~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

IQriables.pan nOcleoS"' €I menuqo r. Es_ frf. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.?rfQs16n dl? los h!..ema mononuclear fagocitario.encid del resro qe las respus.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina.salvo en las enfeTmed. En estadios infls avanzados.llSfrenQui:. ~n lcs prlmeras toses. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .!'>i.ep~.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.~ll:Jlps muertc.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 . enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-..:!~at. Los cuerpos fil.>qct~r. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~). Lq prQlife~aGI0.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'. iNFLAMACION.0r~s.(je. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).I.lrededt.lcQS..Q~ de$ mas tulminantes. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.tes. EI higodo dfspcne de l. en 10 Ilemddq necrosis llfica.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse. el higqpo prod!.dr 10" bulillos aaydc8r::.le. e. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.ile>lton Iqs c. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon.onjuntivQ.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.QYocor IOinsuflclehcid h. 10 fibrosis causa [o. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. A d~sr. efectuadn en el bazo. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.er_aci6:n.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ.j~8l.O'uno dlstribucion zone]. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.permite q_ue. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.:. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. Lo n-eprQsi~ l_o.s-s ~G.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop.:iOS. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent.tD0rtel.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti. Gte: mQ p. e1 higado y In medula osea.':J. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.p mas odefdnte en esW mismerseccton . cuestlon de h.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) . Capitulo 14). euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to. 10 neC(0sls de h~p.IapQptosis ~CQpitulp I).tejiqiQ flbr(1lsQ.li3r.os.gUQs pue~ €lbOnl. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.!ffi tin t. Ct.bio de bemoprotefnas hepaticas (p.isqi:los.oto~rtos cqntJ.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien.. REGENERACION. AUr:1quela necrosis. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo.1onas pu.l1~s: hep(.~f5ISS.cuadro d'enominado clrrosls.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr. y por la colestasis. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias. A continuaci6n.lGU$nta I.a.En lo.fl celular . L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS.'necrosis centrolobulillar). Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis .Cd '58' sxpohGlr. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica. FIBROSIS. La lesion heRatipa. Est!Elorrn. 19-3). [0» Gon. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. prop~rclbhes \. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ..ser casl perfecta. slendo lo mas. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.engrosamlento de' las -tra!. Su produccion diaria (0.ar 10 dema{i nermol.In~ecGlbne~ t. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado..:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. .9t cltos.Jsa. se retrosn.'ltoeifQriGlS. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p.c!Sos. sigujendoun patron P0rTO-.?sr" sas en 61 in attar de los l. CSlulas lrifl~['rio::torlo$. PlOrt~.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS.2 a 0. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.Gl~· hU.lSen.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.WltJS1y¢'. que. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada. lesion G:Qrqcteristlcq.lce.re~O(l~eQaiq.stds. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s.uet'i'es).e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta). aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq .lJe to necroS-l!>sJg.xtronlD'S.ma enorme reserva y eUo.trc~. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.e.otrasC\qusas.eonsecuenelo de Ill.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol". c.. Cuondo los hepQtoait.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es. "Son rev~r.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves.

la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. son captados. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. Esta union a la albumina es necesaria ya que. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). Sin embargo. a su vez. que la transports al higado. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. mediada por un transportador. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. conjugados y secretados. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. 19-3). que. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem.2 a 0.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen.S. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. tanto conjugados como deseonjugados. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. con un pH fisiologico. 2. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. bacia Ia bills. 3_ Captacicn hepatocelular. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. . y vuelven al higado donde. una vez mas. La perdida fecal de acidos biliares (0.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). 4. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I.icos e hidrosolubles. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2).6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica.2 it 0. at6x. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. Practicamente todos los acidos biliares. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. en Lamembrana sinusoidal (paso 3).

a los que confiere el color amarillo de la ictericia. ej. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). posiblemente a causa de las .5 mg/dL. Morlol6gicaroente. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. . uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. 'f los dos ultimos.2 rng/dl. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). no toxica y se une muy laxamente a la albumina. anemia pemiciosa. provocando lesiones toxicas. POI tanto.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. 3) alteracitui de la conjugacion. suele predominar uno de los mecanismos. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. Ictericia neonatal. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. ej. ej . puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. Ademas. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. No obstante. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada.. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. en el que bay una ansencia total de la enzima. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. sabre todo al encefa10 del lactante. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. obre todo en las hepatitis. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). VCTI. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. Ictericia par leche materna (i. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. en los casos graves. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II.. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0.y no conjugada. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. secundaria al kernicterus. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina.3 y 1. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. del reden nacido. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. En condiciones normales. capaces de producir esta enfermedad 4. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. En este sfndrome. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. sfndrome de Rotor) UGT. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear.B-glucoronidasas presentes en ella. en En consecuencia. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. no letal. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. es siempre letal y la muerte. En el adulto normal. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT.0 a 2. Por el contrario. El desarrollo suele ser normal. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos.

es npico que se asocie a situaciones de estres. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. por ]0 demas. benigna y relativamente frecuente. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. tienen una vida normal. 19-4). el 30 % d I normal. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. es inocua.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. Su causa fundamental es un. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. pues no se asocia a alteraciones funcionales. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. Salvo por la ic teri cia. EI hfgado no se encuentra pigmentado. algo beterogenea. Por 10 demas.) .a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. pueden manifestarse con ictericia. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. (H-E. El higado muestra un color oseuro rouy intense. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. son normales.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. como enfermedades intereurrentes. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. par 10 demas. justificable. especial mente en Ja piel. i. ejercicio extenuante 0 ayuno. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. el parenquima no muestra alteraciones. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. porlo demas. cuyos valores son. citoplasma. aproximadamente. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina.

duraclon y causa. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. pero heterogeneo.ueden Qe. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2).n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. la balanza se desequilibra. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . t:''os cprqcterlsticas m(. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia .rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. Asf sueede en las hemorragias digestivas.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). to qbslruc:. Existe tambien un grupo llamativo.Jtr6fllitis.JSbiliareS. pjgmento biHar p. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica.cion del arb-ol billar. MORFOLOGiA. los trastor- A menudo. Par el contrario.r.. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. Normalmente.. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k.QI Qet porenGtUim$::l. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. por ultimo. Sin embargo. f.LIARES colesterol). el interior del parenqulmo hepatico (Fig. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1.? osos en los cenductos.?)rfoto@icas de dependefl. ndndQ . en deda medldQ.lCti.verdoao. Sea eual sea la secuencia. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. por ejernplo en e1 hueso. 19-5). se . D yK. en conjunto. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. las infecciones sistemicas. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5)..r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos.de sliil grovedcd. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A.denomina colestasis intrahepdtica). Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. En una de ellas. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico.!nOlroente Q. arigi- que. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.o pJumosa). En muchos casos.je manera imp-o. conducira a la fibrosis portal. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). retellci6n de pigrnento biliar (6) y. En eJ parenquima (d/buja 811periory. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. En lca~ G~:tnort¢u.lo~ lIomados lagos bUiares. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). las gontas da. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. Par tanto.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal. inflamacion neutrofila (no mostrada). tonto intra como exfrahepatlca. La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. edema.

siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. IX Y X. pero 10. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. Tal como se describe en el Capitulo 21. La flora intestinal forma mercaptanos. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. hepatotropos). en los &QSOS de. En conjunto. desde la que irradian vasos pequefios. lafuncidn renal mejora rdpidamente. consistentes en rigidez. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. toxinas de bongos). A veces. con ia consiguiente hiperestrogenemia. • Hepatopatia cronica.. el halotano. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. que predispone a la formacion de edemas perifericos. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. En primer Lugar. como el paracetamol. En los varones. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. coma profundo y muerte. Puede produdrseuna coagulopaJia. Manifestaciones clinicas. A veces.190 %. Cada angioma esta formado por una arteriola central. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. La.responde a la administracion de diureticos. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. sobre todo. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. Sea cual sea su causa.. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. y la hiperamoniemia. 5e apreciaJetor hepaticus. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. paracetarnol. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. una insuflciencia cardiaca. hepatica. Con menos frecuencia. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. tetracloruro de carbone.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. Asi. diJatada y pulsatil. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. VIT. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. Tambien detenninados farmacos. . en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares.. es decir. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. ej. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. alteracion grave de Lafunci6n. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). la insnficiencia respiratoria co.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. como una inrervencion quinirgica importante 0. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. que contiene azufre. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. hiperreflexia y. que contribuye a las alteracjones encefalicas. tal como sucede en el sfndrome de Reye. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. asterixis. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. La ictericia es un hallazgo casi invariable. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. rneses al 80 % de los enfennos.

el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. vease mas adelante). 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. debilidad. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. Ell esto tabiques. incipiente 0 clara. celulas endoteliales. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. • Para poder establecer el diagnostico. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. Ell e1 htgado normal. en los estadios avanzados. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. provocada.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. albumina. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. que se encuentran en el espacio de Disse. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. En la cirrosis. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. aunque la masa hepdtica total sea normal. Cuando la enfermedad es sintomatica. En el mundo occidental. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). creando tabiques fibroses finos 0 anchos. osteoporosis y. Por tanto. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. En el proceso. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. Muchas tormas de cirrosis. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. etc. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. una vez establecida. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. son inicialmente micronodulares. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. Como rnuestra la Figura 19-6. en general. suele ser irreversible. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. sabre todo la alcobolica..). ej. Manifestaciones cJinicas. estableaida la cirrosis. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. denominada cirrosis criptogenetica. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). factores de Ia coagulacion. • La fibrosis. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. En 1a cirrosis. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. con algunas bandas en los espacios de Disse. Una vez. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. debilidad franca. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». de tamafio variable. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. son imprescindibles los nodules. . lipoprotefnas. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. Patogenia.

pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar).EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. progresiva (ya comentada). y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). Clinicamente. como es el sistema venoso portal. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva.ntas circunstancias. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). de origen mal conocido. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. la esteatosis rnaslva. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. las celulas de Kupffer._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. intrahepdticas y posthepdticas. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. responsable de la mas . que pueden dividirse en causas prehepdticas. En la cirrosis. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas.

se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria.'. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. La accion osmotica del lfquido ascftico . superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas.. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--.-. """'l::''t Vena porta '... .togenas. .. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax..._. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral.::.. que atrae a las celulas inflamato• . la infeccion ocupa el primer puesto. procedentes de los capilares intestinales. tanto generales como originadas en el abdomen.. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis.. Ilega a alcanzar 1000 gramos. • La retencion renal de agua y sodio. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos.. del lfquido ascftico .Caput medusae periumbilical T. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas.. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). rica en protefnas.. rico eo protetnas. a veces. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido... . atribuibles al hiperesplenismo.. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. Entre las enfermedades inflamatorias. • Extravasacion de liquido intestinal. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema.y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. No obstante. hepatica hacia la cavldad peritoneal. que requieren tratamiento medico. Eo general. bacia el abdomen . • La congestion manteni. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. el paludismo. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides).. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia.. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. rias JJ ...iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar.. en parte.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. EI aumento del peso del organo es muy variable y. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. nal masiva.892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. 18-7C). debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26).. sobre todo en ellado derecho. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas). 10 que se refleja en 1a COIllposicion. la candidiasis y la amebiasis.. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. la bacteriemia esrafilococica. . • El paso de lei linftl. la salmonelosis. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal.. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos.. 10 que.. En In cirrosis.

quiza durante toda la vida. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. EI VHA es un picornavirus RNA. UU.1-1. En raras ocasiones.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. cis. Ella explica los brotes de tipo institucional. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. rnonocatenario y sin euvoltnra. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. mejillones. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. fa transmislon hematogena es rara. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. Cuando comienzan los sfntomas. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica.1 %. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. rnonocatenano 13 actnalidad. pequefio. unico representante de su genera. Hepatovirus. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. En estas poblaciones. es una enfennedad benigna.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. pero improbable No No * En S£. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. UU. con ta cto Parenteral. 19-8). En los pafses desarrollados. Diagn6stico serolegico. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. 2) la infeccion por citomegalovirus. contacto Parenteral. adenovirus. UU. Como la viremia del VHA es transitoria. (single ssranded). el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. salvo que se especifique lo contra rio. No de sangre deEE. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos.2-1. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. Par tanto. autolimirada. la orina 0 eJ semen. En los pafses desarrollados. Sin embargo. las infecciones por virus de Ia rubeola. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA.0 % de los don antes de sangre de EE. blcatenario (dollble SIr<mded). La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. En conjunto. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. Ultraestructnralrnente.0 % de los donantes de sangre deEE. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. . alcanza e150 % a los 50 alios. en Estados Unidos. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. almejas). par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. como los que se describen en escuelas y guardenas.

salvo Las heces. A veces. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. 19-11A). . Sin embargo. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. un problema enorme. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. Una protefna de la region X (HBX). los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. saliva. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. En las regiones endemicas. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). de doble capa. En primer lugar. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. lagrirnas. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). Tras la exposicion al VHB.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. leche materna y derrames pato16gicos. Durante lafase proliferativa.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. Las transfusiones. los hemoderivados. Diagnesnco sero16gico. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. Ademas. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa.A diferencia del VHA. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. algunos mutantes replican bien. la causa de Ia «hepatitis serica». 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. puede producir: 1) una hepatitis aguda. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. 5) un estado de portador asintomatico. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. antfgeno de superficie de la hepatitis B). forma una doole cadena (Fig. en conjunto. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). sudor. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. la duilisis. A rnenudo. en parte. Por tanto. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. puede haber anafase de integracion. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. lfpidos y carbohidratos. En segundo lugar. En la mayoria de los pacientes. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). 19-10). eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece.

.. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.:!::l (12000) . a continuacion. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. Figura 19. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. en general.) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. Gollan. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. pm cortesfa de John L.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . MA. (Calculos de poblacion. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. Boston. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 .. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso.-__. . La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . El anti HBs puede persistir durante toda la vida.EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. A 10 largo de mese ... MD. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. 10 % ~ [ I .10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% .------. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. Brigham and Women's Hospital.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. PhD.. • EI HBeAg./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos.

Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion.. el virus de la hepatitis G. 19-11 B). en los homosexuales. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. El VRC y su pariente cercano.de hepatopaua cronica en el mundo occidental. in primera causa infecciosa . Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas .·" . En el 40 % de los casos. In seroprevalencia es inferior al 0. a veces. el VHC podria ser. RBeAg y DNA del VHE clrcularues. forman un genero de Ia familia Flaviviridae.. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg.. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva..···lgG • . con anti RBs (Fig. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. can proporciones que superan el 50 % (Fig.. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). de hecho. G " . ./_anti-HBc De meses a arios . pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas. Por el contrario./anli·HBs/. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. Se trata de un virus de escaso tamaiio.. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. At contrario de Laque sucede can el VHB.t. 9 replicacion de viriones completos. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. habitualmerue con anti HEc y. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen.. can una sola cadena pequeiia de RNA y .896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb.'lc . en los pacientes en hemodialisis.2 %.. En la poblacion de Estados Unidos. Por tanto.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica.. 19-12).

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

especiaimente los [drmacos y las toxinas. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. Estodo de portador tanto puede transmitir. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos.ponadores de VHB (Bl. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. . Asf pues. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. y por ..os F. Par tanto. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis.w:es. otras causas infecclosas 0 no infeccio. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. un rnicroorganismo. con raras excepeiones. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. Sin embargo. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis.. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH).igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. 4-12 semanas (media 8) . pueden. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. Ademtis.

que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis».generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) .lncluso pueden encontrarse en reaec.. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes.2 % a1 0. en lQ FIgu~a 19-17. ·Los cora.Los haIlazgos flsicos son escasos. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. En algunos pacientes. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. periodo de incubacion.6 % de la poblacion general de Estados Unidos.mostrar signos de hepatitis cr6mea. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. Tras algunas semanas 0 quiza meses. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig.ctenstlbas mQrfol6glces . nauseasy perdida del. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. sobre todo. el alcoholismo cronico. el deficit de al~antitripsi_na. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. La perdida de peso. los dolores musculares y articulares.monero esC!uetn6ticQ. La ictericia se debe. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. mas que el patron histoltigico. Sea cual sea e1 agente causal. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. hiperglobulinemia.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. los slntomas inespecfficos son mas graves. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. en -el caso del VHC. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. acompaii. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. 19-14). Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal.95 % de los cases. Tras algunos dias de malestar indeterminado. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad.18). siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada.. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC.:lones tormocol6gicas. En algunos pacientes. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. a una hiperbilirrubinemia conjugada. produce estado de portador en e190 al. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. aparecen fatigabilidad general. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. metotrexato) y la autoinmunidad. cutaneo. sobretodo en el caso dela hepatitis B. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. caracterizado por fiebre. la febricula. Sorprendentemente. oe. menos commies son el mal estado general. Por elcontrario. con fiebre alta. los farmaccs (isoniazida. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. las cefaleas. los de mas sfntomas eeden. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. con €II rnlqoseoj.:?io etectrenk::o. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. erupcien cutanea y artralgias. la etiologia. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. Sin embargo. En concreto. metildopa. 0tTQS hapdt9- . Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial.. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. 2) una fase preicterica sintomatica. en algunos casos. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. apelito. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. escalofrfos con temblor y cefaleas. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. 19. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22).

de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat.._. En los cases grave$. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante). Id lesion heP. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros.902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. que. con fragmenfoci6n cjel nuclec. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. salvo en 10 hepatitis per virus C. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . Lo esteotosis es rara. . Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E)..._ . EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla..rar los restos senolon los focos de necrosis.:lda. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». AQ!"egados --. la apoptosis. . EI segundo patron de muerte ceJular. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. es m6s-e~!dente. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. ~ t.eosinofllos.

tlca progresjva. 19-21).eNado. La clave delol.lon he):io.)fucsina. y de nodulos de hepaladlos regenerativos..lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso. A1 prinCiple. Se observa un agregado linfocitario.hepatlcc can n6dules.JentrlSl"l UenlZls de lip(.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.hJe importante de kJ h. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. Pm ultimo. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}. (.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m.fctbJes..qu.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO.rt13(Fig. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables. Los espocios p.EL HIGADO .encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. perc. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.hepatlfis eronice p}l~c.e'¥lnidC1s.eflbroso.~obretodo en 10hepotltlScpor e..10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis.rtCl y las regtone.I1l'los es-: paci9s p0. en algunos castls. . un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos. HTst€:Jricamen. 19-QO). hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis.PtTIpue*. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla. resulto Imposibl.te.·Eh los cosos mas laves . algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls. par IInfocitos. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS. 'En general.con rermac ion de lablques fibr0sos. crOllicQ.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico. mol Gl.orta est6n ocuj).1) . v: 0 rnanUOO.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG. con el tiempo.l virus C. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).s centralesd~lobulilios adyaq. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla.tos DeriportCJI~s: estq K.903 tan unos espacios porta COh otros.gsnetlcq. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca. EI infiltrado Inflamatorlo.enf.esl6n hq. se encl. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca.. pue.h~pafl1is qs In~ terfaZll.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19).grQndeSl per 10 Cl.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto. .Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.:.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.epr. mocrorogos. 10.le ~fodLJ[.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol.

.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente. pero igualrnente peligrosas para la vida. 10 dl$rrlbucl6t1 d.QQ cg_sQ'.. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. aratias vasculares). de unos 3 meses. Ademas. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:.te. de mcnero OtO.el@! Jlar'rlQctla cirros.l. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios. B. rojo fang0so. y 105.904 • Capitulo 1. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase). En estoscasos.cGi6ncornoleto. CUQn. ~[:Gerte~ los ateiQ. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta.~~tnJ.o~ulQtes hep¢Qcitos.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm.Jlir'!o. SQr. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico. . entre ellos: Staphylococcus aureus.ser muy escaso. Iodos los. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J. fa cual puede ser provocada por los virus A. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. Infecciones por bacterlas. tan 5610 sa eonservon to trc. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC. Son varies 108 m. pueden 'provocar una. Cuando If) evolucion es menos rapida. la insuficiencia renal.Eff t9.. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. estudlo mlcroseaplcQ. los abscesos hepaticos Son raros. a~n+~s cou~ate. con menor frecuencia.s prOt. MO~FOLOGfA. .lenerad®- En ° .'. Por el eontrario.]00 QrO"fflos. encefalopatfa y fetor hepatico. y Treponema.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor".91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0.es~a~iGS POJt~. C.. Ia inestabilidad cardiovascular.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. En los pruses desarro]]ados. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis.. versos grados de colestasis hepatocelular.a y origJno rnoacs l'i. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ. qoldpsado. inflamaci6n hepatica leve y di. In criptosporidiosis. par ejemplo. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso. se encuentran Ia esquistosomiasis.'! afios.prendentemeRte.. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. restab~denaQse 10 orqultEfc.:.per mite obServer 10 actMClGld re!. especialmente la sepsis. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. yel carcinema hepatocelular.. y eublerto per una capsula dfl1:.. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. a otros organismos protazonnos helminticos. Mucho mas raras. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. se habla de insuficieneia hepdticafubninante.l. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. flacddo~ tOjID.iGatr!zaCi6n. los abscesos hepaticas son freeuentes. Si no se reCUITeal trasplante bepatico.sp·nec. como ycl se haQomentado. En los pafses en vias de desarrollo. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!.ssemon as..$liqt::lO. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica.. se obs~rvo 10 d. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. la estrongilcidiasis.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal.r?!lz6n.·laentlcas. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante..· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado.. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. el halotano. se denomina insujiciencia subfulminante.! 10 . Id qUe.'P!J~'prQductrse e.lsp0snecroficGI. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'.tuIQ sn@lnal. en la fiebre tifoidea. la isoniazida.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \..acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %).lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . son la necrosis hepatica isquemica. Salmonella typhi. Los farm. e[. en los casas de sfndrome de shock toxico.. la enfermedad de WiIsOJI.Jgaday -demosltfdo €}ttmde.!U: . Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. puede oqservarse. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular.. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini.>lmq de retic. En Ia exploracion ffsica..spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. los amebianos 0 equinoc6oic'os y. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides .

especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente.. canismo inmuno16gieo. hobltuoirnenta molUPJe. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon . Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. 10 que dificulta eJ diagnostico. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. por el contrario. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. veA ces.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. 1) la vella porta. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. de me-. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. etc. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar .ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos.otano. Ademas. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. En fgros -ocoslones. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. Lar. . Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. EJ microorganismo alcanza el higado per. 2) [a arteria hepatica. Los QbSC9S05 bllieres. En la actualidad. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica..iS ITtUI·tf0 pl~s..e. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes.c.ddos. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. tanto farmaceuticos como ambientales 21.~res. diverticulitis.. . apendicitis. En un subgrupo de pacientes mas j6venes.rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. lo~. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq. Con un diagnostico y un tratamiento precoces. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. que puede provocar una hepatitis morra].). en muchos cases. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. 0 5) por una herida penetrante. 4) par . sobre todo los i.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2.ntimetros de dtaitietro.ones. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S .fgado a partir de un foco cercano.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s.s. como artritis reumaroide. colitis). en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. La proPQ@dclOn q. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. tiroidiris..5 gfdL). habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas.ocasi. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl.ej.o. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . En 1a Tabla 19-4. En estas circunstancias.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes.. MORFOLOGiA. mtentros que. y el ha].subdldfragmatico. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18).invasion directa del h. en las. • Ausencia de marcadores virales en el suero. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. inmunodepresion. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies.:ImepidnEl:&.. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion.g. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. !)ufide set:.

el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. paracetamol. es completamente reversible.e. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. paracetamol. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. producen reacciones idiosincrasicas..debe ala acu. al opurinol • Clorprumazina.24).oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. que se manifiestan 00rnO in· . EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. ad~m6sde las. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. quinidi na. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. pera no especificas.ntos. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). . Esta enfermedad. metitdopa. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. el tetracloruro de carbone y.IPsls . AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. :QraSiento y que. rifampicina • Halotano.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. hi dralazina. isoniazida. Hepatitis. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. situandose como la quinta causa de muerte. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. halotano. 19-. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. merotrexarc. el encefalo y eualquier 01£0 organo. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). trinitrotoluene.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. ni troturan tofna. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4.ORFOLOGiA. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls.kg)~amariliento. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. Hasta el momento an qu.Sin embargo.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico.a/cohollco. • Cuerpos de Mallory. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. esteroides anabolizantes. la esteatosis. pl. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. Muchos otros. la tetracicliria. erano I • Etanol. Se ccecctsrtro PQr. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. La metildopa 0 el alupurinol. fenil butazona. quefueron revisados en el Capitulo LO. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. Mqcroscopicornente. rneti Idopa. en los C(!]SbS graves. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . es muy rara.. EI sindrome de Reye. metotrexato. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica.tocltb. como las sulfamidas. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. . aunque distintas. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. arniodarona • Bromobenceno. la toxina de Amanita phalloides. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. que es potencialmente mortal. por 10 que. para establecer la distinci6n. apcrece la fibrosis. M. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. f6Sfor{) amarillo..mulacl6n de grasa y aQua. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. eritromiciaa estolato. los agentes antineoplasicos. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. En LaFigura 19-22. 19-23).jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. isoniazida.La prtmera se. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye.umiedarona. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. de gen viral. CCl . • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. el alcohol. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. hasta cierto punto.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. anticonceptivos orales. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c.

omina 1. Lo enf~rme. 19-22 entre la esteatosis hepatica.llc_oh6I1ca va acempan<:. con un Pes~ qU9.Qliory. la hepatitis y la cirrosis.Or'lera le[1ta e irlsldioso. . A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. lo~hepotocltQS en degenerod6n. Abstinencia ' ' . '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis.ja Y Slfl grasa que..}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ.. sobre todo en 10$ que tren..Y'de gran tomono..qua to(nbh.:: Q'ad de.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er.o pued!a ser normal 0 grande. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</).. EI estodlo final a. • fibrosis. [lega a psscr rnenos de-l kg.graso-. sobre t0dp sl.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras. .EL H1GADO • 907 Exposici6n . a veces. Wilson.0 fibrosis p:eiip0ri"ol. FI. ya . pr:ed.en cuerpos d.. • Inmlraclen. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas . irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m. Sin embargo.ldo cosl-sle(l"lpre par. (Tricrnmioo de. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.e M. en el contexte de una hepati- . re~ trQ1i.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. La hepJm..r:J ger\(~roll supera tosz kg. a veces.'ltls t. AI Rrinciplo. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. oonsUmo ae oloohcl. Aunque e-I taman. Masson.E?.'E!shepatoceiulo:res. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. porneutrofllos.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . Hepatopatfa alcohrilica. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor.. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet.. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.

la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea. de 1 6 20110s. (Tricnimico de Masson.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. rodeados tis oleohoucc. B.) . Inlc[cHments.8).den e troves.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. A.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory. P0r tanto. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados .oo pbrtales y.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa.omlnsIilTe. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r. por rejido fibrose (H-E).aptor un patron mixto.e deSarrollo cole'stasls. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. tefiido de azul .par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. nodulacien difusa caracrensrica de III. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec). lQ~25. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. A mef1uao s.cios portg entre st !. pierde grdsa :y:. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico..tti:l:roSQ. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. U II seg. Enesta fOlografia cercana. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. B. en este estotlft:!l. La. unen Ibsespa. de temana bcstonte unlforme. 19~2SA). macro y mlorOr:lOBular (fig. A. al ~igo· do se hoos mas-f. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig.ano.

niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. desplazando a otros nutrientes. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. En relacion con las hepatopatfas.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose.importantes del metabolismo del alcohal. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. Evolucion clinica. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. BI2). relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. AI repetirse los brotes.. ej. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. Per el contrario. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. la hepatitis puede curar lentamente. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. tanto causal como temporal. Sin embargo. . EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. interleucinas 1 y 6. y ]a pancreatitis. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. leucocitosis con neutrofilia. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. este. En esencia. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. El pron6stico es imprevisible. Ademas. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. can liberacion de sustancias nocivas. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. factor de transformacion del crecimiento {J). que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. por el memento. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. nol (ocho cervezas Adernas. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. solo el 10 al15 % de los alcoh. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. hepatitis. perdida de peso. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. a rnenudo. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. anorexia. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. tanto macro como microscopicamente. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. en algunos casos. En el Capitulo 10. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. Sin embargo.

y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. En la hemocromatosis genetica. En algunos casas. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. cerca del locus del gen HLA. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). hipoproteinemia (globulinas. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. una amplia categona de enfermedad que engloba. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. ej. etc. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. la . de los que alrededor de 0. lasinfecciones neonatales. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. Los pacientes suelen estar asintornaticos. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. caput medusae. asci tis y otros estigrnas (p. eruaciacion de las extremidades. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. como una infecci6n 0 un traumatismo. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas).5 grarnos se encuentran en el higado. Este gen. Hemocromatosis secundarias A. ascitis ni hematemesis. s610 se produce en una mirrona de pacientes. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. ictericia. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria.hemocromatosis genetica. con elevacion de las transaminasas sericas.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. Asf. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. denominado HLA·H. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. Como se expone en el Capitulo 14. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. I. La hemocromatasis genetica. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. Por Ultimo. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6.aeonata]. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. fatiga y mal estado general. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. pnede estar indicada la biopsia hepatica. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. infI:uye en la absorcion del hierro 2~.). biperbilirrubinemia. bien como consecuencia de su administraci.. Las formas adquiridas de hemocromatosis. Hemocromatosis genefica II. el98 % en los hepatocitos. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. -se han identificado rambien otros alelos. que. Atransferrinemia congenita E. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. junto a raros cuadros hereditarios. gran parte del cual se deposi- . es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. de alsuna forma no conocida. afortunadamente. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. En Ios alcoh6licos terminales. gran distension abdominal.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones).

suprarrenoles. a' veces. ej. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. en el estr. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. 01deposito de herneslderlno en lOS.ptgmentado. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. higado.graGlO de'otrafla. a1.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(.B2-rnicroglobulina c. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. En estas enfennedades. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo.asociadas a eritropoyesis ineficaz. . Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. supertores q 22 OOO. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. miocardiopaua) y artritis atipica. un hlgado €Ia imtansaments. Par sf solas. embarazes). en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . Patogenia. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa..lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. las transfusiones (p.@ma fibrosa Interstlcial. En las persenos [lorrnaies. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). tlroidas y parat!roldes. MORFOLOGiA. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal.o y pardo ochocoldtodo.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). ya que. e:nel higado. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. porenqulrnotoso.fibrosis pancre6'tice. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La .reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27.eJldo no fljodo. expuestas en el Capitulo 14.utl! per @ram0 de tajida fresco. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. a1teraciones cardfacas (arritmias. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet.pancreas. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. La frecuencia de homocigotos es de 0. Los ratones con defectos de 1a . No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. PUede ancontr(. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. Sin embargo. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . A menudo.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro.p. en realidad. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo.lr:tilago QrtlouJar. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. En la poblacion blanca de origen norteuropeo. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta.az. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro.5 a 1 gramo anual. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. Los testiculos pueden ser pequen. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. dolor abdominal. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. Poco a poco. En al- . Manifestaciones clinicas. pudlendo mastror cie(to. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. hfJ§)6flsls.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls.-3).des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. En este estadJo. rnlocordlo.. AI oumerrtor lc cargo de hierro. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia.gota. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). 0 SOil mortales 0 son reversibles."b$ Y atr6flcos.ITCUlante 26. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. ounque su piQ.

que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. ran a una a. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. para ser excretada hacia la bilis. quelo incorpo- rcclones her. En e! -encetalo. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. La muerte poede ser consecueneia de Ill. E1 gen de la enfermedad de Wilson. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. ounqus puede'rnostror al. la cornea.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. En circunstancias normales. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal.libido e impotencia en el varon).os IGI·bose. hacia los 5 alios de edad. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes.lrfT1. los 'huesos. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. llamado ATP7B. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). EI higado es con rrecuenclo el bianco. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. La ceruloplasmina antigua desializada. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. especialmente en el higada. cen nuele-os.lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. ei encefalo y los ojos.0CoS viceversa). eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg).-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. como el encefalo. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. Afortunadamente. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. en cada alela. los rifiones. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. Al mlsmo tiempo. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion... am . los rormacos·o el alcohol. las articulaciones y las glandulas paratiroides. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia.gunos. En general.. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill.

la frecuencia del geo PiZ es de 0. Su gen. En la mayorfa de las variantes alelicas. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. En 10 m· yor parte de los e. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. EI genotipo mas frecuente es P. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi. localizado en el crornosoma 14. En la poblacion blanca de Norteamerica.) . La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios.en 19steatGs!!. 19-27). dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. Figure 19-27 • Deficit de o:. TInci6u Call . entre ellas 1a variante S. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad.iMM. sa obssrvon tambl. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt.li. como los cambios de comportamiento. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. MORFOLOGiA. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. Los_sfnqromes hep6. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. presente en e190 % de las personas. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente.10 unlG<. Toronto. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf.qsoS. Algunas variantes deficitarias. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. Las alteraciones neuropsiquiatricas.. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. es polimorfo.-antitripsina serica detectable.0122. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. \Yanks. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. ya que pueden ser bajos. (Cortesfa del Dr. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. hasta la c1rrosisInfantfl. redondecdos II ovolodcs.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. y Cuerpos: de Mallory. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. Toronto Hospital..·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. En estes casos. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos.l'ste: hal1Q?-90 j\. Canada. normales 0 elevados. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. Patogenla.mt. Ontario.. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna.-antitripsi. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. Sin embargo. Manifestaciones clinicas. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. cunque su tomano y numero S€1n rneneres.!.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion).

Ademas. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis.cehJlas de Kupffer. MORfOLOGiA. IrriposlbllitQndo su dlstinc. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. Mas bien. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. recogidos en la Tabla 19-7. reciben el nombre de hepatitis neonatal. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. como hipoprorrombinemia. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. En la adolescencia. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. Cambios reactivos de las. en conjunto. Los holl~g0s espedflco'S. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. beces acolicas 0 poco pigm entad as. orina oscura. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. a1 deficit de al-antitripsina. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. y bepatomegalia. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. En los pacientes con afectacion pulmonar. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. 1. 4. Este patr6R de lesi6n. intrahepaticas y ex trehapaticas . a la cirrosis. S. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. asociados generalmente.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas.Glc. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. denominada colestasis neonatal. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. Q. Las c. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. hepato· citaria focal. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. Par ultimo. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6).-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . 6. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. la mayorfa son raras. Una vez excluidas las causas identificables. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. que culminan en cirrosis. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. par ejemplo. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). Hematopoyesis exframedularS\. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. aunque no siempre. Los lactantes afectados presentan ictericia.

con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. y el pareQquimo. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. En los adultos. Sin embargo. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. uno vez' formo. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!.. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. Su esh.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. ml". que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. En ellnterlor de los tablques.yedema. Los. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. litiasis.Sln embargo. ccnducros bil iares. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. orina oscura. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. AI corte. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. ner caliislre. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. En Jos ninos. malestar general. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. 19-28). descritos mas adelante). 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. los . los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. eron los espoclos I$ortd. heces claras. descritas anteriorrnente. vease mas adelante). como coliformes y enterococos. . carci noma.a~ocIGldp GI una colQ. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. el higade es duro y. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. ictericia. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria.

lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. inflornaci6n). Manlfestaclones clinicas.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. Ademas. entre ellas slndrome de Sjogren.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. AI prinCipia. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. La ictericia aparece despues. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. esclerodermia. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. Con el tiempe. In'flamqc. 19-:i!9). mClcrOfagos.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. Patogenia. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. La MORFOL0GiA. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. En un perlodo de enos Q decenlos.0tosa generaJizodo. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. q IQclrrosJs.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. . hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. dad focal V variable. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. tiroiditis. En 10mayoria de los C(lSOS. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. artritis renmatoide. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. La clrrosls biliar pr.<Sllena. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. Duronte la fase precirr6tica. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. fen6meno de Raynaud.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. flnalmente. PIJ. Sin embargo. progresiva y a menudo mortal. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. Es tipico encontrar hepatornegalia. inflamacion y cicatrizacion portal.[as V'f. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. y evolucion. Aparece una oolestasls parenqUlrn. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. pero cuondo 10 enfermedod progreso. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal.eneracI6n. en Ultimo termino. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo.

pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . Patogenia. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. AI contrario. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. Entre los areas de esrenosls pro.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. A medlda que Ic. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. 9 vecas hlallQlzado. Manifestaciones clinicas.r. con infiltrado linfocitario. Los. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. en . . prurito e ictericia. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. MORFOLOaiA. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. la insuficiencia hepatica. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. sin alteracion funcional del hfgado. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. En algunos casos. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. En las Rfoxlmido. sobre todo a la colitis ulcerosa. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. ascitis. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. hemorragias por varices y encefalopatla.stica hepatlca. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). Annque suele predominar uno de los patrones. con perdida de peso. A veces. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. CompleJos de von Meyenburg. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas.A 10 fibrosis perid~etal. solidas.'l l1fermedad progreso.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion. y contienen un liquido de color rosado. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. Enfermedad poliqu. puede encontrorse l.de-cordon. 19-30).gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria.olitis ulcerosa es del 4 %. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal.rlmorlo Q secunoonc. can muchos ados de evoluci6n. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. se observan quistes y fibrosis. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia..Jnhornortomc biliar trio. de ospecfo .sabre todoen 10 mUJer(4:1). Habitualmente. e oumento lo eolesrosls. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. delondo cicatrices fi~(osas.s de orlgen bJllo. £lreslva. atrofia progresiva del epitelio de los c. apsulq de·G1isson. En ocoslones. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado.

enit-a. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. 0 dolor al inclinarse. Las formes puras son roros. colangitis y abscesos heparicos. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. en general. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. de nula importancia cllnica. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas.on hipertension portal. vecas se observon conductos billares €urvos. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. como SOil una facies peculiar.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico.enes de 10$toblques. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. Los conooetes !. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. . Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. En ambas situaciones. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . adernas de . Ademas. fnferrpedad de C-aro/i.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ.<'lcios perto. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. -ftc.7. Manifestaciones cllnicas.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense.

propagada despues bacia la vena porta.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado.. cuando existe.1 f. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. habitualmente. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. • Pancreatitis. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. eo el propio higado a despues de el (Fig. par 10 que. porejemplo. neoplasias. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal.La ascitis. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. . . en Lamayoria de los.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. Sin embargo. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. Para mantener la irrigecion del parenquima. unido al aporte de sangre venosa portal. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. 19-32). los infartos son raros. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. que denden a rompeI~se. la trombosis 0 la compresion de unarama . por 10 demas. sobre todo cuando este es. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. normal. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. sobre todo varices esofagieas. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. en estos casos. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. L9-33). por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. cases. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. • Trombosis remota de la vena porta. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. OBSTRUCCION Y TROMB05. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. • Trombosis posquinirgica. suele perderse el organo.

la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. S9 observe unQ. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. Estes cuadros no suelen tener consecuencias.epOtlc(?l. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. existe un grupo de enfermedades. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!. en general poco agresiva. se. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. En la drepanocitosis. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). coreprime a la vena porta adyacente.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. MORliOLosiA.92. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. sino que. Coll el tlernpe. un infarto isquemico. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. las celulas tumorales metastasicas (p. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo.La 10. La superficie de corte del hfgado. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. hepatica.glcos y pr. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. 10 que. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. Cuando pueden identificarse. ICls." pu.. • lnfarto hepatica. La p0mpJiia. Microsqopicamente. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad.c:>. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. mas bien. rama de fa vena porta no produce.ado. el tejido hepatica distal es palido. eri sstos ~QSOS. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod.spedo rrroteedo obigarrad.. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. alojado en una rama periferica de In arteria. presenta un aspecto abigarrado. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). ej. par [0 que se comentaran juntas. reflejo <. QQQ):'lto un §!.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. La coagulaclor..Ie torncno. EJ h1godo. ya descrita.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res.. Por ultimo. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. La titmibosis intrahepatica de una. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. .. en III 'que se observan vases sangumeos importantes. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi.agico centrolobulillar. tense. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). VII trombo.o en oue:z moscada (Foig. cuando es aguda. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS.19-34). En dicha zona 00 existe necrosis. con un reborde hemorragico. Ademas. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. pequefio pero curioso.G)vocouna neorosls hel"('lorr. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs.

• principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides.l es pec)Jl1or. 19-30. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. formando parte. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. En los· cases de enfennEldad v~n. cardiacc. Aunque su patogenia se desconoce. en el caso de los canceres hepaticos. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q. aumento de peso. con hel'nQ''' slGlerfna.. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico.Slsas mqs lento. pero rt0 reswlto f&. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. pOI tanto. eo la que esta dilataeion es prirnaria. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12).Oe hemosld'$tlf1d. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r.cQA En 10 rnayorfa de los eesos.a la estasis del flujo sangufneo.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele.frecuencia) a policitemia vera.fi611 centrolobwlillcr cen. En los casas agudo$.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis.\den c0nfener trOrrlb. En 91 estudJo mk::r0sc6pico.UGPI6n:de las luces venulcres ('.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac.d. en raras ocasiones.. eldondo sT desarrollo de 10from- oe .Je. EI p<)tro.en los ca~oscrQnllSos.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos.!'.st6nultlpla los .O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. hepaTl~as. sobre todo. ageltis. MORFOLOGIA.a'$. La peliosis hepatica es una entidad rara.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. En la actualidad.. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. embarazo. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. MORFOLO~iA. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. ascitls y dolor abdominal. Sin tratamiento. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. m. de cirrosis .il hecer oj 16:lar el t. puerperia. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO..3 obstrucci6n de la vena cava. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl . su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos.! clrrQsl&. Es roro que la lE:>. Q0. usa de anticonceptivos orales. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina.co de . con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®.ermlno. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.').EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar.venos prin"Glpqles pu. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. aurnento de peso e ictericia). eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto. el onlll::o -sIgna cli"rll. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. temsi6n (Fig: 1(135). 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten.o. Los. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado.ert tinclolles . La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig.tillitercdcta. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc.n de 10 fibrosis hepqtiQG. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\.

L. En IGt preeclampsJa.fL uncion de reticulina muestra Ill. nauseas y vomitos.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.) . En los casos extremes. En el 20 aI 40 % de 108 cases. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las.se expa. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. . edemas perifsricos. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. en general. forman parte de un sfndrorne de hernolisis. la evoluci6n puede ser mortal. que.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. La sqh.. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig.e. par 10 demas. sabre todo en el tercer trimestre.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~.el tratarniento puede ser coaservador. (Cortes fa del Dr.ell. Los AngeIss. Sin embargo. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. elevated liver enzymes.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. no influyen en las taS3S de mortaIidad. En la preeclampsia. CA. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. proteinuria. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina.. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. Brian Blackbourne. low plateletS). alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario.ljar pet1portal. En los casos leves. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo.gre a. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. de in'fdtfo isquemic€J. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. ictericia y coma.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. Figura 19-37 • Eclampsia.cqSlones. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos..

Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. c®n ne(. a veces. 11epatomegalia dolorosa. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. En et re~hQz. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso.. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. En los casos gra· yes. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado.1. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". to que dlflcultQ Sl. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. 'CplqpsO de.)sbillares. Las roices de 10. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . por ultimo. ast como de prernadurez.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. y 10 <indatellti$. e Il)flamacron ael {.$s. rifion. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. El c. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica.esp. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. es un cuadro benigno. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias.dclos PQrta. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. 100 dras despues del trasplqnte). se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql.lesda los @'Qnduct(.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::.1aremG{l. • MORFOLOGiA. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. edema. pueden dar luger d col\il'sfosis. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea.Iima Y de los espoclos porta. Aunque. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. mediante biopsio.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA.. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. fibrosis. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis.atit1s. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. ascitis.ocr6nico. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. heces de color clare e ictericia. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. en general. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. que se comentara en la seccion de los rumores. neumonias. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos.vantd El'len~0t. respectivamente. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea.

Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer.lcn pro~reslva €Ie.tiotl~('jtIGo.. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto.€IC!c!0:n arterial.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. le.s:tonespuedE!n. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». POI' otro Jado. de fa via biliar. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. deI6r:gCl.+!'Q_ [0. situados directamente bajo la capsula. de color rojo-violaceo.. Los.o iesjol'lSS isquemiGc. Despues. La hiperpl.tlbrbmtlscular 1ip180.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples.hb. Desde un punto de vista.sprlmtdo y est'relllJda. eunque no encapsu[aqo. adherencia de los neutr6filos . A. 9S amarillo. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. Ambos: tipos qa. genera[mente alier[d[es. bien definidos. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.s: en 91 Ror:snql:jlr. semanas 0 THeses despues. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12).(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg.onc-o-grlsCiceo.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion.rae. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. bordes" EIpor$nquime sitU(. atraviesen. con [(Ii ~ lcani z estrellada. • del centro de la leo . los espacios porta tum bien participan dela lesion.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. Imagen microscopica si 61i. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original. Dfas 0 semanas despues del trasplante. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .G'l.an una t'llperplasla . proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis.Su color suete ser mas claro 'que 131 . a menudo. con las consiguientes inflamacion. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. B. se manifiesta como cabrfa esperar.ds[ resio del higado v: a vecss.. par ejemplo. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor. ec:lus16h de: su irtl.JY0 dilJI. La obstruccion. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. Son nodules blandos. MQRFOLOGfA. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. quistes ya fueron comentados. decolor bl.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. que muesfr. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. clfnieo. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb.net(0)pbJede alcohtar I. En los casos graves. 19-38).

La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. tenidos con biUs. perc sin espacios porta.sia nodular regenerotiva atectO. B.Pl:. 19"40)_. y regresan cuando estes se interrumpen. • Aunque es raro.EL HiGADO • 925 rico. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica).irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. amarillo-parduzcos Y. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. En el estudlo rnloroscoplco. A.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor.lo hiperpla. de prondstico mucho mas grave.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. MORfOLOGiA. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. 1939).Ia!quler· ILJgQr del hli. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. gue pl)ed~n oporecer en Gl. Imagen microscopica (f7echru). A veces. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v.. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. a menudo. provo cando graves hemorragias intraperitoneales.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse.los p~HdQs. y su pronostico es excelente. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . norrncles. Figura 19-40 Adenoma. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . tormacion nodular difusa. tundamentalrnente. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. eosina. por heptJtbcitos POf el contrarlo. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. No exlsten espac10s porta en $U lugar. a todo el hfgO. sin fibrosis (FIg.jad0. Por el contrario. Las qdenomas hepatiCQs son n6du.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro.

despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. en los parses con alta incidencia. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. Mozambique y el sudeste de China. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. En las regiones de alta incidencia. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. El primero. son frecuentes las aflatcxinas. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. En estas regiones. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. osteoide. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. En todo el mundo. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. 10 que im- . Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. Taiwan. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. y en Au rralia. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. y el colangiocarcinoma.. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura .5 a 2 % de todos los canceres). plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. que oscila entre 8:1. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios.en lugar de limitarse al lugar de integracion. Epidemiologia. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. originado en los hepatocites. Hamada a veces «hepatoma». que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. Patogenia. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. el patron mixto es raro. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. como celulas embrionarias formadoras de acinos. cartflago 0 rmisculo estriado. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. en Europa central y del norte. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. En estas poblaciones. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion.

ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. Sin embargo.tah uh lono verdoso. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~. . 1m'scell. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma.orelnolTio he.n los. tJ no. 8[1 rores ceesienes en 61 G.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". A. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas.ensq de:sm.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. • 92.5 et.l<:iveC&$.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418).as nnnorales se disponen en nidus. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta.El HiG.elulO. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. que fa infeccion por el VHB.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$. pese a seguir una dieta adecuada. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha).es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. E.o). . aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule..s evldente e.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<.!f\ exten~aS metcrsfd. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. Curios amente . cuando eslan tormC':!d. Q veces. La exposicidn.eleopih.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. muestren un tlnte blljQT. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina. las dluJ. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. ¥ tjen. a veces con una luz central. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. ptltoc$llllar. Parece.ferenr. Por al eentrorlo.3 % en J 0 aiios 49. 10 que S6 Q6Q9 a und d. a 40 e. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec.sis intrdIJep6tleqs v.0'0- este n0~erse. en Id(9.ficoprevlo. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor.s fuslfort'ABs.oel C0fozon. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular.lIlQs) CJ:.lddos. B. Esto se fra~uce E.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$.. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ.. pspectc pi epf11orfo . 10. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l..os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis. que el ejlte!ia bien di. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.00 cirrotico. se di5ponen en tr~beeulo. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt.:lrQs.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse. cunque 8S mG. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis.ep[Qs[a. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular. pues.cdOp.7 romano del higado. lodo~ los pairones.

nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. 19-43-). • que muestra Didos y hqbltudl. los suororreno[es.'est6 formo:ao par cel~las poligo.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. B. el encef~lo u· atraslG):colizQciones. los hussos (Sabre todo las vertebras).rescirfQ»). Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes.en 801crolncrnc hepotoc tos.nfe 10.' gicos. rao6rtlcos. 10 moyono son modera. Sin embm. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h.. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal. AprQximodomt.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. can eSfi'uCtvrasglon. Manifestaciones cUnicas. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs .en 81 oerolnoma hepafOceJulor. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar.~rf1a de val'ldnfes morfol:6. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . B•. Los ooianglo.c'. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. A.go. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. A rrienu(je.strnr una ttm'plid g'. Hist016glcamente. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.fl venose. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. . Qopesar dela evldente invasl6.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ.en"l€lf6gerips o los pUlmones. duku9S il tubulores bien defiHrdos. Sin embargo.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. separados por densas band as de colageno. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto. 1942).

La ictencia. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. la . basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. par 10 que el pron6stico es malo. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. la bills se almacena en la vesicula biliar que. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. perdida de peso y. como sucede en el Africa tropical. pulmon y colon. Se origina en adultos par 10 demas sanos. la TC y la RM. Sin embargo. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. En conjunto. En muchos casas. a veces can nodulaciones en el borde libre.5 a I litro diario. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. Eo Estados Unidos. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. Antes de iniciar su estudio. incluidas las leucemias y los Iinfomas. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. fatiga. casi nunca. Entre las cornidas. y el hombre secreta alrededor de 0. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. la ecograffa. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. la hepatitis cr6nica. como la anencefalia 0 la espina bffida. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. en adulto. el embarazo normal. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. el coste anual de la colelitiasis .muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. a veces. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. Sin embargo. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. 10 que provoca una necrosis central. Ia necrosis hepatica masiva. 19-44).Ia angiografia hepatica. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. como la cirrosis. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. mal estado general.

verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. ayudan a retener Ill. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas.sobre todo en el Oeon.) PROTEINAS (4.3 Q/.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. que se extienden bacia el conducro cfstico. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. nervios y paraganglios. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. 1983. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. p5ginas 52-69.accion de Ia capa muscular. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister.) . Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. venas.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. junto con Ill. salvo en la zona en Ill. En Csomos G. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. Berlfn.. en el esmdio microsc6pico.bilis. y 4) una cubierta peritoneal. En fa bdis. en e1 resto.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. Los ineautos pueden confundir esras . Springer-verlag. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. por sf mismas. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. fa solnbilido. sin unirse. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina).. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation .930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. Estas valvulas. sustancias hidrofobas que. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. En ocasiones. A difetencia del resto del aparato digestive. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. conducto que atraviesa Lacabeza del . la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. 19-45) . En el 60-70 % de las personas.que Ill. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. No obstante. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina.. no son hidrosolubles en grado apreciable. Quimica.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. En el cuello de la vesfcula..pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas . que arrastran pasivamenteal agua. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. EI epitelio de Ill. 2) una capa fibrornuscular. Jinfaticos. y colesterol.bilis en la vesfcula entre las cornidas. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos.

las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. Factores itnicos y geograficos. biliares de colesterol. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. Las influencias estrogenicas. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. mientras que muestran cifras mucho 111<1. Factore« hereditarios. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. En las sociedades industrializadas. 19-46). que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. plegamiento e invaginacicn del fondo. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. incluidos los Pima. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). En Estados Unidos. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. los antecedentes familiares son. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. Junto ala edad y al sexo. En Occidente. pOl' sf mismos. La estasis biliar. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. los calculos pigrnenrados son taros. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. Enfermedades adqltirida$. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. Existen dos tipos principales de calculos. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. PrevaJencia y factures de riesgo. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. Factores ambientales. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). Edad y sexo. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. Ademas de (a raza. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . de los que la mitad terminan par ser intervenidos. Por taoto. No obstante. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. Hopi y Navajos 56. En Estado Unidos. EI clofibrate. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. ya sea neurogenic a u hormonal. un factor de riesgo. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %.

gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. en presencia de hemolisis. la perdida de peso rapida. arbol biliar. • Se acelera la nucleacion del colesterol. sobre todo. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. Como.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. el embarazo.ulos de colesterol. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. en Asia. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. bills ha de estar supersaturada de colesterol.. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar.mucosa de 1a vesicula blli ar. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. . aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. relacionadas con los llamados genes Uticos. bilirrubina libre. Ascaris lumbricoides 0. atonia de Iaves cula. La hipomotilidad.I~"""_ Sales biliares ~-. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. En cuanto a los calculos pigmentados.B-glt.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. Patogenia Ctilc. es facil que. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). Micelas mixtas L. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. • La. fenomenc posiblemente med. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . se supere La hidrosolubilidad de 1. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. el .lcnronidasas microbianas. incluso en situaciones normales. como son el ayuno PTOlongado.actuando ambas como detergentes. Cdlcu[os pigltJentados. POt tanto. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. facilirando su agregacion en calculos. 19-47) ss. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar.. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. las infecciones por Escherichia coli.

blliar-.o y 9luoORfoteina rnuc1na. el 1O~20% de.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»). EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular.V po Ihllfoto y.esra vesfeula. :el cementa qua une.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. en el Interior de Ie:! t~r. C!:l. las. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. 8stearato ide coJc. c6Jcie.'lr una consistencio jobenoso a graslento. adenl. $. fesfata. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. particulos oil':> todes las G::olcufo. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos .n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares.bWrrubi[1o no conjugo".los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. sin embcirgo. vease mas adelante). ER generel. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. pew no inflamada. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'.o rovorece 10. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V.[. pard. 't ana.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica.pero sin ralacip.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. Figura 19·49 Calculus de colesterol. Un hoHazgoltdslentol. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS.. r. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. freso». En. las fistulas. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular.\ri05 calcllios de COIBSu::rol. Figura 19·48 • C. inf~cci6n de les cenductos intra o. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad.$. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas.os.61.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). . L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas .q.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. asociada a los calculos. per 10 dernas normal. y pua'den tenf. la perforacion.• Los cclcutos pmrdos. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm.gro:.la vesicula.. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. Las complicaciones mas graves SOil elempiema. . ccumuccton exceslvo de sus esteres.inaos. do.on'radI0tr0f1sPorentes. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol.qs ~e uno pS(. glucoproteino mudna.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. en CQSO Oi3.nlha pro~la de. as 11:1 eelesterolosls. Otras veces. En ocasiones. tambien produce dolor. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». La inflamacion vesicular (colecistitls. aspecto que se comentara mas adelante. Cuanto mayor sea el calculo.ilcIlIO~ de colesterol. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial..' ·05 destaca el dolor biliar. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. con sus problemas consiguientes.lo.

adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida .la oo. anorexia. !Sncosos rdros. aunque no siernpre es asi. fmmadores de gas.. dar Iugat a una eOI. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en . no biliar.. en el 90 % de los casos..ld Vesidula corrrlene.edematosa e hiperemleo. Casi siernpre se asocia a calculos biliares. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. en 10 que seG.. 11.P a pm mfaroorganlsmos. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. los pacientes no tienen ictericia y . En IcolWistifiS qguda calculosQ."la :serosa aP0re~' oybielio I1. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS. y as tiJi)ic'ode losi.cuenciQ de Lin. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. que forma 68 los caSQS @r. .Jn especto rnotecdo. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. C:uando e1 ~XW'd.QV6S. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. perfo[Glcian as m.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. no pudo fotografiarse el calculo.id p'areo esf6 '9ngros~ti.\.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales.ISI "cls1iC0.. Infiltrciclon liaucocltarra. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. hernofrC)'glas sybserQ"So. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. • Laestasis de la vesicula biliar.aroclones de dlversos tomanos.Qlid'. por La obstruccion del cuello de la veslcula.guc.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda.que en Id calculostJ~. "I.IQrrmrtl'l~. por un exydqdo ~!Jr1. . En general. Patogenla. . OAdinfecci6n Qocterlo}1.'fot" mqplpAde.:la8sM c(']us. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52..n\JrrQ intlqmacl6n qguc. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO.conse. bilis viscosa y maca vesicular. Ell Estadcs Unidos.f([I~:h 19'-SQ) ... enfermedodes graves . 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia .0 ~isten s1n a6:lculo$. 3) quemaduras graves. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas.tos y collfQrmes.Jientq. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl. mente"purQ.. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio.o primariGJpuede MORfOI:OGiA. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar. La luz de.enJclIk5sCl y sin s6[culos. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares.lede· rnostrdr perf. "qI"lS.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas. cOI1gSS 16nvGscular.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. En Ips mqs gravERs.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies.y co~gul~Qo.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. LJn.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia. taquicardia. diaforesis y nauseas y vomitos. convirtiendolas en Iisolecitinas. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. • La acumulaci6n de restos biliares. A fIlenvdo.qy.-edsme.ente en paclentes con. v'erda-negruzco. que difieultan la irrigacion del 6rgano. lesiones de guerra).gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl . que provocan la obstruccidn del cfstico. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal.GI. La arteria cistlca.illl:':lAte n I.ctc:lQ. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular.n. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br. Como. generalf1J.greI'l.cistllis tiongrenosa. 4) insuficiencia mnltisistemica. En los pl.lenoml'1o coie. 5) sepsis. constituyendo una urgencia quirurgica aguda.· tiemen un coses mes leV'e~. diferenGios morfol6. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. 8. It£l r~pt:.:ljt!lbe:frcos. • La inflamacion y el edema de la pared. [0 Incioor'lciQ cie -gOM. en espedal closlrld.~a y c{j)nslst~e.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS.egruz" GCisdebiaas q las. La colecistitis ag:uda. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. 10 vesic.

Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. a menndo. en las muestras de bilis. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y.En ausencia de atencion medica.llleCClOn)M . nid. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade._. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. coli o enterococos. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable.8 ( con l. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. En los pacientes que se recuperan. generalmente E. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas.' . enapenas 24 horas. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos.0 esta claro que Loscalculos biliares i.. ya que 0. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . de 10 contrario. la reddiva es In norma. Sin embargo. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos.j. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque.

citomegalovirus y virus de la rubeola. los bongos. Patogenia. • Agravarniento de una enfermedad previa. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. es mucho mas alta. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. El diagnostico. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar.ciones clinicas. aUTIque . Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. • Alteraciones inrnunitarias. 0 6) colecistitis aguda calculosa. la incidencia de calculos. asi como los estreptococos del grupo D. con descornpensaci6n cardfaca. dolor abdominal e ictericia. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. 4) abscesos hepaticos.. En casos raros. raras veces. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. La colangitis se manifiesta por fiebre. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. ductales 0 intrahepaticos. Cuorido 10 cost(t. la pancreatitis aguda. escalofrfos. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. inicialrnente nonnales. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. . las estenosis benignas y. Lo nHis probable es que las bacteria. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. renal 0 hepatica. virus o parasites. pulmonar.. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. coli. MORfOlOGiA. • Exposicion a toxinas ambientales. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. Bacteroides 0 Enterobacter. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. 3) colangitis. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. 5) cirrosis biliar secundaria. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. En Oriente.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E.ntos estos cuadros. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. generalmente pigmentados. Klebsiella. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. donde puede provocar abscesos. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza.:leInacimiento. Considerada aisladarnente. especialmente par reovirus 3. 2) pancreatitis. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . los tu mo res. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. Sl no se diagnostico y corr[ge. En los parses occidentales. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. Clostridium. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. Cuando los sintomas son interrnitentes. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". extendiendose hasta el tejido hepatico. Las beces.·ihflamQoI6n Mani£esta. 19-52). La mayor parte de 10. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. En el mom en to de su presentacion. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos.

Ademas.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo.tipo c6Uco biUar. POt des gracia. a las estenosis. en Ia mayorfa de los pacientes. rnucho tiempo. vease anteriormente). S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. que contiene ghindulas hiperplasicas. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. los conductos. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. habitualrnente de. En los estudios de imagen. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. En Asia.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. En el 60~90 % de los eases. Estes cases DO son corregibles. Los quistes. carcinoides. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive.biliares intrahepaticos son permeables al principio. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los.7. Ademas. se asocia a litiasis. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. es decir. Sin interveneion quinirgica. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. adulta. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. En alrededor del 20 % de los casos. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. peto 110 en eliDa %. la coexistencia con calculos es mucho menor. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. hemangiomas y mmores del estroma. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. La relacion rnujer. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular..varon es 34. . los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. ]65. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante.

el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater. y nauseas y vomitos.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina.. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros.:.dermsidS. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco. En rotes oeuslones. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos.nes clJnicas. • B. conjunto.lt1 rGipidez.onducfos' billares son adenocarcinomas. ictericia..i camerue toda Ia Iuz.lIOC.presencia de . Debido ala obstruccion. A. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos. son algo mas frecuentes en los varones.lifetsl'lt:. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. En 1.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. a Manifestaciones clinicas.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de.duro$.'iQlbeh el niDll'1_\:). E~ cturas g I andul atru gion. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los. Mas que la regia general.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. cases.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento.itellol.iqn epi. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio.respectivamente).oldes.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). tZlL!~ pro queen un eno. nauseas.os . Un problema clmico irnportante radica en so d. Afectan a ancianos y.1ente Jrifilf~ante5. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. En.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. Otras alteraciones 3:.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa. sobre todo porque Ill. MORFOlOGiA. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul.'U pa pr.. co que OI. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria. otros son leslones !9E1pJlates.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de.o:r 0 met-osWlSIS. vomitos y perdida de peso..uC1. tE. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar. anorexia. b pollp. se encwentren s1gn05 get.

Beasley RP: Hepatitis B virus. Crawford JM: Cellular and molecular biology of (be inflamed liver. Cahalanc MJ: The enrerohepatic cireulauon. Carey MC.JT: Cholesterol gallstone formation. 1992.hepatic biliary tree. La supervivencia media oscila entre 6 y 18 meses. et al: The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert's syndrome. Moore K: TIle hepatorenal syndrome. 4. 24.. Annu Rev Med 47:257-266. Schilsky ML: Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history. t. 2. O'Donovan MA: Gallstone disease: current concepts on the epidemiology.185. 1996. Goldsmith R. 1996. [996. 25.IH: Type D (delta. et al: A gene encoding a P-Iype ATPase mutated in two forms of hereditary chclestasis. Wanless 1R: Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2500 autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules. New York. The Liver: Biology and Pathcbiology. 13. Soltis RD: New concepts in viral hepatitis. 1992. 1992. 1989.l9. 50. Gibbons A. Ann Intern Mcd 122:521-529. J 996. 1996. 1995. [986. Ciotti M. a . McGraw-H. Histopathology 18:323-330. Treern WR. Bosma Pl. et "I: Venoocclusivc disease of the liver after marrow trunsplantatiou: histological correlates of clinical signs and symptoms. 33. 22. ei al: Alagille syndrome is caused by mutations in human Jaggedl . Carithers RL Jr: Alcoholic hepatitisand cirrhosis. Williams & Wilkins. Andres JM: Neonatal hepatobiliary disorders. 29. 15. et al: The hemochromatosis founder mutation in HLA-H disrupts tlJ-microglobul_in inreracticn and cell surface expression. 1996. Geriatrics 36:62. 1988. Li LH. 10. 1. Am 80: 1147-Ll66. Lai MMC: The molecular biology of hepatitis della virus. Chen HL. Pediatr Nephrol 10: 100. Hepatology 23: L06 L-1066. elevated liver eJlzymes. Pathobiotogy and pathomechanics. er al: Treatment of pyogenic hepatic abscesses.L07. N Engl J Med 333:U71-1175. Arch Pathol Lab Med 54:321-333. 27. ct a1: Outcome of syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome) with onser of cholestasis in infancy. Craig JM. L992. Hepatolcgy II :787-797. 19l. Microvasc RM6:212. 1995. 1995. et al: Absence of the canalicular isoform af the MRP geneencoded conjugate export pump from the heparocytes in Duvin-Jobnson syndrome. 12. Semin Liver Dis 16:83-95. er al: Floxuridinc-induced sclerosing cholangitis: as ischemic cholangiopathy? Hepatolcgy 9:215-218.1996. 1996. bernolysis.19!. Mousseau DD. 14. and low platelets syndrome. 47. Ng IOL. Carey MC. 1991. Santos M. A pesar de su pequeno tamafio. 2nd ed. 1996. Henriksen JH: Cirrhosis: ascites and hepatorenal syndrome. and endoplasmic reuculummernbrane protein. 7. et al: Defective iron homeostasis in /3z-microglobulJn knockout mice recapitulates hereditary hemochromatosis in man. pp 139168. J 993. 55.1973. 35.1982. 39. the major etiology of bepaioeellu lar carcinoma. L996. 38. Lancet 339:328-33 l . et at: Seroepiderniology of hepatitis B virus infection in childrcn: then years mass vaccination in Taiwan. et al: The structure and organization of the bile canalicular cytoskeleton with special reference to actin and actin-binding proteins. Clin Perinatal 23:321 -352. Sernin Liver Dis 17: 1250. 44. 49. 23. Update V. 1952.•. 56. Hepatology 19:1171-]181. 1995. 42. [1. Gattone VHU. 1998. 1996.aMont 11'. causes Crigler-Najjar type II. 36. Pediatr Clin North Am 43:75-98. New York. et al: A mutation which disrupts the hydrophobic core of the signal peptide of bilirubin UD'P-glucuronosyhransferase. . 32. Churchill Livingstone. Mast BE. Krawczynski K. LaMonl. et al (eds). Arch Surg 121 :5. Anat Rec 245:488-499. Nagasue N. 19. Lands WEM: Cellular signals in. Ludwig J. 1997. et at: Murine autosomal recessive polycystic kidney disease with rnultiorgan involvement induced by the cpk gene. Am J Obstet Gynecol 142:159-167. J Biol Chern 272: J 4025" 14028. McEvoy CF. 1996. Bull LN. elevated Liver enzymes. LA viA BIUAR • 939 REFERENCIAS Rapaport AM: Tbe suuctural and funcrional units of the human liver (liver acinus).1994. 5. pp 59-88. In Kaplowitz N (ed): Liver and Biliary Diseases.) hepatitis. A study of 100 untreated cases. Kietzmarm T: Zonation of parenchymal and nooparenchymal metabolism in liver. la mayoria de los canceres ductales ya no SOil extirpables en el momento en que se diagnostican. Physical-chemistry of bile and biliary lipid secretion. Curl' Opin GastroenteroI13:J75. Am 1 Gastroenterol 91:2293-2300. Cancer 54: 1461-1465. 46. Carey Me. Butterworth RP: Current theories on the pathogenesis of hepatic encephalopathy. 1992. 9. Liver Cancer. In Harrison's Principles of Internal Medicine.54-558. Nat Genet 18:219-224. Neuschwander-Terri BA. 40. ' 52.1995. Seppen J. and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Feder IN. 21 .. ei al: Genetic defects a! the VCTI lotus associated with Crigler-Najjar type I disease. 51. Nat Genet 13:399-408. alcohol-induced Liver injury: a review. 1984. 1995. 1990. Jungerrnann K. 1992.iU. 2. ciss ler M. Caroli J: Diseases of the intn. Cancer 61: 1942-1956. Ann Intern Med 125:588·598.l4. Czaja AI: The variant forms of autoimmune hepatitis. Tsukada N. Proc Soc fup Bioi Med 206:329-344. and long chain 3"hydroxyacy l-eoenzyme A dehydrogenase deficiency. European Polycystic Kidney Disease Consortium: The polycystic kidney disease I gene encodes a 14 kb transcript and lies wilhin a duplicated region on chromosome 16. 31. Am JMed Genet 68: 173-178. 3. 18. Hepatology 16:1069-1083. Green RM. JAMA 261:1321-1325. et a1: Enzyme-linked irumunosorbent assay for diagnosis of acute sporadic hepatitis E in Egyptian children. Recent advances in pathogenesis. et al: Iron overload in Africa: interaction between a gene and dietary iron content. pp 334-346. 1997. et a1: The natural history of hepatocellular carcinoma. Prog Liver Dis 10: 139-1 63.1994. 37. Janson lA. 48. 54. which encodes 2 ligand for Notch I.1981.1994. Hepatitis E: an overview. 6. 1995. at al: Choledocholithiasis and a double gallbladder. Such FJ: Biliary tract disease in children. 1996. 1997. Landing BH: Forms of hepatitis ill neonatal period simulating biliary atresia. FEBS Lett 390:294-298. 1988. Bacon BR: Nonalcoholic steatohepatitis. Parts land D. Crawford JM: Hepatocellular cholestasis: pathobiclcgy and histological outcome. Weinstein L: Syndrome of hemolysis. J Pediatr 127:220-224.calculos no impide la existencia simultanea de una neoplasia maligna. Science 259:312-313.1995. New York. Desmet VJ: Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations of the theme «ductal plate matformation. Vall Roey G. 28. Gastroinlest Endosc 38:377-379. 8. Geneticists trace the DNA trail of tile first Americans. 34. pp 573-616. Hoffenberg EJ. 26. CUll Gastroeruerol 2:147-161. Gordeuk V. L996. J 6. et al: Acute fatty liver of pregnancy. Shulrnan HM.1118-[ 127. including a prenatal diagnosls. L997. Bertel CK. 41. 53. Baltimore. 43. Med CUn North. Alcohol Clin Exp Res 19:938 . Carey MC: Cholesterol gal lstone tcrmation. Prog Liver Dis 10: 165-191. Hoofnagle. JAMA 270:906-908_ 1996. Stoller JK: 'Ole heparopulmonary syndrome. Tabor E (eds). N Engl J Med 333. Semin Liver Dis 15:372-389. J Exp Med 184: 1975. Nat Genet 16:243-251.. Lee WM: Medical progrcss-s-drug-induccd hepatotoxicity. Berk PD: Primary biliary cirrhosis. 45. 20. pathogenesis and management. In Arias 1. ADDU Rev Biochem64:259-286. Lange PA. Hepatology 21: 1106-1113. et al: A novel MHC class (-like gene is mutated in patients with hereditary haemoctiromatosis. In Okuda K. Feder IN. Annu Rev NUlI 16:179-203. 17. 1973. N Engl J Med 326:95-100. et al: Hepatocellular ballooning after liver transplantation: a light and electronmicroscopic study with clinicopathological correlation. el al: Mol ecul ar rnecha ni sms of hepatocarcino genes is. Raven Press. Cell 77:881-894. 1992. 1997. Karlen beck J. 1995.[985. J Hepatol23(Suppl 1):25-30. )0. 1997.

Eur J Clio lovest26:343-352. et al: Biliary atresia: current concepts and research dlrections-e-summary of a symposium. 1988. P~tlJogenesis of cholesterol gallstone: a pars imonious hyphotesis. pp 610-627. Albores-Saavedra J. DQ-H. Williamson RCN: Acalculous disease of the gallbladder. Jlathogene. 60. et al: Biliary atresia and biliary cysts. 1988. 58. 1997. Phenotypic characterization of Lith genes that determine susceptibility to cholesterol cholelithiasis in inbred mice: physical chemistry of gallbladder bile. Cancer 70:410~414. Kozarsky KF. L992. 1992. Klarskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. J Lipid Res 38. 65. Maler PF: Complications of cholelithiasis. 68. Cahalane MJ. er al. Savoca PE. Am J Med 38:241-256. 67.940 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES _' 57. Apstein Ml). Nature'387 :414-417. In Kaplowitz N (ed): Liver and Biliary Disease. et al: The increasing prevalence of acalcnlous cholecystitis in outpatients. GUI29:860-872. 62. 1996. Jorgensen 'f. et al: The WHO Histological Classification of Tumors of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: a commentary on the second edition. Baltimore: Williams & Wilkins. 1990. 66. Ann Burg 211 :433-437. et al: Overexpression of the-}-lDL receptor SR-BI alters plasma HDL and bile cbolesterol-levels. 1997. ei al: Physical-chemical. Hepatology 23:1682-1692. 1965. 1994. Carey Me. .L4J I.: 1395. et al: Are autopsy studies reliable in assessing gallstone prevalence j n the cofnmunity? Int J Epidemio!23 :566-569. 6t. Baillieres Clio Gastroenterol I J :619-641.Sernin Liver Dis 8:3'17-328. Wang. Balistreri WF. 64. 63. 1997. Lipsett PA.~is of pigment gallstones. ]996. 59.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful