ESTUDIOS DE COHORTES

Sergio Puebla
CIGES Facultad de Medicina Universidad de la Frontera

INVESTIGACION EN PROBLEMAS DE SALUD

Investigador manipula las exposiciones

Investigador observa

Estructura general
Cohorte: Grupo de sujetos que se siguen en el
tiempo Resultado de inters Enfermedad que se desarrolla en el tiempo (variable resultado) Exposicin Factor que puede predecir la variable de resultado (variable predictora)

ESTUDIOS DE COHORTES
Seguimiento de grupos de sujetos en el tiempo
Los grupos son seleccionados basados en la presencia o ausencia de una exposicin a un factor de riesgo para una enfermedad determinada Una vez definida la exposicin todos los sujetos potenciales deben estar libre de enfermedad al ingresar en el estudio Todos los sujetos elegibles son seguidos por un periodo de tiempo para evaluar la ocurrencia de la enfermedad

ESTUDIOS DE COHORTES
PROPOSITOS
Descriptivos Describir la incidencia de una enfermedad en el tiempo Analticos Asociacin entre factores de riesgos y enfermedad

ESTUDIOS DE COHORTES

Ventajas
Determinacin mas precisa de riesgos Adecuado para evaluar efectos de raras exposiciones Establece adecuadamente secuencia temporal entre exposicin y enfermedad Permite evaluar mltiples efectos de una exposicin

ESTUDIOS DE COHORTES

Desventajas

Requiere seguimiento de gran nmero de sujetos Tiempo prolongado de seguimiento Costo elevado Ineficiente para evaluar enfermedades raras Validez es afectado por prdidas en el seguimiento

TIPOS DE ESTUDIOS DE COHORTES

RETROSPECTIVO:
Exposicin y enfermedad ya ocurrieron cuando se inicia el estudio

PROSPECTIVO
Exposicin al factor puede no haber ya ocurrido, pero la enfermedad ciertamente no, implica un seguimiento

BIDIRECCIONAL
Datos son recolectados retrospectivamente y prospectivamente. Es til cuando la exposicin tiene efectos a corto y largo plazo

CASO CONTROL ANIDADO

Introduce un diseo caso control en una cohorte

COHORTE PROSPECTIVO
EL PRESENTE EL FUTURO ENF+ FR+
MUESTRA

ENF-

FRENF+ ENF-

POBLACION

COHORTE RETROSPECTIVA

Rpidos y baratos

til si periodos de latencia entre exposicin y enfermedad son

prolongados

Requiere acceso a fuente de informacin pre-existente

adecuada. (Es posible disponer de datos incompletos y no comparables de los sujetos en estudio)

Informacin de potenciales factores de confusin (dieta, fumar,

estilos de vida) no estn disponibles en los registros.

COHORTE RETROSPECTIVA
EL PASADO EL PRESENTE ENF+ ENF-

FR+
MUESTRA

FRENF+ ENF-

POBLACION

CASOS Y CONTROLES ANIDADO

Disminuye el costo de un estudio de cohorte al
insertar un estudio caso control en una cohorte prospectiva y retrospectiva

Evala todos los casos de enfermedad y selecciona

grupos de control sin enfermedad dentro de la cohorte de expuestos y no expuestos

CASO CONTROL ANIDADO

MIDIENDO EN EL PRESENTE ESPECIMENES DEL PASADO
EL PRESENTE

ENF+

Todos los casos

FR + FRMuestra de controles

FR + FR -

ENF-

COHORTE DE ESTUDIO

POBLACION

SELECCIN DE LA POBLACION EXPUESTA

EXPOSICIONES COMUNES (Caf, tabaco)
Los individuos expuestos se identifican en la poblacin

EXPOSICIONES RARAS (Ocupaciones, factores ambientales en rea especfica)

Elegir grupos especiales de la poblacin Ventajas: Medida de la exposicin es ms exacta

ELEGIR GRUPOS DE ESTUDIOS QUE FACILITEN LA OBTENCION

De informacin relevante (miembros de profesiones, compaas, seguros
de salud, escuelas)

SELECCIN DE POBLACION NO EXPUESTA

Debe ser similar a grupo expuesto en todos los factores posibles relacionados al resultado excepto en el factor de riesgo a evaluar
Recoleccin de informacin debe ser comparable a la del grupo expuesto Estudios que usan grupos especiales de exposicin (ocupaciones) usar a la poblacin general del rea como un grupo externo de comparacin o una cohorte similar que comparte la experiencia con la cohorte de exposicin especial

FUENTE DE INFORMACION DE LA EXPOSICION

Indirecta: Registros pre-existentes Directa Encuestas - entrevistas Examen clnico y laboratorio Estudios del ambiente Clasifican al sujeto en expuesto o no Brinda datos demogrficos Provee datos de factores de confusin Asegurar que la informacin se obtenga de una manera comparable para todos los participantes Cambios en los niveles de exposicin pueden ocurrir durante el seguimiento.

FUENTES DE INFORMACION DEL RESULTADO

Depende de la enfermedad a evaluar y de los recursos
disponibles Varia desde certificados de defuncin hasta exmenes peridicos de salud Idealmente esta informacin debe tener un alto grado de certeza comparable tanto en los expuestos y no expuestos.

SEGUIMIENTO DE LOS SUJETOS Y MEDIDA DE LOS RESULTADOS

El seguimiento debe ser completo para cada individuo desde el momento de la exposicin hasta el desarrollo del resultado de inters
La duracin del seguimiento depende del periodo de latencia entre la exposicin y resultado de inters Minimizar las perdidas Medir los resultados con criterios estndar y en forma ciega

SESGOS
Seleccin Conocimiento de la enfermedad afecta la clasificacin de la exposicin (cohorte retrospectivos) Errores en la clasificacin de la exposicin y el resultado Seguimiento
30-40% de prdidas en ambas cohortes afecta la validez de los estudios

No participacin Los participantes difieren en algn grado de los no participantes La verdadera relacin entre exposicin y enfermedad esta sesgada si la no respuesta esta relacionada a la exposicin y al resultado

Preguntas
Es la Edad un factor de riesgo para mortalidad perioperatoria en intervenciones quirrgicas mayores?
Es el factor socioeconmico un riesgo de mortalidad en operacin de reemplazo coronario?

Preguntas
Es la mamoplasta un factor de riesgo para cncer de mma?
Es la tiroidectoma asociada a fracturas de cadera en mujeres?

Es la Edad un factor de riesgo para mortalidad perioperatoria en intervenciones quirrgicas mayores? Si

> 70 aos No Si < 70 aos No
Poblacin: Todos los intervenidos

Resultado

Mortalidad

Langenbecks Arch Chir Suppl II VDGC 1990: 1321 -4

Es el factor socioeconmico un riesgo de mortalidad en operacin de reemplazo coronario?

Si
Distintos niveles Socioeconmicos No Si No
Poblacin: Todos los Operados con reemplazo coronario

Resultado

Mortalidad A 30 das

J Epidemiol Cmmunity Health 2000 54(12): 930

Es la mamoplasta un factor de riesgo para cncer de mma?

Si
No Si Poblacin General
Poblacin

Pacientes sometidos a operacin

No Resultado
Cancer causes control 2000 11(9):819

Cncer de mma

Ventajas
Buenos para evaluar incidencia de alguna enfermedad Pueden indicar causalidad Especiales para estudiar enfermedades con resultados fatales En el prospectivo permite medir variables en forma acuciosa durante el seguimiento El retrospectivo es menos costoso y rpido que el prospectivo Los estudios de cohortes dobles son especialmente tiles para estudiar exposiciones raras o a factores ocupacionales o ambientales

Desventajas
Estudios caros Necesitan un largo periodo de seguimiento No sirven para estudiar enfermedades raras Los resultados pueden ser afectados por factores confundentes El resultado puede estar presente desde el comienzo y llevar a confusin En los retrospectivos el investigador no puede asegurar las mediciones realizadas en el seguimiento En los estudios de cohortes dobles pueden haber diferencias sustanciales entre los grupos que no los hagan comparables

Cundo usarlos?

El mejor diseo para describir la incidencia y la historia natural de una condicin Pueden ser la nica manera para determinar la secuencia temporal entre una variable predictora o de exposicin y la variable resultado Pueden ser el nico medio para estudiar enfermedades rpidamente fatales Permite estudiar varias variables de resultado

Pasos en el diseo de un estudio de cohortes

2. 3. 4. 5. 6. 7.

1.

Pregunta de investigacin Seleccin de diseo de estudios de cohortes Seleccin de sujetos Medicin de variables predictoras y de confusin Seguimiento Medicin de variables resultado Anlisis Estadstica descriptiva Estadstica de asociacin Riesgo relativo

Mediciones en Estudios de cohortes

1) Prevalencia (a un tiempo determinado) = Nmero de casos existentes con la enfermedad Poblacin total en riesgo
2) Incidencia Acumulada = # de Casos nuevos de una enfermedad durante periodo de tiempo dado Poblacin total en riesgo

un

Mediciones en Estudios de cohortes

Riesgo de Enfermar en dos aos = 1/6=0.17 Prevalencia de la enfermedad en 1992 = 1/4 =0.25 Tasa de Incidencia = 2/(2+2+3+7+2+6)=2/22=0.09 casos por ao persona

Mediciones en Estudios de cohortes

3) Razn o Densidad de de Incidencia DI = # de casos nuevos de una enfermedad durante un periodo de tiempo dado Total de aos persona de observacin

# de casos por da-persona # de casos por mes-persona # de casos por ao-persona

Mediciones en Estudios de cohortes

Ejemplo: En un estudio de mujeres post menopusicas usuarias de hormonas y el riesgo de enfermedad coronaria (EC), 90 casos fueron diagnosticados entre 32,317 mujeres post menopusicas durante un total de 105,786.2 aos-personas de seguimiento. La densidad de Incidencia de EC entre las participantes del estudio es : DI = 90 / 105,786.2 aos personas, o bien DI = 8.51 / 10,000 aos-personas de observacin.

Mediciones en Estudios de cohortes

Medidas de Asociacin:
1) Riesgo Relativo (RR)

Mediciones en Estudios de cohortes

Ejemplo: Los siguientes datos corresponden a un seguimiento de diez das en nios con alimentacin materna colonizados con vibrin colrico 01 de acuerdo a ttulos de anticuerpo en leche materna (Rothman pp 169).

Mediciones en Estudios de cohortes

| Exposed Unexposed | Total ----------------+------------------------+---------Cases | 12 7 | 19 Noncases | 2 9 | 11 ----------------+------------------------+---------Total | 14 16 | 30 | | Risk | .8571429 .4375 | .6333333 | | | Point estimate | [95% Conf. Interva |------------------------+-------------------Risk difference | .4196429 | .1152029 .72408 Risk ratio | 1.959184 | 1.080254 3.553 Attr. frac. ex. | .4895833 | .0742914 .71856 Attr. frac. pop | .3092105 | +--------------------------------------------1-sided Fisher's exact P = 0.0 2-sided Fisher's exact P = 0.0

Mediciones en Estudios de cohortes

Razn de Tasa de Incidencia RTI
Enfermos Exp No Exp Total n11 n21 n+1 Total APexp APno exp AP

TI (Enfermar | Expu esto) = n11/AP exp TI (Enfermar | No Expu esto) = n21/AP no exp RTI = (n11/AP exp)/( n21/AP no exp)

Mediciones en Estudios de cohortes

Ejemplo: Los siguientes datos corresponden a aos persona de exposicin en mujeres con TBC expuestas repetidamente a rayos X, y no expuestas (Rothman pp 156).
Expuestos Casos Ca mama Aos Persona 41 28.010 No Expuestos 15 19.017

Mediciones en Estudios de cohortes

| Exposed Unexposed | Total ---------------+------------------------+---------Cases | 41 15 | 56 Person-time | 28010 19017 | 47027 ---------------+------------------------+---------| | Incidence Rate | .0014638 .0007888 | .0011908 | | | Point estimate | [95% Conf. Interval] |------------------------+---------------------Inc.rate diff. | .000675 | .0000749 .0012751 Inc.rate ratio | 1.855759 | 1.005722 3.60942 (e Attr.frac. ex. | .4611368 | .005689 .7229472 (e Attr.frac. pop | .337618 | +----------------------------------------------(midp) Pr(k>=41) = 0.0177 (e (midp) 2*Pr(k>=41) = 0.0355 (e

Clculo de tamao de muestra en estudios de cohortes

Clculo de tamao de muestra en estudios de cohortes