SINDROME MENINGEO Concepto: Se denomina sndrome menngeo al conjunto de sntomas y signos producidos como consecuencia de la invasin o agresin aguda

de las meninges cerebroespinales por algn proceso patolgico, generalmente infeccioso. Es importante aclarar que en el pasado, cuando se haca referencia al sndrome menngeo de causa infecciosa, de haca referencia a los trminos meningitis y encefalitis como procesos independientes, pero hoy en da se prefiere utilizar el trmino meningoencefalitis de forma genrica por considerar que es muy poco probable que se afecten slo las meninges sin que participe el encfalo y viceversa. Por otro lado se habla de meningoencefalitis primarias cuando el agente infeccioso, procedente de un foco evidente o no, ataca directamente las meninges, mientras que se reserva el trmino de meningoencefalitis secundarias cuando el proceso causal es principalmente de tipo inmunoalrgico, como veremos ms adelante. Desde el punto de vista terminolgico, en ocasiones se utiliza el trmino reaccin menngea para definir el cuadro de un sndrome menngeo asptico, producido por irritacin de las meninges por una puncin lumbar o por la realizacin de una neumoencefalografa, el cual muestra ligeras alteraciones del lquido cefalorraqudeo (LCR), mientras que se reserva el trmino de meningismo para nombrar al sndrome menngeo ligero, donde no existe infeccin y en el que no hay alteraciones del LCR. A reserva de lo anterior, en la prctica mdica, ambos trminos suelen emplearse indistintamente. Mecanismo de produccin: Es importante dejar claro que la condicin indispensable para que se produzca un sndrome menngeo, es que exista una inflamacin menngea de cualquier etiologa capaz de generar irritacin de las races raqudeas, la cual es la causante de la mayora de las manifestaciones clnicas del sndrome (cuadro 1).

Como se puede apreciar, pocas son las condiciones capaces de desencadenar la produccin de un sndrome menngeo, en la prctica mdica se resumen tres tipos fundamentales: a) Las infecciones, reconocidas como las causas ms frecuentes. b) El sangramiento en el espacio subaracnoideo, que ocupa el segundo lugar. c) La inflamacin traumtica o qumica, mucho menos frecuente. En cualquiera de los tres casos, como consecuencia de una infeccin, de la presencia de sangre, o de un trauma o sustancia qumica como el yodo en el espacio subaracnoideo, se produce una inflamacin de las meninges, las cuales, como rodean las races raqudeas, son capaces de irritarlas haciendo que cualquier movimiento que cause tironeamiento de las mismas sea extraordinariamente doloroso, siendo esta la causa de que se produzcan contracturas musculares del raquis, que en definitiva son las que generan las alteraciones que podemos encontrar al examen fsico ( rigidez nucal, signo de Kerning, etc.). Diagnstico: Como ya se ha explicado en relacin con otros sndromes, el diagnstico se basa los antecedentes y las manifestaciones clnicas (cuadro 2), a lo cual se incorpora la inestimable ayuda que brindan los medios de diagnstico, principalmente el estudio del LCR.

Los antecedentes obtenidos en el interrogatorio del paciente o sus familiares tienen una gran importancia. El dato de una infeccin respiratoria en los das previos nos pone sobre aviso (sobre todo en los viejos), sobre la posibilidad de una infeccin del sistema nervioso central por una bacteria como el neumococo. En el caso de tratarse de un enfermo con cefalea crnica, ello nos da la clave sobre la existencia de un aneurisma o un tumor, los cuales con frecuencia sangran. Obviamente, cuando obtenemos el dato de la realizacin previa de una neumoencefalografa o una mielografa, la causa del sndrome menngeo en cuestin estar clara para nosotros. No obstante, con cierta frecuencia no existe un antecedente de consideracin que nos aclare la posible causa del

sndrome menngeo, correspondiendo entonces un papel protagnico a los medios diagnsticos. Los hallazgos al examen fsico de un enfermo con sndrome menngeo son bastante especficos, y como planteamos al inicio, se basan fundamentalmente en las maniobras para evidenciar la contractura muscular dolorosa. En los enfermos con una intensa contractura evidente debida sobre todo a la falta de atencin mdica en los estados iniciales (lo cual no es frecuente en nuestro pas), el hallazgo de posiciones como el opisttonos y la posicin en gatillo de escopeta pueden comprobarse. Sin embargo, lo ms frecuente es que tengamos necesidad de evidenciar la contractura solapada mediante maniobras como la de Lewinson, la cual consiste en pedirle al paciente que trate de llevar su barbilla al pecho; cuando existe contractura, el enfermo tendr que abrir la boca para lograrlo. Otras maniobras para evidenciar la rigidez simple de la nuca, y las maniobras de Kerning y Brudzinski positivas sern definitorias para tener la certeza de que estamos ante un enfermo con un sndrome menngeo. Por ltimo, debemos insistir en que junto con las manifestaciones clnicas dependientes de las contracturas musculares, existen sntomas y signos que con elevada frecuencia acompaan al cuadro de un sndrome menngeo. Existe una trada clsica, sobre todo en casos de meningoencefalitis, constituida por la fiebre, la cefalea y el vmito. La fiebre el sndrome menngeo no tiene caractersticas distintivas, pero debemos decir que casi nunca falta, an en los casos que no tienen una etiologa infecciosa. La cefalea es un sntoma prcticamente obligado, la misma es total, continua, y con frecuencia se incrementa cuando el enfermo baja la cabeza. El vmito tambin es frecuente, y aunque puede no poseer caractersticas distintivas, con cierta frecuencia no es precedido de nuseas, lo cual es caracterstico del vmito de origen central. En casos severos el vmito posee la tpica caracterstica que permite nombrarlo como vmito en proyectil. Aunque con menor frecuencia, pueden aparecer convulsiones debidas a la irritacin de la corteza motora por el proceso causal y/o a edema cerebral concomitante, el cual ensombrece el pronstico de los enfermos afectados. Por ltimo, debemos recordar que en ocasiones el proceso causal aporta sus manifestaciones clnicas al cuadro de un sndrome menngeo, y como ejemplo podemos citar que en caso de que exista una neumona o bronconeumona, los sntomas respiratorios estarn presentes. Pero habamos dicho que los medios diagnsticos son de inestimable ayuda, sobre todo para identificar la naturaleza del proceso causal del sndrome menngeo (cuadro 3). Existen algunas investigaciones inespecficas o generales que son de un gran valor. Entre ellas tenemos: a) Estudios inespecficos: El hemograma casi siempre pone de manifiesto una leucocitosis (la mayora de las veces con neutrofilia), y una velocidad de sedimentacin globular (VSG) acelerada. El hemocultivo puede ser de inestimable ayuda para identificar el germen causal, al igual que las pruebas serolgicas para leptospira, meningococo, HIV, etc. b) Estudios imagenolgicos: La TAC tiene una elevada especificidad para el diagnstico de hemorragia sub aracnoidea (HSA), pero todos ellos son de una gran importancia en el diagnstico de procesos expansivos intracraneales como los tumores, abscesos, aneurismas, etc. c) Estudio del lquido cefalorraqudeo: Esta es la investigacin ms importante en un paciente con un sndrome menngeo, toda vez que brinda una informacin de

inestimable valor que nos permite llegar a una serie de conclusiones sobre la etiologa del sndrome menngeo. El nombre de la investigacin es estudio cito qumico del lquido cefalorraqudeo, aunque luego de obtenida la muestra de este lquido mediante la puncin lumbar, se pueden indicar otros estudios del mismo como son los cultivos, coloracin de Gram., pruebas serolgicas para diversos tipos de grmenes, etc. Mediante la puncin lumbar se puede medir (o inferir por la rapidez del goteo), si la presin del LCR est aumentada como es frecuente en las HSA y en las meningoencefalitis bacterianas. El aspecto del mismo, observado por el mdico que realiza la puncin lumbar, es de suma utilidad, y as tenemos que cuando el lquido es como agua de arroz, se pueden sospechar la meningoencefalitis viral y la tuberculosa. Si el lquido es muy turbio (purulento), entonces el proceso puede ser consecuencia de una meningoencefalitis bacteriana. En cambio, cuando el lquido es como agua de meln o francamente hemorrgico, el planteamiento de HSA se impone. Una vez que recibimos los resultados del anlisis cito qumico realizado en el laboratorio, debemos prestar atencin a tres parmetros fundamentales: 1. Las protenas: Que generalmente estn elevadas por encima de 45 Gr% en las meningoencefalitis y tumores. 2. La glucosa: La cual, clsicamente disminuye mucho en las meningoencefalitis bacterianas. 3. Las clulas: Las cuales estn aumentadas en todas la meningoencefalitis, y en dependencia del tipo de clulas que predomine, es posible inferir el tipo de agente causal, por ejemplo, cuando las clulas estn muy aumentadas a predominio de polimorfos nucleares, entonces se debe pensar en las meningoencefalitis bacterianas, mientras que si el predominio es de linfocitos, entonces la sospecha recae sobre la meningoencefalitis viral y tuberculosa.

Semiodiagnstico: Durante la exposicin hemos hecho referencia a distintos semiodiagnsticos a tener en cuanta en el sndrome menngeo, no obstante, precisaremos algunas especificidades sobre los mismos, las cuales se recogen en el cuadro 4. Es importante sealar que de forma general, cada vez que nos enfrentemos a un paciente con un sndrome menngeo, debemos recordar que en la inmensa mayora de los casos, las causas responsables del mismo estn incluidas en una de dos categoras: a) Infecciones del sistema nervioso central. b) Hemorragia subaracnoidea. Veamos a continuacin estos aspectos en ms detalle segn nos muestra el cuadro.

Observemos que las meningoencefalitis primarias ocupan el primer lugar, y stas pueden estar producidas por mltiples microorganismos, los ms frecuentes son los neumococos, meningococos, hemfilos, bacilo tuberculoso, y algunas espiroquetas, hongos y protozoarios. Como causas de meningoencefalitis secundarias (recordar que se deben a un mecanismo de hipersensibilidad), tenemos al sarampin, varicela y a los estados postvacunales como sucede con las vacunas antirrbica y antivarilica. Las hemorragias subaracnoideas (HSA) constituyen otra causa frecuente de sndrome menngeo en la prctica mdica; las mismas pueden deberse a ruptura o fisura de aneurismas intracraneales, hipertensin arterial, traumatismos, y sangramiento de tumores. Queremos insistir en el hecho de que ante un sndrome menngeo, el mdico prctico debe suponer que est en presencia de una infeccin del sistema nervioso central o una hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario. A continuacin, como colofn, una foto del rgano que ms se afecta cuando se produce un sndrome menngeo: el cerebro, y un esquema de las meninges que recubren al mismo