~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~). lesion G:Qrqcteristlcq.a.c!Sos. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-.'necrosis centrolobulillar). l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.gUQs pue~ €lbOnl.lce.(je.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti. en 10 Ilemddq necrosis llfica.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. e1 higado y In medula osea.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S. se retrosn. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.lJe to necroS-l!>sJg.En lo. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. A d~sr.ar 10 dema{i nermol.O'uno dlstribucion zone].llSfrenQui:.onjuntivQ.l1~s: hep(.le. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 . CSlulas lrifl~['rio::torlo$.Cd '58' sxpohGlr. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada. En estadios infls avanzados.j~8l.IQriables.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. [0» Gon. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz. cuestlon de h. Ct.QYocor IOinsuflclehcid h. .Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p.tD0rtel. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. FIBROSIS. iNFLAMACION.1onas pu.!'>i..!ffi tin t.lcQS. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo. EI higodo dfspcne de l. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol". asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.permite q_ue. el higqpo prod!. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq .e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ.':J.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS. 10 neC(0sls de h~p.xtronlD'S. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.eonsecuenelo de Ill. Es_ frf. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico. 19-3). e.ser casl perfecta.isqi:los.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.ep~.?rfQs16n dl? los h!. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.p mas odefdnte en esW mismerseccton .lrededt. que. Cuondo los hepQtoait.9t cltos.In~ecGlbne~ t.bio de bemoprotefnas hepaticas (p..ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.engrosamlento de' las -tra!. Est!Elorrn. Lq prQlife~aGI0.e. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) .lSen. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea.'ltoeifQriGlS. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece.encid del resro qe las respus. REGENERACION.li3r. Su produccion diaria (0. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina.ma enorme reserva y eUo..?sr" sas en 61 in attar de los l.trc~. Gte: mQ p.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop.os.otrasC\qusas. PlOrt~.~f5ISS.~ll:Jlps muertc. c.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist. La lesion heRatipa. ~n lcs prlmeras toses. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .lGU$nta I.er_aci6:n. A continuaci6n. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).. "Son rev~r. efectuadn en el bazo.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis . prop~rclbhes \. Capitulo 14).ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS.2 a 0.dr 10" bulillos aaydc8r::. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to. slendo lo mas.. y por la colestasis.IapQptosis ~CQpitulp I).pan nOcleoS"' €I menuqo r.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta). sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.uet'i'es).10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr..Gl~· hU.stds.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.I. AUr:1quela necrosis. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.oto~rtos cqntJ.tejiqiQ flbr(1lsQ. Los cuerpos fil. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.:.ile>lton Iqs c.re~O(l~eQaiq.fl celular . 10 fibrosis causa [o. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse.WltJS1y¢'.ema mononuclear fagocitario.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan.. Lo n-eprQsi~ l_o.cuadro d'enominado clrrosls.:!~at. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$.Jsa.:iOS. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.salvo en las enfeTmed.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares.tes.>qct~r.s-s ~G. sigujendoun patron P0rTO-.0r~s.Q~ de$ mas tulminantes. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.

es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. at6x.2 it 0. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. La perdida fecal de acidos biliares (0.S. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. 19-3). la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. conjugados y secretados.icos e hidrosolubles. Esta union a la albumina es necesaria ya que. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. Sin embargo. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. una vez mas. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. que la transports al higado. Practicamente todos los acidos biliares. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. mediada por un transportador. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. bacia Ia bills. con un pH fisiologico. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. que. a su vez. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. 4. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. tanto conjugados como deseonjugados. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. y vuelven al higado donde. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. 2. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). 3_ Captacicn hepatocelular. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). son captados. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero.2 a 0. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. .

El desarrollo suele ser normal. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. es siempre letal y la muerte. no letal. ej. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. En condiciones normales. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II.5 mg/dL. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). en En consecuencia. del reden nacido. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear.. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). En el adulto normal. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. posiblemente a causa de las . La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos.y no conjugada. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante.2 rng/dl. Por el contrario. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. POI tanto.. En este sfndrome. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. en el que bay una ansencia total de la enzima. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. provocando lesiones toxicas. obre todo en las hepatitis. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. suele predominar uno de los mecanismos.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. Ictericia par leche materna (i. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. sabre todo al encefa10 del lactante. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. Ademas. ej . puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. ej. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. VCTI. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2.3 y 1. capaces de producir esta enfermedad 4. Ictericia neonatal.B-glucoronidasas presentes en ella. 3) alteracitui de la conjugacion. . par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). Hiperbilirrubinemias heredttarlas. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. Morlol6gicaroente. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. sfndrome de Rotor) UGT. en los casos graves. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas.0 a 2. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. anemia pemiciosa. secundaria al kernicterus. 'f los dos ultimos. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. No obstante.

pues no se asocia a alteraciones funcionales. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. justificable. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. como enfermedades intereurrentes. algo beterogenea. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. benigna y relativamente frecuente. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. es npico que se asocie a situaciones de estres. El higado muestra un color oseuro rouy intense. tienen una vida normal. aproximadamente. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. por ]0 demas. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. Salvo por la ic teri cia.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. i. Por 10 demas. cuyos valores son. pueden manifestarse con ictericia. ejercicio extenuante 0 ayuno. son normales. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. citoplasma. 19-4).a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. COLESTASIS Los cuadros colestasicos.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. par 10 demas. EI hfgado no se encuentra pigmentado. el 30 % d I normal. el parenquima no muestra alteraciones. porlo demas. (H-E. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . es inocua.) . especial mente en Ja piel. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. Su causa fundamental es un. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que.

Asf sueede en las hemorragias digestivas. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. f. En lca~ G~:tnort¢u. En eJ parenquima (d/buja 811periory. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. ndndQ .umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. arigi- que. Normalmente. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo.QI Qet porenGtUim$::l. por ejernplo en e1 hueso.LIARES colesterol). to qbslruc:. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior).. los trastor- A menudo.cion del arb-ol billar. en conjunto. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo. retellci6n de pigrnento biliar (6) y.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. t:''os cprqcterlsticas m(. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero. MORFOLOGiA. tonto intra como exfrahepatlca. 19-5). edema. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. Par tanto. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal.? osos en los cenductos.je manera imp-o. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . en deda medldQ. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. En una de ellas. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A.de sliil grovedcd. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. Par el contrario. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en.r. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos.verdoao. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. la balanza se desequilibra.lo~ lIomados lagos bUiares. las infecciones sistemicas. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.o pJumosa). La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. Sin embargo.ueden Qe.!nOlroente Q. Sea eual sea la secuencia.. Existe tambien un grupo llamativo.JSbiliareS.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. por ultimo. pjgmento biHar p. el interior del parenqulmo hepatico (Fig.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ.denomina colestasis intrahepdtica). las gontas da. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. pero heterogeneo.Jtr6fllitis.. D yK. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). conducira a la fibrosis portal. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. En muchos casos. inflamacion neutrofila (no mostrada).clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. duraclon y causa.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. se .?)rfoto@icas de dependefl.lCti. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica.

desde «mohoso» a «dulce y amargo» . es decir. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). tal como sucede en el sfndrome de Reye. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. A veces. la insnficiencia respiratoria co. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos.responde a la administracion de diureticos. con ia consiguiente hiperestrogenemia. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. . A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. tetracloruro de carbone. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. hiperreflexia y. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. Tal como se describe en el Capitulo 21. Cada angioma esta formado por una arteriola central. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. La. sobre todo. hepatica.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. toxinas de bongos). diJatada y pulsatil. Sea cual sea su causa. Puede produdrseuna coagulopaJia. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. Con menos frecuencia. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. que contribuye a las alteracjones encefalicas. lafuncidn renal mejora rdpidamente. IX Y X. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. paracetarnol. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. alteracion grave de Lafunci6n. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. y la hiperamoniemia.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re.. consistentes en rigidez. VIT. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. Tambien detenninados farmacos. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. que predispone a la formacion de edemas perifericos. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. Asi. desde la que irradian vasos pequefios. en los &QSOS de. • Hepatopatia cronica. En primer Lugar. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis.. que contiene azufre. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. como el paracetamol.190 %. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. 5e apreciaJetor hepaticus. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. En conjunto. rneses al 80 % de los enfennos. A veces. hepatotropos). la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. Manifestaciones clinicas. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. La ictericia es un hallazgo casi invariable. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. como una inrervencion quinirgica importante 0. pero 10. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. La flora intestinal forma mercaptanos. asterixis. el halotano. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. una insuflciencia cardiaca. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. En los varones. ej. coma profundo y muerte. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia..

etc. suele ser irreversible. denominada cirrosis criptogenetica. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. debilidad.. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. que se encuentran en el espacio de Disse. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). lipoprotefnas. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. factores de Ia coagulacion. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). Cuando la enfermedad es sintomatica. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. Ell esto tabiques. En el mundo occidental. son imprescindibles los nodules. • Para poder establecer el diagnostico. En 1a cirrosis. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. Como rnuestra la Figura 19-6. . et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. vease mas adelante). el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. Una vez. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). Ell e1 htgado normal. Muchas tormas de cirrosis. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. ej. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. • La fibrosis. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. estableaida la cirrosis. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. en los estadios avanzados. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. Patogenia. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. con algunas bandas en los espacios de Disse. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. provocada. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. incipiente 0 clara. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. osteoporosis y.). En el proceso. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. En la cirrosis. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. sabre todo la alcobolica. albumina. de tamafio variable. celulas endoteliales. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. debilidad franca. Por tanto. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. aunque la masa hepdtica total sea normal. son inicialmente micronodulares. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. una vez establecida. en general. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. Manifestaciones cJinicas. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas.

causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). intrahepdticas y posthepdticas. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. las celulas de Kupffer. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. que pueden dividirse en causas prehepdticas. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. progresiva (ya comentada). Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. En la cirrosis._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . la esteatosis rnaslva. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. responsable de la mas . 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. de origen mal conocido.ntas circunstancias. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. Clinicamente. como es el sistema venoso portal.

.. EI aumento del peso del organo es muy variable y.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas). debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26). el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia.. la infeccion ocupa el primer puesto.. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente.. tanto generales como originadas en el abdomen. que atrae a las celulas inflamato• . Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema.y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . . 18-7C).Caput medusae periumbilical T.. la candidiasis y la amebiasis.. No obstante. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). nal masiva. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. • La congestion manteni. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. hepatica hacia la cavldad peritoneal. del lfquido ascftico . rica en protefnas. """'l::''t Vena porta '. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. • Extravasacion de liquido intestinal. sobre todo en ellado derecho. a veces. • El paso de lei linftl. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado.... Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. Entre las enfermedades inflamatorias. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. rias JJ . 10 que se refleja en 1a COIllposicion. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. • La retencion renal de agua y sodio.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-... La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax.. .da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. atribuibles al hiperesplenismo. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal.togenas. ..... El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. la salmonelosis. Ilega a alcanzar 1000 gramos. bacia el abdomen . en parte. la bacteriemia esrafilococica. el paludismo. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa.. procedentes de los capilares intestinales._. 10 que. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. Eo general.'. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides).. rico eo protetnas. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. La accion osmotica del lfquido ascftico ....892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral.-.. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal. En In cirrosis. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--...::. . que requieren tratamiento medico.

"I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. autolimirada. Como la viremia del VHA es transitoria. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. Par tanto. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica.0 % de los donantes de sangre deEE. quiza durante toda la vida. Ultraestructnralrnente. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. En estas poblaciones. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. Hepatovirus. pequefio. UU. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. cis. almejas). es una enfennedad benigna. unico representante de su genera. con ta cto Parenteral. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. rnonocatenario y sin euvoltnra. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). en Estados Unidos. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0.1-1. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. mejillones. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. blcatenario (dollble SIr<mded). ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. (single ssranded).0 % de los don antes de sangre de EE. EI VHA es un picornavirus RNA.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. Diagn6stico serolegico. las infecciones por virus de Ia rubeola. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. contacto Parenteral.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. pero improbable No No * En S£. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. alcanza e150 % a los 50 alios. como los que se describen en escuelas y guardenas. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. En los pafses desarrollados. Cuando comienzan los sfntomas. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. UU. UU. la orina 0 eJ semen. . fa transmislon hematogena es rara. adenovirus. En conjunto. 19-8). y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. En los pafses desarrollados. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. rnonocatenano 13 actnalidad. Ella explica los brotes de tipo institucional. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. Sin embargo. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido.2-1. salvo que se especifique lo contra rio. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. 2) la infeccion por citomegalovirus. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. En raras ocasiones. No de sangre deEE. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0.1 %. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales.

Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). 19-11A). el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. en parte. de doble capa. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. leche materna y derrames pato16gicos. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. Una protefna de la region X (HBX). Ademas. forma una doole cadena (Fig.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. puede haber anafase de integracion. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. En primer lugar. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. en conjunto. antfgeno de superficie de la hepatitis B). A veces.A diferencia del VHA. sudor. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. lfpidos y carbohidratos. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. Por tanto. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. . can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. saliva. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. En las regiones endemicas. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . A rnenudo. la duilisis. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. Sin embargo. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). En la mayoria de los pacientes. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. lagrirnas. los hemoderivados. la causa de Ia «hepatitis serica». • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. En segundo lugar. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. puede producir: 1) una hepatitis aguda. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. 5) un estado de portador asintomatico. un problema enorme. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. Durante lafase proliferativa. 19-10). salvo Las heces. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). Tras la exposicion al VHB. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. Las transfusiones. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. Diagnesnco sero16gico. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. algunos mutantes replican bien. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae.

alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 . El anti HBs puede persistir durante toda la vida. . a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas.. a continuacion..--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . Figura 19. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.:!::l (12000) .. • EI HBeAg. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente .10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. Brigham and Women's Hospital. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. Boston..EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7..10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. Gollan.-__..) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. (Calculos de poblacion. A 10 largo de mese . para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. 10 % ~ [ I . en general./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. MD. PhD. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. MA.------.. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc. pm cortesfa de John L.

19-11 B). can proporciones que superan el 50 % (Fig. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas.2 %... en los pacientes en hemodialisis.···lgG • ./_anti-HBc De meses a arios . a veces. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . El VRC y su pariente cercano. can una sola cadena pequeiia de RNA y . en los homosexuales. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. G " .. de hecho.'lc . el virus de la hepatitis G.de hepatopaua cronica en el mundo occidental. 19-12). In seroprevalencia es inferior al 0. Se trata de un virus de escaso tamaiio..Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. Por tanto. At contrario de Laque sucede can el VHB. el VHC podria ser.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . . En la poblacion de Estados Unidos. forman un genero de Ia familia Flaviviridae. Por el contrario. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva.t. con anti RBs (Fig. habitualmerue con anti HEc y.. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %).896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb. RBeAg y DNA del VHE clrcularues. En el 40 % de los casos. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen.·" . pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %.. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . in primera causa infecciosa . 9 replicacion de viriones completos../anli·HBs/...

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

Asf pues.. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. y por . . Estodo de portador tanto puede transmitir. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i.w:es. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. 4-12 semanas (media 8) . SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis.especiaimente los [drmacos y las toxinas. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. Par tanto. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. otras causas infecclosas 0 no infeccio.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I.ponadores de VHB (Bl. Ademtis. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. con raras excepeiones. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH).os F. un rnicroorganismo. Sin embargo. pueden.. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos.

y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. la febricula.. aparecen fatigabilidad general.lncluso pueden encontrarse en reaec. 19. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron.Los haIlazgos flsicos son escasos. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. el deficit de al~antitripsi_na. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. Sorprendentemente. periodo de incubacion. los farmaccs (isoniazida. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. escalofrfos con temblor y cefaleas.18). los dolores musculares y articulares. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que.ctenstlbas mQrfol6glces . apelito.2 % a1 0. Tras algunos dias de malestar indeterminado. metotrexato) y la autoinmunidad. acompaii. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. 0tTQS hapdt9- . con €II rnlqoseoj. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. en lQ FIgu~a 19-17. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. produce estado de portador en e190 al. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. el alcoholismo cronico. mas que el patron histoltigico.:?io etectrenk::o.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. a una hiperbilirrubinemia conjugada. caracterizado por fiebre. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. Sea cual sea e1 agente causal. Por elcontrario. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. En concreto. Sin embargo. hiperglobulinemia. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. en algunos casos. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. nauseasy perdida del.. La perdida de peso. sobre todo. con fiebre alta. los de mas sfntomas eeden. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. En algunos pacientes. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. menos commies son el mal estado general. en -el caso del VHC. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia.95 % de los cases. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. 2) una fase preicterica sintomatica. Tras algunas semanas 0 quiza meses. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. ·Los cora.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. los slntomas inespecfficos son mas graves. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. La ictericia se debe. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. las cefaleas.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. atribuible a los inmunocomplejos circulantes.mostrar signos de hepatitis cr6mea. En algunos pacientes. la etiologia. cutaneo.:lones tormocol6gicas. oe. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. metildopa. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. sobretodo en el caso dela hepatitis B. erupcien cutanea y artralgias. 19-14). Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg.. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas.monero esC!uetn6ticQ. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) .

EI segundo patron de muerte ceJular. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo.rar los restos senolon los focos de necrosis.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS ._ . En los cases grave$. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores.:lda.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo».. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E). 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. con fragmenfoci6n cjel nuclec.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante). Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt. salvo en 10 hepatitis per virus C.... de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. es m6s-e~!dente. ~ t. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. Lo esteotosis es rara._. AQ!"egados --. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. la apoptosis. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg. que.eosinofllos. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. . Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. Id lesion heP. .902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat.

tos DeriportCJI~s: estq K.te. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca.lon he):io.con rermac ion de lablques fibr0sos.l virus C. . HTst€:Jricamen. Los espocios p. Se observa un agregado linfocitario.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.eflbroso.rtCl y las regtone.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG.hepatlcc can n6dules.enf. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos. resulto Imposibl.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides..tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol.rt13(Fig.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.·Eh los cosos mas laves . La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19). 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.~obretodo en 10hepotltlScpor e.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe.1) .qu. EI infiltrado Inflamatorlo.orta est6n ocuj).QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m. Pm ultimo.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo.I1l'los es-: paci9s p0.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.JentrlSl"l UenlZls de lip(. perc.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. v: 0 rnanUOO.hJe importante de kJ h.PtTIpue*.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).gsnetlcq.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.. pue. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca. 'En general. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl. .esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}. con el tiempo. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls. 19-21). 19-QO). 10. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. A1 prinCiple.fctbJes.esl6n hq. se encl.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico.h~pafl1is qs In~ terfaZll.)fucsina. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla.tlca progresjva.s centralesd~lobulilios adyaq. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis. (. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. y de nodulos de hepaladlos regenerativos. par IInfocitos..eNado.:. mol Gl. La clave delol.. en algunos castls.EL HIGADO . Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene. mocrorogos. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ.903 tan unos espacios porta COh otros.hepatlfis eronice p}l~c.epr.le ~fodLJ[. crOllicQ. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr.e'¥lnidC1s.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto.grQndeSl per 10 Cl.

sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica.per mite obServer 10 actMClGld re!. par ejemplo. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. En Ia exploracion ffsica. Salmonella typhi.~~tnJ.lenerad®- En ° . EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt.. Mucho mas raras. pueden 'provocar una. In criptosporidiosis. .. aratias vasculares). los amebianos 0 equinoc6oic'os y. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. Son varies 108 m.. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. encefalopatfa y fetor hepatico.:. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J.. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia.'! afios. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. En los pafses en vias de desarrollo. En los pruses desarro]]ados.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os. .. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ.. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas).te. a~n+~s cou~ate.cGi6ncornoleto.Eff t9.el@! Jlar'rlQctla cirros.s prOt. de unos 3 meses. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. En estoscasos.! 10 . D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis.]00 QrO"fflos. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. Ia inestabilidad cardiovascular. rojo fang0so. inflamaci6n hepatica leve y di. como ycl se haQomentado.·laentlcas. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e.o~ulQtes hep¢Qcitos..E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios.'P!J~'prQductrse e. se denomina insujiciencia subfulminante. la insuficiencia renal.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente..!U: .ser muy escaso.sp·nec.. flacddo~ tOjID. Cuando If) evolucion es menos rapida. MO~FOLOGfA. pero igualrnente peligrosas para la vida. B.. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. de mcnero OtO. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor". restab~denaQse 10 orqultEfc. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. especialmente la sepsis. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. e[. en los casas de sfndrome de shock toxico. C.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. los abscesos hepaticos Son raros. estudlo mlcroseaplcQ....prendentemeRte. Iodos los.QQ cg_sQ'.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . Infecciones por bacterlas.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %). se habla de insuficieneia hepdticafubninante. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos. y eublerto per una capsula dfl1:. Ademas. Los farm.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. Por el eontrario.$liqt::lO. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis.ssemon as. la estrongilcidiasis.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. tan 5610 sa eonservon to trc.904 • Capitulo 1.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:.a y origJno rnoacs l'i. fa cual puede ser provocada por los virus A. SQr. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase). el halotano. yel carcinema hepatocelular.. se encuentran Ia esquistosomiasis.r?!lz6n.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta.>lmq de retic. qoldpsado. con menor frecuencia. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. versos grados de colestasis hepatocelular. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!.lsp0snecroficGI..spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. 10 dl$rrlbucl6t1 d. son la necrosis hepatica isquemica. se obs~rvo 10 d. los abscesos hepaticas son freeuentes. puede oqservarse.'. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. a otros organismos protazonnos helminticos.l.Jgaday -demosltfdo €}ttmde. y 105. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso. en la fiebre tifoidea.es~a~iGS POJt~. la enfermedad de WiIsOJI. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco. CUQn.l. la isoniazida. entre ellos: Staphylococcus aureus.iGatr!zaCi6n. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini.Jlir'!o. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . Id qUe. ~[:Gerte~ los ateiQ.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. y Treponema.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'..tuIQ sn@lnal. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.

2) [a arteria hepatica. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n.g. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. EJ microorganismo alcanza el higado per.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1.. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente).).o. etc. 1) la vella porta. Lar. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. Los QbSC9S05 bllieres. colitis). 10 que dificulta eJ diagnostico. • Ausencia de marcadores virales en el suero. que puede provocar una hepatitis morra].c.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar .. En estas circunstancias.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes.5 gfdL).ej. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O.. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. canismo inmuno16gieo. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias.ntimetros de dtaitietro. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. como artritis reumaroide. . quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular.ddos. Ademas. lo~. sobre todo los i. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. en muchos cases..ocasi. !)ufide set:. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina.otano. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. MORFOLOGiA.. En un subgrupo de pacientes mas j6venes. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples.. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. hobltuoirnenta molUPJe.iS ITtUI·tf0 pl~s. en las. veA ces. de me-. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. por el contrario. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. En fgros -ocoslones. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. mtentros que. 4) par . con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. tanto farmaceuticos como ambientales 21. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S .subdldfragmatico. apendicitis.. y el ha].Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es.:ImepidnEl:&. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon .Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. En la actualidad. .rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <.s. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. inmunodepresion.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s.e. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active.fgado a partir de un foco cercano. Con un diagnostico y un tratamiento precoces. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos. 0 5) por una herida penetrante. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. tiroidiris. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. En 1a Tabla 19-4. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. diverticulitis.invasion directa del h. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20.ones.~res. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. La proPQ@dclOn q.

por 10 que.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~.IPsls . la tetracicliria. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. CCl .Sin embargo. fenil butazona. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. halotano. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. es muy rara. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. :QraSiento y que. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. 19-23). 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto.mulacl6n de grasa y aQua. ad~m6sde las. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos .cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. el encefalo y eualquier 01£0 organo. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. quinidi na.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. metitdopa. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral.La prtmera se. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). la toxina de Amanita phalloides. pl. ni troturan tofna. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. Mqcroscopicornente. la esteatosis. eritromiciaa estolato. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. Hasta el momento an qu. paracetamol. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. los agentes antineoplasicos. para establecer la distinci6n. erano I • Etanol. es completamente reversible. como las sulfamidas. producen reacciones idiosincrasicas. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. isoniazida. hi dralazina. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. el alcohol.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral.ORFOLOGiA. aunque distintas. • Cuerpos de Mallory.debe ala acu. de gen viral.kg)~amariliento.24). • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. trinitrotoluene. hasta cierto punto. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. rneti Idopa. esteroides anabolizantes. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. EI sindrome de Reye. anticonceptivos orales.umiedarona. el tetracloruro de carbone y. arniodarona • Bromobenceno. en los C(!]SbS graves. metotrexato. merotrexarc.ntos.a/cohollco. Esta enfermedad. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. que se manifiestan 00rnO in· .. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. En LaFigura 19-22.e. pera no especificas.. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. al opurinol • Clorprumazina. apcrece la fibrosis. paracetamol. rifampicina • Halotano. . el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. La metildopa 0 el alupurinol. Se ccecctsrtro PQr. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. . muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. isoniazida. M. Muchos otros.. situandose como la quinta causa de muerte. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. quefueron revisados en el Capitulo LO. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. f6Sfor{) amarillo. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). Hepatitis. 19-.tocltb. que es potencialmente mortal.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto.

Qliory.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. la hepatitis y la cirrosis. FI.. a veces.omina 1.o pued!a ser normal 0 grande. . Hepatopatfa alcohrilica. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. Aunque e-I taman.:: Q'ad de. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'.e M.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte.llc_oh6I1ca va acempan<:. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.0 fibrosis p:eiip0ri"ol.E?.'E!shepatoceiulo:res..ldo cosl-sle(l"lpre par.graso-. pr:ed. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras. Abstinencia ' ' . oonsUmo ae oloohcl.EL H1GADO • 907 Exposici6n .Or'lera le[1ta e irlsldioso. en el contexte de una hepati- . re~ trQ1i. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. (Tricrnmioo de.. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas .. La hepJm. Masson.r:J ger\(~roll supera tosz kg. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. ya . Sin embargo.. a veces.. EI estodlo final a. porneutrofllos.. . [lega a psscr rnenos de-l kg. • Inmlraclen.qua to(nbh. Lo enf~rme. sobre t0dp sl. 19-22 entre la esteatosis hepatica.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . Wilson. con un Pes~ qU9. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet. AI Rrinciplo.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.ja Y Slfl grasa que. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.Y'de gran tomono. sobre todo en 10$ que tren.'ltls t.en cuerpos d. lo~hepotocltQS en degenerod6n.. • fibrosis. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</)...

A.oo pbrtales y.ano. unen Ibsespa.omlnsIilTe. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados . nodulacien difusa caracrensrica de III.. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. Inlc[cHments. 19~2SA). la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea.aptor un patron mixto. B.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. de temana bcstonte unlforme. A mef1uao s.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. en este estotlft:!l. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos.tti:l:roSQ. La. lQ~25.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec). por rejido fibrose (H-E).e deSarrollo cole'stasls. macro y mlorOr:lOBular (fig. A. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. de 1 6 20110s.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica.) . Enesta fOlografia cercana. rodeados tis oleohoucc.cios portg entre st !. P0r tanto. al ~igo· do se hoos mas-f.den e troves. U II seg.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. B.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. tefiido de azul . y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam.8). (Tricnimico de Masson.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. pierde grdsa :y:.

Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. tanto macro como microscopicamente. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. can liberacion de sustancias nocivas. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. anorexia. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. perdida de peso. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. este. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. . 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. En el Capitulo 10. Per el contrario. desplazando a otros nutrientes. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. factor de transformacion del crecimiento {J). a rnenudo. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica.. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. interleucinas 1 y 6. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. AI repetirse los brotes. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. solo el 10 al15 % de los alcoh. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. BI2). en algunos casos. por el memento. En esencia. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. En relacion con las hepatopatfas.importantes del metabolismo del alcohal. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. Sin embargo. El pron6stico es imprevisible. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. hepatitis. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. tanto causal como temporal. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. Ademas.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. la hepatitis puede curar lentamente. ej. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. nol (ocho cervezas Adernas. y ]a pancreatitis. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. Evolucion clinica. leucocitosis con neutrofilia. Sin embargo. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose.

de los que alrededor de 0. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. I. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. Como se expone en el Capitulo 14. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. Atransferrinemia congenita E. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. hipoproteinemia (globulinas. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. La hemocromatasis genetica. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. afortunadamente. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. etc. junto a raros cuadros hereditarios. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. s610 se produce en una mirrona de pacientes. caput medusae. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. de alsuna forma no conocida. ascitis ni hematemesis. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios.hemocromatosis genetica. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. el98 % en los hepatocitos. la . ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. como una infecci6n 0 un traumatismo. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. eruaciacion de las extremidades. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. Asf. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. que.). -se han identificado rambien otros alelos. fatiga y mal estado general. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . Por Ultimo. ictericia. Este gen. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria.aeonata]. gran distension abdominal. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). lasinfecciones neonatales. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. En la hemocromatosis genetica. bien como consecuencia de su administraci. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. con elevacion de las transaminasas sericas. gran parte del cual se deposi- . 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. pnede estar indicada la biopsia hepatica. Hemocromatosis secundarias A. asci tis y otros estigrnas (p. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. ej. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica.5 grarnos se encuentran en el higado. Las formas adquiridas de hemocromatosis. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. Hemocromatosis genefica II. En Ios alcoh6licos terminales. denominado HLA·H. cerca del locus del gen HLA. Los pacientes suelen estar asintornaticos. en las que se conoce el origen del exceso de hierro.. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. biperbilirrubinemia. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. una amplia categona de enfermedad que engloba. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. En algunos casas. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282.

ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~.fibrosis pancre6'tice. En este estadJo. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol. Los ratones con defectos de 1a . 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27. tlroidas y parat!roldes. ounque su piQ.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. dolor abdominal. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. las transfusiones (p.ITCUlante 26. porenqulrnotoso. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. La frecuencia de homocigotos es de 0. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios.gota. AI oumerrtor lc cargo de hierro. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La .. pudlendo mastror cie(to. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. Los testiculos pueden ser pequen. higado. A menudo."b$ Y atr6flcos.p. a1. En al- .. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(. ya que. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico.asociadas a eritropoyesis ineficaz.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). Manifestaciones clinicas. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar).@ma fibrosa Interstlcial. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped.eJldo no fljodo. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia.pancreas. suprarrenoles. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. hfJ§)6flsls. En las persenos [lorrnaies. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. Sin embargo.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda.B2-rnicroglobulina c. en el estr. 01deposito de herneslderlno en lOS. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado.utl! per @ram0 de tajida fresco. en realidad. a1teraciones cardfacas (arritmias.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos.az. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. Patogenia.5 a 1 gramo anual. e:nel higado. . ej.-3). a' veces. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad.lr:tilago QrtlouJar.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. 0 SOil mortales 0 son reversibles. MORFOLOGiA. rnlocordlo. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. PUede ancontr(. supertores q 22 OOO. un hlgado €Ia imtansaments. En estas enfennedades. Par sf solas. En la poblacion blanca de origen norteuropeo. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble.o y pardo ochocoldtodo. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y .ptgmentado. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. Poco a poco.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. miocardiopaua) y artritis atipica. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas.graGlO de'otrafla. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. embarazes). expuestas en el Capitulo 14.

.libido e impotencia en el varon).912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. En circunstancias normales. Afortunadamente. EI higado es con rrecuenclo el bianco. ei encefalo y los ojos. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. los rifiones. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. am .lrfT1.. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. E1 gen de la enfermedad de Wilson. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson.lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. ounqus puede'rnostror al. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. la cornea. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos.. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. La ceruloplasmina antigua desializada. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. como el encefalo. en cada alela. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas.os IGI·bose. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). Al mlsmo tiempo. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. quelo incorpo- rcclones her.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. especialmente en el higada. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. En e! -encetalo. los rormacos·o el alcohol. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. ran a una a. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. hacia los 5 alios de edad. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. cen nuele-os. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. La muerte poede ser consecueneia de Ill. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. para ser excretada hacia la bilis. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal.gunos. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos.0CoS viceversa). Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. las articulaciones y las glandulas paratiroides. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. los 'huesos. llamado ATP7B. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. En general.

Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. En 10 m· yor parte de los e. TInci6u Call .li. Ontario.mt. presente en e190 % de las personas.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.0122. (Cortesfa del Dr. 19-27). redondecdos II ovolodcs.qsoS.!. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. Patogenla. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala.-antitripsi. Las alteraciones neuropsiquiatricas. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). Manifestaciones clinicas. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas.-antitripsina serica detectable. Los_sfnqromes hep6. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. EI genotipo mas frecuente es P. normales 0 elevados.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios.en 19steatGs!!. Figure 19-27 • Deficit de o:. y Cuerpos: de Mallory. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. es polimorfo. Sin embargo. sa obssrvon tambl.l'ste: hal1Q?-90 j\. Toronto. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. Canada. ya que pueden ser bajos. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. En la mayorfa de las variantes alelicas. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica.. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. En la poblacion blanca de Norteamerica.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal).. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. como los cambios de comportamiento. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna.10 unlG<. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. la frecuencia del geo PiZ es de 0.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. localizado en el crornosoma 14. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos.iMM. En estes casos. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt.. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico.) . La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). Su gen. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. hasta la c1rrosisInfantfl. MORFOLOGiA. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. \Yanks. entre ellas 1a variante S. Toronto Hospital. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. Algunas variantes deficitarias.

En los pacientes con afectacion pulmonar.cehJlas de Kupffer.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . Las c. Una vez excluidas las causas identificables. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. reciben el nombre de hepatitis neonatal. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. Los holl~g0s espedflco'S. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. hepato· citaria focal. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). Hematopoyesis exframedularS\. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. Los lactantes afectados presentan ictericia. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. denominada colestasis neonatal. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. aunque no siempre. Cambios reactivos de las. S.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. orina oscura. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. Este patr6R de lesi6n. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. Ademas. Par ultimo. intrahepaticas y ex trehapaticas . Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). que culminan en cirrosis. como hipoprorrombinemia. par ejemplo. a la cirrosis. Mas bien. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. recogidos en la Tabla 19-7. 4. a1 deficit de al-antitripsina. MORfOLOGiA.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. 6. asociados generalmente. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. beces acolicas 0 poco pigm entad as. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. la mayorfa son raras. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». En la adolescencia. Q. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. 1. y bepatomegalia.Glc. en conjunto. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. IrriposlbllitQndo su dlstinc. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga.

a~ocIGldp GI una colQ. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. AI corte. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. En ellnterlor de los tablques. vease mas adelante). La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. ml". orina oscura. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. ner caliislre. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. carci noma. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. y el pareQquimo.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. Su esh. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. descritas anteriorrnente. Los. eron los espoclos I$ortd. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. como coliformes y enterococos. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. litiasis.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. En los adultos. Sin embargo. ictericia.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. uno vez' formo..se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. En Jos ninos. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. descritos mas adelante). los . heces claras. ccnducros bil iares. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les.yedema. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32.Sln embargo. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. 19-28). seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. malestar general. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. .f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. el higade es duro y.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal.

iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. entre ellas slndrome de Sjogren. esclerodermia. artritis renmatoide. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. fen6meno de Raynaud. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. inflamacion y cicatrizacion portal.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. La MORFOL0GiA. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. dad focal V variable. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. tiroiditis. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. Ademas. y evolucion. . la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente.[as V'f. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. PIJ. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. En 10mayoria de los C(lSOS. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. progresiva y a menudo mortal. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. en Ultimo termino. Duronte la fase precirr6tica. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. AI prinCipia. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. Manlfestaclones clinicas. Aparece una oolestasls parenqUlrn.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. mClcrOfagos. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. q IQclrrosJs.eneracI6n. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. Patogenia. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. 19-:i!9).0tosa generaJizodo. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. En un perlodo de enos Q decenlos. In'flamqc. La clrrosls biliar pr. inflornaci6n). Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. flnalmente. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. Con el tiempe. pero cuondo 10 enfermedod progreso.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. Es tipico encontrar hepatornegalia. La ictericia aparece despues. Sin embargo.<Sllena. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras.

9 vecas hlallQlzado. £lreslva. En las Rfoxlmido. Enfermedad poliqu. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado.s de orlgen bJllo. MORFOLOaiA. En algunos casos. puede encontrorse l. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. con perdida de peso. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. .EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. se observan quistes y fibrosis. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores.rlmorlo Q secunoonc. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». apsulq de·G1isson.A 10 fibrosis perid~etal. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. A medlda que Ic. En ocoslones.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. en . La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. prurito e ictericia. Los.stica hepatlca. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. sin alteracion funcional del hfgado. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c.olitis ulcerosa es del 4 %. ascitis. Annque suele predominar uno de los patrones. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. delondo cicatrices fi~(osas. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. atrofia progresiva del epitelio de los c. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. hemorragias por varices y encefalopatla. Entre los areas de esrenosls pro.de-cordon.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. Manifestaciones clinicas. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. Patogenia. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. 19-30).'l l1fermedad progreso. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. A veces. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. e oumento lo eolesrosls. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. sobre todo a la colitis ulcerosa.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). de ospecfo . can muchos ados de evoluci6n.Jnhornortomc biliar trio. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. la insuficiencia hepatica. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion.sabre todoen 10 mUJer(4:1).r. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. con infiltrado linfocitario. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. solidas. AI contrario. CompleJos de von Meyenburg. Habitualmente. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. y contienen un liquido de color rosado. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ.. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan.

salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. colangitis y abscesos heparicos. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r. -ftc. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. Manifestaciones cllnicas.7.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante).enit-a. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante).)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. Las formes puras son roros. Los conooetes !. 0 dolor al inclinarse. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. vecas se observon conductos billares €urvos. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. fnferrpedad de C-aro/i. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<.enes de 10$toblques. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. en general.<'lcios perto. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. En ambas situaciones.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. como SOil una facies peculiar. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. . ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Ademas. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39.on hipertension portal. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. adernas de . Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. de nula importancia cllnica.

no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. cuando existe. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. neoplasias. OBSTRUCCION Y TROMB05. en estos casos..0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. 19-32). La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. unido al aporte de sangre venosa portal. eo el propio higado a despues de el (Fig. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado.1 f. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. por 10 demas. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. . normal. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. suele perderse el organo.La ascitis. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. sobre todo cuando este es. L9-33). que denden a rompeI~se. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. par 10 que. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. .inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. Sin embargo. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. propagada despues bacia la vena porta. • Trombosis remota de la vena porta. Para mantener la irrigecion del parenquima. cases. • Trombosis posquinirgica. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. sobre todo varices esofagieas. • Pancreatitis. la trombosis 0 la compresion de unarama . porejemplo. habitualmente. los infartos son raros. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. en Lamayoria de los.

rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada).92. Por ultimo. eri sstos ~QSOS. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. VII trombo. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). presenta un aspecto abigarrado.epOtlc(?l. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. con un reborde hemorragico. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. Ademas.o en oue:z moscada (Foig. en general poco agresiva.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. Coll el tlernpe.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS.luce Iq congestion PQsivQdel hl9." pu. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides. QQQ):'lto un §!. cuando es aguda.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. EJ h1godo.c:>. La titmibosis intrahepatica de una. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. un infarto isquemico.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. mas bien.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). 10 que. La superficie de corte del hfgado. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. el tejido hepatica distal es palido. alojado en una rama periferica de In arteria.ado.agico centrolobulillar. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. sino que. . la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. pequefio pero curioso. Microsqopicamente. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <... • lnfarto hepatica. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. La p0mpJiia. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. En dicha zona 00 existe necrosis.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. S9 observe unQ. en III 'que se observan vases sangumeos importantes. ICls. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. MORliOLosiA. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta.. las celulas tumorales metastasicas (p. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. par [0 que se comentaran juntas. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. reflejo <. En la drepanocitosis..Ie torncno. Estes cuadros no suelen tener consecuencias.G)vocouna neorosls hel"('lorr. ej. La coagulaclor. rama de fa vena porta no produce.glcos y pr. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. existe un grupo de enfermedades.spedo rrroteedo obigarrad. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica.La 10.19-34).. Cuando pueden identificarse. se. coreprime a la vena porta adyacente. ya descrita. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. tense. hepatica.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!.

-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada.! clrrQsl&. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. en el caso de los canceres hepaticos. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. eo la que esta dilataeion es prirnaria. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. sobre todo. Es roro que la lE:>. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. temsi6n (Fig: 1(135).UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. en raras ocasiones. el onlll::o -sIgna cli"rll. formando parte.cQA En 10 rnayorfa de los eesos. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta.venos prin"Glpqles pu.o.UGPI6n:de las luces venulcres ('. puerperia.Je.ert tinclolles .ermlno.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.. usa de anticonceptivos orales. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. con hel'nQ''' slGlerfna.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari.3 obstrucci6n de la vena cava.tillitercdcta. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes. 19-30.\den c0nfener trOrrlb.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina. pero rt0 reswlto f&. hepaTl~as.a la estasis del flujo sangufneo.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q.st6nultlpla los .fi611 centrolobwlillcr cen.a'$.l es pec)Jl1or. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. EI p<)tro.il hecer oj 16:lar el t. m.Slsas mqs lento. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. Sin tratamiento. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. MORFOLO~iA.. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. ascitls y dolor abdominal. MORFOLOGIA. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. Los. eldondo sT desarrollo de 10from- oe . cardiacc.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos.n de 10 fibrosis hepqtiQG. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0. aurnento de peso e ictericia). pOI tanto. ageltis. En los· cases de enfennEldad v~n. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto.. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. de cirrosis . aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot.'). La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). La peliosis hepatica es una entidad rara.en los ca~oscrQnllSos.frecuencia) a policitemia vera. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. aumento de peso.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. En la actualidad.!'.Oe hemosld'$tlf1d. Aunque su patogenia se desconoce.d. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl . las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento.. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae.co de . euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. Q0. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. En los casas agudo$. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . embarazo.

cqSlones. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. de in'fdtfo isquemic€J. par 10 demas. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24).trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. En los casos extremes.se expa. En los casos leves.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. sabre todo en el tercer trimestre. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.el tratarniento puede ser coaservador.gre a. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. (Cortes fa del Dr.ell. elevated liver enzymes. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. En IGt preeclampsJa. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. forman parte de un sfndrorne de hernolisis. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y.. que. CA. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.ljar pet1portal. low plateletS). nauseas y vomitos. . En la preeclampsia. Sin embargo. ictericia y coma. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:.e.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0.fL uncion de reticulina muestra Ill. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo.. Brian Blackbourne.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. no influyen en las taS3S de mortaIidad. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. Figura 19-37 • Eclampsia. L. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. La sqh. edemas perifsricos..) .EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. En el 20 aI 40 % de 108 cases. Los AngeIss.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. la evoluci6n puede ser mortal. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. en general. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. proteinuria. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas.

hemorragias 0 inseficiencia multiorganica.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. 'CplqpsO de. respectivamente.. En los casos gra· yes. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias.1. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. es un cuadro benigno. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. heces de color clare e ictericia.vantd El'len~0t. to que dlflcultQ Sl. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. fibrosis. ast como de prernadurez. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal.)sbillares.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA.dclos PQrta. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. rifion.atit1s.$s. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro).J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso.esp. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. ascitis. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. mediante biopsio. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos.Iima Y de los espoclos porta. e Il)flamacron ael {. El c. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. Aunque. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. que se comentara en la seccion de los rumores. a veces.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. • MORFOLOGiA. neumonias. por ultimo.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis.lesda los @'Qnduct(.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. pueden dar luger d col\il'sfosis.ocr6nico. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos.. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. En et re~hQz. Las roices de 10. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. edema. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. 100 dras despues del trasplqnte). una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . y 10 <indatellti$. c®n ne(. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. en general. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql.1aremG{l. 11epatomegalia dolorosa. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea.

La obstruccion. eunque no encapsu[aqo.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. La hiperpl.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg.sprlmtdo y est'relllJda. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis.€IC!c!0:n arterial. decolor bl.tlbrbmtlscular 1ip180.rae.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. a menudo. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios.tiotl~('jtIGo.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. bien definidos. con las consiguientes inflamacion. de fa via biliar. le. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». Imagen microscopica si 61i. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. semanas 0 THeses despues. los espacios porta tum bien participan dela lesion. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. clfnieo. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer.o iesjol'lSS isquemiGc. POI' otro Jado. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal.+!'Q_ [0.hb. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor. par ejemplo. 19-38).onc-o-grlsCiceo. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). Son nodules blandos. se manifiesta como cabrfa esperar. ec:lus16h de: su irtl.G'l. En los casos graves. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. • del centro de la leo . C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .Su color suete ser mas claro 'que 131 . de color rojo-violaceo. Desde un punto de vista. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. Los.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida.. que se manifieste por hernorragias a partir de varices.. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples. Dfas 0 semanas despues del trasplante. Ambos: tipos qa. B.net(0)pbJede alcohtar I. Despues. genera[mente alier[d[es. que muesfr.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. atraviesen. deI6r:gCl. adherencia de los neutr6filos . 9S amarillo. quistes ya fueron comentados.s: en 91 Ror:snql:jlr.. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d.an una t'llperplasla .JY0 dilJI. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. A. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.ds[ resio del higado v: a vecss. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original.s:tonespuedE!n. situados directamente bajo la capsula. bordes" EIpor$nquime sitU(. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. MQRFOLOGfA.lcn pro~reslva €Ie. con [(Ii ~ lcani z estrellada. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos.

El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . por heptJtbcitos POf el contrarlo. Figura 19-40 Adenoma.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. Por el contrario. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. a menudo. perc sin espacios porta. y regresan cuando estes se interrumpen. A veces. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. gue pl)ed~n oporecer en Gl. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. tormacion nodular difusa. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. MORfOLOGiA. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. sin fibrosis (FIg. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v..Ia!quler· ILJgQr del hli. a todo el hfgO.lo hiperpla. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. B.EL HiGADO • 925 rico. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. A. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. de prondstico mucho mas grave. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. y su pronostico es excelente.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. En el estudlo rnloroscoplco. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. No exlsten espac10s porta en $U lugar. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. amarillo-parduzcos Y. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). 19"40)_. eosina. 1939).jad0. tundamentalrnente. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. • Aunque es raro. norrncles.sia nodular regenerotiva atectO.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. tenidos con biUs. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. Imagen microscopica (f7echru).Pl:. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad.los p~HdQs. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial .

926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. y en Au rralia. En las regiones de alta incidencia. En estas poblaciones. Patogenia. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. Hamada a veces «hepatoma». y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias.en lugar de limitarse al lugar de integracion. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. En todo el mundo. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. El primero. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. Epidemiologia. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. y el colangiocarcinoma. Taiwan. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. Mozambique y el sudeste de China. como celulas embrionarias formadoras de acinos. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. cartflago 0 rmisculo estriado. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas.. en Europa central y del norte. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. 10 que im- . donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. el patron mixto es raro. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol.5 a 2 % de todos los canceres).Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. son frecuentes las aflatcxinas. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. en los parses con alta incidencia. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. que oscila entre 8:1. originado en los hepatocites. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. En estas regiones. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. osteoide. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular.

lddos.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$. tJ no. ptltoc$llllar. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6. a 40 e. lodo~ los pairones.s evldente e.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. se di5ponen en tr~beeulo.as nnnorales se disponen en nidus.7 romano del higado. La exposicidn. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular.0'0- este n0~erse.s fuslfort'ABs.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. las dluJ.!f\ exten~aS metcrsfd. 10. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo. 1m'scell. A.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta.ep[Qs[a. . Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. pspectc pi epf11orfo .5 et. ¥ tjen. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem. Q veces. que fa infeccion por el VHB.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso.. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular.. pese a seguir una dieta adecuada.cdOp.ensq de:sm.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~"...:lrQs.o). que el ejlte!ia bien di. pues. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis. en Id(9. E. Esto se fra~uce E. Sin embargo. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. B.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). a veces con una luz central.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. muestren un tlnte blljQT. 10 que S6 Q6Q9 a und d. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. .elulO.oel C0fozon.n los. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y. Curios amente .eleopih. cunque 8S mG.3 % en J 0 aiios 49. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule.tah uh lono verdoso.00 cirrotico. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~.sis intrdIJep6tleqs v. Por al eentrorlo. cuando eslan tormC':!d. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma. 8[1 rores ceesienes en 61 G.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol.El HiG. Parece.l<:iveC&$. • 92.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.lIlQs) CJ:. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado.ferenr.orelnolTio he.ficoprevlo.

Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne. 10 moyono son modera. A. • que muestra Didos y hqbltudl. B•. rao6rtlcos. el encef~lo u· atraslG):colizQciones. .(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i.~rf1a de val'ldnfes morfol:6. A rrienu(je. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . 1942).eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o. duku9S il tubulores bien defiHrdos. los hussos (Sabre todo las vertebras). can eSfi'uCtvrasglon. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal.'est6 formo:ao par cel~las poligo.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan.nfe 10. Sin embm. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.' gicos. separados por densas band as de colageno.strnr una ttm'plid g'.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s. 19-43-).~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. B. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A.c'.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. Sin embargo. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar.go. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. AprQximodomt. Qopesar dela evldente invasl6.fl venose. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs . Los ooianglo.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites.rescirfQ»).corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. los suororreno[es. Hist016glcamente. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. Manifestaciones cUnicas.en 801crolncrnc hepotoc tos.en"l€lf6gerips o los pUlmones..

siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. pulmon y colon. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. Sin embargo. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. Se origina en adultos par 10 demas sanos. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. como sucede en el Africa tropical. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. Entre las cornidas. Eo Estados Unidos. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. el coste anual de la colelitiasis . 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. el embarazo normal. par 10 que el pron6stico es malo. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. como la anencefalia 0 la espina bffida. y el hombre secreta alrededor de 0. la bills se almacena en la vesicula biliar que. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. a veces. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. mal estado general. 10 que provoca una necrosis central. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. casi nunca. incluidas las leucemias y los Iinfomas. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. la hepatitis cr6nica. En conjunto. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. la . La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. la TC y la RM. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. Antes de iniciar su estudio.Ia angiografia hepatica. Ia necrosis hepatica masiva. 19-44). la ecograffa. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. En muchos casas.5 a I litro diario. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. como la cirrosis. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. fatiga. en adulto. Sin embargo. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. a veces can nodulaciones en el borde libre. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. perdida de peso y. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. La ictencia.

En Csomos G. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. A difetencia del resto del aparato digestive.. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. No obstante. Quimica. por sf mismas. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. y colesterol. fa solnbilido.) PROTEINAS (4. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. en e1 resto. Estas valvulas. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. En el cuello de la vesfcula.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer.accion de Ia capa muscular..bilis.) . La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. En fa bdis. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. sin unirse. Springer-verlag. que arrastran pasivamenteal agua. p5ginas 52-69. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. conducto que atraviesa Lacabeza del . Berlfn. Jinfaticos. y 4) una cubierta peritoneal. En el 60-70 % de las personas. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada.que Ill.3 Q/. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. salvo en la zona en Ill.bilis en la vesfcula entre las cornidas. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. Los ineautos pueden confundir esras . EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. no son hidrosolubles en grado apreciable. ayudan a retener Ill. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. que se extienden bacia el conducro cfstico. 1983. nervios y paraganglios.. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas . junto con Ill. 2) una capa fibrornuscular. 19-45) .sobre todo en el Oeon. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. en el esmdio microsc6pico.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. En ocasiones.. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. venas. EI epitelio de Ill. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). sustancias hidrofobas que.

can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. Factores itnicos y geograficos. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. EI clofibrate. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. En Estado Unidos. biliares de colesterol. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. Hopi y Navajos 56. ya sea neurogenic a u hormonal. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. Edad y sexo. pOl' sf mismos. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). de los que la mitad terminan par ser intervenidos. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. En las sociedades industrializadas. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. No obstante. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. los calculos pigrnenrados son taros. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. La estasis biliar. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. Ademas de (a raza. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. En Occidente. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. plegamiento e invaginacicn del fondo. En Estados Unidos. incluidos los Pima. mientras que muestran cifras mucho 111<1. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. Factores ambientales. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia).8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. Factore« hereditarios. 19-46). Junto ala edad y al sexo. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. un factor de riesgo. Existen dos tipos principales de calculos. Las influencias estrogenicas. los antecedentes familiares son. PrevaJencia y factures de riesgo. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. Por taoto. Enfermedades adqltirida$.

el embarazo. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del.. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. 19-47) ss. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U.. Micelas mixtas L. en presencia de hemolisis. bills ha de estar supersaturada de colesterol. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. atonia de Iaves cula. sobre todo.ulos de colesterol. Cdlcu[os pigltJentados. la perdida de peso rapida.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. las infecciones por Escherichia coli. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. se supere La hidrosolubilidad de 1.I~"""_ Sales biliares ~-.actuando ambas como detergentes. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. • La.lcnronidasas microbianas. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. Ascaris lumbricoides 0. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina.mucosa de 1a vesicula blli ar. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes.B-glt.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. bilirrubina libre. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. facilirando su agregacion en calculos. fenomenc posiblemente med. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. La hipomotilidad. arbol biliar. • Se acelera la nucleacion del colesterol. como son el ayuno PTOlongado. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. .932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. Patogenia Ctilc. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. Como. incluso en situaciones normales. en Asia. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). POt tanto. relacionadas con los llamados genes Uticos. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. es facil que. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. En cuanto a los calculos pigmentados. el . pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de .

:el cementa qua une. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. en CQSO Oi3.bWrrubi[1o no conjugo". Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. pew no inflamada. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm.os.pero sin ralacip.V po Ihllfoto y. fesfata.la vesicula. las.o rovorece 10. Un hoHazgoltdslentol. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. ccumuccton exceslvo de sus esteres. aspecto que se comentara mas adelante. do.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre.61. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad.ilcIlIO~ de colesterol.o y 9luoORfoteina rnuc1na. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. sin embcirgo. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»).$. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida.nlha pro~la de.on'radI0tr0f1sPorentes. el 1O~20% de. blliar-. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense.q. per 10 dernas normal. $. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente.lo.inaos. En. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. tambien produce dolor.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. . nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas .. glucoproteino mudna. con sus problemas consiguientes. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. Otras veces. los negros rotc vez rnldan rrros de 1.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. en el Interior de Ie:! t~r.[. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. 't ana.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. adenl. c6Jcie. y pua'den tenf. C!:l.• Los cclcutos pmrdos.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. as 11:1 eelesterolosls. las fistulas. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. 8stearato ide coJc. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. vease mas adelante). Las complicaciones mas graves SOil elempiema.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. En ocasiones.' ·05 destaca el dolor biliar. r.esra vesfeula. freso». asociada a los calculos. particulos oil':> todes las G::olcufo. inf~cci6n de les cenductos intra o. pard. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla».elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~.\ri05 calcllios de COIBSu::rol. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv.'lr una consistencio jobenoso a graslento. La inflamacion vesicular (colecistitls.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. Figura 19·49 Calculus de colesterol.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. Figura 19·48 • C. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. ER generel.. .gro:. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. Cuanto mayor sea el calculo.qs ~e uno pS(... Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. la perforacion. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase.

no pudo fotografiarse el calculo.ISI "cls1iC0. pese a la ausencia de ealculos biliares frances.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco. que provocan la obstruccidn del cfstico. LJn. perfo[Glcian as m. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro.Jientq."la :serosa aP0re~' oybielio I1. aunque no siernpre es asi. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. • Laestasis de la vesicula biliar.. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS.. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies. C:uando e1 ~XW'd.IQrrmrtl'l~. . en espedal closlrld.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. cOI1gSS 16nvGscular. "qI"lS. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida.~a y c{j)nslst~e.ld Vesidula corrrlene. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta. It£l r~pt:. los pacientes no tienen ictericia y .o primariGJpuede MORfOI:OGiA. 3) quemaduras graves.cuenciQ de Lin. La arteria cistlca..P a pm mfaroorganlsmos.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS.f([I~:h 19'-SQ) . que difieultan la irrigacion del 6rgano. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos.id p'areo esf6 '9ngros~ti. generalf1J.n. En los pl.-edsme. 10 vesic. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. por La obstruccion del cuello de la veslcula.aroclones de dlversos tomanos.la oo.Jn especto rnotecdo.y co~gul~Qo. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.:ljt!lbe:frcos. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl . dar Iugat a una eOI. con zonas vloloeeos 0 vemle--n.:la8sM c(']us. A fIlenvdo. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn.'fot" mqplpAde. En general. anorexia. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. lesiones de guerra).illl:':lAte n I. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en .es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna.GI.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl...cistllis tiongrenosa. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia .. mente"purQ. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. 11. • La inflamacion y el edema de la pared. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. diferenGios morfol6.0 ~isten s1n a6:lculo$.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. por un exydqdo ~!Jr1. v'erda-negruzco.que en Id calculostJ~. en el 90 % de los casos.· tiemen un coses mes leV'e~.conse. en 10 que seG.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda.enJclIk5sCl y sin s6[culos. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible.\. .. OAdinfecci6n Qocterlo}1. fmmadores de gas. "I. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular.Qlid'. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares.egruz" GCisdebiaas q las. !Sncosos rdros.guc.ente en paclentes con.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas.greI'l.ctc:lQ.qy. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio. La luz de.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales. que forma 68 los caSQS @r.n\JrrQ intlqmacl6n qguc.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. 8.QV6S.. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. • La acumulaci6n de restos biliares.. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida . diaforesis y nauseas y vomitos. 5) sepsis. En Ips mqs gravERs. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. Patogenla. [0 Incioor'lciQ cie -gOM. bilis viscosa y maca vesicular. Infiltrciclon liaucocltarra.lenoml'1o coie.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. En IcolWistifiS qguda calculosQ. La colecistitis ag:uda. Como. Ell Estadcs Unidos.edematosa e hiperemleo. enfermedodes graves . taquicardia.lede· rnostrdr perf. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. .tos y collfQrmes. Casi siernpre se asocia a calculos biliares. y as tiJi)ic'ode losi. convirtiendolas en Iisolecitinas. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br. hernofrC)'glas sybserQ"So. no biliar. 4) insuficiencia mnltisistemica.

Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. coli o enterococos. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y.0 esta claro que Loscalculos biliares i. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. de 10 contrario. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos.8 ( con l. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. a menndo._.. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . En los pacientes que se recuperan.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha.' . la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. nid. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa.En ausencia de atencion medica. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. ya que 0. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . enapenas 24 horas.llleCClOn)M . Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. la reddiva es In norma. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. generalmente E. Sin embargo.j. en las muestras de bilis.

virus o parasites. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. 19-52). asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc.:leInacimiento. Cuorido 10 cost(t. En el mom en to de su presentacion. los tu mo res. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. Lo nHis probable es que las bacteria. 3) colangitis. donde puede provocar abscesos. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. Klebsiella. generalmente pigmentados. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. raras veces. La mayor parte de 10. aUTIque . pulmonar. En Oriente. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. MORfOlOGiA. renal 0 hepatica. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. la incidencia de calculos. extendiendose hasta el tejido hepatico. Considerada aisladarnente. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa.. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas.. 4) abscesos hepaticos. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. • Exposicion a toxinas ambientales. ductales 0 intrahepaticos. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. El diagnostico. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. los bongos. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. En los parses occidentales. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. coli. La colangitis se manifiesta por fiebre. Clostridium. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. especialmente par reovirus 3. Las beces. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. • Agravarniento de una enfermedad previa. Cuando los sintomas son interrnitentes. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. escalofrfos. con descornpensaci6n cardfaca. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal.ntos estos cuadros. es mucho mas alta. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e .936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. las estenosis benignas y. 5) cirrosis biliar secundaria. citomegalovirus y virus de la rubeola. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. 2) pancreatitis. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. la pancreatitis aguda.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. . • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. Patogenia. dolor abdominal e ictericia. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. asi como los estreptococos del grupo D. inicialrnente nonnales. Sl no se diagnostico y corr[ge. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. 0 6) colecistitis aguda calculosa.·ihflamQoI6n Mani£esta. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. En casos raros. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg.ciones clinicas. • Alteraciones inrnunitarias. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). Bacteroides 0 Enterobacter.

POt des gracia. peto 110 en eliDa %. . hemangiomas y mmores del estroma. vease anteriormente). En los estudios de imagen. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. es decir. Los quistes. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . Estes cases DO son corregibles. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. Ademas. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica.varon es 34. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. ]65. La relacion rnujer. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. en Ia mayorfa de los pacientes. se asocia a litiasis. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. En el 60~90 % de los eases. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. Ademas. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel.7.biliares intrahepaticos son permeables al principio. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. los conductos. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. a las estenosis. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. que contiene ghindulas hiperplasicas. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. Sin interveneion quinirgica. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. adulta. En Asia.tipo c6Uco biUar. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante.. habitualrnente de. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. En alrededor del 20 % de los casos. carcinoides. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. rnucho tiempo. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. la coexistencia con calculos es mucho menor.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente.

lifetsl'lt:. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. co que OI.respectivamente). E~ cturas g I andul atru gion. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los.'U pa pr. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. MORFOlOGiA.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. Otras alteraciones 3:. y nauseas y vomitos. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica.. cases. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18.iqn epi.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. se encwentren s1gn05 get. conjunto.onducfos' billares son adenocarcinomas.nes clJnicas.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT.itellol. • B. vomitos y perdida de peso.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. Debido ala obstruccion.os .50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria.'iQlbeh el niDll'1_\:). En rotes oeuslones. tE. ictericia. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. anorexia. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar..:. a Manifestaciones clinicas. Mas que la regia general. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco. En.uC1.1ente Jrifilf~ante5. A.presencia de . tZlL!~ pro queen un eno.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros.dermsidS. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion.duro$. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos. Afectan a ancianos y.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica.o:r 0 met-osWlSIS.. En 1.oldes.i camerue toda Ia Iuz.lt1 rGipidez. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. sobre todo porque Ill. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. Un problema clmico irnportante radica en so d.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. b pollp.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. nauseas.lIOC. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas).re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. son algo mas frecuentes en los varones. otros son leslones !9E1pJlates.. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.

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