APPENDISITIS

A. ANATOMI
Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-
15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di
bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada
pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab
rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 kasus, apendiks terletak
intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya
bergantung pada panjangnya mesoapendiks penggantungnya.
4

Pangkal appendix dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis Monroe-Pichter.
Garis diukur dari SIAS dextra ke umbilicus, lalu garis dibagi 3. Pangkal appendix terletak 1/3
lateral dari garis tersebut dan dinamakan titik Mc Burney. Ujung appendix juga dapat
ditentukan dengan pengukuran garis Lanz. Garis diukur dari SIAS dextra ke SIAS sinistra,
lalu garis dibagi 6. Ujung appendix terletak pada 1/6 lateral dexter garis tersebut.
4

Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di
belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis
ditentukan oleh letak apendiks.
4

PersyaraIan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika
superior dan a. apendikularis, sedangkan persaraIan simpatis berasal dari n. torakalis X. Oleh
karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus.
11

Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa
kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada inIeksi, apendiks akan
mengalami gangren.
11

B. FISIOLOGI
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke
dalam lumen dan selanjutnya menalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks
tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.
9

Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid
tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks adalah IgA.
Immunoglobulin ini sangat eIektiI sebagai pelindung terhadap inIeksi. Namun demikian,
pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limIa
di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.
9

. ETIOLOGI
Apendisitis akut merupakan inIeksi bacteria. Berbagai hal berperan sebagai Iactor
pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan Iactor yang diajukan sebagai Iactor
pencetus disamping hyperplasia jaringan limIe, Iekalit (tinja yang mengeras), tumor
apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga
dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti
hystolitica.
11

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat
dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan
intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan Iungsional apendiks dan meningkatnya
pertumbuhan kuman Ilora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya
apendisitis akut.
11

D. PATOLOGI
Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan
dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah
membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus atau
adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah
inIiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat
mengalami perIorasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa
periapendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.
1

Setelah terjadi obstruksi lumen appendix maka tekanan di dalam lumen akan
meningkat karena sel mukosa mengeluarkan lendir. Peningkatan tekanan ini akan menekan
pembuluh darah sehingga perIusinya menurun akhirnya mengakibatkan iskemia dan nekrosis.
Invasi bakteri dan inIeksi dinding appendix segera terjadi setelah dinding tersebut mengalami
ulserasi. InIiltrat-inIiltrat peradangan tampak di semua lapisan dan exudat Iibrin tertimbun di
dalam lapisan serosa. Meskipun perIorasi belum terjadi, organisme-organisme biasanya dapt
dibiakan dari mukosa appendix. Nekrosis dinding appendix mengakibatkan perIorasi dan
pencemaran abdomen oleh tinja.
10

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya.
Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu
ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi
akut.
5

E. GAMBARAN KLINIS
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang
mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai
rangsang peritoneum local. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul
yang merupakan nyeri visceral di daerah epigastrium di sekitar umbilicus. Keluhan ini sering
disertai mual dan muntah. Umumnya naIsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan
berpindah ke kanan bawah ke titik Mc-Burney. Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih
jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatic setempat. Kadang tidak ada nyeri
epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar.
Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perIorasi. Bila
terdapat perangsngan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau
batuk.
11

Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum,
tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal.
Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul saat berjalan karena kontraksi
m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.
11

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala
dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum sehingga peristalsis meningkat, pengososngan
rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke
kandung kemih, dapat terjadi peningkatan Irekuensi kencing karena rangsangan dindingnya.

11

Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesiIik. Gejala awalnya sering hanya rewel
dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam
kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala
yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perIorasi. Pada bayi, 80-90
apendisitis baru diketahui setelah terjadi perIorasi.
11

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani
pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang usia lanjut yang gejalanya
samar-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosa setelah
perIorasi.
11

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual dan muntah.
Yang perlu diperhatikan adalah pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual
dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks akan terdorong ke kraniolateral
sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi ke regio lumbal kanan.
11

Pada pemeriksaan Iisik, pasien terlihat pucat, adanya nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri
lepas, dan tahanan otot (deIans muskuler). Iritasi pada psoas dan obturator menimbulkan
nyeri panggul. Peristaltik di daerah appendix menurun. Pada rectal toucher, ada nyeri pada
arah jam 10-11 merupakan petunjuk adanya perIorasi.
10

Berikut ini adalah hubungan patoIisiologi dan maniIestasi klinis apendisitis
11
:
Tabel 1. Hubungan patofisiologi dan manifestasi klinia apendisitis
Kelainan Patologi Keluhan dan Tanda
Peradangan awal Kurang enak pada ulu hati/di daerah pusat, mungkin
kolik
Apendisitis mukosa Nyeri tekan kanan bawah (rangsangan autonomic)
Radang di seluruh ketebalan
dinding
Nyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual dan
muntah
Apendisitis komplit radang
peritoneum parietale
apendiks
Rangsangan peritoneum local (somatic), nyeri pada
gerak aktiI dan pasiI, deIans muskuler local
Radang alat/jaringan yang
menempel pada apendiks
Genitalia interna, ureter, m.psoas mayor, kandung
kemih, rectum
Apendisitis gangrenosa Demam sedang, takikardi, mulai toksik, leukositosis
PerIorasi Nyeri dan deIans muskuler seluruh perut
Pembungkusan
- tidak berhasil
- berhasil

- abses

s.d.a demam tinggi, dehidrasi, syok, toksik
massa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur
membaik
demam remiten, keadaan umum toksik, keluhan dan
tanda setempat




F. DIAGNOSIS
Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis
apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20 kasus. Kesalahan diagnosis lebih
sering pada perempuan disbanding lelaki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan
terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu
berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis atau penyakit
ginekologi yang lain.
9

Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut, bila diagnosis
meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan
setiap 1-2 jam.
6

Pada anamnesis didapatkan demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5H.
Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perIorasi. Bisa terdapat perbedaan suhu rectal
dan aksila sampai 1H.
2

Pada pemeriksaan Iisik biasanya ditemukan
1
:
a. Inspeksi
Pada apendisitis akut sering ditemukan adanya abdominal swelling, sehingga pada
pemeriksaan jenis ini biasa ditemukan distensi perut
b. Palpasi
Pada daerah perut kanan bawah apabila ditekan akan terasa nyeri. Dan bila tekanan
dilepas juga akan terasa nyeri. Nyeri tekan perut kanan bawah merupakan kunci diagnosis
dari apendisitis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan
bawah. Ini disebut tanda Rovsing (Rovsing Sign). Dan apabila tekanan di perut kiri bawah
dilepaskan juga akan terasa nyeri pada perut kanan bawah.Ini disebut tanda Blumberg
(Blumberg Sign).
c. Pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan ini dilakukan pada apendisitis, untuk menentukan letak apendiks, apabila
letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini dan terasa nyeri, maka
kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah pelvis. Pemeriksaan ini merupakan
kunci diagnosis pada apendisitis pelvika.


d. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator
Pemeriksaan ini juga dilakukan untuk mengetahui letak apendiks yang meradang. Uji
psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperektensi sendi panggul kanan atau
Ileksi aktiI sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila appendiks yang
meradang menempel di m. psoas mayor, maka tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri.
Sedangkan pada uji obturator dilakukan gerakan Ileksi dan endorotasi sendi panggul pada
posisi terlentang. Bila apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang
merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan ini akan menimbulkan nyeri. Pemeriksaan
ini dilakukan pada apendisitis pelvika.
Pemeriksaan penunjang yang biasanya dilakukan adalah
11
:
a. Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan test protein reaktiI (RP). Pada
pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara10.000-20.000/ml (leukositosis)
dan neutroIil diatas 75, sedangkan pada RP ditemukan jumlah serum yang meningkat.
b. Radiologi
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonograIi dan T-scan. Pada pemeriksaan
ultrasonograIi ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inIlamasi pada
apendiks. Sedangkan pada pemeriksaan T-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan
apendikalit serta perluasan dari apendiks yang mengalami inIlamasi serta adanya pelebaran
sekum.

G. DIAGNOSIS BANDING
Pada keadaan tertentu beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding.
11

1. Gastroenteritis
Pada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih
ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan lekositosis
kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.
2. Demam dengue
Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan
hasil tes positiI untuk Rumple Leede, trombositopenia dan hematokrit yang meningkat.
3. LimIadenitis mesenterika
LimIadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteris atau gastroenteritis
ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut
samar, terutama kanan.
4. Kelainan ovulasi
Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah
pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih
dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin
dapat mengganggu selama dua hari.
5. InIeksi panggul
Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih
tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih diIus. InIeksi panggul
pada wanita biasanya disertai keputihan dan inIeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul
nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika
perlu untuk diagnosis banding.
6. Kehamilan di luar kandungan
Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika
ada ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri
yang mendadak diIus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada
pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan cavum Douglas dan pada kuldosintesis
didapatkan darah.
7. Kista ovarium terpuntir
Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga
pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal atau colok dubur. Tidak terdapat demam.
Pemeriksaan ultrasonograIi dapat menentukan diagnosis.
8. Endometriosis eksterna
Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis
berada dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.
9. Urolitiasis pielum/ureter kanan
Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut
menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan.
Foto polos perut atau urograIi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. PieloneIritis
sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan, dan
piuria.

10. Penyakit saluran cerna lainnya
Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti divertikulum
Meckel, perIorasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis
kolon, obstruksi usus awal, perIorasi kolon, demam tiIoid abdominalis, karsinoid dan
mukokel apendiks.

H. KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah
11
:
1. Massa periapendikuler
Massa apendiks terjadi bila appendicitis gangrenosa atau mikroperIorasi ditutupi atau
dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periappendikuler yang
pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum
jika perIorasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa peripendikuler
yang masih bebas disarankan untuk segera operasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain
itu operasi masih mudah. Pada anak selamanya dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3
hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikuler yang terpancang dengan pendidingan
yang sempurna, dianjurkan untuk dirawat dulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu
tubuh, ukuran massa serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada lagi demam, massa
periapendikuler hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan appendiktomi elektiI
dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan
sekecil mungkin. Bila terjadi perIorasi, akan terbentuk abses appendiks. Hal ini ditandai
dengan kenaikan suhu dan Irekuensi nadi, bertambahnya nyeri dan teraba pembengkakan
massa serta bertambahnya angka leukosit.
Riwayat klasik appendicitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di
regio iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abses
periapendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dari karsinoma sekum, penyakit hron,
dan amuboma. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis
tuberkulosa, dan kelainan ginekologik sebelum memastikan diagnosa massa appendiks.
Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.

2. PerIorasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perIorasi. PerIorasi
appendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi,
nyeri semakin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri
tekan dan deIans muskuler di seluruh perut, peristaltic usus menurun sampai menghilang
karena ileus paralitik.
3. Peritonitis
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam
bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran inIeksi dari
apendisitis. Bila bahan yang menginIeksi tersebar luas pada permukaasn peritoneum
menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltic
berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. airan
dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi,
oliguria dan mungkin syok. Gejalanya adalah demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah,
abdomen tegang, kaku, nyeri tekan dan bunyi usus menghilang.

I. TATA LAKSANA
Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya
pilihan terbaik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak
diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perIorata.
Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses dan
perIorasi.
11

Apendektomi bisa dilakukan dengan cara terbuka atau dengan cara laparoskopi. Bila
apendektomi terbuka, insisi mcBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita
yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratorium
dan ultrasonograIi bisa dilakukan bila dalam observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia
laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan
akan dilakukan operasi atau tidak.
1

Apabila apendisitis baru diketahui setelah terbentuk massa periapendikuler, maka
tindakan yang pertama kali harus dilakukan adalah pemberian terapi antibiotik kombinasi
terhadap penderita. Antibiotik ini merupakan antibiotik yang aktiI terhadap kuman aerob dan
anaerob. Setelah gejala membaik, yaitu sekitar 6-8 minggu, barulah apendektomi dapat
dilakukan. Jika gejala berlanjut yang ditandai dengan terbentuknya abses, maka dianjurkan
melakukan drainase dan sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendektomi. Namun,
apabila ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan klinis serta
pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan adanya radang atau abses setelah dilakukan
terapi antibiotik, maka dapat dipertimbangkan untuk membatalkan tindakan bedah. Setelah
tindakan bedah dilakukan, harus diberikan antibiotika selama 7 hari untuk mencegah
terjadinya sepsis pasca-operasi.
1

Pada apendektomi yang melibatkan pembukaan usus bagian bawah, diperlukan
pemberian antibiotika proIilaksis pre-operasi untuk mencegah inIeksi luka operasi yang
merupakan komplikasi utama dari apendektomi. Kemudiaan, bila saat operasi ditemukan
perIorasi maka pemberian antibiotik akan diperpanjang sebagai terapi.