VINHETA IMAGENOLGICA

IMAGENOLOGIC VIGNETTE
RESPONSVEIS: ARTUR DA ROCHA CORRA FERNANDES E JAMIL NATOUR

Estudo por Imagem da Sndrome do Desladeiro Torcico

Imaging Study of Thoracic Outlet Syndrome
Marina Celli Francisco(1), Je Hoon Yang(2), Simone Maluf Barella(1), Fabiano Celli Francisco(3), Jamil Natour(4), Artur da Rocha Corra Fernandes(5)

INTRODUO
O desladeiro torcico consiste em dois espaos anatmicos: 1. Espao do tringulo interescaleno: compreende o espao entre o msculo escaleno anterior (anteriormente), msculos escalenos mdio e posterior (posteriormente) e pela primeira costela (inferiormente). O tronco superior do plexo braquial (razes C5 e C6) e o tronco mdio (raiz C7) ocupam a poro superior deste espao. O tronco inferior (razes C8 e T1) ocupa a parte inferior, posteriormente artria subclvia. A artria subclvia situa-se na margem inferior deste espao. 2. Espao costoclavicular: delimitado pela metade medial da clavcula (superiormente), pela face cranial da primeira costela (inferiormente), pelo ligamento costoclavicular ou rombide (anteriormente) e pelo msculo escaleno posterior (posteriormente). O plexo braquial formado pela unio dos ramos ventrais das razes C5 a C8 e a maior parte do ramo ventral de T1. Os ramos ventrais de C5 e C6 se unem para formar o tronco superior. O ramo ventral de C7 continua como tronco mdio, e os ramos ventrais de C8 e T1 juntam-se para formar o tronco inferior. Cada um dos trs troncos se divide em anterior e posterior. As divises posteriores unem-se para formar o fascculo posterior. J as divises anteriores dos troncos superior e mdio juntam-se para formar o fascculo lateral, e a diviso anterior do tronco inferior prossegue como fascculo medial. O termo sndrome do desladeiro torcico (SDT) foi utilizado pela primeira vez por Peet et al(1), em 1956, e descreve um quadro clnico atribudo compresso do plexo braquial, artria e veia subclvias na regio designada desladeiro torcico. Sua incidncia varia de 3 a 80 casos/1.000 habitantes, predominando em mulheres entre 20 e 50 anos(2). A SDT dividida em cinco apresentaes clnicas(3):

1. Neurognica com sinais clnicos clssicos e achados compatveis eletroneuromiograa; 2. Neurognica com sinais clnicos inespeccos e sem os achados tpicos eletroneuromiograa; 3. Vascular por compresso arterial; 4. Vascular por compresso venosa; 5. Ps-traumtica: apresenta sinais e sintomas de compresso neurognica ps-traumtica. Muitas causas podem ser atribudas SDT, como compresso por anormalidades claviculares, costela cervical no segmento C7, alteraes no primeiro arco costal, msculo subclavicular, membrana costoclavicular, ligamento costocoracide e msculos escalenos anterior e mdio(4).

A apresentao clnica varia com a etiologia, como mostra o diagrama a seguir:

NEUROVASCULAR COMPRESSION IN THE THORACIC OUTLET - CHANGING MANAGEMENT OVER 50 YEARS

Modicado de Urschel HC Jr, Razzuk MA: Ann Surg 228(4): 609-17, 1998.

1. Mdica residente de Radiologia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). 2. Mestre em Radiologia Clnica pela UNIFESP e mdico colaborador do Departamento de Diagnstico por Imagem da UNIFESP. 3. Mestre em Radiologia Clnica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e mdico radiologista do Hospital de Caridade So Brs de Porto Unio (SC). 4. Livre docente em Reumatologia e professor adjunto da disciplina de Reumatologia da UNIFESP. 5. Doutor em Radiologia Clnica e professor adjunto do Departamento de Diagnstico por Imagem da UNIFESP. Endereo para correspondncia: Artur da Rocha Correa Fernandes, Rua Botucatu, 740, CEP 04023-900, So Paulo, SP, Brasil.
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Francisco e cols.

Existem cinco manobras ao exame fsico que podem auxiliar no diagnstico(5, 6): 1. Manobra de Wright; 2. Manobra de mos ao alto; 3. Teste de Roos; 4. Manobra de Tinel; 5. Manobra de Adson. Nenhum desses testes foi aceito como padro ouro para o diagnstico da SDT, sendo a mdia das manobras clnicas de 72% de sensibilidade e 53% de especicidade. A positividade das cinco manobras em pacientes com histria clnica compatvel confere sensibilidade e especicidade de 84%. A manobra isolada mais dedigna a descrita por Adson(6).

O exame depende tambm do tipo de SDT, sua gravidade e da durao da evoluo dos sintomas(6).

A angiograa um dos mtodos de imagem que podem identicar compresso arterial, mostrando o local e o tipo de estreitamento e a sua variao dinmica com a mudana de posio do membro superior(8) (Figura 2). Os achados angiogrcos descritos na SDT com o brao em posio neutra incluem a moderada dilatao da artria subclvia distal/artria axilar proximal (achado mais comum), curso anmalo da artria subclvia distal, estenose e formao de aneurisma. Trombos murais podem estar presentes nestes aneurismas. A embolizao distal encontrada, frequentemente, em pacientes sintomticos. Em abduo, a compresso da artria resulta em graus variveis de estenose e at mesmo ocluso completa(9).

A radiograa simples de trax e de coluna poder auxiliar na visualizao de anormalidades sseas, incluindo costela cervical de C7, as quais so descritas em 10% dos pacientes com SDT e entre 0,01 e 0,5% na populao de uma forma geral(2, 5) (Figura 1). Uma possvel compresso tumoral tambm poder ser visualizada, embora no seja o melhor exame para se avaliar partes moles(7). Segundo Gillard et al(6), a radiograa cervical normal em 85% dos pacientes com quadro clnico compatvel com SDT.
Figura 2 - Angiograa por subtrao digital. Reduo progressiva do calibre da artria subclvia na projeo do espao costoclavicular.

Figura 1 - Radiograa convencional da transio cervicotorcica, incidncia psteroanterior. As setas mostram uma costela cervical incompleta esquerda.

A eletroneuromiograa pode ser til na elucidao diagnstica da SDT de origem neurognica. No entanto, como o pinamento nervoso intermitente e envolve apenas um curto segmento do nervo, a eletrosiologia, frequentemente, apresenta resultado normal. Alm disso, o difcil acesso ao desladeiro torcico pode resultar em falsos negativos. Por estes motivos, muitos autores consideram o exame limitado na conrmao da SDT e eliminao de outros diagnsticos(6). 354

O estudo ultra-sonogrco com Doppler colorido pode detectar casos de SDT, no evidenciados s manobras clnicas. Em pacientes com suspeita clnica e duas manobras do exame fsico positivas, a especicidade aumenta de 6 para 89%, variando pouco a sua sensibilidade(6). Consiste em um exame no-invasivo e que no envolve o uso da radiao ionizante. Associado a estas vantagens, o mtodo permite diagnosticar trombose dos vasos subclvios e pode ser utilizado quando existirem contra-indicaes angiograa(10).

A angiotomograa computadorizada menos invasiva do que a angiograa por subtrao digital, visto que utiliza apenas acesso venoso perifrico. Os estudos em duas ou trs dimenses podem ainda evidenciar as relaes entre vasos sanguneos e os ossos e msculos ao seu redor(6).
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A tomograa com cortes transversos possui sensibilidade e especicidade de aproximadamente 67 e 69%, respectivamente, e a reformatao sagital, de 96 e 94%(11). No entanto, estes dados devem ser interpretados com cuidado visto a escassez de literatura sobre o tema.
Figura 3 - Ressonncia magntica, plano sagital (Figura 3A). Demonstrando hipersinal na artria subclvia (seta) no espao costoclavicular, que com a manobra de hiperextenso apresenta reduo do calibre (Figura 3B). A angiografia por ressonncia magntica da mesma paciente mostra reduo do calibre da mesma na manobra de hiperextenso (Figura 3C).

A ressonncia magntica (RM) parece ser um bom mtodo de imagem para SDT, mas ainda no existem publicaes com bom nvel de evidncia. O exame auxilia na elucidao da causa e localizao da compresso(12) (Figura 3A). Recentemente, sries de casos tentando realizar manobras semelhantes s do exame fsico durante a execuo do exame tentam mostrar benefcios em relao ressonncia em posio neutra(13) ( Figura 3B e 3C). Pela RM, o desladeiro cervical analisado no plano sagital. A avaliao quantitativa dos espaos dada da seguinte forma: Espao do tringulo interescaleno: pelo ngulo entre o msculo escaleno anterior e mdio e pela maior espessura do msculo escaleno anterior. Na hiperabduo no apresentou alteraes signicativas. Espao costoclavicular: utiliza-se menor distncia costoclavicular. Na hiperabduo, a clavcula desloca-se posteriormente, com compresso siolgica da veia braquial. Espao retropeitoral menor: pela distncia entre o msculo peitoral menor e a borda posterior da clavcula ao nvel
REFERNCIAS

da passagem dos vasos axilares. Na hiperabduo, este espao sofre igualmente reduo, rechaando os feixes neurais contra a margem posterior do msculo peitoral menor.

CONCLUSO
Os exames por imagem tm papel importante no auxlio ao diagnstico, com potencial promissor de crescimento na avaliao da SDT. Ainda no existem diretrizes estabelecidas, mas acreditamos que para elucidar o diagnstico devemos realizar a radiograa simples e, quando necessrio, complementar o exame com a RM e exame vascular.

Declaramos a inexistncia de conitos de interesse.

1.

2. 3.

4.

5.

6.

7.

Peet PM, Henriksen MD, Anderson TP: Thoracic Outlet Syndrome: Evaluation of a Therapeutic Exercise Program. Mayo Clin Proc 31: 281-7, 1956. Huang JH, Zager EL: Thoracic Outlet Syndrome. Neurosurgery 55: 897-903, 2004. Colli BO, Carlotti CG Jr, Assirati JA Jr, Marques W Jr: Neurogenic thoracic outlet syndromes: a comparison of true and nonspecic syndromes after surgical treatment. Surg Neurol 65: 262-72, 2006. Urschel HC Jr, Razzuk MA: Neurovascular Compression in the Thoracic Outlet - Changing Management Over 50 Years. Ann Surg 228: 609-17, 1998. Cruz M, Matos AA, Saldanha T, Branco JC: Angiograa como mtodo de diagnstico da sndrome do desladeiro torcico neurovascular. A propsito de um caso. Rev Bras Reumatol 43: 267-71, 2003. Gillard J, Prez-Cousin M, Hachulla E, et al.: Diagnosing thoracic outlet syndrome: contribution of provocative tests, ultrasonography, electrophysiology, and helical computed tomography in 48 patients. Joint Bone Spine 68: 416-24, 2001. Wright D, Jennings PR: Thoracic Outlet Syndrome. JAAPA 18: 57, 2005.

8. 9.

Bogalho L, Seixas I, Martins JM, Pisco JM: Angiography in Thoracic Outlet Syndrome. Acta Med Port 11: 33-6, 1998. Hagspiel KD, Spinosa DJ, Angle JF, Matsumoto AH: Diagnosis of Vascular Compression at the Thoracic Outlet Using GadoliniumEnhanced High-Resolution Ultrafast MR Angiography in Abduction and Adduction. Cardiovasc Intervent Radiol 23: 15264, 2000.

10. Wadhwani R, Chaubal N, Sukthankar R, Shroff M, Agarwala S: Color Doppler and Duplex Sonography in 5 Patients With Thoracic Outlet Syndrome. J Ultrasound Med 20: 795-801, 2001. 11. Remy-Jardin M, Remy J, Masson P, et al.: CT Angiography of Thoracic Outlet Syndrome: Evaluation of Imaging Protocols for the Detection of Arterial Stenosis. J Comput Assist Tomograf 24: 349-61, 2000. 12. Demondion X, Bacqueville E, Paul C, Duquesnoy B, Hachulla E, Cotton A: Thoracic Outlet: Assessment with MR Imaging in Asymptomatic and Symptomatic Populations. Radiology 227: 4618, 2003. 13. Demondion X, Boutry N, Drizenko A, Paul C, Francke JP, Cotton A: Thoracic Outlet: Anatomic Correlation with MR Imaging. AJR 175: 417-22, 2000.

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