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19. El hígado y las vías biliares

19. El hígado y las vías biliares

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~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.bio de bemoprotefnas hepaticas (p.:iOS. Cuondo los hepQtoait.IapQptosis ~CQpitulp I).p mas odefdnte en esW mismerseccton .lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.(je.ema mononuclear fagocitario. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn..lSen. y por la colestasis. PlOrt~. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo..O'uno dlstribucion zone].h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).uet'i'es). ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG. 19-3).lce.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ.Cd '58' sxpohGlr. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina. Los cuerpos fil.ile>lton Iqs c. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a.tejiqiQ flbr(1lsQ. A continuaci6n.j~8l.eonsecuenelo de Ill. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna. Ct.le.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.llSfrenQui:. ~n lcs prlmeras toses. La lesion heRatipa.trc~. que. 10 fibrosis causa [o.pan nOcleoS"' €I menuqo r.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.re~O(l~eQaiq. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon.Gl~· hU. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to. slendo lo mas.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta). sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.s-s ~G.Q~ de$ mas tulminantes.l1~s: hep(. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq .ma enorme reserva y eUo.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico.salvo en las enfeTmed.onjuntivQ. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).cuadro d'enominado clrrosls. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos.os. efectuadn en el bazo.?sr" sas en 61 in attar de los l.fl celular .sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien.lcQS.oto~rtos cqntJ. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .isqi:los. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz. e1 higado y In medula osea.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.ar 10 dema{i nermol. en 10 Ilemddq necrosis llfica.tes.ep~.encid del resro qe las respus. FIBROSIS.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina. "Son rev~r. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. En estadios infls avanzados.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. se retrosn.a.ser casl perfecta.En lo.lrededt.WltJS1y¢'. EI higodo dfspcne de l. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.~f5ISS. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.'ltoeifQriGlS. Capitulo 14).gUQs pue~ €lbOnl.'necrosis centrolobulillar). Lo n-eprQsi~ l_o. lesion G:Qrqcteristlcq. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias. Es_ frf. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada.permite q_ue.:.2 a 0. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig. c.~ll:Jlps muertc.lGU$nta I.QYocor IOinsuflclehcid h.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol".lJe to necroS-l!>sJg.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis . A d~sr. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .In~ecGlbne~ t.. CSlulas lrifl~['rio::torlo$.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.stds.>qct~r.c!Sos.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI. e. iNFLAMACION.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr.IQriables.9t cltos.. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece. Su produccion diaria (0.tD0rtel.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S. AUr:1quela necrosis. 10 neC(0sls de h~p. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de. [0» Gon. Gte: mQ p. el higqpo prod!.engrosamlento de' las -tra!. Lq prQlife~aGI0.!'>i. . prop~rclbhes \.':J.otrasC\qusas. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. Est!Elorrn.xtronlD'S.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares..Jsa.0r~s.1onas pu.!ffi tin t. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ.li3r.dr 10" bulillos aaydc8r::.e.. REGENERACION.:!~at.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.er_aci6:n. sigujendoun patron P0rTO-.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) . cuestlon de h.?rfQs16n dl? los h!.I.

que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). 3_ Captacicn hepatocelular. una vez mas.2 a 0. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. 4. son captados. que. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. La perdida fecal de acidos biliares (0. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. que la transports al higado. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). Practicamente todos los acidos biliares. 19-3). mediada por un transportador.icos e hidrosolubles.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. Sin embargo. tanto conjugados como deseonjugados. a su vez. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. conjugados y secretados. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. bacia Ia bills. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. at6x.S. con un pH fisiologico. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. Esta union a la albumina es necesaria ya que. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. . 2. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). y vuelven al higado donde. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2).2 it 0. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina.

FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. 'f los dos ultimos. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. posiblemente a causa de las . capaces de producir esta enfermedad 4. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. En condiciones normales. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5.B-glucoronidasas presentes en ella. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos.• hepatitis viral 0 por fiirmacos.. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). VCTI. es siempre letal y la muerte. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. ej. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. Ictericia par leche materna (i. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes).0 a 2. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. En el adulto normal. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. 3) alteracitui de la conjugacion. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p.y no conjugada. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. sabre todo al encefa10 del lactante. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. anemia pemiciosa. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos.3 y 1. no letal. obre todo en las hepatitis. Ademas. ej . su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. Hiperbilirrubinemias heredttarlas.. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. en En consecuencia. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). en los casos graves. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. ej. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. Por el contrario. en el que bay una ansencia total de la enzima. suele predominar uno de los mecanismos. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. secundaria al kernicterus.5 mg/dL. provocando lesiones toxicas. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. No obstante. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. En este sfndrome. sfndrome de Rotor) UGT. . POI tanto.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. El desarrollo suele ser normal. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad.2 rng/dl. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. Morlol6gicaroente. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. del reden nacido. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. Ictericia neonatal.

como enfermedades intereurrentes. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. pues no se asocia a alteraciones funcionales. especial mente en Ja piel.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. tienen una vida normal. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. el 30 % d I normal. el parenquima no muestra alteraciones. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. ejercicio extenuante 0 ayuno. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. pueden manifestarse con ictericia. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. es inocua. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal.) . justificable. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. Salvo por la ic teri cia. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. Por 10 demas. El higado muestra un color oseuro rouy intense. cuyos valores son. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. porlo demas. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. EI hfgado no se encuentra pigmentado. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. benigna y relativamente frecuente. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. 19-4). COLESTASIS Los cuadros colestasicos. (H-E. Su causa fundamental es un. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. es npico que se asocie a situaciones de estres. son normales. por ]0 demas. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. aproximadamente. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. par 10 demas. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. citoplasma. i. algo beterogenea.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i.

pero heterogeneo. duraclon y causa.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . Par el contrario.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. En eJ parenquima (d/buja 811periory.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina.!nOlroente Q. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. D yK. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero.JSbiliareS.?)rfoto@icas de dependefl. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). Sea eual sea la secuencia. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl.? osos en los cenductos.je manera imp-o. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. En muchos casos. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). retellci6n de pigrnento biliar (6) y. en deda medldQ. En lca~ G~:tnort¢u.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). en conjunto. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. conducira a la fibrosis portal.Jtr6fllitis. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. tonto intra como exfrahepatlca.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. ndndQ . consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol.r. En una de ellas.lo~ lIomados lagos bUiares.o pJumosa). los trastor- A menudo.cion del arb-ol billar. Existe tambien un grupo llamativo. f. t:''os cprqcterlsticas m(.ueden Qe. por ultimo. las gontas da. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. se . edema. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. MORFOLOGiA. por ejernplo en e1 hueso. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. to qbslruc:. Asf sueede en las hemorragias digestivas.LIARES colesterol).umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. Normalmente. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda).de sliil grovedcd. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano.. 19-5).QI Qet porenGtUim$::l. pjgmento biHar p. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal.verdoao. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. las infecciones sistemicas. Sin embargo. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. inflamacion neutrofila (no mostrada). La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. arigi- que.denomina colestasis intrahepdtica). Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. Par tanto..rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos..lCti. la balanza se desequilibra.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en.

Manifestaciones clinicas. • Hepatopatia cronica. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. la insnficiencia respiratoria co. tetracloruro de carbone. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. La. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. Puede produdrseuna coagulopaJia. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. La ictericia es un hallazgo casi invariable. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. toxinas de bongos). la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. Cada angioma esta formado por una arteriola central. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. diJatada y pulsatil. En los varones. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. hepatotropos). En primer Lugar. hepatica. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. Tal como se describe en el Capitulo 21. 5e apreciaJetor hepaticus. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. tal como sucede en el sfndrome de Reye. que contribuye a las alteracjones encefalicas. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel.190 %. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. lafuncidn renal mejora rdpidamente. es decir. desde la que irradian vasos pequefios. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. como una inrervencion quinirgica importante 0. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. con ia consiguiente hiperestrogenemia. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. Tambien detenninados farmacos. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. A veces. el halotano. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. en los &QSOS de. En conjunto. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. VIT. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. hiperreflexia y. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes.. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. . alteracion grave de Lafunci6n. paracetarnol. sobre todo. como el paracetamol.responde a la administracion de diureticos. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. que contiene azufre. coma profundo y muerte. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. A veces. Les agentes antituberculosos rifarnpicina.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. IX Y X. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. Con menos frecuencia.. una insuflciencia cardiaca. asterixis.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. Sea cual sea su causa. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. Asi. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. La flora intestinal forma mercaptanos.. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. pero 10. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. y la hiperamoniemia. que predispone a la formacion de edemas perifericos. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. rneses al 80 % de los enfennos. consistentes en rigidez. ej.

reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. Manifestaciones cJinicas. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). Patogenia. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. debilidad franca. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. Cuando la enfermedad es sintomatica. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. Por tanto. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. sabre todo la alcobolica. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. factores de Ia coagulacion.. que se encuentran en el espacio de Disse. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. lipoprotefnas. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida.). La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. En el proceso. una vez establecida. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). son inicialmente micronodulares. con algunas bandas en los espacios de Disse. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. suele ser irreversible. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. debilidad. en los estadios avanzados. estableaida la cirrosis. Una vez. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. Ell e1 htgado normal. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. . Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. provocada. En el mundo occidental. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. En 1a cirrosis. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. osteoporosis y. celulas endoteliales. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. Ell esto tabiques. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. vease mas adelante). • AJteraci6n de ia matriz extracelular. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . incipiente 0 clara. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. • Para poder establecer el diagnostico. aunque la masa hepdtica total sea normal. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. en general. albumina. En la cirrosis. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. Muchas tormas de cirrosis. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. de tamafio variable. ej. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. • La fibrosis. son imprescindibles los nodules. denominada cirrosis criptogenetica. etc. Como rnuestra la Figura 19-6.

que pueden dividirse en causas prehepdticas. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. como es el sistema venoso portal. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. responsable de la mas . Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. las celulas de Kupffer. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos).ntas circunstancias. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. la esteatosis rnaslva. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. de origen mal conocido. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). Clinicamente. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. intrahepdticas y posthepdticas. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. En la cirrosis. progresiva (ya comentada).

. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. procedentes de los capilares intestinales. la salmonelosis. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. .. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. • La retencion renal de agua y sodio._.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-.. la candidiasis y la amebiasis. EI aumento del peso del organo es muy variable y. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. ...iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. Eo general. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral.. rico eo protetnas. rica en protefnas. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. Entre las enfermedades inflamatorias. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado.. bacia el abdomen . tanto generales como originadas en el abdomen... superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado..::. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). 10 que se refleja en 1a COIllposicion.. La accion osmotica del lfquido ascftico . el paludismo. del lfquido ascftico . EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. . rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente.Caput medusae periumbilical T. • La congestion manteni.. • El paso de lei linftl.. nal masiva. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig. En In cirrosis...y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. rias JJ ..... No obstante. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse.. que atrae a las celulas inflamato• .. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa.'. en parte. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas. la bacteriemia esrafilococica. que requieren tratamiento medico. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido. 18-7C).-. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. sobre todo en ellado derecho. Ilega a alcanzar 1000 gramos.togenas. atribuibles al hiperesplenismo.. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26).. """'l::''t Vena porta '. 10 que. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. hepatica hacia la cavldad peritoneal. la infeccion ocupa el primer puesto.. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. a veces. • Extravasacion de liquido intestinal. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas).. .892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--.

No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. blcatenario (dollble SIr<mded). "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. En estas poblaciones. UU. unico representante de su genera. adenovirus. cis. Sin embargo. 19-8). conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. contacto Parenteral. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. pero improbable No No * En S£. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. las infecciones por virus de Ia rubeola. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. almejas). Hepatovirus. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. quiza durante toda la vida. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). En raras ocasiones. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. 2) la infeccion por citomegalovirus. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. mejillones. Ultraestructnralrnente. autolimirada. Diagn6stico serolegico. . la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. Ella explica los brotes de tipo institucional. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. Cuando comienzan los sfntomas. fa transmislon hematogena es rara. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. Como la viremia del VHA es transitoria. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. UU. (single ssranded). es una enfennedad benigna. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. alcanza e150 % a los 50 alios. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica.0 % de los don antes de sangre de EE. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. UU. como los que se describen en escuelas y guardenas. salvo que se especifique lo contra rio. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. No de sangre deEE.1 %.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. con ta cto Parenteral. En conjunto. rnonocatenario y sin euvoltnra. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr).0 % de los donantes de sangre deEE. en Estados Unidos.1-1. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. la orina 0 eJ semen. rnonocatenano 13 actnalidad. pequefio. Par tanto. EI VHA es un picornavirus RNA. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes.2-1. En los pafses desarrollados. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. En los pafses desarrollados. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro.

Tras la exposicion al VHB. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. sudor. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. la duilisis. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . La perdida del HBeAg circulante y por tanto. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. Ademas. un problema enorme. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. puede haber anafase de integracion. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. Una protefna de la region X (HBX). asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. En primer lugar. puede producir: 1) una hepatitis aguda. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. En la mayoria de los pacientes. de doble capa. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. la causa de Ia «hepatitis serica». En las regiones endemicas.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. A veces. Por tanto. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. 19-11A). forma una doole cadena (Fig. Sin embargo. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. en conjunto. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. . Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A.A diferencia del VHA. lagrirnas. Diagnesnco sero16gico. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. En segundo lugar. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. los hemoderivados. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. Las transfusiones. en parte. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). leche materna y derrames pato16gicos. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. algunos mutantes replican bien. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. A rnenudo. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). lfpidos y carbohidratos. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. 5) un estado de portador asintomatico. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. salvo Las heces. saliva. 19-10). antfgeno de superficie de la hepatitis B). 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. Durante lafase proliferativa.

) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. PhD. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . .. a continuacion. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos.. Brigham and Women's Hospital.. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. 10 % ~ [ I . • EI HBeAg. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc. en general.. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y. El anti HBs puede persistir durante toda la vida. Boston.-__. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. MD.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. (Calculos de poblacion.------.. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 .--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . pm cortesfa de John L. Figura 19. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion...EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. A 10 largo de mese .10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . Gollan. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg.:!::l (12000) . alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. MA. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas.

9 replicacion de viriones completos. el virus de la hepatitis G.Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. Se trata de un virus de escaso tamaiio. 19-11 B). ... can proporciones que superan el 50 % (Fig. en los homosexuales.896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb./_anti-HBc De meses a arios . Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva... y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen. At contrario de Laque sucede can el VHB. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . el VHC podria ser.. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras. en los pacientes en hemodialisis. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo. RBeAg y DNA del VHE clrcularues. El VRC y su pariente cercano.·" . en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %)../anli·HBs/. Por tanto...t. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. forman un genero de Ia familia Flaviviridae. En el 40 % de los casos.2 %. En la poblacion de Estados Unidos. 19-12).'lc . de hecho. pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas.···lgG • . La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. con anti RBs (Fig..de hepatopaua cronica en el mundo occidental. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. can una sola cadena pequeiia de RNA y . in primera causa infecciosa . In seroprevalencia es inferior al 0. Por el contrario. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. G " . habitualmerue con anti HEc y. a veces.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ .

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. .900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales.especiaimente los [drmacos y las toxinas..os F. 4-12 semanas (media 8) . pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis.. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. Sin embargo. Asf pues. un rnicroorganismo. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. pueden. Ademtis. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i.w:es. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. Par tanto. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. otras causas infecclosas 0 no infeccio. con raras excepeiones. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. y por .ponadores de VHB (Bl. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). Estodo de portador tanto puede transmitir. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los.

La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. Sorprendentemente.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson.. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. produce estado de portador en e190 al. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. menos commies son el mal estado general.:lones tormocol6gicas. mas que el patron histoltigico. la febricula. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. La perdida de peso. cutaneo.monero esC!uetn6ticQ. Tras algunas semanas 0 quiza meses. en lQ FIgu~a 19-17.18). c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que.95 % de los cases.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. la etiologia. los farmaccs (isoniazida. en -el caso del VHC. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. escalofrfos con temblor y cefaleas. 2) una fase preicterica sintomatica. En algunos pacientes.. 0tTQS hapdt9- .lncluso pueden encontrarse en reaec. metotrexato) y la autoinmunidad. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. sobretodo en el caso dela hepatitis B.2 % a1 0. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. erupcien cutanea y artralgias. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. periodo de incubacion. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. 19-14). apelito.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. metildopa.ctenstlbas mQrfol6glces . Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. acompaii. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. Sea cual sea e1 agente causal. ·Los cora. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. el alcoholismo cronico. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. En concreto. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. sobre todo. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. nauseasy perdida del. los dolores musculares y articulares. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. los de mas sfntomas eeden.. oe. con fiebre alta.:?io etectrenk::o. Sin embargo. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. a una hiperbilirrubinemia conjugada. los slntomas inespecfficos son mas graves. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. hiperglobulinemia. las cefaleas. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. en algunos casos.Los haIlazgos flsicos son escasos. aparecen fatigabilidad general. Por elcontrario. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. caracterizado por fiebre.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. En algunos pacientes. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. La ictericia se debe. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda.mostrar signos de hepatitis cr6mea. el deficit de al~antitripsi_na. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. 19. Tras algunos dias de malestar indeterminado. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. con €II rnlqoseoj.

Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E). Id lesion heP. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis._. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. ~ t. AQ!"egados --. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. es m6s-e~!dente..902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. En los cases grave$.eosinofllos. salvo en 10 hepatitis per virus C. la apoptosis.. .._ . que. EI segundo patron de muerte ceJular. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS .oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg..:lda. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos. . 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. con fragmenfoci6n cjel nuclec. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. Lo esteotosis es rara.rar los restos senolon los focos de necrosis. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante).

19-QO). Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . (.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}. resulto Imposibl. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. HTst€:Jricamen.. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. 'En general. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.lon he):io.rtCl y las regtone.h~pafl1is qs In~ terfaZll.rt13(Fig.le ~fodLJ[.JentrlSl"l UenlZls de lip(.hepatlfis eronice p}l~c.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.)fucsina. 19-21).eflbroso. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis.·Eh los cosos mas laves .I1l'los es-: paci9s p0. Se observa un agregado linfocitario. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico. .gsnetlcq.. par IInfocitos. mocrorogos.grQndeSl per 10 Cl.PtTIpue*.~obretodo en 10hepotltlScpor e.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.s centralesd~lobulilios adyaq. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl. en algunos castls. Los espocios p. La clave delol. con el tiempo.1) .10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. se encl.tos DeriportCJI~s: estq K. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.esl6n hq. 10. v: 0 rnanUOO. EI infiltrado Inflamatorlo. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO. crOllicQ. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. A1 prinCiple.903 tan unos espacios porta COh otros.eNado.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG.EL HIGADO . Pm ultimo. perc. mol Gl.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto.orta est6n ocuj). pue..hJe importante de kJ h.e'¥lnidC1s. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.l virus C.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m.:.fctbJes. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme..con rermac ion de lablques fibr0sos.tlca progresjva.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig. .epr. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.enf.qu. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables. y de nodulos de hepaladlos regenerativos.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.te.hepatlcc can n6dules. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19).pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso.

acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %).]00 QrO"fflos. Los farm. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta.$liqt::lO. flacddo~ tOjID. 10 dl$rrlbucl6t1 d..QQ cg_sQ'.l.. inflamaci6n hepatica leve y di.es~a~iGS POJt~. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as.l.a y origJno rnoacs l'i. Mucho mas raras. se obs~rvo 10 d.:.. y eublerto per una capsula dfl1:.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor". la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides .'P!J~'prQductrse e.. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis..Jgaday -demosltfdo €}ttmde. la estrongilcidiasis. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. En Ia exploracion ffsica. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas.Jlir'!o. Son varies 108 m.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos.'! afios. CUQn. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. Por el eontrario. rojo fang0so. se denomina insujiciencia subfulminante.·laentlcas.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede. pueden 'provocar una. con menor frecuencia. la insuficiencia renal. puede oqservarse. qoldpsado. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas.cGi6ncornoleto.sp·nec. .el@! Jlar'rlQctla cirros. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.!U: . que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. En los pafses en vias de desarrollo.>lmq de retic. par ejemplo. y 105. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os. en la fiebre tifoidea.lenerad®- En ° .tuIQ sn@lnal. Salmonella typhi. la enfermedad de WiIsOJI.. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase). en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. yel carcinema hepatocelular. e[. fa cual puede ser provocada por los virus A. el halotano.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. la isoniazida. especialmente la sepsis. Si no se reCUITeal trasplante bepatico.per mite obServer 10 actMClGld re!.. Ia inestabilidad cardiovascular.. SQr.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. B. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!. se encuentran Ia esquistosomiasis. Ademas. encefalopatfa y fetor hepatico. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ. son la necrosis hepatica isquemica. MO~FOLOGfA. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. En los pruses desarro]]ados. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. Id qUe. aratias vasculares). Cuando If) evolucion es menos rapida. versos grados de colestasis hepatocelular. ~[:Gerte~ los ateiQ.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente. los amebianos 0 equinoc6oic'os y. Iodos los..'. entre ellos: Staphylococcus aureus.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto.r?!lz6n.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. restab~denaQse 10 orqultEfc.iGatr!zaCi6n.Eff t9.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad..prendentemeRte. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J.. . Infecciones por bacterlas. tan 5610 sa eonservon to trc.ssemon as. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. C. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.~~tnJ.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. y Treponema. a otros organismos protazonnos helminticos....ser muy escaso.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. a~n+~s cou~ate. estudlo mlcroseaplcQ. In criptosporidiosis. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico..lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. de unos 3 meses.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'.te. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco.s prOt. los abscesos hepaticas son freeuentes. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. En estoscasos.! 10 . pero igualrnente peligrosas para la vida. los abscesos hepaticos Son raros.o~ulQtes hep¢Qcitos.lsp0snecroficGI. en los casas de sfndrome de shock toxico. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado.. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. como ycl se haQomentado.904 • Capitulo 1. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. de mcnero OtO.

0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. etc. 10 que dificulta eJ diagnostico. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. diverticulitis. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. canismo inmuno16gieo.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves.fgado a partir de un foco cercano. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). por el contrario. . especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies..c. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. tanto farmaceuticos como ambientales 21..subdldfragmatico. en las. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico. apendicitis.e.ntimetros de dtaitietro.ocasi.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20.s. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. Los QbSC9S05 bllieres. hobltuoirnenta molUPJe. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. 0 5) por una herida penetrante.. 1) la vella porta. sobre todo los i. que puede provocar una hepatitis morra]. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias.invasion directa del h. Con un diagnostico y un tratamiento precoces.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. En la actualidad.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as.~res. En un subgrupo de pacientes mas j6venes.o. Ademas. y el ha]. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento. En 1a Tabla 19-4. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular.g. inmunodepresion. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares.. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. 2) [a arteria hepatica. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. En estas circunstancias. 4) par .) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes.otano. MORFOLOGiA. . como artritis reumaroide. de me-. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. mtentros que. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18).cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples.ones. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. veA ces. La proPQ@dclOn q. colitis). Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio.ddos. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales.. lo~. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas).rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'.. EJ microorganismo alcanza el higado per. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr.). 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon . caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica .ej. tiroidiris.iS ITtUI·tf0 pl~s. • Ausencia de marcadores virales en el suero.:ImepidnEl:&. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. En fgros -ocoslones. !)ufide set:. Lar. en muchos cases..5 gfdL). habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene.

ORFOLOGiA. 19-. En LaFigura 19-22. por 10 que. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. isoniazida. que es potencialmente mortal. M. hasta cierto punto. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. hi dralazina. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia.e. aunque distintas. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . pl. metitdopa. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or).24). • Cuerpos de Mallory. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. esteroides anabolizantes. halotano. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. la esteatosis. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. ad~m6sde las. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. Hepatitis. metotrexato.a/cohollco.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. de gen viral. . . arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe.. es completamente reversible. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. apcrece la fibrosis. merotrexarc. fenil butazona. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. Mqcroscopicornente. para establecer la distinci6n. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. ni troturan tofna. la tetracicliria.kg)~amariliento. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. La metildopa 0 el alupurinol.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. al opurinol • Clorprumazina. Hasta el momento an qu. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . el tetracloruro de carbone y. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. erano I • Etanol. los agentes antineoplasicos. es muy rara. rneti Idopa. rifampicina • Halotano. anticonceptivos orales. producen reacciones idiosincrasicas. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave.IPsls . siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica.debe ala acu.La prtmera se. pera no especificas. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . la toxina de Amanita phalloides. eritromiciaa estolato. en los C(!]SbS graves. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. isoniazida.. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO.mulacl6n de grasa y aQua. paracetamol. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente.ntos. quefueron revisados en el Capitulo LO. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. Muchos otros. el encefalo y eualquier 01£0 organo. quinidi na. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. paracetamol. situandose como la quinta causa de muerte. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. arniodarona • Bromobenceno. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. Esta enfermedad. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. que se manifiestan 00rnO in· . AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. 19-23).umiedarona. trinitrotoluene.tocltb. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. como las sulfamidas. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c.. CCl . EI sindrome de Reye. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). el alcohol. Se ccecctsrtro PQr. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). :QraSiento y que. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. f6Sfor{) amarillo.Sin embargo.

Sin embargo.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . . (Tricrnmioo de. 19-22 entre la esteatosis hepatica.r:J ger\(~roll supera tosz kg. en el contexte de una hepati- . con un Pes~ qU9. ya .se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de.ja Y Slfl grasa que. Lo enf~rme..'E!shepatoceiulo:res. FI.Or'lera le[1ta e irlsldioso. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</). Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'.:: Q'ad de.. sobre todo en 10$ que tren. sobre t0dp sl. la hepatitis y la cirrosis. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.omina 1. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor.en cuerpos d. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor..qua to(nbh..}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. re~ trQ1i. Wilson..0 fibrosis p:eiip0ri"ol..ldo cosl-sle(l"lpre par. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo.llc_oh6I1ca va acempan<:. porneutrofllos. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas .D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er. AI Rrinciplo. . '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. EI estodlo final a..e M. • fibrosis. La hepJm. [lega a psscr rnenos de-l kg. Masson.graso-. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet. • Inmlraclen. oonsUmo ae oloohcl.'ltls t. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito.o pued!a ser normal 0 grande. lo~hepotocltQS en degenerod6n. Aunque e-I taman.EL H1GADO • 907 Exposici6n .E?.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras. Hepatopatfa alcohrilica.Qliory. a veces.. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.Y'de gran tomono. Abstinencia ' ' . pr:ed. a veces..c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte.. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m.

CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. rodeados tis oleohoucc.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. U II seg. macro y mlorOr:lOBular (fig. B. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. de temana bcstonte unlforme.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi.aptor un patron mixto. A mef1uao s. (Tricnimico de Masson.. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso.tti:l:roSQ. A. P0r tanto. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. tefiido de azul . La.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon.e deSarrollo cole'stasls. por rejido fibrose (H-E).La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. Inlc[cHments. al ~igo· do se hoos mas-f. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. A. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills.) . los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados . 19~2SA).II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec). de 1 6 20110s. Enesta fOlografia cercana.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. nodulacien difusa caracrensrica de III. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. en este estotlft:!l. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea. lQ~25. B. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r.cios portg entre st !.den e troves. pierde grdsa :y:.8).omlnsIilTe. unen Ibsespa.ano.oo pbrtales y.

6licos terminan por desarrollar una cirrosis. Sin embargo.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. nol (ocho cervezas Adernas. En relacion con las hepatopatfas. Per el contrario. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. . • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. desplazando a otros nutrientes. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. Sin embargo. hepatitis. factor de transformacion del crecimiento {J). tanto macro como microscopicamente. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. por el memento. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. BI2). leucocitosis con neutrofilia. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. Evolucion clinica. AI repetirse los brotes. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. interleucinas 1 y 6. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. la hepatitis puede curar lentamente. este. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. a rnenudo. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. y ]a pancreatitis. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. Ademas. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada.. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. anorexia. El pron6stico es imprevisible. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). en algunos casos. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica.importantes del metabolismo del alcohal. can liberacion de sustancias nocivas. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. tanto causal como temporal. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. En el Capitulo 10. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. En esencia. ej. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. perdida de peso. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. solo el 10 al15 % de los alcoh. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas .

caput medusae. eruaciacion de las extremidades. En la hemocromatosis genetica. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. con elevacion de las transaminasas sericas. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. Hemocromatosis genefica II. afortunadamente. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. hipoproteinemia (globulinas. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. s610 se produce en una mirrona de pacientes. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. Hemocromatosis secundarias A. que. denominado HLA·H. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo.aeonata]. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. el98 % en los hepatocitos. biperbilirrubinemia. Los pacientes suelen estar asintornaticos. etc. pnede estar indicada la biopsia hepatica.. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. fatiga y mal estado general. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). La hemocromatasis genetica. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. Las formas adquiridas de hemocromatosis. junto a raros cuadros hereditarios. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. En algunos casas. Asf. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. de los que alrededor de 0. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. Como se expone en el Capitulo 14.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. -se han identificado rambien otros alelos. Por Ultimo. Atransferrinemia congenita E. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. I. la . Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. lasinfecciones neonatales. gran distension abdominal.). una amplia categona de enfermedad que engloba.hemocromatosis genetica. En Ios alcoh6licos terminales. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . asci tis y otros estigrnas (p. ictericia. ascitis ni hematemesis. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. como una infecci6n 0 un traumatismo. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. de alsuna forma no conocida. Este gen. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. bien como consecuencia de su administraci. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. e1 estudio histologico revela otra enfermedad.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. cerca del locus del gen HLA. gran parte del cual se deposi- . ej. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea.5 grarnos se encuentran en el higado.

p. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. hfJ§)6flsls. Manifestaciones clinicas. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso.utl! per @ram0 de tajida fresco. ounque su piQ.pancreas. higado.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana.. en realidad. embarazes).lfse una dellcedo fibrosis Intersticial.lr:tilago QrtlouJar. un hlgado €Ia imtansaments.asociadas a eritropoyesis ineficaz.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. pudlendo mastror cie(to. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. e:nel higado. a1teraciones cardfacas (arritmias.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis.ITCUlante 26.. porenqulrnotoso. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios.5 a 1 gramo anual. ya que.ptgmentado.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro.az. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(. En estas enfennedades.eJldo no fljodo. En las persenos [lorrnaies. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %."b$ Y atr6flcos. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. Par sf solas. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en.-3). 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal.@ma fibrosa Interstlcial. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26).o y pardo ochocoldtodo.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. PUede ancontr(. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. Patogenia.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. las transfusiones (p. ej.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion.B2-rnicroglobulina c. 01deposito de herneslderlno en lOS. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. supertores q 22 OOO.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta. tlroidas y parat!roldes. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. Poco a poco. Los ratones con defectos de 1a . el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . rnlocordlo. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico.gota. A menudo. . EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. 0 SOil mortales 0 son reversibles. a1. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. AI oumerrtor lc cargo de hierro. en el estr. Sin embargo. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. miocardiopaua) y artritis atipica. dolor abdominal. Los testiculos pueden ser pequen. suprarrenoles. MORFOLOGiA. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda.graGlO de'otrafla.fibrosis pancre6'tice. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). En al- . En este estadJo. a' veces. expuestas en el Capitulo 14. La frecuencia de homocigotos es de 0. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol. En la poblacion blanca de origen norteuropeo. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones.

Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. Afortunadamente. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. am .lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. La ceruloplasmina antigua desializada. especialmente en el higada. llamado ATP7B.0CoS viceversa). la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. En circunstancias normales. la cornea. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. las articulaciones y las glandulas paratiroides. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). E1 gen de la enfermedad de Wilson.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. cen nuele-os. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. hacia los 5 alios de edad. los rormacos·o el alcohol.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. La muerte poede ser consecueneia de Ill. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. ei encefalo y los ojos. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. En e! -encetalo. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). Al mlsmo tiempo. los rifiones. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. En general. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. en cada alela..os IGI·bose.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. como el encefalo. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. ran a una a. los 'huesos. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA..libido e impotencia en el varon). EI higado es con rrecuenclo el bianco. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. para ser excretada hacia la bilis. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos.lrfT1. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. ounqus puede'rnostror al. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des.. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC.gunos. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. quelo incorpo- rcclones her. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana.

en 19steatGs!!. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. En estes casos. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. En la poblacion blanca de Norteamerica.qsoS.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad.iMM. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. Los_sfnqromes hep6.-antitripsi. ya que pueden ser bajos. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. Ontario. Sin embargo.l'ste: hal1Q?-90 j\. Figure 19-27 • Deficit de o:. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. Toronto. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. (Cortesfa del Dr. Algunas variantes deficitarias.) . 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). es polimorfo. sa obssrvon tambl. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt.. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. Su gen. hasta la c1rrosisInfantfl.li. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico.. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica.10 unlG<. Toronto Hospital.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. normales 0 elevados.!. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada.-antitripsina serica detectable. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. la frecuencia del geo PiZ es de 0. Las alteraciones neuropsiquiatricas. \Yanks.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. TInci6u Call . iambi€m existen en los deficit Infermeaios.. En la mayorfa de las variantes alelicas. y Cuerpos: de Mallory.mt. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. como los cambios de comportamiento. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. Manifestaciones clinicas. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. En 10 m· yor parte de los e. 19-27). redondecdos II ovolodcs. presente en e190 % de las personas.0122. entre ellas 1a variante S. Canada. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. localizado en el crornosoma 14. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. EI genotipo mas frecuente es P. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. Patogenla. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. MORFOLOGiA.

a la cirrosis. S. hepato· citaria focal. En la adolescencia. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. Par ultimo. 4. intrahepaticas y ex trehapaticas . Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. reciben el nombre de hepatitis neonatal. denominada colestasis neonatal. par ejemplo.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. asociados generalmente. IrriposlbllitQndo su dlstinc. Una vez excluidas las causas identificables.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas.cehJlas de Kupffer. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. Mas bien. Las c. Este patr6R de lesi6n.Glc. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. a1 deficit de al-antitripsina. la mayorfa son raras. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. 1. beces acolicas 0 poco pigm entad as. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. en conjunto. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. que culminan en cirrosis. Los holl~g0s espedflco'S. MORfOLOGiA. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. orina oscura. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. y bepatomegalia. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. como hipoprorrombinemia. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Ademas. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. En los pacientes con afectacion pulmonar. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. aunque no siempre. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. Cambios reactivos de las. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. recogidos en la Tabla 19-7. Hematopoyesis exframedularS\. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). Q. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. Los lactantes afectados presentan ictericia. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. 6. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales.

Su esh. y el pareQquimo. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. litiasis. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los.. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. descritos mas adelante). rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. AI corte.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. ccnducros bil iares. En Jos ninos.a~ocIGldp GI una colQ. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea).mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. heces claras. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. eron los espoclos I$ortd.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. uno vez' formo. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. ictericia. Sin embargo. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. ml". 19-28). malestar general. carci noma. . elevacion de la fosfatasa alcalina serica. los . Los. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. descritas anteriorrnente. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. como coliformes y enterococos. En ellnterlor de los tablques.yedema. orina oscura. ner caliislre. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es.Sln embargo. En los adultos. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. el higade es duro y. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. vease mas adelante).

*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. tiroiditis. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano.0tosa generaJizodo. La MORFOL0GiA.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. Patogenia. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. q IQclrrosJs. Aparece una oolestasls parenqUlrn.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. In'flamqc. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1.[as V'f. fen6meno de Raynaud. Ademas. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. y evolucion. Duronte la fase precirr6tica. Es tipico encontrar hepatornegalia. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. artritis renmatoide. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. PIJ.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. La clrrosls biliar pr. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. en Ultimo termino. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. inflornaci6n). mClcrOfagos.<Sllena.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. flnalmente. En un perlodo de enos Q decenlos. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. .lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. progresiva y a menudo mortal. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. dad focal V variable. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. Manlfestaclones clinicas. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. Sin embargo. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. 19-:i!9). La ictericia aparece despues. entre ellas slndrome de Sjogren. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. En 10mayoria de los C(lSOS. inflamacion y cicatrizacion portal. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. pero cuondo 10 enfermedod progreso. Con el tiempe.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. esclerodermia.eneracI6n. AI prinCipia. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida).

Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion.'l l1fermedad progreso. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. 19-30). con infiltrado linfocitario. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. sobre todo a la colitis ulcerosa. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos.sabre todoen 10 mUJer(4:1).EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. Entre los areas de esrenosls pro. apsulq de·G1isson.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller.Jnhornortomc biliar trio. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. con perdida de peso. Enfermedad poliqu. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . A veces.. se observan quistes y fibrosis. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. CompleJos de von Meyenburg. Los. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. Manifestaciones clinicas. y contienen un liquido de color rosado.olitis ulcerosa es del 4 %. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. £lreslva. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. solidas. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas.de-cordon. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). atrofia progresiva del epitelio de los c. de ospecfo . can muchos ados de evoluci6n. 9 vecas hlallQlzado. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. Annque suele predominar uno de los patrones.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. MORFOLOaiA. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. delondo cicatrices fi~(osas. En ocoslones. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. la insuficiencia hepatica. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. A medlda que Ic.r. En algunos casos. e oumento lo eolesrosls. Habitualmente. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. sin alteracion funcional del hfgado. AI contrario. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. En las Rfoxlmido. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. en . Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. . prurito e ictericia.s de orlgen bJllo.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. hemorragias por varices y encefalopatla. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan.rlmorlo Q secunoonc. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica.stica hepatlca.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia.A 10 fibrosis perid~etal. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. ascitis. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. Patogenia. puede encontrorse l.

on hipertension portal. Manifestaciones cllnicas. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong.7. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. 0 dolor al inclinarse. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. Las formes puras son roros. como SOil una facies peculiar. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. fnferrpedad de C-aro/i. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular.<'lcios perto.enit-a. en general. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. vecas se observon conductos billares €urvos. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. . Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. de nula importancia cllnica. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. En ambas situaciones. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. colangitis y abscesos heparicos. Ademas. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. Los conooetes !. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. adernas de .918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares.enes de 10$toblques. -ftc. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl.

• Trombosis remota de la vena porta. suele perderse el organo. 19-32).EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. Sin embargo. en Lamayoria de los.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. neoplasias. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. OBSTRUCCION Y TROMB05.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. Para mantener la irrigecion del parenquima. unido al aporte de sangre venosa portal. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. par 10 que. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. propagada despues bacia la vena porta. porejemplo.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo.. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. que denden a rompeI~se. cuando existe. .1 f. la trombosis 0 la compresion de unarama . • Trombosis posquinirgica. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento.La ascitis. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. los infartos son raros. en estos casos. • Pancreatitis. sobre todo cuando este es. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. sobre todo varices esofagieas. cases. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. por 10 demas. . el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. habitualmente. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. eo el propio higado a despues de el (Fig. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. L9-33). • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. normal.

rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). Ademas..0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). un infarto isquemico.G)vocouna neorosls hel"('lorr. Estes cuadros no suelen tener consecuencias. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. hepatica. el tejido hepatica distal es palido. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). Microsqopicamente... se. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. mas bien. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta.luce Iq congestion PQsivQdel hl9.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi.92. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. La titmibosis intrahepatica de una. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco.glcos y pr. par [0 que se comentaran juntas. VII trombo. coreprime a la vena porta adyacente. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. rama de fa vena porta no produce.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante.19-34). consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. Cuando pueden identificarse. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales.o en oue:z moscada (Foig. eri sstos ~QSOS. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. . ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal.Ie torncno.c:>.. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. La p0mpJiia. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). en general poco agresiva. En dicha zona 00 existe necrosis.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo." pu. las celulas tumorales metastasicas (p. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. • lnfarto hepatica. ya descrita.ado. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. S9 observe unQ.epOtlc(?l.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. ICls.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS. tense. presenta un aspecto abigarrado. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. EJ h1godo. En la drepanocitosis. pequefio pero curioso. 10 que. con un reborde hemorragico. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. La superficie de corte del hfgado. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. QQQ):'lto un §!. existe un grupo de enfermedades. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible.La 10.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. MORliOLosiA. reflejo <. cuando es aguda. en III 'que se observan vases sangumeos importantes.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos.agico centrolobulillar. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. ej.spedo rrroteedo obigarrad. La coagulaclor. Coll el tlernpe. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides. sino que. Por ultimo.. alojado en una rama periferica de In arteria.

rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. en raras ocasiones.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten.Slsas mqs lento. de cirrosis . su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina.'). usa de anticonceptivos orales. MORFOLO~iA. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. MORFOLOGIA. Sin tratamiento.frecuencia) a policitemia vera.n de 10 fibrosis hepqtiQG.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.ert tinclolles . hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. Los..\den c0nfener trOrrlb. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1.Oe hemosld'$tlf1d. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges.venos prin"Glpqles pu.!'.cQA En 10 rnayorfa de los eesos.o. eo la que esta dilataeion es prirnaria. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. EI p<)tro.d. sobre todo.ermlno. En los casas agudo$. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •.il hecer oj 16:lar el t. En la actualidad. La peliosis hepatica es una entidad rara. m. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa. pero rt0 reswlto f&. con hel'nQ''' slGlerfna.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta.fi611 centrolobwlillcr cen. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae.. ageltis. formando parte.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac.l es pec)Jl1or.st6nultlpla los . La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. ascitls y dolor abdominal.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<..osT{Gr uno ocluslon subtotal Q. Aunque su patogenia se desconoce. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. Es roro que la lE:>. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0. puerperia. el onlll::o -sIgna cli"rll. embarazo. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. En los· cases de enfennEldad v~n. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc.en los ca~oscrQnllSos. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular. en el caso de los canceres hepaticos. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta.. hepaTl~as.tillitercdcta. aumento de peso. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari.UGPI6n:de las luces venulcres ('. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de . aurnento de peso e ictericia). de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele.co de . cardiacc. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl .EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico.! clrrQsl&. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas. pOI tanto.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. Q0. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq. temsi6n (Fig: 1(135).a la estasis del flujo sangufneo. 19-30. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO.3 obstrucci6n de la vena cava.a'$.Je. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. eldondo sT desarrollo de 10from- oe .

. la evoluci6n puede ser mortal.. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. que. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d.e. elevated liver enzymes. (Cortes fa del Dr.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). Sin embargo.) . La sqh.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.cqSlones. forman parte de un sfndrorne de hernolisis.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto.gre a. En el 20 aI 40 % de 108 cases. Los AngeIss. par 10 demas. En los casos extremes. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. de in'fdtfo isquemic€J. en general.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. proteinuria.ljar pet1portal.ell. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. ictericia y coma. .. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig. L. low plateletS). los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. En la preeclampsia. CA. nauseas y vomitos. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~.el tratarniento puede ser coaservador. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. no influyen en las taS3S de mortaIidad. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension.se expa. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. En IGt preeclampsJa.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. Brian Blackbourne. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. En los casos leves. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. edemas perifsricos. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. sabre todo en el tercer trimestre. Figura 19-37 • Eclampsia.fL uncion de reticulina muestra Ill.

tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso.dclos PQrta. fibrosis. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ".hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos.vantd El'len~0t.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion..lesda los @'Qnduct(. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas.. pueden dar luger d col\il'sfosis.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. En et re~hQz.)sbillares. y 10 <indatellti$. Las roices de 10. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal.Iima Y de los espoclos porta.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. c®n ne(. Aunque.atit1s. • MORFOLOGiA.$s. neumonias. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. edema. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. es un cuadro benigno. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular.1aremG{l. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. rifion.esp.ocr6nico.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. e Il)flamacron ael {. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. en general.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. heces de color clare e ictericia. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. por ultimo. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. ascitis. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. En los casos gra· yes. que se comentara en la seccion de los rumores. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. a veces.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. 'CplqpsO de. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. 100 dras despues del trasplqnte). Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. ast como de prernadurez. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. 11epatomegalia dolorosa. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. to que dlflcultQ Sl. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. mediante biopsio. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. respectivamente. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. El c.1. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo.

le. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .onc-o-grlsCiceo. con las consiguientes inflamacion. deI6r:gCl.G'l. genera[mente alier[d[es. atraviesen. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. 19-38).an una t'llperplasla . Los. par ejemplo.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas.lcn pro~reslva €Ie. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. a menudo. bien definidos.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. se manifiesta como cabrfa esperar.sprlmtdo y est'relllJda. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. Son nodules blandos.. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. decolor bl.net(0)pbJede alcohtar I. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis. La obstruccion. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples. En los casos graves. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12).osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. de color rojo-violaceo. adherencia de los neutr6filos . clfnieo.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos. Dfas 0 semanas despues del trasplante. los espacios porta tum bien participan dela lesion. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. POI' otro Jado.ds[ resio del higado v: a vecss.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. A. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original. con [(Ii ~ lcani z estrellada.€IC!c!0:n arterial. Imagen microscopica si 61i.s: en 91 Ror:snql:jlr.JY0 dilJI.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€.. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. MQRFOLOGfA. Desde un punto de vista. bordes" EIpor$nquime sitU(.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . eunque no encapsu[aqo. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida.+!'Q_ [0. ec:lus16h de: su irtl. • del centro de la leo .tlbrbmtlscular 1ip180. Despues.. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. de fa via biliar.Su color suete ser mas claro 'que 131 . La hiperpl.tiotl~('jtIGo. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte.s:tonespuedE!n. B. Ambos: tipos qa.o iesjol'lSS isquemiGc. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica. quistes ya fueron comentados.rae. situados directamente bajo la capsula. semanas 0 THeses despues. 9S amarillo. que muesfr.hb.

norrncles. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. por heptJtbcitos POf el contrarlo.EL HiGADO • 925 rico. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. a menudo. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. gue pl)ed~n oporecer en Gl. 19"40)_.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. Imagen microscopica (f7echru). B. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. En el estudlo rnloroscoplco. tenidos con biUs. Por el contrario. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. eosina. provo cando graves hemorragias intraperitoneales.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. MORfOLOGiA. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . amarillo-parduzcos Y. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. tormacion nodular difusa. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. Figura 19-40 Adenoma. A veces.los p~HdQs. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). 1939). tundamentalrnente. A. sin fibrosis (FIg. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. y su pronostico es excelente. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. No exlsten espac10s porta en $U lugar. y regresan cuando estes se interrumpen. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. de prondstico mucho mas grave. a todo el hfgO.sia nodular regenerotiva atectO. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos.. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular.Ia!quler· ILJgQr del hli.lo hiperpla. perc sin espacios porta. • Aunque es raro. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas.jad0. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales.Pl:. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v.

que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. En las regiones de alta incidencia. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. Epidemiologia. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. 10 que im- . Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura .en lugar de limitarse al lugar de integracion. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). Taiwan. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. como celulas embrionarias formadoras de acinos. En estas regiones. y el colangiocarcinoma. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. El primero. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. En estas poblaciones. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. el patron mixto es raro. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. Hamada a veces «hepatoma». producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. son frecuentes las aflatcxinas. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. en Europa central y del norte. Mozambique y el sudeste de China. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. que oscila entre 8:1. cartflago 0 rmisculo estriado. osteoide. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. En todo el mundo. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. Patogenia. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo.. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. en los parses con alta incidencia. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. originado en los hepatocites. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos.5 a 2 % de todos los canceres). despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. y en Au rralia. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal.

)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas. • 92.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta.. .ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular.El HiG.0'0- este n0~erse.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. lodo~ los pairones. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.orelnolTio he.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. tJ no.!f\ exten~aS metcrsfd. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria.tah uh lono verdoso. ptltoc$llllar.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg.lddos..n los.ep[Qs[a. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l. a veces con una luz central. 10 que S6 Q6Q9 a und d. A.elulO. .lIlQs) CJ:.:lrQs. ¥ tjen.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis. Parece. las dluJ.ensq de:sm. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular. 1m'scell. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. muestren un tlnte blljQT.. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. cunque 8S mG.eleopih. pese a seguir una dieta adecuada. 8[1 rores ceesienes en 61 G. 10. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes.o). En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un. que el ejlte!ia bien di. La exposicidn.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<.cdOp. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984..es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs.as nnnorales se disponen en nidus.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo.ficoprevlo. que fa infeccion por el VHB.oel C0fozon.ferenr. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule. E. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.00 cirrotico. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. se di5ponen en tr~beeulo. en Id(9. Curios amente . Q veces. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. B.3 % en J 0 aiios 49.s evldente e. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma.5 et.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. a 40 e.7 romano del higado.l<:iveC&$.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". Por al eentrorlo. cuando eslan tormC':!d.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. pspectc pi epf11orfo .sis intrdIJep6tleqs v.s fuslfort'ABs.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. Esto se fra~uce E. pues. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ. Sin embargo.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse.

eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar. B. AprQximodomt. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.en 81 oerolnoma hepafOceJulor..~rf1a de val'ldnfes morfol:6. 1942).nfe 10.en 801crolncrnc hepotoc tos.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. duku9S il tubulores bien defiHrdos. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso.strnr una ttm'plid g'. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado. 19-43-). Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C.fl venose. Sin embargo.' gicos.'est6 formo:ao par cel~las poligo. Manifestaciones cUnicas.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. A rrienu(je. el encef~lo u· atraslG):colizQciones. los suororreno[es.rescirfQ»).c'. Sin embm.go.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. Hist016glcamente. A. rao6rtlcos. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. . penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h.en"l€lf6gerips o los pUlmones. Qopesar dela evldente invasl6.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o. B•. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs . Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. Los ooianglo.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. los hussos (Sabre todo las vertebras). con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. 10 moyono son modera. • que muestra Didos y hqbltudl. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes .nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. can eSfi'uCtvrasglon.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne. separados por densas band as de colageno.

cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. perdida de peso y. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. en adulto. Eo Estados Unidos. Ia necrosis hepatica masiva. el coste anual de la colelitiasis . se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. En muchos casas. la ecograffa.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia.5 a I litro diario. incluidas las leucemias y los Iinfomas. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. 19-44). Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. y el hombre secreta alrededor de 0. par 10 que el pron6stico es malo. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. el embarazo normal. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. la . y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. 10 que provoca una necrosis central. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. a veces can nodulaciones en el borde libre. mal estado general. Se origina en adultos par 10 demas sanos. la TC y la RM. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. Sin embargo. casi nunca. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. pulmon y colon. como sucede en el Africa tropical. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. como la cirrosis. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). En conjunto. La ictencia. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto.Ia angiografia hepatica. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. la hepatitis cr6nica. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. Entre las cornidas. fatiga. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. a veces. como la anencefalia 0 la espina bffida. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". Sin embargo. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. la bills se almacena en la vesicula biliar que. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. Antes de iniciar su estudio.

venas. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. 2) una capa fibrornuscular. En el cuello de la vesfcula. que arrastran pasivamenteal agua. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. nervios y paraganglios.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. en el esmdio microsc6pico. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. Estas valvulas. no son hidrosolubles en grado apreciable. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. No obstante. En Csomos G. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas.) .930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). 19-45) . En fa bdis. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada.. por sf mismas.que Ill. p5ginas 52-69. Los ineautos pueden confundir esras . salvo en la zona en Ill. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos.. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. conducto que atraviesa Lacabeza del . Thaler H (editores): Clinical Hepatology. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. Jinfaticos.bilis.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister.) PROTEINAS (4. En el 60-70 % de las personas. los dos conductos siguen trayeetos paralelos.3 Q/.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. Springer-verlag. 1983. Quimica. En ocasiones. ayudan a retener Ill.bilis en la vesfcula entre las cornidas. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . sustancias hidrofobas que. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. junto con Ill.sobre todo en el Oeon. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. que se extienden bacia el conducro cfstico. EI epitelio de Ill. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. A difetencia del resto del aparato digestive. y colesterol. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina.accion de Ia capa muscular. en e1 resto. y 4) una cubierta peritoneal.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. sin unirse.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas .. Berlfn. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular.. fa solnbilido.

La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Junto ala edad y al sexo. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. Por taoto. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. Existen dos tipos principales de calculos. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. un factor de riesgo. 19-46). No obstante. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. incluidos los Pima. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. los antecedentes familiares son. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. Hopi y Navajos 56. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. Factores itnicos y geograficos. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). PrevaJencia y factures de riesgo. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. ya sea neurogenic a u hormonal. Ademas de (a raza. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. En Occidente. Factores ambientales. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. plegamiento e invaginacicn del fondo. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. En Estado Unidos. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. La estasis biliar. biliares de colesterol. Factore« hereditarios. los calculos pigrnenrados son taros. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. Las influencias estrogenicas. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. EI clofibrate. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. Enfermedades adqltirida$. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. mientras que muestran cifras mucho 111<1. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. Edad y sexo. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. pOl' sf mismos. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra .LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. En las sociedades industrializadas. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. En Estados Unidos. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol.

en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. el embarazo.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores.mucosa de 1a vesicula blli ar. como son el ayuno PTOlongado. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. es facil que. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal. Patogenia Ctilc.ulos de colesterol. POt tanto. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion).9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. Cdlcu[os pigltJentados. incluso en situaciones normales. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. bills ha de estar supersaturada de colesterol. Como. el . La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. La hipomotilidad. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar. • La. facilirando su agregacion en calculos. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . atonia de Iaves cula.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados.B-glt. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. Micelas mixtas L. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis.actuando ambas como detergentes. en presencia de hemolisis. En cuanto a los calculos pigmentados. las infecciones por Escherichia coli. relacionadas con los llamados genes Uticos. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol.. Ascaris lumbricoides 0. la perdida de peso rapida. .I~"""_ Sales biliares ~-.lcnronidasas microbianas..iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. en Asia. 19-47) ss. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. fenomenc posiblemente med. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. arbol biliar. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. se supere La hidrosolubilidad de 1. bilirrubina libre. sobre todo. • Se acelera la nucleacion del colesterol.

L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. adenl. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase.'lr una consistencio jobenoso a graslento. las fistulas. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados..lo. :el cementa qua une. C!:l. sin embcirgo. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense. pew no inflamada.\ri05 calcllios de COIBSu::rol.nlha pro~la de.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel.o rovorece 10. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. los negros rotc vez rnldan rrros de 1.bWrrubi[1o no conjugo". la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas .le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. ER generel. En ocasiones. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. la perforacion. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). Las complicaciones mas graves SOil elempiema. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii...• Los cclcutos pmrdos. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS.. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas.la vesicula.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.' ·05 destaca el dolor biliar.gro:. particulos oil':> todes las G::olcufo.V po Ihllfoto y. glucoproteino mudna. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. blliar-.61. freso».nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos .qs ~e uno pS(. con sus problemas consiguientes.pero sin ralacip. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO.on'radI0tr0f1sPorentes. pard.inaos. Figura 19·48 • C.n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. . per 10 dernas normal. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. do.[.esra vesfeula. Figura 19·49 Calculus de colesterol. as 11:1 eelesterolosls. c6Jcie. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro. Cuanto mayor sea el calculo. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. ccumuccton exceslvo de sus esteres.q. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. inf~cci6n de les cenductos intra o.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. en el Interior de Ie:! t~r. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. La inflamacion vesicular (colecistitls. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». el 1O~20% de. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. Un hoHazgoltdslentol. aspecto que se comentara mas adelante. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»).os. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. fesfata. tambien produce dolor. 8stearato ide coJc. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. en CQSO Oi3. . asociada a los calculos.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. Otras veces. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad.o y 9luoORfoteina rnuc1na. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. 't ana. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. r. $.ilcIlIO~ de colesterol. vease mas adelante).ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. En. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. y pua'den tenf.$. las.

La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda.. perfo[Glcian as m. 3) quemaduras graves. que forma 68 los caSQS @r. cOI1gSS 16nvGscular. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. y as tiJi)ic'ode losi. diaforesis y nauseas y vomitos. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. .id p'areo esf6 '9ngros~ti. "qI"lS. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en . [0 Incioor'lciQ cie -gOM. que difieultan la irrigacion del 6rgano. 5) sepsis. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. en el 90 % de los casos. diferenGios morfol6.que en Id calculostJ~. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia.~a y c{j)nslst~e. C:uando e1 ~XW'd.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS. En Ips mqs gravERs.y co~gul~Qo.Jientq.QV6S.la oo.n. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br. LJn. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos. A fIlenvdo. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia .ctc:lQ. enfermedodes graves .ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. por La obstruccion del cuello de la veslcula.GI. Patogenla. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. . La arteria cistlca.. no biliar.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~.egruz" GCisdebiaas q las.. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. fmmadores de gas. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. En general. lesiones de guerra).~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible. hernofrC)'glas sybserQ"So. taquicardia.conse. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida .lenoml'1o coie.ld Vesidula corrrlene.:ljt!lbe:frcos. no pudo fotografiarse el calculo. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. Ell Estadcs Unidos. 10 vesic....n\JrrQ intlqmacl6n qguc.lede· rnostrdr perf.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. !Sncosos rdros. 8. v'erda-negruzco.:la8sM c(']us.ente en paclentes con. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q.. 11.Qlid'.ISI "cls1iC0. los pacientes no tienen ictericia y . "I.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico.f([I~:h 19'-SQ) .010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.-edsme.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. 4) insuficiencia mnltisistemica. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa.illl:':lAte n I.Jn especto rnotecdo. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio. bilis viscosa y maca vesicular. • La acumulaci6n de restos biliares. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ.qy. generalf1J. . en espedal closlrld.. • Laestasis de la vesicula biliar. OAdinfecci6n Qocterlo}1. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar. Como. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica.'fot" mqplpAde.P a pm mfaroorganlsmos. dar Iugat a una eOI. La luz de. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. Casi siernpre se asocia a calculos biliares.enJclIk5sCl y sin s6[culos.. • La inflamacion y el edema de la pared.edematosa e hiperemleo.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. convirtiendolas en Iisolecitinas.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. La colecistitis ag:uda.greI'l. aunque no siernpre es asi. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular.o primariGJpuede MORfOI:OGiA.guc. por un exydqdo ~!Jr1. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas.tos y collfQrmes. en 10 que seG.cuenciQ de Lin. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. Infiltrciclon liaucocltarra.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl .W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta.\. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa. En IcolWistifiS qguda calculosQ. que provocan la obstruccidn del cfstico.· tiemen un coses mes leV'e~."la :serosa aP0re~' oybielio I1. It£l r~pt:. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52.0 ~isten s1n a6:lculo$.aroclones de dlversos tomanos. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal.cistllis tiongrenosa. En los pl. mente"purQ. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat.IQrrmrtl'l~. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI. anorexia.

j. Sin embargo. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz._.' .En ausencia de atencion medica. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha.8 ( con l. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. de 10 contrario. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica .0 esta claro que Loscalculos biliares i. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. nid. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. generalmente E.llleCClOn)M . hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa.. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. En los pacientes que se recuperan. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . ya que 0. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. en las muestras de bilis. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. a menndo.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. enapenas 24 horas. coli o enterococos. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. la reddiva es In norma.

Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. Cuando los sintomas son interrnitentes. 19-52). inicialrnente nonnales.:leInacimiento. Considerada aisladarnente. En Oriente. 3) colangitis.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. coli. En el mom en to de su presentacion.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. citomegalovirus y virus de la rubeola. Patogenia. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. Lo nHis probable es que las bacteria. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. la pancreatitis aguda. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. Clostridium. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. El diagnostico. 2) pancreatitis. .. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. los tu mo res. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. • Exposicion a toxinas ambientales.·ihflamQoI6n Mani£esta. con descornpensaci6n cardfaca. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. especialmente par reovirus 3. la incidencia de calculos. MORfOlOGiA. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. ductales 0 intrahepaticos. las estenosis benignas y.ntos estos cuadros. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. raras veces. • Agravarniento de una enfermedad previa. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. Klebsiella. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. Las beces.ciones clinicas. 5) cirrosis biliar secundaria. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. Cuorido 10 cost(t. Bacteroides 0 Enterobacter. es mucho mas alta. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. En casos raros. extendiendose hasta el tejido hepatico. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. 0 6) colecistitis aguda calculosa. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. Sl no se diagnostico y corr[ge. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. • Alteraciones inrnunitarias. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". donde puede provocar abscesos. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. La colangitis se manifiesta por fiebre. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. 4) abscesos hepaticos. La mayor parte de 10. En los parses occidentales. pulmonar. aUTIque . que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. los bongos. renal 0 hepatica. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. dolor abdominal e ictericia. generalmente pigmentados.. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. virus o parasites. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. escalofrfos. asi como los estreptococos del grupo D. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar.

Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. se asocia a litiasis. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. Sin interveneion quinirgica. .. adulta. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico.varon es 34. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. En Asia. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. Ademas. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. carcinoides. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . los conductos. habitualrnente de.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. que contiene ghindulas hiperplasicas. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. peto 110 en eliDa %. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. a las estenosis. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. en Ia mayorfa de los pacientes. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. la coexistencia con calculos es mucho menor. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. Ademas. En alrededor del 20 % de los casos. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. POt des gracia. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. La relacion rnujer. En los estudios de imagen.biliares intrahepaticos son permeables al principio.7. En el 60~90 % de los eases. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. rnucho tiempo. Estes cases DO son corregibles. es decir. Los quistes. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. hemangiomas y mmores del estroma. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. acompaaado de Ia vfa biliar del donante.tipo c6Uco biUar. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. vease anteriormente).LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. ]65. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes.

tZlL!~ pro queen un eno. cases. Afectan a ancianos y. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. Mas que la regia general.onducfos' billares son adenocarcinomas. E~ cturas g I andul atru gion.. MORFOlOGiA. nauseas. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas).Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. y nauseas y vomitos. En 1. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. b pollp.iqn epi. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. vomitos y perdida de peso. Debido ala obstruccion. anorexia.presencia de .1ente Jrifilf~ante5. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos.lIOC. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico.nes clJnicas. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr.os . que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. Un problema clmico irnportante radica en so d.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar. son algo mas frecuentes en los varones.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas.i camerue toda Ia Iuz. Otras alteraciones 3:.o:r 0 met-osWlSIS. a Manifestaciones clinicas. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18.:. • B. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los.uC1. En..dermsidS.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal.oldes.respectivamente). el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar. conjunto. sobre todo porque Ill. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. ictericia.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica. otros son leslones !9E1pJlates. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces.lt1 rGipidez.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. co que OI. tE.itellol. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.duro$. A.. En rotes oeuslones.'U pa pr. se encwentren s1gn05 get. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.lifetsl'lt:.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.'iQlbeh el niDll'1_\:). Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa..

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