Comit Paritario de Higiene y Seguridad

En (ciudad) a (fecha), la comisin a cargo del seor (nombre), de la empresa (razn social), en cumplimiento del cometido de organizar el Comit Paritario de Higiene y Seguridad, en conformidad al Decreto Supremo N 54 de la Ley N 16.744, sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, procede a levantar la presente Acta de Constitucin. a) Designacin de los Representantes de la Empresa. Con fecha (fecha), el gerente, seor (nombre) ha nombrado a los siguientes trabajadores como representantes de la empresa: Titulares Sr. Sr. Sr. Sr. Sr. Sr. Suplentes

ACTA DE CONSTITUCION

b) Eleccin de los Representantes de los Trabajadores. Efectuada el da (fecha) en votacin secreta, la comisin deja constancia de lo siguiente: 1. El total de votantes fue de (cantidad) personas. 2. Los elegidos por votacin, que obtuvieron las seis primeras mayoras, en orden descendente, son: Titulares Sr. Sr. Sr. Votos Sr. Sr. Sr. Suplentes Votos

3. Se adjunta nmina de todas las personas que recibieron preferencias. c) Acuerdo para Presidente y Secretario. Las personas que conforman el Comit Paritario, han designado como Presidente al seor (nombre) y Secretario al seor (nombre). Para constancia de las partes, firman en seal de conformidad:

________________ Comisin

________________ Presidente CPHS

________________ Secretario CPHS

Nmina de personas que recibieron preferencias

De acuerdo a lo solicitado, en el Articulo 11 del D.S. N 54, se indican a continuacin en orden decreciente, las personas que recibieron preferencias en la votacin de la eleccin de los Representantes de los Trabajadores. N Nombre N Votos