PROGRAM TB NASIONAL

TB.03

REGISTER TB KABUPATEN / KOTA

TGL.
REGIS
TRASI

No.
REG
LAB

NAMA LENGKAP

JENIS
KELA
UMUR
MIN
(L/P)

ALAMAT LENGKAP

NAMA UNIT
PELAYANAN
KESEHATAN

Kab/Kota
No. Kode Kab/Kota :

Tahun :

KLASI
TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN
HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
TIPE PASIEN
TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN
TGL. PADUAN FIKASI
PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV
MULAI
YG PENYAKIT
Baru Kambuh Pindahan Gagal Kronis Defaulter Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 3 Akhir bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengob.
Mulai
BER DIBERI (PARU /
1.Sembuh 2. Pengob. 3. Mining 4.Gagal 5.Defaulter 6.Pindah Dianjurkan Test HIV Test HIV
Reg
(L)
Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil
Diberi
(P)
(Kr)
(D)
(K)
(G)
OBAT
KAN EKSTRA (B)
Lengkap
gal (BTA Pos) (BTA Neg)
Positif
VCT
Negatif
ART
Lab
Lab
Lab
Lab
Lab
Lab
PARU)

KETERANGAN

thn

Tidak ada

Nama

L/P

tablet/hari

Kategori 2

Tanggal Pemeriksaan

mg/hr

Sisipan

Hasil

............
............
............
............
............

BB (kg)

Kambuh
Gagal
Lain-lain
Sebutkan
..........................
HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
Laboratorium Pembaca
No. Reg. Lab BTA*)
Tanggal

Baru
Pindahan
Pengobatan
setelah default

*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

0 (awal)
2
3
4
5/6
7/8
AP

Bulan ke

Ekstra Paru
Lokasi
...........................
TIPE PASIEN

Paru

KLASIFIKASI PENYAKIT

: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................
: .......................................................

TB.01

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Streptomisin

Kategori anak

........... .................................
........... .................................
........... .................................
........... .................................
........... .................................
KDT (FDC)

Inisiatif pasien
Anggota masy
RS/BP4/Pusk
KTS/PDP
Lain-lain, sebutkan
..........................

KLASIFIKASI PENYAKIT

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

Bulan

4 KDT (FDC)

TAHAP INTENSIF :

..................................... ...........
..................................... ...........
..................................... ...........
..................................... ...........
..................................... ...........
Jenis OAT :
Kombipak

No.

1.
2.
3.
4.
5.

Umur

Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll

Pemeriksaan kontak serumah :

Meragukan

Pernah diobati leblh dari 1 bulan

Parut BCG : Jelas

Belum pernah/
Kurang dari 1 bulan

Umur :

Tahun
No. Register TB.03 UPK
No. RegisterTB.03 Kab/Kota
Nama UPK

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

: ...................................................No.telp/Hp: .................................
: .......................................................................................................
: ...................................................No.telp/Hp: .................................
: .......................................................................................................

Riwayat pengobatan sebelumnya :

Jenis kelamin :

Nama Pasien
Alamat lengkap
Nama PMO
Alamat lengkap PMO

PENGENDALIAN TB NASIONAL

Kategori 1

20

tablet/hari
6

Kategori 2

tablet/hr

LENGKAP

PINDAH

SEMBUH

GAGAL

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

CATATAN :

MENINGGAL

DEFAULT

Hasil* :

* Hasil tes ditulis dengan kode :

R = Reaktif (Positif)

NR = Non Reaktif (Negatif)

Tgl Mulai PPK

Tgl Post Tes

Konseling

NR

Jumlah

I = Indeterminate

Tgl Mulai ART

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP

Tgl.
dianjurkan

Ya

Layanan Konseling dan Test Sukarela

Tgl Pre Tes
Tempat Tes
Tgl Tes
Hasil Tes
Konseling

Tgl tes HIV terakhir :

Riwayat tes HIV

Tidak

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ethambuthol

Kategori anak

pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

Bulan

2 KDT (FDC)

Kategori 1

Berilah tanda

TAHAP LANJUTAN

PENGENDALIAN TB NASIONAL

TB.02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin

Nama UPK

Umur :

tahun

Telp.

No. Reg. TB. UPK :

No. Reg. Kab/Kota

Provinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru

Ekstra Paru

Tanggal mulai berobat :

Lokasi
TIPE PASIEN
Baru

Gagal

Kambuh

Pindahan

Setelah putus
berobat (Default)

Paduan OAT yg diberikan :

Lain-lain
Sebutkan :

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tanggal

Jumlah OAT yang

Diberikan

Tahap
Pengobatan

Tanggal harus
Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :
1. Tanggal
(seminggu sebelum akhir bulan ke
2. Tanggal
(seminggu sebelum akhir bulan ke
3. Tanggal
(seminggu sebelum akhir bulan ke
4. Tanggal
(seminggu sebelum akhir bulan ke
5. Tanggal
(seminggu sebelum akhir bulan ke

)
)
)
)
)

Catatan penting : oieh Dokter atau Perawat

20

REKAPITULASI FORMULIR TB.12 KABUPATEN/KOTA

Analisis Hasil Cross Check Daiam Triwulan ..... Tahun ...........
Kabupaten/Kota: ............................................................................................
Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama: ...................................................

No.

Nama Lab. Pemeriksa Pertama

(PRM/PPM/dll)

Jumlah
sediaan
yang dicross check
3

Positif
Palsu
(%)
4

Negatif
Palsu
(%)
5

Error
Rate
(%)
6

Kualitas
Sediaan
Jelek
(%)
7

Kualitas
Pewarnaan
Jelek
(%)
8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui:
Kepala Seksi P2M

( ................................................ )
Nip.
Rekap. TB.12 Kab/Kota, dikirim kepada:
- Semua Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll)
- Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan lain
- Dinas Kesehatan Propinsi

Tgl., ....................................................
Petugas TB Kab/Kota

( ................................................ )
Nip.

REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI

Analisis Hasil Cross Check Dalam Triwulan ..... Tahun ...........
Propinsi ............................................................

Kabupaten/Kota

No.

Jumlah Seluruh
Lab. Pertama
(PRM/PPM/dll)
3

Lab. Pertama
yang ikut
cross check
%
Jml
4

Lab. Pertama
yang Error Rate
lebih kecil atau
sama dengan 5%
Jml

Error Rate
Range

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah
Mengetahui:

Tgl., ............................................................

Kepala Seksi P2ML

( ...................................................... )

Nip.
Laporan ini di kirim ke Pusat
bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13

Petugas TB Propinsi

( ............................................................ )

Nip.

dst

1
1

No

Nama
Pasien

Hasil
6

Tgl

Total (dalam Persen)

Hasil
8

Klasifikasi
Penilaian

Baik
10

Jelek

Spesimen

11

Baik

...........................................................
...........................................................
...........................................................

Hasil
Pemeriksaan
Lab.Rujukan

Total (dalam Absolut)

Tgl

Hasil
Pemeriksaan
Lab.Pertama

:
:
:

12

Merah
13

Pucat

Pewarnaan
Jelek

14

Bersih
15

Kotor
16

Baik

17

Tebal
18

Tipis

Kualitas Sediaan
Ketebalan
Kebersihan
Jelek
Baik
Jelek

19

(2 x 3)

Kecil
20

21

(> 2 x 3) (< 2 x 3)

Besar

Jelek

NIP :
Jabatan :

( ........................................... )

Yang melakukan uji silang :

Tanda Tangan

..............................................................................................................................................................................................................

Rekomendasi :
..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

22

Rata

23

Tdk
rata

Kerataan
Baik
Jelek

..................................
..................................
..................................

Ukuran (cm)
Baik

Nama Lab yang melakukan uji silang :

Tanggal sediaan uji silang diterima
:
Tanggal hasil uji silang dikirim
:

Komentar :
..............................................................................................................................................................................................................

No
Identitas
Sediaan

Nama Lab. Pemeriksa Pertama

Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama
Tanggal sediaan diambil

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota

LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama

Dibuat rangkap 2 :

LAB

MIKROSKOPIS

DIAGNOSTIK

LAB CC I

LAB CC II

KUALITAS
SPESIMEN

PEWAR
NAAN

KEBER
SIHAN

KETEBALAN

UKURAN

10

KERATAAN

(........................................)

Tanda tangan pemeriksa

: .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

KETERANGAN :
Dibuat 3 rangkap :
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2
b. Dinas Kesehatan Propinsi
b. Arsip Kab/Kota
Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I
Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik
Kolom 3 : Hasil pembacaan dari lab CC I
Kolom 1 -3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
Kolom 4 -10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya

SARAN

KOMENTAR : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

NO SEDIAAN

HASIL PEMBACAAN

FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)

..........

Total dalam %

....

Rekomendasi :

Komentar :

Total : ............. UPK

...........

13

14

15

16

17

B
18

NPT
20

PPT
19

... %

12

.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
% % % % % % % % % % % % ... %

11

... ... .... .... .... .... .... .... ...

10

... %

.......

21

PPR

... %

........

22

NPR

.......

24

KB

........

25

KK

(.............................)

26

......

KESIMPULAN
(JUMLAH)

Yang melaporkan

... %

......

23

KH

JENIS KESALAHAN BACA

.......

...

Keteb Ukuran Kerata

an
alan

.......

... ...

Keber
sihan

Pewar
naan

Analisis jenis kesalahan :

a.. ........... % Fasyankes ikut cross check
b. ........... % Fasyankes dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan.
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

....

JUMLAH SLIDE
Spesi
YANG DIPERIKSA
NAMA UNIT
PER TRIWULAN JML SLIDE men
No.
PELAYANAN
YG DI CC
KESEHATAN
Scanty NEG
POS 1-9 BTA
B J

: ...................................................................................
: ......................................................................
: Triwulan :.................... Tahun : ..........................
:....................................................................

FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA

Kabupaten
Wasor Kabupaten
Periode cross check
Supervisor Laboratorium

...
%

Absolut

...

Fasyankes di CC

Spesimen

...

10

...

11

...

12

Kebersihan

Abs
6

Fasyankes dg KB dan/ KK > 3

...

Pewarnaan

...

13

a. Betul
b. KH
c. NPR
d. PPR
e. NPT
f. PPT

:
:
:
:
:
:

...

15

...

16

Ukuran

...

17

Abs
8

Fasyankes dg KK < 3

...

20

19

...

NPT

PPT

Kesalahan Hitung
Negatif Palsu Rendah
Positif Palsu Rendah
Negatif Palsu Tinggi
Positif Palsu Tinggi

Tidak ada kesalahan (B)

Kesalahan kecil (KK)
Kesalahan kecil (KK)
Kesalahan kecil (KK)
Kesalahan besar (KB)
Kesalahan besar (KB)

...

21

PPR

...

22

NPR

Abs
10

(....................................)

Yang melaporkan

11

...

23

KH

JENIS KESALAHAN BACA

Fasyankes Tanpa kesalahan

...

18

Kerataan

Hasil Uji Silang (CC)

...

14

Ketebalan

: Triwulan :....... Tahun : ..............

: ...................................................

Keterangan :
i. Diisi oleh wasor Propinsi
ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)
iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13
iv. Definisi :

Rekomendasi

Fasyankes

JML SLIDE
YG DI CC

Periode cross check

Wasor Propinsi

: .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

Komentar

Kab/Kota

Total dalam %

JLH SLIDE YG DIPERIKSA PER TRIWULAN

1-9BTA
POS
NEG
(scanty)

No.

TABEL II

Total : ........ UPK

NAMA
KAB/KOTA

No

TABEL I

Propinsi
: ........................................................
Supervisor Laboratorium : ........................................................

FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI

24

KB

25

KK

26

KESIMPULAN
(JUMLAH)

:
:

Jumlah
posisi staf
yang ada
3

Jumlah
posisi staf
(kol.2) yang
terisi

Situasi Posisi Ketenagaan

Situasi Pelatihan (Kompetensi)

Jumlah staf
Dari kol.4
(kol.2) yang
Jumlah staf
yang tidak
(kol.3) yang
dilatih dalam
lagi dalam
dilatih
semester
posisi
terakhir
7

Jumlah posisi
yang akan
dikem
bangkan

DATA SITUASI KETENAGAAN PROGRAM PENGENDALIAN TB

:
:

Kebutuhan
staf
(kol.2-3+7)

Posisi staf
yang akan
diisi tahun
ini

Perencanaan Pengembangan

Semester
Tahun

Jumlah staf
yang
direncana
kan dilatih

TINGKAT FASYANKES
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Koordinator TB
Supervisor TB
Petugas Gudang Farmasi
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROVINSI
Koordinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Koordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
Keterangan :
- Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes, kumuiatif
tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
- Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.

Kategori staf program TB

Kabupaten/Kota
Provinsi

CONTOH FORMULIR

:
:

Target jumlah
Jumlah
Fasyankes Fasyankes
yang akan yang terlibat
dilibatkan
5

Target
jumlah Lab
yang akan
dilibatkan
6

Jumlah Lab
yang terlibat

Keterangan :

Didiagnosis
oleh

Dirujuk
(pindah)

Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis

- Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota

Puskesmas
RS pemerintah
RS swasta
BP4
RS khusus Paru
Dokter Praktek Swasta
Klinik lain.............

Jenis Fasyankes

Pengobatan dengan strategi

DOTS
%
tatalaksana
pasien oleh

Selain (6) lab

yang terlibat
sebagai
rujukan QA

Selain (6) lab

yang terlibat
dalam kultur,
uji sensitivitas

Fasyankes dengan laboratorium TB

Blok 2 : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing Fasyankes

Puskesmas
RS pemerintah
RS swasta
BP4
RS khusus Paru
Dokter Praktek Swasta
Klinik lain.............

Jenis Fasyankes

Jumlah
seluruh
Fasyankes

Fasyankes yang melayani

DOTS

Tahun

DATA SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB

Blok 1 : Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB

Kabupaten/Kota
Provinsi

CONTOH FORMULIR

Fasyankes Fasyankes
yang
dengan
memberikan
VCT
kepada ARV kepada
pasien TB pasien TB

Fasyankes dengan
pelayanan HIV

: ....................

NO Jenis Fasyankes
1 RS Pemerintah
2 RS Pemerintah
3 RS TNI/ POLRI
4 RS BUMN
5 RS Swasta
6 RS Khusus
7 BBKPM/BKPM/BP4
8 Klinik Swasta
9 Dokter Praktek Swasta
10 Lapas/Rutan
11 Tempat Kerja
12 Lain-lain
Total

Total

DOTS

LAB

Rujukan QA Kultur Uji Resistensi

VCT

REKAPITULASI SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB

Provinsi
Tahun :

ARV

CONTOH FORMULIR

DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB

Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:

Tahun :

Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)

Jenis Fasyankes

Nama
Fasyankes

Puskesmas

Subtotal
RS Pemerintah

Subtotal
RS TNI/ POLRI

Subtotal
RS BUMN

Subtotal
RS Swasta

Subtotal
RS Khusus

Subtotal
BBKPM/BKPM/BP4

Subtotal
Klinik Swasta

Subtotal
Dokter Praktek Swasta

Subtotal
Lapas/Rutan

Subtotal
Tempat Kerja

Subtotal

DOTS

PELAYANAN HIV Jml DPS

LABORATORIUM

Sesuai Standar

Pem. Mikr
Hapusan dahak

Coss check Center

Kultur

Uji Resistensi

VCT

ARV

10

11

PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi pengirim

Telp.

Nama Instansi yang dituju

Telp.

Nama Pasien

Jenis Kelamin

: L

Alamat lengkap

:__

No. Reg. TB. Kab/ Kota

Tanggal mulai berobat

Jenis paduan OAT:

Umur

thn

Klasifikasi/Tipe pasien:

Kategori-1

Kasus Baru (BTA Positif)

Kategori-2

Kasus Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak

Lain-lain (al. Kronik)

Lain-lain, sebutkan

Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)

Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Intensif

dosis

Tahap Lanjutan

dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Hasil :

Tanggal :

..............................., Tgl. ..........................

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien :

No. Reg. TB. Kab/ Kota

Jenis Kelamin

: L

Tanggal pasien melapor

Umur

:
thn

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :

Telp.
..............................., Tgl. ..........................

PENGENDALIAN TB NASIONAL

TB.10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama Pasien

Jenis Kelamin

: L

Alamat lengkap

(sesuai dengan TB.09)

Umur

thn
(sesuai dengan TB.09)

No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien

(sesuai dengan TB.09)

Tanggal mulai berobat di tempat asal :

(sesuai dengan TB.09)

Jenis paduan OAT:

Kategori-1
Kategori-2
Kategori Anak
Lain-lain, sebutkan

Hasil Akhir Pengobatan :

Sembuh
Pengobatan Lengkap
Default
Gagal
Pindah
Meninggal

Keterangan :

..............................., Tgl. ..........................

Kepada Yth

di

(2)

(3)

Tanggal
Sediaan
diterima

o Nomor Register Lab

Keterangan :
o No. identitas sediaan dahak
o Alasan pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan

(1)

Nomor
No. Reg
Identitas
Lab
Sediaan

Nama Fasyankes Mikroskopis

Kabupaten/ Kota
Nama Fasyankes

PROGRAM TB NASIONAL

(5)

L
(6)

Umur

P
(7)

Alamat
Lengkap
(8)

Nama
Fasyankes
(9)

(10)

Untuk Untuk Tindak

Lanjut
Diagnosis

Alasan Pemeriksaan

: 3. ..........................................................
4. ..........................................................

(11)

Hasil Pemeriksaan

Bulan

(12)

(13)

Tanda
Keterangan
Tangan

Tahun

: Tulis sesuai dengan form TB.05

: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.

(4)

Nama
Tanggal
Lengkap
Pemeriksaan
Pasien

: ..............................................................
: ..............................................................
: 1. ..........................................................
2. ..........................................................

REGISTER LABORATORIUM

FORM. TB.04

Jumlah
posisi staf
yang ada
3

Jumlah
posisi staf
(kol.2) yang
terisi

Situasi Posisi Ketenagaan

Situasi Pelatihan (Kompetensi)

Jumlah staf
Dari kol.4
(kol.2) yang
Jumlah staf
yang tidak
(kol.3) yang
dilatih dalam
lagi dalam
dilatih
semester
posisi
terakhir
7

Jumlah posisi
yang akan
dikem
bangkan

:
:

Kebutuhan
staf
(kol.2-3+7)

Posisi staf
yang akan
diisi tahun
ini

Perencanaan Pengembangan

Semester
Tahun

Jumlah staf
yang
direncana
kan dilatih

TINGKAT FASYANKES
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Koordinator TB
Supervisor TB
Petugas Gudang Farmasi
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROVINSI
Koordinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Koordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
Keterangan :
- Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes,
kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
- Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.

:
:

LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB

Kategori staf program TB

Kabupaten/Kota
Provinsi

PENGENDALIAN TB NASIONAL