1.

Definitie
Spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita) este o boala cronica si progresiva care intereseaza in principal articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie spre anchiloza vertebrala. Boala a fost descrisa de Pierre-Marie (1899), Striimpell (1897) si de Bechterew in 1892, fiecare prezentand formele clinice deosebite care le poarta numele. Se intalnesc indeosebi la barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani).

2. Etiopatogenie
Cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice; este posibila si predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc.

3. Anatomie patologica
Leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacro-iliace, sub forma unei artrite sacroiliace, de obicei unilaterala, iar mai tarziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si nu de osteoporoza. in afara de sacroileita, se mai pot gasit uneori si punti osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombara (Dn - D|2, D|2 - L( sau L, - L2) - este semnul Ventz. Ulterior este prinsa coloana vertebrala in mod progresiv, in totalitate, producandu-se calcificarea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos etc), coloana luand din aceasta cauza un aspect rigid, de baston de bambus". Puntile osoase, sindesmofitele, incorseteaza toate vertebrele una de alta, realizand o adevarata chinga osoasa, o adevarata carapace, facand imposibila orice miscare. Se poate adauga alteori si prinderea unor articulatii periferice: glezne, picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica.

4. Simptomatologie
Criteriile de debut sunt: 1) durere lombara inferioara si redoare, datand de peste luni, necalmata de repaus; 2) durere si redoare toracica; 3) limitarea miscarilor coloanei vertebrale; 4) limitarea expansiunii toracice; 5) irita; 6) modificari radiologice caracteristice sacro-iliace. Pentru diagnostic, sunt necesare 4 dintre cele 5 criterii clinice, sau criteriul 6, plus oricare altul. In faza de debut, sunt prezente durerile lombo-sacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persista si noaptea, cu exacerbari matinale. Redoarea (intepenirea) insoteste durerea. Aceste semne pot fi insotite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului si gleznei sau talalgie simetrica, uneori limitarea discreta a flexiei lombare. V.S.H. crescuta, subfebrilitate, semne radiologice de sacroileita (pierderea conturului articular, pseudolargire articulara). Caracteristica este tendinta bolnavilor ca in faza de stare durerea poate disparea sau persista. Apar frecvent dureri avand caracter sciatalgic, crural, intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului inflamator. Opresiunea respiratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoza, stergerea lordozei lombare (spate drept), contractura musculara reflexa. Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuata, fenomen evidentiat de modificarea urmatorilor indici; distanta degete-sol, occiput-perete (bolnavul stand cu spatele la perete), barbiestern si semnul Schober, care consta in scaderea alungirii normale la flexiune a coloanei toraco1

lombare, fixand doua repere. Articulatiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Bolnavii care exercita profesiuni cu activitate fizica intensa suporta mai bine boala. Subfebrilitatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive. Examenul radiologie arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau stergerea interliniei articulare, si un proces de condensare periarticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului si a coloanei lombare, ce confera un aspect sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor -punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand in stadiile avansate aspectul de coloana de bambus". In stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost corect tratata, deformarile sunt mari, realizand aspectul in Z" sau in pozitia de bun schior" (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). Aceste forme sunt grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratat, pozitia coloanei este in rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal, in toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca), neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa etc.

5. Diagnosticul
Diagnosticul este dificil in stadiile precoce si facil in formele avansate. Inainte de a stabili diagnosticul de spondilita anchilozanta, este necesar sa se faca diagnosticul diferential cu alte boli asemanatoare cum ar fi: artrita reumatoida; artrita psoriazica; artrita reactiva; osteoporoza; boli degenerative osoase; alte cauze ale durerii de spate. Pacientul tipic are intre 18 si 30 de ani si acuza dureri lombare si rigiditate a spatelui, predominant matinale, scazand in intensitate pe parcursul zilei si agravandu-se la repaus prelungit. Medicul va dori sa stie daca exista istoricul acestei boli si in familie. Aproximativ 15%-25% dintre persoanele cu spondilita anchilozanta prezinta in familie un alt menbru cu aceasta boala. Un alt indiciu important pentru diagnosticare este examenul fizic de mobilitate al spatelui si capacitatea de expansiune a cutiei toracice. Se vor cauta zonele mai sensibile, mai ales superior de apofizele vertebrale, la nivelul pelvisului, la nivelul articulatiilor coastelor pe stern sau la nivelul calcaielor. La unele persoane poate sa apara durere si la nivelul mandibulei.

6. Investigatii clinice
Investigatiile principale pentru stabilirea diagnosticului sunt: radiografia coloanei vertebrale si a pelvisului, pentru a se observa modificarile osoase care apar (eroziuni osoase, fuziuni ale vertebrelor, calcificari ale coloanei vertebrale si ale articulatiilor sacroiliace); de obicei unele modificari specifice care apar la nivelul articulatiilor sacroiliace confirma diagnosticul de spondilita anchilozanta, dar nu sunt evidente la examenul radiologic decat dupa cativa de ani de evolutie a bolii; ecografia si RMN-ul sunt luate in considerare ca mijloace de diagnostic in stadii initiale ale bolii; 2

teste genetice pentru a determina daca este prezenta o gena specifica, HLA-B27; prezenta acesteia nu este suficienta pentru a stabili diagnosticul, dar atesta probabilitatea crescuta de a suferi de spondilita anchiliozanta.

7.Evolutie si complicatii
Evolutia spondilitei anchilozante este ondulata, cu pusee de activitate, alternate cu perioade de remisiune. In cursul evolutiei pot aparea cateva complicatii redutabile: amiloidoza renala insuficienta cardiaca si/sau tulburari de conducere infectii respiratorii insuficienta respiratorie prin disfunctie ventilatorie restrictiva Evolutia poate fi franata printr-un tratament adecvat.

8. Tratament
8.1 Tratamentul igieno-dietetic Activitatea fizica este permisa in functie de forma clinica si de stadiul bolii. In masura in care nu apar dureri vertebrale. In formele usoare sau moderate se recomanda bolnavilor sa pastreze repaus la pat 9-10 ore noaptea si cateva ore in timpul zilei. In formele severe de boala se recomanda repaus la pat prelungit. Bolnavii se vor odihni pe paturi plane, tari, fara arcuri si nu vor folosi perne ( pentru a evita fixarea coloanei vertebrale in pozitia flectata). Dieta trebuie sa fie hipercalorica, cu vitamine din abundenta; ea va fi hiposodata in cazul bolnavilor care fac tratament cu antiinflamatoare. 8.2 Tratamentul medicamentos utilizeaza un arsenal terapeutic format din: Fenilbutazona. Indometacina, Tomanolul, corticoterapie in doze moderate. 8.3 Tratamentul de recuperare Kinetoterapia Obiective: mentinerea unei posturi si a unui aliniament corect al corpului mentinerea unui bun tonus muscular al musculaturii paravertebrale mentinerea supletei articulare ameliorarea respiratiei Bolnavii trebuie sfatuiti sa-si supravegheze permanent atitudinea corecta in statiune ca si in mers, concentrandu-se asupra mentinerii capului ridicat, cu privirea inainte si a retropulsiei umerilor. Este importanta mentinerea pozitiei functionale a tuturor segmentelor organismului. Exercitii recomandate pentru indeplinirea obiectivelor: Meninerea i corectarea supleei articulare 1. Stnd clare pe un scaun, minile la ceaf, coatele trase napoi: se inspir adnc bombndu-se pieptul ; 2. Din eznd se execut toate micrile din coloana cervical: flexie extensie, lateralitate stnga dreapta, rotaii stnga - dreapta, circumducii. Cu si fara ajutorul mainii, cu si fara autorezistenta. Miscari de stretching. 3

3. Din stnd deprtat, cu braele pe lng corp, ridicarea alternativ a umerilor, apoi ridicarea simultan a umerilor. 4. Din stnd deprtat, cu braele susinute lateral, se efectueaz pronaie, supinaie, apoi mici cerculee nainte, napoi. 5. Din sprijin pe genunchi i pe antebrae, trunchiul avansat nainte, fruntea la podea se execut balansri cu lordozri puternice. 6. Pe genunchi i pe palme, aducerea genunchiului spre piept, urmat de aducerea lui spre napoi i sus. Se schimb piciorul. 7. Din poziia patruped se ridic ntins cte un membru inferior, executnd o extensie n old i lomb. 8. Din ortostatism, la spalier n poziie lateral, cu un bra prins deasupra capului i unul la nivelul oldului, picioarele apropiate, se mpinge trunchiul n lateral; 9. Din ortostatism, se apleac nainte corpul, braele ntinse nainte, minile prind sptarul unui scaun: se execut flectri de trunchi ntre brae. Meninerea i corectarea tonusului muscular Obiectivul principal al acestor exerciii este tonifierea, n primul rand a musculaturii trunchiului i celei abdominale; n secundar se urmrete i tonifierea psoasiliacului i a musculaturii fesiere. 1. DV, se ridic capul, trunchiul; poziia membrelor superioare schimbndu-se pentru a grada efortul: pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri, ridicate pe lng urechi, "in cruce"; la nivelul maxim de extensie se menine poziia 5 - 6 sec.; se repet. 2. n patrupedie cu genunchii deprtai: se ridic un bra i membrul inferior opus la orizontal; se menine 5 - 6 sec. 3. DD, ridicarea membrelor inferioare ntinse, forfecarea lor cu cretere treptat cu amplitudine. 4. DD cu tlpile pe podea deprtate la nivelul soldurilor, se ridic i se coboar uor bazinul, fr s se ating podeaua. 5. n DV, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd: se fac extensii de old cu genunchii ntini. Gimnastica corectoare respiratorie Gimnastica corectiv dup metoda danez Heckscher Corijarea curburilor patologice ale gtului i poztiei capului: micri ale capului de:

extensie - flexie, lateralitate dreapta - stnga, rotaie, circumducie; aceste micri se execut din eznd, putnd produce vertijuri la subiecii mai vrstnici; aciune: asuplizare, decontracturare; musculaturii flexoare. Corijarea poziiei umerilor i scapulei: n picioare, un baston n mini, se execut micri de ridicare deasupra capului, micri de lateralitate, de rotaie etc. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsa1e (pentru spate contracturat, cu cifoz dorsal): aezat cu spatele pe o minge de gimnastic, se ruleaz mingea sub spate ndreptnd i ntinznd coloana. Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare (pentru spate plat, cu tergerea lordozei): decubit dorsal cu o mic pern sub lombe, genunchii flectai, picioarele pe sol; n 3 timpi se execut flectarea coapselor, extensia genunchilor, revenirea la poziia iniial; se execut n faza expiratorie; aciune: creterea lordozei, detenta musculaturii abdominale, apoi tonifierea ei. Corectarea poziiei bazinului i a mobilitii sale: poziia patruped, se avanseaz un genunchi ctre mna opus, care rmne n sprijin pe sol; apoi celalalt genunchi; se execut n timpul expiraiei; aciune: mobilizeaz bazinul i relaxeaz musculatura. Reeducarea respiratorie propriu-zis Particularitile antrenrii fiecrei regiuni: Reeducarea sectorului axilar Poziia pacientului: n decubit lateral, capul lateroflectat spre pat, membrul superior de deasupra mult ridicat pentru deschiderea hemitoracelui; minile kinetoterapeutului suprapuse se plaseaz n axil. Reeducarea costal inferioar i medie Poziia pacientului: n decubit dorsal, capul flectat sprijinit de o pern, membrele superioare de-a lungul corpului; minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza toracelui cu policele pe linia median i degetele rsfirate spre n afar. Reeducarea costal posterioar Poziia pacientului: n decubit ventral prin blocarea expansiunii anterioare a toracelui se produce o mobilizare posterioar; aceast mobilizare poate fi ajutat de ctre kinetoterapeut, care i plaseaz minile pe zonele posteroinferioare, executnd asistarea respiratorie. Reeducarea unui hemitorace Poziia pacientului: decubit lateral, cu o pern sub lombe, sau cu capul lsat mai jos pentru a se "deschide" hemitoracele. Se execut n 2 timpi: - n inspir braul ntins se roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea i capul urmrind micarea minii; - n expir, braul revine spre trunchi, apoi i continu cursa depind marginea patului; n acest timp trunchiul se rotete spre planul patului. Reeducarea respiraiei diafragmatice Poziia de baz: decubit dorsal, capul sprijinit pe o pern; genunchii sunt flectai pentru a relaxa musculatura abdominal. Se realizeaz astfel: - decubit dorsal, cteva cri mai grele (sau saci de nisip) pe abdomen, se respira cu mobilizarea ampl a abdomenului; - poziie patruped, se respir abdominal exagernd suciunea peretelui abdominal (antrenarea transversului); 5

Reeducarea respiraiei toracale n ansamblu Poziia iniial: decubit dorsal, pacientul realizeaz o respiraie ampl, expiraie prelungit; se inspir amplu, bolnavul controlnd manual micarea normal a cutiei toracice; se expir profund prelungit, cu contracia i retracia musculaturii abdominale. Poziia de baz eznd: o mn face priz pe cretetul capului, cealalt face priz pe coaps; n inspir se roteaz trunchiul, braul i capul spre una din pri (dreapta sau stnga). n expir se revine i se continu micarea ntr-o rotaie invers asociat cu aplecarea trunchiului, astfel nct membrul superior care a fcut priz pe cretet ajunge cu cotul pe coapsa din partea opus braului. Se repeta de 10 ori pentru fiecare parte. Reeducarea respiraiei abdominale n stadiile III - IV de evoluie ale bolii, reeducarea respiraiei abdominale i gsete utilitatea i e posibil fi realizabil dac bolnavii au realizat programe de recuperare respiratorie n stadiile incipiente ale bolii. Tonifierea musculaturii abdominale se face prin urmtoarele exerciii, pe care le-am aplicat tuturor pacienilor: - Poziia iniial DD, genunchii flectai, plantele pe pat, se vor aeza greuti pentru nceput de 2 kg pe abdomen (greutile vor crete progresiv). Se respir cu mobilizarea ampl a peretelui abdominal, respectiv n timpul inspirului pacientul va urmri s-i bombeze peretele abdominal pentru ca n timpul expirului s i-l sucioneze. Exerciiul se repet n trei serii a cte 5 exerciii. - Pacientul este n poziie patruped, se respir abdominal, astfel ca ntr-o prim faz pacientul i cifozeaz ntreaga coloan, lucru asociat cu expirul i suciunea peretelui abdominal pentru ca n urmtorul timp s realizeze o aciune total antagonist primei, respectiv lordozare puternic a coloanei cuplat n inspir i bombarea peretelui abdominal. Exerciiul se repet de 6 ori n dou serii. Hidrokinetoterapia Este deosebit de util la pacienii cu spondilit, putnd fi aplicat chiar n puseul acut inflamator i continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia. Se execut n bazine mai mari sau mai mici, n grup sau individual. Fa de gimnastic la sal, exerciiile de gimnastica efectuat n ap au o serie de avantaje: - cldura apei (32 - 36) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, crete compliana esutului conjunctiv fcndu-l mai uor distensibil; toate acestea permit o micare articular mult mai ampl. - descrcarea de greutate a corpului n ap permite un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare. Exerciiile sunt selectate dintre cele aplicate i n sala de gimnastic, dar adaptate 6

mediului acvatic; durata programului este de 20 - 40 de minute. Posturile de start vor fi: plutirea ventral, decubitul dorsal sau ventral pe o brancard nclinat, ortostatismul lng peretele bazinului. n final, notul n plutire ventral a va ncheia programul. Terapia ocupationala n cadrul terapiei ocupaionale intr att activitile profesionale ct i sportul. n ceea ce privete activitile lucrative, SA poate beneficia mult de munca fizic cea mai divers cu excepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogene (frig, umezeal, cureni de aer rece).Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a coloanei n timpul muncii, adic s se evite poziia cifozant ca i poziiile fixe prelungite mai ales n poziie eznd. Sporturi recomandate pentru o serie de elemente gestuale care oblig la o postur corect sau de hipercorecie a coloanei sunt: notul ( ca stiluri : bras, fluture), volei, baschetul (mai ales trasul la co), tenisul de cmp, handbalul, etc. Trebuie evitate jocurile care solicit flexia trunchiului (popice, biliard) ca i alergrile i salturile.