~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

lGU$nta I.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.gUQs pue~ €lbOnl. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.uet'i'es). Es_ frf. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.In~ecGlbne~ t.otrasC\qusas.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico..JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S. en 10 Ilemddq necrosis llfica. A d~sr.ema mononuclear fagocitario.IapQptosis ~CQpitulp I). ~n lcs prlmeras toses.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) .tes.Cd '58' sxpohGlr. PlOrt~. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ.engrosamlento de' las -tra!..tejiqiQ flbr(1lsQ. "Son rev~r. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo.s-s ~G.WltJS1y¢'.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares. que.:!~at. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.O'uno dlstribucion zone]. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq .e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta). lesion G:Qrqcteristlcq.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.pan nOcleoS"' €I menuqo r. En estadios infls avanzados.9t cltos.fl celular .Jsa. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan.li3r. Su produccion diaria (0.er_aci6:n. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna. e. c. Capitulo 14).Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo. Los cuerpos fil. sigujendoun patron P0rTO-.ile>lton Iqs c. La lesion heRatipa.. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de...isqi:los.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).salvo en las enfeTmed. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica. AUr:1quela necrosis. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse.ar 10 dema{i nermol.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.p mas odefdnte en esW mismerseccton . .atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. 10 neC(0sls de h~p.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis . En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves.lSen. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-. iNFLAMACION. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent. 19-3).bio de bemoprotefnas hepaticas (p. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .1onas pu.2 a 0. Lo n-eprQsi~ l_o.oto~rtos cqntJ.ep~. el higqpo prod!.ser casl perfecta. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada.QYocor IOinsuflclehcid h. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis. REGENERACION.tD0rtel.llSfrenQui:. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. Ct.onjuntivQ.'ltoeifQriGlS. 10 fibrosis causa [o.lJe to necroS-l!>sJg.:iOS.eonsecuenelo de Ill.le.~ll:Jlps muertc.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to.':J.l1~s: hep(. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.permite q_ue. FIBROSIS.~f5ISS.!'>i. Gte: mQ p. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado.. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop. prop~rclbhes \.IQriables. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. Est!Elorrn.j~8l.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS.lcQS.:.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ.Gl~· hU.a. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.lce.e. efectuadn en el bazo. [0» Gon. y por la colestasis. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.I.cuadro d'enominado clrrosls. se retrosn.dr 10" bulillos aaydc8r::. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho..'necrosis centrolobulillar).odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI. cuestlon de h.0r~s. A continuaci6n. CSlulas lrifl~['rio::torlo$. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. EI higodo dfspcne de l.re~O(l~eQaiq.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol".os. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece.stds.?rfQs16n dl? los h!. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.lrededt.ma enorme reserva y eUo.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien.c!Sos.>qct~r. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon.(je. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas . e1 higado y In medula osea. slendo lo mas.xtronlD'S. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.Q~ de$ mas tulminantes.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos.encid del resro qe las respus. Cuondo los hepQtoait.!ffi tin t. Lq prQlife~aGI0.En lo. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.?sr" sas en 61 in attar de los l.trc~.

Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. una vez mas. con un pH fisiologico. mediada por un transportador. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. que la transports al higado.2 it 0. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis.icos e hidrosolubles. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. tanto conjugados como deseonjugados. Practicamente todos los acidos biliares. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2).2 a 0. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. a su vez. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. bacia Ia bills. 2. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. en Lamembrana sinusoidal (paso 3).S. . pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. La perdida fecal de acidos biliares (0. conjugados y secretados.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. at6x. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. Sin embargo. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. 19-3). 4. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. que. Esta union a la albumina es necesaria ya que. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. 3_ Captacicn hepatocelular. y vuelven al higado donde. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. son captados. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina.

La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2.5 mg/dL. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). ej . ej.B-glucoronidasas presentes en ella. es siempre letal y la muerte. ej. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. . debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. Ictericia neonatal.y no conjugada. del reden nacido. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. No obstante. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. obre todo en las hepatitis. En este sfndrome. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. secundaria al kernicterus. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. En condiciones normales. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). Ictericia par leche materna (i. 3) alteracitui de la conjugacion. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2).. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. en los casos graves. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). sfndrome de Rotor) UGT. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. POI tanto. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. En el adulto normal. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. Morlol6gicaroente. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. Ademas. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. Por el contrario. posiblemente a causa de las . 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. suele predominar uno de los mecanismos. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. anemia pemiciosa. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. capaces de producir esta enfermedad 4. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. VCTI.2 rng/dl. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. El desarrollo suele ser normal. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme..886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. provocando lesiones toxicas. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. 'f los dos ultimos. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. en En consecuencia. sabre todo al encefa10 del lactante. en el que bay una ansencia total de la enzima.3 y 1.0 a 2.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. no letal. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico].

Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. Por 10 demas. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. cuyos valores son. especial mente en Ja piel. porlo demas. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. es npico que se asocie a situaciones de estres. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima .EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. son normales. 19-4). como enfermedades intereurrentes. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. aproximadamente.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. i. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. es inocua. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. por ]0 demas. pues no se asocia a alteraciones funcionales. par 10 demas. benigna y relativamente frecuente. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. pueden manifestarse con ictericia. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. el 30 % d I normal. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. (H-E. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. citoplasma. el parenquima no muestra alteraciones. tienen una vida normal. justificable.) . A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. Su causa fundamental es un. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. Salvo por la ic teri cia. algo beterogenea. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. ejercicio extenuante 0 ayuno. EI hfgado no se encuentra pigmentado. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. El higado muestra un color oseuro rouy intense. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante.

Existe tambien un grupo llamativo.. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. Asf sueede en las hemorragias digestivas. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. por ejernplo en e1 hueso. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. los trastor- A menudo. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. las infecciones sistemicas.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. Sea eual sea la secuencia.verdoao. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal. conducira a la fibrosis portal. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s.?)rfoto@icas de dependefl. por ultimo. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'..!nOlroente Q. las gontas da. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. Par tanto.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. Par el contrario. En muchos casos. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. MORFOLOGiA. to qbslruc:. La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). edema. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. se . en conjunto. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que.? osos en los cenductos. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. pjgmento biHar p.QI Qet porenGtUim$::l. 19-5). Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:.o pJumosa). En eJ parenquima (d/buja 811periory.ueden Qe. En lca~ G~:tnort¢u. D yK. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica.lo~ lIomados lagos bUiares. arigi- que.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . existe una isoenzima en otros muchos tejidos. Sin embargo. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente.denomina colestasis intrahepdtica). Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0.. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). la balanza se desequilibra. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. f. ndndQ .JSbiliareS.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. Normalmente. en deda medldQ.r.lCti.LIARES colesterol). Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1.de sliil grovedcd. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior).Jtr6fllitis. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). pero heterogeneo.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. tonto intra como exfrahepatlca.cion del arb-ol billar. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que.je manera imp-o. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. duraclon y causa. inflamacion neutrofila (no mostrada). En una de ellas.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . t:''os cprqcterlsticas m(.

atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. la insnficiencia respiratoria co. rneses al 80 % de los enfennos. hepatotropos). Cada angioma esta formado por una arteriola central. tal como sucede en el sfndrome de Reye. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. asterixis. hiperreflexia y. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. Puede produdrseuna coagulopaJia. 5e apreciaJetor hepaticus. Manifestaciones clinicas. el halotano. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. IX Y X. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. que contiene azufre. paracetarnol. hepatica. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". En primer Lugar. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0.responde a la administracion de diureticos. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. lafuncidn renal mejora rdpidamente.. En los varones. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. pero 10. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. como el paracetamol. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. La ictericia es un hallazgo casi invariable. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. La. . causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. Tambien detenninados farmacos. ej. consistentes en rigidez. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. A veces. coma profundo y muerte. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. que predispone a la formacion de edemas perifericos. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. es decir. toxinas de bongos). sobre todo. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. y la hiperamoniemia. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. • Hepatopatia cronica. con ia consiguiente hiperestrogenemia. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares.190 %. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. como una inrervencion quinirgica importante 0. VIT. La flora intestinal forma mercaptanos.. Tal como se describe en el Capitulo 21. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. desde la que irradian vasos pequefios. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. A veces. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. alteracion grave de Lafunci6n. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. en los &QSOS de. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. Con menos frecuencia. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. diJatada y pulsatil. Asi. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. Sea cual sea su causa. que contribuye a las alteracjones encefalicas. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. tetracloruro de carbone. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p.. una insuflciencia cardiaca. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. En conjunto. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva.

• Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. aunque la masa hepdtica total sea normal. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. • Para poder establecer el diagnostico. sabre todo la alcobolica. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. . pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. en los estadios avanzados. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. Cuando la enfermedad es sintomatica. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. debilidad franca. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. con algunas bandas en los espacios de Disse. Ell e1 htgado normal. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. Ell esto tabiques. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. etc. factores de Ia coagulacion. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). Manifestaciones cJinicas.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. ej. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive.. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. denominada cirrosis criptogenetica. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. Muchas tormas de cirrosis. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. provocada. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. Patogenia. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. Una vez. albumina. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion.). son imprescindibles los nodules. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. lipoprotefnas. en general. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. de tamafio variable. En 1a cirrosis. incipiente 0 clara. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. En el proceso. • La fibrosis. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. osteoporosis y. En la cirrosis. vease mas adelante). secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. debilidad. suele ser irreversible. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. Como rnuestra la Figura 19-6. Por tanto. que se encuentran en el espacio de Disse. una vez establecida. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». estableaida la cirrosis. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. son inicialmente micronodulares. celulas endoteliales. En el mundo occidental. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica.

progresiva (ya comentada). Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. las celulas de Kupffer. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. responsable de la mas . intrahepdticas y posthepdticas._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. que pueden dividirse en causas prehepdticas. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). En la cirrosis.ntas circunstancias. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. de origen mal conocido. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. como es el sistema venoso portal. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. la esteatosis rnaslva. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. Clinicamente.

En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse.. nal masiva. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa. 10 que se refleja en 1a COIllposicion.. que atrae a las celulas inflamato• . . el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. """'l::''t Vena porta '... Eo general.. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. hepatica hacia la cavldad peritoneal. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos.::. la salmonelosis.togenas.. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. • La congestion manteni. • Extravasacion de liquido intestinal. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal......892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas). La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. • La retencion renal de agua y sodio. .. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. Ilega a alcanzar 1000 gramos. En In cirrosis. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla.. procedentes de los capilares intestinales. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal)... eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. EI aumento del peso del organo es muy variable y.. a veces. • El paso de lei linftl. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. sobre todo en ellado derecho. .. 18-7C). No obstante.Caput medusae periumbilical T. atribuibles al hiperesplenismo.. rico eo protetnas. rias JJ . . del lfquido ascftico . la candidiasis y la amebiasis.'. 10 que.y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . Entre las enfermedades inflamatorias. la bacteriemia esrafilococica.. en parte. que requieren tratamiento medico.._... la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. rica en protefnas..iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. bacia el abdomen .. tanto generales como originadas en el abdomen.-. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26). La accion osmotica del lfquido ascftico .. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. el paludismo. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides).f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. la infeccion ocupa el primer puesto.

las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. mejillones.1-1.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. En conjunto. En los pafses desarrollados.1 %. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. En los pafses desarrollados. con ta cto Parenteral. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. . cis. unico representante de su genera. contacto Parenteral. UU. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. alcanza e150 % a los 50 alios. rnonocatenario y sin euvoltnra. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. almejas). Diagn6stico serolegico. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0.0 % de los don antes de sangre de EE. Par tanto. 2) la infeccion por citomegalovirus. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. Sin embargo. en Estados Unidos. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. fa transmislon hematogena es rara. Como la viremia del VHA es transitoria. blcatenario (dollble SIr<mded). el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. pero improbable No No * En S£. En estas poblaciones. Ultraestructnralrnente.0 % de los donantes de sangre deEE. Cuando comienzan los sfntomas.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. autolimirada. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. quiza durante toda la vida.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). rnonocatenano 13 actnalidad. EI VHA es un picornavirus RNA. la orina 0 eJ semen. (single ssranded). Ella explica los brotes de tipo institucional. es una enfennedad benigna. salvo que se especifique lo contra rio. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. UU. Hepatovirus. como los que se describen en escuelas y guardenas. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos.2-1. las infecciones por virus de Ia rubeola. 19-8). se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. UU. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. adenovirus. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. En raras ocasiones. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. No de sangre deEE. pequefio.

algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. algunos mutantes replican bien. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. salvo Las heces. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. la duilisis. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. En la mayoria de los pacientes. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. la causa de Ia «hepatitis serica». En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. lfpidos y carbohidratos. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). de doble capa. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. 19-10). Durante lafase proliferativa. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. en conjunto. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. lagrirnas. Tras la exposicion al VHB. En primer lugar. un problema enorme.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. Por tanto. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. A rnenudo. Ademas. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. en parte. . los hemoderivados. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). sudor.A diferencia del VHA. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. A veces. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. antfgeno de superficie de la hepatitis B). calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. 5) un estado de portador asintomatico.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. puede haber anafase de integracion.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. puede producir: 1) una hepatitis aguda. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. forma una doole cadena (Fig. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). Diagnesnco sero16gico. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. Sin embargo. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. leche materna y derrames pato16gicos. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. Las transfusiones. En las regiones endemicas. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. saliva. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). En segundo lugar. 19-11A). Una protefna de la region X (HBX).

10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . MA. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . Figura 19. confiriendo proteccion frente a la enfermedad.-__. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe.. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. en general. Brigham and Women's Hospital.. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. Gollan.. Boston. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. a continuacion. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y.:!::l (12000) .------. PhD... a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas../' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. 10 % ~ [ I . A 10 largo de mese . 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. El anti HBs puede persistir durante toda la vida. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 . declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. • EI HBeAg. pm cortesfa de John L.) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. . MD.EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. (Calculos de poblacion..

.Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. con anti RBs (Fig. El VRC y su pariente cercano. in primera causa infecciosa .2 %. can una sola cadena pequeiia de RNA y .'lc . Por el contrario.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . el virus de la hepatitis G.896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. En la poblacion de Estados Unidos.·" . en los pacientes en hemodialisis. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. G " . el VHC podria ser. Por tanto. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. RBeAg y DNA del VHE clrcularues. pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas.de hepatopaua cronica en el mundo occidental. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis.. . 9 replicacion de viriones completos. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas ../anli·HBs/. de hecho. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . At contrario de Laque sucede can el VHB... en los homosexuales. 19-12). can proporciones que superan el 50 % (Fig. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. En el 40 % de los casos.. 19-11 B). In seroprevalencia es inferior al 0..···lgG • . Se trata de un virus de escaso tamaiio.t.. a veces./_anti-HBc De meses a arios . forman un genero de Ia familia Flaviviridae.. habitualmerue con anti HEc y. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

w:es. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. un rnicroorganismo. pueden. y por . parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente.ponadores de VHB (Bl.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. Estodo de portador tanto puede transmitir. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. otras causas infecclosas 0 no infeccio. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva..900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. Asf pues. Ademtis.. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis.especiaimente los [drmacos y las toxinas. con raras excepeiones.os F. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. Sin embargo. Par tanto. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. . 4-12 semanas (media 8) .

par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. con €II rnlqoseoj. 2) una fase preicterica sintomatica.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. acompaii. 0tTQS hapdt9- . En concreto. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. apelito. La ictericia se debe. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. escalofrfos con temblor y cefaleas. en lQ FIgu~a 19-17.95 % de los cases.6 % de la poblacion general de Estados Unidos.. erupcien cutanea y artralgias. en -el caso del VHC. cutaneo. Por elcontrario. sobretodo en el caso dela hepatitis B. Sea cual sea e1 agente causal. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. periodo de incubacion. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. 19-14). sobre todo. caracterizado por fiebre. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. el deficit de al~antitripsi_na. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. En algunos pacientes. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis».CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. metotrexato) y la autoinmunidad. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-.. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. Sorprendentemente.. 19. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. la febricula. nauseasy perdida del. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. hiperglobulinemia. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. menos commies son el mal estado general.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. los slntomas inespecfficos son mas graves. ·Los cora. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. oe. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. con fiebre alta.mostrar signos de hepatitis cr6mea. Tras algunas semanas 0 quiza meses. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). mas que el patron histoltigico. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. Tras algunos dias de malestar indeterminado. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. La perdida de peso. la etiologia. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. Sin embargo. las cefaleas. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. aparecen fatigabilidad general. los farmaccs (isoniazida.18). AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. en algunos casos. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg.:lones tormocol6gicas. los dolores musculares y articulares. produce estado de portador en e190 al. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. En algunos pacientes. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica.lncluso pueden encontrarse en reaec.2 % a1 0. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. el alcoholismo cronico. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion.monero esC!uetn6ticQ. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un.Los haIlazgos flsicos son escasos. metildopa. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. a una hiperbilirrubinemia conjugada. los de mas sfntomas eeden. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda.ctenstlbas mQrfol6glces . Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos.:?io etectrenk::o. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig.

. Lo esteotosis es rara. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls..902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it._.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante). EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS .eosinofllos. es m6s-e~!dente. EI segundo patron de muerte ceJular. la apoptosis. Id lesion heP.. . con fragmenfoci6n cjel nuclec.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente.:lda.rar los restos senolon los focos de necrosis. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. AQ!"egados --. salvo en 10 hepatitis per virus C. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. que. ~ t.. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. En los cases grave$.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E)._ . . los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat.

lon he):io. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. Pm ultimo. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables.1) .epr. .racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides.tos DeriportCJI~s: estq K. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha). y de nodulos de hepaladlos regenerativos. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig. Se observa un agregado linfocitario. 19-QO).hJe importante de kJ h.rtCl y las regtone.s centralesd~lobulilios adyaq.eNado. A1 prinCiple. 10.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico.h~pafl1is qs In~ terfaZll.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o. perc. par IInfocitos.eflbroso.con rermac ion de lablques fibr0sos. mocrorogos.~obretodo en 10hepotltlScpor e. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente.e'¥lnidC1s. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu.903 tan unos espacios porta COh otros. HTst€:Jricamen.l virus C.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19).EL HIGADO . resulto Imposibl. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.esl6n hq. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis. .·Eh los cosos mas laves .hepatlfis eronice p}l~c.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG.)fucsina.gsnetlcq..PtTIpue*. se encl. 19-21). v: 0 rnanUOO.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.enf. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. crOllicQ. con el tiempo.le ~fodLJ[.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.hepatlcc can n6dules. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS. (..te.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf. en algunos castls. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca.rt13(Fig.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq. Los espocios p.fctbJes. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl..tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}.. 'En general. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ.JentrlSl"l UenlZls de lip(.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. pue. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales. mol Gl. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. La clave delol.:. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.I1l'los es-: paci9s p0. EI infiltrado Inflamatorlo.tlca progresjva.grQndeSl per 10 Cl.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.qu.orta est6n ocuj).

. en la fiebre tifoidea. C.es~a~iGS POJt~. ~[:Gerte~ los ateiQ. Mucho mas raras.Jgaday -demosltfdo €}ttmde..9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le .ssemon as.'.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. SQr.:. En Ia exploracion ffsica. tan 5610 sa eonservon to trc. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. y Treponema.904 • Capitulo 1. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede.lsp0snecroficGI..tuIQ sn@lnal.>lmq de retic. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. pueden 'provocar una. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. Los farm. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica. y eublerto per una capsula dfl1:. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. se encuentran Ia esquistosomiasis.lenerad®- En ° . Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. MO~FOLOGfA. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. la estrongilcidiasis. Infecciones por bacterlas. fa cual puede ser provocada por los virus A. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. estudlo mlcroseaplcQ.Jlir'!o.a y origJno rnoacs l'i. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.'P!J~'prQductrse e.. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. flacddo~ tOjID. especialmente la sepsis. En los pafses en vias de desarrollo.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0.Eff t9.. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas).prendentemeRte. In criptosporidiosis. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis.·laentlcas.!U: ..! 10 .'! afios.. aratias vasculares). .a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente..el@! Jlar'rlQctla cirros.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %). sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia.iGatr!zaCi6n... con menor frecuencia. e[. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso. son la necrosis hepatica isquemica. rojo fang0so. versos grados de colestasis hepatocelular. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. los abscesos hepaticas son freeuentes. de mcnero OtO. los amebianos 0 equinoc6oic'os y. Ademas.. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. En estoscasos.l. a otros organismos protazonnos helminticos. los abscesos hepaticos Son raros. y que fueron comentadas en el Capitulo 9.s prOt. puede oqservarse.l. Iodos los.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. se obs~rvo 10 d. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'. la isoniazida. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. la insuficiencia renal. y 105. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ.]00 QrO"fflos. Salmonella typhi.sp·nec. pero igualrnente peligrosas para la vida.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. se denomina insujiciencia subfulminante.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor". CUQn. en los casas de sfndrome de shock toxico.QQ cg_sQ'. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta. la enfermedad de WiIsOJI. entre ellos: Staphylococcus aureus. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!. encefalopatfa y fetor hepatico.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos. Cuando If) evolucion es menos rapida. par ejemplo. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. el halotano. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. Ia inestabilidad cardiovascular. En los pruses desarro]]ados. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. Id qUe.r?!lz6n.o~ulQtes hep¢Qcitos.. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. qoldpsado. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante..ser muy escaso. como ycl se haQomentado. restab~denaQse 10 orqultEfc.cGi6ncornoleto.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. a~n+~s cou~ate. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas.. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase). de unos 3 meses. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . yel carcinema hepatocelular. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J. . Por el eontrario.~~tnJ.per mite obServer 10 actMClGld re!. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. Son varies 108 m. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. 10 dl$rrlbucl6t1 d.$liqt::lO. inflamaci6n hepatica leve y di.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado.te.. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d.. B.

. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. tanto farmaceuticos como ambientales 21. En estas circunstancias. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon .. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente. EJ microorganismo alcanza el higado per. mtentros que. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. etc. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). tiroidiris.subdldfragmatico.). En la actualidad.ntimetros de dtaitietro. Con un diagnostico y un tratamiento precoces. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico. inmunodepresion. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas).rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. que puede provocar una hepatitis morra].. Ademas. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa.. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . y el ha]. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. 0 5) por una herida penetrante. canismo inmuno16gieo. En 1a Tabla 19-4. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. por el contrario. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %).. . quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. lo~.e. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. MORFOLOGiA.ocasi.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. como artritis reumaroide. 1) la vella porta. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. apendicitis.g. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. Lar. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. 10 que dificulta eJ diagnostico. • Ausencia de marcadores virales en el suero. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente).:ImepidnEl:&. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. en las. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. En un subgrupo de pacientes mas j6venes.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. de me-. en muchos cases. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. colitis). los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar .o.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. diverticulitis. 4) par .otano.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos.ej. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as.invasion directa del h. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene..fgado a partir de un foco cercano.~res. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. En fgros -ocoslones.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. veA ces.5 gfdL). !)ufide set:.. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. . hobltuoirnenta molUPJe.s.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos.ddos. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. La proPQ@dclOn q. sobre todo los i. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq.iS ITtUI·tf0 pl~s. 2) [a arteria hepatica.ones. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. Los QbSC9S05 bllieres. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p.c. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n.

ad~m6sde las. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. que es potencialmente mortal.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. es muy rara. la toxina de Amanita phalloides. el tetracloruro de carbone y. la esteatosis. pl. rifampicina • Halotano. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales..IPsls . apcrece la fibrosis. como las sulfamidas.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . merotrexarc. paracetamol. de gen viral. halotano. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia.Sin embargo.tocltb. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. fenil butazona.La prtmera se.mulacl6n de grasa y aQua. paracetamol. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. el encefalo y eualquier 01£0 organo. ni troturan tofna. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. La metildopa 0 el alupurinol.debe ala acu.. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. arniodarona • Bromobenceno. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. erano I • Etanol. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. hasta cierto punto. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. trinitrotoluene. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). . 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . que se manifiestan 00rnO in· . Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. Se ccecctsrtro PQr. producen reacciones idiosincrasicas. isoniazida.. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. EI sindrome de Reye. Hasta el momento an qu. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. hi dralazina. aunque distintas. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. en los C(!]SbS graves. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina.24). 19-23). cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. • Cuerpos de Mallory. :QraSiento y que. la tetracicliria.ORFOLOGiA. Hepatitis. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). eritromiciaa estolato. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. Esta enfermedad. 19-. por 10 que. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental.ntos. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. pera no especificas. al opurinol • Clorprumazina.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado.a/cohollco.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). para establecer la distinci6n. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. rneti Idopa. quinidi na. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. situandose como la quinta causa de muerte. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. metitdopa. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses.umiedarona. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. CCl . los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. isoniazida. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. anticonceptivos orales. En LaFigura 19-22. . Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. los agentes antineoplasicos. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos.kg)~amariliento. f6Sfor{) amarillo.e. M. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. Mqcroscopicornente. Muchos otros. es completamente reversible. metotrexato. el alcohol. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. esteroides anabolizantes. quefueron revisados en el Capitulo LO.

FI.graso-.Qliory.ldo cosl-sle(l"lpre par.e M. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet. Wilson. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m. AI Rrinciplo.llc_oh6I1ca va acempan<:. ya .:: Q'ad de.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ.o pued!a ser normal 0 grande.. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas . Sin embargo.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa... Aunque e-I taman. . pr:ed.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . porneutrofllos. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis. Hepatopatfa alcohrilica..EL H1GADO • 907 Exposici6n . lo~hepotocltQS en degenerod6n. Abstinencia ' ' . EI estodlo final a. a veces. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. la hepatitis y la cirrosis. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras.0 fibrosis p:eiip0ri"ol.. [lega a psscr rnenos de-l kg.omina 1. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</).'E!shepatoceiulo:res.E?.qua to(nbh.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte. • Inmlraclen. Masson. re~ trQ1i.'ltls t. 19-22 entre la esteatosis hepatica..Y'de gran tomono.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er. . a veces. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo.Or'lera le[1ta e irlsldioso. en el contexte de una hepati- .. • fibrosis. sobre todo en 10$ que tren. (Tricrnmioo de. oonsUmo ae oloohcl... Lo enf~rme. con un Pes~ qU9. sobre t0dp sl.en cuerpos d.ja Y Slfl grasa que.r:J ger\(~roll supera tosz kg.. La hepJm. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis.

lQ~25.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r.e deSarrollo cole'stasls. tefiido de azul . en este estotlft:!l. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. B.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi.tti:l:roSQ. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. macro y mlorOr:lOBular (fig. P0r tanto. (Tricnimico de Masson.8). A.den e troves. por rejido fibrose (H-E). unen Ibsespa.cios portg entre st !.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills.oo pbrtales y.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory. A mef1uao s. nodulacien difusa caracrensrica de III. A.omlnsIilTe. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. U II seg.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec).aptor un patron mixto. rodeados tis oleohoucc. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. de temana bcstonte unlforme. B. La. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. al ~igo· do se hoos mas-f. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad.) .. Enesta fOlografia cercana.ano. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. 19~2SA). Inlc[cHments. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados .par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. pierde grdsa :y:. de 1 6 20110s.

importantes del metabolismo del alcohal. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. anorexia. Per el contrario. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. tanto causal como temporal. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. hepatitis. tanto macro como microscopicamente. por el memento. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . leucocitosis con neutrofilia. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. nol (ocho cervezas Adernas.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. interleucinas 1 y 6. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. En relacion con las hepatopatfas. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. a rnenudo. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. Sin embargo. can liberacion de sustancias nocivas. solo el 10 al15 % de los alcoh. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. El pron6stico es imprevisible.. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. factor de transformacion del crecimiento {J). resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. ej. . y ]a pancreatitis. En el Capitulo 10. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. la hepatitis puede curar lentamente. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. este. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. AI repetirse los brotes. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. En esencia. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. perdida de peso. Sin embargo. en algunos casos. Evolucion clinica. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. Ademas. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. desplazando a otros nutrientes. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. BI2).

tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. que. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. una amplia categona de enfermedad que engloba. En Ios alcoh6licos terminales. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. Como se expone en el Capitulo 14. Hemocromatosis secundarias A. como una infecci6n 0 un traumatismo. cerca del locus del gen HLA. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. Asf. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. ej. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. Hemocromatosis genefica II. En la hemocromatosis genetica. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. etc. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. s610 se produce en una mirrona de pacientes. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro.. asci tis y otros estigrnas (p. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. ictericia. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. Los pacientes suelen estar asintornaticos. de alsuna forma no conocida. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. biperbilirrubinemia. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. I. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. bien como consecuencia de su administraci. Por Ultimo. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. gran parte del cual se deposi- . En algunos casas. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica.5 grarnos se encuentran en el higado. lasinfecciones neonatales. la . pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas).aeonata]. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. junto a raros cuadros hereditarios.). de los que alrededor de 0. ascitis ni hematemesis. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. afortunadamente. La hemocromatasis genetica. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). con elevacion de las transaminasas sericas. eruaciacion de las extremidades. -se han identificado rambien otros alelos. fatiga y mal estado general. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. caput medusae. Las formas adquiridas de hemocromatosis. Atransferrinemia congenita E. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. Este gen. gran distension abdominal. pnede estar indicada la biopsia hepatica. denominado HLA·H. hipoproteinemia (globulinas.hemocromatosis genetica. el98 % en los hepatocitos. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus.

El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. En las persenos [lorrnaies.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . En este estadJo.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc.eJldo no fljodo. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana.utl! per @ram0 de tajida fresco. a1. expuestas en el Capitulo 14. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. 01deposito de herneslderlno en lOS. Patogenia. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. un hlgado €Ia imtansaments. tlroidas y parat!roldes. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu).-3).mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. En la poblacion blanca de origen norteuropeo.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. Manifestaciones clinicas.gota.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y."b$ Y atr6flcos. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). PUede ancontr(..lfse una dellcedo fibrosis Intersticial.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. Par sf solas.ptgmentado. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. suprarrenoles.B2-rnicroglobulina c. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. a1teraciones cardfacas (arritmias. ya que. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. e:nel higado. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. Los ratones con defectos de 1a .pancreas. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. porenqulrnotoso. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas.p. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). en el estr.asociadas a eritropoyesis ineficaz.graGlO de'otrafla. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La .des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. En al- . hfJ§)6flsls.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. MORFOLOGiA. a' veces. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. rnlocordlo. ounque su piQ. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. La frecuencia de homocigotos es de 0. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. supertores q 22 OOO.@ma fibrosa Interstlcial. A menudo. en realidad.ITCUlante 26. . no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo.fibrosis pancre6'tice. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta. higado.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana.o y pardo ochocoldtodo. pudlendo mastror cie(to. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. las transfusiones (p.lr:tilago QrtlouJar. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. dolor abdominal. Sin embargo.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet.az. embarazes). miocardiopaua) y artritis atipica.. Los testiculos pueden ser pequen. 0 SOil mortales 0 son reversibles. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. Poco a poco. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. En estas enfennedades.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). AI oumerrtor lc cargo de hierro. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble. ej. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y .5 a 1 gramo anual.

annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos.os IGI·bose. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica.libido e impotencia en el varon). especialmente en el higada. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. ounqus puede'rnostror al. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. ran a una a. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. La ceruloplasmina antigua desializada. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. hacia los 5 alios de edad. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. La muerte poede ser consecueneia de Ill. En circunstancias normales. Afortunadamente. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. En general. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. quelo incorpo- rcclones her. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare..0CoS viceversa).-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. los rormacos·o el alcohol.. Al mlsmo tiempo. en cada alela. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. como el encefalo. las articulaciones y las glandulas paratiroides.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca.gunos. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). am .lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. ei encefalo y los ojos. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. EI higado es con rrecuenclo el bianco. E1 gen de la enfermedad de Wilson. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. la cornea. cen nuele-os. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. los 'huesos. llamado ATP7B. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. los rifiones. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. En e! -encetalo. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd.. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana.lrfT1. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. para ser excretada hacia la bilis. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle.

Manifestaciones clinicas. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas.l'ste: hal1Q?-90 j\. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales.li. Toronto. Patogenla. (Cortesfa del Dr. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. normales 0 elevados. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. En estes casos. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica. En la poblacion blanca de Norteamerica. Ontario. 19-27). ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). EI genotipo mas frecuente es P. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina.iMM. Canada. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables.!. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. Los_sfnqromes hep6. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas.qsoS. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. es polimorfo. En 10 m· yor parte de los e. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. y Cuerpos: de Mallory. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. Toronto Hospital. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter.) .icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad.en 19steatGs!!.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion).10 unlG<. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. redondecdos II ovolodcs. Sin embargo. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala.-antitripsina serica detectable. TInci6u Call . Figure 19-27 • Deficit de o:. la frecuencia del geo PiZ es de 0. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. presente en e190 % de las personas. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. sa obssrvon tambl.. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. localizado en el crornosoma 14. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig.mt. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico.-antitripsi.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). Su gen.0122. En la mayorfa de las variantes alelicas. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. ya que pueden ser bajos. MORFOLOGiA. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. entre ellas 1a variante S.. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. \Yanks. como los cambios de comportamiento. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico.. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. Algunas variantes deficitarias. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. hasta la c1rrosisInfantfl. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. Las alteraciones neuropsiquiatricas.

Este patr6R de lesi6n. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). ni necesariamente de tipo injlarnatorio. 6. 4. En los pacientes con afectacion pulmonar. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. IrriposlbllitQndo su dlstinc. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. Ademas. que culminan en cirrosis. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. a la cirrosis. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. como hipoprorrombinemia. Una vez excluidas las causas identificables. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). hepato· citaria focal. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. intrahepaticas y ex trehapaticas . la mayorfa son raras. y bepatomegalia. Hematopoyesis exframedularS\. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. reciben el nombre de hepatitis neonatal. en conjunto. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. En la adolescencia.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. Los lactantes afectados presentan ictericia. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. Cambios reactivos de las. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. MORfOLOGiA. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. denominada colestasis neonatal. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. asociados generalmente.cehJlas de Kupffer. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. orina oscura. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. recogidos en la Tabla 19-7. aunque no siempre. a1 deficit de al-antitripsina. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. Mas bien.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . Los holl~g0s espedflco'S. 1. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. S. Las c. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar.Glc. Par ultimo. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». beces acolicas 0 poco pigm entad as. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. Q.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. par ejemplo.

Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les.a~ocIGldp GI una colQ. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. como coliformes y enterococos. litiasis..yedema. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. 19-28). Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. Sin embargo. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. En Jos ninos. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. descritos mas adelante). heces claras. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. elevacion de la fosfatasa alcalina serica.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. eron los espoclos I$ortd. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. AI corte. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. En los adultos. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. uno vez' formo. Los. ictericia. . los . son reversibles cuando se corrige la obstruccion. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. En ellnterlor de los tablques. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. vease mas adelante). ner caliislre. el higade es duro y. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. Su esh. carci noma.Sln embargo.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. ccnducros bil iares. ml". descritas anteriorrnente. y el pareQquimo. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. orina oscura. malestar general. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos.

iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. Ademas. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. pero cuondo 10 enfermedod progreso.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. Manlfestaclones clinicas. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. inflornaci6n). Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. mClcrOfagos.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. q IQclrrosJs.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. Aparece una oolestasls parenqUlrn. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. Duronte la fase precirr6tica. Patogenia. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. Con el tiempe. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. En 10mayoria de los C(lSOS. inflamacion y cicatrizacion portal.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. AI prinCipia. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. Sin embargo. tiroiditis.0tosa generaJizodo. en Ultimo termino.<Sllena. La ictericia aparece despues. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. PIJ. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. dad focal V variable. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. 19-:i!9). .[as V'f. y evolucion. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. La clrrosls biliar pr.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. In'flamqc.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. artritis renmatoide. flnalmente. fen6meno de Raynaud. entre ellas slndrome de Sjogren. La MORFOL0GiA. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. Es tipico encontrar hepatornegalia. En un perlodo de enos Q decenlos.eneracI6n. esclerodermia. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. progresiva y a menudo mortal. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica.

A veces. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7).nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. CompleJos de von Meyenburg. En algunos casos. Habitualmente. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. A medlda que Ic. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. Entre los areas de esrenosls pro. en .r. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. ascitis.Jnhornortomc biliar trio.'l l1fermedad progreso. Enfermedad poliqu. Manifestaciones clinicas. . no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. con infiltrado linfocitario. En las Rfoxlmido. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. Patogenia. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. 19-30).stica hepatlca. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. con perdida de peso. MORFOLOaiA.olitis ulcerosa es del 4 %.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. sin alteracion funcional del hfgado. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. £lreslva. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos.sabre todoen 10 mUJer(4:1).rlmorlo Q secunoonc.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. la insuficiencia hepatica. se observan quistes y fibrosis. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes.s de orlgen bJllo.. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria.de-cordon. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. Los. delondo cicatrices fi~(osas. AI contrario. hemorragias por varices y encefalopatla. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. Annque suele predominar uno de los patrones. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. sobre todo a la colitis ulcerosa. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. prurito e ictericia. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. y contienen un liquido de color rosado. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores.A 10 fibrosis perid~etal. de ospecfo .gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. puede encontrorse l. e oumento lo eolesrosls. 9 vecas hlallQlzado. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». apsulq de·G1isson. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. atrofia progresiva del epitelio de los c. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. can muchos ados de evoluci6n. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. En ocoslones. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. solidas. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. durante la adolescencia 0 enla vida adulta.

la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. de nula importancia cllnica. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. Las formes puras son roros.<'lcios perto. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. colangitis y abscesos heparicos. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS.enes de 10$toblques. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. Manifestaciones cllnicas. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. . adernas de .n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg.7. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. como SOil una facies peculiar. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. Ademas. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). Los conooetes !. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante).)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. fnferrpedad de C-aro/i. vecas se observon conductos billares €urvos.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas.on hipertension portal.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. En ambas situaciones. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. 0 dolor al inclinarse. -ftc. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo.enit-a. en general. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r.

0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. L9-33). sobre todo cuando este es. por 10 demas. cases. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. . en estos casos. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. suele perderse el organo. neoplasias. los infartos son raros. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. Para mantener la irrigecion del parenquima. 19-32). el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. propagada despues bacia la vena porta. cuando existe. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. la trombosis 0 la compresion de unarama . que denden a rompeI~se. en Lamayoria de los. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. OBSTRUCCION Y TROMB05.1 f. porejemplo. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. • Trombosis posquinirgica.La ascitis. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. habitualmente. .IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. normal. eo el propio higado a despues de el (Fig. que sueJe ser anernico y de color tostado palido.. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. • Trombosis remota de la vena porta. sobre todo varices esofagieas. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. Sin embargo. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. unido al aporte de sangre venosa portal. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. • Pancreatitis. par 10 que.

glcos y pr.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. Cuando pueden identificarse. presenta un aspecto abigarrado.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. eri sstos ~QSOS.c:>. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar).. MORliOLosiA. La p0mpJiia. QQQ):'lto un §!. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible.19-34). La coagulaclor. Por ultimo. Microsqopicamente.La 10. ej. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. alojado en una rama periferica de In arteria. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. VII trombo. con un reborde hemorragico. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. sino que.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti.. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. EJ h1godo. La superficie de corte del hfgado. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar.agico centrolobulillar.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. ICls.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. En la drepanocitosis.ado. • lnfarto hepatica. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn).G)vocouna neorosls hel"('lorr. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. ya descrita. Coll el tlernpe.92. rama de fa vena porta no produce. coreprime a la vena porta adyacente. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS. se. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res.spedo rrroteedo obigarrad. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. un infarto isquemico. las celulas tumorales metastasicas (p. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod.. par [0 que se comentaran juntas.. S9 observe unQ.. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. hepatica." pu. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. 10 que. en general poco agresiva. La titmibosis intrahepatica de una. .epOtlc(?l. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <. tense.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!. cuando es aguda. existe un grupo de enfermedades. reflejo <. En dicha zona 00 existe necrosis. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. en III 'que se observan vases sangumeos importantes. el tejido hepatica distal es palido. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. Ademas.o en oue:z moscada (Foig. mas bien. pequefio pero curioso. Estes cuadros no suelen tener consecuencias.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal.Ie torncno.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis.

ermlno. sobre todo.o. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1. pOI tanto. Es roro que la lE:>. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. MORFOLOGIA. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl.cQA En 10 rnayorfa de los eesos.3 obstrucci6n de la vena cava. de cirrosis . Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes.st6nultlpla los . de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0.frecuencia) a policitemia vera.a'$.. el onlll::o -sIgna cli"rll.UGPI6n:de las luces venulcres ('.Slsas mqs lento. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges.co de .sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis.d. Los. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq.. ascitls y dolor abdominal.n de 10 fibrosis hepqtiQG.\den c0nfener trOrrlb. En la actualidad. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de .osT{Gr uno ocluslon subtotal Q. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl .especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e.a la estasis del flujo sangufneo. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. hepaTl~as.. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. EI p<)tro. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae. puerperia.venos prin"Glpqles pu.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. aurnento de peso e ictericia).fi611 centrolobwlillcr cen. En los· cases de enfennEldad v~n. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. usa de anticonceptivos orales. Aunque su patogenia se desconoce. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. Sin tratamiento.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa.tillitercdcta. m. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. en raras ocasiones. eldondo sT desarrollo de 10from- oe .Je. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia. ageltis.en los ca~oscrQnllSos.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •.il hecer oj 16:lar el t. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. pero rt0 reswlto f&.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. eo la que esta dilataeion es prirnaria.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.l es pec)Jl1or. Q0. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. con hel'nQ''' slGlerfna. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy. aumento de peso. En los casas agudo$. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales.! clrrQsl&. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada.ert tinclolles .!'.').. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. embarazo.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. temsi6n (Fig: 1(135). MORFOLO~iA. cardiacc. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas. en el caso de los canceres hepaticos. La peliosis hepatica es una entidad rara. 19-30. formando parte.Oe hemosld'$tlf1d.

que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario.el tratarniento puede ser coaservador. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. edemas perifsricos. la evoluci6n puede ser mortal.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. Los AngeIss. La sqh. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. de in'fdtfo isquemic€J. En el 20 aI 40 % de 108 cases. par 10 demas. Sin embargo. En los casos leves. L. elevated liver enzymes. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. proteinuria. low plateletS).922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). nauseas y vomitos. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y.. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. Figura 19-37 • Eclampsia. . el cuadro reGibe el nombre de eclampsia.) . la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente. no influyen en las taS3S de mortaIidad.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d..fL uncion de reticulina muestra Ill. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension.gre a. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. CA. En los casos extremes. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. que. forman parte de un sfndrorne de hernolisis.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. En IGt preeclampsJa.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos. ictericia y coma. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~.se expa. En la preeclampsia. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. (Cortes fa del Dr.. sabre todo en el tercer trimestre. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar.ljar pet1portal.cqSlones. Brian Blackbourne. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. en general. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias.ell.e.

tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". Aunque. c®n ne(. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). fibrosis.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia.esp. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. pueden dar luger d col\il'sfosis. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado.lesda los @'Qnduct(. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. 11epatomegalia dolorosa. En et re~hQz. heces de color clare e ictericia. es un cuadro benigno. neumonias.. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. respectivamente. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular.Iima Y de los espoclos porta. por ultimo. Las roices de 10. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome.atit1s. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. que se comentara en la seccion de los rumores. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina.dclos PQrta. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. El c. 'CplqpsO de.. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. edema. e Il)flamacron ael {. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso.$s.1aremG{l. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. to que dlflcultQ Sl.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. • MORFOLOGiA. ast como de prernadurez.1. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. a veces. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL.)sbillares. ascitis. En los casos gra· yes. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. en general. rifion.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico.vantd El'len~0t. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. 100 dras despues del trasplqnte).J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. mediante biopsio.ocr6nico. y 10 <indatellti$.

• del centro de la leo . Imagen microscopica si 61i. los espacios porta tum bien participan dela lesion. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. quistes ya fueron comentados. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. con las consiguientes inflamacion.Su color suete ser mas claro 'que 131 . eunque no encapsu[aqo.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. con [(Ii ~ lcani z estrellada. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos. bordes" EIpor$nquime sitU(.rae.JY0 dilJI. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. clfnieo. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones.s: en 91 Ror:snql:jlr. que muesfr. Despues. semanas 0 THeses despues. MQRFOLOGfA.s:tonespuedE!n. adherencia de los neutr6filos .tiotl~('jtIGo. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12).agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas.o iesjol'lSS isquemiGc. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. de color rojo-violaceo. La hiperpl.. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud».. B.sprlmtdo y est'relllJda. En los casos graves. Son nodules blandos. 9S amarillo.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. Desde un punto de vista. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .an una t'llperplasla .G'l. atraviesen. a menudo. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. se manifiesta como cabrfa esperar.lcn pro~reslva €Ie. genera[mente alier[d[es. decolor bl. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis.€IC!c!0:n arterial. Dfas 0 semanas despues del trasplante.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€.+!'Q_ [0. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. deI6r:gCl. par ejemplo.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. POI' otro Jado. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. ec:lus16h de: su irtl.. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. 19-38).hb.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. Los. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. le. bien definidos.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto .ds[ resio del higado v: a vecss. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. de fa via biliar. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original.tlbrbmtlscular 1ip180. Ambos: tipos qa. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor.net(0)pbJede alcohtar I. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. La obstruccion. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d.onc-o-grlsCiceo. A. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. situados directamente bajo la capsula.

E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. Figura 19-40 Adenoma.Pl:. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. perc sin espacios porta. MORfOLOGiA. eosina. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. a menudo.jad0. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea.lo hiperpla. En el estudlo rnloroscoplco. a todo el hfgO. tenidos con biUs. y su pronostico es excelente. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. por heptJtbcitos POf el contrarlo. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta.los p~HdQs. 19"40)_. No exlsten espac10s porta en $U lugar. de prondstico mucho mas grave. Imagen microscopica (f7echru). que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. • Aunque es raro. 1939).Ia!quler· ILJgQr del hli. y regresan cuando estes se interrumpen.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia .do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. A veces. amarillo-parduzcos Y.. tormacion nodular difusa.sia nodular regenerotiva atectO. tundamentalrnente.EL HiGADO • 925 rico. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. gue pl)ed~n oporecer en Gl. norrncles. A. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . sin fibrosis (FIg. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. B. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. Por el contrario.

Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Epidemiologia. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. osteoide. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. cartflago 0 rmisculo estriado. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios.en lugar de limitarse al lugar de integracion. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. En todo el mundo. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). 10 que im- . Patogenia. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). en Europa central y del norte. y el colangiocarcinoma.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas.. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. como celulas embrionarias formadoras de acinos. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. En las regiones de alta incidencia. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. El primero. originado en los hepatocites.5 a 2 % de todos los canceres). La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. Mozambique y el sudeste de China. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. en los parses con alta incidencia. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. Hamada a veces «hepatoma». que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. En estas regiones. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. que oscila entre 8:1. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. son frecuentes las aflatcxinas. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. y en Au rralia. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. En estas poblaciones.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. Taiwan. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. el patron mixto es raro.

variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y.El HiG.as nnnorales se disponen en nidus.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418).s fuslfort'ABs. pues. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~.eleopih. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt.orelnolTio he.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". en Id(9. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. cunque 8S mG. ¥ tjen.0'0- este n0~erse. a veces con una luz central. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. . se di5ponen en tr~beeulo. pspectc pi epf11orfo . Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. 10. B.ep[Qs[a.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis. • 92. A. Por al eentrorlo. pese a seguir una dieta adecuada. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis.n los. las dluJ.00 cirrotico.!f\ exten~aS metcrsfd. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. a 40 e. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina.cdOp.:lrQs. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado.o).)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS.ficoprevlo. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. Esto se fra~uce E. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. cuando eslan tormC':!d. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo. . • En los pacientes no infecrados por eL VHB. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. Curios amente . lodo~ los pairones. Sin embargo.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l. tJ no. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. 8[1 rores ceesienes en 61 G.lIlQs) CJ:.5 et.tah uh lono verdoso.lddos.ferenr.3 % en J 0 aiios 49. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.sis intrdIJep6tleqs v. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. La exposicidn.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. que fa infeccion por el VHB. 1m'scell.ensq de:sm. Q veces. 10 que S6 Q6Q9 a und d.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse.7 romano del higado.elulO.. ptltoc$llllar. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular.s evldente e. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular. E.. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ. muestren un tlnte blljQT. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. Parece. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma.l<:iveC&$. que el ejlte!ia bien di.oel C0fozon.. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas.

eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar. • que muestra Didos y hqbltudl.. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . Qopesar dela evldente invasl6. rao6rtlcos. Manifestaciones cUnicas.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. B•. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. 1942).con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. .eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o.en 801crolncrnc hepotoc tos.fl venose.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas .go.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i.nfe 10. 19-43-). penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. Los ooianglo.en"l€lf6gerips o los pUlmones. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado. can eSfi'uCtvrasglon. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s. el encef~lo u· atraslG):colizQciones.~rf1a de val'ldnfes morfol:6.rescirfQ»). separados por densas band as de colageno. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. los suororreno[es. Sin embm. duku9S il tubulores bien defiHrdos. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs .~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. B. Sin embargo. los hussos (Sabre todo las vertebras).c'. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. 10 moyono son modera. A rrienu(je. Hist016glcamente.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites.' gicos. AprQximodomt. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto.'est6 formo:ao par cel~las poligo. A.strnr una ttm'plid g'.

La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. como la cirrosis. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. perdida de peso y.Ia angiografia hepatica. Sin embargo. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. Entre las cornidas. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. el coste anual de la colelitiasis . como sucede en el Africa tropical. pulmon y colon. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. en adulto. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. la TC y la RM. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. casi nunca. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. y el hombre secreta alrededor de 0. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. Sin embargo. fatiga. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. La ictencia. 10 que provoca una necrosis central. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. Antes de iniciar su estudio. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. el embarazo normal. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. la bills se almacena en la vesicula biliar que. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. par 10 que el pron6stico es malo. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. 19-44). a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. mal estado general. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. Ia necrosis hepatica masiva. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. incluidas las leucemias y los Iinfomas. Eo Estados Unidos. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. a veces.5 a I litro diario. a veces can nodulaciones en el borde libre.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. En conjunto. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. En muchos casas. la . se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. como la anencefalia 0 la espina bffida. Se origina en adultos par 10 demas sanos. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". la ecograffa. la hepatitis cr6nica. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado.

La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. Jinfaticos. y 4) una cubierta peritoneal.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. EI epitelio de Ill. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. salvo en la zona en Ill.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas .bilis en la vesfcula entre las cornidas.. No obstante. Quimica.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. 19-45) . Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. que arrastran pasivamenteal agua. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. 2) una capa fibrornuscular. en el esmdio microsc6pico.) . En el 60-70 % de las personas. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. En fa bdis.bilis. Estas valvulas. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta.sobre todo en el Oeon. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol.que Ill. sustancias hidrofobas que. nervios y paraganglios. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie.. En ocasiones. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. p5ginas 52-69. y colesterol. en e1 resto. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. A difetencia del resto del aparato digestive.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino.. conducto que atraviesa Lacabeza del . La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun.. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). En el cuello de la vesfcula. venas. Berlfn. Los ineautos pueden confundir esras . no son hidrosolubles en grado apreciable. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. por sf mismas. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. 1983. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . fa solnbilido.) PROTEINAS (4. que se extienden bacia el conducro cfstico. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. En Csomos G. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. sin unirse. Springer-verlag. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. ayudan a retener Ill. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. junto con Ill.3 Q/.accion de Ia capa muscular.

biliares de colesterol. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. Junto ala edad y al sexo. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. Existen dos tipos principales de calculos. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. un factor de riesgo. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. Edad y sexo.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. pOl' sf mismos. Factores ambientales. En Occidente.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. La estasis biliar. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . Por taoto. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. los calculos pigrnenrados son taros. ya sea neurogenic a u hormonal. incluidos los Pima. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. No obstante. En Estado Unidos. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. 19-46). Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. Las influencias estrogenicas. Ademas de (a raza. EI clofibrate. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. En las sociedades industrializadas. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. plegamiento e invaginacicn del fondo. los antecedentes familiares son. PrevaJencia y factures de riesgo. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. mientras que muestran cifras mucho 111<1. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. Enfermedades adqltirida$. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. Hopi y Navajos 56. Factore« hereditarios. Factores itnicos y geograficos. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. En Estados Unidos.

se supere La hidrosolubilidad de 1.ulos de colesterol. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del.. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion.. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula.I~"""_ Sales biliares ~-. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. sobre todo. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar. bilirrubina libre. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. 19-47) ss. la perdida de peso rapida. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. el embarazo. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. Patogenia Ctilc. POt tanto.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. arbol biliar.mucosa de 1a vesicula blli ar. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. facilirando su agregacion en calculos.actuando ambas como detergentes. las infecciones por Escherichia coli. en presencia de hemolisis. La hipomotilidad. Como. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. Micelas mixtas L. En cuanto a los calculos pigmentados. es facil que.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. como son el ayuno PTOlongado. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. • La. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. el .932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. relacionadas con los llamados genes Uticos.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. en Asia. Ascaris lumbricoides 0. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. • Se acelera la nucleacion del colesterol. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. bills ha de estar supersaturada de colesterol. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. . nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a.B-glt. incluso en situaciones normales. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. Cdlcu[os pigltJentados. fenomenc posiblemente med. atonia de Iaves cula.lcnronidasas microbianas.

elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~.bWrrubi[1o no conjugo". inf~cci6n de les cenductos intra o. . los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. glucoproteino mudna. r. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. vease mas adelante).• Los cclcutos pmrdos. asociada a los calculos. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii.nlha pro~la de.\ri05 calcllios de COIBSu::rol. y pua'den tenf. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. Un hoHazgoltdslentol. aspecto que se comentara mas adelante.lo.'lr una consistencio jobenoso a graslento. 't ana.pero sin ralacip.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. Las complicaciones mas graves SOil elempiema.os. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro.61. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»).$. con sus problemas consiguientes.[. 8stearato ide coJc. adenl.ilcIlIO~ de colesterol. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. sin embcirgo. ccumuccton exceslvo de sus esteres. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . :el cementa qua une.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. blliar-.qs ~e uno pS(.o rovorece 10. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm. las fistulas. en el Interior de Ie:! t~r. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. Cuanto mayor sea el calculo. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. pard. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular.o y 9luoORfoteina rnuc1na. En ocasiones. las.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica.. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion.gro:. particulos oil':> todes las G::olcufo.la vesicula. do. . En. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas.. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos.. per 10 dernas normal. Otras veces.' ·05 destaca el dolor biliar.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en..LA VIA BIUAR • 933 gC1~. $. pew no inflamada. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. as 11:1 eelesterolosls. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla».inaos. ER generel. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. el 1O~20% de.on'radI0tr0f1sPorentes. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. Figura 19·48 • C. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). en CQSO Oi3. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. fesfata. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. Figura 19·49 Calculus de colesterol. la perforacion. C!:l. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad.q. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas .V po Ihllfoto y. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. freso».ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.esra vesfeula. c6Jcie. tambien produce dolor. La inflamacion vesicular (colecistitls.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares.

que provocan la obstruccidn del cfstico.que en Id calculostJ~. En los pl.IQrrmrtl'l~.lenoml'1o coie. En general. It£l r~pt:. "qI"lS. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa.edematosa e hiperemleo.guc. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. A fIlenvdo.o primariGJpuede MORfOI:OGiA. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl.QV6S. que forma 68 los caSQS @r. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular. enfermedodes graves . por La obstruccion del cuello de la veslcula.aroclones de dlversos tomanos.'fot" mqplpAde. "I.qy.· tiemen un coses mes leV'e~. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. diaforesis y nauseas y vomitos. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. por un exydqdo ~!Jr1... 11.ctc:lQ. no pudo fotografiarse el calculo. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn.ISI "cls1iC0.conse. En Ips mqs gravERs.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS. LJn.0 ~isten s1n a6:lculo$. Patogenla. taquicardia. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies.Jientq. Infiltrciclon liaucocltarra. Ell Estadcs Unidos. 4) insuficiencia mnltisistemica. • Laestasis de la vesicula biliar. hernofrC)'glas sybserQ"So.. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en .~a y c{j)nslst~e.ente en paclentes con.Jn especto rnotecdo. dar Iugat a una eOI. La arteria cistlca. • La acumulaci6n de restos biliares.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. 5) sepsis. .. no biliar.. v'erda-negruzco. C:uando e1 ~XW'd. Como..GI.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl ... • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas. fmmadores de gas.:la8sM c(']us. anorexia.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. mente"purQ. !Sncosos rdros.f([I~:h 19'-SQ) . generalf1J. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. . con zonas vloloeeos 0 vemle--n. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro.id p'areo esf6 '9ngros~ti. [0 Incioor'lciQ cie -gOM.. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida . adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos. aunque no siernpre es asi. que difieultan la irrigacion del 6rgano. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. Casi siernpre se asocia a calculos biliares.cistllis tiongrenosa. bilis viscosa y maca vesicular. 3) quemaduras graves. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. La luz de. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. convirtiendolas en Iisolecitinas.tos y collfQrmes. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia .n\JrrQ intlqmacl6n qguc. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio.la oo.cuenciQ de Lin. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. OAdinfecci6n Qocterlo}1.illl:':lAte n I. 10 vesic. y as tiJi)ic'ode losi. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. los pacientes no tienen ictericia y . lesiones de guerra).greI'l.n.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible. perfo[Glcian as m.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar."la :serosa aP0re~' oybielio I1.lede· rnostrdr perf. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. En IcolWistifiS qguda calculosQ.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco. cOI1gSS 16nvGscular.ld Vesidula corrrlene.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. 8. . en espedal closlrld. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. diferenGios morfol6. en 10 que seG.Qlid'.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada.\. en el 90 % de los casos.y co~gul~Qo.-edsme. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. La colecistitis ag:uda.enJclIk5sCl y sin s6[culos. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br. pese a la ausencia de ealculos biliares frances.egruz" GCisdebiaas q las. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52.:ljt!lbe:frcos.P a pm mfaroorganlsmos. • La inflamacion y el edema de la pared. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion.

otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. a menndo. Sin embargo. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. coli o enterococos. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. en las muestras de bilis.0 esta claro que Loscalculos biliares i. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. de 10 contrario. ya que 0. enapenas 24 horas. la reddiva es In norma. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas.' . generalmente E. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui.8 ( con l. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa.j. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que.llleCClOn)M . Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar._. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos.En ausencia de atencion medica. En los pacientes que se recuperan. nid..LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca.

se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). donde puede provocar abscesos. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos.ntos estos cuadros. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. . se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. pulmonar. ductales 0 intrahepaticos. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. • Agravarniento de una enfermedad previa. las estenosis benignas y. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. inicialrnente nonnales. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. 0 6) colecistitis aguda calculosa. dolor abdominal e ictericia. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. la pancreatitis aguda. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. los bongos.ciones clinicas. la incidencia de calculos. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. Clostridium. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. generalmente pigmentados. aUTIque . Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. citomegalovirus y virus de la rubeola. asi como los estreptococos del grupo D. En los parses occidentales. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. escalofrfos. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. virus o parasites. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . los tu mo res.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. La mayor parte de 10.. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis.. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. En el mom en to de su presentacion. Cuando los sintomas son interrnitentes. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. 5) cirrosis biliar secundaria. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. 4) abscesos hepaticos. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. raras veces. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. En Oriente. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. Bacteroides 0 Enterobacter. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. Lo nHis probable es que las bacteria.·ihflamQoI6n Mani£esta. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. extendiendose hasta el tejido hepatico. Patogenia. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. Sl no se diagnostico y corr[ge. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. 3) colangitis. coli. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. Klebsiella. En casos raros. es mucho mas alta. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos.:leInacimiento. con descornpensaci6n cardfaca. Considerada aisladarnente. • Exposicion a toxinas ambientales. renal 0 hepatica. Cuorido 10 cost(t. • Alteraciones inrnunitarias. El diagnostico. MORfOlOGiA. La colangitis se manifiesta por fiebre. 2) pancreatitis. 19-52). Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. especialmente par reovirus 3. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. Las beces.

estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. a las estenosis. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. carcinoides. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. Estes cases DO son corregibles. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. En el 60~90 % de los eases. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. ]65. es decir.varon es 34.biliares intrahepaticos son permeables al principio. los conductos. Ademas. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. Sin interveneion quinirgica. habitualrnente de. adulta.tipo c6Uco biUar. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. rnucho tiempo. hemangiomas y mmores del estroma. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. En alrededor del 20 % de los casos.. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . que contiene ghindulas hiperplasicas. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. la coexistencia con calculos es mucho menor. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. vease anteriormente). Los quistes. se asocia a litiasis. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli.7. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. En los estudios de imagen. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. POt des gracia. peto 110 en eliDa %. .trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. La relacion rnujer. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. En Asia. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. en Ia mayorfa de los pacientes. Ademas.

Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. tE.. E~ cturas g I andul atru gion.uC1. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). y nauseas y vomitos.i camerue toda Ia Iuz.lifetsl'lt:.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. nauseas.respectivamente).1ente Jrifilf~ante5. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. otros son leslones !9E1pJlates. En 1.iqn epi.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica. vomitos y perdida de peso.nes clJnicas. tZlL!~ pro queen un eno.lIOC. ictericia. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. se encwentren s1gn05 get. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable.. a Manifestaciones clinicas. En.dermsidS.lt1 rGipidez.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. Debido ala obstruccion. anorexia.'U pa pr. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.presencia de . Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar.onducfos' billares son adenocarcinomas.'iQlbeh el niDll'1_\:).iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. MORFOlOGiA. sobre todo porque Ill.duro$. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico.o:r 0 met-osWlSIS. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los.:.oldes. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. En rotes oeuslones.itellol. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. cases. Otras alteraciones 3:. conjunto.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar. Afectan a ancianos y. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. b pollp. son algo mas frecuentes en los varones.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion.. Un problema clmico irnportante radica en so d.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina.os .alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. co que OI. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. • B.. Mas que la regia general. A.

Carey MC. Annu Rev NUlI 16:179-203. LaMonl. Hoffenberg EJ.•. JAMA 270:906-908_ 1996. 50. Microvasc RM6:212. FEBS Lett 390:294-298. 1996. 27. Pathobiotogy and pathomechanics. and long chain 3"hydroxyacy l-eoenzyme A dehydrogenase deficiency. 2nd ed. Janson lA. Cell 77:881-894. 1996. 1989. ei al: Alagille syndrome is caused by mutations in human Jaggedl . 1996. 35. Prog Liver Dis 10: 165-191. JAMA 261:1321-1325. 49. Feder IN. 1995. 19.1981. which encodes 2 ligand for Notch I. Gordeuk V. Henriksen JH: Cirrhosis: ascites and hepatorenal syndrome. 17. et al: Absence of the canalicular isoform af the MRP geneencoded conjugate export pump from the heparocytes in Duvin-Jobnson syndrome. 1996.iU. Weinstein L: Syndrome of hemolysis.IH: Type D (delta. Caroli J: Diseases of the intn. Prog Liver Dis 10: 139-1 63. 33. New York.) hepatitis. L997. 1990.19!. J Biol Chern 272: J 4025" 14028. 18. Craig JM. Lee WM: Medical progrcss-s-drug-induccd hepatotoxicity. 34. Seppen J. Baltimore. Parts land D. Med CUn North. Vall Roey G.JT: Cholesterol gallstone formation. 10. Hepatology 21: 1106-1113. . and endoplasmic reuculummernbrane protein. J Hepatol23(Suppl 1):25-30. Arch Surg 121 :5.54-558. 22. 1998. 25. 53. Lands WEM: Cellular signals in. Carithers RL Jr: Alcoholic hepatitisand cirrhosis. Shulrnan HM. 1996. 51. Goldsmith R. et "I: Venoocclusivc disease of the liver after marrow trunsplantatiou: histological correlates of clinical signs and symptoms. Bertel CK. A pesar de su pequeno tamafio. Geneticists trace the DNA trail of tile first Americans. [996. Ciotti M. Tsukada N. Histopathology 18:323-330. 1984. Andres JM: Neonatal hepatobiliary disorders. 28. la mayoria de los canceres ductales ya no SOil extirpables en el momento en que se diagnostican. et al: Hepatocellular ballooning after liver transplantation: a light and electronmicroscopic study with clinicopathological correlation. Green RM. and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. L996. Cancer 61: 1942-1956. the major etiology of bepaioeellu lar carcinoma. Mousseau DD. McEvoy CF. 26. Cancer 54: 1461-1465. Nat Genet 13:399-408. 1992. Jungerrnann K. et al: A gene encoding a P-Iype ATPase mutated in two forms of hereditary chclestasis. and low platelets syndrome. 2. 14.l4. 46. Hepatology 16:1069-1083. Bosma Pl. 15. 54. at al: Choledocholithiasis and a double gallbladder. Nat Genet 18:219-224. [986.1995. Feder IN. et al: Acute fatty liver of pregnancy. La supervivencia media oscila entre 6 y 18 meses. In Harrison's Principles of Internal Medicine. 20. pp 573-616. Physical-chemistry of bile and biliary lipid secretion. N Engl J Med 326:95-100. 55. a . Chen HL. 5. Recent advances in pathogenesis. Curl' Opin GastroenteroI13:J75. Bull LN. Stoller JK: 'Ole heparopulmonary syndrome. Neuschwander-Terri BA. L996. Pediatr Nephrol 10: 100. 45..1994. Lai MMC: The molecular biology of hepatitis della virus. et a1: Enzyme-linked irumunosorbent assay for diagnosis of acute sporadic hepatitis E in Egyptian children. Am 80: 1147-Ll66. Carey Me. er al: Floxuridinc-induced sclerosing cholangitis: as ischemic cholangiopathy? Hepatolcgy 9:215-218. Moore K: TIle hepatorenal syndrome.185. In Kaplowitz N (ed): Liver and Biliary Diseases. 1995. Beasley RP: Hepatitis B virus. et al: The hemochromatosis founder mutation in HLA-H disrupts tlJ-microglobul_in inreracticn and cell surface expression. Pediatr Clin North Am 43:75-98. 56. ei al: Genetic defects a! the VCTI lotus associated with Crigler-Najjar type I disease. 1992. 6. Hoofnagle. Am 1 Gastroenterol 91:2293-2300.. ct a1: Outcome of syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome) with onser of cholestasis in infancy. pp 59-88. New York. 48. 21 . Treern WR. A study of 100 untreated cases. 1997. In Arias 1. 23. et al: Defective iron homeostasis in /3z-microglobulJn knockout mice recapitulates hereditary hemochromatosis in man. 1991. 3. J 993. 1995. Sernin Liver Dis 17: 1250. 32. Such FJ: Biliary tract disease in children. et al (eds). 1995.1995. et al: A novel MHC class (-like gene is mutated in patients with hereditary haemoctiromatosis. 44. Lancet 339:328-33 l . 1997. Geriatrics 36:62. )0. Nagasue N. 1995. Li LH. 1997. pp 334-346. pp 139168. Anat Rec 245:488-499. 1996. elevated Liver enzymes. 19l. Semin Liver Dis 15:372-389. pathogenesis and management. ciss ler M. Semin Liver Dis 16:83-95. European Polycystic Kidney Disease Consortium: The polycystic kidney disease I gene encodes a 14 kb transcript and lies wilhin a duplicated region on chromosome 16. 40.calculos no impide la existencia simultanea de una neoplasia maligna. 47. Alcohol Clin Exp Res 19:938 . Clin Perinatal 23:321 -352. Carey MC: Cholesterol gal lstone tcrmation. Karlen beck J. Am J Obstet Gynecol 142:159-167. et al: The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert's syndrome. 1992. Williams & Wilkins. alcohol-induced Liver injury: a review. et at: Seroepiderniology of hepatitis B virus infection in childrcn: then years mass vaccination in Taiwan. t.l9. CUll Gastroeruerol 2:147-161. Hepatitis E: an overview. 1992. et a1: The natural history of hepatocellular carcinoma. Kietzmarm T: Zonation of parenchymal and nooparenchymal metabolism in liver. Mast BE. Ann Intern Med 125:588·598. Czaja AI: The variant forms of autoimmune hepatitis. 1995. LA viA BIUAR • 939 REFERENCIAS Rapaport AM: Tbe suuctural and funcrional units of the human liver (liver acinus).1996. Crawford JM: Hepatocellular cholestasis: pathobiclcgy and histological outcome. 1988. Cahalanc MJ: The enrerohepatic cireulauon. J Exp Med 184: 1975. Gattone VHU. 1995. 37. In Okuda K.1973. 2. 1973. Schilsky ML: Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history. bernolysis. causes Crigler-Najjar type II. 41. 29. 1996. Gastroinlest Endosc 38:377-379. Desmet VJ: Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations of the theme «ductal plate matformation. Soltis RD: New concepts in viral hepatitis. The Liver: Biology and Pathcbiology. Lange PA. Wanless 1R: Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2500 autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules. Landing BH: Forms of hepatitis ill neonatal period simulating biliary atresia. Nat Genet 16:243-251. Liver Cancer. 39. ' 52. 9.1994. Ludwig J. Ng IOL. el al: Mol ecul ar rnecha ni sms of hepatocarcino genes is.1982. 8. Proc Soc fup Bioi Med 206:329-344.. Hepatology 23: L06 L-1066.hepatic biliary tree. 1. [1. 1996. et al: The structure and organization of the bile canalicular cytoskeleton with special reference to actin and actin-binding proteins. elevated liver eJlzymes. et al: A mutation which disrupts the hydrophobic core of the signal peptide of bilirubin UD'P-glucuronosyhransferase. Gibbons A.1118-[ 127. Update V. J 996. 31. Hepatolcgy II :787-797. 38. Carey MC. New York. O'Donovan MA: Gallstone disease: current concepts on the epidemiology. L992. 1997. 1992. 1996. Crawford JM: Cellular and molecular biology of (be inflamed liver. including a prenatal diagnosls.1994.L07. J Pediatr 127:220-224. 1988. N Engl J Med 333:U71-1175. et al: Iron overload in Africa: interaction between a gene and dietary iron content. Hepatology 19:1171-]181. 43. 13. er al: Treatment of pyogenic hepatic abscesses. Santos M. et at: Murine autosomal recessive polycystic kidney disease with rnultiorgan involvement induced by the cpk gene. Krawczynski K. 42. 7.aMont 11'. Butterworth RP: Current theories on the pathogenesis of hepatic encephalopathy. Bacon BR: Nonalcoholic steatohepatitis. Arch Pathol Lab Med 54:321-333. Science 259:312-313. 4. Berk PD: Primary biliary cirrhosis. Tabor E (eds). Churchill Livingstone. 36. Annu Rev Med 47:257-266. Am JMed Genet 68: 173-178. J 6. 12.[985. ADDU Rev Biochem64:259-286. Raven Press. N Engl J Med 333. Ann Intern Mcd 122:521-529. 1997. McGraw-H. 1992. 1952. 24.

et al: Are autopsy studies reliable in assessing gallstone prevalence j n the cofnmunity? Int J Epidemio!23 :566-569. 58. et al: Biliary atresia: current concepts and research dlrections-e-summary of a symposium. 1992. Baltimore: Williams & Wilkins. Cahalane MJ. Klarskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. Carey Me. Maler PF: Complications of cholelithiasis. 1994. Kozarsky KF. ]996.L4J I.940 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES _' 57. Wang. 1996. Jorgensen 'f. Eur J Clio lovest26:343-352.~is of pigment gallstones. Phenotypic characterization of Lith genes that determine susceptibility to cholesterol cholelithiasis in inbred mice: physical chemistry of gallbladder bile. Savoca PE. er al. Apstein Ml). 1990. 64. Hepatology 23:1682-1692. 1988.: 1395. GUI29:860-872. 67. 65. Lipsett PA. Jlathogene. 1997. 66. et al: Overexpression of the-}-lDL receptor SR-BI alters plasma HDL and bile cbolesterol-levels. Baillieres Clio Gastroenterol I J :619-641. ei al: Physical-chemical. P~tlJogenesis of cholesterol gallstone: a pars imonious hyphotesis. Williamson RCN: Acalculous disease of the gallbladder. 68. 59. . Balistreri WF.Sernin Liver Dis 8:3'17-328. Ann Burg 211 :433-437. 62. et al: The WHO Histological Classification of Tumors of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: a commentary on the second edition. 1965. Albores-Saavedra J. Am J Med 38:241-256. In Kaplowitz N (ed): Liver and Biliary Disease. L992. Nature'387 :414-417. 1988. J Lipid Res 38. 6t. 1997. 1997. pp 610-627. et al: The increasing prevalence of acalcnlous cholecystitis in outpatients. et al: Biliary atresia and biliary cysts. Cancer 70:410~414. 63. DQ-H. 60.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful