~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle.er_aci6:n.tes.?rfQs16n dl? los h!. Su produccion diaria (0.. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo.2 a 0. que.0r~s.trc~. 10 neC(0sls de h~p.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico.llSfrenQui:.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent. EI higodo dfspcne de l.lSen.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol". 19-3).nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon. 10 fibrosis causa [o. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.Jsa.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.onjuntivQ. "Son rev~r. A continuaci6n.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) . Est!Elorrn. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig.:iOS.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS.lcQS.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares.a.p mas odefdnte en esW mismerseccton .~f5ISS. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop.os.In~ecGlbne~ t.xtronlD'S. se retrosn.!ffi tin t.le. slendo lo mas.(je. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.lce.salvo en las enfeTmed. Lq prQlife~aGI0..?sr" sas en 61 in attar de los l.':J.oto~rtos cqntJ.!'>i.Q~ de$ mas tulminantes.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.'ltoeifQriGlS. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.li3r. el higqpo prod!. CSlulas lrifl~['rio::torlo$.l1~s: hep(. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.bio de bemoprotefnas hepaticas (p.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).:. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI.c!Sos. Gte: mQ p.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan. Lo n-eprQsi~ l_o..WltJS1y¢'.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea.ile>lton Iqs c. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse.stds. c.IapQptosis ~CQpitulp I). Es_ frf. lesion G:Qrqcteristlcq.tejiqiQ flbr(1lsQ. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien.I. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas . ~n lcs prlmeras toses.lrededt.dr 10" bulillos aaydc8r::.:!~at. e.Gl~· hU.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece. REGENERACION. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho.pan nOcleoS"' €I menuqo r.permite q_ue.cuadro d'enominado clrrosls. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis . lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.engrosamlento de' las -tra!.gUQs pue~ €lbOnl. FIBROSIS.ma enorme reserva y eUo.. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.eonsecuenelo de Ill. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. prop~rclbhes \.9t cltos. efectuadn en el bazo. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~. A d~sr.. PlOrt~.IQriables.En lo.>qct~r.encid del resro qe las respus. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada.ar 10 dema{i nermol.isqi:los.e. .lGU$nta I. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .O'uno dlstribucion zone]. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina. iNFLAMACION.otrasC\qusas. e1 higado y In medula osea.tD0rtel.ema mononuclear fagocitario. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina. Cuondo los hepQtoait. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo. La lesion heRatipa.j~8l. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia). l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn. cuestlon de h.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr.Cd '58' sxpohGlr. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo. Los cuerpos fil.ser casl perfecta. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq . y por la colestasis. Ct. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz..atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti.re~O(l~eQaiq.uet'i'es). ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.1onas pu. [0» Gon.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. sigujendoun patron P0rTO-. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado.lJe to necroS-l!>sJg.ep~.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es.'necrosis centrolobulillar).QYocor IOinsuflclehcid h.fl celular . AUr:1quela necrosis.s-s ~G. Capitulo 14). En estadios infls avanzados. en 10 Ilemddq necrosis llfica. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta). EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente.~ll:Jlps muertc.

La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. una vez mas. at6x. con un pH fisiologico. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces. mediada por un transportador. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. que. son captados. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. Practicamente todos los acidos biliares. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. conjugados y secretados. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis.2 it 0. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero.S. en Lamembrana sinusoidal (paso 3).3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. 4. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. y vuelven al higado donde. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. . El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). Sin embargo.2 a 0. 3_ Captacicn hepatocelular. Esta union a la albumina es necesaria ya que. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. bacia Ia bills. que la transports al higado. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros.icos e hidrosolubles. La perdida fecal de acidos biliares (0. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. a su vez. 2. tanto conjugados como deseonjugados. 19-3). conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4).

Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad.3 y 1. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos.5 mg/dL. Ictericia par leche materna (i. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. en los casos graves. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes.. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. en el que bay una ansencia total de la enzima. Ictericia neonatal. no letal. suele predominar uno de los mecanismos.. En este sfndrome. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. es siempre letal y la muerte. Ademas. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. ej . del reden nacido. No obstante. 'f los dos ultimos. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. El desarrollo suele ser normal. En el adulto normal. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. Morlol6gicaroente. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. VCTI. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. POI tanto. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. . los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. anemia pemiciosa. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. obre todo en las hepatitis. en En consecuencia. secundaria al kernicterus. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. En condiciones normales. posiblemente a causa de las . 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. ej. sfndrome de Rotor) UGT. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa.0 a 2. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina.B-glucoronidasas presentes en ella. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. 3) alteracitui de la conjugacion.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. provocando lesiones toxicas. ej. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). sabre todo al encefa10 del lactante. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. Por el contrario. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras.y no conjugada. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p.2 rng/dl. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear. capaces de producir esta enfermedad 4.

por ]0 demas. cuyos valores son. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. ejercicio extenuante 0 ayuno. pues no se asocia a alteraciones funcionales. tienen una vida normal. aproximadamente. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. i. es inocua. El higado muestra un color oseuro rouy intense. justificable. Su causa fundamental es un. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. (H-E. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. porlo demas. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. es npico que se asocie a situaciones de estres. benigna y relativamente frecuente. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. Salvo por la ic teri cia. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios.) . par 10 demas. como enfermedades intereurrentes. algo beterogenea. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. el parenquima no muestra alteraciones. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. citoplasma. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. Por 10 demas. pueden manifestarse con ictericia. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. EI hfgado no se encuentra pigmentado. 19-4). el 30 % d I normal. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos. especial mente en Ja piel.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. son normales.

Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. tonto intra como exfrahepatlca. en conjunto. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en.. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.JSbiliareS.LIARES colesterol).? osos en los cenductos. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro .lo~ lIomados lagos bUiares.de sliil grovedcd. En muchos casos. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. Existe tambien un grupo llamativo. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. Normalmente.. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). inflamacion neutrofila (no mostrada).hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . por ultimo. las gontas da. pjgmento biHar p. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion. las infecciones sistemicas. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. Par el contrario. i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ. Par tanto.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. conducira a la fibrosis portal. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal.verdoao. Sea eual sea la secuencia. la balanza se desequilibra. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k.je manera imp-o. D yK. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos.?)rfoto@icas de dependefl. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. Sin embargo. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills.o pJumosa). 19-5). el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. ndndQ . En lca~ G~:tnort¢u. arigi- que. Asf sueede en las hemorragias digestivas. por ejernplo en e1 hueso. se . existe una isoenzima en otros muchos tejidos. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol.r. edema.denomina colestasis intrahepdtica).umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos.QI Qet porenGtUim$::l. duraclon y causa.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. pero heterogeneo..cion del arb-ol billar. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. el interior del parenqulmo hepatico (Fig.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. los trastor- A menudo.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). MORFOLOGiA. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A.lCti. t:''os cprqcterlsticas m(.ueden Qe. En una de ellas. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. en deda medldQ. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. En eJ parenquima (d/buja 811periory.Jtr6fllitis. to qbslruc:. f. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba.!nOlroente Q.

cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0.. hepatotropos). en los &QSOS de. lafuncidn renal mejora rdpidamente. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. es decir. y la hiperamoniemia. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. tal como sucede en el sfndrome de Reye. el halotano. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. A veces. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. Puede produdrseuna coagulopaJia. Sea cual sea su causa. A veces. La flora intestinal forma mercaptanos. 5e apreciaJetor hepaticus. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. asterixis. ej. alteracion grave de Lafunci6n. que contribuye a las alteracjones encefalicas. IX Y X.. En primer Lugar. En conjunto. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. rneses al 80 % de los enfennos. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. hepatica. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. con ia consiguiente hiperestrogenemia. . Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. como el paracetamol. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves.. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. consistentes en rigidez. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal".responde a la administracion de diureticos. hiperreflexia y. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. Manifestaciones clinicas. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. Tambien detenninados farmacos. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. VIT. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. que predispone a la formacion de edemas perifericos. En los varones. Con menos frecuencia. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. La. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. una insuflciencia cardiaca. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. Tal como se describe en el Capitulo 21. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. la insnficiencia respiratoria co. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. sobre todo. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. La ictericia es un hallazgo casi invariable. pero 10. Asi. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. tetracloruro de carbone. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. paracetarnol. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. Cada angioma esta formado por una arteriola central. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. toxinas de bongos). diJatada y pulsatil. coma profundo y muerte. • Hepatopatia cronica. desde la que irradian vasos pequefios. que contiene azufre.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. como una inrervencion quinirgica importante 0. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis.190 %. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a.

Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. En la cirrosis. Patogenia. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion.). una vez establecida. albumina. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. • La fibrosis. denominada cirrosis criptogenetica. provocada. incipiente 0 clara. aunque la masa hepdtica total sea normal. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. En el mundo occidental. factores de Ia coagulacion. sabre todo la alcobolica.. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). Ell e1 htgado normal. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. en los estadios avanzados. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. osteoporosis y. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. en general. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. vease mas adelante). el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. . EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. debilidad franca. lipoprotefnas. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. Manifestaciones cJinicas. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). debilidad. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. En 1a cirrosis. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. son inicialmente micronodulares. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. Una vez. • Para poder establecer el diagnostico. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). que se encuentran en el espacio de Disse. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. Por tanto. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. son imprescindibles los nodules. de tamafio variable. etc. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. con algunas bandas en los espacios de Disse. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. En el proceso. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. suele ser irreversible. celulas endoteliales. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. ej. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. Como rnuestra la Figura 19-6. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. Muchas tormas de cirrosis. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. Ell esto tabiques.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. estableaida la cirrosis. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. Cuando la enfermedad es sintomatica.

HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. de origen mal conocido. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. Clinicamente. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. intrahepdticas y posthepdticas. las celulas de Kupffer. responsable de la mas . 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. que pueden dividirse en causas prehepdticas. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. la esteatosis rnaslva. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. progresiva (ya comentada). Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales.ntas circunstancias. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. como es el sistema venoso portal._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. En la cirrosis.

En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax. procedentes de los capilares intestinales. en parte. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. • La retencion renal de agua y sodio. del lfquido ascftico .. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente.. el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia. atribuibles al hiperesplenismo...togenas. 10 que se refleja en 1a COIllposicion.892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. """'l::''t Vena porta '.. Entre las enfermedades inflamatorias... • Extravasacion de liquido intestinal. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. la bacteriemia esrafilococica... Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. rica en protefnas. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse.'. que requieren tratamiento medico. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--. EI aumento del peso del organo es muy variable y.. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. .da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. tanto generales como originadas en el abdomen.::. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides).Caput medusae periumbilical T. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. 10 que. el paludismo. a veces. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. la salmonelosis. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). sobre todo en ellado derecho. En In cirrosis. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas)..-.. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. Eo general. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. 18-7C). rico eo protetnas. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal... Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. La accion osmotica del lfquido ascftico . se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos.. nal masiva.. la infeccion ocupa el primer puesto. Ilega a alcanzar 1000 gramos. rias JJ ..y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . la candidiasis y la amebiasis.. . bacia el abdomen .. hepatica hacia la cavldad peritoneal. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa... favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. . ._. • La congestion manteni. • El paso de lei linftl. que atrae a las celulas inflamato• . desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos.. No obstante. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas... debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26). que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig..

Cuando comienzan los sfntomas. En raras ocasiones. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. No de sangre deEE. Diagn6stico serolegico. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. rnonocatenano 13 actnalidad.0 % de los donantes de sangre deEE. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios.2-1. fa transmislon hematogena es rara. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica. UU. En conjunto. Ella explica los brotes de tipo institucional. rnonocatenario y sin euvoltnra. . cis. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. contacto Parenteral. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. autolimirada. salvo que se especifique lo contra rio. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. En los pafses desarrollados. 19-8). Como la viremia del VHA es transitoria. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. EI VHA es un picornavirus RNA. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. 2) la infeccion por citomegalovirus. quiza durante toda la vida. En estas poblaciones.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. es una enfennedad benigna. almejas). en Estados Unidos. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. En los pafses desarrollados.1-1. pero improbable No No * En S£. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. blcatenario (dollble SIr<mded). es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. la orina 0 eJ semen. pequefio. (single ssranded). donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan.1 %. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. Hepatovirus. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. con ta cto Parenteral. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). como los que se describen en escuelas y guardenas. Par tanto. UU. adenovirus. unico representante de su genera. UU. Ultraestructnralrnente. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos.0 % de los don antes de sangre de EE. Sin embargo. las infecciones por virus de Ia rubeola. mejillones. alcanza e150 % a los 50 alios. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo.

19-11A). que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. sudor. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. en conjunto. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. la duilisis. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. Tras la exposicion al VHB. La perdida del HBeAg circulante y por tanto.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. Una protefna de la region X (HBX). de doble capa. 19-10). Por tanto. puede haber anafase de integracion. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. A rnenudo. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. en parte. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. lagrirnas. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. . En las regiones endemicas. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. En la mayoria de los pacientes.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. Ademas. A veces. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. En primer lugar. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. Diagnesnco sero16gico. la causa de Ia «hepatitis serica». con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. 5) un estado de portador asintomatico. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). los hemoderivados. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. saliva. Las transfusiones. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. salvo Las heces. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. lfpidos y carbohidratos. Durante lafase proliferativa. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. Sin embargo. leche materna y derrames pato16gicos. algunos mutantes replican bien. forma una doole cadena (Fig. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. un problema enorme. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica.A diferencia del VHA. antfgeno de superficie de la hepatitis B). El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. puede producir: 1) una hepatitis aguda. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. En segundo lugar.

Figura 19.. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. Brigham and Women's Hospital... Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 .10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. a continuacion. . • EI HBeAg. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos... 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y.:!::l (12000) . A 10 largo de mese . el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . MA..EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7.. MD. pm cortesfa de John L. PhD.------. El anti HBs puede persistir durante toda la vida. 10 % ~ [ I . en general. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.-__./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. (Calculos de poblacion. Gollan.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% . • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg.) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. Boston.

. el virus de la hepatitis G.. 19-12). Por tanto. can proporciones que superan el 50 % (Fig. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva. pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas. en los homosexuales.2 %.. In seroprevalencia es inferior al 0. con anti RBs (Fig. 9 replicacion de viriones completos. At contrario de Laque sucede can el VHB. RBeAg y DNA del VHE clrcularues.de hepatopaua cronica en el mundo occidental. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas .. en los pacientes en hemodialisis. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. G " .896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . En la poblacion de Estados Unidos. Por el contrario. .. de hecho.Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica.. habitualmerue con anti HEc y. En el 40 % de los casos./anli·HBs/. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo.···lgG • .. 19-11 B). in primera causa infecciosa . el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion. a veces. el VHC podria ser../_anti-HBc De meses a arios . Se trata de un virus de escaso tamaiio. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes.t. can una sola cadena pequeiia de RNA y . El VRC y su pariente cercano. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg..·" . forman un genero de Ia familia Flaviviridae. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras.'lc . se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

4-12 semanas (media 8) . Ademtis. Estodo de portador tanto puede transmitir. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. . pueden.. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. con raras excepeiones. y por . • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva..especiaimente los [drmacos y las toxinas. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. Sin embargo. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. Asf pues. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. Par tanto. otras causas infecclosas 0 no infeccio.os F.ponadores de VHB (Bl. un rnicroorganismo.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los.w:es. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G.

10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. en algunos casos. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. En algunos pacientes. la etiologia. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. metildopa. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia.:?io etectrenk::o. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica.. La ictericia se debe. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. mas que el patron histoltigico. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina.18). solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. el alcoholismo cronico. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. 0tTQS hapdt9- .6 % de la poblacion general de Estados Unidos. metotrexato) y la autoinmunidad.Los haIlazgos flsicos son escasos. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. nauseasy perdida del. En concreto.:lones tormocol6gicas. aparecen fatigabilidad general. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. escalofrfos con temblor y cefaleas.. hiperglobulinemia.95 % de los cases. las cefaleas. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. sobre todo. periodo de incubacion. sobretodo en el caso dela hepatitis B. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. la febricula. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. oe.. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. Sea cual sea e1 agente causal. caracterizado por fiebre.ctenstlbas mQrfol6glces .monero esC!uetn6ticQ. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. produce estado de portador en e190 al. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. con €II rnlqoseoj. con fiebre alta. La perdida de peso. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. en -el caso del VHC. ·Los cora. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. Sorprendentemente. a una hiperbilirrubinemia conjugada. Por elcontrario. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. 19-14). ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. Tras algunos dias de malestar indeterminado. apelito. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . en lQ FIgu~a 19-17. los farmaccs (isoniazida. Sin embargo. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. acompaii. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. 19. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. los de mas sfntomas eeden. los dolores musculares y articulares.2 % a1 0. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. Tras algunas semanas 0 quiza meses. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. 2) una fase preicterica sintomatica.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. el deficit de al~antitripsi_na. En algunos pacientes.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. EI sfntoma mas frecuente es la fadga.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. erupcien cutanea y artralgias. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. cutaneo. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera.mostrar signos de hepatitis cr6mea.lncluso pueden encontrarse en reaec. los slntomas inespecfficos son mas graves. menos commies son el mal estado general.

con fragmenfoci6n cjel nuclec.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos... la apoptosis. AQ!"egados --. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E).:lda. salvo en 10 hepatitis per virus C.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. Lo esteotosis es rara. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. EI segundo patron de muerte ceJular.rar los restos senolon los focos de necrosis._ . . Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes..eosinofllos. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante).902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. Id lesion heP. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt._.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg. es m6s-e~!dente. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos. En los cases grave$. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat. que. ~ t.. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. . de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica.

.e'¥lnidC1s.~obretodo en 10hepotltlScpor e. Se observa un agregado linfocitario. pue. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien . con el tiempo. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales. en algunos castls.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr.te.le ~fodLJ[.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19)..l virus C. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).PtTIpue*.tlca progresjva. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.:.I1l'los es-: paci9s p0. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO.gsnetlcq.hepatlfis eronice p}l~c. HTst€:Jricamen.enf.lon he):io. v: 0 rnanUOO. 19-21).·Eh los cosos mas laves .. se encl.qu.fctbJes.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables. crOllicQ. .hepatlcc can n6dules.rt13(Fig.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe. Pm ultimo. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. mocrorogos. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.hJe importante de kJ h.epr.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso.esl6n hq. La clave delol.)fucsina. perc. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. 19-QO).tos DeriportCJI~s: estq K. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu. y de nodulos de hepaladlos regenerativos. 10.s centralesd~lobulilios adyaq. mol Gl.h~pafl1is qs In~ terfaZll.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}.orta est6n ocuj).$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG. Los espocios p. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.903 tan unos espacios porta COh otros.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla.JentrlSl"l UenlZls de lip(. (. A1 prinCiple.con rermac ion de lablques fibr0sos.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme.eNado.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.grQndeSl per 10 Cl.. 'En general.EL HIGADO . EI infiltrado Inflamatorlo.1) . este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. par IInfocitos.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis. resulto Imposibl.eflbroso..rtCl y las regtone. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.

C. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. encefalopatfa y fetor hepatico. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta.l. En los pafses en vias de desarrollo.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos.o~ulQtes hep¢Qcitos.per mite obServer 10 actMClGld re!. pueden 'provocar una. de unos 3 meses. . y Treponema... la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular.QQ cg_sQ'.. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . Id qUe. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. ~[:Gerte~ los ateiQ. fa cual puede ser provocada por los virus A. Salmonella typhi. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. par ejemplo. Ademas.>lmq de retic. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J.904 • Capitulo 1. SQr. los amebianos 0 equinoc6oic'os y.!U: . yel carcinema hepatocelular. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as... can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. Ia inestabilidad cardiovascular. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas)...p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm.do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor".ser muy escaso. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal.$liqt::lO. a~n+~s cou~ate. Mucho mas raras. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. la isoniazida. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase).~~tnJ.'P!J~'prQductrse e.Eff t9.prendentemeRte. En Ia exploracion ffsica. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. la insuficiencia renal. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios.te. e[. de mcnero OtO.lenerad®- En ° .iGatr!zaCi6n.·laentlcas.Jlir'!o. como ycl se haQomentado..acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %). Son varies 108 m.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os.a y origJno rnoacs l'i. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. Cuando If) evolucion es menos rapida. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. versos grados de colestasis hepatocelular. 10 dl$rrlbucl6t1 d.. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede. In criptosporidiosis. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte..]00 QrO"fflos. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. especialmente la sepsis.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. En estoscasos. Infecciones por bacterlas. aratias vasculares). la estrongilcidiasis.:. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. . los abscesos hepaticos Son raros.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:.'! afios. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco. Por el eontrario. En los pruses desarro]]ados. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ.. en la fiebre tifoidea. inflamaci6n hepatica leve y di.sp·nec.l.! 10 . Los farm. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. la enfermedad de WiIsOJI.cGi6ncornoleto. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. los abscesos hepaticas son freeuentes.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . Iodos los. y 105. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. tan 5610 sa eonservon to trc. MO~FOLOGfA. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. estudlo mlcroseaplcQ. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas...Jgaday -demosltfdo €}ttmde.r?!lz6n. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. qoldpsado. CUQn. se obs~rvo 10 d. en los casas de sfndrome de shock toxico..Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad.lsp0snecroficGI..es~a~iGS POJt~. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado. flacddo~ tOjID.el@! Jlar'rlQctla cirros. se denomina insujiciencia subfulminante. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. puede oqservarse. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia. son la necrosis hepatica isquemica. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. y eublerto per una capsula dfl1:. pero igualrnente peligrosas para la vida. entre ellos: Staphylococcus aureus. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. con menor frecuencia. el halotano. restab~denaQse 10 orqultEfc.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. B. a otros organismos protazonnos helminticos. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. se encuentran Ia esquistosomiasis.tuIQ sn@lnal. rojo fang0so.ssemon as.'.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico.s prOt.

. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. apendicitis. mtentros que.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. . tiroidiris. Con un diagnostico y un tratamiento precoces. Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia.~res. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). y el ha]. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O.fgado a partir de un foco cercano. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral.ocasi. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. en muchos cases. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped.ones. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s. EJ microorganismo alcanza el higado per.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales.. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG.e. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico.c. Lar. sobre todo los i. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. En la actualidad. inmunodepresion.ntimetros de dtaitietro. 1) la vella porta. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves.. de me-. En un subgrupo de pacientes mas j6venes. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. hobltuoirnenta molUPJe.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active.ddos.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-.5 gfdL). • Ausencia de marcadores virales en el suero.iS ITtUI·tf0 pl~s.subdldfragmatico.. MORFOLOGiA.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . Ademas. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. tanto farmaceuticos como ambientales 21. !)ufide set:.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon .con enfermedades asociadas que afectan a otros organos.). Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. etc. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. por el contrario. como artritis reumaroide. Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p.. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18).s. 4) par . En 1a Tabla 19-4. veA ces. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. que puede provocar una hepatitis morra].rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'.:ImepidnEl:&. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. 0 5) por una herida penetrante. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento.invasion directa del h. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a.ej. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. 10 que dificulta eJ diagnostico.o.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. 2) [a arteria hepatica.g. diverticulitis. . a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. La proPQ@dclOn q. En fgros -ocoslones. colitis).otano. lo~. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . canismo inmuno16gieo. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina.. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. En estas circunstancias. Los QbSC9S05 bllieres.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes. en las. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios..

• Cuerpos de Mallory. al opurinol • Clorprumazina. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. que es potencialmente mortal. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. Mqcroscopicornente. por 10 que. . el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. Se ccecctsrtro PQr. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. ni troturan tofna. apcrece la fibrosis. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. de gen viral. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. isoniazida. CCl . la tetracicliria. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis .tocltb. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. paracetamol. como las sulfamidas.umiedarona. la toxina de Amanita phalloides. en los C(!]SbS graves. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. paracetamol. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. es muy rara.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. trinitrotoluene. pl.ntos. La metildopa 0 el alupurinol. hi dralazina.kg)~amariliento. M. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. isoniazida. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. ad~m6sde las. el alcohol. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. el tetracloruro de carbone y. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. eritromiciaa estolato. 19-. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. Hepatitis.debe ala acu.mulacl6n de grasa y aQua. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. halotano.24). para establecer la distinci6n.ORFOLOGiA. merotrexarc. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. rneti Idopa. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). EI sindrome de Reye. f6Sfor{) amarillo.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. producen reacciones idiosincrasicas. hasta cierto punto. erano I • Etanol. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos .cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia..a/cohollco. Muchos otros. situandose como la quinta causa de muerte. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos..Sin embargo. la esteatosis.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. rifampicina • Halotano. es completamente reversible. pera no especificas. quinidi na. Hasta el momento an qu. metitdopa. esteroides anabolizantes. aunque distintas. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. los agentes antineoplasicos. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. que se manifiestan 00rnO in· . • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. 19-23). no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. fenil butazona.La prtmera se. .jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. el encefalo y eualquier 01£0 organo. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). quefueron revisados en el Capitulo LO. En LaFigura 19-22. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. :QraSiento y que. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada.IPsls . arniodarona • Bromobenceno. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. anticonceptivos orales. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. metotrexato. Esta enfermedad. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos.e. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas..

los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor.. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. Sin embargo.E?.. Aunque e-I taman. Lo enf~rme.'ltls t.graso-.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.qua to(nbh.en cuerpos d. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.Or'lera le[1ta e irlsldioso. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet. AI Rrinciplo.ja Y Slfl grasa que.o pued!a ser normal 0 grande.e M. Wilson. EI estodlo final a. porneutrofllos.Qliory.. (Tricrnmioo de. Hepatopatfa alcohrilica... irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er.. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. sobre t0dp sl. 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas .Y'de gran tomono. pr:ed. la hepatitis y la cirrosis. . • fibrosis.r:J ger\(~roll supera tosz kg. Masson. lo~hepotocltQS en degenerod6n. • Inmlraclen. oonsUmo ae oloohcl.0 fibrosis p:eiip0ri"ol.. ya . el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis. [lega a psscr rnenos de-l kg. con un Pes~ qU9. en el contexte de una hepati- . Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</). a veces.EL H1GADO • 907 Exposici6n ...) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. FI. a veces.'E!shepatoceiulo:res.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'. sobre todo en 10$ que tren.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte. .ldo cosl-sle(l"lpre par. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. Abstinencia ' ' . 19-22 entre la esteatosis hepatica.omina 1.llc_oh6I1ca va acempan<:. re~ trQ1i.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras.:: Q'ad de.. La hepJm.

macro y mlorOr:lOBular (fig. unen Ibsespa. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. B. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. pierde grdsa :y:.. Enesta fOlografia cercana.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. en este estotlft:!l.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. de temana bcstonte unlforme.aptor un patron mixto. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig.oo pbrtales y. A. lQ~25.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico.omlnsIilTe. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. Inlc[cHments. P0r tanto. La.cios portg entre st !. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. U II seg. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos.ano. rodeados tis oleohoucc. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados .8). y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory.e deSarrollo cole'stasls. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. 19~2SA).) . nodulacien difusa caracrensrica de III. al ~igo· do se hoos mas-f.tti:l:roSQ.den e troves.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. tefiido de azul . <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. de 1 6 20110s. A. por rejido fibrose (H-E). (Tricnimico de Masson. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. A mef1uao s. B. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec).

factor de transformacion del crecimiento {J). Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. AI repetirse los brotes. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. En el Capitulo 10. Sin embargo. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. en algunos casos. a rnenudo. Per el contrario.. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. Sin embargo. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. perdida de peso. En relacion con las hepatopatfas. y ]a pancreatitis. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. ej. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. . 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. anorexia. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. la hepatitis puede curar lentamente. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. Evolucion clinica. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). El pron6stico es imprevisible. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. leucocitosis con neutrofilia. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. interleucinas 1 y 6. nol (ocho cervezas Adernas. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. desplazando a otros nutrientes. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. tanto causal como temporal. BI2). Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. Ademas. solo el 10 al15 % de los alcoh. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. este. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. tanto macro como microscopicamente. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. por el memento.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. En esencia. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n.importantes del metabolismo del alcohal. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. hepatitis. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. can liberacion de sustancias nocivas. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave.

aeonata]. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. Por Ultimo. Los pacientes suelen estar asintornaticos. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. eruaciacion de las extremidades. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. ascitis ni hematemesis. Atransferrinemia congenita E. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. hipoproteinemia (globulinas. bien como consecuencia de su administraci. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. Asf. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. La hemocromatasis genetica. Hemocromatosis secundarias A. la . La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. En la hemocromatosis genetica. junto a raros cuadros hereditarios. Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. fatiga y mal estado general. gran distension abdominal. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo.5 grarnos se encuentran en el higado. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. gran parte del cual se deposi- . de alsuna forma no conocida. lasinfecciones neonatales. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. pnede estar indicada la biopsia hepatica. con elevacion de las transaminasas sericas. el98 % en los hepatocitos.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. que. ictericia. biperbilirrubinemia. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B.. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. afortunadamente. En algunos casas. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. ej. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. Como se expone en el Capitulo 14. Las formas adquiridas de hemocromatosis. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. Hemocromatosis genefica II. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. asci tis y otros estigrnas (p. denominado HLA·H. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. de los que alrededor de 0. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. -se han identificado rambien otros alelos.hemocromatosis genetica. caput medusae. una amplia categona de enfermedad que engloba. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases.). Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. como una infecci6n 0 un traumatismo. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. En Ios alcoh6licos terminales. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. cerca del locus del gen HLA. s610 se produce en una mirrona de pacientes. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. I. Este gen. etc. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea.

. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. dolor abdominal. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. un hlgado €Ia imtansaments. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet.o y pardo ochocoldtodo.eJldo no fljodo. supertores q 22 OOO.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. hfJ§)6flsls.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). En la poblacion blanca de origen norteuropeo. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio.-3). expuestas en el Capitulo 14.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta.p. suprarrenoles."b$ Y atr6flcos. A menudo. Par sf solas. Patogenia. las transfusiones (p.graGlO de'otrafla. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. Los ratones con defectos de 1a .lr:tilago QrtlouJar. En las persenos [lorrnaies.ITCUlante 26. a1teraciones cardfacas (arritmias. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. en realidad. 0 SOil mortales 0 son reversibles.pancreas. rnlocordlo.asociadas a eritropoyesis ineficaz.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas).lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. e:nel higado. En al- . a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico.utl! per @ram0 de tajida fresco. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble. En estas enfennedades. 01deposito de herneslderlno en lOS. MORFOLOGiA. a1. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. a' veces.@ma fibrosa Interstlcial. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . ej. tlroidas y parat!roldes. En este estadJo. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~. . 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. miocardiopaua) y artritis atipica. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. ya que. porenqulrnotoso. embarazes). AI oumerrtor lc cargo de hierro. en el estr. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. La frecuencia de homocigotos es de 0. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. PUede ancontr(. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. ounque su piQ. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped.fibrosis pancre6'tice.. higado.5 a 1 gramo anual. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(.ptgmentado.B2-rnicroglobulina c. Manifestaciones clinicas. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. pudlendo mastror cie(to. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y .az. Los testiculos pueden ser pequen. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . Poco a poco.gota. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . Sin embargo. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27.

en cada alela. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1).. las articulaciones y las glandulas paratiroides. ounqus puede'rnostror al. Al mlsmo tiempo. EI higado es con rrecuenclo el bianco. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. En circunstancias normales. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. la cornea. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. los rifiones.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. En general. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. los 'huesos. ei encefalo y los ojos.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. ran a una a. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. especialmente en el higada. para ser excretada hacia la bilis.lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. am . Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. como el encefalo. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA.gunos.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. E1 gen de la enfermedad de Wilson. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). quelo incorpo- rcclones her.. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC.lrfT1. Afortunadamente. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. llamado ATP7B. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. En e! -encetalo. La muerte poede ser consecueneia de Ill. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. cen nuele-os.0CoS viceversa). E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos.os IGI·bose. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. los rormacos·o el alcohol. La ceruloplasmina antigua desializada. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. hacia los 5 alios de edad.. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde.libido e impotencia en el varon). Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€).

El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico.. En la poblacion blanca de Norteamerica. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. presente en e190 % de las personas. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas.0122. MORFOLOGiA. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. TInci6u Call . Toronto. ya que pueden ser bajos. EI genotipo mas frecuente es P. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos.) . se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia.. Toronto Hospital. Sin embargo. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. Ontario. \Yanks. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal).l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar.en 19steatGs!!.10 unlG<. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. En 10 m· yor parte de los e. Algunas variantes deficitarias. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). localizado en el crornosoma 14. es polimorfo. hasta la c1rrosisInfantfl.l'ste: hal1Q?-90 j\.-antitripsina serica detectable. (Cortesfa del Dr. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2).tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). la frecuencia del geo PiZ es de 0. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. normales 0 elevados. En estes casos. Las alteraciones neuropsiquiatricas. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. redondecdos II ovolodcs.qsoS. Su gen. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios.iMM. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. 19-27).~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico. entre ellas 1a variante S. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. Patogenla.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf.li. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado.mt. Figure 19-27 • Deficit de o:. y Cuerpos: de Mallory. como los cambios de comportamiento. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. iambi€m existen en los deficit Infermeaios.-antitripsi. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). sa obssrvon tambl.!. Canada. En la mayorfa de las variantes alelicas. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. Los_sfnqromes hep6. Manifestaciones clinicas. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica..

metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). denominada colestasis neonatal. Q. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. 6. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). En la adolescencia.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. a1 deficit de al-antitripsina.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . intrahepaticas y ex trehapaticas . que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. 4. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. la mayorfa son raras. orina oscura. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. Hematopoyesis exframedularS\. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. Las c.Glc.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca. 1. a la cirrosis. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. En los pacientes con afectacion pulmonar. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. aunque no siempre. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. Mas bien. par ejemplo. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. Los lactantes afectados presentan ictericia. recogidos en la Tabla 19-7. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. como hipoprorrombinemia. beces acolicas 0 poco pigm entad as. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». y bepatomegalia. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. reciben el nombre de hepatitis neonatal. que culminan en cirrosis.cehJlas de Kupffer. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. S. Par ultimo. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. hepato· citaria focal. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. Este patr6R de lesi6n. Ademas. asociados generalmente. MORfOLOGiA. Los holl~g0s espedflco'S. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. en conjunto. Una vez excluidas las causas identificables. IrriposlbllitQndo su dlstinc.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. Cambios reactivos de las.

ner caliislre. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria.Sln embargo. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. litiasis. heces claras. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. En los adultos. el higade es duro y. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. carci noma. vease mas adelante). 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. ccnducros bil iares.yedema. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. . la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. Los. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. malestar general.. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. descritos mas adelante). En ellnterlor de los tablques. los . con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. 19-28). los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. ml".con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. En Jos ninos. uno vez' formo. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. Su esh. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. como coliformes y enterococos. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. AI corte.a~ocIGldp GI una colQ. orina oscura.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). y el pareQquimo. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. descritas anteriorrnente. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. eron los espoclos I$ortd. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. ictericia. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. Sin embargo.

Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. dad focal V variable. inflornaci6n). pero cuondo 10 enfermedod progreso. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. La ictericia aparece despues. PIJ. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. y evolucion. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. Ademas. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. inflamacion y cicatrizacion portal.eneracI6n. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. Manlfestaclones clinicas.[as V'f. En 10mayoria de los C(lSOS. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida). Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. en Ultimo termino.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. AI prinCipia. In'flamqc. 19-:i!9). La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. Aparece una oolestasls parenqUlrn.<Sllena. tiroiditis. Sin embargo. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. entre ellas slndrome de Sjogren. fen6meno de Raynaud. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. La MORFOL0GiA. q IQclrrosJs. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. En un perlodo de enos Q decenlos.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. flnalmente.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo.0tosa generaJizodo.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. Con el tiempe. Patogenia. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. Duronte la fase precirr6tica. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. progresiva y a menudo mortal. mClcrOfagos. . iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. esclerodermia. Es tipico encontrar hepatornegalia. La clrrosls biliar pr. artritis renmatoide. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig.

S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. En ocoslones. Patogenia. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. Habitualmente. de ospecfo . fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica.. sobre todo a la colitis ulcerosa. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. Los. A veces.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. se observan quistes y fibrosis. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. 19-30).n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. CompleJos de von Meyenburg. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. con infiltrado linfocitario. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. Annque suele predominar uno de los patrones. Enfermedad poliqu.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg. A medlda que Ic. hemorragias por varices y encefalopatla. la insuficiencia hepatica.sabre todoen 10 mUJer(4:1). atrofia progresiva del epitelio de los c. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion.'l l1fermedad progreso. y contienen un liquido de color rosado. delondo cicatrices fi~(osas. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. . MORFOLOaiA. can muchos ados de evoluci6n. En algunos casos. £lreslva. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. solidas. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. sin alteracion funcional del hfgado.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados.r. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. AI contrario.A 10 fibrosis perid~etal. 9 vecas hlallQlzado. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares .EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. en .s de orlgen bJllo. Manifestaciones clinicas. apsulq de·G1isson. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan.stica hepatlca. En las Rfoxlmido. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. puede encontrorse l. con perdida de peso. Entre los areas de esrenosls pro. ascitis. e oumento lo eolesrosls. prurito e ictericia.olitis ulcerosa es del 4 %. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria.de-cordon.rlmorlo Q secunoonc. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva.Jnhornortomc biliar trio. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7).

<'lcios perto. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p. Los conooetes !. adernas de . en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. Las formes puras son roros. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. -ftc. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. En ambas situaciones. como SOil una facies peculiar. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. colangitis y abscesos heparicos.enit-a. fnferrpedad de C-aro/i. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. vecas se observon conductos billares €urvos. de nula importancia cllnica. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis.enes de 10$toblques.7. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas.on hipertension portal. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. Manifestaciones cllnicas.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. Ademas. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21). Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. . Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. 0 dolor al inclinarse. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. en general. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~.

habitualmente. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. 19-32). cuando existe.La ascitis. OBSTRUCCION Y TROMB05. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. neoplasias. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica.1 f. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. los infartos son raros. sobre todo cuando este es. suele perderse el organo. en estos casos.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. . el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. Para mantener la irrigecion del parenquima. L9-33). en Lamayoria de los. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. • Trombosis posquinirgica. la trombosis 0 la compresion de unarama . • Pancreatitis. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. que denden a rompeI~se. par 10 que. . La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado. • Trombosis remota de la vena porta. por 10 demas. unido al aporte de sangre venosa portal.. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. normal. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. sobre todo varices esofagieas. Sin embargo. porejemplo. eo el propio higado a despues de el (Fig.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. propagada despues bacia la vena porta. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. cases. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica.

G)vocouna neorosls hel"('lorr. pequefio pero curioso.glcos y pr. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc.19-34).mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar.Ie torncno. Microsqopicamente. tense. QQQ):'lto un §!.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. con un reborde hemorragico.92. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad. MORliOLosiA. Por ultimo. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. en general poco agresiva. S9 observe unQ. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo.. La coagulaclor.spedo rrroteedo obigarrad. rama de fa vena porta no produce. ICls. presenta un aspecto abigarrado. Estes cuadros no suelen tener consecuencias. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. reflejo <. existe un grupo de enfermedades. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. ya descrita. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. En dicha zona 00 existe necrosis. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). coreprime a la vena porta adyacente.ado.agico centrolobulillar. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. EJ h1godo. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. .sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. Ademas. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. un infarto isquemico. eri sstos ~QSOS.La 10. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). En la drepanocitosis. se. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides." pu.. en III 'que se observan vases sangumeos importantes.. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica. • lnfarto hepatica. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. ej. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. el tejido hepatica distal es palido.o en oue:z moscada (Foig.. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). Coll el tlernpe. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <. VII trombo. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. alojado en una rama periferica de In arteria..c:>. La p0mpJiia. 10 que. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. La superficie de corte del hfgado. cuando es aguda. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. Cuando pueden identificarse. La titmibosis intrahepatica de una. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal.epOtlc(?l. sino que. hepatica. par [0 que se comentaran juntas. las celulas tumorales metastasicas (p.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. mas bien.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS.

MORFOLOGIA. el onlll::o -sIgna cli"rll.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar.Slsas mqs lento. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos.co de . Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl .l es pec)Jl1or.tillitercdcta.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. La peliosis hepatica es una entidad rara. eldondo sT desarrollo de 10from- oe .cQA En 10 rnayorfa de los eesos. ascitls y dolor abdominal. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab.\den c0nfener trOrrlb. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y.venos prin"Glpqles pu. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. de cirrosis . en raras ocasiones. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. EI p<)tro. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. pero rt0 reswlto f&.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. eo la que esta dilataeion es prirnaria. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. con hel'nQ''' slGlerfna. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de .irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12).. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r.ermlno. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta.n de 10 fibrosis hepqtiQG.Je. aumento de peso.o.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos.UGPI6n:de las luces venulcres ('. En los casas agudo$. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. cardiacc. Los. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. Aunque su patogenia se desconoce. MORFOLO~iA. usa de anticonceptivos orales.a la estasis del flujo sangufneo.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia.! clrrQsl&. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten.'). formando parte.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. aurnento de peso e ictericia). Sin tratamiento. 19-30. en el caso de los canceres hepaticos. sobre todo. ageltis. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. hepaTl~as.frecuencia) a policitemia vera..-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI.Oe hemosld'$tlf1d.d.fi611 centrolobwlillcr cen.3 obstrucci6n de la vena cava. puerperia. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.en los ca~oscrQnllSos. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig. Q0. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0..sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis.. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos. pOI tanto.!'. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq. temsi6n (Fig: 1(135). Es roro que la lE:>.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. embarazo. En los· cases de enfennEldad v~n. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. En la actualidad.st6nultlpla los .a'$.ert tinclolles . pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica. m.il hecer oj 16:lar el t.

no influyen en las taS3S de mortaIidad.gre a. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . En IGt preeclampsJa. sabre todo en el tercer trimestre.fL uncion de reticulina muestra Ill.cqSlones. Figura 19-37 • Eclampsia.se expa. CA. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. en general.ell. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. En la preeclampsia. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24).el tratarniento puede ser coaservador. que. la evoluci6n puede ser mortal. L. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. La sqh. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina.e. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. . de in'fdtfo isquemic€J. En los casos leves. low plateletS). elevated liver enzymes. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada. edemas perifsricos. Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension..) . (Cortes fa del Dr. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0.. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. En los casos extremes. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. Brian Blackbourne. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. forman parte de un sfndrorne de hernolisis. En el 20 aI 40 % de 108 cases.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:.. proteinuria.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo.ljar pet1portal. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. Sin embargo. Los AngeIss. ictericia y coma. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. par 10 demas. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig. nauseas y vomitos.

tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos.Iima Y de los espoclos porta.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de.esp. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. 11epatomegalia dolorosa. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. to que dlflcultQ Sl. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d .ocr6nico. • MORFOLOGiA. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico.atit1s. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto.. edema. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. respectivamente. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. por ultimo. 100 dras despues del trasplqnte).)sbillares. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina.1aremG{l. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso. e Il)flamacron ael {. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. neumonias. es un cuadro benigno. que se comentara en la seccion de los rumores. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. en general.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. y 10 <indatellti$. fibrosis.1. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros.dclos PQrta. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. a veces. 'CplqpsO de.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. El c. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. En et re~hQz. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. Las roices de 10. En los casos gra· yes. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ".vantd El'len~0t. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. rifion. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. mediante biopsio. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. c®n ne(. Aunque. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. ascitis. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro).$s. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos.lesda los @'Qnduct(. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. ast como de prernadurez..Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. heces de color clare e ictericia. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. pueden dar luger d col\il'sfosis.

le.+!'Q_ [0. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis.s:tonespuedE!n.hb.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto . a menudo. de color rojo-violaceo.. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion .rae. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. adherencia de los neutr6filos . que se manifieste por hernorragias a partir de varices. A.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. quistes ya fueron comentados. Imagen microscopica si 61i.€IC!c!0:n arterial. • del centro de la leo . - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud». La obstruccion. decolor bl. B. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). semanas 0 THeses despues.an una t'llperplasla . can grades variables de necrosis centrolobulillar 45.net(0)pbJede alcohtar I. ec:lus16h de: su irtl. MQRFOLOGfA.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. eunque no encapsu[aqo.sprlmtdo y est'relllJda. con [(Ii ~ lcani z estrellada.tlbrbmtlscular 1ip180.onc-o-grlsCiceo. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. de fa via biliar.tiotl~('jtIGo. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer. deI6r:gCl..JY0 dilJI.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. Ambos: tipos qa. En los casos graves. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. Desde un punto de vista. bien definidos. con las consiguientes inflamacion. genera[mente alier[d[es. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas..lcn pro~reslva €Ie. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. 9S amarillo.s: en 91 Ror:snql:jlr. POI' otro Jado. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada.G'l. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. los espacios porta tum bien participan dela lesion. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. bordes" EIpor$nquime sitU(. atraviesen.o iesjol'lSS isquemiGc. se manifiesta como cabrfa esperar. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. clfnieo. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. Son nodules blandos. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. La hiperpl. Dfas 0 semanas despues del trasplante. situados directamente bajo la capsula. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples.Su color suete ser mas claro 'que 131 .ds[ resio del higado v: a vecss. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica. 19-38). pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original. Los. par ejemplo. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. Despues. que muesfr.

tormacion nodular difusa.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. a menudo. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial .:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. y su pronostico es excelente. No exlsten espac10s porta en $U lugar.lo hiperpla. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo.jad0. tenidos con biUs. por heptJtbcitos POf el contrarlo.Ia!quler· ILJgQr del hli. a todo el hfgO. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes.Pl:.sia nodular regenerotiva atectO. 19"40)_. A veces. y regresan cuando estes se interrumpen. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica). • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. Figura 19-40 Adenoma. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. de prondstico mucho mas grave. Por el contrario. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. amarillo-parduzcos Y.los p~HdQs. B. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. perc sin espacios porta..Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. A. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico.EL HiGADO • 925 rico. gue pl)ed~n oporecer en Gl. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. tundamentalrnente. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. Imagen microscopica (f7echru). pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v. • Aunque es raro. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. sin fibrosis (FIg.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. eosina. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. 1939). En el estudlo rnloroscoplco. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. norrncles. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. MORfOLOGiA. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado.

que oscila entre 8:1. como celulas embrionarias formadoras de acinos. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia).Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. Epidemiologia. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. en los parses con alta incidencia. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. son frecuentes las aflatcxinas. El primero. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. osteoide. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. En estas regiones. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. En todo el mundo. En estas poblaciones. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. 10 que im- . La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries.. cartflago 0 rmisculo estriado. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. Hamada a veces «hepatoma». Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. y en Au rralia.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. Taiwan. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. En las regiones de alta incidencia. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes.en lugar de limitarse al lugar de integracion. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. el patron mixto es raro. Mozambique y el sudeste de China. originado en los hepatocites. Patogenia. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. en Europa central y del norte. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia.5 a 2 % de todos los canceres). En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. y el colangiocarcinoma. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica.

1m'scell. • En los pacientes no infecrados por eL VHB.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis.3 % en J 0 aiios 49. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. a 40 e. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. ptltoc$llllar.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.ficoprevlo.eleopih. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ. Curios amente . No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~.0'0- este n0~erse.l<:iveC&$.. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6. La exposicidn. . Esto se fra~uce E.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. que fa infeccion por el VHB. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar.. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$. se di5ponen en tr~beeulo. Por al eentrorlo. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta. B.lddos.ep[Qs[a.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. las dluJ.cdOp. Sin embargo.ferenr. tJ no.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol.El HiG. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y.tah uh lono verdoso. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt. a veces con una luz central. cunque 8S mG. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis.orelnolTio he.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular. Q veces.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". pese a seguir una dieta adecuada. cuando eslan tormC':!d. que el ejlte!ia bien di. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha). lodo~ los pairones.n los. E.sis intrdIJep6tleqs v. • 92.!f\ exten~aS metcrsfd. pspectc pi epf11orfo . Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse. 10.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS.s evldente e. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho.o).ensq de:sm.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l.5 et.7 romano del higado... aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule.00 cirrotico.as nnnorales se disponen en nidus. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular. Parece.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. A. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:. muestren un tlnte blljQT. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. pues. en Id(9. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111.elulO. ¥ tjen. 8[1 rores ceesienes en 61 G.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418).oel C0fozon. . 10 que S6 Q6Q9 a und d. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~.s fuslfort'ABs.lIlQs) CJ:.:lrQs.

' gicos. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h.nfe 10. Qopesar dela evldente invasl6. los hussos (Sabre todo las vertebras). B•.Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan.rescirfQ»).en 81 oerolnoma hepafOceJulor. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. separados por densas band as de colageno. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs .(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. A.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . B. rao6rtlcos. . Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso.fl venose.c'. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod.en"l€lf6gerips o los pUlmones.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones.strnr una ttm'plid g'. AprQximodomt. duku9S il tubulores bien defiHrdos. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. can eSfi'uCtvrasglon. • que muestra Didos y hqbltudl. 1942). estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. Manifestaciones cUnicas.'est6 formo:ao par cel~las poligo.~rf1a de val'ldnfes morfol:6. el encef~lo u· atraslG):colizQciones.. Los ooianglo. Sin embargo. Sin embm. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. 19-43-).go. 10 moyono son modera. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-.en 801crolncrnc hepotoc tos. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites. Hist016glcamente. los suororreno[es. A rrienu(je. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes .

Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. la TC y la RM. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. como la anencefalia 0 la espina bffida. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. casi nunca. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). Antes de iniciar su estudio. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. la hepatitis cr6nica. a veces. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. 10 que provoca una necrosis central. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. el embarazo normal. En muchos casas. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. como sucede en el Africa tropical. a veces can nodulaciones en el borde libre. como la cirrosis. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. Entre las cornidas. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. y el hombre secreta alrededor de 0. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. en adulto. incluidas las leucemias y los Iinfomas. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. Ia necrosis hepatica masiva. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. Sin embargo. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza.Ia angiografia hepatica. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. En conjunto. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. Se origina en adultos par 10 demas sanos. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones.5 a I litro diario. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. la bills se almacena en la vesicula biliar que. la . Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. 19-44). el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. la ecograffa. perdida de peso y. La ictencia. Sin embargo. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. pulmon y colon. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. par 10 que el pron6stico es malo. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. fatiga.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. el coste anual de la colelitiasis . En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. mal estado general. Eo Estados Unidos.

en e1 resto. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. que arrastran pasivamenteal agua. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater.bilis en la vesfcula entre las cornidas. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. En fa bdis. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. por sf mismas. No obstante.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas .5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. ayudan a retener Ill. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo.) . de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. junto con Ill.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. sin unirse.accion de Ia capa muscular. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. fa solnbilido. En ocasiones. p5ginas 52-69.3 Q/.. conducto que atraviesa Lacabeza del .sobre todo en el Oeon. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas. A difetencia del resto del aparato digestive. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0... Jinfaticos. 19-45) . estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta. sustancias hidrofobas que.que Ill. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy.. Berlfn.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. en el esmdio microsc6pico. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. nervios y paraganglios. 1983. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. no son hidrosolubles en grado apreciable. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada.) PROTEINAS (4. EI epitelio de Ill. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. En Csomos G. que se extienden bacia el conducro cfstico. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. salvo en la zona en Ill. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. En el cuello de la vesfcula. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. Estas valvulas.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. Los ineautos pueden confundir esras .bilis. En el 60-70 % de las personas. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. 2) una capa fibrornuscular. Springer-verlag. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. Quimica. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. y colesterol. venas. y 4) una cubierta peritoneal.

Junto ala edad y al sexo. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. un factor de riesgo. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. Enfermedades adqltirida$.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. La estasis biliar. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. En las sociedades industrializadas. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. mientras que muestran cifras mucho 111<1. La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. pOl' sf mismos. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. Factores itnicos y geograficos. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. ya sea neurogenic a u hormonal. Existen dos tipos principales de calculos. Por taoto. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. Edad y sexo. En Estado Unidos.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. plegamiento e invaginacicn del fondo. PrevaJencia y factures de riesgo. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. Las influencias estrogenicas. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. Hopi y Navajos 56. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. No obstante. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. Factores ambientales. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. incluidos los Pima. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. EI clofibrate. Factore« hereditarios. Ademas de (a raza. los calculos pigrnenrados son taros. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. 19-46). can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. biliares de colesterol. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. En Occidente. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). los antecedentes familiares son. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. En Estados Unidos.

la perdida de peso rapida. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. POt tanto. • Se acelera la nucleacion del colesterol. • La. fenomenc posiblemente med. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. Patogenia Ctilc. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de .lcnronidasas microbianas. en Asia. sobre todo. La hipomotilidad. bilirrubina libre. 19-47) ss. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. Micelas mixtas L. facilirando su agregacion en calculos. es facil que. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. Cdlcu[os pigltJentados. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar. atonia de Iaves cula. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61.I~"""_ Sales biliares ~-. arbol biliar. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. relacionadas con los llamados genes Uticos. las infecciones por Escherichia coli. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. bills ha de estar supersaturada de colesterol.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. en presencia de hemolisis. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal.B-glt. Como. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. se supere La hidrosolubilidad de 1.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. incluso en situaciones normales. En cuanto a los calculos pigmentados.actuando ambas como detergentes. Ascaris lumbricoides 0. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. el embarazo. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. el .ulos de colesterol..mucosa de 1a vesicula blli ar.. como son el ayuno PTOlongado.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. .

:el cementa qua une.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. as 11:1 eelesterolosls. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad.ilcIlIO~ de colesterol. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. aspecto que se comentara mas adelante. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»). asociada a los calculos.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. fesfata. Figura 19·49 Calculus de colesterol.q. c6Jcie. . $. En ocasiones. vease mas adelante). tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol.\ri05 calcllios de COIBSu::rol. particulos oil':> todes las G::olcufo. Las complicaciones mas graves SOil elempiema. pew no inflamada.61. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos.on'radI0tr0f1sPorentes. las. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. ccumuccton exceslvo de sus esteres. per 10 dernas normal.inaos. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG.V po Ihllfoto y. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas . con sus problemas consiguientes. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial. 't ana. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49).• Los cclcutos pmrdos. el 1O~20% de.os.[..n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. tambien produce dolor.nlha pro~la de. las fistulas. en CQSO Oi3. en el Interior de Ie:! t~r. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. La inflamacion vesicular (colecistitls.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. blliar-.' ·05 destaca el dolor biliar. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro. C!:l. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. Un hoHazgoltdslentol. la perforacion. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. En. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas.esra vesfeula.lo. Cuanto mayor sea el calculo.$. y pua'den tenf.bWrrubi[1o no conjugo". freso». do. pard. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm.la vesicula. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense.. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente.. 8stearato ide coJc. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. sin embcirgo. adenl.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. inf~cci6n de les cenductos intra o. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. Otras veces. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de.gro:. glucoproteino mudna. Figura 19·48 • C.o rovorece 10. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. .pero sin ralacip.. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». ER generel.'lr una consistencio jobenoso a graslento. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _.o y 9luoORfoteina rnuc1na. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. r.qs ~e uno pS(.

"la :serosa aP0re~' oybielio I1. enfermedodes graves . La luz de. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI.IQrrmrtl'l~.-edsme.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio.· tiemen un coses mes leV'e~..:la8sM c(']us. • La acumulaci6n de restos biliares.GI..la oo.illl:':lAte n I. .La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. perfo[Glcian as m. bilis viscosa y maca vesicular. y as tiJi)ic'ode losi.y co~gul~Qo.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica.0 ~isten s1n a6:lculo$.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia. A fIlenvdo. en espedal closlrld. dar Iugat a una eOI. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ.. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas. It£l r~pt:.guc.Qlid'. diaforesis y nauseas y vomitos. por La obstruccion del cuello de la veslcula.. fmmadores de gas. 5) sepsis. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular. La arteria cistlca. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52.~a y c{j)nslst~e. no biliar. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa.lenoml'1o coie.enJclIk5sCl y sin s6[culos.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. "I. En los pl. lesiones de guerra). Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. que difieultan la irrigacion del 6rgano.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl . croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. .lede· rnostrdr perf.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. C:uando e1 ~XW'd.'fot" mqplpAde.aroclones de dlversos tomanos. los pacientes no tienen ictericia y .f([I~:h 19'-SQ) . ~f-Ol'l parte ds 105paclentat.n\JrrQ intlqmacl6n qguc.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco.Jientq.que en Id calculostJ~. hernofrC)'glas sybserQ"So. v'erda-negruzco. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible. 10 vesic.o primariGJpuede MORfOI:OGiA. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. La colecistitis ag:uda. que provocan la obstruccidn del cfstico. • Laestasis de la vesicula biliar. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS.ld Vesidula corrrlene.cuenciQ de Lin. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida .. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta.\. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. [0 Incioor'lciQ cie -gOM.P a pm mfaroorganlsmos.greI'l.id p'areo esf6 '9ngros~ti. aunque no siernpre es asi.conse. 8. Como.ISI "cls1iC0. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br.egruz" GCisdebiaas q las. diferenGios morfol6. por un exydqdo ~!Jr1. generalf1J. 11.. !Sncosos rdros. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en . ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. en el 90 % de los casos. con la consiguiente sobrecarga de pigmente.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS. taquicardia. 3) quemaduras graves.ente en paclentes con. convirtiendolas en Iisolecitinas.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada.Jn especto rnotecdo.QV6S. cOI1gSS 16nvGscular. En Ips mqs gravERs. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. constituyendo una urgencia quirurgica aguda.. En IcolWistifiS qguda calculosQ. Patogenla. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. 4) insuficiencia mnltisistemica. En general. Ell Estadcs Unidos. .cistllis tiongrenosa. • La inflamacion y el edema de la pared. anorexia..edematosa e hiperemleo. OAdinfecci6n Qocterlo}1. Casi siernpre se asocia a calculos biliares. que forma 68 los caSQS @r. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre.:ljt!lbe:frcos. "qI"lS. no pudo fotografiarse el calculo.tos y collfQrmes. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric.qy. en 10 que seG. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales. Infiltrciclon liaucocltarra. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. LJn..ctc:lQ. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares. mente"purQ.n.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl.

de 10 contrario. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. En los pacientes que se recuperan. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable.0 esta claro que Loscalculos biliares i. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor.8 ( con l. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui.j. a menndo.En ausencia de atencion medica. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. generalmente E. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. Sin embargo. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. en las muestras de bilis. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa._.' . enapenas 24 horas. ya que 0. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. nid. coli o enterococos. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas..llleCClOn)M . la reddiva es In norma.

raras veces. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. inicialrnente nonnales. Bacteroides 0 Enterobacter. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. las estenosis benignas y. MORfOlOGiA.. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. es mucho mas alta. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. generalmente pigmentados. . 5) cirrosis biliar secundaria. La colangitis se manifiesta por fiebre. En los parses occidentales. 2) pancreatitis. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. La mayor parte de 10. 19-52). ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. En Oriente. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. Cuando los sintomas son interrnitentes.ciones clinicas.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. Clostridium. dolor abdominal e ictericia. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares.·ihflamQoI6n Mani£esta.:leInacimiento. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. 4) abscesos hepaticos. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. especialmente par reovirus 3. Klebsiella. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes.ntos estos cuadros. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta.. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. renal 0 hepatica. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. Cuorido 10 cost(t. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. con descornpensaci6n cardfaca. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. los bongos. Lo nHis probable es que las bacteria. virus o parasites. los tu mo res.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. ductales 0 intrahepaticos. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. extendiendose hasta el tejido hepatico. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. coli. • Alteraciones inrnunitarias. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. Patogenia. El diagnostico. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. asi como los estreptococos del grupo D. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. • Agravarniento de una enfermedad previa. Sl no se diagnostico y corr[ge. citomegalovirus y virus de la rubeola. Las beces. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. • Exposicion a toxinas ambientales. pulmonar. En casos raros. Considerada aisladarnente. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. donde puede provocar abscesos. aUTIque .J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. la incidencia de calculos. escalofrfos. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. 0 6) colecistitis aguda calculosa. la pancreatitis aguda. En el mom en to de su presentacion. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000). 3) colangitis.

Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. adulta. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. En los estudios de imagen. es decir. vease anteriormente). En alrededor del 20 % de los casos. peto 110 en eliDa %. Sin interveneion quinirgica. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. los conductos. En el 60~90 % de los eases.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. ]65. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar.varon es 34. En Asia. La relacion rnujer. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. la coexistencia con calculos es mucho menor. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. . Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. Estes cases DO son corregibles. habitualrnente de. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. carcinoides.. Ademas. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes.7. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. Los quistes. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar.biliares intrahepaticos son permeables al principio. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. POt des gracia. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. a las estenosis. Ademas. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel.tipo c6Uco biUar. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. se asocia a litiasis.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. en Ia mayorfa de los pacientes. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. hemangiomas y mmores del estroma. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. que contiene ghindulas hiperplasicas. rnucho tiempo. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo.

itellol.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica.onducfos' billares son adenocarcinomas. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable.iqn epi. otros son leslones !9E1pJlates.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.lIOC..i camerue toda Ia Iuz. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. sobre todo porque Ill.:.respectivamente). el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion. nauseas. Afectan a ancianos y.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos. tE.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. a Manifestaciones clinicas. MORFOlOGiA. Mas que la regia general. • B. co que OI. se encwentren s1gn05 get. A.. conjunto. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar.oldes.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina. En rotes oeuslones.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de.nes clJnicas.presencia de .1ente Jrifilf~ante5.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. y nauseas y vomitos.duro$. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater.uC1.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria. E~ cturas g I andul atru gion.lt1 rGipidez. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen.. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. tZlL!~ pro queen un eno. Debido ala obstruccion..'U pa pr.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. ictericia. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.o:r 0 met-osWlSIS. anorexia. Otras alteraciones 3:.os . vomitos y perdida de peso.'iQlbeh el niDll'1_\:). Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). son algo mas frecuentes en los varones.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared.lifetsl'lt:. En 1. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces. Un problema clmico irnportante radica en so d. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. cases. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los. b pollp.dermsidS. En. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa.

24. 23. 1992. 2. Czaja AI: The variant forms of autoimmune hepatitis. 1995. 15. Mousseau DD. In Arias 1. 1996.l9. Parts land D. Carithers RL Jr: Alcoholic hepatitisand cirrhosis. er al: Floxuridinc-induced sclerosing cholangitis: as ischemic cholangiopathy? Hepatolcgy 9:215-218. 39. Andres JM: Neonatal hepatobiliary disorders. Am 80: 1147-Ll66. 19. 2nd ed. Cell 77:881-894. Ann Intern Mcd 122:521-529. Such FJ: Biliary tract disease in children. Liver Cancer. L996. Cancer 61: 1942-1956. Mast BE. N Engl J Med 333:U71-1175. 46. bernolysis. et al: Absence of the canalicular isoform af the MRP geneencoded conjugate export pump from the heparocytes in Duvin-Jobnson syndrome. 1992. 1997.•. La supervivencia media oscila entre 6 y 18 meses. et al: Defective iron homeostasis in /3z-microglobulJn knockout mice recapitulates hereditary hemochromatosis in man. Pediatr Clin North Am 43:75-98. et al: Hepatocellular ballooning after liver transplantation: a light and electronmicroscopic study with clinicopathological correlation. 1989. 32. 38. and low platelets syndrome. Seppen J. pp 573-616. Gastroinlest Endosc 38:377-379. A study of 100 untreated cases. 1973. Feder IN. 7.1994. 6. Gibbons A. 1988. 12. 1997. 1991. 21 . 22. ei al: Genetic defects a! the VCTI lotus associated with Crigler-Najjar type I disease. LA viA BIUAR • 939 REFERENCIAS Rapaport AM: Tbe suuctural and funcrional units of the human liver (liver acinus). Carey MC: Cholesterol gal lstone tcrmation. ct a1: Outcome of syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome) with onser of cholestasis in infancy. Am JMed Genet 68: 173-178. et a1: Enzyme-linked irumunosorbent assay for diagnosis of acute sporadic hepatitis E in Egyptian children.1994. Chen HL. 1992. Nat Genet 18:219-224. 5. Science 259:312-313. Green RM. 36. New York. Hepatitis E: an overview. 1. Weinstein L: Syndrome of hemolysis. et al: Iron overload in Africa: interaction between a gene and dietary iron content. New York. including a prenatal diagnosls. 1984. et al: A gene encoding a P-Iype ATPase mutated in two forms of hereditary chclestasis. Desmet VJ: Congenital diseases of intrahepatic bile ducts: variations of the theme «ductal plate matformation. Kietzmarm T: Zonation of parenchymal and nooparenchymal metabolism in liver. et al: A novel MHC class (-like gene is mutated in patients with hereditary haemoctiromatosis. J Biol Chern 272: J 4025" 14028. In Okuda K. Neuschwander-Terri BA.54-558. In Kaplowitz N (ed): Liver and Biliary Diseases. pp 334-346. )0. L997. 2. elevated Liver enzymes. 51. 1997. J Pediatr 127:220-224. Update V. Annu Rev Med 47:257-266. Wanless 1R: Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2500 autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules. 1995. The Liver: Biology and Pathcbiology. Ng IOL. Treern WR. Hepatolcgy II :787-797. J Exp Med 184: 1975. Craig JM. pathogenesis and management.1973. Nat Genet 16:243-251. Lancet 339:328-33 l . Williams & Wilkins. European Polycystic Kidney Disease Consortium: The polycystic kidney disease I gene encodes a 14 kb transcript and lies wilhin a duplicated region on chromosome 16. Ann Intern Med 125:588·598. Beasley RP: Hepatitis B virus. 25. Anat Rec 245:488-499. Pathobiotogy and pathomechanics. J 993. In Harrison's Principles of Internal Medicine. et al: Acute fatty liver of pregnancy. Lee WM: Medical progrcss-s-drug-induccd hepatotoxicity. McGraw-H. Vall Roey G. J 6. A pesar de su pequeno tamafio. 37. et al (eds).. Nagasue N. a . Schilsky ML: Wilson disease: genetic basis of copper toxicity and natural history. et at: Murine autosomal recessive polycystic kidney disease with rnultiorgan involvement induced by the cpk gene. Semin Liver Dis 15:372-389. 1997. Raven Press. Crawford JM: Hepatocellular cholestasis: pathobiclcgy and histological outcome. N Engl J Med 326:95-100. ADDU Rev Biochem64:259-286. N Engl J Med 333. 13.IH: Type D (delta. [996. Sernin Liver Dis 17: 1250. et al: The structure and organization of the bile canalicular cytoskeleton with special reference to actin and actin-binding proteins.1995. Bosma Pl. Butterworth RP: Current theories on the pathogenesis of hepatic encephalopathy. 3. . pp 139168. Nat Genet 13:399-408. 1990. Moore K: TIle hepatorenal syndrome. 1995. Krawczynski K. Feder IN. 34. Prog Liver Dis 10: 165-191.L07. 56. 1998. which encodes 2 ligand for Notch I. 55. 14. Stoller JK: 'Ole heparopulmonary syndrome.1994. O'Donovan MA: Gallstone disease: current concepts on the epidemiology. Tsukada N. Pediatr Nephrol 10: 100. 10. 45. and long chain 3"hydroxyacy l-eoenzyme A dehydrogenase deficiency. 1995. 18. ei al: Alagille syndrome is caused by mutations in human Jaggedl . Physical-chemistry of bile and biliary lipid secretion. t. 42. ciss ler M. Curl' Opin GastroenteroI13:J75. Shulrnan HM. Baltimore. Semin Liver Dis 16:83-95. 47. 1995. and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. J 996. Berk PD: Primary biliary cirrhosis. Santos M. la mayoria de los canceres ductales ya no SOil extirpables en el momento en que se diagnostican. Landing BH: Forms of hepatitis ill neonatal period simulating biliary atresia. Gattone VHU. 41.185. Carey MC. 43. Lands WEM: Cellular signals in. CUll Gastroeruerol 2:147-161. [1. McEvoy CF. Am 1 Gastroenterol 91:2293-2300.hepatic biliary tree. LaMonl.) hepatitis. 1996. 28. 8. 1996. Soltis RD: New concepts in viral hepatitis. Caroli J: Diseases of the intn. Geriatrics 36:62. 4. el al: Mol ecul ar rnecha ni sms of hepatocarcino genes is. Microvasc RM6:212. Hoffenberg EJ. 26. Gordeuk V. Hoofnagle. Histopathology 18:323-330. Tabor E (eds). Clin Perinatal 23:321 -352. Ciotti M. 1995. ' 52. causes Crigler-Najjar type II. Prog Liver Dis 10: 139-1 63. 35. 1988. Hepatology 21: 1106-1113. Proc Soc fup Bioi Med 206:329-344. Hepatology 16:1069-1083. 1992. 1992. et al: The hemochromatosis founder mutation in HLA-H disrupts tlJ-microglobul_in inreracticn and cell surface expression. pp 59-88.l4. Annu Rev NUlI 16:179-203. Churchill Livingstone. 50. er al: Treatment of pyogenic hepatic abscesses.1982. at al: Choledocholithiasis and a double gallbladder. FEBS Lett 390:294-298.1118-[ 127. Cahalanc MJ: The enrerohepatic cireulauon. 1996. alcohol-induced Liver injury: a review.aMont 11'. Hepatology 19:1171-]181. 54. Goldsmith R. et a1: The natural history of hepatocellular carcinoma. 33. 1996. Bacon BR: Nonalcoholic steatohepatitis. et al: The genetic basis of the reduced expression of bilirubin UDP-glucuronosyltransferase 1 in Gilbert's syndrome. Carey Me. Geneticists trace the DNA trail of tile first Americans.19!. Ludwig J. 1997.1981. and endoplasmic reuculummernbrane protein.JT: Cholesterol gallstone formation. 40. 17. Li LH. Arch Surg 121 :5. Carey MC. 1996. 29. elevated liver eJlzymes. Bull LN. L996. 1996. Alcohol Clin Exp Res 19:938 . Henriksen JH: Cirrhosis: ascites and hepatorenal syndrome. 48. Recent advances in pathogenesis. Jungerrnann K. 44. Crawford JM: Cellular and molecular biology of (be inflamed liver. New York.1995.iU. Janson lA. et at: Seroepiderniology of hepatitis B virus infection in childrcn: then years mass vaccination in Taiwan. Cancer 54: 1461-1465. 1996. L992. Lai MMC: The molecular biology of hepatitis della virus. 1992. 9. 20. 1995. 49.[985. 31. Arch Pathol Lab Med 54:321-333. Am J Obstet Gynecol 142:159-167.1996. JAMA 270:906-908_ 1996. et "I: Venoocclusivc disease of the liver after marrow trunsplantatiou: histological correlates of clinical signs and symptoms.. 19l. et al: A mutation which disrupts the hydrophobic core of the signal peptide of bilirubin UD'P-glucuronosyhransferase. 1996. Hepatology 23: L06 L-1066. Karlen beck J. JAMA 261:1321-1325. Lange PA. J Hepatol23(Suppl 1):25-30. 53.. [986.calculos no impide la existencia simultanea de una neoplasia maligna. Med CUn North. Bertel CK. 1952. the major etiology of bepaioeellu lar carcinoma. 27.

P~tlJogenesis of cholesterol gallstone: a pars imonious hyphotesis. Apstein Ml).: 1395.940 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES _' 57. 66. In Kaplowitz N (ed): Liver and Biliary Disease. 1997. 6t. 1997. 1997. 62. Nature'387 :414-417. Williamson RCN: Acalculous disease of the gallbladder.Sernin Liver Dis 8:3'17-328. et al: The increasing prevalence of acalcnlous cholecystitis in outpatients. Wang. 60. 1965. 1992. ei al: Physical-chemical. Albores-Saavedra J. Phenotypic characterization of Lith genes that determine susceptibility to cholesterol cholelithiasis in inbred mice: physical chemistry of gallbladder bile. 58. 68. Eur J Clio lovest26:343-352. J Lipid Res 38. er al. Am J Med 38:241-256. Kozarsky KF. et al: Biliary atresia: current concepts and research dlrections-e-summary of a symposium. 67. Baillieres Clio Gastroenterol I J :619-641. 1990. GUI29:860-872. 1996. 63. L992. Cahalane MJ. 65. 59.~is of pigment gallstones. 1988. et al: Overexpression of the-}-lDL receptor SR-BI alters plasma HDL and bile cbolesterol-levels. 64. Baltimore: Williams & Wilkins. 1988. Lipsett PA. Carey Me. Hepatology 23:1682-1692. et al: Biliary atresia and biliary cysts. et al: The WHO Histological Classification of Tumors of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: a commentary on the second edition. Jlathogene. Savoca PE. Cancer 70:410~414. Maler PF: Complications of cholelithiasis. 1994. Klarskin G: Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis. Balistreri WF.L4J I. ]996. . et al: Are autopsy studies reliable in assessing gallstone prevalence j n the cofnmunity? Int J Epidemio!23 :566-569. Jorgensen 'f. Ann Burg 211 :433-437. DQ-H. pp 610-627.

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