AFASIA, APRAXIA Y AGNOSIA.

AFASIA es una prdida de la comprensin y del uso de los diversos smbolos hablados o escritos con los que el hombre se comunica y que tiene como caractersticas esenciales el aparecer como consecuencia de una lesin del Sistema Nervioso Central y en un momento en que el lenguaje exista ya en el individuo que padeci la lesin cerebral. Se manifiesta como una alteracin en la capacidad de transmitir o intercambiar informacin y sentimientos en forma hablada que afecta adems la escritura, la comprensin y la lectura del lenguaje. Existe en la actualidad un amplio acuerdo en considerar que un trastorno afsico es el resultado de una lesin cerebral relativamente focal y localizada en el hemisferio dominante. El trmino afasia fue acuado en 1864 por el mdico francs Armand Troussesu (1801-1867). Literalmente significa falta de comunicacin por el lenguaje: "a" (falta) y "phasia" (palabra). Etiologa: Las causas ms frecuentes de los trastornos afsicos son los eventos cerebrovasculares (ECV), que en la actualidad constituyen el 75% de los casos, los traumatismos craneanos y los tumores cerebrales. Se debe hacer un examen completo con una cuidadosa y bien elaborada historia clnica, para lo cual ser necesario recurrir a un familiar fiable puesto que el paciente no podr darnos todos los datos. Es importante establecer un diagnstico diferencial (no confundir con mutismo, demencia precoz,...); para lo cual es necesario conocer la edad, tiempo transcurrido desde el comienzo de la afasia, tipo y extensin de la lesin, as como la historia del paciente. Los trastornos afsicos son algo ms frecuentes en los hombres que en las mujeres. Evolucin: La aparicin de la afasia es generalmente brusca y cursa varios periodos: Perodo agudo: el paciente se encuentra en terapia intensiva y los objetivos son de tipo preventivo; el principal objetivo es localizar el dao y prevenir daos lingsticos irreversibles. Perodo subagudo: se trata de evaluar los daos resultantes; el objetivo se centra en la readaptacin y en establecer el diagnstico concreto. Perodo de estado: aqu son atendidos teraputicamente los trastornos del lenguaje. El xito de la rehabilitacin depende de la prontitud del tratamiento. Perodo de la secuela: se trata de la reinsercin social y laboral. Hay que considerar las secuelas que ha producido la lesin. Escala de Severidad: 0. Ausencia de habla o comprensin auditiva. 1. La comunicacin se efecta totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es limitado y el peso de la conversacin recae sobre el oyente. 2. El paciente puede, con ayuda del examinador, mantener una conversacin sobre temas familiares. Hay fracaso frecuente al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la conversacin con el examinador. 3. El paciente puede referirse a prcticamente todos los problemas de la vida diaria con muy poca ayuda o sin ella. Sin embargo, la reduccin del habla y/o la comprensin hacen sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de temas. 4. Hay alguna prdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o su forma de expresin. 5. Mnimos deterioros observables en el habla; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente. 1

CLASIFICACIN. Existen en la actualidad tantos sistemas de clasificacin como escuelas neuropsicolgicas interesadas en los trastornos de las actividades verbales. Las afasias pueden clasificarse en tres categoras generales: AFASIAS FLUIDAS: El habla es fluida, pero hay dificultades en la comprensin verbal, auditiva y/o en la repeticin de las palabras o frases. AFASIAS NO FLUIDAS: Hay dificultades en la articulacin pero una relativamente buena comprensin verbal auditiva. AFASIAS PURAS: Hay deficiencias selectivas de la lectura, de la escritura o del reconocimiento de palabras. La clasificacin de Wernicke-Geschwind es una de las que mejor recoge los distintos trastornos afsicos y una de las que ms repercusin tiene en la prctica clnica. Aqu se presentan algunas formas grandes de afasia. Clasificacin de Wernicke-Lichteim (tomado de Kertesz, 1985) TIPO DE AFASIA A. A. A. A. A. A. A. A. Broca Global Wernicke Conduccin Transcortical Motora Transcortical Sensorial Transcortical Mixta Anmica

AFASIAS CENTRALES

AFASIAS MARGINALES

Afasias centrales: la lesin afecta a zonas centrales del lenguaje. Afasias marginales: agrupan a afasias que se localizan fuera de las reas lingsticas tradicionales. La lesin afecta a todas las reas perisilvianas. Se deben a lesiones alrededor de las reas centrales sensoriales y motoras del lenguaje de Wernicke y Broca. Otra forma de clasificar las afasias es atendiendo a 2 aspectos: Anlisis psicolingstico: anlisis de distintos parmetros lingsticos como habla espontnea, fluidez, comprensin, repeticin, denominacin. Un tipo de afasia manifiesta alteracin selectiva en una serie de parmetros lingsticos y no en otros; de eso depende que sea una afasia y no otra. Aspecto anatmico: los diversos tipos de afasia se localizan en distintos lugares del hemisferio izquierdo

AFASIAS CENTRALES

AFASIA DE WERNICKE. Caractersticas: La principal caracterstica es la incapacidad para comprender las palabras o para distribuir los sonidos en un habla coherente. Presenta un habla fluida y normal en cuanto a cantidad y meloda. Aunque tambin tienen errores en la produccin del lenguaje como parafasias, sobre todo de tipo fonmico, dificultades para encontrar la palabra correcta y presencia de neologismos pudiendo llegar a una jerga neologstica. Repeticin de palabras y frases muy pobre debida a que la comprensin est gravemente afectada. En casos ms leves el paciente puede llegar a repetir las palabras sin entenderlas, o bien repetirlas con distorsiones parafsicas. Lectura y escritura alteradas en la mayora de los casos. Por lo general el afsico de Wernicke es anosognsico (no son conscientes de su dficit lingstico). La puntuacin en la Escala de Severidad es de 0 a 4. Alteraciones asociadas: Salvo los sntomas de afasia, puede que no haya otros sntomas neurolgicos, pero en ocasiones la informacin neural del campo visual derecho es defectuosa. Puede presentar apraxia ideomotora y en algunos casos apraxia ideatoria. Localizacin: La lesin afecta principalmente al rea de Wernicke (rea 22 de Brodmann), aunque suele extenderse a regiones por encima del lbulo temporal (reas 39 y 40) y por debajo hasta el rea 37. Terminologa equivalente: Afasia sintctica de Head; afasia sensorial de Goldstein; afasia acstica de Luria; afasia receptiva de Weisenburg y MacBride. Frecuencia: 20%

AFASIA DE BROCA. Caractersticas: Se conserva gran parte de la comprensin mientras que la produccin del lenguaje est alterada gravemente. Lenguaje espontneo reducido, lento, fatigoso con importante dificultad articulatoria, con anomia y agramatismo. El dficit en la produccin del lenguaje vara desde un mutismo casi total hasta un habla lenta, reflexiva, empleando formas de palabras muy simples. La repeticin verbal est deteriorada siguiendo las mismas caractersticas que el habla espontnea. Comprensin relativamente preservada aunque de forma variable. La lectura en la mayora de los casos est alterada; la lectura en voz alta invariablemente se ve afectada por las dificultades articulatorias. La escritura se reduce a la firma y a la copia. En la Escala de Severidad se la sita en un nivel 1 2. Alteraciones asociadas: Puesto que el rea de Broca se localiza cerca del crtex motor y de la cpsula interna subyacente, este sndrome se acompaa casi siempre de una parlisis parcial del lado derecho y una prdida de visin. Presenta apraxia buco-facial, a veces tambin se observa apraxia ideomotora unilateral izquierda, y muy frecuentemente, hemipleja derecha o hemiparesia derecha. Localizacin: rea 44 clsicamente, aunque abarca una zona ms amplia que el rea de Broca. Terminologa equivalente: Afasia verbal de Head; afasia motora de Goldstein; afasia motora eferente de Luria; afasia expresiva de Weisenburg y MacBride; afasia anterior o no fluida. Frecuencia: 20% AFASIA DE CONDUCCIN. Caractersticas: Produccin del lenguaje algo menos fluida que los pacientes con afasia de Wernicke. Cometen muchos errores parafsicos, sustituyendo con palabras o sonidos incorrectos aqullos que son los correctos. Comprensin auditiva est relativamente preservada. Repeticin severamente alterada, con muchos errores fonmicos. La denominacin est gravemente afectada. La lectura es variable de un paciente a otro, pero cuando es en voz alta es mala. La escritura suele ser tambin pobre y, en muchas ocasiones, se reduce a la firma y a la copia. La puntuacin en la Escala de Severidad se sita entre 2 y 4. Alteraciones asociadas: En muchos pacientes los movimientos voluntarios estn hasta cierto punto deteriorados. Localizacin: Lesin del rea supramarginal, fascculo arqueado y/o crtex insular y sustancia blanca subyacente. (El fascculo arqueado atraviesa la sustancia blanca y conecta el rea de Broca con la de Wernicke). Terminologa equivalente: Afasia central de Goldstein; afasia motora aferente de Luria. Frecuencia: 4% AFASIA GLOBAL. Caractersticas: Es la forma ms grave de afasia, hay una destruccin masiva de las zonas del lenguaje del hemisferio izquierdo que engloba las reas de Broca y Wernicke. Lenguaje espontneo inexistente o reducido a estereotipias o fragmentos silbicos. Repeticin imposible o reducida a fragmentos silbicos. Comprensin limitada a rdenes muy simples, de duracin muy corta y fcilmente

previsibles en un momento y contexto determinado. La lectura es imposible, y la escritura en el mejor de los casos se limita a firma y copia muy defectuosas. La puntuacin en la escala de Severidad es de 0 a 1. Alteraciones asociadas: El paciente puede presentar anosognosia, sntomas de apraxia severos y hemiplejia derecha. Localizacin: En la mayora de los casos lesin en reas perisilvianas y marginales. En los restantes casos la localizacin es variable. Frecuencia: 20% - 25% AFASIAS PERICENTRALES O MARGINALES

AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA. Caractersticas: Lenguaje espontneo muy reducido, con habla dificultosa, escasa, disprosdica y compuesta generalmente de frases cortas. En cambio la repeticin es mucho mejor que el lenguaje espontneo siendo capaces incluso de repetir frases relativamente largas. La comprensin del lenguaje hablado se encuentra relativamente preservada. Conservan la capacidad de denominacin aunque en muchas ocasiones necesitan ayudas articulatorias. En muchos casos pueden leer en voz alta con alguna dificultad. La escritura se encuentra casi invariablemente alterada. La recuperacin de estas afasias es, en general, buena. En la Escala de Severidad la puntuacin es de 2 a 3. Alteraciones asociadas: Suelen presentarse alteraciones motoras, variando desde una hemiplejia total a una paresia parcial o focal. Localizacin: reas marginales anteriores. Terminologa equivalente: Afasia dinmica de Luria; adinamia de la palabra de Kleist. Frecuencia: 2% AFASIA TRANSCORTICAL SENSORIAL. Caractersticas: Lenguaje espontneo fluido (menos alterado que la comprensin), con parafasias verbales y anomia. Las caractersticas del habla son muy similares a la afasia de Wernicke. Comprensin muy limitada del lenguaje oral. Repeticin casi normal, en ocasiones ecolalia. La lectura comprensiva est seriamente alterada, y tambin suele ser deficitaria la lectura en voz alta. La escritura es ininteligible. Es una de las formas ms comunes de afasia que se observan en la enfermedad de Alzheimer (tal vez por la frecuencia con que se asocia a lesiones bilaterales). La puntuacin en la Escala de Severidad es de 1 a 2. Alteraciones asociadas: Este tipo de afasia puede acompaarse de anosognosia y tiene como signos asociados la apraxia ideomotora y la apraxia ideatoria. Localizacin: Lesin en reas 37 y 39; en ocasiones se extiende tanto anteriormente como posteriormente, provocando un dao masivo. Terminologa equivalente: Aislamiento de las reas del lenguaje ("isolated speech area") segn Goldstein. Frecuencia: 2%

AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA. Caractersticas: Lenguaje espontneo severamente alterado. Habla espontnea pobre, con uso de frases estereotipadas y palabras cortas. Repeticin posible, aunque frecuentemente se trata de una ecolalia. Comprensin alterada, apenas hay comprensin del lenguaje oral. Prcticamente no hay capacidad de denominacin. La lectura y escritura son prcticamente imposibles. Alteraciones asociadas: Muchos pacientes presentan signos neurolgicos en el hemicuerpo derecho, incluyendo cierto grado de parlisis motora, prdida sensorial y anormalidades en el campo visual. Localizacin: Zonas que circundan reas perisilvianas. Frecuencia: muy baja. AFASIA ANMICA. Caractersticas: Lenguaje espontneo fluido con anomias muy frecuentes, lo que produce una dificultad para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada. Comprensin del lenguaje oral relativamente preservada. Repeticin buena, pero se observa una notable deficiencia en la denominacin. El paciente tratar continuamente de buscar sustituciones para las palabras que no es capaz de emitir, dando lugar a circunloquios. La lectura preservada cuando no se ve afectado el giro angular. La escritura an sin afectacin del giro angular se ver alterada por la anomia. Se diferencia de la afasia de Wernicke por la ausencia de parafasias y una comprensin auditiva bastante buena. La puntuacin en la Escala de Severidad est comprendida entre 3 y 4. Localizacin: Regin temporo-parietal; dao leve y localizacin variable. Terminologa equivalente: Afasia nominal de Head; afasia amnsica de Goldstein. Frecuencia: 8% GLOSARIO. Agramatismo: incapacidad de incluir en las frases normales las categoras menores del lenguaje, es decir, omite artculos, preposiciones, verbos auxiliares, conjugaciones etc.; se refleja en un "habla telegrfica". Anomia: incapacidad selectiva de evocar palabras concretas. Anosognsico: no ser consciente de su trastorno (en este caso de su dficit lingstico. Circunloquios: producciones verbales intencionales o deliberadamente realizadas por los pacientes para evitar sus dificultades de tipo anmico. Disprosodia: se caracteriza por una atenuacin de la meloda del discurso (monotona). Ecolalia: repeticin inmediata y prolongada de los sonidos que se han odo. Estereotipias: consiste en la emisin repetitiva del mismo segmento lingstico. Habla fluida: emisin realizada a velocidad normal, sin que el hecho de hablar produzca fatiga o esfuerzo. Una emisin menor a 50 palabras por minuto, uso de frases cortas, disprosodia y agramatismo corresponde a un habla no fluida Mutismo: ausencia total de emisiones verbales. Neologismo: palabras no existentes en el diccionario de una lengua que el paciente emite como una palabra. Parafasia: produccin no intencional de slabas, palabras o frases durante el discurso.

Tipos: Parafasia literal o fonmica: produccin de slabas en orden incorrecto, observndose en la conversacin ciertos rasgos fonmicos adecuados. Parafasia verbal: sustitucin de palabras ntegras. Se denomina parafasia verbal o semntica si la palabra incorrecta tiene relacin con la que el sujeto quera decir. Ej.: pie por mano. Si no guarda relacin, Ej.: caf por reloj, se llama parafasia verbal al azar. EVALUACIN DE LAS AFASIAS 1.- la escritura: evaluar la capacidad para escribir. Solicitarle que escriba en una frase cual es el principal problema que le trajo aqu. Si hay falla se continan con dictados de letras y nmeros. Luego se le pide que escriba objetos habituales o partes del cuerpo, si hay xito se le pide que escriba algo corto describiendo a su familia u otra cosa importante para el paciente. Vigilar por los errores bsicos en la escritura (deletrear, sustitucin de letras, silabas o palabras que no se expliquen por dficit educacional). Si el paciente logra pasar la prueba de escritura es muy seguro que no sea afsico. Es importante no quedarse con la escritura sola del nombre porque en casos de agrafia grave se puede preservar la escritura de ste. 2.- repeticin: sta solo se altera en las afasias centrales, donde hay lesin de las reas centrales del lenguaje situadas en la cisura silviana. En las afasias perifricas al estar lesionadas las reas prximas a las centrales se mantiene una buena capacidad de repeticin. La repeticin puede estar afectada en sordera grave y en la desconexin entre las reas expresiva y receptiva del lenguaje. Para evaluarla se le pide al paciente que repita palabras y frases de complejidad creciente luego del examinador. Hay que estar pendiente de errores gramaticales, omisiones, adiciones parafasias y la incapacidad. Si el paciente pasa la prueba de repeticin no tendr afasia central sino perifrica. 3.- fluidez: evaluarla en el discurso normal del paciente. Es importante la presencia de neologismos (palabras o frases inventadas). 4.- comprensin: se debe evaluar de manera que no requiera demasiada expresin para que la afasia expresiva no se malinterprete con una afasia de comprensin. Pida al paciente que seale el ojo, la pierna y la nariz. Pdale secuencias cada vez mas largas. Los pacientes con comprensin normal suelen ser capaces de seguir hasta 4 objetos de secuencia. Tambin se pueden hacer preguntas de respuesta si o no. Ej.: El ao tiene 13 meses? El lunes va antes del mircoles? Es (nombre de la persona) presidente de la repblica? 5.- nombrar y encontrar palabras. Se le pide que nombre los objetos que se sealen: partes del cuerpo, del reloj, partes de la ropa. Se debe repetir al menos 10 veces. 6.- lectura en voz alta y comprensin: se le pide que lea y luego se le hacen preguntas para que responda si o no.

APRAXIA: es la incapacidad para la ejecucin intencionada (movimientos, pensamientos) en ausencia de dficit sensorio motor, perceptivo, comprensivo, o deterioro mental grave. Tenemos varios tipos: Apraxia motora: alteracin en la aplicacin de programas que le permitan a la motoneurona superior interactuar una extremidad con un objeto (intencin, fuerza, direccin, ubicacin espacial) y luego utilizar apropiadamente dicho objeto. Apraxia ideacional: la incapacidad de llevar a cabo actos guiados hacia un objetivo. Hay dificultad en realizar una secuencia de movimientos. 7

Apraxia conceptual: prdida del conocimiento mecnico. Apraxia ideomotora: dificultad para llevar a cabo correctamente un movimiento requerido, para plasmar el gesto deseado en un programa motor preciso. Exploracin: se solicita a la persona que realice un conjunto de acciones que impliquen movimientos simblicos convencionales (saludar, decir adis), manipulacin de objetos (tasa de caf, tijeras). Se le solicita al paciente verbalmente que los realice y luego que imite los del examinador.

AGNOSIA: significa ausencia de conocimiento. Es una afectacin especfica de la capacidad de reconocer estmulos previamente aprendidos o de reconocer estmulos que pueden ser aprendidos despus de una exposicin adecuada, en ausencia de alteraciones de la percepcin, lenguaje, intelecto y que resulta de una lesin cerebral adquirida principalmente en el lbulo temporal. Del griego : desconocimiento, es la interrupcin en la capacidad para reconocer estmulos previamente aprendidos o de aprender nuevos estmulos sin haber deficiencia en la alteracin de la percepcin, lenguaje o intelecto. Se diferencia de la afasia anmica en que la persona que padece la primera puede describir el objeto, aunque no pueda acceder al nombre para referirlo. En la agnosia la persona no puede describir el objeto. Las habilidades sensoriales estn conservadas. Tenemos varios tipos: pticas: incapacidad de reconocer visualmente un objeto. Acsticas: incapacidad de reconocer el significado de palabras melodas, etc. Somatoagnosia: incapacidad para reconocer su propio cuerpo. Autoagnosia: incapacidad para reconocer partes del cuerpo. Estereoagnosia: incapacidad de reconocer los objetos por el tacto. DSM IV la entrevista clnica. Tomo 1 Masson. Pg. 166, 178. 1996. Kaplan y Sadock. Sinopsis de psiquiatra. 8va edicin. Editorial mdica panamericana. Encyclopedia of the human brain. V.S Ramachandran, editor in chief. Elsevier. 2002 Neuropsicologa. Barroso, J; Junqu C. editorial sntesis. Madrid. 2001.