i cresc ansele de a nate un copil sntos. La primul examen medical prenatal, medicul, de preferin un obstetrician-ginecolog, va confirma diagnosticul de sarcin, va evalua vrsta sarcinii i va cerceta sntatea ta anterioar i prezent, pentru a preveni sau trata problemele care pot influena sarcina i naterea. Va face un examen general care include msurarea greutii i a tensiunii arteriale. Examenul ginecologic va estima forma i diametrul bazinului precum i mrimea i consistena uterului. Forma i dimensiunile bazinului pot influena naterea vaginal. Se recomand ca tatl s participe la prima vizit medical pentru a se familiariza cu problemele graviditii i naterii. Fii pregtit s rspunzi la ntrebrile legate de: - data i felul ultimei menstruaii, avorturi, sarcinile anterioare, expunerea la substane toxice, alimentaia, activitatea fizic, etc; - boli cronice anterioare: diabet, hipertensiune, boli de inim, lupus, epilepsie sau boli transmise sexual; - prezena unor eventuale boli ereditare n familiile celor doi prini; - intervenii chirurgicale anterioare; - medicamente: orice medicament luat anterior, chiar i o vitamin, trebuie menionat medicului. Medicamentele pot leza ftul, mai ales n prima parte a sarcinii; unele trebuie oprite, altele nlocuite. n timpul sarcinii se evit orice medicament sau produs natural (naturist), care nu este absolut necesar i nu este recomandat de medic. Acest examen medical se repet lunar pn n luna a 7-a de sarcin. n luna a 8-a se face la

EXAMENELE MEDICALE PRENATALE

dou sptmni, iar n luna a 9-a se face sptmnal. Tabelul 18. Vizitele prenatale
Spt. 6-12 6 Prima vizit medical prenatal n ce const

Examenele medicale prenatale

11-14 16-18 16-20 20-22 24 28 30 32 34 34-41 41

Ecografie de morfologie fetal (detaliat) Vizita medical de rutin

Ecografie pentru depistareatranslucenei nucale (a cefei) pt. sindromul Down Probe de snge din primul trimestru (testul triplu sau qvadruplu) Rezultatul probelor de snge

Ecografie pentru primele bti cardiace fetale

Probe de snge pentru anemie, glucoz, injecie anticorpi anti Rh, dac este cazul Vizita medical de rutin Vizita medical de rutin Probe de snge pentru anemie

35-37 Probe de depistare a Streptococului B

Vizite medicale sptmnale

Perioadele din tabel sunt aproximative, dar secvena trebuie pstrat. Sunt dou categorii de probe prenatale de laborator: de depistare a riscului anomaliilor din sarcin (screening) i de diagnostic. Probele de depistare a anomaliilor de sarcin (screening) se fac la un numr mare de gravide, pentru a depista acele gravide cu un risc mrit de mbolnvire. De exemplu, proba de toleran la glucoz se face pentru a depista diabetul de sarcin, iar proba de detectare a nivelului de alfa-fetoprotein pentru a identifica riscul de malformaii ale sistemului nervos central. Aceste probe nu sunt obligatorii, le faci doar dac tu i soul vrei s fie efectuate. Ele sunt sigure i mai ieftine dect cele diagnostice. Nu identific o anumit boal, sunt doar estimative. Atrag doar atenia c poate exista o anomalie. Dac proba este pozitiv, nseam c ai o sarcin cu risc crescut, nu c copilul e bolnav; vei avea nevoie ns de alte probe. Dac acestea 81 Probe prenatale de laborator

Discutarea posibilitii inducerii travaliului

arat o anomalie cromozomial la ft, va trebui s decizi dac vei continua sau nu sarcina. Probele de diagnostic urmeaz celor de depistare. Ele precizeaz dac este ceva anormal cu copilul. Sunt mai invazive, mai riscante i mai scumpe dect testele de depistare. Cele mai folosite sunt: amniocenteza, biopsia vilozitilor coriale, ecografia de etap a 2-a (specific) i proba toleranei la glucoz (la trei ore). Rareori, se folosesc proba de snge din cordonul ombilical, dup sptmna 18, pentru diagnosticul unor anomalii cromozomiale sau transfuzii de snge la ft. Avantaje: - alegerea metodei de natere n funcie de riscul copilului; de exemplu, cezarian la un copil cu spina bifida; - pregtirea echipei de natere i a prinilor pentru naterea unui copil cu probleme, de exemplu, ntziere mintal; - terminarea precoce a sarcinii; - descoperirea unei anomalii i tratarea copilului naintea naterii; de exemplu, transfuzia ftului n caz de incompatibilitate Rh. Dezavantaje: - nu descoper toate anomaliile i nici nu ofer o garanie c vei nate un copil perfect sntos; - nu arat ct va fi de grav defeciunea copilului sau ct i va afecta sntatea; - pot da rezultate fals pozitive, adic indic un risc de anomalie, cnd copilul se nate perfect normal; - atrag dup ele alte probe, riscante, costisitoare i alarmante, pentru a arta c vei nate un copil normal; - au riscul lor propriu; de exemplu, la o gravid de 32 de ani, riscul amniocentezei de a provoca avort este mai mare dect cel de a nate un copil cu un defect de natere.

MAMA I PRUNCUL

Tabelul 19. Riscul de a avea un copil cu sindrom Down sau alte anomalii cromozomiale
Vrsta mamei Riscul de S. Down Riscul de anomalii la data naterii cromozomiale

82

Indicaiile probelor prenatale: - vrsta de peste 35 de ani; - boli genetice n familie sau dac tii c eti purttoare a unei anumite boli; - expunere la substane toxice sau medicamente, ce pot provoca defecte de natere; - infecie n cursul sarcinii (toxoplasmoza sau rubeola); - sarcini anterioare neduse la termen sau naterea unui copil cu malformaii congenitale;

- vrei s te asiguri c copilul nu se va nate cu anomalii. Contraindicaii: - nu vrei s termini sarcina chiar dac copilul nu e normal; - vei fi i mai nervoas dup ce obii rezultatul testului; - nu ai ncredere n valoarea probelor; - nu vrei s iei riscul de a leza un ft sntos. Nu e nevoie s accepi orice prob prenatal, doar pentu c o recomand medicul. Ce s ntrebi medicul: n ce const proba (testul) ? Ce beneficii i riscuri ofer? Unde va fi fcut? Cum s m pregtesc ? Ce experien are persoana, echipa sau labo-

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1/1667 1/1667 1/1429 1/1429 1/1250 1/1250 1/1176 1/1111 1/1053 1/1000 1/952 1/909 1/769 1/625 1/500 1/385 1/294 1/227 1/175 1/137 1/106 1/82 1/64 1/50 1/38 1/30 1/23 1/18 1/14 1/11

1/526 1/526 1/500 1/500 1/476 1/476 1/455 1/455 1/435 1/417 1/384 1/384 1/323 1/286 1/238 1/192 1/156 1/127 1/102 1/83 1/66 1/53 1/42 1/33 1/26 1/21 1/16 1/13 1/10 1/8

Tabelul 20. Perioadele de efectuare a unor probe prenatale

Data 11-14 spt 16-18 spt 11-14 spt repetat la 15-20 spt. 11-14 spt 14-16 spt. 20-22 spt. Probe de depistare Translucena cefei Testul triplu sau qvadruplu Proba combinat

ratorul n efectuarea acestui test? Ct este de exact ? Ce proporie de rezultate fals negative i fals pozitive are? Cnd primesc rezulatul? Cine mi-l va interpreta? Ce alte metode se pot folosi dac nu fac acest test? Ce se va ntmpla dac rezultatul va fi anormal? Ct m va costa?

Examenele medicale prenatale

Probe de diagnostic Amniocentez

Biopsia vilozitilo coriale

Probe de snge - Globule roii (hematii), globule albe (leucocite) i trombocite (plcue). Arat dac ai prea puin hemoglobin n hematii (semn de anemie, probabil datorit lipsei de fier). Dup OMS, se consider anemie de sarcin, valori ale hemoblgobinei sub 11g/dl. Anemia atinge un maximum ntre spt. 20-24, datorit creterii volumului plasmatic, care dilueaz hematiile. Aceast anemie de sarcin este normal, fiziologic. - Grupa de snge, factorul Rh i anticorpii anti globule roii. Trebuie cunoscut grupul tu de snge (0, A, B sau AB) pentru cazurile rare (cca 3%) de transfuzie de snge la natere. Dac eti Rh negativ i soul Rh pozitiv, vei primi o injecie cu imunoglobulin n sptmna 28-a de sarcin i alta dup natere, dac copilul va fi Rh pozitiv. Aceasta evit riscul de a dezvolta anticorpi periculoi pentru copil i anemiei hemolitice a ftului. Dac tatl este tot Rh negativ, nu ai nevoie de imunoglobulina Rh.

Ecografie morfologic, detaliat, pt. anomalii fetale (inim, col. vertebral) 20-40 spt. Puncia cordonului ombilical *Perioadele sunt aproximative

- Probe de glucoz n snge. Proba de screening are scopul de a descoperi gravidele care au intoleran la glucoz. Msoar concentraia n snge a glucozei la o or dup o butur cu zahr. Se face la sptmna 24-28-a de sarcin, dei dac ai avut glucoz n urin (glicozurie), se face mai devreme. Poate fi repetat la sptmna 32-34-a. Valori normale: sub 95-105 mg/dl pe nemncate i 130-140 mg/dl dup o or (depinde de laborator). - Proba diagnostic de toleran la glucoz. Cnd proba de screening este anormal, se face proba diagnostic de hiperglicemie provocat. Dup ce gravida bea o soluie de zahr, se iau trei probe de snge la interval de o or. Proba este anormal cnd glucoza depete 180 mg/dl. Gravidei cu diabet de sarcin i se recomand regim hipoglucidic (scderea dulciurilor i o diet redus n glucide). Cnd aceasta nu scade glicemia, se adaug medicamente, de exempluinsulin. - Testarea imunitii pentru rubeol i varicel. Ambele probe caut anticorpii pentru infecia cu aceste virusuri. Cele mai multe gravide sunt imune prin vaccinare sau boal n copilrie. Dac nu eti imun i primeti rubeola n timpul sarcinii, poate rezulta avort, malformaii congenitale grave sau decesul ftului. n condiii asemntoare, varicela poate provoca complicaii n sarcin. - Testarea pentru hepatita B. Multe gravide cu hepatita B nu au simptome i pot transmite boala la nou-nscut, fr s se tie. Dac eti 83

Valorile normale ale hemoglobinei din timpul sarcinii

purttoare, copilul va primi injecii cu vaccin i imunoglobulin anti hepatita B, n primele 12 ore de la natere, apoi altul la interval de 1 lun i a treia doz la interval de 6 luni de la prima doz. - Testarea pentru sifilis. Dac gravida are sifilis i nu este tratat, ea sufer complicaii grave iar copilul, sifilis congenital sau deces perinatal. Sifilisul congenital poate fi prevenit prin tratamentul gravidei din timp cu penicilin. - Testarea HIV. Gravida HIV pozitiv tratat la nceputul sarcinii scade ricul de a transmite boala copilului la 2%; netratat, riscul este de 25%.

MAMA I PRUNCUL

Probe de urin i se va cere s te tergi minuios cu o compres steril i s urinezi cteva picturi n toalet, apoi ntr-un vas steril, chiar dac nu ai semne de infecie urinar. Se folosesc beioare de carton speciale pentru a identifica zahrul, proteinele i corpii cetonici din urin. Proba va fi repetat la vizitele urmtoare pentru: - glucoz; prezena glucozei n urin (glucozurie) la un singur examen prenatal, n al doilea sau al treilea trimestru se ntlnete n mod normal la jumtate din gravide. Glucoza n urin la nceputul sarcinii sau persistena ei indic diabet de sarcin. La prima vizit i se va recomanda s scazi consumul de dulciuri, inclusiv a fructelor dulci. Dac glicozuria persist, vei avea un test de ncrcare la glucoz; - proteinele; concentraia este crescut n infecii ale tractului urinar, boli renale cronice, iar mai trziu n sarcin, n caz de preeclampsie; - corpii cetonici apar n cazuri de grea i vrsturi severe sau scdere n greutate. Dac nu tolerezi nimic pe gur, i se vor da lichide n perfuzie intravenoas. Corpii cetonici mpreun cu glucoza indic diabet; - globulele albe sau nitraii (produi de unele bacterii) indic o infecie de tract urinar. Poate urma o cultur de urin i antibiogram pentru a gsi sensibilitatea la antibiotice; Testul triplu i qvadruplu Aceste probe de depistare (screening) msoar n sngele mamei: - alfa-fetoproteina, produs de ficatul copilului, care trece n lichidul amniotic, placent i

84

sngele mamei; - gonadotropina corionic uman (HCG) produs de placent; - estriolul neconjugat (uE3) produs de ft i de placent; se face n testul triplu; - inhibina A, se face n testul qvadruplu (testul lui Bart). Indicaii: aceste teste ar trebui oferite tuturor gravidelor, eventual cu excepia celor care au gemeni sau la care nu se poate stabili vrsta sarcinii, la care rezultatele sunt dificil de interpretat. Se fac ntre sptmnile 16 i 18. Avantajele testelor triplu/qvadruplu: sunt teste simple de snge, fr riscul de a provoca avort. Identific gravidele care pot nate copii cu malformaii de tub neural (spina bifida, anencefalie), anomalii cromozomiale (sindrom Down, trisomia 18), boli grave de rinichi sau de ficat, atrezie de esofag sau intestin, obstrucie urinar i sindrom de oase fragile (osteogeneza imperfect). Gravidele cu testul triplu anormal, fr malformaii evidente ale ftului, au un risc mrit de preeclampsie, natere prematur, ntrziere de cretere intrauterin, dezlipire abrupt de placent sau de natere de copil mort; de aceea vor fi urmrite cu mare atenie n trimestrul al treilea. Dau relativ puine rezultate fals negative (rezultate normale cnd copilul are o problem). Dezavantaje: estimeaz doar posibilitatea de risc, nu pun i diagnosticul. Dau numeroase rezultate fals pozitive; de exemplu, la gravide de peste 35 de ani, 49 din 1000 arat risc mare de sindrom Down, dar numai la una din ele se adeverete aceasta. Pentru defecte de tub neural, rezultatele pozitive sunt de 25 la 1000, dintre care doar un copil se va nate cu aceast malformaie. Cnd rezulatul testului triplu sau qvadruplu este anormal, urmeaz o ecografie morfologic, detaliat, pentru a exclude sarcina gemelar, a preciza vrsta ftului, aspectul coloanei vertebrale, ceafa, nasul copilului (pentru sindromul Down) i restului corpului. Gravida i ftul vor fi expui apoi unui alt test mai riscant, amniocenteza, pentru a diagnostica anomalii cromozomiale. Dac aceste teste sunt anormale, cele mai multe femei vor accepta ntreruperea sarcinii, altele se pregtesc pentru creterea unui copil cu nevoi speciale, iar unele nu tiu ce

Proba combinat de sarcin Se efectueaz n 2 etape. Prima ntre sptmnile 10-13, const ntr-o ecografie detaliat, pentru a preciza data exact a sarcinii i a msura translucena cefei. Se ia n plus o prob de snge, pentru a msura proteina A din plasm asociat sarcinii (PAPP-A). n a doua etap se ia o a doua prob de snge, n care se msoar alfa-fetoproteina, estriolul neconjugat (uE3), fraciunea beta liber de gonadotropin corionic uman i inhibina A. Rezultatele acestei probe, mpreun cu translucena cefei se introduc n computer pentru a calcula riscul de sindrom Down i de spina bifida. Dac proba combinat se consider pozitiv, gravidei i se propune o amniocentez. Dac amniocenteza este pozitiv, doar 1 din 10 gravide va avea copil cu sindrom Down. Acesta este un progres, deoarece prin testul triplu i amniocentez sindromul Down se detecteaz doar la 1 din 50 femei la care a fost indicat. Rezultatele difer la gravidele supraponderale, cele cu diabet tip 1, la sarcini gemelare i dup fertlizare in vitro. Acurateea testelor pentru diagnosticul sindromului Down (SD) s-a triplat n ultimii 20 de ani. Bazndu-ne pe vrsta mamei i riscul de a avea o sarcin cu SD, se identific prin amniocentez sau biopsia vilozitilor coriale, doar 30% din feii cu acest sindrom. Dac vrsta mamei se combin cu probele de detectare din snge, sunt identificai 66% din feii cu SD. Cnd se msoar transparena cefei, procentajul de detectare atinge 80%, iar cnd aceasta se combin cu probe de snge (detectarea protei-

Teste diagnostice prenatale Cele mai folosite teste diagnostice prenatale sunt: alfa-fetoproteina din testul triplu sau qvadruplu, ecografia i amniocenteza. Mai rar folosite sunt: biopsia vilozitilor coriale, Doppler, RMN, proba de snge din cordonul ombilical i fetoscopia, deoarece sunt mai riscante pentru copil i tehnologia, complicat.

vor face. Indiferent de situaie, discut avantajele i dezavantajele tale cu soul, medicul i consilierul genetic, dac e cazul. Consilierul genetic nu va lua decizii pentru tine, dar te va ajuta s nelegi i s faci fa mai bine situaiei.

nelor plasmatice din sarcin) procentajul deteciei atinge 85%. O prob mai avanasat de depistare este proba complex, n care procentajul de detectare este 85%, cu rezultate fals pozitive de doar 1%. Aceasta nseamn c pot fi diagnosticai 9 din 10 copii cu SD i doar 1% dintre gravidele examinate vor fi diagnosticate greit, ca avnd risc de SD.
Metode de depistare Dublu test

Examenele medicale prenatale

Tabelul 21. Compararea probelor de screening

Vrsta mamei Triplu test

Nr de copii cu SD dup ce rezultatul de fals de pozitive detectare este pozitiv 5% 30% 1 din 130 5% 5% 59% 69% 76% 80% 85% 80% 1 din 66 1 din 56

Testul qvadruplu 5% Translucena cefei 5% TC i probe de 5% snge Proba complex 1%

1 din 50 1 din 47

1 din 45 1 din 9

Legend: fals pozitiv nseamn c a fost detectat pozitiv fr s fie; SD: sindrom Down

Folosete unde sonore de nalt frecven (ultrasunete), neauzibile, care trec prin esuturi i organe cu densiti diferite, sunt reflectate ca un ecou i captate pe ecranul unui computer sub form de dungi alb- negru sau colorate. Ecografia obinuit, cea mai folosit, ofer o imagine alb-negru n dou dimensiuni (D-2). Este de dou feluri: transvaginal i transabdominal. Ecografia transvaginal se folosete la nceputul sarcinii, n spt. 5-a pentru a vedea dac sarcina este viabil, iar ntre spt. 6-8 pentru vrsta embrionului i a-i detecta btile inimii. Sonda care emite i primete undele este introdus n vagin. Vezica trebuie s fie goal. Ecografia transabdominal folosete un traductor aplicat pe abdomen. Pentru a obine o imagine clar, n cazul unei sarcini mici, e nevoie s ai vezica plin i s i se aplice un gel pe abdomen. Va trebui s bei 1 litru de lichide cu cteva ore nainte. (Verific ora programat). Tehniciana sau medicul specializai n ecografie 85

Ecografia

MAMA I PRUNCUL

86

obstetrical va plimba traductorul pe abdomenul tu, iar pe ecran i va apare imaginea copilului. Afl din timp dac Ecografie A.C. la 19 laboratorul sptmni eco are o dotare tehnic modern care permite obinerea de video, pentru a te narma cu o video caset. Ecografia morfologic, de gradul 2 sau la int, mai minuioas, este folosit pentru anumite defecte de natere la feii cu anomalii cromozomiale, de exemplu, proba de translucen a cefei este folosit pentru detectarea precoce a sindromului Down. Se bazeaz pe msurarea ecografic, a grosimii edemului de la nivelul cefei ftului. Alt marker ecografic pentru sindromul Translucena nucal Down este lipsa osului nazal. Ecografia n trei dimensiuni (3-D) necesit un echipament special i tehnicieni competeni, pentru a obine imagini detaliate, realiste, aproape fotografice. Prinii simt un ataament puternic de copil la vederea lui. Se folosete pentru diagnosticul unor malformaii ca spina bifida i Eco 3-D <G. Lewis, RDMS>

gura de lup. Ecografia n patru dimensiuni (4-D) este o 3-D n micare. Seamn cu precedenta, dar imaginile se succed 3-4 pe secund artnd copilul n micare (expresiile feei). Ecografia Doppler msoar esuturile n micare, de exemplu circulaia fetal, cnd se suspecteaz insuficien placentar i ftul nu crete satisfctor. Ecocardiografia (ecografia inimii) ftului detaliaz alctuirea i funcia inimii pruncului. Se folosete pentru diagnosticul bolilor congenitale ale inimii. La ce folosete ecografia: - confirm sarcina; - calculeaz vrsta gestaional a copilului; - verific prezena btilor inimii copilului; - caut prezena unei sarcini multiple; - urmrete creterea, dezvoltarea i bunstarea copilului, tonusul muscular, micrile extremitilor, ale respiraiei, a btilor inimii, chiar i mimica; - descoper unele anomalii congenitale; - msoar cantitatea de lichid amniotic; - precizeaz sexul copilului. Exactitatea depinde de poziia ftului i competena tehnicienei. Anun din timp dac nu vrei s i se spun sexul ftului; - ajut s afle cauza sngerrilor anormale; - localizeaz placenta - poziie anormal n placenta praevia i sarcina extrauterin; - localizeaz ftul, placenta i cordonul ombilical n cursul amniocentezei, a probei de viloziti corionice sau a operaiilor intrauterine; - evalueaz starea placentei n caz de dezvoltare ntrziat sau de suferin fetal; - observ starea colului uterin i eventual riscul de natere prematur; - caut semne de avort, sarcin extrauterin, mola hidatiform sau moartea ftului; - ajut la deciderea metodei de natere, vaginal sau prin cezarian; - asigur mama c sarcina evolueaz normal, mai ales dup pierderea unei sarcini anterioare. Imaginile de rezonan magnetic nuclear (RMN) Folosesc un magnet foarte puternic pentru a

obine imagini ce sunt proiectate pe un ecran video. Permit examinarea diferitelor straturi ale corpului ftului. Se folosesc rar, sunt extrem de scumpe i contraindicate n primul trimestru de sarcin. Nu se recomand folosirea lor de rutin, ci doar cnd exist indicaii. Se face ntre sptmna 11-13-a i const n obinerea unui fragment mic de esut (biopsie), din placent, sub control ecografic. Biopsia se face sub anestezie local. Rezultatul provizoriu se obine n 72 de ore, iar cel final dup 10 zile. Deoarece cromozomii din celulele placentei sunt aceeai cu cei din celulele ftului, se pot diagnostica anomalii cromozomiale, ca sindromul Down, anemia hemolitic cu celule n secer, talasemia. Dup consiliere genetic, este posibil terminarea sarcinii, dac cuplul decide astfel. Biopsia vilozitilor coriale

Se face sub control ecografic, sub anestezie local, pentru a ghida poziia acului, astfel nc s nu se ating ftul sau placenta. Lichidul amniotic este centrifugat, celulele obinute sunt cultivate i apoi analizat materialul genetic. Dup puncie se recomand repaus la pat i evitarea oricrei activiti fizice, timp de 24 de ore. Poi avea o uoar jen la locul injeciei.

Examenele medicale prenatale

Dezavantaje: - este o prob invaziv, cu risc de avort egal sau uor mai mare dect dup amniocentez; - rareori proba este neconcludent, fiind necesar o amniocentez pentru a confirma rezultatul. Const n extragerea cu seringa a unei cantiti mici de lichid amniotic, care este trimis la laborator. Perioada optim de efectuare este ntre sptmnile 14-16 pn la sptmna 26. Amniocenteza

Biopsia vilozitilor coriale

Indicaii: - gravid cu vrsta peste 35 de ani; - antecedente familiale de anomalii cromozomiale, de exemplusindrom Down; - sarcina prezent cu rezultate anormale la probele de screening, translucena cefei anormal la ecografie; Terminarea sarcinii, dac este cazul, se face prin inducerea artificial a travaliului. Avantaje: - risc sczut de rezultate eronate; - risc sczut de avort, 0,3%, n clinici cu mare experien. Avortul apare n primele 2 sptmni dup amniocentez. Dac survine dup aceast perioad, se datorete altor acuze. Dezavantaje: - rezultatele se obin trziu, abia n sptmna 17-18-a de sarcin; - efectuat prea devreme poate ntrzia dezvoltarea plmnilor ftului. Se obine prin introducerea unui telescop flexibil, subire, iluminat, indrodus prin canalul cervical n uter. Intervenia este foarte ris87 Fetoscopia

Amniocenteza

MAMA I PRUNCUL

Se efectueaz dup a 18-a sptmn de sarcin, sub control ecografic. Acul se introduce sub anestezie local, prin peretele abdominal i uter, n cordonul ombilical, aproape de inseria placentei. Este o metod rapid de a diagnostica anomalii cromozomiale, deoarece sngele ftului poate fi analizat direct i rapid. Metoda se poate folosi i pentru transfuzia de snge a ftului. Riscul de avort este ntre 12%.

Analiza sngelui prin puncia cordonului ombilical

cant, poate provoca natere prematur sau avort i se efectueaz extrem de rar.

FISH (Hibridizarea prin Fluorescen In Situ ) Permite determinarea rapid, n 2-3 zile, a strii cromozomului sexual. Se folosesc markeri fluoresceni pentru a evidenia anumite segmente de ADN din cromozomii, care se tie c produc anomalii genetice. Proba Babe-Papanicolau (B-Pap)

foarte mic de lichid amniotic, ale crui ADN este analizat prin reacia de polimerizare n lan (PCR). Se folosete din sptmna 12-a de sarcin.

Probe rapide Rezultatele probelor de snge i msurtorile translucenei nucale sunt introduse n computer, al crui program evalueaz riscul prezenei anomaliilor cromozomiale, iar consilierul genetic interpreteaz rezultatul. Dac riscul este mare, mama poate opta, de ndat, pentru biopsia vilozitilor coriale, analizat prin hibridizare fluorescent, cu rezultat preliminar a doua zi.

Tehnici moderne de analiz genetic

Puncia percutan a cordonului ombilical

Detecteaz o eventual modificare precanceroas a colului uterin. Se ia o prob din cervix cu o spatul sau perie, n timpul unui examen genital cu speculum. La femei tinere, o prob B-Pap anormal nu indic n general, cancer, dar este necesar urmrirea ulterioar. Cnd sarcina prezint complicaii i cnd dotrile o permit, examenele suplimentare de laborator vor urmri ndeaproape aceast sarcin cu risc. Dac examenele prenatale de laborator sunt anormale, ftul poate avea o tulburare genetic sau o malformaie congenital mai mult sau mai puin grave. n acest caz este necesar un consul genetic.

88

Proba amnio-PCR Permite diagnosticul rapid, n 48 de ore, al anomaliilor cromozomiale frecvente, care duc la defecte de natere, de exemplu sindrom Down, fibroz chistic. Se extrage o cantitate

Testul B-Pap Consultul genetic

Este o edin de informare, cu scopul eva-

lurii probabilitii de a avea un copil cu o boal genetic. Geneticianul va discuta cu voi rezultatul probelor de laborator, mpreun cu istoricul bolilor existente n familiile ambilor prini. Detaliile interviului sunt foarte importante, de aceea nu ascunde informaii din jen sau ruine. Nu e nimic ruinos ntr-o boal genetic. Acest consult este recomandat cuplurilor cu boli ereditare sau care au n familie rude cu defecte din natere; priniilor care au avut un ft sau un copil cu anomalii cromozomiale, cu ntrziere mintal nediagnosticat; gravidelor cu avorturi multiple, care au nregistrat nateri de copii mori, precum i gravidelor vrstnice sau expuse la substane teratogene. n toate aceste cazuri, gravidele se vor prezenta la laboratorul de specialitate, pentru ecografii detaliate, analize biochimice, cromozomicale. Specialistul n boli genetice va explica prinilor posibilitatea apariiei unei boli genetice manifeste sau ascunse (trstura genetic) la copilul lor, de ex: sindromul Down, Turner, Kleinfelter, fenilcetonuria, galactozemia. Gravida va trebui s decid dac va termina sau nu sarcina sau cum s se pregteasc pentru naterea i ngrijirea unui eventual copil handicapat. Hormonii sunt mesageri chimici, care regleaz numeroase aspecte ale sarcinii. Sunt produi de glandele endocrine ale gravidei, placent i de ftul n cretere. Corpul mamei nu este doar un adpost protector pentru ft, ci se modific, rspunznd la mesajele chimice date de copilul n dezvoltare. Progesteronul menine sarcina: previne contraciile uterine i ajut dezvoltarea vaselor de snge din uter, eseniale pentru hrnirea copilului. Are efect relaxant asupra vaselor de snge, tubului digestiv, urinar, muchilor, tendoanelor. Acioneaz ca un hipnotic i pregtete snii pentru lactaie. Estrogenul este produs de placent, de ovar, de ft n cantiti mari. Este hormonul cheie al sarcinii: ajut fertilizarea, creterea i modificrile uterului, ale stratului su interior (endometrul), colului uterin, vaginului i snilor. Crete flexibilitatea ligamentar. HORMONII
DIN SARCIN

Gonadotropina corionic uman (-HCG) produs de placent, menine secreia estrogenului i progesteronului de ctre corpul galben, pn ce placenta se maturizeaz i preia aceast funcie. -HCG este cea care anun sarcina: probele de sarcin o detecteaz n snge i urin; hormonul previne reacia de respingere a ftului, ca pe un corp strin, de ctre corpul mamei. Lactogenul placentar este produs de placent de la sptmna a 5-a. Este hormonul de cretere al ftului. El schimb metabolismul mamei, pentru a face proteinele i zaharurile mai accesibile ftului, stimuleaz snii s se dezvolte i s se pregteasc pentru producerea laptelui. Relaxina este produs de ovare, are rol n relaxarea ligamentelor pelvine, nmuierea i subierea colului n cursul travaliului. Prolactina este produs de lobul anterior al hipofizei. Stimuleaz dezvoltarea snilor, dar efectul de a produce lapte este blocat pn dup natere. Oxitocina produs de lobul posterior al hipofizei. Are rol n contraciile uterine n timpul travaliului, iar dup natere rol n ejecia laptelui. ACTH (hormonul adenocorticotropic) este secretat de hipofiza anterioar, el iniiaz secreia de cortizol. Acesta, la rndul lui, este secretat de suprarenale i placent. Cortizolul contribuie la dezvoltarea i maturarea plmnilor ftului, n ultima parte a sarcinii. Testosteronul este produs de glandele suprarenale i testicolele ftului. Contribuie la producerea de estrogeni n timpul sarcinii i la dezvoltarea organelor sexuale externe la biei.

Hormonii din sarcin

Creterea nivelului hormonilor n timpul sarcinii 89

MAMA I PRUNCUL

DEZVOLTAREA SPTMNAL A GRAVIDEI I A

COPILULUI N UTER

Eti invitat s urmreti transformrile ce vor avea loc n corpul, mintea, sufletul tu i al pruncului tu n timpul minunatei aventuri a sarcinii. Alimentaia gravidei n trimestrul 1

Trimestrul 1 (primele 12 sptmni)

Este important ceea ce mnnci, deoarece acum ncep s se formeze organele principale ale pruncului (inim, creier, ficat). n acest trimestru nevoile calorice sunt aproape aceleai ca i nainte de sarcin. Creterea n greutate este mai puin important dect n urmtoarele 2 trimestre. Este de dorit totui s ctigi n greutate: - cca. 1,5 kg dac ai greutatea medie, - cca. 2,5 kg dac eti slab, - cca. 1 kg dac eti gras sau obez. Unele gravide ns, nu ctig deloc n greutate n primul trimestru, datorit greurilor i vrsturilor, fr urmri negative evidente, asupra ftului n dezvoltare. Cnd greurile sunt persistente, orice aliment tolerat poate avea un efect calmant i i permite s consumi apoi o hran mai nutritiv. Poi recupera ctigul n greutate n urmtoarele trimestre. Mnnc puin i des: micul dejun, masa de prnz, masa de sear plus cinci gustri, pentru a evita scderea glucozei din snge. ine la ndemn gustri hrnitoare: nuci, brnz, fructe. Substanele nutritive eseniale sunt: - vitamina A are rol n creterea i dezvoltarea celulelor, ochilor; - acidul folic are rol n diviziunea i dezvoltarea esutului nervos. Deficitul su contribuie la malformaii nervoase, de exemplu spina bifida; - vitamina B6 poate scdea greaa i vrsturile din timpul sarcinii; - zincul, al crui deficit la nceputul sarcinii contribuie la naterea prematur; - potasiul ale crui rezerve din organism scad n cazul vrsturilor frecvente; - manganul are rol important n dezvoltarea aparatului auditiv. - acizii grai eseniali, rol n dezv. creierului 90

- continu s iei zilnic preparatul multivitaminc prenatal, deoarece copilul are nevoie de substane nutritive din prima zi; - menine igiena general i intim (vezi cap.
ngrijirea femeii gravide).

alcoolul i cafeaua);

Sptmna a 3-a Dezvoltarea gravidei Vestea sarcinii v poate lsa, pe tine i pe so, surprini, bucuroi, optimiti, ngrijorai, panicai, temtori fa de creterea responsabilitilor ce v ateapt. Emoiile tale vor fi puternice i oscilante n lunile care urmeaz. Semnele ovulaiei pot fi prezente. Unele femei simt instinctiv c sunt gravide, nc nainte ca proba berzei s devin pozitiv. Cele mai multe ns nu simt nc nici o schimbare. Sugestii: - atenie la factorii de mediu nocivi i la stilul de via (vezi cap. Mediul nconjurtor, Tutunul,

Sptmna 1-a i a 2-a Dezvoltarea gravidei n primele dou sptmni, dup ultimul ciclu menstrual, nu eti nc gravid. Dac sarcina este planificat, aceste prime sptmni sunt pline de anticipaie i speran. La sfritul sptmnii a doua are loc fertilizarea. Sugestii: - continu ngrijirile preconcepionale; - ia precauii de a-i mri ansele de fertilizare.

Luna 1-a

Prima sptmn din viaa ftului n uter n prima sptmn dup fertilizare are loc implantarea embrionului n mucoasa uterin. n interval de 12 ore, oul fertilizat numit zigot se mparte n 2 celule identice. Aceast diviziune continu la fiecare 12 ore, pe msur ce zigotul se mic n tromp ctre uter. n a treia zi are 16-32 de celule, seamn cu o mur numit morul i intr n uter. n urmtoarele 2 zile, prin diviziuni succesive, va avea o form sferic cu 500 de celule, numite blastocit, grupate n jurul unei caviti plin cu lichid. Celulele ncep s se diferenieze. Au nc aceleai gene i acelai ADN, dar unele gene sunt activate, iar altele inactivate n diferite

Dezvoltarea copilului vrsta de 2 sptmni Sunt de abia un embrion, iar celulele mele continu s se diferenieze. Dintr-o minge de celule (blastocit) m dezvolt ntr-un disc flat, neted (discul embrionar). Ca i puiul de gin, am un sac plin cu lichid, sacul vitelin, care ajut s m hrnesc. Placenta ncepe s se formeze cam la 12 zile dup fertilizare prin muguri vasculari implantai n uter. Acest organ comun este locul

Sptmna a 4-a Dezvoltarea gravidei Corpul tu ncepe s prezinte schimbri care se vor accentua de-a lungul sarcinii. n timp ce copilul, acum n faza embrionar, se dezvolt n uter, mucoasa uterin se ngroa. Pot apare primele semne de sarcin. Inima i bate mai repede, snii sunt mai plini, cu furnicturi, i-e tare somn i devii mai emotiv. Te gndeti s-i faci acas o prob de sarcin, dei este nc prea devreme. Sptmna vine i trece fr a avea menstruaie. Dispoziia i se poate schimba n mod capricios, pofta de mncare crete, poi avea aversiune pentru unele mirosuri i gusturi, pentru fumat i alcool.

celule, formnd diferite esuturi cu funcii variate. Stratul de celule din afar, va forma placenta, iar din partea intern se va dezvolta copilul. ntre ele se formeaz o cavitate plin cu lichid amniotic. Exist o legtur strns ntre copil i mediul n care se dezvolt. Aceast legtur se va menine de-a lungul vieii. Toi suntem formai din aceleai substane chimice ca i mediul n care trim, de care suntem legai i pe care ar trebui s-l protejm. Blastocitul se plimb liber n cavitatea uterin, iar la 7-10 zile dup fertilizare se implanteaz n mucoasa uterin i devine embrion. Din acest moment devii insrcinat, nc nainte de a nota absena unei menstruaii. Placenta ncepe s secrete gonadotrofina corionic uman, care poate fi decelat n snge i apoi n urin, prin testul de sarcin. Proba berzei devine astfel pozitiv la 6-12 zile dup fertilizare. Cnd ai rezultatul pozitiv, nu vezi doar culorile de pe testul b sau disc, vezi pruncul pe care-l vei ine n brae, precum i viitorul tu i al soului, ca prini.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

schimbului continuu de substane nutritive, eliminarea substanelor toxice de la ft. Placenta nu aparine doar mamei sau doar mie, ci ambilor. Mama i eu suntem mpletii strns, rmnnd totui separai. Fiind separai, putem avea grupe de snge diferite. Placenta e dovada vie a legturii materne profunde nutritive, protectoare, reciproce - cu copilul care voi deveni, pe care-l vei nate i crete. La sfritul acestei sptmni sunt format din 3 straturi de celule, din care se vor dezvolta diferite pri din corp. Stratul din afar, ectoderm, va forma creierul, mduva spinrii, nervii, pielea, prul, unghiile, glandele mamare, sudoripare i smalul dinilor. Stratul mijlociu, mezodermul, va forma inima, vasele de snge, vasele limfatice, celule de snge, muchii, oasele, cartilagiile, esutul de sub piele, rinichii, ovarele i testiculele. Stratul intern de celule, endodermul, va forma aparatul respirator, digestiv, urinar, glanda tiroid i timusul. Odat ce celulele au fost programate s aib o anumit funcie, nu se mai pot schimba ca s devin alt tip de celule. n primele dou sptmni sunt relativ izolat de influenele strine, dar dac substanele toxice ar ajunge la mine, ar provoca mai degrab un avort, dect defecte de natere. Sunt foarte mic, nu m-ai putea vedea cu ochii liberi; am lungimea doar de 0,1 0,2 mm. Sptmna a 5-a Dezvoltarea gravidei ncepi s te simi obosit, apare greaa, snii devin sensibili i grei, cu vene dilatate i furnicturi n mameloane. Semnele de sarcin te pot deranja. Greaa poate persista de-a lungul zilei i simi nevoia s urinezi mai frecvent. Unele femei totui nu au aproape nici un simptom. Proba berzei pozitive declaneaz o furtun de emoii, preocupri i griji; oscilezi ntre linite senin i team. i pui numeroase ntrebri: cum voi face fa? Putem s ne permitem un copil? Va fi copilul normal? Ce trebuie s fac s nasc un copil sntos? ncepi s te ngrijeti cu mai mult atenie. Aceasta este o perioad nesigur. Sarcina nu este nc deplin stabilit. Riscul de avort este nc mare (peste 80% din avorturile spontane 91 Luna a 2-a (sptmnile 5 8)

MAMA I PRUNCUL

au loc n primul trimestru), iar embrionul este extrem de vulnerabil (ntre a 18-a i a 56-a zi de la concepie). Rolul tu de mam este fundamental: s-l hrneti, s-l protejezi i s-i oferi un mediu de stimulare blnd pentru dezvoltare. Treptat aceste roluri vor deveni o parte fireasc din viaa ta. Cele mai multe cunotine de sarcin le nsueti automat, instinctiv. Cel mai periculos pentru copil sunt primele 56 de zile. De exemplu, un chef zdravn de ctre mam n a treia sptmn de la fecundaie, cnd proba berzei este negativ i nu tie nc dac e gravid, risc s devasteze creierul i aspectul copilului. Sugestii: - confirm proba de sarcin la cabinetul medical (vezi cap. Diagnosticul sarcinii); - alege-i medicul obstetrician; - f-i o list de ntrebri pentru medic; - revizuiete medicamentele luate anterior n mod obinuit (vezi cap. Medicamentele n timpul sarcinii); evit, pe ct posibil, orice medicament, plante medicinale sau tratamente naturale n primul trimestru, cnd se formeaz organele i membrele. Desigur continu injeciile cu insulin, dac eti diabetic; - ncepe s scrii un jurnal zilnic cu note scurte despre ce simi i facei n ziua aceea, tu i copilul; - tu i soul putei reaciona diferit la vestea sarcinii; - calculeaz data naterii, dei mai corect ar fi sptmna naterii; (vezi discul datei naterii); - calculeaz perioada de risc major pentru defecte de natere, perioad n care se formeaz principalele organe, ntre sptmnile 6-10. Dac de exemplu ai avut un ciclu menstrual regulat la 28 de zile, iar prima zi a ultimei tale menstruaii a fost la 12 octombrie, fertilizarea sa produs probabil n jurul datei de 26 octombrie. Perioada de risc mrit pentru malformaii congenitale dureaz ntre 13 noiembrie i 21 decembrie. Riscul de avort spontan scade dup 4 ianuarie, n sptmna a 12-a, iar data probabil de natere la termen este 19 iulie, la 40 de sptmni sau 280 de zile. Dezvoltarea copilului - sptmna a 3-a de via intrauterin La sfitul acestei sptmni, sunt bine

Sptmna a 6-a Dezvoltarea gravidei Secreia hormonilor de sarcin se accentueaz, iar efectele lor le simi din plin. Urinezi mai des, ceea ce e normal; durerea sau usturimea la urinat nu sunt ns normale. S nu scazi cantitatea de lichide pe care le consumi, aa cum ai fi tentat. Emoiile pot fi mai puternice, poi anuna vestea celor apropiai. Simptomele sarcinii i pot crea dificulti la serviciu i nu numai social. nvei s te adaptezi la grea i vrsturi. Cere-i soului s te mngie cu blndee, deoarece snii i sunt mult mai sensibili. Posibilitatea avortului spontan este nc ridicat. Te preocup sntatea copilului i riscul sarcinii extrauterine. Devii atent la ce mnnci i ce trebuie s evii. i faci un plan de activitate fizic. Dezvoltarea copilului - sptmna a 4-a pentru copilul din tine ncepe perioada embrionar, care dureaz ntre sptamna a 6-a i a 10-a de sarcin, a 4-a

implantat n mucoasa uterin. Discul embrionar se ndoaie ntr-un cilindru curbat, cu un cap i o coad. Are acum o form alungit i este format din 3 straturi. Partea de sus a stratului extern, care va forma sistemul nervos, se mrete i ncepe s formeze creierul. ncepe formarea inimii, vaselor i celulelor din snge. Aproximativ n ziua 22-a, inima primitiv, de forma unui tub ntr-o ans, ncepe s bat. Sptmna viitoare se va mpri n patru camere. Sistemul circulator este primul care ncepe s funcioneze. ncepe formarea tubului gastric i a cordonului ombilical. Vrsta de la 3 la 8 sptmni este perioada de sensibilitate maxim la factorii toxici. Fiecare organ i sistem are o perioad de sensibilitate maxim. Surplusul nutritiv supraabundent oferit de placent mi ajut o cretere intens. n aceast faz embrionar art ca un mormoloc i am mrimea unei semine de susan.

92

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

i a 8-a de via embrionar. Este perioada n care se formeaz toate organele importante din corp. Creterea este foarte rapid. Am forma literei C iar capul i coada mi se disting uor. Pe capul mare apar puncte unde se vor dezvolta ochii i nasul, iar lateral adncituri pentru urechi i pe mijloc pentru gur. Sub gur corpul formeaz cute care vor deveni gtul. Mai jos apar muguri ale extremitilor. La 21- 25 de zile dup fertilizare apar primele bti ale inimii vizibile la ecografie. Aceast dat, ca i celelalte privind dezvoltarea copilului, sunt relative. Inima, format doar dintr-o singur camer, ct o smn de mac, bate regulat cu cca. 150 bti/minut, ncepnd s pompeze sngele propriu prin corp. Btile inimii pot fi nregistrate cu un aparat de ultrasunet numit Doppler. Dac ai un asemenea examen, adu-i cu tine un casetofon pentru a nregistra primele bti ale inimioarei dragi. La melodiile universului s-a adugat acum o nou not cristalin. Sperm c aceast inim va continua s bat mult timp dup ce noi vom fi plecai. Sistemul nervos ncepe s se formeze, cnd

Perioadele vulnerabile n dezvoltarea embrionului i a ftului

stratul de celule de pe spatele corpului se ndoaie la mijloc i n jurul zilei a 28-a devine mduva spinrii. Dup aceea capul crete rapid, iar partea superioar a tubului neural se mrete pentru a forma creierul. Creierul se dezvolt n componente distincte i apar primii nervi cranieni. n urmtoarele cinci luni, peste 100 de miliarde de neuroni se vor forma n creier. Apare un mugure de esut din care se vor forma plmnii i se observ protuberana inimii.. ncep s se formeze muchii, oasele i glanda hipofiz. Posed un sistem de hrnire, format dintr-un sac vitelin legat de intestin, prin care se fac schimburile de substane nutritive i deeuri. Sacul vitelin menine creterea embrionului pn n sptmna 8-a i a 9-a, cnd placenta preia treptat acest rol. Din aceast sptmn pn la sptmna a zecea de sarcin sau a opta de via fetal, embrionul este cel mai sensibil la factorii toxici. Cele mai multe malformaii congenitale au loc n aceast perioad critic. Am acum mrimea unui bob de linte. 93

Dezvoltarea copilului - sptmna a 5-a de via intrauterin mi apar minile i picioarele sub form de mici lopele, iar coada mi se micoreaz. Se mrete cordonul ombilical prin care circul sngele de la placent la corpul meu. Se dezvol rapid creierul i inima. Capul este mult mai mare dect restul corpului, dovad a creterii rapide a creierului. Celulele nervoase din creier se dezvolt n ritmul de 250.000 pe minut. Apar cele dou emisfere cerebrale ale creierului cu suprafaa neted i lichidul cefalorahidian. Sunt dou puncte ntunecate pe laturile capului, unde se vor forma ochii. Inima se mparte n patru camere. Pielea i acoperiurile creierului sunt nc transparente. Ficatul ncepe s forme94

Sptmna a 7-a Dezvoltarea gravidei ncepi s te simi gravid. Poi ncepe s ctigi n greutate, te nchei mai greu la pantaloni, dei ceilali din jur nu pot observa c eti gravid. Dac greaa i vrsturile sunt accentuate poi chiar pierde n greutate. Poi avea mici pete de snge (sngerare vaginal uoar). Uterul, nainte de sarcin de mrimea pumnului tu, aproape s-a dublat n ultimele 5 sptmni. Vulva i vaginul capt o culoare purpurie; cresc secreiile vaginale. n canalul cervical se formeaz un dop de mucus care protejeaz mpotriva infeciilor. Acest dop este eliminat n ultima faz a sarcinii, cnd colul se subiaz i se deschide n cursul pregtirii pentru travaliu. ncepi s gndeti ca o mam. Ai dubii c vei fi o mam perfect. Linite-te ns; vei nva pe parcurs. Poi invidia soul, fiindc are un rol minor n aceast perioad. Emoiile te fac uor sa lcrimezi, plngi de tensiune, stres, team, anticipare, bucurie, dar cnd i palpezi abdomenul, simi intens prezena copilului i totul capt un aspect frumos, serafic. i se iau probe de laborator: pentru toxoplasmoz i rubeola. Evit unele treburi casnice, mai ales cele care sunt asociate cu miros puternic, i fac grea, de ex: vopsele cu plumb, curirea dup animale, ngrminte chimice, insecticide.

MAMA I PRUNCUL

ze globule roii, pn cnd mduva osoas va prelua acest rol, iar pancreasul secret insulin care ajut digestia. n aceast sptmn art ct un bob mic de fasole i mi-am dublat lungimea la 5- 6 mm. Sptmna a 8-a Dezvoltarea gravidei

Observi c talia se ngroa datorit mai ales acumulrii de gaze din intestin. i cresc snii i poi avea nevoie de un nou sutien. Poi simi crampe n abdomenul inferior. Manifestrile de nceput ale sarcinii, cum sunt oboseala, arsura n epigastru, greaa i insomnia sunt prezente i deranjante. Salivaia crescut, senzaia de sete, urinri frecvente, constipaie, mncrimi de piele, tulburri de somn, oboseal asociat uneori cu ameeli sunt de asemenea semne, c organismul trece printro perioad de adaptare la noua condiie, fapt care impune un regim de via adecvat i mult odihn. n uter crete placenta, necesar nutriiei ftului ale crui organe se dezvolt. Toat acest cretere consum mult energie. Sptmnile trecute gravida dorea s se odihneasc; acum trebuie! Partea bun este c aceste semne arat c sarcina este bine stabilit i c ai puine anse de avort. Mergi la prima vizit de ngrijire prenatal, eventual cu soul. i planifici vizitele prenatale: ntre sptmnile 6 i 28: o vizit la 4 sptmni; ntre sptmnile 28 i 36: o vizit la 2-3 sptmni, iar ntre sptmna 36 i natere: o

Ecograma lui A.C. la 8 spt. Sunt mic/, dar m fac mare i am dreptul la via!

vizit la fiecare sptmn. i se iau primele probe de laborator prenatale. Ecografia permite evaluarea vrstei i aspectului normal al ftului, iar examinarea Doppler poate arta btile inimii. Asigur-te c iei suficient fier. Adapteaz-i viaa sexual la realitile sarcinii. Anun medicul dac prezini urmtoarele simptome (observate de tine) sau semne (observate de alii), care pot apare n lunile a 2-a sau a 3-a. Dezvoltarea copilului- sptmna a 6-a din viaa Tabelul 22. Cnd s chemi doctorul n luna 2-a i a 3-a
Simptome i semne Durere Durere de cap sever i pesistent, Imediat mai ales dac e asociat cu ameeli, lein, grea, vrsturi sau cu tulburri de vedere Durere n pelvis moderat sau sever Orice durere pelvin care nu cedeaz n 4 ore Dureri de cap uoare i rare Intinderi, furnicturi, ciupituri, picturi ocazionale, de o parte sau ambele pri ale abdomenului Sngerri Vrsturi Asociate cu durere sau febr Rare sau una pe zi Altele Ptare uoar care dispare ntr-o zi Cnd s anuni medicul?

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

picioarele s-au alungit i pot s le mic, iar coada aproape a disprut. Pielea este foarte subire. Trsturile feei continu s mi se dezvolte. ncep s se formeze muchii feei, gtul i coloana vertebral. Am un nceput de nas cu nri, iar mandibula se unete spre a forma gura n care am limba. Pleoapele acoper parial ochii. ncepe s se formeze retina, conductele respiratorii cresc de la nivelul gtului, pentru a se ramifica i forma plmnii. Se dezvolt aparatul circulator. Intestinele se lungesc i sunt cuprinse ntr-un sac n afara abdomenului, alturi de cordonul ombilical. Pe trunchi se observ protuberana ficatului. Am acum mrimea unui bob de fasole mare, lung de 14-20 mm, greutatea de cca 1,5 g i m mic tot timpul. Luna a 3-a (sptmnile 9 12)

Vizita urmtoare Imediat In urmtoarele 24 de ore La vizita urmtoare Imediat

Mai mult de 3 ori pe zi sau nepuina de a mnca sau bea ntre vrsturi

Sptmna a 9-a Dezvoltarea gravidei Te simi tot mai mult gravid i-i lrgeti mbrcmintea la talie. Transpiri cu uurin datorit creterii circulaiei, n timp ce alii n jur tremur de frig. Fluctuaiile emoionale sunt puternice. Soul are preocuprile lui de viitor proprii. Continu activitatea fizic. Te preocup creterea treptat n greutate de-a lungul sarcinii; pentru o sarcin unic: 1116 kg dac ai nceput cu o greutate normal, 1318 kg dac erai slab, 7-11 kg dac erai gras sau obez nainte de sarcin. Dac ai peste 35 de ani, medicul i poate recomanda biopsia vilozitilor coriale i consiliere genetic.

Urinat dureros sau neputina de a urina

Frisoane sau febr ( 38o C sau peste) Urinare frecvent Constipaie moderat

n aceeai zi La vizita urmtoare

copilului Trunchiul mi se lungete i apar mai puin ndoit. Apar degetele, la nceput unite; minile i

Dezvoltarea copilului - sptmna a 7-a din viaa copilului ncep s art ca un copil. Capt pentru prima dat aspect de fiin uman. Faa mi se rotunjete, iar coada dispare. Toate prile corpului sunt prezente, n continu transformare. Capul mare este ndoit pe piept, degetele de la mini i picioare sunt prezente. Se formeaz valvele inimii i rdcina dinilor. Ochii sunt formai, dar pleoapele rmn nchise pn n saptmna 24-a. Se dezvolt muchii i nervii, iar copilul ncepe s mite. Urechea, nasul i gura sunt mai evidente. Intestinele se mut n abdomen, 95

MAMA I PRUNCUL

Dezvoltarea copilului - sptmna a 8-a din viaa ftului La sfitul acestei sptmni voi absolvi faza de embrion i voi promova la cea de ft. Organele importante ca inima, plmnii, creierul, rinichii, intestinele i ficatul au nceput s funcioneze i continu s se dezvolte de-a lungul sarcinii. Copilul nghite lichid amniotic, apar unghiile, i mic minile i lovete n jur. Oasele ncep s se ntreasc. Coloana vertebral este vizibil prin piele. A disprut coada embrionic. Creierul se dezvolt rapid. n aceast sptmn se termin perioada embrionar, n care apar cele mai multe malformaii congenitale. A depit perioada cea mai riscant a vieii lui. (Mai muli copii sunt avortai nainte de ziua 56, dect cei care ajung la termen uneori fr ca mama s tie c era gravid). n gur ncep s se formeze organele de gust. ncepe s simt mirosul din lichidul amniotic i aroma alimentelor consumate de mam. Se obinuiete de pe acum i va prefera mai trziu ce mnnc mama lui. La fetie ovarele ncep s coboare n pelvis. Riscul de malformaii scade. n acest perioad toi copiii au cam aceeai marime, aa nct medicii le pot ghici vrsta cu aproximaie de cinci zile, prin msurtorile ecografiei. Sunt de mrimea unei nuci i cntresc cca. 5g. 96

Sptmna a 10-a Dezvoltarea gravidei Pielea, sub influena creterii progesteronului i gonadotrofinei (HCG), are un aspect mai lucios, strlucitor, de sarcin. Pot apare puncte de acnee, deoarece aceti hormoni cresc secreia galndelor sebacee. Scade riscul de avort spontan. Consum alimente pe care vrei sa le mannce mai trziu copilul i sugereaz soului cum s-i manifeste tandreea fa de tine.

care este acum destul de mare pentru a le adposti. Rinichii ncep s produc urin. Placenta preia funcia de a secreta hormoni. Organele genitale externe apar asemntoare pentru ambele sexe. Am lungimea de 22-30 mm de la cap la fese i cntresc 2 grame.

Sptmna a 12-a Dezvoltarea gravidei Respiri uurat deoarece riscul de avort spontan a sczut mult, i eti tot mai ncreztoare c vei nate un copil sntos. Poi anuna vestea sarcinii celor din jur, dac nu ai fcut-o nc. Poi simi partea de sus a uterului, numit fundus, deasupra osului pubis, n partea de sus a prului pubian. Greurile i aversiunile pentru unele mncri scad. ncepi s te simi

Dezvoltarea copilului - sptmna a 9-a de via a copilului n prima zi a acestei sptmni devin fetus sau ft pn la natere. Toate organele importante creier, plmni, rinichi, ficat i intestie s-au format i se mresc. Pot deschide mna i forma pumn. Oasele ncep s se ntreasc, iar rdcinile dinilor apar sub gingii. Capul este acum pe jumtate din lungimea ntregului corp. Pe msur ce corpul crete i m ntresc, voi face balet n ap prin ntoarceri, rsuciri, ntinderi i lovituri, protejat de lichidul amniotic. Muchiul diafragm sa format i pot sughia. Intestinul ncepe s formeze cute, pregtindu-se pentru digestie. Se dezvolt mugurele organelor genitale, cu un an pe mijloc. Dac anul se nchide, se formeaz un penis, iar dac rmne deschis se formeaz clitorisul i labiile mari. Cntresc cca 8 g iar lungimea ntre cap i fese este de 4,5 - 6 cm.

Sptmna a 11-a Dezvoltarea gravidei Greurile scad i te simi mai energic. Arsurile din piept i constipaia se pot ns accentua. Poi nota modificri ale prului i unghiilor. Uterul e de mrimea unui grepfruit. Dac i dup ce ai auzit btile inimii copilului, ncepi s-l priveti ca pe o persoan. Te preocup tot mai mult viitorul lui. Dac eti preocupat de tine, vei continua s fii atractiv (vezi cap. Cosmetica gravidei). Interesul n activitatea sexual se poate schimba. Soul face fa cu greu fluctuaiilor tale emoionale. El are nevoie nu numai de rbdare, ci i s neleag ce se ntmpl cu tine; de exempluoboseal pn la epuizare, dureri diverse sau dezinteres n sex. Consum alimente care ajut dezvoltarea creierului copilului (vezi cap. Nutriia). Odihnetete ndeajuns.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 10-a de via a ftului Cresc repede i m schimb de la o zi la alta. Celulele nervoase i sinapsele dintre ele se dezvolt frenetic. mi apar reflexele; stimularea n unele puncte m poate face s strng pleoapele, s deschid gura, s fac micri de sugere cu buzele sau s-mi mic degetele, iar n curnd, s scot limba. mi mic picioarele, ca i cum a pi, folosind peretele uterin drept trambulin. Voi practica zilnic acest reflex de mers, ct timp voi avea suficient spaiu n uter. in minile la gur sau naintea feei, n poziia de boxer. Intestinul subire se poate contracta i absorbi glucoza. La baza creierului se formeaz glanda hipofiz i ncepe s secrete hormoni. Ochii i urechile s-au apropiat de poziia de la natere. Apar primii muguri ai dinilor permaneni, iar pe corp pr fin, numit lanugo. Am lungimea de cca. 6 cm. de la cap la fund i 7,5 cm pn la picioare, iar greutatea de 8-14 g.

mai bine i s ctigi n greutate. Ai programat a doua vizit prenatal. Dac i se face o ecografie i primeti o copie, o vei privi uimii de nenumrate ori, mpreun cu soul. Simi cum inima continu s bat tare i puternic. Vederea poate deveni puin neclar, ceea ce nu este un semn de ngrijorare. Simi furnicturi, tensiune sau crampe n abdomenul inferior datorit ntinderii ligamentului rotund al uterului. Menine-i postura corect a corpului pentru a diminua durerile de spate (vezi cap. Activitatea fizic). Te documentezi asupra diferitelor aspecte de sarcin prin discuii cu rudele, prietenii, consultarea site-urilor de pe Internet i studiul crilor cu acest subiect, cum ar fi aceasta. Asemenea informaii trebuie folosite doar ca un ghid, care nu au n vedere variaiile individuale. Sarcina ta este unic i poate fi uor diferit de celelalte. Pentru probleme specifice trebuie consultat medicul. Cu aceast sptmn se termin primul trimestru de sarcin. Sarcina este bine stabilit i te obinuieti cu idea c eti gravid. ncepi si imaginezi cum micul ft crete n tine i se dezvolt ntr-o fiin uman.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

n aa-zisa perioad de aur a sarcinii te simi mai energic; ai poft de via, de sex i de mncare. Te bucuri de lumea din jur i devii tot mai contient de rolul tu n crearea unei viei noi. Pofta de mncare a revenit, te simi mai energetic i ctigi n greutate 6-6,5 kg (cca kg pe sptmn). Meniul trebuie s fie echilibrat, bogat n proteine i glucide. Nu-i pierde timpul cu mncrurui elaborate; bazeaz-te pe gustri hrnitoare. n cazul creterii rapide n greutate este necesar un plan alimentar sczut n glucide i bogat n proteine. Substanele nutritive eseniale: - proteinele sunt necesare dezvoltrii uterului, snilor, sngelui mamei, ftului, placentei; - fierul este esenial pentru formarea heamatiilor din sngele mamei i pentru ft, care ncepe s depoziteze fier. Dac te simi extrem de obosit lipsa de fier poate fi o cauz; - vitamina C este necesar pentru formarea colagenului, o component a esutului conjunctiv, care se gsete n aproape toate organele i sistemele; - potasiul cu rol n transmiterea impulsului nervos. Este necesar refacerea rezervelor de potasiu n cazul vrsturilor abundente din primul trimestru; - cromul are rol n reglarea glucozei n snge. Deficitul su poate contribui la diabetul de sarcin. Sptmna a 13-a Dezvoltarea gravidei Ai ctigat pn acum n greutate 1-2 Kg, dac greaa i vrsturile nu au fost prea puternice. Dac ai ctigat prea mult n greutate nu trebuie acum s ncerci s slbeti, ci doar s-i creti nivelul de activitate fizic pentru a ncetini creterea n greutate. Cere sfatul medicului sau al dieteticienei n legtur cu regimul alimentar. Include soul n programul de activitate zilnic. 97 Luna a 4-a (sptmnile 13 -16) Alimentaia gravidei n trimestrul al 2-lea

Trimestrul al 2-lea (sptmnile 13- 24)

Sptmna a 14-a Dezvoltarea gravidei Abdomenul se mrete i silueta ncepe s dispar. Simi cum viaa ta se schimb, ai alte prioriti. Copilul e acum pe primul plan. Constai cu team c nu poi controla totul n cursul sarcinii. Concentreaz-te pe ngrijirea ta i a copilului, n ciuda grijilor care apar din cnd n cnd. Planific-i activitatea spre a avea mai mult timp pentru tine. F-i timp s visezi i s te bucuri de aceast perioad. nva s citeti eticheta de pe alimente. ncep modificri ale pielii. Poi nota o uoar nchidere a culorii feei numit masca sau cloasma sarcinii, mai ales dac ai pielea alb i prul negru. Linia alb dintre prul pubian i ombilic se nchide la culoare. Aluniele preexis98

Dezvoltarea copilului - sptmna a 11-a de via a ftului Pielea mea este subire, se vd venele i organele din corp, iar trunchiul mi se lungete. Cresc aa de repede, nct mi voi dubla lungimea la sfritul acestui trimestru. Organele vitale se dezvolt n volum i eficien. Nervii i muchii sunt formai i ncep s acioneze mpreun. Micrile sunt sacadate, mi ndoi braele i lovesc cu picioarele, deschid i nchid pumnul, duc degetul mare la gur, dar nu-l sug nc. M joc deseori cu cordonul ombilical, care e la ndemn; fiind destul de elastic nu-l pot smulge. Gtul este destul de puternic pentru a permite micrie capului. Faa este mai animat; mi ncrunt sprncenele i mic buzele. ncep s se formeze corzile vocale. Dac sunt feti, am acum peste dou milioane de ovule primitive n ovare. Am lungimea de 7,5 cm i cntresc 20 g.

Uterul ncepe s creasc n sus n abdomen, l simi ca o minge mic i moale. Te simi mai bine, eti mai calm i ctigi n greutate mai repede. Simi un surplus de vitalitate i de energie. Te gndeti la un nume pentru copil. ncerci s-i adaptezi locul de munc la condiia ta de sarcin. i revine apetitul sexual. Pot apare primele picturi de colostru. i modifici poziia de dormit. Ai vrea s cltoreti. Anuni vestea sarcinii copilului mai mare.

MAMA I PRUNCUL

Sptmna a 15-a Dezvoltarea gravidei Poi simi uterul la 8-10 cm sub ombilic. Te simi mai bine dormind pe o parte. Dac i se recomand amniocentez pentru a identifica anomalii genetice i cromozomiale, i se poate face de-acum pn n sptmna a 18-a. Fii atent la aportul de fier din alimentaie
(vezi cap. Nutriia).

Dezvoltarea copilului - sptmna a 12-a de via a ftului n aceast lun, lungimea corpului aproape se dubleaz, iar greutatea crete de 4 ori. Datorit dezvoltrii creierului mi pot schimba expresia feei, prind cu mna, mi sug degetul i urinez n lichidul amniotic. Micrile sunt acum mai line. Corpul crete mai repede dect capul, gtul este mai evident, iar braele mi se lungesc. Cerul gurii este complet format, i dac sunt biat, mi se dezvolt prostata. Ficatul ncepe s produc bil, iar splina, globule roii. Glanda tiroid ncepe s produc hormoni. Se poate diferenia sexul dup forma organelor genitale externe. La ecografie, dac organele genitale sunt ndreptate n sus, voi fi biat; dac sunt n jos voi fi feti. Lanugo acum mi acoper tot corpul. Am lungimea de 8-9,3 cm i cntresc aproape 25g.

tente se pot mri i nchide la culoare. Apar primele vergeturi. Pot apare hemoroizi.

fizic- relaxarea)

Poi avea dificulti s te concentrezi i uii mai uor. nva cum s te relaxezi. (vezi cap. Activitatea

Dezvoltarea copilului - sptmna a 13-a de via a ftului Picioarele cresc mai lungi dect braele; mi pot mica extremitile de la toate ncheieturile. ncep s explorez pe ntuneric lumea mea. Aceasta mi dezvolt simul tactil. Se dezvolt muchii gtului i-mi pot ntoarce capul. Plmnii mi se dezvolt ncet i fac uoare micri respiratorii. Dei pleoapele sunt nchise pot simi uneori lumina. Dac-i proiectezi lumina puternic a unei lanterne pe abdomen, mi voi ndeprta capul de la ea. Oscioarele din urechea medie au nceput s se

ntreasc, dar fiindc centrii auditorii din creier nu s-au dezvoltat nc, nu neleg ce aud. ncepe s-mi apar un mo de pr pe cap i sprncenele. Ecografia mi poate dezvlui sexul, dei nu totdeauna. Am lungimea de 11 cm i greutatea de 50 g.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

Tabelul 23. Cnd s chemi doctorul n luna a 4-a
Cnd s anuni medicul? Imediat n urmtoarele 24 de ore La vizita urmtoare Imediat Simptome i semne Durere asociat cu febr sau sngerare Durere n picior asociat cu roea i edem (umfltur) Durere de cap moderat, suprtoare, care nu cedeaz la acetaminofen Crampe la picioare cu durat de peste 4 ore Ptare, sngerare sau secreii vaginale Sngerare moderat sau sever Eliminare de esuturi Secreii vaginale persistente, galben- verzui, puternic mirositoare sau asociate cu roea, mncrimi n regiunea vulvar Ptare uoar Altele Simptomele sau semnele de mai sus asociate cu gnduri de a-i face ru ie sau altora Poft pt substane nealimentare, de exemplu, pmnt sau detergent Indispoziie prelungit, lipsa plcerii pt lucruri de care te bucurai anterior Durere

Dezvoltarea copilului - sptmna 14-a de via a ftului Continu s mi se dezvolte muchii, oasele, scheletul i mduva spinrii, iar expresia feei este mai variat. mi place s dau din picioare, s m rotesc i s fac tumbe. Micrile corpului sunt mai coordonate - unele mame le simt ca o uoar fluturare. Rapiditatea, subtilitatea i complexitatea acestor micri arat un grad avansat de control cerebelar (al creierului mic). Scheletul se dezvolt, iar nevoia de calciu crete. Ochii se mic lent sub pleoapele nchise. Inima i rinichii lucreaz din plin. Sistemul meu imun ncepe s produc anticorpi, dei trebuie s m bazez nc pe anticorpii mamei, care trec prin placent. Sunt acum ct o par i cntresc cca. 80 g.

Sptmna a 16-a Dezvoltarea gravidei Partea de sus a uterului a ajuns la jumtatea distanei dintre osul pubic i ombilic, iar ligamentele rotunde care-l susin sunt ntinse i te pot durea. Nu poi prezice cum te vei simi de la o zi la alta. Medicul i poate recomanda s faci proba de diagnostic tripl/qvadrupl care msoar alfa-fetoproteina plus 2 sau 3 hormoni de sarcin. Poi simi primele micri ale ftului sub form de fluturturi, ca micri de gaze. Alte mame simt acestea la 18 sptmni sau chiar dup, iar micrile propriu-zise ale ftului pe la 20 de sptmni. Uneori poate mica dac i vorbete soul. Soul poate remarca faptul c uii cu uurin. Respiraia devine mai rapid i uneori mai greoaie, iar picioarele se umfl. Eti mai predispus la infecii urinare. Anun medicul pentru urmtoarele simptome (observate de tine) sau semne (observate de alii) care apar n luna 4-a, n afara celor menionate anterior.

n urmtoarele 24 de ore

Imediat La vizita urmtoare

Sptmna a 17-a Dezvoltarea gravidei Pe msur ce uterul crete, centrul tu de gravitate se mut nainte i n sus i te simi uneori nesigur pe picioare. Pentru a compensa, coloana vertebral se curbeaz napoi, cea ce ntinde muchii i ligamentele spatelui, putnd cauza dureri; restul muchilor, articulaiilor i oaselor se adapteaz. Poart pantofi cu tocul jos pentru a scdea riscul de cdere. (vezi cap. mbracamintea gravidei- ncalmintea). i zmbesc strinii pe strad i i exprim simpatia pn la exuberan. Poart centura de siguran pe partea de jos a abdomenului, strns pe oasele bazinului (crestele iliace). Fii prudent cnd cltoreti. 99

Luna a 5-a (sptmnile 17 20)

Sptmna a 18-a Dezvoltarea gravidei Te simi mai energic, iar pofta de mncare crete. Pori mbrcminte mai larg, confortabil. i refaci garderoba de tip maternitate. Tensiunea arterial scade datorit dilatrii vaselor. Ridic-te ncet din poziia culcat, spre a evita ameeli. Stai culcat pe o parte pentru a evita compresiunea uterului pe vasele mari i folosete perne n spate i sub coaps sau genunchi. Simi micrile copilului i eti exaltat. Radiezi la fa, iar soul ar trebui s calce mndru alturi de femeia frumoas de lng el. Soul te poate ajuta la decorarea camerei copilului. Evit orice miros de vopsele sau gaze! La examenul prenatal, fundul uterului este situat la cca. 16 cm de la simfiza pubian. Examenul ecografic msoar creterea copilului, dac sarcina este unic sau multipl, poziia placentei i a cordonului ombilical, poate evalua data naterii i detecta unele malformaii de natere. Cere copii dup ecografie pentru a completa albumul familiei. Cresc secreiile vaginale de culoare alb-galben destul de groase, numite leucoree. Spre deosebire de infeciile vaginale, aceste secreii normale nu sunt urt mirositoare i nu produc mncrimi. Evit splturile vaginale. 100

Dezvoltarea copilului - sptmna a 15-a de via a copilului Sunt slab la fa, fiindc nu am grsime sub piele. Scheletul se ntrete, transformndu-se din cartilagiu n os (osificare), iar cordonul ombilical se ngroa. Aparatul circulator i urinar funcioneaz bine. Inima pompeaz cca 24 de litri snge pe zi. nghit lichid amniotic i-l elimin prin urin. Fac exerciii de respiraie, micnd lichid amniotic n i n afara cilor respiratorii. Se dezvolt grsimea cenuie (sub piele) care produce cldur, izoleaz i ajut la meninerea temperaturii, la nou-nscuii i la animalele care hiberneaz. La fetie apar trompele uterine. Sunt lung de 12 cm i cntresc 100 g.

Ochii sunt mai uscai i poi folosi lacrimi artificiale. Nu e nevoie ns s schimbi lentilele de contact.

MAMA I PRUNCUL

Dezvoltarea copilului - sptmna a 17-a de via a copilului Este sptmna dezvoltrii senzoriale; apar zonele din creier care localizeaz auzul, vede-

Sptmna a 19-a Dezvoltarea gravidei Modificrile pielii se accentueaz; protejeaz-te de expunerea intens la soare. Poi simi dureri ale ligamentului rotund pe msur ce copilul crete mai repede. Ai ctigat n greutate ntre 3,5 i 6,3 Kg. Dintre acestea cca. 200 g este copilul tu. Poi simi ameeli cnd stai ntins jos pe spate (hipotensiune prin compresiunea uterului) sau cnd te ridici repede din poziia eznd (hipotensiune postural). Alte cauze de ameeal pot fi anemia i scderea zahrului din snge (hipoglicemie). Ridic cu grij obiectele grele, inclusiv copilul tu mai mare.

Dezvoltarea copilului- sptmna a 16-a de via a copilului Art mai bine fiindc la fa s-a depus puin grsime. Micrile mele devin mai puternice, urechile capt poziia final, nervii se acoper de o teac de mielin, proces care va continua n primul an dup ce m voi nate. Se formeaz buzele i mameloanele. Se osific oscioarele din urechea intern, i ncep s-i aud vocea, btile inimii, murmurul sngelui ce trece prin cordonul ombilical sau gazele din intestinul tu. Pot s tresar la zgomote puternice. Pielea mi este sensibil la presiune, temperatur, durere i poziie. Simt dac i mngi abdomenul. Poi varia presiunea i ritmul pentru a vedea cum reacionez; nu apsa ns prea tare. mi apare reflexul de supt, unul din cele mai importante reflexe pentru a supravieui n primele luni dup natere. nghit constant lichid amniotic. Uneori sughi (fr zgomot, din lips de aer). Inima mi este complet dezvoltat, aa nct la aceast vrst ecografia poate detecta unele anomalii. Dac se suspecteaz o malformaie cardiac la examenul ecografic, se solicit consultul unui cardiolog de nou-nscui (neonatologist). Am lungimea de 12,5- 14 cm de la cretetul capului la fese i greutatea de 150 g.

Consum multe fibre alimentare din fructe i zarzavaturi pentru a evita constipaia.

Sptmna a 20-a Dezvoltarea gravidei Felicitri, ai ajuns la jumtatea sarcinii! Uterul a atins nivelul ombilicului. Muchii abdominali ntini pot fi ndeprtai i separai pe linia din mijloc. Aceasta apare ca o umfltur cnd i ridici capul din poziia culcat pe spate. Acest tip de hernie se numete diastaza muchilor drepi. Se reduce de obicei dup sarcin. Continu exerciiile de ntrire a acestor muchi. Poi auzi btile inimii copilului cu un stetoscop. Soul se obinuiete cu gusturile tale culinare bizare. Te nscrii la clase de educaie prenatal. Anun medicul pentru urmtoarele simptome (observate de tine) sau semne (observaTabelul 24. Cnd s chemi doctorul n luna a 5-a
Cnd s anuni medicul? Simptome i semne Durere Crampe la picioare care te trezesc din somn Altele

rea, gustul, mirosul, atingerea i senzaia altor pri din corp. Creierul dezvolt unele ci nervoase, care-mi vor permite s simt alte pri ale corpului meu. ncep s-mi apropii minile, apoi degetele. Prul de pe cap continu s se dezvolte, iar pielea este acoperit de un strat protector albicios numit vernix caseoza produs de glandele sebacee. Creierul continu s se dezvolte, nu att n mrime, ct n complexitate i conexiuni nervoase, pe msur ce nv ntr-un ritm intens despre corpul meu i al tu. Deoarece i aud vocea, te rog s-mi citeti tare, s-mi vorbeti i s-mi cni. Fac primele micri contiente, precum i micri involuntare, pe care le poi simi sau nu. Unii copii sunt mai activi dect mine, alii mai puin. Sunt lung i slab. Dac sunt biat, organele genitale mi se recunosc cu uurin.. Am mrimea unui dovlecel mic (13-15 cm) i cntresc cca. 200 g.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

Dezvoltarea copilului - sptmna a 18-a de via a copilului Am ajuns cam la jumtatea drumului din evoluia mea n uter! Pielea mi se ngroa. Stratul exterior al pielii, epidermul, conine crestele epidermice, care determin desenul specific de pe vrful degetelor, palme i planta piciorului, determinate genetic. Prul i unghiile continu smi creasc. Aud estompat sunetele din exterior. La un zgomot puternic ridic mna pentru a-mi acoperi urechea. Inima imi poate fi auzit cu un stetoscop. nghit tot mai mult, exersndu-mi tubul digestiv. Intestinul produce sucuri digestive, care ajut absorbia lichidului amniotic. n intestin apare meconiu (resturi nedigerate ale lichidului amniotic nghiit mpreun cu celulele mucoasei tractului digestiv), care se acumuleaz, eliminat n primele zile dup natere sub form de scaun negru lipicios. Meconiu nu conine bacterii, are culoarea de la verzui-negru la cenuiu-deschis i l elimin nainte de natere, n timpul travaliului, sau dup. Este periculos dac l inhalez n plmni. Dac sunt feti, am deja aproape ase milioane de ovule n ovarele mele; la natere vor rmne ns doar un milion. Am lungimea de 14-16 cm de la cap la fese i greutatea de 250 g. Sptmna a 21-a Dezvoltarea gravidei ncepi s te simi mai confortabil cu sarcina. Este timpul s te relaxezi i s te bucuri de ea. Invit-i soul s-i vorbeasc blnd i s-i cnte copilului; i va recunoate, astfel, vocea dup natere. Continu s mergi pe jos zilnic, dac nu sunt contraindicaii. Aceasta i micoreaz riscul de a face varice. Din acelai motiv dormi culcat pe o parte, sprijinit de perne. Alege poziia convenabil pentru a dormi mai bine. Poi simi primele contracii uterine false (Braxton Hicks). Practic exerciii de ntindere a muchilor i ligamentelor. Hotrte-te dac vrei s afli sexul copilului la urmtoarea ecografie. 101 Luna 6-a (sptmnile 21 24)

te de alii) care pot apare n luna 5-a, pe lng cele enunate la lunile anterioare.

Vizita urmtoare Imediat n aceeai zi, dac apar deseori La vizita urmtoare, dac apar rareori.

Scurgere continu sau abundent de lichid apos din vagin Oboseal, slbiciune, palpitaii, respiraie dificil, ameeli sau lein

MAMA I PRUNCUL

Dezvoltarea copilului - sptmna a 20-a de via a copilului Am cptat trsturi purpurii ale feei. Pielea este roie, mai puin transparent i ncreit, fiind lipsit de stratul de grsime, ce se va acumula ulterior. Pleoapele i sprncenele sunt acum bine dezvoltate, iar unghiile acoper vrful degetelor. La ochi s-a format irisul, pentru moment lipsit de pigment. Muchii devin tot mai puternici, iar picioarele proporionate cu restul corpului. La biei testicolele ncep s coboare din abdomen n scort, iar la fetie uterul, ovarele i vaginul sunt prezente, mpreun cu toate ovulele necesare de-a lungul vieii. Am cam 19 cm lungime de la cap la fese i cntresc cca 350 g. Sptmna a 23-a Dezvoltarea gravidei Gleznele i picioarele ncep s se umfle

Sptmna a 22-a Dezvoltarea gravidei Abdomenul tu apare mrit i atrage comentariile celor din jur. Pori cca. 500 ml de lichid amniotic, care se rennoiete la fiecare 3 ore; de ceea trebuie s bei lichide multe. Depresiunea ombilicului se terge i ncepe s fie proeminent. Pe piele pot vedea vergeturi. Somnul i poate fi ntrerupt de comaruri. ncepi s te interesezi de concediu prenatal.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 19-a de via a copilului Micrile mi devin mai puternice i dup un anumit tipic; unii copii sunt mai activi seara cnd mama lor ncearc s adoarm, iar alii n timpul zilei. M antrenez cu fiecare micare. Uneori prin lovituri ncerc s-i atrag atenia asupra mea, aa cum o voi face prin surs dup cteva luni. Mduva osoas ncepe s produc celule de snge, alturi de cele produse de ficat i splin n aceast prioad. mi apar papilele gustative de pe limb, iar simul atingerii (tactil) se amelioreaz, datorit dezvoltrii creierului i a nervilor. nghit cam 500 ml de lichid amniotic n 24 de ore. Aceasta contribuie la dezvoltarea aparatului meu digestiv i acoper o mic parte din nevoile mele calorice, prin folosirea glucozei pe care o conine. La ecografie pot fi vzut deseori cum mi ating faa. Sug degetul sau m joc cu cordonul ombilical. Lungimea mea este acum 21 cm (16 cm de la cap la fese), iar greutatea 270 g.

puin seara. Continu activitatea fizic regulat i poart pantofi confortabili. Bea suficiente lichide; hidratarea previne edemele. Arat-i soului modificrile abdomenului i tot ce simi de la copil, pentru a-l ajuta s se ataeze de el. Dac vrei, poi afla sexul copilului, la examenul ecografic. Tensiunea arterial revine la valorile dnaintea sarcinii, dup ce sczuse n sptmnile anterioare. Continu s iei 30 mg de fier zilnic pentru a preveni anemia; ai nevoie acum de dou ori mai mult fier dect nainte de sarcin.

102

Sptmna a 24-a Dezvoltarea gravidei Ai ctigat n greutate cca. 6-7 Kg dac ai pornit cu o greutate normal. Simi uoare contractri uterine, rare i nedureroase (numite Braxton-Hicks). nva s le deosebeti de semnele de travaliu prematur. Consum zilnic suficiente proteine. F-i timp pentru a te ngriji. Ducei-v n vacan, dac putei. Dac la locul de munc este mult zgomot, ncearc s-l schimbi, poi cere un loc de munc mai linitit. Zgomotele puternice din jur, care necesit s strigi pentru a fi auzit, n timpul sarcinii, pot leza auzul ftului. La examenul periodic prenatal i se poate lua o prob de ncrcare la glucoz, pentru diabet de sarcin i o prob pentru determinarea de anticorpi anti Rh.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 21-a de via a copilului M mic tot mai mult; m simi cum dansez sau m poi chiar vedea sub mbrcminte. Mi se dezvolt vasele de snge din plmni i o substan care cptuete alveolele, numit surfactant, care ajut alveolele s se umfle uor i s nu se lipeasc atunci cnd se dezumfl. Prin aceasta, mi cresc ansele de a supravieui, dac m-a nate la aceast vrst, dar ar fi nevoie de ngrijiri speciale de terapie intensiv. Micrile respiratorii deplaseaz doar lichid amniotic, aerul lipsete din plmni nainte de a m nate. Auzul este mai bun deoarece s-au ntrit oscioarele din urecea intern. Aud mai bine vocea mai groas a lui tticu dect vocea ta mai ascuit. Greutatea: cca 450 g iar lungimea 20 cm. de la cap la fese.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 22-a de via a copilului Aceasta este o dat important deoarece, cu ngrijire special, am anse de a supravieui n afara uterului. Continui s cresc; plmnii produc tot mai mult surfactant i ncep s se dezvolte saci mici, care se vor umple cu aer (alveole pulmonare). Grsimea se acumuleaz, dei pielea e nc subire i transparent. Se dezvolt urechea intern care controleaz echilibrul corpului, aa nct simt dac stau cu capul n jos sau n sus n cavitatea Tabelul 25. Cnd s chemi doctorul n luna a 6-a
Simptome i semne Durere Cnd s anuni medicul?

Anun medicul pentru urmtoarele simptome (observate de tine) sau semne (observate de alii) care pot apare n luna 6-a, pe lng cele enunate la lunile anterioare.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

amniotic. Aud bine vocea mamei, btile inimii ei, zgomotele intestinului, sughiul i strnutul ei. mi place s ascult muzic. Lungimea de la cap la fese este de cca. 21 cm, cea total de 26 cm i cntresc circa 540 g.

Trimestrul al 3-lea (sptmnile 25-40)

n faa leagnului pregtit pentru A.C

Durere n partea posterioar a Imediat gambei, care nu cedeaz cnd ndoi glezna n sus sau este asociat cu roea i edem (umfltur) Durere sau arsuri cnd urinezi sau urin puin sau absent Altele Umflarea brusc a feei, minilor Imediat sau picioarelor, ctig rapid n greutate (peste 2 kg ntr-o spt.) Mncrimea pielii peristent i generalizat Tulburri de vedere (slab, nceoat, pete mictoare) Traumatism abdominal Agravarea oricrei probleme, pentru care ai fi chemat doctorul, chiar dac nu are legtur cu sarcina, de exemplu, o rceal Lein (lipotimie) Scderea micrilor ftului comparativ cu nivelul de activitate anterioar obinuit (dup ce a nceput s mite regulat) Urinare frecvent asociat cu durere sau usturimi, febr, dureri n abdomen sau n spate. n aceeai zi

Accentul se pune pe mese mici i dese, care ofer o nutriie maxim pentru tine i copil. Substanele nutritive eseniale: - proteinele necesare datorit creterii rapide a ftului; - acizii grai omega 3, importani pentru dezvoltarea creierului copilului; - vitamina A necesar pentru refacerea n luzie a mucoasei vaginale, uterine; - vitamina B6 cu rol n metabolismul proteic, formarea neurotransmitorilor din esutul nervos. Nevoile cresc paralel cu nevoile proteice; - vitamina C ntrete funcia sistmului i mpreun cu vitamina E i B5 particip la refacerea ntegritii esuturilor dup natere. Sptmna a 25-a Dezvoltarea gravidei Te miti mai greu. Mersul devine legnat, Luna 7-a (sptmnile 25 28)

Alimentaia gravidei n trimestrul al 3-lea

Pe msur ce sarcina se apropie de sfrit, eti tot mai nerbdtoare s-i vezi pruncul. Te ntrebi cu cine va semna. Dei te simi obosit, instinctul de cuib predomin i-i pregteti camera. nainte numrai sptmnile pn la data naterii; acum numeri zilele.

103

tipic de sarcin. i modifici programul de exerciii fizice pentru a te pregti pentru natere. ncepi s alegi nume pentru copil i-i lrgeti repertoriul cntecelor. Uterul are mrimea unei mingi de fotbal, iar vrful lui e la jumtatea distanei dintre ombilic i partea inferioar a sternului, osul de pe partea mijlocie a pieptului, care leag cele dou rnduri de coaste. Soul poate auzi btile inimii copilului, dac pune urechea pe abdomenul tu. Se fac comentarii, dac n-ai aflat nc, despre probabilitatea sexului copilului, dup frecvena btilor inimii sau forma abdomenului. Aceste preziceri se adeveresc uneori, dei nu au baze tiinifice.

MAMA I PRUNCUL

Continu s iei precauii pentru a preveni infeciile urinare.

Sptmna a 26-a Dezvoltarea gravidei nva s evii cderile. Pregtete-i o metod spre a te apra de stres. Ai ctigat n greutate ntre 7 i 9 Kg. Poi avea dureri de spate i presiune n pelvis, iar crampele la picioare i durerile de cap pot fi mai frecvente. Starea de oboseal ncepe s revin. Particip la cursuri de coala mamei dac ai posibilitatea. Tensiunea arterial ncepe s creasc uor (era sczut ntre sptmna a 22-a i sptmna a 24-a). Observ i noteaz variaile tensiunii arteriale, pentru a le discuta cu medicul. Cunoaterea semnelor i simptomelor de preeclampsie sunt foarte utile n diagnosticul incipient al bolii (vezi cap. Preeclampsia). 104

Dezvoltarea copilului - sptmna a 23-a de via a copilului Pielea ncreit ncepe s mi netezeasc, apar amprentele digitale, iar prul de pe cap devine mai des. Minile sunt complet dezvoltate i le folosesc pentru a explora ce am la ndemn. Nrile ncep s mi se deschid, iar n gingii apar mugurii dinilor permaneni. Nervii din jurul gurii sunt mai sensibili, ceea ce m pregtete pentru gsirea mamelonului, cnd voi ncepe s sug. Cele mai importante organe, cu excepia plmnilor, sunt bine dezvoltate. Cntresc cam 700 g, iar lungimea este de 22 cm de la cap la fese.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 24-a de via a copilului Spaiul liber din uter devine tot mai strmt. Coloana vertebral se ntrete i-mi pot sprijini corpul, care crete. Se dezvolt nervii acustici. Dei aud mai bine, sunetele sunt estompate, deoarece urechile mi sunt acoperite cu vernix i datorit lichidului amniotic, care m nconjoar. Reacionez la atingere i la sunete. mi crete pulsul, dac aud ceva, iar uneori m mic n ritmul muzicii. Continui s practic micri respiratorii, inhalnd lichid amniotic. Se depune tot mai mult grsime, dei pielea rmne ncreit. ncep s-mi creasc unghiile la mini. Dac sunt biat, testicolele sunt n drum spre scrot, iar celulele care fac testosteron, sunt mai numeroase. Tata poate s-mi asculte btile inimii dac pune urechea pe abdomenul tu. Cntresc 900 g, lungimea de la cap la fese este de 23 cm iar cea total, 30 cm. Sptmna a 27-a Dezvoltarea gravidei Micrile copilului te ajut s-i simi prezena i s te ataezi de el. Simi cum inima i bate mai tare, ceea ce e normal. Nu e normal ns s ai dureri de piept. n acest caz, consult medicul. Poi avea unele dureri de torace, datorit coastelor care se ridic i se deprteaz, pe msur ce uterul crete. Dormi mai uor pe o parte; procur-i mai multe perne sau una de gravid. i poi modifica programul de lucru pentru a-i permite s te odihneti mai mult. Nu uita s bei 8 pahare (2 litri) de lichide pe zi. Emoiile continu s fluctueze. Depresia nainte de natere este mai frecvent dect cea post-natal. Te interesezi despre maternitatea unde vei nate. Naterea acas este foarte riscant pentru copil i pentru mam. Dezvoltarea copilului - sptmna a 25-a de via a copilului ncep s am aspectul unui nou-nscut, dei sunt mai mic, mai slab i mai rocat. Acionez aproape ca nou-nscutul: dorm i sunt treaz la intervale regulate de 20-30 minute, deschid i

Sptmna a 28-a Dezvoltarea gravidei ncepnd cu aceast sptmn vei face vizite medicale la fiecare dou sptmni. Uterul este acum cam la 5 cm deasupra ombilicului; distana n cm dintre fundul uterului i osul pubis coincide cu durata sarcinii n sptmni. Ctigul n greutate variaz ntre 7,7 i 10,8 Kg. Acum ctigi cel mai mult n greutate, pn la 400 g pe sptmn, din care jumtate pentru copil. Ctigul tu n greutate se datorete n parte creterii volumului tu de snge. Poi avea constipaie, arsuri epigastrice i micri involuntare ale picioarelor n timpul somnului. Te temi de cum va decurge naterea, dac vei avea dureri i cum le vei suporta. Pentru a micora aceste temeri, informeaz-te despre cum decurge travaliul i naterea. F-i un plan de natere i discut-l cu obstetricianul tu. n ultimul trimestru vetile rele au tendina s te afecteze mai mult dect de obicei. Pe msur ce copilul crete, cantitatea de lichid amniotic scade, nu mai are destul loc s se mite, iar micrile lui pot apare mai slabe. Dac survin complicaii ale sarcinii (preeclampsie, placenta praevia, travaliu prematur, etc.) medicul i va prescrie repaus la pat. Dezvoltarea copilului - sptmna a 26-a de via a copilului

nchid ochii i mi sug degetele. Pielea mi este acoperit de mai mult vernix. Oasele continu s se ntreasc. Creierul este foarte activ. Toate cele cinci simuri sunt complet dezvoltate: pot s aud, s vd, s miros, s pipi i s gust. Miam dezvoltat o nou funcie: pot s plng! S-a terminat maturizrea lent a ochilor prin formarea retinei. Deschid uneori pleoapele. ansele sunt s am ochii verzi nchis. Culoarea real a ochilor va apare doar la sptmni i luni dup natere, avnd nevoie de expunere la lumin, pentru a se forma. Deosebesc lumina de ntuneric. Plmnii, ficatul i sistemul imunitar nu s-au maturizat nc. Dei plmnii sunt imaturi, pot supravieui, dac m-a nate acum. Cntresc cca. 1 Kg, lungimea de la cap la fese este de 24 cm, iar lungimea total (cu picioarele ntinse) este de 38 cm.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

Am atins cam o treime din greutatea de la natere. Sunt att de mare, nct poziia mea poate fi evaluat de medic sau moa prin examen abdominal. Am gene i clipesc din ochi. M mic mai puternic, nc mai pot face salturi n sacul amniotic. Uneori sughi, ceea ce mama simte ca uoare micri intermitente. Datorit dezvoltrii mari a creierului, suprafaa lui, scoara cerebral ncepe s formeze cute (circumvoluiuni cerebrale). ncep s visez. Fac micri respiratorii, dar lichidul amniotic intr doar n bronhii, nu ajunge la alveole. Nevoile mele nutritive sunt n prezent mai mari. mi place s aud vocile prinilor; v rog s vorbii cu mine i s-mi cntai cntece de leagn. Am ctigat n greutate de 10 ori n ultimele 11 sptmni. Cntresc acum 1,1 Kg. iar lungimea parial este de 25 cm. Luna a 8-a (sptmnile 29-32)

Sptmna a 29-a Dezvoltarea gravidei nvei s notezi micrile ftului. Nu neglija semnalele pe care i le trimite corpul tu de gravid. Odihnete-te cnd eti obosit, du-te la toalet prima dat cnd simi nevoia, d atenie oricrui nou discomfort, bea suficiente lichide i mnnc ori de cte ori i-e foame. Nu exagera ns ncercnd s fii perfect. Dorina de a face orice perfect de-a lungul sarcinii provoac anxietate i te poate abate de la deciziile cele mai importante, asupra crora ar trebui s-i concentrezi energia. Nu uita s te i relaxezi i s te simi bine, bucuroas, fericit pentru c eti gravid. Aceasta este una dintre cele mai importabte ocazii din via, a crei semnificaie i bucurie nu trebuie s-i scape. E de preferat s mnnci des i puin, pentru a suplini constant ftul cu substane nutritive. Poi avea prurit. Te ngrijoreaz travaliul: durata, durerea, pierderea controlului, epiziotomia, posibilitatea unei cezariene; ataarea de copil, ce fel de mam vei fi etc. Exersezi acas poziiile pentru travaliu. Respect cu strictee repausul la pat, dac medicii i-au recomandat aceasta. Ctigul n greutate este ntre 8,55 i 11,25 Kg. 105

MAMA I PRUNCUL

Sptmna a 30-a Dezvoltarea gravidei Te simi mai greoaie i-i poi pierde echilibrul mai uor. Te preocup cum va decurge naterea i dac vei fi o mam bun. Nu ine ngrijorrile n tine; discut-le cu soul, prietenele, rudele, n eventualele clase de educaie prenatal cu asistenta social, asistenta medical i cu medicul tu. Iritabilitatea i ngrijorarea crescnd poate fi un semn de depresie din timpul sarcinii. Ia-i msuri de precauie cnd cltoreti. Secreiile vaginale sunt mai abundente; este normal s fie lptoase i nemirositoare. Nu e normal s arate diferit, s fie clare (poate fi lichid amniotic) sau s aib miros de pete (infecie cu trichomonas). Consult de ndat medicul. Sarcina nu e o perioad s practici autodiagnostic. Dac nu eti superstiioas, ncepi s faci cumprturi pentru copil. Ctigul n greutate pe timpul sarcinii pentru gravida cu greutate normal este ntre 11,4 i 15,9 kg. Jumtate din aceast greutate ine de copil, placent, lichidul amniotic i uter. 106

Dezvoltarea copilului - sptmna a 27-a de via a copilului Muchii continu s mi se dezvolte; sunt nc mai viguros, dei mi-e tot mai greu s gsesc loc ca s m mic, aa cum fceam nainte. n mod normal simi peste 10 lovituri de-ale mele n cursul unei diminei. (E timpul s ncepi numrtoarea lor!) Capul continu s creasc iar oasele moi permit aceasta, pentru a face loc creierului n dezvoltare. Celulele nervoase i circuitele creierului sunt active. Se formeaz o teac protectoare de grsime, numit mielin, care continu s se dezvolte. Drept rezultat, impulsurile nervoase cltoresc mai rapid, sunt acum capabil de micri tot mai complexe. Pot s-mi controlez respiraia i temperatura corpului, dei a avea nevoie de incubator, dac m-a nate n aceast faz. mi apar primele manifestri de temperament. Se dezvolt partea de creier, care controleaz inteligena i temperamentul. Diferenele de temperament sunt vizibile prin nivele de activitate varibile, ritmul lor, raportul dintre aciune i reacie i prin mobilitatea feei Cntresc 1,25 Kg, lungimea parial (de la cap la fese) este de 26 cm, iar cea total, cu picioarele ntinse, de 34 cm.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 29-a de via a copilului Sunt aproape matur, cu excepia plmnilor i a tubului digestiv. ntorc capul i m mic mult, artndu-i ct sunt de activ i de sntos. Dac sunt biat testicolele continu s coboare n scrot, iar dac sunt feti clitorisul este vizibil, neacoperit nc de labii. Plmnii i creierul continu s se dezvolte. Dac m-a nate acum, riscul de hemoragie cerebral ar fi mai mic fa de sptmnile anterioare. Inima mi bate mai repede cnd aud vocea ta sau a tatlui. Mi se dezvolt memoria. mi voi aminti dup natere muzica pe care o aud acum. n uter sunt expus la diferite sunete ca cele produse de inima ta, gazele din intestine i sngele ce pulseaz prin cordonul

Sptmna a 31-a Dezvoltarea gravidei Oboseti uor i i-e foame mai des. Contraciile uterine ocazionale, rare i nedureroase, persist. Poi pierde colostru prin mamelon, ceea ce necesit un tampon n sutien. Consider ce metod de atenuare a durerii vei alege n travaliu sau dac vei nate cu ct mai puine manevre artificiale posibil, prin metode naturale ( de exemplu, Lamaze, Bradley sau Grantly Dick-Read). Practic exerciii de respiraie mpreun cu soul. Ai crescut n greutate ntre 9,45 i 12,15 Kg. Este tot mai greu s gseti o poziie confortabil n timpul somnului, din care te trezeti, totui, deseori spre a te mica sau a merge la toalet. i se dau numeroase sfaturi nesolicitate de la prietene i necunoscui.

Dezvoltarea copilului- sptmna a 28-a de via a copilului Prul (lanugo) care-mi acoperea corpul ncepe s dispar. Scheletul mi se ntrete tot mai mult. Mduva osoas a preluat producerea de globule roii n locul ficatului. Continui s cresc n greutate cam 200 g pe sptmn n urmtoarele 2 luni. n acelai timp volumul lichidului amniotic scade, vederea se dezvolt, dar pot vedea doar foarte aproape. Deschid i nchid ochii tot mai des. Plmnii se apropie de maturitate. Pot s respir ritmic i coordonat, ntrerupt uneori de sughi. Cntresc cca. 1,35 Kg, iar lungimea parial este de 27 cm.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 30-a de via a copilului Continui s cresc i s m maturizez. Pot s vd, s aud, miros, gust i s ating. Reflexul de
Simptome i semne

Sptmna a 32-a Dezvoltarea gravidei Te simi mai greoaie. Te preocup tot mai mult naterea. Poi lua concediu prenatal. Abdomenul ia forme diferite, pe msur ce copilul se rotete. Spune-i soului c nu lovete copilul dac facei dragoste. Poi avea neansa s faci hemoroizi, mai ales dac eti constipat. Respiri mai greu pe msur ce diafragmul este mpins de uterul n cretere. Poi pierde urin cnd tueti, strnui sau rzi. Dac sngerezi din vagin, consult imediat medicul; poate fi un semn de placenta praevia. Practic exerciii de relaxare; gravidele mai puin nfricoate n timpul travaliului i al naterii au travaliu mai scurt i anse mai mari de a nate copii sntoi. Anun medicul pentru urmtoarele simptome sau semne, care pot apare n luna 8-a, pe lng cele menionate la lunile precedente.

ombilical. mpreun, aceste sunete seamn pentru mine cu zgomotul produs de o main de splat, ceea ce explic de ce, dac voi fi plngre, m vei putea liniti, cnd sunt aezat lng un spltor n funciune. Ctig mult n greutate i mai puin n nlime. Cntresc cca. 1,6 Kg, lungimea parial este de 28 cm.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

prindere mi este foarte dezvoltat. mi pot prinde degetele, minile, picioarele, cordonul ombilical, iar dac suntem gemeni, ne prindem unul pe altul. Voi ctiga ntre o treime i jumtate din greutatea de la natere n urmtoarele 7 sptmni. Dorm cam 9095% din timp. M-am ntors cu capul n jos n uter, pregtindu-m pentru natere. Ocup aproape ntreaga cavitate uterin, iar loviturile par mai puin puternice, dar va trebui, d-ta mmico, s continui numrtoarea lor periodic! Cntresc cca. 1,8 Kg, lungimea parial este de 29 cm, iar cea total de 42 cm. Luna 9-a (sptmnile 33 36)

Tabelul 26. Cnd s chemi doctorul n luna a 8-a

Cnd s anuni medicul? Imediat

Sngerare, ptare sau secreii vaginale Orice sngerare ct de mic Altele

Simptomele sau semnele Imediat asociate cu gnduri de a-i face ru ie sau altora Oboseal, slbiciune, palpitaii, La vizita urmtoare respiraie dificil, ameeli sau lein dac apar rareori n aceeai zi dac apar deseori

Sptmna a 33-a Dezvoltarea gravidei Eti de acum mega-gravid i devii centrul ateniei, oriunde mergi. Te legeni n mersul devenit mai instabil. Simi mai intens micrile copilului. Poi avea furnicturi n mn i degete. Dac ombilicul proeminent este prea sensibil, acoper-l cu o band de leucoplast. Apetitul sexual poate fi prezent i activitatea sexual poate continua pn la ruperea apelor. Activitatea sexual n al treilea trimestru necesit unele adaptri. Consum o alimentaie echilibrat n mese mici. Ia gustri ce conin proteine i glucide pentru a-i crete nivelul de energie. De exemplu, iaurt degresat sau parial degesat cu fructe, brnz cu biscuii, pine integral cu o bucat de pui, cu fasole btut sau un pahar de lapte cu un fruct. O porie de alimente este relativ mic, de exemplu: - o felie de pine integral, - o can de paste finoase: ct un pumn nchis, - o can (240 ml) de cereale uscate, - 100 g de carne de vit, pui sau pete: ct un set de cri de joc, - can de fructe sau de zarzavaturi gtite, - 50 g de brnz: ct patru zaruri, - iaurt sau ngheat: ct o minge de tenis, - o linguri de unt: ct vrful degetului mare. Practic masajul perineului pentru a scdea riscul de epiziotomie, dac eti primipar. Ctigi n greutate mai mult dect n orice 107

MAMA I PRUNCUL

108

Dezvoltarea copilului - sptmna a 32-a de via a copilului

Sptmna a 34-a Dezvoltarea gravidei Te simi obosit i te ridici mai greu. ncetinete-i activitatea i pstreaz-i energie pentru natere. Pot apare pe coapse i fese mici ridicturi care te mnnc, numite plci de sarcin sau papule pruritice urticariene. Consult medicul pentru diagnostic. Dac mncrimile sunt generalizate pot fi datorite unei tulburri hepatice. i pregteti trusa pentru maternitate, iar tatl citete despre ngrijirea copilului. Pregtete-i snii pentru alptare dac ai mameloane plate sau inversate. Maseaz-i perineul (ntr-o baie cald de ezut, 10 minute pe zi), pentru a scade nevoia de epiziotomie. Partea de sus a uterului a atins 14 cm de la ombilic. n curnd aceast distan se va micora deoarece capul copilului intr n canalul de natere. Pn cnd nu este angajat n canalul de natere, copilul floteaz i se poate chiar retrage de la degetele care-l examineaz. i notezi contraciile uterine.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 31-a de via a copilului ncreiturile pielii mi-au disprut. Oasele se ntresc, dar cele ale capului rmn moi i flexibile, permind expulzia. Depozitez fier n ficat, calciu i fosfor n oase. M aez n poziia de natere, cel mai des cu capul n jos, apsnd pe pubis i vezica urinar pentru a m adapta la lipsa de spaiu din uter, aa nct te lovesc acum sub coaste. Plmnii sunt aproape complet dezvoltai, celulele alveolelor pulmonare secret surfactantul care permite destinderea lor, imediat dup natere. Pupilele reacioneaz la lumin. mi dau tot mai mult seama de ceea ce m nconjoar, ca zgomotele din jur i lichidul amniotic. Scot limba ca s gust lichidul amniotic, care difer dup ceea ce bei i mnnci. Am perioade de somn superficial i profund. Cntresc cca. 2 Kg i msor 30 de cm de la cap la fese i 43 cm de la cap la vrful picioarelor.

perioad a sarcinii, iar vrful uterului se simte la 13 cm deasupra ombilicului.

Sptmna a 35-a Dezvoltarea gravidei Uterul apas tot mai mult asupra organelor abdominale, cnd capul copilului nu a cobort nc n pelvis. Observi c te umfli treptat n cursul zilei, cu maximum noaptea. Dac edemele apar rapid i cuprind faa, poate fi un semn de preclampsie; cheam imediat doctorul. Scoate-i inelele din degete, ct timp mai ies uor. Vizita medical prenatal are loc, de acum, sptmnal. i se ia o prob de cultur vaginal i rectal pentru streptococul B. Conturul abdomenului depinde n parte de mrimea i poziia copilului, nimea i constituia ta i de felul cum pori sarcina: jos, sus, n fa sau pe lturi. Toate sunt normale i nu indic sexul pruncului. La msurtoarea uterului, copilul poate apare mai mic atunci cnd: capul a cobort n pelvis, eti mic de statur, copilul este n poziie transvers, este mic, dar normal (sntos) sau are o ntrziere de cretere intrauterin. Poi avea vise vivace. Completeaz-i din timp planul de natere. Te pregteti s iei concediu de natere. Discut cu soul cum vrea s participe la natere i confirm aceasta cu medicul. Poi deveni tot mai ngrijorat de evenimentele naterii, chiar a celor fr nsemntate. Soul poate fi de asemenea ngrijorat. Discutaile mpreun cu medicul. i faci un plan de anunare a soului, de transport la maternitate i pori fia medical cu tine.

Art roz i mai rotunjit, datorit acumulrii de grsime. Substana alb protectoare, care mi acoper pielea, se ngroa. Unghiile de la mini sau alungit, mai puin cele de la picioare. Oasele continu s creasc i s se ntreasc. Sistemul nervos se maturizeaz rapid. Mi se dezvolt memoria. Recunosc o pies muzical dac am mai auzit-o de repetate ori i m mic n ritmul ei. Prefer muzica de pian i cea coral. Unele genuri de muzic m stimuleaz, altele m relaxeaz. Fiindc am crescut, nu mai pot pluti liber n lichidul amniotic. Micrile-mi sunt mai puine, dar sunt mai puternice i mai prelungite. Cntresc cca. 2,3 Kg; lungimea parial este de 32 cm (vertex la fund), iar cea total 44 cm.

rea creterii btilor inimii i a cortizolului, se crede c ftul simte durerea nc de la 24 sptmni de gestaie).

Dezvoltarea copilului- sptmna a 33-a de via a copilului Sunt tot mai strns n uter deoarece continui s cresc. Nu m mai ntorc, dar loviturile rmn puternice. Am faa mai mobil i expresiv. Pot s clipesc, s casc, s-mi scot limba, s sug, s zmbesc, s m incrunt de suprare sau durere. (Prin detectaPlmnii sunt aproape maturizai. Rinichiul este complet dezvoltat, iar ficatul poate inactiva unele produse de excreie. Dezvoltarea mea fizic este aproape complet i continui s cresc n greutate. Cntresc cca. 2,5 Kg, iar lungimea parial este de 33 cm.

Te familiarizezi cu semnele ruperii pungii apelor. ntreab medicul ce trebuie s faci cnd crezi c ai nceput travaliul. Ai ctigat n greutate ntre 10,8 i 13 kg.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

Urmreti mai atent activitatea copilului, care-i apreciaz vocea i mngierile. Nu mai cltori departe de cas i de maternitate. F-i o list cu toate cele necesare nainte de travaliu: numele de telefon ale doctorilor, membrii familiei, prieteni, colegi, o geant pentru tine i alta pentru so, scaun de siguran auto pentru nou-nscut, etc. Pregteti camera sau colul copilului i cele necesare cnd l vei aduce acas. Anun medicul pentru urmtoarele simptome sau semne care pot apare n luna 9-a, pe lng cele menionate la lunile anterioare.
Simptome i semne Durere

Tabelul 27. Cnd s chemi doctorul n luna a 9-a

Cnd s anuni medicul? Imediat

Sptmna a 36-a Dezvoltarea gravidei Snii mrii au pe areole glande uleioase care umezesc pielea. Dac ftul se prezint cu picioarele (n poziie podalic), medicul poate ncerca s-l mite cu capul n jos sau i poate recomanda unele poziii acas. Te simi mai uoar i respiri mai liber, dup coborrea capului copilului n pelvis. Coborrea poate fi lent sau brusc. Tolerezi mai uor alimentele. Continui s pierzi urin la efort i urinezi mai des. Simi picioarele uor mai deprtate, datorit laxitii ligamentelor articulare. Continu s exersezi, dar cu mult grij. Vaginul se dilat, iar uneori poate deveni dureros. Aceasta este normal, dar nva s deosebeti durerea vaginal de cea pelvin, mai ales dac se asociaz cu febr, frisoane sau diaree. Continui exerciiile Kegel spre a-i pregti corpul pentru natere. Practici anumite poziii eznde, n acelai scop. Pelvisul s-a lrgit i poate fi dureros. Pregteti copilul mai mare pentru friorul/surioara care va veni. Contraciile Braxton-Hicks devin mai frecvente. nva s le deosebeti de cele de la nceputul travaliului.

Peste 6 contracii pe or, timp de dou sau mai multe ore Sngerare, ptare sau secreii vaginale Altele Sngerare vaginal mult mai mare dect ptare Umflarea brusc a feei, minilor sau picioarelor Tulburri de respiraie grave Tulburri de vedere (slab, n cea)

n aceeai zi Imediat

Ctig brusc n greutate Urinare frecvent nsoit de arsuri, dureri abdominale sau pelvine sau febr Mncrimi de piele intense

n aceeai zi

Dezvoltarea copilului - sptmna a 34-a de via a copilului Aproape a disprut vernix caseoza, care m acoperea i-mi proteja pielea n lichidul amniotic, pe care l nghit i-l depozitez n intestinul gros, ca meconiu. M ngra treptat, iar faa mi este rotunjit, datorit grsimii i dezvoltrii muchilor de supt. Plmnii funcioneaz intens pentru a produce surfactant. M antrenez respirnd n lichidul amniotic. Sunt treaz pe perioade mai lungi i aceasta se vede printr-o gam mai mare de 109

La vizita urmtoare

expresii ale feei. Reacionez puternic la vocile cu care m-am obinuit. Greutatea mea este de cca. 2,75 Kg, lungimea de la cap la fese este de 34 cm, iar cea cu picioarele ntinse, de 45-50 cm. Eti de acum la termen. Ctre sfritul sarcinii poi simi un amestec de excitaie, nerbdare i nervozitate, cu gndul la natere. Pe masur ce copilul crete, te simi mai agitat i iritabil; toate aceste emoii sunt normale i naturale. Luna 10-a (sptmnile 37 41)

MAMA I PRUNCUL

Sptmna a 37-a Dezvoltarea gravidei Poi nate n orice moment; plmnii copilului s-au maturizat i se adapteaz uor la viaa extrauterin. Secreiile vaginale cresc, iar dopul de mucus cervical se poate elimina. Afl dac rezultatul culturii pentru streptococul B este nregistrat n foaia de observaie. Eti nerbdtoare s se termine sarcina. Te familiarizezi cu semnele de fals travaliu. i poi lua concediu de sarcin, dac nu l-ai luat deja. Ai ctigat n greutate ntre 11,3 i 14,9. Fundul (vrful) uterului este situat cam la 16-17 cm de ombilic. Vei avea un examen pelvin de sarcin n care medicul evalueaz progresul sarcinii, poziia ftului i a colului uterin, dac ai nceput sau nu s pierzi lichid amniotic. Noteaz-i datele acestei examinri medicale. Primeti indicaii cnd trebuie s anuni medicul i s mergi la maternitate. Te familiarizezi cu termeni medicali folosii n timpul travaliului, de exemplu: dilataia colului uterin, staiile de coborre n canalul de natere, etc. Dezvoltarea copilului - sptmna a 35-a de via a copilului Continui s cresc n greutate i mai puin n lungime. Prul de pe cap este mai abundent, dar culoarea nu este totdeauna aceea a prinilor. Nu mai lovesc tare ca nainte, dar m mic mult, ncercnd s-mi ntind braele i picioarele. Dorm mai tot timpul. Chiar n somn ns continui s cresc i s m dezvolt. Acumulez anticorpi, care mi vor oferi protecie mpotriva microbilor i virusurilor n primele 6 luni de via. Am greutatea de cca. 2,9 Kg 110

Sptmna a 38-a Dezvoltarea gravidei Abdomenul nu-i mai crete mult n ultimele sptmaini de sarcin, dar te simi tot mai necomfortabil. Snii s-au dezvoltat complet pentru lactaie. Poi observa secreia de colostru. i e tot mai greu s dormi confortabil i poi avea visuri urte i perioade depresive. Odihnete-te ziua, ct timp o mai poi face. Ar trebui s fii odihnit, ca i cum ai nate a doua zi. F exerciii de relaxare. Continu s notezi micrile copilului; ar trebui s fie tot att de activ ca i nainte. Umflarea picoarelor este normal, dar nu i a feei. Te pregteti s mergi la maternitate. Nu ai nevoie de clism nici s te razi n regiunea genital. Familiarizeaz-te cu ce te ateapt la maternitate, cu semnele de travaliu

i lungimea de 35/47 cm.

Sptmna a 39-a Dezvoltarea gravidei Atepi s termini. ncepi s te saturi de sarcin. Informeaz-te ce s faci dac i se rupe punga apelor. Soul face o list cu persoanele de anunat vestea naterii. Continu s te hidratezi, indiferent ct te-ai simi de umflat, ct de des mergi la baie sau ct de plin i simi stomacul. Vei avea astfel mai mult energie i rezisten, dect dac ai ncepe travaliul deshidratat.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 36-a de via a copilului De acum sunt ntr-adevr grsu. Organele mi s-au maturizat i sunt gata pentru viaa extrauterin. Dezvoltarea creierului va continua dea lungul copilriei, fcndu-m susceptibil la stimularea educativ a familiei, dar i la aciunea substanelor nocive. Dac nu sunt aezat n poziia cu capul n jos, mai am nc o sptmn dou, pentru a-mi schimba poziia. Glandele suprarenale secret mult cortizon, un hormon care-mi ajut maturizarea plmnilor i stimuleaz uterul pentru expulzie. Greutatea este de cca.3,1 kg i lungimea de 47 cm.

Uneori apar contracii regulate, tot mai dese, care apoi nceteaz, aa nct nu a venit timpul nc. Cheam imediat medicul dac observi: - scderea micrilor copilului sub 10, n interval de dou ore; - sngerare din vagin; - durere abdominal puternic i continu.

Dezvoltarea sptmnal a gravidei i a copilului n uter

Sptmna 40-a Dezvoltarea gravidei Data prezis a naterii vine i trece, iar tu eti nelinitit. Ateptarea i intensific emoiile; orice altceva se ntmp n lume devine irelevant. Poi s nu fii chiar att de n urm pe ct crezi; data concepiei poate fi diferit de cea pe care o crezi. Sarcina la termen ine ntre 37 i 42 sptmni. Medicul te va urmri mai ndeaproape i cere probe adiionale (profil biofizic, proba contraciei la stres, indexul lichidului amniotic i testul nonstres), deoarece frecvena complicaiilor crete dup 41 de sptmni. Continu s numeri micrile copilului i s anuni imediat orice scdere n activitatea motorie. Soul pregtete aparatul foto. Nu ncerca s aplici acas manevre de stimularea travaliului (stimularea mamelonului, ulei de ricin) fr a consulta medicul. Actul sexual nu declaneaz naterea, dar orgasmul i prostaglandinele din sperm pot stimula contraciile uterine i ajut nmuierea colului uterin. Dezvoltarea copilului - sptmna a 38-a de via intrauterin Sunt matur din punct de vedere medical. Toate reflexele mi sunt acum coordonate. n ultimele

Dezvoltarea copilului - sptmna a 37-a de via a copilului Toate organele mi s-au maturizat, cu excepia plmnilor, care mai au nevoie de cteva zile. Intestinul gros conine meconiu. Diferenele de greutate i nlime dintre copii devin mai accentuate. Greutatea este de cca. 3,25 kg, iar lungimea total de 48 cm. Greutatea normal a unui copil nscut la vrsta de 37 sptmni (a 39-a sptmn de sarcin) poate varia ntre 2,7-4 kg.

Sptmna a 41-a Dezvoltarea gravidei Ai cele mai multe anse ca travaliul s nceap de la sine; doar 10-15 % din copii se nasc dup 41 sptmni i sunt denumii post term. Sarcina va fi indus sptmna aceasta sau cea urmtoare, dac colul este copt, pregtit i dilatat prin dezlipirea membranelor din jurul colului. Medicul va evalua atent starea ftului: mrimea lui, a lichidului amniotic, profilul biofizic (micrile extremitilor i cele respiratorii, tonusul mucular i frecvena btilor inimii) i va cerceta ecografic placenta pentru indicii de felul cum funcioneaz. nva semnele i simptomele complicaiilor din aceast perioad: travaliu prelungit, folosirea forcepsului, a extraciei cu vacuum i operaie cezarian, suferin fetal i chiar natere de copil mort, dac placenta nu mai funcioneaz normal. Poi avea o cezarian de urgen.

sptmni faa mi-a devenit tot mai expresiv. Plmnii sunt gata s se extind, iar grsimea depozitat sub piele mi permite meninerea temperaturii. Am peste 70 de reflexe diferite, care m vor ajuta s m adaptez vieii din afara uterului. M pot nate n orice moment i de abia atept s m pui la sn! Placenta, care m-a susinut timp de multe sptmni, a mbtrnit, i m hrnete mai greu, iar lichidul amniotic a sczut mult. Aceasta este sptmna calculat pentru data naterii, dei doar 5% din femei nasc exact la data fixat. Copilul joac un rol cheie n declanarea naterii sale. Cnd a atins un anumit grad de maturitate, el emite o serie de semnale biochimice i hormonale, care arat c a sosit momentul de a vedea lumina zilei. Aceste semnale provoac modificri n corpul mamei care declaneaz travaliul. Greutatea este cca. 3-3,4 kg, iar lungimea de 48-50 cm, dei acestea sunt dimensiuni medii.

Dezvoltarea copilului - sptmna a 39-a de via intrauterin Continui s cresc, dar pielea mi devine uscat, pergamentoas, datorit contactului prelungit cu lichidul amniotic. Medicii nu vor lsa s treac mai mult de dou sptmni peste data naterii, datorit riscului crescut de complicaii pentru noi doi. 111

MAMA I PRUNCUL

Acestea sunt: travaliu prelungit, leziuni traumatice n naterea vaginal i frecven mrit de operaii cezariane.

Dei nu se poate preciza ce i se va ntmpla n timpul travaliului, fii sigur ca marea majoritate naterilor se petrec fr accidente sau incidente neplcute. Dureaz peste 42 sptmni de la nceputul ultimei menstruaii sau peste 40 de la fecundaie. Ca i prematuritatea, naterea dup termen poate fi periculoas. Aceti copii sunt denumii i dismaturi, dei 90% din copiii nscui ntre 42-44 de sptmni sunt perfect sntoi. Modificri care apar: - tulburri nutritive: cretere n greutate, creterea grsimii subcutane, piele ngroat; - modificri ale ritmului inimii ftului n timpul travaliului; - insuficien placentar (datorit mbtrnirii placentei); - natere vaginal grea datorit mrimii ftului; - aspiraia de meconiu de ctre ft cu blocarea cilor respiratorii. Aceasta se ntmpl cnd ftul are primul scaun (meconiu) n lichidul amniotic. n sarcina prelungit scade mult cantitatea de lichid amniotic. Aceasta crete riscul de comprimare a cordonului ombilical n timpul travaliului, ntrerupnd fluxul de oxigen la copil. n cazuri mai grave se pot produce leziuni ale creierului sau chiar moartea ftului. Conduita n sarcina prelungit pentru a evalua risul de suferin fetal: - numrarea zilnic a micrilor fetale de ctre mam, - teste nonstres efectuate de 2-3 ori pe sptmn, - teste de profil bifizic de 2-3 ori pe sptmn, - ecografii de 2 ori pe sptmn pentru evaluarea volumului lichidului amniotic. Muli medici nu pemit progresia sarcinii dup 42 de sptmni. Se provoac travaliul, dac este sigur c nu exist o greeal n calcularea datei de fecundare. Ftul poate fi supravegheat continuu, prin observarea instrumen112 SARCINA PRELUNGIT (POSTMATURITATEA)

tar a btilor inimii n timpul contraciilor uterine; n mod normal btile inimii cresc n timpul contraciei, scderea lor fiind un semn de suferin fetal. Dac exist vreun pericol pentru copil, medicul poate stimula contraciile uterului prin perfuzie cu oxitocin. Naterea se poate face prin operaie cezarian, cnd copilul este prea mare, sau pe cale vaginal cnd colul este ters i nmuiat, iar copilul nu d semne de suferin. Nou-nscuii postmaturi tind sa aib corpul lung i subire, fr a fi acoperii cu vernixul albicios; au unghii lungi, palme i tlpi ncreite i mult pr. Evoluia lor pe termen lung este n general excelent. Cele mai multe manifestri din timpul sarcinii in mai degrab de inconfort. Multe din ele sunt produse de o combinaie a modificrilor hormonale i a solicitrii crescute a corpului, putnd fi tratate n mod simplu. Uneori ns aceste manifestri reprezint tulburri, iar gravida trebuie s le recunosac, pentru a aciona prompt. Oboseala PRIMUL TRIMESTRU MANIFESTRILE SARCINII

Este foarte frecvent n primul i al treilea trimestru. Se datorete nivelului crescut de progesteron, tulburrilor de somn, stresului emoional, greei i vrsturilor, care scad rezervele de energie necesare dezvoltrii copilului i obligaiilor de serviciu. Toate funciile corpului tu se axeaz pe rolul important de a crea copilul. Este normal i obinuit s te simi obosit acum i s dormi mai mult dect de obicei. Oboseala scade n luna a patra i poate reveni sau chiar accentua n ultimul trimestru, dei persist de-a lungul celor nou luni la femeile, care lucreaz ore lungi la slujb sau au ali copii acas. Dac oboseala este extrem i nu cedeaz la repaus suplimentar, poate fi datorit anemiei sau insuficienei tiroidiene; este nevoie s consuli medicul. Sugestii: - Ai nevoie de repaus n plus i de 10-11 ore

Manifestri

Tabelul 28. Manifestrile lunare din sarcin

Luna 1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 2 3 4 5 6 7 8 9

Crampe abd. Sensibilitatea snilor Grea, vrsturi Modif. poftei mncare Miros exagerat Ptare, sngerare Oboseal Urinare frecvent Prurit Mrirea snilor Aversiune pt unele mncri Sete Gaze, balonare Constipaie Insomnie Dureri de cap Ameeli, lein Modif. la ochi Resp. dificil Sngerare gingii Congestie nazal Sngerare nas Modif. piele Secreii vaginale crescute Infecii cu ciuperci Plns Dureri lig. rotund Masca sarcinii Transpir. crescut Hemoroizi Dureri de old Dureri de pubis Linia neagr abd. Separearea m. abd Sindr. de tunel carpal Dureri ombilicale Contracii false Dureri epigastrice Edeme Vergeturi Erupii pe piele Varice Incontinen urinar Crampe la picioare Dureri de spate Sciatic

de somn n fiecare noapte. Odihnete-te de cte ori poi; ntinde-te pe canapea ndat ce ajungi acas. Mergi la culcare cu cteva ore mai devreme. Dormi dup-amiaz mpreun cu copilul

Primul trimestru

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x

x x x x x x x x x x x x x

mai mare. Odihnete-te ndeajuns i la sfrit de sptmn. - Aerisete camera nainte de culcare. nltur, pe ct poi, ceea ce i tulbur somnul. Folosete o lumin mic, mai multe perne, umidific dormitorul, mergi la culcare la ore regulate, dup un anumit program: lectur, muzic relaxant, un du cald sau o plimbare uoar. - Pstreaz-i energia. Ai nevoie de ea pentru dezvoltarea ftului, travaliu, natere i viaa cu copil mic. - Accept ajutorul soului, limiteaz sau elimin obligaiile neeseniale. - Alterneaz somnul cu micarea. F exerciii fizce moderate. Mersul pe jos cte o jumtate de or pe zi este un bun remediu de refacere a energiei. n mod paradoxal inactivitatea fizic accentueaz oboseala. - Mnnc alimente proaspete i variate, cu suficiente calorii, vitamine, proteine i fier. Oboseala este agravat de zahr i cofein, ca i de lipsa de proteine i fier n alimentaie. De regul, sunt tulburri matinale, dar pot s dureze uneori toat ziua i chiar noaptea; se ntlnesc la aproape 70% din femeile gravide. Apar, mai ales, pe stomacul gol i se datoreaz aciunii hormonilor de sarcin asupra tubului digestiv. Apar de obicei ntre sptmna a patra i a opta de sarcin. Dup trei luni, aceste simptome dispar treptat. Sunt mai accentuate la primipare, femei tinere sau obeze, cele cu migrene anterioare, sarcin multipl i la cele 113 Greaa i vrsturile

Oboseala mamei

MAMA I PRUNCUL

ale cror mame sau surori au avut aceleai manifestri. Ele au totui o parte bun: arat c sarcina s-a instalat ferm, cu anse sczute de avort spontan. Dac eti norocoas i nu ai greuri sau vrsturi, nu nseamn c nu ai destui hormoni n corp sau este ceva n neregul cu sarcina; organismul tu reacioneaz ns diferit. Se pot asocia cu salivaie excesiv (sialoree), repulsie fa de unele alimente i sensibilitate crescut la mirosuri. Uneori doar gndul la mncare agraveaz greaa. Unele mirosuri din cas sau chiar parfumul soului pot deveni repulsive. Nu influeneaz ftul i nici nu arat c acesta este bolnav. Dac se prelungesc ngreuneaz nutriia. Pot fi un motiv de concediu medical. Tabelul de mai jos cuprinde o serie de alimente tolerate mai uor de stomac n perioada cu grea i vrsturi, care sunt i remedii naturale mpotriva greei. Chiar i aceste alimente Tabel 29. Alimente tolerate mai uor de gravid n perioada cu grea i vrsturi
Iaurt Felii de pine prjit Mere coapte Budinc Pere Paste finoase Banane Covrigi Lmie Cereale Rubarba Semine de fl.soarelui Pepene rou Ceai din frunze de afin Struguri Ap mineral cu lmie Ment Ceai de muetel Cartofi copi Roii Dovlecei Morcovi Ghimbir sub diverse forme Orez fiert Biscuii srai Portocale

trebuiesc testate. Un aliment tolerat de o gravid provoac grea alteia. Medicina alternativ recomand ca remedii: bio-feedback-ul, hipnoza, acupunctura i presopunctura, ultima sub forma unei brri de cupru, ce apas pe faa intern a ncheieturii minii. O form mai avansat (de exemplu Relief-Band) o constituie o brar, ca un ceas de mn, purtat pe partea intern a ncheieturii pumnului, unde stimuleaz nervii locali. Meditaia i vizualizarea ajut unele femei. O form sever de vrsturi o constituie hiperemeza gravidei. 114

Liquiriia n guma de mestecat

Sugestii: - Evit s fii cu stomacul gol sau prea plin. Ia mese mici sau gustri frecvente. - Mnnc ceva uor nainte de culcare, preferabil fructe sau pine, paste finoase, care vor menine nivelul glucozei din snge n timpul nopii. Adaug alimente antiacide ca lapte, iaurt sau ngheat pentru a neutraliza acizii din stomac n timp ce dormi. Gust ceva n timpul nopii cnd te trezeti pentru a merge la toalet. - Mnnc nainte de a i se face foame. Dimineaa sau noaptea dac te trezeti cu greuri, ia civa biscuii nesrai, apoi stai linitit 20-30 de minute, nainte de a cobor din pat. Mnnc des i puin (cel puin de 5-6 ori pe zi), stomacul gol favorizeaz greaa. La serviciu i la plimbare poart cu tine gustri care i plac. - Consum alimente nutritive, bogate n proteine i glucide complexe, care scad greaa. Chiar dac nu-i place nimic, mnnc totui ceva! - Mnnc alimente care i stimuleaz setea: brnz, murturi. Bea lichide puine la mas. - Consum alimente reci sau la temperatura camerei, care emit mai puin miros. - Dup ce ai mncat stai culcat pe o parte. Poziia culcat pe spate agraveaz greaa. - Ridic-te ncet din pat. - Bea lichide ntre mese, cte puin, pn la 8 pahare pe zi, dar nu ceai sau cafea, care sunt diuretice i scot lichidul din organism. Prefer apa, sucurile diluate de fructe i supele. Sucurile citrice i apa carbogazoas pot provoca gaze sau dureri de stomac. Dac vomii mult, bea o soluie ce conine zahr, sare i potasiu. - Ceaiurile de plante, n special de ment, pot combate gustul metalic din gur, asociat frecvent cu greaa. - Evit alimentele grase, care sunt digerate lent, condimentate, acide sau prjite, care irit stomacul. Prefer pe cele fr miros, bogate n proteine: gelatin, nuci, lapte, sup de pui. - Nu te fora s mnnci alimente care nu-i plac sau i fac grea. - Evit s vezi, s miroi sau s guti alimentele care i produc grea. Pune-i pe alii s gteasc. Suge gum sau acadele cu diverse

arome. - Aerisete camera i ncearc s dormi cu fereastra deschis. - F micare n aer liber. Evit lenjerie prea strns care i las urme la talie. - Redu stresul zilnic i fii optimist. Suprarea accentueaz tulburrile de stomac. - Ia un supliment de multivitamine pentru gravide, seara la culcare. Dac vitaminele pentru gravide i provoac grea, ia-le pisate cu o lingur de iaurt, sau poi suge vitamine de copii; ia un supliment de acid folic, dup ce ai cerut avizul medicului. Acesta i poate recomanda n plus vitamina B6, cte 50 mg de dou ori pe zi. ncearc ceai de ginger. - Este bine s evii expunerea copilului tu n dezvoltare, la medicamente, dac e posibil. Cnd nimic din cele menionate nu ajut, cere medicului s-i prescrie un medicament, de exemplu, proclorperazin, trimetbenzamid, ranitidin, famotidin sau amestecul dextrozlevuloz, acid fosforic. Nu lua ns nici un medicament, cu sau fr reet, n timpul sarcinii i alptrii fr s ai mai nti aprobarea medicului tu. - ngrijete-i dinii. Perie-i dinii dup fiecare mas i cltete-i gura dup vrstur pentru a micora gustul metalic i efectul vrsturilor asupra smalului i gingiilor. Consult dentistul preventiv. - Pregtete-i o trus de urgen pentru serviciu sau cltorie ce conine: o pung de plastic opac, erveele de hrtie, un vas mic de plastic cu ap, periu i past de dini i eventual bomboane de ment. nseamn vrsturi excesive n sarcin. Se manifest prin vrsturi frecvente, persistente i grave n timpul sarcinii. Se ntlnete 1 din 200 gravide. Factori agravani: consumul exagerat de grsimi, deficitul de vitamine B i infecia cu Helicobacter pylori. Gravida nu poate tolera lichide, alimente, vitamine sau medicamente pe gur timp de 24 de ore, pierde n greutate, ameete i are semne de deshidratare. Vrsturile pot srci organismul de lichide i minerale, scznd presiunea sangvin i cresc riscul de tromboze venoase. Semnele care arat c te deshidratezi: Hiperemeza gravidei

- vrsturile se agraveaz; sunt mai frecvente de 3 ori pe zi; - urinezi puin i de culoare nchis; - simi o sete intens; - eti constipat; - simi gura i pielea uscat, iar ochii i pierd strlucirea; - scazi n greutate peste 5 % din greutatea corporal iniial - te simi tot mai obosit; - ai tot mai des ameeli i senzaie de lein; - activitatea mintal scade. Deshidratarea se asociaz cu cetoacidoza; corpul este srcit de substane nutritive, n special glucide, esuturile proprii ncep s fie consumate, iar n snge apare un exces de corpi cetonici care agraveaz greaa. Consult imediat doctorul. El i poate recomanda lichide srate (supe), evitarea alimentelor care-i declaneaz vrsturi, medicamente ca metoclopramid, mese frecvente, mici. Medicul va elimina posibilitatea altor cauze de vrsturi grave: - tulburri acute gastrointestinale (gastrit, ulcer, colecistit, ocluzie, pancreatit); - endocrine: diabet necontrolat (acidoz diabetic), hipertiroidism, boala Addison; - genitourinare: infecii de tract urinar, uremie, sarcin molar, preeclampsie; - sistem nervos central: tumori intracraniene, leziuni vestibulare. O ecografie poate rareori arta o anomalie grav a sarcinii (mola) care trebuie evacuat. Dac medicul nu rspunde, du-te la camera de urgen. Ai nevoie de internare n maternitate i perfuzie intravenoas cu lichide i sruri minerale pentru rehidratarea organismului timp de o zi-dou. Dup aceea, se ncepe hidratrea pe gur, apoi mese mici i dese. Continu suplimentarea cu vitamine, n special B1. Rareori, cnd condiia gravidei nu se imbuntete i nutriia ei i a ftului sunt ameninate, se adaug substane nutritive speciale pe perfuzia intravenoas, numit medical hiperalimentaie intravenoas. Medicul poate prescrie medicamente: antiemetice (metoclopramid, prometazin, ciclizin) i/sau corticosteroizi (metilprednison). Sarcina continu astfel fr riscuri pentru copil, pn ce tubul digestiv va tolera din nou alimentele. 115

Primul trimestru

MAMA I PRUNCUL

Hormonii de sarcin relaxeaz muchii netezi ai tractului digestiv. Aceasta ncetinete digestia, produce balonare, gaze, rgial, flatulen, senzaie neplcut de discomfort dup mese copioase. Sugestii: - Selecteaz i elimin periodic alimetele care i produc multe gaze (fasolea, varza, conopida, ceapa), precum i buturile carbogazoase i cele ndulcite cu fructoz. - Ia 4-5 mese mici pe zi. Mnnc ncet, bea ap mult ntre mese i nu n timpul lor. - Continu-i exerciile fizice de-a lungul sarcinii. Creterea poftei de mncare i modificarea gustului

Balonarea abdominal

116

Pe msur ce sarcina avanseaz, crete i pofta de mncare un mod natural de a asigura hrana necesar pentru mam i ft. Saliva este mai abundent i poate cpta un gust metalic. Gustul unor alimente se schimb: unele i repugn, cafeaua care era plcut nainte, nu mai poate fi tolerat, iar altele i plac n mod deosebit. Aversiunea pentru unele alimente se asociaz cu un gust metalic n gur, creterea salivaiei i a mirosului. Gusturile devin capricioase, se pot schimba de la un moment la altul. Pofta intens dup anumite alimente este considerat de mult timp un semn nespecific de sarcin. Sugestii: Nu mnca alimente care nu sunt bune pentru tine. ntreab-te dac ntr-adevr i-e foame sau ai nevoie de altceva, de exemplu ap sau somn. Alimentele sunt deseori folosite ca un nlocuitor; crezi c i-e foame cnd de fapt i-e sete sau eti obosit. Controleaz apetitul puternic pentru alimente grele sau pentru cele bogate n calorii, dar cu o valoare nutritiv sczut (slnina afumat). Dac ai aversiune pentru fructe i zarzavaturi proaspete va trebui s gseti alte surse de substane nutritive pentru a le nlocui (sucuri naturale de fructe, zarzavaturi congelate sau oprite la aburi). ncearc alt aliment, o felie de fruct proaspt sau de brnz, n loc s te lai dus de pofta necontrolat pentru un ali-

Pica Unele gravide au o dorin anormal, numit pica, de a mnca substane necomestibile ca de exemplu sod de buctrie, cuburi de ghea, cenu, pmnt (lucru care micoreaz absorbia fierului i crete riscul de malnutriie). Poate fi un semn de deficit de fier n organism. Consult medicul. Aceast anomalie nceteaz odat cu sfritul sarcinii. Apar naintea modificrilor abdominale. La nceput, se simt umflai i sensibili, ca n a doua parte a ciclului menstrual. Poi simi furnicturi, tensiune sau o uoar durere. Mameloanele pot fi mai sensibile, mrite sau n erecie. Snii ncep s creasc de la dou sptmni dup fecundaie, se mresc cu o cup n primul trimestru i cu nc una, n restul sarcinii. Areolele se mresc i se nchid la culoare, putnd rmne aa i dup sarcin. Venele snilor devin mai vizibile, de asemenea pot apare vergeturi ca cele de pe abdomen. Senzaia de furnictur n mameloane poate fi unul din primele semne de sarcin. Ridicturile mici de pe areol tuberculii lui Montgomery ncep s se mreasc. Sunt glande care produc un ulei antimicrobian ce umezete i nmoaie pielea mameloanelor i a areolelor. Sub influena hormonilor crescui, snii devin mai plini, calzi i grei, sensibili i dureroi, ceea ce poate deranja n timpul preludiului. Canalele de lapte cresc i se ntind, fiind Modificrile snilor

ment mai puin nutritiv. Pofta nestpnit de un aliment, de exemplu dulciuri, nu este un semn c organismul are nevoie de el. Pentru a rezista tentaiei, ncearc s-i distragi atenia: citete o carte, f o plimbare sau distreaz-te n alt fel. Poi mnca ceea ce i place, dar n limite raionale. Nu ine la ndemn alimente nenutritive, pe care eti tentat s le consumi n exces. Nu evita s mnnci ce pofteti n timpul sarcinii dac alimentul este sntos. Bizareriile alimentare scad sau dispar n luna a patra. Persistena lor poate fi susinut de nevoi emoionale nesatisfcute, atenie adiional din partea soului, mai mult intimitate, romantism. Aceste nevoi trebuiesc discutate i, sperm, satisfcute.

Pregtirea mameloanelor pentru alptare Frecarea i masarea mameloanelor, nu este necesar proeminent deoarece nu previne durerea din timpul a l p t r i i . Mameloanele dureroase pot fi prevenite plat prin poziionarea corect a copilului n timpul alptrii. Pentru a pregti snii n timpul sarcinii, observ cum se cutat extind mameloanele n afar. Dac mameloanele nu proemin suficient, spontan sau prinse ntre degete, sugarului i inversat va fi greu s sug. Mameloanele tale pot fi proeminente, Aspecte diferite de unul sau ambele pot mameloane fi plate, nfundate, cutate sau inversate. Practic proba prinderii, prin strngerea uoar a ntregii areole ntre degetul mare i arttor i observ modificarea mameloanelor Aceast prob se aseamn cu prinderea mamelonului de ctre sugar n timpul suptului. Dac mameloanele plate, cutate sau inversate proemin cnd sunt strnse ntre degete, atunci nu necesit corecie; altfel necesit corectare.

umplute cu lapte, pregtite pentru alptare. Snii ncep s produc lapte dup luna a 6a. Creterea cea mai mare a snilor se produce ntre a 2-a i a 4-a zi dup natere. Dei unele gravide sunt jenate de aspectul snilor lor, indiferent de mrime, snii sunt adaptai perfect pentru a hrni i alinta copilul. Snii ofer sugarului alimentul ideal pentru creterea i dezvoltarea lui, cldura, comfortul i sigurana de care fiecare prunc are nevoie. La gravidele multipare cu snii mici, acetia se mresc treptat n timpul sarcinii sau chiar dup natere, cnd ncep s produc lapte. Snii mici pot s produc suficient lapte pentru copil ca i cei mari.

Deseori absena proeminenei mameloanelor se corecteaz spontan datorit aciunii hormonilor de sarcin. Cnd aceasta nu se ntmpl, n a doua jumtate a sarcinii, se recomand purtarea capacelor de plastic pe mameloane. Capacele de mameloane, purtate sub sutien, preseaz uor snul i ajut la ieirea n afar a mameloanelor. ncearc s pori aceste capace, ct mai mult n timpul zilei, dar n limita comfortului. Sugestii: - Poart o brasier mai mare, protectoare, nc de la nceputul sarcinii, pe toat durata zilei, iar dac snii sunt mari, chiar i n timpul nopii. Suportul snilor previne lezarea esutului de susinere, micornd astfel riscul cderii lor, dup ce revin la mrimea de dinaintea sarcinii. - Alege un sutien de sarcin care s fie deja confortabil chiar la poziia cea mai strans, pentru a permite ulterior lrgirea lui. Noaptea poi purta un sutien sportiv de bumbac mai confortabil, mai lejer. Mrimea cupei i sistemul de nchidere s fie ajustate, pe msura creterii snilor. Materialul s fie din bumbac i nu aib ntrituri de srm. Bretelele s fie late pentru a nu lsa urme adnci pe umeri sub greutatea snilor. - Spal snii uor, odat pe zi cu un spun neiritant i usuc-i prin tamponare. Spunul tinde s usuce mameloanele i s ngreuneze alptarea. n ultimele luni de sarcin, spal-i doar cu ap i evit spunul. Aplic o crem hidratant dac snii sunt dureroi, dar nu pe areole i mameloane, deoarece scade aciunea antimocrobian a secreiilor naturale ale snilor. - Aplic comprese reci, prosoape udate n ap rece, cteva minute, de cteva ori pe zi, pe snii dureroi. Comunic soului aceast sensibilitate dureroas spre a-i orienta mngierile ctre alte zone erogene. Relaxarea muchilor netezi ai tubului digestiv produs de excesul de progesteron i mai trziu a presiunii uterului mrit asupra rectului, provoac scaune uscate i tari, dificil de eliminat. Constipaia este agravat de lipsa de lichide, de lipsa fibrei alimentare, de inactivita117 Constipaia

Primul trimestru

MAMA I PRUNCUL

118

Sngerrile nepericuloase sunt nedureroase, scurte, mici i fr alte simptome. Sngele este rou sau roz i nu conine fragmente de esuturi. Cauzele pot fi: implantarea embrionului n mucoasa uterului (se poate confunda cu nceputul unei menstruaii), modificri hormonale n perioada cnd trebuia s apar menstruaia, dup actul sexual (sub forma unei pete). n acest caz trebuie consultat medicul pentru a exclude posibilitatea existenei unei leziuni a colului uterin. Cele mai multe sngerri sau ptri n primele luni de sarcin nu nseamn o

Sngerarea vaginal uoar din primele luni de sarcin

te, de mese neregulate, stres i adaosul de calciu i fier ca medicament. Constipaia favorizeaz apariia hemoroizilor i fistulei anale. Sugestii: - Mnnc fructe, n special prune, pere, caise i smochine; legume i zarzavaturi, mai ales din cele tari ca: morcovi, castravei, dovlecei i elin; cereale i fin integral (cu tre). Fibrele alimentare trec prin intestine nedigerate i acioneaz ca un burete aspirnd lichide. Lichidul crescut favorizeaz un scaun mai moale i mai rapid. Pentru a beneficia ct mai mult de fibra fructelor i zarzavaturilor, mnnc-le crude sau gtite ct mai puin. Cur ns coaja fructelor tratate cu pesticide. - Redu consumul de alimente grase i dulciuri procesate. - Bea lichide suficiente. - Educ-i aparatul digestiv s aib activitate la ore fixe; cel mai bine dup masa de diminea. Nu amna cnd simi nevoia de a merge la toalet. - Mergi la toalet cnd simi nevoia. Inhibarea repetat a micrilor intestinale slbete muchii care le controleaz i duce la constipaie. - F mai mult micare. Mersul este un mod excelent de a preveni constipaia. Nu lua laxative fr a consulta medicul. Ia tabletele de calciu i fier cu suc de prune. - Medicul i poate recomanda un laxativ uor, emolient sau fibre alimentare (de exemplu Metamucil).

complicaie i se pot asocia cu naterea unui copil sntos. Sngerrile de la nceputul sarcinii trebuiesc investigate prin ecografie, pentru a verifica integritatea embrionului i a sacului vitelin i de a asigura continuitatea sarcinii. Sngerrile vaginale periculoase sunt nsoite uneori de dureri sau crampe, sunt puternice i persistente, iar sngele este de culoare nchis, cu cheaguri, putnd conine sau nu resturi de esuturi. Trebuie anunat imediat medicul, deoarece poate fi un semn de avort sau sarcin extrauterin. Alte cauze de sngerare pot fi: endometrioza, mola hidatiform, boal inflamatorie pelvin, torsiune de ovar. n timpul sarcinii este normal s existe o scurgere vaginal subire, albicioas sau glbuie, cu miros slab sau absent, numit leucoree. Ea seamn cu scurgerea vaginal premenstrual, fiind mai abundent i constant, produs de creterea hormonilor. Se accentueaz de-a lungul sarcinii. Are reacie acid, cu efect antimicrobian. Nu produce arsuri, mncrimi sau durere i nu necesit tratament; gravida simte nevoia s-i schimbe lenjeria mai des sau s poarte un tampon absorbant. La sfritul sarcinii o secreie groas, abundent, cu striaii de snge, se datorete eliminrii dopului de mucus din canalul cervical, care apr uterul de intrarea microbilor i precede declanarea travaliului. Dup natere secreiile vaginale, numite lohii, scad treptat n cteva sptmni. Scurgerea vaginal poate fi un semn de infecie vaginal n cazul n care ea devine galben, verzuie, purulent, cu aspect brnzos, sau urt mirositoare. Provoac usturimi sau mncrimi, labiile sunt umflate, roii i sensibile sau apar usturimi la urinat. Cauzele frecvente ale scurgerilor vaginale anormale, neplcute sau iritante sunt: - vaginoza bacterian se prezint ca o scurgere subire, apoas, cu miros de pete alterat. Jumtate din femeile cu vaginoz bacterian nu au simptome. Este produs de diferite microorganisme (Gardnerella Vaginalis), sau de modificarea florei normale din vagin. Se asociaz cu ruperea prematur a membranelor, naterea prematur, infecii ale lichidului amniotic, endometrita postpartum. Diagnosticul necesit Scurgerile vaginale

examen microscopic al secreiei vaginale. Consult medicul pentru tratament (metronidazol sau clindamycin), care poate fi amnat pn la nceputul celui de al doilea trimestru, cnd organele copilului sunt deja formate. Tratamentul este eficient. - trichomoniaza. Infecia transmis sexual cu trichomonas (un protozoar parazit), produce o scurgere galben-verzuie, spumoas, cu miros neplcut. Protozoarul se gsete i n vezica urinar i uretr, de aici necesitatea unui tratament general. Trichomoniaza este frecvent nsoit de infecii cu Chlamydia i gonoreea. Se asociaz cu ruperea prematur a membranelor i naterea prematur. Poate provoca uneori pneumonie la nou-nscut. Medicul va recomanda, dup primul trimestru de sarcin, metronidazol pe cale bucal sau supozitor vaginal. n prima parte a sarcinii se poate administra o crem cu clindamicin, care ns nu reduce riscul de sarcin prematur. Partenerul sexual trebuie de asemenea tratat. - infecii cu ciuperci (fungi), de exemplu, cu candida (candidoze), monilia albicans, denumite medical micoze. Asemenea ciuperci se gsesc n mod normal n cavitile organismului, inclusiv n vagin. n unele condiii (modificri hormonale, tulburri nutritive, stres, tratament cu antibiotice) aceste microorganisme pot provoca infecii. n acest caz secreia este albicioas, puin mirositoare, dar groas, cu aspect brnzos. Excesul de zahr agraveaz infecia. Se asociaz cu infecii ale lichidului amniotic. Gura nou-nscutului se poate infecta n timpul trecerii prin vagin. Infecia bucal a gurii la copil este numit mrgritrel i se poate ntinde la mameloanele mamei, producnd durere la alptare. Micoza vaginal necesit tratament cu crem, aplicat pe vulv, sau supozitoare vaginale, prescrise de medic. - infecia cu Chlamydia Trachomatis este transmis sexual. Simptomele apar doar la 15% din femeile infectate, sub form de secreii vaginale galben-verzui, simptome urinare (usturimi) i dureri pelvine. Chiar n lipsa simptomelor, infecia poate afecta vaginul, colul uterin, uterul, uretra, anusul sau ochii. Infecia la mam poate provoca ruperea prematur a membranelor, sarcin prematur i copil cu greutate mic la natere. Netratat, la natere provoac infecii la 40% din nou nscui (pneumonie, con-

junctivit). Tratamentul se face cu antibiotice: azitromicin, amoxicilin i clindamicin. Partenerul sexual trebuie examinat i tratat i el. - gonoreea este, de asemenea, o infecie bacterian cu transmitere sexual. Este foarte contagioas, cu localizare la nivelul colului uterin, faringe, rect, ochi. Infecia poate fi asimptomatic sau prezint secreii vaginale, cervicit, tulburri urinare. Se asociaz cu ruptura prematur a membranelor i sarcina prematur. Necesit tratament precoce cu antibiotice, deoarece pot fi transmise copilului n timpul expulziei cu lezarea ochilor. Ca precauie, li se pun picturi n ochi imediat dup natere. Evit orice contact sexual, care include organele tale sexuale pn ce tu i soul suntei declarai de medic complet vindecai. Folosii prezervativ n urmtoarele ase luni. Evit transmiterea microbilor de la anus la vagin, cu penisul, degetele sau limba. Sugestii: - Pentru a preveni infeciile vaginale din timpul sarcinii: - Pstreaz o igien meticuloas. Menine zona vulvei i vaginului ct mai curat i uscat posibil. Spal pielea din jurul vaginului cu ap i spun neiritant (slab) de 2-3 ori pe zi. Cltete zona cu ap dup spun. Spal-te i terge-te ntotdeauna din fa ctre spate ( de la vagin ctre anus). - Poart mbrcminte confortabil, larg. Evit pantalonii strmi, de gimnastic i materialele sintetice care nu respir. Poart cma de noapte far chiloi, n loc de pijama. - Poart chiloi de bumbac n timpul zilei pentru a menine zona vaginal uscat i a preveni iritaia. Folosete un tampon absorbant i evit-le pe cele intravaginale datorit riscului de sindrom toxic. - Evit baia cu spum n cad, spray-urile, parfumurile i spunurile parfumate. - Evit splturile vaginale, care pot provoca infecii (vaginit bacterian), sarcin prematur sau pot introduce aer n sistemul circulator (embolie gazoas ), prin lichidul sub presiune. - Redu timpul ct stai pe scaun din plastic acas, la serviciu sau n automobil. - Redu zahrul din alimentaie i consum iaurt ce conine culturi de bacili lactici (Lactobacillus Acidophilus). 119

Primul trimestru

MAMA I PRUNCUL

- Impune soului fidelitate conjugal, iar dac eti nesigur, recomand-i prezervativul. - Consult medicul pentru orice suspiciune de infecie vaginal. Nu te trata singur, chiar dac ai fcut-o nainte cu succes. Sarcina nu e timpul de autodiagnostic i tratament. Urinarea frecvent i pierderea de urin

Vei remarca tendina de a urina des n primul i al treilea trimestru de sarcin. Se datorete congestiei pelvine, iar ulterior creterii volumului de lichide din organism i apsrii uterului pe vezic. Dac i se umfl picioarele, poi urina mai des noaptea deoarece cnd dormi n poziie lateral, o parte din lichidul reinut n cursul zilei este eliminat noaptea de rinichi. Dispare treptat aproape totdeauna dup natere. Sarcina avansat influeneaz nu numai uterul, ci i tonusul muchilor planeului pelvin. Drept urmare, poi pierde cteva picturi de urin la ridicri, cnd tueti, strnui sau rzi puternic, numit incontinen urinar de efort (stres). Aceste manifestri sunt normale atta timp ct nu sunt asociate cu semne de infecie urinar. Sugestii: - Bea suficiente lichide (cel puin opt pahare pe zi) n timpul zilei; dar nu nainte de culcare. - Urineaz ori de cte ori simi nevoia, fr a amna. - Golete-i vezica mai des i complet, chiar nainte de a simi nevoia. Staza urinar favorizeaz infecia. Urineaz aplecat nainte, pentru a comprima vezica. Dup ce ai terminat de urinat, ncearc s urinezi din nou; ridic-te pentru un moment, apoi aeaz-te din nou. Practic Compresia uterului gravid pe vezica urinar

exerciii Kegel pentru a-i ntri muchii planeului pelvin. - Poart lenjerie de bumbac i ciorapi pantalon cu croci de bumbac, neparfumate. - Evit buturile cofeinate, carbogazoase, sucurile de citrice, de roii i mncrurile picante care tind s irite vezica. - Menine drumul la baie noaptea uor iluminat i ferit de obstacole i mergi acolo cu picioarele goale, ca s nu aluneci. - Dac urinarea este mai frecvent dect odat pe or, sau nsoit de arsuri i dureri, trebuie consultat doctorul pentru a detecta i trata o eventual infecie urinar. Sarcina este acum mult mai bine suportat. Sunt posibile totui unele tulburri ca: dureri de spate, crampe la picioare, dureri de stomac, indigestie, gaze abdominale, sngerarea gingiilor, pigmentaie i crpturi ale pielii. Eti mai predispus la dureri de spate dac le-ai avut i nainte, ai mai nscut, ai gemeni, eti gras, cu tonus mucular sczut. n al doilea trimestru i mai ales ctre sfritul sarcinii, durerile vagi de spate pot deveni mai localizate i se manifest ca sciatic, durere n regiunea coccigian, sacroiliac i la nivelul simfizei pubiene. Durerea lombar de sarcin o simi la nivelul taliei, n spate, uneori radiaz la picioare. Este agravat de statul ndelungat n picioare sau pe scaun, ridicarea de obiecte grele, copilul mai mare, i se accentueaz ctre sear. Durerea pelvin apare odat cu avansarea sarcinii i poate fi situat la nivelul articulaiei sacroiliace, a coccisului sau anterior la simfiza pubian. Durerea sacroiliac Articulaia ntre sacru i oasele iliace devine mai lax sub influena hormonilor de sarcin i presiunea uterului n cretere. O simi profund n fese sau coapse, uneori de o singur parte. Este accentuat de mers, statul prelungit n picioare, ridicarea din pat, ndoirea corpului sau urcatul scrilor. Se agraveaz cnd te Durerea de spate AL DOILEA TRIMESTRU

120

Simfiza sacro-iliac Sacru Simfiza pubian Nervul sciatic Coccis

Durerea simfizei pubiene Durerea de la nivelul osului pubic se simte la nivelul prului pubian. Ligamentele de la nivelul simfizei pubiene, situat n faa vezicii urinare, devin mai laxe i dureroase. Durerea este accentuat de mers, mai ales cnd picioarele sunt rotate n afar sau genunchii ndeprtai. Rareori, cnd este intens, prelungit i nsoit de febr, poate fi datorit inflamaiei articulaiei cu distrucie osos (osteita pubisului) i necesit tratament medical. Pentru a micora acest tip de durere, evit micrile care presupun ndeprtarea brusc a picioarelor, de ex cnd te dai jos din pat. Practic exerciii de apropiere a genunchilor i de balansare a pelvisului. Pune comprese cu ghea pe zona dureroas, cte 10 minute la 3 ore. Foarte rar oasele simfizei pubiene se separ (diastaza simfizei pubiene), iar durerea devine foarte intens. Cnd compresele calde i repausul la pat nu sunt suficiente, asemea gravide sunt nevoite si limiteze activitile strenuoase i chiar nevoite s foloseasc crje pentru a merge.

apleci, de exemplula birou. E micorat dac foloseti un scaun ajustabil, cu partea orizontal uor cobort n fa.

Localizarea durerilor de spate

Durerea coccigian Situat n partea de jos a spatelui, deasupra cutei dintre fese. Durerea poate fi foart intens, mai ales cnd stai n ezut. Folosete comprese sau pungi cu ap cald.

Sciatica Se manifest prin dureri puterice la nivelul feselor, constante sau intermitente, care radiaz de-a lungul piciorului, asociate cu amoreli sau furnicturi. Nervul sciatic este comprimat de uterul gravid. Este mult mai rar, la cca 1% din gravide. n asemenea condiii poi avea dificulti la urinat, dar dac sciatica se asociaz cu pierderea senzaiei vezicii urinare sau cu slbirea forei musculare a piciorulului, consult medicul. Apare n partea inferioar, uneori dea lungul feselor i a gambelor, odat cu avansarea sarcinii, mai ales dup statul ndelungat n picioare, ntr-o poziie incorect sau dup ridicarea de obiecte grele. Se datoreaz relaxrii ligamentelor articulare, schimbarea centrului de greutate al corpului, a poziiei pentru a te echilibra i felul cum te miti. Durerea poate fi ameliorat uneori prin: corectarea poziiei corpului, exerciii de balans a pelvisului, de ntinderi musculare (de exemplustnd culcat pe spate, pe podea, ntinde-i coloana, prin ridicarea capului pe o pern). Manipularea blnd a ftului, de ctre medic, pentru a micora compresia nervoas, nu este ntotdeauna eficace. Dac durerea de spate este constant i puternic, poate fi un semn de infecie a rinichiului, sau de hernie de disc i trebuie consultat medicul. Sugestii: - ndreapt-i corpul, n poziia de femeie mndr, cu pelvisul mpins nainte i umerii trai napoi i n jos, cnd mergi, stai n picioare sau ezi. Gravidele au tendina de a se apleca i de a-i arcui spatele. - Evit pantofii cu toc nalt ca i pe cei complet plai, deoarece produc arcuirea spatelui i ntind muchii. Poart pantofi comozi cu toc jos (2-3cm) i cu suport arcuit al tlpii piciorului. - Evit s stai n picioare timp ndelungat. Aeaz un picior nainte i mut-i greutatea de pe un picior pe altul. - Stai jos ct de des, ntr-o poziie corect, sprijinind un picior pe un scaun jos. Dac stai cu picioarele uor ridicate, nu le ncrucia. Pe scaun, sprijin-i bine spatele sau aeaz o pern mic ntre speteaz i ale. - eznd turcete acas, mui greutatea uterului n fa, i uurezi astfel tensiunea asupra 121

Al doilea trimestru

muchilor spatelui. - Ridic-te dup fiecare or sau dou i f civa pai sau iei puin afar, dac serviciul i cere s stai pe scaun timp ndelungat. Folosete-i braele i picioarele cnd te ridici de pe scaun sau din pat. - Evit s ridici obiecte grele, copiii sau s mpingi puternic, ceea ce solicit spatele. Evit activiti care-i cer s te apleci i rsuceti corpul n acelai timp, ca mturatul sau aspiratorul. Nu te ntinde dup obiecte nalte. Cere ajutorul altora, cel puin acum! Ca s ridici un obiect, nu te apleca din talie; ndoaie genunchii, ine spatele drept i ridic cu picioarele, nu cu

MAMA I PRUNCUL

spatele. - Mergi, exerseaz acas, la sala de gimnastic; f ntinderi cel puin de trei pe sptmn pentru a ntri muchii spatelui, picioarelor i ai abdomenului. Nu face nimic ce-i provoac dureri i evit exerciiile cu un impact puternic. - F exerciii de basculare a pelvisului. - F micri lente, nu brute i nu ntinde braele deasupra capului. - Dormi pe un pat tare, cu o scndur sub saltea, aezat pe o parte, cu genunchii i coapsele ndoite. Aeaz o pern sub abdomen i alta ntre genunchi. - Cnd te dai jos din pat ndoie-i picioarele la genunchi i olduri, ntoarce-te pe o parte i sprijin-te pe brae ca s te ridici i apoi s-i cobori piciorele la marginea patului. 122

Poziia corect pentru ridicarea de obiecte grele

- Pune comprese calde sau f o baie cldu; compresele sau baia nu trebuie s fie fierbini, nici de lung durat. Nu dormi sub ptura electric. Creterea temperaturii corpului pe perioade ndelungate este periculoas pentru ft. - Cere s i se fac masaj la spate i practic tehnici de relaxare, mai ales seara, la culcare. - Exerseaz pentru a ntri muchii spatelui i preveni durerea. - Poart un bru sau cordon lat, elastic, pentru susinerea abdomenului inferior n ultimul trimestru. ncearc exerciii de ntindere, nainte de a lua un medicament pentru durere prescris de medic, de exemplu acetaminofen. Bru pentru abdomen A n u n medicul dac durerea de spate dureaz peste patru ore i se asociaz cu: febr, hemoragie sau scurgere de lichid prin vagin, pierderi de esut prin vagin, dureri sau crampe abdominale, contracii uterine repetate la intervale regulate, presiune n pelvis.

Ridicarea din pat

Sunt dureri brute aprute la coaps, gamb sau picior, mai ales noaptea. Cauzele nu se cunosc, probabil intervine scderea circulaiei la repaus. nainte sau dup crampe pot aprea fasciculaii vizibile. Sugestii : - Cnd ai crampe, ntinde-i muchii gambei: ntinde nti clciul, apoi ncet degetele n sus, contra unei rezistene. Alt exerciiu: stai n picioarele goale pe podea i ridic degetele de la picioare. La nceput te doare, apoi durerea scade treptat. Maseaz-i muchii sau pune comprese calde. Mergi, dac poi.

Crampele la picioare

Sindromul de picior agitat Se ntlnete rareori ctre sfritul sarcinii i se manifest prin agitarea piciorului i senzaie de furnicturi n el care-i mipiedic somnul. Se ntlnete n cursul nopii i uneori seara, i loveti soul cu piciorul i nu i permite s te odihneti. Cauza nu se cunoate iar remediile folosite pentru crampele aprute la picioare sunt ineficace. Poate fi agravat de consumul de glucide seara, de anemia prin deficit de fier sau stres. Tratamentele folosite pentru acest sindrom, la femeile negravide, sunt medicamente toxice sarcinii, aa nct evit s le foloseti. Ce poi face: plimb-te nainte de culcare, mediteaz i redu stresul. Este produs de regurgitarea coninutului gastric acid n esofag. l simi ca o indigestie n stomac, o senzaie de stomac plin sau o arsur n spatele sternului (pirozis), nsoit de regurgitaia acid din stomac. Apare mai ales n poziia culcat, la tuse, screamt i ridicarea de greuti. Este favorizat de progesteron, care ncetinete golirea stomacului i relaxeaz muchiul dintre esofag i stomac, de ingestia de fier i de uterul mrit, care mpinge stomacul n sus. Gravidele care au greuri nghit mult aer, ceea ce accentueaz balonarea abdominal. Evit urmtoarele: - suprancrcarea stomacului; excesul de alimente vine napoi n esofag, provocnd dureri de stomac; - s stai culcat timp de 2 ore dup ce ai mncat sau ai but; - buturile carbogazoase, citrice, ceai sau cafea; - alimentele agravante: fasolea, ceapa, varza, conopida, roii, mutar i oet, citrice ca fructe sau sucuri; - alimentele prjite, grase i condimentate, greu de digerat, care rmn n stomac timp ndelungat; - constipaia care contribuie la balonare; 123 Refluxul gastroesofagian

gamba este roie, umflat i dureroas la atingere, cheam medicul. Pot fi consecina unui cheag de snge format ntr-o ven (tromboflebit) i necesit tratament medical.

Al doilea trimestru

- ndoaie piciorul n sus i rotete-i gleznele cnd stai la birou, la mas, priveti la TV ori seara la culcare. - Evit statul n picioare sau pe scaun cu picioarele ncruciate timp ndelungat. - Mergi zilnic, dac nu ai contraindicaii medicale. - Poart ciorapi elastici n timpul zilei, dac stai mult timp n picioare. - nclzete patul i relaxeaz-i muchii nainte de culcare. - F exerciii de ntindere a muchilor gambei nainte de culcare i de a cobor din pat; maseaz picioarele nainte de culcare, ridic-le pe o pern n timpul nopii i dormi pe partea stng. - Menine muchii gambei flexibili, fcnd exerciii fizice. Menine o poziie corect a corpului. Dac durerile sunt severe i persistente, iar

Micri ale gleznelor

- mbrcminte strmt la talie sau abdomen; Sugestii: - Ia mese mici i dese, 5-6 pe zi, la intervale regulate; mnnc ncet i mestec bine. - Dormi cu capul i spatele ridicat pe cteva perne i cu partea de sus a corpului ridicat cam 15 cm de la saltea. - Apleac-te de la genunchi, nu din talie. - Consum alimente neiritante, necondimentate. - Stai dreapt la mas; aplecarea mrete presiunea din stomac. - Bea un pahar cu lapte la culcare, pentru a neutraliza aciditatea gastric. - n fazele trzii ale sarcinii, ia tablete antiacide coninnd carbonat de calciu; (Dicarbocalm), dup ce ai obinut aprobarea medicului. Creterea volumului de snge i a hormonilor din organism fac gingiile foarte sensibile la microbii din placa dentar i provoac gingivita de sarcin. Necurat, placa se ntrete cu sruri minerale i devine tartru dentar. Placa i tartrul irit gingia, care se retract, formeaz anuri n care se adun alimente i microbi, lsnd rdcina dintelui neacoperit. Se ntlnete la jumtate din gravide i se manifest prin: salivaie crescut, gingii sensibile, umflate, moi, care sngereaz uor la periaj i curatul cu a. Netratat de dentist, gingivita avanseaz ctre paradontit, n care infecia se propag la os i esuturile de suport ale dinilor. Paradontita se manifest prin: sensibilitate i durere dentar, mai ales la rece, cald sau dulce, gingii frecvent sngernde, umflate sau retractate, miros i gust neplcut al gurii, dini mobili cu sau fr puroi n jur, urmate de pierderea dintelui. Paradontita crete riscul de preeclampsie la gravid, natere prematur sau de copil subponderal, iar ulterior favorizeaz apariia ateromatozei i a bolilor de inim. La nivelul gingiilor poate apare rareori n timpul sarcinii un nodul mic, ce sngereaz uor, numit granulom piogenic. Nu prezint nici un pericol i dispare de la sine dup natere. Dac te supr, dentistul l poate scoate sub 124 Sngerarea gingiilor

MAMA I PRUNCUL

anestezie local.

Se pot manifesta sub form de pulsaii, apsare, band care strnge capul sau ca o migren. Unele dureaz cteva minute, altele toat ziua. La unele femeile cu migrene cronice, durerile de cap devin mai puternice n timpul sarcinii, iar la altele se rresc. Durerile de cap din sarcin sunt produse de fluctuaiile hormonale, la care contribuie modificrile emoionale i fizice, oboseala, congestia nazal i creterea tensiunii arteriale. La cele mai multe gravide asemenea dureri de cap scad i dispar treptat n al doilea trimestru, dei migrenele se comport diferit. Durerile de cap severe, persistente sau frecvente, n special cele asociate cu tulburri de vedere n trimestrul al doilea sau al treilea, pot fi un semn de preeclampsie i trebuie raportate imediat medicului. Medicamentele folosite n tratamentul durerilor de cap pot fi periculoase n timpul sarcinii, de exemplu, ibuprofenul (Nurofen) precum i preparatele de ergot (Secatoxin). Dozele mici de acetaminofen (Paracetamol) par s fie bine tolerate n sarcin, dar nu n doze mari. De aceea este important s foloseti un tratament nemedicamentos pentru preveni i micora durerile de cap. Sugestii: - Afl ce declaneaz durerile de cap. - Dac dimineaa la coborrea din pat i vine lein i ai dureri de cap, ridic-te ncet i treptat. - Dac apar cnd i se face foame, ia gustri dese. Poart cu tine n poet gustri ca biscuii, nuci sau fructe. Evit deshidratarea. Dup ce ai vomat, bea lichide ct poi de des. - Evit activitatea intens; odihnete-te ntro camer linitit, ntunecoas i ncearc s dormi. - Cere soului s-i maseze picioarele. Degetul mare (halucele) e locul de acupunctur pentru cap. - Dac devii nervoas sau ncordat n anumite mprejurri sau n prezena unor persoane, ncearc s le evii. nva cum s faci fa stresului. La nevoie consult un terapist. - Stai n aer curat; camerele ncrcate, slab

Durerile de cap

Migrenele Se produc atunci cnd vasele de snge din creier se contract i apoi se dilat. Se manifest prin dureri puternice, pulsative, uneori doar de o parte a capului asociate deseori cu greuri, vrsturi i sensibilitate crescut la lumin i sunet. Factori care pot declana migrena: - alimente: brnz fermentat, alte produse lactate, pete afumat, ceap, ciocolat, citrice, buturi ce conin cofein; - factori de mediu: schimbri de vreme, fum, mirosuri, lumini puternice, alergeni; - emoii intense; - lipsa de somn; - fluctuaiile hormonilor din sarcin. Unele gravide prezin o aur, sub form de stele, raze de lumin nainte de apariia durerii de cap; altele prezint pierderea trectoare a vederii. Peste 10% din gravide sufer de migren pentru prima dat n timpul sarcinii, de obicei n primul trimestru. La majoritatea gravidelor care sufereau de migren nainte de sarcin, de exemplu nainte de menstruaie, s-a observat o ameliorare n aceast perioad sau chiar dispariia lor, de obicei n al doilea trimestru de sarcin. Prezena migrenelor n timpul sarcinii nu constituie un factor de risc sau

ventilate, poluate sau supranclzite pot produce congestie sinusal i dureri de cap. Evit ncperile pline cu fum. - Pune comprese calde pe frunte i tmple, nas i ochi, dac ai dureri de sinusuri; comprese reci pe frunte i ceaf pentru cefalee de tensiune sau migrene. - Controleaz-i vederea dac observi c cititul sau lucrul la computer i provoac dureri de cap. - ncearc remedii nemedicamentoase: masaj la cap cu presiune alternativ pe tmple, masaj la ceaf, umeri i la spate, exerciii fizice, inhalaii de aburi timp de 20 de minute, tehnici de relaxare ca meditaia, yoga sau imagini vizuale plcute. - Ia acetaminofen, cu aprobarea medicului. - Consult de urgen medicul dac durerile de cap sunt intense, prelungite, frecvente sau sunt nsoite de modificri de vedere; pot fi datorate hipertensiunii arteriale din preeclampsie.

Ameelile n general nu sunt duntoare pentru mam sau copil i sunt mai frecvente n al doilea trimestru de sarcin. Ele se produc din cauz c n timpul sarcinii sistemul cardiovascular nu reacioneaz suficient de rapid, pentru a preveni scderea presiunii sngelui, care urc la creier. Aceast presiune sczut datorit schimbrii de poziie, este numit de medici hipotensiune postural, datorit faptului c uterul competiioneaz cu creierul pentru aportul de snge. Alteori din cauza statului n picioare timp ndelungat, sngele se acumuleaz n jumtatea inferioar a corpului micornd fluxul de snge la creier; rezult ameeli sau chiar lein, condiie denumit hipotensiune ortostatic. Cauzele anormale de ameeli sau lein n timpul sarcinii sunt: scderea glucozei din snge i anemia. Ele trebuie tratate prompt prin consumul adecvat de alimente. Alte cauze favorizante: talie nalt, deshidratarea, cldura, baia fierbinte, respiraia adnc i rapid, neaerisirea camerei, hainele strmte, inactivitatea, stresul, efortul intens, oboseala i foamea. Ameeala sau leinul repetate, nsoite de pierderea contienei, de dureri abdominale sau sngerare, sunt anormale i trebuie raportate imediat medicului. Sugestii: - Consum regulat alimente nutritive, de exemplu, pine integral, pentru a evita scderea glucozei din snge (hipoglicemie) i a fierului (anemie). - Urmeaz examenele periodice prenatale. - Evit s stai n picioare sau s ezi pe loc timp ndelungat; mic-i greutatea corpului de pe un picior pe altul sau plimb-te n jur. - Mic-te ncet; ridic-te treptat din poziia 125

de complicaii. Sugestii: Cele mai multe medicamente eficace pentru prevenirea sau tratarea migrenelor, nainte de graviditate, nu trebuiesc folosite n timpul sarcinii fiind periculoase. Poi lua ns acetaminofen pentru durere, desigur cu avizul medicului. Ibuprofenul i alte antiinflamatoare nesteroidiene trebuie evitate complet dup sptmna a 32-a de sarcin, deoarece pot leza rinichii ftului.

Al doilea trimestru

culcat la cea eznd i din cea eznd n picioare - n special dimineaa la trezire. - F du cald, nu fierbinte, cu fereastra camerei de baie deschis. - Odihnete-te dac te simi obosit. - Dac te simi ameit, ncearc s-i creti circulaia sngelui la creier astfel: aeaz-te jos, stai culcat i cu picioarele uor ridicate sau, cnd nu e posibil, ezi cu capul ntre genunchi. - Dac eti mbrcat gros ntr-o camer nclzit sau autobuz aglomerat, scoate-i taiorul i slbee-i cordonul rochiei, iei afar la aer curat sau deschide fereastra. - n a doua jumatate a sarcinii dormi pe partea stng. Aspectul radiant al feei Regiunile bogat vascularizate, n special faa, capt un aspect roz strlucitor; simi c uneori roeti la fa. Nu toate modificrile pielii sunt ns binevenite sau apreciate. Pot aprea mncrimi, piele uscat sau gras, creterea transpiraiei i a pigmentaiei la fa i abdomen. Modificri ale pielii

MAMA I PRUNCUL

Masca de sarcin sau cloasma Apare simetric, ca o masc, pe suprafeele expuse la soare ale feei, sub form de pete cenuii sau glbui pe obraz, nas, frunte i brbie. La brunete apar cearcne. Masca de sarcin nu poate fi prevenit, dar poate fi micorat, prin scderea expunerii la soare; de obicei dispare dup luzie, spre deosebire de poriunile pigmentate de pe abdomen, sni i coapse, care nu dispar complet, dect mult mai trziu.

Hiperpigmetarea din sarcin Zonele pigmentate ale pielii, ca mameloanele, areola, pistruii, cicatricele, subra, partea intern a coapselor i vulva devin mai intens colorate, mai nchise la culoare n timpul sarcinii. Linia neagr const n nnegrirea unei linii palide situate ntre ombilic i osul pubic. Se datoresc creterii, secreiei de melanin, o substan normal care coloreaz pielea, prul i ochii. Aceast pigmentare scade de obicei dup sarcin, nu ntotdeauna complet i nu constituie nici un risc pentru copil. 126

Vergeturile de sarcin Sunt produse de ruperea fibrelor elastice de colagen, care susin pielea. Apar mai frecvent pe sni i abdomen i mai rar pe coapse, fese, brae. Hormonii i creterea n greutate contribuie la formarea lor. Sunt de culoare roz, roiatic sau cafeniu nchis, n funcie de culoarea pielii tale. ncep s apar n a 2-a jumtate a sarcinii pe msur ce abdomenul se mrete; sunt mai frecvente la cele care ctig repede n greutate, au sarcin cu gemeni, copii de greutate mare sau un exces de lichid amiotic; sunt mai mici la brunete. Dispar uneori incomplet dup luzie. Dac persist la un an dup sarcin i te deranjeaz, consult dermatologul care le poate diminua prin tratament cu laser sau microdermoabrazie. Nu folosi izotretinoin n timpul sarcinii sau al alptrii! Pentru folosirea lui dup sarcin consult dermatologul. Sugestii: - Duuri calde, nu fierbini; apa fierbinte usuc pielea. - Bea ap mult;deshidratarea usc pielea. - Controleaz greutatea pentru a evita ntinderea brusc a pielii. - mbrac-te confortabil cu haine de bumbac care permit pielii s respire. - Spal zonele grase cu un spun emolient. - Nu sta mult n soare, poart plarie cu boruri largi, acoper-te cnd poi cu bluze cu mneci lungi i pantaloni, limiteaz expunerea la soare ntre orele 10-14 i folosete o crem blocant a razelor ultraviolete A i B, cu factor de protecie solar (SPF) de cel puin 30. - Evit bronzarea artificial, de asemenea produsele care conin alcool sau sunt puternic parfumate i care pot irita pielea sensibil. - Dac ntinderile pielii produc mncrimi, aplic o crem hidratant. Efect calmant are i baia, la care s-a adugat o ceac de amidon de porumb (zeamil) i o jumtate de ceac de bicarbonat de sodiu. Se pot folosi de asemenea comprese coninnd cte o lingur de amidon de porumb i de bicarbonat de sodiu la un litru de ap cald. - Evit cremele uleioase care astup porii. - Masajul grijuliu denumit i vitamina M linitete nu numai pielea dar i sufletul. - Nutriia deficitar se citete pe fa. O diet echilibrat coninnd n special vitamina C i B6 ajut pielea. Dac pielea i este uscat

trebuie s consumi mai mult acid linoleic din pete i uleiuri vegetale. - Practic regulat exerciii fizice pentru a-i controla greutatea. - Uleiurile, loiunile i poiunile nu influeneaz formarea sau dispariia vergeturilor. Ele pot micora doar uscciunea i mncrimile. - Anun medicul dac ai mncrimi pe tot corpul ctre sfritul sarcinii (posibil colestaz de sarcin), cnd pigmentarea pielii e nsoit de durere, roea sau sngerare, dac i se umfl pleoapele i creti rapid n greutate (preeclampsie), observi c o aluni se mrete sau i schimb culoarea (melanom). Stelue vasculare Sunt vene mici de snge dilatate la suprafaa pielii care apar ca o pnz de pianjen. Apar mai frecvent pe fa i picioare, apoi pe gt, piept i pe brae, se datoresc creterii volumului de snge i a hormonilor. Nu sunt duntoare i dispar dup sarcin. Pliuri ale pielii Pot apare pe diferite pri ale corpului mamei, n timpul sarcinii. Se formeaz n zonele unde pielea este presat de mbrcminte (sutien). Dac nu dispar dup natere, pot fi excizate uor n ambulatoriu, sub anestezie local.

- creterea bilirubinei n snge; - hiperemeza gravidei (hiperemesis gravidarum). Dermatoze specifice de sarcin

Al doilea trimestru

Eritemul polimorf de sarcin.

Pruritul de sarcin Dac aveai pielea uscat nainte, aceast condiie se poate accentua n timpul sarcinii, dar va disparea la sfritul ei. Femomenul poate fi destul de intens i suprtor mai frecvent pe sni i abdomen. n zonele pruriginoase pielea prezint pete de erupie roie i scuamoas. Se ntlnete cam la 15% din sarcini. Cauze frecvente: - boli de piele (dermatoze) specifice de sarcin; - colestaz intrahepatic de sarcin; - boli cutanate preexistente; - boli generale cu manifestri cutanate; - reacii alergice; - erupii cutanate la medicamente; - prurit asociat cu vergeturi; Cauze rare: - boli pruriginoase de ficat, hepatite, rinichi, tiroid sau limfoame;

Papule sau Plci urticariene pruritice de sarcin (PUPPP) este o afeciune a pielii specific sarcinii, de cauz necunoscut. O denumire mai nou este Eritemul polimorf de sarcin. Este cea mai frecvent dermatoz de sarcin. Apare de obicei n al treilea trimestru. Se vindec fr a mai reapare. Erupia este polimorfic (forme diferite) de la pete mici, roii, pruriginoase sau pete mai largi urticariene, pn la vezicule pruriginoase. ncepe la nivelul vergeturilor abdominale i se ntinde pe trunchi fr a cuprinde palmele i tlpile. Diagnosticul se pune doar pe aspectul clinic, nefiind necesare date de laborator. Mncrimile sunt foarte intense i pot nnebuni cea mai calm gravid, cu toate acestea nu pun nici un risc pentru ft i mam. Erupiile cutanate la cldur sunt frecvente datorit creterii transpiraiei. Tratamentul este simptomatic, cu unguent cu steriozi i antihistaminice pe gur. Herpesul de sarcin (pemfigoid) este o boal autoimun de sarcin i luzie. ncepe cu o erupie urticarian, pruriginoas, pe abdomen inclusiv ombilic, care se transform ulterior n bule (beici). Este generalizat, afecteaz palmele, tlpile, cu stare general proast, febr cu frisoane i se vindec spontan n luzie fr 127

<Chris Lehmann, MD>, DermAtlas

cicatrici. Poate reapare n sarcinile urmtoare. Se asociaz rareori cu natere prematur i natere de copil mic pentru vrsta gestaional. Tratamentul include unguent cu steroizi, cu sau fr antihistaminice pe gur sau n cazuri mai grave steroizi pe gur sau ciclosporin, care nu vor afecta evoluia ftului.

MAMA I PRUNCUL

Ele se pot agrava n timpul sarcinii. Consult dermatologul pentru o ngrijire atent n timpul sarcinii. Poate apare o erupie de couri pe fa, piept i pe spate. Courile vor disprea dup sarcin dar, dac n prezent faci tratament pentru ele este necesar s consuli medicul, deoarece unele din medicamentele folosite pentru tratamentul acneei sunt periculoase n sarcin. Sugestii: - Spal-i faa n mod obinuit de numeroase ori pe zi. - Nu i freca faa cu prosop umed, folosete doar minile cu blndee pentru a-i spla faa. - Usuc-i faa prin tamponare, deoarece frecarea poate irita acneea. - Evit substanele astringente sau mtile care irit pielea. - Nu i stoarce courile, ceea ce ar nruti i provoca mici cicatrici. - Evit machiajul intens care astup porii. - Dac te fardezi, folosete preparate pe baz de ap, nu de ulei, care poart meniunea neacneeigenice - ceea ce nseamn c nu astup porii i nu provoac erupii acneice. - Cur-i ntotdeauna machiajul de pe fa nainte de a merge culcare. - Evit produsele cosmetice pentru pr sau cele care i propun s mascheze acneea. - Poart o crem blocant de soare, dac soarele i agraveaz acneea. - Evit ca prul, minile, plriile, mbrcmintea, sau alte obiecte s i ating faa, n special cnd transpiri, deoarece transpiraia, praful i sebumul contribuie la producerea sau agravarea acneei. - Evit medicamentele care afecteaz sarcina (isotretionin, tetraciclina, estrogeni, spironolactona). Tetraciclina (coloreaz dinii copilului), ntrzie dezvoltarea oaselor i poate provoca boli de ficat la mam. Medicul i poate recomanda o crem cu eritromicin sau clindamicin, care pot fi folosite i n timpul sarcinii. Acneea

Colestaza intrahepatic de sarcin (obstetrical) se datoreaz unei tulburri de ficat, n care srurile biliare se acumuleaz din snge sub piele. Se manifest ca un prurit generalizat, care ncepe la palme i tlpi, apoi se ntinde la restul corpului. Cnd icterul este prezent se numete icter intrahepatic de sarcin, iar cnd nu este prezent bola se numete prurit de sarcin. Cauza cea mai frecvent de icter cu colestaz este hepatita viral. Creterea acizilor biliari dup mese este o important prob de laborator. Absorbia grsimilor din intestin este defectuoas, ceea ce produce un deficit de vitamina K cu tulburri de coagulare. Riscul pentru ft include suferin fetal (de exemplu hemoragie intracranian), sarcin prematur i natere de ft mort. n cazuri grave poate fi necesar terminarea prematur a sarcinii. Se recomand urmrirea funciilor hepatice i a acizilor biliari, n snge, la 2-4 sptmni, supravegherea iniial a ftului, terminarea electiv a sarcinii la 37-38 de sptmni. Tratamentul, n cazuri uoare, este simptomatic cu emoliente i antipruritice locale. n formele mai grave se folosete acidul ursodeoxicolic, colestiramin i vitamina K, dextametazon, UVB. Evit duurile sau bile fierbini care usuc pielea i agraveaz pruritul.

Foliculita pruritic de sarcin. Apare sub form de papule foliculare roietice i pustule pruriginoase. Erupia predomin pe trunchi, apare n al doilea sau al treilea trimestru i dispare spontan dup sarcin. Nu prezint risc pentru ft. Tratamentul se face cu ungunte cu steroizi, peroxid de benzoil, raze ultraviolete de tip B (UVB).

Boli cutanate preexistente sarcinii Cauze frecvente: eczem, acnee, psoriazis, lupus sistemic eritematos, porfiria cutanat. 128

Nu ezita s te faci frumoas. Tenul tu arat mai bine ca oricnd, este mai fin i mai transparent, datorit estrogenilor. Cele mai potrivite sunt acum mtile hidratante i cele pentru curirea tenului. Dac ochii ti sunt obosii i umflai, alege comprese reci pentru 5 minute, apoi geluri hidratante. Dac eti palid i pari ncordat, scufund-i faa, imediat dup trezire, ntr-un vas cu ap rece, de preferat mineral carbogazoas, care i clarific privirea, mintea i ofer o mai bun irigaie pielii. Sau poi opta pentru comprese alternative reci i calde pentru piele mai roz. n nici un caz nu renuna la ruj. El poate fi folosit, cu economie, pe frunte, osul zigomatic, tmple, pe brbie i pe buze. De asemenea ine seama de culoarea hainelor pe care o alegi, ele trebuie s te fac s te simi proaspt i optimist. n aceast perioad trieti bucuria creterii snilor, te simi mai feminin. Rsfa-i snii cu duuri alternative calde i reci, cu o loiune nutritiv sau cu ulei de corp. Nu uita c i abdomenul are nevoie de mult hidratare, cu o crem puternic emolient, pentru a reduce numrul vergeturilor. Subliniaz frumuseea din timpul sarcinii printr-un machiaj uor, de mprosptare. Poi folosi o crem hidratan de zi, o tamponare cu fard de ten sub form de crem i un contur de buze viu colorat, care se armonizeaz cu rujul. Nu numai pielea, dar i prul pare a fi mai bogat, lucios i mai rezistent ca nainte de sarcin. ampoanele nuanatoare nu numai c dau prului culori atractive, dar i asigur i un luciu intens. Prul bine limpezit este de asemenea mai lucios. Prul deteriorat nu va fi dintr-o dat sntos, de aceea taie vrfurile la 4 sptmni, iar dac este uscat, aplic un tratament de ntreinere cu vitamina E. Poi adopta o nou tunsoare care s te binedispun, s i dea senzaia c eti n ton cu moda, chiar dac eti gravid. Dac eti nsrcinat, nu nseamn c nu poi fi modern i sexy. Prul scurt, ca i cel lung, necesit puin efort i ndemnare, dar rezultatul este mult apreciat att de tine ct i de so: o femeie tnr, feminin i ncreztoare n ea. Cu creterea sarcinii vei transpira mai mult i vei simi nevoia de a te rcori. Nu face du cu

Cosmetica gravidei

ap rece. Apa cldu afecteaz mai puin inima i circulaia sangvin. Dup un du, se pot folosi deodorante care nu sunt interzise n timpul sarcinii. n zilele calde, pudra de corp este foarte plcut, i d o siguran n plus i are efect absorbant. Nu te lsa amgit de reclamele de la televizor, din reviste i din ziare. Nu toate produsele cosmetice sunt eficace i fabricate n condiii igienico-sanitare optime; unele farduri, rujuri, creme, demachiante, spunuri, loiuni de corp, creme de epilat i altele, pot fi alergizante, iritante sau chiar otrvitoare. O cosmetic adecvat alturi de o alimentaie sntoas i activitate fizic regulat, te vor face s te simi puternic i frumoas n timpul sarcinii. Sunt de asemenea influenate de schimbrile hormonale. Cderea prului n sarcin este mai rar, n schimb poate apare un exces de pr pe fa, abdomen, picioare. Prul crescut n timpul graviditii, produs de hormonii androgeni, este mai gros i mai lucios dect nainte i va cdea n primele 3-6 luni dup natere. Unghiile cresc mai repede, dar sunt mai fragile i mai moi, cu anuri mici la baz. i aceste modificri sunt temporare. Sugestii: - Folosete un ampon mai puin degresant atunci cnd prul este uscat. - Spal-i prul de 2-3 ori pe sptmn sau mai des dac e nevoie. Maseaz-l la rdcin n timp ce-l speli cu ampon, pentru a nltura celulele moarte ale pielii, grsimea (sebumul) i pentru a stimula circulaia scalpului. Apoi limpezete-l cu ap i aplic balsam. Folosete un pieptene lat pentru prul lung umed. Piaptnte seara la culcare. - Usuc-te cu prosopul n locul foenului. - Folosete creme emoliente pentru mini i unghii i poart mnui cnd foloseti detergeni. - Evit decoloranii i depilatorii chimici, care pot irita pielea. - Evit coloranii de pr i soluiile de permanent n primul trimestru. Prul i unghiile

Trimestrul al treilea

129

MAMA I PRUNCUL

ntregul organism simte influena ftului n cretere. n aceast perioad apar tulburri precum: respiraia grea, varice, hemoroizi, edeme, mai ales la picioare, dureri abdominale joase, tulburri de vedere i modificri de somn. Apare din cauza uterului mrit, care apas pe diafragm i limiteaz capacitatea plmnilor de a se extinde complet. Nu nseamn c ftul este lipsit de oxigen. Nevoile tale de oxigen cresc cu 15-20% n timpul sarcinii, dintre care jumtate sunt folosite de uter, placent i ft. Dac eti la prima sarcin, senzaia de dificultate n respiraie se reduce n ultimele sptmni, pe msur ce copilul coboar n pelvis. La urmtoarele sarcini, ftul coboar doar dup nceputul travaliului. Dac, ns, respiri brusc foarte greu chiar n poziie ridicat sau n repaus i aceasta se asociaz cu durere n piept, puls rapid i/sau nvineirea buzelor i a unghiilor (cianoz), atunci trebuie s chemi imediat medicul, deoarece poate fi ceva grav, de exemplu pneumonie sau cheag de snge n plmn (embolie pulmonar). Sugestii pentru a-i mbunti respiraia: - Stai n poziie ridicat ct mai des posibil. Aceast poziie scade presiunea de pe diafragm. - Fii realist de ceea ce poi i ceea ce nu poi face acum; odihnete-te cnd simi c respiri greu. - Practic exerciii respiratorii cu partea superioar a toracelui, (respiraie costal), deoarece respiraia abdominal adnc devine tot mai dificil. Din poziia ridicat, inspir adnc ridicndu-i braele; expir lent pe msur ce cobori braele. Pentru a verifica micarea, aplic minile pe coaste: pe msur ce inspiri adnc vei simi coastele mpingnd pe mini. Amintete-i aceast senzaie de respiraie adnc pentru a o practica atunci cnd respiraia abdominal devine dificil. - Exerseaz zilnic fr a te obosi; modific exerciiile fizice n ultima parte a sarcinii. - Nu te ntinde complet pe spate, n aceast poziie uterul apas asupra plmnilor i a 130 Respiraia grea

TRIMESTRUL AL TREILEA

vaselor mari din abdomen, scznd tensiunea arterial i circulaia sngelui la ft. - ncearc diverse poziii de odihn i somn care te ajut s respiri mai uor. Dormi pe o parte. Dac trebuie s dormi neaprat pe spate, pune dou perne sub cap i una sub spate, ca s micorezi apsarea uterului. - Stai pe scaun cu spatele drept, cu pieptul n afar i umerii spre spate (poziia mndr), pentru a uura extinderea plmnilor, n timpul sarcinii i dup. - Concentreaz-i atenia pe respiraie; observ cum respirnd adnc i lent, aerul intr n faringe (spatele nasului) i imagineaz-i cum ajunge treptat la copil. Apar frecvent i se agraveaz cu fiecare sarcin. Sunt produse de presiunea uterului mrit asupra vaselor de snge din abdomen, fapt care produce staza sngelui n picioare. Venele se dilat n sarcin sub efectul progesteronului, pentru a cuprinde volumul de snge crescut. Valvele venelor dilatate nu se mai nchid normal i sngele circul mai ncet. Simptomele pot lipsi sau apar ca o jen uoar pn la durere puternic n picioare, senzaia de greutate, umflare. O dung vnt proeminent de la glezn ctre coapse sau mai sus ctre vulv, cu pielea de deasupra umflat, uscat i iritat, poate nsemna inflamaia venei (flebita). De cele mai multe ori venele varicoase de sarcin se amelioreaz spontan dup natere. Tratamentul chirurgical sau screloterapia cu soluie salin nu este recomandat n timpul sarcinii. Dac planifici s ai mai muli copii este mai bine s atepi ultima sarcin nainte de a consulta chirurgul sau dermatologul, deoarece varicele au tendina s se agraveze cu fiecare sarcin. Dac observi o durere sever sau roea la nivelul unei vene a piciorului care s-a umflat mult, mergi imediat la medic; poate fi un cheag de snge (tromboflebit). Dac vena se poate simi ntrit, ca un cordon sub piele, tromboza este superficial, mai puin grav dect cea a venelor profunde, dar necesit totui o vizit la medic. Varicozitile la nivelul vulvei, dei pot fi suprtoare; nu mpiedic naterea pe cale vaginal. Vene varicoase (varice)

Sugestii: - Evit s stai n picioare perioade ndelungate de timp. Dac totui trebuie s stai, f exerciii cu picioarele pentru a ameliora circulaia, de exemplumers timp de o jumtate de or. - Evit creterea excesiv n greutate. - Nu sta picior peste picior. Mic-te periodic pentru a mri circulaia sngelui la picioare. - Cnd stai culcat, ridic picioarele pe o pern. - Poart mbracminte larg. Evit pantaloni strmi, cordoane strnse, jartiere care pot mpiedica circulaia. La nevoie, poart ciorapi elastici de maternitate, care ofer o presiune gradat, mai mare la glezne i se micoreaz treptat n sus. i mbraci dimineaa nainte de a te da jos din pat i nainte ca venele s se dilate sub influena gravitaiei. Sunt vene varicoase n rect, care apar n ultima parte a sarcinii sau imediat dup natere. Au aceleai cauze, la care se adaug constipaia. Venele mrite proemin sub mucoas, n rect sau n afara lui. Uneori sunt pruriginoi, dureroi i sngereaz, mai ales dup scaun. Prevenire: Toaleta pentru hemoroizi - Evit constipaia. Nu amna cnd simi nevoia de a avea scaun. Nu sta mult pe scaun, fie chiar pentru a citi din aceast carte. Nu te fora cnd eti la toalet. terge-te uor, mai mult prin atingere dect prin frecare. Menine curat regiunea anal. Spal-te sau terge-te cu comprese reci dup fiecare scaun, ori de cte ori este posibil. Pentru splturi de ezut se poate folosi scaunul de toalet, pe care ai aezat un bazinet de plastic. - Nu sta mult n picioare; evit s ezi timp ndelungat mai ales pe suprafee tari. Evit s dormi pe spate. Stai pe partea stng cnd dormi, citeti sau priveti la TV. Hemoroizii

- Nu ridica obiecte grele, deoarece acest lucru crete presiunea din abdomen i din venele rectale. Trateaz-i tusea, din aceleai motive. - Practic exerciiile Kegel pentru a crete circulaia n regiunea rectal i ntri muchii din jurul anusului. Sugestii pentru tratamentul hemoroizilor: - Comprese reci sau pungi cu ghea. - Poziia n patru labe scade momentan presiunea pe vasele dilatate. - ezi pe o parte, pe o pern sau pe un colac; evit s stai timp ndelungat pe un scaun tare. - Cu aprobarea medicului folosete pentru cca. o sptmn un laxativ sau un unguent cu anestezic local, dac hemoroizii nu se mai reduc i sunt dureroi. Tendina de a reine un exces de ap cu umflarea esuturilor subcutanate este normal n cursul sarcinii. Presiunea uterului, gravitaia i nivelul de progesteron crescut contribuie la ncetinirea circulaiei sngelui, mai ales la picioare, favoriznd astfel acumularea de lichid n esuturi i umflarea lor. Stnd n picioare toat ziua, n special pe vreme cald, lichidele se acumuleaz la nivelul gleznelor. Toate femeile gravide au un grad oarecare de edem; corpul lor are nevoie de lichide n plus pentru o sarcin normal. Dup luna a 5-a sau a 6-a gravida i poate simi mai grele i uor umflate minile i picioarele, regiuni n care se acumuleaz lichidele datorit gravitaiei. Edemele sunt considerate normale atunci cnd: - sunt mai accentuate seara; - se modific n funcie de efectul gravitaiei; - umflarea picioarelor se micoreaz dup ridicarea lor timp de o or; - alimentaia este echilibrat; - ctigul n greutate i dezvoltarea copilului sunt normale; - tensiunea arterial este n limite normale; - nu sunt urme de proteine n urin. Edemele nu sunt normale n urmtoarele cazuri: - ctigul n greutate este rapid i excesiv; - umflarea picioarelor este exagerat; apsarea cu degetul las urm pe piele; 131 Edemul

Trimestrul al treilea

MAMA I PRUNCUL

- edemul nu se micoreaz dup ridicarea picioarelor timp de o or; - tensiunea arterial este ridicat; - alimentaia gravidei este nepotrivit; - gravida nu se simte bine, iar copilul nu se dezvolt normal. Umflarea minilor sau a feei poate fi un semn de preeclampsie mai ales cnd se asociaz cu creterea tensiunii arteriale, scderea volumului de urin, albumin n urin, creterea rapid n greutate (peste 2 kg pe sptmn), dureri de cap persistente, tulburri de vedere, grea, vrsturi i dureri abdominale.

132

n aceast situaie trebuie s mergi imediat la medic. Sugestii: - Ridic nivelul picioarelor cnd stai pe scaun sau culcat mai ales la sfritul zilei. - Evit s ezi timp ndelungat. - Practic exerciii care favorizeaz circulaia sngelui la brae i picioare: mersul, folosirea bicicletei staionare i notul. - Hrnete-te sntos. Supraveghez consumul de sare, dar nu o scoate din alimentaie fr acordul medicului. Pentru a scdea consumul de sare, nltur solnia de pe mas i folosete mai puin sare n bucate. Se poate nlocui cu zeam de lmie, mirodenii. - Bea suficiente lichide. Consumul sczut de lichide nu scade edemele. - Observ culoarea urinei; urina incolor sau uor glbuie arat c bei suficiente lichide. - Poart mbrcminte larg. - Scoate-i inelele din timp ca s nu fie nevoie s le tai. - Dormi pe partea stng cu picioarele uor ridicate. - Nu lua diuretice; ele sunt ineficace, altereaz echilibrul lichidelor i srurilor din corp i pot fi periculoase pentru sarcin.

Ridicarea picioarelor pentru micorarea edemelor

Durerea costal Durerea de coaste se datorete lrgirii cutiei toracice. Sugestii: - Schimbarea poziiei deplaseaz uor uterul. - Stai pe scaun cu spatele drept i folosete o pern n regiunea lombar. - Compresele calde sau pernele electrice pot ajuta uneori.

Torsiunea uterului Torsionarea uoar (sub 40 de grade) n axa uterului este asimptomatic i se observ la majoritatea sarcinilor. Torsionarea mai mare de 45 de grade se produce la 6% din sarcini, n primul trimestru, 25% n al doilea i 49% n al treilea trimestru. Simptomele sunt: durere, tulburri intestinale i urinare, sngerare, stagnarea travaliului, oc. Depind de gradul de torsionare i pot fi acute sau intermitente. Este favorizat de fibroame, anomalii congenitale sau intervenii chirurgicale anterioare. Formele accentuate creaz risc de asfixie a ftului sau hipotensiune grav a mamei. Tratamentul conservator const n repaus la pat, analgezice i modificarea poziiei mamei pentru a ncerca corectarea torsiunii. Poate fi necesar intervenia chirurgical, pentru detorsionarea uterului i operaie cezarian.

Dureri datorate ligamentului rotund Apar n regiunea inghinal sau n bazin, surde sau ascuite, mai ales dup schimbri brute de poziie. Se datoresc ntinderii ligamentului rotund, o formaiune care suport uterul. Dac durerea nu cedeaz dup scderea activitii fizice, limitarea exerciiilor i doze mici de analgezice, medicul va face investigaii suplimentare pentru a elimina alte cauze, de exemplu contracii Braxton-Hicks sau devierea axei (torsiunea) uterului.

n ultima parte a sarcinii durerile pot fi localizate n abdomen, vagin, n regiunea inghinal, n bazin, la olduri sau la fese, cu radiere spre picior.

Durerile diferite

Alte cauze de dureri abdominale la gravide Fr gravitate pentru mam i ft. n al treilea trimestru cele mai multe gravide pot prezenta jen pn la durere, datorit senzaiei de arsur n regiunea epigastric, vrsturilor, distensiei abdominale, activitii viguroase a ftului, presiunea capului ftului n pelvis i a constipaiei. Mersul devine legnat, uneori dureros. Senzaia de presiune, neasociat de durere, sngerare sau alte simptome, se ntlnete frecvent i nu este de obicei periculoas. Discut cu medicul care o va diferenia de travaliul prematur. Boli legate de sarcin. Exemple: avortul spontan, sarcina extrauterin, fibromul uterin, travaliul precoce, infeciile amniotice, ruptura uterin i dezlipirea brusc a placentei. Boli nelegate de sarcin. Exemple: refluxul gastroesofagian, ulcerul gastric, apendicita acut, colecistita acut, ocluzia intestinal, pancreatita acut, infeciile urinare. Orice sngerare n ultima parte a sarcinii poate fi grav, iar dac este abundent i asociat cu durere, trebuie anunat imediat medicul. Chiar pentru o simpl ptare, fr alte simptome, trebuie consultat medicul n aceeai zi. Acesta va efectua o ecografie pentru a evalua starea ftului. Cauzele cele mai frecvente de sngerare vaginal, n aceast faz a sarcinii, sunt: placenta praevia, dezlipirea prematur de placent, rupturi ale mucoasei uterine, avort tardiv, travaliu prematur. Sngerrile vaginale

Furnicturile sau amorelile braelor i minilor Se datoreaz presiunii pe nervi de ctre snii mrii i a acumulrii de lichide. Evit micrile care ntind articulaiile dureroase. Mic-te cu grij i evit ntoarcerile sau aplecrile brute. Ridic-te ncet din pat sau de pe scaun. Odihnete-te cu picioarele uor ridicate. Continu exerciiile Kegel. Ridic-i pelvisul pe perne deasupra nivelului pieptului cteva minute. Ridicarea umerilor i micarea circular a braelor pot scdea amorelile locale.

Retenia de lichide i hormonii de sarcin provoac modificarea formei ochilor. Pot rezulta: - vedere mai tulbure; apare de obicei n luna treia i dureaz pn dup natere; - uoar schimbare a acuitii vizuale; schimbarea ochelarilor este rareori necesar, mai ales c aceasta este trectoare; - umflarea pleoapelor. Mai frecvent, ochii se simt uscai i iritabili, cu senzaie de arsuri sau oboseal i tolerezi cu greu lentilele de contact. Sugestii: - Folosete picturi de ochi lubricante (lacrimi artificiale). - Poart ochelari n locul lentilelor de contact pe timpul sarcinii. - Poart ochelari de soare n lumin puternic pentru a-i proteja ochii devenii sensibili. Gravidele diabetice sau hipertensive necesit un control oftalmologic atent n timpul sarcinii. Dac vederea scade, devine tulbure sau dubl, cu puncte (mute) mictoare, poate fi un semn de preeclampsie. Adreseaz-te imediat medicului. Pe msur ce sarcina progreseaz somnul tu devine tot mai asemntor cu acela al nounscutului: durata de somn profund se micoreaz, iar cea de somn superficial crete. Tulburrile de somn

Modificrile de vedere

Trimestrul al treilea

Insomnia Neputina de a adormi sau de a dormi noaptea, te face iritabil i obosit n cursul zilei. Dificultatea de a gsi o poziie confortabil noaptea, pe msur ce copilul crete, micrile lui, durerile regurgitaiei gastroesofagiene, durerea de spate, crampele de la picioare, nevoia frecvent de a urina, visele urte i grijile care se adun, te trezesc deseori. Somnul tu superficial poate continua i dup natere. Sugestii: - F-i un program relaxant nainte de culcare i culc-te la ore regulate. - Bea puine lichide seara pentru a urina mai rar noaptea. - Evit alimentele picante, cafeaua, ceaiul i 133

MAMA I PRUNCUL

alte buturi cu cofein. Nu te culca cu stomacul prea plin. Ia o mas uoar, cu alimente care provoac somnul, lapte cald, carne de pasre slab sau ou; ele conin triptofan, un aminoacid care crete nivelul de serotonin din creier, cu efect sedativ. O gustare bogat n proteine, ca brnz, un sandvici cu carne slab pentru a menine nivelul glucozei din snge. Scderea glicemiei poate provoca visuri urte, transpiraii nocturne i dureri de cap ce-i pot tulbura somnul. - Ceaiul de mueel are un efect calmant. - F mai mult micare cu cel puin patru ore nainte de somn, ca s fii mai obosit, dar nu epuizat, la culcare. Nu exersa sau face treburi obositoare prin cas nainte de culcare, n afar de ntinderi musculare uoare. - O baie sau un du cldu nainte de culca-

134

- Dac poi, folosete un pat mare, cu multe perne. S-au confecionat perne speciale de maternitate. Dormi pe o parte dup sptmna a 24-a spre a evita compresia vaselor mari de ctre uter, care-i provoac greuri. - Dac poi, amenajeaz-i dormitorul: destul de ntunecat i linitit, cu o temperatur confortabil; dac soului i este frig, acoper-l cu o ptur n plus. Unele gravide dorm mai bine cu fereastra deschis. Umidificarea aerului din camer poate ajuta. - Mergi relaxat la culcare. O doza de rs este calmant, ca i muzica. - Nu te uita tot timpul la ceas, deoarece aceasta i crete nelinitea. Fii linitit; pruncul tu doarme, chiar cnd tu nu poi nchide ochii. - Evit certurile nainte de culcare i rezerv

re.

Perna de maternitate

discuiile aprinse cu soul pentru timpul zilei; cere-i n schimb s-i fac un masaj odihnitor de la cap la picioare; f apoi dragoste pentru un final fericit nainte de a adormi. ntr-o statistic la peste 10.000 gravide din SUA, mijloacele folosite pentru a adormi mai uor, au fost: lectura, un du cald sau o partid de sex, la cte un sfert din viitoarele mame, iar restul au apelat la tehnici de relaxare, ca yoga sau respiraii profunde, un pahar cu lapte cald sau o gustare bogat n glucide i proteine. - Folosete patul doar pentru somn i sex. - Dormi cte puin ziua pentru a compensa insomnia. - ncearc tehnici de relaxare nocturn: masaj, respiraii adnci, relaxare muscular progresiv, imaginare ghidat, yoga. - Dac nu poi s adormi ntr-o jumtate de or, ridic-te i mergi n alt camer. Citete, ascult muzic, tricoteaz, f diverse treburi calmante i culc-te mai trziu. - Nu lua somnifere i nu bea alcool, orict de mult ai vrea s dormi. Alcoolul este un drog care tulbur somnul natural, trezindu-te mai devreme i mai puin odihnit; n plus lezeaz i ftul. - Dac eti epuizat i nu poi s-i faci activitatea zilnic din pricina insomniei, medicul i poate prescrie un medicament, de exemplu difenilhidramina sau doxilamina, considerate sigure n sarcin. Nu lua ns medicamente fr aprobarea medicului. Sugestii pentru so: - Strnge i cur dup masa de seara pentru a-i da mai mult timp s se odihneasc, s citeasc sau s asculte muzic. - F-i un masaj nainte de a adormi; aranjeaz-i pernele pentru a-i sprijini abdomenul i spatele; ajut-o s se urce i coboare din pat. - Fii indulgent cu schimbarea orarului de somn al soiei. - Mut-te n alt camer dac sforitul tu o deranjeaz. Somnul ftului n uter Copilul tu doarme n uter independent de tine. Straturile de piele, muchi, uter i lichidul amniotic l izoleaz de sunetele i micrile din afar. Nu-l deranjeaz zgomotele care te supr pe tine, dei un zgomot brusc i puternic l poate trezi i simi c-i d o mic lovitur.

Copilul i dezvolt un ciclu propriu de somn i veghe, nc de cnd este n uter. La 7 luni de gestaie apar perioadele de micri rapide ale ochilor (REM), faza de somn n care viseaz, iar dup o lun se adaug perioadele non-REM, de somn linitit. Ftul, ca i nou-nscutul, alterneaz perioadele de somn cu momente cnd este treaz, fr a avea un program de zi i de noapte. Nu-i face griji c-i tulburi ritmul de somn; acesta se va stabli doar n prima sau a doua lun dup natere. Citete-i de repetate ori aceeai poveste; se va obinui cu ea i va adormi uor.

Visele gravidei Deoarece o mare de parte din somn este superficial, de tip REM, visele tale sunt mai numeroase, iar trezirea frecvent i uureaz reamintirea lor. Visele reflect n mod incontient grijile zilei, ele sunt derularea subcontientului. La nceputul sarcinii poi visa animale mici, uneori acvatice, deoarece te pregteti s ngrijeti o creatur mic i fragil. Mai trziu pot apare vise puternice, uneori erotice, alteori nfricotoare, de exemplu pierderea copilului. Visele tulburtoare, ca i grijile, sunt normale n timpul sarcinii, ele i spun ceea ce te preocup. Cnd visezi o cltorie, nseamn c te pregteti pentru aventura naterii. Visele n care atepi la rnd traduc neastmprul ateptrilor tale pentru ca sarcina s se termine. Nu lua visele n serios i nu te nspimnta din cauza lor. n timpul sarcinii se modific nu numai corpul, dar i emoiile. Sub influena modificrilor hormonale apar schimbri de dispoziie, de la exuberan la depresie. A purta o sarcin nu este o continu distracie. Gravida poate deveni deseori critic i iritabil, exagernd fapte minore, nesigur pe sine, uneori pn la panic, cu crize de plns i depresie nervoas. Este ngrijorat c se ngra i devine neatractiv. Alteori dimpotriv sarcina este privit foarte pozitiv; gravida poate fi mai tot timpul bine dispus: are visuri plcute i este vesel, chiar euforic. Dei ftul reacioneaz la emoiile mamei, Schimbri emoionale

lovind cu picioarele cnd aceasta este suparat, schimbrile emoionale din timpul sarcinii nu par s-l influeneze negativ. Pentru a face fa schimbrilor emoionale, e bine ca gravida s le considere o for, care o ajut s se adapteze la sarcin i s devin mam. Gravida se poate simi uneori singur sau izolat. Este bine s-i gseasc persoane cu care s poat comunica: so, rude, prieteni. Prima persoan cu care trebuie s comunice este desigur soul. Cei doi au acum nevoie unul de cellalt, mai mult dect nainte. Grijile i emoiile nu vor dispare dac sunt ignorate sau evitate. Simminele nbuite se acumuleaz, apoi izbucnesc puternic la suprafa pe nepregtite; devin astfel probleme majore, greu de rezolvat. De aceea este bine de evitat acumularea de probleme, discutndu-le n mod deschis atunci cnd apar. Variaiile emoionale n sarcin pot fi unerori prea intense, fiind afectat de depresie, anxietate, furie, nct ai nevoie de ajutor profesional. Cnd aceste emoii te tulbur i nu cedeaz dup sptmni ntregi, iar cei apropiai sunt ngrijorai de comportarea ta, poi avea o tulburare emoional de sarcin. Emoiile soului n timpul sarcinii soiei Nu-l critica dac reaciile lui sunt diferite de cum te atepi tu. D-i timp s se obinuiasc n ritmul su, cu sarcina. Soul este preocupat de sarcin chiar dac nu i-o spune. El poate fi ngrijorat de asigurarea condiiilor de trai, cheltuielile ce vor urma, cum va decurge naterea, cum va fi viaa cu un copil i cum va influena viaa sexual. Gnduri i preocupri ale soului: - Se va preocupa soia numai de copilul? - Ce se ntmpl dac unul din noi nu va mai lucra? - Relaiia noastr de csnicie va rmne la fel? - Ce voi face dac ceva nu merge merge bine? - Voi reui s fiu un tat bun? Sugestii pentru apropierea emoional a soilor n timpul sarcinii: - Luai mpreun deciziile importante de sarcin. Muli viitori tai sunt nfricoai de natere. - Include-l n discuiile cu alii: vom avea 135

Trimestrul al treilea

un copil n loc de sunt nsrcinat. Evit ns s faci din sarcin singurul subiect de discuie. - Discutai deschis i calm grijile i problemele majore ce se ivesc, n loc s le evitai. - Avanseaz treptat n decizii, nu-l coplei deodat cu schimbri majore. - Ia o atitudine pozitiv; lamentrile prelungite ndeprteaz chiar i cel mai binevoitor so. - Explic-i c emoiile te depesc uneori i scuz-te dinainte, dac ajungi s-l superi. - Spune-i cum te poate ajuta cnd eti suprat, nu anticipa ca el s ghiceasc ce vrei. - Discut-i necazurile mai degrab cu o prieten. Cei mai muli brbai se maturizeaz ncet n relaiile dintre persoane. De aceea poate prea c nu-i pas de tine cnd te simi ru. - F-l s se simt util. Din sarcinile mai puin stresante se nasc copii mai sntoi. Copilul lui va crete mai bine dac el are grij de tine. Cere-i s-i fac zilnic un masaj i arat-i ct de mult i place. - Mergei mpreun la cursurile de educaie prenatal. Pune-l s simt micrile copilului i s-i asculte btile inimii i minunai-v mpreun. - Recompenseaz-l afectiv n perioada de la mijlocul sarcinii cnd te simi mai bine. - Creai-v momente de intimitate n loc s alergi dup cumprturi. - Cere-i ajutor la treburile casei i creterea celorlali copii. - Renunati mpreunla obiceiuri nesntoase, de exemplu fumatul. - Gndurile triste din timpul sarcinii sunt normale i trectoare; ele nu influeneaz calitatea femeii de a fi o viitoare mam iubitoare. Cele mai multe modificri din timpul sarcinii, aspectul, nivelul de energie i dispoziiile schimbtoare, sunt dincolo de propriul control; gravidele au nevoie de sprijin i dragoste pentru a trece cu bine prin aceast perioad. Este aceea pe care o primeti de la membrii familiei, de la prieteni, de la medic i moa, dar mai ales aceea pe care i-o oferi tu nsi. Nu este suficient s fii vzut regulat de medic sau de moa. Acetia i urmresc sarcina pe NGRIJIREA FEMEII GRAVIDE

MAMA I PRUNCUL

linia profesiei lor, pentru a te menine ntr-o stare ct mai bun i a scdea riscul de complicaii. Cel mai eficient mod de a-i proteja copilul este s te ngrijeti tu nsi. Ignorana nu este bun pentru gravid. Hormonii sarcinii modific fiecare parte a corpului tu, inclusiv pielea, prul, snii i dinii. Pentru a te menine n condiie bun, ngrijirea zilnictrebuie s fie ct mai minuioas. - Spal-i minile cu ap i spun timp de cel puin 20 de secunde, de mai multe ori pe zi i, mai ales, cnd te ntorci acas. Splatul minilor are trei componente: apa curgtoare, preferabil cald, spunul cu spum sau detergentul lichid de vase i frecarea. Spunul antimicrobian nu este necesar. Un foarte eficace nlocuitor antiseptic i emolient este de exemplu, Cetaphylul, introdus recent n unitile sanitare vestice; conine printre altele glicerin i alcool. - F zilnic du sau baie cu ap cldu; apa fierbinte usuc pielea. Nu sta n cad timp ndelungat, deoarece baia prelungit deshidrateaz pielea i crete riscul de hiperemie pentru ft. Nu uita s-i speli regiunea genital, anal i axilar (subsuoara). Insist pe cutele pielii. Parfumurile nu pot nlocui baia, spunul sau duul. - Spal-i faa cu spun moale, neiritant, de dou ori pe zi: dimineaa i seara. Spunul obinuit nltur o parte din uleiurile naturale ale pielii . Folosete un spun pe baz de glicerin i un prosop mic, cu care s te speli. - Spal-i picioarele cel puin o dat pe zi. Usuc-le bine mai ales ntre degete, unde se adun microbi i apar ciuperci, producnd o infecie fungic (picior de atlet). - Schimb-i zilnic lenjeria. Lenjeria colecteaz celulele moarte ale pielii, transpiraie i pete. Microbii se nmulesc pe ele n cursul nopii, iar a doua zi nu mai miros bine. - Evit fumul de igar, care impregneaz prul i hainele; fumatul pasiv are multe efecte negative pentru tine i ft. Cere membrilor familiei i prietenilor s nu fumeze n cas sau n main. - Schimb-i hainele de strad i aga-le pe umera pentru a se aerisi. Igiena corporal zilnic

136

ngrijirea pielii - Evit expunerea prelungit la soare i vnt. Nu sta la soare n orele de intensitate maxim (11-16) i protejeaz-te cu creme i loiuni cu indice de protecie solar mai mare de 30. Vntul i soarele usuc tare pielea, sczndu-i posibilitatea de a se apra. - Pstreaz-te n form prin activitate fizic zilnic. - Mnnc echilibrat i bea ap mult, pentru a satisface nevoile organismului. - Odihnete-te 9-11 ore pe zi, pentru sntate i frumusee. - Demachiaz-i faa. Demachiantul trebuie s fie potrivit tenului tu. Demachierea se face cu micri uoare, mai ales n jurul ochilor, cu vat i demachiant sau cu demachiante, care se spal cu ap. n general, dac nu ai probleme dermatologice poi alege orice pentru ten normal sau mixt. Cere sfatul dermatologului ca s tii ce spunuri sau loiuni antibacteriene s foloseti, pentru a le evita pe cele care omoar microbii normali ai pielii sau pe cele care exagereaz degresarea pielii, iritnd-o. Spunul, chiar dac este sub form de lichid sau gel, poate irita pielea. Ca s evii asemenea probleme, cumpr produse destinate igienei sugarului, care sunt testate dermatologic. - Cur-i unghiile, fr a tia pielia din jurul lor. Aceasta apr de infecii i nu permite fisurarea i vlurirea unghiilor. n mod normal, unghiile au form migdalat. Nu tia exagerat colurile acestora; ar putea duce la ncrnarea unghiilor, durere i infecii. Evit folosirea unghiilor false sau lipiciul, care duce la distrugerea unghiei naturale. Nu folosi oja ieftin, contrafcut. - Nu te epila cu cear refolosit, cu lama altcuiva sau cu maina electric (epilator) mprumutat. Crema epilatoare sau lama de ras sunt de preferat pentru prul axilar sau pubian, deoarece aceste zone sunt sensibile i

- Las nclmintea s se usuce peste noapte. Transpiraia picioarelor favorizeaz creterea microbilor i ciupercilor. Pantofii curai miros mai puin. Pantofii sport pot fi splai cu ap i spun sau n maina de rufe. Branurile (cptueala pantofilor) se pot spla i mai des. - Nu uita s-i curei i dinii! Gura e barometrul sntii corporale.

Igiena regiunii genitale Dac te speli bine cu ap i cu spun, nu miroi i scazi riscul de infecii genitale. Pentru labii folosete un spun (solid sau lichid) neiritant. Evit orice alt substan de curat, deodorantele, ampoanele, precum i spunurile tari sau parfumate. Apa nu trebuie s fie nici prea rece, nici prea fierbinte. Spal-te zilnic, deoarece vulva, cald i umed este un loc favorabil pentru dezvoltarea microbilor. Spal-i vulva i intrarea vaginal dup fiecare contact sexual. ndeprteaz labiile i cur spaiul dintre ele. Folosete jetul de ap al duului sau un prosopel moale, nmuiat n ap cald, pentru a nltura secreiile groase i aderente, acumulate. La fel cur-i clitorisul. Trage-i gluga i cur secreiile adunate dedesubt. Dac nu te curei bine, aceste secreii se usuc i provoac durere la contact. Un usctor de pr poate fi util pentru uscarea rapid i complet a regiunii. mbrcmintea care favorizeaz umezeala (blugi strmi, dresuri, chiloi de nailon), duce la dezvoltarea bacteriilor i ciupercilor, care produc mirosuri dezagreabile. Lenjeria curat, absorbant, permite ventilaie, ajut la meninerea igienei genitale doar dac se asociaz cu du zilnic sau mcar cu splare local. Poart chiloi de bumbac sau cel puin chiloi cu un strat de bumbac la mijloc. Noaptea scoate-i. Pe vreme cald poi s-i scoi chiar cnd ajungi 137

se suprainfecteaz uor. Pentru prul de pe picioare poi folosi ceara la rece, (ceara cald sau fierbinte duce, n timp, la deteriorarea pielii i apariia varicelor), maina electric de epilat (epilator) sau lama de ras, cu condiia s-i aparin. Dac mergi la un cabinet de cosmetic, cere s foloseasc doar cear de unic folosin. Efectul cremelor i loiunilor n sarcin nu se cunoate i e prudent s le evii. Tot din pruden evit emolientele pentru ncetinirea creterii prului, cu produse din soia, ce pot conine hormoni vegetali. - Dac observi c prul de pe corp se ndesete i se ngroa sau i apare pr pe fa, dute la dermatolog sau la endocrinolog; poi avea o boal numit hirsutism. Nu te epila pe fa, fr a consulta un dermatolog. Smulgerea pufului cu cear sau penseta, duce la ngroarea i ndesirea lui.

ngrijirea femeii gravide

acas. Mnnc echilibrat. Abuzul de dulciuri mrete riscul de apariie a infeciilor vaginale. Folosete doar creme hidratante (pe baz de ap); cele uleioase favorizeaz infeciile. Folosete prezervativul, dac nu eti ntr-o relaie monogam, pentru a evita riscul de infecii transmise sexual. Nu muta degetul, penisul sau altceva din rect direct n vagin. terge-te ntotdeauna de la vulv ctre anus. Dac te tergi invers, aduci bacteriile de la rect nspre vagin, care produc infecii. Folosete hrtie de toalet alb, neparfumat; cea colorat i parfumat poate fi iritant. Nui cheltui banii pe tampoane parfumate, mirosul neplcut provine de la bacterii, mai ales dac nu te speli. Schimb-le ns des. Evit spray-urile igienice, care pot irita pielea. n plus, partenerul poate fi alergic la el. Evit contactul cremelor depilatoare sau lamei de ras cu labiile mici. Protejeaz labiile mici cu o crem hidratant, dac se extind peste labiile mari, dar fr s atingi vaginul. Nu atinge vaginul, dac nu eti curat pe mini i nu ai unghiile tiate scurt; unghiile lungi pot leza vaginul. Dac gseti vreun co pe labii, rezist tentaiei de a-l stoarce. Aplic comprese calde de mai multe ori pe zi, pn dispare. Dac te mnnc ru i persist, consult medicul, deoarece poate fi semn de infecie sau boal de piele. Splturile vaginale sunt contraindicate n timpul sarcinii i dup natere; n general nu sunt indicate la femeia sntoas. Splturile vaginale pot fora ptrunderea microbilor de-a lungul tractului genital, pot modifica aciditatea mediului vaginal i crete riscul de vaginite. Produsele cosmetice pot irita vaginul sau pot produce reacii alergice. Tampoanele la gravid Tampoanele externe i interne sunt de mrimi diferite sau grade de absorbie. Sunt de unic folosin, fcute dintr-un material care imit bumbacul i au o folie impermeabil extern (cele externe). Au sau nu aripioare adezive. Tipurile moderne de tampoane au un grad mare de absorbie, deoarece transform sngele n gel. Se recomand utilizarea tampoanelor externe, cele interne cresc riscul de 138

MAMA I PRUNCUL

sindrom toxic.

n timpul sarcinii hormonii crescui pot provoca umflarea gingiilor, care devin mai sensibile, moi i sngereaz uor ( gingivita de sarcin). Alimentaia echilibrat, care conine cantiti suficiente de proteine de calitate, calciu i vitaminele B, C i D, mpreun cu igiena dentar, previne tulburrile gingiilor i dinilor. O natere nu trebuie s se asocieze cu un dinte pierdut. Pierderea unui dinte n timpul sarcinii este consecina lipsei de ngrijire a dinilor, nu a absorbiei calciului pentru dezvoltarea oaselor ftului. Igiena defectuoas a gurii nu provoac numai carii dentare. O parte din placa dentar se formeaz la nivelul gingiei unde produce iritaie i sngerarea gingiilor, iar mai trziu paradontoze i cderea dinilor. Paradontoza la gravide crete riscul de natere prematur. Este necesar curirea plcii i tartrului dentar pentru a nltura pungile cu microbi i toxine din jurul rdcinolor dinilor. Dinii curai scad riscul infeciilor gingiei i ale dinilor. Perierea dinilor de 2 ori pe zi cu past fluorinat i curirea cu aa dentar o dat pe zi este baza igienei gurii. Vechile metode de periere a dinilor intenionau s curee dinii i s nlture particolele alimentare. Asemenea tehnici foloseau micri largi de sus n jos cu o periu tare, iar aa dentar era utilizat rareori, pentru a nltura particolele alimentare aderehnte. Noile tehnici urmresc controlul plcii dentare, iar folosirea aei dentare este obligatorie. Se folosete o periu cu dini moi; se ating dinii la zona de unire cu gingia cu o presiune foarte mic i se mic puin periua, sub un centimetru, cu o frecare rapid, aproape vibratorie, fra a deplasa capul periuei; este nevoie doar de ndoirea prului periuei. Sugestii: - Continu ngrijirea dinilor cu o periu moale i a dentar n timpul sarcinii. - Perie dinii uor i frecvent, dup fiecare mas. - Fiecare persoan trebuie s aib periua sa proprie (risc de transmitere a bacteriilor, care produc carii dentare, a hepatitei virale i

Igiena gurii

SIDA). - Schimb periua cnd ncepe s se uzeze (la 3 luni). - Pstreaz periua ntr-un loc unde s se usuce repede, fr s se ating de alte periue. Periua de nylon necesit o zi pentru a se usca. Sunt necesare 2 periue pentru a fi folosite alternativ. - Periua trebuie nlocuit dup o viroz. Rcelile persistente pot fi provocate de periue de dini care adpostesc microorganisme ce continu s reinfecteze femeia. - Aa dentar folosit corect, o dat pe zi, este obligatorie pentru meninerea igienei dentare. Aa nltur placa i resturile alimentare dintre dini i de sub linia gingiei, pe care nici cel mai bun periat nu le poate nltura complet i maseaz gingia. - Evit dulciurile lipicioase. - Cltirea gurii cu ap, consumul de alimente fibroase sau guma de mestecat fr zahr, dei utile, nu pot nlocui folosirea periuei de dini i a aei dentare. Gravida trebuie examinat de dentist, cel puin o dat n jurul lunii a 4-a de sarcin, pentru a preveni infecia gingiilor. Curirea tartrului previne paradontita (inflamaia esuturilor dintre dinte i os), micoreaz riscul de natere prematur, iar ulterior cderea dinilor. Radiografiile dentare trebuie evitate pe ct posibil; cnd sunt absolut necesare, abdomenul gravidei trebuie acoperit cu un or de plumb. Dificultatea gravidei este de a combina sarcina i serviciul cu condiia de mam i soie. Alegerea gravidei de a lucra sau sta acas, nu influeneaz dezvoltarea copilului, dac slujba este tolerabil. Mai important penGRAVIDA CARE LUCREAZ Folosirea aei dentare

tru copil este buna sa ngrijire i structura stabil, fericit, din familie. Soii trebuie s stabileasc: dac pot tri pe baza unui singur salariu. Ce este mai important evoluia profesional sau copilul? Dac slujba ofer felxibilitate ca orar, jumtate de norm? Ct poate fi prelungit concediul de maternitate sau eventual de paternitate? Aceste dificulti sunt micorate prin organizarea judicioas a timpului. Fiecare femeie gravid trebuie s-i ia timp liber nainte i dup naterea copilului. Chiar i taii pot avea concediu de maternitate. O femeie sntoas cu o slujb normal poate continua s lucreze n cea mai mare parte a sarcinii. Este nevoie ns de unele precauii. naintea naterii, timpul liber poate fi folosit pentru odihn i pregtire, iar dup natere pentru ngrijirea nou-nscutului, revenirea la forma dinaintea sarcinii, adaptarea la viaa de printe i bucuria de a avea un copil. Din pcate, cele mai multe femei au rareori posibilitatea de a beneficia de timp liber. Afl despre pericolele locului tu de munc nainte de a fi gravid. Uneori nu cunoatem substanele care pot leza copilul pe cale de dezvoltare. Este periculos s lucrezi n timpul sarcinii cnd: - stai n picioare peste 3-4 ore pe zi; - eti expus la substane chimice toxice, metale grele, boli infecioase, radiaii i fum, inclusiv fumatul pasiv; - faci eforturi fizice intense, numeroase aplecri, urcare pe scri sau ridicri de obiecte grele; - locul de munc este foarte cald, rece sau umed; - ai ture lungi, schimbtoare sau de noapte. Sugestii: - Anun eful c eti gravid naintea altor colege de serviciu. Momentul poate fi la sfritul primului trimestru, cnd sarcina devine mai sigur, sau mai devreme dac oboseala ta devine evident. Ofer-i sugestii privind nlocuitorul i pstreaz-i deschise unele opiuni (mam acas cu copilul, napoi la serviciu curnd dup natere, jumtate de norm, ore flexibile, serviciu de acas .a), n funcie de felul cum va evolua sarcina. - Nu lua parte la nimic periculos pentru tine 139

Gravida care lucreaz

i copil. - Nu sta n picioare timp ndelungat, poart ciorapi elastici i pantofi cu tocul jos. - Odihnete-te n pauze i la masa de prnz. - Ridic-te i mergi puin la fiecare jumtate de or. - Adu-i mncarea de prnz i gustri nutritive. - Bea ap mult, deoarece ai nevoie de mai multe lichide dect nainte. - Dac e posibil, modific-i programul. ncearc s te readaptezi la locul de munc, deoarece acum ai mai puin energie. Adu cu tine gustri pe care le tolerezi, nu amna masa, orict de ocupat ai fi, ine o sticl cu ap la ndemn din care s bei deseori, ridic-i picioarele pe un scunel, menine o poziie corect pe scaun la birou, stai cu capul pe birou cteva minute i f pauze scurte i dese. - Identific ceea ce este riscant pentru tine la locul de munc i lupt pentru a fi transferat ntr-un alt loc mai sigur. De exemplu statul ndelungat (peste patru ore) n picioare, ridicarea repetat de obiecte grele, vibraii puternice sau distane lungi pn la serviciu, predispun la natere prematur sau nou-nscut cu greutate mic. - Nu permite s se fumeze n jurul tu. - Accept ajutorul altora; colegelor de serviciu le-ar face plcere s te ajute. - nva cum s tolerezi stresul la locul de munc. - Schimb-i locul de munc nc nainte de a rmne gravid, dac lucrezi cu substane toxice (de exemplu aerosoli, vopsele, inhalani i solveni toxici, monoxid de carbon, formaldehid, azbest, plumb, mercur, medicamente contra cancerului, raze X, etc.). Chiar i expunerea tatlui la substane toxice poate avea efecte nocive asupra conceperii. Dac lucrezi n fotografie, pictur, ceramic sau vopsitorie, poi veni n contact cu numeroase substane chimice, n special plumb. Merit s-i controlezi nivelul de plumb din snge, iar dac e crescut, s schimbi locul de munc. n asemenea cazuri poart mnui i masc, f du ndat ce-ai ajuns acas i spal hainele de lucru separat de restul familiei. - Agricultorii i horticultorii sunt expui la insecticide i parazii, ca toxoplasmoz. Coafezele se recomand s poate mnui cnd 140

MAMA I PRUNCUL

coloreaz prul, s stea pe scaun ct mai des i s aeriseasc salonul. - Dac lucrezi n nvmnt, domeniul sntii, grdinie de copii, serviciul veterinar sau industria crnii, eti mai expus la infecii ca herpes, varicel, hepatit A, B, toxoplasmoz, virusul citomegalic, boala cincea (parvovirus) sau chiar HIV. Micoreaz expunerea prin folosirea de mnui, halat, masc i ventilare adecvat. Dealtfel poi fi deja imun la unele din aceste boli, prin vaccinare sau mbolnavire prealabil. n plus riscurile mediului toxic sunt relativ minore, comparate cu cele ale tutunului, alcoolului sau drogurilor. Stresul la locul de munc Nivele crescute de stres se asociaz cu un risc mai mare de complicaii de sarcin, ca avort, preeclampsie, sarcin prematur i natere de copil cu greutate mic pentru vrsta gestaional. Stresul emoional prenatal crete concentraia unor hormoni, tensiunea arterial i frecvena inimii. La aceasta se adaug modificri n stilul de via, provocate de stres, cum sunt: oboseala, insomnia, fumatul i alimentaia nesntoas. Tolerezi mai uor stresul dac anticipezi prezena lui i iei o atitudine proactiv. ncearc s te odihneti ndeajuns, s-i reorganizezi viaa micornd din obligaii, s rezolvi eficient conflictele cu persoane dificile i s faci exerciii fizice n mod regulat. MBRCMINTEA GRAVIDEI ncepnd cu luna a treia gravida se simte mai bine n mbrcminte l a r g . mbrcmintea confortabil nu nseamn ns n e g l i j e n . Asortarea cu gust a unor accesorii, aranjarea prului i a feei dau femeii nsrcinate o not de elegan, disUn costumas purtat n dou feluri

tincie i i cresc buna dispoziie. Costumae clasice, lejere, din lycra, le poi purta de-a lungul ntregii sarcini. Cu doar puin imaginaie poi arta ca o femeie de profesie sau gata de a merge la un picnic, folosind acelai costuma. Evit curelele strnse n jurul taliei. ncearc ciorapi elastici pentru a preveni sau micora varicele. mbrac-te mai subire dect de obicei; creterea metabolismului i a stratului de grsime te fac s te simi mai cald. Un tricou lejer, ic i o pereche de pantaloni scuri sunt inuta perfect ntr-o frumoas zi de var, pentru a merge la plimbare sau la plaj. Poart o pllrie cu boruri largi i protejeazte cu o crem cu factor de inuta de mers pe plaj sau la plimbare

mbrcmintea gravidei

ntotdeuna binevenit. Ca s te simi comod, dar n acelai timp confident n tine nsi, mbrac un trening mai bun i pune un palton larg, cu care s te poi nfura dac este vnt. V vei simi minunat dup plimbare, tu i pruncul din tine.

Un palton la mod care te nvelete i te nfrumuseeaz Un poncho ic de iarn i acoper silueta, este clduros i foarte la mod. Poate fi asortat cu o fust lung de ln sau cu o perche de pantaloni groi de iarn. Este o inut potrivit pentru o sear la oper sau pentru mers n vizit la prieteni.

protecie peste 30, dac i planifici cteva ore n soare. mprumut sau ncearc s-i confecionezi singur haine pentru sarcin. Blugii pe care i iubeai nainte de sarcin poi s i pori, dac faci unele mici ajustri ca de exemplu o bucat de material elastic n talie. Alege mbrcminte de bumbac neiritant i rcoroas, n special lenjeria, nlocuind bikini cu chiloi lejeri. Poart sutienul de maternitate chiar i noaptea; lrgete elasticul dac i las urme pe piele. n timpul sezonului de toamn, iarn, este bine s te simi protejat de frig, dar n acelai timp s pstrezi o not de elegan, chiar i cu multe straturi de haine. O plimbare n aer liber, ntr-o frumoas dup amiaz de toamn, este Blugii preferai

Un poncho ic de iarn Nu neglija evenimentele n familie, nunile rudelor apropiate sau prietenilor, doar pentru c eti gravid i te simi neatractiv. Din contr feminitatea, sensibilitatea unei femei gravide sunt de invidiat. O rochi simpl clasic, larg n talie, asortat cu mrgele sau perlele bunicii, i vor pune n eviden stilul rafinat. 141

MAMA I PRUNCUL

2h

2h20min 3h

3h

4h

6h

De asemenea, o fust elegant cu talie elastic i mrgele sexy, asortat cu un top elastic de bumbac, pot constitui o toalet de invidiat la nunta celei mai bune prietene sau la un cocktail de la firma soului. Dac este var, o rochi fr umeri, cu decolteu i prins dup gt i va sublinia frumuseea gtului, spatelui i a umerilor. Soul tu va fi mndru s fie alturi de tine la reuniuni de familie sau chiar i la un suc n ora

Rochi clasic elegant

Un plus de feminitate

ntr-o frumoas dup amiaz de var. Alege nclminte larg, cu tocul jos i lat, pe care o poi ncla uor, fr s te apleci, pentru o plimbare zilnic. Iat cteva sugestii de nclminte i durata maxim ct pori purta o anumit pereche de pantofi. Femeile gravide, al cror serviciu implic deplasri frecvente, pot adopta o inut clasic, comod dar elegant n acelai timp, pentru a pstra o not de profesionalism. Dac o femeie este gravid nu nseamn c nu i poate exercita profesia la nivelul ateptrilor. Este important s te simi n form att ca femeie de profesie, ct i ca femeie gravid.

Pantofi pentru diferite ocazii i durata de purtat

6h30min

+7h

+7h

toat ziua toat ziua

tot timpul

inuta de cltorii CLTORIA

142

Arat-i elegana umerilor gtului i a spatelui

n timpul sarcinii este cel mai bine tolerat ntre lunile a 4-a i a 6-a.

Poart ntotdeauna centura de siguran, dar plaseaz-o jos, sub uter, de-a lungul pelvisului. Folosete centura de umr i aeaz-o ntre sni, dar nu prea sus, spre a nu-i freca gtul. Tu i copilul avei mai multe anse de a supravieui unui accident, dac pori corect centura de siguran. n plus suportul pentru cap i mrete confortul i micoreaz riscul de fractur a coloanei cervicale (gtului) n caz de

Automobilul

Dac ai intrat n travaliu, nu conduce singur maina la maternitate. Riscul unei cltorii este neglijabil, n cazul unei sarcini normale. Cnd este posibil, alege un loc unde i poi ntinde picioarele. Ridic-te, ntinde-te i mergi n jur la zborurile lungi, pentru a evita staza venoas i formarea de cheaguri de snge. Bea ap de-a lungul zborului, deoarece deshidratarea este accentuat de aerul uscat din cabin. Nu se recomand cltoria cu avionul n trimestrul al 3-lea de sarcin; de fapt este mai bine s stai aproape de cas. Dac este necesar s cltoreti, ia cu tine fiele medicale cu recomandrile medicului i medicamentele. n lumea poluat n care triete gravida, factorii cei mai nocivi rmn totui fumatul, alcoolul i malnutriia. Dei rareori i poi crea un mediu perfect n timpul sarcinii, trebuie s ncerci s evii: respirarea gazelor de eapament, mnuirea animalelor, inclusiv a deeurilor acestora, mnuirea de carne crud i insecticide. Evit folosirea sprayurilor cu aerosoli n cas, substanele care formeaz vapori, ca benzina, soluii de curat, creozot, vopsele volatile, lacuri, dizolvani, unele adezive, soluii (spray) de curat aragazul. Radiografia de abdomen sau olduri include ftul n fascicolul de raze X i pot fi periculoase. n schimb, televizorul nu pare s emit radiaii nocive. E de preferat ca apa potabil consumat n timpul sarcinii s fie fiart i rcit. Dei gravida poate lua diferite infecii de la oamenii cu care vine n contact, ea nu trebuie s se izoleze sau s poarte masc atunci cnd vorbete cu alii. Totui este bine s fie prudent, n special n preajma copiilor sau adulilor febrili, cu toate c perioada de contagiune ncepe naintea apariiei semnelor de boal. O rceal sau grip nu va leza ftul, dar ngrijete-te pentru a evita febra. Muli factori din mediul nconjurtor pot afecta ftul. Majoritatea nu sunt cunoscui nc. 143 MEDIUL NCONJURTOR Avionul

Mediul nconjurtor

accident. Deplasarea nu precipit travaliul i nu produce avort sau alte complicaii de sarcin. Cere ns avizul medical. Planific-i cltoriile pentru a nu interfera cu consultul i examinrile medicale. Medicul te poate sftui s stai aproape de cas, dac ai gemeni sau o sarcin cu risc crescut. Cltoria poate fi ns epuizant, aa nct distanele trebuiesc limitate. Coboar din main la intervale de timp regulate, ntinde-i muchii i articulaiile i mergi puin n jur, pentru a mbunti circulaia sngelui i a urina. Pentru confort, folosete perne i ntinde-i des picioarele. Cnd stai, rotete gleznele, mic degetele la fiecare jumtate de or, ntinde i ndoaie picioarele pentru a contracta muchii posteriori ai gambei; nu ncrucia picioarele. Iai mncare hrnitoare pe drum, nu te baza pe ce vei gsi pe traseu. S ai la ndemn pungi, n caz de greuri, vrsturi. Dac poi, folosete aerul condiionat n timpul verii.

Poziia corect a gravidei la volan

Dintre medicamente, 85% nu au fost studiate pe gravide, aa nct nu se cunoate efectul lor asupra ftului. Pentru a-i scdea riscul de infecii: - alimenteaz-te raional, dormi, exerseaz suficient i nu te obosi muncind din rsputeri. Ferete-te de oamenii bolnavi; - evit aglomeraia i persoanele care tuesc n spaii nchise; - spal-i minile cu meticulozitate, n special nainte de a atinge nasul, gura sau ochii; - nu folosi obiecte personale ale altora, de exemplu, periua de dini; - ine doar animale sntoase n jurul casei. Vaccineaz-le. Dac ai pisic ia msuri ca s evii toxoplasmoza.

MAMA I PRUNCUL

FACTORI Droguri care produc dependena: heroina, cocaina, marijuana, LSD Alcoolul

Tabelul 30. Factori care acioneaz asupra gravidei i efectele lor asupra dezvoltrii ftului

Fumul de tutun conine cam 4000 de substane toxice, dintre care unele pot afecta grav ftul. Printre substanele toxice din fumul de igar sunt: nicotina (un drog adictiv), care ngusteaz vasele de snge, monoxidul de carbon, care srcete organismul de oxigen prin blocarea acestuia, benzenul-posibil cancerigen, acidul cianhidric - o otrav puternic, amoniacul i aldehida formic. Fumatul n timpul sarcinii, n special n primul trimestru, crete riscul multor complicaii, eventual cu oprirea n evoluie a sarcinii. Fumatul ngreuneaz nutriia ftului prin ngustarea vaselor uterine de ctre nicotin i lezeaz creierul n dezvoltare al ftului. Copiii

TUTUNUL, ALCOOLUL I CAFEAUA

Virusul citomegalic Cap mic; paralizii; surditate; calcificri intracraniene Scderea funciei gl. tiroide Cretinism; cap mic Substane chimice din mediu (arsenic, benzen, Leziuni ale cromozomilor; avorturi spontane; greutate sczut la natere cadmiu, bisulfit de carbon, monoxid de carbon, aldehida formic, eteri glicolici, pesticide, plumb, mercur, toluen) Infecie cu HIV Alimentaie nesntoas Iradiere Vrsta mamei sub 18 ani Vrsta naintat a mamei Rubeola Fumatul Sifilis Medicamente: Acid retinoic (antiacneic) Amfetamine Antihistaminice Antiemetice (mpotriva greei) Aspirina Barbiturice Chinina Dietilstilbestrol Sulfamide Steroizi anabolizani Streptomicina Tetraciclina Diazepam Insuficiena a sistemului imunitar, eventual deces ntrzierea dezvoltrii creierului; nou-nscut de dimensiuni reduse; rahitism Deformiti fizice; debilitate mintal Prematuritate; natere de ft mort; frecven crescut de sindrom Down Infertilitate, frecven crescut de sindrom Down Orbire; surditate; malformaii ale inimii; natere de ft mort Prematuritate; nou-nscut de dimensiuni reduse Debilitate mintal; deformiti fizice; moartea ftului n uter i avort

EFECTE: Greutate mic la natere; dependena nou-nscutului de drog; risc crescut de tulburri respiratorii i sngerare n creier; leziuni ale cromozomilor i avort Debilitate mintal; ntrziere n cretere; avort spontan; cap mic (microcefalie); anomalii ale feei; coeficient de inteligen sczut

144

Urechi mici sau absente; hidrocefalie; defecte ale inimii Defecte cardiace i boli de snge Malformaii fetale Malformaii fetale Tulburri de coagulare Malformaii congenitale Surditate Cancer vaginal la adolescente i scderea fertilitii la urmai Tulburri de snge la copil Icter la nou-nscut Efect masculinizant al ftului de sex feminin Surditate Colorarea dinilor Buza de iepure i gura de lup

gravidelor fumtoare au greutatea i circumferina capului mai mici la natere, risc crescut de apnee (oprirea respiraiei), de moarte subit, coeficient de inteligen sczut, performan intelectual sczut i mai multe probleme de comportament (de exemplu copii hiperactivi ) n timpul colii, comparativ cu copiii ai cror mame nu fumeaz. Cnd fumeaz gravida, fumeaz i ftul. Btile inimii sale cresc, n schimb el nu se poate dezvolta suficient, din lips de oxigen. Efectele fumatului n sarcin sunt proporionale cu numrul de igri consumate. Reducerea igrilor poate fi iluzorie, pentru c deseori fumtoarea compenseaz inhalnd mai adnc i mai des. La fel se ntmpl cnd trece la igri cu nicotin sau cu gudron sczute. Fumatul este o dependen, nu o obinuin. Dependena este greu de abandonat, aproape fiecare celul din corp este influenat de nicotin. La aceast dependen fizic se adaug cea psihic, de senzaie plcut n timpul fumatului. Chiar i fumatul n jurul gravidei i agraveaz greurile i influeneaz ftul. Dac soul sau altcineva fumeaz n aceeai ncpere, ftul va fi la fel de afectat de fumul de igar, ca i cum ar fuma gravida. Insist ca soul s se lase de tutun cu cteva luni nainte de a concepe, iar rudele, prietenii i colegii s nu fumeze n aceeai camer cu tine. Gravidele ar trebui s aib dreptul legal la un mediu nepoluat de tutun la locul de munc i n alte locuri publice. Momentul cel mai bun pentru a renuna la tutun este nainte de a deveni gravid, deoarece primele sptmni de sarcin sunt eseniale pentru dezvoltarea copilului. Desi renunarea la tutun poate fi unul din lucrurile cele mai dificile din viaa ta, mesajul este clar: nu fuma!

Alcoolul poate leza att spermatozoizii i ovulele nainte de concepie, ct i embrionul n dezvoltare. Trece uor de la gravid la ft, care l elimin de dou ori mai lent. Alcoolul consum unele substane nutritive i vitamine, care ar trebui sa hrneasc ftul. Nu se cunoate doza minim de alcool pe care ftul o poate tolera fr urmri grave i de aceea se recomand femeilor gravide s nu consume buturi alcoolice. Sunt gravide care dup unul sau

Cofeina din cafea, ciocolat, ceai, cola i alte buturi dulci, trece prin placent la ft. n doze moderate, dou ceti pe zi, cafeaua nu pare s produc suferin ftului. n cantiti mari, peste 3 ceti pe zi, este duntoare. Consumul zilnic de 3 sau mai multe ceti de cafea sau ceai n primul trimestru de sarcin crete riscul de avort i poate duce la naterea de copii subponderali. Cafeaua are un efect diuretic, eliminnd din corp lichide i calciu, importante pentru sntatea mamei i a ftului. Accentueaz urinarea frecvent din timpul sarcinii i contribuie la deshidratare. Scade absorbia de fier, contribuind la producerea anemiei. Dup natere cofeina se transmite copilului prin lapte. Cafeaua i ceaiul, mai ales cu fric i zahr stric pofta de mncare fr a fi nutritive. Cafeaua poate exagera variaiile emoionale ale gravidei i i ngreuneaz repausul. Crete nivelul de adrenalin i produce tulburri trectoare pulsului, respiraie rapid i tremurturi la ft, iar mai trziu poate favoriza apariia diabetului de tip adult. 145

dou pahare bute zilnic, nasc copii afectai de alcool. Forma cea mai grav este sindromul de alcoolism fetal. Apare la copiii gravidelor, care consum zilnic 4 sau mai multe pahare de vin, bere sau ceti de alcool concentrat (de exemplu uic). Tulburrile la ft sunt: faa caracteristic, ntrziere mintal i de cretere, precum i leziuni ale creierului i sistemului nervos. n plus crete riscul de avort i de natere de ft mort. Asemenea nou-nscui sunt mai subiri, au ochii mici i nasul scurt cu rdcina adncit. Pot prezenta malformaii ale articulaiilor, membrelor, inimii i sistemului nervos central, cu ntrziere mintal i tulburri de comportament, hiperactivitate, nervozitate excesiv i deficit de atenie. Efectul cel mai grav al alcoolului este cel asupra dezvoltrii creierului. Primul trimestru este cel mai periculos timp de a consuma alcool. Dac te gndeti s rmi nsrcinat sau bnuieti c eti gravid nu consuma deloc alcool. Dac ai fost obinuit s te relaxezi seara cu un pahar de vin, ncearc s-l nlocuieti cu lapte cald, ceai de mueel, bi cldue, muzic, masaj, exerciii, lectur, meditaie. Este mult mai uor dac soul i se altur n acest efort.

Tutunul, alcoolul i cafeaua

MAMA I PRUNCUL

ncearc s scazi cafeaua treptat. O poi nlocui ocazional cu una decofeinizat, dar nu lsa s ia locul laptelui sau sucurilor de fructe. Apa de but sau apa gazoas sunt mai bune dect coka-cola pentru sete. MEDICAMENTELE N TIMPUL SARCINII

pentru ft sau gravid sau s-l ntrerup. Cele mai multe medicamente sunt sigure la gravide, altele sunt sigure, dar cu rezerve, iar unele sunt de-a dreptul periculoase. - Paracetamol (Acetaminofen, Panadol, Tylenol). - Antiacide: Cimetidina, Famotidina, Maalox. n doze mari pot produce ns creterea magneziului i creterea/scderea calciului la mam i ft. Ranitidina nu se folosete n primul trimestru. - Antibiotice: peniciline, eritromicina, cefalosporine, clindamicin, nitrofurantoin. - Antiasmatice: bronhodialatatoare, cromolinice. - Pseudoefedrina, fenilefrina sunt decongestionantele preferate de femeile gravide. - Sulfamide, doar n primele 6 luni. - Insulina. - Plante medicinale: florile de tei, mueel, suntoare, nalb, albstrele, ciuboica cucului, lumnrica, porumbarul, salcm, ovrf, frunzele de ment, urzica moart alb, nalb, afin, dud, patlagin i mesteacn. Chiar i aceste ceaiuri din plante se consum cu moderaie; cantiti mari (peste 500ml/zi) de ceai de ment sau zmeur pot provoca contracii uterine, crete riscul de avort i natere prematur. Doar cu prescripie medical, n dozele i durata precise, cnd medicul hotrte c beneficiile pentru mam i copil sunt mai mari dect riscul potenial. - Aciclovir (antiherpetic). - Albuterol (antiastmatic). - Antibiotice: Flagyl, Gentamicina, Izoniazida, Rifampicina, Vancomicina. - Antiemetice (mpotriva greii i vrsturilor): Fenergan, Compazina. - Antidepresive: Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina. - Antipsihotice: Fenotiazina, Haloperidol. - Medicamente mpotriva durerii coninnd codein (n primele 6 luni). Antihistaminice i antiemetice: Clorfeniramin, Meclizina, Ciclizina, Medicamente folosite cu precauie Medicamente lipsite de risc

Multe femei iau medicamente nainte i n timpul sarcinii, dintre care unele nu sunt prescrise de medic. Aproximativ la jumtate din medicamenetele folosite de gravid, nu se cunoate efectul asupra embrionului sau ftului. La o parte mic din gravide, medicamentele sunt necesare pentru a trata boli grave ca diabetul sau astmul bronic. La acestea se aleg medicamentele al caror beneficiu este mai mare dect riscul potenial, iar dozele adaptate pentru un efect terapeutic ct mai bun. Cele mai frecvent folosite de gravide sunt: vitaminele, fierul, analgezicele (contra durerii), laxativele, antiemeticele (mpotirva greurilor i vrsturilor), antibioticele, sedativele i diureticele. Aproape orice medicament luat n timpul sarcinii, chiar i o aspirin, trece prin placent putnd influena copilul. Dac femeia intenioneaz s devin gravid sau este nsrcinat, se recomand s nu ia nici un medicament dect dac este aprobat n mod special de medic pentru sarcin. Uneori efectele medicamentelor asupra ftului devin cunoscute publicului doar dup muli ani. Talidomida de exemplu, folosit n Europa prin 1960, a provocat malformaii congenitale grave, ca lipsa sau scurtarea extremitilor. E bine s fii prudent i s evii folosirea medicamentelor n timpul sarcinii. Perioada cea mai periculoas de a lua medicamente este n primele trei luni de sarcin, cnd ftul este cel mai vulnerabil la leziuni. n dorina de a evita medicamentele, gravida este ndrumat s practice medicina preventiv, scznd expunerea la boli infecioase i poluani, hrnindu-se sntos i ngrijindu-se prin metode nemedicamentoase. Un medicament util nainte de sarcin va fi probabil necesar i n timpul graviditii. Pentru boli dinaintea sarcinii, gravida va fi sftuit dac e prudent s continuie medicamentul, s-l schimbe cu un altul mai puin riscant 146

Bromfeniramina, Loratadina, Cetirizina, Prometazina, Clorpormazina. - Siropuri de tuse cu goaiacol. - Vaccinuri cu virusuri omorte. - Plante medicinale: cimbrul, cimbriorul, cruinul, feniculul, ienuprul, pducelul, pelinul, plmnrica, potbalul, rostopasca, iarba de negi, siminichia, ttneasa (numai n uz extern) i vscul. - Retinoizi: doze mari de vitamina A (peste 15.000 UI/zi), Etretinate, Acitretin, Isotretinoinfolosit n tratamentul acneei. Pot provoca boli de inim i anomalii grave ale feei (gura de lup), ale ochilor, creierului, extremitilor. Riscul de malformaii persist nc sptmni dup ntreruperea tratamentului. Alt derivat de vitamina A, Etretinate (Tegison) folosit n tratamentul psoriazisului, trebuie, de asemenea, evitat naintea i n timpul sarcinii. - Hormoni: androgeni, Dietilsilbestrol, Danazol. Produc malformaii ale tractului genital, cancer de vagin, avort spontan i sarcin extrauterin, la fetele mamelor, care au luat dietildilbestrol n timpul sarcinii. Metiltestosteronul (un androgen) produce masculinizarea ftului de sex feminin. - Antibiotice: Streptomicina poate provoca surditate, cnd este folosit de gravid timp ndelungat. Tetraciclina poate ntrzia creterea oaselor i modifica culoarea dinilor. Sulfamidele n al treilea trimestru provoac icter la nou-nscut. Cloramfenicolul poate produce anemie aplastic la mam i sindromul de copil cenuiu la nou-nscut. Trimetoprimul (component al Biseptolului) produce defecte de tub neural. - Antimicotice: Flucozanolul produce anomalii ale feei, gura de lup i boli de inim. - Antivirale: Amantadina, Ribavirin. - Anticoagulante: Warfarina i alte preparate cumadinice. Produc hidrocefalie, microcefalie, anomalii ale ochilor i ale nasului. - Anticonvulsivante: Fenobarbital i Diazepam (dei se mai prescriu cu indicaii speciale n sarcin), Fenitoina, Acid valproic, Trimetadione, Carbamazepina, Primidona. Diazepamul produce buza de iepure i gura de lup, dac este luat la nceputul sarcinii i depreMedicamente riscante pentru ft

sia nou-nscutului, cnd este luat n travaliu. Produc ntrzieri n cretere i dezvoltarea mintal, anomalii cranio-faciale. Evaluarea riscului acestor medicamente este dificil, deoarece epilepsia nsi poate provoca anomalii congenitale. - Antineoplazice: Metotrexat, Busulfan, Ciclofosfamida; produc avort spontan, malformaii congenitale: hidrocefalie, gur de lup, statur mic, hipertelorism, absena degetelor. - Chinina d surditate, defecte de ochi. Medicamente cardiovasculare. Verapamilul i alte blocante de canale de calciu scad circulaia sangvin uterin, deprim miocardul i dau stop cardiac la ft. Propranololul i cteva alte beta-blocante ntrzie creterea intrauterin, provoac depresie respiratorie, bradicardie, scderea glicemiei. Nifedipinul i labetelolul sunt bine tolerate. Diazoxidul produce alopecie, creterea glucozei n snge. Furosemidul scade circulaia sangvin uterin i crete bilirubina. Spironolactona produce feminizarea glandelor genitale masculine. Tiazidicele produc scderea trombocitelor la nou-nscut. Captoprilul i ali inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, produce malformaii renale, anurie. - Analgezice nonsteroide: Indometacin, Ibuprofen, Aspirina. Pot produce nchiderea prematur a canalului arterial la ft sau nounscut cu hipertensiune pulmonar secundar, scad volumul de lichid amniotic. Nu se recomand utilizarea lor dup sptmna 34-a. Aspirina luat ocazional n timpul sarcinii, nu va face ru copilului, n special n primele dou trimestre. Aspirina este riscant ns n ultimul trimestru, cnd chiar i o singur doz produce tulburri hemoragice la mam i ft. - Expectorante coninnd iod produc hipotiroidism la ft. - Narcotice: Morfina, Mialgin, Codein, Dihidrocodeina deprim respiraia nou-nscutului dac sunt administrate nainte de natere; nu se dau n travaliul declanat. - Corticoizii dau malformaii ale placentei i ftului i chiar moartea ftului n uter; - Tranchilizantele pot produce tremurturi, care continu luni de zile dup natere. - Antitiroidiene: Propiltiouracil, Iodura de potasiu provoac hipotiroidism fetal i gu. - Plantele medicinale sunt medicamente 147

Medicamentele n timpul sarcinii

uneori foarte puternice. Unele au fost folosite de mii de ani pentru a provoca avortul: cetina de negi, vrnaul, tulpina de mucat, ceaiul de tir i vrej de dovleac. Pot provoca diaree, vrsturi, tulburri cardiace, hepato-nefrite, hemoragii uterine grave, com i moarte. Sunt total contraindicate. Pot produce malformaii congenitale: mrul lupului, limba mielului (ntreaga planta inclusiv florile), cruciulia, ptrunjelul cre, dediel, ruta, ttneasa, roiba (rdcina), busuiocul (uleiul extras din plant), ferig (rizomul), podbalul ( florile i rdcina) i captalan (rizomul). Sugestii: - Consult medicul nainte de a lua orice medicament n timpul sarcinii. Recomandrile din aceast carte nu pot nlocui avizul medicului tu. - Asigur-te c nelegi clar de ce i cum iei medicamentele, ce efecte secundare sunt posibile i ce metode alternative exist. - Urmeaz cu grij instruciunile medicului pentru luarea medicamentului. Nu te baza doar pe informaia din prospectele medicamentelor. Deseori acestea au scopul de a proteja fabricantul mai degrab dect a informa consumatorul. - Evit medicamentele compuse din mai multe substane. De exemplu, tabletele contra rcelii pot conine un amestec de aspirin, antihistaminice i decongestionante. - Caut remedii nemedicamentoase pentru afeciunile uoare. - n cazuri grave - cum ar fi o criz de astm - este mai bine totui s iei medicamentul (Albuterol), chiar dac ele pot avea unele riscuri pentru copil. Teama de malformaii congenitale produse de medicamente, dei real, trebuie considerat n funcie de alte cauze. Cele mai multe malformaii congenitale (65-70%) sunt fr o cauz cunoscut; mutaiile genetice produc 20-25% din cazuri, infeciile intrauterine 3-5%, boli ale gravidei (diabet zaharat, epilepsie, fenicetonuria) 4%. Mai puin de 1% din cazuri sunt produse de medicamentele prescrise de medic. Muli avocai, medici i prini suspecteaz totui medicamentul doar dac nou nscutul a fost expus la el. 148

MAMA I PRUNCUL

Unele gravide recurg la plante medicinale, pentru a-i trata unele simptome aprute n cursul sarcinii. Efectele acestor plante asupra gravidei i ftului sunt n mare parte necunoscute, ele nu au fost studiate ndeajuns la gravide i unele au potenial toxic. (Vezi cap. Medicamente riscante pentru ft). Chiar cele folosite timp ndelungat la aduli pot avea efecte nocive asupra ftului, de exemplu usturoiul, ginseng-ul, pelinul, ginkgo-biloba; pot mri sngerarea n timpul travaliului. Altele ca ardeiul iute, ienuprul, levnica i inul, stimuleaz contraciile uterine i pot provoca avort sau sarcin prematur. Unele plante ayurvedice pot conine concentraii toxice pentru adult de plumb, mercur i arsenic; pentru ft riscul este i mai mare. Plantele acceptabile pentru gravide sunt acelea folosite drept condimente n mncruri, ceaiurile de plante uzuale. Ceaiurile se folosesc n cantiti moderate de pn la 500 ml/zi. n concluzie fii prudent i sceptic. nainte de sarcin NUTRIIA

Plantele medicinale la gravide

Dac i planifici din timp sarcina, ncearc s-i ameliorezi alimentaia, deoarece nutriia ta va influena dezvoltarea ftului i chiar sntatea lui, mai trziu. Menine o greutate normal a corpului, msurat prin IMC, care are valori normale cuprinse ntre 19-24,9. Consum zilnic alimente variate i nutritive, care s conin fructe, zarzavaturi, pine i cereale integrale, produse lactate fr grsime sau parial degresate, carne de pasre, de vit slab, pete, leguminoase. Sunt de preferat grsimile nesaturate celor saturate i de evitat grsimile trans. Consum mai puine produse finoase rafinate, dulciuri, elimin orice buturi alcoolice, fumatul i eventual drogurile i micoreaz consumul de cafea. Discut cu medicul ngrijirea unei eventuale boli preexistente. Msuri asemntoare trebuie luate i de so, deoarece ambii suntei parteneri egali n probleme de fertilitate. Ia zilnic un supliment de acid folic, singur sau inclus n preparatul multivitaminic prena-

n realitate complicaiile din sarcin i sntatea copilului depind n mare parte de factori pe care mama nu i poate controla ndeajuns: factori genetici, calitatea ngrijirii medicale, starea economic, violena i expunerea la toxine i factori poluani din mediu. Influena nutriiei asupra sntii ftului i copilului

tal.

Nutriia din timpul sarcinii are efecte ndelungate asupra sntii i riscului de boli cronice, mai trziu din viaa copilului. Se cunoate n prezent, c unele aspecte ale metabolismului unei persoane sunt programate nc din viaa intrauterin. Efectul acestei programri fetale i poate influena sntatea ca adult.
n sarcin n copilrie i la adult

Tabelul 31. Efectele nutriiei asupra sntii ftului i copilului

Efectele nutriiei n timpul sarcinii, copilriei i la adult Dezvoltarea creierului Performana n educaie i cunoatere Rezistena fizic i imunitatea

Creterea i compoziia organismului Programarea metabolic

Rolul nutriiei sntoase la gravid. O diet sntoas la gravid furnizeaz energie, calorii, pentru corp i creterea copilului. n plus furnizeaz toate substanele necesare (proteine, grsimi, minerale, fibre alimentare, antioxidani i fitoelemente) pentru a menine corpul sntos i a forma corpul copilului. i menine echilibrul metabolic pentru a avea o greutate, tensiune arterial i nivel de glucoz n snge normale. A mnca bine n timpul sarcinii nseamn a urma aceleai recomandri pentru alimentaie i sntate ca i nainte de sarcin, adugnd la acestea alimentele n cantitile necesare ftului n cretere. Dac femeia cunoate principiile de baz ale nutriiei sntoase i s-a hrnit corect nainte de a fi nsrcinat, atunci ea va aduga 300 kcalorii pe zi de alimente nutritive, incluznd proteine, calciu, acid folic, vitamina C,

Diabet, obezitate, boli de inim, hipertensiune .a.

fier, zinc. Exemple de alimente care furnizeaz 300 de kcalorii: - o omlet din 2 ou cu brnz, sau - o can de fasole boabe; - un cartof copt n coaj, garnisit cu o lingur de brnz parial degresat i o farfurioar de conopid i brocoli; - o can de cereale integrale cu stafide, o jumtate de can de lapte degresat i o banan mic; - o can cu iaurt degresat i un mr mijlociu. Acidul folic poate fi obinut printr-o tablet de supliment vitaminic, fierul printr-o tablet de 30 mg de sulfat feros. Nu toate caloriile au valoare egal. Unele alimente sunt mai nutritive dect altele, deoarece pe lng calorii sunt ncrcate cu substane necesare creterii i dezvoltrii ftului (proteine, acizi grai eseniali, vitamine, Fe, Ca, Zn, antioxidani, fitoelemente .a.). Alimentele cu calorii goale (zahrul) conin calorii, dar au puine alte elemente nutritive. Alimentele dense n calorii conin i multe substane nutritive ntr-un volum mic. n primul trimestru de sarcin este greu de realizat o nutriie sntoas datorit tulburrilor digestive. Trebuie ns asigurat cel puin volumul de lichid necesar (8-12 pahare de lichid, la care se adaug vitaminele prescrise de medic). Pe msur ce sarcina progreseaz crete pofta de mncare, dar nevoile energetice cresc doar cu 15% (300 de kcalorii pe zi). Excesul de calorii, indiferent de sursa alimentar, se transform n exces de grsimi. Controleaz greutatea optim prin activitate

Nutriia

Tabelul 32. Necesarul de kcalorii i substane nutritive la femeia nainte de sarcin, n timpul sarcinii i alptrii
Kcalorii Proteine Calciu Fier Zinc Iod Vitamina A Vitamina C Vitamina D Vitamina B12 Acidul folic nainte de sarcin 2000 50 1000 mg 15 mg 8 mg 50 mcg 700 mcg 75 mg 5 mcg 2 mcg 0,4 mg Gravida 2300 70 g 1200 mg 30 mg 11 mg 220 mcg 770 mcg 85 mg 5 mcg 2,2 mcg 0,4 mg Alptare 2400 75 g 1200 mg 15 mg 11 mg 220 mcg 1300 mcg 95 mg 5 mcg 2,6 mcg 0,3 mg

Legenda: mcg= micrograme

149

MAMA I PRUNCUL
Substana nutritiv Vitamina A (retinol i carotenoizi) Cantitate

Tabelul 33. Pricipalele substane nutritive n sarcin

Creterea celulelor, dezvoltarea pielii, membranelor mucoase, oaselor, ochilor, creterea rezistenei la infecii; are rol n metabolismul grsimilor Ajut dezvoltarea sistemului nervos, inclusiv a creierului i a inimii; are rol n producerea de energie din glucide Ajut creterea, vederea, dezvoltarea nervilor, muchilor, oaselor i pielii Ajut metabolismul glucidelor, proteinelor i grsimilor, dezvoltarea sistemului nervos, globulelor roii i a imunitii Ajut dezvoltarea i funcia sistemului nervos; nchiderea tubului neural din care se va forma sistemul nervos central Formarea esuturilor, creterea oaselor i dinilor, ntrete gingiile, producerea de hormoni Necesar pentru creterea oaselor i dinilor; rol n intrirea imunitii Ajut creterea, dezvoltarea, glandelor suprarenale, producerea de anticorpi; rol n metabolismul proteinelor i grsimilor Creterea oaselor i dinilor, activitatea nervilor, muchilor, inimii Formarea hemoglobinei care transport oxigenul pentru energie i cretere; dezvoltarea oaselor i dinilor Efecte, Rol Sursa Ficat i alte alimente de origine animal; fructe i zarzavaturi colorate (cartofi copi, spanac, morcovi) Glbenu de ou, pete, orez maro, legume, carne de porc

770 mcg retinol sau 2565 UI 1,4 mg 1,4 mg 1,9 mg 600 mcg

Vitamina B1 (tiamina)

Vitamina B2 (riboflavina) Vitamina B6 (piridoxina) Acid folic (folat)

Produse lactate, pete, carne, cereale integrale Cartofi copi, mazre, morcovi, carne de pasre, pete, semine i nuci Linte, fasole boabe trcat, cereale integrale, spanac, portocale, semine de floarea soarelui, sparanghel Citrice, mcee, ardei grai, cpuni, roii, zarzavaturi verzi

Vitamina C 85 mg (acid ascorbic)

Vitamina D 5 mcg (200 UI) (calciferol) Vitamina B6 6 mg (acid pantoteic) Calciu Fier Vit E Colina

1000 mg (1300 mg pt. adolescentele gravide) 27 mg 15 mg (22,5 UI) 450 mg 30 mg 2,6 mcg

Lactate, pete, uleiuri vegetale, cereale (ovz), lumina soarelui Ou, ficat, lactate, nuci, legume, cereale integrale Produse lactate, sardine, zarzavaturi cu frunze verzi

Biotina

Vitamina B12

Niacina 1,8 mg (B3 sau vit. PP) Zinc 11 mg Iod Fluor 220 mg 3 mg

Necesar pentru sinteza unor neurotransmitori, membranelor celulare Rol n metabolismul proteinelor, glucidelor i grsimilor Stimuleaz sistemul imun, previne bolile de inim, intervine n formarea hematiilor, diviziunea celular Funcii multiple n metabolismul glucidelor, proteinelor, acizilor grai Creterea i dezvoltarea ftului

Antioxidant. Deficitul duce la sterilitate, anemie i anomalii neuromusuclare

Carne roie, ficat, ou, pete, verdeuri, fasole, linte, pine integral, urzici, stafide, cereale fortificate, frunze de ppdie Cereale integrale, gru ncolit, ulei de porumb, de soia, nuci i semine, mere, morcovi, fructe de mare Lapte, ou, ficat Ou, organe de animale, pete, cereale integrale, mazre, spanac Carne, pete, ou, lapte, brnzeturi

150

Rol n funcia glandei tiroide. Deficitul n sarcin produce tulburri multiple la ft Formarea dinilor de lapte ncepnd Apa potabil tratat, ceai, pete din sptmna a zecea i a celor permaneni

Cereale integrale, fasole, carne, pete, nuci Carne roie, pine integral, fasole i mazre boabe, semine de floarea soarelui, iaurt Sare iodat, fructe de mare, lapte

Substana nutritiv Magneziu Mangan Crom

350 mg 2 mg 30 mg

Cantitate

Potasiu Fosfor Cupru Seleniu

Pn la 2000 mg 700 mg 1 mg

Acizi grai omega 3

60 mcg 1g

Formarea esuturilor, oaselor, dinilor; reglarea insulinei i a glucozei din snge Formarea oaselor, nervilor, n sinteza glucidelor i grsimilor Formarea insulinei, reglarea glucozei din snge i sinteza proteinelor din esuturile n formare Activitatea muscular, a aparatului cardiovascular i a sitemului nervos Formarea oaselor i dinilor, coagularea sngelui i funcia inimii Necesar pentru absorbia fierului - cu rol n formarea hemoglobinei -, component al numeroase enzime Antioxidant, rol n funcia sistemului imun i a inimii Dezvoltarea creierului ftului, retinei Rol protector asupra sntii; ntresc imunitatea i grbesc vindecarea, scad colesterolul, previn osteoporoza i unele cancere Protejez mpotriva uzurii esuturilor i organelor

Efecte, Rol

Sursa

Nutriia

Cereale, semine, nuci, fructe uscate i ou Cereale integrale, cele germinate, struguri, legume, brnz, carne Verdeuri, legume, tre de gru, caise, banane, nuci Lapte, fasole

Semine de dovleac, spanac, pete

Fitochimicale

cu moderaie

Fasole uscat neagr i roie, afine, mcee, zmeur, cpuni, mure, coacze, fragi, mere, struguri, ciree, prune, nuci, potocale, roii, morcovi, ceap, mazre, linte, soia, ou, pete, ceai chinezesc, ciocolat neagr Probiotice Componente microbiene din unele alimente Iaurt cu bacterii probiotice vii: Bacillus Bifidus , Acidophilus Legend: ui = uniti internaionale; mcg=micrograme

Antioxidani

Carne, cereale integrale, plante puternic colorate, fructe de mare Nuci, hering, somon, sardine, ton, semine de in, ulei de floarea soarelui, msline, rapi, ou de cas Plante puternic colorate: ptrunjel, vinete, citrice, ciree; cereale integrale, semine, ulei vegetal

Nuci, cereale integrale, zarzavaturi, fructe de mare

fizic. Deseori, o alimentaie sntoas este bazat doar pe bun sim. Dac gravida este sntoas, foarte probabil i copilul su va fi sntos. Ftul primete toate substanele nutritive de la mam, dar el este n competiie cu ea pentru cele care nu sunt suficiente pentru amndoi. Cnd hrana gravidei este sczut n acid folic, fier sau calciu, ftul primete cea mai mare parte, iar mama sufer (anemie, scderea Ca). Dac te hrneti raional: - ajui copilul s creasc la potenialul genetic deplin; - ceea ce mnnci n timpul sarcinii influeneaz copilul nu numai la natere, ci i de-a lungul vieii sale, chiar pn la btrnee; - scazi riscul de complicaii; - mreti volumul de snge, pentru a face

fa nevoilor crescute ale sarcinii; - starea ta de nutriie va influena compoziia laptelui tu. Nu te lipsi pe tine pentru a hrni ali membri ai familiei. Sunt substanele nutritive cele mai importante pentru copil i mam. Aminoacizii stau la baza formrii celulelor copilului i a placentei. Influeneaz mrimea ftului n limitele determinate de ereditate. Proteinele complete conin toi aminoacizii eseniali (pe care organismul nu-i poate fabrica) i provin din sursele animale. Proteinele animale sunt asociate deseori cu grsimi saturate, al cror consum trebuie limitat; de aceea 151 Proteinele

MAMA I PRUNCUL

Gravida vegetarian Trebuie s acorde atenie deosebit nutriiei, avnd nevoie de proteine complete, vitamine i minerale (fier, calciu, zinc, vitamina B12 i acid folic), mai ales dac nu consum ou, brnz i lapte. Dietele vegetariene sunt deseori srace n fier (care este mai abundent i mai bine absorbit din sursele animale), vitamina B12 (aflat mai ales n alimentele de origine animal), acid folic (prezent n verdeuri n cantitate prea mic pentru a acoperi nevoile din sarcin), acizi grai omega 3 (din pete gras ca pstrv, ton, somon), calciu (din produse lactate), zinc (carne, ou) i vitamina D (dac gravida nu este suficient expus la soare). Vegetarienii sunt de diverse categorii: de la lacto-ovo-vegetarieni (cei care consum lapte i ou) pn la cei strict vegetarieni (vegani). Chiar i veganii pot avea suficiente proteine n 152

alege carne slab i produse lactate degresate sau parial degresate. Alimentele de origine vegetal, cu excepia soiei, sunt incomplete, coninnd doar unii aminoacizi eseniali, dar sunt i ele o surs bun de proteine. Pentru a obine toi aminoacizii eseniali este necesar s se combine diferite surse de proteine, ca de exemplu: pine, paste finoase sau cereale cu legume, produse lactate sau carne. Nevoile de proteine cresc de la 50 la 70 g /zi. Suplimentul de proteine este necesar mai ales n al 2-lea i al 3-lea trimestru. Sursele de proteine pentru gravide sunt: carne de pasre, carne de vit slab, ou, lapte, brnz, iaurt, tofu, pete, scoici, fasole, mazre, linte, cereale integrale, nuci i semine. Proteinele de origine vegetal conin n plus grsimi nesaturate, vitamine, minerale i fibre alimentare. Necesarul zilnic de proteine pe zi se obine dintr-un pahar de lapte, o can de iaurt i o porie de carne de pasre. Petele furnizeaz proteine de prima calitate, este bogat n vitamine i uleiuri polinesaturate (omega 3, 6, 9). Se consum moderat, 500g pe sptmn, datorit riscului contaminrii cu plumb, mercur, i a altor poluani din mediu. Ficatul este un aliment foarte nutritiv, ns consumul exagerat n timpul sarcinii poate avea efecte toxice asupra ftului din pricina concentraiei mari de vitamina A.

diet, din fasole, nuci, lapte de soia, orez i tofu. Necesarul de acid folic, fier, proteine, magneziu, i alte substane nutritive este furnizat de 4 porii de fasole i mazre uscate, la care se adaug cteva nuci i semine. Calciul i vitamina D poate proveni din lapte degresat sau parial degresat sau din lapte de soia fortificat cu vitamina D. Proteinele trebuiesc incluse la fiecare mas i gustare. Vitaminele, fibrele alimentare i alte substane nutritive necesit consumul de 8-10 porii de fructe i zarzavaturi proaspete. Vitaminele B i caloriile pentru energie sunt furnizate de 6-11 porii de cereale integrale din alimente ca pinea integral, orez brun i fulgi de ovz. Vitamina B12 provine din galbenuul de ou, sau dac nu consumi ou, din lapte sau alimente de soia fortificate. Gravidele vegane, trebuie s considere schimbarea dietei pentru sntatea ftului. Pentru a asigura un echilibru nutriional, unele femei vegetariene mnnc totui carne n timpul sarcinii. Daca eti vegetarian i vrei sa fii sigur c i acoperi nevoile nutritive, ia un supliment de vitamine i minerale de sarcin i consult o dietetician competent. Furnizeaz cea mai mare parte de energie pentru gravid i copil; ele permit proteinelor s fie folosite la creterea esuturilor. Cele mai bune glucide sunt acelea cu molecula mare, complex, din cereale, cartofi i legume care sunt absorbite ncet, menin un nivel de glucoz i energie prelungit; dau senzaia de saietate i bun dispoziie. Asemenea alimente conin, n plus, alte substane nutritive cum ar fi: vitamine, minerale i fibre alimentare. Dimpotriv, glucidele simple, dulciurile sub diferite forme, avnd molecula mic, sunt absorbite repede de intestin, furniznd o energie de moment. Multe dulciuri ofer doar calorii goale, fr alte substane nutritive adiionale. Dulciurile conin zaharuri simple, ca zahr nerafinat, fructoz, glucoz, miere, siropuri, zaharoz (dextroz) i sucroz. Limitarea consumului de zahr nu nseamn limitarea n Glucidele

ntregime a dulciurilor. Acestea se pot consuma sub form de fructe proaspete, sucuri de fructe, i prjituri preparate n cas. nlocuitorii artificiali de zahr Au avantajul c nu cresc nivelul de glucoz n snge la diabetice, precum dulciurile calorice. Unii nlocuitori de zahr pot i folosii cu moderaie de ctre gravide. Ei pot s nu fie toxici pentru sarcin, dar nici nu adaug ceva bun nutritiv. Sucraloza (Splenda) const din modificarea moleculei de zahr, pentru a fi de cteva sute de ori mai dulce dect zahrul. Nu este absorbit sau metabolizat n tubul digestiv, fiind nepericuloas pentru gravid. Zaharina este un carcinogen slab, trece prin placent i ajunge la ft. Trebuie evitat n sarcin. Aspartamul (Equal, Nutra Sweet) nu traverseaz placenta i pare sigur la gravide dac e consumat moderat. Trebuie evitat de cele care sufer de fenilcetonurie. tevia i ali ndulcitori vegetali prezentai ca suplimente dietetice nu au fost studiai tiinific. Se recomand evitarea lor. Sunt partea nedigerabil a cerealelor integrale, a zarzavaturilor, legumelor i fructelor. Fibrele alimentare sunt necesare pentru buna funcionare a intestinelor, diluarea unor toxine i substane cancerigene, scderea colesterolului din snge i prevenirea bolilor de inim. Sugestii: - Alege glucide din cereale integrale, n locul celor din fina alb; fina alb este digerat asemntor cu zahrul i este lipsit de numeroase vitamine i fibre alimentare. - Consum i alte cereale integrale ca porumb, orz, mei, hric. - Scade consumul de alimente dulci; de preferat dulciurile din fructe i zarzavaturi. Sunt o surs major de energie i prin acizii grai eseniali contribuie la structura unor esuturi importante, cum este esutul nervos. Grsimile, inclusiv colesterolul, sunt eseniale Grsimile Fibrele alimentare

Grsimile bune i acizii grai eseniali Valoarea nutritiv a grsimilor este diferit; unele sunt bune, altele nu. Grsimile bune provin n special din plante. Acestea sunt uleiul de porumb, floarea soarelui, msline, soia, rapi sau n cel de in. De asemenea grsimi bune ntlnim n semine, nuci, cereale integrale (cu coaj), pete, laptele de sn i formula (lapte praf adaptat). Asemena grsimi au rol n dezvoltarea copilului, n special a creierului i a ochilor. Grsimile bune sunt mononesaturate i polinesaturate. Ambele feluri scad colesterolul ru din snge i-l cresc pe cel bun. Acizii grai mononesaturai (grupul omega-9), se gsesc mai mult n uleiul de rapi i de msline, ei sunt necesari dar nu eseniali, deoarece pot fi produi n organism. Acizii grai polinesaturai conin acizi grai eseniali, care nu pot fi fabricai n organism i trebuie obinui din alimente. Aceste grsimi eseniale sunt deosebit de importante n alimentaia gravidei, pentru a fi utilizate de ft. Ele intr, printre altele, n compoziia celulelor creierului, care se dezvolt n unele perioade cu viteza de un sfert de milion pe minut. Sunt dou grupe de acizi grai eseniali: - omega 6: acidul linoleic. Se gsete n semine i ulei de floarea soarelui, ulei de porumb i de ofrnel, n nuci, semine de dovleac i de susan; - omega 3: acidul alfa- linolenic, EPA (Acid EicosaPentaenoic) i DHA (Acid DocosaHexaenoic). Acizii grai omega 3 se gsesc n semine i ulei de in, nuci, ulei de rapi rafinat, germeni de gru (nlturai din nefericire prin fabricarea finei albe), pete de ap rece (pstrv, scrumbie, sardine, somon, ton), spanac, soia, alge, precum i n carnea sau oulele animalelor sau psrilor hrnite cu semine de rapi sau de in. Uleiul de pete conine EPA i DHA cu efecte antiinflamatorii. Smna de in are de dou ori mai muli acizi grai omega 3 dect uleiul de pete i este mai ieftin. Se piseaz n rnia de cafea i se presar proaspt pe salat sau cereale. Acizii grai eseniali (AGE) sunt necesari pentru funcia sistemului nervos, cardiovascu153

pentru dezvoltarea creierului copilului i pentru producerea hormonilor de sarcin.

Nutriia

lar, imunitar, de reproducere i vedere. AGE sunt necesari pentru creterea i dezvoltarea copiilor, n special a creierului i a organelor de sim, reducerea inflamaiilor i a riscului de boli cardiovasculare i diabet la adult. Ambii acizi intervin n procesul de inflamaie, dar n sens opus: acizii grai omega 6 favorizeaz oxidaiile, pe cand cei omega 3 au rol antioxidant, protector. Proporia optim dintre omega 6 i omega 3 din alimentaie este de 4/1. n alimentaia zilnic a adulilor, proporia este de cca. 25/1. Acest dezechilibru nutritiv din alimentaia omului modern se pare c joac un rol n numeroase boli: inflamaii cronice, ateroscleroz, hipertensiune, diabet zaharat, de aceea este nevoie de supliment cu acizi omega 3.

MAMA I PRUNCUL

Tabelul 34. Procentajul diferitelor feluri de grsime n margarin

Margarine Din pachet; 70% ulei de soia Din cutie, moale 16 67% ulei de pormb i soia Din cutie, moale; 17 48% ulei de soia Lichid; 60% ulei 18 de floarea soarelui, soia i rapi

ntre unt i margarin n trecut margarina era prezentat ca un nlocuitor sntos al untului. Deoarece ns margarina solid conine cantiti mari de grsimi trans, este mai nesntoas pentru inim i artere dect untul, care are grsimi saturate i colesterol. Pe ct posibil evit margarina solid. Alege uleiuri vegetale sau margarin lichid etichetat fr grsimi trans sau nehidrogenat. Dac foloseti totui margarin moale, alege una sczut n grsimi saturate i bogat n acizi omega 3. Citete coninutul ambalajului.
Saturate Mono Poli Tr a n nesaturate nesaturate s 18 2 29 23 27 24 22 44 49 54 11 8 5

Grsimile rele Sunt nesntoase deoarece cresc nivelul colesterolului n snge. Ele sunt de dou feluri: saturate i trans (hidrogenate). Grsimile saturate sunt mai ales de origine animal i se gsesc n carne, produse lactate integrale (unt, lapte, brnz i ngheat) i n nucile de cocos. Ele cresc colesterolul ru (LDL) ca i pe cel bun (HDL); ele trebuie limitate n alimentaie din cauza riscului de ateroscleroz, prin consumul de carne slab i produse lactate parial su complet degresate. Grsimile trans (hidrogenate sau parial hidrogenate) sunt obinute prin nclzirea uleiurilor vegetale n prezena hidrogenului (hidrogenare). Grsimile trans se gsesc n margarine i n numeroase preparate alimentare gata preparate ca prjituri i biscuii, inclusiv cele de fast-food. Cu ct au mai mult hidrogen, cu att sunt mai tari la temperatura camerei. Margarina din pachet are mai mult grsime trans, dect cea din cutie, iar aceasta din urm are mai mult grsime trans dect margarina lichid. Grsimile trans sunt mai duntoare, chiar dect cele saturate deoarece cresc colesterolul ru, LDL, i-l scad pe cel bun, HDL. Ele favorizeaz inflamaia i provoac boli de inim, hemoragie cerebral, diabet i alte boli cronice. Drept avertizare, proporia de grsimi trans ar trebui s figureze pe ambalajele alimentelelor. n viitor grsimile trans vor fi probabil interzise n comer. 154

Gravida are nevoie de grsimi, inclusiv de acizi grai eseniali, pentru dezvoltarea creierului ftului, n special omega 3, din ulei de porumb, de floarea soarelui, de rapi (consumat n amestec cu cel de floarea soarelui), din cereale integrale, nuci, soia i din pete gras (scrumbie, pstrv, sardine, hering, ton). Uleiul de pete consumat mai des de dou ori pe sptmn, dei bogat n acizi grai omega 3, poate fi duntor n doze mari datorit excesului de vitamine A i de mercur (Hg), pe care le conine. Consult medicul nainte de a-l folosi. Sugestii pentru a limita cantitatea de grsimi nesntoase pe care le consumi: - Gtete cu uleiuri vegetale, inclusiv cele bogate n omega 3, n loc de margarin, unt sau untur. - Cur toat grsimea vizibil din carne nainte de a o gti. - nltur grsimea de la suprafaa supei i a altor mncruri nainte de a le consuma. - Coace, fierbe n abur, gtete la microunde sau frige la grtar, n loc de a prji.

Culoarea Substane nutritive Albastru /violet Verde

Tabelul 35. Curcubeul fructelor i zarzavaturilor

Nutriia

Exemple

Antioxidani cu rol n memorie i prevenirea infeciilor urinare; fructele proaspete care conin vitamina C Fitoelemente de exemplu, luteina cu rol n vedere; zarzavaturile cu frunze verde nchis sunt foarte bogate n vitamine (acid folic, vit K), substane minerale i antioxidani Vitamina C i ali antioxidani, luteina n porumb, vitamina B6 n banane, vitamina A n pepene galben Carotenoizi de exemplu, licopeni cu rol posibil n prevenirea cancerului, vitamina K Vitamine i antioxidani de exemplu, allicin din ceap cu rol n stimularea sistemului imun Antioxidani

Galben

Portocaliu Beta caroten, vitamina C i antioxidani Rou Alb Negru

Fructele i zarzavaturile Aceste alimente au puine calorii, dar conin multe vitamine, cum ar fi vitamina A i C i mai puin B, acid folic, fibre alimentare, fitoelemente, antioxidani, calciu, fier i alte minerale. n ordinea preferinei consum zilnic fructe i zarzavaturi crude bogate n vitamina C, apoi cele fierte uor la aburi, congelate, gtite i n ultimul rnd, conservate fr zahr. Trebuie folosite fructe i zarzavaturi de culori ct mai variate (culorile curcubeului), pentru c acestea au o compoziie diferit, n funcie de culoare.(Vezi tabelul 35). Dac nu tolerezi zarzavaturile, ncearc s le consumi sub form de sucuri (de roii sau de morcovi), s le asociezi cu fructe (de exemplu morcov i mere) sau s nlocuieti zarzavaturile prin fructe. Sucurile proaspete pregtite n cas din mere, struguri, agurid, corcodue, coacze, porumbele, mcee, agrie, ctin alb de ru, tulpini de orz verde, frunze de mcri i portocale, sunt o surs bun de vitamina C. Cele mai multe sucuri din comer, chiar i cele numite naturale, au puine substane nutriti-

- Evit mncrurile prjite, cremoase, sau cu ingredinte bogate n grsimi pregtite acas sau mai ales la restaurant.

O alimentaie variat n timpul sarcinii ofer de obicei toate vitaminele i substanele nutritive necesare, cu excepia fierului, calciului i acidului folic. Laptele i derivatele lui ofer proteine, calciu, vitamina D i B2, toate necesare n timpul sarcinii. Brnza este o surs concentrat de proteine i calciu. Datele statistice arat, ns, c romnii consum lapte i produse lactate n cantiti insuficiente. Consum doar produse lactate pasteurizate, fierte. Alege produse lactate degresate sau parial degresate, care pstreaz acelai coninut de proteine i calciu ca i laptele integral. Produsele integrale au o concentraie crescut de grsime saturat nesntoas. Limiteaz produsele lactate ndulcite, care aduc doar calorii goale. Iaurtul i probioticele Iaurtul este un alt aliment excelent care conine proteine, grsimi, calciu i probiotice. Poate fi consumat i de gravidele care nu tole155 Laptele i produsele lactate

ve.

Murele, fragi, struguri negri, prune, vinete, varz roie Spanac, varz de Bruxelles, linte, fasole verde, arei grai verzi, varz verde, mazre, dovlecei, kiwi, mere verzi, struguri verzi, brocoli Pepene galben, ardei gras galben, porumb, banane, prune galbene, lmi Dovleac, cartofi dulci, piersici, portocale Roii, fasole roie, pepene rou, ciree, viine, mere roii, cpuni, ardei gras rou, sfecl, zmeur, strugurei roii, grepfruit roz Ceap, usturoi, praz, ridichi, conopid, rdcina de elin, banane, pere Fasole neagr (boabe)

reaz laptele. Prin coninutul mare de acid lactic este un bun antiseptic intestinal, inhibnd flora patogen. Probioticele sunt culturi de microorganisme vii, asociate alimentelor, care contribuie la echilibrarea florei intestinale, prevenirea alergiilor, ntrirea sistemului imun, a metabolismului (arderilor din organism) i a organismului n general. Se gsesc n iaurtul bogat n bacterii prietenoase, vii, de exemplu: B. Bifidus, L. Acidophilus, L. Bulgaricus, S. Thermophilus. Copilul nscut pe cale vaginal, primete bacterii intestinale de la mam. Cei a cror mam a consumat probiotice, se pare c au mai multe anse de funcie intestinal sntoas, creterea imunitii i scderea alergiilor. Nevoile de vitamine n timpul sarcinii cresc puin, n contrast cu nevoile mrite de proteine, fier i calciu. Vitaminele

MAMA I PRUNCUL

Vitaminele prenatale Gravidele care consum alimente variate (carne, lactate, fructe, zarzavaturi, legume, nuci, semine i cereale) i acoper aproape toate substanele nutritive de care au nevoie ele i pruncul lor. n realitate, aproape toate gravidele, n special cele ce sufer de grea i vrsturi beneficiaz de suplimentarea cu un preparat multivitaminic zilnic, care conine acid folic i fier necesare dezvoltrii ftului i greu de obinut doar din alimentaia simpl. Suplimentarea cu vitamine este necesar n special la fumtoare, consumatoare de alcool i la vegetariene. Nu lua orice fel de multivitamine, datorit riscului de supradozare a vitaminelor solubile n grsimi, n special a vitaminei A. Vitamina C ntrete gingiile, dinii i asigur oase sntoase copilului; asigur buna funcionare a esuturilor mamei; ajut corpul s foloseasc fierul, calciul i acidul folic; grbete vindecarea rnilor; crete rezistena la infecii. Consumul insuficient de vitamina C la gravid se asociaz cu ruperea prematur a membranelor i creterea mortalitii la nou-nscui. Acidul folic (folat). Dieta uman este deficitar n acid folic. Femeile care au luat pilule anticoncepionale pot fi srcite de acid folic. 156

Organismul nu face depozite din aceasta vitamin, iar eliminarea n sarcin este mai mare. Doza zilnic necesar este de 400-800 micrograme, dublu dect naintea sarcinii. Acidul folic este necesar pentru sinteza proteinelor n primele luni de sarcin i pentru creterea normal a ftului; lipsa lui produce malformaii congenitale, (de exemplu, spina bifida i mielomeningocel). Suplimentarea cu acid folic este necesar cu cel puin o lun nainte de a concepe i pe tot parcursul sarcinii i luziei. Piridoxina (vitamina B6) este necesar de asemenea pentru dezvoltarea sistemului nervos, a globulelor roii i a ADN-ului. Unii sugari ai caror mame au luat doze mari de vitamina B6 au, ns, risc mai mare de a face convulsii. Vitamina A este necesar pentru dezvoltarea celulelor, formarea dinilor i creterea oaselor. Deficitul ca i excesul de vitamina A sunt duntoare. Pentru a evita supradozarea se recomand folosirea sub form de beta-caroten (din fructe, zarzavaturi, multivitamine), pe care organismul l transform n vitamina A. Deficitul de vitamina A se poate asocia cu oprirea creterii fetale, natere de copil cu greutate mic i natere prematur. Excesul de vitamina A poate ns produce malformaii congenitale grave. Femeile gravide care iau suplimente de vitamine coninnd peste 10.000 UI/zi au un risc de 5 ori mai mare de a avea copii cu malformaii congenitale (inim, buz de iepure, gur de lup). Doza medie de vitamina A recomandat este de 2600 UI/zi (770 mcg). Dozele mari de vitamina A trebuie ntrerupte 3-4 luni nainte de a ncerca s devii gravid. Trebuie evitate multivitaminele ce conin doze mari de vitamina A, mai ales dac la aceasta se adaug consumul de produse animale, n special din ficat i eventual din alimente fortificate. O porie 100 g de ficat de porc poate conine de 8 ori doza recomandat de vitamina A. Preparatul multivitaminic de sarcin Dac nu consumi suficient carne, produse lactate i zarzavaturi proaspete, ai nevoie de vitamine suplimentare, care vor fi prescrise de medicul care tie c eti gravid. Nu sunt indicate doze mari de vitamine n timpul sarcinii. Excesul de vitamine A, D, B6 i E este asociat cu defecte de natere sau tulburri ale gravidei. Gravida trebuie s consume

Tabelul 36. Exemplu de supliment prenatal (pt. gravid sau mama care alpteaz) cu vitamine i minerale
Cantitatea pe tablet Vit A 4000 UI Vit C 100 mg Vit D 400 UI Vit E 11 UI Vit B1 1,84 mg Vit B2 1,7 mg Vit B3 18 mg Vit B6 2,5 mg Folat 800 mcg Vit B12 4 mcg Calciu 200 mg Fier 27 mg Zinc 25 mg Procentaj zilnic din doza dinainte de sarcin 50% 167% 100% 37% 108% 85% 90% 100% 100% 50% 15% 150% 167%

zilnic doar un preparat multivitaminic de sarcin. La indicaia medicului poate lua capsule de ulei de pete sau suplimente de DHA extrase din alge.

O diet echilibrat trebuie s conin suficiente cantiti de minerale i microelemente (substane ce contribuie la funcionarea normal a organismului, dar nu pot fi sintetizate de acesta). Sodiul este necesar n cantiti mai mari n timpul sarcinii, datorit creterii volumului de lichid la mam, nevoilor ftului i formrii lichidului amniotic. Gravida nu trebuie s limiteze consumul de sare dac nu este sftuit de medic s o fac. Limitarea consumului de sare este necesar la gravidele cu insuficien cardiac congestiv sau hipertensiune arterial sensibil la sare nainte de sarcin. Seleniul i iodul sunt singurele microelemente din laptele de sn dependente de alimentaia mamei. Iodul previne apariia cretinismului la nounscut i a guii n timpul sarcinii, n special la adolescente. Cnd gravida are gu, ansele copilului de a avea gu cresc de 10 ori. Iodul se gsete n sarea iodat, vinete i pete oceanic. Este bine de consumat sare iodat nc nainte de concepie, deoarece gravida are

Mineralele

nevoie de iod suplimentar pentru a preveni deficitul tiroidian din timpul sarcinii. Administrarea suplimentar de iod n zonele de deficit endemic, prin sare iodat, iodur de potasiu sau ulei iodat (lipiodol) previne gua la gravide i tulburrile mintale la copii. Dou substane minerale - fierul i calciul sunt n special importante pentru dezvoltarea ftului. Fierul este esenial pentru producerea de hemoglobin. Consumul su n timpul sarcinii trebuie s fie suficient i continuu. Multe femei sufer de o lips de fier nc nainte de sarcin. Fosforul din buturile comerciale i medicamentele folosite mpotriva aciditii gastrice scad i mai mult absorbia fierului. Cantitile de fier necesare n sarcin sunt aproape imposibil de obinut doar din alimentaie, dei capacitatea lui de absorbie aproape se tripleaz. De aceea suplimentarea fierului este necesar pentru toate gravidele (30 mg/zi; mai mult n sarcinile gemelare sau la mame anemice). Ftul absoarbe fierul mamei pentru a-i forma propriile lui rezerve, care s dureze primele 4-6 luni dup natere, cnd laptele srac n fier va fi singurul lui aliment. Fr fier suficient gravida rmne anemic. Mamele anemice au rezistena sczut la infecii i prezint un risc mai mare de a nate copii prematuri sau cu greutate sczut. Simptomele de deficit de fier - oboseal, iritabilitate, putere de concentrare sczut pot apare i n sarcina normal. Gravida poate avea deficit de fier chiar nainte de scderea hemoglobinei i a hematocritului; diagnosticul se face prin analize moderne ale globulelor roii. Consum ct mai multe alimente bogate n fier. Fierul din vegetale nu este bine absorbit. Este nevoie s mnnci mult spanac, pentru ai acoperi nevoile zilnice de fier. Dac eti anemic din lips de fier, medicul i va prescrie tablete de fier sau injecii n timpul sarcinii. Ia suplimentul de fier cu o or nainte de mas sau cu dou ore dup mas, mpreun cu buturi bogate n vitamina C (suc de roii, pepene galben sau rou, grapefruit). Nu lua suplimentul de fier cu lapte, ceai sau cafea. Ai nevoie de alimente bogate n zinc pete sau gru ncolit deoarece fierul, n special cel din tablete suplimentare, poate bloca absorbia 157

Nutriia

MAMA I PRUNCUL

de zinc necesar dezvoltrii creierului i sistemului nervos al copilului. De aceea alimentaia trebuie s fie variat. Calciul este necesar pentru creterea oaselor Tabelul 37. Alimente bogate n fier
Caise uscate(1/2 can) Pine 1 felie Fasole uscat (1 can) Sfecl (1 can) Soia (1 can) Mazre (1 can) Cartof cu coaj Orz (1 can) Ton (110 g) 5 Smochine Linte (1 can) Varz acr (1 can) Dovleac (1 can ) Ciree (1/2 can) Ficat 110g Broccoli (1 cpn) Alimentul Fe (mg) 3 1 5 3 2-3 2,7 4 2 4 3,5 3,4 1,6 8,5 3,5 3,5 2 3 1,5 2 3 2 2 5 5

va srci rezervele din oasele tale, favoriznd mai trziu apariia osteoporozei. Nevoile de calciu n timpul sarcinii ating 1600 mg pe zi. Asta nseamn cel puin 4 porii de alimente bogate n calciu pe care trebuie s le consumi zilnic (lapte, brnz, iaurt). Gravidele care nu tolereaz lactoza (zahrul din lapte) pot consuma zarzavaturi cu frunze verzi, soia, conserve de pete cu oase. Tabelul 38. Alimente bogate n calciu
Alimentul Iaurt (225 g) Brnz de vaci (225 g) Lapte (225 g) Melas (1 linguri) Ton, sardine (110 g) ali peti Smochine 3 Brnz (30 g ) Migdale (30 g) Tofu (220 g) Fasole (1/2 can) Rubarb(1/2can) Soia (1/2 can) Ca (mg) 400 150 300 135 250 80 200 75 200 70 175 65

Melas (1 linguri)

Piersici uscate (1/2 can) Carne de vac (110g) Sardine (110g) Scoici (110 g) Paste fainoase (1 can) Semine de floarea soarelui 30 g Struguri (1/2 can)

i dinilor ftului, dar i pentru funcia muchilor, inimii, dezvoltarea nervoas, coagularea sngelui i activitii enzimelor. Oasele copilului ncep s se formeze ntre a 4-a i a 6-a sptmn. Este esenial ca femeia sa aib un depozit crescut de calciu nainte de sarcin i s-l menin i dup aceea, pentru a face fa nevoilor crescute de calciu din timpul alptrii. Absorbia intestinal a calciului se dubleaz la nceputul sarcinii, depunndu-se n oasele mamei, de unde este preluat de ft n ultima parte a sarcinii. Cele mai multe gravide consum mai puin calciu dect au nevoie. Se recomand un supliment de calciu n timpul sarcinii. Gravidele care iau un supliment de calciu, i scad riscul de hipertensiune i preeclampsie. Dac nu ai suficient calciu n alimentaie, ftul 158

Este important s consumi lichide n cantiti suficiente, deoarece n timpul sarcinii volumul de snge i restul fluidelor se mrete cu aproape jumtate. Sunt necesare 8 pahare de lichide zilnic: ap potabil, lapte degresat, fructe apoase, sucuri naturale din fructe i limonade preparate n cas. Cea mai bun butur este apa, care la nevoie a fost fiart n prealabil, urmat de sucurile de fructe. Lichidele necesare n cantiti mari n timpul sarcinii previn concomitent constipaia i pielea uscat. Chiar dac suferi de edeme, nu ncerca s-i limitezi consumul de lichide. Cafeaua i alcoolul, pe lng alte neajunsuri provoac i o diurez crescut, provocnd deshidratare. Organismul, gravid sau nu, necesit o varietate de substane nutritive: proteine, glucide, grsimi, vitamine, fibre alimentare, fitochimicale, antioxidani, minerale - n special Ca i Fe - i ap. Nutriia echilibrat din sarcin nseamPiramida alimentar n sarcin

Lichidele

Nutriia
Grupul alimentar Pine i cereale integrale Substane nutritive Glucide complexe, vit. in special B, acid folic, proteine, substane minerale, fibre alimentare, calorii

Tabelul 39. Ghid de nutriie pentru gravide

Nevoile zilnice 6-8 porii

Sursa

Grsimi vegetale

Legume i fructe variat colorate

Calorii, acizi grai eseniali (omega 3, 6,9) Vitamina C i A, acid folic, alte vitamine i minerale, fibre alimentare, calorii Calciu, proteine, vitamine, calorii

1 porie

Lapte i produse lactate parial sau complet degresate

8-9 porii n total 1 porie = din care 2 porii vit. C/zi; 1 can de legume crude 1 porie vit. A/ la dou zile sau can legume gtite; un mr, portocalsau banan 3/4 can suc natural de fructe 3-4 porii

1 porie = 1 felie pine; chifl can cereale, orez fiert sau paste (60-100g) 3 cni de floricele 5 biscuii 1 cartof mic copt 1 linguri ulei vegetal, 6 nuci

Carnea slab, pete, Proteine, Fe, Zn, vitamine, ou, nuci, leguminoase calorii

3-5 porii

Grsimi animale (saturate) , dulciuri, pine alb

calorii

n proporia de 20 % din kcalorii provenite din proteine, 50 % din glucide i 30 % din grsimi, plus dozele zilnice recomandate de vitamine i minerale. Adolescentele gravide au nevoie de ceva mai multe calorii i proteine, calciu i fosfor zilnic, dect cele adulte, deoarece ele sunt nc n cretere. Alimentaie n plus au nevoie i femeile care au avut dou sau mai multe sarcini (inclusiv avorturi) la interval de 2 ani, precum i cele care fumeaz, consum alcool, droguri,

1 porie= 1 picior de pui (85 g); piept de pui; 1 cotlet mic de porc; 1 file mic de pete (150g); can fasole boabe, linte sau nut (125g) gtite; 1 ou; 1 can de tofu; porie sau 4 linguri de semine de floarea soarelui (fr coaj), nuci. 1 linguri de grsime 4 porii de grsime aprox. 45 kcalorii: 1 felie unc sau costi 1 lingur brnz gras 1 linguri de maionez (dup P.M.Insel, W.T.Roth 1996, W.A. Walker 2006)

1 porie = o can (240 ml) cu lapte sau iaurt; de can brnz de vaci sau ngheat; 50 gr de brnz

au boli cronice sau sunt vegetariene. Consumnd alimente variate, legume i fructe proaspete, semine i nuci, cereale integrale (neprocesate), carnea animalelor crescute natural i produse lactate sczute n grsime, se asigur un mediu sntos pentru dezvoltarea ftului. Conceptul de piramid alimentar aeaz la baz alimentele recomandate n cantitate mare (pine integral, cereale, finoase), din abunden fructe i zarzavaturi, apoi consuma159

te n cantiti moderate pete, pui, ou, leguminoase, lapte i produse lactate. Urmeaz alimentele consumate n cantiti mai mici (carnea roie, de porc, grsimi animale, dulciuri,

MAMA I PRUNCUL

sucuri ndulcite). Aceasta te ajut la alegerea unei diete echilibrate i sntoase. Fiecare grup alimentar ofer unele, dar nu toate, dintre substanele nutritive ale unei diete sntoase. Alimentele dintr-un grup nu le pot nlocui pe cele din alt grup, aa c nu elimina nici o categorie dintre ele, dac vrei sa mnnci corect. Pentru a avea un copil sntos trebue sa mnnci zilnic din toate. Alimentaia corect este greu de realizat pentru gravida srac sau ignorant. Femeia nsrcinat nu trebuie s rmn nemncat timp ndelungat, nici s posteasc. Mnnc 5-6 mese mici pe zi, n loc de 2-3 mese copioase. Menine consumul de calorii de 2200-2400 kcalorii la nceputul sarcinii i crete-l cu 300 kcalorii n ultima parte. Specialitii atrag ntotdeauna atenia viitoarelor mame s nu consume brnzeturi moi i anumite sortimente de carne. Acestea pot fi contaminate cu o bacterie numit Listeria, care poate produce mbolnvirea grav - sau chiar moartea - ftului. Pentru protejarea copilului Alimente de evitat in timpul sarcinii

Piramida alimentar

tu, nlocuiete brnzeturile moi cu brnzeturi tari i consum numai carne foarte bine gtit. Cteva exemple de brnzeturi moi pe care trebuie s le evii sunt: brnza de burduf, brnza de capr, Brie, Camembert, Roquefort. Simptomele infeciei bacteriene pot apare ntre 2 i 30 de zile de la consumarea alimentelor contaminate. Dac infecia se transmite ftului, este posibil s se declaneze o natere prematur. Anun imediat doctorul dac observi urmtoarele simptome: - febr i frisoane sau alte semne de grip; - migrene; - stri de vom. Pentru a preveni infecia, respect cteva msuri de precauie: - consum brnzeturi tari; dac totui doreti brnzeturi moi, consum-le fierte; - asigur-te c toate produsele lactate pe care le consumi sunt pasteurizate; - asigur-te c toate produsele de carne, pasre sau pete sunt bine fierte. nc o lista de alimente de evitat: hot-dog, crnai, delicatese din carne, mncruri care conin ou crude, pete crud, scoici. Centrele pentru controlul i prevenirea bolilor arat c alimentele contaminate consumate de gravide provoac retardare mintal sau orbire la 400 pn la 6000 de copii pe an, iar ali 80 de copii se nasc mori sau mor din aceeai cauz. Listeria este cauza a circa 2500 de mbolnviri i 500 de mori pe an, iar o treime din cazurile fatale sunt femei nsarcinate i copiii lor. Unele alimente sunt contaminate cu bacterii, care mbolnvesc persoanele vulnerabile: gravidele i copiii mici. Sarcina crete riscul intoxicaiilor alimentare, iar simptomele bolii sunt mai accentuate la gravid. Toxinele bacteriene trec de la mam la copil. Sugestii: - Acord o grij deosebit mnuirii alimentelor. - Bea apa fiart i rcit. - Folosete pe ct posibil alimente proaspete, neprelucrate industrial, deoarece substanele chimice adugate pot duna copilului. - Spal minile, ori de cte ori este nevoie i Igiena alimentaiei la gravid

160

mai ales nainte de prelucrarea alimentelor, dar i dup ce ai atins carnea crud, petele sau oule crude. Nu lsa carnea sau oule crude s vin n contact cu alte alimente. - Obinuiete-te s gteti corect, pentru a evita intoxicaia alimentar. - Asigur-te c produsele lactate au fost pasteurizate. - Pstreaz mncarea fiart fierbinte, iar mncarea rece, rcit. - Pune resturile prompt n frigider i nu consuma alimentele nesigure. - Folosete ntotdeauna tacmuri curate n buctrie. Este de preferat ca vasele s fie din sticl, oel inoxidabil. - Gtete complet carnea de vit, de pasre, petele i oule. Nu mnca ou moi, din pricina riscului de salmoneloz. - Nu mnca la restaurant, dac nu eti sigur c respect condiiile de igien. Consumul insuficient de alimente are consecine grave asupra copilului. Lipsa proteinelor i a caloriilor n ultimul trimestru poate mpiedica dezvoltarea creierului, iar lipsa de acid folic provoac unele defecte ale mduvei spinrii. Un studiu recent arat c mamele cu o diet excelent au avut 95% copii foarte sntoi, pe cnd n grupul mamelor cu o diet deficitar, doar 8% dintre copii au avut o sntate foarte bun. Malnutriia se ntlnete n condiii de srcie, diet neadecvat, post prelungit, diet vegetarian, cretere n greutate insuficient sau chiar pierdere de greutate, interval scurt ntre sarcini, gravide adolescente, abuz de alcool i tutun, boli renale i diabet. Dezvoltarea ftului este o perioad critic. Un organ (de exemplu, creierul) nedezvoltat suficient n aceast perioad, nu se mai poate dezvolta complet ulterior. O mam sever subnutrit nu poate asigura dezvoltarea optim a creierului copilului. Una dintre cele mai mari crime ale unei societi este s-i subnutreasc gravidele. Influena subnutriiei asupra sarcinii

Gustul alimentelor consumate acum trec din sngele tu n lichidul amniotic, pe care ftul l nghite, obinuindu-se cu ele. Se creaz astfel ansele ca pruncul s le prefere mai trziu la mas. Legend: 1 can= 240 ml; K= Potasiu; Na= Sodiu; Fe= Fier, Se= Seleniu, Mg= Maganeziu, Zn= Zinc; Ca= Calciu. Salate

REETE ALIMENTARE PENTRU GRAVIDE (*)

Reete alimentare pentru gravide

Salat de legume crude cu paste finoase. Ingrediente: 300 g paste finoase, preferabil din fin integral, usturoi, 1 roie, 1 ceap verde, 4 frunze de salat verde sau 1 mn de spanac, 1 morcov ras, 5 msline, eventual 1 avocado. Pastele se fierb i se scurg de ap. Civa cei de usturoi se taie mrunt, se clesc n 2-3 linguri de ulei i se amestec cu pastele. Separat se prepar salata de cruditi, dup ce acestea au fost n prealabil bine splate. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Mg, vit A, B1, B2, B3, B6, C, E, folai, fitoelemente, antioxidani. O alt modalitate de preparare a pastelor este urmtoarea: sosul de usturoi se nlocuiete cu brnz telemea sau brnz de vac condimentat cu boia de ardei; se pot aduga bucele de pui fiert, sau de carne de porc, puin sote, mazre verde aburit, morcovi aburii sau orice alt combinaie de legume. Salat de sfecl roie. Ingrediente: 1 sfecl mare roie, 1 praf de sare, piper. Sfecla splat se fierbe, se cur de coaj i se taie felii sau se rade. Se adaug sare, piper, zeama de lmie sau oet, 1 linguri de hrean ras. Se poate servi ca atare sau garnitur la carne. Conine: glucide, fibre alimentare, Na, K, Fe, folai. Salat de dovlecei. Ingrediene: 1-2 dovlecei mijlocii, 2 ou, 1 lingur zeam de lmie sau oet, 1-2 linguri de ulei de msline, 3 cei de usturoi. Se spal, cur i taie n felii subiri dovleceii. Se prjesc n ulei ca atare sau se tvlesc prin fin cu ou, ca pentru nitel, i apoi se prjesc. Se scurg apoi de ulei, se aeaz ntr-o farfurie adnc, peste care se adaug zeama de lmie sau oet i usturoi tocat. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, coles* A contribuit Dr. Mariana Ciobanu

161

terol, fibre alimentare, Na, K, Se, vit A, B2, B12, E, antioxidani. Salat verde cu nuci i brnz. Ingrediente: 1 salat verde, o mn de nuci, 1 mn de brnz ras, 2 linguri ulei de msline, 1 linguri de mutar, 1 lingur zeam de lmie, usturoi. Se spal foarte bine salata verde i se taie n buci potrivite. Se aeaz ntr-un castron n care se adaug nucile, usturoiul tiat mrunt i brnza ras. Se amestec salata i se servete cu un dressing din uleiul de msline, zeama de lmie si linguria de mutar. Se pipereaz dup gust. n loc de salata verde se poate folosi spanac. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Zn, Ca, vit B2, B3, B6, E, folai. Salat de ardei copi cu brnz telemea dulce sau mozarela. Ingrediente: ardei, brnz telemea sau moarela ras, ulei de msline. Ardeii se spal i se coc, apoi se rcesc i se cur de coaj i cotor. ntr-un castron se aeaz n straturi ardeii i brnza ras. Se acoper cu undelemn i oet. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Ca, vit A, B1, B6, B12, C, folai. Salat de morcovi cu mere. Ingrediente: 4 morcovi rai, 3 mere, 2-3 linguri de iaurt sau lapte btut, 1 mn de ptrunjel proaspt tocat. Morcovii se cur i se rad. Merele se taie n felii foarte subiri i se amestec cu morcovii. Peste salat se adaug iaurtul sau laptele btut, zeama de lmie sau oet, ptrunjel, eventual piper. Salata se poate servi ca atare sau cu 1-2 felii de pine integral prjit. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, Fe, vit A, B2, B6, B12, C, D, fitoelemente, folai. Salat de castravei. Ingrediente: castravei lungi, proapei, curati, 2 cni de brnz de vaci, can de iaurt. Se taie castraveii n felii foarte subiri i apoi se amestec cu brnza i iaurtul. Salata se poate servi ca atare sau cu 1-2 felii de pine integral prjit. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B2, B12, D, fitoelemente, folai. Salat de ou. Ingredienete: 1-2 ou, 2-3 tulpini de elin tiat mrunt, 1 morcov ras, ceap roie tiat mrunt, 1 lingur de iaurt, 1 linguri de mutar. Oule se fierb, se rcesc i se taie felii. Se aeaz ntr-un castron mpreun 162

MAMA I PRUNCUL

cu celelalte ingrediente i se amestec. Se poate servi cu pine integral prjit. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Se, Ca, Fe, vit A, B2, B6, B12, C, D, fitoelemente. Salat californian. Ingrediente: 1 legtur de salat verde spalat i tiat mrunt, 2-3 ou fierte tiate felii, un piept de pui fiert tiat cubulee, 2-3 felii de unc tiate mrunt, brnz telemea, dressing (2 linguri ulei de msline, 1 linguri de mutar, 3 lingurie zeam de lmie). Se amestec toate ingredientele, apoi se adaug dressing-ul. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Zn, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, C, D. Salat de sfecl roie cu spanac i brnz. Ingrediente: 2 mini de spanac, 1 sfecl roie fiart i tiat felii, can de brnz telemea, sfrmiat, 1 mn de nuci, can de suc de portocale, 2 lingurie de oet, can de ulei de msline sau de canola, sare. Sucul de portocale, mpreun cu nucile, uleiul, oetul, se omogenizeaz cu mixerul sau la blender. Dressingul obinut se toarn peste spanacul amestecat cu sfecla i brnza. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate (omega 3), colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Mg, Fe, vit A, C, folai. Salat de ou. Ingrediente: 3 ou fierte, tari, plus albuul de la alte 2 ou fierte i tiate mrunt, elin ras, 1 morcov ras, ceap tocat, 1 lingur de iaurt, 1 linguri de mutar, linguri de zeam de lmie, 1 praf de sare i piper. Se amestec toate i se fac ca o past. Se pune la frigider i se servete sub form de sandiciuri. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Se, Fe, vit A, B2, B6, B12, C, folai, fitoelemente. Salat de somon greceasc. Ingrediente: 2 fileuri somon, sparanghel, 1 salat verde, 4 cartofi fieri n coaj, 2 roii tiate felii, 2 ou fierte, 10-15 msline, 2 cepe verzi mrunite, 3 linguri de zeam de lmie, 3 linguri de ulei de msline, 2 lingurie de mutar, 1 cel de usturoi, 1 praf de sare, piper. Se fierbe sparanghelul la aburi, 10 minute. Se taie salata n buci, se Preparate din pete

pun fileurile de somon pe o farfurie mare ntins. n jur se aeaz cartofii, roiile, bucile de ou, mslinele, se presar ceapa taiat. Separat se face o vinegret din zeam de lmie, untelemn de msline, mutar, usturoi; se sreaz, se pipereaz i se presar peste salat. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, C, folai, fitoelemente, antioxidani. Pstrv prjit cu roii i spanac. Ingrediente: 34 fileuri de pstrv, can fin de mlai, 2 linguri de cacaval, 1 linguri de sare de lmie, 1 praf de sare, piper, usturoi pisat, 1 ou mare, can de lapte btut, 4 roii bine coapte i tocate, 1 mn de spanac curat i splat, felii de lmie. Se amestec mlaiul, cu brnza ras, usturoiul, sarea i piperul. Se bat oule i apoi se adaug laptele btut. Se d petele prin mixtura de ou i apoi prin cea de fain de mlai. Se prjete petele, aproximativ 4 minute pe fiecare parte. ntr-un castron se amestec 1 lingur ulei de msline cu zeama de lmie, se adaug roiile i se pun pe foc, apoi se adaug spanacul. Se in la foc cam 3-4 minute apoi se presar peste fileurile de pete prijit. Se servete cu buci de lmie. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Mg, Zn, vit A, B1, B3, B6, B12, C, D, E, folai, fitoelemente, antioxidani. Pstrv cu chimen. Ingrediente: 1-2 pstrvi, 1 linguri de chimen. Se ia petele curat foarte bine, se terge de ap, se sreaz uor pe ambele pri i se pune pe una sau dou foi de aluminiu, unse cu puin undelemn. Se presar peste pete, chimenul i se mpacheteaz apoi n foile de aluminiu. Se pun la cuptor pentru aproximativ 15 de minute. Se servete cu garnitur de orez sau legume fierte la aburi. Conine: proteine, grsimi saturate, nesaturate, K, Se, vit B1, B3, B6, B12. Mncare de somon. Ingrediente: 1-2 fileuri de somon, 1 lmie, 1 lingur ptrunjel sau mrar verde tocat, 1 praf de sare, piper. Petele se spal foarte bine, se sreaz, se presar cu ptrunjel verde sau mrar. Se aeaz ntr-o tigaie cu puin undelemn i se prjete la foc mare. Se stoarce puin lmie chiar n tigaia n care s-a prjit, cnd este gata. Se servete cu legume fierte la aburi sau sote. Sosul din tigaie care conine sucul de la pete, cu puin undelemn i

cu puin lmie se presar peste pete. Conine: proteine, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, K, vit B1, B3, B6, B12. Salata de somon. Ingrediente: somon fiert sau prjit, 1 can de cartofi fieri, mrar, ceap verde tiat mrunt, 1 linguri de mutar. Se amestec toate i se servesc ca atare sau ca o garnitur. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, vit B1, B3, B6, B12, fitoelemente. Chiftelue de somon. Ingrediente: 1 conserv de somon sau kg somon curit de oase i fiert, 2 cartofi fieri i decojii, 2 ardei grai tiai mrunt, 4 cepe mici tocate, 1 ou, mrar proaspt, coaj de lmie, 2 linguri de undelem de msline. Petele se paseaz cu o furculi i apoi se amestec, ntr-un castron cu toate celelate ingrediente pn, ce reiese o compoziie ca o past. Se divide compoziia n 4, i se fac 4 chiftele mai mari, care se prjesc. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, vit B1, B3, B6, B12, C, folai, fitoelemente. Paste finoase cu perioare de pui sau de vit. Ingrediente: 500 g paste finoase, 300 g carne tocat de pui sau de vit, 100 g brnz ras, 1 praf de sare, piper, cteva roii proaspete, 1 frunz de dafin. Pastele finoase se fierb i se scurg de ap. Separat se prepar perioarele de carne. Peste pastele finoase se presar brnza, perioarele se amestec cu sosul de roii, apoi se toarn peste paste. Sosul de roii se prepar din roii decojite la care se adaug morcov ras, ptrunjel, ap i o foaie de dafin, fierte. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Zn, Ca, vit B1, B2, B3, B6, B12, C, antioxidani. Paste finoase cu mazre i fasole verde. Ingrediente: 300 g paste finoase integrale, 1 can mazre verde proaspt, 1 can fasole verde proaspt, 1 can sos de roii, sare, piper. Se fierb mpreun pastele cu mazrea i fasolea, se scurg foarte bine, se pun pe o farfurie adnc i apoi se presar un sos de roii, preparat ca n reeta de mai sus. Conine: proteine, glucide, fibre alimentare, Na, K, Fe, Mg, Zn, Se, vit B1, B3, B6, C, folai, antioxidani. 163 Preparate din paste finoase

Reete alimentare pentru gravide

MAMA I PRUNCUL

164

Tieei la cuptor. Ingrediente: 500 g tieei lai, 500 g brnz de vaci, 500 g spanac bine splat i fiert, 2 cni de sos de roii. Tieeii se fierb, nu foarte tare (al dente - s fie puin tari cnd se ncearc cu furculia) apoi se pun ntro tav, tapetat cu unt. Peste ei se presar un strat de brnz de vaci, un strat de spanac. Apoi se pune un alt strat de tieei, spanac i brnz. Se toarn sosul de roii pe deasupra, apoi se dau la cuptor. Dac avei, tieeii se pot nlocui cu foi de lasagna. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Mg, vit A, B1, B6, folai, antioxidani. Brocoli cu brnz la cuptor. Ingrediente: 2-3 mini de brocoli bine splat, 6 ou ntregi, can lapte degresat, 1 lingur de mutar, 1 can de brnz ras. Se bat oule mpreun cu laptele i mutarul. Se aeaz brocoli ntr-o tav uns cu ulei, peste care se adaug compoziia de ou. Se presar deasupra brnz. Se pun la cuptor pentru 30 de minute. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, vit A, B2, B6, B12, D, folai, fitoelemente. Porumb la cuptor. Ingrediente: 1-2 cni de porumb fiert, 1 can de lapte degresat, 1 linguri de sare, 1 linguri de zahr, 100 g brnz ras, 4 ou, piper. Porumbul mpreun cu laptele, sarea, zahrul se omogenizeaz cu mixerul. Se adaug oule btute, brnza, piperul i se dau la cuptor 40 minute. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, folai. Cartofi la cuptor. Ingrediente: 1 cartofi splai, n coaj, 2 ou, 3 pahare de lapte, sare, piper, 150 g cacaval ras. Cartofii se taie n buci mari, apoi se aeaz ntr-o tav. Separat se bat oule i apoi se amestec cu laptele, brnza, sarea i piperul. Compoziia se toarn peste cartofi i se pun la cuptor pentru aproximativ 1 or, la foc potrivit. La jumtatea timpului de copt se scot cartofii i se amestec bine cu o lingur, apoi se pun din nou la copt. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12. Coji de cartofi la cuptor. Ingrediente: 4 cartofi

Preparate lacto-vegetariene

mari, 1 lingur de unt, 100 g brnz de vaci, sare, piper. Se pun cartofii nepai cu furculia n cuptor i se coc pentru 40-50 minute. Se rcesc apoi, se taie n lung, se scobesc. Miezul de cartofi se foloete pentru un pireu. Cojile rmase se ung cu unt, se presar cu sare i piper. Se coc din nou 10 minute. Se umplu cu brnz de vaci i se servesc fierbini. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12. Pilaf de orez cu mazre. Ingrediente: 1 can de orez integral, 1 lingur de ulei, ceap tiat mrunt, 4 cni de ap sau zeam de carne, un praf de sare, 1 can de mazre proaspt, 1 can de iaurt. Orezul se spal bine i se cltete. ntr-o tigaie se nclzete uleiul, se adaug ceapa i se clete uor. Orezul scurs de ap se toarn peste ceap clit, se adaug apa i se fierb la foc mic aproximativ 10 minute. Se adaug mazrea. Se mai fierb nc 10 minute. Se rcete 10-15 minute i se servete cu iaurtul. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, folai, fitoelemente. Omleta cu spanac. Ingrediente: 2-3 ou, 1 praf de sare, 1 mn de spanac fiert, 50 g brnz. Se bat bine oule i se pun ntr-o tigaie ncins cu ulei. Cnd e aproape coapt omleta, se adaug brnza i spanacul taiat mrunt. Se ndoaie n jumtate omleta, se acoper cu un capac, focul se d la minim i se mai las nc 23 minute. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, Mg, vit A, B2, B12, folai. Budinc de pine cu brnz i spanac. Ingrediente: 6-8 felii de pine mai veche, 4 ou, 500 g spanac proaspt bine splat, 1 pahar de brnz ras, o can de lapte, 1 iaurt. ntr-un vas uns cu margarin, se aeaz feliile de pine nmuiate n lapte. Se face o compoziie din spanac tocat i clit, brnza ras i oule btute. O parte din aceast compoziie se toarn peste pinea din tav, apoi se pune un alt strat de pine i un alt strat de compoziie cu spanac. Se pune la cuptor la foc potrivit, ntre 40-60 minute sau pn cnd se rumenete uniform. Se servete cald, cu iaurt, sau rece. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Mg, vit A,

B1, B2, B6, B12, folai, fitoelemente. O alt umplutur pentru budinca de mai sus se poate face cu mazre fiart, carne de pui fiart, praz fiert la aburi sau orice legume ai la dispoziie. Se amestec toate i se adaug 1 can de brnz i 4 ou bine btute. Mncare de ou cu ardei gras. Ingrediente: 1 lingur de ulei, 2 cartofi fieri n coaj i tiai bucele, ceap mic tiat mrunt, sare, piper, 2 ou mari, 1 ardei verde tiat mrunt, can de brnz. ntr-o tigaie se nclzete undelemnul, se adaug cartofii, ceapa i se las s se rumeneasc puin. Apoi se adaug ardeiul gras i se mai las un minut. Oule se bat bine cu telul i se pun peste compoziia din tigaie. Se d focul la mic i se coace nc 3 minute. Se presar la sfrit brnza. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, Mg, vit A, B2, B6, B12, folai, fitoelemente. Sandvici. Pine integral cu felii de piept de pui sau curcan, cacaval ras, 2 frunze de salat verde, eventual avocado. Pinea se poate unge cu fasole batut, brnz de vaci sau iaurt. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, Zn, vit B1, B3, B6, B12, C, folai, fitoelemente. Supa de linte. Ingrediente: can de orez integral splat, 3 linguri de ulei, 3 cei de usturoi tocai, 2 morcovi tiai bucele mici, 1 ceap tiat mrunt, 1 can de linte, 2 foi de dafin, 1 litru de ap sau bulion de pui. Ceapa, usturoiul i morcovii se clesc ntr-o tigaie cu uleiul msurat. Se adaug lintea, orezul, foile de dafin, apa i se fierb aproximativ 1 or sau pn ce orezul este fiert. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, E, fitoelemente. Supa de brocoli i brnz. Ingrediente: 1 lingur de undelemn, ceap mic tocat, 2 cni de brocoli, 1 cartof tiat cubulee, 2 cni de bulion de pui sau ap, can de brnz ras, can de lapte btut, un praf de sare, piper. ntr-o tigaie cu undelemn se clete ceapa. Se adaug brocoli, cartofii i zeama de pui sau apa. Se fierb aproximativ 10 minute. Se rcete Supe

supa i se omogenizeaz cu mixerul pn ce devine o sup crem i se pune din nou la foc pentru a se nclzi. Se adaug brnza ras i laptele btut. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, vit A, B2, B6, B12, D, folai, fitoelemente. Sup de roii cu avocado. Ingrediente: 2 linguri de undelemn, 3 cepe tocate, 2 cei de usturoi tiai mrunt, 4 roii tocate sau 1 conserv de roii buci, 4 cni de suc de roii, sare, piper, 1 avocado mrunit, ardei gras mrunit. Se clete ceapa i usturoiul ntr-o olioar, apoi se adaug roiile i sucul de roii. Se condimenteaz cu sare, piper, oregano. Se dau la fiert pentru 15 minute la foc potrivit. Se servete cu avocado. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, vit A, B1, B6, C, folai, fitoelemente. Sup de pete cu cartofi. Ingrediente: 1 lingur undelemn, 1 ceap medie tocat, 1 morcov ras, 1 ap sau bulion de pui, 4 cartofi mici tiai n sferturi, 250 g pete tiat bucele, sare, piper, mrar, ardei gras tiat mrunt. Se clete ceapa i morcovul. Se adaug supa de pui sau apa. Se fierb la foc mic. Se adaug cartofii i se mai fierb 10 minute. La sfrit se adaug petele i mrarul i se fierb la focul foarte mic. Se servete fierbinte cu ardeiul gras presrat peste. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, D, folai, fitoelemente. Tocan din carne de vit. Ingrediente: 750 g carne de vit slab, 1 praf de sare, piper, 2 linguri de ulei de floarea soarelui, 1 ceap mic, 3 cei de usturoi, 2 cni de bulion de vit sau ap, 1 can de roii buci, 1 lingur de bulion de roii, 1 lingur de oet, 1 linguri de rozmarin tiat mrunt, 2 cni de morcovi, 3 cartofi tiai n cuburi, 1 can de mazre, linguri de ptrunjel tocat. Se ncinge untelemnul, se adaug carnea, se rumenete 5-7 minute i apoi se scoate din ulei. n acelai ulei se adaug ceapa i usturoiul i se clesc aproximativ 10 min. Se adaug carnea din nou, mpreun cu ceapa i usturoiul, se adaug roiile, apa sau bulionul de vit, bulionul de roii i ptrunje165 Preparate de carne

Reete alimentare pentru gravide

lul. Se fierb ncet 1 or sub capac, la foc mic. La sfrit se adaug morcovii, cartofii, mazrea. Se mai fierb nc 45 minute, descoperit. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, E, folai, fitoelemente, antioxidani. Tocan de carne de pui cu brnz parmezan i roii. Ingrediente: 2 piepi de pui tiai n 4, can de pesmet, 2 linguri de parmezan ras, 1 praf de sare i piper, 2-3 ardei copi i tiai n buci, can de sos de roii, can de roii proaspete, 2 felii de brnz. ntr-un castronel se pune pesmetul i brnza ras. Separat, piepii de pui se presar cu sare i piper i se tvlesc n pesmetul cu brnz. Apoi se pun ntr-un vas uns cu untdelem. Fiecare buc de piept de pui se acoper cu bucele de ardei copt, cu jumtate din sosul de roii i jumtate din compoziia de roii proaspete. Se adaug deasupra o felie de brnz. Se pune la cuptor pentru 25 de minute. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Zn, vit A, B1, B3, B6, B12, folai, antioxidani. Ostropel de pui. Ingrediente: 1 piept de pui sau buci de pui, 3 linguri ulei, 4 cei de usturoi, 1 mn de ptrunjel proaspt, tocat, 1 praf de sare, piper. Se spal bine puiul i se cur de piele. Se ncinge puin undelemn ntr-o tigaie i se nbu puiul dup ce a fost presrat cu sare. Se acoper cu un capac, apoi cnd s-a prjit uor, se adaug puin cte puin, ap. ntre timp civa cei de usturoi se taie mrunt i se pun n sosul respectiv. Cnd este aproape gata, se presar ptrunjelul. Pentru persoanele crora le place puin mai picant se poate pune piper. Se poate servi simplu cu pine sau cartofi nbuii. Celora crora le place, se pot aduga felii de morcov proaspt i lsate n sos s se nmoaie puin. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, K, Fe, Se, vit B1, B3, B6, B12. Pui fript. Ingrediente: 1 pui mijlociu, curat de organe, 3 linguri de ulei, 1 praf de sare, piper, boia dulce de ardei. Puiul se spal foarte bine, cu ap rece, se scoate grsimea, se condimenteaz cu ulei, sare, piper i boia. Puiul se aeaz ntr-o tav, se pune la cuptor, la focul mare, pentru 10 minute, apoi la foc mic, pentru nc 45 de minute. Se ntoarce de pe o parte pe 166

MAMA I PRUNCUL

alta ca s nu se ard. Dup ce s-a fript (sucurile se scurg clare la neparea cu furculia), se taie buci, se servete cu garnitur de legume. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, Fe, Se, Zn, vit B1, B3, B6, B12. Friptur la grtar. Ingrediente: 500 g carne de vit tnr (vrbioar, muchi de vit), 2 linguri de ulei. Carnea de vit bine splat i scurs de ap se taie n felii groase. Se pune o mic cantitate de undelemn ntr-o tigaie cu fund gros care se ncinge foarte bine. Carnea se poate freca cu un cel de usturoi pe ambele pri i se aeaz n tigaie, se ntoarce rapid de pe o parte pe alta pn s-a ptruns bine. De preferabil carnea s nu fie ars. Se poate stoarce puin zeam de lmie. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, Na, Fe, Se, Zn, vit B1, B3, B6, B12. Mncare de porc cu legume verzi. Ingrediente: 300 g cotlet de porc, can de praz tiat buci, 2 cni de spanac proaspt, bine splat, 1 can de fasole verde, o mn de ptrunjel verde tocat, 1-2 cei de usturoi, 1 lingur zeam de lmie, 1 lingur de bulion sau 2 roii proaspete. Se ia carnea de porc, se taie n buci mai mari, se spal foarte bine i se usuc. ntr-o tigaie cu puin undelemn se prjete carnea pe amble pri. Separat se iau legumele (prazul, spanacul, fasolea verde) i se pun ntr-o tigaie pentru a se cli uor. Se adaug deasupra ptrunjelul, zeama de lmie, usturoiul, roiile sau bulionul. Peste aceast compoziie de legume se adaug bucile de carne de porc i se servesc fierbini ca atare sau pe un pat de orez fiert. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Mg, vit A, B1, B3, B6, B12, folai, fitoelemente, antioxidani. Frittata. Ingrediente: 8 ou, 2-3 cei de usturoi, 3 linguri de lapte, 500 g spanac fiert i mrunit, sare, piper. Se bat oule cu puin sare i piper, la care se adaug usturoiul tocat, laptele i spanacul. Compoziia se pune ntr-o tigaie foarte bine ncins cu puin undelemn. Se las la foc mare pentru 2 minute, apoi se potrivete focul mai mic i se pune eventual un capac deasupra. Se las aproximativ nc 5 minute, pn cnd s-a ntrit compoziia. Se poate pune la cuptor pentru a se rumeni mai bine. Se servete cu pine prjit. Conine: pro-

teine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Mg, vit A, B1, B2, B6, B12, folai. Fasole btut. Ingrediente: 500 g fasole boabe uscat, o ceap, 2-3 cei de usturoi, 2-3 morcovi mici, 1 phrel de ulei de msline, 1 frunz de dafin. Se fierbe fasolea, mpreun cu ceapa, usutroiul, morcovii i o frunz de dafin. Dup ce a fiert, se scurge cea mai mare parte din ap i apoi cu furculia se zdrobete compoziia fiart. Se obine o past, la care se adaug treptat uleiul de msline, pn cnd se ngroa bine. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, vit A, B1, B6, E, fitochimicale, antioxidani. arlot de ciocolat. Ingrediente: 300 g ciocolat, 1 phrel de lapte fierbinte, 2-3 linguri de suc de portocale, 1 pahar de iaurt degresat, 1 lingur de zahr. ntr-o crati cu ap pn la jumtate se aeaz un ibric, n care se pune ciocolata la topit. Peste ciocolat se toarn laptele fierbinte, sucul de portocale i zahrul. Cnd se rcete se adaug i iaurtul. Se pune la congelator i se servete rece. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B2, B12, D, fitoelemente. O alt modalitate de a prepara arlota de ciocolat este urmtoarea: se pun ntr-un vas 23 linguri de cacao, 2-3 glbenuuri de ou, 2-3 linguri de zahr i 2 linguri de zeamil. Se amestec foarte bine cu lapte rece, apoi se pun la focul foarte mic, amestecndu-se continuu ca s nu se fac cocoloae. Se poate pune un praf de sare. Dup ce a fiert se toarn n cnie i se pune la frigider. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, mononesaturate, colesterol, Na, K, Cu, Fe, Zn, Se, vit A, B2, B12, fitoelemente. Parfait de cereale cu fructe. Ingrediente: 1 can de cpuni tiate felii, 2 banane tiate felii, 1 pahar de iaurt degresat, 1 praf de vanilie, 1 praf de scorioar, 2-3 linguri de zahr, 1 can de cereale. Iaurtul se combin cu zahrul, scorioara i vanilia. n pahare adnci se aeaz, n straturi cerealele, iaurtul, fructele, apoi iari cereale. Se servete rece ca mic dejun sau gustare n timpul zilei. Conine: proteine, glucide, Deserturi

grsimi nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, C, D, fitoelemente, folai. arlota de dovleac. Ingrediente: 3 felii de dovleac copt, 1 praf de vanilie, 2 linguri de suc de portocale, 1 pahar de iaurt degresat, can de zahr, 1 mn de nuci. Se amestec dovleacul cu iaurtul, vanilia, sucul de portocale. Se pun ntr-un pahar si deasupra se presar nuci sfrmiate. Conine: proteine, glucide, grsimi nesaturate, fibre alimentare, Na, K, Fe, Ca, Se, Mg, Zn, vit A, B2, B12, C, D, E. Budinc de pine cu mere i cu piersici. Ingrediente: can de stafide, 6-7 felii de pine mai veche, 2 linguri de unt nesrat, 2 mere curate, 4 ou ntregi, 1/3 can de zahr, 2 cni de lapte, 1 praf de vanilie, fric sau smntn. Se unge o tav cu unt. Peste stafide se toarn ap fierbinte i se in 1 minut. Feliile de pine se ung cu unt, apoi se taie cubulee. Pinea se aeaz ntr-un castron, se adaug merele tiate bucele, stafidele i se amestec bine. Se aeaz compoziia n tav uns cu unt. Oule se bat cu zahrul i praful de vanilie, se adaug laptele i apoi toat compoziia se toarn peste pinea i merele din tav. Se pun la cuptor mediu pn cnd laptele este absorbit de pine, iar culoarea este galben auriu. La aceast compoziie se pot aduga i piersici curate. Se servete fierbinte cu fric sau smntn deasupra. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Fe, vit A, B1, B2, B3, B6, B12, fitoelemente. Crem de fructe. Ingrediente: 200 g brnz de vaci, 1 can de iaurt degresat, fructe nghetate (cpuni, mure, affine). Se dezghea fructele. Se adaug 1 lingur de zeam de lmie i se amestec bine. Separat brnza de vaci se amestec cu iaurtul pn se face ca o past. Pasta se adaug la fructele dezgheate i se amestec foarte bine. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Ca, Se, Mg, Zn, Fe, vit A, B2, B12, D, fitoelemente, antioxidani. Brioe din piure de mere. Ingrediente: 1 can fin, 2 lingurie de praf de copt, 1 linguri de scorioar, 1 ou, can de zahr, de curmale tiate mrunt, kg de mere tiate, can de gem de fructe. Se amestec fina cu praful de copt i scorioara, ntr-un castron larg. Se 167

Reete alimentare pentru gravide

face o gaur n mijloc unde se pune oul, zahrul i curmalele tiate mrunt. Se amestec i treptat se adaug sosul de mere. Se umplu 12 forme de brioe cu 1/3 dintr-o can de umplutur, peste care se pune o linguri din gemul de fructe. Deasupra se pune nc o mic parte din compoziie. Se aeaz n cuptorul ncins, aproximativ 30 de minute sau pn s-au nglbenit uor la suprafa. Conine: proteine, glucide, grsimi saturate, nesaturate, colesterol, fibre alimentare, Na, K, Fe, Se, vit A, B1, B2, B3, B12. Activitatea fizic este o component important a unei viei sntoase. Stilul de via activ include mersul pe jos, urcarea scrilor, activitatea n cas i grdin combinat cu exerciii fizice de 3-6 ori pe sptmn. Intesitatea i tipul exerciiilor din sarcin depind de starea general a gravidei, de gradul de antrenament i de evoluia sarcinii. Exerciiile fizice la gravid fac sarcina mult mai uoar i chiar confortabil, pregtind n felul acesta corpul pentru natere. Micarea micoreaz durerea de spate, crampele, constipaia i respiraia dificil; crete nivelul de energie, previne creterea excesiv n greutate, crete ansele de a duce sarcina la termen i face ca gravida s-i revin mai repede dup natere la forma iniial. Exerciiile pot fi fcute mpreun cu soul, cu ali membri din familie, iar dup natere mpreun cu pruncul. Exerciiile fizice asigur ntrirea: - muchilor abdominali pentru a suporta mai bine ftul, a te pregti pentru natere i a te ajuta s recapei un abdomen suplu dup luzie; - a muchilor spatelui pentru a evita durerea; - a muchilor bazinului pentru a te pregti de travaliu i a preveni probleme ale intestinului i vezicii urinare dup natere. n timpul exerciiului mamei, ftul beneficiaz de mai mult oxigen n snge, ajutat de creterea metabolismului i funcionarea mai bun a esuturilor, n special a creierului. La nceputul exerciiului, copilul este stimulat de adrenalina mamei, iar n timpul exerciiului, sub influena endorfinelor, se simte bine. Dup 168 ACTIVITATEA FIZIC

MAMA I PRUNCUL

exerciiu, endorfinele au un efect linititor ce poate dura pn la 8 ore, pe care copilul l simte. Muchii abdominali exercit un masaj asupra lui, linitindu-l. Circulaia sngelui rmne crescut dup exerciiu, ajutnd dezvoltarea copilului. Exerciiile fizice trebuie adaptate sarcinii deoarece: - centrul de gravitate al corpului se modific i i pierzi mai uor echilibrul; - articulaiile sunt mai laxe i se pot luxa uor; - nivelul metabolic este mai crescut, iar exerciiile pot scade glucoza din snge; - frecvena inimii este mai mare i i poate provoca ameeli mai ales dac eti anemic; - frecvena respiratorie crescut i scade tolerana la efort; - temperatura corpului este crescut i poate duna ftului, dac nu bei cantiti suficiente de lichide. naintea nceperii unui program de exerciii fizice gravida va consulta medicul. Acesta poate contraindica exerciiile fizice n situaii de: hipertensiune de sarcin, boli preexistente cardiovasulare, pulmonare, hipertiroidism, obezitate, anemie, sngerare prelungit; n al doilea sau al treilea trimestru: palcenta praevia, sarcin multipl, dilatarea prematur a colului uterin (col incompetent), ntrzierea creterii intrauterine, dureri severe la nivelul simfizei pubiene, sarcini anterioare cu avort n al doilea trimestru, ruptur prematur de membrane, travaliu prematur. Un program de exerciii fizice complet include 4 componente: - exerciii aerobice sau cardiovasculare, - rezistena muscular, de exemplu yoga, - fora muscular, - flexibilitatea, pentru meninerea mobilitii articulaiilor. Exerciiile aerobice sau cardiovasculare cresc frecvena btilor inimii, a respiraiei i transpiraia. Pentru a afla limita superioar a efortului fizic pe care l faci, msoar-i pulsul n timpul efortului astfel: Pulsul la limita efortului fizic = (220-vrsta Limita toleranei la efort

(ani)) x (60% pn la 80%) De exemplu, dac ai 30 de ani i vrei s ajungi la o frecven de 70% din valoarea normal, calculul este (220-30)x70/100 = 133 bti/minut. Este recomandat s-i pstrezi frecvena inimii sub aceast valoare cnd exersezi. Pentru a-i simi pulsul aplic degetele 2 i 3 la nivelul gtului, lateral de laringe, apsnd uor. Numr pulsaiile timp de 30 de secunde i mulete cu 2. Un alt mod de a evalua tolerana la efort este s poi respira destul de uor, pentru a menine o conversaie n timp ce exersezi. Se recomand o nclzire naintea nceperii exerciiilor: - respir adnc de cteva ori; - rotete uor articulaiile, scutur extremitile i rotete capul; - pune minile pe coapse i ndeprteaz picioarele, apoi ndoaie trunchiul lateral, n fa i n spate pentru a ntinde coloana vertebral; - dac este nevoie, sprijin-te de ceva pentru echilibru. ncepe exerciiile n mod lent, mrind treptat intensitatea i durata n ritmul tolerabil. Oprete-te dac apar dureri, crampe, ameeli, dureri n piept sau dificulti de respiraie, contracii uterine, sngerri vaginale i scurgere abundent de lichid din vagin. Dac respiri greu, copilul va fi i el lipsit de oxigen. Dac nu ai exersat nainte, nu ncepe un program viguros de exerciii acum cnd eti gravid. Un program de mers moderat zilnic sau de cel puin 3 ori pe sptmn este ns bun pentru oricine. ntinde-i uor muchii dup ce exersezi. Precauii: - Ascult-i organismul; el i va spune dac exersezi ct trebuie sau prea mult. Dac nu poi conversa cu uurin, exerciiul este prea intens pentru tine i pentru copil. - Bea mult ap nainte, n timpul i dup exerciii pentru a evita deshidratarea i nclzirea corpului. - Poart un sutien de tip sportiv pentru a-i sprijini snii i evita ntinderea lor. - Oprete-te imediat dac ai dureri, oboseti, ai ameeli, greuri sau respiraie grea, bti puternice de inim sau palpitaii, dureri de cap, vedere tulbure, contracii, dureri de orice fel, sngerare sau pierderi de lichid prin vagin. Nu

risca! Discut cu medicul. - Scade intensitatea, durata i frecvena exerciiilor n al treilea trimestru de sarcin. - Dup luna a patra nu exersa stnd pe spate mai mult de cteva minute, pentru c presiunea uterului poate mpiedica circulaia sngelui la ft. Pentru a ameliora circulaia n aceast poziie, se pune o pern sub partea dreapt a spatelui. - Evit exerciiile care solicit muchii abdominali, genunchii i gleznele n ultima parte a sarcinii. - Evit micrile brute, exerciiile viguroase pe vreme cald sau umed i cele cu risc de loviri; la fel schiul i clria dup sptmna a 20-a. - Exerseaz pe mochet sau covor pentru a micora ocul i a preveni alunecarea. - Ridic-te ncet i treptat pentru a evita ameeala i leinul. Termin exerciiul n mod gradat. - Dac ai pierdut o zi, nu exersa dublu n ziua urmtoare. Mersul pe jos este un exerciiu excelent. ncepe cte puin i crete treptat, n 3-4 sptmni, ca frecven i durat. Poart pantofi confortabili de tip sport, cu suport al tlpii piciorului. Principalele exerciii la podea sunt 4 exerciii Mersul pe jos importante, care ajut la ntrirea muchilor pelvisului i abdomenului: statul pe vine, micri ale bazinului, contraciile abdomenului i exerciiile Kegel. Statul pe vine, ajut ntrirea muchilor planeului pelvin, coapselor, oldurilor i creterea flexibilitii n articulaiile pelvisului. Dac nu te supr genunchii, ncepe cu picioarele deprtate, aezndu-te ncet pe vine ct de jos poi; la nevoie sprijin-te cu minile de mobil sau de so. ncearc s menii clciele pe sol, cu greutatea distribuit egal ntre degete i clci. Poi sprijini clciele pe cte o carte. Menine aceasta poziie att timp ct te simi confortabil, la nceput doar cteva secunde. 169

Activitatea fizic

Cnd te ridici sprijin-te de un scaun sau ia un ajutor s-i in minile ca s nu-i pierzi echilibrul. Repet de trei ori. Dac te supr genunchii, coboar doar pe jumtate. Statul pe vine periodic pentru cteva minute n timpul travaliului te va ajuta s-i deschizi pelvisul cu circa 0,5-1 cm, de aceea trebuie s-l practici des n timpul sarcinii, pentru a ntri muchii necesari. Paturile de spital din maternitate ar trebui s aib o bar transversal, care s te ajute s practici aceast micare n trava-

MAMA I PRUNCUL

sexual. ine 3-6 secunde, apoi revino n poziia inial, fr a mai ndoi spatele. Repet de trei ori. Micarea poate fi fcut din diferite poziii: n picioare, aezat, culcat, n genunchi sau n poziia pe patru labe. Efecturarea n poziia culcat nu se recomand n trimestrul al treilea. Exerciiul ajut corectarea posturii, micorarea durerii de spate, ntrirea muchilor abdominali i uureaz naterea. Contracia abdomenului. Din poziia pe spate cu genunchii ndoii i minile ncruciate pe abdomen, ridic umerii i capul, contractnd muchii abdominali anteriori. Nu este necesar s ridici corpul complet pn la atingerea genunchilor. Inspir nainte de exerciiu i expir n timp ce te ridici. Dac n timpul exerciiului simi o ridictur moale pe linia mijlocie a abdomenului, aceasta poate fi produs de separarea muchilor abdominali anteriori i doar se agraveaz exersnd astfel. Pentru corectare, palmele se pun pe prile laterale ale muchilor abdominali, susinndu-i sau se apli-

liu. Se recomand exersarea statului pe vine i dup natere. Micri ale bazinului. Se practic n prima parte a sarcinii: stai ntins pe spate, cu braele lipite de corp i palmele pe podea. Sprijinit pe palme i tlpi, ridic i coboar ncet bazinul (pelvisul). Rotete apoi oldurile formnd cercuri cu partea de jos a spatelui pe podea. Repet micarea i n cellalt sens. Bascularea pelvisului contract muchii feselor i mpinge bazinul nainte n timp ce-i tragi abdomenul i curbezi spatele. Este micarea obinuit din actul Bascularea pelvisului din picioare

Statul pe vine

Exerciii pentru ntrirea abdomenului c un bru n jurul abdomenului la nivelul ombilicului. (Vezi Dehiscena muchilor abdominali). Exerciiile Kegel sunt numite astfel dup medicul austriac, care le-a descris. Au rol de ntrire a muchilor bazinului (perineului), care suport uterul, vezica i rectul. Sarcina provoac relaxarea muchilor; dac planeul bazinului este slbit, apare pierderea de urin (incontinena) pe msur ce uterul crete. Incontinena poate continua dup sarcin, muchii slbii fiind ntini prin trecerea copilului. Exerciiile Kegel previn sau trateaz incontinena de sarcin. n acelai timp, uureaz naterea nvnd gravida s-i relaxeze aceti muchi i tonific muchii vaginului accentund plcerea n timpul actului sexual. Dup natere exerciiile Kegel prelungite ajut la prevenirea cderii uterului (prolapsului ute-

rin). Scopul principal al exerciiilor n timpul sarcinii este ca gravida s nvee s-i relaxeze aceti muchi n timpul expulziei cnd, din cauza durerii, are tendina s-i contracte i s reziste trecerii capului copilului. Trebuie contractai numai muchii planeului bazinului, fr ajutorul muchilor coapsei sau abdomenului. Pentru a localiza muchii planeului pelvin ncearc s opreti fluxul de urin la mijlocul lui. Dac o poi face uor, muchii perineului au un tonus bun. Alt mod de a localiza aceti muchi este s strngi vaginul n jurul a dou degete curate introduse n el sau a penisului partenerului n timpul actului sexual. Se contract astfel muchii din jurul celor trei orificii: urinar, al vaginului i al anusului. Un exerciiu Kegel are o faz de contractare i una de relaxare: contract muchii planeului pelvin, ca i cum ai vrea s opreti fluxul urinar. Menine contractura 5-10 secunde, apoi relaxeaz pentru alte 10 secunde. Repet de 5-6 ori; prelungete ulterior durata i numrul contraciilor. Alte variante de exerciii Kegel: - repetiii multiple de contractur i relaxare a muchilor planeului pelvin. ncepe cu 10 contracturi i progreseaz pn la 50 de contracturi repetate de cteva ori pe zi; - contracturi prelungite: contract muchii pelvici pn numeri la 5, apoi relaxez-i; repet de 10-20 de ori. Crete treptat durata contracturii muchilor; - super-Kegel: meninerea contracturii muchilor bazinului peste 15-20 de secunde ofer maximum de for muscular. Cu ct mai prelungit pot fi inui contractai, cu att muchii

vor fi mai puternici; - ascensorul vaginal. Vaginul poate fi considerat ca un tub muscular cu etaje aranjate ca inele, unul deasupra altuia. Prin antrenament fiecare inel muscular poate fi contractat separat pentru o secund-dou, apoi continuat cu urmtorul, mai sus. Cnd s-a ajuns la etajul cel mai de sus, se menine contractura cteva momente, apoi se coboar progresiv ctre bazin. Acest exerciiu pregtete gravida s mping n jos n timpul expulziei. Instructorii prenatali recomand ntre 5 i 10 serii de contracturi de fiecare exerciiu, repetate de 4 ori pe zi. Exerciiile Kegel pot fi fcute n orice poziie: culcat, pe vine, n patru labe, etc.; nainte, dup sarcin i n diferite ocazii. Micri pentru a preveni sau reduce durerile de sarcin Poziia croitorului: stai pe podea cu spatele drept, cu genunchii ndoii i cu coapsele sprijinite de perne; adu-i tlpile ct mai aproape de tine. mpinge genunchii cu coatele ctre podea; respir adnc de cteva ori. ndoirea genunchilor. Stai pe spate, cu genunchii ndoii i cu tlpile pe sol. Adu un genunchi la piept, simind o uoar ntindere a muchilor spatelui. Relaxeaz spatele, n timp ce susii genunchiul 10 secunde. Schimb genunchii i repet de trei ori. mpingerea la perete. Pentru ntrirea braelor i umerilor i pentru flexibilitatea tendonului lui Ahile (de la clci). ncepe prin a te sprijini de zid cu braele ntinse. ndoaie mpingerea la perete braele, permind capului i prii superioare a trunchiului s vin ncet spre zid. Menine aceast poziie 10 secunde, simind ntinderea muchilor gambei i a tendonului lui Ahile. mpinge-te napoi, ncet, la poziia iniial. Repet de trei ori. 171

Activitatea fizic

Muchii planeului pelvin

MAMA I PRUNCUL n sarcin, previne durerea de spate i ajut s respiri mai uor cnd copilul, n cretere, va mpinge pe diafragm. Poziia incorect va ntinde ligamentele, deja n tensiune, pentru a se adapta la greutatea suplimentar i va slbi muchii, fcndu-i s-i revin mai greu dup natere. n poziia vertical corect brbia este orizontal, umerii sunt relaxai, trai napoi i n jos, destinznd toracele, muchii abdominali uor contractai, coloana vertebral uor arcuit, fesele sunt strnse, genunchii uor ndoii; aceast poziie (mndr) mut centrul de greutate deasupra oldurilor, menine echilibrul i alinierea corpului. Pentru a-i verifica postura lipete-i spatele ct mai aproape de perete, cu clciele la 10 cm de perete, deprtate la nivelul umerilor. Pe msur ce-i basculezi bazinul nainte mpingei curbura de jos a spatelui ctre perete, concoPostura corect

Un mod confortabil de a sta pe un scaun cu speteaz pe msur ce abdomenul crete, este clare pe scaun i sprijinit cu braele de sptar. Micorarea tensiunii musculare uureaz evoluia sarcinii i a travaliului. Unele gravide se relaxeaz mai uor dect altele. Cu educaie i practic cele mai multe pot nva s se relaxeze. ncearc metodele de relaxare care i se potrivesc mai bine. Avantajele relaxrii sunt: scderea oboselii musculare, psihice, conservarea energiei, calmare emoional, scderea stresului i micorarea durerii. Pe msur ce abdomenul se mrete, vei bga de seam, c te simi mai confortabil s stai pe o parte cu capul sprijinit pe pern. Ridic picioarele pe un scaun sau pat pentru a te relaxa. Poziia culcat. n a doua parte a sarcinii, cnd stai culcat pe o parte, pune o pern ntre genunchi i una sau dou perne sub cap. n ultima parte a sarcinii poi folosi o pern mic pentru a sprijini abdomenul. Pernele lungi de sarcin, plasate n fa sau n spate, sprijin corpul n ntregime. Poziia lateral poate fi mai confortabil, dac aluneci puin cu corpul nainte, cu piciorul de deasupra ndoit deasupra pernei, iar cel de jos ntins. Relaxarea gravidei

Poziia n picioare corect i incorect a gravidei

mitent cu mpingerea pieptului nafar. ndoaie uor genunchii. Postura corect este greu de realizat pe tocuri nalte. Poziia eznd: stai pe scaun cu speteaz, cu o pern la spate n dreptul taliei, cu genunchii deprtai. Nu sta picior peste picior, deoarece aceasta poziie rsucete coloana i micoreaz circulaia la picioare favoriznd varicele. 172

Legenda: poziia corect- gtul i umerii sunt drepi, spatele este ndreptat, fesele strnse i mpinse nainte; poziia incorect- gtul este ndoit n fa, umerii cad, spatele este ncurbat.

Poziia semieznd sprijinit pe dou sau mai multe perne uureaz respiraia dificil sau refluxul gastroesofagian. Cum nvei s te relaxezi? ncepe prin a deveni contient de mesajele corpului i minii tale. Observ cum i scade tensiunea muscular i nervoas cnd eti relaxat. Respiraia devine nceat i egal. ncepe prin a-i contracta cte un grup muscular de la

Relaxarea n poziia culcat pe o parte

Masajul de relaxare Masajul fcut de so sau de tine nsi, este un mod foarte bun de a te relaxa, micornd tensiunea. El stimuleaz terminaiile nervoase ale pielii, amelioreaz circulaia i mngie muchii obosii, crend o senzaie de linite i bun dispoziie. Stimularea receptorilor de presiune de sub piele invadeaz creierul cu

extremiti, apoi de a-l relaxa. Continu cu fiecare grup muscular al corpului, apoi relaxeazi pe toi odat. nvei nti s te relaxezi n poziie culcat, apoi pe scaun cu minile sprijinite pe sptar i n cele din urm n picioare, deoarece travaliul presupune o mare varietate de poziii. Cnd nvei tehnicile de relaxare, ncepe ntr-o atmosfer cald, linitit i progreseaz spre una mai agitat, cum vei ntlni n sala de travaliu. n etapa urmtoare contract diferite pri ale corpului i apoi relaxeaz-le. F acelai lucru pentru tot corpul. Folosete vizualizarea pentru a descoperii efectul minii asupra corpului. Imagineaz-i de exemplu contraciile uterine care vin ca o und i se amplific n tot corpul. Poi considera aceast und drept prieten care te poart prin corp, la uter, deschide colul i ajut expulzia copilului. Deoarece te ajut, nu te mpotriveti undei prietenoase, te lai moale, simindu-te linitit i mpcat. Unda se micoreaz apoi, i se retrage, iar tu te simi relaxat. Interpretnd astfel durerea contraciilor uterine, i modifici reaciile la ea. Vizualizezi durerea ca un element cu efect pozitiv. Vizualizarea se poate extinde la scene plcute din viaa mpreun cu copilul, dup ce se nate.

senzaii plcute, micornd pe cele dureroase. Masajul include manevre diverse ca: mngieri uoare, circulare, uoare atingeri cu vrful degetelor sau apsri mai puternice cu palmele. Atingerile cu vrfurile degetelor se fac pe fa i scalp; presiuni i frecii, pe muchii mari. Folosirea uleiurilor aromatice ntrete efectul masajului. Ca i n altele, fiecare gravid are i n masaj preferinele ei. Spune-i persoanei care te maseaz ce anume te relaxeaz i ce te irit. Aceast practic strveche de exerciii i respiraie, poate uura o parte din neplcerile sarcinii i i pregtete corpul pentru travaliu. Poziiile corpului, i ntind muchii i ntresc corpul, iar meditaia i respiraia controlat, te relaxeaz i focalizeaz gndirea. Folosete poziii simple, evitnd cele strenuoase, extreme. Etape: gsete loc i timp linitit i ntindete ntr-o poziie confortabil timp de 5-10 minute. nchide ochii i relaxeaz-i muchii. Respir linitit i fr efort, elibereaz-i mintea de griji i de obligaii. Exerciile yoga pentru sarcin sunt doar o parte din sistem, aceasta fiind o filozofie care cuprinde ntreaga viaa. Pentru a beneficia, trebuie practicat cu regularitate, cu mult nainte de a fi gravid. Gravida trece prin multe modificri fizice, emoionale i psihice, care i vor influena atitudinea fa de sex. Exprimarea sexualitii difer de la o gravid la alta. Unele se simt greoaie i nesexuale sau chiar au repulsie fa de sex, n timp ce altele se simt frumoase, energice, senzuale i sunt interesate de sex. Exist n general o scdere a interesului fa de sex n primul trimestru, mai ales dac sufer de oboseal, grea, vrsturi, dureri de sni, urmnd o cretere n al doilea trimestru i un alt declin n ultimul trimestru. Uneori ns, gravida poate gsi activitatea sexual mai excitant i satisfctoare dect naintea sarcinii. Unele chiar pot avea orgasm unic sau multiplu pentru prima dat n timp ce sunt gravide. Aceast 173 SEXUALITATEA N TIMPUL SARCINII Yoga

Sexualitatea n timpul sarcinii

Masajul de relaxare

MAMA I PRUNCUL

174

accentuare a sexualitii se datoreaz n special nivelului crescut de hormoni de sarcin, care circul prin corpul ei, provocnd modificri n organele sexuale i sni, fcndu-i n unele cazuri mai senzitivi i reactivi, n timp ce n alte cazuri nu permite nici mcar atingerea lor. Progesteronul i estrogenii produc o stare de bun dispoziie, o piele supl i strlucitoare i o aur de linite i mulumire. n realitate corpul gravid este superb! Femeia nsrcinat este o afirmare a feminitii i a instinctului de reproducere, simbol suprem al sexualitii. Gravida trebuie s se conving de frumuseea corpului ei. Pentru aceasta trebuie s-i cultivi stima de sine prin: enumerarea calitilor care i accentueaz sexualitatea. Gndete-te cum e s fii sexy, analizeaz-i trecutul sexual, influenat de familie, cultur i religie i observ cum te influeneaz n prezent; consider-te aleas i deosebit pentru c pori copilul brbatului pe care l iubeti. De la sexul de procreaie, treci la sexul de plcere. Astfel energia ta este crescut, legtura emoional este mai puternic, te exprimi intim mai liber, emani senzualitate. Sexul i cuprinde astfel tot corpul, mintea, emoiile i fanteziile din prezent, trecut i viitor ntr-un mod special, minunat. Sexul nseamn comunicare la un nivel intim, profund. Intimitatea sexual i permite s-i exprimi iubirea, dorinele, vulnerabilitatea, numeroase alte emoii dincolo de cuvinte. Trebuie s poi comunica cu soul ce i place, ce dorine ai. Comunici mai uor atunci cnd: v facei timp s discutai despre sex, eti clar, direct cu exemple concrete, asculi cu atenie, tii cnd s te opreti, evii certurile, blamarea, negociezi i accepi compromisuri. Exprim-i afeciunea i prin limbajul corpului. Gesturi neverbale, sexuale, care pot fi folosite des includ: atingeri uoare pe mn, coaps sau gt n timpul discuiei, stnd aproape pe canapea, privirea n ochi prelungit, inutul de mn, srutul uor prelungit ca parte bun venit bun sau la revedere, adormirea n poziia lingur. Masajul senzual poate fi prin el nsui o surs de plcere sau folosit ca o form de preludiu sexual. Un masaj senzual fcut cu dragoste poate fi relaxant i foarte erotic, ntrind sentimentul reciproc de dragoste. ncepe cu mngieri i mbriri tandre, continund

apoi cu un masaj reciproc de-a lungul corpului, de la cap spre picioare, folosind micri lente, senzuale, eventual, folosind ulei de masaj. Masajul este binefctor i pentru copil, care rspunde cu plcere cnd corpul gravidei este mngiat. ncepnd din luna a 5-a ftul simte micrile de atingere ale abdomenului, care-l linitesc. Actul sexual este permis i nepericulos n timpul sarcinii, dac nu exist interdicii medicale de a te abine de la el. Activitatea sexual din timpul sarcinii nu provoac infecia sau lezarea ftului, deoarece colul este astupat de un dop de mucus, care previne naintarea bacteriilor n uter. n timpul actului sexual penisul partenerului nu este ndreptat direct spre uter, datorit unghiului vaginului. Copilul este complet nconjurat de sacul amniotic, care este rezistent la rupturi chiar sub presiune mare i protejeaz copilul de forele exterioare. Activitatea foarte puternic ns poate provoca usturimi i escoriaii (zgrieturi) ale vaginului, care trebuie evitate. Poziiile sexuale folosite anterior graviditii pot deveni inconfortabile. Poi ncerca noi poziii care s-i creeze plcere att ie ct i partenerului. Poziiile superioar, lateral sau posterioar sunt confortabile i plcute, deoarece abdomenul nu se afl sub presiunea par-

tenerului. Penetraia este deosebit de uoar datorit abundenei lichidului vaginal, iar orgasmul se obine rapid, intens i puternic, mai ales dac clitorisul este stimulat concomitent. Perioada de revenire din orgasm este prelungit, n special n ultimul trimestru, buzele mici i partea inferioar a vaginului rmnnd umflate timp de 2 ore. Meninerea vieii sexuale pentru prini necesit adaptarea continu la schimbrile

Poziie sexual n timpul sarcinii

Rolul soului Este bine ca soul s participe ct mai mult i s v bucurai mpreun de sarcin. Ca so, nva s fii rbdtor, nelegtor, tandru i romantic, cnd faci dragoste cu soia ta gravid. Nu obliga gravida s fac dragoste dac nu dorete i nu te atepta ntotdeauna s aib un orgasm. Artndu-i nelegere i afeciune n aceast perioad poi mbogi relaia voastr pentru tot restul vieii. Brbaii cred c dorina femeii gravide pentru sex (penetrare) scade; n realitate nevoia femeii de dragoste (tandree i intimitate) crete n timpul sarcinii. Pe msur ce sarcina avanseaz poi experimenta, pentru prima oar, poziii noi de fcut dragoste i alte forme de activitate sexual, ca masturbarea reciproc i sexul oral. Stimularea oral a vulvei este permis dac soul are grij s nu sufle aer n vagin; aerul sub presiune are putea intra ntr-o ven, apoi ajunge la plmn producnd un accident grav, chiar mortal pentru mam i ft. Nu exist reguli de sexualitate n timpul sarcinii ci doar modaliti diferite de a o exprima. Sarcina este o perioad de relaxare, un prilej de a te bucura de corpul n schimbare al femeii, de a vorbi afectuos, de a va mngia unul pe altul i de-a explora o gam ntreag de modaliti sexuale i nesexuale prin care v exprimai afeciunea. Sugestii: - Gndete pozitiv despre tine nsi i despre noul aspect al corpului tu. - Schimb-i coafura, cumpr-i lenjerie n care s te simi atrgtoare. - ncurajeaz romana, chiar aventura. Ne ezita s iniiezi actul sexual. - Explic-i soului dac ai un interes mai sczut pentru sex. Nu-l blama pe el pentru c tu te

mamei: recuperarea dup luzie i alptare, modificrile vaginului, epuizarea din primele luni dup natere, prezena unui nou membru n familie ncearc s nelegi schimbrile dorinelor sexuale petrecute cu tine i cu soul tu i s discutai deschis nevoile voastre, fr a lsa totui, viaa sexual s devin un element dominant al legturii voastre. Concentreaz-te pe dragoste, redescoperind intimitatea i bucuria simpl de a fi alturi de cel pe care-l iubeti.

Contraindicaiile activitii sexuale n sarcin Actul sexual este contraindicat cnd penetraia este dureroas, avorturi repetate anterioare, sarcin prematur n trecut, n cazul suspiciunii de avort, col incompetent, placenta praevia, sarcin multipl, sngerri, ruperea prematur a membranelor, travaliu prematur, abruptio placenta, boli cu transmitere sexual la unul din parteneri, etc. Este greu de fcut o statistic a femeilor btute de so, de foti soi, parteneri, prieteni, prini sau chiar copii. Aceste relaii abuzive se agraveaz deseori n timpul sarcinii. Soul abuziv este frecvent alcoolic, fr ocupaie stabil sau omer, se consider inferior soiei, este frecvent nemulumit i impulsiv. El poate ncerca s controleze fiecare aspect al vieii femeii, inclusiv unde merge, ce poart, ci bani cheltuiete sau cnd i face treaba n cas. Deseori nu-i recunoate violena i i neag responsabilitile, nvinuindu-i soia. Violena fizic n timpul sarcinii este deseori ndreptat asupra ftului prin lovituri abdominale. Violul i obligarea la relaii sexuale este tot o form de abuz n familie. Abuzul verbal este i mai frecvent - uneori pn la obinuin - i las urme emoionale puternice i ndelungate. O form nu tocmai rar de abuz domestic este neglijarea: evitarea sau ignorarea gravidei de ctre so. Violena asupra femeii este deliberat, grav i n general repetat. Semnele de abuz la gravid pot fi: vnti, depresie, consum de alcool. Abuzul domestic n timpul sarcinii amenin sntatea i uneori chiar viaa femeii i crete riscul de avort i de natere prematur. Cam jumtate din soii care abuzeaz gravida vor abuza i copiii. Femeia cere rareori ajutor, fiind ruinat. n Romania sunt multe organizaii neguverna175 Abuzul domestic al gravidei

simi nesexual. S-ar putea ca el s te gseasc mai atractiv ca oricnd. - Arat-i soului modificrile corpului tu; nu le ascunde. - Fotografiaz-te n timpul graviditii. - nltur sentimentul c sexul este o obligaie casnic.

Sexualitatea n timpul sarcinii

MAMA I PRUNCUL

mentale care au ca activitate sprijinirea femeilor victime ale abuzului domestic i educarea societii civile, pentru a reaciona la violena ndreptat mpotriva femeilor i copiilor. ALEGEREA NUMELUI

Numele de botez trebuie sa fie potrivit n toate fazele vieii, s sune bine mpreun cu numele de familie i n alte limbi, s nu creeze asociaii neplcute, care pot deveni subiect de batjocur. Uneori, prinii sunt atrai de sunetul lui armonios sau pot aduga un al doilea nume, alteori numele de botez urmeaz tradiia familiei. Numele influeneaz modul n care copilul este vzut de alii sau se vede pe sine nsui. De exemplu, ntr-o clas cu copii cu inteligen egal, copiii cu nume plcute iau note mai bune dect ceilali. Femeile bine informate nasc mai uor. Prin educaie, medicina modern urmrete s obin o ngrijire pre i postnatal mai bun. Educaia prinilor se poate face prin publicaii, inclusiv cri ca aceasta, abordarea subiectelor pe Internet, cursuri prenatale i discuii cu persoane calificate. Sunt utile mai ales pentru prinii aflai la primul copil i au avantajul c: - informeaz asupra sarcinii, naterii i a nou-nscutului. Poi nva cum s te pregteti de natere, cnd s vii la maternitate, ce s iei cu tine, ce i se ntmp dup admitere, tehnici de exerciii fizice, de relaxare i de respiraie, cum decurge naterea, ce se poate ntmpla pe neateptate, cum s faci fa durerii i cum s te ngrijeti n luzie. Urmeaz lecii simple despre ngrijirea copilului, de exemplu, beneficiile alptrii, cum s-i dai s sug, s-i faci baie, si ngrijeti buricul, cum arat scaunul copilului etc.; - permit s pui ntrebri lmuritoare i s ntlneti gravide n situaii asemntoare ie; - sporesc ncrederea prin familiarizarea cu etapele sarcinii i naterii; 176 Cursurile prenatale EDUCAIA PRENATAL A PRINILOR

Relaxarea corpului Relaxarea tuturor muchilor n timp ce uterul se contract i micoreaz durerea i ajut progresia travaliului. Relaxarea ajut, de asemenea, la meninerea echilibrului dintre hormonii adrenergici (de stres), crescui n fric i epuizare, i endorfine (produse de organism mpotriva durerii).

Controlul durerii prin concentrare nvei s disociezi durerea din minte imaginndu-i o scen plcut. Dac te concentrezi pe o melodie sau o imagine plcut, n intervalul dintre contracii, te ajut s uii de durere, evitnd s o lai s devin dominant. Imaginile pot fi diferite: peisaje, plimbri, scene de dragoste, mpingerea copilului de ctre uter sau chiar deschiderea ca o floare a vaginului. Un alt mod de a-i ndeprta gndul de la durere este concentrarea ateniei pe tehnicile de respiraie.

nva din timp anumite strategii: pentru a face fa mai uor durerii de natere.

Pregtiri pentru a micora durerea de natere

- dau sfaturi asupra alptrii i demonstreaz baia i nfatul copilului; Aceste cursuri pot dura 1-2 ore pe sptmn, timp de 8 sptmni, n al treilea trimestru de sarcin. Unele cursuri sunt axate strict pe sarcin, iar altele ofer lecii variate i pentru perioada de dup natere: de la ngrijirea nounscutului pn la gelozia frailor i sfaturi pentru bunici. Toate maternitile i dispensarele ar trebui s ofere asemenea lecii. OMS-ul ncurajeaz acest proces educativ. Este bine ca ambii prini s participe la aceste cursuri, sarcina fiind o perioad de iniiere pentru amndoi, n care femeia poart cea mai grea parte. Soul are prilejul acum s intre n legtur intim cu viitorul lui copil. Pentru aceasta el trebuie s: - neleag dificultile prin care trece gravida, - i imagineze cum i va petrece timpul cu copilul dup naterea lui i - preia o parte din treburile casnice, mai ales dac mai sunt i ali copii.

nvei astfel s izolezi durerea de contraciile musculare, n loc s te lai dominat de ea. Dac eti relaxat n travaliu, i controlezi mai uor corpul, te simi mai bine i nati mai uor. n travaliu te vei odihni ntre contracii, iar n timpul contraciilor, n loc s te ncordezi, vei inspira adnc i vei expira lent, relaxndu-te. Relaxarea muscular nu se nva uor; informarea din cri i din lecii nu prea ajut, relaxarea fiind controlat parial de subcontient. Este necesar practic ndelungat, att n clas cu instructorul, ct i acas cu soul. Muzica preferat, acas sau n maternitate, ajut relaxarea. ncearc relaxarea fiecrui grup muscular n mod progresiv, de la cap la picioare, n diferite poziii. Contract mai nti fiecare grup muscular, apoi relaxeaz-l, simind cum muchii devin mai moi. Alte exerciii combin relaxarea cu masajul. Fiecare grup muscular contractat ca mai nainte este relaxat, pe msur ce este masat de ctre so. n travaliu vei cere soului sau asistentei si maseze zonele dureroase. Atenia personalului Cercetrile au dovedit c gravida simte cu att mai puin durere, cu ct i se acord mai mult atenie. Aceast atenie difer ns mult de la o maternitate la alta i chiar de la o echip la alta.

Tehnici de respiraie n timpul travaliului Modul cum respiri arat felul cum cooperezi n travaliu. Respiraia adnc, lent i ritmic arat c supori bine contraciile; respiraia rapid i neregulat denot tensiune i fric. Respiraia rar i adnc are un efect relaxant asupra corpului, permite oxigenarea optim a gravidei i ftului i micoreaz durerea de natere. Respiraia rapid i superficial are efect invers i se ntlnete la gravida nfricoat. n realitate, modul corect de respiraie n timpul travaliului este acela natural, care furnizeaz cel mai mult oxigen mamei i copilului, cu un efort minim. La clasele prenatale se pot meniona dou tehnici de pregtire pentru travaliu: Tehnica Lamaze, pune accentul pe exerciiile de respiraie pentru fiecare stadiu al travaliului, mpreun cu tehnici de relaxare. Sunt

demonstrate patru feluri de respiraii: profunde, din piept, la nceputul travaliului; superficiale, pufite, repezi (ca ale cinelui la soare), cnd contraciile devin mai rapide; prelungite cu gura ntredeschis cnd naterea devine iminent i permite femeii de a rezista nevoii de a mpinge, pn i spune asistenta; de expulzie, n timp ce mpinge; const din dou respiraii lente, adnci, urmate de o mpingere (un screamt). n timpul screamtului gravida i tine respiraia ct mai mult posibil, dup care respir din nou adnc. Scremetele trebuie s fie scurte (5-6 secunde) i dese (3-4 de fiecare contracie). ntre ele gravida respir adnc i lent. mpinsul se face doar n timpul unei contracii. Metoda recomad i concentrarea pe un subiect anume, pentru a se distrage atenia de la durere. Metoda Bradley se concentreaz pe ceea ce este natural (natere natural sau pregtit), pe prezena tatlui n sala de travaliu i de natere, pe o nutriie adecvat i exerciii fizice. Se prezint aspectele normale ale graviditii, complicaiile posibile i modul de a le preveni. Se discut fazele travaliului i posibilitatea folosirii medicamentelor mpotriva durerii. Gravidele sunt instruite s se concentreze pe ceea ce se ntmpl n corpul lor, n loc s se disocieze de el. Ele nva s participe activ n expulzia ftului; cnd i cum s contracte muchii abdominali i s-i relaxeze, concentrndui atenia asupra respiraiei, pentru a micora durerea. Asemenea gravide sunt mai calme i mai relaxate n timpul travaliului, tiind la ce s se atepte. Metoda Brantley Dick-Read este asemntoare cu precedentele. Se consider c naterea este ceva natural, de care s nu te temi, iar frica inutil este cauza principal a durerii mari asociat cu naterea. Te ajut s ai o participare activ la natere i luzie. Pregtete acest plan din timp i discut-l cu medicul sau asistenta n prima parte a sarcinii, asigurndu-te c sunt de acord cu dorinele tale, dar fii realist i flexibil. Vorbete cu medicul sau cu asistenta n timpul vizitelor prenatale, despre cum va decurge travaliul i naterea, pentru a-i face un plan 177 Planul de natere

Educaia prenatal a prinilor

realist de natere. Fii pregtit s ntrebi aspecte care i se par importante i realiste: Unde voi nate? Ce mbrcminte s iau cu mine? Pot aduce o pern n plus? Poate un nsoitor (soul meu, o rud) s stea cu mine n sala de travaliu? Pot s umblu n prima faz a travaliului sau trebuie s stau la pat? Pot s beau ap/limonad sau s iau o gustare uoar n timpul travaliului? Mi se va rade prul pubian? Total sau parial? Mi se va face o clism sau mi se va goli vezica urinar cu o sond? nceputul travaliului va fi spontan sau va fi indus de medicamente? Mi se rupe punga apelor de regul sau numai cnd este nevoie s se grbeasc naterea? Se va folosi vreo tehnic de monitorizare (msurtoare) electronic? Ce medicamente sau tehnici se vor folosi contra durerii? Pot avea peridural la cerere sau trebuie s discut n prealabil cu anestezistul? Pot s iau alt poziie n afara statului pe spate? Ce exerciii de respiraie pot folosi? Sunt mai multe paturi n sala de natere? Se pot face poze la naterea copilului? Mi se va arta cnd va veni momentul (n faza de expulzie) cum i ct timp s mping (m screm), sau o voi face instinctiv? Avei oglind n sala de natere pentru a vedea cnd iese copilul? Cnd este necesar epiziotomia? Pot s in copilul la piept dup natere? Ct timp? Pot s ncerc s-l alptez ct de curnd posibil? Copilul va sta cu mine sau ntr-o sal comun? Ct de des l pot vedea? Pot s-l alptez la cerere sau dup un program fixat dinainte? Dac voi avea cezarian, pot sa-mi alptez copilul n sala de reanimare? Pot cere s-l alpez exclusiv la sn, fr suplimentare cu ap sau formul? Formuleaz planul ca pe o simpl scrisoare n mai multe copii. D dou copii medicului, 178

MAMA I PRUNCUL

care va pstra una n fia ta, iar pe cealalt ar trebui s o trimit maternitii unde vei nate. Pentru siguran, ia o copie cu tine, pe care a ari asistentelor i medicului din sala de natere. Naterea nu evolueaz ns ntotdeauna dup un plan dinainte stabilit. Variaii n poziia copilului i fora contraciilor sunt amnunte asupra crora nu ai nici un control. Uneori apar probleme pe neateptate. Atunci personalul medical trebuie s intervin rapid; las-i si fac datoria. Controleaz ceea ce poi controla i las celor n drept s fac ceea ce nu-i st n putere. Dorina ta este s aduci pe lume un copil sntos; detaliile sunt mai puin importante. Dac eti pregtit, educat, i flexibil, ai multe anse ca travaliul i naterea s fie o experien emoionant, rspltit. Pregtirile pentru maternitate Includ: planul de transport, numerele de telefon necesare, trusa pentru maternitate, mpachetarea celor necesare i aranjamente pentru membrii familiei care rmn acas. Ia propriile tale decizii bazate pe informaii. Nu lsa rudele i prietenii s decid pentru tine. Acioneaz pe baza informaiilor date de personalul medical, preferabil doctorul. Aspectul acesta ine seama parial de arondarea la teritoriu. Liberalizarea practicii medicale, cu nmulirea maternitilor particulare, schimb modul de acordare a asistenei i va extinde competiia medical. ncearc s afli din timp gradul de curenie, de igien i de dotare sanitar din maternitate, comportamentul personalului, competena echipei de natere, de ngrijire a nou-nscuilor, regulile de funcionare i cota de plat. ngrijirea obstetrical a fcut progrese imense n scderea mortalitii, bolilor mamei i nou-nscutului. Organizarea acestei ngrijiri a cptat ns un pronunat aspect tehnic, asemntor chirurgiei. Naterea este tratat deseori ca un act chirurgical: gravidei i se administreaz medicamente, este ras i pregtit ca pentru operaie, apoi culcat pe spate pe masa de travaliu, cu picioarele fixate n suporturi. Dup expulzie mama se recupereaz n salonul de ALEGEREA MATERNITII

luzie, n timp ce copilul este ngrijit de ali specialiti n salonul de nou-nscui, administrndu-i-se dup program lichide clare sau un produs artificial numit lapte praf umanizat (formul). n ultima vreme a aprut o nou atitudine fa de natere, iar gravidele sunt tot mai interesate de ea. Gravidele particip la luarea deciziilor privind naterea. Ele nva s lucreze cu corpul propriu pentru a-i controla durerea, n loc s scape de ea prin medicamente. S-a constatat c brbieritul pubian crete riscul de infecii i nu mai este recomandabil. Fixarea picioarelor pe suporturi i epiziotomia nu mai intr n rutina naterii. Se folosesc noi poziii pentru natere: eznd, stnd n picioare, pe vine, sau chiar n cada plin cu ap. Se organizeaz reele de femei gravide care se ajut ntre ele. Soii apar n sala de travaliu pentru sprijinul emoional al gravidei. Copilul este oferit mamei imediat dup tierea cordonului ombilical, iar alptarea nlocuiete alimentaia artificial n primele luni. Purtarea copilului n brae sau ntr-un sac pentru sugar nlocuiete cruciorul i ntrete ataarea dintre mam i copil. Noutatea nu este ns totdeauna soluia optim pentru fiecare gravid. Evit alternativele riscante, cum ar fi naterea sub ap, care nu i-au fcut proba timpului, chiar dac sunt trmbiate de mass media. Maternitile moderne din societile avansate, pentru a deveni competitive i umanizate, permit gravidei s-i petreac travaliul, expulzia i luzia ntr-o singur camer i s-i pstreze copilul cu ea, dac nu exist o complicaie medical, care s necesite separarea lor temporar. Atmosfera din maternitate este plcut, cu decoraie interioar atractiv i mobilier confortabil. Fiecare camer are o baie i un pat pentru nsoitor. Echipamentul medical este imediat disponibil, dar neobstructiv. Tatl i eventual ceilali copii asist la natere i ncurajeaz gravida. Atitudinea i competena echipei care asist la natere au desigur o importan mai mare pentru evoluia mamei i a copilului dect aspectul decorativ al camerei. Personalul competent, medici i asistente, pariticip periodic la cursuri obigatorii de remprosptare a cunotinelor medicale pentru a-i menine dreptul

de practic; ajut gravida s mearg n timpul travaliului i s nasc n orice poziie confortabil, acceptndu-i dorinele, atta timp ct nu influeneaz ngrijirea optim pentru ea i pentru copil. Acest personal este capabil s intervin imediat n caz de natere cu risc cresut sau de complicaii. Naterea la domiciliu asistat de moa poate fi o alternativ, dar este extrem de rar, pentru gravidele cu risc sczut i cu nateri anterioare normale, n lipsa mijloacelor de transpot. n general sarcina este o perioad normal, fiziologic, din viaa femeii. Uneori ns, boli preexistente sau neateptate ale mamei sau ftului pot complica sarcina. Riscul de complicaii n aceste cazuri este mai mare dect la restul gravidelor. Probleme de sarcin care cresc riscul: sarcina prematur, hidramnios, oligohidramnios, ntrzierea creterii intrauterine, sarcina prelungit, anomalii cromozomiale. Boli ale mamei care pot complica sarcina: hipertensiune cronic, diabet, boli de inim, plmni (astm, TBC), rinichi, tiroid, gastrointestinale, hepatice, snge (anemie, tulburri de coagulare), boli neurologice (epilepsie), malnutriie, boli infecioase (SIDA), abuz de droguri legale i ilegale (tutun, alcool, cocain, heroin), cancer al mamei, deformri de pelvis, boli psihice etc. Alte categorii de sarcini cu risc crescut sunt: sarcinile gemelare sau multiple, sarcina sub un an i jumtate dup precedenta natere, sarcina la femei vegetariene i la cele cu un nivel social sczut, sarcina nedorit. nainte de a rmne gravid, consult medicul, pentru a te asigura c nu exist contraindicaia de a avea un copil. ngrijirea medical modern permite totui tratamentul cu succes a multor complicaii de sarcin. Scderea riscului n sarcin, inclusiv n cazurile cu risc mare, se poate obine prin : - ngrijire prenatal bun, chiar nainte de a fi gravid; - este important, dar nu suficient s ai un bun obstetrician, moa i maternitate. Trebuie s fii tu nsi o gravid cooperant. 179 SARCINI CU RISC CRESCUT

Sarcini cu risc crescut

Informeaz-te i particip la decizii, dar nu ncerca s fii propriul tu doctor; - urmrirea, ndeaproape, clinic i prin metode laborator moderne, a sarcinii; - alimentaie adecvat, suplimentarea cu vitamine de sarcin; - exerciii fizice (gimnastic, mersul pe jos); - creterea n greutate n limite normale; - evitarea eforturilor excesive, mai cu seam la gravidele care muncesc sau au mai muli copii; - evitarea toxinelor din mediu i de la locul de munc (tutun, alcool, cafea, droguri, plumb, radiaii penetrante, etc.); - prevenirea i tratamentul imediat al oricrei infecii; cnd a fost contactat, infecia trebuie tratat prompt, de un medic care tie c eti nsrcinat; - evitarea stresului cronic. Sarcina este posibil ntre vrsta de 8 i 63 de ani. Adolescentele i femeile peste 35 de ani au o probabilitate mai mare de complicaii medicale n timpul sarcinii. Sarcina la vrste extreme

MAMA I PRUNCUL

Sarcina dup vrsta de 35 de ani Vrsta avansat singur, nu pune gravida n mod automat ntr-o categorie cu risc crescut, dar o cumulare de mai muli factori de risc o pot pune. Sntatea mamei este un factor mai important dect vrsta ei. Multe femei cu vrsta peste 35 de ani, au sarcini normale, dei statistic riscul lor de complicaii este mai mare dect al gravidelor mai tinere. Cel mai mare risc al femeii peste 35 de ani este subfertilitatea. Dac rmn totui nsrcinate, majoritatea femeilor peste 35 de ani au sarcini normale. Ceasul biologic al femeii nu ateapt. Fertilitatea scade cu vrsta. La femei este maxim ntre vrsta de 20 i 24 de ani, scade cu 15% la 30 de ani, cu 25-50% la 40 de ani i coboar la 95% la 45 de ani. La scderea fertilitii contribuie: scderea numrului i calitii ovulelor din ovar, scderea receptivitii mucoasei uterine, creterea frecvenei avorturilor spontane, modificrile hormonale i bolile asociate cu trecerea anilor. Dac eti mai n vrst, probabil c soul 180

este de asemenea. Brbaii sufer cu timpul o scdere a fertilitii, dei uneori o pot pstra pn la adnci btrnei. La brbai fertilitatea ncepe s scad dup vrsta de 35 de ani. Spermatozoizii sunt mai puini, prezint modificri cromozomiale i sunt mai puin mobili. Factorii agravani sunt fumatul, toxinele din mediu, unele medicamente, etc. Soul poate contribui i el la malformaiile congenitale ale nou-nscutului. Riscul de a avea un copil cu sindrom Down este de cca.1% la un brbat de 40 de ani i de 2% la vrsta de 45 de ani. Riscul de infertilitate al femeii n vrst, poate fi corectat parial prin fecundaie artificial asociat cu injectare introcitoplasmatic de spermatozoid, dac brbatul este de asemenea subfertil (Vezi cap. Infertilitatea). Medicul i va evalua riscul de sarcin, nu att dup vrst, ci dup starea de sntate dinaintea sarcinii. Dac nainte de sarcin ai fost sntoas, ai o ngrijire prenatal bun i un stil de via sntos, vei avea cele mai multe anse de o sarcin normal, cu puine sau fr complicaii. Dac ai 39 de ani i eti sntoas ai un risc mai mic de a prezenta tulburri de sarcin, dect o femeie de 22 de ani cu diabet insuficient controlat. Sarcina ta va fi diferit pe msur ce naintezi n vrst i anume: - vei avea mai multe i mai dese probe de laborator. i se va recomanda amniocentez, biopsia vilozitilor coriale sau consiliere genetic; - e mai probabil s ai o sarcin prin nsmnare artificial dect gravidele tinere; - vei fi urmrit mai atent pentru manifestri de hipertensiune, diabet de sarcin, sarcin multipl; - ai tendina s ctigi mai mult n greutate, s i se lase snii, s ai mai multe vergeturi i un tonus muscular mai sczut; - va trebui s dai nc mai mult atenie nutriiei i activitii fizice moderate, n acelai timp, ns, s te odihneti mai mult, deoarece oboseala te poate coplei. nva s refuzi suprasolicitrile. Stresul emoional al sarcinii poate fi mai intens; - avort mai frecvent; - n cursul sarcinii pot surveni mai des complicaii: preeclampsia, placenta praevia, diabet de sarcin, natere prematur, ntrzierea cre-

Sarcina la adolescente Au un risc mai mare de complicaii ale sarcinii, fiindc organismul lor este nc n cretere i n plus nu se ngrijesc. Sunt deseori subnutrite, anemice, fumtoare i needucate. Fr o ngrijire prenatal, ele sufer mai frecvent de preeclampsie i eclampsie. Adolescentele gravide au o frecven mai mare de avort, de ntrziere a creterii ftului, de nateri premature sau de ft mort, dect femeile cu civa ani mai n vrst. Multe dintre sarcinile adolescentelor sunt nedorite, fiind consecina lipsei de control prin anticoncepionale ct i a subestimrii riscului de a rmne gravid. Dac o adolescent nu a avut o menstruaie, dar a avut contact sexual anterior, este indicat s consulte de ndat medicul. Deseori, cnd adolescentele afl c sunt nsrcinate, sunt nspimntate i ntrzie s spun prinilor sau s consulte medicul. Unele adolescente ncearc s-i ascund sarcina, evitnd s mnnce. Pentru multe gravide adolescente, greutile nu se termin cu naterea copilului. Aceste fete-mame sufer un lan de umiline i ruti. Adolescenta-mam nu-i va mai putea continua studiile, slujba i prieteniile anterioare, fiind eventual obligat la o cstorie grbit, neplanificat. Rezolvarea unei sarcini ntmpltoare este deseori ntreruperea ei. Cu ct

terii ftului n uter, anomalii congenitale necromozomiale de exemplu, boli de inim, hernie diafragmatic; travaliu prelungit datorit dilatrii greoaie a colului uterin, operaie cezarian mai frecvent, sngerare dup natere mai prelungit, etc.; - bolile cronice anterioare sunt mai frecvente la femeile peste 40 de ani, hipertensiune, diabet, bolile arterelor coronare, boli renale, autoimune; risc crescut de a nate copii cu anomalii cromozomiale, de exemplu, probabilitatea de a nate un copil cu sindrom Down este de 1/1667 la 20 de ani i 1/30 la 45 de ani. Gravidele n vrst au nevoie de mai multe vizite prenatale i odihn dect cele mai tinere. Cele mai multe din aceste riscuri sunt tratabile, iar rezultatele sunt incomparabil mai bune dect cu 25 de ani nainte. n plus, gravidele mai n vrst au mai mult experien de via i siguran financiar, ceea ce le ajut la creterea i ngrijirea copilului.

avortul este fcut mai curnd, cu att riscul este mai mic. Tinerele mame ntmpin un mediu familial i social ostil. Pot fi alungate de prini, abandonate de parteneri, lipsite de dragoste i ocrotire, disperate i derutate. Ajung uneori s-i abandoneze copilul. Au nevoie de o ngrijire prenatal intensiv. De la bun nceput trebuie subliniat c sarcina nu este o boal, iar gravida nu este o pacient. Cele mai multe femei trec prin sarcin, fr nici o complicaie major. Sunt ns unele boli cronice ca hipertensiunea, diabetul ori diferite infecii, care pot complica sarcina. La femeia gravid se poate ntlni: - hipertensiune de sarcin: preeclampsia i eclampsia; - hipertensiune cronic nainte de sarcin, de cauze diferite, iziolat sau asociat cu preeclampsia; Denumim hipertensiune valori ale tensiunii peste 130/85 mm mercur sau creterea cu 30 mm Hg a tensiunii maxime (sistolice) i cu 15 mm Hg a celei minime (diastolice), peste nivelul de dinaintea sarcinii. Hipertensiunea arterial PROBLEME MEDICALE ALE SARCINII

Probleme medicale ale sarcinii

Hipertensiunea cronic preexistent Se poate agrava n timpul sarcinii. Femeia hipertensiv nainte de a fi gravid poate s duc cu bine sarcina la termen, atta timp ct este supravegheat medical ndeaproape i urmeaz indicaiile date. Hipertensiunea moderat (140/90 pn la 179/109), ofer anse excelente de a nate un copil normal, dei crete ricul de preeclampsie la 10%. Dac este controlat prin exerciiu fizic, diet i doze mici de medicamente, poate s nu provoace alte complicaii n timpul sarcinii. O hipertensiune mare (peste 180/110), necontrolat i netratat poate provoca ns complicaii grave: edeme, preeclampsie, dezlipire brusc de placent, modificri de vedere, insuficien congestiv a inimii, scderea funciilor rinichilor i ficatului, sngerare, convulsii sau chiar deces la mam precum i scderea circulaiei sngelui la uter, ntrzie181

rea creterii ftului, natere prematur, risc crescut de asfixie. Poi s fii hipertensiv fr s ai nici un simptom; hipertensiunea este descoperit de ctre doctor sau moa prin controlul periodic al tensiunii arteriale, n cursul vizitelor tale prenatale. Urmeaz tratamentul recomandat de medic. Se definete prin creterea tensiunii arteriale n timpul sarcinii, nsoit de edeme (umflare) ale feei, minilor i picioarelor, apariia de proteine n urin. Apare mai frecvent la prima sarcin, la femei cu sarcini multiple sau care au boli cronice ca hipertensiune, boli de rinichi sau diabet i, posibil, sufer de un deficit de vitamin D. Formele grave apar mai trziu n sarcin. Altele apar n timpul travaliului. Cauza nu se cunoate. Preeclampsia poate fi moderat sau grav. Netratat poate duce la eclampsie, la moartea mamei i a copilului. La nceput semnele pot lipsi sau sunt nesemnificative. n aceast etap vizitele prenatale sunt de o importan major n depistarea precoce a hipertensiunii i proteinelor n urin. Ulterior apar semne mult mai concludente: tulburri de vedere, dureri de cap severe, puls accelerat, anxietate, respiraie dificil, dureri n abdomenul superior, grea, vrsturi i creterea rapid n greutate (peste 1 kg pe sptmn sau 3 kg ntr-o lun) n ultima parte a sarcinii. Umflarea feei, a minilor i picioarelor nu este prin ea nsi un semn de preeclampsie, putnd fi ntlnit i n sarcini normale. Semne de preeclampsie grav: edemul intens al feei i extremitilor, hipertensiunea arterial depete 160/110 mmHg, cretere marcat n greutate, scade volumul de urin, crete albumina n urin. Valorile mari ale tensiunii pot leza rinichii, creierul, ficatul i ochii gravidei, producnd sngerri n aceste organe. Excesul de lichid se adun n plmni ngreunnd respiraia, iar reflexele sunt exagerate. Semne fetale: micri fetale devin lente i rare, ntrzierea creterii intrauterine a ftului la examenul clinic i ecografic, testul nonstres areactiv, scderea pulsaiilor la nivelul venei ombilicale i a funciei cardiace a ftului, ceea ce necesit terminarea imediat a sarcinii. Prevenirea preeclampsiei se face prin con182 Preeclampsia

MAMA I PRUNCUL

sultaii prenatale. Nu exist tratament specific. Principalul scop n tratamentul preeclampsiei este meninerea sub control a tensiunii arteriale. Se menine o alimentaie hiperproteic, care va compensa pierderea de proteine prin urin, fr excese de sare. Sunt necesare examinri frecvente i analize ale sngelui i urinei, pentru a urmri funcia rinichilor i examen ecografic pentru a urmri creterea ftului. Monitorizarea ftului este necesar pentru a decide timpul optim de inducere a travaliului. Unii medici administreaz doze mici de aspirin (60-80mg/zi), n timpul sarcinii, ncepnd cu sptmna a 12-a pn la o sptmn nainte de termen. Mai puin certe sunt suplimetarea cu calciu, untur de pete i vitamina E. Formele uoare de preeclampsie se trateaz prin repaus la pat, ceea ce permite continuarea sarcinii dac nu sunt semne de suferin a ftului. Gravida st n poziie lateral stng, pentru a mbunti circulaia sngelui la placent. De dou ori pe sptmn se controleaz tensiunea arterial, urina i starea copilului. Gravida i poate msura zilnic tensiunea arterial, greutatea corporal i numra btile fetale. Ea trebuie s fie familliar cu semnele de agravare a bolii, pentru a anuna imediat medicul. Dac preeclampsia este mai grav se recomand spitalizare i tratament medicamentos (hidralazin i sulfat de magneziu i.v.). Medicamentele antihipertensive folosite sunt metildopa, beta blocani (labetalol), blocani ale canalelor de calciu (nifedipin), dihidralazina (Hipopresor). Pentru profilaxia convulsiilor se folosete, n mod obligatoriu, sulfatul de magneziu i.v. Sub nici un motiv gravida nu va lua diuretice, fr a consulta medicul. Se urmrete starea de maturitate a copilului i cantitatea de lichid amniotic. Lipsa creterii ftului i un nivel sczut de lichid amniotic sunt un semn c placenta nu este sntoas i nu aduce suficiente substane nutritive la ft. n acest caz poate fi necesar inducerea travaliului i prevenirea convulsiilor prin sulfat de magneziu intravenos. Tratamentul preeclampsiei se ncheie abia dup terminarea sarcinii prin inducerea naterii sau operaie cezarian. Indicaiile terminrii sarcinii n preeclampsia sever:

Factori care in de mam: - tensiunea arterial nu coboar sub 160/110mmHg prin tratament medicamentos; - semne de leziuni hepatice i renale; - scderea persistent a volumului de urin, deteriorarea analizelor de laborator; - sarcin nainte de termen asociat cu contracii uterine; - ruperea membranelor; -semne de agravare clinic. Factori care in de ft: - ntrziere grav a creterii intrauterine; - scderea lichidului amniotic; - scderea btilor inimiii ftului ctre sfritul contraciei uterine, observate prin monitorizarea gravidei. Este stadiul avansat al preeclampsiei, marcat de apariia convulsiilor i pierderea contienei. Este una dintre cele mai grave complicaii ale sarcinii; poate fi fatal pentru mam i copil. Convulsiile pot aprea n sarcin, n travaliu i n primele 10 zile dup natere. Convulsiile din eclampsie pot provoca hemoragie n creier (accident vascular cerebral), care este cauza cea mai frecvent de moarte a mamei prin eclampsie. Tratamentul eclampsiei este de urgen extrem i se face n echip. Necesit ngrijirea convulsiilor, protecia cilor aeriene, monitorizarea ftului, terminarea de urgen a sarcinii, de obicei prin operaie cezarian, i ngrijirea dup operaie n salonul de terapie intensiv. n general dup naterea copilului starea mamei se amelioreaz progresiv. Alteori ns preeclampsia evolueaz n eclampsie i dup 3 zile de la natere. Semnele care preced convulsiile sunt: durere n partea superioar dreapt a abdomenului, dureri de cap, stele luminoase n cmpul vizual. Urmeaz convulsii asociate cu pierderea contienei. Este o boal n care nivelul glucozei din snge este ridicat, deocarece organismul nu produce destul insulin sau nu o poate folosi corect. Se ntlnete la 3-5% din gravide, poate Diabetul zaharat Eclampsia

fi premergtor sarcinii sau apare n timpul sarcinii, caz n care se numete diabet de sarcin. Diabetul necontrolat poate provoca numeroase complicaii pentru mam i mai ales pentru copil. Glucoza crescut din sngele mamei trece prin placent, dar nu i insulina. Glucoza n exces din sngele copilului este depozitat ca grsime i stimuleaz secreia de insulin la ft. Insulina fetal acioneaz ca un hormon de cretere, mrind n plus greutatea ftului.

Probleme medicale ale sarcinii

Diabetul nainte de sarcin Netratat la gravid, creaz risc de hipoglicemie, avort, exces de lichid amniotic, natere prematur, infecii, complicaii la inim, plmni, rinichi, retin, preeclampsie, frecven crescut de operaii cezariene i hemoragie dup natere. Diabetul se asociaz cu boli ale vaselor mici i mari. Lezarea vaselor mici afecteaz retina, rinichii i nervii. Lezarea vaselor mari predispune la infarct de miocard, ischemia extremitilor (gangrena piciorului), accidente cerebrale vasculare. Nou-nscuii mamelor diabetice al cror nivel de glucoz nu a fost controlat ndeajuns, tind s fie deosebit de mari i au riscul de a avea zahr sczut n snge (hipoglicemie), suferin respiratorie (produs de plmni insufici ent dezvoltai), icter n primele sptmni de sarcin, malformaii congenitale, predispoziie la diabet sau deces. Pentru a reduce aceste riscuri, femeia diabetic trebuie s-i menin glicemia sub control i s ajung la greutatea ideal, nainte de a rmne nsrcinat, prin diet, exerciii fizice i medicamente. Este necesar analiza hemoglobinei glicolizate (HbA1c), pentru a verifica gradul de control al glicemiei din lunile anterioare. Valorile norale sunt 4-6%. Nu intra n panic i considera avortul dac proba berzei este pozitiv, fr s-i fi luat msurile necesare de precauie. Eti nsrcinat, nu bolnav! ngrijirea obstetrical modern i permite s duci sarcina la capt i s nati fr complicaii un copil sntos. Ct timp diabetul este controlat cu atenie de ctre obstetrician, n cooperare cu internistul/endocrinologul, rezultatul ar trebui sa fie satisfctor. 183

Diabetul de sarcin Diabetul de sarcin este mai frecvent la femei peste 30 de ani, grase sau obeze, cu antecedente n familie, sau care au nscut un copil mort sau deosebit de mare. n asemenea cazuri medicul va solicita executarea unei analize simple de laborator n primul trimestru de sarcin, numit glicemia provocat, pentru a diagnostica starea de prediabet. Prediabetul sau alterarea toleranei la glucoz prezint o cretere a glucozei n snge mai mare dect normal, dar sub limita considerat pentru diabet. Femeile cu prediabet risc s devin diabetice, n urmtorii 10 ani, dac nu-i modific stilul de via. Pentru a evalua tolereana la glucoz, gravida trebuie s bea o soluie de zahr, iar dup o or se ia o prob de snge, pentru a se msura nivelul glucozei; dac rezultatul este anormal se face o prob de toleran la glucoz la 3 ore; dac rezultatul acesta va fi normal, se vor lua alte probe ntre sptmnile 24 i 28 (perioad n care apare de obicei diabetul de sarcin). Aceast prob se ia pentru toate gravidele la aceast vrst de sarcin. Simptomele de diabet n sarcin pot fi: oboseala, greu de difereniat de oboseala sarcinii; o sete neobinuit; urinare frecvent i abundent (comparativ cu urinarea frecvent, dar n cantiti mici de la nceputul sarcinii); zahr prezent n urin i rareori, corpi cetonici. Corpii cetonici sunt substane chimice nrudite cu acetona, care apar n urin n formele grave, necontrolate de diabet. Cnd glucidele nu sunt disponibile pentru a furniza energie, sunt consumai n locul lor acizii grai, rezultnd cetoza. Cetoza poate produce vrsturi, dureri la stomac i n faz avansat pierderea contienei i deces. Cheia succesului tratamentului n diabetul de orice fel este meninerea nivelului normal de glucoz din snge. ngrijirea optim a gravidei diabetice se face de o echip format din medicul de familie, internist-endocrinolog, obstetrician, moa, dietetician i asistenta social. Femeia gravid trebuie s participe activ n aceast echip la ngrijirea sa. Ea trebuie s urmeze dieta stabilit, s-i controleze nivelul glucozei n snge de 4-5 ori pe zi (nainte de a mnca i dup mese) i trebuie s tie cum si administreze singur insulina. Cnd controlul acesta nu este posibil acas se recomand 184

MAMA I PRUNCUL

internarea n spital. n ultimul trimestru de sarcin starea copilului se monitorizeaz prin ecografie i amniocentez (examenul lichidului amniotic), spre a evalua dac plmnii sunt destul de maturi, pentru a permite inducerea travaliului sau operaia cezarian. Gravidei i se poate cere s in o eviden zilnic a micrilor fetale. Tratamentului diabetului la gravide este prescris de medic i pe acela trebuie s-l urmezi; cel schiat mai jos este doar un ghid: - dac ai diabet consult medicul nainte de a rmne nsrcinat; - controleaz-i des zahrul din snge pentru diabet; aparatul i testele de glicemie trebuie s fie ntotdeauna la ndemn. Nu face economie la ele. Ascult-i organismul cnd i spune c i este foame sau sete, dar ia-i i glicemia; - dieta va fi bogat n glucide complexe (jumtate din calorii), moderat n proteine (20 % din aportul caloric), sczut n grsimi i colesterol (30% din kcalorii, nu mai mult de 10% din cele saturate) i fr dulciuri. Consum multe alimente cu reziduu fibros (4070 gr pe zi) deoarece fibrele alimentare scad nevoile de insulin. Caloriile pot fi reduse dac eti gras. Mnnc regulat n ciuda greei, pentru a evita scderile periculoase ale zahrului n snge. Fii atent s mnnci suficiente glucide dimineaa. Gustrile ar trebui s includ un glucid complex, pine integral, i o protein (brnz sau carne). Nevoile tale calorice vor crete cu 300 de kcalorii peste cele dinaintea sarcinii, iar cele de proteine cu 30 g (o porie de carne sau pete). Dieta va trebui corectat periodic pentru a-i menine controlul zahrului din snge i a face fa nevoilor ftului n cretere. Astmpr-i poftele; nu te gndi mereu Oare ce a mnca acum?. Bea suficient ap; nu atepta s-i fie sete. Evit ndulcitorii artificiali; nu-i aduc nimic bun i nu se tie dac i ct de nocivi pot fi pentru ft; - nu folosi sarcina ca s slbeti. Creterea medie n greutate din timpul sarcinii este de 1113,5 kg; - un program de exerciii moderate i va da mai mult energie, ajut reglarea zahrului din snge i va forma o condiie fizic bun la natere. Programul de exerciii fizice depinde de nivelul glucozei din snge i de stadiul sarcinii;

- repaus; - dac dieta (mese mici i frecvente) i exerciiul fizic nu sunt eficiente, se adaug insulina, injectat de tine nsui. Nevoile de insulin cresc deoarece hormonii de sarcin interfereaz cu aciunea insulinei. Dac diabetul era controlat prenatal prin tablete, medicul i poate prescrie insulin, deoarece medicaia pe gur pentru controlul glucozei nu este eficient i poate avea efecte duntoare asupra ftului; - controleaz-i stresul i suprrile. n luzie mama trebuie s-i menin acelai control strict al glucozei. Mama care alpteaz trebuie s ia o gustare nainte sau dup supt i s bea multe lichide. Cam jumtate din femeile cu diabet de sarcin pot face diabet de tip 2 n primii doi ani dup natere. De aceea este indicat o prob de toleran la glucoz, la cteva sptmni dup naterea copilului i schimbri n activitatea fizic, alimentaie i greutatea corpului. Consult o dietetician pentru alimentaie i schimbri n stilul de via. Este o afeciune cronic inflamatorie a cilor aeriene, cu exacerbri, manifestat prin respiraie uiertoare dificil, wheezing, tuse, constricie toracic. Bolnavii de astm au perioade de linte, fr simptome, intercalate cu crize acute. Astmul poate fi declanat de alergeni ca praf, polen, unele alimente, substane chimice, igrasie, acarieni, fum, n special de tutun, pr de animale, fulgi de psri. Poate urma i dup infecii virale respiratorii. Este agravat de stresul emoional. Criza de astm se manifest prin respiraie uiertoare, dificil, senzaie de constricie toracic, dureri n piept, tuse cu sau fr expectoraie. Gravidele cu astm pot preveni crizele de astm prin: folosirea medicamentelor recomandate de medic, evitarea substanelor care le declaneaz criza, precauii pentru a micora riscul de rceli, grip i alte infecii respiratorii, purtarea unui spray inhalator pentru tratamentul imediat al unei eventuale crize. Astmul bronic poate crea dificulti gravidei, prin scderea fluxului de aer, ceea ce poate Astmul bronic

srci copilul de oxigen. Cele mai multe femei astmatice, ns, duc sarcina la termen, fr complicaii pentru copil dac continu tratamentul sub supraveghere medical. Tratamentul astmului trebuie revizuit la nceputul sarcinii sau chiar nainte de aceasta. Controlul va trebui repetat la nevoie n cursul sarcinii. Astmul trebuie tratat devreme naintea declanrii atacului i a tulburrilor respiratorii, deoarece criza de astm este mai greu de controlat la gravid. Medicamentele antiasmatice sunt n general bine tolerate n timpul sarcinii; evit ns pe cele care conin iod, deoarece pot provoca tulburri n glanda tiroid a copilului. Albuterolul, principalul medicament antiasmatic, este folosit frecvent sub forma de spray inhalant. Corticosteroizii pe cale inhalatorie sunt considerai nepericuloi n sarcin, fiind absorbii n snge n cantiti minime. Sunt preferai celor administrai pe gur. Corticosteroizii pe cale general cresc riscul de preeclampsie i de ntrziere a creterii intrauterine a ftului. n crizele severe de astm se recurge la tratament cu steroizi injectabili. Alptarea la sn a copilului, scade riscul acestuia de a dezvolta alergii mai trziu. Cele mai frecvente boli de inim la gravid sunt de natur reumatic sau congenitale, preexistente sarcinii. O sarcin normal poate provoca semne i simptome, care imit boli cardiace, ceea ce ngreuneaz punerea diagnosticului de ctre medici. Boli cardiace cu risc sczut pentru gravid: - prolaps de valv mitral; - boli ale valvei tricuspide sau pulmonare; - persitena canalului arterial; - forme uoare de stenoz mitral, care nu limiteaz activitatea fizic sau produce simptome uoare; - boli congenitale de inim corectate fr tulburri cardiace reziduale. Boli cardiace cu risc moderat pentru gravid: - stenoza mitral cu fibrilaie atrial; - valv artificial; - stenoza aortic; - infarct miocardic anterior; 185 Bolile de inim

Probleme medicale ale sarcinii

- insuficien ventricular moderat. Boli cardiace cu risc mare pentru gravid: - orice boal cardiac sever sau decompensat cu limitarea activitii fizice, care provoac oboseal, palpitaii, respiraie dificil i angin pectoral. Ele pot fi agravate de sarcin prin creterea n greutate i reinerea de lichide, care fac ca inima s lucreze mai greu i precipit insuficiena cardiac. Travaliul i expulzia solicit n plus activitatea inimii. Femeile cu boli de inim au un risc mai mare de avort sau de natere prematur, iar copiii lor tind s fie mai mici, datorit circulaiei placentare sczute. Gravidele cu boli congenitale de inim au un risc de 5% de a nate un copil cu aceeai boal. Ecografia fcut dup a 20-a sptmn de sarcin poate diagnostica cele mai multe defecte de inim la ft. Dac ai o boal de inim, mai ales a unei valve i se vor administra antibiotice n timpul travaliului. Dac eti sntoas n afara bolii de inim i nu ai semne de insuficien cardiac, ai cele mai multe anse de a tolera sarcina i de a avea un copil sntos. Cnd ns boala de inim i-a limitat deja activitatea nainte de sarcin, ai nevoie de supravegherea unui cardiolog. Dieta trebuie suplimentat cu fier i acid folic pentru a preveni anemia, iar sarea trebuie sczut. Creterea mare n greutate, reinerea anormal de lichid i anemia sunt deosebit de periculoase la gravida cu boli de inim i trebuie evitate. Uneori se recomand repaus prelungit la pat. Anestezia peridural i folosirea forcepsului micoraz efortul n tipul expulziei. Trebuie anunat medicul dac apar ameeli, dureri sau alte tulburri. Sugestii: - Urmeaz cu atenie vizitele prenatale i sfaturile cardiologului. - Odihnete-te ndeajuns; evit cldura, umiditatea i creterea excesiv n greutate. Apare atunci cnd hemoglobina, o protein care transport oxigen la esuturi, scade sub 11g/dl i hematocritul sub 33%. Scderea hemoglobinei (Hb) i a hematocritului (Ht), reflect ns etapele trzii ale anemiei prin lipsa de fier. Anemia prin deficit de fier, trece prin 3 186 Anemia

MAMA I PRUNCUL

faze: n prima faz, rezervele de fier sunt sczute, dar suficiente pentru formarea de hematii. Formele uoare de deficit de fier nu se prezint cu simptome. n cea de a doua faz, rezerva de fier pentru formarea hematiilor este sczut. Valorile Hb din snge sunt aproape normale, dar hematiile sunt mai mici. Doar n faza final de decifit de fier apare anemia, manifest clinic. Cauzele cele mai frecvente sunt lipsa de fier, acid folic din alimentaie i pierderile de snge. Eti mai predispus la anemie prin lips de fier, dac ai avut menstruaii abundente, fr a lua suplimente de fier, alimentaia este sczut n carne, pete i vitamina C, care ajut la absorbia fierului, bei mult cafea sau ceai, ceea ce ngreuneaz absorbia fierului, ai avut sarcini repetate la interevale scurte de timp sau sarcin gemelar. Femeile gravide sunt mai predispuse la anemie deoarece nevoile de fier sunt de 2 ori mai mari dect nainte de sarcin, iar rezervele de fier existente sunt mobilizate pentru volumul crescut de snge i pentru hemoglobina din placent i ft. Anemia se manifest prin urmtoarele simptome: paloare, slbiciune, oboseal, respiraie grea, ameeal, dureri de cap, palpitaii, sufluri funcionale la inim, limb inflamat i sensibil precum i dureri abdominale. Complicaii posibile ale anemiei: naterea prematur, creterea riscului de infecie i agravarea anemiei prin pierderea de snge la natere, necesitnd uneori transfuzie de snge. Ftul se nate cu rezerve sczute de fier i cu riscul de anemie n primul an de via. Deficitul de fier la sugar, chiar n absena anemiei, se asociaz cu scderea indexului de dezvoltare mintal si fizica, evaluata prin indexul Bayley i posibil ulterior cu hipertensiune arterial la adult. Anemia poate fi prevenit mncnd alimente bogate n fier ca: ficat, carne, pine integral, ou i fructe uscate, asociate cu legume verzi i fructe bogate n vitamina C, care ajut absorbia fierului. Surse bogate de acid folic sunt: fasole, linte, mazre, semine de floarea soarelui, zarzavaturi verzi. Pentru a preveni anemia de sarcin este necesar suplimentarea cu fier i acid folic chiar nainte de concepie i continuat n tim-

pul alptrii, deoarece fierul din alimentaie este insuficient. Dac nivelul de hemoglobin nu crete dup 3-4 sptmni de tratament cu fier sunt necesare probe suplimentare de laboratori pentru a gsi cauze mai rare de anemie. OMS-ul definete femeia gras (suprapoderal) cu un index de mas corporal (IMC) ntre 25-29,9 i femeia obez cu un IMC peste 30. Femeile grase au un risc mrit de complicaii: avort, preeclampsie, hipertensiune preexistent, diabet de sarcin, infecii dup natere, operaie cezarian, copii postmaturi supraponderali, natere dificil, dificulti n alptare, infecii de tract urinar, pietre la vezicula biliar, tromboflebit, hemoragie postpartum, infecii ale suturilor. Pentru a preveni aceste complicaii este necesar s se obin o greutate normal i nutriie sntoas nainte de graviditate. Dac femeia obez este deja gravid, ctigul n greutate n sarcin (6,8-11 kg) trebuie s Obezitatea

fie mai mic dect al femeilor slabe sau cu greutate normal. Nu se recomand diet de slbire. Sunt necesare exerciii fizice zilnice, ncepnd cu mersul timp de cteva minute i apoi crescut progresiv, alimente suficient de nutritive i energetice. Sarcina poate limita mobilitatea femeii infirme i poate agrava tulburrile anterioare. Datorit modificrilor de sarcin, infirmitii i atmosferei din maternitate (cldiri greu accesibile), discriminare, ignoran i un personal insensibil; gravida se poate simi neputincioas i copleit. Multe gravide infirme rmn n maternitate mai mult dect celelalte luze. Infirmitatea mamei nu este, n general, stresant pentru ft. Femeile handicapate pot fi mame bune. Alptatul la sn uureaz efortul mamei handicapate, micornd deplasrile pentru pregtirea hranei. Pentru a-i limpezi gndurile, ntreab-te dac sarcina i naterea i vor periclita sntatea, cum poi scdea riscurile, dac poi transmite infirmitatea la copil (cele mai multe infirmiti nu sunt motenite) i dac vrei s ai un copil cu toate aceste riscuri. Discut cu medicul despre felul cum va influena sarcina handicapul tu i efectul medicamentelor asupra copilului. Nu ezita s ceri o a doua prere a cuiva cu experien. Amintete-i c tu eti expert n infirmitatea ta i cu nevoile tale. Discut cu alte femei care au trecut prin experiena ta. Pregtete din timp o not cu problemele i cu dorinele tale, pentru cei care te vor asista la natere. Adu-i un nsoitor. Ai ncredere n tine. Femeile cu epilepsie au un risc de 2-3 ori mai mare de a avea copii cu malformaii congenitale, n special de inim i ale feei (buza de iepure i gura de lup). Nu este sigur dac acest risc este datorat convulsiilor sau medicamentelor anticonvulsive luate n timpul sarcinii, ca acid valproic i carbamazepin. Frecvena convulsiilor crete n sarcin, n special datorit nerespectrii tratamentului de team c medi187 Epilepsia Gravida infirm

Probleme medicale ale sarcinii

Slabe

Indexul de mas corporal

Greutatea ideal

Grase

Obeze

camentele afecteaz ftul. Unele medicamente antiepileptice scad nivelul de acid folic, de aceea se necesit suplimetarea cu acid folic, nainte de a deveni gravid i n primele trei luni de sarcin. Unii medici recomand ntreruperea tratamentului cu anticonvulsive, la gravidele care nu au avut convulsii timp de 2 ani. Se ine cont de vrsta apariiei, frecvena i tipul convulsiilor i de aspectul encefalogramei. Cnd ntreruperea complet nu este posibil, se recomand un singur medicament, de exemplu, fenitoin, pentru a scdea riscul de malformaii fetale. Concentraia medicamentului n snge trebuie controlat periodic i meninut la nivelul minim eficace. Sunt necesare ecografii i amniocentez pentru descoperirea timpurie a anomaliilor fetale, de exemplu, spina bifida. Complicaiile din timpul travaliului sunt de asemenea mai mari la femeile cu epilepsie. Lorazepamul este medicamentul preferat la femeile cu convulsii n timpul travaliului. Se administreaz oxigen pentru a diminua riscul de suferin fetal. Bieii femeilor cu epilepsie grand mal, au un risc mai mare de a avea ei nsui convulsii. Totui, sub supraveghere atent i tratament corect, majoritatea femeilor epileptice pot avea sarcini normale i copii sntoi. Alptarea la sn este indicat, dei unele medicamente trec prin lapte i pot seda uor sugarul. n bolile autoimune organismul atac propriile sale esuturi. Exemple: lupus eritematos, sindromul antifosfolipid, artrita reumatoid, sclerodermia, miastenia gravis; aceste boli au un risc crescut penru mam: avort, preeclampsie, trombembolism, iar pentru ft ntrzierea creterii intrauterine. Este necesar supravegherea i ngrijirea nou-nscutului dac anticorpii materni persist n corpul lor. Unele boli ca artrita reumatoid i sclerodermia sistemic se amelioreaz n timpul sarcinii, n timp ce lupusul eritematos i boala Graves tind s se agraveze. ngrijirea prenatal a bolnavelor cu boli autoimune include stabilizarea bolii, scderea medicamentelor pentru a micora riscul asupra ftului n primul trimestru de sarcin i evita188 Bolile autoimune

MAMA I PRUNCUL

Lupusul eritematos Este o boal autoimun cronic, care afecteaz multe organe i sisteme: rinichii, pielea, articulaiile, sngele, inima, plmnii i sitemul nervos. Femeile cu lupus activ sunt descurajate s rmn gravide, pn ce se obine ameliorarea bolii. Femeile cu lupus tratate cu medicamente citotoxice sau care au boli uoare de rinichi, nu au de obicei dificulti n a rmne nsrcinate. Simptomele de lupus pot fi: oboseal intens, febr, dureri articulare, musculare, roea n fluture persistent la nivelul feei, sensibilitate la lumin, ulceraii n gur i faringe, artrit, anemie, uneori convulsii, tulburri renale, imunologice i psihice. Dac rinichiul este afectat sunt mai multe anse de a face preeclampsie. Gravidele cu lupus prezint un risc mai mare de hipertensiune, avorturi i natere prematur. Rareori ftul poate prezenta lupus neonatal manifestat prin erupie pe piele i bloc de ramur congenital, o anomalie cardiac Miastenia gravis Boala afecteaz transmiterea dintre nervi i

Artrita reumatoid Este o boal autoimun cronic cu inflamarea simetric a articulaiilor. Manifestrile apar gradat cu oboseal, slbiciune muscular, rigiditatea articular matinal, dureri articulare, umflarea articulailor. Boala are pusee i remisii. Tratamentul este cu medicamente antiinfalmatorii, diet adecvat, fizioterapie (micri adecvate n toate articulaiile). Medicamentele nesteroide antiinflamatorii trebuiesc ntrerupte nainte de sptmna 32, pentru a evita nchiderea prematur a canalului arterial la ft. Sunt necesare ecografii repetate datorit riscului de oligohidramnios. De obicei simptomele se amelioreaz n timpul sarcinii. Activarea bolii n timpul sarcinii se urmrete prin probe de snge (anticorpi), rigiditatea articular matinal, numrul articulaiilor cuprinse. Boala activ n sarcin se asociaz cu risc de bloc complet de ramur a inimii la ft.

rea substanelor teratogene. Datorit progreselor recente n tratamentul acestor boli, multe femei afectate pot duce sarcina la termen.

muchi, de unde rezult slbirea muchilor voluntari i oboseala lor dup efort repetat. Simptomele apar dup amiaza i seara: vedere dubl, cderea pleoapei, greuti la nghiire i vorbire. Se trateaz cu neostigmin pe gur i i.m. n travaliu. Gravidele cu miastenia gravis pot nate copii sntoi, dei se recomand supraveghere special n timpul sarcinii. La unele femei simptomele dispar spontan n timpul sarcinii; la un mic procentaj din gravide, anticorpii pot fi transferai prin placent producnd o form de slbiciune muscular generalizat la nou-nscut, numit miastenia neonatal. Dei boala este de scurt durat, nou-nscutul necesit ngrijire special i medicamente (anticolinesterazice) timp de 3 sptmni pn la 3 luni. Alptatul este contraindicat n timpul tratamentului mamei. Este o boal genetic n care lipsete o enzim care transform fenilalanina (un aminoacid); aceasta duce la creterea excesiv n snge a fenilanalinei, care devine toxic. Fenilalanina se gsete n cantiti mari n alimente bogate n proteine ca lapte i produse lactate, carne, pete, ou, fasole i nuci. La gravida afectat care nu respect dieta necesar, fenilanalina poate trece prin placent la ft producnd ntrziere mintal, convulsii, scderea greutii la natere, cap deosebit de mic (microcefalie) i boli de inim. Cnd boala exist n familie, n cadrul consultului genetic, se cerceteaz ADN-ul membrului de familie afectat i cel al ftului, obinut prin biopsia vilozitilor coriale, spre a stabili dac ftul este afectat. Riscul ftului de a fi afectat este de 1/80. Riscul de anomalii la ft este mult redus dac femeia urmeaz o diet bogat n fructe i zarzavaturi, orez, porumb, pine i paste srace n proteine, suplimentate ci vitamine de sarcin i minerale inclusiv zinc i cupru nainte de a rmne nsrcinat i de-a lungul sarcinii. Sunt contraindicate alimetele i sucurile ndulcite cu aspartam. Bolile infecioase Din timpul sarcinii pot produce leziuni ireFenilcetonuria

Varicela (vrsatul de vnt) Este produs de virusul varicela-zona zoster. Exist un vaccin viu atenuat, recomandat femeilor care nu au avut varicel sau nu au fost vaccinate i care vor s rmn nsrcinate. Evit ns s rmi gravid 1 lun dup ce ai fcut vaccinul. Boala poate fi grav pentru gravid i copil. Ftul poate fi infectat n uter sau n timpul naterii, cu risc mare de malformaii. Riscul cel mai mare este cnd gravida se mbolnvete cu dou sptmni nainte de natere, perioad 189

Rubeola (pojrel, boala a 3-a ) Este o boal eruptiv relativ uoar la copil, dar cu efecte devastante la ft, mai ales dac este contactat n primul trimestru de sarcin, perioada n care se formeaz organele. La adult produce febr uoar, o erupie cu mncrimi i inflamarea ganglionilor occipitali. Efectele cele mai frecvente ale rubeolei n timpul sarcinii sunt: avortul, natere de ft mort, defecte de natere (cataracta ce poate duce la orbire, surditate, boli de inim, ntrziere mintal) - numite mpreun sindrom de rubeol congenital. Riscurile sunt att de mari, nct se recomand ntreruperea sarcinii, deoarece nu exist tratament. Rubeola poate fi prevenit prin vaccinare cu triplul vaccin (RRO). Imunitatea dobndit prin mbolnvire sau vaccinare dureaz n general toat viaa, aa nct majoritatea femeilor sunt protejate la vrsta fertilitii. Cele neprotejate ns, ar trebui s fac o analiz de anticorpi nainte de a rmne nsrcinate i care arat dac femeia a avut rubeol. Pentru prevenirea rubeolei la viitoarea mam neprotejat se recomand vaccinarea cu cel puin trei luni nainte de a deveni gravid, timp n care femeia ar trebui s foloseasc metode eficace de contracepie. Femeia cu copii mai mari trebuie s se asigure c acetia sunt imunizai prin vaccin sau natural mpotriva rubeolei i s evite vaccinarea lor n timpul graviditii. Dac ns ai fost vaccinat accidental la nceputul sarcinii nu te alarma deoarece nu sunt cunoscute cazuri cu rubeola congenital prin vaccinare.

parabile la ft, chiar dac boala la mam nu pare grav.

Probleme medicale ale sarcinii

MAMA I PRUNCUL

insuficient pentru formarea anticorpilor materni i imunizarea ftului. Cnd copilul se nate nainte de a fi primit anticorpi de la mam, el se va mbolnvi i poate s moar, dac nu a fost injectat imediat (chiar prin placent) cu imunoglobulina varicela-zoster. Dac eti gravid i nu ai avut varicel niciodat, trebuie s i se fac o injecie cu globulin varicel-zoster pentru imunizare.

Toxoplasmoza Este produs de un parazit cu o singur celul (Toxoplasma gondii). Se transmite prin consumul de carne infectat i insuficient gtit (de porc, vnat), zarzavaturi nesplate, prin contactul cu fecale de animale infectate, mai ales pisici, ori direct de la gravida infectat la copil. Parazitul ingerat i face loc n diferite esuturi: muchi, creier, ochi, inim i plmni, unde formeaz chisturi viabile pentru restul vieii. Marea majoritate a oamenilor nu tiu c au fost infectai i au dezvoltat anticorpi la acest parazit, dar cu ct femeia este mai tnr cu att are mai puine anse s fie imun. Toxoplasmoza nu este de obicei o boal grav, cu dou excepii: infecia generalizat, fulminant, la cei cu imunitatea sczut (SIDA) i toxoplasmoza congenital, n care infecia trece de la gravid la ft. Dac gravida este infectat, exist o ans din trei ca ftul s se infecteze i el de la mam. La nceputul sarcinii boala poate provoca avort. Cei mai muli nou-nscui din mame cu toxoplasmoz nu au semne de boal, dar ulterior prezint surditate, leziuni oculare, ntrziere n dezvoltare, de aceea muli medici recomand 190

Gripa i rcela (guturaiul) Nu se asociaz cu un risc crescut pentru ft, dac nu sunt nsoite de febr ridicat. Febra mare (peste 38,3o C) n primul trimestru poate provoca defecte de natere, cardiace, sau avort. Se recomand lichide multe, repaus la pat i acetaminofen. La gravidele cu boli cronice respiratorii (astm, bronit, emfizem), cardiace (angin, infarct) i diabet unii medici recomand vaccinarea antigripal, de preferat n trimestrul doi sau trei, dei Centrul de control al bolilor din SUA recomand vaccinarea tuturor gravidelor.

Hepatita Este inflamaia ficatului produs de virusurile hepatitei A, B, C, D (doar asociat cu hepatita B) i E. Hepatita mai poate fi produs de bacterii (ale septicemiei, tuberculozei, sifilisului) sau de substane toxice (alcool, contraceptive, ciuperci otrvitoare, fier, salicilai, izonidazida, etc). Hepatita viral de tip B i C la gravid are riscuri mai mari pentru ft, dect cea de tip A i E. Se poate transmite prin produse de snge contaminate i n timpul actului sexual prin secreii vaginale sau sperm. Hepatita A se manifest prin oboseal, febr uoar, grea i lipsa poftei de mncare. Se transmite prin ap i alimente contaminate cu fecale umane. Se vindec de la sine i nu are risc pentru gravid i ft. Hepatita B se manifest ca i hepatita A sau este fr simptome. Este grav, poate duce la insuficinen hepatic, ciroz hepatic, cancer. Riscul de a transmite virusul de la gravid la ft este foarte mare (80-90%), dac femeia este infectat n ultimul trimestru de sarcin. Dac gravida are hepatita B sau este purtoare de virus, nou-nscutul va primi anticorpi (imunoglobulin) pe lng vaccinul antihepatita B, imediat dup natere. Acest tratament

oricum tratarea lor. Cei mbolnvii au semne uoare; numai un mic numr se nasc prematur, cu surditate, corioretinit, orbire, convulsii, hidrocefalie, calcificri intracerebrale, retardare mintal sau mor din cauza bolii. Infecia mamei se trateaz cu antibiotice prescrise de medic. Unele femei opteaz pentru terminarea sarcinii dac ftul este infectat. Sugestii : - Consum doar carne bine fiart sau fript i spal-i ntotdeauna minile cu ap i spun dup ce atingi carnea, zarzavaturile crude, dup contactul cu animale sau lucrezi n grdin. - Evit contactul cu pisicile i deeurile lor. Dac aceasta nu este posibil, deeurile trebuie aruncate zilnic, deoarece fecalele pisicilor devin infecioase nainte de 24 de ore de la eliminare i rmn infecioase timp de peste un an. - Controleaz pisica la medicul veterinar, pentru a afla dac are o infecie activ, iar dac are d-o unui prieten pe timpul sarcinii.

Infecia cu virusul citomegalic (CMV) Provoac puine simptome la marea majoritate a adulilor. Un risc crescut de a contacta infecia l are populaia cu un nivel social economic sczut, datorit aglomeraiei i igienei precare, contactul cu copiii, imunocompromiii. Mama se poate contamina de la copiii mai mari, care merg la cre sau grdini. Infecia se transmite prin contact direct cu urin, lacrimi, saliv, lapte de sn, snge.

Infecia cu Streptococ tip B Strepococul B se gsete n vagin, la 30% din femeile gravide. Este diferit de streptococul din gt care produce faringita, angina streptococic. De obicei nu produce simptome. Poate produce infecii urinare i infecii uterine grave la luze. Se depisteaz la examenele prenatale prin frotiu vaginal pe lam n ultimele luni de sarcin. Dac proba este pozitiv, gravida se trateaz cu antibiotice n timpul travaliului, nu n timpul sarcinii. Unii medici administraz antibiotice, fr probe de laborator, la gravidele cu risc crescut: cele cu febr, ruperea prematur a membranelor. La luz pot produce infecie puerperal grav. Poate provoca infecia nou-nscutului. Simptomele apar n primele 2 zile de la natere i cuprind tulburri respiratorii i oc, mai rar meningit, n a aptea zi. Prevenirea mbolnvirii include o igien genital riguroas. Tratamentul nou-nscutului cuprinde antibiotice, dar mortalitatea este mare.

permite prevenirea hepatitei B la peste 90% din copii. Din cei 10% de copii tratai, care totui se infecteaz, marea majoritate devin purttori de virus pe via. Ei au risc mai mare de boli de ficat, cancer de ficat i de a transmite virusul la alte persoane. Dac probele de snge confirm hepatita viral, indiferent de tip, gravida are nevoie de repaus la pat i o dieta echilibrat, neexistnd un tratament specific. Internarea n spital este obligatorie, boala fiind foarte contagioas. n cazul luzei nu se recomand alptarea deoarece virusul se gsete n lapte. Mama trebuie s-i spele cu grij minile nainte de a atinge nou-nscutul i s evite, ca acesta s vin n contact cu lohiile sau rufele murdare.

Boala se poate declana n condiii de stres sau de scdere a imunitii. Simptomele manifestate sunt de oboseal intens, febr, ganglioni mrii. Dac aceste simptome nu sunt datorate gripei, faringitei streptococice sau mononucleozei, medicul i poate recomanda tratament cu imunoglobulin citomegalic pentru a preveni transmiterea infeciei la ft. Testarea lichidului amniotic (amniocenteza) se face pentru a vedea, dac ftul a fost infectat. Dac este pozitiv, se repet la 2 sptmni. Dac din nou este pozitiv se recomand ntreruperea sarcinii. La nceputul sarcinii boala produce sngerare i afectarea ficatului i poate fi un motiv de ntrerupere a sarcinii. Doar un mic procentaj din copiii nscui cu infecie sunt afectai grav. La acetia virusul poate provoca leziuni ca: defecte de natere cuprinznd orbire i ntrziere mintal, sau deces. Simptomele tardive sunt: dificulti de auz i de nvtur i creterea riscului de infecii n primii doi ani de via. Sugestii: - Splarea minilor cu ap i spun pentru a menine o igien riguroas. - Nu bea dup nimeni, nu mpri mncarea cu alte persoane. Meninerea strii de sntate este cea mai bun aprare mpotriva virusului citomegalic. Infeciile tractului urinar Sunt frecvente la gravide, n special cistita, infecia vezicii urinare, fr ca multe din ele s tie. Presiunea uterului gravid asupra vezicii mpiedic golirea complet a acesteia, iar stagnarea urinei constituie un mediu de cretere pentru microbi. Deseori gravdiele pot avea microbi activi n tractul urinar fr nici un simptom, afeciune numit bacteriurie asimptomatic. Dac nu sunt tratate, 30-40 % dintre acestea fac infecii renale; cu tratament frecvena scade la 10 %. De aci reiese importana examenului de urin. Simptomele de infecie a tractului urinar sau a vezicii includ: urinare dureroas, miros neplcut, arsuri la urinare, creterea frecvenei i a nevoii de a urina, dureri abdominale joase sau pelvine i posibil snge n urin. Dac gravida are simptome de cistit, se iau analize de urin pentru a detecta infecia i a ncepe trata191

Probleme medicale ale sarcinii

MAMA I PRUNCUL

mentul, nainte ca bacteriile s ajung la rinichi. Cele mai frecvente bacterii sunt E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Stafilococul saprofit. Cnd infecia se ntinde n sus la rinichi producnd pielonefrita, apar dureri severe de mijloc, febr, frisoane, grea i vrsturi, puls rapid i stare general proast. Boala de rinichi netratat n timpul sarcinii se poate agrava i duce la ntrzierea creterii ftului i natere prematur. Pielonefrita se trateaz n maternitate timp de 10-14 zile cu antibiotice, care nu prezint risc pentru gravid. Culturi repetate de urin ajut detectarea reapariei infeciei. Infeciile de tract urinar cu streptococ B din timpul sarcinii se trateaz cu antibiotice n timpul travaliului. Sugestii: - Pstreaz igiena regiunii genitale. - Bea lichide n plus. - Urineaz ori de cte ori ai nevoie. - Goleste-i complet vezica prin metoda de tripl urinare: urineaz odat complet, ateapt apoi 10 secunde, urineaz totul din nou, f o pauz i apoi urineaz pentru a treia oar. - Goleste-i vezica nainte i dup actul sexual. - Poart mbrcminte larg. - Prezint-te la examenele prenatale, la care i se vor lua probe de urin pentru semne de infecii. - Consum preventiv sucuri de mcee, merior. Dac ai semne de cistit consult imediat medicul. Bolile cu transmitere sexual

Au o gravitate crescut n sarcin. Ele pot fi transmise la ft n timpul sarcinii sau al naterii, cu consecine grave. Se recomand ca toate gravidele s fie testate la nceputul sarcinii cel puin pentru gonoree, Chlamydia, hepatita B, HIV i sifilis. Cel mai mic semn de asemenea boli trebuie descoperit nainte de sarcin i anunat imediat medicului pentru tratament, spre a preveni riscul la viitorul copil. Herpesul genital Este o infecie foarte contagioas produs

192

de virusul herpetic simplu (HSV) de tip 1 i 2. Prevalena bolii prin HSV-1 a crescut recent, odat cu frecvena sexului oral. Herpesul genital rmne n mare parte nediagnosticat; cca. 90% din cei afectai nu tiu c au boala. Dintre cei ce se tiu infectai, 70% treansmit virusul n perioade cnd nu au simptome. Herpesul contactat n timpul sarcinii este n marea majoritate asimptomatic; la 30% din gravide la care apar simptome, manifestrile difer de la leziuni uoare cu jen minim, la leziuni genitale ntinse, asociate cu dureri mari pelvine, urinare dureroas, indispoziie, cefalee i febr. Dup un atac, virusul poate deveni latent pe timp ndelungat. Erupia herpetic poate fi declanat de o boal, de stres, acte sexuale frecvente i viguroase, sarcin, igien proast, mbrcminte strns, supranclzire, expunere la soare. Formele generalizate sunt foarte rare, dar grave. Reactivarea herpesului rmne i ea n mare parte nerecunoscut. Herpesul poate fi diagnosticat prin probe de snge luate n laborator cu rezultatele obinute n 2-3 sptmni. Gravidele care se mbolnvesc de herpes, n special n al treilea trimestru al sarcinii, au un risc crescut de avort, natere prematur i de transmitere a infeciei la copil n momentul expulziei. Dei rar, o infecie herpetic la nounscut poate provoca leziuni ale pielei, gurii, ochilor i ale creierului sau deces. Tratamentul herpesului genital simptomatic n sarcin se face cu acyclovir sau valacyclovir pentru a reduce riscul de infectare a ftului n timpul expulziei. La gravidele cu herpes genital activ, naterea se face prin cezarian. Cele fr simptome pot nate pe cale vaginal, dar fr procedee invazive n cursul travalilui (ruperea artificial a membranelor sau extracie prin forceps), care cresc riscul transmiterii virusului la nou-nscut. Dac ai un rezultat negativ la testarea ta pentru HSV nainte de sarcin, iar soul este pozitiv, ai risc crescut de a te infecta. Testarea serologic pentru HSV la examenul prenatal al gravidelor i soilor lor influeneaz comportarea sexual i scade riscul infeciei n timpul sarcinii. Dac nu eti ntr-o relaie monogam sigur, evit contactul sexual sau practic sex protejat n ultima parte a sarcinii.

Infecia cu Chlamydia Este foarte frecvent i poate leza ochii nounscutului expulzat pe cale vaginal. Cele mai multe femei infectate cu Chlamydia nu au nici un simptom, iar altele au simptome minime, netiind c sunt infectate. Cnd apar, simptomele sunt deseori confundate cu acelea de gonoree, infecie de tract urinar sau inflamaii pelvine. La brbat este cauza major de infecie negonococic a uretrei. Dei simptomele de inflamaie pelvic sunt foarte uoare putnd trece neobservate, Chlamydia poate produce lezarea trompelor, sarcin extrauterin i infertilitate permanent.

Gonoreea Deseori nu produce nici un simptom la femei i poate rmne nediagnosticat i netratat cu consecine grave. La femeia negravid, locul cel mai frecvent al infeciei gonococice este canalul cervical al uterului, de unde infecia se rspndete n pelvis. Chiar un singur episod de gonoree sau de Chlamydia poate provoca cicatrici severe ale trompelor i ovarelor, ce pot duce la infertilitate. Simptomele iniiale ale gonoreei sunt urinare dureroas i frecvent i secreii vaginale purulente galben-verzui, iar uneori inflamarea organelor genitale externe. Prezervativul ofer oarecare protecie, dar cu ct femeia are mai muli parteneri sexuali, cu att este mai probabil ca va contracta una sau ambele boli. Dup luna a 3-a de sarcin dopul mucos din colul uterin previne rspndirea infeciei la uter. Infecia rmne localizat la colul uterin, glandele anexe i uretr pn la ruperea membranelor, cnd infecia se poate rspndi mai sus. Gonoreea poate fi transmis la nou-nscut n timpul expulziei, producnd leziuni ale ochilor, cu secreii purulente i eventual orbire. De aceea, tuturor nou nscuilor li se aplic preventiv sub pleoape soluie de nitrat de argint sau unguent cu antibiotic, ndat dup natere. Infecia se trateaz strict sub supravegherea medicului, cu antibioticele permise n sarcin att la mam, tat ct i la copil. Tratamentul recomandat pentru infecia gonococic la col, anorectal sau faringe este: ceftriaxon plus doxiciclina sau cu ofloxacin.

Sifilisul Este produs de o spirochet (Treponema Pallidum), care poate ptrunde prin pielea i mucoasele intacte i este transmis prin contact direct cu leziunile de piele sau cu snge, n special n timpul actului sexual. Se transmite inclusiv prin srut. Dup contactare, boala progreseaz ncet, devenind manifest dup cteva sptmni, luni. Boala prezint un ancru de inoculare n faza primar i apare pe organele genitale, pe buze, amigdale, degete sau anus, sub forma unei mici ulceraii nedureroase, cu marginile indurate. Infecia nu se termin odat cu dispariia ancrului (ntr-o lun), ci se rspndete n snge. n faza a 2-a (ntre 6 sptmni i 6 luni) boala poate afecta orice organ; bolnava prezint erupie cutanat, febr, dureri de cap, gt i articulaii. n faza a 3-a, latent, tardiv, este afectat sistemul cardiovascular (anevrism i insuficien aortic) i sistemul nervos (parali193

Papilomatoza (condiloamele sau negii genitali) Apar pe organele genitale externe, sunt moi, umezi i roz; pot fi unici sau multipli, plai sau ridicai; sunt n general nedureroi i foarte contagioi. Sunt produi de virusul papilomatos uman; unele subtipuri de virus pot duce, tardiv, la apariia cancerului de col uterin. Cresc mai repede n timpul sarcinii. Virusul poate fi transmis de la gravid la copil producnd uneori papiloame n gtul copilului. Uneori ngreuneaz naterea pe cale vaginal, necesitnd operaie cezarian. Tratamentul const n cauterizare, preferabil cu laser, care nu elimin ns virusul din tractul genital. Alt tratament este arderea cu acid tricloracetic sau cu zpad carbonic aplicate local. Este exclus folosirea altor medicamente (de exemplu, Pedofilin) la femeia gravid deoarece produc leziuni congenitale i chiar moartea ftului.

n timpul sarcinii infecia cu Chlamydia crete riscul de avort, natere prematur sau ft mort. n prezent exist probe rapide i precise pentru detectarea Chlamydiei (micro TRAK i Chlamydiazyme) uurnd mult detectarea bolii, spre deosebire de culturile vaginale, care sunt lente i neconcludente. Se trateaz cu eritromicin ambii parteneri.

Probleme medicale ale sarcinii

MAMA I PRUNCUL

Infecia cu HIV La gravid poate fi transmis prin contact sexual cu un brbat infectat cu HIV (virusul imunodeficienei umane), prin transfuzie de snge sau preparate de snge, ace contaminate, sau prin nsmnare artificial cu sperm infectat. Femeile cu mare risc de a contacta virusul sunt: prostituatele, cele cu parteneri multipli, bisexuali, cele care i injecteaz droguri i cele nsmnate artificial de la un donator necontrolat pentru HIV. Infecia cu virus HIV se poate produce chiar dup un singur act sexual cu un partener infectat. Singurul mod absolut sigur de a preveni infecia cu HIV este abstinena de la activitatea sexual, de la folosirea acelor de sering sau a altor obiecte contaminate. Alt opiune foarte bun este o relaie sexual monogam, pe termen lung, cu cineva cunoscut ca HIV negativ. Dac partenerul a avut alte relaii sexuale, un mod eficace de a scdea riscul este practicarea sexului protejat (fr schimburi de lichide orga194

zie general, tabes i semne neurologice de focar). Dac gravida nu este tratat pentru sifilis, poate transmite boala la ft prin placent dup a 16-a sptmn de sarcin, rezultnd sifilisul congenital. Cu ct gravida a fost infectat mai recent, cu att sifilisul congenital este mai grav. Un sfert din copiii infectai se nasc mori sau mor curnd dup natere. Copiii cu sifilis congenital netratat prezint leziuni ale creierului, ochilor i inimii. Semnele caracteristice trzii de sifilis congenital sunt dinii n fierstru i nasul n a. Pentru a preveni sifilisul congenital ambii prini sunt cercetai pentru sifilis nainte de cstorie, iar gravidele la primul examen prenatal. Aceasta permite tratarea bolii nainte ca spirocheta sifilisului s traverseze placenta i s infecteze ftul. Gravidele cu risc mare de sifilis pot fi testate din nou ctre sfritul sarcinii, deoarece lezarea ftului - dei nu este reversibil - poate fi oprit printr-un tratament precoce. Sifilisul este tratat sub supraveghere medical prin injecii cu benzatin-penicilin. Urmeaz probe serologice lunar pentru a umri rspunsul la tratament.

nice). Se recomand folsirea prezervativului, care nu este ns 100% eficient. Gravida infectat cu HIV, netratat, poate transmite copilului virusul n timpul sarcinii, al travaliului i alptrii, ca i personalului sanitar. Nou-nscuii femeilor cu HIV pozitiv au 25-30 % risc de a lua infecia n timpul sarcinii, cu boal sever i moarte. Aceasta proporie a sczut la 1 - 2 % n rile dezvoltate, cu tratament antiviral intensiv i operaie cezarian. Tratamentul poate avea ns efecte toxice grave pentru gravid i ft; de aceea ar trebui nceput nainte de a concepe. Alptarea trebuie evitat. Tulburrile obinuite ale sarcinii se pot agrava sau se adaug unele simptome severe ca cele de mai jos. Cheam imediat medicul sau moaa pentru orice simptom care te nelinitete. Este terminarea unei sarcini nainte de termen, atunci cnd ftul nu poate supravieui n afara uterului. Cele mai multe avorturi spontane se produc n primele 12 sptmni; dup sptmna a 16-a, riscul de avort este mic. Cauzele cele mai frecvente ale avortului: - anomalii cormozomiale, pn la 65% din avorturile spontane. Se produc la ntmplare i nu reapar la sarcini ulterioare; - dezechilibru hormonal: insuficien progesteronic la o treime din cazuri, tiroidinan, sindrom de ovar polichistic; - boli ale mamei: boli renale cronice, diabet, incompatibilitate de factor Rh, infecii i defecte ale uterului (col incompetent, cicatrici intrauterine dup chiuretaj anterior, fibrom uterin mare, uter septat, endometrioz), expunerea la toxine (tutun, droguri, substane chimice, doze mari de radiaii), infecii (chlamidia, gonoreea), deficit de vitamin B12, iod; - vrsta mamei, la 20 de ani riscul de avort spontan este de 10 %, iar dup 40 de ani, de 50%. Avortul nu este produs, n sarcina normal, de activitatea fizic, sexual sau ridicarea obiectelor grele. Simptome i semne ale avortului: ptare sau Avortul COMPLICAIILE SARCINII

Abdomen ferm, nedureros cu sau fr sngerare vaginal Pierdere de lichid clar din vagin Pleoape, fa sau mini umflate puternic sau brusc Dureri de cap frecvente i severe Ameeal Tulburri de vedere Durere sau arsuri cnd urinezi Scurgere vaginal abundent sau care produce mncrimi sau usturimi Frisoane i febr Grea extrem i vrsturi persistente Schimbri n activitatea fetal Lipsa micrilor ftului timp de 10 ore dup luna a 5-a Roea, durere n picior la repaus sau mers Durere puternic n regiunea pubian, olduri Convulsii Sete neobinuit Semne de natere cu mai mult de o lun nainte de termen Senzaia c nu mai eti gravid

Crampe i dureri abdominale puternice

Semne de alarm Sngerare, cheaguri sau buci de esut prin vagin

Tabelul 40. Semne de ngrijorare n sarcin

Probleme posibile Avort, placenta praevia, dezlipire de placent, travaliu prematur Avort, sarcin ectopic, dezlipire de placent, contracii premature Dezlipire de placent Ruptura prematur a membranelor Hipertensiune de sarcin, preeclampsie Infecie urinar, boli cu transmitere sexual

Infecie Infecie, hiperemeza gravidei Suferin fetal Tromboflebit

Separarea simfizei pubiene Eclampsie Diabet de sarcin sau diabet anterior necontrolat Natere prematur Moartea ftului n uter

sngerare nedureroas, dureri abdominale sau crampe cu sngerare abundent, cu sau fr cheaguri, scurgere de lichid din vagin prin ruperea membranelor, dispariia brusc a simptomelor de sarcin (greaa, modificri ale snilor). Aproape jumatate dintre ovulele fecundate sunt avortate spontan, de cele mai multe ori fr ca femeia s tie c este gravid, creznd c are doar o menstruaie trzie sau abundent. n cele mai multe cazuri femeia nu poate face nimic pentru a preveni avortul, deoarece cele mai multe sunt produse de factori din

afara controlului ei. Clasificarea avortului: Avortul poate fi de dou feluri: spontan i provocat. Forme de avort spontan: - iminent. Avortul este posibil, dar nu inevitabil. Se manifest prin sngerare vaginal i uneori durere. Poate fi confundat cu menstruaia. O parte din sarcini mai pot nc fi salvate n aceast faz, prin repaus la pat i evitarea contactului sexual timp de cteva sptmni; trebuie consultat medicul. Uneori o mic sngerare vaginal aprut la implantarea n uter a oului fertilizat, cam la 7-10 zile dup concepie sau la momentul cnd era ateptat menstruaia, poate fi greit interpretat ca un avort. Ptarea sau sngerarea la nceputul sarcinii pot fi semne de sarcin extrauterin, complicaie grav care necesit tratament imediat. Aceste condiii pot fi difereniate prin examen ginecologic, ecografie i probe de snge pentru sarcin; - inevitabil. Cnd embrionul (n primele 8 sptmni) sau ftul (dup 8 sptmni) moare, avortul este nsoit de dureri abdominale joase sau n spate. Avorturile ce se produc n primele 8 sptmni de sarcin sunt de Avort complet obicei complete; - incomplet. Embrionul i placenta nu sunt expulzate complet. Cu ct avortul se produce mai trziu n sarcin, cu att are mai multe anse s fie incomAvort incomplet 195

Complicaiile sarcinii

MAMA I PRUNCUL

plet. Sngerarea i durerile pot continua cteva zile i exist un mare risc de infecie; trebuie imediat consultat medicul, care va cura uterul prin aspiraie sau chiuretaj; - ntrziat. Ftul este mort, dar neexpulzat; poate rmne n uter cteva luni, iar femeia nu are simptome de avort. Absena creterii uterului de la o examinare la alta i lipsa btilor inimii fetale dup 10 sptmni de gestaie sugereaz avortul ntrziat; - recurent. Femeia pierde consecutiv 3 sau mai multe sarcini mai mici de 20 de sptmni, cu un ft mai mic de 500g. Dei la jumtate din femeile cu avort recurent nu se gsete cauza, aproximativ 60% din ele vor putea avea ulterior o sarcin normal. Avortul provocat Poate fi terapeutic sau la cerere. Terminarea sarcinii se poate face terapeutic, dac viaa mamei este periclitat de sarcin. Avortul la cerere este frecvent i greit folosit n locul altor mijloace anticoncepionale. Decizia femeii de a-i termina sarcina prin avort rmne una din problemele cele mai personale, mai intime i mai emoionale. Avortul septic este mai frecvent dup avortul spontan sau poate fi o complicaie a avortului provocat. Se manifest prin febr, secreii vaginale urt mirositoare, dureri n pelvis, abdomen, dureri la tueul vaginal. Se poate asocia cu perforaia uterin i complica cu peritonit i infecie generalizat. Tratamentul include spitalizare i antibiotice intravenos pentru
Cauze Diagnostic

Tabelul 41. Diagnosticul i tratamentul avortului recurent

Tratament

microbii aerobi i anaerobi. Necesit chiuretaj, iar dac nu rspunde la tratament chiar histerectomie. Prevenirea avortului. Cele mai multe avorturi nu pot fi prevenite fiind datorate unor defecte embrionare sau ale ftului. Se pot lua ns msuri pentru scderea riscului de avort: stil de via sntos cu o nutriie echilibrat, vitamine prenatale, meninerea greutii corporale normale, evitarea infeciilor transmise sexual, evitarea medicamentelor riscante pentru gravid. Alte msuri includ controlul activitii glandei tiroide, eventualelor boli cronice, folosirea srii iodate, evitarea alcoolului, tutunului i eforturilor fizice intense n perioada de implantare a oului (n primele 5-10 zile) dup ovulaie. Tratamentul avortului: aspiraie, chiuretaj, injecie cu soluie salin, injecii cu prostaglandine, cu hormoni, evacuarea ftului (dup 18 sptmni) i empirice. Uneori se insereaz laminarii pentru dilatarea progresiv a colului cu 424 de ore naintea chiuretajului. Tratamentul chirurgical al avortului se efectueaz prin dilataie, aspiraia mucoasei printro sond cu vacuum sau chiuretaj. Tratamentul nechirurgical al avortului folosete administrarea de Mifepristone n combinaie cu Misoprostol naintea sptmnii a 7-a sau a 9-a de sarcin. Metoda este eficace i puin riscant, dac se urmeaz indicaiile clinice i femeia are acces la efectuarea avortului chirurgical n caz de complicaii. Femeile candidate la avortul medicamentos

Erori genetice

Anomalii ale Histerosalpingografie, aparatului genital histereoscopie Tulburri hormonale Dozarea hormonilor tiroidieni, rogesteronului, testarea tolerenei la glucoz, biopsie de endometru Infecia Culturi din colul uterin pentru Chlamydia i gonoreea, eventual pentru mycoplasma i ureaplasma Boli sistemice Evaluarea tensiunii arteriale, a funciei renale i anticorpi antilupus Factori de mediu Anamneza i sau dozarea drogurilor Facori imuni Necunoscute 50% Sindromul antifosfolipid; se dozeaz anticorpii anticardiolipin i anticorpii lupus anticoagulani Anomalii cormozomiale

Probe genetice pentru ambii soi

nsmnare artificial de donator, transfer de embrioni. Testarea prenatal la sarcinile ulterioare Extirparea fibroamelor, cerclaj de col Hormoni tiroidieni, progesteron sau clomifen. Diet diabetic i/sau insulin Antibioticele adecvate

Prednison, medicamente antihipertensive Renunarea la fumat, alcool, droguri Doze mici de aspirin, heparin

196

Pot s nu reapar la sarcini ulterioare

i ce poi face pentru a evita un alt avort n viitor. Caut s gseti un echilibru ntre nevoia de a plnge pierderea suferit i nevoia de a merge nainte. Se produce cnd oul fertilizat se implanteaz i crete n afara uterului: 95% n tromp, iar restul pe ovar, colul uterin sau pe peretele cavitii abdominale. Pe msur ce se dezvolt, embrionul face ca trompa s se ntind peste capacitatea ei i s se rup provocnd hemoragie, uneori foarte grav. Sarcina extrauterin apare mai frecvent dup boli inflamatorii pelvine, boli transmise sexual, inflamaii dup folosirea unui sterilet, endometrioza, aderene pelvice postoperatorii, sarcin extrauterin anterioar. Cauze tubare: toate cauzele de mai sus pot produce cicatrici i ngustarea trompelor uteriSarcina extrauterin

Complicaiile sarcinii

trebuie s fie sntoase i s aib acces la transport i ngrijire medical de urgen, n caz de complicaii. Dup un avort ptarea poate continua timp de mai multe sptmni. Raporturile sexuale trebuie evitate 4-6 sptmni dup avort pentru a da timp colului uterin s se nchid i a scdea astfel riscul de infecii. Reducerea sarcinii multifetale este o metod rar de avort nechirurgical folosit n primul trimestru, pentru a scdea numrul de fetui ntr-o sarcin multipl. Asemenea tratamente devin tot mai frecvente odat cu dezvoltarea tratamentelor pentru infertilitate care cresc sansele de sarcini multiple. Complicaiile avortului: - Fizice: pierderea poftei de mncare, insomnie, vrsturi, epuizare, sngerare, dureri mari, febr, infecii, sterilitate, avort repetat, natere viitoare de ft mort, sarcin extrauterin, uter perforat, peritonit, oc, com, deces. - Emoionale: nervozitate, vinovie, regret, jale, lipsa de ncredere n sine, disperare, neajutorare, interes crescut pentru copii, ur fa de persoanele legate de avort, lips de interes sexual, frigiditate, negarea instinctelor materne, neputin de a se ierta, dorina de a termina legtura cu partenerul, comaruri. Orice avort este dureros emoional pentru femeie, uneori i pentru ceilali membri ai familiei. Las destul timp dup un avort, pentru a te recupera emoional. Nu te nvinui pe tine nsi; n schimb, ncearc s afli ce a fost greit

Tratamentul avortului prin aspiraia cu vacuum

ne. Trompa poate fi destul de larg pentru a permite spermatozoizilor s ajung la ovul i s-l fertilizeze, dar nu suficient pentru a permite trecerea oului spre uter, acesta rmnnd n poriunea strmtat a trompei. Alte cauze: anomalii ale embrionului sau ftului, ovulaie i fertilizare tardiv, n a doua parte a ciclului, anticoncepionale ce conin doar progestin, prezena steriletului, fumatul, vrsta naintat, avorturi anterioare. Semnele de sarcin extrauterin: Nerupt: n a 2-4 sptmn, dup lipsa unei menstruaii apare ptare sau hemoragie vaginal minor, de culoare cafenie, asociat cu 197

Sarcina ectopic

dureri. Durerile abdominale joase difuze sau crampe, de obicei pe o parte, se agraveaz cu tusea, screamt sau micare. Se poate asocia cu grea sau vrsturi, oboseal sau ameeli, dureri n umr, presiune pe rect. Deoarece diagnosticul precoce este foarte important, d o mare importan acestor semne de alarm asociate cu lipsa mentruaiei. La examenul medical se constat durere pelvin, o formaiune la nivelul trompei i semne tipice de sarcin. Probele de sarcin devin pozitive. n aceast faz nu s-a produs nc ruptura trompei. Unele femei cu sarcin extrauterin nu au nici un simptom, pn cnd aceasta nu se rupe. Rupt: cnd se produce o sngerare brusc n abdomen prin ruperea trompei, de obicei dup sptmna a asea a sarcinii; femeia simte o durere brusc, acut, n abdomenul inferior, dureri de spate, ameeli, grea, vrsturi i lein; presiune arterial sczut, pulsul devine rapid i slab i se poate instala ocul hemoragic. Dac prezini astfel de simptome, consult imediat medicul. Sarcina extrauterin poate fi difereniat cu greu de alte afeciuni ca: avortul, ruptur de chist ovarian, torsiune de ovar, infecia trompelor, apendicita, gastroenterit sau sngerarea dintr-o sarcin normal. n avort durerea este mai spre mijlocul abdomenului i sngerarea este mai mare, iar n sarcina extrauterin durerea este ntr-o parte i sngerarea mai mic i de culoare nchis. Dac medicul suspecteaz o sarcin extrauterin, dup examenul genital, va efectua o ecografie. n mod normal ecografia arat o sarcin n uter la 6 sptmni dup ultima menstruaie. Dac ecografia nu arat o sarcin n uter sunt posibile trei explicaii: sarcina nu este att de avansat ct s-a crezut, poate fi extrauterin sau un avort. Dac femeia nu are dureri sau sngerri medicul poate programa alt ecografie dup 7-10 zile, pentru a urmri dac sarcina este vizibil i o prob de snge pentru a msura gonadotrofina corionic uman (HCG) produs de celulele placentei n dezvoltare. ntr-o sarcin normal HCG se dubleaz la fiecare 1,5-2 zile. n sarcina extrauterin ns, placenta nu are destul loc s se mreasc i concentraia de HCG nu crete tot att de repede. Printr-o serie de probe de HCG n snge, medi198

MAMA I PRUNCUL

cul determin dac nivelul acestui hormon crete normal, atrgndu-i atenia asupra posibilitii unei sarcini extrauterine nainte de a apare la ecografie sau a se rupe. Dac diagnosticul probabil este de sarcin extrauterin, laparoscopia l poate confirma. Acest procedeu const n introducerea n abdomen, printr-o incizie sub ombilic, a unui tub ca un telescop care vizualizeaz cavitatea abdominal, inclusiv trompa afectat. Tratamentul este de obicei chirurgical. n condiii de dotare adecvat se ncepe prin laparoscopie dac femeia nu este n oc. Printr-o mic incizie abdominal joas se introduc instrumentele chirurgicale (foarfec lung sau electrocauter). Sarcina extrauterin va fi nlturat printr-o incizie a trompei i scoaterea embrionului. Dac trompa este rupt sau sngereaz se poate scoate o parte din ea sau n ntregime. Se ncearc pe ct posibil s se pstreze trompa i n acest fel fertilitatea viitoare. Scoaterea unei trompe se numete salpingectomie i nu influeneaz funcia celeilalte trompe. Dac trompa rmas este sntoas, femeia va putea rmne gravid. Cam 60% dintre femeile, care au avut o sarcin extrauterin pot deveni din nou gravide, 30 % evit noi sarcini, iar restul sunt infertile. O sarcin extrauterin rupt i sngernd necesit o intervenie abdominal mai larg numit laparotomie. Se practic nlturarea sarcinii extrauterine, sutura trompei sau rezecia segmentar cu suturarea trompei, n cazul sarcinilor tubare. Puncia, prin vagin sau n timpul laparotomiei, a fundului de sac posterior permite aspirarea de snge, n sarcina extrauterin rupt. Poate fi necesar transfuzia de snge. Uneori sarcina ectopic poate fi tratat medicamentos; dac diagnosticul este sigur, sarcina extrauterin este la nceput i trompa nu s-a rupt, femeia nu are dureri nici sngerri, atunci medicul poate folosi metotrexat i misoprostol. Acesta lizeaz (topete) esuturile sarcinii anormale, pe care apoi corpul le absoarbe. Se poate administra prin injecii intravenoase timp de cteva zile sau injecta direct n tromp prin laparoscopie sub control ecografic.

Este o tumor rar din interiorul uterului, format prin creterea anormal a vililor corionici, mici prelungiri n forma de degete, placent. Tumora are aspect de ciorchine de strugure. Lipsit de substane nutritive ftul degenereaz sau moare, dar mola continu s creasc; testele de sarcin ramn pozitive, iar femeia are senzaia c este nsrcinat. n 80% din cazuri mola hidatiform este benign (nu este canceroas); n 15% din cazuri ns, mola invadeaz peretele uterin ducnd la hemoragie grav i predispunnd la infecie. Cam n 5% din cazuri mola se transform ntr-un cancer cu cretere rapid numit coriocarcinom, care se rspndete prin snge la alte organe, ca plmnul i creierul.

Mola hidatiform

nevoie de terminarea imediat a sarcinii, deoarece sarcinile molare se pot maligniza uneori i este extrem de important ca tot esutul anormal s fie evacuat din uter. Aceasta se face prin aspirarea cu vacuum a coninutului uterin sau chiuretaj. Se adaug chimioterapie profilactic cu metotrexat sau dactinomicin pentru a distruge celulele potenial canceroase, care ar putea rmne n uter. Dac femeia nu mai dorete s aib copii, se recomand scoaterea uterului (histerectomia). Dup chiuretaj sau histerectomie se iau probe de snge pentru HCG, la fiecare 1-2 sptmni, pn la normalizare, apoi la interval de 3 luni timp de nc un an. Dac nivelul de HCG nu revine la normal, mola poate s fi devenit canceroas. Femeia este sftuit s foloseasc contraceptive foarte eficace ( pilule orale ) i s atepte un an dup revenirea la normal a HCG, nainte de a ncerca s rmn din nou gravid. Altfel este greu de spus dac nivelul hormonal ridicat se datoreaz cancerului sau sarcinii. Dac mola hidatiform a devenit invaziv sau s-a dezvoltat un coriocarcinom, acestea sunt tratate de obicei doar prin chimioterapie. Coriocarcinomul rspunde la chimioterapie mai bine dect orice alta tumor; rareori este necesar i scoaterea uterului. Este un exces de lichid amniotic n jurul ftului. Excesul este evident cnd volumul depete 2 litri. Se asociaz deseori cu malformaii congenitale. Cauzele pot fi: producerea crescut de lichid amniotic, prin creterea suprafeei placentei, n sarcin gemelar; creterea volumului de urin n diabet necontrolat; malformaii, care nu permit ftului nghiirea de lichid (atrazie esofagian); insuficien cardiac; anemie grav sau cauze necunoscute. Hidramniosul crete riscul de travaliu prematur, prezentri anormale, prolaps de cordon ombilical. Semne: - abdomen sub tensiune, cu dificultatea palprii ftului; - mrirea dureroas a abdomenului; - umflarea picioarelor; - tulburri de respiraie; 199 Hidramniosul (polihidramniosul)

Complicaiile sarcinii

Semne observate de medic i simptome simite de pacient: - grea i vrsturi severe i precoce, asociate cu hipertensiune arterial ca n preeclampsie; - sngerare vaginal, de la ptare pn la hemoragie franc; - cretere deosebit de rapid a uterului i ovare mari; - lipsa btilor cordului fetal; - eliminare prin vagin de esut asemntor cu boabele de struguri; - niveluri mai mari dect normal de gonadotrofin corionic (HCG) n snge i urin. Medicul suspecteaz o sarcin molar doar dup a 12-a sptmn, prin absena btilor cordului fetal i prezena sngerrii vaginale nsoite de grea i vrsturi severe. Dac femeia nu avorteaz spontan, este

Mola hidatiform

- greuri sau vrsturi; - travaliu prematur. Se diagnosticheaz prin ecografie. Medicul va recomanda repaus, medicamente pentru a relaxa uterul i eventual va extrage cu acul lichid amniotic de mai multe ori, dei aceasta poate declana travaliul prematur i infecie. Lichidul amniotic poate fi testat genetic pentru anomalii congenitale, de exemplu, sindrom Turner i Down. Dac ai hidramnios i membranele s-au rupt prematur, prezinte-te de urgen la spital, deoarece exist riscul de prolabare a cordonului ombilical cu asfixierea ulterioar a ftului. Semnific o cantitate redus de lichid amniotic. Reducerea lichidului amniotic, se determin ecografic, la nceputul sarcinii. Se poate asocia cu anomalii renale, pulmonare sau ale extremintilor. Ctre sfritul sarcinii, oligohidramniosul poate indica ntrziere n creterea ftului, ruperea membranelor sau sarcin suprapurtat cu un ft normal. n timpul sarcinii colul este n mod normal ferm, nchis i astupat cu un dop de mucus. Ftul rmne astfel n siguran n uter, pn cnd ncepe travaliul, moment n care colul ncepe s se dilate. La unele femei colul este prea slab pentru a susine greutatea crescnd a ftului de-a lungul ntregii sarcini. Cnd colul se deschide n al doilea trimestru sau la nceputul celui de al treilea, sacul amniotic coninnd ftul coboar n vagin i se rupe, cu pierderea brusc a lichidului amniotic, putnd rezulta avort sau natere prematur. Cauze: - esut conjunctiv insuficient pentru a menine colul inchis; - anomalii ale colului la femei a cror mam a fcut tratament cu dietilstilbestrol n timpul sarcinii; - operaii anterioare pe col, de exemplu, biopsie, conizaie. Multe femei nu au nici un simptom, doar dilatare nedureroas a colului i proeminena 200 Colul uterin incompetent Oligohidramniosul

MAMA I PRUNCUL

membranelor uterine la inspecia vaginal. Se pot asocia sngerare uoar i secreii vaginale, presiune n perineu i diferite senzaii dureroase ce traduc inflamaia membranelor uterine (corioamniotita). Colul incompetent este de obicei diagnosticat doar dup producerea primului avort, multe femei neavnd niciun simptom. Gravida suspectat de col incompetent trebuie s se prezinte la spital imediat ce simte o presiune sau crampe n pelvis, are pierderi de snge sau lichid prin vagin. Medicul va examina colul uterin de-a lungul sarcinii, pentru semne de dilatare, dei exist riscul de infecie. Cea mai frecvent form de tratament este nchiderea chirurgical a colului prin suturi n jurul lui, numit cerclaj, prevenind astfel expulzia ftului. Repausul la pat i abstinena de la act sexual vaginal, sunt recomandate de medic pentru tot restul sarcinii. Firele se taie cnd sarcina ajunge la termen sau cnd ncepe travaliul. Copilul este de obicei nscut normal pe cale vaginal. Orice hemoragie vaginal din timpul sarcinii este ngrijortoare i trebuie anunat imediat medicul. Dei cele mai multe sngerri vaginale sunt legate de sarcin, ele pot avea i alte cauze. Cauze: - obstetricale: naterea prematur, placenta praevia, dezlipirea brusc de placent, ruptur uterin; - neobstetricale: cervicita cu tricomonas, Chlamydia, gonococ, herpes, polipi cervicali, Hemoragia de sarcin

rupturi vaginale, vaginite, displazie sau cancer de col uterin; - generale: boli i tratamente care influeneaz coagularea sngelui (scderea numrului de trombocite, tratament prelungit cu aspirin). Peste jumtate din gravide prezint sngerare vaginal n primul trimestru de sarcin. Aproximativ jumtate din aceste femei vor avea un avort, mai ales dac sngerarea este puternic i asociat cu dureri. Sngerarea vaginal din al 3-lea trimestru nu trebuie niciodat ignorat. Ea poate marca nceputul travaliului sau alte cauze grave care pun n pericol sarcina. Este necesar s te prezini de urgen la spital, unde vei fi examinat, i se va instala o perfuzie intravenoas, administra lichide, efectua o ecografie pentru a exclude placenta pravia nediagnosticat sau dezlipirea brusc de placent. Este implantarea joas, n segementul inferior al uterului, constituind un obstacol n coborrea ftului. Poate fi implantat complet, parial deasupra colului sau la marginea lui (placenta praevia complet, parial sau marginal). Copilul nu poate cobor fr a dezlipi placenta, ntrerupndu-i astfel propria sa surs de snge. Poziia placentei se poate schimba pe msur ce uterul crete. Placenta inserat marginal la sptmna 20-a, se poate deprta de col, pe msur ce uterul crete, fr a mai bloca trecerea ftului, permind naterea vaginal. Se ntlnete mai frecvent la gravidele n vrst, multipare i cu cezariant anterioar. Simptomul major este sngerarea vaginal nedureroas. De obicei sngerarea este uoar, doar cteva pete, alteori abundent, fr nici o cauz aparent, cu snge rou, proaspt. Nu sunt semne de suferin fetal, dac sngerarea nu este abundent i nu produce complicaii cum ar fi oc hipovolemic sau prolaps de cordon ombilical. Trebuie anunat imediat medicul. Cnd dotarea permite, examenul cu ultrasunete pune diagnosticul n 98% din cazuri. Ecografiile trebuiesc repetate pentru precizarea diagnosticului. Placenta praevia

Complicaiile sarcinii

Un examen ginecologic al colului, orict de blnd, poate provoca hemoragie. De aceea este fcut doar cnd operaia cezarian poate fi efectuat imediat. Tratamentul depinde de vrsta sarcinii, cantitatea de snge pierdut, gradul de placenta praevia, poziia i viabilitatea ftului, starea colului i dac travaliul a nceput sau nu. Gravida este internat n spital, unde rmne sub supraveghere avnd 2 uniti de snge compatibil pregtite pentru transfuzie. Cnd placenta praevia este parial, medicul poate recomanda limitarea activitii fizice i abstinena de la contactul sexual. n placenta praevia complet este necesar repaus absolut la pat. Chiar mersul limitat face ca greutatea ftului s apese pe placent provocnd sngerare. Sngerarea vaginal sever sau repetat necesit spitalizarea. Scopul tratamentului este s dea timp ftului s se maturizeze. Gravidelor cu sarcina ntre 24-36 de sptmni, li se administreaz o doz de betametazon, pentru a grbi maturizarea plmnilor ftului. Se evit doze prelungite de steroizi, datorit riscurilor pentru mam i ft. nainte de sptmna 36-a, se administreaz transfuzii de snge i tocolitice pentru a prelungi sarcina. Hemoragiile mici i repetate pot ntrzia creterea intrauterin a ftului. Dezvoltarea ftului se urmrete prin probe de maturare a plmnilor, inclusiv surfactantul din lichidul amniotic i msurarea ecografic a creterii. Majoritatea sarcinilor cu placenta praevia sunt induse ntre sptmna 36 i 40. n apropierea datei de natere, se poate face operaia cezarian, spre a preveni alt hemoragie i suferina fetal. Cnd sngerarea din placenta praevia este extrem de abundent ea se oprete, doar dup ce ftul i placenta au fost 201

Placenta praevia complet i marginal

MAMA I PRUNCUL

extrase prin operaie cezarian, care trebuie fcut nentrziat, chiar dac ftul este prematur. Un astfel de copil are anse mai mari de supravieuire prin ngrijire ntr-o secie de terapie intensiv modern, dect n interiorul uterului, care nu-l mai poate hrni. Sngerarea grav este rareori fatal pentru gravid dar poate produce moartea ftului. Dup naterea copilului se produce deseori hemoragie postpartum (dup natere). ndat ce copilul este nscut se administreaz medicamente, care contract uterul, pentru a opri hemoragia. n cazuri foarte rare, hemoragia continu n ciuda tratamentului, necesitnd scoaterea uterului (histerectomie). Din aceast cauz, placenta praevia trebuie tratat ntotdeauna de ctre obstetricieni calificai s fac fa acestor complicaii, n spitale bine dotate. Ruperea prematur a membranelor

202

Survine naintea sptmnii 37 de sarcin. Provoac o scurgere abundent sau mic i prelungit de lichid amniotic, prin vagin. Scurgerea este mai abundent atuci cnd femeia st culcat. Lichidul poate conine urme de meconiu sau vernix cazeosa (un strat de grsime albicios care protejeaz ftul). Ruperea prematur a membranelor se nsoete de scderea dimensiunii uterului, iar ftul poate fi palpat mai uor. n marea majoritate a cazurilor ftul este matur. Cauzele nu se cunosc, dar este asociat cu infecia mamei (infecie de tract urinar, vaginit, boli cu transmitere sexual, infecie uterin), incompetena colului uterin, hidramnios, sarcini multiple anterioare, deficit nutriional, scderea rezistenei membranelor, istoric familial de ruptur prematur a membranelor. Exist risc de infecie i natere prematur. Medicul va face o examinare ginecologic, n condiii sterile, pentru a diferenia ruptura de membrane de vaginit, secreii vaginale crescute, incontinen urinar, hidroreea gravidei (scurgerea de lichid apos din vagin, n timpul sarcinii). Analiza lichidului amniotic poate evalua dac plmnii copilului sunt destul de maturi, pentru a supravieui unei nateri premature. Tratamentul rupturii premature a membranelor depinde de vrsta ftului i de prezena

sau absena infecei. Dac infecia este prezent se induce travaliul, indiferent de vrsta ftului, n timp ce se administreaz antibiotice cu spectrul larg. Sarcina la termen (vrsta gestaional peste 37 de sptmni) fr infecia lichidului poate fi ngrijit n dou feluri: unii medici ateapt 12-16 ore, alii induc travaliul medicamentos (oxitocin). Sarcina nainte de termen fr infecie: sarcina peste 33-34 de sptmni se menajeaz ca i o sarcin la termen. Se ateapt declanarea spontan a travaliului, ct timp nu sunt semne de infecie. Sarcina nainte de sptmna 24 are un risc foarte mare pentru mam i ft, iar medicamentele nu au un beneficiu clar. Terminarea sarcinii poate fi indicat. Sarcina cu vrsta ntre sptmna 24-32: ngrijirea include antibiotice, steroizi, medicamente ce inhib contraciile uterine (progesteron). Cnd evoluia este favorabil gravida poate fi trimis acas, cu condiia de a monitoriza orice semn de infecie. Dezlipirea brusc a placentei placentae) (abruptio

Este separarea prematur de peretele uterin a placentei normal inserate, n ultimul trimestru de sarcin. Separarea poate fi rapid i complet sau nceat i parial. Aceast detaare rupe vasele de snge care leag placenta de peretele uterin ntrerupnd circulaia ftului i punndu-i viaa n pericol. Produce mari dureri abdominale i de spate, sngerare i n cazuri grave stare de oc, rigiditate uterin i tulburri de coagulare a sngelui. Sngerare evident Sngele se poate colecta n spatele placentei sau apare ca sngerare vaginal. Este o cauz Dezlipirea brusc Sngerare de placent ascuns

major de moarte a ftului n ultimul trimestru de sarcin. Dac nu sunt semne de suferin fetal, mama va rmne sub supraveghere n spital pn la termen. Cnd sngerarea este mare sau ftul este n pericol se intervine imediat, de regula prin operaie cezariana. n cazuri extrem de grave poate fi necear histerectomia pentru oprirea sngerrii. n primele sptmni de sarcin provoac de obicei avort. Rareori, ftul moare dup luna a 5-a din cauza unor boli sau complicaii de sarcin: preeclmpsie, eclampsie, diabet al mamei, hemoragie de sarcin, postmaturitate, boala Rh, malformaii congenitale grave, infecii netratate la gravid (pojar, grip, varicel, toxoplasmoz, rubeol, infecia citomegalic, sifilis, herpes genital i malarie) sau din cauze necunoscute. Moartea ftului n uter este silenioas. Dup decesul ftului, hormonii de sarcin din sngele mamei scad aproape complet. Drept rezultat, multe din semnele i senzaiile graviditii dispar brusc, iar uterul nu mai crete, apoi se micoreaz prin absorbia lichidului amniotic. Aceasta poate provoca o scdere brusc a greutii corporale, de aceea lipsa creterii n greutate n timpul sarcinii este un semn foarte serios. Mama i d seama c nu mai simte copilul micnd, iar medicul nu-i aude btile inimii. Ecografia determin absena btilor inimii i confirm diagnosticul. Dac travaliul nu ncepe spontan, se vor da medicamente pentru a-l provoca sau se face operaia cezarian. Reinerea prelungit a ftului mort n uter poate provoca anomalii de coagulare a sngelui (coagulare intravascular diseminat), care pot declana o hemoragie extrem de grav. De obicei sunt posibile sarcini viitoare. Dificultatea major este deprimarea prinilor pentru pierderea copilului lor. Prinii ndurerai se pot simi izolai, furioi pe ei, pe alii, pe personalul medical, pe nedreptatea vieii. Rspunsul mamei la pierderea ftului depinde de personalitatea ei, de puterea de adaptare i de importana sarcinii pentru ea i so. Asemenea emoii sunt normale; ele trebuie acceptate; nu e cazul s fie cineva nvinovit. Moartea ftului n uter

Include feii situai pe graficele de cretere sub a 10-a percentil. Este o cauz important de mortalitate perinatal, dup prematuritate i malformaii congenitale. Cauze: - generale: nivel socioeconomic sczut, educaie prenatal redus, multiparitate; - materne: greutatea mamei nainte de sarcin, nutriie deficitar, cretere de mai puin de 10 kg n timpul sarcinii, fumatul, alcoolul, droguri, antagoniti de acid folic (metotrexat), infecii congenitale (toxoplasma, rubeola, herpes, varicela-zoster, virusul citomegalic, listeria), boli asociate sarcinii: diabet, HTA, anemie, malnutriie, boli renale, boli pulmonare cianogene; - fetale: boli genetice, boli ale placentei, sexul ftului- fetiele sunt mai predispuse, fiind cu 150 g mai slabe i 1 cm mai scurte. Copii cu greutate mic la natere au rezerve sczute de glicogen i de grsime; ca urmare le scade glucoza din snge (hipoglicemie), respectiv temperatura corpului (hipotermie). Pot avea nevoie s li se dea glucoz dup natere. Tolereaz mai greu stresul travaliului, dect nou-nscuii normali. Diagnosticul se face prin msurarea nlimii uterului. ntre 18 i 34 de sptmni distana n cm dintre osul pubian i fundul uterului corespunde cu numrul de sptmni de sarcin. nainte de 20 de sptmni de sarcin, un examen ecografic complex determin cu acuratee vrsta sarcinii, deoarece pot exista erori furnizate de mam. Ecografiile repetate n al 2lea i al 3-lea trimestru, identific feii cu ntrziere n dezvoltare i forme simetrice sau asimetrice ale creterii. n ntrzierea creterii simetrice, capul i corpul sunt afectate n mod egal, nc de la nceputul sarcinii. Se ntlnete n infecii fetoplacentare i consumul de toxine (fumat, alcool). ntrzierea creterii asimetrice, apare dup 20 de sptmni, datorit insuficienei placentare. Se ntlnete n preeclampsie, sarcin gemelar. Fluxul de snge la placent este sczut i este ndrumat preferenial ctre creier i inim, pentru a proteja creterea acestora. Creierul devine relativ mai mare, fa de abdomen i extremiti. n condiii de dota203

ntrzierea creterii n uter

Complicaiile sarcinii

MAMA I PRUNCUL

re adecvat, fluxul de snge din artererele ombilicale este evaluat prin ecografie Doppler. Aceti fei mici i fragili necesit mai mult ngrijire medical dect cei normali. Ei au un risc crescut de complicaii neonatale i de sindrom de moarte subit la sugar. Cnd copilul nu pare s creasc ndeajuns, medicul va reco-

manda repaus la pat pentru a crete aportul de oxigen i nutriie sntoas. n caz de suferin fetal sau cretere insuficient medicul poate induce prematur travaliul sau efectua cezariana. Mrimea copilului la natere nu este ntotdeauna un indiciu al dezvoltrii sale ulterioare. Cei mai muli copii cu cretere intrauterin ntrziat tind s-i ajung pe cei normali ctre 18-24 de luni. n lipsa unor defecte grave de natere cei mai muli dintre ei vor avea o dezvoltare fizic i intelectual normal. Este o nepotrivire ntre sngele mamei i al ftului, a crui suferin apare dup a doua sarcin. nainte sau n timpul sarcinii femeia trebuie s-i fac o analiz de snge pentru a afla dac are factorul Rh, o protein situat pe suprafaa globulelor roii i care pot provoca isoimunizarea Rh. Dac are acest factor, cum au 85% dintre oameni, sngele i este Rh pozitiv, altfel este Rh negativ. Rh-ul negativ nu influeneaz femeia dac nu este gravid i nu influeneaz nici sarcina dac femeia are acelai Rh cu soul ei. Dac femeia ns este Rh negativ i partenerul Rh pozitiv, poate fi nsrcinat cu un ft al crui snge este Rh pozitiv. n timpul naterii globulele roii Rh pozitive ale copilului intr n sngele mamei. Deoarece factorul Rh al ftului difer de al mamei, sistemul imunitar al femeii recunoate globulele roii ale ftului ca fiind strine i produce anticorpi pentru a le distruge. Prima sarcin apare de obicei normal deoarece anticorpii produi nu sunt suficieni pentru a leza ftul. Anticorpii rmn ns n corpul femeii, cresc repede n a doua sarcin cu ft Rh pozitiv i atac globulele roii ale copilului. Distrugerea unei pri din globulele roii ale ftului, provoac anemie grav, numit boala hemolitic a nou-nscutului, insuficien cardiac i moarte. Gravidelor cu Rh-negativ li se face o injecie cu imunoglobulin Rh n a 28-a sptmn de sarcin, dup un avort, sarcin extrauterin, amniocentez i traumatism abdominal n timpul sarcinii, pentru a preveni formarea anticorpilor. Femeia trebuie vaccinat Incompatibilitatea de factor Rh

204

Legenda: MVG= Mare pentru vrsta gestaional; NVG= Normal pentru vrsta gestaional; mVG= Mic pentru vrsta gestaional.

Corelarea greutii, nlimii i a perimetrului cranian a ftului cu vrsta gestaional

din nou n primele 72 de ore de la aceast prim sarcin, cnd copilul este Rh pozitiv. La natere copilului Rh pozitiv, cu mam Rh negativ, i se fac analize de Hb, gup de snge, Rh, concentraia de bilirubin i proba Coombs (evideniaz anticorpii Rh materni). Icterul dup natere este mai frecvent i mai grav la aceti copii. Dac mama a fost sensibilizat Rh i ftul este afectat, este necesar naterea precoce, urmat uneori de transfuzie la ft, pentru a trata anemia grav. Transfuzia nlocuiete sngele ftului cu snge Rh negativ. n trecut, aceti copii mureau de boala Rh, deoarece transfuzia nu se putea face dect dup natere. Tehnologia modern permite transfuzia prin cordonul ombilical n timp ce ftul este nc n uter, dup sptmna a 18-a de sarcin. Acest procedeu nu este ns lipsit de riscuri i muli obstetricieni prefer s induc travaliul i s trateze copilul dup natere.

Diagnosticul de sarcin gemelar sau multipl se face evalundu-se creterea sau dimensiunea anormal a abdomenului, micrile exagerate n uter ale feilor, decelarea btilor a dou sau mai multe inimi separate, care sunt confirmate prin ecografie la 18-20 de sptmni

Complicaiile sarcinii

Incompatibilitatea de factor Rh Sarcini gemelare sau multiple

Frecvena sarcinilor multiple (gemeni, triplei i chiar quadruplei) a crescut datorit creterii numrului grvidelor mai n vrst i a tehnicilor de fertilizare artificial. Gemenii rezult fie din dezvoltarea paralel a dou ou, fie din scindarea unuia singur, imediat dup fecundare. n cazul scindrii incomplete rezult gemeni (lipii) siamezi. Dac dou ou sunt fecundate de doi spermatozoizi, rezult gemenii fraterni cu o placent dubl sau fuzionat i pot fi de sexe diferite. Gemenii identici (univitelini) provin dintr-un singur ou, care poate forma o singur placent, sau n mai puine cazuri o placet dubl sau fuzionat i au acelai sex.

i dozarea alfa fetoproteinei din sngele matern. Pentru a preveni complicaiile este necesar s se pun diagnosticul de sarcin gemelar sau multipl ct mai repede posibil. Ecografia poate fi folosit ncepnd cu sptmna a 4-a. Se recomand repetarea la fiecare 4 sptmni n trimestrul al 3-lea sau mai des, dac se suspicioneaz ntrzierea creterii intrauterine. Anomaliile fetale n sarcinile gemelare sunt de 3 ori mai frecvente dect la sarcinile cu un singur ft. Riscurile de complicaii sunt mai frecvente n sarcina multipl. Riscuri fetale: ntrzierea creterii intrauterine, hidramnios, anomalii congenitale, fei siamezi, lipii, sindrom de transfuzie de la un geamn la altul, travaliu i natere prematur, sindrom de ncetare a dezvoltrii i dispariie a unui geamn. Riscuri materne: accentuarea simptomelor la nceputul sarcinii, avort mai frecvent, anemie, HTA, hemoragie de sarcin, hidramnios, preeclampsie i eclampsie, frecven crescut de operaii cezariene i de hemoragie dup nate205

Cum sunt concepui gemenii?

MAMA I PRUNCUL ngrijirea prenatal cuprinde suplimentarea cu fier, vitamine, acid folic i alimentaie bogat n proteine. Gravida ctig n greutate aproximativ 16-20 kg, cnd este nsrcinat cu gemeni i aproximativ 23 kg cnd are triplei. Spitalizarea pentru repaus la pat i cerclajul profilactic nu par s prezinte avantaje. Vizitele prenatale sunt mai frevente. n sarcina gemelar, probele de laborator mai frecvente sunt: diagnostic genetic prenatal pentru decelarea anomaliilor cromozomiale mai frecvente, amniocenteza, biopsie de vili corionici i testarea toleranei la glucoz. Medicul va diferenia sarcina gemelar de mola hidatiform, hidramnios, tumori abdominale. Gravida este internat la primul semn de travaliu. Ecografia arat prezentaia feilor i greutatea estimativ a lor. Se recomand monitorizarea btilor inimii, se iau precauii pentru operaie cezarian de urgen, la nevoie. Echipa medical este format din obstetrician, neonatolog, pediatru, anestezist i asistente medicale pentru fiecare copil. Se instaleaz o perfuzie intravenoas, se numr globulele roii, se pregtete snge compatibil, n caz de transfuzie. Naterea poate fi vaginal cnd primul ft este n poziie longitudinal i nu sunt semne de suferin fetal. Unii medici prefer cezariana de la bun nceput. Indicaii pentru cezarian sunt: semne de suferin fetal, gemeni univitelini, diferne mari de mrime, placeta praevia. Nou-nscuii din gemeni sau sarcini multiple au n general o greutate mai mic. Naterea unui copil este unul dintre cele mai memorabile evenimente din viaa ta. Cu fiecare natere vei simi ngrijorare, team, chiar durere, dar i o srbtoare intim i unic a vieii tale. Recompensa merit cu prisosin efortul. Fie c nati vaginal sau prin cezarian, c primeti anestezie sau nu, nscnd natural la spital, aceast experien este a ta nsi i fiecare decizie trebuie luat n cel mai bun interes al tu i al pruncului tu. Dac eti bine informat, rmi ncrezatoare, ai sprijinul soului, al moaei i al doctorului, vei avea toate ansele s ndeplineti fr TRAVALIUL I NATEREA re.

probleme misiunea copleitoare de a aduce pe lume un copil. Modificrile reciproce ale ftului, mamei i placentei n ultima parte a sarcinii n ultimele 6-8 sptmni de sarcin au loc numeroase modificri corelate ale mamei, ftului, uterului i placentei. Mama, ftul i placenta formeaz o unitate funcional, care se influeneaz reciproc. Rezult naterea unui copil matur i viabil, de ctre o mam capabil s-i alpteze i ngrijeasc copilul. Hormonul eliberator de corticoptropin, produs de placent i creierul ftului, contribuie la declanarea naterii. Nimeni nu poate preciza nceputul sau durata travaliului; 95% dintre femei nasc nainte sau dup data ateptat, de la cteva zile la cteva sptmni. nainte de nceperea travaliului apar unele semne care arat c naterea este iminent: - coborrea capului n bazin. Vei observa o schimbare n forma burii, pare cobort. Respiri mai uor, iar senzaia de arsur epigastric a sczut. n schimb simi mai Poziia capului la mult presiune n pelnceputul travaliului vis i nevoia de a urina mai des sau de a-i goli intestinul; - contracii uterine slabe, neregulate, cu rol de a tonifica uterul pregtindu-l pentru natere, numite contracii Braxton Hicks; - eliminarea dopului de mucus din colul uterin. Colul uterin se subiaz, se scurteaz i se dilat 1-2 cm, iar dopul cervical, care proteja uterul de infecii este eliminat mpreun cu Eliminarea dopului de cteva pete de snge; mucus Semne premergtoare ale travaliului

206

poi continua totui sarcina cteva zile dup aceea; - poziia ftului este evident: capul se prezint de obicei primul, cu occiputul posterior, anterior sau transvers; - dureri de spate i pelvis prin ntinderea ligamentelor uterine i pelvine; - creterea secreiei vaginale, cu aspect de albu de ou sau uor roz; scurgerile vaginale pot deveni apoase, datorit ruperii membranelor sau a pierderii de urin; pentru a le diferenia, pune un tampon i contacteaz imediat moaa sau doctorul; - scaune moi, chiar diareice; - durata poate fi scurt sau persista cteva zile; - mama se simte energic; - modificrile emoionale variaz de la o femeie la alta (anxietate, fric, ndoial, anticipare, nerbdare, mulumire i chiar exaltare), nesigurana dac este n travaliu sau nu, accentuarea instinctului matern (de cuib); gravida face n grab ultimele pregtiri pentru naterea copilului sau se poate prezenta la maternitate prea devreme, supraestimnd progresul travaliului. Acestea sunt semne c travaliul se apropie. Perioada de pregtire a travaliului dureaz de la cteva ore la cteva sptmni. n acest timp copilul coboar n pelvis pe cnd colul uterin se subiaz, tergndu-se parial i se deschide (se dilat ) 1-2 cm. Sugestii pentru mam: - Pregtete-i bagajul pentru maternitate. - Alterneaz repausul i somnul cu activiti

Schimbarea profilului abdomenului n ultimele sptmni de sarcin

plcute, neobositoare. - Plimb-te, viziteaz-i prietenii, f un du, ascult muzic, aranjeaz mbcmintea pruncului sau f-i o cmu. - Mnnc i bea normal, evit deshidratarea. - Folosete tehnici nvate anterior de a-i asigura confortul i micora durerea. Sugestii pentru so: - ncurajeaz-i activitate moderat i perioade de somn n timpul zilei. - Ofer-i suport fizic i emoional. - Vizionai un film sau vizitai prieteni. - Ofer-i masaj pentru a o relaxa. - Msoar-i periodic contraciile uterine. - Verific detaliile: numere de telefon ale rudelor i prietenilor, gustri i lichide pentru amndoi, modul de transport la meternitate. Uneori este greu de fcut deosebirea ntre contraciile adevrate ale travaliului i cele false. n travaliul fals uterul se contract fr a dilata colul. Contraciile false, numite Braxton Hicks, de dinaintea travaliului: - sunt neregulate, neritmice, nepredictibile, rare, la fiecare 10-30 de minute, i neprogresive; nu devin mai puternice, mai frecvente sau mai lungi; - se simt mai mult n partea de dinainte a abdomenului inferior, nu n spate; - se simt mai mult ca o presiune dect ca durere; simi uterul ntrit ca o minge; - scad n intensitate cu schimbarea poziiei, n mers, n poziia culcat, sub un du cald sau dac bei dou pahare cu ap. Dac te prezini la maternitate n travaliu fals, vei fi trimis acas, dup ce ai fost examinat, cu indicaii de ce trebuie sa faci. Mai bine ns o alarm fals, dect s te prezinti la sala de natere n ultimul moment. Dac ai o sarcin cu risc crescut (diabet, hipertensiune), vino la maternitate mai devreme. Travaliul activ ncepe cnd colul uterin este dilatat 3-4 cm. Contraciile adevrate de travaliu: Travaliul fals

Travaliul i naterea

207

Regula 1-5-1 Este greu de stabilit cu cu certitudine declanarea travaliului, deoarece aceasta difer de la o femeie la alta. n general se aplic regula 1-5-1 i anume: cnd contraciile dureaz cel puin un minut, apar la interval de cinci minute i dureaz de peste o or. Cnd observi aceste semne trebuie s te ngrijeti de asigurarea transportului la spital. La una dintre ultimele vizite prenatale ai primit indicaii despre momentul cnd trebuie s te prezini la maternitate. Dac ai probleme obstetricale deosebite, va trebui s mergi mai devreme pentru siguran. Dac eti la prima sarcin nu trebuie s evii prezentarea la maternitate de teama unei alarme false; la primul copil nu ai de unde s tii cum este travaliul sau ct este dilatat colul uterin. Ruperea membranelor (apei)

- sunt regulate i progresive; - ele devin mai puternice, mai lungi i mai frecvente; - sunt simite n abdomenul inferior i iradiaz n partea de jos a spatelui; - variaz ca intensitate de la o senzaie de presiune la cea de durere prin ntindere; - nu diminueaz prin schimbarea poziiei i pot fi intensificate prin mers. Semne i simptome de nceput ale travaliului: - contraciile adevrate apar aproximativ la fiecare 15 minute; - colul se terge i se dialt; - durerea se mut de la abdomen la spate, radiaz spre picoare i nu mai cedeaz cu schimbarea poziiei; - simi nevoia s-i goleti intestinul; - ruperea apelor (membranelor): pierzi din vagin un lichid, care nu seamn cu urina.

MAMA I PRUNCUL

rine nu au nceput n 24 de ore dup ruperea apei, la o gravid de peste 35 de sptmni. La majoritatea gravidelor membranele se rup spontan pe msur ce travaliul progreseaz. Ruperea membranelor declaeaz secreia de prostaglandine, care ntrete contraciile uterine. Rareori membranele nu se rup i capul copilului apare acoperit de sacul amniotic. Ruperea prematur a membranelor nainte de nceputul travaliului este rar, doar n 10% din cazuri. Din momentul cnd s-a rupt apa:

- pstreaz-i curat regiunea vaginal pentru a scdea riscul de infecie. Poi face un du; - evit baia n cad, tampoane interne, spltura vaginal, actul sexual sau s te examinezi vaginal tu nsi; - fii atent la orice schimbare de culoare a lichidului, de la galben (normal) la cafeniu sau verde, care indic prezena de meconiu, un produs eliminat de intestinul copilului; este un semn de suferin fetal; sau de culoare roie, semn de sngerare; n asemenea cazuri trebuie mers imediat la spital.

Proeminena pungii apelor i ruperea apelor

Ruperea membranelor amniotice, cu scurgerea brusc sau nceat, nedureroas, de lichid este un alt semn, care arat c travaliul este iminent. Odat ce sacul amniotic s-a rupt spontan (n 15% din sarcinile la termen), travaliul ncepe n urmtoarele 24 de ore. Medicul poate rupe artificial membranele pentru a induce travaliul, dac contraciile ute208

Ruperea artificial a membranelor

Pregtete bagajul pentru tine i copil cu cel puin o lun nainte de data presupus a naterii. Stabilete legtura cu mame, care au nscut n acea maternitate unde intenionezi s nati pentru sugestii deoarece regulile i nevoile difer de la o clinic la alta. Iat o list cu ce poi s iei cu tine: - pentru mam: - obiecte de igien personal: spun, past i periu de dini, deodorant, ampon, perie de pr, hrtie igienic, prosop, tampoane externe super absorbante, 2-3 pachete de vat; - halat, pijama cu nasturi n fa i mnec scurt pentru eventuale perfuzii, lenjerie de rezerv, papuci de cas, pern; - tacmuri, farfurie, erveele; - ap plat, limonad, suc natural; - gustri (biscuii, batoane energetice, iaurt cu fructe, fructe care nu fermenteaz); - o revist i o carte; - telefon mobil cu numerele personalului medical, care te va ajuta s nati; - carte de identitate, fia de gravid; - pentru copil: - scutece de bumbac i/sau unic folosin; - mbrcminte pentru nou-nscut: body-uri sau cmue, pantalonai din bumbac, cciuli, osetue; - crem, suzet, biberon, formula, erveele umede; - pentru tat (dac maternitatea este suficient de evoluat pentru a-l admite n sala de natere) - hran rece i ap mineral; - aparat foto sau camer video; - lista numerelor de telefon a persoanelor de anunat; - bani de buzunar. n general la prima natere mergi la maternitate cnd: - contraciile vin la interval de 15 minute, dureaz 1 minut; - contraciile sunt destul de puternice, nct nu mai poi vorbi sau i opreti activitatea n timpul lor; - simi c trebuie s mergi. Admiterea la maternitate

Trusa de maternitate

Dac transportul la maternitate nu prezint dificulti, femeile cu o sarcin normal pot rmne acas n travaliu ct mai mult posibil. Sosirea prea devreme la spital poate ncetini travaliul. Este nevoie s anuni imediat medicul sau moaa i s mergi la spital dac: - ai o sngerare vaginal (risc de placenta praevia) sau o secreie verzuie, groas, nu secreia roz, sero-sangvinolent, menionat mai sus; - nu mai simi copilul micnd; - ai febr, dureri de cap puternice sau tulburri de vedere; - ai durere sever i constant, n loc de contracii intermitente; - o bucl de cordon ombilical iese din vagin, sau simi un corp strin n vagin dup ruperea apei; - scurgere vaginal de lichid verzui, gros. Aceste semne pot indica unele condiii grave ca placenta praevia, n care placenta blocheaz ieirea din uter, dezlipirea placentei, n care placenta se separ timpuriu de uter i micoreaz aprovizionarea cu oxigen a copilului sau prolapsul cordonului ombilical. La admiterea n maternitate va avea loc: - citirea fiei medicale i eventual a celei de asigurare medical; - schimbarea hainelor; clisma nu se mai practic de rutin; - ntrebri despre data estimativ a naterii, micrile copilului, ruperea apei, felul contraciilor, ce ai mncat sau but recent, dac i ce medicamente ai luat n timpul sarcinii, nateri anterioare, eventuale complicaii de sarcin; - recoltarea i proba de urin (pentru proteine i glucoz) i de snge pentru grupa de snge i Rh; - msurarea tensiunii arteriale, a pulsului, respiraiei, a temperaturii, a contraciilor uterine i a btilor inimii ftului, eventual monitorizarea lor; - palparea abdomenului pentru aflarea prezentaiei; - examen vaginal pentru msurarea dilatrii colului; - discutarea planului de sarcin, dac l ai; - aranjamnete financiare. Rezultatele, cu excepia finanelor, sunt nregistrate n fia de natere, la care este de 209

Travaliul i naterea

MAMA I PRUNCUL

dorit s se adauge graficul de natere sau partograma. Cnd ai contracii regulate i colul a nceput s se dilate peste 3-4 cm i se va spune c eti n travaliu. Dac medicul sau moaa consider c nu eti n travaliu, iar tu i copilul suntei bine, ai putea fi admis pentru observaie sau trimis acas. Dup ce ai fost admis n spital, moaa sau medicul vor discuta cu tine amnuntele legate de natere. Dac regulamentul permite, soul sau alt membru din familie te poate nsoi n camera de natere. Sala de natere

abdomenului. - Continu msurarea tensiunii arteriale i a pulsului. - Evalueaz periodic frecvena, durata i calitatea contraciilor, precum i scurgerea de snge din vagin. - Execut un examen intern pentru a cerceta progresul travaliului i a prezice dimensiunile interne ale pelvisului. Gravida poate ntreba medicul sau moaa ce a constatat. Prezentaia este partea cu care vine n contact cu colul i care va apare prima la natere. Cea mai frecvent (95%) i mai uoar poziie este prezentaia cefalic, n care vrful capului este situat deasupra colului. Alte prezentri sunt pelvin, cu faa sau cu umrul. Poziia se refer la direcia n care ftul (partea prezentat a lui) este orientat n corpul tu. Poziiile pot fi longitudinal- anterioare orientate ctre faa ta, longitudinal- posterioare ctre spatele tu, oblic i transvers. Cnd asistenta i spune c pruncul este n occiput anterior, nsemn c partea din spate a capului copilului, care conine osul occipital, este orientat nainte, spre faa ta. Exemple de prezentaie i poziie: occiput anterior drept sau stng - occiputul ftului este orientat n fa, uor spre dreapta sau stnga; occiput posterior - partea din spate a capului ftului este orientat spre coloana ta vertebral. Termeni medicali folosii n travaliu

Poate conine: - patul de natere; este nalt, poate fi cobort i ridicat, are captul detaabil i locuri pentru perfuzie i.v., pentru bara transversal i suporturi de picioare; - tuburi pentru oxigen i aspiraie; - tensiometru; - plasc de urinat i catetere pentru sondaj urinar de folosin unic; - aparate de monitorizare; - oglind pentru a vedea copilul nscnduse pe cale vaginal; - trusa de reanimare a ftului. Atitudinea personalului din maternitate fa de gravid influeneaz evoluia travaliului. Femeile care primesc o ngrijire competent i sunt ncurajate n timpul travaliului i naterii, au mai multe anse de a rmne calme i stpne pe sine i s aib o natere normal. Cnd o moa competent, de ncredere i concentreaz atenia asupra nevoilor gravidei, instruind-o i sprijinind-o, aceasta poate ajuta ca naterea s se produc mai repede, mai confortabil. Combinaia unei atmosfere relaxate, calde i prietenoase pentru naterile obinuite, cu accesul la terapia intensiv medical i la sala de operaie de urgen n cazul apariiei unor complicaii, ofer condiii optime femeilor, nou-nscuilor i membrilor familiei lor. Ce face personalul medical n timpul travaliului? - Este tot timpul prezent s-i dea sugestii, s te ncurajeze, s te maseze, s-i pun comprese reci, s ajute i s rspund la ntrebrile sau temerile tale. - Evalueaz poziia ftului prin palparea 210

Prezentaie

Prezentaie

Prezentaie

n timpul travaliului prezentaia rmne de obicei aceeai. Poziia ns se schimb. Capul se roteaz n poziia occipital anterioar pe msur ce coboar. Angajarea nseamn c diametrul mare al capului a intrat n strmtoarea pelvin.

Tipuri de prezentaie

Travaliul i naterea

Staia se refer la localizarea capului ftului sau alte pri care se prezint, n raport cu intrarea n pelvis. Nivelele de coborre ale capului sunt linii orizontale imaginare, prin pelvis la distana de un cm. Intrarea n strmtoarea pelvin este staia minus cinci (-5). La acest nivel capul este situat deasupra pelvisului, plutind deasupra osului pubic. Staia zero (0) este atins cnd vrful capului ajunge la jumtatea cavitii pelvine, iar plus cinci (+5), cnd apare la deschiderea vaginului. Primipar este gravida la prima iar Occiput anterior respectiv natere, multipar, gravida posterior cu nateri anterioare. Travaliul poate fi iniiat prin mijloace artificiale sau stimulat dup ce a nceput spontan. Sunt necesare n prealabil, evaluarea ftului, a colului uterin prin scorul Bishop i a mamei. Inducerea artificial a travaliului se realizeaz prin ruperea membranelor i administraInducerea travaliului

Poziia transvers, longitudinal i oblic a ftului

rea de oxitocin sau prostaglandine, care stimuleaz contraciile uterine. Travaliul poate fi provocat cnd sntatea mamei necesit terminarea rapid a sarcinii sau sunt semne de suferin grav a ftului Indicaii fetale: sarcin prelungit (postmaturitate) peste 41 de sptmni, pentru a scade riscul naterii unui copil decedat din cauze inexplicabile i alte complicaii de postmaturitate, tulburri de factor Rh i anomalii fetale, ce necesit intervenii chirurgicale imediat dup naterea copilului. Cauze materne: diabet avansat i necontrolat, preeclampsie grav, boli preexistente grave de inim, rinichi sau ficat, boli autoimune (de exemplu, lupus eritematos sistemic), membrane rupte fr declanarea spontan n intervalul 12-24 ore, infecii i insuficien placentar, sarcin anterioar rapid cu risc de a nate acas n condiii de urgen. Alte cauze: maternitatea este la distane mari de cas, specialitii pentru sarcini cu risc avansat i neonatologistul cardiolog sunt disponibili doar pentru anumit dat, mama dorete s nasc ntr-o anumit dat din motive personale. Contraindicaii: placenta praevia, disproporie fetopelvin (bazin mic, malformat), cicatrici uterine, poziie transvers, prezentaie pelvin, sarcini multiple, prematuritate. Riscuri asociate: - riscul s nu reueasc i s necesite repetarea induciei sau operaie cezarian; - hiperstimularea uterului: contracii tetanice prea puternice, prea frecvente sau prea lungi care afecteaz ftul, prolaps de cordon ombilical. Este necesar monitorizarea elctronic continu n timpul inducerii; 211

Staiile de coborre n pelvis

MAMA I PRUNCUL

Tabelul 42. Scorul Bishop pentru inducerea artificial travaliului

Factori (Starea colului uterin) Scorul 0 1 2 3

- prostaglandinele sau pitocina pot declana extrem de rar, dezlipirea placentei sau ruperea uterului; - scor Apgar mic. Medicul sau asistenta te vor examina i monitoriza electronic ftul, pentru a se asigura c nu sunt semne de suferin fetal. Palparea abdomenului se face pentru a confirma poziia longitudinal, prezentaia cefalic (cu capul nainte) i angajarea capului. Examinarea vaginal va permite evaluarea colului prin scorul Bishop. Succesul de inducere a travaliului depinde n mare parte de condiia colului uterin. Condiiile de inducie sunt favorabile cnd colul a nceput deja s se nmoaie, s se dilate i s se subieze iar capul copilului este situat relativ n pelvis. Pentru a evalua dac eti gata pentru travaliu medicul sau asistenta folosesc scorul Bishop, n care se d un punctaj ntre 0 i 3 pentru urmtorii factori: dilatare, staia capului, consistena, poziia i tergerea colului. Pentru inducerea artificial a travaliului este ncesar un scor Bishop de 9 sau mai mare. Tehnica aceasta se folosete i pentru accelerarea travaliului n cazul n care contraciile uterine sunt slabe sau

Dilataia

Staia capului Consistena Poziia tergerea

Col nchis 1-2 cm Col ferm 0-30% -3 Mediu -1,-2

3-4 cm Moale -1, 0

peste 5 cm +1, +2 -

Posterior

avanseaz lent. Inducia travaliului se poate face electiv: dac gravida a fost admis n spital la o dat stabilit, sau se recurge la ea n urgen, n caz de preeclampsie, hipertensiune, boli de inim, sngerare sau pentru a reduce suferina ftului. Pentru inducerea travaliului se folosesc: 212

40-50%

Mijloc Anterior 60-70%

80%

1. Medode de nmuiere i dilatare a colului uterin: - prostaglandin E: Misoprostol (PgE1), Dinoprostone (PgE2); - supozitoare vaginale sau gel vaginal; - sonda Foley folosit pentru cateterism vezical, se introduce n canalul cervical, se umfl balonul i se retrage uor pn la nivelul orificiului intern al colului; - dilatatoare de col uterin: laminaria (plant marin), deshidratat se ine n canalul cervical timp de 6-12 ore, timp n care i mrete diametrul de 3-4 ori scond apa din esutul din jur i dilat astfel treptat colul; - dilatatoare sintetice: Lamicel, Dilapan; sunt foarte eficace. 2. Inducerea travaliului prin: - ruperea artificial a membranelor (amniotomie); se introduce n uter prin colul uterin, un instrument ca o croet pentru a face o mic deschiztur n membran pe unde se va elimina apa. Procedeul este nedureros; - separarea membranelor; n timpul unui examen vaginal, medicul introduce un deget n col i separ manual membranele amniotice de partea inferioar a uterului. Aceasta provoac secreia de prostaglandine, care ajut nmuierea colului i declanarea contraciilor n urmtoarele zile. Procedeul poate fi dureros. Dup ruperea apei, travaliul se accelereaz, iar contraciile se intensific; - perfuzia intravenoas cu oxitocin. Doza este adaptat fiecrei gravide i necesit observarea permanent, de ctre asistente competente. n condiii de dotare optim dozarea oxitocinei se face cu o pomp automat. Perfuzia se ntrerupe cnd apar semne de hiperstimulare uterului sau de suferin fetal i renceput cnd btile inimii ftului i activitatea inimii revin la normal. Medicul sau moaa vor urmri progresul naterii prin trei msurtori: tergerea, dilatarea i coborrea. tergerea nseamn subierea colului uterin i se msoar n procente. Dilatarea se refer la ct de mult s-a deschis colul i se msoar n cm. Coborrea nseamn ct de jos n pelvis a ajuns partea care se prezint a copilului, de obicei capul. Cu ct se Examinrile din timpul travaliului

Fia de travaliu n unele materniti se folosesc foi de observaie speciale pentru a urmri evoluia travaliului. Aceste fie conin datele personale, graficele de nregistrare a btii inimii ftului, numrul contraciilor la interval de 10 min, tensiunea arterial, pulsul, temperatura, cantitatea de lichide bute sau injectate, volumul de urin i probele de laborator. Se noteaz pe un grafic dilatarea colului i staia atins de capul ftului, dup fiecare examinare. Aceasta permite evaluarea rapid a progresului travaliului i eventula ntrziere a lui. Unele fie pot avea deja schiate curbele de dilatare de la 0 la 15 cm. Nu fiecare sarcin urmeaz acelai tip de progres, dar dac este mult ncetinit, apare clar nevoia unei intervenii ct mai precoce. Durata primei nateri este n medie de peste 12 ore. n general se intervine dup 24 ore de travaliu; nu se ateapt s rsar sau s apun soarele de dou ori peste o natere. La sarcinile ulterioare travaliul este de obicei mai scurt. Este influenat de muli factori i anume: - mrimea copilului, n special a capului; - poziia copilului; naterea este cea mai uoar atunci cnd capul coboar primul, cu brbia la piept i ceafa nainte; - forma i diametrul bazinului mamei; - dilatarea colului uterin; proprietatea sa de a se retrage i dilata; - abilitatea mamei de a mpinge eficient; - poziia de natere; - pregtirea mintal a mamei; - ajutorul dat de personalul medical i de nsoitor; Progresul travaliului

simte mai bine capul la examinare cu att travaliu a progresat mai mult. Medicul stimuleaz travaliul cu oxitocin, dac progresul este prea lent, sau ruperea artificial a membranelor, dac sunt nc intacte. Continu s monitorizeze ftul cu stetoscopul sau echipament electronic, dac exist, i prin observarea lichidului amniotic (culoarea verdecenuie poate fi un semn de suferin fetal), pe care le noteaz n fia de travaliu. Administreaz medicamente mpotriva durerii. Este gata s intervin dac apar complicaii.

- medicamentele administrate, de exemplu, cele contra durerii. Travaliul are faze previzibile, detaliile lui ns (ct va dura, dac vei avea nevoie de medicamente de durere sau cnd va trebui s te scremi), nu se pot anticipa. Afl din timp dac poi fi admis n sala de natere. nva din timp la ce s te atepi. Citete, discut cu soia i cu alii bine informai. i va fi greu s-i vezi soia n dureri, dar naterea copilului tu va deveni memorabil. Discutai mpreun planul de natere, ca s tii ce vrea soia n diferite situaii. Fii gata s-i exprimi prerea, dac situaia o cere, iar ea nu e n msur s o fac. Recunoate-i limitele; nu face pe viteazul, ca apoi s leini n sala de natere. Ai rbdare; naterea e prelungit i grea, nu decurge ca-n filme. Pregtete-te pentru diferite roluri. La natere gravidele au nevoi diferite: unele vor s fie ncurajate i sprijinite emoional, altele cer s fie inute de mn, plimbate pe culoar sau masate. Acord-i sprijin fizic i emoional; ncurajez-o s se odihneasc; calmeaz-o; menie o atmosfera optimist. Mngie-i i sruti soia. Aceasta i ofer confort. ine-i companie nc de la nceputul travaliului, facei o plimbare mpreun. Sprijin-o n poziiile care-i micoreaz durerea. ncurajeaz-i unele activiti, ca mersul prin salon sau coridor. Fi prezent acolo, linitit, optimist i ncuraAjutorul soului n timpul travaliului

Travaliul i naterea

Suport emoional n travaliu

213

jator. Ceea ce dorete gravida mai mult este ca soul s stea lng ea i s-l simt alturi. Ud-i buzele, d-i s sug cuburi de ghea, terge-i faa i corpul cu un prosop nmuiat n ap rece; punei osete n picioare dac-i este frig. Amintete-i s se relaxeze ntre contracii i s urineze la fiecare or. Schimbi des poziia; nu o lsa s stea numai pe spate. Maseaz-o pe spate dac are Sprijinit de so n dureri. Fii intermetravaliu diarul ei cu personalul medical. Accept-i iritabilitatea. Depisteaz semne de ncordare, fric sau durere i ncearc s o ncurajezi. Menine contactul fizic; privete-o n ochi, ineo de mn, fii calm, respir odat cu ea. Nu-i manifesta teama sau anxietatea. Msoar durata contraciilor i ncurajeaz-o n intervalul dintre ele. ntreab-o ce poi face pentru ea; n-o contrazice. Evit vorbele dulci optite n permanen; uneori o pot irita, respect-i dorina dac i spune s o lai n pace, dar stai pe aproape. Acesta este timpul cel Plimbare pe mai greu pentru ea i coridor n travaliu trebuie s fii indulgent, indiferent de ce spune sau cum se comport, fiindc durerea o face si piard controlul. Nu fii surprins ns dac soul refuz s fie prezent n sala de natere. Poate i e greu s te vad prin ce treci. Brbaii sunt mai detaai de 214

MAMA I PRUNCUL

sarcin, nu se pot implica total fizic i emoional. Cu toate acestea, un tat, care particip la naterea copilului lui va fi martorul unui eveniment unic, de care-i va aminti totdeauna. Legturile dintre soi pot fi astfel ntrite. ncurajeaz-l s fac ce se simte n stare. Primele trei etape ncep cu cteva zile sau sptmni nainte de travaliu. Ultimele trei n timpul travaliului. 1. Colul se orienteaz nainte 2. Colul uterin se inmoaie 3. Colul se terge, se scurteaz 4. Colul se dilat 5. Capul copilului se rotete 6. Copilul coboar prin pelvis Travaliul este mprit medical n trei stadii: 1. tergerea i dilatarea colului, care permite ftului s coboare n canalul de natere. 2. Coborrea i expulzia, este timpul n care se nate copilul. 3. Eliminarea placentei i a membranelor. Luzia timpurie este perioada de refacere imediat dup natere. Este stadiul cel mai lung; dureaz mai puin la urmtoarea sarcin. ncepe cu contracii uterine puternice, regulate i se termin cnd colul este dilatat complet, la 10 cm. Cum lucreaz uterul? Uterul, crescut mare i puternic, mpinge cu Primul stadiu al travaliului Stadiile travaliului Etapele naterii vaginale

Poziia copilului la nceputul travaliului

partea de sus, pe cnd colul, se trage napoi peste capul copilului. tergerea i dilatarea colului marchez nceputul acesui proces. n acest timp uterul i schimb forma de la una de par ntoars, la cea de cilindru, pe msur ce partea de jos se relaxeaz i se dilat. La rndul lui, primul stadiu este mprit n trei faze: 1. iniial sau latent 2. activ 3. de tranziie

mite colului s se dilate i necesit contracii uterine tot mai puternice, la fiecare 10-20 de minute, cu durata de 30-60 de secunde.

Travaliul i naterea

Etapele primului stadiu de travaliu Faza iniial sau latent Este cea n care colul se subiaz, se terge i se dilat de la 0 la 3cm. Este cea mai lung faz, ntre 12 i 18 ore la prima sarcin. Orice durat ntre o or i 20 de ore este considerat normal, dac ftul i mama nu sufer. Colul se terge pn la aproximativ 50% i se dilat pn la 3cm. Contraciile sunt nc rare. Caracterul lor se schimb, devin mai dureroase, ritmice, mai lungi, mai dese, nu le poi controla i nu se mai opresc pn cnd nu s-a nscut copilul. Contraciile subiaz colul i partea de jos a uterului, trgndu-le peste capul ftului (dac se prezint cu capul), ca o mnu. Aceast tergere, cum este numit n sala de natere, per-

Continu eliminarea de mucus ptat cu snge, iar membranele uterine se pot rupe acum. Uneori contraciile pot fi destul de dureroase. Durerea este o experien foarte subiectiv. De obicei simi durerea ca o ntindere sau traciune n spate sau la coapse, asemntoare crampelor menstruale puternice. Poi simi nevoia s te ghemuieti n pat. Poi s nu fii nc sigur de nceputul travaliului sau s nu mai ai nici un dubiu. Te poi simi entuziasmat, ncreztoare, cu poft de vorb sau dimpotriv, nervoas, chiar nfricoat. Sugestii: - Alterneaz repausul cu perioade de activitate. - F ceea ce i-e mai confortabil. - Relaxeaz-te, respir ncet, practic exerciii de reducere a tensiunii musculare i concentraz-i atenia pe ceva plcut n timpul contraciei. - Odihnete-te i aipete ntre contracii pe ct poi; pstreaz-i energia pentru efortul ce urmeaz. - ncearc diferite poziii n timpul contraciilor i alege-o pe cea care i este mai confortabil. - Stai n picioare i fii activ. Mic-te ct mai mult n timpul travaliului. Mersul este excelent pentru c ajut naterea; la fel i sprijinirea de cineva sau ceva (persoan sau obiect). Imobilizarea n pat prelungete travaliul. Paturile moderne de natere, acolo unde exist, pot fi ajustate pentru ca gravida s se poat sprijini confortabil i s adopte poziia dorit de travaliu i expulzie. - Mnnc puin i des la nceputul travaliului alimente uor tolerate, pentru a stoca energie, dac nu ai greuri i vrsturi. Medicul 215

Contracia uterin n faza latent a primului stadiu de travaliu

15

30

45

60

75

90 sec

i poate cere s nu mai mnnci, ca precauie n eventualitatea unei cezariene. - Bea ct de multe lichide tolerezi. Consum frecvent - cel puin un pahar de ap la nceputul travaliului i cte o gur ntre contracii; evii astfel deshidratarea, care i scade energia i ncetinete travaliul. O limonad poate fi preparat astfel: 1/3 can suc de lmie, 1/3 can miere, cte o linguri de sare i bicarbonat de sodiu i o tablet de calciu pisat ntr-un litru de ap. Dac bei doar ap, iar sarcina se prelungete, vei avea nevoie de pefuzie i.v. cu glucoz, pentru a-i menine energia. - Urineaz la fiecare or, pentru a evita destinderea vezicii, care ar micora fora contraciilor i a spaiului prin care coboar ftul. - Evit, dac poi, medicamentele pentru calmarea durerii n aceast faz, pentru a nu fi obligat s stai n pat i a permite gravitii s ajute progresia travaliului. - Manifest-te sonor aa cum doreti! Sala de nateri nu are linitea unei catedrale. Gemetele sau chiar ipetele involuntare te ajut s eliberezi tensiunea din timpul unei contracii. Unele zgomote pot ajuta naterea, altele ns, o ngreuneaz. Gemetele joase i prelungite uureaz i sunt energizante; strigtele ascuite, brute mresc tensiunea corpului i nspimnt; pot fi un semn c i pierzi controlul, iar vietele prelungite te vor epuiza. Prezena soului alturi de tine n aceast etap este deosebit de important. Acest lucru ar putea influena relaia dintre voi pentru toat viaa. Grija lui, atenia pe care i-o acord i va ntri sentimentul de ncredere i dragoste i-i va da puteri sporite s lupi cu durerea.

MAMA I PRUNCUL

Faza activ n travaliul activ ncepe munca! n aceast faz colul se terge complet i se dilat de la 34 la 8 cm, cam 1 cm pe or la prima natere. Dureaz n medie 2-4 ore, dei sunt variaii mari. Dilatarea colului se asociaz cu coborrea i rotaia capului n pelvis. Uterul i schimb forma, din cea de par cu vrful n jos, n form cilindric. Contraciile cresc, sunt mai puternice, mai lungi, peste un minut, i mai dese. De la fiecare 10-15 minute la 5 i apoi la fiecare 2 minute. Uterul muncete mai mult; l simi cum se 216

contract dac pui o mn pe abdomen. La fiecare contracie durerea crete treptat, atinge un maximum cu durat de cca 30 de secunde, apoi scade. Contraciile uterine scad uor aportul de oxigen la ft. Frecvena btilor inimii lui scade puin cnd contracia este maxim. Frecvena inmii ftului poate fi monitorizat pe msur ce travaliul progreseaz, pentru a se asigura c nu sufer. Durerea este ca un bru strns n jurul abdomenului inferior sau ca o presiune crescnd n spate i la picioare, alteori ca o senzaie de arsur. Dac nu eti pregtit durerea i poate provoca reacii necontrolate: gemi, plngi, strigi sau te superi pe cei din jur. Pot apare simptome de hiperventilaie: ameeal, vedere tulbure, furnicturi i amoreala degetelor. Capul copilului coboar n pelvis i deseori rupe spontan membranele, elibernd lichidul amniotic, care se scurge prin vagin. Membranele amniotice pot fi rupte i artificial, de ctre medic sau moa. Doctorul sau moaa i vor face un examen pelvin, pentru a evalua progresul travaliului. Simi oboseal, grea sau agitaie. Poi deveni iritabil, simi c nu poi controla travaliul, ai lacrimi n ochi. i-e greu s te relaxezi. Te concentrezi pe travaliu. Sugestii: ncepe exerciiile de respiraie cnd contraciile sunt att de puternice nct nu mai poi vorbi; nu te screme nc; respir rar i calm, cu partea superioar a toracelui, nu cu abdomenul unde au loc contraciile. Odihnete-te ntre contracii, dei acest lucru va fi tot mai greu. Cnd simi c vine o contracie, n loc s-i ncordezi muchii, inspir adnc pe nas, relaxeaz-te i d aerul afar ncet pe gur, apoi inspir din nou adnc, uurndu-te de ncordarea acumulat. Travaliul devine tot mai intens i consum tot mai mult energie pe msur ce progreseaz, aa nct ai nevoie de relaxare pentru faza de mpingere

Contracia uterin n faza activ a travaliului

15

30

45

60

75

90 sec

Tranziia Este faza n care colul uterin se dilat de la 8 la 10 cm (dilataia maxim). Este partea cea mai grea i mai epuizant a travaliului, dar i cea mai scurt. Dureaz n medie ntre 15 minute i 1 ore, uneori doar 10-20 contracii. n acest timp copilul se pregtete s ias din uter. ntregul col se deschide i se unete cu uterul, crend un canal continuu prin care va iei copilul. Contraciile se modific, devin furioase, mai puternice, lungi i frecvente la 2-3 minute,

(scremet) ce va urma. ncordarea muchilor se poate citi pe fa; dac faa este ncordat i ceilali muchi sunt ncordai. Muchii ncordai dor mai mult i obosesc mai repede, dect cei relaxai. Oboseala muscular duce curnd la epuizare fizic i mintal, crescnd senzaia de durere i scznd puterea de a-i face fa. Dup terminarea unei contracii trebuie s te relaxezi complet; dac nu te odihneti ntre contracii, nu vei putea s te refaci pentru urmtoarea. Folosete orice truc pentru a te relaxa ntre contracii. Imagineaz-i scene plcute, care i relaxeaz corpul, cel puin ntre contracii. Asemenea exerciii mintale au rolul de a ajuta corpul s lucreze mai eficient; ele nu pot nltura durerea, dar i vor ajuta corpul s funcioneze mai bine n timpul travaliului. Umbl prin camer dac te simi n stare; mersul ajut progresul travaliului datorit micrii i influenei gravitaiei. ncearc diferite poziii de natere (lateral, pe vine, sprijinit, n genunchi, pe minge de natere) i alege pe cea care-i convine mai bine. Urineaz la fiecare or chiar dac nu simi nevoia; din cauza presiunii exercitate de copil, senzaia de a urina scade chiar dac ai vezica plin. Dac ai nevoie s-i micorezi durerea, nu ezita s ceri ajutorul personalului medical.

uneori mai des, i dureaz 1-1 minute, cu puin uurare ntre ele. Sngerarea vaginal crete, datorit ruperii mai multor vase capilare din col. Durerea este tot mai intens, pe msur ce canalul de natere se dilat. Presiunea este Poziia copilului n puternic n spate i rect. Ai senzaia de faza de tranziie scaun i simi nevoia de a mpinge i a geme. Este foarte important s nu te scremi, pn cnd i se spune c eti complet dilatat. Dac te contraci prea devreme, cnd colul este dilatat doar 8-9 cm, se poate fisura sau edemaia (va forma un inel edemaiat pe cretetul capului copilului, n loc de o membran subire) i va ntrzia coborrea. n loc de a te screme va trebui s respiri superficial i repede. Poi s-i schimbi poziia, de exemplu, s stai pe patru labe cu fundul ridicat spre a micora presiunea capului pe pelvis. Dac ai o epidural asistenta i va mri puin doza, aa nct coborrea capului i dilatarea complet s se fac nainte de a ncepe s te scremi. Ai simptome ca: grea, vom, sughi i crampe la picioare. Transpiri sau i-e frig i ai tremurturi necontrolabile. Poi fi obosit, epuizat, descurajat, speriat, iritabil, chiar furioas - pe partener, medic, moa sau pe durere, dorind s tii ct mai dureaz. Apare toropeal sau epuizare ntre contracii, pe

Travaliul i naterea

Contracia uterin n faza de tranziie

15

30

45

60

75

90 sec

Respiraia superficial n timpul contraciei uterine din faza activ

15

30

45

60

75

90 sec

msur ce oxigenul de la creier este drenat la locul travaliului. i-e team de durerea i inten-

217

sitatea travaliului. Simi c nu te mai poi controla, deoarece travaliul continu de la sine i nu mai poi opri naterea copilului, care e aproape. Sugestii: - Alege o poziie confortabil, nu sta pe spate, deoarece scade circulaia sngelui ctre ft.

MAMA I PRUNCUL

Metoda cea mai simpl de monitorizare este cu stetoscopul fetal plasat pe abdomenul mamei. Se face la intervale regulate, la sfritul unei contracii, prin ascultarea inimii sau un monitor fetal electronic. Monitorizarea electronic a ftului i urmrete frecvena btilor inimii, pentru a preveni suferina fetal. Metoda intermitent simpl se poate face cu un aparat de ultrasunet Doppler, inut n mn, care transmite sunetele btilor inimii ftului.

Monitorizarea ftului

- Este esenial s nu te scremi n aceast faz. Stpneste-i impulsul de a mpinge, dei este foarte greu s reziti. Expulzia va urma n curnd. Sufl prelungit i repetat, pn cnd i se spune c eti dilatat complet. mpingnd contra unui col incomplet dilatat, l poi rupe sau umfla (edemaia), ngreunnd naterea. - Relaxeaz-te ct mai mult ntre contracii, cu respiraii rare i ritmice. Folosete tehnicile de respiraie i relaxare nvate anterior; dac le-ai uitat, ntreab moaa. La nevoie respir superficial, pentru a controla nevoia prematur de a mpinge, de a te screme. Amintete-i c tranziia este intens, dar scurt. Concentrazte pe fiecare contracie ca i cum ar fi ultima. - Accept decizia medicului n privina medicamentelor contra durerii; cele intravenoase ar putea ncetini travaliul i influena respiraia nou-nscutului. Sugestii pentru so: - Stai lng ea, ncurajeaz-o, vorbete-i calm, laud-o i d-i indicaii simple. - Intervino dac i pierde controlul, privete-o n ochi, arat-i cum s respire. - ine-o strns sau evit s o atingi n funcie de reacia ei, alin-o dac plnge. Trecerea ftului prin canalul de natere este marcat de pericole, de aceea necesit o supraveghere atent. 218

Scderea debitului cardiac n poziia culcat (decubit dorsal)

Monitorizarea btilor inimii ftului cu aparatul Doppler Se folosete n cazurile de sarcin cu risc mare i mai rar dup inducerea naterii sau a anesteziei epidurale. Monitoarele electronice msoar continuu frecvena btilor inimii i amploarea contraciilor uterine, iar rezultatele le afieaz ca un traseu sau cifre. Pot fi externe sau interne. Cele externe sunt aplicate pe abomenul mamei iar cele interne pe scalpul copilului. Frecvena btilor inimii la ft (normal 110160 bti/minut) se schimb continuu la fiecare 5-15 bti; aceast schimbare este numit variabilitate normal. Lipsa variabilitii ntre contracile uterine i frecvena sub 100 pe minut sau mai mare 160 pe minut sunt semne de suferin fetal. Cel mai frecvent ns, echipa de natere urmrete modificrile btilor inimii copilului produse de contraciile uterine. Monitoarele externe conin dou benzi elastice, care transmit la aparat frecvena inimii i contraciile uterine; pot fi folosite continuu sau intermintent. Sunt indicate mai ales n sarcina cu risc crescut, sarcin dificil prelungit, prezena de meconiu n lichidul amniotic, travaliu indus medical sau natere vaginal dup cezarin anterioar.

Monitorizarea fetal intern. Este indicat n cazuri de tulburare fetal, pentru a permite echipei medicale luarea de decizii rapide. Monitorul intern este ataat de pielea capului copilului, dac membranele sunt rupte i colul uterin dilatat peste 2 cm . Un alt electrod nregistreaz presiunea contraciilor uterine.

Monitorizarea extern n cusul travaliului

Dac monitorizarea arat semne de distres fetal, se pot lua cteva picturi de snge de pe scalpul copilului, pentru a msura pH (aciditatea, alcalinitatea) i gazele (O2, CO2) din snge. Cu ct rezultatul este mai acid i sczut n oxigen, cu att suferina fetal este mai mare. Poate fi necesar o cezarian de urgen. Dac dilataia este complet, naterea vaginal poate fi uurat, prin folosirea pompei cu vacuum sau a forcepsului. Dac ftul nu sufer se continu probabil naterea vaginal. De ce este dureroas naterea? Naterea la femeie este dureroas deoarece bazinul omului a suferit modificri prin trecerea la staiune biped, iar creierul, i odat cu el capul copilului, este disproporionat de mare la natere, ceea ce permite o evoluie intelctual rapid n copilrie. Modul n care vei simii durerea depinde de muli factori: gradul de oboseal, stres, durata travaliului i poziia ftului. Travaliul se asociaz cu durere, descris uneori drept crampe menstruale severe, alteori ca dureri de spate. Pe msur ce se intensific, devin un val de senzaii neplcute, care apoi dispar. Durerile de natere se datoreaz n special ntinderii colului, a vaginului i a esuturilor dimprejur, pe msura ce copilul iese. Muchiul uterin, ca i ceilalti muchi, nu doare dac nu este obosit i tensionat. Durerea de natere este diferit de cea provocat de un accident: acum ai de ctigat, deoarece vei aduce pe lume o nou fiin. Durerea spune ceva gravidei: cea tolerabil arat un col care lucreaz normal, deschizndu-se pentru a permite trecerea copilului. O durere intolerabil arat nevoia de schimbare n ceea ce se face pe moment. Durerile de natere insuportabile nu sunt normale, nici necesare; de exemplu, dac gravida simte o durere sfietoare n spate, o poate interpreta ca un semn de a-i schimba poziia pn cnd se liniteste; prin schimbarea poziiei va permite copilului sa fie eliminat mai uor. Fiecare gravid simte durerea n mod diferit. Ceea ce pentru una este o senzaie, pentru 219 Calmarea durerii de natere

Analize de snge n travaliu

Travaliul i naterea

Detectarea timpurie a suferinei ftului atrage atenia medicului s intervin nainte de a se produce leziuni grave; datele nu sunt ns ntotdeauna uor de interpretat i alarme false pot mobiliza echipa de natere la intervenii operatorii nenecesare. Folosirea electrodului pe scalpul ftului poate provoca, rareori, un abces sau o zon de chelie permanent. n plus imobilizeaz gravida la pat ceea ce poate prelungi travaliul. Dezavantajul este c personalul tinde s se concentraze mai mult pe aparat dect pe mam. Folosirea de rutin a monitorizrii electronice fetale crete mult posibilitatea interveniilor inutile, pentru presupuse tulburri fetale i nu mbuntete, de fapt, starea copilului n cursul unei nateri normale necomplicate.

Monitorizarea intern n cursul travaliului

Calmarea durerii fr medicamente Dac preferi s evii folosirea medicamentelor pentru durere este bine s v familiarizai, tu i soul tu, cu diferite metode de calmare a durerii, nc din timpul sarcinii. Asemenea metode i cresc rezistena la durere prin endorfine, calmante ale durerii i relaxante proprii, care influeneaz buna dispoziie i regleaz contraciile uterine. De regul rspunsul endorfinic se epuizeaz la un anumit moment n timpul naterii, dup care travaliul devine dificil, dar tolerabil. Pentru un efect optim, va trebui s combini mai multe metode. Efectele lor sunt variabile; pot calma unele gravide, dar sunt ineficace la altele. Metodele naturale sunt cele pe care le foloseti singur sau cu ajutorul soului i a echipei de natere (exerciii de respiraie, relaxarea, masajul, vizualizarea, baia cald). Altele folosesc aparatur sau personal speciatizat (hipnoz, acupunctur, etc.) Poziia mergi, stai pe vine, pe scaun sau balon de natere, culcat pe partea stng, sprijinit de perete sau de so, dect s stai culcat pe spate n pat. Masajul fcut de nsoitor i va calma durerile, mai ales pe cele de spate. Poate fi extins la umeri, ceaf, frunte i tmple. Respiraia. Practic o respiraie rar n travaliu, cnd contraciile devin att de intense nct nu mai poi merge sau vorbi n timpul lor fr a face o pauz.

alta este durere intens. Cu ct gravida este mai informat i mai pregtit, cu att va fi mai puin nfricoat i naterea va fi mai puin dureroas.

MAMA I PRUNCUL

Respiraie rar n faza activ a travaliului

15

30

45

60

75

90 sec

Folosete respiraia superficial cnd devii tensionat i nu te mai poi relaxa n timpul 220

contraciei. Pentru respiraia superficial poi folosi toracele sau abdomenul. Vizualizarea: Creaz-i n minte imagini, care pot micora frica i durerea, mai ales ntre contracii. Concentraz-te pe o imagine pe care o gseti calm i linititoare. Sunetele produse pot mprtia durerea i nelinitea de natere. Geamtul, mormitul, oftatul, vitatul, ca i cntecul, sunt moduri de a-i micora tensiunea i nu trebuie s te lai intimidat de a le folosi. Poi asculta o muzic preferat la radio sau casetofon. Hipnoza trebuie practicat nainte. Unele femei rspund foarte repede la ea. Hipnotizatorul trebuie s fie familiarizat cu etapele travaliului. Acupunctura poate reduce durerea de natere, mai ales dac ai folosit-o anterior. Stimularea nervoas electric transcutanat. Impulsurile dureroase conduse de nervi sunt blocate de un curent electric al unui aparat special, care stimuleaz producerea de endorfine. Stimulatorul este conectat prin fire de electrozi plasai lng ira spinrii. Are eficacitate redus. Apa cldu, nu fiart, dintr-o cad sau bazin poate avea un efect calmant, linititor ntre contracii. Sub supraveghere obstetrical, unele femei au putut nate mai uor ntr-un mic bazin cu ap. Bazinele de natere sunt folosite n general pentru calmare. n naterea sub ap exist un risc de sufocare pentru copil, dac nu este scos imediat din ap. Sugestii: - Urmrete travaliul pas cu pas, cu fiecare contracie; dac poi s te relaxezi ntre contracii atunci cnd colul este dilatat 6-7 cm i poi s-i controlezi modul cum respiri, nseamn c progresezi foarte bine. - Cnd dilataia a ajuns la 7-8 cm, contraciile sunt cele mai dureroase, dei ulterior pot deveni mai dese; dac travaliul continu normal, iar echipa de natere te ajut, probabil vei putea face fa naterii fr medicamente de durere. - Concentreaz-te s treci prin urmtoarea contracie folosind tehnica de respiraie nvat. - Nu te gndi la ct durere te ateapt; gsete moduri de a-i distrage atenia ctre altceva.

Calmarea durerii prin medicamente Dac i-e fric de durerile naterii sau durerea este att de intens, nct mpiedic progresul travaliului, este nevoie s se recurg la medicamente. Ele sunt un adaos binevenit, dar nu un nlocuitor al metodelor naturale proprii de scdere a durerii. Medicamentele au i efecte nedorite asupra mamei, ca somnolen, ameeli i grea, chiar vrsturi. Cele mai multe medicamente trec prin placent, influennd i copilul. Substanele analgetice Sunt reprezentate de Mialgin (Demerol), Butirofanol (Stadol), Nubain, Fentanil i, mai rar, morfin; se pot injecta n muchi sau n ven; ele nu sunt indicate pentru a oferi un travaliu lipsit de durere, dar n doze corespunzatoare l pot face mai confortabil. Efecte secundare la mam: grea, vrsturi, ntrzierea golirii stomacului i somnolen; la ft: sedare, scderea variabilitii btilor inmii i dificultatea de a interpreta monitorizarea, iar la nounscut: scderea scorului Apgar. Anestezia regional - peridural (epidural), rahidian, prin blocajul nervilor sau infiltraie local- elimin durerea, fr a influena sensibil evoluia travaliului. Anestezia peridural Acioneaz prin blocarea nervilor la ieirea lor din mduva spinrii. O peridural bun blocheaz senzaiile de la abdomen i durerea contraciilor uterine. Metoda necesit dotare adecvat i prezena unui medic anestezist 24 de ore pe zi. Este larg folosit n maternitile din Statele Unite. naintea administrrii ei, vei avea la mn o

- Rmi ct mai relaxat posibil; tensiunea mrete durerea. - Fiecare contracie te apropie de naterea copilului, aa c ai motive s perseverezi. - ncearc s bei puin limonad i s guti cte ceva pentru a-i menine nivelul de energie. - Caut diferite poziii mai puin dureroase. - Dac te simi epuizat i vrei s ceri medicamente de durere, ntreab-te nainte ct este de dilatat colul i cum progreseaz travaliul. - Dac vrei o anestezie peridural sau medicamente contra durerii, cere din timp, nu n ultimul moment.

perfuzie i.v. cu soluie salin i glucoz, pentru a evita scderea rapid a tensiunii arteriale la instalarea epiduralei. Vei sta n poziie eznd, sprijinit pe brae sau culcat pe partea stng, cu spatele ndoit. Dup amorirea pielii, anestezista introduce cu atenie ntre dou vertebre din regiunea lombar, un ac de sering, n spaiul peridural, din afara durei, membrana ce ncojoar la exterior mduva spinrii.

Travaliul i naterea

Travaliu confortabil sub anestezie peridural n acest timp trebuie s stai foarte linitit, s respiri normal i s anuni dac ai o contracie, pentru a se face o pauz. Dup ce medicul s-a asigurat c acul este plasat corect, se introduce un cateter subire de plastic, care ramne pe loc, iar acul se scoate. Un filtru bacteriologic sa ataeaz pe cateter, care se lipete de piele, aa nct te poi mica fr a-l deplasa. Anestezicul local se injecteaz n doze mici pentru calmarea durerii; poi avea o senzaie de rece la spate, n acest moment. Curnd dup aceea simi cum abdomenul i amorete, dei peridurala pentru cezarian se instaleaz mai ncet. Metode noi de anestezie peridural: - Peridurala combinat cu anestezia rahidian este o Tehnica periduralei 221

variant mai rafinat, n care se folosete pentru peridural un anestezic local, iar pentru rahidian, un narcotic (sufentanil sau fentanyl). Metoda permite micarea mamei, de aceea se mai i numete peridural ambulatorie . Avantaje: vei putea mica picioarele, dei le vei simi grele, probabil nu vei avea nevoie de cateter urinar, poi simi contraciile uterine pentru a-i sincroniza mpingerile (scremetele) iar blocarea durerii (analgezia) va fi adaptat evoluiei travaliului. - Anestezia epidural continu cu un anestezic local (marcain) i fentanil n perfuzie. - Anestezia peridural controlat de gravida n travaliu. O pomp electronic automat perfuzeaz lent soluia de anestezic ataat la cateterul peridural. Mama sau asitenta apas pe un buton i infuzeaz o doz prestabilit de anestezic pe cateter, care micoreaz durerea din timpul travaliului. Mama deine controlul nlturrii durerii, ceea ce contribuie la satisfacia experienei naterii. Vei avea monitorizate tensiunea arterial (la fiecare 5 minute n prima jumtate de or) i frecvena btilor inimii ftului. Indicaiile periduralei: - dureri mari n timpul contraciilor (din stadiul 1 sau 2 al travaliului). Nu trebuie s suferi inutil. Nu face pe eroina i nu te jena s solicii calmarea durerii cnd dilatarea colului a atins 4 cm; - sarcin prematur sau prelungit; - sarcin asistat cu vacuum sau forceps; - sarcin multipl; - poziii anormale (podalic; n cea transvers, pentru a se face versiune extern sau cezarian); - sutur de perineu dup epiziotomie sau ruptur; - operaie cezarian. Dezavantaje: - scderea forei contraciilor voluntare (a scremetelor) n stadiul al doilea; - prelungirea travaliului, dac epidurala este activat (i face efectul) prea devreme, cnd colul nu este dilatat ndeajuns, iar capul copilului nu a cobort suficient; nu te grbi s ceri epidurala nc de la nceputul travaliului; las echipa obstetrical s decid momentul optim cnd vei primi anestezia; - prelungirea travaliului, dac epidurala 222

MAMA I PRUNCUL

Anestezia rahidian i rahidian joas. O singur injecie de anestezic local n ira spinrii (spaiul subarahnoidian) amorete complet abdomenul inferior sau doar regiunea perineal. Folosit n aplicare de forceps, pentru relaxarea muchilor perineului i chiar n operaia cezarian. Analgezia (suprimarea durerii) se instaleaz rapid. Elimin fora contraciei voluntare a muchilor, aa nct femeia nu se mai poate screme; scade presiunea sanguin, uneori la nivele periculoase. Anestezia rahidian combinat cu cea peridural. Folosit n operaia cezarian. Rahidiana blocheaz rapid durerea, iar peridurala instalat ulterior permite adugarea de doze mici de anestezic n perioada postoperatorie. Blocajul plexului ruinos: anestezicul local este injectat lateral prin peretele vaginului i blocheaz durerea n jumtatea inferioar a vaginului i n perineu, n stadiul al doilea al travaliului, fr a influena contraciile i fora de a mpinge. Folosit pentru extragerea prin pompa de vacuum sau prin forceps i sutura dup epiziotomie. Nu influeneaz ftul. Blocajul paracervical. Anestezicul este injectat n jurul colului, n prima faz a travaliului; micoreaz durerea de contracie i dilataie, fr a influena fora de a mpinge. Nu este totdeauna eficace i trebuie repetat; uneori poate ncetini temporar btile inimii ftului. Folosit pentru extragerea de urgen prin forceps.

este activat prea devreme, cnd colul nu este dilatat, iar capul copilului nu a cobort suficient. Nu te grbi s ceri epidurala nc de la nceputul travaliului; accept unele contracii dureroase la nceput i las echipa obstetrical s decid momentul optim cnd vei primi anestezia (analgezia); - analgezie uneori incomplet, doar pe o parte a corpului; - creterea riscului de a nate cu forceps, vacuum sau cezarian, datorit neputinei de a mpinge ftul i ntrzierea coborrii ftului. Complicaii: - hipotensiune - scderea tensiunii arteriale; - dureri de cap i de spate; Contraindicaii: infecii cutanate locale, tratament cu anticoagulane sau traumatisme vertebrale.

Anestezia general. i se d s respiri oxigen pe masc, n timp ce echipa obstetrical face toate pregtirile pentru operaie. n acest timp eti treaz, culcat pe o parte pe masa de operaie, cu o perfuzie la bra. Anestezistul injecteaz medicamente de somn i relaxante, introduce o sond n trahee, pentru a te ajuta s respiri i s primeti gaze anestezice. Chirurgul ncepe imediat operaia i scoate ftul n cteva minute, nainte ca majoritatea medicamentelor s fi trecut placenta, aa nct nou-nscutul nu este influenat. Indicaii: cezarian la mam care prefer s doarm n timpul operaiei, urgene obstetricale extreme (de exemplu, dezlipirea placentei, prolaps de cordon, hemoragie sever), placenta praevia anterioar, boli de inim, tulburri de coagulare, deformri ale coloanei vertebrale .a. Riscul anestezic este mai mare dect cel al anesteziei peridurale. Poziia pe care gravida o alege pentru travaliu este bazat de obicei pe obinuina i preferina medicului sau a moaei. n numeroase pri ale lumii, poziiile ridicate, mai avantajoase naterii, sunt cele mai frecvente: eznd, n picioare, n genunchi, pe vine sau chiar sprijinit pe palme i genunchi. Poziia culcat pe spate a devenit popular pentru c permite mai uor asistena de ctre personal. Stnd pe spate ns, uterul apas pe vasele mari ale abdomenului, scznd circulaia sngelui la placent i ft i pe diafragm, ngreunnd respiraia. n plus, contraciile mping copilul n sus, ctre osul pubic, mpoPoziii de travaliu

Compresia vaselor mari de ctre uter n poziia culcat pe spate

Vena cav inferioar

triva gravitaiei, n loc de ieirea pelvic. Gravidele care stau cea mai mare parte din travaliu culcate, fac efort mai mare i i prelungesc naterea. Statul pe spate are puine avantaje, n afar de cazul cnd se aplic forcepsul sau pompa de extracie. Muli practicieni ncurajeaz n prezent gravidele s foloseasc poziii mai ridicate. Este bine s ncerci dinainte poziii diferite, spre a vedea n care te simi mai confortabil. Dac nu sunt restricii, ascult ce-i spune organismul. Gsind poziia n care te simi mai bine, vei ajuta progresul travaliului. Poziiile ridicate cresc eficiena contraciilor uterine, scurteaz travaliul, dilat mai bine colul i lrgesc strmtoarea pelvic, uurnd ieirea copilului. n acelai timp permit ntinderea natural a esuturilor canalului de natere micornd riscul de rupere a acestora. Datorit gravitaiei, contraciile sunt mai puternice i mai eficace, iar uterul se relaxeaz complet ntre ele i apas capul copilului pe col, dilatndu-l mai repede. Variante de poziii: - Statul n picioare sau mersul sunt cele mai recomandate la nceputul travaliului. Sprijinte de perete, so sau asistent n timpul contraciilor. Dup aceea respir adnc i continu mersul. Folosete gravitatea n timpul i ntre contracii. Contraciile pot fi mai puin dureroase i mai eficace, ajut prezentaia ftului, poate micora durata travaliului, dac gravida a stat anterior culcat i poate crete senzaia de mpingere n stadiul al 2-lea. - Sprijinit de un obiect, so, n p i c i o a r e . Micoreaz durerea de spate, favorizeaz rotaia i permtie masajul spatelui. - eznd pe o minge mare, uterul cade nainte i scade presiunea de pe diafragm. Cnd spitalul nu are Poziia eznd pe minge minge de natere, ntreab dac poi n travaliu 223

Travaliul i naterea

MAMA I PRUNCUL

perineului. - Semieznd n pat, sprijinit de so. Poate fi folosit pentru natere, permite examenul vaginal, e bine tolerat. - n genunchi pe o pern, proptit nainte pe un scaun. Este o poziie mai puin obositoare. Cnd ncep contraciile, alunec nainte i trage aer n Poziie de travaliu sprijini- piept, iar cnd t pe scaun i perne retragi spatele, d aerul afar. - Statul pe vine poate deschide pelvisul mai larg, lsnd copilului mai mult spaiu s se roteasc, pe msur ce coboar prin canalul pelvin Poate accentua rotaia i coborrea n sarcina dificil. Micoreaz durerea de spate. - Pe genunchi, n pat, sprijinit de dou persoane. Poziie de travaliu - Sprijinit pe sprijinit de dou asismini i genunchi (n tente

Poziia eznd pe scaun cu sprijinul soului

aduce una. Micoreaz durerea de spate, permite masajul spatelui. - eznd pe scaun sprijinit de so permite o apropiere a celor doi, un suport emoional valoros din partea soului n aceste momente, micoreaz anxietatea. - Aezat pe scaunul de toalet, ajut la relaxarea

4 labe). Micoreaz durerea de spate i ajut rotaia. Poate scdea senzaie de mpingere prematur. Pemite balansarea pelvisului i examenul vaginal. Poate proteja ftul, n caz de prolaps al cordonului ombilical i ncetini stadiul al 2-lea al travaliului. - Sprijinit pe genunchi i coate. Scade presiunea pe colul uterin edemaiat; util n caz de prolaps al cordonului ombilical. - Poziia lateral. Scade durerea de spate i tensiunea arterial; ajut progresul travaliului cnd se asociaz cu mersul, micoreaz durerea hemoroidal, ncetinete un stadiu rapid de natere.

Poziia lateral de travaliu - eznd ridicat n pat, sprijinit de perne.

- Se poate ataa o bar la pat, pentru sprijin. Poziia ridicat n travaliu nu nseamn c trebuie s stai tot timpul n picioare, sprijinit sau pe vine. Adopt aceste poziii n timpul contraciilor, iar ntre ele poi sta culcat pe o parte. n expulzie se poate recurge la poziia semiridicat (sprijinit de o bar lateral a patu-

Poziie de travaliu sprijinit de perne n pat

lui sau cu umerii i capul sprijinii n perne) sau poziia lateral (cu capul patului ridicat), nlturnd astfel greutatea uterului de pe vasele mari de snge. Pat de maternitate cu bar Schimb poziia pentru a gsi una mai confortabil, pe msur ce travaliul progreseaz, dar ai rbdare cteva minute, nainte de a evalua avantajul noii poziii. Dac ai o epidural, picioarele i vor fi amorite i moi, iar modul cel mai uor de a mpinge va fi din poziia semieznd, cu capul patului ridicat. Asistenta sau soul i pot sprijini picioarele n timp ce te scremi. n prezentaia normal copilul poate fi nscut bine din aproape orice poziie a gravidei, atta timp ct cineva l poate prinde. Expulzia, naterea copilului sau al 2-lea stadiu al travaliului

tul acestuia de a mpinge copilul n jos i n afar.

Travaliul i naterea

Reflexul de mpingere Pe msur ce capul copilului ntinde muchii vaginului i ai perineului, receptorii nervoi din aceste esuturi declaneaz reflexul de a mpinge, de a se screme (reflexul Ferguson). Acest reflex stimuleaz i secreia de oxitocin care mrete contraciile uterine. Cnd femeia mpinge (se screme) muchii si abdominali i pelvini preseaz asupra uterului mrind efor-

ncepe cnd colul este dilatat complet i se termin cu naterea copilului. Dureaz de obicei 1- 1 ore (uneori 2-3 ore) la prima sarcin i 5-40 de minute la urmtoarele. Contraciile uterine dureaz 1-1 minute i apar la interval de 2-4 minute. Acest stadiu poate fi prelungit, dac anestezia peridural scade impulsul mamei de a mpinge. De aceea unii medici scad sau opresc administrarea de anestezic n perioada de tranziie permind mamei s participe din plin n faza de mpingere.

Tehnica de mpingere (de screamt) Trebuie s mpingi n timpul contraciilor i s te odihneti ntre ele. Pe msur ce contracia ncepe, trage adnc aer n piept, ine-l, prinde-i genunchii cu minile, contracteaz diafragmul i muchii abdominali i mpinge n jos copilul. Imagineaz-i c mpingi direct spre pelvis, cu vagin i rect, nu undeva vag n abdomen. Nu te screme prelungit, de-a lungul ntregii contracii, spre a nu srci ftul de oxigen i a te obosi prematur. Ia 2-3 respiraii adnci cu tot attea mpingeri, n timpul unei contracii puternice. Odihnete-te apoi i pregtete-te pentru o nou contracie. La sfritul fiecrei contracii, relaxeaz-te lent, nu brusc, pentru a permite copilului s continue coborrea. Cnd ai o peridural este de dorit ca acum intensitatea ei s scad, aa nct s simi contraciile, dar nu durerea. Dac nu simi contraciile, ine o mn pe abdomen, care se ntrete n timpul lor i ascult indicaiile echipei de natere pentru momentul cnd trebuie s mpingi. n aceast faz mama este transferat de obicei n sala de natere. Moaa sau doctorul aeaz gravida n pozi-

ie de natere. Poziia de travaliu aleas depinde de experiena i preferina personalului medical i de ceea ce este mai confortabil i eficace pentru mam. Expulzia poate fi mprit la rndul ei n 225

Sala de natere

MAMA I PRUNCUL

Faza activ, de coborre Revin contraciile puternice, care coboar i rotesc copilul. Capul copilului apare la exterior n timpul scremetelor i se retrage ntre eforturi. ntre contracii, capul alunec napoi Aceasta micare de du-te vino este normal. Poi vedea capul copilului ntr-o oglind, poziionat anterior. Moaa sau medicul sprijin perineul i spune mamei cnd s mping. Simi o presiune puternic n vagin, care persist ntre contracii i nevoia puternic de a mpinge. Datorit presiunii intense pe vagin, te poi alarma i contracta involuntar. Gemi fr s vrei, i ii respiraia i te ncordeaz. Dac travaliul este lent, devii nerbdtoare, descurajat. Cnd nevoia de a mpinge devine irezistibil, screme-te timp de 5-7 secunde. Respir superficial i odihnete-te ntre contracii. Relaxeaz perineul, nu-l contracta. Urmeaz indicaiile medicului sau moaei. Schimb poziia dac travaliul progresez ncet. Apariia i naterea capului Este perioada cnd capul copilului nu mai alunec napoi ntre contracii, ci rmne la ieirea vaginului care l nconjoar ca o coroa-

Faza latent, de repaus Este perioada de calm de ntre durerile intense ale tranziiei i apariia senzaiei de a mpinge. Capul copilului coboar n canalul de natere. Mama nu simte contracii, nevoia de a se screme sau durere timp 5-30 min. Pe msur ce trece prin canalul vulvo-vaginal, capul tare, dar pliabil i corpul mai moale al copilului se modeleaz pe conturul acestuia, rotindu-se, mpins de fiecare contracie uterin (involuntar) i de mpingerea (voluntar) a mamei. Aceast faz de mpingere nu trebuie grabit. Supravegheat i condus corect, aceast faz nu afecteaz copilul prin durata sa. Gravida este mai relaxat sau somnolent, i revine energia sau chiar umorul. Sugestii: odihnete-te, bea puin limonad i schimb-i poziia n una mai confortabil, dac aceast faz dureaz mai mult de 15 minute.

trei faze: latent, activ i naterea capului.

n. Medicul sau moaa i va cere acum s nu mai mpingi (s nu te mai scremi), pentru a lsa capul s ias uor i pentru a evita ruperea esuturilor interne sau ale perineului. Respir superficial sau sufl prelungit ca i cum ai mica o frunz situat la 30 cm distan. Dac travaliul progreseaz prea repede, zona perineal se poate rupe parial. n timpul contraciilor medicul sau moaa preseaz perineul, pentru a-l ajuta s se subieze fr a se rupe. Medicul va evalua situaia, iar dac e nevoie poate face o mic tietur, numit epiziotomie, pentru a preveni ruperea perineului. Ai acum o senzaie de arsur puternic sau de defecaie, apoi de amoreal, pe msur ce capul copilului apas pe perineu. Corpul tu secret acum tot mai mult oxitocin, care stimuleaz contraciile. Cnd capul ajunge sub osul pubian naterea este iminent. n acest moment nsoitorul poate ajuta mama, spriji-

Naterea capului copilului

226

ntoarcerea capului ctre coapsa mamei

Iat nou-nscutul!

nindu-i spatele sau picioarele. Pe msur ce capul copilului apare, de cele mai multe ori cu faa n jos, moaa sau doctorul apas uor cu o mna pe abdomen, iar cu cealalt pe perineu, pentru a uura expulzia. Atmosfera din camer devine emoionant, pe msur ce apare faa copilului: fruntea, nasul, buzele i n sfrit, brbia. Dup ce capul a ieit, se ntoarce cu faa ctre una din coapsele mamei, iar umrul copilului se aeaz sub osul pubian. Mama are o senzaie de arsur la nivelul vaginului datorit ntinderii lui, care o poate alarma. Senzaii de fric, nelinite, nerbdarea de a nate i vedea copilul, se succed rapid. n cazuri rare poate fi necesar forcepsul sau pompa de extracie cu vacuum, pentru trecerea capului copilului. Medicul sau moaa vor susine capul i vor palpa n jurul gtului spre a se asigura c nu este nconjurat de cordon ombilical. Dac nconjoar gtul copilului, l va ridica deasupra

Primul ipt al pruncului

capului sau va face cu el o bucl prin care trece copilul. Imediat dup aceasta cur gura i nrile copilului de secreii, prin aspiraie cu un tub. Dup ieirea capului, contraciile uterine se opresc pentru circa un minut; cnd rencep, ele vor scoate umerii, unul dup altul. Primul umr iese singur de sub simfiza pubian (osul pubis), ajutat de o traciune uoar n jos a capului de ctre medic. Dup ieirea primului umr, medicul mic cu blndee umrul liber i capul n sus, permind umrului posterior s ias n timul ctorva contracii. Restul corpului alunec apoi uor afar. Medicul sau moaa l in strns, fiind alunecos, acoperit cu lichid amniotic, snge i o substan albicioas, cremoas, numit vernix caseosa. Mama se simte uurat c travaliul s-a terminat, dar vrea s tie dac pruncul arat normal, este sntos i ateapt s aud primul ipt. Dup expulzie, atenia cea mai mare se ndreapt spre copil, care va ncepe s ipe, spre bucuria tuturor i va avea o culoare albastruialbicioas, spre uimirea mamei. Copilul poate deja s ipe i s respire. Prima respiraie trebuie s fie adnc, pentru a umfla plmnii. n primele minute de via, pe msur ce copilul respir, lichidul care umplea plmnii este forat afar n circulaie, de unde este eliminat n cteva zile. n cazul n care copilul nu respir imediat, are nevoie de ngrijiri speciale, cum ar fi: aspiraia de meconiu, stimularea respiraiilor i i se va da oxigen. Copilul trebuie meninut cald, de aceea este nfurat cu un prosop, apoi evaluat rapid prin scorul Apgar i dat mamei s-l in la piept.

Travaliul i naterea

Prima mbriare

227

MAMA I PRUNCUL

Protocol de reanimare a nou-nscutului

Eti extrem de curioas s-i vezi copilul i s ii n brae acest odor inestimabil. Vor trece anii, copilul tu va crete, va deveni adult, iar tu vei iei la pensie, dar aceast legtur intim cu copilul tu va rmne indestructibil. 228

dup American Society of Anesthesiologists, 2007

Este o mic tietur a perineului (zona dintre vagin i rect) i a vaginului pentru a uura trecerea copilului i a preveni ruperea esuturilor din jur. Este fcut de medic cu foarfeca,

Epiziotomia

dup anestezie local, dac nu ai deja o epidur a l . Sngerarea este minim, deoarece perineul este acum ntins ca o foaie de h r t i e . Epiziotomia lateral Epiziotomia poate fi median sau mediolateral n form de J; ultima evit riscul ruperii rectului. De obicei se taie doar pielea i esuturile de dedesubt. S-a crezut c avantajele epiziotomiei sunt nlocuirea ruperii necontrolate a esuturilor din jur cu o incizie chirurgical, care se poate vindeca mai uor. Studiile recente arat ns c epiziotomiile nu micoreaz durerea, sngerarea sau riscul de prolaps al perineului comparativ cu fisurile vaginale, dac se produc. Epiziotomia de rutin nu se mai practic. Epiziotomia este totui necesar atunci cnd: copilul este prea mare sau n suferin i trebuie scos imediat; pentru a proteja capul copilului prematur, cnd naterea este iminent, dar perineul nu mai are timp s se ntind; cnd mama nu-i poate controla mpingerile, n prezentaii anormale (de exemplu podalic copilul iese cu picioarele) i cnd este nevoie de aplicarea forcepsului sau a pompei de extracie. Dac epiziotomia este fcut prea devreme, naintea subierii esuturilor, sngerarea poate fi mare. Cicatrizarea poate fi dureroas mai ales n primele trei zile sau dac se infecteaz; face dificil poziia eznd i necesit evitarea contactului sexual pentru cteva luni dup natere. Epiziotomia nu scade frecvena incontinenei de urin dup natere, nici nu strmteaz vaginul. Femeile care nu au avut epiziotomie tind s aib muchii perineali mai puternci dup natere. Cele mai multe tieturi se vindec n 1-2 sptmni dac sunt ngrijite, iar suturile sunt rezorbabile. Cum s scazi riscul de epiziotomie: Gsete un medic sau asistent (moa) competent i confortabil cu naterea fr epiziotomie, dei ea este uneori o necesitate.

Maseaz-i perineul zilnic, ncepnd din sptmna a 34-a. Tehnica: Poziie semieznd, confortabil, picioarele deprtate. Unghiile scurte, degetele curate. Unge zona curit i degetele cu ulei cu vitamin E, dintr-o capsul de viamina E sau ulei vegetal pur (ulei de msline). Evit uleiul mineral, cel de copil sau vaselina. Introdu ambele degete mari n vagin, 3-4 cm i apas uor, dar ferm n acelai timp n spate, ctre rect, i lateral, pn ce simi o senzaie de furnictur sau arsur. ine ntins dou minute pn ce furnicturile scad. Maseaz-i apoi blnd, timp de 3-4 minute, partea inferioar a vaginului, prin micri de dutevino, cu degetele mari ndoite lateral, apsnd uor nainte, ca i cum ar trece capul copilului. Apoi maseaz uor peretele vaginului ntre degetul mare i arttor timp de un minut. Evit presiunea anterioar pe uretr (deschiderea orificiului urinar) care ar provoca iritaie sau infecie. Desigur aceast tehnic nu poate ajuta pe fiecare gravid. Evit s stai pe spate cu picioarele fixate n sus n timpul expulziei; aceast poziie micoreaz ieirea pelvin i tensioneaz muchii perineului. Controleaz-i scremetele; mpingnd prea tare sau nscnd prea repede i mreti riscul de a-i rupe perineul, sau de a avea o epiziotomie. Medicul sau moaa susin perineul n timp ce este ntins de capul copilului. Discut cu medicul din timp despre posibilitatea epiziotomiei. F exerciii Kegel n ultimele luni de sarcin. ngrijirea epiziotomiei: Sutur chirurgical atent; pune comprese locale cu ghea i ia acetaminofen pentru durere, nu sta pe fund timp de zece zile, folosete un colac la ezut, toaleta local se face din fa spre spate, minim de trei ori pe zi, cel puin de fiecare dat cnd mergi la toalet, apoi se usuc local prin tamponare; menine zona curat i uscat, iar ulterior maseaz cictricea cu creme de estrogen i practic exerciii Kegel. Evit constipaia, ncepnd din prima zi, timp de cteva sptmni. Nu sunt necesare soluii dezinfectante; evit ns uleiurile sau spunurile parfumate.

Travaliul i naterea

229

MAMA I PRUNCUL

Sunt rare, apar la nateri grele, cu forceps, extractor cu vacuum sau cu copil mare, de peste 4 kg. Se descriu patru grade, dup extinderea lor. Primele dou sunt cele mai frecvente. Gradul 1 fisuri minore ale mucoasei vaginale; se vindec uor i nu necesit suturi. Gradul 2 sunt rupi peretele vaginului i muchii perineului, dar sfincterul anal este intact; necesit suturi multiple ale diverselor straturi. Gradul 3 este rupt i sficterul anal dar mucoasa rectului e intact; necesit repararea minuioas a structurilor afectate. Gradul 4 este rupt i mucoasa rectului; repararea necesit un chirurg competent, pentru a sutura ruptura ncepnd de la vrful ei i a preveni formarea unei fistule ntre vagin i rect. Rupturile de perineu adnci (gradul 3 i 4) sunt mai frecvente dup: folosirea forcepsului, epiziotomie (care la unele femei favorizeaz laceraii mai profunde dect ar fi avut fr), natere de copil mare sau un perineu scurt (distana dintre orificiul vaginal i anus). Tierea cordonului ombilical

Rupturile de perineu

resuscitarea; - dup 1-3 minute (de preferat) dup ce pulsaiile n cordon au disprut, permind transfuzia a nc 60-100 ml de snge din placent la nou-nscut, util mai ales la copiii prematuri. Dou pense sunt puse pe cordon la 4-5 cm distan i tiat ntre ele. Cordonul poate fi tiat i de ctre so, dac i se permite i are curajul necesar. Aceasta i va oferi un moment de neuitat. Suprafaa secionat se atinge cu tinctur de iod, pentru a distruge eventualii microbi de supuraie i de tetanos. Eliminarea placentei sau stadiul al 3-lea al travaliului

Cordonul ombilical este pensat i tiat: - n timpul travaliului - dac face o bucl n jurul gtului; - imediat dup natere - mai ales la cei cu tulburri de respiraie, pentru a se ncepe 230

Legarea cordonului ombilical

Semne de eliminare a placentei: - scurgerea unui jet mic de snge, - alungirea cordonului ombilical, - reluarea contraciilor uterine i proeminena fundului uterin pe peretele abdomenului, - nevoia de a mpinge (a te screme) din nou. Aceste evenimente au loc ntr-un interval de cca. 20 de minute. Medicul sau asistenta pune apoi o mn pe abdomen, deasupra pubisului i i cere s te mai scremi o dat, n timp ce trage uor de cordon, pentru a scoate placenta i membranele dezlipite, mpreun cu un cheag de snge. Aceast tracine controlat a cordonului scade mult riscul de sngerare postpartum. Dac s-ar trage puternic, placenta ar putea fi scoas afar mpreun cu uterul. Se maseaz apoi puternic abdomenul inferior pentru a favoriza contracia uterului i a preveni continuarea sngerrii. ngrijirea activ a expulziei placentei, un aspect

Dup naterea copilului, uterul continu s se contracte. Placenta se micoreaz, se dezlipete de peretele uterului i se ndoaie nuntru, ceea ce rupe vasele de snge, care o legau de uter. n spatele ei se formeaz un hematom. Contraciile uterine, mai slabe i relativ nedureroase, ajut separarea placentei i a membranelor de peretele uterului i le elimin prin canalul de natere mpreun cu un cheag de snge. Contraciile continui ale uterului ajut eliminarea placentei, nchiderea vaselor de snge i astuparea lor cu cheaguri.

primitorul. Eliminarea placentei poate fi nsoit de contracii uoare sau moderate, frison prelungit, necontrolabil, grea intens i vrsturi cu bil. Toate acestea sunt normale i trectoare. Mama se simte uurat, fericit, preocupat de copil i obosit. Evoluia gravidei i pruncului n primele ore dup natere

Travaliul i naterea

al obstetricii moderne, const n injectarea de ctre asistent de oxitocin n muchii coapsei, imediat dup ieirea capului i a unui umr. Oxitocina menine uterul contractat timp de cca. 45 de minute i reduce sngerarea. Continu masajul abdomenului la intervale regulate timp de or, preferabil dou, timp n care nu trebuie s dormi. Eliminarea este ajutat de punerea copilului la sn cu ncurajarea suptului i de golirea vezicii urinare, ct de curnd posibil. Dup expulzie, placenta este examinat pentru a vedea dac este complet i dac nu a rmas o parte din ea n uter, ceea ce ar cauza hemoragie i infecie. Personalul medical examineaz apoi partea tiat a cordonului, cercetnd dac vasele ombilicale sunt normale, apoi colul i vaginul pentru crpturi sau rni i coase eventuala epiziotomie sau ruptur de perineu. Placenta normal are un diametru de 20-25 cm n i cntrete 500g. Arat ca o farfurie cu faa dinspre copil albastr-cenuie, lucioas i neted, acoperit de membrane, iar cea care a fost ataat de uter - roie-nchis, strbtut de anuri, ca o conopid, ceea ce a mrit suprafaa de schimburi nutritive dintre mam i copil. Poi cere s o vezi. Placenta este un material biologic preios. Sngele cordonului ombilical poate fi folosit pentru tratamentul leucemiei i a altor cancere, ca o alternativ la transplantele de mduv osoas. Acest snge este bogat n celule imature gsite i n mduva osoas, ns celulele din sngele fetal declaneaz mai puin reacia de respingere, dac nu sunt perfect compatibile cu

Poziia placentei dup expulzia ftului

Dac planifici s alptezi, poi ncepe acum, dac pruncul vrea. Cnd este posibil, suptul la sn ajut eliberarea hormonului oxitocin ce contract uterul, micornd sngerarea. Alptarea ulterioar va produce contracii, care ajut revenirea uterului la dimensiunile de dinaintea sarcinii. Legtura intim dintre mam i copil ncepe astfel imediat dup natere. ii pruncul tu n brae, l mngi i i ari dragostea ta. Copilul, ieit dintr-un mediu confortabil, se simte bine aezat pe abdomenul tu. Dac nou-nscutul este dus n alt camer, cere s-i fie adus napoi ct mai curnd posibil. El se nate cu nevoia biologic de a fi alturi de mama sa. Venind dintr-un loc cald i sigur are nevoie sa se simt n continuare iubit i n siguran. Continu masajul abdominal la fiecare or pentru a stimula contractarea uterului. n prima or dup natere, asistenta va mai efectua: - cntrirea i msurarea circumferinei capului i a lungimii copilului; - band de identitate la mn sau glezn i una identic la mam sau chiar la tat cu numele mamei, numrul din spital i data naterii, i, n unele materniti, amprentele tlpilor copilului i etichetarea ptuului copilului; - examinarea sumar pentru depistarea malformaiilor congenitale: observ faa, abdomenul i spatele, i plimb degetele de-a lungul coloanei vertebrale, ascult inima i plmnii cu stetoscopul, numr degetele de la mini i de la picioare, noteaz dac anusul este deschis i dac a urinat. O alt examinare mai minuioas va fi fcut de neonatolog sau pediatru, nainte de externare. - aplic picturi sau unguent cu antibiotice n ochi , pentru a-l proteja de infecii oculare. 231

MAMA I PRUNCUL

232

Evalueaz starea de sntate a nou-nscutului la 1 i 5 minute dup n a t e r e . Momentul naterii este acela cnd se vd simultan vrful capului i al p i c i o a r e l o r. Frecvena inimii, Aplicarea picturilor n efortul respiraochi iei, tonusul muscular, culoarea i reflexele (rspunsul la un tub introdus n nar), sunt evaluate individual, cu un scor de la 0 la 2. Totalul este numit scorul Apgar. Un scor de 10 arat un copil n condiie perfect, cu o frecven a inimii de peste 100 pe minut, care respir bine i ip, este activ, tuete sau strnut, cnd i se introduce cateterul n nar i este complet roz, inclusiv buzele, minile i picioarele. Nou-nscuii cu un scor ntre 10 i 7 nu necesit nici un tratament special n afar de aspirarea secreiilor din gur i nas. Cei cu un scor Apgar de 6-4 necesit n plus administrarea de oxigen, pe lng aspirarea secreiilor din cile respiratorii. Dac scorul este sub 4, copilul are btile inimii slabe sau neauzibile, este palid sau chiar vnt, iar reflexele sunt sczute sau absente. Asemenea nou-nscui necesit reanimare imediat n sala de natere i alte ngrijiri ulterioare n salonul de terapie intensiv. Dac nou- nscutul are semne de suferin grav, reanimarea lui ncepe nainte de trecerea primului minut. Scorul Apgar la 5 minute arat rspunsul copilului la eventualele msuri de reanimare i dac mai are mevoie de monitorizare. Scorul ntre 7 i 10 este normal. Dac scorul este acum sub 7, copilul va fi supravegheat atent i un nou scor va fi luat la fiecare cinci minute, timp de 20 de minute. Scorurile Apgar evalueaz condiia iniial a copilului, dar nu prezic starea lui ulterioar de sntate. Un scor sczut nu arat neaprat, prin

Scorul Apgar

el nsui, o problem ulterioar de durat.

Scorul (Nota) Culoarea pielii 2

Tabelul 43. Scorul Apgar

1 Corpul roz, extremitile cianotice Neregulat, ipt slab Sub 100/min.

Respiraia

Frecvena pulsului sau a btilor inimii Tonusul muscular

Bun, ipt puternic Peste 100/minut

Roz peste tot

Palid sau vnt peste tot Nu respir Absente

Faza latent a travaliului rapid, trece neobservat, fr a sesiza primele semne de travaliu. Dintr-o dat te afli n faza activ fr timp s te pregteti. Primele contracii pot fi lungi i foarte dureroase. Devii confuz sau chiar panicat. Trebuie s mergi de ndat la spital, unde, dup examinare, personalul se va grbi s te transfere n sala de nateri. Dac sarcina a avansat rapid i dilataia este de 8-9 cm naterea va urma rapid, iar anestezia nu mai este necesar sau va aciona prea trziu pentru a-i fi de ajutor. Ai nevoie s te concentrezi pe tehnicile nvate anterior, care i mresc confortul. ncearc s respiri superficial sau lent n timpul contraciilor. Contraciile puternice pot fi att de eficace, nct copilul ajunge la perineu, iar tu simi nevoia s te scremi, nainte ca echipa obstetrical s fie gata. n aceast situaie, respir rapid, superficial, cu gura deschis, pentru a permite canalului de natere s se ntind, fr fisuri sau rupturi i pentru a proteja capul copilului de presiunea rezultat de trecerea prea rapid prin vagin. Dup natere, copilul este de obicei n stare bun, iar tu te vei minuna de rapiditatea evenimentelor. Este cel care dureaz de peste 24 de ore de la nceputul contraciilor adevrate. Este mai frecvent dect cel rapid, mai obosiTravaliul prelungit

Travaliul rapid, precipitat

Micri active, Mic uor puternice braele i picioarele

Moale

tor i ngrijortor. Pentru echipa obsterical este mai important faza n care s-a produs ncetinirea travaliului dect durata ei. Prelungirea fazei preliminare, dei dificil pentru mam, se corecteaz frecvent prin ea nsi i evolueaz normal, dup ce dilatarea a atins 4-5cm. Prin contrast, dac travaliul se ncetinete sau oprete n faza activ sau mai trziu, medicul sau moaa pot fi ngrijorai i i vor oferi ajutor medical pentru a-l accelera. ntr-un travaliu prelungit se folosesc frecvent medicamente pentru a stimula contracia, a micora durerea i se monitorizeaz ndeaproape ftul. Mama este deseori n tensiune, nedormit, ngrijorat de starea ftului i neputincioas n evoluia travaliului.

Sunt mai greu de diagnosticat n prezena anesteziei peridurale i necesit monitorizarea contraciilor uterine. Cnd dilatarea colului este nceat, sub 2 cm, ntr-o perioada de 2 ore i capul nu coboar, medicul poate decide operaia cezarian de urgen; - obstrucie de cauz fetal. Copilul pote fi prea mare pentru pelvisul mamei (disproporie cefalopelvin); - obstrucie de cauz matern, disproporie sau deformitate a pelvisului, fibroame uterine foarte mari sau chiste de ovare mari, anomalii uterine, cervicale sau vaginale. Rareori n stadiul al 2-lea al travaliului, uterul se poate contracta segmentar i provoac o band contractil. n aceast situaie uterul se ngroa n partea superioar i se subiaz i ntinde n partea inferioar, cu risc de ruptur, iar travaliul nu progrseaz; situaia necesit operaie cezarian de urgen; - disproporie cefalopelvin. Capul copilului este prea mare pentru pelvisul mamei . Se suspecteaz la prima natere cnd capul nu a intrat n pelvis la termen, cnd mama are sub 155 cm i poarta pantof de marime mic. Acestea servesc doar pentru orientare; progresul coborrii i rotirii capului n pelvis se evalueaz prin evoluia travaliului. n 95% din naterile la termen, capul copilului se ndreapt ctre colul uterin. De obicei capul este apsat spre piept, cu vrful ctre canalul vulvo-vaginal. Partea posterioar (occiputul) apare prima. Naterea este cea mai uoar i necomplicat atunci cnd copilul este n poziie occipitoanterioar. n cazuri neobinuite se prezint faa, fruntea sau vrful capului, pelvisul sau ftul este n aezare transvers. n aceste cazuri travaliul este prelungit, copilul poate suferi i poate fi necesar operaia cezarian. Se asociaz mai frecvent cu sarcini multiple, prematuritate, hidramnios, placenta praevia, fibroame i malformaii uterine. Unele se rezolv spontan, n cursul travaliului, cum ar fi cea cu faa, altelecea transvers- se ncearc a fi corectate n ultima parte a travaliului. n caz de nereuit se intervine prin operaie cezarian. 233 Prezentaii i poziii anormale

Travaliul i naterea

Durate diferite de travaliu n tulburrile de contracie uterin Lipsa de proges a travaliului Survine atunci cnd dureaz peste 12 ore. Copilul nu coboar suficient, iar colul nu se dilat. Te simi obosit, chiar epuizat. Medicul i pune o mn pe abdomen, mai rar, folosete un monitor intern, pentru a evalua contraciile. Cauzele frecvente, deseori combinate, sunt: - contracii uterine ineficace. Uterul poate fi slbit (inerie uterin) rspunde la stimularea cu pitocin (oxitocin sintetic) n perfuzie, dac nu sunt datorite unei disproporii ntre capul copilului i bazin sau altui tip de obstrucii; - hiperactivitatea uterin, rezultat cnd diferite pri ale uterului se contract necoordonat, asemenea contracii nu dilat suficient i sunt foarte dureroase, cu riscul de ruptur uterin.

MAMA I PRUNCUL

Poziia occipit- posterioar n aceast situaie travaliul este mai prelungit, obositor i mai dureros, deoarece copilul nu i poate ndoi gtul, iar occiputul apas pe sacru. Spre a ajuta rotaia capului copilului, se recomand s stai n picioare i s mergi ct poi mai mult. Pentru a micora presiunea pe spate se poate recomanda s stai pe 4 labe, sprijinit de mini i genunchi, s ezi aplecat nainte, cu picioarele ncruciate sau s faci micri de balansare a pelvisului, evitnd s stai culcat pe spate. Cnd copilul nu se rotete n poziia anterior la nceputul stadiului 2, se poate crete doza de anestetic din peridural pentru a preveni impulsul de mpingere (de screamt). Cnd asemenea manevre nu reuesc poate fi necesar rotirea capului cu ajutorul forcepului, extragerea cu pompa de vacuum sau operaia cezarian. Prezentaia pelvin n sptmna 28, un sfert din fei sunt n aceast prezentaie, dar majoritatea dintre ei se plaseaz n prezentaie cefalic, spre sfritul sarcinii. Este de 2 tipuri: - complet: fesele ating colul, genunchii sunt flexai pe coapse, iar coapsele pe abdomen. - incomplet: modul feselor, modul genunchilor, modul picoarelor. Naterea vaginal este posibil, sub supravegherea atent a obstetricianului. Poziia ftului

De cele mai multe ori travaliul este simplu; uneori ns pot apare complicaii care necesit un tratament special. Cu o ngrijire prenatal bun, cele mai multe probleme poteniale ar trebui anticipate i tratate, dei uneori o anumit problema este identificat numai n timpul travaliului. Ftul poate primi insuficient oxigen (hipoxie) n timpul travaliului, care poate avea urmri grave dac nu este corectat prompt. Hipoxia se asociaz cu acidoz, care influeneaz funcia organelor vitale, producnd leziuni trectoare sau permanente, chiar deces. Suferina poate fi acut sau cronic. Semnele de suferin fetal : - btile inimii sunt prea lente (sub 100/minut) sau prea rapide (peste 160/minut) timp ndelungat; - modificarea micrilor fetale; - proba de stimulare fetal este negativ: ritmul btilor inimii nu se accelereaz la atingerea capului ftului cu degetul examinatorului sau stimulare vibro-acustic; - scorul profilului biofizic este mai mic de 6 puncte; - scderea pH-ului sngelui fetal, recoltat de la nivelul scalpului. Recunoaterea timpurie a semnelor de suferin fetal este decisiv pentru intervenia prompt spre a preveni lezinile permanente de sistem nervos central sau chiar decesul. Suferina ftului

COMPLICAIILE TRAVALIULUI I NATERII

travers sau oblic Exist n asemenea caz, un risc crescut de prolaps de cordon ombilical, de aceea gravidele se interneaz n maternitate, n ultima parte a sarcinii. Se ncearc versiuna extern, bimanual, sau intern, pentru a aduce ftul n prezentaie cefalic. Dac nu se reuete se practic operaia cezarian. 234

Prezentaia pelvin complet

Profilul biofizic al ftului Pentru evaluarea suferinei fetale echipa obstetrical procedeaz n etape: Testul non-stres. Dac acesta este nereactiv atunci este urmat de stimularea vibro-acustic a ftului. Cnd i aceasta este nereactiv se recurge la profilul biofizic, care evalueaz suferina fetal n detaliu. Un scor de profil biofizic sub 6 se asociaz cu risc crescut de suferin fetal, cu un Apgar la 5 minute de 7, cu creterea mortalitii perinatale.

Complicaiile travaliului i naterii

Ftul Comportare normal (2 puncte) Micri respiratorii Mai mult de un episod cu durata de 30 de secunde, intermitent, ntr-un interval de 30 minute; se numr i sughiul Micri ale corpului 3 sau mai multe micri vizibile ntr-o perioad de 30 de minute Tonusul i postura Extensia activ cu revenirea la flexie a extremitilor, rotaia rapid a trunchiului, deschiderea i nchiderea pumnului, gurii, lovituri Variaia frecvenei Mai mult de 2 acceleraii (10-20 bti/minut) asociate cu btilor inimii micrile ftului ntr-un interval de 20 de minute Indexul lichidului amniotic Fr elemente de reducere a volumului lichidului amniotic

Tabelul 44. Componentele profilului biofizic

Comportare anormal (0 puncte) Respiraii repetate sau continui fr ncetare sau complet absente

Micri lente sau absente, revenire incomplet a flexiei, poziia flasc a extremitilor, postur anormal Micrile ftului nu se asociaz cu acceleraiile. Frecvena inimii nu crete sau chiar scade Reducerea volumului lichidului amniotic

2 sau mai puine micri n 30 de minute

Suferina fetal acut Cauze: hipotensiune, oc, insuficien cardiac acut, supradozare de oxitocin, contracii uterine tetanice, dezlipirea placentei, placenta praevia, mbtrnirea prematur a placentei, compresia cordonului ombilical, postmaturitate. Suferina fetal cronic Influeneaz creterea i dezvoltarea ftului, datorit scderii circulaiei fetale i metabolismului fetal anormal. Cauze materne: HTA, preeclampsie, diabet complicat, boli de inim severe, emfizem pulmonar. Cauze fetale: postmaturitate, anomalii i infecii congenitale, incompatibilitatea de Rh.

de urgen prin cezarian, pentru a preveni leziunile cerebrale (dei majoritatea lor sunt produse nainte de declanarea travaliului) sau chiar moartea ftului. Dac expulzia este ntrziat, medicul poate folosi unele instrumente: extractorul cu vacuum i forcepsul, pentru a ajuta naterea. Aceste instrumente uureaz expulzia, cu ajutorul contraciilor uterine i screamtele mamei; ele nu au rolul de a extrage singure ftul afar. Folosite cu ndemnare aceste instrumente salveaz viaa multor copii. Contraindicaii: - disproporii cefalopelvine; - prezentaii plevine sau ale feei; - capul ftului nu este angajat n pelvis; - membranele sunt intacte. Extragerea cu vacuumul Este folosit frecvent n naterea asistat, nlocuind practic forcepsul. Extractorul cu vacuum const dintr-o cup de plastic sau de metal, care se continu cu un mner de traciune i un tub ataat la un aspirator. Ataarea cupei la capul ftului trebuie s fie ferm. Se trage de mner, urmnd linia de curbur a pelvisului, n timpul contraciilor uterine i cnd mama mpinge. Cnd capul a cobort ndeajuns, se nltur instrumentul, permind contraciilor ulterioare rotaia capului, ieirea umerilor i restului corpului. Procedeul necesit mai puin anestezie com235 Naterea asistat

Msuri terapeutice Reanimarea intrauterin poate fi realizat prin schimbarea poziiei mamei, corectarea hipotensiunii materne prin lichide intravenoase, la care se poate aduga soluie de bicarbonat de sodiu pentru a corecta acidoza fetal, soluie hipertonic de glucoz pentru hipoglicemia ftului. Pentru scderea activitii uterine se oprete perfuzia cu oxitocin sau se administreaz tocolitice i oxigen pe masc. Travaliul poate continua dac ftul prezint semne de ameliorare prin ascultarea cu stetoscopul, stimularea scalpului sau probe de snge. Dac situaia se agraveaz, semnele de suferin fetal persist peste o jumtate de or sau nu se amelioreaz cu tratament, este necesar naterea imediat. Medicul poate decide intervenia

MAMA I PRUNCUL

parativ cu extragerea cu forcepsul. Dac nu este eficace dup 3-5 contracii, se renun la vacuum i se face cezarian. Complicaiile traumatice sunt mult mai mici i includ hematomul cefalic, care dispare n 2-5 zile.

Traciunea se aplic pe capul copilului, n timpul contraciilor, pentru a ajuta coborrea i naterea lui. Forcepsul nu se aplic atunci cnd capul este sus situat, datorit riscurilor de leziuni fetale i materne. Epiziotomia este necesar, deseori, n extragerea cu forcepsul. Este definit prin coborrea cordonului ombilical n segmentul uterin inferior. El poate s nu coboare n vagin i atunci se numete prolaps ocult sau poate fi vizibil n vagin. Dup ruperea brusc a membranelor, o ans a cordonului ombilical poate aluneca prin deschiderea colului i apare prin vagin, nainte de naterea ftului. Este mai frecvent la copii prematuri, gemeni sau multipli, prezentaie transvers, pelvin, cnd capul nu este angajat nc n pelvis. Presiunea pe cordon exercitat de copil prin apsarea pe col, n special n timpul contraciei, poate bloca circulaia sngelui la placent. Complicaia este grav, deoarece vasele de snge din cordon, expuse la aer rece, intr n spasm i opresc aportul de oxigen la ft. Nu ncerca s mpingi cordonul napoi. Cheam de urgen ambulana. ngenuncheaz sprijinit pe palme, cu pieptul cobort la sol i fundul n sus. Rmi n aceast poziie n timpul transportului la maternitate. Gravitaia micoreaz astfel presiunea copilului pe col. Un ajutor poate nveli cordonul cu o batist umed i cald. Prolapsul cordonului ombilical

Extragerea cu vacuumul Forcepsul Naterea prin froceps s-a folosit de cteva secole. Este mai rar folosit n prezent. Extracia cu vacum a devenit mai des utilizat, pentru ca provoac mai puine leziuni ale vaginului i perineului mamei. Datorit progreselor n anestezie, terapia intensiv pentru mam i nou-nscut, antibioticelor i transfuzii de snge, operaia cezarian a devenit mai sigur i mai frecvent, nlocuind forcepsul. Frocepsul este un instrument metalic, ca o foarfec, n form de lingur.

236

Extragerea cu forcepsul

Prolaps ocult de cordon ombilical

Prolaps evident de cordon ombilical

Comprimarea moderat i intermitent provoac semne de suferin fetal, vizibile la monitorizarea electronic. De obicei ftul are suficiente rezerve de energie pentru a-i reveni repede din lipsa temporar de oxigen. Se ntlnete cnd cordonul este scurt sau nconjurat n jurul capului ftului. Provoac asfixie i tulburri fetale mai ales la feii cu ntrzierea creterii intrauterine, la cei postmaturi cu oligohidramnios. Survine atunci cnd placenta rmne n uter peste 30 de minute dup naterea copilului. Este mai frecvent la copii prematuri, deoarece cordonul se poate rupe cnd se trage de el. Deoarece se asociaz frecvent cu hemoragie postoperatorie este necesar scoaterea ei rapid, n sala de operaie. nseamn pierdere de snge care depete 500 ml n naterea vaginal sau un litru dup cezarian. Hemoragia este precoce, dac apare n primele 24 de ore dup natere, i tardiv dac apare pn la 6 sptmni. Hemoragia sever se asociaz cu scderea tensiunii arteriale, puls rapid i slab, paloare, rcirea extremitilor pn la stare de oc. Sunt necesare msuri terapeutice imediate, cu aplicarea strict a protocolului obstetrical n asemenea cazuri, n terapie intensiv. Se administreaz perfuzii intravenoase pentru snge i alte fluide, pentru reechilibrarea mamei. Cauzele cele mai frecvente, includ: rupturile de esuturi, retenia de placent, atonia uterin i tulburrile de coagulare (n trombocitopenia idiopatic, preeclampsia sever, infecie, embolism cu lichid amniotic). Hemoragiile postpartum tardive sunt secundare retenei de placent i infectarea acesteia. Mama are dureri abdominale, stare general alterat, febr mare i scurgeri vaginale mirositoare. Este necesar diagnosticul rapid, tratament cu antibiotice i nlturarea sub anestezie general a fragmentelor reinute. Hemoragia postpartum Retenia de placent

Comprimarea cordonului ombilical

Factori de risc includ operaii anterioare pe uter (cezarian, fibroame uterine), supradistensia uterului prin hidramnios, sarcini multiple, sarcin cu ft mare, mola hidatiform, sarcin ectopic la nivelul implantrii trompei n uter, placenta acreta. Se produce de obicei n timpul travaliului, dei o treieme apar nainte de declanarea lui. Ruptura poate fi tcut, nedureroas sau asociat cu durere puternic i oc hemoragic, precum i suferin fetal acut. Este necesar histerectomie de urgen, cu salvarea posibil a ftului. Sunt nsoite de febr mai mare de 38o C, luat de 2 ori la interval de cel puin 24 de ore, din a 2 zi dup natere. Orice luz cu febr, curnd dup natere, trebuie considerat cu infecie puerperal, pn nu se gsete alt cauz. Cuprinde infeciile luzei cu punct de plecare n organele genitale. Microbii pot proveni de la mam (plaga uterin infectata, infecii anterioare) sau din mediu (obiecte murdare, instalaii sanitare, lenjerie, personal medical sau vizitatori purttori de germeni). Infecia este favorizat de o natere prelungit i traumatic, ruperea prematur a membranelor, retenia de fragmente de placent n uter, examinri vaginale cu echipament nesteril n timpul travaliului, sngerare excesiv dup natere, rezisten sczut la infecii. Se poate localiza la regiunea perineal, ca dup o epiziotomie, la mucoasa uterin (endometrit) sau se poate rspndi prin vasele de snge (septicemie). Infecia superficial (perineal) se manifest iniial prin dureri i roea local, lohii seropurulente, urt mirositoare i febr moderat, fr modificarea strii generale. Formele mai grave de infecie se manifest prin febr crescut, puls accelerat, dureri abdominale, de cap i de muchi, lohii fetide, uter mare i dureros. Complicaii posibile sunt: tromboza venelor din pelvis, infecie generalizat i oc infecios. Tratamentul include antibiotice n doze mari, la nevoie pe cale intravenoas, lichide suplimentare pe gur sau intravenos, 237 Infeciile purperale

Ruptura uterin

Complicaiile travaliului i naterii

MAMA I PRUNCUL

Paracetamol pentru febr i dureri; eventual tratament chirurgical pentru eliminarea fragmentelor de placent din uter. Se produce la mai puin de 37 de sptmni de sarcin, ca o consecin a unor boli sau tulburri aprute n cursul sarcinii. Iminena de natere prematur se manifest prin contracii uterine, care dureaz mai mult de 1 or, se repet la fiecare 5-10 minute cu o durat de 30 secunde, iar examenul vaginal arat colul dilatat la peste 2,5 cm. Gravidele cu risc crescut de natere prematur : - vrsta sub 16 de ani sau peste 35ani; - grase (supraponderale); IMC peste 25; - slabe (subponderale) nainte de sarcin, IMC sub 19; - malnutriie; - suport familial i social sczut; - abuz n csnicie, fumtoare; - avorturi anterioare; - sarcini premature anterioare; - interval scurt, de 3 luni, ntre sarcini; - cretere n greutate insuficient sau excesiv n timpul sarcinii; - hipertensiune sever de sarcin, preeclampsie; - vaginoze bacteriene; - boli cronice asociate: de inim, renale, pulmonare, infecii, anemie, anomalii uterine. Alte cauze de natere prematur: col incompentent, anomalii fetale, supradistensia uterului prin sarcini multiple, hidramnios, dezlipirea brusc a placentei, infecii de tract urinar, apendicit, infecii uterine, iatrogenice. Dou treimi din gravidele, care se cred n travaliu prematur, nu sunt de fapt n travaliu, deoarece nu se ncadreaz n aceste criterii i nu necesit tratament. Exist situaii n care sarcina prematur este lsat s evolueze spre natere: preecalmpsie grav, dilatarea colului peste 4 cm, hemoragie matern, boli cardiace i pulmonare decompensate, suferin fetal, ft peste 2500 g. O gravid ameninat de naterea prematur este ngrijit astfel: evaluarea corect a vrstei sarcinii, gsirea cauzei, se monitorizeaz contraciile i btile inimii fetale, se examineaNaterea prematur

z colul uterin, se practic cerclajul dac este indicat, se observ prezentaia ftului, se administreaz corticosteriozi, pentru maturizarea plmnilor ftului, antibiotice dac membranele sunt rupte sau exist semne de infecie. Se ncearc oprirea contraciilor uterine prin medicamente (sulfat de maganeziu, nifedipin, terbutalin, indometacin). Se contacteaz pediatrul, se discut metoda de natere cezarian sau vaginal. Atunci cnd s-au rupt membranele, anun medicul. Dac travaliul nu ncepe n 48 de ore, odihnete-te la pat i evit contactul sexual. Dac te afli n travaliu prematur, scopul tratamentului din spital va fi ntrzierea declanrii travaliului, pentru a permite copilului s rmn ct mai mult posibil n uter i s continue s fie hrnit de mam. Personalul medical urmrete condiia copilului i eventuale semne de infecie. Dup ruperea membranelor, travaliul prematur decurge ca cel normal, fiind n general mai scurt i mai uor dect cel la termen. Personalul medical va lua ns msuri de protejare a ftului n timpul expulziei (epiziotomie, injecii cu vitamina K i administrare de oxigen). Dac apar suferine fetale se face cezarian. Operaia poart numele mparatului roman Caesar (100 .C.- 44 .C). Romanii tiau ntr-adevr cadavrul gravidei pentru a salva copilul, dac mama deceda. Acest lucru nu s-a ntmplat cu mama lui Caesar (Aurelia), pe care istoria o descrie n via n timpul domniei lui. Copilul se nate printr-o incizie n abdomenul i uterul mamei. Uneori cezariana este programat dinainte, alteori decizia este luat de urgen, pentru c travaliul nu progreseaz normal sau copilul este n suferin acut. Indicaiile operaiei cezariene depind de factori multipli, uneori neprevzui, care apar n travaliu; mai rar depind de prezena echipei obstetricale sau dorina mamei: - suferin fetal atunci cnd copilul are dificulti din pricina travaliului sau comprimrii cordonului ombilical; - probleme ale placentei, de exemplu placenta praevia; OPERAIA CEZARIAN

238

- prezentaie anormal: transvers sau pelvin. n cea pelvin copilul st cu fesele sau picioarele la intrarea pelvisului, dei uneori poate fi repoziionat- rotat- pentru a permite o natere vaginal; - disproporie ntre capul prea mare al copilului i pelvisul prea mic al mamei; - boli ale mamei, diabetul sau herpes genital activ; - cezarian anterioar, n special cu incizia longitudinal a uterului. Riscul unei operaii cezariene este mai mare dect naterea pe cale natural. Progrese recente din ngrijirea obstetrical au micorat acest risc prin: - folosirea larg a ecografiei, care permite identificarea gravidelor i feilor cu risc crescut, nainte de apariia complicaiilor. - folosirea larg a anesteziei regionale n operaiile cezariene. Frecvena operaiilor cezariene a crescut datorit: creterii numrului gravidelor n vrst i a sarcinilor gemelare sau multiple prin fertilizare artificial, a copiilor nscui prematur, folosirii mai rare a forcepsului, a solicitrii mai frecvente de ctre gravide i prudenei crescute a medicului pentru a evita aspectele legale ale naterilor cu risc mare. Riscul pentru ft nu este mai mare prin cezarian. Se credea c prin naterea cezarian ftul are mai multe tulburri respiratorii, deoarece nu trece prin canalul de natere, care ar ajuta la eliminarea de lichid amniotic din plamni; nu s-au gsit ns date concrete. Naterea vaginal este posibil dup operaia cezarian, n 50-80% cazuri, cnd ai un singur copil, plasat n uter cu capul n jos, proporionat cu uterul tu i vei nate ntr-o maternitate cu anestezist de gard, n cazul n care vei avea nevoie de o cezarian de urgen. Beneficiile naterii vaginale comparativ cu cezariana: - este mai puin riscant, - refacerea este mai rapid, - ai un rol activ n naterea vaginal. Dezavantajele naterii vaginale: - incontinena urinar mai frecvent, - risc de prolaps uterin. Dup felul inciziei uterului, operaiile cezariene sunt de dou tipuri: - incizia joas, de tip bikini, n poriunea

Cum decurge o operaie cezarian? Dac operaia cezarian nu este fcut de urgen, caz n care vei fi adormit sub anestezie general, vei putea avea o anestezie peridural - cu mult preferabil - sau rahidian (spinal), care-i permit s rmi treaz, fr s simi durere i s ii copilul n brae, de ndat ce s-a nscut. Dac nu este o cezarian de urgen unele spitale pot, sau ar putea, permite prezena soului n sala de operaie. nainte de operaie, o sora i va spla i rade abdomenul i cura regiunea cu o soluie antiseptic. Vei avea nevoie de o perfuzie cu lichide adiionale i medicamente (pentru scderea secreiilor, aciditii gastrice), de oxigen suplimentar i de o sond cateter pentru a drena urina n timpul operaiei. Obstetricianul i va face rapid o incizie mic orizontal la baza abdomenului i alta asemtoare n uter, va rupe membranele i va scoate cu grij capul copilului prin incizie. La nevoie poate fi folosit forcepsul. n acel moment vei avea o senzaie de traciune n abdomen, dac eti sub anestezie peridural Se aspir secreiile din gura i nrile copilului, dup care corpul este scos cu grij, se clampeaz i se taie cordonul ombilical. ntregul procedeu poate dura mai puin de cinci minute. Dup ce copilul este examinat de medic sau moa prin scorul Apgar i i se dau primele ngrijiri, vei putea s ii copilul n brae i s-l pui la sn. 239

inferioar mai subire a uterului, fie transversal, fie vertical; incizia clasic, vertical, n poriunea superioar a uterului. Dup o cezarian cu incizie joas, femeia poate nate pe cale natural la o Incizia cezarian joas i sarcin ulterioavertical r. Incizia superioar produce mai mult sngerare i se poate rupe mai des n sarcinile ulterioare dect cea joas; se practic rareori n prezent.

Operaia cezarian

Stimularea mamelonului accentueaz contraciile uterului i micoreaz sngerarea uterin. Chirurgul extrage placenta cu mna, controleaz uterul, l masez uor, pentru a elimina eventuale cheaguri de snge i ncepe s nchid cu suturi. n perioada imediat dup operaie vei fi supravegheat pentru semne de sngerare i infecie. Nefiind forat s treac prin canalul strmt de natere, nou-nscutul prin cezarian are faa regulat i capul rotund. Naterea cezarian este o operaie major i sunt posibile complicaii: febr, infectarea plgii operatorii, a vezicii i a rinichilor; sngerare, rar dar grav, aspiraia de lichid sau coninut gastric n plmni n timpul anesteziei generale i formarea de cheaguri de snge (tromboze sau embolii). Mortalitatea este mai mare dect la o natere vaginal normal, deoarece se intervine n sarcini cu risc crescut. Copiii nscui prin cezarian pot respira mai repede sau pot fi uor vineii la extremiti i n acest caz e nevoie s li se administreze oxigen. Dup operaie i se va scoate cateterul urinar i vei fi ndrumat s cobori din pat i s te miti prin camer chiar n aceeai zi, pentru ai stimula circulaia i a evita riscul de tromboz i de embolie pulmonar. i se vor da medicamente contra durerii, uneori pe cale peridural. De obicei ncepi s mnnci n prima zi dup operaie. Poi s ii copilul n brae, sprijinit pe o pern, ca s-l alptezi, sau culcat pe o parte, deoarece abdomenul va fi sensibil. Poi pierde puin snge prin vagin. Legtura emoional cu copilul poate fi iniial mai grea, cci te vei simi ameit i cu dureri. Vei putea prsi spitalul la o sptmn dup natere. E posibil s ai nevoie de un laxativ i tablete de durere. Stai dreapt dup ce cobori din pat i preseaz-i minile peste incizie cnd tueti, strnui sau rzi. Cu ct te miti mai mult, cu att te vei vindeca mai repede. Dup 2-3 sptmni vei vizita chirurgul, care-i va scoate firele de sutur. Cel puin pentru ase sptmni evit s faci exerciii obositoare sau s ridici corpuri grele, cum ar fi copii mai mari. Uneori travaliul progreseaz att de repede, NATEREA DE URGEN N AFARA MATERNITII

MAMA I PRUNCUL

nct nu mai este timp pentru o asistena profesional n spital sau acas. Rndurile urmtoare sunt doar sfaturi utile n asemenea situaii extreme. Ar fi greit s le consideri un ghid, deoarece naterea n afara spitalului fr asisten calificat, poate fi un act foarte riscant. Dac ns eti chemat s ajui naterea unui copil n condiii de urgen, ncerc s rmi calm. Amintete-i c naterea este un fenomen natural. Mama i copilul vor face cea mai mare parte din efort. Dac femeia spune c va nate foarte curnd, d-i crezare. Trimite dup medic sau moa. ine privitorii afar i nclzete camera. ncurajeaz mama s respire repede i superficial i s nu se scream sau s in picioarele mpreunate, ncercnd s ntrzie naterea, deoarece poate provoca lezarea creierului la ft. Dac ai timp, spal zona genital i minile tale cu ap fiart apoi rcit i spun sau detergent. Dac nu mai este timp, aterne-i sub fese cearceafuri curate, sau haine fcute sul. Dac este posibil, aeaz mama pe o mas sau pat, cu fesele la margine, picioarele sprijinite pe scaune i cu un lighean dedesubt.

240

Alteori mama vrea s se aplece nainte i s prind genunchii cu minile, s stea pe vine sau pe o parte. Las-o s decid ce poziie i este mai comfortabil. Pe msur ce apare capul copilului, cere mamei s respire uor, fr a mpinge, i menine cu mna o uoar contrapresiune pe perineu, pentru a-l mpiedica s ias prea repede. Las capul s ias treptat, nul trage deloc n afar. Dac din vagin apare o parte albastr-cenuie lucioas, poate fi o ans de cordon ombilical n jurul capului, introdu un deget sub el i ndreapt-l uor peste capul copilului. Cnd capul a ieit, trage uor n jos

Naterea acas de urgen

de marginile nasului, pentru a ndeprta secreiile i lichidul amniotic din nas i gur; ine-l cu gtul i brbia n sus. Dac membranele sunt nc prezente peste faa copilului, rupe-le uor cu unghia, ca s poat respira. Prinde apoi cu blndee capul cu amndou minile i mpinge-l foarte uor n jos, fr a-l trage, cernd mamei s se scream, pentru a expulza umrul din fa. Pe msur ce iese umrul de deasupra, ridic capul cu grij, urmrind expulzia umrului posterior. Dup eliberarea umerilor, restul copilului alunec afar cu uurin. Prinde copilul strns, cu grij, cci este alunecos. nvelete-l repede cu un cearceaf sau prosop curat, preferabil proaspt clcat. Dac este acoperit cu o substan albicioas, nu i-o nltura. Aeaz copilul pe abdomenul mamei, sau cnd cordonul este destul de lung, pe pieptul ei; nu trage de cordon. Dac nu ip imediat, aeaz copilul pe coapsa sau abdomenul mamei, cu capul mai jos dect picioarele i freac-i uor spatele. Aceasta ajut drenarea secreiilor i-i crete presiunea aterial, uurndu-i declanarea primei respiraii. Nu trage afar placenta; ateapt s fie eliminat spontan. Maseaz uor abdomenul mamei cu micri circulare, apsnd uor n jos 5-7 cm sub ombilic, pentru a stimula contraciile uterului i a micora hemoragia. Menine mama i copilul n condiii de cldur i confort. Nu te grbi s tai cordonul ombilical pn nu va sosi un ajutor calificat. n lipsa acestuia, taie cordonul la 10 cm de la piele, cu o foafec inut n prealabil la flacr i atinge captul secionat cu alcool iodat sau alcool medicinal. Aeaz placenta lng copil, pentru a-i ine de cald. Nu spla copilul de vernix. Dup ce copilul respir, aeaz-l la snul mamei. Dac poate s-l alpteze, stimularea mamelonului va ajuta contracia uterului i eliminarea placentei. Dac copilul nu suge, mama i poate masa uor mameloanele, pentru a ajuta stimularea uterului. Naterea pe cmp. Este posibil ca naterea s se declaneze pe neateptate la cules de cartofi sau porumb, chiar fr nsoitor. n aceast situaie extrem un lucru trebuie inut minte: noad cordonul ombilical, fr a-l tia, dup eliminarea placentei. Tierea i legarea cordonului trebuie fcut n condiii aseptice (sterile) spre a evita infecia, inclusiv tetanosul nou-nscutului.

Luzia cuprinde de obicei primele 6 sptmni dup naterea copilului. n realitate e nevoie de mai multe luni, uneori chiar de un an, pentru refacerea modificrilor fizice, emoionale i sociale, aprute dup naterea unui copil. n realitate nu vei reveni complet la ceea ce ai fost. Unele modificri din timpul sarcinii rmn permantente, cum ar fi: vergeturile - nu dispar complet -, vaginul are un tonus mai sczut. Alte schimbri sunt temporare: abdomenul balonat se ntrete ajutat de exerciii musculare, iar scurgerile de lapte din sn vor dispare. Constai c ai devenit mai supl, dar te simi totui balonat, artnd ca o gravid n luna a cincea. Imaginea ta n oglind este normal pentru o mam care abia a nscut. n sufletul tu simi misunea sfnt de a fi MAM. n luzie se pot deosebi 3 etape: imediat, n primele 24 de ore, intermediar, urmtoarele 10-12 zile i tardiv, primele 6-8 sptmni. Imediat dup natere te poi simi energetic i exuberant. Te miri doar ca restul lumii nu-i mprtete bucuria fr margini. Alte mame se pot simi, epuizate, dezamgite, ngrijorate, mai ales dac au survenit complicaii. Aceast perioad postnatal poate fi foarte obositoare pentru noua mam. Ea are nevoie de somn, hran, linite i de mult ajutor pentru a se ocupa de nou nscut. n maternitate tendina modern este ca luzele s rmn internate 1-2 zile. Personalul medical le va cerceta temperatura, pulsul, tensiunea arterial i evoluia vindecrii eventualelor suturi, va evolua nou-nscutul i da indicaii pentru ngrijirea lui acas, n special alptarea i baia (vezi cap. Nou-nscutul). Pot recomanda mamelor s pun pungi cu ghea pentru a preveni inflamaia local; vor examina picioarele pentru semne de tromboz, condiia uterului pentru involuie, scurgerea lohiilor i starea emoional a mamei. Micorarea uterului ncepe ndat dup natere. Simi fundul uterului la nivelul ombilicului. Va reveni la forma prenatal dup 5-6 sptmni. Pentru a-l menine contractat i a micora pierderile de snge, e nevoie s masezi 241 Recuperarea imediat dup natere

LUZIA

Luzia

uterul astfel: golete-i vezica, stai culcat pe spate i caut fundul uterului presnd pe abdomen sub ombilic. Dac l simi tare ca un grapefruit, nu e nevoie s-l masezi. Dac nu l simi, maseaz-l cu o mn prin Regresia uterului dup natere micri circulare, pn ce l simi c se contract i se ntrete. Uneori se asociaz crampe. Dac nu poi simi uterul anun asistenta. Crampele uterine apar n abdomenul inferior timp de cteva zile, pe msur ce uterul se contract i revine la mrimea lui de dinaintea sarcinii. Cu ct sunt mai puternice, cu att luza va sngera mai puin. Crampele sunt accentuate de alptare. Pot fi uurate prin relaxare sau cu medicamente mpotriva durerii. De obicei dispar dup prima sptmn. Revenirea menstruaiei. Dac alptezi, menstruaia este ntrziat, dei ovulaia poate s apar n acest timp. Dac nu alptezi, menstruaia poate reveni ntre 4-8 sptmni dup natere. Primele fluxuri menstruale pot fi mai abundente i mai lungi, dar revin curnd la normal. Sunt secreii vaginale normale, care se elimin dup natere, n timp ce uterul i revine la mrimea i starea lui anterioar. Durata lor variaz ntre 2-6 sptmni, n medie 3 sptmni; alptatul scade durata lor; suptul produce oxitocin care ajut micorarea uterului i a sngerrii. Scurgerea lohiilor trece prin trei faze pe msur ce locul unde a fost inserat placenta se vindec. n primele cteva zile sunt 242 Lohiile

MAMA I PRUNCUL

de culoare rou deschis, ca o menstruaie abundent i pot conine cteva cheaguri, uneori surprinztor de mari. Ctre sfritul primei sptmni volumul lor scade treptat i devin apoase roz. n urmtoarele sptmni scurgerea scade tot mai mult i culoarea se schimb n maro, apoi alb-glbuie sau incolor. Lohiile trebuie s aib un miros proaspt, ca de snge menstrual sau nici un miros. Consult medicul atunci cnd lohiile sunt anormale i prezini urmtoarele semne: - sngerarea continu s fie roie, abundent i necesit schimbarea tampoanelor la fiecare or n primele zile; - cheaguri mari eliminate mpreun cu snge rou. Este normal s elimini n primele zile un cheag ct o nuc, dup alptat; - miros greu, persistent; - ameeli i paloare crescnde, rceal i transpiraie, asociate cu palpitaii. Normal ar trebui s te simi mai n putere cu fiecare zi ce trece. Cauzele cele mai frecvente sunt contractura insuficient a uterului, retenia de fragmente de placent sau infecie. Pn la consultul medical se pot aplica pungi cu ghea pe abdomenul inferior, deasupra uterului sau la perineu, deasupra epiziotomiei, dac sngerarea pare s vin de acolo. Nu trebuie introdus nimic n vagin, pn ce vindecarea nu este complet. Nu se folosesc tampoane intravaginale n primele ase sptmni dup natere, ci doar tampoanele externe, pentru a evita infecia. Sunt frecvente simptome cauzate de constipaie, hemoroizi, sutura dup epiziotomie sau cezarian. Dup dilatarea intens din timpul travaliului vaginul este ntins, dilatat i se reface ncet pe parcursul ctorva sptmni. Poi ajuta refacerea vaginului, contractnd i relaxnd muchii pelvini (Vezi exerciiile Kegel). ncepe aceste exerciii la 24 ore dup natere, iar pe cele pentru tonificarea muchilor abdominali, dup oprirea lohiilor. Labiile rmn uor mai mari i mai nchise la culoare dect naintea sarcinii. ngrijirea regiunii vaginale

Are ca scop micorarea durerii, uurarea vindecrii i prevenirea infeciei. Suturile, dac exist, se absorb ntre 2-4 sptmni, iar esuturile se vindec n 4-6 sptmni, dei poi simi o jen i dup aceea. Edemul i durerea dup epiziotomie, pot fi sczute prin aplicarea de comprese reci sau pungi cu ghea imediat dup natere. Continu folosirea lor n urmtoarele cteva zile. Cldura aplicat local, duul cald sau baia cald de ezut, cresc fluxul de snge i ajut vindecarea. Sugestii: - ezi sau stai culcat n poziie confortabil, pe un colac de cauciuc sau pe un colac fcut dintr-un prosop rsucit, pentru a micora presiunea. - Menine zona ct mai curat posibil. - Spal-i minile nainte i dup atingerea perineului. - Schimb tampoanele la cteva ore; nu atinge tamponul pe partea care vine n contact cu perineul; aplic-l i scoate-l din fa ctre spate. terge-te totdeauna din fa spre spate, pentru a evita rspndirea microbilor din rect pe perineu. Bacteriile care cresc n mod normal n rect nu sunt duntoare acolo, dar dac sunt introduse n vagin, uretr sau zona de epiziotomie, pot provoca infecii grave. - Dup fiecare urinat sau scaun spal-i perineul cu ap cald de la robinet. Ar fi util un vas de plastic, cu care s poi spreia cu ap regiunea perineal, dup fiecare urinat. - Exerciiile de contractare a muchilor pelvini, cresc circulaia local, restabilesc tonusul muscular, scad edemul i ajut vindecarea. - Exerciii pelvine la sol ajut vindecarea. - Evit constipaia. - Nu trage apa la toalet pn nu te ridici. - Trebuie s te miti, ajutat, ct mai curnd posibil dup natere, dei la nceput te poi simi uor ameit sau slbit. Dup primele ase ore de stat n pat, te poi mica n jur, pentru a-i recpta puterea mai repede, a uura funcia urinar i intestinal i pentru a preveni flebita.

ngrijirea perineului

La 4-6 sptmni dup natere este necesar un consult postnatal. Noteaz-i intrebrile pe care le ai pentru medic. Medicul te va examina pentru a se convinge c recuperezi bine fizic i emoional dup natere. i va examina abdomenul, pentru a se convinge c uterul a revenit n poziia normal. La sni va cuta eventuale formaiuni, secreii din mamelon, semne de infecie i canal de lapte astupat, dac alptezi. Tabelul 45. Semne i simptome de alarm n luzie
Semene de alarm Probleme posibile Infecie uterin Mastit Temperatur 38o C sau mai mare

Consultul postnatal

Luzia

Infecie urinar, de rinichi de epiziotomie Infecie urinar, de rinichi Inflamaie sau traumatism al uretrei Infecia suturii cezariene,

Arsuri sau dureri la urinare, de a urina

nevoie de a urina fr a iei mult, snge n urin, imposibilitatea

Inflamaie, roea, durere la un picior Durere, roea, cldur la nivelul Eliminarea unor cheaguri necesit schimbarea unui persistent sau umfltur

Tromboflebit Mastit

(nu masa piciorul!)

snului sau ambilor nsoite de febr Pierderea de snge nu s-a micorat abundent sau hemoragie, care de snge mari, urmate de sngerare

Reteie de placent Infecie uterin

tampon n mai puin de o or Secreii vaginale urt mirositoare Durere al nivelul suturii de epiziotomie, cezariene, nsoit de puroi i febr Erupie cutanat, urticarie

Infecie uterin, vaginal Infecia suturii de epiziotomie sau cezariene Alergie la medicamente Durere de cap post anestezie regional

Durere de cap puternic, sever, nrutete n poziie stnd ridicat Durere i sensibilitate n fa i n neputina de a umbla Agitaie, panic, depresie nsoite de plapitaii, respiraie dificil, insomnie sau lipsa poftei de mncare spatele pelvisului nsoit de nceput la natere, care se

Separarea simfizei pubiene Tulburri emoionale

plns necontrolat, sentimente de furie, de panic, depresie, gndire obsesiv,

postpartum incluznd atac ngrijorare exagerat. Embolie pulmonar

Dureri n piept, respiraie grea, scuipi snge

243

MAMA I PRUNCUL

Se examineaz i perineul spre a constata, dac eventuala ran de la natere se vindec satisfctor. Cu speculul i se va face un examen intern, pelvin, spre a vedea dac eventuale fisuri pe colul uterin sau n vagin se vindec satisfctor. De asemena i se vor lua probe pentru testul Papanicolau. La examenul pelvin medicul va palpa uterul i ovarele, precum i tonusul muscular al vaginului. Vizita i va da prilejul s discui despre alimentaie, scderea n greutate, exerciiile pe care trebuie s le faci, pentru a ntri muchii abdominali, despre msurile de prevenire a altei sarcini imediate, tristeea sau depresia dup natere, reluarea activitii sexuale i alte ntrebri pe care le ai. De asemenea discut despre dezvoltarea pruncului, dificulti n alptare. Dac ai avut o cezarian, medicul te va consulta la dou sptmni dup operaie. Cheam urgent medicul obstetrician cnd prezini urmtoarele simptome i semne. Urinarea dureroas

Cele mai multe femei pierd 5-6 kg imediat dup natere. O parte din greutatea rmas este sub form de lichide i se va pierde treptat n urmtoarele sptmni. Restul este grsime depozitat, care furnizeaz calorii pentru producerea de lapte n urmtoarele luni. Scderea n greutate este mai mare pentru luzele care alpteaz. Cu activitate fizic, alimentaie adecvate i alptat, cele mai multe femei i revin la greutatea dinaintea sarcinii, n 56 luni. Evit s scazi n greutate prea repede; aceasta poate influena calitatea i volumul laptelui de sn. Pentru a scadea n greutate treptat e nevoie de o or de exerciii pe zi, ceea ce consum cam 400 de kcalorii; dac mai renuni i la cteva dulciuri, aceasta nseamn cam 500 de kcalorii pe zi, permindu-i s scazi cam kg pe sptmn, ceea ce este suficient. nseamn a ncepe s-i cunoti copilul, s-i poi nelege semnele i nevoile, s descoperi ce i se potrivete i ce nu, s-i rspunzi cu sensibilitate i deci s-l ngrijeti ca mam. Nou-nscutul rspunde la dragostea mamei manifestndu-i ataamentul fa de ea. Modul cum l vei ngriji i va modela viaa i personalitatea. Unele mame i cunosc intuitiv copilul, nu numai contient. Ele simt imediat ce l face s plng, ce l calmeaz, cum i place s fie inut i cum reacioneaz la lucrurile din jur. Dezvoltarea unei astfel de intuiii este uurat de contactul timpuriu cu nou-nscutul, alptarea i inutul n brae. Legtura timpurie cu copilul se face prin inerea lui n aceeai camer cu mama din momentul naterii i pn la ieirea din maternitate, dac nu exist vreo complicaie care s mpiedice aceasta. Luza are grij de copil, iar personalul medical o ajut i o sftuiete. A fi mpreun 24 de ore pe zi este cel mai bun mod de a se cunoate unul pe cellalt. Asemenea nou-nscui plng mai puin i nva s sug mai devreme, iar mamele se odihnesc mai mult, fiind mai puin ngrijorate cu privire la copil. Mngiatul i privitul copilului n ochi trezesc sentimente materne linititoare. Snul este pentru copil o surs de hran dar Legtura mamei cu nou-nscutul

Greutatea

Dup natere vezica urinar, intestinul i peretele pelvin pot fi sensibile i dureroase, fcnd urinarea dificil. Un du cald poate relaxa muchii i uura urinatul, mai ales dup epiziotomie. Sugestii: - Practic exerciii de relaxare i contractare a muchilor pelvini. - Consum lichide multe. - Comprese reci i calde pe perineu. - Atenie: dac prezini arsuri, durere senzaii frecvente de a urina poi avea o infecie urinar i e nevoie s consuli medicul. Se datorete scderii tonusului intestinal, absena alimentelor n timpul travaliului, asocierea hemoroizilor i/sau dureri de perineu. Sugestii: - Mrete consumul de lichide i fibre alimentare i amplific activitatea fizic. - Prune uscate, moi sau compot. - Ceaiuri de cruin, mueel, anghinare. - Cnd aceastea nu dau rezultate, medicul poate prescrie un laxativ uor. 244 Constipaia

i de confort. Alptarea permite o mai bun cunoatere a copilului. Mama nva s recunoasc semnele premergatoare plnsului; copilul nu mai trebuie s plng pentru a-i fi ndeplinite nevoile. inutul copilului n brae sau ntr-un sac pentru copil cteva ore pe zi; de acest obicei strvechi beneficiaz att mama ct i copilul. Copiii purtai n brae plng mai puin, contactul fizic cu mama linitindu-i. Mama care alpteaz are nevoie de proteine, vitamine, minerale, lichide i calorii n plus, chiar mai mult dect n timpul sarcinii. n primele 4-6 luni de via pruncul crete ct n cele 9 luni de sarcin. Laptele mamei i ofer toat energia de care are nevoie, pentru a-i dubla greutatea de la natere, pn cnd ncepe diversificarea alimentaiei. Nu este nevoie de alimente speciale pentru creterea secreiei de lapte, ci de o alimentaie echilibrat. Sunt necesare alimentele bogate n fier, deoarece pierderile de snge de dup natere cresc riscul de anemie. Luza trebuie s consume 400-500 kcalorii n plus fa de perioada prenatal, pentru a asigura producerea de lapte i scderea treptat n greutate (2 kg pe lun). O parte din grsimea depozitat n timpul sarcinii este folosit pentru lactaie. Curele de slbire nu sunt indicate n primele luni dup natere sau la femeile care alpteaz. Chiar mamele subnutrite i pot alpta copiii, dar cele cu o diet sntoas au un lapte de calitate mai bun. Unele componente din laptele de sn variaz cu ceea ce mnnci. De exemplu mamele cu o diet bogat n grsimi nesaturate au un lapte bogat n acizi grai omega 3, ai cror copii au performane mai bune la testele de acuitate mintal, 4 ani mai trziu. Consum pete, nuci, soia, semine de in i ulei de rapi, bogate n grsimi omega 3 i n special DHA i mai puin margarin la cutie. Se recomand trei mese pe zi i ntre ele gustri uoare: fructe, nuci, brnz i lapte. Proteinele suplimentare se obin din porii mai mari de carne, lapte, ou sau brnz. Calciul suplimentar se poate obine din dou pahare de lapte pe zi, iar vitamina D prin expunere la Nutriia luzei

lumina soarelui. Bea suficient ap pentru a nlocui lichidele pe care le pierzi alptnd. Fructele i zarzavaturile proaspete te rehidrateaz, combat constipaia, ofer vitamine, fibre i fitoelemente. Berea nu crete secreia de lapte. Trebuie evitate alcoolul i cafeina care trec uor prin lapte la copil. Dac ocazional consumi o mic butur, nu alpta copilul n urmtoarele 2 ore. Cafeina produce agitaie i insomnie la copil, de aceea consumul trebuie limitat la 1-2 cecue pe zi. Nu rencepe s fumezi, dac erai fumtoare nainte de sarcin. Chiar fumatul pasiv este carciongen pentru copilul mic, iar mamei fumtoare i scade viaa cu cca. 15 ani. Vitaminele din laptele de sn depind de alimentaia i depozitele mamei. O alimentaie a mamei sczut n vitamine duce la scderea lor n lapte i la deficitul de vitamine la sugar. Mamele care alpteaz au deseori un deficit n vitaminele B6 i D, precum i n iod i seleniu. Dac gravida a fost complet vegetarian n timpul sarcinii, nou-nscutul va fi deficitar n vitamina B12, chiar dac mama nu prezint nici un semn de deficit. Vitaminelele prenatale ca i un adaos de fier, sunt de asemenea necesare, pentru refacerea depozitelor i combaterea oboselii. Evit consumul excesiv de vitamine i iod din preparatele comerciale, deoarece dozele mai mari dect cele recomandate nu ofer avantaje i se pot elimina prin lapte putnd fi toxice pentru copil. Se recomand continuarea unei alimentaii sntoase dup sarcin i luzie, pentru a scdea riscul de obezitate, boli de inim, diabet, artrit i alte boli legate de stilul de via n timp ce devii un model pentru pruncul tu n dezvoltare. n funcie de alimentaia mamei, unii sugari pot prezenta erupii cutanate, diaree, constipaie, vrsturi, wheezing, iritabilitate marcat dup supt. Acestea pot fi semne de alergie la alimente. Este prudent s elimini treptat alimentul suspect pentru cteva sptmni pentru a vedea dac simptomele dispar. Va trebui ns s-l nlocuieti cu un alt element nutritiv pentru a nu compromite echilibrul alimentar. Alptarea Majoritatea mamelor sunt capabile s alp-

Luzia

245

MAMA I PRUNCUL

246

teze. Laptele mamei este cea mai bun surs de nutriie pentru nou-nscut. Are substane nutritive speciale, care ajut copilul s creasc i anticorpi, care l apar de unele infecii. Alptarea are i beneficii emoionale, uurnd formarea unei legturi calde i strnse ntre mam i copil. Producerea de lapte este influenat de sntatea, alimentaia i starea psihic a mamei. Snii sunt pregtii pentru a produce lapte nc din timpul sarcinii. Hormonii produi de placent i ovare stimuleaz creterea esutului glandular din sni. Declanarea secreiei de lapte este produs de hormoni din hipofiz, dar continuarea secreiei i golirea glandei sunt reflexe stimulate de suptul copilului. Aceste reflexe pot fi declanate de supt, plnsul copilului nfometat, sau chiar de apropierea sa de mam. La nceput snii produc un lichid subire i lipicios numit colostru. Colostrul conine ap, proteine, zahr, vitamine, substane minerale i anticorpi care protejeaz nou nscutul de infecii. La 3-5 zile dup natere producerea de colostru scade treptat i ncepe secreia de lapte. Cnd ncepe s vin laptele, snii se mresc, devin sensibili i ntrii; apar vene sub piele. Aceste schimbri sunt normale; cel mai bun remediu este alptatul frecvent al unui sugar flmnd. Femeile cu snii mici pot produce suficient lapte; alptarea nu este legat de mrimea snilor. Mama poate s-i alpteze copilul ndat dup natere, chiar n sala de natere. Cu ct se ncepe alptarea mai devreme cu att mai repede mama va avea lapte suficient. Acest concept nu este nc acceptat n toate maternitile. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat o serie de recomandri pentru a veni n sprijinul maternitilor i a face din aceste instituii adevrate prietene ale nou-nscutului: - program scris de alptare la sn cu instructaj frecvent al ntregului personal medical; - nsuirea tehnicilor necesare pentru realizarea competent a acestui program, de ctre ntregul personal medical; - informarea gravidelor despre beneficiile alptrii; - ajutarea mamelor pentru a ncepe alptarea n prima jumatate de or dup natere;

- instruirea mamelor asupra tehnicii alptrii i a meninerii lactaiei, chiar dac sunt separate de copiii lor; - interdicia de a da nou-nscuilor s bea sau s mnnce altceva dect lapte de sn, fr o indicaie a medicului; - permisiunea rmnerii mpreun a mamelor i a nou-nscuilor timp de 24 de ore pe zi n aceeai camer; - ncurajarea alimentaiei la sn la cerere; - interzicerea tetinei sau suzetei la nou-nscuii alimentai la sn; - ncurajarea formrii grupurilor de sprijin a alptrii la sn i recomandarea lor dup ieirea din maternitate. nainte de externarea din maternitate medicul i asistenta vor nva lauza despre: baia copilului, ngrijirea cordonului ombilical, alimentaie, scaune i urin, aspirarea secreiilor din nas i gur, prevenirea supranclzirii sau a pierderii de cldur, comportarea copilului, somn, plns, semne de boal, prevenirea accidentelor acas, eventual folosirea scaunului pentru copil n automobil, examinarea periodic, evitarea unei noi sarcini n urmatorii doi ani. Se pot aduga liste de instructaj, brouri, vizionarea de casete, cri pentru ngrijirea copilului, etc. Luza trebuie s cheme medicul sau moaa dac prezint: febr persistent, modificarea lohiilor, durere localizat la sni, abdomen, perineu sau gambe, urinare frecvent sau dureroas i depresie continu. Umflarea snilor (furia laptelui) Apare ntre a doua i a aptea zi dup natere. Este mai accentuat la primul copil sau cnd nu a fost pus la sn dect dup 24-36 de ore de la natere. Dac laptele vine repede, snii pot deveni aa de plini, tari i sensibili, nct nou-nscutul nu mai poate prinde mamelonul s sug. Alptatul devine dureros, iar mama poate rri suptul. n plus congestia snilor ngreuneaz scurgerea laptelui. Chiar dac nou-nscutul prinde mamelonul, nu poate suge suficient. Starea se mbunteste dup cteva zile. Pn atunci se pot folosi comprese reci sau un analgezic slab, recomandat de medic. Probleme ale snilor dup natere

Comprimarea manual sau aspiraia cu pompa ajut curgerea laptelui n exces i permite copilului s prind mai bine areola snului. Sub nici un motiv nu ncerca s evii alptatul, din cauza durerii, deoarece cu ct copilul suge mai puin, cu att snii vor fi mai umflai. Alptrile frecvente i prelungite sunt modul Congestia masiv a snilor cel mai bun de a evita umflarea snilor. Sugestii pentru a micora disconfortul produs de umflarea brusc a snilor: - Alpteaz frecvent, la 1-3 ore, ori de cte ori i e foame, de la ambii sni, cel puin cte 1020 minute la fiecare sn. - Dac mamelonul e prea tare, stoarce puin lapte din el nainte de supt. - nva copilul s prind corect snii din primele zile, cnd sunt nc moi. Prinderea snului se face cu toat gura, aa nct buzele i gingiile sunt aezate n spatele areolei. - ncearc s-i cobori buza de jos aeznd-o sub areol. - Maseaz uor snul n timp ce alptezi. - Pune comprese reci sau ghea pe snii umflai. - Excesul de lapte trebuie muls manual n pat, sub du cald sau cu o pomp. - Splarea snilor cu ap cldu stimuleaz curgerea laptelui. - Poart chiar cnd dormi, un sutien care ofer un suport ferm. - Ia o tablet de acetaminofen. Dureri ale mameloanelor Durerile uoare din mamelon n timpul suptului sunt frecvente, mai ales n primele minute de alptare cnd copilul prinde snul i trage

mamelonul n gur, cam pn la al 20-lea supt, dup care scad, snul devenind mai rezistent. Sunt mai frecvente la blonde sau cnd nou-nscutul suge viguros sau incorect. Copilul poate freca mamelonul de cerul gurii cnd suge sau nu prinde snul corect, fie c nu deschide gura larg cnd prine snul sau i scap areola i suge doar din mamelon. O durere vie n timpul alptrii poate fi datorat unei fisuri n mamelon, care uneori poate chiar sngera. Fisurile se produc dac mameloanele nu sunt uscate complet, dup fiecare supt, cnd resturile de lapte se usuc pe mameloane i prin lipsa de igien. Fisurile pot duce la infectarea snilor. Prevenirea se face prin expunerea snilor la aer, ct mai des n cursul zilei i aplicarea unei picturi de lapte de sn Mamelon fisurat sau de unguent pe tamponul de sub sutien. Medicul poate recomanda o crem calmant cu lanolin, aplicat de cteva ori pe zi, dup alptare. Fisura se vindec n cteva zile. Sugestii pentru micorarea durerilor de mamelon: - Oprete suptul nainte de a lua copilul de la sn, bgndu-i un deget n gur; copilul va lsa mamelonul (sfrcul) fr s trag de el. - Alpteaz-l nti din snul care doare mai puin i eventual golete-l manual pe cel cu fisur. - Alpteaz frecvent, cam la fiecare 2 ore. - Stimuleaz eliminarea laptelui, nainte de a pune copilul la sn, prin comprese calde, masaj sau mulgere uoar. - Spal-i minile nainte de a atinge snii. - Nu-i spla mameloanele cu spun dup fiecare supt; spunul usuc pielea eliminnd stratul de grsime protectoare i poate agrava un mamelon fisurat sau dureros. Usuc snii prin tamponare uoar, nu prin frecare. - Las sfrcurile s se usuce la aer ntre alp247

Luzia

Blocarea unui conduct de lapte Apare ca o umfltur mai mic sau mai mare, sensibil sau dureroas, roie i dur n sn. Este produs de snii umflai prin golirea incomplet, de un sutien prea strns sau de secreii uscate, care astup deschiderea mamelonului. Deshidratarea, prin consum insuficient de lichide, este o cauz favorizant. Dac nu este tratat poate rezulta o infecie acut. Baza tratamentului este meninerea scurgerii laptelui. Sugestii: - Alpteaz frecvent, cel puin la fiecare dou ore. ncepe alptarea la snul afectat i golete-l complet snul la fiecare supt. Nu opri alptatul. - Comprese calde umede pe sn timp de 1520 de minute naintea alptrii. - Maseaz uor snul din spatele zonei dureroase, n timp ce alptezi, pentru a mpinge laptele ctre mamelon. - Aeaz copilul la sn cu brbia aproape de aria afectat, pentru a o drena mai bine. Dac nici aceasta nu are efect, intr sub du, spunete-i snii i preseaz-i uor, dar prelungit, din spatele zonei dureroase, ctre mamelon. - Mulge laptele rmas, dac la sfritul suptului laptele curge nc n jet, cnd snul este stors. Folosirea pompei poate fi util. - Dup fiecare supt cur mamelonul cu un tampon nmuiat n ap fiart i rcit i apoi lsa-l s se usuce. - Evit presiunea pe conductul astupat. - Caut pe mamelon urme de lapte uscat sau de canal astupat, ca un co mic, pe care medicul sau asistenta l pot deschide cu un ac steril. Aceasta poate provoca o mic sngerare, dar 248

tri. - Mulge cteva picaturi de lapte i las-le s se usuce pe sfrc; anticorpii din lapte ajut vindecarea pielii. - Poart tampoane de bumbac sub sutien i schimb-le des; evit-le pe cele din plastic. - Cerceteaz gura copilului pentru semne de mrgritrel (micoz cu candida): pete albe pe limb, gingii, pe partea intern a obrajilor i buzelor. - Evit aplicarea cremelor, fr recomandarea medicului.

MAMA I PRUNCUL

Mastita (infecia snului) Infecia acut a snului se produce cnd bacteriile (mai des stafilococul auriu) intr printr-o fisur a pielii mamelonului ntr-un conduct de lapte. Transmiterea se face de la gura i nrile copilului, a mamei, a personalului medical, lohii sau obiecte contaminate. Este favorizat de golirea insuficient a snului, sutiene cu suport de srm, schimbarea rar a compreselor de sn, deshidratare, anemie, oboseal, i stres. Apare mai frecvent ntre a 7-a i a 28-a zi dup natere. Partea afectat din sn devine foarte dureroas, roie, umflat, ferm i cald, iar ganglionii din axil pot fi mrii. Luza se simte obosit, are dureri de cap sau de ncheieturi, ca ntr-o grip, urmate de febr mare i frisoane. Infecia nu se transmite la copil, dar acesta poate avea o erupie. Consult imediat medicul. Tratamentul include antibiotice: cefalosporine, cloxacilin, dicloxacilin sau augmentin, pe ntreaga durat prescris, chiar dac simptomele au disprut; repaus la pat, nlturarea sutienelor strmte, alptare frecvent (la 2-2 ore) oferind prima dat snul afectat; schimbarea poziiei sugarului la sn la fiecare alptat, lichide pentru a satisface setea, comprese calde i medicamente contra durerii. Antibioticele vor schimba culoarea scaunelor copilului. Mastita este o infecie a snului nu a laptelui. De aceea laptele nu este periculos pentru copil. Compoziia laptelui nu este afectat. Alptatul trebuie continuat pentru golirea snilor. ntreruperea temporar a alptrii poate ncetini vindecarea sau duce la alte complicaii. Cu tratament precoce, mastita se vindec n cteva zile. Dac nu este tratat, se formeaz un abces care va necesita o mic operaie pentru al drena. Mastita la ambii sni este foarte rar, provocat de streptococ luat de la copil. Medicul trebuie anunnat imediat pentru a trata i copilul. Dup cura de antibiotice i vindecare, fii atent la semne de infecie cu ciuperci (micoz).

nu e dureros. - Dac umfltura nu dispare ntr-o zi, dou, consult imediat medicul; poi s ai un abces la sn ( o parte de esut infectat, plin cu puroi).

Abcesul de sn Este o acumulare de puroi n sn. Apare prin ntrzierea tratamentului mastitei. Simptomele sunt: durere sever, pulsatil; umfltur (edem) care nu se modific dup supt, durere i cldur n zona afectat i febr ntre (37,8-39,4o C). Pe lng antibiotice, tratamentul include de obicei drenaj chirurgical sub anestezie local. Unii chirurgi ncearc s dreneze abcesul prin aspiraii repetate cu seringa, n interval de cteva sptmni. Prin incizie se va scurge lapte pentru scurt timp, dar se va vindeca i secreia de lapte va continua. Suptul la snul afectat trebuie oprit temporar, dei trebuie s-i goleti snul, fr a folosi laptele recoltat, pn ce te vindeci i reiei alptatul. Inflamarea venelor (flebita) i formarea de cheaguri de snge, care ngusteaz sau astup vena (tromboflebita) sunt complicaii posibile la femeia luz. Hormonii de sarcin, imobilizarea n pat, deshidratarea i varicele favorizeaz formarea de cheaguri. La venele picioarelor, se manifest prin durere, roea i umflare local; dac vena este superficial, se observ traiectul ei ngroat i dur. Apare de obicei n primele zile dup natere, mult mai rar dup cteva sptmni. Principalul pericol al tromboflebitei este mobilizarea cheagului i trecerea lui prin vene la inim sau la arterele pulmonare, unde poate opri parial circulaia sngelui. Cheagul oprit n plmn produce embolie pulmonar; dup mrimea cheagului simptomele pot fi absente, sau: durere n piept, respiraie dificil, oc i chiar deces. Tromboza venelor superficiale este mai puin grav i poate fi tratat prin ridicarea extremitii, comprese calde i medicamente antiinflamatorii timp de cteva sptmni. Diagnosticul se face prin examen clinic, ultrasunet, probe care msoar fluxul de snge i eventual flebografie (radiografia venei). Tratamentul se face n spital i include: repaus la pat, poziie ridicat a piciorului, medicamente care previn formarea de cheaguri noi. Se continu cu un anticoagulant pe cale bucal Flebita i tromboflebita

timp de 3-6 luni. Luza va fi imobilizat la pat, nu va putea merge nici mcar la baie, n schimb va putea avea copilul cu ea i alpta. Tromboflebita pelvin se produce n venele profunde, mai ales dup cezarian. Durerea apare n abdomenul inferior, mai mult pe dreapta, la cteva zile dup natere; se nsoete de febr, grea i vrsturi. Tratamentul cuprinde antibiotice, heparin i rareori operaie. Prevenirea flebitei i tromboflebitei se face prin prevenirea i ngrijirea varicelor, mobilizarea precoce dup natere, consumul crescut de lichide, bandajarea cu fa elastic a picioarelor, sau purtarea de ciorapi elastici, pentru a preveni stagnarea sngelui n venele varicoase. Flebita din luzie se poate repeta la sarcinile urmtoare. Pentru prevenire, gravidei i se pot administra anticoagulante n timpul sarcinii. Naterea unui copil se nsoeste deseori de fluctuaii emoionale, de la forme uoare la cele mai grave. Cauzele sunt multiple: scderile brute ale hormonilor, oboseala, modificrile corporale, greutile din timpul naterii, sarcina nedorit, boli, nencredere n capacitatea mamei de a ngriji copilul, probleme nerezolvate din propria copilrie, sprijin social i emoional insuficient de la so sau familie, dificulti financiare. Sunt mai frecvente la femeile cu un trecut de depresie personal sau n familie, alcoolism sau stres, dup o sarcin traumatic, avort. Modificrile depresive dup natere mbrac trei forme dup gravitatea lor: tristeea, depresia i psihoza. Tulburrile emoionale dup natere

Luzia

Tristeea dup natere Afecteaz pn la 80% dintre luze; apare de obicei la cteva zile dup natere i rareori dureaz mai mult de o sptmn. Se poate transforma n depresie postnatal n urmtoarele sarcini. Simptomele includ perioade scurte de nelinite, tristee, plns, epuizare, dureri de cap, iritabilitate, desconsiderare de sine, lipsa poftei de mncare - care trec de la sine. Sugestii: nu suferi n tcere, exprim-i ngrijorarea la alii n care ai ncredere, mnnc regulat i sntos, ai grija de tine i de copil, 249

MAMA I PRUNCUL

cere altora s te ajute la treburile casei, exerseaz zilnic dar odihnete-te suficient, iei afar din cas, nu ezita s ceri din vreme sfatul medicului. Dac simptomele de tristee persist mai mult de zece sptmni sau apar gnduri de sinucidere, femeia va trebui s consulte fr ntrziere medicul, pentru depresia de dup natere.

Tulburarea obsesiv-compulsiv Se manifest prin gnduri obsesive (teama de germeni) i rituale compulsive (splarea pe mini de zeci de ori). Au gnduri obsesive de ai leza proprii copii. Spre deosebire de femeile cu psihoz postpartum, acestea nu-i materializeaz gndurile. Unele ns i pot neglija copiii. 250

Psihoza postnatal Este rar i grav. Mamele pierd contactul cu realitatea. n primele dou zile dup natere femeia este agitat intens i are insomnie, apoi brusc prezint perioade de paranoia (delir de persecuie i grandoare), confuzie, dezorientare, incoeren. Devine iraional, are halucinaii, comaruri, delir, gnduri i aciuni ostile fa de ea i copil. Cu un tratament adecvat de urgen, simptomele dispar n dou luni, dar pot apare n sarcinile viitoare. Mama trebuie s continue tratamentul acas, la indicaiile psihiatrului i s participe la endine de psihoterapie.

Depresia postnatal Afecteaz 10-20% din luze i este mai frecvent la a doua sarcin. Imediat dup natere femeia se simte bine, iar simptomele apar dup cel puin o sptmn - uneori dup 6-8 sptmni sau mai mult. Aceste simptome sunt: oboseal intens, anxietate pesistent, tulburri de somn, crize de fric i de plns, dificulti de concentrare, gnduri ostile fa de sine, vinovie, lips de energie, respingerea soului i pierderea interesului pentru orice. Femeile se simt incapabile s-i ngrijeasc copilul i consult des pediatrul. Depresia este fluctuant, o zi bun fiind urmat de zile rele.

Tratamentul tulburrilor psihice postnatale Se recomand repaus, somn, exerciii fizice regulate (mersul), expunere zilnic la soare, n aer liber, timp liber pentru persona proprie, cu limitarea responsabilitilor. Pe ct posibil se evit cofeina, alcoolul i medicamentele de somn. Sprijinul emoional al familiei i al prietenilor este vital. Formele mai grave sunt tratate cu medicamente i psihoterapie; n acelai timp se iau precauii pentru evitarea lezrii mamei sau a copilului. Dac tratamentul medicamentos nu este eficace, se pot folosi electroocuri (tratament electroconvulsiv)

Tulburarea de anxietate i panic postnatal Femeile care au avut naintea sarcinii crize de panic pot prezenta o nrutire a lor dup natere. Aceste crize se manifest prin dureri n piept, tremurturi, transpiraii, palpitatii, respiraie accelerat urmate de furnicturi n extremiti i amoreal n jurul gurii, ameeli, grea, diaree, senzaie de detaare, pierderea controlului i tristee profund. Poate avea o fric ireal de a rmne singur, de a pierde copilul, fric de moarte. Crizele ncep la 2-3 sptmni dup natere, se pot repeta n cursul unei zile, pot mpiedica ngrijirea copilului sau pot evolua ctre un sindrom depresiv. Diagnosticul modificrilor emoionale ncepe de la prima vizit prenatal i continu la fiecare examen medical, la care gravida este ntrebat despre ce i cum se simte. Cnd variaiile emoionale apar anormale, medicul poate recomanda consult psihiatric. Dup natere, se poate cere, n plus, o prob de funcionare a glandei tiroide; 2-4% din luze pot prezenta scderea funciei acestei glande, simptomele fiind asemntoare cu acelea ale depresiei postnatale nepsihotice.

Sindromul de stres postraumatic postnatal Poate rezulta din trauma psihic a unei nateri nfricotoare, dup o boal neateptat a mamei sau a copilului. Simptomele se intensific cnd sarcina i declaneaz amintiri din traume trecute, cum ar fi spitalizarea anterioar, care a nfricoat-o, abuz fizic sau sexual. Femeia experimenteaz retrirea momentului traumatic, comare, furie i protecia excesiv a copilului sau propriu.

Spitalele moderne permit internarea mamei psihotice mpreun cu copilul. Mama trebuie s continue tratamentul dup indicaiile medicului, chiar dac se simte mai bine. Sunt cel mai bun mod de restabilire a tonusului muscular i de recptare a formei de dinaintea sarcinii. Exerciiile dup natere fac s scad abdomenul i ntresc perineul. Ele previn pierderea de urin (incontinena urinar la stres), cderea (prolapsul) organelor genitale, dificultile sexuale, micoreaz riscul de varice, dureri de spate, crampe la picioare, edeme i formarea de cheaguri de snge n vene; ajut mbuntirea circulaiei, grbesc vindecarea uterului i revenirea la normal a articulaiilor, ajut relaxarea i scad stresul. La cteva sptmni dup natere, dup vindecarea epiziotomiei, ncetarea lohiilor i vizita medical, ncearc s-i stabileti un program zilnic de exerciii fizice, ceea ce nu este uor, avnd deja attea de fcut. Treburile zilnice nu te vor ajuta prea mult s-i revii la forma iniial. Combin mersul pe jos cu exerciiile la sol (aerobice) i eventual alergatul, bicicleta, notul i altele asemntoare. ncepe lent, cu exerciiile cele mai uoare, de nclzire. Exerseaz puin i des, cu pauze scurte deoarece muchii se refac n perioadele de repaus i oprete-te nainte de a obosi. nainte de exerciii alpteaz i apoi poart un sutien sport sau 2 sutiene obinuite, pentru a suporta snii. Mergi la baie nainte de a exersa. Include copilul n activitatea ta Exerciii care includ fizic. Plimb-l cu cruciorul sau aeanou-nscutul Exerciiile fizice n luzie

Exerciii la sol Din a patra zi dup natere, dac nu ai diastaz (ndeprtarea muchilor drepi abdominali), poi trece la exerciii mai grele. Din poziia culcat ndoaie genunchii i apas spatele n ntregime, de la ceaf la fese, pe podea. O zi, dou dup operaia cezarian poi ncepe exerciii uoare pentru a grbi vin251

Corectarea distazei muchilor abdominali nainte de a ncepe exerciii mai grele, afl dac nu ai separarea (diastaza) muchilor drepi abdominali, situai de o parte i alta a liniei mijlocii, produs n timpul sarcinii. Pentru aceasta ntreab medicul sau moaa i examineaz-te singur asfel: din poziia culcat, ridic uor capul, cu braele ntinse nainte; dac simi o umfltur moale sub ombilic, aceasta arat separaia. Pentru a corecta separaia muchilor abdominali, practic urmtorul exerciiu: din poziia culcat de repaus, trage aer n piept, apoi ncrucieaz-i minile pe abdomen folosind degetele ca s apropii marginile muchilor abdominali, pe msur ce dai aerul afar i i ridici uor capul. Inspir n timp ce i cobori uor capul. Repet de 3-4 ori, de dou ori pe zi.

z-l pe burt cnd faci exerciii la sol, cnd i ine capul. Poi ncepe curnd exerciiile fizice dup o natere vaginal necomplicat, cu respiraii adnci i exerciii Kegel. Programul de exerciii ar trebui s cuprind nclzirea, exerciii aerobice, de ntrire, de flexibilitate i apoi relaxarea corpului cu repiraii adnci i rare. Nu neglija exerciii de ntrire a muchilor abdominali, ai spatelui i ai pelvisului. Nu exagera, deoarece articulaiile sunt nc laxe. F pauze cnd oboseti i oprete-te cnd ai dureri, ameeli, palpitaii, respiraie grea, vedere tulbure, grea, dificulti la mers sau sngerare vaginal abundent. Respiraia abdominal profund se face din poziia de repaus: cu minile pe abdomen, se simte ridicarea lui n timpul unei inspiraii profunde; se contract apoi muchii abdomenului n timp ce se expir pe gur. Se ncepe cu 2-3 respiraii, crescnd treptat, pentru a evita hiperventilaia, manifestat prin ameeli, furnicturi la degete sau nceosarea vederii.

Luzia

MAMA I PRUNCUL

decarea. ntrirea abdomenului. n poziia de repaus, cu genunchii ndoii i minile apsate pe abdomen, respir adnc. Ridic-i capul n timp ce expiri i apropie-i cu minile muchii abdominali, apoi relaxeaz-te. Repet de 10 ori. Cu timpul vei putea s-i ridici capul tot mai sus.

Exerciii pentru ntrirea abdomenului ndoiri laterale. Stai drept, cu picioarele deprtate. Aeaz-i mna dreapt ct mai jos pe coaps, aplecndu-te cu braul stng peste cap, i respir adnc. ine-i respiraia pentru scurt timp, apoi ndreapt-te n timp ce expiri. Repet ndoindu-te n partea cealalt. Aplecarea nainte. Cu picioarele ntinse, deprtate ct distana dintre umeri, mpreuneaz-i minile la spate. Apleac-te nainte din olduri, innd spatele drept. Ridic apoi minile ct poi de sus. Respir adnc de cteva ori, apoi ndreapt-te i repet. Se recomand reluarea activitii sexuale penetrante doar dup oprirea lohiilor, vindecarea vaginului i perineului i dup examinarea medical (minim 4-6 sptmni dup natere). Reluarea activitii sexuale are multe beneficii. Pe lng plcere, ea reafirm dorina i afeciunea dintre soi, iar hormonii eliberai n cursul actului sexual produc contracii uterine, care ajut revenirea la starea dinaintea sarcinii. Interesul pentru sex dup natere variaz de la o femeie la alta. Educaia sexual a mamei crete bucuria i interesul ei pentru sex. Lipsa de interes pentru sex a unor luze este natural, ele avnd nevoie de timp s-i revin din transformrile sarcinii i naterii. Femeia se poate considera neatractiv, ceea ce o face timid i negativist. Noile griji, frica de a nu rmne din nou gravid, prezena unei noi per252 Sexualitatea n luzie

soane n cas, limiteaz capacitatea de relaxare i bucuria de a face dragoste. Femeia poate deveni att de absorbit de copil, nct s aib mai puin nevoie de alte legturi emoionale sau contact fizic, evitndu-i soul. Chiar reaciile sale sexuale se pot centra pe copil, deoarece alptatul, prin secreia de oxitocin, poate fi un stimulent sexual, pn la orgasm. Vaginul poate fi nc dureros, mai uscat, mai ales dup o epiziotomie. Primul contact sexual poate fi dureros; aceasta este un indiciu c este nevoie de mai mult timp pentru vindecare. Dac durerea se repet va fi consultat medicul. Ar putea fi o mic zon nevindecat n vagin sau o sutur, care nu s-a absorbit. n ciuda acestor neplceri, unele femei ncearc s-i satisfac sexual soii, din teama de a nu-i pierde, ceea ce ar mbrca aspecte de abuz sexual. O formul mai simpl ar fi sexul oral. Comunic deschis cu soul tu, fii sincer cu el i spune-i c sexul i provoac dureri. Evitai penetraia n primele relaii sexuale i bucuraiv de o sexualitate tandr, nepenetrant. Soii au nevoie de mai multe mbriri, mngieri, srutri i alte jocuri intime, nainte de a deveni excitai sexual. Intimitatea se reface treptat. La renceperea activitii sexuale dup natere, femeile care nu doresc s rmn din nou nsrcinate trebuie s foloseasc imediat metode contraceptive (prezervative i creme spermicide). Dup natere ovulaia se poate produce n orice moment, chiar naintea reapariiei menstruaiei. Alptatul nu este o metod contraceptiv sigur. Pilulele anticoncepionale scad secreia de lapte i nu trebuie folosite n primele 2-3 sptmni dup natere, pn la stabilirea secreiei lactate. Cele mai multe familii trec printr-o perioad de adaptare, de aproximativ un an, pentru a se obinui cu noua atmosfer. Factori care influneeaz adaptarea sunt: starea ta de sntate i echilibrul emoional, sntatea i temperamentul copilului, spijinul familiei i prietenilor, starea financiar, dificulti de alptare etc. Soul trebuie inclus n ngrijirea nou-nscutului. Mama nu trebuie s-i asume singur rspunderea creterii i ngrijirii copilului, pentru Adaptarea familiei la noul stil de via

c aceasta face ca soul ei s se simt ndeprtat. Muli prini tineri subestimeaz eforturile necesare ngrijirii unui copil. Este o activitate epuizant, care schimba profund modul anterior de via. Noua mam are de nvat numeroase aspecte de ngirjire a copilului, dei unele sunt instinctive. Oboseala este inevitabil dup natere. Naterea cere un efort asemntor urcuului pe o potec de munte, lung de 19 km. Oboseala se datorete lipsei de somn, mai ales dac mai ai ali copii, eti anemic, i-ai renceput serviciul sau pruncul suge predominant noaptea. Sugestii: - Cere ajutor de la so, alte rude, prieteni i vecini. Rolul lor este s te ajute pe tine, mai degrab dect s aib grij de copil. Se pot forma grupuri de mame noi ce se ajut ntre ele. Colecteaz-i laptele de sn n biberon, pentru a fi dat copilului de ctre so la masa de noapte, tot aa cum ar face-o cu laptele praf dac nu ai alpta. - Odihnete-te ndeajuns. Dormi cte puin i n timpul zilei, chiar dac numai 15-20 minute. - Consum alimente variate pentru a te asigura c primeti toate substanele nutritive, de care ai nevoie. Ia 3 mese regulate i dou gustri ntre ele, pentru a-i menine nivelul de glucoz n snge i de energie. Evit dulciurile i alimentele cu calorii goale. - Acord prioritate ngrijirii copilului i d mai puin atenie altor treburi casnice. - Nu te simi vinovat dac refuzi alte obligaii. - Limiteaz orele de vizit. Dac simi c nu poi primi vizitatori, pune un anun pe u: Sandra-Elena s-a nscut la ora 21, n 19 Mai, cntrind 3650 g; mama i copilul sunt sntoi i v roag s-i scuzai, dar sunt obosii i se odihnesc. - Gtete mai puin, simplific meniul familiei, dar nu-i neglija propria alimentaie. Bea cel puin 8 pahare de ap pe zi; deshidratarea provoac oboseal. - F-i timp liber singur, iei afar din cas, aerul proaspt te va nviora. Te vei simi mai bine chiar dup o scurt pauz de schimbare a decorului. - Exerseaz fizic zilnic i progresiv. Activitatea fizic moderat i d energie.

- Nu-i neglija hrana spiritual; vorbete cu persoane pe care le apreciezi i mparte-i gndurile cu ele. - Noile griji pot influena apropierea i intimitatea dintre tine i so. - ncepe prin a-i organiza prioritile; ngrijirea sntii de exemplu, este mai important dect aranjarea casei. Odihnete-te ndeajuns, alimenteaz-te corect, folosete ajutorul familiei i prietenilor i nu te simi vinovat, dac nu eti o mam perfect de la bun nceput. Stabilete-i un program, incluznd soul, axat pe activitatea zilnic a copilului: alimentaie, somn i joac. - Facei-v timp liber pentru a-l petrece mpreun, doar tu cu soul tu. Discutai noile voastre roluri, participai mpreun la diverse activiti i nu lsai nenelegerile s v nstrineze unul de altul. - Menineti legturile cu cei din afara casei, incluznd i nou-nscutul. l ajutai astfel s se familiarizeze cu mediul nconjurtor.

Luzia

Vizita bunicilor la maternitate Sugestii pentru bunici: - Respectai deciziile tinerilor prini i modul lor de a ngriji copilul. Unele lucruri sau schimbat de cnd aveai voi copii mici. Dai sfaturi doar cnd sunt cerute. - Asigurai tinerii c vor fi nite prini minunai. - Cutai sa aflai lucruri noi despre ngrijirea pruncului eventual citind aceleai cri ca i 253

mama. - ntrebai cum i putei ajuta la pregtirea mesei, splatul rufelor, curenia n cas, la cumprturi sau la suptul de noapte cu biberonul. - Munca voastr va fi grea, odihna puin, oboseala intens, dar foarte apreciat. Amintiiv cum erai i voi ca prini pentru prima dat. nelegei oboseala i eforturile copiilor, iertnd greelile ivite. - Rezistai tentaei de a purta tot timpul copilul n brae, el are nevoie de cldura sufleteasc a prinilor mai mult ca orice. - Participai la fotografii i nregistrri video, care vor deveni amintiri de neuitat.

MAMA I PRUNCUL

254