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El que suscribe (nombre completo y apellidos), Licenciado en Psicologa legalmente autorizado para ejercer su profesin con Cdula Profesional Nmero (con cifra).
CERTIFICA Que habiendo practicado reconocimiento psicolgico y examen mental el da de la fecha a las (con letra) horas, al C. (nombre completo y apellidos), lo encontr: CON ESTADO DE ALERTA CONCERVADO, ESTADO DE NIMO SIN DEPRESIN NI ANSIEDAD, AUSENCIA DE ALTERACIONES EN LA SENSOPERCEPCIN Y NIVEL DE ENERGA SIN ALTERACIONES. Dicha evaluacin se complement mediante la revisin de pruebas psicolgicas de test de personalidad, de inteligencia y de exploracin de impulsividad y organicidad. Por lo anterior se establece que el C. (nombre completo y apellidos), no presenta ninguna alteracin del estado mental. A solicitud del C. (nombre completo y apellidos), para los usos legales a que haya lugar. Se expide el presente certificado en la Ciudad de (Nombre y Estado) a los (con letra) das del mes de ( con letra) del ao (con letra).
Nota.- Se deber adjuntar a este documento los resultados de la pruebas Psicolgicas de los tests aplicados.