19. El hígado y las vías biliares

~lllotflll1ep~ \O~fkUCCI6N AL t:llJJQ

veNOSO bE SALibA
de tll.lclc!,-Chiati)

ICY!~ICIA Y COLE$WIS

Fonnacl6n de y Nt bIirs fl__
CQlestasIS

10 bllfl'tubllo

.

Trombo$ls de las venes supr~(Jticas (stnclrome

La via bJllar
MALF.ORMACIONES CONGENrrAS ENFERfJlEDADES DR LA VESICULA BILIAR
COLELITIASIS (CAlCULOS B-1lARES) L COLECISTlTlS

ogld de:la let!ftcb

EnfermeQad venoocluslv:o HEPATOPATiA ASOctADA AL EMBARAZO . ,
ES'r8ATOSlSHEPATICAAGUDA MLJ:MBAWO 'COLEstASIS INTRAHEPATICA ~.EL:I:MBARAZb

INSUFlClENCIA HEPATICA

VClRROSlS

'HipeTtension

porial

CartocJrcu{fos porto$/st6mlcO$ Esplenomegalla

ENFERMEDAOES INFECCIOSAS
HEPATITIS VIRAL
Vlrus·de 10 hepatHis A

dlRRoSIS BILIAR S~~U:NDAIM CIRROSIS BILIAR PRIMARJJ

,.

Virus de 10 hepatltl$ B Virus de 10 hepatitis C Virus de 10 hepatitis b
Virus de 10 hepatitisE

COLANGITjS ESCLEROSMITE. PRIMA,RIA ALTERACIONES PEL ARBOl BILIi\R

COMP,LICACIONES . HEPATICAS DE LOS TRA;SPLANT~S DE QRGANOS 0 DE MEDUlA OSEA z
)O~~~D::~~~Lg;lCA. MEbULA OSeA ENFERMEDAD DE INJERJO CONTRA HU~SP~tl Y RECHA.zO DEL TRAS~LANTEl-IEPATlCQ LESION NO INMUNITA~IA DEL ALOINJERTO HEPATica

ENFERMEOAoes p~LOS CONQUCTOS BIUARES , EXTRAHEPATICOS
COLE[)(!)COLITJASIS' Y COLANGlTlS ASCENDENTE ATR~SIA BIUAR QUISTESDEL COL£:DOCO

r,

ones virus de

la hepojitjs

TRASTORNOS CIRCULATORIOS
ALTERACI9N DE~FLUJO SANGUINF,O QUE LLEGA ALHiGADO
Compromiso hepatica de 10 ~rteriQ

Sindromes cllnicopotologlcos

Esfedo de portador
lnfecci6n asinfomatica Hepatitis viral aguda Hepatitis viral cran/bd Hepatitis fulmlnante

TUMORES
CARCINOMA DElA VEsiCULA BILIAR CARCINOMA DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPAJICOS

oestrucelen y trombosis de la vena porta

TUMqRES Y AFECCIONES TUMORALES
HIPERPLASIASNODULARES

881

882

Capitulo

19

EL HiGADO

Y LAS ViAS BIUARES

EI higado
Lobulillo Aclno

ANATOMiA

NORMAL

El cuadrante superior derecho del abdomen, 0 hipocondrio derecho, esta ocupado por e] higado y la vesicula y vias biliares que 10 acompaiian. Srtuado en el cruce de caminos entre el aparato digestive y el resto del organismo, el higado es el responsable del enorrne trabajo queconlleva el mantenimiento de Ia homeostasis rnetabolica, que supone el procesamiento de los aminoacidos, carbohidratos, llpidos y vitamin as de la dieta, la sintesis de las protein-as del suero y la destoxificacion y excreci6n bacia la bilis de los productos de desecbo endogenos y de las sustancias biologicas extrafias contaminantes, Par tanto. las consecuencias de las enfermedades hepaticas tienen un gran alcance, El hfgado de un adulto normal pesa entre 1400 y 1600 grarnos, y representa el 2.5 % del peso corporal. Recibe la sangre a traves de Ia vena porta (60 a 70 % del flujo sangufneo hepatico) y de 13 arteria hepatica (30 a 40 %) que penetran, ambas, por e1 hilio hepatica 0 porta hepatis; el conducto biliar hepatica comun sale por esta misma zona. Las primeras rarnas de La arteria, la vena ye1 couducto biliar se encuentran situadas inmediatamente por fuera del hfgado, pero las ramificaciones restantes de las tres estructuras adoptan trayectos aproximadamente paralelos ya dentro del organo, donde forman los espacios porta. El extenso parenquima hepatico esta irrigado par pequefias ramificaciones terminales y fenestradas de los sistemas de 1a vena porta y de la arteria hepatica, que penetran en el parenquima a intervalos frecuentes, La sangre pasa a Lasramas de las venas suprahepaticas, situadas en Ia «puerta traserID> del bigado y que desembocan en 1a vena cava inferior, a la que se encuentran Intimamente asociadas. Microarquitectura, Clasicamente, el bigado se dividfa en lobulillos hexagonales, de I a 2 mm de diametro, orientados alrededor de las ramas terminates de las venas suprahepaticas (venulas hepaticas terminales 0 venas «centrolobulillaresm. Sin embargo. como los hepatocitos mas pr6ximos a Las venas centrolobulillares son Los que se encuentran ID:IS alejados del aporte sanguineo, se admire hoy que constituyen la periferia de Los «Iobulillos metabolicos», denominados ahora acinos. Concebidos -como aproxlmadamente triangulares, los acinos poseen en sus bases ramas terminales de Laarteria hepatica y de Ia vena porta procedentes de los espacios porta, mientras que las ramificaciones de las venas centrolobulillares se sinian en sus vertices I (Fig. 19-1). ELparenquima de los aciaos hepaticos se divide en tres zonas: la zona 1 es la mas cercana al aporte vascular; la zona 3 rodea las venas centrolobulillares terminales y la zona 2 es la zona intennedia, Esta division tiene consecuencias metabolioas considerables, ya que la actividad de muchas enzimas hepaticas muestra LUI gradiente lobuli-

FigurQ 19-1

D 2 cClI",s b'Uc,(~ ("",t'n,,, - ....;<:».,";).
(-"ore..

Representacion esquernatica de la arquitectura microscopica dol higado: EI clasico lobulillo hexagonal se dispone alrededor de una vena centrolobulillar (venula hepatica terminal), COD espacios poria en tres de sus vertices. El acmo triangular tiene como base los vasos penerrames, que nacen de las venus portag' y las arterias hepaticas hacia el parenquirna, EJ vertice esra forrnadn por Is vena centrolobulillar. Las zonas 1. 2 y 3 representan las regiones metabolicas cada vez mas distanies de Ia irrigacion sangufnea,

llar2• Ademas, rnuchas formas de lesion hepatica siguen tambien una distribuci6u zonal. El parenquima hepatico esta organizado en laminas 0 «placas» cribiformes y anastomosadas entre S1 que, cuando se observan al microscopic, aparecen como cord ones celulares (Fig. 19-2). Los hepatocitos situados en la proxiruidad inmediata de los espacios porta reciben el nombre de placa limitante y forman on borde discontinue en tome al mesenquima del espacio porta. Alrededor de las venas cell trolobulillare s, las trabeculas de hepatocitos adoptan una disposicion radial. El tamafio global de los hepatocitos es bastante uniforme, pero sus nricleos varian de tamafio, mimero y ploidfa, sobre todo en las personas de edad avanzada. Tienden a predorninar las celulas uninucleadas y diploides, pero existe una fraecion significativa de celulas binucleadas y el cariotipo puede alcanzar incluso la octaploidia.

EL HiGADO

883

PATOLOGiA
PATRONES MORFOL6GICOS Y FUNCI:ONALES G.ENERALES DE LA LESI6N HEPATICA
Son rnuchas las agresiones de tipo metabolico, texico, microbiano, circulatorio y neoplasico cap aces de producir lesiones hepaticas. En algunos cases, la enfermedad es primaria del higado, como sucede can la hepatitis viral. 0 el carcinoma hepatocelular, No obstante, con mayor frecuencia, Ja afectacion hepatica es secundaria, 11 menudo asociada a algunas de las enfermedades mas cornunes del hombre, como son la descornpensacion cardfaca, el cancer diseminado, el alcoholismo o las infeccioues extrahepaticas. La enorme reserve fimcional de este organa compensa, hasta cierto punta, el impacto clinico de las lesiones hepaticas iniciales, Sin embargo, cuando .Ia enfennedad di fusa pmgresa 0' se produce una interrupcion estrategica del flujo biliar, las consecuencias de Ia alteracion funcional hepatica pueden poner en peligro, incluso, La vida del paeiente. Antes de tratar los pmcesos patologicos especfficos, se revisaran cuatro aspectos basicos de las enfermedades hepaticas: 1) los patrones morfologicos generales de la lesion hepatica, 2) la formaciou de la bills en el higadc, 3) Ia insuficiencia hepatica y 4) la cirrosis,

Flguro

19-2


los sinusoides
0

Microfotograffa del hfgndo. (Tinclon rricromica.) Obs6vense llenos de sangre y las trabeculas de hepatocitos,

trabeculas hepatocitarias existen sinuy venosa portal atraviesa los sinusoides y pasaa las venas centrolobulillares a traves de los innumerables orificios presenres en sus paredea. Par tanto, dos lados de los hepatocitos se encuentran baiiados pur una mezcla de sangre arterial y venosa portal, que representa el 25 % del gasto cardfaco, y forman parte de las poblaciones celulares del organismo que reciben una irrigacion mas rica. Los sinusoides se encuentran revestidos par celulas endoteliales fenestradas y discontinuas que limitan un espacio extrasinusoidal denominado espacio de Disse, hacia el que se proyectan abundantes microvellosidades hepatocitarias, Las dlulas de Kupjfer soil celulas delsistema fagocitario rnonocftico que se unen salpicadarneute a la superficie luminal de las celulas endoteliales, y enel espacio de Disse existen aun otras celulas que contienen grasa, las ceiulas estrelladas hepaticas (tambieu llamadas dlulas de Ito), de origen mesenquimal. Estas ultimas intervienen en el almacenarniento y metabolismo de la vitamina A y, como se vera mas adelante, se transforman en rniofibroblastos productores de colageno en case de inflamacion 0 fibrosis del htgado, Entre los hepatocitos eontiguos se forman canaliculos biliare«, que son canales de 1 a 2.urn de diametro, constituidos por depresiones de las membranas plasrnaticas de las celulas vecinas y separados del espacio vascular por uniones Intimas .. Hacia estes espaeios Intercelulares, oonsiderados las rakes mas extremas del arbol biliar, se proyectan numerosas micr-ovellosidades, Los mlcrofilamentos mtrecelulares de actina y miosina Ioealizados en tomo a los canalfcnlos ayudan a impulsar elllquido biliar hacia los espacios porta 3. Los canales comienzan en las regiones centrolobulillares y se van uniendo progresivamente haste drenar en los ccnductos de Hering, las ramas tributarias parenquimatosas terminales de] sistema de conductos biliares, Estes conductos estan revestidos par un epitelio biliar cubico bajo, El flujo biliar pasa pot sus Iuces en direcci6n a los conductos biliares interiobuli lla res , situ ados en los espacios porta y poseedores de un revestimiento epiteHal cublco mas resistente.

Entre los cordones

soides va sC111 ares. La sangre arterial

Lesion hepatica
Desde un punta de vista morfologico, el hCgado es un organo unico, COIl un repertorio limltado de respuestas a Ia agresion, Sea cual sea In causa, pueden observarse cinco tipos de respuesta,

Va

OEGENERACION Y ACUNlULACION INlRACELULA~'. Las GilterQeiones sectJodorllZls p las Gg~sjotl~de tlpo toxlco oinmuhltarlb pueaen hecer que los hepGltocltas Sdepten LJli tlsp~ecto fumetecto y edemqtoso'de· :genergciOn bclonizanf~), C0n grurnos irre~ul(iXBSen e'l GJToplClsma y 'grarujes 6-SPacloa yacios, :OWl PQsi[s;Jl~ liOAd es qUe et rnoterrlQlI bilier retenidm ct>infterq un aspect€> tumefoZldb .y esponJo$O dlfuso ol hepatooito (degenerocl6n espumQsa). En los hepatQCltos vtobias py'~Qer'l ocurruJ1Elrs-e distintos tlpos de suston-GldS~ rttre: elias hierro e GDpre. lQ QcumulQciol:1 de B @otitqs dti? §lraso reclbe 91 n:qmbr.~ de esteofosis, CqQDGO sa trats de multliDles gotitejs dfmtnutos que no aesp1'G:!z;:qn01 f'H;jcleo:, ~e hooJo cia esteo:toslS'microvesrcular~propiQ euodros tcles eorno 10,htl~qtopOitfa, tillcohelleo -ogUQGl y Is esteQTaSlshapatlca 1!i@'\J.cta delemoorez". Por al. c0ntrarlo, erlel hT~cfqo de los Olcoh611ooscronleos 0 en ios personos'Obesai;: ~ 'dlot5etlcQ$:,· s\;Jfille ,ehcbntrarseuno urljOQ VQ€61old grande· que Gle!lplaz.o 01 nuclec; esto leslon"col"lstituo lc estealosiS maCrQVeSicular. .

oe

NECROSIS Y APOPtOSIS. C.ualquier agreslon Imporlante del higadd puede dar Il,Igar a necrosis.·hepoto-

subdivision del higado en noduJ9s e grupo$ de hepatocitos en regenerCioion rodeados por untejido cicafrlzol".tejiqiQ flbr(1lsQ.QUlilia antares (necrosIs submOsiva) de a de 10 moyot parte del hig.ne dEli mahlflesto d froves de mitosiS.I.ser casl perfecta.?sr" sas en 61 in attar de los l. y eterta de:sarganTzdcion de 10 estruct\Jra del paJenquirna.re~O(l~eQaiq. l{l recahs- f[\:J'cciql1 de 1'0 €lrG\_uitecfura h:ep'atlca pJ. Los cuerpos fil. 19-3).!ffi tin t.llSfrenQui:. A continuaci6n.e I1mftarse 01 lugor qe entrada de' bslinfccltos (eSpadas PQrta).s-s ~G.10 fibrosis as gene:rolmente una ~cuelo irreversible de 10 le$i6n hepatico.obtJJ'llI®s heporkos (necrosis focal) Q en 10 int-er'faz entre €II r:\li:lrenqulma p~rlpQftdl y tos espoelos porto ihflamod:O'S (hepatitis de lnterfaz) .trc~.p mas odefdnte en esW mismerseccton . del exceso de cole sterol y de las sustancias biol6gicas extraiias. se retrosn. PlOrt~.sufren n$~ crosls 0 opo ptosis .onjuntivQ.eden PfoduCI(se obscesos macrQScop. CSlulas lrifl~['rio::torlo$..WltJS1y¢'. Cuondo los hepQtoait.QYocor IOinsuflclehcid h. tQmbiefl pueGie suceder 10 controrlo. Er'\ 10 necrQ$i~ coaguiotwo isquemico1 las cec'i(Jlo&nepOtloe!s ol¥orece.ductos billar:e"'S hace Gluean 10S6_5PISI(:'iO$ porto _ ml)e:stren un nOm~rb ~'XeesJYo d~ ~no:s.10que sedraduce en lo GJRarlQ10n de grWr.Jsa.li3r. EI flujo y reflujo de Ia lesion hepatica pueden pasar inadvertidos para el paciente. Su produccion diaria (0.tes. e1 higado y In medula osea.engrosamlento de' las -tra!.JuecQntlel"lenfl'qgrn~ntG'S. asocidda a 1(:1 emigracion de oelulos inftamotorios agudas 0 cTonj· cas reelbeel nombrede hepatitis.1onas pu. "Son rev~r.. Lo n-eprQsi~ l_o. Id fibrosis puede desar:rolIorSff a. Es_ frf.?rfQs16n dl? los h!. En estadios infls avanzados..:iOS.Q~ de$ mas tulminantes.In~ecGlbne~ t.ma enorme reserva y eUo. A d~sr.ep~. Otraposibilidad es que la alteracion funcional hepatica sea tan importante que ponga en peligro la vida del enfermo.0r~s. lOS ml«::roorganismos y di5rintos farmaQos.ar 10 dema{i nermol.ile>lton Iqs c. FIBROSIS. slendo lo mas.'ltoeifQriGlS. Ct. Cuahd0i S6 produce una necrosIs hepatocelul(2l[ que deJ(] intacta fa fn!lmd'de~tMido·Ei.~ll:Jlps muertc. lesion G:Qrqcteristlcq.pan nOcleoS"' €I menuqo r. La prt:)lIferaciondel eJ)iteliotle. sigujendoun patron P0rTO-.oto~rtos cqntJ.. losmaCf0fGlgos en('3_argades -de retl(ar los res-tos fdQo.Q propagElrse '01 testa del pa~-errqurmo.>qct~r.. que. ej" citocromos P-450) y de La muerte prematura de etitrocitOs recien formados por la meduIa6sea. La lesion heRatipa.En lo..~f5ISS.3 g) se debe sobre todo a In destreccion de los eritrocitos viejos por el sist. Gte: mQ p. debida a Ia retencion de bilirrubina pigrnentada. tormancllo la~ IrCib:1:~dQsuerc pos de Councilmon.er_aci6:n.eonsecuenelo de Ill.cmdo [0 mueite oelular' se debe a meG€ll'lism'Os toxlcos Q InrnunoloQlcos. [0» Gon. ~@m(j respuestd €I Itl Inflamaci6h Q a unit awe~i61"l f(5xlca dlrso:to.O'uno dlstribucion zone]. cuadro que se caracteriza por la retencion sistemica no s6Jo de bilirrubina. otrds liepatbclto8__ pueden hrncharse~ osmOtfcamenfe Y rornperse.cer]tfc':J10 cent(o-c:entral (nacro$isenl!l'.ema mononuclear fagocitario. EI depositO$! de col Gi gemst tl@t1e consectJenCiEls perennes "IDGlra los Pat~on~$ de Iq i~rigacl6n 'lId p.sdos en tome a los V~flClS c-entrdtobul~lIares. En los lesiones InflQmot0rlbs mas groves.permite q_ue.IapQptosis ~CQpitulp I).h ~OCQ fe:nidE1s V «m0rriltlGO~ dos~).:!~at.lr -d~ les espaciills porta Q ~e los vert'€ls GefitfOlQbwlillares 0 bien depositol'$s Qlre¢tolTlenie enlos espactos daDisse.j~8l. y por la colestasis.nepotodfpilQ :p-u~e pfe:e>:eGfertI 10 intlambclon.encid del resro qe las respus.lJe to necroS-l!>sJg.Cd '58' sxpohGlr.uet'i'es). Capitulo 14). La mayor parte de la bilirrubina restante procede del recarn. aenepatflcltos 9islGdbs-qdaptan vna f6(h"lq .e. e.tD0rtel.'Bsta fern'lIDde mueHe celuldr es. Inaluso em cosos de necrosis !l:ubroaslva 0 . EIataque q los celul'GlS hepOtleqs viQbles cor _lint0Git0S T ser:1s1bitizades es unaCQUSO frecuent.'necrosis centrolobulillar). Esta alteracion se manifiesta clfnicamente por la coloracion amarilleata de Ja pieJy las escleroticas (icter-icia).lcQS. FORMACION DE LA BILIRRUBINA Y DE LA BillS La bilirrllbina es el producto final de la degradaeion del grupo hem (Fig. 10 neC(0sls de h~p. enas es Garacferistlco de t& ect~rnps_i~ La'moyor pOite de IOs-.:.odo (necrosis mas1Vo) SMeh~ PI.c!Sos. euya escasa soluhilidad en el agua impide que sean eliminadas pOI elrifion.dr 10" bulillos aaydc8r::. de forma que s610 se detecten al haHal' resultados anormales en las pruebas an al fti cas .fl celular .IQriables. se exponen las principales consecuencias cllnicas de la enfermedad hepatica.sion hepatica producer') una mezela vClrlabledemLJecte hepslo'Celular a inflomacien. entron en plcnGsls y adquier-en un ospee 0 Intensamenta eosln6filo.2 a 0. Esta Ultima via es importante en las enfermedades helllato16gicas asociadas a una hemolisis intramedular excesiva de los eritrbciros defectuosos (eritropoyesis ineficaz.lSen.lce.e-\l~denfe 1(1] ue dfectQ' a Ids heq pqtocites slflJ.os.a.ooO'ndja10815 dlsemlno~a 0 'en IGlS. Lq prQlife~aGI0. La hilis es la via principal de eliminaci6n de bilirrubina. sino de todos los dernas solutos habitualmente eliminadoscon la bilis. cuestlon de h.stds. L€Jnecr0s1s hepotacitoria pLlede 'limitorsEi a €IlgunGlS:Celulo$. ~n lcs prlmeras toses.atermlnol f de 10 enfermedqd hep:qti.9t cltos.!'>i. dela ISejuemia y de vortos reGl(sc10nss o'form'bcss y Q t6xlco:s" las necrosis rnedlozonol o periportal puros son rGlr!!iS110 segU'hda de.le.xtronlD'S. prop~rclbhes \. 10 fibrosis causa [o. AUr:1quela necrosis. . REGENERACION.l1~s: hep(..lGU$nta I.bio de bemoprotefnas hepaticas (p. ptJs8en desenc_oaSn~r reoccldtTes de: tipo vbtranlJIQtnPt0SG.salvo en las enfeTmed.lrededt. c. EI higodo dfspcne de l. Est!Elorrn. efectuadn en el bazo.cuadro d'enominado clrrosls. Ictericia y colestasis La bills formada en el hfgado cumple dos funciones importantes: 1) facili ta Ia abSOTci6n de las grasas de la dieta en la luz intestinal gracias 'a la accion detergente de las sales hiliares y 2) es una via para Ia eliminacion de productos de desecho. SLIS leslones voyen -seguidas d~ r~ge~.':J.gUQs pue~ €lbOnl.otrasC\qusas. tam bien es una de las que con rnayorfacilidad se alteran.:Ie le$I¢AMp€1tica~ Lo inflamdtl6t'l pueCJ. en 10 Ilemddq necrosis llfica. iNFLAMACION. Como Ia tormacion de 11'1 bilises una de las funciones mas complejas del hfgado.(je.isqi:los.884 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS viAS BILIARES dtan. el higqpo prod!.Gl~· hU.

El briLlante color amarillo de la biiirrubina hace de ella un componente biliar facilmente reconocible. 3_ Captacicn hepatocelular. bacia Ia bills. y constitnyen las molecules detergentes re ponsables de estimular el flujo biliar y Ia secreoion de fosfolfpido y colesterol. En las enferrnedades hemolfticas graves 0 cuando los farmacos que se unena la alburnina desplazan a Ja bilirrubina. La bilirrubina asf formada fuera del higada queda libre y se une a la albumina serica (paso 2). con Ia consiguiente produccion de mono y diglucuronidos de bilirrubina. Practicamente todos los acidos biliares. en Lamembrana sinusoidal (paso 3). y vuelven al higado donde. Sin embargo. Los urobilinogenos y el residue de pigmento que permanece lntacto son excretados con las heces produciendose tambien una cierta reabsorcion y excrecion por la orina.EL H1GADO • 885 Calula mononuclear fagocrtica Hem oxigenasa Eritrocilos viejos Biliverdina reductasa Hepalocito Glucur6nidos de bilirrubina Con independencia de su origen. la bilirrubina es practicamente insoluble en Jas soluciones acuosas. la hem oxigenasa oxida eJ hem hasta la formation de biliverdin a (paso 1 de In Fig.S. 4. Glucuromdacion ell el retfculo endoplasmico. es reducida a bilirrubina gracias a la accidn de Ja biliverdina reductasa. una vez mas.2 it 0. . mediada por un transportador. conjugacion con una 0 dos rnoleculas de acido glucuronico gracias ala accion de Labilirrubina nridina difosfato-glueoronosiltransferasa (UOT) en el retfculo endoplasrnico (paso 4). en donde son excretados de nuevo hacia Ia bilis con gran rapidez. ademas de un a con tri buc iOil menos importante de la degradacicn de las protemas hfsticas que contienen hem. La bilirrubina exrrahepatica esra onida a la albumina serica. que la transports al higado. el metabolismo y excrecion de la hi lirrubina son apenas una pieza menor en la maquinaria hepatica.3 gldfa) precede principalmente de la degradaci 6n de los eri tree itos circa IIlIlres vi ej os. conjugados y secretados. La producci6n normal de bilirrubina it partir del hem (0. La pequefla porci6n que escapa a esta circulacion enterohepatica es excretada can la orina. pero alrededor del 20 % de los primeros se reabsorben en el neon y eJ colon para volver al hlgado. Las j3'-glucoronidasas bacterianas desconjugan a la mayorla de los glucuronidos de bilirrubina y los degradan a urobilinogenos incoloros (paso 5). Los acidos biliares Son moleculas esteroideas carboxiladas procedentes del colesterol. La perdida fecal de acidos biliares (0. que. son captados. son reabsorbidos principalmente por accion del cotransportador sodio-acido hiliar Iocalizado en la membrana apical de los enrerocitos ileales. Los acidos biliares humanos principales son el c6lico y el quenodesoxicolico que se secretan conjngados can taurina y glicina. tanto conjugados como deseonjugados. la pequena fraccion de bilirrubina no unida a la albtimina puede aumentar en el suero. que secreta 12 a 36 g de acid os biliares al dia. a su vez. Las bacterias intestinales desconjugan la bilirrubina y la degradan a urobilinogenos incoloros. Entre el 10 y el20 % de los acidos biliares excretados son desconjugados en el intestine gracias a la acci6n de las bacterias. La circulacion enterohepdtica de acidos biliares es un mecanisme efi- Figura 19-3 • Metabolismo y eliminacien de la bilirrubi OlL I. El procesamiento bepatico de la bilirrubina consta de los pas os siguientes: captacion. Esta union a la albumina es necesaria ya que. y excrecion de los glucur6nidos de bilirrubina.6 g/dta) es similar a su ritmo de sfntesis hepatica a partir del colesterol. 19-3).2 a 0. sustancias hidrosolubles y facilmenLe excretables con la bilis. con un pH fisiologico. at6x. Los urobilinogenos y los residues intactos de pigmento se excretan en su mayor parte con las heces.icos e hidrosolubles. 2.

Ictericia par leche materna (i. De las diversas causas de ictericia enumeradas en la Tabla 19-1. 2) reduccion de su captacion por los hepatocitos. las concentraciones sericas de bilirrubina total oscilan entre 0. no letal. Morlol6gicaroente. en el que bay una ansencia total de la enzima. par 10que el conocimiento del tipo de bilirrubina existente en el plasma ayuda a valorar las posibles causas de la hiperbilirrubinemia. el exceso de biiirrubina conjugada presente en el plasma se excreta con facilidad can fa orina. 4) disminucion de la excrecion hepatocelular y 5) alteracion del flujo biliar (tanto intra como extrahepdtico]. Debido a su solubiiidad y a su debil asociacion a la albUmina. tanto no conjugada como conjugada en forma de glucuronidos. no toxica y se une muy laxamente a la albumina. secundaria al kernicterus. las mas frecuentes se deben ala producci6n excesiva de bilirrubina (tal como sueede en las anemias bemohticas y en la reabsorcton de hemorragias importantes). la enfermedad hemolitica del recien nacido (eritroblastosis fetal) puede producir acumulaeidn de bilirrubina no conjugada en el encefa10. la ictericia puede obedecer a mas de un mecanisme. El stndrome de Crigler-Najjar tipo 1I es una enferrnedad rnenos grave. Estas enzimas degradan los glucuronidos de bilirrubina en el intestine. La bilirrubina no conjugada es prdcticamente insoluble a un pH fisiologico Y fie halla intimamente unida a la albumina serica. casi todos los recien nacidos desarrollan una hiperbilzrubinemia no conjugada leve y transitoria a la que se denornina ictericia fislologica. No obstante. puede acumularse en e1 organisrno y depositarse en los tejidos.. 'f los dos ultimos. ej. Hiperbilirrubinemias heredttarlas. y el ritmo de produccion de bilirrubina es igual al de captaci6n y conjugacion hepaticas y al de excrecion biliar. VCTI. el plasma contiene una pequeiia cantidad de bilirrubina no conjugada en forma de anion no unida ala albnmina. por 10 que la reabsorci6n intestinal de bilirrubina 00 conjugada aumenta. obre todo en las hepatitis. FISIOPATOLOGIA DE LA ICTERICIA La bilirrubina. La ictericia aparece cuando Ia cifra de bilirrubina supera 2. . cirrosis) Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada • Disminucion de la excrecicn hepatica de glucuronidos de bilirrubina • Deficit de transportadores de las membranas canaliculares (sfndrome de Dubi n-John so II. En este sfndrome. Ictericia neonatal. Cuando se produce una hiperbilirrubinemia conjugada prolongada. Por el contrario. causando una grave lesion neurologica denominada kernicterus (querntctero) 0 ictericia nuclear.• hemorragias digestivas hematomas) Sfndrom es de tropoyesi s in efi caz (p. a hepatitis 0 a Ia obstruccion del flujo biliar (expuestas mas adelante en este capitulo). ej ..y no conjugada. POI tanto. Son rmiltiples los defectos genetieos del locus que codifica la enzima bilirrubina UDP-glucorollosiltransferasa. del reden nacido. a los que confiere el color amarillo de la ictericia. Merece la pen a considerar varios cuadros concretos. talasemia) • Reduccion de la captation hepatica lnterferencias farmacotogicas con los sistemas de transporte de las membranas Algunos cases de sindromc de Gilbert • A Ireraci 6n de III COD j ugacion de 13 bilirrubina lctericia fisio16gicil del recien nacido (menor acrividad de VGT. provocando lesiones toxicas. su consecuencia mas importante es una piel extraordinariamente amarilla. El htgado no puede sintetizar una enzima funcionante. La fraccion plasmatica libre puede aumentar en enfermedadeshemoliticas graves 0 cuando detenninados farmacos gue se unen a las protefnas la desplazan de la albumina. tiene Ingar en los primeros 18 meses de vida. El desarrollo suele ser normal. suele predominar uno de los mecanismos. posiblemente a causa de las . en los casos graves. una hiperbilirrubinemia principalmente conjugada. no puede eliminarse por la orina ni siquiera ruenor excrecion) cuando sus niveles sanguineos son altos.5 mg/dL. El sindrome de Crigler-Najjar tipo I. Ademas.2 rng/dl. sfndrome de Rotor) UGT. debida a un defecto parcial de la conjugaci6n de La bilirrubina. es siempre letal y la muerte. los niveles de bilirrubina pueden alcanzar basta 30 6 40 mg/dL. que pennite mantener una gran reserva end6gena de acidos biliares destinados a cumplir rnisiones digestivas y excretoras. En condiciones normales. en En consecuencia. Como el mecanisme hepatica dela conjugacion y excrecion de bilirrubina no alcanza su madurez total antes de las dos semanas de edad. En el adulto normal. uridina disfosfato-glucoronoslltransferasn. una parte del pigmento circulante se une mediante enlace covalente con la albiimina (la fraccion delta). y en una bilis incolora solo se encuentran residue de bilirrubina no conjugada. ej. par 10 que puede encontrarse una mezcla de hiperbilirrubinemia conjugada.• hepatitis viral 0 por fiirmacos. el b1gado es normal tanto can microscopia optics como electronica. Hiperbilirrubinemia predomlnantemenle no conjugoda • Produccion excesiva de bilirrubina Anemias hemolfticas Reabsorcion de sangre a partir de hemorragias internas (p.3 y 1. se ha descrito una mutacion que rompe el micleo hidrofobo del peptido de sefial para la bilirrubina UGT 5.886 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES ciente.B-glucoronidasas presentes en ella. sabre todo al encefa10 del lactante. Existen cuadros raros que se caracteriran por Laausencia genetica de bilirrublna VCT (Tabla 19-2). anemia pemiciosa. Entre ambas fonnas de bilirrubilla existen dos diferencias fisiopatologicas importantes. capaces de producir esta enfermedad 4.0 a 2. la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. Esta fraccion puede difnndir bacia los tejidos. Los niaos alimentados Con leche materna tieoden a rnostrar ictericia con mayor frecuencia. pero los pacientes corren riesgo de sufrir rrastomos Ileurologicos debidos al kernicterus.iilhibicion de la actividad de VGT?) Deficit genetico de Ia actividad de la bilirrubina VGT (sfndromes de Cligler-Najjar tipos 1 y IT) Sfndrome de Gilbert (etiologfas mixtas) En fermedad hepatocel ular difu sa (p. circunstancia especialmente evidente eo el tinte que adquieren Ias escleroticas. 3) alteracitui de la conjugacion. Los tres primeros mecanismos causan una hiperbilirruoinemia no conjugada. La ictericia se produce cuando alguno de los 51guientes mecanismos altera el equilibrio entre la produccion y la elirninacion de la bilirrubina (Tabla L9-1): 1) produccion excesiva de bilirrubina.

algo beterogenea. cuyos valores son. Al igual que sucede en el sfndrome de Dubin-Johnson. porlo demas.Autos6mica dorninante? Delectos del metabolismo de la bilirrubina Patologia hepatica Curso clinico Sfndrome de Crigler-Najjar Sfndrome de Crigler-Najjar ripo Il r • Aciividad de DOT bilirrubina Normal Normal auseure • Actividad de UGT bilirrubina disminuida • Actividad de DOT bilirrubina disminuida Mortal en el perfodo neonatal Gcneralmente ocasional leve. posiblemente relacionado con el ascenso de los acidos biliares en el plasma 0 su deposito en los tejidos perifericos. El higado muestra un color oseuro rouy intense. que parecen ser pollmeros de metabolites de la adrenalina. i.) . la mayorfa de los pacientes estan asintomaticos y su esperanza de vida es normal. quemlcrero (kernicterus) NOID1a1 Sfndrorne de Gilbert Hipetbllirrubinemia lnocuo conjugada Autosomica recesiva Autosomica recesiva Sindcome de Dubin-Johnson • Afectaci6n de la excrecion biliar de glucuronidos debilirrubina por defecto del transportador de Globules pigmentados lnocuo Sfndrorne de Rotor en 01. pues no se asocia a alteraciones funcionales. justificable. cr6nica 0 recidivante y de intensidad fluctuante.EL HIGADO • 887 Trastomo Hipelbilirrublnemia tipo Herencta no conjugada A utosomica recesiva Autosornica dominanre con penetrancia variable l. ejercicio extenuante 0 ayuno. es npico que se asocie a situaciones de estres. como enfermedades intereurrentes. El sfndrorne de GiJbert no tiene consecuencias salvo Ia ansiedad. que la persona afectada puede experimental' cuando desarrolla una ictericia que. El sindrome de Dubin-Johnson se debe a un dejecta hereditario de La excrecion hepatocelular de los glucuronidos de hilirrubina a troves de la membrana canalicular: El defecto se atribuye a Ja ausencia de 1a protefna de rransporte canalicular para Losglucur6nidos de bilirrubina y otros aniones organicos similares 7.rnerabolitos de la adrenal: na? la membrana canalicular • "Menor captacion y almacenamiento hepaticos? Normal Inocuo i. Salvo por la ic teri cia. tienen una vida normal. debidos a alteraciones funcionales de los hepatocitos 0 a obstrucciones biliares intra 0 extrahepaticas. Otro sintoma de comienzo frecuente es el prurito. Cuando se detecta en la adolescencia o durante la vida adulta. par 10 demas. Se observan abundantes inclusiones de pigmen10 en hepatocitos que. Su causa fundamental es un. constituida por multiples defectos de la captacion bepatocelular y de la excrecion de los pigmentos biIirrublnicos.a menor actividad de glucoronidacion hepatica de Ia bilirrubina. La enfermedad afecta a1 6 % de la poblacion general y la hiperbilirrubinemia leve puede pasar inadvertida durante afios. El sindrome de Rotor es una rara hiperbilirrubinernia conjugada asin to marie a. COLESTASIS Los cuadros colestasicos. uridina difosfalo glacoronosiltransferasa. El sindrome de Gilbert es una enfermedad hereditaria. (H-E. es inocua. debido a los gruesos granules de pigmento existentes en los hepatocitos (Fig. EI hfgado no se encuentra pigmentado. los pacientes con sfndrome de Rotor desarrollan ictericia pero. La rnicroscopia electronica revela la presencia de unos granules gmesos en los Iisosomas hepatocitarios. 19-4). por ]0 demas. A veces se encuentran xantomas cutdneos (acumulaciones focales de Figura 19-4 • Sfndrome de Dubin-Johnson. pueden manifestarse con ictericia. aproximadamente. Las mutacioues sin sentido y las alteraciones rnoleculares de las regiones jlromotoras del gen UGTI reducen la expresion de la enzima . en la que existe una hiperbilirrubinemia leve y fluctuante.Men Of excreci 6 n biliar? UOT. especial mente en Ja piel. benigna y relativamente frecuente. son normales. Por 10 demas. el parenquima no muestra alteraciones. el 30 % d I normal. citoplasma.

ten6meno eonocldo como prolifera®16n <tie cOnQl.implican un aumento de la demanda funcional del 6rgano. por Io que es necesario comprobar su origen hepatico. suele ser el estadio final de una lesion progresiva del organa. el diagndstico correcto de La causa de la ictericia va urgencia . por 10 que es imprescindible bacer Sl1 diagnostico precoz y correcto. Asf sueede en las hemorragias digestivas. to qbslruc:. pero heterogeneo.umLilars~ tamblen en el interior ctelos bepctocltos. retellci6n de pigrnento biliar (6) y. LG (oturo de e~tos eel noliculos prQvQCGJ k. Un hallazgo analitico caracteristico es la elevacion de la fosfatasa alcalina en el suero. Qua prlmero'se extiende hacl<::l el porenqulrno veclno 01 que sUBdivide" aunque sin a1ternr ~i:. La c®[esTasls obstructivCl ~roJQ'('igbe:t6 no s610 IndUGe-lo aporici6n de le~iof'les ti_s'. boce que la bilis dlsfiendo los conductos biliares comenfe arriba. Los hepatocitos adyacernes (J) sufren uunefnccion y degeneracion t6xica.?)rfoto@icas de dependefl. 51 la obslrucc'i6n no se ellmina.verdoao. para que se produzca una insuficiencia hepatica debe desaparecer e1 80 a 90 % de la capacidad funcional del 6rgano. arigi- que. las gontas da. los trastor- A menudo. iambien se observa proliferacion de los conductos biliarcs (5).LIARES colesterol).oa· ba por dar lugar a un h1gado cirt6ttcQ tei"ildo debitls CGirrosisb~iari \lease tn6s aqelpnte).lo~ lIomados lagos bUiares. Slno que tamtJlen provoco 10 destr-ucci6n fQ0.. Esta enzima se encuentra en el epitetio del ccnducto biliar y de la membrana canalicular de los hepatocitos.denomina colestasis intrahepdtica).cion del arb-ol billar. Par tanto. 105bepatocitos colestasicos (1) aumenran de [amana y muestran espacios canaliculares dllatados (2). f. bien par destrucci6n insidiosa de los hepatocitos. ndndQ . de enfermedades hereditarias de transmision aucosomica recesiva en las que la colestasis se debe a la alteracion de la secreci6n de las sales hlliares 0 de los fosfolfpidos. las infecciones sistemicas. En muchos casos. Sea eual sea la secuencia.QI Qet porenGtUim$::l. Normalmente. pjgmento biHar p. bien par oleadas repetidas y separadas de agresion.clegel'leracion espumosc Gle JIDS neootocttos. ecupodes per re"Scelulmes y plgmerifo.o pJumosa). como sucede can los deficit nutricionales de las vitaminas Iiposolubles A. tonto intra como exfrahepatlca. Pueden observarse celulas apoptetlcas (3) y es frecuente que. el tratamiento quinirgico no es eficaz e incluso puede empeorar el estado del paciente. MORFOLOGiA.888 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BI.. en deda medldQ. en las colestasis secundarias a las enfermedades deL arbol biliar intrahepatico 0 a Lainsuficiencia secretora hepatoceluLar (cuadro .!nOlroente Q. caracterizada por una colestasis intrahepatica progresiva (enfermedad de Byler) el defecto congenito parece radicar en una alteracion de la secrecion biliar tanto de acidos biliares como de fosfollpidos s. t:''os cprqcterlsticas m(.lCti. se .je manera imp-o. consecuencia de la hiperlipidemia y de la excrecion alterada de colesterol. y de Lacolestasis debe hacerse con relati- fos Insuficiencia hepatica y cirrosis La consecuencia clmica mas grave de la enfermedad hepatica es la insuficiencia hepatica que.. Existe tambien un grupo llamativo. las celulas de Kupffer ccntengan plgrnento bihar regurgitado (4)_ En los espacios porta de los hlgados can obsrrucclon (dibl~io inferior). duraclon y causa. por ejernplo en e1 hueso.hacia la descompensacion a causa de cuadros intercurrentes que . Las colNfasis de orige'n obstructiv~ y hepatocelulare'S tienen en cornun 10 acumUlaclon de pigmentos blliares en. cen 10 formaclon de conoreclenes €'lidS OQslruysl'1 sus luces. 10 que sa tro· duos ef'! redupllcacfoneiS Y formaCi6n tl. inflamacion neutrofila (no mostrada). La e$tdS'S bllrdr y l€l pres~6n retFogradq estlmulat"l la proliferacion de las celulos epit~11ales de los ~ondLlct0s.es conslstentes en edema e In-filjtodos pe"ductdles de ne1. que cdopten un ospecto algodohOSQ (degeneraclon espumoSQ.n~xtrqyasqq_i61l de 10 pills. edema.r. En eJ parenquima (d/buja 811periory. conducira a la fibrosis portal.? osos en los cenductos. la balanza se desequilibra. por ultimo. Otras rnanifestaciones de Ja dismmucion del flujo biliar estan relacionadas con la malabsorcion intestinal. En lca~ G~:tnort¢u. la obstruccion biliar extrahepatica es susceptible de un tratamiento quinirgico. D yK.rtcrrte Ie! orqUitecturtl t'lepdfteo. En una de ellas.r¢s billares dllatados se ebservoni tdp0t1es"qlargadQs de bills de color r>arGlo.de sliil grovedcd. el interior del parenqulmo hepatico (Fig. 19-5). Que ~ fagQcltadq pDf las celulGls de Ji::'Upffe. existe una isoenzima en otros muchos tejidos.ueden Qe.Jtr6fllitis.JSbiliareS. en conjunto. aunque puede deberse a una destruccion brusca y masiva del tejido hepatica. Sin embargo. Los GQr)ductos labElrfn-flcG$ reducal"'l oun mas 10 veloCleoq del flujo biliar y:favore- ESPAC10 PORTA Normal Coleslasls 10 cOlestasis Vena porta Figura 19·5 • Il ustracion de las caractenstlcas morfolcgicas de la colestasis (llerecha) y comparacion con el higado norrnal (izqllierda). i:n los espados P0ITa se dbretvoA leslen. Par el contrario.

hepatotropos). Cada angioma esta formado por una arteriola central. atribuible ala alteraci6n de]a sfntesis hepatica de los factores de la coagulacion a. la iinica esperanza de supervivencia es el trasplanteo 56]0. hepatica. 5e apreciaJetor hepaticus.responde a la administracion de diureticos. toxinas de bongos). coma profundo y muerte. VIT. Cuando se logra superar el episodio de insuficiencia hepatica. Sea cual sea su causa. siendo habitual un deterioro rapido que Ileva a la rnuerte en el pJazo de varias semanas 0.mas frecuente es que se trate de una cornbinacion variable de toxicidad e inflamacion. otros factores importantes que contriouyen a BU desarrollo son la hepatitis cronica. el halotano. nal para reclamar las vidas de muchos de estos enfermos. causa de Laence[alopatia hepatica es una neurotransmision anormal del sistema nervioso central y de los sistemas neuromusculares ~ y parece asociarse a las elevadas concentraciones de arnonio en la sangre. Dos de las cornplicaciones del cuadro tienen una importancia especial. La alteracion del metaboiismo de los estrogenos.EL H1GADO • 889 nos electrollticos 0 las situaciones de estres grave. 0 en ferma de amplias cicatrices que sustituyen a varies Lobuli1108 adyaeentes. A ellas s asocian signos neurologicos fluctuantes. en forma de bandas deli cad as que unen las distintas estructuras portales 0 centrolebulillares. asociada a una elevaci6n de Las concentraciones sangumeas de nitrogeno ureico y de oreatinina. . que alteran las funciones neuronales y facilitan la produccion de on edema cerebral general izado. Este estadio terminal de las hepatopateas cronic as tiene tres caracterlsticas especfficas: • Tahiques ftbrosos. como punto de llegada de una hepatitis cronica que no. La aparicion de este sfndrome suele i_rprecedida de una cafda de Ia diuresis. sobre todo. que oscilan desde sutiles alteraciones del comportarniento a una confusionimportante con estupor.. es decir. pero 10. en Ia que Ia destrucci6n de los hepatocitos obedece a un mecanismo inmunitario. La insuficiencia hepatica supone una amenaza para la vida -par varias razones. Aunque en gran rnedida se debe al consumo de! alcohol. diJatada y pulsatil. Otra posibilidad es que produzca UJ1a insuficiencia renallimJtrofe (concentraciones de creatinina series de 2 a 3 mgldL) durante sernanas 0 meses.190 %. algunos afortunados pueden sobrevivir a un episodic agudo tratado con rnedidas conservadoras hasta que In regeneracion logre restablecer una funcion hepatica adecuada. A veces. Se debe a la acci6n de las bacterias intestinales sobre el aminoacido metionina. que predispone a la formacion de edemas perifericos. es La causa probable del eritema palmar (reflejo de Lavasodilataclon Iocal) y de los angiomas en arona que aparecen en la piel.. la toxicidad por tetracicLinas o la esteatosis hepatica aguda del embarazo. Otra posibilidad de salvar la vida del paciente radica en el trasplante hepatico. Puede produdrseuna coagulopaJia. Ia hiperestrcgenemia tambien puede producir hipogonadismo y ginecomastia. Tal como se describe en el Capitulo 21. paracetarnol. Es el camino mas frecuente hacia la insuficiencia hepatica. • Alteraci6n funciona! sin necrosis franca. como sucede en los pacientes cirroticos cuya ascitis no. como una inrervencion quinirgica importante 0. una insuflciencia cardiaca.n neumenia se combina con 1ainsuficiencia re. que contribuye a las alteracjones encefalicas. Manifestaciones clinicas. ya que anuncian estadios mas graves de Lainsuficiencia hepatica. los hepatocitos pueden ser viahles pero incapaces de llevar a cabo su funci6n metabelica normal. y la hiperamoniemia. CIRROSIS La cirrosi es una de las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. En los varones. Son alteraciones especialmente temibles la hipoalbuminemia. isoniazida) 0 los antidepresivos inhibidores de Ja monoamine oxidasa y productos qufmicos como el tetracloruro de carbono 0 toxinas de bongos (Amanita phalfoides) pueden provocar una necrosis hepatica masiva. La flora intestinal forma mercaptanos. El mecanisme pued ser una lesi6n toxica directa de los hepatocitos (p. EI pronostico final de la insuficiencia hepatica plenamente desarrollada es grave. hiperreflexia y. la insnficiencia respiratoria co. La absorcion intestinal de la sangre provoca una sobrecarga metabolica para el higado y contribuye a la rnagnitud de la msuficiencia. Lo habitual es que sea consecuencia de una hepatitis viral (virus bepatotropos 0 no. desde «mohoso» a «dulce y amargo» . A veces. EI sindrome hepatorrenal consiste en 1a aparicion: de Unci insuficiencia renal aguda en los pacientes con hepatopaitos graves. tal como sucede en el sfndrome de Reye. rneses al 80 % de los enfennos. Enla rnayorfa de los oasos de alteracion funcional grave del higado. IX Y X. asterixis. alteracion grave de Lafunci6n. La. que contiene azufre. En conjunto. que son desviados de Lacirculaci6n portal para pasar a In sisternica (derivacion portosisternica). que se observan mejor cuando se mantienen las manes en extension con las rnufiecas en dorsiflexion. Su pronostico es malo con una mortalidad del 80 % 3. con ia consiguiente hiperestrogenemia. con la consiguiente facilidad para la produccion de hemorragias gastrointestinales 0 de petequias en cualquier iocalizacion. Las alteraciones morfologicas que produceninsuficiencia hepatica pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: • Necrosis hepatica masiva. En primer Lugar. Asi. consistentes en rigidez. La encefalopatia hepatica se manifiesta pOT un espectro de alteraciones de la consciencia. la patogenia de la insuficiencia renal aguda en este contexto esta relacionada con la disminucion de la perfusion renal". en los &QSOS de. lafuncidn renal mejora rdpidamente. rnovirnientos de flexion-extension rapidos y arrftmicos de la cabeza y las extremidades. Les agentes antituberculosos rifarnpicina. La ictericia es un hallazgo casi invariable. • Hepatopatia cronica. tetracloruro de carbone. en ausencia de causas morfotdgicas 0 funcionales intrinsecas que la justifiquen. ej. la mortalidad por insuficiencia hepatica oscila entre el 70 % y el 95 %. como el paracetamol. los pacientes son muy propensos (l desarrollar insI4iciencia multiorganica. Tambien detenninados farmacos. desde la que irradian vasos pequefios. se consigue rnantener con vida al paciente durante nn episodic agudo hasta que Ia regeneracion hepatocelular restablece una funci6n adeeuada. los signos clfnicos de insuficiencia hepatica sen siernpre muy parecides. Con menos frecuencia. on olor corporal caracterfstico descrito de varias maneras. la enfermedad biliar y lasobrecarga de hierro. cede 0 de una hepatopatla alcoholica que acaba en la cinesis..

El colageno (reticulina) que sigue el trayecto de los hepatocitos esta formado por delicadas fibras de colageno tipo IV situadas en el espacio de Disse. • La fibrosis. en los estadios avanzados. son imprescindibles los nodules. ya que Lacontraccion tonica de estos «ruiofibroblastos» reduce la luz de los canales vasculares sinusoidales. par ejemplo una infeccion generalizada 0 una hemorragia Existea otros tipos raros de cirrosis. creando tabiques fibroses finos 0 anchos. • AJteraci6n de ia matriz extracelular. En 1a cirrosis. Patogenia. Manifestaciones cJinicas. • Para poder establecer el diagnostico. 1a frecuencia aproximada de las categorfas etiologicas es la siguiente: Hepatopatfa alcoholica Hepatitis viral Enferrnedades biliares Hemocrornatosis primaria Enfermedad de Wilson Deficit de al-antitripsina Cirrosis 60-70 % 10% 5-10 % 5% Rara Rara 10-15 % rededor de las vena" centrolobuliJJares. La magnitud de esta categorta «cajon de sastre». sabre todo la alcobolica. los bepatocitos restantes reciben estlmulos continuos de regeneracion. provocada. Las enfermedades cardlacas pueden dar Lugar a una esclerosis intensa (Hamada cirrosis cardiac a. Salvo por Ia especificacion de la presunta causa etiologica. • Producci6n de citocinas por las celulas end6genas estimuladas (celulas de Kupffer. no deben utilizarse los terrninos micronodular y macronodular como clasificacion basica. • Existe una reorganizacion de fa arquitectura vascular. Cuando la enfermedad es sintomatica. En la cirrosis. • Estimulacion directa de las celnlas estrelladas por toxinas. el diagnostico etiologico suele ser dificil de precisar solo a partir de los hallazgas morfologicos. lo que se contrarresta por las limitaciones impuestas por las cicatrices fibrosas. debilidad franca. Las manifestaciones clfrricas pueden ser escasas 0 nulas en todas las formas de cirrosis. Una vez excluidas todas las causas conocidas de cirrosis. no existe una clasificacion satisfactoria de Ia cirrosis. estableaida la cirrosis. pierden sus depositos de esceres de retinil y se transfonnan en celnlas de tipo miofibroblastico. de tamafio variable. hepatocitos y celulas epiteiiales de los conductos biliares). lipoprotefnas. EI resultado final neto es un higado fibrose y nodular. 3) la cirrosis secundaria a farmacos (Capitulo 10) y 4) la producida por la sffilis (Capttulo 9). el paciente cirrotico puede dcsarrollar ictericia e incluso insuficlencia hepatica. se fonnan canales vasculares nuevos que comunican la region portal (arteries hepaticas y venas porta) con las venas centrolobulillares. En el proceso. con una grave lirnitacion de la sangre que lJega a los hepatocitos y la consiguiente disminucion de su capacidad para secretar sustancias al plasma. aunque la masa hepdtica total sea normal.. con formacion de comunicaciones anormales entre los vasos que Ilevan Lasangre al organo y los canales venosos de salida. suele ser irreversible. una vez establecida. Por tanto. La alteracion dela interfaz entre el parenquima y los espacios porta oblitera asimismo los conductillos biliares. Debe insistirse en varios aspectos: • La lesion parenquimaiosa y lafibrosis consiguiente son difusas y se extienden por todo el higado. debilidad. et colageno intersticial (tipos I y ill) se concentra en Jos espacios porta y al- . queda aiin un mimero considerable de casos sin filiar. El deposito continuado de colageno en el espacio de Disse del parenquima conservado se asocia a la perdida de las fenestraciones de las celulas endoteliales de los sinusoides. vease mas adelante).890 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILlA'RES • Nodulos parenquimatosos. Ell e1 htgado normal. . denominada cirrosis criptogenetica. incipiente 0 clara. en general. osteoporosis y. que se encuentran en el espacio de Disse. Parece que la mayor parte del exceso de colageno presente en 1a cirrosis procede de las celu las hepaticas estrelladas (celulas de Ito) perisinusoidales. aunque en cases taros de esquistosorniasis y hemocrornatosis se ha observado regresion. La etiologfa de la cirrosis varia en funcion de factores tanto geografices como sociales. causados par la regeneraci6n de los bepatocitos que quedaron aislados. 'Iodo ello provoca graves alteraciones de la secrecion nepatocelular de protein as (p. Como rnuestra la Figura 19-6. estableciendo cortocircuitos par los que la sangre evita el parenquima. por la adicion de una sobrecarga rnetabolica. los estunulos para la sfntesis y el dep6sito de colageno pueden proceder de fuentes diversas: • Inflamacion cronica. son inicialmente micronodulares. Durante todo el proceso de lesion y fibrosis hepatica. pero los nodulos tienden a aurnentar de tamafio con el tiempo. Muchas tormas de cirrosis. por 10 que proliferan y forman nodules esfericos dentro de los lfmites de los tabiques fibrosos. e1 espacio sinusoidal termina por parecer mas un capilar que un canal para el intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma. las lesiones focales con cicatrizacion no constiruyen cirrosis. Ell esto tabiques. albumina. se deposita coldgeno de los tipos I y III en el lobulillo. el proceso patogenico central es la fibrosis progresiva. ej. factores de Ia coagulacion. durante el desarrollo de la cirrosis se activan. La aparicion de miofibrillas en las celulas estrelladas perisinusoidales y 5U transformacion en miofibroblastos aumentan tarnbien la resistencia vascular en el interior del parenquima hepatico. etc. revela con cIaridad las dificultades que conlleva discernir entre los muchos ortgenes posibles de la enfermedad. Puede desarrollarse una insuficiencia hepatica. Aunque en condiciones normales su funcion primerdial es el almacenamiento de vitamins A. En el mundo occidental. 2) la destruccion hepatica por un cancer infiltrante difuso. Aunque el tamafio de los nodules puede sugerir la etiologfa. factor de transformacion del crecimiento (TGF)-j3 e interleucina 1. • Alteracion de la arquitectura detodo ei hfgado. sus sfntomas suelen ser inespecfficos: anorexia perdida de peso. celulas endoteliales. desde pequeiios « 3 rom de diametro 0 micronodulos) a grandes (varies centfmetros de diametro 0 macron6duJos). con produccion de crtocinas inflamatorias del tipo del factor de necrosis tumoral (TNF)-a.). como: I) la que se desarrolla en Iactantes y niiios con galactosemia y tirosinosis (Capftulo 11). reflejo del equilibrio entre la actividad regeneradora y la cicarrizacicn constrictive. secundaria a la lesion parenquimatosa y a la cicatrizacion. con algunas bandas en los espacios de Disse. Una vez.

Esras alteraciones vasculares se expondran adelante en este capftulo. la esteatosis rnaslva. de origen mal conocido. UI causa Ascitis La ascitis consiste en una coleccion de liquido que se acumula en Lacavidad peritoneal. pero la cantidad acurnulada puede ser de muchos litros y provocar una distension abdomi- lntrahepdtica mds importarue es la cirrosis. En la Figura 19-7 se iln stran estas consecuencias. La asociacion de desequilibrios del flujo sanguineo pulmonar. 2) una complicacion relacionada con la hipertension portal. intrahepdticas y posthepdticas. progresiva (ya comentada).EL HIGADO • 891 Sinusoide Celulas endoleliales Espacio de Disse Deposito de colageno Hepatocito Figura 19-6 • Mecanismos propuestcs para la estimulacion de la produccion de colageno por las celulas estrelladas hepaticas en la cirrosis. HIPERTENSION PORTAL El flujo sangufneo portal aumenta en disti. responsable de la mas . En la cirrosis. se hace evidenre cuando alcanza al menos 500 mL. 2)fonnaci6n de cortocircuitas venosos partosistemicos. y La accion directade las toxinas (0 de sus metabolitos). Clinicamente. causa una grave alt~racion de Laoxigenacion (slndrorr:e he~atopulmonar). ya que crean condiciones de presion arterial en un sistema de baja presion. En la mayorta de los pacientes can cirrosis. las enfermedades granulornatosas fibrosantes difusas. Ia pericarditis constrictiva y Laobstruccion aI flujo sangutnec en las venas suprahepaticas. La esplenomegalia masiva puede hacer que la cantidad de sangre derivada hacia la vena esplenica sea excesiva. y las enfermedades que afectan a la rnicrocirculacion portal. Las cuatro consecuencias clinlcas fundamentales son: 1) ascitis. Como posibles estfmulos para Is transformacicn de las celulas estrelladas hepaticas (lipocitos) en miofibroblastos secretores de colageno se han propuesto la distorsion de Ia matriz extracelulan la secrecion de citoclnas par pane de las celulas eudoteliales. las causas inmediatas de muerte son: 1) fa insuficiencia hepatica. 3) el desarrollo de U/1 carcinoma hepatocelulan gastrointestinal. 3) esplenomegalia congestiva y 4) encefalopatia hepatica. Los principales cuadros preheptiticos son la trombosis ohstructiva y el estrechamiento de la vena porta antes de su ramificaci6n en el interior del bigado. Las causas posthepdticas principales Son la insuficiencia cardfaca derecha grave. 0 mayor parte de los casas de hipertension portal.ntas circunstancias._aiia~ diendo un nuevo estres para el paciente . los hepatocitos y dlstintas celulas inflamatcrias como los lin focitos. cuyo ejemplo es la hiperplasia nodular regenerativa (vease mas adelante). que pueden dividirse en causas prehepdticas. Mucho menos frecuentes son Ia esquistosomiasis. Las anastomosis entre los sistemas arterial y porta en las band as de fibrosis tambien contribuyen a su desarrollo. la hipertension portal se debe al aumento de la resistencia al flujo portal en los sinusoides y a la cornpresion de Las venas centrolobulillares por la fibrosis peri venular y 10 nodules parenquimatosos en expansion. como es el sistema venoso portal. como la sarcoidosis 0 la tuberculosis miliar. las celulas de Kupffer.

rara vez son masivas 0 suponen un peligro para la vida del paciente. La patagenla de la ascitis es compleja y en elJa intervienen los sigu ientes rnecanism os 12: • Hipertension sinusoidal. Las colaterales de la pared abdominal aparecen como venas subcutaneas dilatadas que se extienden a partir del ombligo hacia el reborde costal (caput medusae) y que constituyen un importante marcador clinico de hipertension portal. nal masiva. • La retencion renal de agua y sodio. • El paso de lei linftl. eutaneos en ararta ~'~"""~-~+"""~-Varlces esotagicas tt--.-.892 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILiARES 1t---- Encefalopatfa hepatica naje del couducto toracico. No obstante. favorece el paso de cantidades adicionales de Ifquido. Es casi inevitable que eJ higada se vea envuelto en las infecciones hema.. • Extravasacion de liquido intestinal.. que aparecen en alrededar del 65 % de los pacientes con cirrosis hepatica avanzada y que causan hematemesis masivas y la muene en alrededor de la mitad de los mismos (vease Fig.. La linfa hepatica es rica en protefnas y pobre en trigliceridos. tanto generales como originadas en el abdomen.. el retroperitoneo y el ligamento falciforme del big ado (con aparicion de colaterales periurnbilicales y en la pared abdominal). La esplenomegalia masiva puede causar diversas alteraciones hematologicas. • La congestion manteni. rias JJ ..Caput medusae periumbilical T. que altera las fuerzas de Starling Ilevando lfquido bacia los espacios de Disse. la bacteriemia esrafilococica. sown y potasio) son similares a Ias sangufneas. . EI aumento del peso del organo es muy variable y.. porta favorece el desarrollo de derivaoionesen las zonas en que las circulaciones sistemica y portal comparten lechos capilares. El hallazgo de neutrofilos indica una infeccion secundaria. en parte... Entre las enfermedades inflamatorias. se debe a que practicamente todas la agresiones pueden provocar la muerte de los hepatccitos. Eo general. que requieren tratamiento medico. 10 que. aunque sin guardar una correlacion exacta coo el grado de hipertension portal.y tam b·ten a que I" enrerme d a des 1 . procedentes de los capilares intestinales.'. la inmensa mayorfa de las infecciones hepaticas son de origen viral. Aunque Las hemorragias hernorroidales son posibles... Malnutricion IX~I"""----"--:lr--Angiomas Cortocircuitos txxtosistemlcos El ascenso de la presion en el sistema. la hipoalbuminemia tambien contribuye a este movimiento de los lfquidos. 18-7C). """'l::''t Vena porta '.togenas. desde los que es retirado por los linfaticos hepaticos. .. "":---~I---" Atrofia testicular Esp/enomegal/a Figura 19-7 Principales consecucncias clinicas de la hipertenstonportal de Iacirrosis.iamatorras SOD a as es infl rnenudo procesos cronicos de larga duracion. se (rata de un Iiquido seroso can menos de 3 g/dL de protelnas (en sn mayor parte albiirnina) y cuyas coocentraciones de solutos (glucosa. . la infeccion ocupa el primer puesto. del lfquido ascftico . Mucha mds importantes son las varices gastroesofdgicas.f-Yena esplenica Esplenomegalla -'B~+"-. EJ flujo linfatico normal del conducto toracico es de unos 800 a LOOO mlzdla. . a veces.. Las localizaciones principales son las venas rectales y perirrectales (10 que se manifiesta COil hemorroides). el flujo Iinfatico hepatico puede ser de casi 20 LIdia..da del bazo puede producir una esplenomegalia congestiva.::. sobre todo en ellado derecho... La accion osmotica del lfquido ascftico . 10 que se refleja en 1a COIllposicion... 18 union cardioesofagica (produciendose varices gastroesofagicas).. la candidiasis y la amebiasis. mientras que la presencia dehematies apunta bacia un posible cancer intraabdominal diseminado. atribuibles al hiperesplenismo.. Ilega a alcanzar 1000 gramos._. Entre las infecciones que causan una lesion hepatica predominante se encuentran la tuberculosis rniliar.... superando 1a capacidad de dre- ENFERMEDADES INFECCIOSAS En la practica clinic a de la Heparologfa predominan los trastornos inflamatorios del higado. En In cirrosis. hepatica hacia la cavldad peritoneal.. rico eo protetnas. rica en protefnas. debida aJ hiperaldosteronismo secundario (Capitulo 26). que atrae a las celulas inflamato• .. La hipertension portal hace ascender la presion de perfusion en los capilares intestinales. bacia el abdomen . el paludismo. En las asci tis de larga evolucicin _Ia filtraci6n del lfquido peritoneal a traves de los linfaticos transdiafragmaticos pueden producir hidrotorax. la salmonelosis..

contacto Intimo Per{odo de incubacion Estado de portador 4-26 semanas Iutlmo 2-26 semanas 0. En estas poblaciones. EI VHA es un picornavirus RNA. El VHA se encuentra en todo el mundo y es endemico en los pafses con condiciones de higiene y salubridad precarias. proporcionando proteccion inmunitaria frente a la reinfeccion por cualquier cepa del VHA. la orina 0 eJ semen. pero improbable No No * En S£. 19-8). UU. Como todos estos virus producen enfermedades cuyas caracterfsticas se superponen. y I-to % en los Desconocido pafses occidentales Hepatitis cronies Carcinoma hepatocelular drogadictos Y hemefflicoa < 5 % colnfeccion. No No 5-10 % delas infecciones agudas Sf >50% Sf 80 % superinfeceion No superior al VHB Desconocido. rnonocatenano 13 actnalidad. Diagn6stico serolegico. El virus de la hepatitis A (VHA) no produce hepatitis cronica ni esiado de portadar y solo en casas raros provoca una hepatitis fulminante. el termino «hepatitis viral» se reserva para fa lnfeccion hepatica producida par un grupo de virus que muestran una e peciai afinidad par el higado (Tabla 19-3). En conjunto. VIRUS DE LA HEPATITISA La hepatitis A. es una enfennedad benigna. conocida durante rnucho tiempo como hepatitis infecciosa y azote de las campafias militares desde la antigtiedad. la prevalencia de Laseroposisividad aumenta de manera gradual con In edad. las infecciones esporadicas pueden contraerse consumiendo moluscos crudos 0 hechos al vapor (ostras. par lo que su tasa de mortalldad es de alrededor del 0. donde la mayoria de las poblaciones nativas tienen anticuerpos anti VHA detectables antes de cwnplir los LOalios de edad. en Estados Unidos. En raras ocasiones. Se propaga por ingestion de agua 0 alimentos contaminados y se desprende en las heces durante 2 a 3 semanas antes y 1 semana despues de Ja aparicion de Ia ictericia.1-1. No de sangre deEE. Ultraestructnralrnente. es una capside icosaedrica de 27 nm de diametro.0 % de los don antes de sangre de EE. Virus de la hepatitis A Agente Transmision Capside icosaedrica. se estudiara cada uno de ellos antes de tratar la patologfa de cada una de las hepatitis virales. Ella explica los brotes de tipo institucional. mejillones. y pafses occidentales Transmitido por el Parenteral fntimo 4-7 semanas agu~ 2-8 semanas Desconocidc 1-2 % de los donantes Ninguno 0. que puede dar lugar a una hepatitis leve durante la fase aguda. (single ssranded). ssRNA Virus de 10 hepatitiS B dsDNA COD Virus de 10 hepatitis C ssRNA con cubierta Virusdela hepatitis D ~:. y las epidemias de origeu hidrico en condiciones de hacinamiento y escasos recursos de higiene publica.0 % de los donantes de sangre deEE. blcatenario (dollble SIr<mded). 2) la infeccion por citomegalovirus. alcanza e150 % a los 50 alios. aparecen en Lasangre anticuerpos especfficos frente al VHA de tipo irununoglobulina M (JgM) que constituyen UD maresdor fiable de infeccion aguda (Fig. salvo que se especifique lo contra rio. unico representante de su genera. "I virus de la hepatitis G no estl considerado un virus patogeno. Como la viremia del VHA es transitoria. contacto Parenteral.2-1. rnonocatenario y sin euvoltnra. UU. UU. En los pafses desarrollados. EI VHA no pasa en cantidade apreciables a la saliva. cis. pues estos concentran el virus a partir del agua marina contaminada por eJ alcantarillado. quiza durante toda la vida. En los pafses desarrollados. fa transmislon hematogena es rara. .EL HiGADO 893 Hepatitis viral Las infecciones virales sistemicas que pueden producir la afectacion del bIgado son: 1 la mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr). Sin embargo. las infecciones por virus de Ia rubeola. eJ VHA es el responsable de alrededor del 25 % de las hepatitis agudas cllnicamente evidentes que se producen en el mundo. autolimirada. Cuando comienzan los sfntomas. berpesvirus 0 enterovirus 14 provocan afectaci6n hepatica en nifios 0 pacientes innnmodeprimidos. La enfermedad clinica tiende a ser leve 0 asintomatica y es rara despues de In infancia. La respuesta de IgM suele iniciar su declive tras algunos meses y va seguida de la aparicion de una IgG anti VHA qlle persiste durante alios. como los que se describen en escuelas y guardenas. El paso del virus a las heces acaba cuando los tftulos de IgM se elevan. con ta cto Parenteral. Hepatovirus. Ia infecci6n aguda por el VHA tiende a producir una enfermedad febril esporadica. con un perfodo de incubacion de 2 a 6 semanas.contaminaoion fecal-oral durante este perfodo. adenovirus. pequefio. sobre todo en recien nacidos y en pacientes inmunodeprimidos.RNA can cubierta Virus de 10 hepatitis E ssRNA sin cubierta Virus de 10 hepalilisG' Vlrus ssRNA cuhierta Fecal-oral 2-6 semanas Parenteral. y 3) la fiebre amarilla" que ha sido una causa grave e irnportante de hepatitis en los parses tropicales. la mayona de los contagios se producen por contacto personal estrecho can una persona infectada 0 por.1 %. almejas). Par tanto. fo que hace innecesario el estudio especfjieo de este virus de forma sistematica en la sangre de los donantes.

estas infecciones neonatales hacen que el paciente pasea ser portador durante el resto de su vida. solo en Estados Unidos se producen 300 000 infecciones nuevas cada afio-. asociados a las moleculas de clase I del complejo principal de bistocompatibilidad (MHC). lagrirnas. En los que no son destruidos por Larespuesta irununitaria. los pinchazos accidentales del personal san ita rio con agujas. puede producir: 1) una hepatitis aguda. 5) un estado de portador asintomatico. saliva. El VHB es Wl virus resistente y puede soportar grados extremes de temperatura y hurnedad. con replicacion gen6mica que ocurre a traves de un molde intermedio de RNA. salvo Las heces. La organizacion del genoma tiene la pecuHaddad de que todas las regiones del mismo codifiean secuencias protei cas: • Una protelna «central» 0 «core» de Ia nucleocapside (HBcAg. un problema enorme. parece que los rnutantes de escape inducidos par la vacuna se replican incluso aunque esta produzca inmunidad. Durante lafase proliferativa.R{QOO DE INCUBAGlON ENFERMEDAD AGUDA I ICTERICIA I SfNTOMAS CONVALECENCIA y RECUP. pero no pueden expresar el HBeAg aunque sigan produciendo HBcAg. Una protefna de la region X (HBX). 3) una hepatitis cronica progresiva que acaba en cirrosis. La expresion del HBsAg y del HBcAg del viIUS en la superficie celular. . en parte. Las transfusiones. se interrumpe Lainfectividad y la lesi6n hepatica cede. 4) una hepatitis fulminante can necrosis hepatica masiva. el DNA del v1-IB se encuentra en forma episomica. Cuando cesa la replicacion del virus y aparecen los anticuerposantivirales. provoca la activacion de los linfocitos T CD8+ citotoxicos y la destruccion de los hepatocitos. antfgeno central de la hepatitis B) y un polipeptido mas largo que se transcribe con una region prenuclear y otra nuclear y al que se denomina HBeAg (antigeno e de la hepatitis B). es frecuente el oontagio de la madre al recien nacido durante el parto (transmisi6n vertical). VIRUS DE LA HEPATITIS B EI virus de la hepatitis B (VIIB). compuesto por una superficie extern a formada par protefnas. Ia enfennedad se resuelve espontaneamente: 15·45 dias 2·12 semanas Meses Figura 19·8 • Secuencia de los marcadores serologieos en Ia hepatitis viral aguda de tipo A. la causa de Ia «hepatitis serica». el virus B permanece en Ia sangre durante Losriltimos estadios de un largo periodo de incubacion (4 a 26 sernanas) y durante los episodios actives de hepatitis aguda y cronies. Tras la exposicion al VHB. • Una DNA polimerasa can actividad de transcriptasa inversa. 19-11A). El geuoma del VHB es una molecula de DNA circular que. A rnenudo. Diagnesnco sero16gico. el VHB interviene tambien en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. la duilisis.A diferencia del VHA. En la Figura 19-9 se recogen las posibles evoluciones de la infeccion por el VHB. el consumo de drogas lntravenosas y La actividad homosexual constituyen las principales categortas de riesgo de infeccion por el VHB. En primer lugar. aunque los vehfculos mas importantes de transmision son la sangre y los Ilquidos organicos. calculandose que la citra de portadores en todo el mundo asciende a 300 mill ones. Sin embargo. forrnandose viriones completes y todos los antfgeDOS asociado . • Una envoltura glucoprcteica (HBsAg. La patologia hepatica producida por el YHB constituye. de doble capa.894 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS VIAS BILIARES PE. algunas de la cuales puedeu tener consecuencias catastroficas. can 0 sin enfermedad subclinica progresiva. Los hepatocitos infectados pueden sintetizar y secretar cantidades masivas de proteina de superficie no infectiva (HBsAg). En Ia tercera parte de los pacientes no se logra identificar el foco de la infeccion. 2) una hepatitis cr6nica no progresiva. al que sigue una enfermedad aguda que dura de muchas semanas a varies meses (Fig. Lafalta de produccion de anticuerpo anti HBe se asocian a hepatitis fulminante.ERA616N I como Mrica y el Sudeste Asiatica. Se cree tambien que I:ffiX desempefia un papel esencial en el desarrollo del carcinoma bepatocelular. en conjunto. En la mayoria de los pacientes. Por tanto. hay un largo perfodo de incubaci6n asintomatico de 4 a 26 semanas (6 a 8 semanas como prornedio). lfpidos y carbohidratos. necesaria para Lareplicacion del virus y que acnia como transactivador de la transcripcion de los genes virales y una amplia varied ad de promotores de genes del huesped. en In que el DNA del virus se incorpora al genoma del huesped. sudor. tambien puede propagarse mediante contacto can las secreciones organicas como semen. forma una doole cadena (Fig. durante la replicacion activa de una cepa natural del VHB surgen cepas mutantes infecciosas. El VHB es un miernbro de Ia familia Hepadnaviridae. antfgeno de superficie de la hepatitis B). En segundo lugar. El virion maduro es una «partfcula Dane» esferica. Las mfecciones pOI el VHB atraviesan dos fases. En las regiones endemicas. La perdida del HBeAg circulante y por tanto. A veces. Ademas. 19-10). los hemoderivados. puede haber anafase de integracion. virus que contienen DNA y que producen hepatitis en multiples especies de animales. algunos mutantes replican bien. Tambien se encuentra en todos los lfquidos organicos. eLriesgo de carcinoma hepatocelular no desaparece. que rodea a un nucleo ligeramente hexagonal. y 6) un niche para el virus D de la hepatitis (VHD). leche materna y derrames pato16gicos.

. 10 que constituye la base de las actuales estrategias de vacunacion.------. • El anti HBe puede detectarse poco despues de que desaparezca el HBeAg. declina basta llegar a niveles no detectabIes en un intervale de 3 a 6 rneses. A 10 largo de mese . El anti HBs puede persistir durante toda la vida. pm cortesfa de John L. • EI HBeAg. PhD. (Calculos de poblacion. Figura 19.) - • El HBsAg aparece antes de que 10 hagan los sfntomas. a continuacion.. Carcinoma hepatocelUlar (50-200) Figura 19-9 .--_Ci_'r_ro_Sl_S_--J' (500-2000) .EL HiGADO • 895 I 60%-65% RecuperaCiO(:1i (240000) Hepatitis fulmtnante «600) ~~ I7.10 %-33 % Hepatitis cr6ntca (1200-4000) I ----- 20%-50% ... • La JgG anti HBs no se eleva hasta que la fase aguda ha termin ado y.-__.10 • Representaclon esquematica de In estructura del virion de la hepatitis B y de los componentes que transcribe. Gollan. 10 % ~ [ I . . 10 que implica que la infeceion aguda ha alcanzado su grado maximo y que la enfermedad va a comenzar a ceder. Boston. alcanza su titulo mas elevado durante el perfodo de enfermedad clfnica y. en general. Brigham and Women's Hospital. no puede detectarse basta algunas semanas a varies meses despues de La desaparicion del HBsAg. confiriendo proteccion frente a la enfermedad.. el anticuerpo IgM va siendo sustituido poruna IgG anti HBc. el DNA del VHB y la DNA polimerasa se encuentran en el suero inrnediatarnente antes de que aparezcan los slntomas.:!::l (12000) . MD.. con frecuencias anuales aproximadas en Estados Unidos./' !!fuerte] • Esquema de la evolucion final de Ia mfeccion por hepatitis B en los adultos. El estado de portador se define por la presencia de HBsAg en el suero durante al menos 6 meses a partir de su deteccion lnicial. para las que se utiliza HBsAg no infeccioso. a1 mismo riempo que ascienden los niveles sericos de transaminasas.. La presencia de HBsAg solo no indica necesariamente . MA.

Por el contrario...t. Se trata de un virus de escaso tamaiio. En el 40 % de los casos. Por tanto. 9 replicacion de viriones completos.'lc . At contrario de Laque sucede can el VHB. en los pacientes en hemodialisis. habitualmerue con anti HEc y. en los homosexuales. . el VHC se asocia a un alto porcentaje de progresion.896 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BlliARES PERf000 DE ENFERMEDAD INCUBAC10N I ICTERICIA I SfNTdMAS AGUb.·" ./anli·HBs/.:A A 4-26 semanas (8 de pro media) 4·12 semanas 4·20 semanas Arias Figura 19·11 • Secuencia de los marcadores serologicos de Ia hepatitis viral de tipo B que rnuestra la infeccion aguda con resolucion (A) y la progreslon ala infeccion cr6nica (B)_ . L-atransmision sexual y la transmision vertical sou raras.2 %. in primera causa infecciosa . VIRUS DE LA HEPATITISC EI vim de la hepatitiss C (YRe) es tambien una causa importante de enfermedad hepatica en todo el mundo.···lgG • . con anti RBs (Fig./_anti-HBc De meses a arios .. En la poblacion de Estados Unidos. Las tasas de prevalencia de anti VHC en 108 enfermos can cirrosis cnptogenetica (inexplicada) y carcinoma hepatocelular supemn el 50 %. en los bernofflicos y en los drogadictos que usan la via parenteral (estos ultimos muestran prevalencias de 50 % a 90 %).de hepatopaua cronica en el mundo occidental. pero alcanza poreentajes mayores en los contactos dorniciliarios de los pacientes.. ' B 4-26 semanas (8 de pro media) : 4-12 semanas . el VHC podria ser. In seroprevalencia es inferior al 0. a veces. Las vias de transmision principales son Ias inoculaciones y las transfusioDessaagutneas . can una sola cadena pequeiia de RNA y .Se cree que el VHe es Lacausa mas importante de hepatitis asociada a transfusion.. el virus de la hepatitis G. Estos pacientes pueden sufrir una enfermedad hepatica progresiva. y los pacientes pueden estar asintomaticos y no tener lesion hepatica. RBeAg y DNA del VHE clrcularues.. se en- cuentran hepatitis esporadicas en las que no se logra identificar el foco de origen. forman un genero de Ia familia Flaviviridae.. El VRC y su pariente cercano. 19-12).. 19-11 B). pues seria el responsable del 90 % al 95 % de todos los casas. G " .. La replication cronica de los viriones del VHE se caracteriza por Lapersistencia de HBsAg. de hecho. bacia la enfermedad cronlca 0 ia 'cirrosis. can proporciones que superan el 50 % (Fig.

EL HiGADO

897

Resolution (4200)

(28000/ailo an Estados Unidos)

(23 BOO)

(2400)

Figura 19·12

Esquema de las evoluciones potenciales de In infeccion pOT el virus de la hepatitis C eo los adultos de Esrados Unidos, Los calculos depoblacion se refieren a nuevas infecciones. Incluyendo los diagnosticos de LOS casas de hepatitis C no sospechados previamentc, la incidencia anual registrada total de cases supera, en realidad, los ]00 000, y Lastasas de mortalidad anuales por hepatitis C se aproximan a 10 000. (Calculos de poblacion basados en el in forme de consenso de National Institutes of Health Consensus Development Conference, Hepatology 26: Suppl, I; 18-1538, 1997.)

que posee envoltura; su genoma codifica una sola poliprotefna (Fig. 19-13), que posteriormente es procesada a protefnas funcionales, El VHC es de naruraleza inestable, por 10 que origina multiples tipos Y subtipos, Esta variablidad dificulta en gran medida los intentos por desarrollar una vacuna, En concreto, los titulos elevados de IgG anti VHe existentes despues de fa infeccion activa no proporcionan inmunidad efeaiva. Asi pues, una de las caracterfsticas tfpicas de la infecci6n par e1 VHC es Ia aparici6n de bootes repetidos de lesion hepatica, consecuencia de la reactivacion de una infeccion preexistente a del desarrollo de cepas end6genas can mutaciones nuevas. A pesar de la naruraleza generalmente asintomatica de la enfermedad aguda, los elementos clave de La iJ~fecci6npar el VHC son fa it~fecci6n persistente y la hepatitis cronica. Ell el momenta del diagnostico puede existir ya una cirrosis 0 esta puede desarrollarse durante el pertodo de 5 a 10 anos sigulente. Diagn6stico serol6gico. El perfodo de incubaci6n de la hepatitis debida aI virus C oscila entre 2 Y 26 semanas, can una media de 6 a 12 semanas. EI RNA del YHC puede detectarse en la sangre durante I a 3 semanas, coincidiendo can el ascenso

de las transaminasas sericas (Fig. 19-14A). EI RNA circulante persiste en muchos pacientes pese a la presencia de anticuerpos neutralizantes: mas deJ 90 % de los que sufren una. enfermedad cr6nica pertenecen a este g11lpo. La evoluci6n clfnica dela bepatitis aguda por el virus C tiende a ser mas leve que la del virus B, pero algunos casos poede ser grave e indistinguible de las hepatitis por los VHA 0 YHB. Una caractertstica clinica tipica de la infeccion cronica por el VHe es la elevaci6n, episodica de las transaminasas sericas, con periodos intermedlos de normalidad ocasi normaiidad (Fig. 19-14B). Otras posibilidades son que la elevacion de Lastransaminasas sea persistente 0 que su cifra perrnanezca normal.

VIRUS DE LA HEPATITIS0
Llamado tambien agente delta y virus de Lahepatitis delta, el VHD es un virus RNA peculiar de replicacion defectuosa, que 56]0 produce infeecion cuando esta encapsulado par el HBsAg. POI tanto, aunque taxonomicamente distinto del VHB, ei VHD depende de forma absoluta de fa informacion genetica proper-

Figura 19-13

MOTIVO

Envoltura

Union a la membrana

Proteasa

Union a la membrana

Pollmarasa

Representacion esquematica de la estructura genomica del virus de la hepatitis C. Uniinico marco de lectura abierto codifies Las protein as nuclear (C) y de la envoltura (E).. as! como una serie de proretnas no estructnrales (NS). Conviene observar que la mayor parte del genome es variable, de manera que, entre los distintos genotipos, s610 el extreme 5' esta bien conservado.

5'

3'

Region conservada

Regi6n hipervariable ESTRUCTURAL-----...

I-I

I-ESTAUCTURAL-I.-----NO

898

Capitulo 19

EL HIGADO Y LAS ViAS BIUARES

PER1QDQ DE INCUBACION

I JCTERICIA I I I

ENFERMEDAD ~GUDA

REOUPERACION

A
2-26 semanas (media 6-12) t-a semanes Meses a aries Figura 19-14

PERf 000 DE INCUBACI6N

ENFERMEDAD AGUEJA

Secuencia de los marcadores serol6gicos de la hepatitis viral de tipo C que rnuestra la infeccion aguda con resolution (A) y la progresion a la infeccion cronic a recidivante eB).

I ICTER ICIA I
I
Ma(cador

I
,_.."--o-....,.,.~

Santo

B
2.-26 semanas (media 6-12)

'·3 sernanas

Mesesa

arias

cionada por el VHB para poder multiplicarse y solo pravoca hepatitis en presencia de aquel. En consecuencia, la hepatitis delta aparece en dos circunstancias 15 (Fig. 19-15): • La infecci6n aguda se produce tras la exposici6n a un suero que eontenga tanto VHD como VHB. Este ultimo ha de establecerse primero para proporcionar el HBsAg necesario para el desarrollo de los viriones completes del VHD. • Sobreinfeccion de un portador cr6nico del VHB que recibeun nuevo in6culo de VIID (y del VHB), 10 que produce Ia enfermedad Ull0S 30 a 50 dfas despues, EI portador puede haber estado previarnente «sano» 0 tener ya una hepatitis cr6nica. La infeccion simultanea por los VHB y VHD produce una hepatitis cuya graved ad oscila desde escasa a fulminante, siendo esta ultima mas probable (alrededor del 3 % al 4 %) que cuando la enfermedad se debe s610 aJ VHB_ La cronicidad es rara, Cuando el VHD se asocia a una infeccion cronica por el

tres posibilidades: 1) una hepatitis B [eve puede convertirse en una enfermedad fulminante, 2) un portador de VHB previamente sano puede desarrollar una hepatitis agnda grave, 0 3) puede desarrollarse una enfermedad cronica progresiva (80 % de los casas), que a menu do evoluciona ala cirrosis, La infeccion por el agente delta se encuentra en rodo el mundo, pero sus tasas de prevalencia son rnuy variables, En Maca, Oriente Medic y el sur de Italia, el 20 % a} 40 % de Los portadores de HBsAg tienen anti VHD. En Estados Unidos, Ia infecci6n par el VHD es rara y se limita en gran rnedida a drogadictos y bemofilicos, en los que las tasas de prevalencia 05cilan entre el 1 % Y el 10 %. Por motives desconocidos, el riesgo de infeccion par eJ VHD en otros grupos de riesgo para el VEE, como los varones homosexuales y los trabajadores sanitarios, es bajo. Sorprendentemente, La i:nfecci6n par el VHD es rara en Las grandes poblaciones de portadores del HBsAg del Sudeste Asiatico y China.

vrm, existen

EL HiGADO
COINFECCION

899

@
VHD

/

3 %-4 %

/I~
90 %

I

0 Y
VHB Pefsonal'lana

SUPERINFEGCI6N

I

I

Portador del VHB

® !
VHD

con- inmunidai:l

Rscuperacion

Raro

-.

/

7 %-10 %

/I~

I
80%

10%-15 %

aguda, g(Qve

Enf~rmedad

-,
~

Figura

19-15 cltnicas de dos patrnnes deinfeccion cornbinada por los virus de la hepatitis B yD.


radicas como la enfermedad declarada son raras 17. Se han descrito epidernias en Asia y en el, subconrinente indio, el Africa subsahariana y Mexico. Parece que las infecciones esporadicas SOD raras y afeetan sobre todo a viajeros, Una caracterlstiCO tipica de La infecci6n por el VHE es la elevada tasa de mortalidad de las mujeres emharazadas infectadas, que se acerca a1 20 %. En la mayoda de los casos, la enfermedad Sf': resuelve espontaneamente; el VEE no se asocia a hepatopatfa cronica ni a viremias persistenres. EJ perfodo de incubacion medio tras la exposicion es de 6 semanas, EI VHE es un virus RNA monocatenario y sin envoltura, estructuralmente similar a los Caliciviridae IR. Durante la infeccion, es posible identificar un anttgeno especffico (HEVAg) en el citoplasma de los hepatocitos; los viriones se excretan con las heces mientras dura Ia enfennedad aguda. Diagn6stico serol6gico. Antes de que aparezca la enfermedad clfnica, es posible detectar el RNA y los viriones del VHE en las heces y en el higado. El comienzo de Ia elevacion de las transaminasas sed cas, la aparicion de la enfermedad clfnica y e1 ascenso de los rftnlos de IgM anti VHE son practicamente simultaneos. Los sfntomas ceden al cabo de 2 a 4 seman as , pedodo durante el cual la IgM es sustituida pOT un titulo de IgG anti Vl-IE persistente,

Distintas consecuencias

El VHD es una partfcula de 35 nm y doble envoltura que, en el estudio con e) microscopio electronico, se parece a la partfcula Dane del VHB. La capa antigenica externa de HBsAg rodea a un complejo polipeptido interno llamado antfgeno delta (HDAg). Asociada a este se encuentra una molecula circular de RNA monocatenario, cuya longitud es menor que la del genom a de cualquier virus animal conocido 16. Se considera que este RNA es «genomico», pero el HDAg es el unico producto proteico codifieado por el VHD detectado hasta el momento. Diagn6stico serol6gico. El RNA del VHD puede detectarse en la sangre y en el bigado inmediatamente antes del desanullo de las primeras manifestaciones de la enfermedad sintomatica aguda y durante los primeros dias siguientes al mismo (Fig. 19-16A). El indicador mas fiable de exposicion reciente al VHD es la IgM anti VHD, aunque su aparici6n es tardia y su hemivida es, a menudo, breve. No obstante, la detecci6n de IgM frente al HDAg y el HBcAg es el mejorindicio de coinfeccion aguda par el VHD y el VHB (este hallazgo de nota una infeccion nueva por el VHB). Cuando la hepatitis delta cronica se debe a Ia sobreinfecciou por el VHD (Fig. 19-168), se encuentra HBsAg en el suero y la IgM anti VHD persiste durante meses 0 incluso aiios.

VIRUS DE LA HEPATITIS E
El virus de la hepatitis E (VHE) se transmite por vfa intestinal, vehiculado por e) agua, y afecta sobre todo a adultos jovenes 0 de edad media; en los nines, tanto las infecciones espo-

OTROS VIRUS DE LA HEPATITIS
Los estudios epidemio16gicos revelan que algunos casos de hepatitis se deben a agentes infecciosos distintos a los antes citados. Se ha logrado clonar un agente viral que posee simili-

Ademtis. . Sutransmision por lastransfusiones esta confirmada y el 1 % a 2 % de los donantes de sangre de Estados Unidos presentan signos de exposicion aI VH:G. dar lugar a sindromes clinicos eseilci(Jimente iguales. • Hepatitis cronica: COil 0 sin progresion ala cirrosis. otras causas infecclosas 0 no infeccio. Asf pues. los estudios serologieos forman parte fundamental del diagnostico de [a hepatitis viral y de la distincion entre los distintos tipos. No todos los virus hepatotropos ptovocan todosy cada uno de estes sfndromes clfnicos. 4-12 semanas (media 8) . • Hepatitis aguda: anicterica 0 icterica. un rnicroorganismo. y por . pueden.w:es. el VHA y el VHE no producen hepatitis cronica ni generan portadores.. En el case de los virus hepatotropos existen: 1) portadores que tienen uno 0 va- Un «portadon es una persona asintomatica que tiene. • Hepatitisfulminante: necrosis hepatica submasiva 0 masiva. 4-12 semanas Meses a ailos tudes con el VHC y que ha side denorninado virus dela hepati- tis G (VOH). SfNDROMES CliNICOPATOL6GICOS "Iras la exposicion a los virus de la hepatitis.igura 19-16 • ENFE'RMEDAD< CRONJCA Secuencia de los marc adores serologieos de la hepatlns vi raj de Iipo D que muestra lacoinfeocion por el virus de la hepatitis B (VHB) (A) Y In saperinfeccion de los.ponadores de VHB (Bl. pueden desarrollarse distintos sfndromes c1inicos: • Estado de portador: sin enfermedad clinicamente evidente o con hepatitis eronica.. Estodo de portador tanto puede transmitir.especiaimente los [drmacos y las toxinas. Sin embargo. parece que este virus noes paMgeno y no produce enfermedad hepatica m exacerbacion de la ya existente. con raras excepeiones. Ia designacion del VHG como «virus de la hepatitis» podria ser premamra. ItrJeeci6n asintomatica: solo signos sero16gicos de infeccion.os F. Par tanto.900 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES lNClJBA016N PERfODQ DE ENFEAMEDAD I ICTERICIA I I. I ~QUDA A 4-26 semanas (media8) 4-12 semanas 4-20 ssrnanas Ai'i.

la febricula. Por elcontrario. los farmaccs (isoniazida.:lones tormocol6gicas.95 % de los cases. La ictericia se debe. con fiebre alta. y 10 mismo sucede en la mayor parte de los casas deinfecci6n por el VHC. Las manifestaciones clfnicas de la hepatitis croniea Son extraordinanamente variables y no permiten predeeir su evolucionfinal. En algunos pacientes. la enfermedad es mas 0 menos similar y puede dividirse en cuatro lases: I) un. Los estudios analiticos pueden mostrar una prolongaeion del tiempo de protrombina y. secundaria a la presencia de complejos antfgeno-antieuerpo circnlantes. oe. Hepatitis viral ctonica define par la prolongaci6n 0 La hepatitis crocicase reapari- cion de los signos sintomaticos.CJt!tlsvlr(JI aguda y cr6nica son comunes a todos los viM hQpatotropos 6.monero esC!uetn6ticQ.ados a veces de dolor en el hipooondrio dereeho y bepatomegalia dolorosa con Ia palpacion. los pacientes de este gruposolo se identifican de rnanera accidental gracias al hallazgo de una minima elevacion de las transarninasas sericas 0 de la presencia de anticuerpos antivirales.18). cuando aparece Iaictericia y los pacienres eatran en lafase ict€rici1. Capitulo 12) 0 de una glomerulonefritis (Capitulo 22). puede desarrollarse una enfermedad por inmunocomplejos. par 10 que va acompanada de una orina de color oscuro debida a In preseacia de bilir:rubina conjugada. ~ encuentrqn esferos y tal:3Ul0S sa HB$Aq. ·Los cora. La elevacion de los niveles sericos de aminotransferasas indica el origen verdadero de todos estos sfntomas. 0tTQS hapdt9- . que dio Iugar al COMUSO t6:rnino· de «transaminitis». La infeccidn durante las primerasetapas de Ia vida. EI periodo de incubation de los distintos tipos de virus se recoge en la Tabla 19-5. Tras algunos dias de malestar indeterminado.. en lQ FIgu~a 19-17. En concreto.:?io etectrenk::o. metildopa. actua1mente se sabe que el factor aislado mas importante para determinar la probabilidad de desarrollo de una hepatitis cronica progresiva es. Los hlgados de los portadores son morfolcgieamente normales. Los datos analfticos consisten en prolongaci6n del tiempo de protrombina e hiperglobulinemia. pueden contener algunos hepatocitos con aspecto de vidrio esmerilado y nueleos arenosos (VI-ill) 0.. sabre todo cuando se debe a una transmisien vertical durante la lactancia. aparecen fatigabilidad general. a una hiperbilirrubinemia conjugada.lncluso pueden encontrarse en reaec. bioqufrnicos 0 serologicos de eafermedad hepatica durante mas de 6 meses. que adopta Ia forma de una vasculitis (subcutanea 0 visceral. la anorexia y los episedios ocasionales de icterieia Ieve.Entre ellas se encuentran la enfermedad de Wilson. periodo de incubacion.ctenstlbas mQrfol6glces . desarrollan un sfndrome parecido ala enfermedad del suero. la ictericia y la mayorfa de los sfntomas generales res tantes desaparecen y comienza la convalecencia.6 % de la poblacion general de Estados Unidos. las olteraClon8$ niorfol6gtc'o$ ~ 10 heP. metotrexato) y la autoinmunidad. mas que el patron histoltigico. La perdida de peso. los dolores musculares y articulares. En algunos pacientes. es uotorio que el VHC produce una hepatitis croniea que evolucionaa 1a cirrosis en un elevado porcentaje de los pacientes (vease Fig. Ambos tipos constituyen reservorios de la infeccion.2 % a1 0. caracterizado por fiebre. 10 Inf&celOn per el VHB puedegenerar Infecci6n asintornaiica Como cabrfa esperar. Tras algunas semanas 0 quiza meses. In elevaci6n de la riG! de los virus no los h8patocitOs en "vldrio esmerllodo» (Ftg. Lafase preicterica viene caracterizada par sfntornas generales inespecfficos. Sea cual sea e1 agente causal. el alcoholismo cronico. erupcien cutanea y artralgias. El estado de portador del VItBes el mejor caracterizado. hiperbilinubinemia y un discrete aseenso de la fosfatasa alcalina. AID1que los virus de la hepatitis son los responsables de casi todos los cases de hepatitis cronica. En los adultos (pero no asf en los nlfios) infectados por el VHA es habitual una faseicterica. solo el 1 a110 % de las infecciones del adulto tienen tales consecuencias. La fase de maxima infectividad tiene lugar durante los ultimos dfas asintomdticos del penodo de incubacion y los prirneros dfas de sintomatologfa agnda. cutaneo. AlJnqye 10 rnovoproducen comblos clfopOficos espec1ficos. el deficit de al~antitripsi_na. 19. 3) una fase icterica sintomaiica y 4) la convalecencia. 19-14). la hepatitis cr6nica se clasifico segtin la magnitud histologica de la inflamacion. existen otras muehas causa'S posibles (descritas mas adelante) . La exploracion ffsica revela ua hfgado ligeramente aumentado de taroaiio y doloroso Con la palpacion. Las heces pierden color yla re~ tencion de sales biliares puede provocar un molesto prurito. acompaii. sobre todo. apelito. hiperglobulinemia. y ello can independencia de las rnanifestaciones histologicas encontradas en el momento del estndio inicial.Los haIlazgos flsicos son escasos. can cornprobacion histologica de inflamacion y necrosis. c"Oroc~ "terizados j90r tenet LIncltoptosmd eosln6tilo finamente QronulGlr en el Que. el unico signo de enfermedad croniea es la elevacion persistente de las transaminasas serieas. E135 % de los pacientes con hepatitis ernnica C presentan crioglobulinemia. las cefaleas. nauseasy perdida del. EI sfntoma mas frecuente es la fadga. El VHC tambien puede inducir el estado de portador y se calcula que as! sucede en el 0. sobretodo en el caso dela hepatitis B. 2) una fase preicterica sintomatica. en -el caso del VHC. Sin embargo. ~ORFOlOGiA DE LA HEPATITIS A&UDA Y C-ll6NICA-. Entre 1968 y los primeros MOS 1990.. atribuible a los inmunocomplejos circulantes. escalofrfos con temblor y cefaleas. menos commies son el mal estado general. siendo los mas freeuentes J05 angiomas en araiia y una Jigera esplenomeglia. Hepatitis viral oguda Cualquiera de los virus hepatotropos puede producir una hepatitis viral aguda. Las personas con a lte racion de la inmunidad son especialmente propensas a convertirse en portadares. los de mas sfntomas eeden.EL H1GADO • 901 rios virus pero con escasos 0 nulos efectos adversos debidos 1'1 esta situacien (portador «san 0» ) y 2) portadores que sufren una hepatopatfa cronica que apenas produce sfntomas 0 incapacidad. produce estado de portador en e190 al. y la diarrea SOl1 sfntomas inconstantes. en algunos casos. con €II rnlqoseoj.mostrar signos de hepatitis cr6mea. En 10s casos de infeccion por el VHB yel VHC. Sorprendentemente. fosfatasa alcalina serica suele ser ligera. los slntomas inespecfficos son mas graves.generales d~ 10 hSj:)btltis Vital sa rnuestron. la etiologia. Alrededor del 10 % de los pacientes con hepatitis aguda.

~ t. 10 91ueIndica u~a repiicaci6n virql activo. que. Un hollazgoinconstcnte as ld colestasls. Pveden ldentlflcorse dos Pdtranes de neorosis hepctoettorlo. 10 necrosis cO('lftuente de los hepatocitos oausa una necrosis en puentes. par 10 que los clfoplasmds porecen voclos y contlenen s6Ja brJznas salplcodas de restos cltoplosrnotlcos.rar los restos senolon los focos de necrosis.oonec- Representacirin $OS" citos Infectados por-et VHB rnuestron nucleos «arenodebido a suabundqnte centei:)ido ~n HBcAg. los grupos de macr6fagos e1"lQqrgodos de ret. EI segundo patron de muerte ceJular.. Lo esteotosis es rara. AQ!"egados --.Porece como 5i las calulas hepehcas se hublesen «coldo»._ . Id lesion heP. de macr6fa90s Vena eentrotebuflllar Figura 19-17 esquemarica de las caracterfsticas morfologicas de la hepatitis aguda y cronica. la apoptosis._. con colopso de Iq frama de retlcullno en los 6reas de perdido celulat. Las celolos dpopt6s1cOS tambien soh fagocitadas por los mocrorcoos en euestlon de heros. LOshepatocjfos qpopt6si'cosaporecen retraidos e IntensQmente. FigurQ 19-18 • Heparocitos en vidrio esmerilado (jIecha) en la infeccion par el VHB (H-E).eosinofllos. salvo en 10 hepatitis per virus C. EIprlmaro se caracteriza par 10roturo de IdS membranas celulares y 10 con5iguienfe cit61lsis. con fragmenfoci6n cjel nuclec. Vena cenf(olobU1il1ar • Hepatitis ogudG En 10 hepatitis ogt. de qhi 10dificultad para encontrarlas lncluso eunque exista uno elara Jeslon hepotocltarla. en Ja Yeoindad Inmediata de estos celulcs pueden enconrrorse oun llhfocitos T efectores. En los cases grave$.Qtocitario qdopto 10 forma de turnefccelon ~!fuso (degeneracl6n balonlzante).~ • • lin"OCitos /' ApoptosiS . es m6s-e~!dente. .902 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES ApoptosiS --it. ... con topones bjllares ~I) los cClrmuculos y pigmentaoi6n pordc de los hepatocitos.:lda..

.te.qu.~obretodo en 10hepotltlScpor e.·Eh los cosos mas laves . y de nodulos de hepaladlos regenerativos. EI infiltrado Inflamatorlo. Qun'Qua ancnas en su mayer Hla.PtTIpue*..tos DeriportCJI~s: estq K.enf. La tumefacCi6Pl ¥ fa regene.JentrlSl"l UenlZls de lip(.hepatlfis eronice p}l~c. unsn IdS venas cen1[QToQullllore:s entre 510 $Sextlerlden entr. par IInfocitos.esfibrosds de los di~t1ntas Ip!::UJIIIIQS (fibrosis en puentes}.lon he):io. algUnoS' calulcs plasm6tl¢asy rorcs noutl"elfitos 'I el"1slMsfilos:.se encuentto tonto en lo hepatitis aglJda'co~ rno en lei cr6nico.orta est6n ocuj). La clave delol.hepatlcc can n6dules.eNado.rt13(Fig. (.:. ounous son rnuchos tas couses que pueden provoc!iilr una clrrosls.s centralesd~lobulilios adyaq. 19-QO).1) .h~pafl1is qs In~ terfaZll.' En 10 In1eccl6n per el VHC suelen oparecer ogf.I1l'los es-: paci9s p0.esl6n hq. con el tiempo. mocrorogos. crOllicQ. este patron de Id cinesis se conecld como ciuosls posnecr6tfca. Este patron de c1nosl~ se carocterlzo por n6dulos de romano irtegylor sapota'dos j:')or clcQtriG6S variables.. Pm ultimo. . • Cirrosis secundari a a una hepati tis viral croni ca.cfe esparolrse hoelo el parenqulr:na adyoasnte.tlca progresjva.fctbJes.eflbroso.EL HIGADO .con rermac ion de lablques fibr0sos.:ltftis ag'U_cfo (Figura 19·19). leis 'ceIulas de I('upffer surren hipeifrofiQ e hiperplasla. 10. perc.e'¥lnidC1s. Observense IIIa mpli a c icatri z y los gruesos 1100 III os superfici ales.entes" fo que indroo que 10 lesion es una fsrmo mas grCfi9 cda hepatitis (]~Udq.racl6n hepCltocitaricis compdmen a los slnus(:)ides. FIgura 19-19 • Figura 19-21 Hepatitis viral aguda COl] interrupcion de La arquitectura del lobulillu.egados Unf()oitarIos en los espoclos porta (fig. Se observa un agregado linfocitario. La infldmad6n 'es una caratteristica n:~1C(l y h:ObftuaJme. un pigmento pfGlcedMte de 10fagocitGsis de los resf0S hepdtecit£lrlos.)fucsina. Figura 19-20 • Hepatitis viral cnmioa por el virus C con ellparisien .10 IhflnmaclQn se·llmite o los $S-cocles porto y esta o.tivQs e lncluso prbllfer£lr rormonoo estr'lleturas Ol. provocondo 10 ecr:os1s de· lOShepatoQ.rtCl y las regtone. en algunos castls. .ue !D~rece praferible evJtar dlchofermll'iO. HTst€:Jricamen. resulto Imposibl.pat1cairreversible es el deposHo de fejjdofibroso.del espacio porta POf c~lulas lntlamarorias y tejido fibroso. y IGldlspostoloh masb rnerres rEldlol del pC'lyemquimo deSElQOfece. mol Gl.hJe importante de kJ h. 56!/) los eSPGleiosPGlrtd r'rilJestri$ln un au- Hepatitis. pue. se encl. Lq hepatiUs de ln~ terrett Gontlnuadtl '110 necrosis en puentes·anuncidn und'leS. presencia de celulas inftamatorias en los sinusoides y apoptosis hepatocitaria lJlecha). v: 0 rnanUOO. 'En general.lrse una necrcsls hepotocltoriO lente que dfecte a ouolquier zone del lobuIiJlo. hepatitis de interfaz y paso de Ia inflarnaci6n al parenquhna adyacente. se deserroilo unq fibroSis periportal a 10 que slgue IGIunl&1'l<lielos tabl.l virus C.gsnetlcq.le ~fodLJ[. 10 orqulfecturQ hep{JticCI ~st6 bl'en conS.QS[t1IJnifestaClones hl~oIQ@lcos de 10 nepatitls cn5fiiCQ pUl?den ser sllmarnent~ leves m. to p4lWdidaeontinua de heJlOfocitos y la acumulacion de tejido flbroso producen 10 oirrosis.903 tan unos espacios porta COh otros.grQndeSl per 10 Cl. o rnuv lntenscs: En todas la~formds oe. Los espocios p.$ epitello~ de los COhducros slliares ptleden q{?orecer reoG.epr. A1 prinCiple.encQntrado? sobre tedo eA outQPslOS.. 19-21).Qdos por una rnezcla de celulas inflomatorias.e deterrnlndr 10ceuso que provoco esiGS grandes ctc~ttltes (<<clhQSi&crlpto.

icroorganismos causantes de la infeccion directa del higado..te.lnfk:Imdciqf':l ~uet:le . actuando bien como hepatot6xicos directos 0 bien a traves de reacciones inflamatorias de tipo idiosiocrasico. la leishmaniasis y las infecciones pOI los gusanos planes hepadcos &18ciola hepatica.. inflamaci6n hepatica leve y di.ssemon as. la infiltraci6n maligna masiva del hfgado. Infecciones por bacterlas.·laentlcas. 6Qnstituye una vlo hacio'el des'€ltr!9f1Q d.Jlir'!o. de unos 3 meses. entre ellos: Staphylococcus aureus. rn Hepatitis fu/minante Cuando la insuficiencia hepatica progresa desde los sfntomas iniciales a la encefalopatfa hepatica en un plazo de tan s610 2 a 3 semanas. La insuficiencia hepatica fulminante puede manifestarse con ictericia. de mcnero OtO. trqhsfo:rman~bse £en un 6rgQM.p:a~OSQ eon zonas de col0tact16n blUm. se denomina insujiciencia subfulminante.iGatr!zaCi6n.prendentemeRte. restab~denaQse 10 orqultEfc.Inq ~rdidGl rnosivo de ~u'stonCla'. MO~FOLOGfA.sp·nec. Mucho mas raras.. atribuible a los efectos de las citocinas proinflamatorias Iiberadas par las celulas de Kupffer y endoteliales como respuesta a la endotoxina circulante.Jd fe-g~neroCl6n es Oesafdenad.904 • Capitulo 1.r?!lz6n. los abscesos hepaticas son freeuentes. D (como coinfecci6n o como sobreinfeccion con el virus B) y E de la hepatitis. Las complicaciones extrahepaticas mas importantes son la coagulopatfa y las hem orragi as. en los casas de sfndrome de shock toxico. 10 t~Qma redictJlQr se G_0r\servdy Iq mgenerbdon precede.o~ulQtes hep¢Qcitos.lenerad®- En ° . ~[:Gerte~ los ateiQ. los abscesos hepaticos Son raros.el@! Jlar'rlQctla cirros. el sfndrome de dificultad respiratoria del adulto.! 10 . qoldpsado. como ycl se haQomentado.uno afluencio mqs[V"a de ~l!if(Jles rr'lfloma~ tOTies:. parasitos y helmintos Las infecciones bacterianas extrahepaticas.. en la fiebre tifoidea. la metildopa y Lasmicotoxinas de la seta Amanita phalioides . con menor frecuencia.cGi6ncornoleto. en Ia sffilis secundaria 0 terciaria. Entre las enfennedades que pueden producir alteracion hepatica.Jgaday -demosltfdo €}ttmde. encefalopatfa y fetor hepatico. Ademas..l. que vo- rioo se:g_un10 gr~veaJa~ del pfG0e. Por el eontrario..91 higaoQ' se r~tr"ae tloSto pesQtsofo 500 0.a y origJno rnoacs l'i. Los pacientes pueden experimentar una remision espontanea 0 sufrir una errfermedad indolente que no progresa durante afios.l.de-los ItIspat0citQS de IGpulUlos contiguos. la estrongilcidiasis.. Si al padame sobrevi'le alglJnos aiO!.>lmq de retic. In mayoria se deben a lnfecciones par parasitos. tan 5610 sa eonservon to trc. estudlo mlcroseaplcQ. En los pruses desarro]]ados.s prOt..per mite obServer 10 actMClGld re!.. las bacterias pueden proliferar en un arbol biliar alterado por una obstrucclon parcial 0 com pl eta.'P!J~'prQductrse e.]00 QrO"fflos. CUQn. la enfermedad de WiIsOJI.~ue oemlenzon fa limplezQ maljtonte Iq fqgo.tuIQ sn@lnal.ser muy escaso. EQ los \Zqsqs de necros~ ~ol7lal..do 10desttuccl6h de IQbUIlIl~s contlgvo~as meyor". llama la atencionla notable ausencia de estigmas de hepatopatfa cronica (ginecornastia. La hepatitis viral fulmlnante es La causa del 50 % at 65 % de los casos de insuficiencia hepatica filimi:nante.. La reactivacion de una hepatitis B eronica 0 una infecci6n aguda por herpesvirus son tambien causas posibles. Si no se reCUITeal trasplante bepatico. las tasas de mortalidad oscilan entre eI 25 % y el 90 %. y 105. 1-Q supeN[venGJa dal pOciente durante· alguFlt. C.9 EL HfGADO V LAS ViAS BIUARES La evolucion clfnica de la hepatitis viral es imprevisible. Las sustancias mas frecuentemente Implicadas son el paracetamol (en dosis suicidas). Son varies 108 m. la insuficiencia renal. Clonorchis sinensis y Opisthorchis viverrini. ro seCUAdtlrjtl Ge lo~ hepcttocltos que flO se desltuyerqp. se obs~rvo 10 d. especialmente la sepsis.$liqt::lO. can insnficiencia hepatica y encefalopatfa hepatica o hematemesis masiva a partir de varices esofagicas.lsp0snecroficGI. y que fueron comentadas en el Capitulo 9. a otros organismos protazonnos helminticos. . la isoniazida. e[. Los farm. aratias vasculares). pueden 'provocar una. algunos casos tienden a desarroUar una enfermedad rapidamente progresiva que evoluciona a la cirrosis al cabo de poco. Las infecciones por parasites y helmintos son cansas irnportantes de morbilidad en todo el mundo y el hlgado es uno de los 6rganos afectados con mayor Irecneneia. de: ros CiS!SOS de evoluci6n N$lYDlongodOde uno necroSIs subrnoslvc 0 poreheodQ. In criptosporidiosis. los amebianos 0 equinoc6oic'os y.Eff t9. can una escasa lncidencia de abscesos amebianos. pero igualrnente peligrosas para la vida. Ia inestabilidad cardiovascular.!U: . yel carcinema hepatocelular. la obstmcci6n de las venas suprahepaticas. SQr.~~tnJ. el halotano.:. que suelen afectar a inmigrantes procedentes de regiones donde esta enfennedad es end6mica. sobre todo Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo. Id qUe. En Ia exploracion ffsica.E! la €{sstrucClon hepatle co es mQY caprlchosa~ la otecloclon puede abarqar a 10totdliQo~ del higado 0 sOlo a algunQl areas dist[lbuldgs'OI tlZor_ Cuando hay \.· GitQSfs"~e losr!35tos necrotlc'os.es~a~iGS POJt~. par ejemplo. las alteraciones de los electrolitos y del equilibrio addo-base yin sepsis. la composici6n de la poblaci6n bacteriana refleja la de J. y eublerto per una capsula dfl1:. en los casas de infeccion de larga evolucien por el VHB (sabre todo neonatal) 0 par el VHC.. y Treponema. . los antidepresivos (en especial los inhibidares de la mono amino oxidase)..a flora intestinal y la respuesta inflamatoria aguda grave del interior del arboJ biliar se denomina colangitis ascendente. La mayor parte de los abscesos son pi6geoos y aparecen como compticaciones de las infecciones can alterocIQnes~senorGllmeflte. a~n+~s cou~ate. Dos son las causas principales de rnuerte: la cirrosis. Una forma de infeccion hepatica que rnerece una mendon especial es el absceso.'. fa cual puede ser provocada por los virus A. se encuentran Ia esquistosomiasis.'! afios. la hipertermia (golpe de calor) y los sindromes de esteatosis microvesicular. puede oqservarse. 10 dl$rrlbucl6t1 d. flacddo~ tOjID.acos y los toxicos qufmicos son los responsables de la mayor parte del resto de cases (25 a 30 %).spe ~eC[OSISi tienen un ·aspeoto. Salmonella typhi. se habla de insuficieneia hepdticafubninante. versos grados de colestasis hepatocelular. En estoscasos. Iodos los.QQ cg_sQ'. Cuando If) evolucion es menos rapida. En los pafses en vias de desarrollo. son la necrosis hepatica isquemica... B.. rojo fang0so.

HEPATITIS AUTO'INMUNITARIA La hepatitis autoinmunitaria es un sindrollle de hepatitis oroniea que aparece en pacientescon un cuadro heterogeneo de alteraciones inmunol6gicas. En 1a Tabla 19-4. sfndrome de Sjogren 0 colitis ulceros a. entre estes autoanticuerpos se encuentran los antinucleares.€lbseesos lceollzodos _en to r::eglon .subdldfragmatico. caraderistlcas mbcrG'JSc6plcdS rni€fOSc6p[O::. 4) par .rnllfrnetrcs a [ssfones maslvas de muchos <. perfbtOlllQS tejidos ha~t6'! H~OF 0 [0 edv!dad t~xoclpql deride don IUr. inmunodepresion. Los principios basicos de las alteraciones par farmacos y toxinas se estudian en el Capitulo !O. En fgros -ocoslones.ddos. Aunque el tratamiento can antibioticos permite controlar las Iesiones de rnenor tamafio.ei htgado se encuentra sornerido a los posibles dafios producidos par una enorme cantidad de productos qufmicos. Ademas. MORFOLOGiA. 10 que dificulta eJ diagnostico. Ia propagaeion mas frecuente se hace a traves del arbol biliar 0 de la irrigacion arterial en pacientesque sufren algona forma de inmunodeficiencia (ancianos con enfennedades debilitantes. colitis).. La lesion puede ser consecuencia de: I) toxicidad directa. • Frecuencia de HLA-B8 0 de HLA-DRw3 mayor que la de ]a poblacion general. La hepatitis autoinmunitaria tam bien puede manifestarse de forma atfpica . a causa de los avances logrados en el tratamiento de estos cuadros.ocasi.) proeedente qe 105 conductos blllores adyocentes.Qs soh slmilqres -€I las de cuo[quler Mro abS!C9-s.invasion directa del h. Sus manifestaciones histol6gjcas son indistinguibles de las enconttadas en"la hepatitis cr6ni~ ca viral. tanto farmaceuticos como ambientales 21. • Ausencia de marcadores virales en el suero. mtentros que. Dado que el diagnostico suele ser tardio y que lospacienres son a menudo ancianos y sufren otras enferrnedades graves.Qumat~smossuelen pfQveearl9SiQne~ untsos y gr€ltl~es. 10 que sugiere que existen tres tipos de hepatitis autoin mun i tarias. En la actualidad. en las.. sobre todo en rnujeres j6venes 0 perimenopausicas.. 2) conversion hepatica de una sustancia biologica extratia en una toxins active.s. 5e recoge una clasificaci6ll de los agentes noeivos. La presentacion clfnica es similar a la de las otras formas de hepatitis cronica. de me-. 0 un «antlgeno hepatico soluble» (citoquerarrnas 8 y 18). Ibe~t9nlii6n €Iirecto y lo~ tr. • Elevacion de los niveles sericos de 19G (> 2. diverticulitis. en algunos pacientes expuestos al anestesico en divers_as.o. Lar. canismo inmuno16gieo. Las segundas dependen de [a idiosincrasia del huesped. Los obscesos hepaticas pJogenos pueden odofOltCir Ie f6rm€! de'leSi@nes U['lIG.<colangitis auroinmunitaria») puede ser diffci I de disti ugui r de In cirrosi S bi liar primaria y de la colangitis esclerosante prirnaria (vease mas adelante) 20. con dolor en el hipocondrio dereoho y una hepar roesplenomegalia dolorosa.iS ITtUI·tf0 pl~s. habitual mente pOT un farmaco 0 1111 metabolite que acuia como haptene.Clturq__ dalo'S tI~sceS$S 'hepCrtiags subcQPSlJlares p-uede producir ClsimlsmD perlt0nlfis: 0 ooscescs peritoned[es [oca[i:z. Entre [as ejemplos mas dernostrativos se encuentran In clorpromazina. En estas circunstancias. 0 3) a traves de mecanismos inrnunitarios.tOFa ernpiernds 0 obsceso-s PtJlm0F1. en muchos cases. 3) ascendiendo por la via biliar (eolaugitis ascendente). EJ microorganismo alcanza el higado per. . aunque los pacientes tienden a presentar mayores grados de afecracion. .ntimetros de dtaitietro. la forma de hepatitis clfnica con destruccion de los conductos biliares (. 0 5) por una herida penetrante. Hay que recordar que: Los abscesos hepaticos se manifiestan con fiebre y. Sus caracterfsticas principales son: • Predominio en el sexo femenino (70 %). puede lograrse la supervivencia del 80 % de los casas 19. 1) la vella porta. por el contrario. La proPQ@dclOn q. un agente que produce colestasis en los pacientes en 105que el metabolismo bacia el producto secundario inocuo es lento.:ImepidnEl:&.cterlemlca trtraves de los sistemas drterioi a R'orta tlende a prodUcir obsceS€1!S pe/llwencs Y multiples. los abscesos pueden desarrollarse sin necesidad de que exista un foco en otro Jugar . quimioterapia pOT cancer coninsuficiencia medular.con enfermedades asociadas que afectan a otros organos..otano. convirtiendo una protetna celular en un agente inmunogeno. las v E1 60 % de los pacienres tienen otras fonnas de enfermedad autolnmanitaria. grandes suele ser necesario recurrir al drenaje qnirtirgico. HEPATOPATIAS :T6xICAS Como organo fundamental en el metabolismo yla destoxificaci6n. • Tftulos sericos elevados de autoanticuerpos en el 80 % de los casas.c. se encuenrran anticuerpos frerue a los microsomas hepaticas 0 renales.ej. apendicitis. La obstrnccion biliar extrahepatica pnede dar lugar a ictericia. y el ha]. cunndo 91 rniGroot'QoD!smo G:OUSq[ es un porasito OUD hon:gq. rapidamente progresivo y es upico que responda de forma espectacular al tratamiento inmun osupre SOl'. sobre todo los i. Los QbSC9S05 bllieres. En un subgrupo de pacientes mas j6venes.ones. La rasa de mortalidad de los abscesos hepaticas grandes oscila entre el 30 % y el 90 %. lo~. hobltuoirnenta molUPJe.. veA ces. que puede provocar una hepatitis morra]. etc. COQ tomonos gue osd[on (fjesde ~oe0S . Esta enfennedad puede adoptar UII curso illdolente 0. !)ufide set:.EL H1GADO • 905 bacterianas de otras Iocalizaciones.g. Las primeras se producen en todas las personas que acumulan dosis suficientes del producto t6xieo. los anti mdsculo liso y losantimitocondriaies. especialmente de su tendencia a desarrollar respuestas inmunitarias ante estlmulos antigenicos y de la velocidad con la que metabolice al agente.. como artritis reumaroide.ldenti1lcado en el e_~tutlIQ histol6gicQ-.fgado a partir de un foco cercano. Baste recorder aqul que las reacciones farmacologicas pueden elasificarse en predecibles (intrtnsecas} 0 imprevisibles (idiosinarasicas). Casi todos los abscesos bepaticos son secundarios a la propagaci6n portal de infecciones mtraabdominales (p. 2) [a arteria hepatica. por 10 que en ellos esta indicado el traramiento intnunosupresor.. PUed:en sorrtener mQfl"erlolpurulentl.~res. Con un diagnostico y un tratamiento precoces.5 gfdL).e.). tiroidiris.

La prtmera se. la esteatosis. el tetracloruro de carbone y. al opurinol • Clorprumazina. Se comentara primero la morfologfa de [as tres formas de hepatopatfa alcoholica. arniodarona • Bromobenceno.umiedarona.ntos. • La hepatitis cronica toxica es clinica e histologicamente indistinguible de Lahepatitis cronica viral. de gen viral. 2) hepatitis alcoholics y 3) cirrosis: en conjunto. los Ifpidosse ccurnulon hasta formar grandes glGbulo~ macroVQcyoloresclartls. merotrexarc. Esleafosis· hepatica (hfgado ·gra50). no forman necesariarnente un espectro continuo de enferrnedad. se emplea el termino de heparopatfa alcoholica para englobar las tres formas de lesion. Mqcroscopicornente. M. halotano. que se manifiestan 00rnO in· . ad~m6sde las. 19-23). • EI abuso del alcohol produce 200 000 muertes anuales. toxins de Amll1liw: phalloides (seta) • M etildopa. pero una campafia nacioaal durante los aflos 1970 y 1980 contra el uso dela aspirin a en los nifios con enfermedades febriles puede habet servido para evitar una epidemia de sfnMarne de Reye. En LaFigura 19-22. los que dan Iugar a reacciones previsibles sonel paracetamol. :QraSiento y que.mulacl6n de grasa y aQua. fenil butazona. . erano I • Etanol. situandose como la quinta causa de muerte. trinitrotoluene..ORFOLOGiA. EI sindrome de Reye. arseni cates org:inicos Celestasls (con hepa rocelular) sin lesion • La lesion puede ser inrnediata 0 tardar en desarrollarse semaaas 0 rneses. En el diagn6stico diferencial de las hepatopatias ha de incluirse siempre Laexposici/in afdrmacos y toxinas. el alcohol. hasta cierto punto. f6Sfor{) amarillo. anticonceptivos orales. se muestran Las diversas formas de hepatopatta alcoholica. apcrece la fibrosis. para establecer la distinci6n. • Tumefaccion V necrosis de los hepatocitos. es esencial hacer un estudio de los marcadores serologicos de infecci6n viral. QPQrec~rnpequenqs got(tas de fipldos en los hepot$cltos (esleatosis mierovacuo!or).906 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BLLlARES Tabla 1W. aguda ycrdnica Fibrosi s-c irrosis • Etanol. colestasis 0 alteracion funcional hepatica de comienzo insidioso. • La lesion pnede adoptar la forma de necrosis hepatocitaria. se superponen muchas veces: 1) esteatosis hepatica. Hasta el momento an qu. Esta trlZInsforrnocion 58 initio en el centro dellobulillo pero. 19-. ni troturan tofna.:prote!ndS secretedos nerrncmerrte porel hepO.s vlsibles en los hepotooltOs degeneret<':los (FIg. producen reacciones idiosincrasicas. Esta enfermedad. Nunca se ha llegado a establecer una relacion causal con los salicilatos. rifampicina • Halotano. Como los dos primeros cnadros pueden desarrollarse de m3]1era independiente. • Cuerpos de Mallory. lIego a atedar a 10 tofqlldad del rnlsrno (FIg. paracetamol.debe ala acu.e.kg)~amariliento. es muy rara. el encefalo y eualquier 01£0 organo. Cuondo 10 inges~ tooe olGohnl as erontcc. hi dralazina. aunque distintas. Hepafopatia alcoholica EI conSUJl1O excesivo de alcoholes la primera causa de enfermedad hepatica en la mayor parte del rnundo occidental. quefueron revisados en el Capitulo LO. como las sulfamidas.. • Entre el 25 % Y el 30 % de los pacientes hospitalizados tienen problemas relacionados cone] abuse deLalcohol. Aunqua 01 prlndR1Q 110 exists fibrosis 0 esta as mLlYesccso. a fin de facilitar Ia cousideraclon de su patogenia. cr6ilica casi todos Ius I':irmacos qu e producen hepati tis Formaci6n de granulomas 0 • S ulfamidas. es completamente reversible. el higado graso de! olqohollsmo croniGO esun gran organo'blando (puede'alcanzar un peso de 4 G 6 . manifestandese s610 cuando la alteracion hepatica es ya grave. EI consume cronico de alcohol produce distintos efectos adversos. Hepatitis. que se caracteriza por una acumulaci61l de vacuolas de grasa en el interior de los hepatocitos (esteatosis miorovacuolar). .24). ihtermedlo5 de cltQqLleIEl~ tlno Yo ofros protein as. 10 InQesti6n contlnuaaa O€lol. ditenilhidantofnaoxifenisatina masiva • Mas de 10 milloaes de estadounidenses son alcoholicos . esteroides anabolizantes.Sin embargo.a/cohollco. que es potencialmente mortal. isoniazida. siempre que el pqcjente deja de fO'mtir alcohol.oohIDI hoca que oporezeon eanticlades crectentes de tejtdo nbrese olreoeder de Iqs vsnes centrol0bull1ld~es" extenaiendose hacla los slnl:JS0ldes adYQcelit~. los agentes antineoplasicos. Lesion hepafocelular Esteatosi s rnicrovesie uIar Bstearosis rnacmvesicular N ecrosi s cen trolobuli LIar Necrosis difusa 0 Ejemptos • 'Ietraciclina. AI9tJnOS heootocites dcurnufan ovillos de fjlame. la tetracicliria.. eritromiciaa estolato. pera no especificas. en los C(!]SbS graves. afecta sobre todo a nifios tratados con acido acetilsalicflico (aspirina) para aliviar una fiebre de ori- Hepatlfis . Estes Inclustones sen ccrdcteristlcos. quinidi na. muchas de estas muertes estan relacionadas con accidentes de trafico. GjUI3 eGmprlrnen y desplaz6n 01 nQcJeo hqcio 10 periferie del hepdtoclto. pl. Entre los agentes enurnerados en la Tabla 19-4. Celulas :aisbdas 0 grupGis de celulos sufren furrietoc'Cion Cbalonlzacl6n)V n13c. Se ccecctsrtro PQr. metotrexato.tocltb. paracetamol.cluslones citoplosmatlcos eosiri6f!Ia. metitdopa. La metildopa 0 el alupurinol. Muchos otros. isoniazida. rneti Idopa.jed~ FOrnpefSef6cilmenfe. La lesion hepatica inducida par los farmacos suele ceder al retirar el agente causal. un cuadro de disfuncion mitocondrial del hfgado. los de mayor impacto son [as tres form as de hepatopatfa que. por 10 que. Los siguientes datos estadfsticos de Estados Unidos atestiguan la magnimd de! problema 12: sallcilatos. CCl . Tras uno lhge~tl6n de alcohol lnduso moderada. la toxina de Amanita phalloides.IPsls .

61 nigaqo clrr6tlc0 as pGlrdo--(lmorUlerito. A 10 largo de ~nos"se vo tronsrcrrncndo en un 6rgGlho perdo. • Inmlraclen. a veces. FI.) de las regiones dellobulillo hepatico_ La grasa intracitoplasmatica Cir)'osis alcoho/feo . Exposici6n grave Exposici6n eonnnuada / Episodios repetidos / Figura.qua to(nbh.. '0 menudo exlsten nodules y fibrosis Vlslbles :que Indl- peeto hocle 10 dfrmsis. Wilson. a veces. Hepatopatfa alcohrilica.'ltls t.Qliory. ya .E?.Or'lera le[1ta e irlsldioso. el higodo presento un asroJlia mote ado con oreas tenldos oe bllis.ldo cosl-sle(l"lpre par. Lo enf~rme. EI estodlo final a.. pr:ed..e M. Abstinencia ' ' .ja Y Slfl grasa que. junto con las principales caracterlsticas • murfologicas .. Masson.0 fibrosis p:eiip0ri"ol.se han procludeo brote~ repetldos de tusrfa.en cuerpos d. oonsUmo ae oloohcl. Existe cierta fibrosis inicial (tenidll de IlZ1</).:: Q'ad de. un€] f1brosjs sinusoidal y periv~nulor. (Tricrnmioo de..D6sito de hemosJoerina (hierro) en los hepotocltos y enlos celules €Ie KIdPff_er. tn algunos co os se ebs~ai1 Golestasls y un IIgerodet. los neutrorllos perrneon 105lobl:JlilloS y se a1ZuiTlulonolrededor de. Los Ilnfoclt0S y rnecrof{)go$ Renetran tamblenen los esoeclos pprtc y se e:dienden hccio el porenqinmo.}n pUs- den 'verse en lip clrrosls billor ~rlm:ariQ. Se muestran las Interrelaciones la hepatopana alcot"t6IiCd'.omina 1. sobre t0dp sl. re~ trQ1i...o pued!a ser normal 0 grande.'E!shepatoceiulo:res. • fibrosis. .llc_oh6I1ca va acempan<:.guro 19-23 Hepatopatfa alcohdlica: esteatosis rnacrovesicular • que afecta a la mayor parte aparece en forma de vacuolas elaras. la hepatitis y la cirrosis. porneutrofllos..EL H1GADO • 907 Exposici6n . sobre todo en 10$ que tren. en el contexte de una hepati- . . Aunque e-I taman.graso-. 19-22 entre la esteatosis hepatica. Sin embargo. con un Pes~ qU9. [lega a psscr rnenos de-l kg. AI Rrinciplo.c:Or\ fa evo]uci6n Mocroscoplcorrrerrte. lo~hepotocltQS en degenerod6n.r:J ger\(~roll supera tosz kg. La hepJm.Y'de gran tomono. irreversible de hepdtopotl0 'olc¢h6Iioa suela alcanzorse de m... los sindromesGolesfdlSlcos ct6nicos y los rumor.

CuqnQ0 lo~ toblques dlsecOR1 y rodson a los nodules.La capsu la hepaticaesta en ia parte superior de la fotograffa. en este estotlft:!l.superficie reneja la imeracclon entr-e la regeneracicn nodular y Ia clcainzaclon. la flgurd 19"25 • Cirrosis alcohol lea.. unen Ibsespa. L('] neerosisisG3uemica y 10 0bllteracl6n fibrosa de Iqs n6dulos prod'ucen c. B. Se abservan • cuerpos de Mallory en los nepatocuos. nodulacien difusa caracrensrica de III.II"npliasticntlc:::ls de tejido clcotrlzol polldo y duro (cirrosls de Laennec). al ~igo· do se hoos mas-f. de 1 6 20110s.undo hepatocito (Jlecha) rnuestra uncuerpo de Mallory.oo pbrtales y.omlnsIilTe. pierde grdsa :y:. <de·los slnusoldes dssde Ids v:enris osntroles o las regloo. por rejido fibrose (H-E). Can el tl~rnpol IQ f1oduld~ cr6n se hOGS mas p. Los ist~te$ porerl~~Irnctosos van 51en00 bhogados . A.den e troves. A mef1uao s. U II seg. as rar"0encontrar ya cuerpos de Mallory.8). y al 6:rgc!:lno terrflind per ad. los nodules mayOIes salplcqdoa ho"CSh Clue 10 sup:etflcle hepotit't odafijte un QSQedo «clavete-odo» (Fig. B.tti:l:roSQ.ano. lQ~25.e deSarrollo cole'stasls.loaef€lbiqu8s fibresos ~on finos y se extlen. tefiido de azul . La acuruulaci on de eel ulas inflamarorias Indica el Iugar donde se encuentra UII hepatoc ito necrotico.cios portg entre st !. A.par bondas de teJid0 fibro~o ccdo vez mas encnos.) . rodeados tis oleohoucc. el tarnafio medic del nridulo es de 3 rum.q aetividod regenerqdora de los hepctccltos que qued(Elnatrcopcid0~ genel'€] "ri\lo<:[on6dulosi. 19~2SA). (Tricnimico de Masson. pr0greslVa~ mente dismlAuye' de tam.908 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS viAS BIUARES Figura 19~24 Hepa 111isalcohclica. El tODD verdoso de algunos nodules se debe ala bills. 10 olrrosls puede desorrollorse en un perTodo mud:J"lo me n'b r. macro y mlorOr:lOBular (fig. Inlc[cHments.aptor un patron mixto. P0r tanto. Enesta fOlografia cercana. La imagen microscopica rnuestra nodules de tamanos variables rodcados por tejido fi broso. La. de temana bcstonte unlforme.

Ademas. A ello se une Ia alteracion de la funcion digestiva. Sin embargo. Todos estes acontecimientos efectos toxicos locales del alcohol SOD desencadenados por Jos y la liberaci6n. fibrosis progresiva y una irnportante alteracion de la perfusion vascular. El alcohol induce tambien 1& liberacion de endotelinas vasoconstrictoras par las celulas endoteliales de los sinusoides. perdida de peso.. un lfpido relacionado con Lalecitina y liberado por las celulas endoteliales y de Kupffer. provocada par • La esteatosis hepatocelular se debe a: 1) la desviacion de los substratos normaJes. no puede proponerse usi limite superior «seguro» de consumo de alcohol (pese a la actual popularidad del vmo tinto para rnejorar la enfennedad vascular coronaria). en el que las celulas del higado responden de una forma progresivamente patologica a un estfmulo (el alcohol) que inicialmente era s610 escasamente peligroso. Con una dieta adecuada y la interrupcion completa de la ingestion alcoholica. El pron6stico es imprevisible. relacionada sabre todo con la lesion cr6nica de Lasmucosas gastrica e intestinal. resulta pertinente insistir en los efectos nocivos que 01 alcohol y los productos de su metabolismo ejercen en la funci6n de los hepatocitos: Patogenia. a rnenudo. Por razoues relacionadas con una reduccion del rnetabolismo gastrico del etanol y con diferencias en la cornposicion del organismo. solo el 10 al15 % de los alcoh. el riesgo de rnnerte en cada brote de hepatitis es de 10 a 20 %. niveles elevados de fosfatasa alcaliina y. tanto macro como microscopicamente.6licos terminan por desarrollar una cirrosis. COil liberaci6n de citoeinas proinflamatorias (TNF-a. alrededor de la tercera parte de los pacientes acaban por desarrollar cirrosis en e1plaza de pocos afios. La induccicn del citocromo P-45Q favorece La transformacion de otras sustancias quimicas en metabolites toxicos. Es raro que la alteraci6n funcional sea intensa. la hepatitis puede curar lentamente. 10 que reduce aiin mas la perfusion en los sinusoides y provoca una hipoxia regional. E1 deposito de colageno por parte de las celulas estrelladas perisinusoidales hepaticas es la respuesta a muchos factores convergentes 23. no se han encontrado marc adores geneticos fiables de la misrna. leucocitosis con neutrofilia. asf como los datos analiticos de hiperbilirrubinemia. ia hepatitis alcohdlica tiende a manifestarse de forma aguda. Entre estos dos extremes se encuentran los sfntomas inespecfficos de maJ estado general. rnientras que la ingestion maria de 160 gramos 0 mas durante 10 a 20 alios se asocia de forma mas constante COil L10a lesion grave. • La activaci6n de las celulas de Kupffer. con 10 que facilita la malnutricion y los deficit de vitaminas (p. Esta puede desarrollarse sin antecedentes claros de esteatosis ni de hepatitis alcoholica. puede afirmarse que Lahepatopatia alcoholica es un estado de mala adaptaci6n. que posiblemente aparecen como consecuencia de la a1teraci6n de las protefnas hepaticas provocada por el alcohol 0 el acetaldehfdo. tampoco se ha aclarado cual pueda ser la relaci6n. que alteran aun mas la funci6n del citoesqueleto y de la membrana. general mente tras un perfodo de fuerte ingesti6n alcoholica. EI efecto neto es un trastomo cronico que se manifiesta por esteatosis. en algunos casos. ej. can liberacion de sustancias nocivas. Podrfa existir una susceptibilidad genetics individual pero. • El alcohol afecta direetamente a la funcion microtubular y mitocondrial y a la fluidez de la membrana. La ingestion diaria de 80 gramos 0 mas supone LIn riesgo significative de lesion hepatica grave. Per el contrario. La ingestion a corto plazo de 80 grarnos de eta0 200111L de una bebida de 40 grad os) suele producir cam bios hepaticos leves y reversibles del tipo de la esteatosis. AI repetirse los brotes. la alcohol deshidrogenasa y la acetaldehfdo deshidrogenasa. En el Capitulo 10. El unico tratarniento necesario es el abandono del consume de alcohol y una dieta adecuada. el alcohol es un alimento y puede convertirse en una fuente importante de calorias en Ia meta de los alcoholicos. Sin embargo.importantes del metabolismo del alcohal. En relacion con las hepatopatfas. • La Ilegada de neutrofilos al parenquima como respuesta a las citocinas proinflamatorias. Puesto que falta un conocimiento exacto de los faciores patogenicos que influyen en La lesion hepatica. las mujeres son aparentemente mas propensas a ]a lesion hepatica que los varones. por el memento. que pasan del cataboli smo a la biosfntesis de llpidos a causa de la generaci6n de un exceso de dinucle6tido de nicotinamide adenina (NADB) por parte de las dos enzimas mas . desplazando a otros nutrientes. anorexia. . este. molestias en la parte superior del abdomen y hepatomegalia dolorosa con La palpacion. y ]a pancreatitis. Los radicales libres producidos durante la oxidaci6n del alcohol en el sistema microsomal oxidante del etanol reaccionan con las membranas y Las protelnas celulares. La esteaiosis hepatica puede manifestarse clfnicamente como una hepatomegalia con ligera elevacion de la bilirrubina y 1a fosfatasa alcalina sericas. la hepatitis persiste a pesar de la absrinencia y progresa hacia la cirrosis. de endotoxinas bacterianas en la circuJaci6n portaJ a partir del intestine. • EI a1cobol induce un ataque inmunitario a neoantigenos hepaticos. La hepatitis alcoholic a puede superponerse a una cirros is ya estahlecida. se estudian Ia farmacocinetica y el metabolismo del alcohol. Puede aparecer un sfndrome colestasico agudo similar al de la obstruccion de los grandes conductos biliares. tanto causal como temporal. Otra posibilidad es que no existan signos clinicos ni bioqufmicos de hepatoparfa. 2) la alteracion de Laorganizaci6n y secrecion de Iipoprotefnas y 3) el aumento del catabolismo periferico de las grasas. factor de transformacion del crecimiento {J). EJ acetaldehfdo (principal metabolite intermedio del alcohol eo Lavia bacia la producci6n de aceta to) induce la peroxidacion de los lfpidos y la formaci6n de complejos entre acetaldehfdo y protefnas. interleucinas 1 y 6. Los sfntornas y las manifestaciones analiticas pueden ser mfnirnos 0 consistir en una insuficiencia hepatica lulminante. Las endotelinas estimnlan alas celulas estrelladas de tipo miofibroblastico para que se contraigan. a 10 cinosis producida' por una hePQtitlsviral 0 por cyalquter otra causa. • La amplificaci6n de los esnmulos de Lascitocinas por parte del factor de activaci6n de lasplaquetas. hepatitis. entre la esteatosis hepatica 0 la hepatitis alcoholica como posibles precursores de la cirrosis. nol (ocho cervezas Adernas. En esencia.EL HiGADO • 909 cirrosis alcoh61ica terminal acaba pareciendose. BI2). Evolucion clinica.

Existe un desequilibrio en la relacion entre HLA-H y HLA-A3. En algunos casas. las causas inmediatas de muerte son: 1) el coma hepatico. 4) un slndrome hepatorrenal tras un brote de hepatitis alcoholics y 5) el carcinoma hepatocelular en el 3 a 6 % de los cases. -se han identificado rambien otros alelos. ALTERACIONES CONGENITAS DEL METABOLISMO Y HEPATOPATIAS PEDIATRICAS Existe un grupo bien definido de enfermedades del hfgado que son atribuibles a trastornos del metabolismo. con elevacion de las transaminasas sericas. afortunadamente. Sobrecarga parenteral de hierro 'Iransfusiones Hemodislisis a largo plazo Anemia aplasica Drepauocitosis Sfndromes mielodispldsicos Leucemias lnyecciones de hierro-dexirano B. • La acumulaci6n del hierro se produce a 10 largo de toda la vida. se denominan hemocromatosis secundarias (Tabla 19-5). junto a raros cuadros hereditarios. pnede estar indicada la biopsia hepatica. la enferrnedad de Wilson y el deficit de al-antitripsina son enfermedades hereditarias bien caracterizadas. Como el hombre no dispone de una via principal de excrecion del hierro. como una infecci6n 0 un traumatismo. 1a reserva organica total de hierro del adulto norma] oscila entre 2 y 6 gramos. 2) la hernorragia gastrointestinal masiva 3) las infecciones intercurrentes (a las que estos pacientes estan predispuestos). Ia cantidad total de hierro acumulada puede superar los 50 gramos. Hemocromatosis secundarias A. de alsuna forma no conocida.910 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Las manife taciones de la cirrosis alcoholica son similares a las de las otra formas de cirrosis ya comentadas. En la hemocromatosis genetica. Los hallazgos analfticos reflejan el desarrollo de Ia alteracion hepatica. que. infI:uye en la absorcion del hierro 2~. Atransferrinemia congenita E. Pneden tener sfruomas generales inespecfficos de debiJidad. caput medusae. etc. Como se expone en el Capitulo 14. El pronostico a largo plazo de los alcoholicos con hepatopatia es variable. inclina la balanza hacia la insuficiencia hepatica. 2) el 75 a1 80 % sufren diabetes mellitus. Las formas adquiridas de hemocromatosis. de los que alrededor de 0. en las que se conoce el origen del exceso de hierro. de los que mas de Ia tercera parte se encuentran en el hlgado.5 grarnos se encuentran en el higado. bien como consecuencia de su administraci. 10 que inactiva esta proteina de 343 aminoacidos. denominado HLA·H. una amplia categona de enfermedad que engloba. gran parte del cual se deposi- . Las caracterfsticas definitorias de Ia enfermedad son las siguientes: • En los casos cornpletarnente desarrollados: 1) todos los padentes tienen una cirrosis micronodular. Por Ultimo. En Ios alcoh6licos terminales. La superviveneia a los 5 afios es del 90 % en los que dejan de beber y no tienen ictericia. Llarnada esteatohepatitis no alcoh6lica. asci tis y otros estigrnas (p. esta entidad se caracteriza hisrologicamente pOI esteatosis. es un trastorno hereditario homocig6tico recesivo. lasinfecciones neonatales. La mutacion mas frecuente consiste en 1a sustitucion de una tiro sin a par una cisteina ell el aminoacido 282. EI sfndrome de Reye no es una enfermedad hereditaria. ictericia. e1 estudio histologico revela otra enfermedad. 10 que justifica la asociacion de este baplotipo con la hemocrornatosis genetica.hemocromatosis genetica.). Hay que rnencionar un cuadro raro similar a la hepatitis alcoh61ica que aparece en paoientes que no beben alcohol. pero sus caractertsticas metabollcas indican una predisposicion a su desarrollo. y 3) el 75 al 80 % muestran pigmentacion cuuinea. gran distension abdominal. Este gen. Los pacientes suelen estar asintornaticos. ej. eruaciacion de las extremidades. ya que la experiencia ensefia que en alrededor del 10 al 20 % de los padentes can presunta hepatitis alcoholica. Aumento de Laingestion oral de hierro Sobrecarga de hierro africana (siderosis bantu) D.aeonata]. codifica una nueva clase de molecula similar a las de clase I del HLA que. El peligro mas importante es el desarrollo de cirrosis. Tambien se debe considerar aquila hepatitis . aunque los sintomas suelen manifestarse por vez primera en el quinto 0 sex to decenios. hipoproteinemia (globulinas. pew esta cilia cae a] 50 6 60 % en los que contirnian bebiendo. la hemocrornatosis se debe bien a un defecto genetico. pero muestran alteraciones en los resultados de los estudios bioqufmicos. un ligero infiltrado inflarnatorio del parenquirna. fatiga y mal estado general. s610 se produce en una mirrona de pacientes. Asf.6n parenteral (generalmente en forma de transfusiones). • El gen de Ia hemocrornatosis se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6. La obesidad es el factor de riesgo mas importante aunque tambien pueden encontrarse antecedentes de diabetes mellitus tipo IT y de hipertrigliceridernia. biperbilirrubinemia. La hemocromatasis genetica. ascenso variable de la fosfatasa alcalina sedca.. hialina de Mallory y fibrosis sinusoidal 24. el98 % en los hepatocitos. y consisten en hipertensi6n portal (con hemorragias potencialmente mortales a partir de las varices esofagogastricas). Hemocromatosis genefica II. la . Heparopatlas cronicas Hepatopatfa alcohrilica cronica Pocfu:ia cutanea tarda Hemocromatosis La hemocromatosis se caracteriza por una acumulacion excesiva de hierro en el organismo. cerca del locus del gen HLA. que da lugar a una absorcion excesiva del elemento. ascitis ni hematemesis. Edtropoyesisineficaz con aumento de Laactividad eritroide ~Talasemia Anemia sideroblastica Deficit de piruvato cinasa C. la cirrosis puede SCI clfnicarnente silente y descubrirse s6lo en la autopsia 0 cuando un estres sobreafiadido. tamhien Hamada hemocromaiosis hereditaria. albumins y facrores de Ia coagulacion) y anemia. ta en 6rganos parenquimatosos como el higado 0 el pancreas. I.

en realidad.@ma fibrosa Interstlcial. En las persenos [lorrnaies.reeen en el cftoplasmd tie los hepatocitos perlpo(toles y que se t~nen eiE! . La destilacion domestics ell alambiques de acero persiste en la actualidad. Las oltereclones morfol6gJeqs de la hernocromofasls ganatica se ccroctedzcn prlnciparmente pat: 1) depOsito de hemosTderinQl en 16s sigulentes 6rgonos (pOf orden daereclente <::ie Intenslded). prod!JeieMlo uno poliortrltls InGapacltante conocldo como pseudo. La hemocromatosis genetica es con mayor frecuencia una enfermedad de varones y sueJe aparecer despues de los 40 afios. dunque as coroctsristlce la qu~errcla de lnftamqci6n. de forma que las eseasas perdidas diarias del mineral se compensan con la absorcion gastrointestinal. En al- .g per gramo d~tejido hepatica seoo se asoclG:ln01 desarrollo de fibrosis y clrrosls. AI oumerrtor lc cargo de hierro. que provoca una acumulacion neta del elemento a un firma de 0.tlaoianes sinovieies puede dar lugar q uno slnevltis aguda. a1. expuestas en el Capitulo 14.gota. el hi@odo es al90 mayor de 10 normal y tiene un cspecto den§.mentac!6n suele ser nOfFf16L Se cree que ltil dtroflo as secundaria a la Qlterdcl6n del eje hlp0fdlam0-hipQfisqrio.epltello del eonaucte billar y a las celUlas de KUptfet.lr:tilago QrtlouJar.B2-microglobuliua plasmatica desarrollan un sindrome similar al de la hernocromatosis genetica 27. 10 que hace de Ia hemocromatos is genetic a uno de los trastornos congenitos del metaoolismo mas frecuentes. alteraci6n de 1a homeostasis de la glucosa 0 diabetes mellitus fTanca por destrucci6n de los islotes pallcreaticos.fibrosis pancre6'tice. Poco a poco. Patogenia.EL HiGADO • 911 • Predominio en varones (5-7: 1) COIl una manifestaci6n clfnica ligeramente mas temprana. porenqulrnotoso.jfQe seco: las ooncentracianes de liierro. el hletro ~~ encwent(q prlmero ell torrno de granulos de bernoslderinQode color dorado que QPa. el contenldoen hierro uel tejido tiepOtIc. 0 SOil mortales 0 son reversibles. EI metodo hqbituel pare cuentificar el contenido de hierro en eJ higado es la determinacion bioquilnlco de $U concentracion en el . ounque su piQ. MORFOLOGiA. La acurnu1aei6n de bemostderlno en los revestimientos de las arttcl. Los ratones con defectos de 1a . Se recordara que el contenido total de hierro del organismo esta estrictamenre regulado. PUede ancontr(. tcs pqeientes odultos con !iem eremotosis 'geneticQ tlenen m6s de 10 OGO par grama I1fJ de te. en las anemias aplasicas) producen una hemosiderosis sistemiea en la que las Iesiones organicas parenquimatosas tienden a aparecer s610 en casos extremes. Aunque la ~jgrnentaci6n de lo piel es porcialmer:ite otrtbulble. no exisre un aumento significativo del contenido total del mineral en el organismo. se calcula que la frecuencia del gen es de alrededor del 6 %. este fen6meno representa una redistribucion del hierro provocada pOT el alcohol.ITCUlante 26. a' veces.45 % (J de cada 220 personas) rnientras que la de beterocigotos es del 11 % (1 de cada 9 personas).lfse una dellcedo fibrosis Intersticial. 2) 1a estimulacion de la formaci6n de colageno y 3) las interaeciones directas del hierro con elDNA. Sean cualessean los efectos nocivos del hierro. suprarrenoles. ya que el HLA-H se express en Ia superficie de lascelulas de la mucosa y establece interacciones con La . dolor abdominal. por 10 que la eliminaci6n del exceso de mineral gracias al tratamiento favorece Ia reouperacion de las funciones de los tejidos. A menudo. La sQmb:lnocion de estes plQmenta:s prodwG8 en 10pJal 'lin color gr[s pizarro caraoterlstico. higado. que acaOi:ln par dibulor una clrrOSIS patr6n rnlcronoduler en. No se conoce el mecanisme exacto por el que el defecto del HlA-A perrnite la absorcion excesiva del mineral.. e:nel higado. Es posible que intervenga la transferencia regulada de hierro desde las celulas de la mucosa intestinal al plasma.asociadas a eritropoyesis ineficaz. . La frecuencia de homocigotos es de 0.B2-rnicroglobulina c. a1teraciones cardfacas (arritmias. pudlendo mastror cie(to. se desprrollQn lo§ tablques fibrosos. en parte debido a la perdida fisiologica de hierro de las mujeres (menstruacion.pancreas. el exceso de hierro puede deberse no solo a las transfusiones.aer6fago$ y en m los flbroblastos de 10dermis. Manifestaciones clinicas. en el estr.ptgmentado. Las causas mas frecuentes de hemocromatosis secundaria son las anemias hemolfticas. hfJ§)6flsls. En la hemocromatosis genetica existe un dejecta prima rio de Laabsorcion intestinal del hierro de La dieta. 10 orectocion sa extlende al resta del lobulilla. En este estadJo. ortlculoclones Y pi91i 2~clrrosis. supertores q 22 OOO. Parece que el exceso de hierro produce toxicidad directa en los tejidos del huesped.des€lrrollo una fibrosis Interstlciql difuso. embarazes). ademas de que se ha <propuesto que esta goblaci6n tiene una predisposici6n gem!tica a 1a enfeanedad ~.p.5 a 1 gramo anual. 61pancreas ddctuiere tJM pi{:jrnentad6n intel"lsq y . La hem0siderino seeneuentra tanto en las celutas 0<:1nares como en las de los Islotes y.11 corazon suele estor aurnentoco de tomono y muestra granulos. la cirrosis alcoholica se asocia a un discrete aumento del hierro tingible en el higado."b$ Y atr6flcos. 1C'l responsable prinCipal as 10 maYOr producd6n de melonlnd epldlermica. a consecuenoia de Ja ingestion de grandes cantidades de bebidas alcoholicas fermentadas en utensilios de hierro (siderosis bantu). ya que. un hlgado €Ia imtansaments. ~I hierro es una hepatotO)(ind directa. Es tfpico que la enfennedad so10 se manifieste cuando Ia cantidad aeumulada alcanza los 20 gramos. 01deposito de herneslderlno en lOS. mediante los siguientes mecanismos: I) la peroxidacion de los lfpidos a traves de las reaociones de los radicales libres catalizadas por el hierro.eJldo no fljodo.graGlO de'otrafla.ulcon 10 tacnlce de azul tie Prwsiq(Figura 19-26).utl! per @ram0 de tajida fresco.o y pardo ochocoldtodo. Los testiculos pueden ser pequen. pigrnentacion cutaaea (sobre todo en las areas expuestas a Ia luz solar). El aepQslto excesivo de plrofosfoto colclco lasJono et c(.az. miocardiopaua) y artritis atipica. tlroidas y parat!roldes.-3). En estas enfennedades. ej. En la poblacion blanca de origen norteuropeo. Sus manifestaciones principales consisten en hepatomegalia. sino tambien aI aurnento de su absorcion intestinal. Una forma muy poco frecuente de sobrecarga de hierro similar a la de 1a bemocromatosis genetic a se produce en el Africa subsahariana. rnlocordlo. Sin embargo. de hernoslqerina en la~ fibrqs $1 rnlccardlo. las transfusiones (p. Par sf solas..o no fUad(i) as Inferior €l 1000. que provocan una lesi6n letal 0 una predisposicion a1 carcinoma hepatocelnlar.

la cornea. la hemocromatosis genetica puede diagnosticarse mucho antes de que produzca la lesi6n irreversible de los tejidos. es captada por los hepatocitos y degradada en los lisosomas. se trata de la via fundamental de excrecion del cobre. Se calcula que la cantidad total de cobre contenido en el organismo es s6Jo de 50 a 150 mg. que muestra orroflo &Incluso cavltacl6n. ran a una a. Ioprotefna) Enfermedad de Wilson E1 heche que define a esta enfermedad autosomica recesiva es la acumulaciim de niveles toxicos de cobre en muchos organos y tejidos. La esteatosis puede ser Itgera Q modsrpde. La inmensa mayoria de los pacientes son heterocigotos y presentan mutaciones diferentes del gen de fa enfermedad de Wilson.. La tdada clasica de cirrosis pigmentada con bepatornegalia.. voouolcdes (par ccurnuloctsn de gluc6geno a ague) y d veces $e observe nsorcsls focal de hepdtocitos.cirrosis 0 de la enfermedad cardfaca. de Id lesion en lo-enterrnedad de Wilson: l(!lSalta- e1). Es posible identificar a los homocigotos antes de Ia aparicion clfnica de la enfermedad.os IGI·bose. Es importante la deteccion seleetiva de los familiares de los pacientes. E1 gen de la enfermedad de Wilson. La deteccion selectiva consiste en 1a dernostracion de niveles elevados de hierro y ferritina en el suero. se produce un notable aumento de la excrecion urinaria de cobre. La ceruloplasmina antigua desializada. pera lndlstlng!Jibte· de la cousedq per los virus 0 farmClcos. La alteracion de la excreci6n biliar del cobre provoea la acumulacion del metal en e1 hlgado. y eerno to histologla no permlte dlstingulr'c0n segurldod 10 enrerrnedod de Wilson de las heR_otltls prOVOOGHtlas por virus Q fC. quelo incorpo- rcclones her. superando Ia capacidad de captaci6n de la metaloprotefna y causando una lesion hepatica toxica. desde donde es transportado al hlgada en forma de complejos poco estables con la albdmina. Afortunadamente. ei encefalo y los ojos. ounqus puede'rnostror al. la primera alteracion depende del hipogonadismo (arnenorrea enla mujer y perdida de Ill. el cobre no unido a la ceruloplasmina sale a Ia circulacion. situada en la region canalicular de los hepatooitos 29. La necrosis hepafiea masiva es una mqnlfestClci6n fare. pero la funcion biologica de esta sigue siendo desconoeida. La hepatitis cronlcq evoludona hacla 10 cirrosls.gunos. para ser excretada hacia la bilis. creelna para 10 proteina asoclada a Corneel cobra tomb len sa o¢umulq en to eolestosls obstructive cr6nlcC]. en cada alela. ya que los seis a siete atomos de cobre por molecula que contiene no son facilmente intercambiables. Ia exclusion de las causas secundarias de sobrecarga de bierro. E1 90-95 % del cobre plasmatico esta unido a la ceruloplasmina. 10 lesl6n t6xlco afeato turidomsntolmente a 1€I5nucJ€).lrfT1. am . En general. Los heterocigotos para el gen de la bemocrornatosis genetica tambien acumulan un exceso de hierro. En este corte tefiidn COil azul de Prusia de un estadio iIIit ial del a enfermedad. En e! -encetalo. Casl todos IGls pClclsntes eon ofectac16n neurel6gica des. El cobre libre se disocia y pasa a los hepatocitos. cen nuele-os. los rormacos·o el alcohol. hacia los 5 alios de edad. Ej exceso de cobre puede derrrostrorse con ovudo de tindon~ sspeclales (todanine para el cobre. La hepatitis cronlca se parece a las producictas per los virus.-globulina para formar ceruloplasmina (una metay secretarlo de nuevo hacia el plasma..912 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS ViAS BIUARES FIgura 19-26 • Hernocromatosis genetica. y provoca hernolisis y alteraciones patologicas en otras localizaciones. annque no de la magnitud suficiente para provocar lesione de los tejidos. en el que 1a arq uitectu ra parenq u imatosa es aiin normal. pigmentacion cutanea y diabetes mellitus puede no manifestarse basta estadios avanzados de la enfermedad.0CoS viceversa). los 'huesos. La muerte poede ser consecueneia de Ill. llamado ATP7B. las articulaciones y las glandulas paratiroides. el deposito hepatocelular de hierro aparece en color azul gunos casos. Los pacientes con hemocromarosis genetica diagnosticada en las fases subclfnica y precirrotica yque reciben tratamiento con fleblotomlas peri6dicas tienen una esperanza de vida normal. ya que estos pacientes corren un riesgo de desarrollarlo 200 veces superior al de la poblaci6n genera] yel tratamierrto de la sobrecarga de hierro no elirnina el peligro de sufri:r esta agresiva neoplasia.rGJsgos dlstlroillos como esteatosls.arrollan unas lesiones oeuleres denomlnadas MQRFOlOGiA. nCtelaos vaeuolceos y cuerpos de Mallory.lres q las de lo hepatitis ogud€l viraL salvo quiza por 10 esteatosls ccornpcncrrte. 10 que hace que la incidencia de la enfennedad sea de alrededor de 1:30000. En circunstancias normales. el analisis molecular de los genes lILA y la biopsia hepatica en los casos en que este indicada. La frecuenoia global de alelo mutante es de 1:200. Una l:Iepatltrs aguda puede mostror Ciatqcter1stlca~ simlle. los rifiones. eada dia se absorbe el40 al 60 % del cobre ingerido (2 a 5 mg). se encuentra en el cromosoma 14 y codifica una ATPasa transportadora de cobre a traves de Ia membrana.libido e impotencia en el varon). sot:!HE! tcdoot pude tomef1. EI higado es con rrecuenclo el bianco. (y 10 pruebo rnos para conrlrrnor 91 dlagnostlco es 10 demostracl6n de un contertdo hepatloo en cobre superior a 250 pm POJ gramo de peso seco.:>otlcas oscaon desde una alteraci6n relativamente poco importbnte a una ctectocton rnoslvd. Una causa importante de muerte es el carcinoma hepatocelular. Al mlsmo tiempo. como el encefalo. especialmente en el higada. Ia absorcion tiene lugar en el est6mago y el duodeno.

10 que bloquea su movimiento a 10 largo del resto de la via de secreci6n (Capitulo 2). estos ificluSfOhBS SOn a€ld6fllas Y s'i(lMilan mal dellrnltodcs del cltoplasmo que las [odea. localizado en el crornosoma 14. habiendose identificado al aienos 75 formas de la protefna.qsoS. En 10 m· yor parte de los e. formada por 394 aminoacidos y que se sintetiza predominantemente en el hlgado. En las raras variantes denominadas Pi-nulo no existe Gt. alteraclon que alcanza su grado maximo en el caso del polipeptido PiZ y que es atribuible a la sustitucion de un solo arninoacido Otu342 por LlSJ42• 81 pollpeptide mutanre (al-aotitripsina Z) sa pliega de forma anornala. redondecdos II ovolodcs. La edad de comieazo y la preseotaci6n clinic a de la enfermedad de Wilson son extraordinariamente variables. Toronto. La mayor parte de las variantes alelicas muestran sustituciones conservadoras en Ia cadena polipeptldica y producen niveles normalmente funcionantes de CXlcantitrjpsina. 81 deficit conduce al desarrollo de enfisema pulmonar. por 10 que los niveles plasmaticos de cxl-aotitripsina de Ios heterocigotos PlMZ son intermedios. Los_sfnqromes hep6. sobre todo la elastasa de los neutrofilos Iiberada en los focos inflamatorios. No se conoce cual es el mecanismo por el que la retencion de GtJ-antitripsina Z en el reticule endoplasmico provoca la lesion hepatica. Su gen. que se designan alfabeticamente par su emigraci6n relativa en un gel isoelectrico.tlpcs osccloOOS con los homoclgotos Pill son extroorqJnariamenfa vonodss y vandl'i desda 10 hepatitiS neonotal con o sin colestests y fibrosis (cornentodo 0 centlnuocion). es polimorfo.icido pery6dico de Schiff (PAS) del hfgada. entre ellas 1a variante S. ya que pueden ser bajos. La funei6n fundamental de esta proteina es Ia de inhibir las proteasas. Canada. Can la tlncion habituQI de hematoxili1'1€l-eoslna. En la mayorfa de las variantes alelicas.l'ste: hal1Q?-90 j\. y Cuerpos: de Mallory. Figure 19-27 • Deficit de o:. 19-27). Algunas variantes deficitarias.. EI genotipo mas frecuente es P. La al-antitripsina es una glucoprotefna plasmatica pequefia. can Ia que Sf! resaltan Jos caracterfsticos granules citoplasmaticos rajas. normales 0 elevados. La demostracion de los anillos de KayserFleischer respalda el diagn6stico.0122. La forma de presentaci6n mas frecuente es Lade una hepatopatfa er6nica. la frecuencia del geo PiZ es de 0.) .EL HiGADO • 913 QnlllGs de l<QYsef·Fleischef (deD6sit0~ verdes 0 pordtt)s de ecere en '10rnamoJanCl de Descemef en el limbo Qorneal). hasta la c1rrosisInfantfl.iMM. dan lugar a una reduccion de las concentraciones sericas de Gtl-antitripsina que DO van acompafiadas de manifestaciones clfnicas.en 19steatGs!!. Ontario. presente en e190 % de las personas. iambi€m existen en los deficit Infermeaios.-antitripsina serica detectable. la hepatitlsJnflamqtorlo crQnlcq de evolucl6n lenteJ 0 una elrross que se manlflesta en edodes cvcnzoccs. ce la traduccion del mRNA Deficit de cxl-antitripsina El deficit de Gt. como los cambios de comportamiento. lapsicesis franca 0 un sfndrome analogo ala enferrnedad de Parkinson. del mayor contenido de cobre en el hfgado y del aumenio de la excrecion urinaria del metal. Toronto Hospital. constituyen la manifestacion inicial en elresto de los casas. Patogenla. La expresi6n de los alelos es autosomica codominante. ya que: la ausencia relativa de ta protefna pennite que las enzimas destructivas del tejido acnlen sin control (vease oj Capitulo 16). TInci6u Call . El diagnostico precoz y el tratamiento a largo plazo con productos quelantes del cobre (como la n-penicilamina) han modificado de rnanera espectacular la evolucion habitnalmente progresiva de la enfermedad. cunque su tomano y numero S€1n rneneres.10 unlG<.·antitripsina es una enfermedad autosomica recesiva caracterizada por UllOS niveles sericos anonnalmente bajos de este importante inhibidor de las proteasas (Pi). dependieado del estadio evolutivo de la enfermedad. Las alteraciones neuropsiquiatricas. Todas las personas con el genotipo PiZZ acnmulan al-antitripsina Zen el rerfculo endoplasmico de los hepatocitos. Manifestaciones clinicas.!..li. MORFOLOGiA.l cQrdcterlstica dlstinttvd:!de 10oltefGld6n hepqtlca as 10 p~eseh'ClC!de las Indluslones r<AS posltivos: eh roros ocaslones. \Yanks. sa obssrvon tambl. En la poblacion blanca de Norteamerica. (Cortesfa del Dr. Son mLly posltlvoscon el cctdo pery6dico de Sehiff (PAS) y resisten a 10 diastasa (fig. en el citoDlasm~ de los hepGltocitos. En estes casos. Este subgrupo de paoientes susceptibles muestran tambien intervalos en la VIa de degradacion del retfcu10 endoplasmico.. En las variantes deficientes se produce un defecto selective en el movimiento de esta proteina desde el retfculo endoplasrnico al aparato de Golgi. pero 5610 el lf) % desarrollan una enfermedad hepatica chnicamente evidente.mt.lstlffca ra denornlncdon alternatlvQ de IGl enfermedq€l: degeneraclon hepatolenticulaf. 10 que arroja una frecuencia del genotipo PiZZ de alrededor de 1:7000. Los niveles sericos de cobre no tienen valor diagnostico. los homocigatos para Ia protema PiZZ tienen cifras circulantes de cxl-antitripsina que 5610 alcanzan el 10 % de los val ores no rrnales. un aparato de control de calidad fundamental de la celula normal destinado a degradar lo polipeptidcs con plegamientos anorrnales 0 no ensamblados.~a por 10 presenclo tie Incluslones globulQsos. Sin embargo. pero es raro que se manifieste antes de los 6 ail os. EI defioit ds' al-antitrlpslna se corocter. EI diagnostico bioqufmico de la enfermedad de Wilson depende del descenso de Laceruloplasmina serica. se produy se sintetiza una protefna que se secreta nonnalmente.-antitripsi. existe un alto riesgo de desarroUar enfermedad cllnica.

el tratamiento IDaS 'importante es evitar el rabaco. ALTERACIONES DE LA viA BILIAR INTRAH EPATICA En esta seccion. que culminan en cirrosis. Los holl~g0s espedflco'S. hepato· citaria focal. a la cirrosis. Hay que insistir en que no siempre es posible separar estrictamente las enfermedades de la via biliar en dos tipos principales. queda el sfndrorne de hepatitis neonatal «idiopatica». el hallazgo de una «colestasis neonatal» debe hacer que se ponga en marcha una busqueda de enfermedades b~aticas reconocible de origen t6xico. Transformacion gigan'focelular paniobulillar de los hepalocitos. 6. En la adolescencia. e] conjunro de los datos clfnicos y de los hallazgos morfologicos identificados en la biopsia hepatica permiten diferenciar ambos cuadros en el 90 % de los cases. aunque no siempre. Este patr6R de lesi6n. par ejemplo. como hipoprorrombinemia. metabolico e infeccioso 3 (Tabla 19-6). ni necesariamente de tipo injlarnatorio. a1 deficit de al-antitripsina. Lo ataques de hepatitis plied en ceder con una recuperaci6n aparentemente completa 0 convertirse en un cuadro cronico que evoluciona progresivamente hacia la cirrosis. beces acolicas 0 poco pigm entad as. 3 Colestasis hepatocelular V conolicular Importants. S. Una vez excluidas las causas identificables. que tiene considerabIes coincidencias cllnicas con la atresia bihar extrahepatica. reciben el nombre de hepatitis neonatal. Las c. El to a 20 % de los recien nacidos can este deficit desarrollan una hepatitis neonatal con ictericia colestaslca.cehJlas de Kupffer. Pueden identificarse grad os variables de alteraci6n de la sintesis bepatica. Los lactantes afectados presentan ictericia. recogidos en la Tabla 19-7. y 2) disrinms trastornos que producen hiperbilirrubinernia conjugada en el recien nacido y que. predcrnlncnternente porenCluimatoso~puede combinarse de torrno imperceptible con un patron ductol. mientras que cualquier tipo de cirugfa puede empeorar In evolucion cllnica de la hepatitis neonataL Afortunadarnente. y bepatomegalia. los conductos biliares hepaticos suelen afectarse en el contexte de enfermedades hepaticas generales. La hepatitis neonatal «idiopatica» representa el 50 al 60 % de los cases: alrededor del 20 % se deben a atresia biliar extrahepatica y e1 15 %. denominada colestasis neonatal. Par ultimo. E) tratarniento y la curacion de la hepatopatfa grave es el trasplante hepatico ortot6pico. Desorganlzocjon lobulillar con necrosis. IrriposlbllitQndo su dlstinc. asociados generalmente. Ademas.Glc. La diferenciacion de las dos causas mas frecuentes tiene gran importancia ya que el tratamiento definitive de la atresia biliar extrahepatica requiere una intervenci6n quinirgica. La colestasis y la hepatitis neonatales no son entidades especificas. En los pacientes con afectacion pulmonar.oracterisflcas hepatitiS neonotcd son mOrfbloglcQS dala Hepatitis neonatal La hiperbilirrubinemia conjugada prolongada de los recien naeidos. en conjunto. Mas bien. 0 la esteotosis grasa con cjtr0sr~ de 10 galactO$emiGl y la tirosjnemia. la mayorfa son raras. intrahepaticas y ex trehapaticas . 4. especialmente la atresia biliar extrahepdtica (vease mas adelante). re-\:Iela Ids remallnos de fosfaliplaos dela enfer'm£tdad oe N[emC'mn-Ptck. MORfOLOGiA. qua petmiten estdblecer el diognGsticQ de und cguse concreto son las lncluslcnes de Iltl-ontitripsine 0 de cttorneqelovlrus. orina oscura. Hematopoyesis exframedularS\. El 2 al 3 % de los adultos PiZZ desarrollan carcinomas hepatocelulares. Laenfermedad puede permanecer silente basta que aparece la cirrosis en edades medias 0 avanzadas. se expondran tees trastornos de los conductos biliares intrahepaticos. ya que el burna de los cigarrillos acelera notablemente la enfermedad pulmonar destructiva asociada a1 deficit de arantitripsina (Capftulo 14). Cambios reactivos de las. afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 nacidos vivos. la mlCfos~OPtO~1l&ctr6nica puede ayudar cuon. como la toxicidad por Tirosinemia Enfermedad de Niemann-Pick Galactosemia Aheraciones de las VIas de sintesis de los acidos biliares Deficit de iX. ya qoe los trastornos biliares extrahepatic as producen alteraciones secundarias en el interior del hfgado. Las causas principales son: 1) las enfermedades de la vfa biliar.914 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS VIAS BIUARES Manifestaciones clinicas.-antitripsilla Fibrosis qufstica Otras S hock/hlpoperfus i6n Cirrasis in luntil india Sfndrorne de Alagille (escasez de conductos biliares) Hepatitis neonatal idiopatica mas . caracterizado por proliferadon de 10$ conducttJIos bill(!jIes y flbrosls de los espGlciQSP0r:tQ. 1. Q.l6n CGr1 IQs cll€l_dros d~coloAglopatia obstructiva. El estudio de la biopsia hepatica es e encial para establecer la distincion entre la hepatitis neonatal y una colangiopatta identificable. Obstruccion de Los conductos biliares Atresia biliar extrahepatica Infeccion neonatal Citomegalovirus Sepsis baereriana [nfecelon urinari a Sflilis Toxicas Farmacos Nutricion parenteral Enfermedades metabolicas Aunque la Iista de enfermedades asociadas a la colestasis neonatal es larga. Infiltraci6n mononuclear leve de los espacios porto. los sfntomas iniciales pueden estar relacionados can la hepatitis 0 La cirrosis.

ictericia. los cuadros obstructivos son la atresia biliar. la hepatitis viral 0 0] trasplante (tanto el trasplante hepatico ortotopico como la enferrnedad de injerto contra huesped tras un trasplante de medula 6sea). Clrrosis biliar primaria Posiblemente autoinnmnitaria Colangilis esclerosante prima ria Desconocida. con la consiguiente cirrosis biliar secundaria. eron los espoclos I$ortd.jcidos biliares y el colesterol Estasis biliar prorninente en los. MOR"FOlOGiA 8r:lsus estodles terrnins:les. los quistes del coledoco (una anomalla qufstica del arbol biliar extrahepatico. estenosis segrnenraria de los conductos intra Y extrahepaticos farmacos.Jdlo hisfol6gtco revel a 10presencia de ortchos robj\OI!. como coliformes y enterococos. comienzo insidinso Mujer: varon 1:2 Igual 'luc la cirrosis biliar secundaria. los . La obstrucci6n parcial puede favorecer la infeccion bacteriana secundaria del arbol biliar (colangitis ascendent e) y agravar la Iesion inflamatoria.Sln embargo. ccnducros bil iares. malestar general. con elevacion de los autoanucuerpos IgM sericos (sabre todo. proliferacion de los conducros biliares con manguitos de neutrofi loS y ederna de los espaci os porta Igual que la cirrosis biliar secnndaria. Corte sagital del higado pard mostrar tincion biliar de la cirrosis biliar terminal. son reversibles cuando se corrige la obstruccion. 13forma M2 de anticuerpo antimitocondrial) Inti ltrado linfocltico granulcmatosa biliares dense en los lgual que In cirrosis biliar secundaria.se encuentron conductos blliores grandes y peI:lUenos dlstendldos.f-q~ cl6n ihtel:lsamente IeterlG::ade tedos los.yedema. Su esh..a~ocIGldp GI una colQ. ml". que o rnenudo corrttenen un material dense pigmentado.mifestaclot'les de colestasis parenqulmatosa pueden ser lntensos. Golor ve~d€kdmarltrentQ inteflso. y el pareQquimo. En los adultos. y las estenosis secundarias a intervenciones quinirgicas previas. Sin embargo. lID ebstruccion hepCltlGo sa carcur:tcerizd per un hfgQdo de. Los. AI corte. En Jos ninos. de ]a cabeza del pancreas Predileccion Sf niomas de sexo o Prurno. la inflamacion secundaria ala obstruccion biliar desencadena la fibrosis periportal. el higade es duro y. heces claras. Cirrosis biliar secundorlc La obstruccion prolongada del arbol biliar extrahepatico provoca una profunda alteracion del parenquima hepatico. vease mas adelante). uno vez' formo. con elevacion de IgM sericas e hi pergarnmaglobulinerni a Hallazgos histologicos previos al desarrollo de la cirros is espacios porta con destmccion de los conductos Fi brosis peri ductal d e los espaci as porta.con extehso degeneraci6n plumosa y iGrmocr6n de lagos t)lIlar-es. Mujer: varrin 6:1 Igual que la cirrosis biliar secundaria. descritos mas adelante). descritas anteriorrnente. enfermedad lnflamatoria intestinal es ten 0 sis. elevacion de la fosfatasa alcalina serica. la fibrosis qufstica y los sfndrornes en los que eLnumero de conductos biliares intrahepaticos es insuficiente (sindrornes de esca ez de conductos biliares) 32. ner caliislre. litiasis.~os los n6dulos figura 19-28 Ia tina nodulacion • y la Cirrosis biliar. rnuestrer UI'l aspeete rlnornente grof"lutar (Fig.IElS fib'rQS0S que subdlvlelen dl 6rgono sagun un patron en rornpecobezcs. comienzo insidioso y signos heparoesplenornegal ia Datos analfticos Hiperbilirrubinemia conjugada. 19-28). Se observe una prollfer(l]d6n ~ agerdda de 105 eonduotlilos bill ares de 111e-. carci noma. Los responsables habiruales son los mieroorganismos intestinales. seguida de-las neoplasias rnalignas del arbol biliar 0 de la cabeza de] pancreas.tejidos'Y 11- '~Uldos orgonlcos. posiblemente autoinrnunitaria: 50~70 % asociadas a. En ellnterlor de los tablques. que evoluciona bacia Ia cicatrizacion y Ia formaci6n de nodulos. Las alteraciones morfol6gicas miciales de la colestasis.EL HIGAbO • 915 Clrrosls biliar secundaria Etiologfa Obstruccion de los conductos biliares extrahepaticos: atresia blliar. la causa mas frecuente de la obstruccion es la colelitiasis extrahepatica (calculos vesiculares. sobra-todo en 10 interfaz entra l@sfl:!lblqueS (!Slue prlrnrtlvcrnerite. . orina oscura.

lo Inflamoci6n granulomotosd destruve los cenductes blliare. E1 cornienzo es insidioso y la primera rnanifestacion suele ser el prurito. los pacientes desarroJlan una descompensacion hepatica can hipertension portal. hemorragias par varices esofagicas y encefalopatfa hepatica. 19-:i!9). glomeruIonefritis membranosa y enfermedad celiaca. falta de conversion de los anticuerpos IgM en IgG e hipocomplernentemla debida a la activaci6n del comp!emento y a la fonnaci6n de inmunocomplejos. Los estigmas de hepatopatfa son manlfestaciones tardlas. lesion que se asocla a una denso Inflltrdcion de 105 espaclos porta par linfocltas. In'flamqc. iocalizada en In cara in tern a de la membrana mitocondrial interna. PIJ. Casi siempre se encuentran elevaciones de la fosfatasa alcaIina yet colesterol en el suero. La cdpsulo perrnonece lisa y brlUante hosta quacporece una fino gYanuldcieh que culmina en una rnlerenodulcclon unltorme bien desorrollodo. La edad de comienzo se sinia entre los 20 y 80 ados. Manlfestaclones clinicas. Sin embargo. aunque con una incidencia maxima entre los 40 y 50 anos. A 10 largo de un periodo de dos 0 mas decenios. Ia dihidrolipoamida acetiltransferasa.los conductos biliares y la acumulacion de celulas T autorreactivas alrededor de los rnismos. con distintos grad os de atectacion de unas zonas del higado a otras. Es tipico encontrar hepatornegalia. progresiva y a menudo mortal. enlre ellos Ia neoexpresi6n aberrante de moleculas de clase II del :MHC en las celulas epiteliales de. Ademas. e1 5 al 10 % de los pacientes con destruccion granulomatosa de los conductillos biliares no tienen anticuerpos antimitocondriales. En 10mayoria de los C(lSOS.lmarid es unc enferme~ Figura 19-29 • Cirrosis biliar prirnaria. La QpGJrlcl6nde infebcion~s bacfericinas ascen. tiroiditis. y evolucion. entre ellas slndrome de Sjogren. Se observa un espacio porta muy ampliado por el infiltrado de linfucitos y celulas plasmatlcas. Aparece una oolestasls parenqUlrn. AI prinCipia. La cirrosis s6Lo se desarrolla tras muchos anos de evoluci6n. Cirrosis biliar primaria La cirrosis biliar prirnaria es una enfermedad colestasica hepatica cr6nica. 10 estasis bil10r hcce que el 6T~an0 cdqutero una coloracion verdoso. Con el tiempe. Duronte la fase precirr6tica. caraeterizada por obstruccion de los conductos biliares intrahepaticos. inflamacion y cicatrizacion portal. fen6meno de Raynaud. pero cuondo 10 enfermedod progreso. La MORFOL0GiA. esclerodermia. pero en las f~ses avdnzadasdlsmlnuye IIgeramente. con un predorninio de las mujeres sobre los varones de 6:1. La enfermedad se caracteriza por una hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva. los pacientes pueden desarrollar asociaciones autoinmunitariasextraheparicas. artritis renmatoide. En un perlodo de enos Q decenlos. La caracteristica fundamental de esta enfermedad es la destruccion granulomatosa y no supurativa de los conductos biliares iruraheptiticos de tamaiio mediano.0SaencOntrar una gran ptleflebitis Clr'1f[omaciQf1 ete. Jo estcsls bIHar tlende a dlsrninulr. la hiperbilirrubinemia es un hallazgo tardio y suele indicar el inicio de la descompensacion hepatica. AI comienzo de [0 enferrnedad) el 1""65.[as V'f.lnas)y fOrmClCi0f1de (lIbSCeS0s colsngiticos. el cuadroflnot es indislinguib[e del de una cirrosis blllor secundarla 0 del de la clrrQ~isconsecutiva a una Ilepdtltis oronlca activo. e1 higodo no rnuestra oltercclones rnccroscoploos.<Sllena.eneracI6n. LO clrrQsls'blllor p:~maris es el protottpo de todos los cuodros que conducen o 10 fibrosis de los peqlienos c0t'1dusfos bltloresy. Son rnuchos los datos que apoyan una etiologfa autoinmunitaria para esta enfermedad. hacia la cirrosis y la insuficiencia hepatica. La clrrosls biliar pr. Sin embargo no se conocen con exactitud [as mecanismos que desencadenan la cirrosis biliar primaria ni la razon por la que los anticuerpos antimitocondriales inducen la forrnaci6n de granuJomas.0tosa generaJizodo. La ictericia aparece despues. dad focal V variable.0 de( hlgEldO es normal 0 olgo elevado (debido a lo. Las tlechas sefialan una reaccion granulomatosa aJ conducto bihar destruido (lesion ductal florida).$ Inter[oblHHiares ([esi6n ductal 'lorida). Patogenia. to clcotrlzoclon Incesonte ae los espcclos porta y to fibrosiSen pwelites conqucen a 10 clrresls.la obstrucci6n -01 fiu)o billar lntrOhep6tico caUSQ una leston hepatic'Q pro~resiva. Especialmente caracteristicos de Ja eirrosis bihar primaria son los «anticuerpos antimitocondriales» circulantes frenre a ia subunidad E2 del complejo piruvato deshidrogenasa. 6n los espoelos porta situados cementa qrrJba ete los conductos blliares cestruldtss se observe prolifmaclon de tOS cenductos bHiqres. flnalmente.916 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS VIAS BILIARES de re9. sobre todo antimitocondriales en mas del 90 % de Los pacientes.*"entes orlgln-a uno marcado Inflltrpcion da los conductas billa res por neutr6fllos. mClcrOfagos. celules olcsrncuces y algunos eosin6fllos (Fig. Dna caracterfstica llamativa de la enfermedad es la presencia de autoanticuerpos en eJ suero. Los xantornas y xantelasmas se deben a la retenpion de colesterol. . inflornaci6n). en Ultimo termino.lon y necrosis del porenqulrnc hepotocltorlo periportal cdyacente. q IQclrrosJs. La enfennedad afecta sobre todo a mujeres de edad media.

la insuficiencia hepatica. Es pr-obable que una de las formas (complejos de von Meyenburg) se deba a una involuci6n i~comgleta de lo~ vestigios embrionarios de los cond~ct~s bihares . EI higado cormsne mUltiples leslenes quistlcdS dlfusas. en una propord6n 2: 1 (Tabla 19-7). Annque suele predominar uno de los patrones. puede encontrorse l. p obcolernerrts como consecuencla de 1mebstruccion distal. MORFOLOaiA. A diferencia de Lacirrosis biliar primaria. 9 vecas hlallQlzado. En las Rfoxlmido.. £lreslva. solidas. el tratamiento definiti vo es el trasplante hepatlco. BI tratamiento definitive consiste en el trasplante hepatica. CompleJos de von Meyenburg. la prevaleacia de la colangitis esclerosante primaria en Lospadentes con c. delondo cicatrices fi~(osas. seguida en orden de frecuencia par la hemorragia rnasiva por varices y las infecciones intercurrentes.sabre todoen 10 mUJer(4:1). e oumento lo eolesrosls.n~ulor (rnaillamado adenoma dwctal) lnrnedlotomente por debojo de 10. Manifestaciones clinicas.onduotos bUiaresy obliteraci6n de las lucas (Hg.r. Colangitis esclerosante primaria LIl colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamaaion. una lesion de tipo :inmunitario y la isquemia. c MORFOLOGiAl Figura 19-30 • Colangitis esclerosante prirnaria.des 0 en el Interior de 10s espoclos porta existen peque. y contienen un liquido de color rosado. Los mas afectados tienen sfntomas propios de Ia bepatopana cr6nica. La colangitis esclerosante primaria tiende a manifestarse entre el tercero y quinto decenios de la vida y predornina en Los varones. S8 Idehtl~ freon quIstes hep6tlcOS solitarlo. Los. No powen rnotarlol pigmentado y no poreean cornunlccr con el arbol biller. de ospecfo . la causa de la colangitis esclerosante primaria sigue siendo desconocida. Enfermedad poliqu. no es rare eneontrar en el mismo higado rnanifestaciones de Intis de uno de elLos. los autoanticuerpos se detectan en menos del 10 % de los pacientes. se observan quistes y fibrosis.A 10 fibrosis perid~etal. Los quistes eston revestldos por un epitelio billqr C3ubieo 0 aplanQdQ. En algunos casos. Alteraciones del arbol biliar (incluidos los quistes hepdtlcos) Existe un grupo beterogeneo de Iesiones en las que Ia aJteracion fundamental es la distorsi6n de la arquitectura normal del arbol biliar intrahepatico. Otra posibilidad es que comiencen a sufrir fatiga progresiva. Un conducto biliar en vras de degeneracion aparece atrapado par una densa cicatriz concentrica ell «capas de cebolla».nos grupos de conductos blliares dlscretomenta dilotedos y rodeados par un estrornc flbrosQ.olitis ulcerosa es del 4 %. en . La caracterfstica imagen «arrosariadax de las columnas de bario en las radiograffas del arbol biliar intra y extraheparico se debe a las estenosis Irregulares can dilataciones secundarias de los conductos biliares afectados. apsulq de·G1isson. Entre los mecanisrnos propuestos se encuentran la liberacion de toxinas a partir del intestino inflamado. La colangitis esclerosante primaria es una lesion inflamatoriQ Y fibr~ante de los' conductos biliares. cuvo numerc pue€le oscfor desde unos ~0cas hosta centenores. AI contrario. . que coexiste en alrededor del 70 % de los pacientes. Existe un riesgo mayor de desarrollar colangiocarcinoma. 19-30). prurito e ictericia. Patogenia.'l l1fermedad progreso. A veces. La colangitis esclerosante primaria se asocia a fa enfermedad inflamatoria intestinal (Capitulo 18). can muchos ados de evoluci6n. con perdida de peso. A medlda que Ic. sobre todo a la colitis ulcerosa. to-s eOnouGtos Iglll'ores sa dlldtan a jnflarnan. La enfermedad sigue un CUTSO cr6nico.Jnhornortomc biliar trio. Entre los areas de esrenosls pro. Bn la Figura 19-31 se presentan las alteraciones histologicas. atrofia progresiva del epitelio de los c. AJ iguaJ que sucede en 13cirrosis bi')iar. Tambien pueden manifestarse por hepatoesplenomegalia e hipertension portal. Aunque estos-«mlGroham€lITol"r\os bUlores») ueds(1 comunicor con el 6r'bol biller.gap nercl no oontienen material pjgmentodo en SU Interior.s de orlgen bJllo. con infiltrado linfocitario. Pese a su clara asociacion con la enfermedad inflamatoria intestinal. hemorragias por varices y encefalopatla. sin alteracion funcional del hfgado. Estas lesiones pueden encontrarse de manera incidental al hacer estudios radiograficos pOI otros motives 0 en la autopsia. cO('Jcentrica qUe t0deo a los conauctbs afectQdos C(tfl~roslsen capas de cebolla») sigue la desapbrlcion de estos. que: cwlmina en u'lo clrtesls biHar muy poreelco a lo que S8 observe en 10-clrrosls biUer p.rlmorlo Q secunoonc. ascitis.de-cordon.stica hepatlca. pacientes asintornaticos pueden tener s610 una elevacion persistente de Ia fosfatasa alcaJina serica. Es tlpico que Iossfntornas comiencen a1 final de la infancia. Habitualmente. durante la adolescencia 0 enla vida adulta.EL HiGADO • 917 causa principal de muerte e. En ocoslones. fibrosis obliterante y constriccion segmentaria de los conductos billares intrahepaticos y extrahepdticos. que causarfa Ia perdida de los conductos biliares 34.

Se cree que las lesiones renales y hepaticas obedecen a una patogenia cormin . EL sindrome de Alagille (sfndrome de escasez de conductos biliares) es una enfermedad autosomica dominante rara en la queel higadoes casi normal. colangitis y abscesos heparicos. la alteracion renal es la que domina e1 cuadro clfnico y la que deterrnina el pron6stico final. Estos pacientes muestran algunas caracteristicas extrahepaticas. sf pueden sufrir las complicaciones de la hipertension portal. alteraciones vertebrales y cardiopartas congenitas. 10 enfermedad suele oseclotse '0 un<. La enfermedad muestra cierta predileccion por las mujeres. ELtajloo fibrose contlene contidades variables de conducres bilidres m€llformodos que S9 dlstribuye.n a IQ_ IGfl'@O de loS' m~rg. junto con los patrones aparentes de heren- Fibrosis hep6tica conge nita. Estes conductos blltores cornunlcon con "91 arbol biHar narri:ldl. Los pacientes con enfermedad poliquistica hepatica pueden presentar dolor abdominal can la palpacion. encontrandose en el 15 al 40 % de los pacientes afectados. La supervivencia hasta la edad adulta es posible. Aunque es raro que los pacientes con fibrosis hepatica congenita desarrollen cirrosis. en el caso de la enfermedad de Caroli y de la fibrosis hepatica congenita hay un riesgo mayor de colangiocarcinorna (vease mas adelante).enes de 10$toblques. Manifestaciones cllnicas. -ftc. vecas se observon conductos billares €urvos.7. Se ha propuesto que el defecto genetico de la enfermedad radicarfa en mutaciones del gen lagged} del cromosoma 20p.<'lcios perto. siendo frecuente que S8 manifieste durante el embarazo. pero con un riesgo elevado de insuficiencia hepatica y de carcinoma hepatocelular. especialmente las hemorragias a ociadas a las varices gastroesofagicas. que se dfspcineh fermOhdo cfrculos cencenrrkros olrededor s:te los ~sQ. que codifica un ligando para Notchl y que interviene en las interacciones entre el epitelio y el mesenquima 39. 0 dolor al inclinarse. como SOil una facies peculiar. pero carece par completo de conductos biliares en los espacios porta JS. en general.918 Capitulo 19 EL HiGADO V LAS VIAS BILIARES Complejo de von Meyenburg Entermedad pollqufstlca hepatica Fibrosis hepatica conqenlta Enfermedad deCaroli ASOCIACION CON LA ENFERMEDAD POLlQUrSTICA RENAL (EPR) Figura 19-31 Alteraciones de los condnctos biliares. . adernas de . de nula importancia cllnica. Las formes puras son roros. Los complejos de von Meyenburg sao frecuentes y.ttfloresis de las espqGios porto stmllar a la de 10fiQfQSJS hepatica cong. En ambas situaciones. fnferrpedad de C-aro/i. Ademas. qtle forman tablE1uSs 'y djvlden el higado en 6reas de tcrnonos dlverso~. Jo que a veces obJiga a realizar una intervencion quinirgica.:lo a (a rt>resehcia de bondas de teJLdo Gol6g~no qnchos e IrregLlI€lres. La enfermedad de Caroli suele complicarse can colelitiasis Intrahepatica (vease mas adelante).)lIiC]resde mayor tornono de lo via Introh'epanea muestror"j diIdtaciones se€lmeni-arios yptleden cerrrsner una bills dense. Los espaclos portQ aparecen ournenttrdos de tGlfl'lon deb1r. • rnorfologicas de los cuatro grupos principales. Existe una fuerte asociacion entre Ia fibrosis hepatica congenita y la forma autosomica recesiva de la enfermedad poliqufstica renal.on hipertension portal. Los conooetes !. Se representan las caracterfsticas cia y la asoeiacion aon Ia enfermedad pohqufstica renal. salvo la posible confusion radiologica con un carcinoma metastasico.enit-a. Como muestra la Figura 19-31 los quistes hepaticas constituyen Ia manifestacion extrarrenal mas frecuente de Ia enfermedad poliqufstica renal autos6mica dominante (Capitulo 21).

19-32). por diverticulitis 0 apendicitis aguda que causan pilefiebais en la circulacion esplacnica.lujo songuineo que liege al higado COMPROMISO DE LA ARTERIA HEPATICA Gracias al doble aporte sangutneo que llega al htgado.La ascitis. cases. sobre todo varices esofagieas. poliarteritis nudosa (Capitulo 12) 0 sepsis pueden dar Ingar a un infarto localizado. biliar intrahepatico s610 esta irrigado por la arteria hepatica. snele ser mas iva y rebelde al tratamiento. normal. la trombosis 0 la compresion de unarama . • Pancreatitis.inrrahepatica de la arteria hepatica por embolias.0 resultar eatastrofico y potencialmente mortal. L9-33).1 f. La uniea excepcion es la trornbosis de la arteria hepatica en el h(gadotrasplantado.EL HiGADO • 919 TRASTORNOS CIRCULATORIOS Teniendo en cuenta la enorme cantidad de sangre que fluye a craves del hlgado. ascitis y otras manifestaciones de hipertension portal. . suele perderse el organo. el cuadro clinico se siuia en algiin punto entre estos dos extremes. que producen un aumento masivo del tamaiio de los gangJios del hilio hepatico. porejemplo. neoplasias. que sueJe ser anernico y de color tostado palido. ya que el arbol MANIFESTACIONES FIgura 19-32 Alteraciones dela circulacion hepatica. En la mayona de los casas no se producen lesiones significativas. los infartos son raros. eo el propio higado a despues de el (Fig. • Metastasis linfaticas de eanceres abdominales. • Trombosis posquinirgica. pero [a morfologfa hepatica puede mostrar camblos Ilamativos. OBSTRUCCION Y TROMB05. habitualmente. La enfermedad oclusiva de la vena porta y de sus ramas principales produce dolor abdominal y. que denden a rompeI~se. que desencadenan la trombosis de la vena esplenica. por 10 demas. basta e1 flujo arterial retrograde a traves de los vasos accesorios. La interrupcion de 1a arteria hepatica no siempre produce necrosis isquemica del 6rgano. en la que la oc1usi6n subclfnica (como sucede en Laonfalitis neonatal 0 en el cateterismo de la vena umbilical) se manifiesta como he- Alterecion de. cuando existe. unido al aporte de sangre venosa portal. Estos trastornos se agrupan segrin que la alteracion del flujo sangutneo se produzca antes. par 10 que. propagada despues bacia la vena porta. aunque a veces es hemorragico por la extravasacion de Ia sangre portal (Fig. 56 cornparan las formas 't manifestaciones clfnicas del compromise del fJujo sangufneo. en Lamayoria de los. sobre todo cuando este es. • Trombosis remota de la vena porta. tras intervenciones de la parte superior del abdomen. no es sorprendente que las alteraciones circulatorias ejerzan un impacto considerable en el estado de este organa. Para mantener la irrigecion del parenquima. en estos casos..IS DE LA VENA PORTA El bloqueo del tronco principal de ta vena porta puede ser progresivo y bien tolerado. La alteracion aguda del f:lujo sangumeo visceral provoca una congestion intens a e infanes intestin ales. . Sin embargo. La obstruccionde la vena pona extrahepdtiea puede deberse a: • Sepsis peritoneal.

las celulas tumorales metastasicas (p. en III 'que se observan vases sangumeos importantes. se. rama de fa vena porta no produce. produciendo una necrosis parenquimatosa panlobulillar. con un reborde hemorragico.. La hipettensi6n portal ldiopatica esuna entidad cronica. Ambas alteraciones suelen encontrarse en [as autopslas. La conslguiente obstruccion del flujo sangufneo y la necrosis masiva de los hepatocitos pueden provocar una insuficiencia hepatica fulminante. en general poco agresiva. Estes cuadros no suelen tener consecuencias. un infarto isquemico. presenta un aspecto abigarrado. sus causas suelen ser un trastorno mieloproliferativo con hipercoagulabilidad.Ie torncno. Coll el tlernpe. EJ h1godo.npoltales viables y los periC'entrales neefo:ti e OS.19-34). pt1to~ 1 M cites ce[ltrolobulillares se otronon. . de un carcinoma de mama 0 un lmfoma) pueden ocupar los sinusoides hepaticos incluso sin dar Ingar a una lesion ocupante de espaoio macroscopicamente visible.c:>.. La insuficlencla cordidCQi'zquierdo a €II shoo. el tejido hepatica distal es palido. par [0 que se comentaran juntas. La descompensacl6n cerdlocc derectlo proc.0 • Capitulo 19 EL H1GADO Y LAS VIAS BILIARES sis parenquimatosa que forman parte de la eclampsia (vease mas adelante).ebservo conqestlon de los slnusoid~~ c"!3Mtro0bu IlIltl res. da Jugar a un area de coloracion rojo-azulada netamente delimitada (el Ilamado infarto de Zahn). La infiltracion vascular por un cancer primitive 0 secundario en el hig. sino que. VII trombo. ej. ya descrita. 10 que.o en oue:z moscada (Foig. hepatica.luce Iq congestion PQsivQdel hl9. cuando es aguda.epOtlc(?l.glcos y pr. S9 observe unQ. h'emcDrrogl@l y neorosls de las reglones centrolo0ullllares. los sinusoides hepaticos pueden quedar completamente ocupados par drepanocitos. morragias por varices y ascitis afios despues del episodic oclusivo. En la drepanocitosis. La superficie de corte del hfgado. Enel estuGllo mlcrosc'Oplco. La titmibosis intrahepatica de una.spedo rrroteedo obigarrad. CONGESTION PAS'IVA Y NECROSIS CENTROLOBULILlAR Estas manifestaciones hepaticas de alteracion de la circulaci6n general forman un continuo morfologico.La 10. coreprime a la vena porta adyacente. intravascular diseminada tambien puede ocluir los sinusoides. son los l)epatcicltos de 10 r~gfon eentrol del lobLllllio los que':$Lifren IQ necroslslsquefiilca (necrosis centrolobUlillar). QQQ):'lto un §!. cia[116fico y con los oordes red(}nd~QdOs.92.agico centrolobulillar. las lenguetas de un carcinoma hepatocelular pueden incluso ocluir el troneo principal de Ia vena porta. tanto Iibres en el espacio vascular como fagocitados par las celulas de Kupffer. • lnfarto hepatica. Por ultimo...ado puede producir la oclusion progresiva del f1ujo sangufneo portal.G)vocouna neorosls hel"('lorr.sden dar lugor a hipoperfuslbn e hlpoxlq fi. Microsqopicamente. MORliOLosiA." pu. la xecanalizacioa de una vena porta ectasica (transformacion cavernomatcsa de la vena porta) y la esplenomeglia asociada reciben a veces el nombre de sindrome de Banti. consistente en la esclerosis progresiva de los espacios porta y consiguiente alteracion del flujo sangufneo portal. ya que practicamente en todos los fallecimientos existe un elemento de insuficiencia circulatoria preterminal. eri sstos ~QSOS.. sino una atrofia hepatocelular con intensa congestion en los sinusoides distendidos. La coagulaclor. alojado en una rama periferica de In arteria. mas bien. rnoteado y de color rojlzo (hlgado en nuez rnoscada). t adicrenaimente cenaC-ioo como hlgod. una peritonitis 0 Ia exposicion cronica a arsenicales. En dicha zona 00 existe necrosis. reflejo <. tense. que producenla oclusion ffsica de los sinusoides. Ademas.ado. salvo en el easo de la Delusion sinusoidal periportal y la necro- Figura 19-34 • Necrosis hemorragica cerurolobulillar. existe un grupo de enfermedades.mas frecuente de obstruccion del flujo sangufneo portal es la cirrosis. Cuando pueden identificarse. La p0mpJiia. pequefio pero curioso.S9 traduce en una intensa atehuQ(!):16n de las trabeculas hepot09itorlQS. Alteracion del flujo sanguineo o troves del higodo La causa intrahepatica. Estei sa encuen'tra alga aumenJddG <.nelo d~llmit£lci6n entre tes hepatQcltos p€!.ci6h d~ hlpope:rfusipn y Gon@9stl6ti retr6groda tians efedos siner. ICls.

n de 10 fibrosis hepqtiQG.st6nultlpla los .'). pOI tanto. La peliosis hepatica es una entidad rara. La Iss)gn parentjulmotosd pue:de ser sutlelente como para prq_-dutlr uno leterte-lo le\leo· moderadO. sobre todo. a los anticonceptivos orales 0 al danazoI. formando parte.fi611 centrolobwlillcr cen.especidles ooro 61 tejldo conJunflvo <Fig. sobre todo el carcinoma hepatoce- lular. pueds enoontrms!a-l:lno dens6 fibrosis periVenlJl(jr ~\. MORFOLOGIA.crlteno$ d~eptodo$ p"orq el dlagc n6stlt':~ d<. yo que mllesfra prec!omlnlo centrolcbulllcr. Alrededor del 30 % de los casos son idiopaticos.neG:tosis fiep)otocelulor y acumulQci6n -de n'locr-0fagos.o necresls centrolo:oulilim es unCi ele.sQ congesti\?n cen-tralo" builllm can "necrosis. aumento de peso. hls't6'riGClmente cQnsG:1graab. 'Iodas estas afecciones producen tendencia a Ia trombosis 0. La trombosis de la vena hepatica se asocia (por orden de .tillitercdcta. con uno turnetaceten en00t$lial doe mqgnltud IJarlool_e o:cotT!penqda por Urla fino rad de cola:Qen®. eo la que esta dilataeion es prirnaria. pueden producirse hemorragias intraabdominales potencialmente rnortales 0 una insuficiencia hepatica.as prlncipalfas 0 'de 10 vena C(kVO IhfarlQf hoca que el Iiigot1o i3fJJorez~Q TumefQdto..co de .Slsas mqs lento. • principa- PELIOSIS HEPATICA Cualquier cuadro que cause Linimpedimento a la salida de sangre del hfgado provocara la dilatacion de los sinusoides. l:a trQ[flbosls agude las veno~supr$hepotlc. rede[1tes que las ocJwyen per ccrnolsto. en el tepdo ercotrizal as eYlaente el oop6sittrl . euondo 10 enfermed6d pr:Ggres. La trombosis de las venas suprahepatlcas les provoca una retencionextrerna de sangre ell el h(gado. LO enfermedod venoecluslve S6 COi' rpct!'l~za per 10 obiiterQci6nde las rclces venosas. de Ia angiomatosis bacilar (Capitulo 12). EI p<)tro.3 obstrucci6n de la vena cava. Aunque no suelen existir sign os clfnicos ni siquiera en los caSQS avanzados..O\'llcllJSI~ va o'r6nica 0 eurada. La mcrtalidad de la forma cronica del sfndrome es mucho menor y alrededor de la mitad de 108 pacientes eontimian vivos a Los 5 aDOS •. 19-30.cQA En 10 rnayorfa de los eesos. mlentrOG que 10 conges}16n es mlnirnq. En los· cases de enfennEldad v~n. En la actualidad. m. hepaTl~as. Sin tratamiento.\den c0nfener trOrrlb. hemogiobinuria paroxtstica nocturna y cdnceres intrabdominales. Los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencla bumana pueden desarrollar una poliosis secundaria a la infeccion hepatica por Bartonella henselae.venos prin"Glpqles pu.o. Es roro que la lE:>. las lesiones suelen desaparecer al interrumpir el tratamiento. eJ paren€Julma Mpofico afeeTodo· muestro 'UI'tO inten. eonfener rrqrnbos organi-zqdos y adherentes.frecuencia) a policitemia vera. su definition se amplla para lncluir los sfndromes oclusivos subagudos y cronicos caracterizados por hepatomegalia. La incidencia es de alrededor del 25 % en los receptores de injertos alogenicos y su mortalidad supera e130 %. embarazo. Los.d. MORFOLO~iA. temsi6n (Fig: 1(135). en el caso de los canceres hepaticos.~tlci01] Ie e: o moderada Ge las amtntitronsterasas serlcos. en raras ocasiones. En los casas agudo$. Aunque su patogenia se desconoce.EL HiGADD 921 hem(i)rraQla en 1G'l I"Elgj6n €slitroroapullllar.Oe hemosld'$tlf1d. aurnento de peso e ictericia). ascitls y dolor abdominal. aparece uno fibrosis cent)"alabull~ Hot. puerperia. durante las semanas siguientes al trasplante de mednla osea.a'$. ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA Descrita originahnente en los· bebedores del prodncto de un arbusto jamaicano que contiene el alcaloide pirrollzidina.!'. Q0. la mortalidad del sfndrorne de Budd-Chiari agudo es alta. de cirrosis .-se ob$erva Uf1Cl intSr'isEl Gbnges. 10que mejora en gran medida el pronostico: durante la angiografia puede intentarse una dilatacion tlirecta de 1.. Figura' 19-35 Sfndrorne de Budd-Chiari.irrqaia hecla 131 porepquimo desCle una venula totelrriente e.! clrrQsl&. el diagnostico de enfermedad venooclusiva se basa mochas veces en sus manifestaciones clfnicas (hepatomegalia dolorosa.Je. el onlll::o -sIgna cli"rll. 10 mas frecuente es que se asocie a la exposici6n de esteroides anabolizantes y.en los ca~oscrQnllSos.ert tinclolles .. eldondo sT desarrollo de 10from- oe .UGPI6n:de las luces venulcres ('.UMa ra(a oornollceclen de )a insufiGlencio car€liaco 'eongesfivCI_cr6nlca grave es IQ Hamada esclerosis cotdiac. In enfermedad venooclusiva se encuentra boy. pero rt0 reswlto f&. usa de anticonceptivos orales. En 91 estudJo mk::r0sc6pico.l es pec)Jl1or. [~suftd faoH iden'fiflcqr 10 Gb r. La raplda creacion de till eortocircuito venose portosisternico quinirgico permite desviar el flujoa traves de la vena porta. de GOler roJGl'-vi~laGeG y con Ip CQPsulo·Cl. ageltis.il hecer oj 16:lar el t. En el caso de Ia peliosis de origen :farmaco16gico.osT{Gr uno ocluslon subtotal Q.a la estasis del flujo sangufneo.ermlno. cardiacc. con hel'nQ''' slGlerfna. Debido al elevado riesgo que supone hacer una biopsia hepatica en estos enfermos. Obstrucci6n 01 flujo venoso de salida TROMBOSIS DE LAS VENAS SUPRAHEPATICAS (SINDROME DE BUDD-CHIARI) El sfndrome de Budd-Chiari foe descrito como la oclusion trombotica aguda y general mente mortal de las venas suprahepaticas.

Cuando se asoclan hiperreflexia y cenvulsiones. En los casos extremes.. barazada Preeclampsia y eclompslc La preeclampsia es una complicacion del embarazo que se caracteriza par hipertension. En la preeclampsia. La sqh. nauseas y vomitos. ictericia y coma. proteinuria. el cuadro reGibe el nombre de eclampsia. ~e obsei'Vdi'l tqrntllen zonas Qrnarillel1fClS c b:jon~uecina:. alteraciones de la coagulacion y distintos grades de coagulacion intravascular diseminada en la madre (Capitulo 24). El desarrollo de una coagulopatfa de' sfntesis significa que la enfermedad se encuentra en una fase avanzada y que es potencialrnente mOItal. Aunque en cualquiera de estos casas es necesario establecer un cuidadoso tratarniento iclfniec de la paciente. los sfntomas iniciales son los de ana preeclampsia asoeiada.prestpn )j1l6Qeforrnar lagos.se expa. La patogenia de la enfennedad venooclusiva se ha atribuido (aunque sin pruebas rigurosas) a la lesion toxica del endotelio sinusoidal debida a Ia extravasacion de eritrocitos en el espacio de Disse.el tratarniento puede ser coaservador. low plateletS). Los stntomas se deben directamente a la insuficiencia hepatica incipiente y consisten en hemorragias. (Cortes fa del Dr. la evoluci6n puede ser mortal.trans arninasas sericas) y la insuficiencia hepatica con coma y rnuerteoLa afectacion se produce durante ta segunda mitad del embarazo. a la activacion de Ia cascada de la coagulaci6n y a la acumulacion de restos en las venas centrolobulillares . CA..) . e1 hiijdqo ilene un tamanq nmmal yeporeee firme y I?Qli~o<con pequeries mana!la:.ljar pet1portal. En el 20 aI 40 % de 108 cases. el trasamiento definitivo de los CasDS graves obliga a interrumpir el embararo. existe UI1 pequeno subgru po de gestantes (0. Esteatosis hepatica aguda del embarazo Esta enfennedad puede manifestarse a traves de un espectro cltnico.ell.gre a. En IGt preeclampsJa.cqSlones. lasalteraciones hepaticas son muy frecuentes y. Las paeientes que sobreviven se recuperan sin secuelas.EI tratamiento consiste fundamentalmente en medidas generales que. en general. al que se denomina stndrome HELLP41 (hemolysis.. . de in'fdtfo isquemic€J. L.e.922 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BIUARES MORFOLQsiA. En los casos leves.fo 6Jwa produce una necrosis par coogulaeJ6n hepeto. 19~37r Las pacientes con preeclampsia y afectacion hepatica presentan elevaciones moderadas 0 intensas de las transaminasas sericas y un discrete aseenso de la bilirrubina. no influyen en las taS3S de mortaIidad. ra]os"del5idds o rCl~hemorfdglos: En Q.1 %) que desarrollan complicaciones hepaticas directamente atribuibles al embarazo.fL uncion de reticulina muestra Ill.ndefl formando un hematoma hepOtlcoj'lo dlseecion de 10' sangre de· bajo de 10 capsula d. par 10 demas. Sin embargo. la hepatopada no es intrinsecamente distinta a la de las mujeres no embarazadas. elevacion de las enzirnas hepaticas y descenso del recuento plaquetario.e Glisson puede provooar uno rofura hepaticocatostrofico (Fig. Los AngeIss. Hematoma subcapsular que diseca bajo Ia capsula de Glisson en lin caso mortal de eclampsia. elevated liver enzymes. edemas perifsricos. En ~ estudlo mIQ{~e~pICQIIt')"S sinusoides periportoles ~ontlertQl'l depOsitos de {ibrlna con hemorragias en el espaeio de Di~. sabre todo en el tercer trimestre.tramaparenqulmatosa del lobclillo y el importante deposito de cohigeno enla Iuz de la vena centrolobulillar. Figura 19-37 • Eclampsia. Figura 19-36 • Enfermedad venooclusiva. HEPATOPATiA ASOCIADA AL EMBARAZO Una mujer can una hepatopatfa cronica puede quedar em0 una enfermedad hepatica puede manifestarse durante el embarazo. Brian Blackbourne. que oscila entre una disfuncion hepatica rnoderada o incluso subclinica (detectable por la elevacion de las. forman parte de un sfndrorne de hernolisis. que.

Toxicidad farmacologica de medula osea tras el trasplante EI termino «toxicidad. El tratamiento fundamental del cuadro es la interrupcian del embaraso. c®n ne(. que se comentara en la seccion de los rumores. La evolucion clfnica final es directamente proporcional a la gravedad de la toxicidad hepatica. ascitis. fibrosis. a todos los trospldntes de orgQIlOS s61ldos. En et re~hQz. En los casos gra· yes. tambien puede encontrarse un ligero aumento de La fosfatasa alcalina. rifion.tidgnostico de esteatosis ogudo del emborozo !>ebaso en 10 confirmocion.vantd El'len~0t. una arteritis otliiteror:\te Inten- ccrccterlstlcas ccrnunes d . existe el riesgo para Lamadre de forrnar calculo biliares y de malabsorci6n. En 10 enfermeda de inJefto contra hllesped cr6nlCd (generalmetlte de. ya que los pacientes sucumben a causa de septicernias.$s. seguido de oscurecirniento de Ia orina y.ocr6nico. entre eUas 10 l[11ilfrdcion de. por ultimo.?lio< seporendolo de 10 membrana pasql. Aunque.[0sis Ge losbepatoclros y de las celulos epitelia. hiperbilirrubinemia y reduccion de la excrecion urinaria de sodio. edema. La lesion f:1e~atieel de lQ et1fEP~me- La aparicion de prurito en el tercer trimestre del embarazo. Parece que Losestr6genos desempefian un papel causal. Aunque la situacion cllnica es clararnente distinta segiin Ia poblacion de pacientes. to le:s16nde k~~conducfos blllares y de los hepotoclros.Jnte de j't1l3dUl€:1 05ed' sa deba. La biopsia hepatica revela una Iigera colestasis sin necrosis. 'CplqpsO de. Aunque estes procesos generales se tratan con detalle en e1 Capitulo 7. Es raro que Ia concentracion serica de bilirrubina (sabre todo conjugada) supere Los 5 mg/dL. mientras que los receptores de trasplantes hepaticos pueden sufrir fracases 0 rechazos del injerto. Otra forma de lesion hepatica toxica que evoluciona a 10 largo de semanas 0 meses es la hiperplasia nodular regenerativa. y 10 <indatellti$. Se ha identiflcado un defecro de la oxidacion intramitocondrial de los acidos grasos: una parte sustancial de las gestantes presentan una deficiencia heterocigotioa de La3-rudroxiacil-coenzima A deshidrogenasa de cadena larga. Su espectro histologico consiste en cambios centrolobulillares de necrosis e inflamacion. mientras que sus fetos tienen UDa afectaci6n homocigotica (can un padre tambien heterocigotico) 42. mas Ie a9resion directa a las celulas· epitellales del higado par potie de los ilnfocltos procedsrrtes del dana te. Colestasis intrahepatica del embarazo Enfermedad de injerto contra huesped y rechazo hepatico El higado ocupa una posicion poco envidiable en cuanto a su facilidad para ser atacado por los rnecanismos de injerto contra huesped y de huesped contra injerto en el trasplante de medula osea y de hfgado. ast como de prernadurez.1aremG{l. • MORFOLOGiA.esp. al mismo tiempo que aurnenta ligeramente la incidencia de sufrimiento y rnuerte fetal. un prccsso en eJ q~e' 10 lnfUhecf6n Iinfocjtoria $uljendofeliQl Ie. es faei] advertir que existen aspectos comunes relacionados con las Iesiones de origen t6xico 0 inrnunitario.. Las roices de 10. encuentrCln Glad de Injerto co trb hU9sped qg_udo (10 a 50 dias aespues 001 traspl!::. e Il)flamacron ael {. hemorragias 0 inseficiencia multiorganica.1. to que dlflcultQ Sl. Tanto laerlferme:dadaguda como 10 c(Gn[cQ. en general. heces de color clare e ictericia. neumonias.los espoclos porta par uno poblacl6n rnlxfo de eetulas inflamotorlq~. 100 dras despues del trasplqnte). En al rechazo oalulor agdao de los higaaos' lrnplantodGls. a veces. Es tfpico que aparezca en los dias inmediatamente posteriores a la realizacion del injerto medular. merece Lapena hacer ahora uu comentario sobre sus peculiares caracrerfsticas morfologicas.hepatica» se refiere a un sfndrome de alteraci6n funcional del bigado consecutive a la administracion del tratamiento citorreductor inmediatamente antes de proceder al trasplante de medula 6sea.vena porta y de 10 arteria hepatica pljeden rnesttor endotelitis. Es:tefen6mena se trcduee-en hel1'J. anuncia el desarrollo de este enigmatico sfndrome.Iima Y de los espoclos porta. La alteraci6n funcional persistenre y grave es un signo de pronostico nefasto. respectivamente. es un cuadro benigno.atit1s. £1diagnoslico depenae de: 1) un ele:vodo indtce de sosp~ho y 2) 10 conflrmdoi6n de 10esteatosis rnlcrovncuolcr con ih'lciooes especioles (Oil Reel0 0 Sudan negro). 10 framo de retlculina'Eiinflomacl6n an '·!Ds.)sbillares. 11epatomegalia dolorosa.dclos PQrta. de 1(1 corocteristlco transformocion grosa rmcrovccueler de los fiepafocitos. COMPLICACIONES HEPATICAS DEL TRASPLANTE DE 6RGANOS o l?E MEDULA 6SEA El uso creciente de los trasplantes de medula 6sea. El c. se prGduce lInainflamGlci6n de los espcclos porto can desftuccion selective de los conduclos billo[es Y.. Ia esteatosis hepatica aguda del embarazo puede progresar hacia la Insuficiencia hepatica y la muerte en cuestion de dias. Los siguientes comentarios se centran en las Iesiones propias del higado. higado y otros 6rganos ha generado un grupo de cornplicaciones hepaticas qlle suponen un nuevo desaffo clfnico.lesda los @'Qnduct(.J diferer"1ctaci6n CIOn una hepatitis dgudd viral. pueden dar luger d col\il'sfosis. En los pacientes receptores de trasplantes de medula osea. las infecciones de los hues pedes inmunodeprimidos y Los trastornos linfoproliferativos que aparecen tras los trasplantes. mediante biopsio. que culminan en la enfermedad venooclusiva (descrita anterionnente) ". Aunque 10 mas frecuente es que la evoluci6n de la enfermedad sea benigna. la lesion hepatica puede ser secundaria a los farmacos toxicos 0 a la enferrnedad de injerto contra huesped.EL HiGADO • 923 MORFOlOGiA. a traves de una inhibici6n de 1a funcion excretora biliar en los hepatocitos 4. Afecta a la mitad de todos estes pacientes y se manifiesta por aumento de peso. puede encontrb(Se afteraci6n de Iq arquitecttJrq IQbullllqr con perdido de l>iepotoclt<?S.

MQRFOLOGfA.net(0)pbJede alcohtar I. Desde un punto de vista.Iinfodfaria Y lln(l1 prollferael6n exuberdnte de C0r)Uuc'fO$blliores. Dos de estos cuadros tienen nombres parecidos que pueden inducir a confusion. C0n qu'es rddlados obntienen f0(:o"S de Intense infllTIQcion . A diferencia de 10 que ocurre en e1 higado original. bordes" EIpor$nquime sitU(. que se manifieste por hernorragias a partir de varices. decolor bl. con diametros gener-almente inferiores a 2 em y.rae. la hiperplasia nodular focal y la hiperplasia nodular regenerativa. Muestra una t~plqo clCQttiz 0~nttGlI d.924 • capitulo 19 a HiGADO Y LAS ViAS BILIARES so de 185 orrenos de pequeno y grDn calibre prove€. ec:lus16h de: su irtl. La obstruccion.ds[ resio del higado v: a vecss. identicos a los de cualquier otra parte del organismo (Capitulo 12).+!'Q_ [0. Ambos: tipos qa. de color rojo-violaceo. de 10 que [rmellon tab[ques fJbrosos hOGlo la ~errferra. Pieza quinirgica que muestra los CODtOmOs lobulados y una cicatriz central estrellada.'ConQuoir q IQ pei'Qitla TUMORES Y AFECCIONESTUMORALES Los rumores hepaticos pueden manifesrarse de divers-as fOTmas. aparecen ta balonizacion hepatocitaria y la colestasis.€IC!c!0:n arterial.s:tonespuedE!n. La lesi6n del endotelio sinusoidal vu seguida de activacion de las celuias de Kupffer.~ue:se dfspanen Q 10 iafgo de:sus.. atraviesen. 19-38). se manifiesta como cabrfa esperar. eunque no encapsu[aqo. con las consiguientes inflamacion. los espacios porta tum bien participan dela lesion. le. sobre todo por estenosis en Ia anastomosis con el coledolo del receptor.tlbrbmtlscular 1ip180. En los casos graves.sprlmtdo y est'relllJda. Despues. deI6r:gCl.o iesjol'lSS isquemiGc. • del centro de la leo . pueden desencaderrarse otras complicaciones que ponen en peligro la viabilidad del injerto.tiotl~('jtIGo.(QTi€)s ~ntim&e tros (FIg. que muesfr. - - Lesion no lnrnunltorlc del aloinjerto hepatico Ademds de los problemas tecnicos que pueden surgir durante la intervenci6n quinirgica y del raro rechazo hiperagud».JY0 dilJI. de fa via biliar..Su color suete ser mas claro 'que 131 .osia nodular focal conslste ehun nodUle>blen deHmltdQb. puede producirse una trombosis de La vena porta de evolucion torpida. genera[mente alier[d[es. quistes ya fueron comentados.'ldo entre' los toolques es? Figura 19-38 Hiperplasla nodular focal. pueden producir sensacion de plenitud y rnolestias epigastricas 0 pueden ser detectados en una exploracion ffsica sistematica 0 en un estudio radiografico efectuados por otras razones. Otro poslbllid_qCj es eflCQP1trot una Qpllte. Estas alteraciones histologicas pueden tardar semanas 0 meses en desaparecer.hb. adherencia de los neutr6filos . POI' otro Jado. B. con [(Ii ~ lcani z estrellada. semanas 0 THeses despues.s: en 91 Ror:snql:jlr. Estq -clcotrtz_ centrol contlem9:''9~andes vesos. La hiperpl. Dfas 0 semanas despues del trasplante. clfnieo. 9S amarillo. Imagen microscopica si 61i.onc-o-grlsCiceo. proliferaci6n de conductos biliares y fibrosis. situados directamente bajo la capsula. Las Iesiones benignas mas frecuenres son los hemangiomas cavemasos.an una t'llperplasla .G'l.lcn pro~reslva €Ie. A. par ejemplo. La revasoularizacion y Laperfusion del higado don ante pueden dar lugar a una lesion deconservacion. can grades variables de necrosis centrolobulillar 45.. Los. la trombosis de la arteria hepatica supone un compromise vascular 10 suficieatemenre grave como para provocar una intensa lesion hepatica. Hiperplosias nodulares En e1 hlgado no cirr6tico pueden encontrarse nodules hepatocelulares hiperplasicos aislados a multiples.agregaci6n plaquetaria y liberacion local de citocinas. Jo mas importante es no confundirlos con tumores metastasicos en los estndios radiologicos y evitar que las biopsias a ciegas los. a menudo. bien definidos. Son nodules blandos. atribuible a la produecion de radicales de oxigeno en un organo hipoxico en el que las reservas de eliminadores de oxfgeno son insuficieates para evitar los dafios.los conaucfos bll!6i~s"Glet:lidadl otcque dlreeto .

Figura 19-40 Adenoma. Las qdenomas hepatiCQs son n6du. RO-eStOA -en:oCp~ulpdos. Tienden a aparecer n mujeres jovenes que toman anticonceptivos orales. MORfOLOGiA. El factor cormin a ambas Jesiones parece radicar en la heterogeneidad de Ia . pueden contener Ull carcinoma hepatooelular. HistoI6glc:arnente" compuestos por s6banas Y trobeeulos ds. La importancia clfnica de los adenomas hepaticos se debe a tres razones: • Cuando se manifiestan como un tumor intrahepatico. • que muestra trabeculas de hepatocitos con irrigacion arterial .EL HiGADO • 925 rico.lo hiperpla. sobre todo durante el embarazo (bajo la estimulacion estrogenica).jad0. por heptJtbcitos POf el contrarlo. eosina. Ce!UldS qUe ~4ed~fl ser muy parecldas ~ 1<:)$ hepotocltos norm ales 0 rnostror clertes varlaclones del tornono celular y nucleer. la hiperplasia nodular regenerative va acompafiada de hipertension portal y Las complicaciones correspondientes.Ieden lIagar q maGilr 30 em de dlametro. de prondstico mucho mas grave. Por el contrario.:!"!e se G:llstrlbuyen por t0do 91tumor. con un aumento compensador de la irrigaci6n arterial 46.Ia!quler· ILJgQr del hli. pueden ser confundidos con un carcinoma hepatocelular. No exlsten espac10s porta en $U lugar. provo cando graves hemorragias intraperitoneales. 1939). • Aunque es raro.. amarillo-parduzcos Y. B. 19"40)_. A veces. AwnqtJe suelen estor plen deHmitados.do y est6 formada poroodulos aproximadamente esfericos. En el estudlo rnloroscoplco. norrncles. • Los adenomas subcapsulares tienden a romperse. ounque d rnenudo se eneuentron caJo lo eapsuto (Fig. tenidos con biUs. sin fibrosis (FIg. a menudo. como Los trasplantes de organos solidos (especialrnente de rifion) y de medula 6sea 0 las vasculitis. a todo el hfgO. y su pronostico es excelente. Adenomas Las neoplasias benignas que se originan en los hepatocitos reciben el nombre de adenomas hepaticas. tundamentalrnente. y regresan cuando estes se interrumpen. tormacion nodular difusa. gue pl)ed~n oporecer en Gl.Pl:. En 10 tlnclon con hemmoxitino y. • I:Ugado de autopsia que muestra una trans- 'to constltuldo. _ e:s_tan La hiperplasia nodular focal es una tumoracion espontanea. Pieza quinirgica con una masa penduJa qne nace del hlgado.sia nodular regenerotiva atectO. se encuentron promlnen'tes vasos arterioles y venos de drenaje r. se observon grupos de neporecltos tiinchados rodeados por celulos atr6fieas que tcrrncn un reborde 0 su olrededor. Figura '9·39 Hiperplasia nodular regenerativa.so abundoncia -de glu~6geno hoce que $US citoplcsmos opcrezcon cloros. puede no advertlrse 10 Qlter:qci¢m deol0 arqUltecttmJ clel pmenqufmao por 10 que para cpreclorlos cornotos es hecesorio recLJrrlr a ~nO tinclOi"1C1e fetlelJljna.irrigaci6n hepatica que surge de la obliteracion focal de las rafces de Ia vena porta. A. Imagen microscopica (f7echru). E ta lesion se asocia a cuadros que provocan alteraciones del flujo sangufneo intrahepa- v.los p~HdQs. perc sin espacios porta. que afecta sobre todo a mujeres jovenes 0 de medians edad.

Practicarnente todos los restantes son colangiocarcinomas. El angiosarcoma es similar a los de otras localizaciones. donde se alcanzan cifras de 150 pOT 100000. Estas sustancias son los factores ambientales mas potentes implicados en la carcinogenesis hepatocelular. originado en los hepatocites. y los tum ores son clonales en relacion Con estas inserciones. Ello indica que La integracion del virus precede 0 acompaiia ala transformacion. en Europa central y del norte. El primero. al arsenico 0 al Thorotrast (Capitulo J 2). En cada una de estas zonas geograficas (de alta 0 de baja incidencia). el DNA viral se encuentra integrado en el genoma de la celulas huesped. Las asociaciones mas frecuentes son la infeccion cronica por el VHC y el alcohol. Las tasas de incidencia mas altas corresponden a Corea. el patron mixto es raro. 10 que provoca una sustitucion de G par T en dicho Lugar.926 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES Tumores malignos El hfgado y los pulmones comparten e'I dudoso honor de ser los organos viscerales que Con mayor frecuencia son asiento de las siembras metastasicas de los din ceres. Un lugar especialmente susceptible a la accioo de las aflatoxinas es la base guanosina del codon 249 del gen p53. • En determinadas areas de endernia del carcinoma bepatocelular. si no se extirpa suele ser mortal en pocos afios. que contiene focos de diferenciacion mesenquimatosa consisrenes en mesenquima primitive. • El tipo mixto epitelial y mesenquimal. el estado de portador del VHB comienza en la lactancia. • El genoma de VIlli solo contiene cuatro marcos de lectura . basta alrededor de 2: 1 6 3: 1. el cancer hepatico primitivo constituye el tumor maligno visceral mas frecuente (mas de 350 000 cases anuales) y en algunas poblaciones es eJ cancer mas frecuente del conjunto de todos ellos. La distribucion global del carcinoma hepatocelular es directamente proporcional a la prevalencia de la infeccion por el VHB. Patogenia.. la incidencia en la poblacion de raza negra es casi cuatro veces superior a la de los blancos. Antes de estudiar las dos formas principales de enfermedad malign a del bIgado. abiertos por 10 que los candidates a oncogenes son escasos. nibulos 0 papilas que recuerdan vagamente los distintos estadios del desarrollo hepatico. cartflago 0 rmisculo estriado. pero susefectos se distribuyen ampliamente por todo el genoma del Iluesped. casi la mitad de los pacientes can carcinoma hepatocelular no tienen cirrosis y el cancer aparece a menudo entre los 20 y 40 aiios de edad. Se ha propuesta que fa protetna VHB X desempeiia un papel en la carcinogenesis. que son las mismas regiones geograficas en las que existe susceptibilidad hereditaria a la aflatoxina. actuando como un transactivadot de los promotores celulares y virales. Mozambique y el sudeste de China. La protefna VHB X se une tam bien sl gen supresor del cancer p53 y puede interferir en sus actrvidades inhibidoras del crecimiento. como celulas embrionarias formadoras de acinos. En todo el mundo. Ninguno de los factores que iJ~fluyen en el desarrollo del carcinoma hepatocelular la hace en el del colangiocarcinoma. • La integraci6n del DNA del YHB provocainestabilidad genomica. y en Au rralia.Esta mutation especffica de p53 es frecuente en los carcinomas hepatocelulares del Africa subsahariana y de China. La incidencia anual del carcinoma bepatoceJular es de 2 a 4 casos por 100 000 habitantes en Norte y Sudamerica.en lugar de limitarse al lugar de integracion. formado por celulas pequefias y poligonales de tipo fetal 0 inclaso mas pequefias. En estas poblaciones. en los parses con alta incidencia. Los orlgenes moleculares del carcinoma hepatocelular siguen sin aclararse. Los carcinomas primaries del bigado son relativamente raros en Estados Unidos y en Europa Occidental (0. En las regiones de alta incidencia. 10 que im- . Las aflatoxinas son inactivadas en los hepatocitos. Estas neoplasias rnuy agresivas metastatizan ampliamente y suelen terrni[Jar con la vida del paciente en menos de Iill afio. en el que las unicas influencias causales reconocidas son Ia exposicion previa al Thorotrast (utilizado antiguamente en los estudios radiologicos de la vfa biliar) y la invasion de la via biliar por el gusano Opisthorchis sinensis u otros rnicroorganismos similares. son frecuentes las aflatcxinas. en los parses riberenos del Mediterraneo estas cifras son de 20 casos por !00 000 habitantes. La forma primitiva del hfgado es interesante porque se asocia a Ia exposicion al cloruro de vinilo. en las poblaciones con baja frecuencia de este tipo de neoplasia. El perfodo de Iatencia tras la exposicion al posible carcin6geno puede ser de varios decenios. • En practicamentetodos los casos de cancer bepatico asociado aJ VHB. Se cree que esta protefna altera el control normal del crecimiento de las celulas infectadas mediante la aetivacion transcripcional de varies genes promotores del crecimiento del huesped. plica que el riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular durante la vida aduLta es 200 veces mayor 47. que oscila entre 8:1. y el colangiocarcinoma. La acurnulacion de mutaciones durante Losciclos continuos de division celular puede llegar a transformer a algunos hepatocitos. La epoxido hidrolasa microso- CARCINOMA HEPATICa PRIMITIVO Existen dos formas principales de carcinoma primitive del higado: el carcinoma hepatocelular. En estas regiones. Epidemiologia. En Lamayor parte de los colangioncarcinom as no existen datos sobre factores de riesgo previos. el 85-90 % de los pacientes con carcinoma hepatocelular tienen cirrosis y es raro que el tumor aparezca antes de los 60 afios. y sus productos se lntercalan en el DNA y forman complejos rnutagenos con la guanosine. Hamada a veces «hepatoma». producidas por mohos contaminantes de los ahmentos. se comentaran brevemente dos formas was de cancer hepatico: EI hepatoblastoma es un tumor de nlflos pequeiios que. represents mas del 90 % de los canceres hepaticos primaries. Tiene dos variantes anatomicas: • E1 tipo epltelial. En el mundo occidental donde el VHB no es pre valente. despues del contagio vertical del virus a partir de las madres infectadas. aunque pueden apuntarse los siguientes datos 48 • • En la patogenia de los canceres hepaticos asociados al VHB y al VHC es importante la repeticion de ciclos de muerte y regeneracion celular. que nace del epiteJio de Los conductos biliares.5 a 2 % de todos los canceres). pero alcanzan el 20-40 % en los paises donde Ia hepatitis viral es endemica. Taiwan. osteoide. En todo el mundo exisre WI claro predominio en los varones. como el factor de crecimiento insullnico IT y los receptores para el factor de crecimiento insultnico I.

. EItumor In11ft-mAte dlru-s® pyed~ rf1e"Zclars~.os por hepatocltos bien difer~nc!odos ~aPQces de secretor bilis.s fuslfort'ABs. Hfgwo de autopsta que rnuestra una neoplasia rnasiva unifocal que sustiiuye II In mayor parte del lnbulo hepatico derecho en un bigado. celulas peqqeFiOS<Y 0'JfFlpfetamente Indlferer:lciadas. tJ no.l<:iveC&$..JyO$fI~j3n hepdtacltarlb R_UOO$ ('$.::lddGl V rhu¥'ClnaplaslC~". se necesiraran 3 a 4 decenlos para detenninar can precision el impacto real del control del VHB en 13 incidencia del carcinoma hepatocelular.00 cirrotico. junto al rumor pri ncipal existe otro nodule tumoral su\i!Ule. cue InclusG slrnuldn un sorer» rrn:t: dec. Podrfa pensarse que el heche cormin en los carcinomas heparocelulares no asociados a la infecci6n par el VHB 6:. !pero p rnenuco en e~cO!ghgrOCqrt. aumentando el riesgo de carcinoma hepatocelular.Pdt~ones OM"lcCl: mQ!WO y multlfocol. pues. • En los pacientes no infecrados por eL VHB. de carcinoma hepofocelular muestron una fuerfe tendencla a Invadir los candles vosculates. pese a seguir una dieta adecuada.lddos.)h lncjd!?n:GtO51mlklr ef"l ornbos SBj(QS. un heche S1 resulta clare: la vacunaci6h unlversalfrente at VHB en las areas efldem.. . el factor principal deriesgo para el carcinoma hepatocelular es 1a cirrosis.lado de los cenduercs biliares AD" SlntetlZc::I t'5llis.d8 mdsGls serpif1rnoSl\iis del tumor que Inyaden 10vena porta (prQvo'C€l.ficoprevlo. Ia cirrosis a1coholica y la hemocromatesis primaria. habiendose logrado reducir las tasas de infeccion por el VHB del 10 % 0111. • 92. en uno de los cuales se observa In presencia debilis fflecha).. cuadro que incluye la infeccion pOT eL VHC. Curios amente .orelnolTio he.oel C0fozon.:lrQs. ¥ tjen. B.icas podria reducir de manera espectacular La incidencta.!f\ exten~aS metcrsfd. que el ejlte!ia bien di. a veces con una luz central.3 % en J 0 aiios 49. En tasformos poeo drfererlCl~doS) Iqs ce:lulas turnereles pueden adaptor un. La exposicidn. muestren un tlnte blljQT.es fQro que los colcngioc<:ncihatnqs. tumat que oporece efr GldlJftos lov~nes (QQ.ep[Qs[a. En esta imagen micrClSc6pica de una lesion bien rliferenciada. A. a 40 e. en Ia que casi el 40 % de los pacieutes desarrollan e1 tumor.eleopih. E!'1 lostumorss> bien 0 l\1odetadamente dlferenc. cunque 8S mG. 10.ensq de:sm.PQsgndo portodos los e~(1:KjiQS Inter~diO$. de rncnero Imperceptible con un hlgado drr6. ptltoc$llllar. Ia estimulacion de la division hepatocitaria en el contexte de una necrosis e inflamaeion incesantes. cuando eslan tormC':!d.ortar) '0 IGlvena cava inferror y que lnGluso pueden olc€mzdr el lode derecho. E.~ UfT ptbnosf!co c[qrdmente rfleJ0r tiu~ el Flg. en Id(9.uqqgltmdwlqres (fig: 19-418).as nnnorales se disponen en nidus. las dluJ. pspectc pi epf11orfo .lIlQs) CJ:.ferenr.n los.7 romano del higado. se di5ponen en tr~beeulo.5 et. Orras celulas tumorales contienen pigmento biliar intracelular.tah uh lono verdoso.o).ndo 10 Qclusio[1 de 10 circulacl6n p. dado el periodo de latencia para el desarrollo del carcinoma. variQnt~ peculiar d~J carcinoma 'hepetOGeluLm e:&sJcarcinoma flbrolaminar.ADO mal hepatica y la glutaticn S-transferasa son las responsables de la destoxificaeion de La aflatoxina. Esto se fra~uce E.I carcinoma hepatocelular puede"ser bier::l difetetlclaaoo un tumor Indlferen<.jlanoo 16s piGiCQs hti:p'd~oeiloIIQs) 0' en pctrenss oGinGlresa pse. Aunque el conocimiento de la carcinogenesis heparocelular es incompleto. . Con nUrnerosas celutqs glgQnteso:n~plo$jcos y. eon aceion escasa 0 nula sobre 13 aflatoxina. y los pacientes con carcinoma hepatocelular de las regiones aludidas poseen unas enzirnas hepancas mutantes.cdOp. Las carcinomas hepQtQceIUlo(&S suelen sel mas "alidps que el tejido hepOtlco que los rodeo Y'. 1m'scell.s evldente e. Sin embargo. la incidencia mayor de carcinoma hepatocelular ocurre en la tirosinemia hereditaria.El HiG.ura 19-41 • Carcinoma hepatocelular.lnorna: el te~do tU01orol es exfremadameri'fe duro y drenoso. a fa afiatoxina y las variaciones geneticas acuam de manera sinergica en ciertas reglones del mundo. Por al eentrorlo. 10 que S6 Q6Q9 a und d.sis intrdIJep6tleqs v. lodo~ los pairones. 8[1 rores ceesienes en 61 G.0'0- este n0~erse. que fa infeccion por el VHB. de carcinama hepaioceiular: Algunos program as de este tipo se iniciaron en Tai wan en 1984. Q veces. No sa osocld 01 VH B nl0 eltros~. Parece.elulO.

los hussos (Sabre todo las vertebras). A rrienu(je. B.nfe 10.en 81 oerolnoma hepafOceJulor. Manifestaciones cUnicas. AprQximodomt. Sin embargo.rescirfQ»). Los ooianglo. Suele formor un (IF1YGG tumor grel'hQe y duro C. 1942). duku9S il tubulores bien defiHrdos.. 10 moyono son modera. A. eo las que suele proouclrse jq afeota616n pulnionar.928 • Capitulo 19 EL HiGADO V LAS ViAS BILIARES Frgura 19-42 Carcinoma fibrolaminar.~rf1a de val'ldnfes morfol:6. Pieza quinirgica que muestra un nodulo delimitado en un hlgado POf 10 demas normal. distin- celulor haste rases Qvanzq_dos de to evolucipF1 de 10 enterrnedod.nales bien qiferent:idt:las '"El~e· reeen f:ormandb o hldos 0 esr:dones. rao6rtlcos. Las rnanifestaciones clfnicas del cancer hepatica primario rara vez son caracteristicas y en las poblaciones occidentales suelen confundirse con las relacionadas con la cirrosis 0 Ia hepatzis cr6nica subyacentes. per encrna y debaJo del tlldfragma: es~ tas metastasis son menos ftecuentes .en 801crolncrnc hepotoc tos. .Imagen mieroscopica trub€culu$ de hepatocitos de aspecto maligne. revs'Stldas JSIqr o§iwias ef)iteHqles cubtcos Q cirrnGl(ieas bojds olgo OnQl:llosleos (Fig.corcinotnas son pmeddos a IQ~cdenocmclnomas . Qopesar dela evldente invasl6. Los patrones de propagaci6n del ootclnomo hepoto. Sin embm.~e!Dqradospor laminas QOIfolelaSde Maces dersos de c-olGlQeno (Fi~.' gicos. penponcractlccs y po- Figura 19-43 • Col anglocarclnom 'L A.lomer:tte t:li:ferenciOdos y esclerosorites. En las re- ganglio"$ linfoticos'perihlliore:s.eelUlor y 191 cok::in'Qtdcarcioomo SOrt alg:o. Imagen microscopica que muestra estructuras glandulares tubulares incluidas en un dense estroma esclereso. Hist016glcamente.'est6 formo:ao par cel~las poligo.de otros pcrtes del orgCllnisrno y puedSA I'nQ. can eSfi'uCtvrasglon. • que muestra Didos y hqbltudl. los suororreno[es.en"l€lf6gerips o los pUlmones. estos tumores ITIUestrall una Intensa desmogiasie. con un estroma den'So "de eol6€:1eno que seporo los elementos gfon~ duloreS-.c'.strnr una ttm'plid g'.(fIitad de toaos'105 cotongiocarcinamas producen met6stasis en los A~i. estes metOsfasia son rnenes frecuentBs . 61 50 % tie IqS·autopslas de cslangloCdrcir"fo'" I1'lQ re elan met6stqsis h. 19-43-). Hfgado de autopsia COli una neoplasia masiva en el J6bulo hepatico derecho e innumerables metastasis que pcrmean In totalidad del h(gado.go.fl venose.con bcndos fbosas~ue 10 otravlesan. el encef~lo u· atraslG):colizQciones. B•. separados por densas band as de colageno.

La ictencia. 10 que permite diferenciarlo de La cirrosis. a veces can nodulaciones en el borde libre. 3) insuficiencia hepatica con coma hepatica 0. Entre las cornidas. Los mejores metodos para diagnosticar los tumores pequefios son los estudios radioI6gicos. incluidas las leucemias y los Iinfomas. los pacientes no suelen tener antecedentes de hepatopatfa. que suelen provocar una Ilamativa heparomegalia y que pueden sustituir a mas del 80 % del parenquima hepatico existente (Fig. El colangiocarcinoma no suele detectarse hasta que se encuentra en uu estadio avanzado. 10 que provoca una necrosis central.5 a I litro diario. generalmente prirnero a los pulmones y despues a otras localizaciones. que se traduce en una umbilicacion cuando se observan desde la superficie delhigado. la ecograffa. en adulto. Es frecuente que el rinico signo clinico sea La hepatomegalia. se percatan de Laexistencia de una rnasa abdominal 0 tienen sensacion de plenitud. como la anencefalia 0 la espina bffida. par 10 que el pron6stico es malo. Es ttpico enconrrar implantes nodulares multiples. Ia necrosis hepatica masiva. Siempre resulta sorprendente Ia cantidad de afectaci6n metastasica que puede encontrarse sin que vaya acompafiada de insuficiencia funcional bepatica clfnica a analiticamente demostrable. este marcador se eleva tam bien en los tumores germinales del seno endodermico y en muchas enfermedades no neoplasicas. en las que la enracion quinirgica podrfa ser posible. Eo Estados Unidos.muerte suele sobrevenir en los 10 meses siguientes al diagn6stico y se debe a: 1) caquexia. 2) hemorragias gastrointestinales 0 pOT varices esofagicas. siendo habitual que la muerte se produzca en los 6 meses siguientes. a un adenocarcinoma primitive de • TUMORES METASTAslCOS Las lesiones metastasicas del hlgado son mucho mas frecuentes que las prirnitivas. la fiebre Y las hemorragias gastrointestinales o por varices esofagicas son hallazgos inconstantes. EI peso del hlgado puede ser de varies kilogramos. La evoluci6n natural del cancer hepatico prirnitivo consiste en el crecimiento progresivo del tumor primario. la bills se almacena en la vesicula biliar que. perdida de peso y. Aunque los turnores que can mayor frecuencia producen metastasis hepaticas son los de mama. aunque en Laautopsia puede encontrarse una cirrosis. tiene una capacidad de alrededor de 50 mL EI alrnacenamiento es NORMAL Los trastornos de La via biliar afectan a una proporcion importante de la poblacion mundial.Ia angiografia hepatica. En conjunto. la . a veces. Ni este ni OlTOS analisis (elevaci6n de los niveles sericos del antigeno carcinoembrionario) suelen servir para detectar Iesiones pequefias. pulmon y colon. cualquier cancer de cualquier localizacion del cuerpo puede propagarse al hfgado. mal estado general. Figura 19-44 Metastasis hepaticas rmiltiples secundarias colon. Se origina en adultos par 10 demas sanos. La bilis es Ia secrecion exocrina del hlgado. como sucede en el Africa tropical. se haran algunos comentarios sobre la estructura y funci6n nonnales del arbol biliar. Sin embargo. Antes de iniciar su estudio. el resto sucumben a una enfermedad progresiva no extirpable. y el hombre secreta alrededor de 0. Mas del 95 % de las enfermedades biliares son atribuibles ala colelitiasis (calculos biliares). y puede descubrirse cuando aiin es susceptible de extirpaci6n qulnirgica. La via biliar y de sus cornplicaciones es de 6 a 8 miles de millones de d6lares. Sin embargo. Los pacientes de ambos tipos de poblaciones suelen sufrir un dolor mal definido en la parte superior del abdomen. 4) rotura del tumor can hemorragia mortal". el embarazo normal. En el 60-75 % de los pacientes can carcinoma hepatoceluJar se encuentran niveles altos de a-fetoproteina en el suero. como la cirrosis. Alrededor del 60 % de los pacientes siguen vivos alos 5 afios. En muchos casas. basta que afecta a la funcion hepatica 0 metastatiza. 10 que supone el 1 % del gasto sanitaria nacional. Los nodules metastasicos tienden a crecer mas de 10 que les permite su irrigacion. 19-44). la TC y la RM. cuando Ia afectacion es masiva a afecta a lugares estrategicos (obstruccion de conductos principales) se manifiesta per ictericia y elevaciones anormales de las enzimas hepaticas. es posible palpar el aumento de tamano del higado can irregularidades y nodulaciones. fatiga. el sufrimiento 0 la muerte fetal y los defectos del tuba neural del feto. la hepatitis cr6nica. casi nunca. el coste anual de la colelitiasis . EI pronostico de 1a variante fibrolaminar del carcinoma bepatocelular es mucho mejor.LA ViA 81UAR • 929 giones can alta incidencia.

que Ill. A difetencia del resto del aparato digestive. r{~4~1~1~111~~~~:::J= Figura 19-45 COLESTEROL (4 %) BIURRUBINA (0. La circulacion enterohepdtica de las sales biliares constituye un mecanismo muy eficiente de reutilimcion de estas moleeulas fisiologicas esenciales 52.. aparecen como evaginaciones qne se entrecruzan con el mrisculo liscespiral del esffnter de La ampolla. Alrededor del 95 % de las salesbiliares secretadas son avidamente reabsorbidas ell el intestino.Bstas son elprineipal producto del metabolismo bepiHico del colesterol y consisten en una familia de esteroles hidrosolubles con cadenas laterales carboxiladas.absorcion de los Ifpidos de la dieta en la luz intestinal. p5ginas 52-69. solubilizando los lfpidos insolubles en el agua secretados por el bigado hacia el arbol biliar y tavoreciendo Ill.accion de Ia capa muscular. En fa bdis. que se extienden bacia el conducro cfstico..d del colesterol aumenta varios millones de veces gracias a La presencia de las saiesbiliares y de la lecitina 51. No obstante. y colesterol. La rapida disminucion de diametro del cnello vesicular inmediaramente antes de desembocar en el ctstico es el Ingar donde pueden impactarse los calculos.IARES posible gracias a que la bilis se concentra Sa 10 veces mediante la absorcion activa deelectrolitos.vesfcula esta adosada 0 inclusc dentro del tejido hepatico. verter su contenido en la Iuz intestinal a traves de la ampolla de Vater. los dos conductos siguen trayeetos paralelos. se encuentran pequeiios canales tubulares tconductos de Lushcka) que minen la pared de la vesicula en las zonas adyacentes al hfgado. la vesicula no 10 es tanto para que la funcion biliar se efectrie. a la que se une una contribuci6n me 1'1 or de colesterol Iibre secretade directamente a Ill. Jinfaticos. Thaler H (editores): Clinical Hepatology. En el cuello de la vesfcula. Los ineautos pueden confundir esras . la perdido diaria fecal obligataria de alrededor de 1 gramo de sales biliares constituye la via principal de excrecion del colesterol. Los principales lipidos secretados (> 95 %) son lecitinas (fosfatidilcolina). junto con Ill. EI arbol biliar confluye en e1 coledoco. POt 10 que s610 esta formada por: 1) un revestimiento mucoso con una sola eapa de celulas cilfndricas. (Tornado de Carey Me: Biliary lipids and gallstone formation . 2) una capa fibrornuscular. mucosa forma numerosos pliegues fines y entrelazados que crean una superficie eo panal de abejas. en el esmdio microsc6pico. Berlfn. su abundancia encasos de inflamaci6n y tormacion de calculos vesiculares indica que se trata de herniaciones adquiridas. La vesicula se contrae en respuesta ala colecistocinina. venas. EI epitelio de Ill. salvo en la zona en Ill. estos pliegues se unen formando las v4lvulas espirales de Heister.3 Q/.pancreas a 10 largo de U110S 2 em antes de grasas .ghindulas conlainfiltracion producida par urt cancer. y 4) una cubierta peritoneal. que arrastran pasivamenteal agua.5 %) URSODESOXICOLATOS LlTOCOLATOS • Com posici 60 lipica de los solutos de la bilis vesicular y hepatica de una persona sana. en e1 resto. sin unirse.bilis en la vesfcula entre las cornidas. Estas valvulas. Puede haber peqnefias protrusiones de Ia mucosa vesicular que penetrar en el interior de la pared muscular tsenas de Rotatansky-Aschoffy. conducto que atraviesa Lacabeza del . Springer-verlag. ayudan a retener Ill. una molecule esteroide practicamente insoluble que s610 posee un grupo polar hidrofilo.bilis. En ocasiones. por sf mismas. 1983. Estes canales comunican con el arbol biliar intrahepatico.) PROTEINAS (4. nervios y paraganglios. que son mas prominentes cerca del extremo terminal del coledoco donde.930 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS V1AS BIL. La bilis hepatica es UD Ifquldo rico en bicarbonate que contiene alrededor del 3 % en peso de solutes organicos. sustancias hidrofobas que. Las sales hiliares acnian como detergentes muy eficaces. pem s610 en raras ocasiones forman conductos biliares accesorios permeables que penetran directamente en la luz vesicular. la vesfcula biliar no tiene muscularis mucosae ni submucosa.) . En el 60-70 % de las personas. En Csomos G. no son hidrosolubles en grado apreciable. 19-45) .sobre todo en el Oeon.. el conducto pancreatico principal se nne al coledoco para drenar juntos en un condueto comun. desde donde vuelven al hfgado a traves del sistema porta. de los que dos terceras partes corresponden a sales biliares (Pig. Iiberando bacia el intestine la bilis almacenada. fa solnbilido. 3) 'Una capa de tejido adipose subseroso conarterias. y las personas coleetornizadas no sufren alteraciones irnportantes de In digestion ni malabsorcion de las Anatomia. Aunque In bilis es esencial para la absorcion intestinal de In grasa de Ia dieta.. Disperses a 10 largo de todo el arbol biliar intra y extrehepatico se eneuentran glandulas accesorias secretoras de mucina. Quimica.

can conductos cfsticos unidos 0 independientes 53. mientras que muestran cifras mucho 111<1. los antecedentes familiares son. las variaciones anatornicas son 10 suficientemente frecuentes como para caesar sorpresas durante las intervenciones quirdrgicas. los calculos pigrnenrados son taros. Los estudios en animales revelan tambien susceptibilidades geneticas espe- . PrevaJencia y factures de riesgo. Las siguientes consideraciones se refieren a los calculos de colesterol j5. ya sea neurogenic a u hormonal. Un tabique longitudinal 0 transversal pnede crear una vesicula biliar bilobulada. Factores ambientales. Este efecto se traduce en aumento de Ia captaci6n y de la biosfntesis de colesterol. EI clofibrate. la incidencia en personas menores de 40 alios es inferior al 5 %. con un contenido en monohidrato de colesterol cristalino superior 0150 %. Las localizaciones aberrarues de 1a vesicula afectan a1 5 6 La % de lapoblacion. incluidos los Pima. las tasas de prevalencia de los calculos biliares son de alrededor del 25 % 57. Por taoto. 0 2) generan un aumento de los niveles sericos 0. En Estados Unidos. En Occidente. No obstante.LA VIA BIUAR 931 PATOlOGiA MALFORMACIONES CONGENITAS Aunque Lasanomalfas impcrtantes del desarrollo de la vesfeula y 1a vfa biliar son raras. La agenesia de una parte 0 de la totalidad de los conductos hepatico 0 coledoco y la estenosis hipopldsica de los canales biliares (<<atresia biliar» verdadera) son malfonnaciones raras. • res en alrededor de 1 mill6n de nuevos pacientes. Aunque las afecciones gastrointestinales pueden producir importaotes alteraciones de la reabsorcion intestinal de las sales biliares. En las sociedades industrializadas. Las influencias estrogenicas. mientras que supera el 30 % en las mayores de 80 afios. La estasis biliar. de los que la mitad terminan par ser intervenidos. se calcula que son mas de 30 000 000 de personas las que tienen calculos biliares. La tasas de prevalencia de los calculos de colesterol se acercan al 75 % en los natives americanos de la primera emigracioo procedente de Asia. En Estado Unidos. Junto ala edad y al sexo. Existen dos tipos principales de calculos. plegamiento e invaginacicn del fondo.8 bajas en las sociedades no desarrolladas 0 en vias de desarrollo. crea un ambienre local favorable para la formaci6n de calculos tanto de colesterol como pigmentados. ENFERMEDADES DE LA VESiCULA BILIAR Colelitiasis (calculos biliares) Los calculos biliares afectan al 10-20 % de la poblacion adulta de Jos pafses desarrollados. E1 resultado neto de estos fen6menos es un exceso de secrecion biliar de-colesterol. Edad y sexo. Factore« hereditarios. La anomalia mas frecuente es el plegamiento del fonda. que en total arrojartan un peso conjunto de 25 a 50 toneladas 54. aumentan la expresion de receptores hepaticos de lipoproteina y estimnlan la actividad de 1a hidroximetilglutsril-coenaima A (HMG CoA) reductasa. un factor de riesgo. merece Ia pena comentar brevemente las variaciones mas claras. incluidos 10 aoticonceptivos orales y el embarazo. y Jo mismo sucede con diversas alteraciones congenitas del metabolismo que: 1) causan una alteraci6n de Ia sfntesis y secrecion de sales biliares. Hopi y Navajos 56. casi todos estes calculos (> 80 %) son «silentes» y la mayorfa de las personas no tienen dolores biliares ill otras complicaciones duraote decenios. que producen aumentos de Ia sfntesis de colesterol. Ademas de (a raza. biliares de colesterol. que tambien pueden detectarse en Ia ecograffa. La obesidad y la perdida rapida de peso SOIl tambien factores muy relacionados COD el aumente de Lasecrecion bihar de colesterol. Algunas poblaciones tienen mayor tendencia a formar calculus biliares que otra . aproximadamente el 80 % son cdlculos de colesterol. siendo las mas frecuentes aquellas en las que la vesicula se encuentra total 0 parcialmente dentro del hfgado. Puede encontrarse una ausencia congeniia de la vesicula biliar 0 bien una duplicaclon. Enfermedades adqltirida$. Factores itnicos y geograficos. aumenta Ia HMO-CoA reductasa hepatica y disminuye la conversion de coLesterol en acidos biliares par reduccion de la actividad de la colesterol 7 a-hidroxilasa. La prevalencia es casi el doble en las mujeres blancas que en Losvarones (con cifras superiores al 50 % a los 80 MOS). Cada afio se descubren calculos vesicula- Figura 19-46 Vesfcula en gorro trigio. tal como sucede con los defectos de receptores de lipoproteina (sindromes de hiperlipidemia). La prevalencia de los calculos biliares allmenta a 10 largo de la vida. parece que la hipersecrecion de colesterol en la bilis desempefia un papel importante. existe un mecanismo cornpensador que consiste en la potenciaci6n de Laconversi6n hepatica del colesterol a sales biliares. utilizado para reducir el colesterol sanguineo. EI restoestdn farmados predominantemente por sales cdlcicas de bilirrubina y se denominan cdlculos pigmeniados. 10 que reduce [a excrecion de aquel y evita la tendencia a la formaci6n de calculos. Ja tornografta computarizada y la resonancia magnetics. 19-46). pOl' sf mismos. que crea la Hamada vesfcula en gorra frigio (Fig.

el . Los calculos pigmemados SOD rnezclas de sales calcicas insolubles de bilirrubina no conjugada y de sales de calcic inorganicas 61. Figura 19·47 • r y Esquema de los cuatro factores que conrribuyen a la colelitiasis: supersarurac i6 II.B-glt.I~"""_ Sales biliares ~-. (a nutricicn parenteral total y las lesiones de la rnedula espinal.ulos de colesterol.gusano hepatica Opisthorhis sinensis aumentan las probabilldades de formacidn de calculos pigmentados. En la formacio» de los calculos biliares de cotesterol interviene una tetralogia de defectos simuhdneos (Fig. 19-47) ss.. Lecitlna- Vesiculas _ " -- Colesterol. • La hipornotilidad de In vesicula biliar favorece la nucleacion. POt tanto. Los trastornos asociadas a niveles elevados de bilirmbina no conjugada en Ia bilis son los sfndromes bemoliticos. • La. pero su proporcicn aumenta cuando la infeccion de La via biliar induce la liberacion de . • La bipersecrecion mucosa dela vfa biliar atrapa los cristaIes.9 y por Laregulacion anormal de las vfas de biosfntesis hepatica del rnismo 5U. bills ha de estar supersaturada de colesterol.mucosa de 1a vesicula blli ar. se supere La hidrosolubilidad de 1. Ascaris lumbricoides 0. bilirrubina libre. En cuanto a los calculos pigmentados. facilirando su agregacion en calculos.lcnronidasas microbianas. sobre todo. relacionadas con los llamados genes Uticos.iado por un mayor paso del cole sterol circulanteen las lipoprotefnas plasmaticas a la bills. fenomenc posiblemente med. La hipomotilidad. atonia de Iaves cula. Otra posibilidades que una hemolisis intravascular de lugar a un aumento de la excreci6n biliar de bilirrubina conjugada. en presencia de hemolisis. es facil que. en asociaclon con infecciones 0 con infestaciones parasitarias. que hidrolizan los glucur6nidos de bilirrubina.. El exceso de colesterol Iibre es toxico para la vesicula biliar cuando supera la capacidad de su mucosa para destoxificarlo par esterificacion. tambien se conocen varies facrores de riesgo confirmados. en Asia. 1a hipersecrecion de mucina y el consiguieute seeuestro de bills en In vesicula faciliran fa precipitacion y [a agregacion. Cuando las concentraciones de colesterol superan la capacidad solubilizante de it! bills (supersatueacion). La agregacion con lassales biliares hidrosolubles y con las lecitinas no hidrosoLubles. la perdida de peso rapida. Patogenia Ctilc. las infecciones por Escherichia coli. . La bilirrubina DO conjugada constimye normalmente un componente menor de la bilis. Cdlcu[os pigltJentados. el embarazo. Como. • Se acelera la nucleacion del colesterol. las alteraciones graves de la funcion deJ fleon (0 las derivaciones) y la contaminaci6n bacteriana del. como son el ayuno PTOlongado. una parte pequeda (alrededor del I %) de Los giucuronidos de bilirrubina sufren desconjugaci6n en eI arbol biliar. Hipersecredi6m de moco Atonia dela vesicula Sales de calcio Parece que el dejecta prima rio es la hipersecrecion biUar de colesterol.actuando ambas como detergentes. Micelas mixtas L. arbol biliar. nncleaci 6 n de crisrales deposi to enl a. incluso en situaciones normales. es 10 quepermite que el colesterol sea soluble en e1 agua. Hay otras influencias ambientales que exacerban e] vaciarniento defectuoso de la vesicula.-- I Supersaturaci6n Vesiculas mullilamlnares /I I Filamentos I Mooohld"to ds colesterol I U ~ PI"" Promotores. aque! flO puede ya permanecer disperso y precipita como cristales solidos de monehidrato de cotesteroi. Los calculos biliares pigmentados predominan en las poblaciones 00 occidentales y aparecen en la via bihar.932 • Capitulo 19 EL HiGADO Y LAS ViAS BILIARES cfficas para Ia formacion de calculos biliares.

qs ~e uno pS(. as 11:1 eelesterolosls.on'radI0tr0f1sPorentes. revelando el interior pigmemadc a causa de los pigmentos biliares atrapados. pew no inflamada...os. to hipersecred6n de CQle~'I1larol or el hT~ Manifestaciones clmieas. ~Ori blal1ctos y pue'den desnceerse al fqctO. :el cementa qua une. pard. r.bWrrubi[1o no conjugo". la eliminaci6n progresiva de los Iipidos Iuminales de la mucosa de una vesicula biliar obstruida. Otras veces.los c6tculos de cotesterel conllenen cantidodes de eerbonato cclCico suficientes para· hocenos rodiopacos. tambien produce dolor.$. En. las fistulas.o y 9luoORfoteina rnuc1na. adenl. vease mas adelante).. Los 'calculos pigmentados se olosiflcan en negros ypordos ounque esta di5tincion es Irivial.elQciOQdtla con 10 lDlol9gq del C0JesteJo~. Un hoHazgoltdslentol.[. una frdccl6n -sustancia I €Ie co1estere. C!:l. tonto plgrnentodo$ C0i'flO de colesterol. aspecto que se comentara mas adelante.le-GQI1t1er}enjQ~ones:de'c€llcIO'. Cuanto mayor sea el calculo. de forma que los calculos mas peligrosos son los muy pequei'ios 0 la «graV3» 0 «arenilla». EJ aspecto de lu mucosa de 1<1 vesicula es roj izo e irregular. particulos oil':> todes las G::olcufo. c6Jcie.La superftcle mucosa oporece-semerecode dirfrinutQq'puntas omarHlos que Ie don el C!lSpeeto de <'veSicula en.• Los cclcutos pmrdos. . exlsten varios calculcs fucetudos de color negro. que tiende a ser constants 0 manifestarse como un dolor «(:61icQ» (espasm6dico) muy intense.ex1:rahep6tloos~ Los c6lculo$ plg"""<rnerrtades r:)e. menos probable sera que penetre en los conductos cfstico 0 coledoco para provocar obsrruccion.q. los fermades lundamentalmente per colesterol SOn JodiQlronspofOnle!ii.V po Ihllfoto y. en CQSO Oi3.o rovorece 10. la inflamacion del arbol bihar (colangitis) y Ia colestasis 0 la pancreatitis obstructive. Los e~lcul0S pardos tlendsn a set lartllnQ~os y blG. La inflamacion vesicular (colecistitls.nitral mecanica que prod u cf a una hernoll sis mira vascular crcnica. Parece que los pacientes asbuomdticos se convierten en sintomdticos en una proporci6n de } a 3 % al _.5 ern Q9 cliO-metro y oas1sierhpre ss encuentran en gran nOmero (Fj~J 19'" 49). e$foh fon'no(flQ"S pol' p@lfmeros oXIdodss ·de soles ealclcas de. Las complicaciones mas graves SOil elempiema. y pua'den tenf.. L:ISIS glucoprotefnas rnucmos constlfuven el endarnlo Iv.pero sin ralacip.1uena contldad de crlstoles de rnonohlarQto de cotesterel. en el Interior de Ie:! t~r. nesgo que dismi ISlnlnuye con e l uempo 62E n tre I smtomas . Figura 19·49 Calculus de colesterol.nlha pro~la de. 't ana. $.ilcIlIO~ de colesterol. inf~cci6n de les cenductos intra o. con sus problemas consiguientes.la vesicula. 8stearato ide coJc. La presencia ae carbonatos )( fosfof6s de ecleto h4:ce quealrededor d:eISO-76 0/" de los calculos negros seon rodiepacos . el llamado mucocele 0 hidropesia vesicular. glucoproteino mudna.esra vesfeula. las. con 10 lill PI"H9GG"ser eslerlfinoGlo por 10 Qcll OoA:cltllesteroLaentransferase. ER generel. fesfata. sin embcirgo.inaos.Los cqlculos: !:Deroos s610 oQntlenen sd1e:s c6ICic£!~.gro:. Los calculos biliares pueden permanecer en la vesicula durante decenios sin producir sfnromas. y el 70-80 % de los afsctados permanecen asintornaticos durante toda su vida. debi00 a Lanaturaleza obstructiva de los calculos en la vesicula biliar a en el arbol biliar. EI GPiesterol ql{a pel"letra norrnolm. . la perforacion.LA VIA BIUAR • 933 gC1~. freso». Lo mas lrnportante es el aumento del riesgo de desarrollo de carcinoma vesicular. asociada a los calculos.' ·05 destaca el dolor biliar.lo.61. los negros S9 enouerrtfan en vasicwlos b'fltares est$'rile$" ylDS. los negros rotc vez rnldan rrros de 1. En ocasiones. un calculo grande puede abrirse camino directamente hacia un asa adyacente de] intestine delgado y causar una obstruccjon intestinal (<<fleo por calculo biliar»).n dir~cto oon Iq formocl6h ds calowlbs biliares. La manipulacion rnecanica durante la colecisteetomia laparoscopica produjo la fragmemacion de V. puede hacer que se acumulen secreciones mucinosas clams. Figura 19·48 • C. blliar-. como eonsecuencia de J a colec istitis c ron ica coex istente.ente en 10 mlJoostl de 10 vesicula biliar ~or lntereambio IIbre.\ri05 calcllios de COIBSu::rol. purQS de billrrubinq no c'9nLu~ad. ccumuccton exceslvo de sus esteres. cantJdctdes menores de co rbGlnQfo colclco. do. per 10 dernas normal. Sus confornossuelen ser esp1culadcS:<Y rneloecoos. La pieza fue extirpada a un paciente con una pr6 tesis val VlJ J ar r. el 1O~20% de.'lr una consistencio jobenoso a graslento.

\.. • La deshidratacion y In administraoion de multiples transfusiones de sangre. Iqj ~stdr QUmentGlil:ld tqmoi'fu 'yi S tenslQn. . LJn. pueda: mostrm un cQIOI"rOj® br.es tina arteria terminal y 101 vesicula practicarnente no recibe cireulacion colateral alguna.egruz" GCisdebiaas q las.P a pm mfaroorganlsmos. La ~oleclstitjs enfisemq:toso Q. diaforesis y nauseas y vomitos. constituyendo una urgencia quirurgica aguda. bilis viscosa y maca vesicular. It£l r~pt:.La rnayorfa de estes cases se producen en las circunstancias siguientes: I) postoperatorio de una intervencion quinirgica importance. C:uando e1 ~XW'd.cuenciQ de Lin. cOI1gSS 16nvGscular.cistllis tiongrenosa. Parece que la colecistitis aguda no calculosa se debe a una lesion isquemiea directa. s:o[vben 10que sa reftet-e d lo ausencle d~ es1'oS.indicacion mas frecuente de Ia colecistectomta de urgencia.n\JrrQ intlqmacl6n qguc.· tiemen un coses mes leV'e~. con zonas vloloeeos 0 vemle--n. Su distribucion epiderniologica es paralela a Ia de los calculos biliares.934 • Capitulo 19 EL HfGADO Y LAS ViAS BlllARES Colecistitis La inflamacion de Ia vesicula biliar puede ser aguda. • oQlcuk~·dbstructlvo erol61 cuello de I~ vask~ulo 0 en . 5) sepsis.edematosa e hiperemleo.:ljt!lbe:frcos.GI.guc.. en espedal closlrld..-edsme. mente"purQ. 10 vesic.0 ~isten s1n a6:lculo$. hernofrC)'glas sybserQ"So.o primariGJpuede MORfOI:OGiA.. enfermedodes graves .~lQnlnflamtitono ssfiistot6glcar(lente Jnegp~ clfl. adern6s de ofrtlis p~sibles calcufos.lchO rnasolta en lo·cotecistltis entre ~. La colecistitis ag:uda.Qlid'. que forma 68 los caSQS @r. croniell 0 aguda sobreafiadida a la forma cronies. "qI"lS. los pacientes no tienen ictericia y . 6) nurricion parenteral prolongada y 7) puerperio. En general. 0 manifestarse COn siniomas leves que ceden sin inservencion medica. por La obstruccion del cuello de la veslcula.lede· rnostrdr perf.Jientq.IQrrmrtl'l~. En los pl. !Sncosos rdros.~a y c{j)nslst~e. que provocan la obstruccidn del cfstico. Entre los factores que contribuyen a SIJ desarrollo se encuentraalos siguientes 52. Como.que en Id calculostJ~. pese a la ausencia de ealculos biliares frances. Ol~s como SolmQhel/(1 t:r"'phl: y estotiloca€os. aJ que suelen asociarse fiebre poco alta.qy. v'erda-negruzco. convirtiendolas en Iisolecitinas. Estos acontecimientos se producen en ausenoia de irif'ecci6nbacteriana.id p'areo esf6 '9ngros~ti. 3) quemaduras graves. taquicardia. EI ataque de colecistitis aguda comienza con un dolor progresivo en el hipocondrio derecho 0 en eJ epigastric. A fIlenvdo. la colecistitis es una de las indicaciones mas trecuentes de cirugfa abdominal.010 ell estadios posteriores de la enfermedad puede desarrollarse una contaminaci6n por microorganismos.ulase frdnsfbrhia en LIn 6rQano necr6'ttco.QV6S. 4) insuficiencia mnltisistemica. 0 del conducto cistico por un cdlculo~ Es lacornplicacion principal de los calculos bihares y Ia . [0 Incioor'lciQ cie -gOM. La parte superior del abdomen es sensible con 1a palpacion. por un exydqdo ~!Jr1. ~f-Ol'l parte ds 105paclentat. La motilidad de la vesicula bihar se altera y el aumento de la presion intraluminal difleulta Ia llegada de sangre a la mucosa. fmmadores de gas. Casi siernpre se asocia a calculos biliares.conse. COLECISTITIS AGUDA La coleclstuis calculosa aguda es UI.'fot" mqplpAde. perfo[Glcian as m.. La colecistitis aguda calculosa puede aparecer de una forma notablemente brusca. • Laestasis de la vesicula biliar. . diferenGios morfol6."la :serosa aP0re~' oybielio I1.y co~gul~Qo. 2) traumatismos graves (accidantes de trafico. OAdinfecci6n Qocterlo}1. La arteria cistlca. aunque no siernpre es asi. con la consiguiente sobrecarga de pigmente. que difieultan la irrigacion del 6rgano. • La acumulaci6n de restos biliares.. S9 hdblq de empiema 91 e:entel'1ldGl: as ·pus pr6:~¢ovesicular. no pudo fotografiarse el calculo.0 calculosa se produce en ausenoia de cdlculas bili{lreS.. "I.illl:':lAte n I.enJclIk5sCl y sin s6[culos. Infiltrciclon liaucocltarra. 11.Jn especto rnotecdo. comosucede en la nurricion parenteral 0 en la ventilacion asistida. lesiones de guerra). y as tiJi)ic'ode losi. en 10 que seG. f bilidr susie Figura 19-50 Colecistitisaguda calculosa.ente en paclentes con.La accion de las fosfolipasas de la mucosa hidroliza las lecirinas luminales. generalf1J. . rstroso S'n el dlagg6stlco 0 tilela propla enli:mnedQQ. no biliar. En IcolWistifiS qguda calculosQ.gica&es(Veoiflcas It!l oleqistit1s agudCl . • La contaminacion baeteriana y la produccion de Iisolecitinas.ld Vesidula corrrlene. La luz de. En Ips mqs gravERs.n.tos y collfQrmes.:la8sM c(']us. vesicula ae: Manifestaciones elfnieas. Desaparece la capa de glucoprotefnas que normalmeate protege a In mucosa y el epitelio queda expuestoa Laaccicn detergeate directa de las sales biliares. Ell Estadcs Unidos..ISI "cls1iC0.f([I~:h 19'-SQ) . anorexia. Los pacientes con coleclstitis calculosa aguda suelen haber sufrido episodios previos de dolor biliar.greI'l. pero no suele hallarse una vesicula biliar distendida y sensible.ObsGeSbS fr~m::QS0 necrosIS&ijan©cfeW(OSO. 8.ctc:lQ. dar Iugat a una eOI.la oo.W lnflamacion aguda de la vesicula biliar desencadenada. en el 90 % de los casos.lenoml'1o coie. ento ~ue puede'ex~stlrunQ Gron cOl"\t)Qad de fj~riF'19 0 pus frdnco\ QQemas de resto& de hemorro. • La inflamacion y el edema de la pared.Q bJlis t4rbjCj u optlGQ.ecistitls aguda no colQulosa de-bide:! 0 _Q@'sr'ites. La colecistitis calculosa aguda se debe ala irritacion qufmica y ala inflamaci6n de1a vesicula biliar obstruida .. Patogenla.aroclones de dlversos tomanos.

hay que adrnitir que los stntomas bill ares suelen aparecer cuando los calculos coexisten con una inflamacion de bajo grade.8 ( con l. el ataque suele ceder al cabo de 7 a 10 dfas y. Sin embargo. La colecistitis cronies no produce las llamativas manifestaciones de las forrnas agudas y suele caracterizarse por episodios recidivantes de dolor constante 0 c6lico en el epigastric 0 en el bipocondrio dere- . de 10 contrario. generalmente E.otervengan directamente en la produccion de 1a inflameci6n ni en e1 desarrollo del dolor. Como In mayor parte de las vesfculas extirpadas en intervenciones electivas por col elitiasis tienen coiecistiris cronica. a menndo. pero en muchos cases se desarrolla sin que existan antecedentes clams de ataques agudos. Los sfntomas cltnicos de colecistitis aguda sin cslculos tienden a ser mas insidiosos.LA ViA BIUAR • 935 indica obstruccion del co" moderada que puede ir acompahada de una ligera elevacion de la fosfatasa alcalina serica . la presencia de hiperbilirrubinemia ledoco. En los pacientes que se recuperan. • de la pared de la vesfcula y presencia de Manifestaciones elfnicas.En ausencia de atencion medica. y oscilan entre el c6lico bihar y un dolor leve del hipocon000 derecho 0 rnalestar epigastrico. figura 19·51 Colecistitis cron lea: engTOsamiel1(O calc [lias ell Ia luz. en las muestras de bilis.j. Una proporeion elevada de estes pacientes no tienen sfntomas referidos a la vesicula biliar. ya que estanenmascarados par los cuadros subyacentes que desencadenan el ataque. par 10 que para hacer el diagnostico es necesario mantener un elevado Indice de sospeeha.0 esta claro que Loscalculos biliares i. la reddiva es In norma. Los sfntomas de la colecistitis cronica calculosa son similares a los de la forma aguda. Existe leucocitosis leve 0 COLECISTITISCRONICA La colecistitis cr6nlca puede ser una secuela de brotes repetidos de colecistltis aguda de Intensidad variable. En Latereera parte de los casas es posible cultivar microorganisrnos. coli o enterococos. las poblaciones de pacientes son las mismas en ambos casos.' . enapenas 24 horas._. En los padentes gravernente enfermos es eseacial reconocer precozmente el cuadro ya que. Ia evolucion puede ser mortal Una forma mas indolente de colecistitis aguda sin calculos puede afectar a pacientes ambulantes que sufren vaseulitis sistemlca. ya que 0. enfermedad isquemiea arterosclerotica grave eo edades avanzadas 0 sfndrome de inmunodeficiencia adqui.llleCClOn)M . basta el 25 % de los eofermos desarrollan sfntomas progresivarnente mas graves que obligan a realizar una intervenci6n qninirgica.. Como se asocia con colelitiasis en mas del 90 % de los casas. nid. La evolucion de la colecistitis cronies es dudosa.

La coledocolitiasis es la presencia de cdlculos en el arbol biliar. con elevaciones moderadas de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. • Alteraciones morfogeneticas de los conductos biliares. dolor abdominal e ictericia. Fistulas bilio-entericas (colecistentericas) can drenaje de bilis bacia organos adyacentes.·ihflamQoI6n Mani£esta. 3) colangitis. la infeccion de las rakes biliares intrahepaticas recibe el nombre de colangitis ascendente. Existe un ligero predorninio por el sexo femenino. virus o parasites.J€cfon billar extrahei%ltica as important-e . renal 0 hepatica. extendiendose hasta el tejido hepatico. MORfOlOGiA.. citomegalovirus y virus de la rubeola. ya que son muehos los mecanismos patogenicos que pueden Jnrervenir en su desarrollo. existen signos de que la destruccion billar tnvo lugar antes del nacimiento. • Agravarniento de una enfermedad previa. En los parses occidentales. que sucede en alrededor del 10 % de los pacientes COil colelitiasis. asociados ala inflamaelon aguda de 1a pared de los conductos biliares COil entrada de nentrofilos ell Jas luces. • Alteraciones inrnunitarias. 2) pancreatitis. escalofrfos. entidad que afecta a la tercera parte de estes nifios y que se produce en alrededor de 1 por cada 10 000 nacidos vivos. 5) cirrosis biliar secundaria. 0 6) colecistitis aguda calculosa. Perforacion vesicular y formacion de un absceso local.936 • Capitulo 19 EL HIGADO Y LAS ViAS BILiARES cbo. Colangitis es el termino apllcado a La infeccion bacteriana de los conductos biliares. Clostridium. Cuorido 10 cost(t. Puede ser consecuencia de cualquier lesion que produzca obstruccion del f1ujo biliar. asi como los estreptococos del grupo D. • Exposicion a toxinas ambientales. en la que una bilis purulenta ocupa y distiende los conductos biliares. En el mom en to de su presentacion. pero es mas frecuente en la coledocolitiasis. debe sospecharse una obstruccion parciaL La forma mas grave de colangitis es Ja supurada. Bacteroides 0 Enterobacter. se cit6 la coIestasis neonatal de los lactantes. la incidencia de calculos. Como sfntornas acompafiantes frecuentes se encuentran las nauseas. especialmente par reovirus 3. la pancreatitis aguda. es Ia causa mas frecuente de rnuerte por enfermedad hepatica en Ia primera infancia y es la responsable del 50-60 % de los casas remitidos para trasplante hepatico a causa de una cirrosis biliar secundaria rapidamente progresiva. La atresia biliar debe ser considerada el resultado final co- ENFERMEDADES DE LOS CONDUCTOS BILIARES EXTRAHEPA. la ~stenosls [Dar flbros~s de los G§lndudos hepCitrc0s 0 periducfol de rosoonduclEi$' blliores IntrC!h~patieQs y destrLlccien pr:ogre~lva. can fonnaci6n de autoanticuerpas frente a cornplejos antigenicos HLA de clase loll aberrantes. Considerada aisladarnente. . penetren en las ratces biliares intrahepaticas a traves del esffnter de Oddi. los tu mo res. aunque tanto los de colesterol como los pigmentados pueden formarse tambien en la vfa bihar. La mayor parte de 10. 4) abscesos hepaticos. pulmonar. rruin de un grupo heterogeneo de trastornos. • Defectos en el flujo sanguineo del hilio bepatico ell el fete o en el recien nacido.:leInacimiento. los vomitos y la intolerancia a los alimentos grasos. Klebsiella. En Oriente. generalmente pigmentados. Las beces.de i6 via blOClrIntrahep6tlcQ (Rg. e ha intentado relacionar1a con: • Infeccion viral oculta. Otras causas mas raras son las sondas 0 cateteres permanentes. en estes pacientes inestables es necesario realizar un estudio diagn6stico y una interveacion rapidos. se van tomando acolicas a medida que la eafermedad avanza. Una entidad que contribuye de manera importante a esta situacion es La atresia biliar extrahepdtica. La causa de la atresia biliar extrahepatica sigue siendo desconocida. prallterool6Q: de l~ ccnduefos 'pilfotElS" e'd~rnGl y fib-rasts ~e los espuolos porta y coJesfasis poranqurnotosc. Lo nHis probable es que las bacteria. Los caroctel'lstlcl51s mas im[Dortantes 'de lq otre~id biliar e)(tfohepatlca spn Ie fnflol11ociG("I Y 'del cQI~d0CO. La atresia biliar extrahepdtica se define como una obstruccion completa al flujo biliar 0 como la destruccion 0 ausencia de la totalidad 0 de parte de los conductos biliares extrohepaticos'". aUTIque . las estenosis benignas y. Como el cuadro tiende a estar dorninado mas par La sepsis que por Ia colestasis. ductales 0 intrahepaticos. sufre una destruccion inflamatoria progresiva. Cuando los sintomas son interrnitentes. 19-52).ciones clinicas. casi todos los calculos proceden de Ia vesicula biliar. raras veces. Los lactantes con atresia biliar extrabepatica desarrollan el cuadro de colestasis neonatal ya comentado. los bongos.TlCOS Coledocolitiosis y colangitis ascendente Consideramos ju. El diagnostico. tanto de la colecistitis agudacomo de la forma cronica. dada la gran frecuencia con que se presentan unidos. Los microorganisrnos mas frecuentes son Losaerobios gramnegativos como E. con descornpensaci6n cardfaca. entrada de aire y de bacterias en el arbol biliar y posible obstruccion intestinal por calculos billares (000).ntos estos cuadros. Los valores sericos de bilirrubina suelen oscilar entre 6 y 12 mg/dl. es importante debido a la posibilidad de las siguientes cornpticaciones: Sobreinfeccion bacteriana can colangitis 0 sepsis. La colangitis se manifiesta por fiebre. donde puede provocar abscesos. inicialrnente nonnales. Su peso al nacer es normal y 10mismo sucede can La ganancia de peso puerperal. ·el estudlo'histd6gtQO del higpdo rnuestro tascaraetedstlcos tlphi::a~como s~n uno Irnpoftante. Rotnra de Ia vesicula con peritonitis difusa. Patogenia. La coledocolitiasis puede ser asintomatica 0 producir stntomas de: 1) obstruccion. Ie) Girrosls se desQrrollar6 en un plate de 3 Q' 9 mesas a partir <. coli. Sl no se diagnostico y corr[ge. lactantes coo atresia bihar extrahepatica nacen con un arbol biliar intacto que en las semanas posteriores al nacimiento. • • • • Atresia biliar En el contexte de los trastomos intrahepatlcos.. es mucho mas alta. En casos raros.

. vease anteriormente).7. La adenomiosis de la vesicula bihar se caracteriza por Iahiperplasia de 1a capa muscular. Estes quistes poco frecuentes pueden adoptar la forma de dilataciones segmentarias 0 cilfndricas del coledoco. Cuando se limita al coledoco (tipo I) 0 a los conductos la enfermedad puede corregirse quinirgicamente. adulta. se asocia a litiasis. POt des gracia. peto 110 en eliDa %. los conductos.Tesiones qufsticas que protuyen en Ia Iuz duodenal. En alrededor del 20 % de los casos. En los estudios de imagen. del coledoco predisponen a la formaci6n de calculos. Los polipos inflamatorios son proyecciones sesiles de la mucosa can una superficie fortnada por celulas cilfndricas que cubre un estroma fibrose infiltrado pOI celulas inflamatorias cronicas y macrofagos Ilenos de Ifpidos. Sin interveneion quinirgica. Quistes del coledoco Los quistes del coledoco sot: dilaiaciones cong€nitas de dicho condueto. la coexistencia con calculos es mucho menor. a veces se asocian a dilataciones qufsticas de Ia vla bihar intrahepatica (enfermedad de Caroli. que contiene ghindulas hiperplasicas. las neoplasias de importancia clinic a son las derivadas de la mucosa f. hemangiomas y mmores del estroma. de grandes conductos Edema de los espaclos porta Figura 19·52 • m pero Carcinoma de 10 veslculo bilior Sll Atresia biliar.. 1a supervivencia media a los 5 anos sigue siendo. es decir. La rinica esperanza de estos pequefios enfermos radica en el trasplante hepatico. de alrededor del J % a pesar del tratamiento quirurgico. el90 % de los pacientes tienen una atresia biliar tipo Ill. Esquema que dernuestra el patren de Iesiones de Ia vta biliar. La relacion rnujer. a las estenosis. estas lesiones pueden ser diffciles de distinguir de las neoplasias verdaderas. Este carcinoma es algo mas frecuente en mujeres y alcanza maxima incidencia durante el septimo decenio de la vida. los carcinogenos derivados de los acidos biliares tambien podrfan desempeiiar algUn papel. que se manifiestan sobre todo en nifios antes de los 10 aflos de edad con sfntomasinespecfficcs de ictericia o dolor abdominal recidrvante. pues no existen conductos biliares permeables con los que pueda hacerse una anastomosis quirurgica. Ia muerte suele producirse en los 2 afios siguientes al nacimiento . Ademas. en Ia mayorfa de los pacientes. desde hace hepaticos (tipo [as ramas proximales son permeables. Estes cases DO son corregibles. Los quistes. En los pacientes de mayor edad existe un mayor riesgo de carcinoma de In via biliar. Ademas. acompaaado de Ia vfa biliar del donante. En el 60~90 % de los eases. en la que la obsnuccion afecta tam bien a los conductos biliares simados en [a porta hepatis 0 mas arriba. pero van siendo destruidos progresivamente a medida que la enfermedad avanza. donde las enfermedades piogenas y parasitarias de la via biliar son frecuentes. En Asia. Es probable que las vesiculas biliares que contienen calculos 0 agentes lnfecciosos desarroUen el cancer a consecuencia de Los.varon es 34. S610 en raras ocasiones se descubre cuando aiines extirpable y La atresia biliar exrrahepatica muestra variaciones considerables.tipo c6Uco biUar. a la pancreatitis y a Ias cornplicaciones biliares obstructivas intrahepaticas. Los adenomas son tumores epiteliales benignos que representan uti erecimiento neoplasico localizado del epiteLiode superficie y son sirnilares a los de cualquier otra region del aparato digestive.trallmatismos irritanres y de la inflamacion cronica. de divertfculos de los conductos extrahepaticos 0 de coledococeles.LA ViA BIUAR • 937 Fibrosis TUMORES Aunque en la via bihar se describen tejidos heterot6picos. los sfntomas s610 aparecen al Ilegar la edad.biliares intrahepaticos son permeables al principio. carcinoides. ]65. rnucho tiempo. habitualrnente de.

En alrededor del 50 % de los pacientes existe hepatomegalia y el 25 % tienen U na vesfcul a hi liar pal pable.sis) 0 en los que tienen colangitts esclerosante prirnaria.iferenciacion con la ictericia obstructiva secundaria a litiasis 0 a orras entidades benignas. Los pacientes mas afortunados son los que desarrollan una vesicula palpable y colecistitis aguda antes de que el tumor se haya extendido a las estructuras adyacentes y los que tlenen un carcinoma que se descubre incidentalmenre en eJ memento de una colecistectomla efectuada par litiasis sintomatica. tE. En rotes oeuslones. Mu_chos veces sa observe un estrcmo flbroso obundcnte. ictericia. cases..Y' gris:es sitUGldQS e(L:el lnte~o~ de 10 pQ:red de i€l vic bI11~r.1ente Jrifilf~ante5. tZlL!~ pro queen un eno. Existe un subgrupo de carcinomas de Ia via bil iar que nacen en Ia inmediata vecindad de la ampolla de Vater. a diferenda de los canceres de la vesicula biliar. se encwentren s1gn05 get. Igual que en los carcinomas de la vfa bihar intrahepatica (colangiocarclnomas).queFlos::en el momt3hlo del dlogn6stico.re tumores <:Ie Klastin 6 YSf3J de caracteTlzan par su creclrnlento lento.lifetsl'lt:.nes clJnicas..'iQlbeh el niDll'1_\:). el riesgo es mayor en los pacientes asiaticos can infestaciones de la vfa bihar por gusanos (Clonorchis sinen.presencia de . anorexia. la ictericia es trecuente y suele ir acompaiiada de decoloracion de las heces.lIOC.938 • Capitulo 19 El HiGADO Y LAS ViAS BIUARES Figura 19-53 A denoc arci no mil LIe In yes r cui a b iliar.omo Iq obstrucd6n pdrclollD eornpl~la de. S610 la tercera parte de los casos se asocian a calculos. Un problema clmico irnportante radica en so d.lt1 rGipidez. Se trata de neoplasiasextremadamente insidiosas que generalmente producen una ictericia mdolora cada vez mas intensa. que Qcbfnpona '€I ta prollf~rlZlGi6n ep. Afectan a ancianos y. Otras alteraciones 3:.'U pa pr.50ciadas son In elevacion de los niveles de la fosfatasa alcalina y de.itellol.iqn epi. En 1. a Manifestaciones clinicas.i camerue toda Ia Iuz. E~ cturas g I andul atru gion.. Carcinoma de los conductos biliares extrahepaticos Los carcinomas del arbol biliar extrahepatico situados antes de 'In arnpolla de Vater son taros. y nauseas y vomitos. 'En esta re- dlst-qn-cio Manifestacio. enfermedad inflamatoria intestinal 0 quistes del coledoco.onducfos' billares son adenocarcinomas.Jresamlen!omal d~fil'liGjo de 10 pared. Los furn_0res ~ue nocen 9(1 10 cQI'l19U9heIQ de los eorsductes hepaTIcas deroe£ha e Izq~ierdo en aJ hillo hepifitlco rl. que pueden 0 ne se-lSretor-rnuclnos.3 vesfeu Ialibi erta puede verse lin gran tu III orexoffti res m aligull s en lin a pared vesi ell Iar dens am en te f brosa.:. S~0S tUlTIOrestienden C ser [:etatlVQm~nta pe.. conjunto.duro$.lol condus:tosi§iltares pro§(uce iotericlo u:on: gtr.las transaminasas y la prolongacion del tiempo de protrombina.os .alggnes puedeh aparecet como leslonesdifusOlT. tambien pueden encontrarse carcinomas pancreaticos y adenomas de la mucosa duodenal (Capftulos 20 y 18. nauseas. A. Mas que la regia general. otros son leslones !9E1pJlates. todos estes tumores se denominan carcinomas peri ampul ares y su tratarniento consiste en Ia extirpacion quirurgica. MORFOlOGiA. Debido ala obstruccion. En.dermsidS. Los sfntomas iniciales son insidiosos e indistinguibles de los de la colelitiasis: dolor abdominal. G:asl ft(O€ls ellos sQn n6dul. lel mayoriQ d& los tUmor&s de los Q.oldes. sobre todo porque Ill. ya que s610 se establece eo menos del 20 % de los.o:r 0 met-osWlSIS. • B. co que OI. por Urla Importonle -EiseI erosJs Y p0rqUe: r(\'lrt:l vez tiqJ"l\Llg. b pollp. son algo mas frecuentes en los varones. el diagnostico preoperatorio de carcinoma de vesicula bihar es una excepcion.respectivamente).uC1. vomitos y perdida de peso.

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