~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to. Est!Elorrn. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse.ar 10 dema{i nermol.!'>i.0r~s. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis.oto~rtos cqntJ..ema mononuclear fagocitario.encid del resro qe las respus. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.tes. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-. "Son rev~r.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta).odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo.permite q_ue. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a.~ll:Jlps muertc.In~ecGlbne~ t.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ.le.onjuntivQ. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p. La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien.lGU$nta I. lesion G:Qrqcteristlcq. slendo lo mas.Jsa. EI higodo dfspcne de l.lce.uet'i'es).?rfQs16n dl? los h!.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s. 10 neC(0sls de h~p.Gl~· hU. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG. sigujendoun patron P0rTO-. ~n lcs prlmeras toses.Q~ de$ mas tulminantes. PlOrt~. 19-3).WltJS1y¢'. EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.stds. En estadios infls avanzados.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. REGENERACION.subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol".En lo.lrededt.cuadro d'enominado clrrosls.O'uno dlstribucion zone]. se retrosn. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 .ma enorme reserva y eUo.ser casl perfecta.l1~s: hep(. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece.lSen. iNFLAMACION. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.j~8l.gUQs pue~ €lbOnl...er_aci6:n.~f5ISS. A continuaci6n. .?sr" sas en 61 in attar de los l.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop. el higqpo prod!.bio de bemoprotefnas hepaticas (p.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. Los cuerpos fil. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina.lJe to necroS-l!>sJg.':J.fl celular . La lesion heRatipa.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.(je. Lq prQlife~aGI0.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti. y por la colestasis.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan.tD0rtel. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos. c.h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~). EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente.engrosamlento de' las -tra!.'ltoeifQriGlS. Lo n-eprQsi~ l_o.. Gte: mQ p.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS. e1 higado y In medula osea.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist.lcQS.dr 10" bulillos aaydc8r::. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle..e.pan nOcleoS"' €I menuqo r. A d~sr.:.:!~at. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon..I.otrasC\qusas.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico. prop~rclbhes \.os. en 10 Ilemddq necrosis llfica.li3r..IQriables. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.eonsecuenelo de Ill. e.p mas odefdnte en esW mismerseccton . que.ep~. Ct. Su produccion diaria (0. FIBROSIS.c!Sos. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz. Es_ frf.Cd '58' sxpohGlr.:iOS. AUr:1quela necrosis.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis . debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada.tejiqiQ flbr(1lsQ. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina. del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig.1onas pu.>qct~r. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.'necrosis centrolobulillar).s-s ~G.re~O(l~eQaiq.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) . aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq . tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.xtronlD'S. Cuondo los hepQtoait.QYocor IOinsuflclehcid h.IapQptosis ~CQpitulp I).2 a 0. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho. Capitulo 14). En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo.ile>lton Iqs c.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es.9t cltos.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'. [0» Gon. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.!ffi tin t.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares. CSlulas lrifl~['rio::torlo$.salvo en las enfeTmed.trc~. 10 fibrosis causa [o. efectuadn en el bazo.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~. Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).llSfrenQui:.a. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea.isqi:los.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig. cuestlon de h. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .

3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. son captados. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. 2. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. que. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. 4. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). bacia Ia bills. con un pH fisiologico.2 a 0. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol.icos e hidrosolubles. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces.2 it 0.S. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. a su vez. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. que la transports al higado. La perdida fecal de acidos biliares (0. Esta union a la albumina es necesaria ya que. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. Sin embargo. una vez mas. y vuelven al higado donde. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. 19-3). conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4).EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. Practicamente todos los acidos biliares. . que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina. 3_ Captacicn hepatocelular. at6x. tanto conjugados como deseonjugados. conjugados y secretados. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). mediada por un transportador.

ej.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. no letal. Por el contrario. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. En condiciones normales. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos.B-glucoronidasas presentes en ella. En el adulto normal. sfndrome de Rotor) UGT. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. suele predominar uno de los mecanismos. No obstante. anemia pemiciosa. 'f los dos ultimos.. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina. cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT.0 a 2. Morlol6gicaroente. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. es siempre letal y la muerte. en el que bay una ansencia total de la enzima. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina.y no conjugada. obre todo en las hepatitis. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. VCTI. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. Ademas. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). ej . del reden nacido. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2.. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras.3 y 1.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). . en En consecuencia. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. POI tanto. Ictericia par leche materna (i. secundaria al kernicterus. ej. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. El desarrollo suele ser normal. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. no toxica y se une muy laxamente a la albumina.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. 3) alteracitui de la conjugacion. posiblemente a causa de las . Ictericia neonatal. En este sfndrome. en los casos graves. la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10.5 mg/dL. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes.2 rng/dl. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus. provocando lesiones toxicas. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. capaces de producir esta enfermedad 4. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). sabre todo al encefa10 del lactante.

par 10 demas. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. pues no se asocia a alteraciones funcionales. Salvo por la ic teri cia. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. tienen una vida normal. El higado muestra un color oseuro rouy intense. porlo demas. pueden manifestarse con ictericia. es npico que se asocie a situaciones de estres.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. benigna y relativamente frecuente. como enfermedades intereurrentes. Su causa fundamental es un. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. algo beterogenea.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina.) . uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. es inocua. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante. son normales. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. Por 10 demas. el parenquima no muestra alteraciones. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . i. (H-E. por ]0 demas. justificable. aproximadamente. el 30 % d I normal. cuyos valores son. especial mente en Ja piel. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. citoplasma. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. ejercicio extenuante 0 ayuno. EI hfgado no se encuentra pigmentado. 19-4).

MORFOLOGiA.QI Qet porenGtUim$::l. Asf sueede en las hemorragias digestivas. En eJ parenquima (d/buja 811periory. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. tonto intra como exfrahepatlca.denomina colestasis intrahepdtica).Jtr6fllitis.cion del arb-ol billar. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. ndndQ ..n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI.lCti. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0. Sin embargo.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. la balanza se desequilibra. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro . arigi- que. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. los trastor- A menudo. to qbslruc:. existe una isoenzima en otros muchos tejidos. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.je manera imp-o. pjgmento biHar p. por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. 19-5). edema. duraclon y causa.?)rfoto@icas de dependefl. las gontas da. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ..lo~ lIomados lagos bUiares. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion.o pJumosa). t:''os cprqcterlsticas m(.JSbiliareS. Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. inflamacion neutrofila (no mostrada). 51 la obslrucc'i6n no se ellmina. se . conducira a la fibrosis portal. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. pero heterogeneo. por ejernplo en e1 hueso. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. f.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior).de sliil grovedcd.LIARES colesterol). En una de ellas. Sea eual sea la secuencia. ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5). i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . por ultimo. en deda medldQ. como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda).ueden Qe.verdoao. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). en conjunto.oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte). En muchos casos. La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s. Normalmente. las infecciones sistemicas. En lca~ G~:tnort¢u. Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces.? osos en los cenductos. Existe tambien un grupo llamativo. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol.r..r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo. Par el contrario.!nOlroente Q. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. D yK. de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. Par tanto. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo.

Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. Tambien detenninados farmacos. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. con ia consiguiente hiperestrogenemia. Manifestaciones clinicas. En conjunto. En los varones. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. tetracloruro de carbone. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. La flora intestinal forma mercaptanos. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. Tal como se describe en el Capitulo 21. paracetarnol. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. VIT. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. Con menos frecuencia. ej. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos. toxinas de bongos). la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. alteracion grave de Lafunci6n. hiperreflexia y. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. En primer Lugar. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. desde la que irradian vasos pequefios. La ictericia es un hallazgo casi invariable. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. A veces. Asi. tal como sucede en el sfndrome de Reye.190 %. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. La. Puede produdrseuna coagulopaJia. sobre todo. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. como una inrervencion quinirgica importante 0. como el paracetamol. es decir. asterixis.. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. consistentes en rigidez. 5e apreciaJetor hepaticus. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia.. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor..n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. Cada angioma esta formado por una arteriola central. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. coma profundo y muerte. lafuncidn renal mejora rdpidamente. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. en los &QSOS de. Sea cual sea su causa. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. pero 10. el halotano. . desde «mohoso» a «dulce y amargo» . los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. la insnficiencia respiratoria co. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis. hepatica. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. rneses al 80 % de los enfennos. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). diJatada y pulsatil. • Hepatopatia cronica. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica.responde a la administracion de diureticos. que predispone a la formacion de edemas perifericos. que contiene azufre. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. una insuflciencia cardiaca. IX Y X. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0. que contribuye a las alteracjones encefalicas. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. A veces. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. y la hiperamoniemia. hepatotropos).mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion.

con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. Una vez.). no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. de tamafio variable. osteoporosis y. El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. sabre todo la alcobolica. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva.890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. Ell esto tabiques. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. Patogenia. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). son imprescindibles los nodules. denominada cirrosis criptogenetica. como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). factores de Ia coagulacion. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. estableaida la cirrosis. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. etc. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. aunque la masa hepdtica total sea normal. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. albumina. En el mundo occidental. ej. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. celulas endoteliales. con algunas bandas en los espacios de Disse. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. provocada. una vez establecida. queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. debilidad franca. . lipoprotefnas. • Para poder establecer el diagnostico. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . Cuando la enfermedad es sintomatica. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. • AJteraci6n de ia matriz extracelular.. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. vease mas adelante). debilidad. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. en los estadios avanzados. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. incipiente 0 clara. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. En la cirrosis. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. En 1a cirrosis. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. Por tanto. • La fibrosis. son inicialmente micronodulares. con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a. que se encuentran en el espacio de Disse. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. Ell e1 htgado normal. suele ser irreversible. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. Muchas tormas de cirrosis. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». Manifestaciones cJinicas. el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. Como rnuestra la Figura 19-6. En el proceso. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. en general.

pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. como es el sistema venoso portal. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. la esteatosis rnaslva. progresiva (ya comentada). la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. Clinicamente. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis.ntas circunstancias. ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. las celulas de Kupffer. En la cirrosis. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. responsable de la mas . de origen mal conocido. En la mayorta de los pacientes can cirrosis.EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. que pueden dividirse en causas prehepdticas. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. intrahepdticas y posthepdticas. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . 0 mayor parte de los casas de hipertension portal.

desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos...y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . nal masiva. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. la salmonelosis. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). """'l::''t Vena porta '.. la bacteriemia esrafilococica. rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente.. 10 que. Ilega a alcanzar 1000 gramos. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos.-. 10 que se refleja en 1a COIllposicion. sobre todo en ellado derecho. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia. No obstante. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado.. Eo general. . La accion osmotica del lfquido ascftico . tanto generales como originadas en el abdomen. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. En In cirrosis. superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. 18-7C). La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. • La retencion renal de agua y sodio. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig._. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. rias JJ .'. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis.. hepatica hacia la cavldad peritoneal.892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. • Extravasacion de liquido intestinal. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar. .. procedentes de los capilares intestinales.. rica en protefnas. La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26).... En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax.da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva. a veces. el paludismo. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal.. Entre las enfermedades inflamatorias. en parte... • La congestion manteni. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal..... del lfquido ascftico . que atrae a las celulas inflamato• . favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido... ... • El paso de lei linftl. bacia el abdomen ..f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas). ..::. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas.togenas. rico eo protetnas.Caput medusae periumbilical T. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion.. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. la infeccion ocupa el primer puesto. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles. la candidiasis y la amebiasis. atribuibles al hiperesplenismo. que requieren tratamiento medico. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. EI aumento del peso del organo es muy variable y. Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas.

pequefio. en Estados Unidos. Hepatovirus. adenovirus. contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. No de sangre deEE. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. Como la viremia del VHA es transitoria. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. unico representante de su genera. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. En conjunto. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. fa transmislon hematogena es rara. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. autolimirada.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica.1 %. Diagn6stico serolegico. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. . y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. UU. (single ssranded). El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. almejas). 19-8). En estas poblaciones. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. pero improbable No No * En S£. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. En los pafses desarrollados.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. con ta cto Parenteral. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. contacto Parenteral. como los que se describen en escuelas y guardenas. Ultraestructnralrnente. 2) la infeccion por citomegalovirus. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:.0 % de los don antes de sangre de EE.0 % de los donantes de sangre deEE. mejillones. las infecciones por virus de Ia rubeola. Sin embargo.1-1. quiza durante toda la vida. Cuando comienzan los sfntomas. salvo que se especifique lo contra rio. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. En raras ocasiones. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. Ella explica los brotes de tipo institucional. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. es una enfennedad benigna. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia. UU.2-1. Par tanto. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). cis. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos. rnonocatenario y sin euvoltnra. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. rnonocatenano 13 actnalidad.EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. la orina 0 eJ semen. UU. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. blcatenario (dollble SIr<mded). alcanza e150 % a los 50 alios. EI VHA es un picornavirus RNA. En los pafses desarrollados.

leche materna y derrames pato16gicos. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. . Por tanto. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). Tras la exposicion al VHB. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. antfgeno de superficie de la hepatitis B). VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. puede haber anafase de integracion.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. los hemoderivados.A diferencia del VHA. En segundo lugar. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. lfpidos y carbohidratos. salvo Las heces. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. En las regiones endemicas. Sin embargo. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). En primer lugar. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. sudor. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). en conjunto. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. en parte. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. Una protefna de la region X (HBX). eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. saliva. A rnenudo. lagrirnas. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. Las transfusiones. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). La perdida del HBeAg circulante y por tanto.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. 5) un estado de portador asintomatico. de doble capa. • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. la causa de Ia «hepatitis serica». pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. 19-10). un problema enorme. 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. puede producir: 1) una hepatitis aguda. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. Durante lafase proliferativa. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. Diagnesnco sero16gico. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. A veces. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). la duilisis. 19-11A). forma una doole cadena (Fig. En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. algunos mutantes replican bien. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. En la mayoria de los pacientes. Ademas.

MD. • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y.-__. a continuacion. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. confiriendo proteccion frente a la enfermedad. Boston. 10 % ~ [ I .:!::l (12000) . en general. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos. PhD. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. (Calculos de poblacion. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. El anti HBs puede persistir durante toda la vida. 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. • EI HBeAg..) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. pm cortesfa de John L. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente .. A 10 largo de mese . • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg.------./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos.. . alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y.. Brigham and Women's Hospital. Gollan.EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7. MA. Figura 19.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% .. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) . Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 ...

896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb. At contrario de Laque sucede can el VHB.. can una sola cadena pequeiia de RNA y .'lc . en los homosexuales.Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion. El VRC y su pariente cercano. Por el contrario. pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas.... habitualmerue con anti HEc y. a veces. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. 19-12). In seroprevalencia es inferior al 0. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. RBeAg y DNA del VHE clrcularues. el VHC podria ser. L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras.···lgG • . La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg.t. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %). 9 replicacion de viriones completos...·" .. 19-11 B).:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . can proporciones que superan el 50 % (Fig..de hepatopaua cronica en el mundo occidental. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva. En el 40 % de los casos. . con anti RBs (Fig. Se trata de un virus de escaso tamaiio. En la poblacion de Estados Unidos. G " .. Por tanto. in primera causa infecciosa . el virus de la hepatitis G. en los pacientes en hemodialisis./_anti-HBc De meses a arios . pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes. de hecho. forman un genero de Ia familia Flaviviridae. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas ./anli·HBs/. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo.2 %. el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i. 4-12 semanas (media 8) . Par tanto. Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. Estodo de portador tanto puede transmitir. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores.. .w:es.os F. Ademtis. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. Asf pues. con raras excepeiones. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. y por . Sin embargo. • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica.especiaimente los [drmacos y las toxinas. SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis. pueden.. otras causas infecclosas 0 no infeccio. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. un rnicroorganismo.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los.ponadores de VHB (Bl. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos.

hiperglobulinemia. En algunos pacientes. escalofrfos con temblor y cefaleas. sobre todo.mostrar signos de hepatitis cr6mea. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis.Los haIlazgos flsicos son escasos.:?io etectrenk::o. acompaii. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. en lQ FIgu~a 19-17. las cefaleas. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que.18). el alcoholismo cronico. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP.:lones tormocol6gicas. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. erupcien cutanea y artralgias. que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». los dolores musculares y articulares..EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero.95 % de los cases. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. con fiebre alta. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. produce estado de portador en e190 al.. en -el caso del VHC. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. Sorprendentemente. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales. con €II rnlqoseoj. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial. los slntomas inespecfficos son mas graves.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . sobretodo en el caso dela hepatitis B. la febricula. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. 2) una fase preicterica sintomatica. 19. a una hiperbilirrubinemia conjugada. cutaneo. La perdida de peso. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. los de mas sfntomas eeden. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. En concreto. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. 0tTQS hapdt9- . En algunos pacientes. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. nauseasy perdida del. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. menos commies son el mal estado general. aparecen fatigabilidad general. periodo de incubacion. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. 19-14). ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. Por elcontrario.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron.ctenstlbas mQrfol6glces . Tras algunos dias de malestar indeterminado. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. la etiologia. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve. ·Los cora. mas que el patron histoltigico. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. metotrexato) y la autoinmunidad. caracterizado por fiebre. Sea cual sea e1 agente causal. oe. la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. Sin embargo. cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. La ictericia se debe.. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos.monero esC!uetn6ticQ.lncluso pueden encontrarse en reaec.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. en algunos casos. los farmaccs (isoniazida. Tras algunas semanas 0 quiza meses. EI sfntoma mas frecuente es la fadga.2 % a1 0. La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. Entre 1968 y los primeros MOS 1990. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. el deficit de al~antitripsi_na. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia. apelito. metildopa.

. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. ~ t. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt. .Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo». par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos.:lda.~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos.. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. EI segundo patron de muerte ceJular. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente.rar los restos senolon los focos de necrosis. AQ!"egados --. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. En los cases grave$.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante).. Lo esteotosis es rara..eosinofllos. salvo en 10 hepatitis per virus C. que. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. es m6s-e~!dente._. con fragmenfoci6n cjel nuclec. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E).oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg.902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. Id lesion heP. la apoptosis.. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros._ . Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls.

algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:. .1) . Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables. HTst€:Jricamen.Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr. 19-21).hepatlfis eronice p}l~c.con rermac ion de lablques fibr0sos. La clave delol..I1l'los es-: paci9s p0.e'¥lnidC1s. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. pue. (. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme. .~obretodo en 10hepotltlScpor e.tlca progresjva. 'En general. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS.le ~fodLJ[.hJe importante de kJ h.PtTIpue*.ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO. crOllicQ. en algunos castls.orta est6n ocuj). perc.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf. mol Gl.l virus C.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca.903 tan unos espacios porta COh otros.epr.. Se observa un agregado linfocitario. Pm ultimo.JentrlSl"l UenlZls de lip(.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico. leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla.rt13(Fig.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla. mocrorogos. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. y de nodulos de hepaladlos regenerativos. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.hepatlcc can n6dules. A1 prinCiple.qu. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.h~pafl1is qs In~ terfaZll.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19). par IInfocitos.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.eNado.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.esl6n hq.EL HIGADO .tos DeriportCJI~s: estq K. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. 10.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG. 19-QO).:. Los espocios p. v: 0 rnanUOO.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol. • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS. EI infiltrado Inflamatorlo. con el tiempo.te.gsnetlcq.s centralesd~lobulilios adyaq. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ. resulto Imposibl.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso.)fucsina. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien .·Eh los cosos mas laves . se encl. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o.fctbJes.. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.grQndeSl per 10 Cl.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.eflbroso.lon he):io.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig.rtCl y las regtone.enf.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha).

. restab~denaQse 10 orqultEfc. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'. se habla de insuficieneia hepdticafubninante.r?!lz6n. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado.ser muy escaso.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. son la necrosis hepatica isquemica. En los pafses en vias de desarrollo. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo.Eff t9. En Ia exploracion ffsica. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas).do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor".. Id qUe.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo. a~n+~s cou~ate. versos grados de colestasis hepatocelular. ~[:Gerte~ los ateiQ..904 • Capitulo 1. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas. los amebianos 0 equinoc6oic'os y.! 10 .. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini..lsp0snecroficGI. estudlo mlcroseaplcQ. a otros organismos protazonnos helminticos. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. pero igualrnente peligrosas para la vida. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos.l. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible.a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente.>lmq de retic. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede.prendentemeRte. C.·laentlcas. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal.91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0. actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. yel carcinema hepatocelular. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. los abscesos hepaticos Son raros.. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e.QQ cg_sQ'.el@! Jlar'rlQctla cirros.'! afios.. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta. 10 dl$rrlbucl6t1 d. Salmonella typhi. los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase).ssemon as. puede oqservarse. y 105.l. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica. de mcnero OtO. Los farm. Son varies 108 m. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides ..lenerad®- En ° . encefalopatfa y fetor hepatico. aratias vasculares). can una escasa lncidencia de abscesos amebianos.. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. especialmente la sepsis. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.sp·nec.tuIQ sn@lnal.s prOt. Ia inestabilidad cardiovascular. llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia. B.. entre ellos: Staphylococcus aureus. par ejemplo.icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado.o~ulQtes hep¢Qcitos. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. In criptosporidiosis. CUQn. Infecciones por bacterlas. se obs~rvo 10 d.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os. tan 5610 sa eonservon to trc. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC. como ycl se haQomentado. Mucho mas raras. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. pueden 'provocar una..cGi6ncornoleto. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas.iGatr!zaCi6n. SQr.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \. la enfermedad de WiIsOJI. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. flacddo~ tOjID. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto.es~a~iGS POJt~. inflamaci6n hepatica leve y di.!U: ..:. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria.. fa cual puede ser provocada por los virus A. con menor frecuencia.Jgaday -demosltfdo €}ttmde.$liqt::lO. se encuentran Ia esquistosomiasis. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso.'P!J~'prQductrse e. .'.]00 QrO"fflos.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %).Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad. la insuficiencia renal. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. MO~FOLOGfA. . Por el eontrario.te. en la fiebre tifoidea. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. se denomina insujiciencia subfulminante. y eublerto per una capsula dfl1:.a y origJno rnoacs l'i. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ.per mite obServer 10 actMClGld re!.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le .. y Treponema. qoldpsado.. rojo fang0so. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. En estoscasos. En los pruses desarro]]ados. Iodos los. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d. el halotano. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!.. los abscesos hepaticas son freeuentes.~~tnJ. e[. la isoniazida.Jlir'!o. de unos 3 meses. en los casas de sfndrome de shock toxico.spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. Cuando If) evolucion es menos rapida. la estrongilcidiasis. Ademas.

Lar.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s.s. colitis). Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. lo~.rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). En la actualidad. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. 1) la vella porta. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico.ddos. La proPQ@dclOn q.iS ITtUI·tf0 pl~s. etc. 4) par . . Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped.ej. a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). Los QbSC9S05 bllieres.~res. en muchos cases. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. apendicitis. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. sobre todo los i.. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. MORFOLOGiA. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento.g. !)ufide set:. En fgros -ocoslones. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. de me-.. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes.fgado a partir de un foco cercano. inmunodepresion. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias.c.ocasi. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio. en las. 2) [a arteria hepatica. como artritis reumaroide.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos.otano. En un subgrupo de pacientes mas j6venes.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . Con un diagnostico y un tratamiento precoces.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios. por el contrario. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. • Ausencia de marcadores virales en el suero.ones.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. mtentros que. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. diverticulitis. hobltuoirnenta molUPJe. En 1a Tabla 19-4.. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. y el ha].o. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon .).invasion directa del h. veA ces. tanto farmaceuticos como ambientales 21.. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . EJ microorganismo alcanza el higado per. quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular. En estas circunstancias. 0 5) por una herida penetrante. que puede provocar una hepatitis morra]. aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. Ademas. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-.. puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. canismo inmuno16gieo.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. 10 que dificulta eJ diagnostico..ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. . Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as.:ImepidnEl:&. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones. tiroidiris.e.. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::.5 gfdL). rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'.ntimetros de dtaitietro.subdldfragmatico. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente).

• La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. Se ccecctsrtro PQr.. eritromiciaa estolato. que es potencialmente mortal. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. la tetracicliria. rneti Idopa. fenil butazona. no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. merotrexarc. hi dralazina. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. ni troturan tofna. la esteatosis. situandose como la quinta causa de muerte. Esta enfermedad. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. producen reacciones idiosincrasicas. trinitrotoluene. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. apcrece la fibrosis. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos .s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. quefueron revisados en el Capitulo LO. paracetamol.debe ala acu. • Cuerpos de Mallory. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente.IPsls . Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. M. para establecer la distinci6n. quinidi na. el alcohol. halotano. metotrexato. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol.La prtmera se. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso.mulacl6n de grasa y aQua.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~.906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. f6Sfor{) amarillo. arniodarona • Bromobenceno. :QraSiento y que. es completamente reversible. anticonceptivos orales.kg)~amariliento. al opurinol • Clorprumazina. Muchos otros. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica.24). esteroides anabolizantes. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. pl. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4.ORFOLOGiA. hasta cierto punto. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto.tocltb. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or). CCl . que se manifiestan 00rnO in· . Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. ad~m6sde las. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. 19-.Sin embargo. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. la toxina de Amanita phalloides. EI sindrome de Reye. isoniazida. . de gen viral. Mqcroscopicornente. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. es muy rara.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. como las sulfamidas. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye.. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c.e. paracetamol. Hepatitis. los agentes antineoplasicos.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol. En LaFigura 19-22. aunque distintas. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. el tetracloruro de carbone y. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. metitdopa. La metildopa 0 el alupurinol.ntos. en los C(!]SbS graves. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. por 10 que. erano I • Etanol. el encefalo y eualquier 01£0 organo. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). .a/cohollco. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. pera no especificas. 19-23). EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. Hasta el momento an qu..umiedarona. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. isoniazida. rifampicina • Halotano. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame.

los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. Wilson. Aunque e-I taman.. Abstinencia ' ' . Sin embargo.e M.'E!shepatoceiulo:res. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor.omina 1.qua to(nbh. . . A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo.Qliory. • Inmlraclen.r:J ger\(~roll supera tosz kg. AI Rrinciplo. FI. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo. la hepatitis y la cirrosis. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</)..graso-.0 fibrosis p:eiip0ri"ol..llc_oh6I1ca va acempan<:.Y'de gran tomono. EI estodlo final a.D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er..'ltls t. ya . 61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. lo~hepotocltQS en degenerod6n..en cuerpos d. oonsUmo ae oloohcl..E?. Masson. a veces.. porneutrofllos. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. en el contexte de una hepati- . sobre todo en 10$ que tren.ja Y Slfl grasa que.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras. re~ trQ1i.EL H1GADO • 907 Exposici6n . irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m. Hepatopatfa alcohrilica.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . sobre t0dp sl. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet.o pued!a ser normal 0 grande.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte. con un Pes~ qU9. pr:ed. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. Lo enf~rme.Or'lera le[1ta e irlsldioso.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa...ldo cosl-sle(l"lpre par..:: Q'ad de. a veces. 19-22 entre la esteatosis hepatica. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'. Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura. los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor. (Tricrnmioo de. • fibrosis. [lega a psscr rnenos de-l kg. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas . La hepJm.

ano.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon.) . unen Ibsespa.omlnsIilTe.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory. de temana bcstonte unlforme. U II seg.. La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea.den e troves. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados .oo pbrtales y. P0r tanto.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec).tti:l:roSQ. 19~2SA). 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r. CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. de 1 6 20110s. B.aptor un patron mixto. A.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. nodulacien difusa caracrensrica de III. por rejido fibrose (H-E). La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. pierde grdsa :y:. lQ~25. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. La. Enesta fOlografia cercana. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum. Inlc[cHments. B.e deSarrollo cole'stasls. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam. rodeados tis oleohoucc. A mef1uao s. Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. en este estotlft:!l.8). A.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos. tefiido de azul . macro y mlorOr:lOBular (fig. (Tricnimico de Masson. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory. y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig.cios portg entre st !.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. al ~igo· do se hoos mas-f. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills.

La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. hepatitis. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. Sin embargo. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. Sin embargo.importantes del metabolismo del alcohal. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. por el memento. a rnenudo. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. BI2).6licos terminan por desarrollar una cirrosis. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. y ]a pancreatitis. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. este. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. desplazando a otros nutrientes. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. solo el 10 al15 % de los alcoh. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. en algunos casos. leucocitosis con neutrofilia. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. En relacion con las hepatopatfas. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. Per el contrario. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. perdida de peso. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. En esencia. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. . tanto causal como temporal. AI repetirse los brotes. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. anorexia. tanto macro como microscopicamente. El pron6stico es imprevisible. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. ej. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. Ademas. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. interleucinas 1 y 6. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. factor de transformacion del crecimiento {J). Evolucion clinica. la hepatitis puede curar lentamente.. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. can liberacion de sustancias nocivas. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. En el Capitulo 10. nol (ocho cervezas Adernas.

ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. biperbilirrubinemia. En algunos casas. cerca del locus del gen HLA. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. hipoproteinemia (globulinas.hemocromatosis genetica. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. lasinfecciones neonatales. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D. aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado. el98 % en los hepatocitos. Como se expone en el Capitulo 14. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. Las formas adquiridas de hemocromatosis. gran distension abdominal. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. junto a raros cuadros hereditarios. Atransferrinemia congenita E. con elevacion de las transaminasas sericas. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. I. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. denominado HLA·H. bien como consecuencia de su administraci. etc. la . Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. pnede estar indicada la biopsia hepatica.. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica. que. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). eruaciacion de las extremidades. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. En Ios alcoh6licos terminales. Asf. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. Este gen. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. caput medusae. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. ictericia. Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. como una infecci6n 0 un traumatismo. asci tis y otros estigrnas (p. Hemocromatosis genefica II. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca. Los pacientes suelen estar asintornaticos. Hemocromatosis secundarias A. Por Ultimo. de alsuna forma no conocida. de los que alrededor de 0. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. ascitis ni hematemesis. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. ej.5 grarnos se encuentran en el higado. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. Tambien se debe considerar aquila hepatitis .). que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. fatiga y mal estado general. En la hemocromatosis genetica.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. La hemocromatasis genetica. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. afortunadamente.aeonata]. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. -se han identificado rambien otros alelos. s610 se produce en una mirrona de pacientes. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. gran parte del cual se deposi- . en las que se conoce el origen del exceso de hierro. una amplia categona de enfermedad que engloba.

Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. un hlgado €Ia imtansaments. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el .45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas). en realidad. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. rnlocordlo. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio. 0 SOil mortales 0 son reversibles. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. a' veces. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral.pancreas. En este estadJo.g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls.utl! per @ram0 de tajida fresco. Patogenia. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado.graGlO de'otrafla.asociadas a eritropoyesis ineficaz.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. expuestas en el Capitulo 14. las transfusiones (p. 01deposito de herneslderlno en lOS. AI oumerrtor lc cargo de hierro. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. En la poblacion blanca de origen norteuropeo.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§. MORFOLOGiA. La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y."b$ Y atr6flcos. A menudo.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27.o no fUad(i) as Inferior €l 1000. Manifestaciones clinicas.az. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA.lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones. PUede ancontr(. suprarrenoles. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~.gota. miocardiopaua) y artritis atipica. a1teraciones cardfacas (arritmias. ounque su piQ. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. ya que. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion. e:nel higado. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. supertores q 22 OOO. dolor abdominal.. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla.5 a 1 gramo anual. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma. La frecuencia de homocigotos es de 0. a1. Los testiculos pueden ser pequen. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes.-3). porenqulrnotoso.lr:tilago QrtlouJar. tlroidas y parat!roldes. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te.@ma fibrosa Interstlcial.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet. En estas enfennedades.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. en el estr. hfJ§)6flsls. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis.eJldo no fljodo. ej.. Par sf solas.p.B2-rnicroglobulina c. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble.fibrosis pancre6'tice. pudlendo mastror cie(to.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . higado. La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. En las persenos [lorrnaies. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0. En al- . este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol.o y pardo ochocoldtodo. Sin embargo. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. .ptgmentado.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26). embarazes). La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas.ITCUlante 26. Poco a poco.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. Los ratones con defectos de 1a .

En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. los rifiones. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. las articulaciones y las glandulas paratiroides. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos. En circunstancias normales. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. en cada alela. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. los 'huesos. La ceruloplasmina antigua desializada. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€). pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. para ser excretada hacia la bilis. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. ounqus puede'rnostror al.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory. La muerte poede ser consecueneia de Ill. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus.libido e impotencia en el varon). que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad. ran a una a.os IGI·bose. como el encefalo. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls. E1 gen de la enfermedad de Wilson. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal.0CoS viceversa).lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana. En general. Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). am .arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA.912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. quelo incorpo- rcclones her.gunos. sot:!HE! tcdoot pude tomef1. la cornea. Al mlsmo tiempo. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. especialmente en el higada. llamado ATP7B. EI higado es con rrecuenclo el bianco. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. cen nuele-os. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. Afortunadamente. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia. ei encefalo y los ojos. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. los rormacos·o el alcohol.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca.lrfT1. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. hacia los 5 alios de edad. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular.. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC.. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. En e! -encetalo..

Ontario. En 10 m· yor parte de los e. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson.mt. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt.10 unlG<. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. la frecuencia del geo PiZ es de 0.. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna. 10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). y Cuerpos: de Mallory. Figure 19-27 • Deficit de o:. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos.iMM. Canada.!. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico.EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. Algunas variantes deficitarias. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. 19-27). Sin embargo. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados.) . La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf.. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt.li. EI genotipo mas frecuente es P. es polimorfo. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica. cunque su tomano y numero S€1n rneneres. \Yanks. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico. sa obssrvon tambl. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado.qsoS. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. Las alteraciones neuropsiquiatricas. iambi€m existen en los deficit Infermeaios. Toronto Hospital. Su gen. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante.. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. ya que pueden ser bajos. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. presente en e190 % de las personas.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente. En la poblacion blanca de Norteamerica. Patogenla. entre ellas 1a variante S. TInci6u Call . Manifestaciones clinicas. Los_sfnqromes hep6. En estes casos. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. como los cambios de comportamiento.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. normales 0 elevados. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. MORFOLOGiA. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. (Cortesfa del Dr. Toronto. hasta la c1rrosisInfantfl. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar.en 19steatGs!!. En la mayorfa de las variantes alelicas. dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad.0122. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala.-antitripsina serica detectable.l'ste: hal1Q?-90 j\. redondecdos II ovolodcs. localizado en el crornosoma 14.-antitripsi.

Glc. ni necesariamente de tipo injlarnatorio. Este patr6R de lesi6n. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. IrriposlbllitQndo su dlstinc. asociados generalmente. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. beces acolicas 0 poco pigm entad as. En los pacientes con afectacion pulmonar. hepato· citaria focal. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. recogidos en la Tabla 19-7. denominada colestasis neonatal. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. 6. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. Los holl~g0s espedflco'S. orina oscura. Q. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. Mas bien. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. 4. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». a1 deficit de al-antitripsina. Una vez excluidas las causas identificables. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. la mayorfa son raras. Las c. MORfOLOGiA. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. como hipoprorrombinemia. en conjunto. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. S. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar. aunque no siempre. intrahepaticas y ex trehapaticas . Ademas. Cambios reactivos de las. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). Hematopoyesis exframedularS\.cehJlas de Kupffer. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. En la adolescencia. a la cirrosis. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. Los lactantes afectados presentan ictericia. par ejemplo.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas. Par ultimo. caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. reciben el nombre de hepatitis neonatal. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. 1. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. y bepatomegalia. que culminan en cirrosis.

tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. malestar general. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas. como coliformes y enterococos. orina oscura.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los. ictericia. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. En Jos ninos. En ellnterlor de los tablques. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). descritas anteriorrnente. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. 19-28).~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. ccnducros bil iares. el higade es duro y. y el pareQquimo. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. Los. carci noma. descritos mas adelante). Sin embargo. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria. los . heces claras. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. son reversibles cuando se corrige la obstruccion.a~ocIGldp GI una colQ. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis. Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. ml". comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico.. uno vez' formo. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. vease mas adelante). . eron los espoclos I$ortd. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos. Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida.Sln embargo. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado. Su esh. ner caliislre. En los adultos. los cuadros obstructivos son la atresia biliar.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. elevacion de la fosfatasa alcalina serica.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria. litiasis. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. AI corte.yedema.

La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. En un perlodo de enos Q decenlos. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. flnalmente. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. Manlfestaclones clinicas. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas.eneracI6n. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica.$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida).<Sllena. La MORFOL0GiA.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. progresiva y a menudo mortal. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. AI prinCipia. fen6meno de Raynaud.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. PIJ. lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. q IQclrrosJs. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. dad focal V variable. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. . Es tipico encontrar hepatornegalia. In'flamqc. Patogenia. entre ellas slndrome de Sjogren. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65. inflornaci6n). Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. Aparece una oolestasls parenqUlrn. Ademas. Con el tiempe. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. esclerodermia. artritis renmatoide. y evolucion. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. en Ultimo termino.0tosa generaJizodo. En 10mayoria de los C(lSOS. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. 19-:i!9). caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. inflamacion y cicatrizacion portal. mClcrOfagos. pero cuondo 10 enfermedod progreso. La ictericia aparece despues.[as V'f. tiroiditis. Sin embargo. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. Duronte la fase precirr6tica.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. La clrrosls biliar pr.

'l l1fermedad progreso. con infiltrado linfocitario. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica.sabre todoen 10 mUJer(4:1). atrofia progresiva del epitelio de los c. CompleJos de von Meyenburg. MORFOLOaiA. durante la adolescencia 0 enla vida adulta. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. prurito e ictericia. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. de ospecfo . sin alteracion funcional del hfgado..stica hepatlca. en . Manifestaciones clinicas. solidas.Jnhornortomc biliar trio.olitis ulcerosa es del 4 %. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico.r. Enfermedad poliqu. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico. Los. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg.de-cordon. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. 19-30). can muchos ados de evoluci6n. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. ascitis. puede encontrorse l. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. A veces. En las Rfoxlmido. AI contrario. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion.rlmorlo Q secunoonc. apsulq de·G1isson. con perdida de peso. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller. e oumento lo eolesrosls.s de orlgen bJllo. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla». Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica.A 10 fibrosis perid~etal. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. En algunos casos. se observan quistes y fibrosis.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. sobre todo a la colitis ulcerosa. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. la insuficiencia hepatica. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). hemorragias por varices y encefalopatla. En ocoslones. EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. Patogenia. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. y contienen un liquido de color rosado.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. A medlda que Ic. delondo cicatrices fi~(osas. £lreslva. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p. 9 vecas hlallQlzado.nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ. La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. Habitualmente. . La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. Annque suele predominar uno de los patrones. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. Entre los areas de esrenosls pro.

colangitis y abscesos heparicos. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal. como SOil una facies peculiar. Ademas.)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . En ambas situaciones. Los conooetes !. 0 dolor al inclinarse. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante). pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ.enit-a. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. adernas de . encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. en general. vecas se observon conductos billares €urvos. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p.on hipertension portal. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo.enes de 10$toblques. -ftc.<'lcios perto. fnferrpedad de C-aro/i.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. . ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. de nula importancia cllnica. Manifestaciones cllnicas.7. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante). salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico. Las formes puras son roros. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21).918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares.

basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. cases. L9-33). sobre todo varices esofagieas. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. Sin embargo. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. tras intervenciones de la parte superior del abdomen.La ascitis.. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. 19-32). ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. la trombosis 0 la compresion de unarama . En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. en Lamayoria de los. par 10 que. • Pancreatitis. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. habitualmente.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. . cuando existe. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. unido al aporte de sangre venosa portal. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. • Trombosis posquinirgica. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. suele perderse el organo. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. que denden a rompeI~se. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. eo el propio higado a despues de el (Fig.IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. neoplasias. por 10 demas. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. OBSTRUCCION Y TROMB05.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias. en estos casos. . • Trombosis remota de la vena porta. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal. los infartos son raros. Para mantener la irrigecion del parenquima. porejemplo. propagada despues bacia la vena porta. normal.1 f. por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado. sobre todo cuando este es.

" pu. de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible. en general poco agresiva.19-34). sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. ej. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. Cuando pueden identificarse. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. La titmibosis intrahepatica de una.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. par [0 que se comentaran juntas. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. EJ h1godo. rama de fa vena porta no produce. Microsqopicamente. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. En dicha zona 00 existe necrosis... son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). Ademas. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. el tejido hepatica distal es palido.. Coll el tlernpe. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico. La p0mpJiia. alojado en una rama periferica de In arteria. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides. ICls.epOtlc(?l. se.La 10. • lnfarto hepatica. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. mas bien. pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon.spedo rrroteedo obigarrad.ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. coreprime a la vena porta adyacente. existe un grupo de enfermedades.G)vocouna neorosls hel"('lorr. ya descrita. La superficie de corte del hfgado. La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. con un reborde hemorragico.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante). VII trombo.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. en III 'que se observan vases sangumeos importantes.c:>. reflejo <. MORliOLosiA. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs. Por ultimo.ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. sino que.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS. t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. 10 que. S9 observe unQ.92. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi..Ie torncno.agico centrolobulillar. un infarto isquemico. tense. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. cuando es aguda. QQQ):'lto un §!. hepatica. presenta un aspecto abigarrado. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. La coagulaclor. eri sstos ~QSOS. En la drepanocitosis. pequefio pero curioso.glcos y pr.ado.. . consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc. las celulas tumorales metastasicas (p.o en oue:z moscada (Foig.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. Estes cuadros no suelen tener consecuencias.

19-30. hepaTl~as. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados. el onlll::o -sIgna cli"rll. Es roro que la lE:>. eo la que esta dilataeion es prirnaria. En los· cases de enfennEldad v~n. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa.. MORFOLOGIA. embarazo.O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia.-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. eldondo sT desarrollo de 10from- oe . puerperia.!'.a'$. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides.Je. Aunque su patogenia se desconoce. euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica.. ascitls y dolor abdominal. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. MORFOLO~iA.\den c0nfener trOrrlb.o.en los ca~oscrQnllSos. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr.3 obstrucci6n de la vena cava.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari. aumento de peso. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. ageltis.st6nultlpla los . En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1. Los. con hel'nQ''' slGlerfna.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q.Slsas mqs lento. de cirrosis .neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina.ermlno. sobre todo.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis.. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular.. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta.a la estasis del flujo sangufneo. m.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. en el caso de los canceres hepaticos. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl .fi611 centrolobwlillcr cen. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. usa de anticonceptivos orales. En 91 estudJo mk::r0sc6pico. pOI tanto.! clrrQsl&. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot.cQA En 10 rnayorfa de los eesos. EI p<)tro.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto.frecuencia) a policitemia vera. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. aurnento de peso e ictericia).tillitercdcta. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y.n de 10 fibrosis hepqtiQG. cardiacc. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. Sin tratamiento. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes.co de . pero rt0 reswlto f&. En los casas agudo$.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy.'). mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r.venos prin"Glpqles pu.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae.Oe hemosld'$tlf1d.UGPI6n:de las luces venulcres ('. Q0. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO.d. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. En la actualidad.l es pec)Jl1or.ert tinclolles . formando parte. La peliosis hepatica es una entidad rara.il hecer oj 16:lar el t. temsi6n (Fig: 1(135). en raras ocasiones. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de .

En el 20 aI 40 % de 108 cases. CA. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. forman parte de un sfndrorne de hernolisis. de in'fdtfo isquemic€J. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico. El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. proteinuria. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. elevated liver enzymes. no influyen en las taS3S de mortaIidad. L. Figura 19-37 • Eclampsia. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada.fL uncion de reticulina muestra Ill. e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:.ell. En los casos leves.... Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las.) . ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q. La sqh. (Cortes fa del Dr. En IGt preeclampsJa.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. la evoluci6n puede ser mortal. En los casos extremes.gre a. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. par 10 demas. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos. sabre todo en el tercer trimestre. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas.se expa. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d.e. nauseas y vomitos. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse. edemas perifsricos. Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. que. Los AngeIss. en general.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. Sin embargo. En la preeclampsia.cqSlones.el tratarniento puede ser coaservador. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). ictericia y coma. . Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. Brian Blackbourne. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis. low plateletS).EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:.ljar pet1portal.

La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. rifion. 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d .dclos PQrta. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. seguido de oscurecirniento de Ia orina y. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos..atit1s. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. 'CplqpsO de.ocr6nico. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. a veces. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. edema. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. y 10 <indatellti$. Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna.lesda los @'Qnduct(. • MORFOLOGiA. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. pueden dar luger d col\il'sfosis. Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome. existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros. Aunque. Las roices de 10. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. es un cuadro benigno. e Il)flamacron ael {. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4.1.)sbillares.. En et re~hQz. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. c®n ne(. 100 dras despues del trasplqnte). Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas. neumonias. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. respectivamente. to que dlflcultQ Sl.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. En los casos gra· yes.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion. en general. El c. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias. fibrosis. que se comentara en la seccion de los rumores. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico. ascitis.$s.1aremG{l. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario. heces de color clare e ictericia. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga.esp.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql.Iima Y de los espoclos porta. ast como de prernadurez. por ultimo. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. 11epatomegalia dolorosa. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. mediante biopsio. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes.vantd El'len~0t. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S.

B. le. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada. • del centro de la leo . Dfas 0 semanas despues del trasplante. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. genera[mente alier[d[es.osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb.JY0 dilJI. Son nodules blandos. Despues. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. 9S amarillo. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer. Desde un punto de vista. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. La obstruccion. adherencia de los neutr6filos . La hiperpl. 19-38). Imagen microscopica si 61i. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. ec:lus16h de: su irtl. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte.hb.€IC!c!0:n arterial.ds[ resio del higado v: a vecss. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud».an una t'llperplasla . Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer.+!'Q_ [0.rae. semanas 0 THeses despues.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. que muesfr.tlbrbmtlscular 1ip180.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. los espacios porta tum bien participan dela lesion.. par ejemplo. bordes" EIpor$nquime sitU(. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d. POI' otro Jado. A. deI6r:gCl.onc-o-grlsCiceo. eunque no encapsu[aqo. se manifiesta como cabrfa esperar. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion . atraviesen.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. a menudo. Ambos: tipos qa. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor. pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto. con [(Ii ~ lcani z estrellada.s: en 91 Ror:snql:jlr. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. situados directamente bajo la capsula. de fa via biliar.sprlmtdo y est'relllJda.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45. En los casos graves. Los. clfnieo.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos.lcn pro~reslva €Ie.. MQRFOLOGfA.net(0)pbJede alcohtar I. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples.. decolor bl. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12). aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis.s:tonespuedE!n. con las consiguientes inflamacion.Su color suete ser mas claro 'que 131 . Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica.o iesjol'lSS isquemiGc. A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original.G'l. quistes ya fueron comentados. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. de color rojo-violaceo.tiotl~('jtIGo. bien definidos. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto .

HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds.jad0. y regresan cuando estes se interrumpen. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. a todo el hfgO. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. tundamentalrnente. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. a menudo. • Aunque es raro.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. perc sin espacios porta. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. por heptJtbcitos POf el contrarlo. amarillo-parduzcos Y. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse.lo hiperpla. tormacion nodular difusa. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. No exlsten espac10s porta en $U lugar. En el estudlo rnloroscoplco. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado. Figura 19-40 Adenoma. tenidos con biUs.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica).sia nodular regenerotiva atectO. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. Imagen microscopica (f7echru).los p~HdQs. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . 19"40)_. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. 1939).so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. gue pl)ed~n oporecer en Gl. pueden contener Ull carcinoma hepatooelular.Ia!quler· ILJgQr del hli. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna. A. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. MORfOLOGiA. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46. eosina.Pl:. sin fibrosis (FIg. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. A veces. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v.EL HiGADO • 925 rico. B. de prondstico mucho mas grave. norrncles. y su pronostico es excelente. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis.. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial . Por el contrario.

en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. que oscila entre 8:1. basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. Taiwan. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica. Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias.. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. Mozambique y el sudeste de China. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. y en Au rralia. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. cartflago 0 rmisculo estriado. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos.en lugar de limitarse al lugar de integracion. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. En estas poblaciones. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. Hamada a veces «hepatoma». • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. son frecuentes las aflatcxinas. originado en los hepatocites. El primero. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. en Europa central y del norte. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I. En estas regiones.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. el patron mixto es raro. 10 que im- . donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. Patogenia. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Epidemiologia. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. en los parses con alta incidencia. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). y el colangiocarcinoma. producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. que nace del epiteJio de Los conductos biliares. osteoide. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. En las regiones de alta incidencia. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. En todo el mundo. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones.5 a 2 % de todos los canceres). como celulas embrionarias formadoras de acinos. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial.

s evldente e. ..elulO.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<.. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar. E.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. Por al eentrorlo. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor.sis intrdIJep6tleqs v.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~".n los. que el ejlte!ia bien di. las dluJ. a 40 e.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. Sin embargo. Curios amente . • En los pacientes no infecrados por eL VHB.eleopih. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6.JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto.ep[Qs[a. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. B. en Id(9.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina.oel C0fozon. • 92. pese a seguir una dieta adecuada. Q veces.ensq de:sm. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS.0'0- este n0~erse. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta. Esto se fra~uce E. Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y.. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha).d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular.!f\ exten~aS metcrsfd.00 cirrotico.lIlQs) CJ:.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse. muestren un tlnte blljQT.lddos. Parece. a veces con una luz central. .os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis.cdOp. cunque 8S mG. cuando eslan tormC':!d.5 et. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria. ptltoc$llllar. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina.7 romano del higado. A. 10. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~.ferenr. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule. pues. el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis.as nnnorales se disponen en nidus.l<:iveC&$. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~. pspectc pi epf11orfo . y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.tah uh lono verdoso.El HiG. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates.s fuslfort'ABs. se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular. que fa infeccion por el VHB.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418). de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. tJ no. ¥ tjen.ficoprevlo. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un. La exposicidn. 8[1 rores ceesienes en 61 G.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. 10 que S6 Q6Q9 a und d.:lrQs. 1m'scell.3 % en J 0 aiios 49. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado.o).Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo.. se di5ponen en tr~beeulo. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma. lodo~ los pairones. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:.orelnolTio he.

lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites. A. Manifestaciones cUnicas. los suororreno[es.'est6 formo:ao par cel~las poligo. .928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod. el encef~lo u· atraslG):colizQciones.en"l€lf6gerips o los pUlmones. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar. los hussos (Sabre todo las vertebras).Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . Sin embargo. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto. duku9S il tubulores bien defiHrdos. Qopesar dela evldente invasl6. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal. separados por densas band as de colageno. Hist016glcamente. 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes . AprQximodomt. rao6rtlcos.en 801crolncrnc hepotoc tos.' gicos.strnr una ttm'plid g'. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.go.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. B.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig. Sin embm. 19-43-).fl venose.nfe 10.rescirfQ»).eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o. Los ooianglo. B•. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs . 10 moyono son modera.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. • que muestra Didos y hqbltudl. can eSfi'uCtvrasglon.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones.~rf1a de val'ldnfes morfol:6..~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~. Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.c'. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. A rrienu(je.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. 1942). estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C.

que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor. Antes de iniciar su estudio. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos.5 a I litro diario. pulmon y colon. el embarazo normal. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. en adulto. a veces can nodulaciones en el borde libre. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. Eo Estados Unidos. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. Se origina en adultos par 10 demas sanos. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. como sucede en el Africa tropical. Sin embargo. incluidas las leucemias y los Iinfomas. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. La ictencia. Ia necrosis hepatica masiva. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. como la anencefalia 0 la espina bffida. el coste anual de la colelitiasis . Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. par 10 que el pron6stico es malo. la hepatitis cr6nica. fatiga. En muchos casas. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. En conjunto. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. 19-44). mal estado general. a veces. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia. y el hombre secreta alrededor de 0. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. la TC y la RM. la ecograffa. perdida de peso y. casi nunca. Entre las cornidas. la . la bills se almacena en la vesicula biliar que. 10 que provoca una necrosis central. Sin embargo.Ia angiografia hepatica. como la cirrosis. y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica.

No obstante. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. Jinfaticos. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . En Csomos G. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. Berlfn. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. ayudan a retener Ill. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta.3 Q/. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. los dos conductos siguen trayeetos paralelos.) .bilis. y colesterol.ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer.. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52. 2) una capa fibrornuscular. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico. Estas valvulas. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill. junto con Ill.sobre todo en el Oeon. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina).bilis en la vesfcula entre las cornidas.) PROTEINAS (4. venas.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. En el 60-70 % de las personas. Springer-verlag. Quimica. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. p5ginas 52-69. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. en e1 resto. salvo en la zona en Ill. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas.. En el cuello de la vesfcula. EI epitelio de Ill. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. y 4) una cubierta peritoneal. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado.accion de Ia capa muscular. nervios y paraganglios. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. En ocasiones. sin unirse. 1983. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos. conducto que atraviesa Lacabeza del . sustancias hidrofobas que.d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. fa solnbilido.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas.. por sf mismas. en el esmdio microsc6pico. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. que arrastran pasivamenteal agua. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos. 19-45) .que Ill. A difetencia del resto del aparato digestive. Los ineautos pueden confundir esras . que se extienden bacia el conducro cfstico.. no son hidrosolubles en grado apreciable. En fa bdis. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas .

incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. plegamiento e invaginacicn del fondo. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig. aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. Las influencias estrogenicas. can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. Factores ambientales. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. Ademas de (a raza. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. PrevaJencia y factures de riesgo. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. Existen dos tipos principales de calculos. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. los antecedentes familiares son. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. Edad y sexo. 19-46). y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. Junto ala edad y al sexo. Hopi y Navajos 56. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. ya sea neurogenic a u hormonal. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. En Estado Unidos. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. EI clofibrate. pOl' sf mismos. No obstante. mientras que muestran cifras mucho 111<1. los calculos pigrnenrados son taros.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. Factores itnicos y geograficos. Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. Por taoto. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. un factor de riesgo. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. incluidos los Pima. En las sociedades industrializadas. biliares de colesterol. Enfermedades adqltirida$. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. Factore« hereditarios. En Estados Unidos. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. La estasis biliar. En Occidente. de los que la mitad terminan par ser intervenidos.

es facil que. La hipomotilidad. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. las infecciones por Escherichia coli. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos.actuando ambas como detergentes. se supere La hidrosolubilidad de 1. como son el ayuno PTOlongado.B-glt. en presencia de hemolisis. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. el embarazo. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. Cdlcu[os pigltJentados. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. bills ha de estar supersaturada de colesterol. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. bilirrubina libre. Micelas mixtas L. atonia de Iaves cula. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula. La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). en Asia. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. POt tanto. fenomenc posiblemente med. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua.lcnronidasas microbianas.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills. incluso en situaciones normales. • Se acelera la nucleacion del colesterol. arbol biliar.. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de .. Patogenia Ctilc. Como. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. • La. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal.mucosa de 1a vesicula blli ar. facilirando su agregacion en calculos. . nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. la perdida de peso rapida. sobre todo. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol. En cuanto a los calculos pigmentados. relacionadas con los llamados genes Uticos. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar.ulos de colesterol. Ascaris lumbricoides 0. 19-47) ss. • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes.I~"""_ Sales biliares ~-. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina. el .-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores.

la perforacion.qs ~e uno pS(.$. $. e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de. tambien produce dolor. Las complicaciones mas graves SOil elempiema.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en. pard. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»). y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. per 10 dernas normal. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. exlsten varios calculcs fucetudos de color negro.. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm. Cuanto mayor sea el calculo. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados.'lr una consistencio jobenoso a graslento. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas . y pua'den tenf.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre. las fistulas.inaos. En ocasiones. particulos oil':> todes las G::olcufo. ccumuccton exceslvo de sus esteres. Figura 19·48 • C.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel.la vesicula. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion. el 1O~20% de. Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular.os. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. Un hoHazgoltdslentol.lo. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. r. ER generel. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. en el Interior de Ie:! t~r. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. as 11:1 eelesterolosls. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. C!:l. En. asociada a los calculos.pero sin ralacip. .nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense.bWrrubi[1o no conjugo".n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii.. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos .' ·05 destaca el dolor biliar. :el cementa qua une.ilcIlIO~ de colesterol.\ri05 calcllios de COIBSu::rol.o rovorece 10.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~. La inflamacion vesicular (colecistitls. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e.• Los cclcutos pmrdos. c6Jcie. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. blliar-.gro:.on'radI0tr0f1sPorentes. las.o y 9luoORfoteina rnuc1na.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _.61. . sin embcirgo.q.. inf~cci6n de les cenductos intra o.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. aspecto que se comentara mas adelante.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente. pew no inflamada. vease mas adelante). glucoproteino mudna. la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'.[.nlha pro~la de. 't ana.. con sus problemas consiguientes. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». 8stearato ide coJc. adenl.esra vesfeula. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial. Otras veces. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. freso». L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv. fesfata.V po Ihllfoto y. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. do. Figura 19·49 Calculus de colesterol. en CQSO Oi3.

Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os.o primariGJpuede MORfOI:OGiA. que forma 68 los caSQS @r. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia.. enfermedodes graves . . 8. 10 vesic.QV6S. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. !Sncosos rdros. OAdinfecci6n Qocterlo}1. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. Como. A fIlenvdo. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa.id p'areo esf6 '9ngros~ti. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en .. aunque no siernpre es asi.greI'l. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible. que difieultan la irrigacion del 6rgano..guc.-edsme.Qlid'.P a pm mfaroorganlsmos.~a y c{j)nslst~e.GI. LJn. • Laestasis de la vesicula biliar.ISI "cls1iC0. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre.n. con la consiguiente sobrecarga de pigmente.ente en paclentes con.lede· rnostrdr perf. • La acumulaci6n de restos biliares.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion.tos y collfQrmes. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. En general. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal. convirtiendolas en Iisolecitinas.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. . Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52. en el 90 % de los casos. diferenGios morfol6.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida .'fot" mqplpAde. y as tiJi)ic'ode losi.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. "qI"lS. 11. La luz de.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. pese a la ausencia de ealculos biliares frances.f([I~:h 19'-SQ) . fmmadores de gas.illl:':lAte n I. rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ.· tiemen un coses mes leV'e~. taquicardia. dar Iugat a una eOI. En los pl. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric.egruz" GCisdebiaas q las. En Ips mqs gravERs. que provocan la obstruccidn del cfstico. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. [0 Incioor'lciQ cie -gOM. bilis viscosa y maca vesicular. perfo[Glcian as m.. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies.Jientq. 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio. lesiones de guerra).ctc:lQ.y co~gul~Qo. La arteria cistlca. por un exydqdo ~!Jr1.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. no biliar.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. por La obstruccion del cuello de la veslcula.cistllis tiongrenosa. en espedal closlrld. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro..IQrrmrtl'l~.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco. Ell Estadcs Unidos.que en Id calculostJ~.lenoml'1o coie.edematosa e hiperemleo. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. los pacientes no tienen ictericia y .ld Vesidula corrrlene.enJclIk5sCl y sin s6[culos. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares. mente"purQ. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br.:la8sM c(']us. Patogenla.:ljt!lbe:frcos. • La inflamacion y el edema de la pared."la :serosa aP0re~' oybielio I1. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa.. • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas. v'erda-negruzco. "I. 4) insuficiencia mnltisistemica. en 10 que seG.aroclones de dlversos tomanos.conse. Infiltrciclon liaucocltarra.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ. Casi siernpre se asocia a calculos biliares.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS.cuenciQ de Lin..\. 5) sepsis.~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat.n\JrrQ intlqmacl6n qguc. 3) quemaduras graves. .La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales.Jn especto rnotecdo.0 ~isten s1n a6:lculo$. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . diaforesis y nauseas y vomitos. anorexia. hernofrC)'glas sybserQ"So. La colecistitis ag:uda. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana. generalf1J. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl .la oo. cOI1gSS 16nvGscular. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. no pudo fotografiarse el calculo. C:uando e1 ~XW'd. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos.qy.. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna. En IcolWistifiS qguda calculosQ. It£l r~pt:. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida..

8 ( con l.llleCClOn)M .. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica. a menndo. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica.j. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui. de 10 contrario. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha. hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade._. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. la reddiva es In norma. enapenas 24 horas. coli o enterococos.En ausencia de atencion medica.0 esta claro que Loscalculos biliares i. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa. generalmente E. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. Sin embargo. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas. ya que 0. nid. En los pacientes que se recuperan. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. en las muestras de bilis. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- .LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco.' .

En Oriente. citomegalovirus y virus de la rubeola. 3) colangitis. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. los bongos. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. Las beces. Considerada aisladarnente. • Exposicion a toxinas ambientales. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. En el mom en to de su presentacion. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. 2) pancreatitis. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. Clostridium. La colangitis se manifiesta por fiebre. extendiendose hasta el tejido hepatico. El diagnostico. la pancreatitis aguda. Sl no se diagnostico y corr[ge. . can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000).936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. asi como los estreptococos del grupo D. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. inicialrnente nonnales. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. aUTIque . Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". los tu mo res. con descornpensaci6n cardfaca. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. pulmonar. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva.:leInacimiento. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. generalmente pigmentados. coli. Cuando los sintomas son interrnitentes. Cuorido 10 cost(t. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. renal 0 hepatica. es mucho mas alta. donde puede provocar abscesos. Lo nHis probable es que las bacteria. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. especialmente par reovirus 3.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. Patogenia. 4) abscesos hepaticos. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. ductales 0 intrahepaticos. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. • Agravarniento de una enfermedad previa. penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. escalofrfos.ntos estos cuadros.ciones clinicas. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. En casos raros. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado.·ihflamQoI6n Mani£esta. la incidencia de calculos. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local. MORfOlOGiA. dolor abdominal e ictericia. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares.. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante.. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido. • Alteraciones inrnunitarias. En los parses occidentales. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. 0 6) colecistitis aguda calculosa. Bacteroides 0 Enterobacter. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. las estenosis benignas y. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. 5) cirrosis biliar secundaria. Klebsiella. La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. 19-52). virus o parasites. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. raras veces. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. La mayor parte de 10. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos.

de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles. es decir. que contiene ghindulas hiperplasicas. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza.7.biliares intrahepaticos son permeables al principio. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive. carcinoides. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. Ademas. Ademas. adulta. En los estudios de imagen. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. los conductos. la coexistencia con calculos es mucho menor. Estes cases DO son corregibles. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill.varon es 34. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad. La relacion rnujer. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. Los quistes. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. rnucho tiempo. ]65. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. En alrededor del 20 % de los casos. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. habitualrnente de. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables. a las estenosis. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto.tipo c6Uco biUar. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. En Asia. hemangiomas y mmores del estroma. Sin interveneion quinirgica. se asocia a litiasis. vease anteriormente). los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. .. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los. POt des gracia. peto 110 en eliDa %. en Ia mayorfa de los pacientes. En el 60~90 % de los eases. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar.

938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar.queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico. En.onducfos' billares son adenocarcinomas. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.. Afectan a ancianos y. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos.iqn epi. En rotes oeuslones..'iQlbeh el niDll'1_\:).nes clJnicas.lt1 rGipidez. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento. E~ cturas g I andul atru gion.. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. tZlL!~ pro queen un eno. conjunto.:.lifetsl'lt:.duro$. otros son leslones !9E1pJlates. b pollp. • B. Un problema clmico irnportante radica en so d. En 1. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr. co que OI. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion.o:r 0 met-osWlSIS. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater.1ente Jrifilf~ante5.lIOC. nauseas.os .respectivamente).50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de.'U pa pr. sobre todo porque Ill. cases.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. Otras alteraciones 3:. a Manifestaciones clinicas. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina. el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen. y nauseas y vomitos. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los.alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. ictericia. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r. Mas que la regia general. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas). son algo mas frecuentes en los varones.oldes..omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. anorexia. A. vomitos y perdida de peso. tE. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos.dermsidS. se encwentren s1gn05 get. En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa.i camerue toda Ia Iuz. MORFOlOGiA.itellol.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria.presencia de .uC1. Debido ala obstruccion.

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