Atitudinea in caz de Accident prin Expunere la Sange sau Alte Produse Potential Infectante

Occupational Safety and Health of Healthcare Workers

World Health Assembly

WHO Occupational Health

28 April World Day for Safety and Health at Work 7 April World Health Day


28 Aprilie


Munca in conditii decente, siguranta la locul de munca,

Celebrata in intreaga lume

7 Aprilie
Resurse umane pentru sanatate Sustinerea si protectia health workers Realizarea de conditii de munca sigure si suportive prin salarii, resurse si management imbunatatit Celebrata in intreaga lume

HCW - Lucratorii in sanatate OMS



Nici o persoana nu ar trebui sa suporte injurii sau alte prejudicii la locul de munca; Respectarea drepturilor omului este principiul fundamental pe baza caruia se defineste sanatatea ocupationala
Lucratorii in sanatate - 59 milioane Fara o forta de munca sanatoasa, care lucreaza in conditii de siguranta si este motivata obiectivele sanatatii publice nu pot fi atinse.

 

Occupational risks are among ten threats in WHO EURO

Blood pressure Tobacco Alcohol Cholesterol Overweight Low fruit and vegetable intake Physical inactivity Environmental risks Occupational risks Illicit drugs 0 2 4 6 8 10 DALYs % 12 14 16 18 20

Source: World Health Report (2002)

Lucratorii in sanatate Riscuri ocupationale



 

 

Biologice (gripa aviara, SARS, TB, HIV, aviara, hepatite) hepatite) Chimice (medicamente, dezinfectante) medicamente, dezinfectante) Ergonomice (ridicari, ortostatiune ridicari, prelungita) prelungita) Stress/Violenta Stress/Violenta (personal insuficient) insuficient) Riscuri expunere la agenti fizici (radiatii, radiatii, caldura, zgomot). caldura, zgomot).

Practica medicala in siguranta = care sa nu prejudicieze persoana asistata, sa nu expuna asistata, personalul medical la nici un risc prevenibil si sa nu contribuie la producerea de deseuri periculoase pentru cei din jur jur

Be sure to secure your own oxygen mask first before helping another.

Expunerea ocupationala la agenti patogeni din sange

2 milioane expuneri pe an Lucratori in sanatate: sanatate:  Stratificarea riscurilor de expunere (Risc atribuibil procentual) procentual) 40% VHB 40% 40% VHC 40% 4,4% HIV - Se datoreaza accidentelor prin intepare

WHO Environmental Burden of Disease, 2003

Attributable fraction of HCV, HBV and HIV infections in healthcare w orkers due to injuries w ith contaminated sharps, ages 20-65 100% 80% P e rc e n t a g e 60% 40% 20% 0% HCV HBV HIV

Af r D Af r E Am rA Am rB Am rD Em rB Em rD Eu rA Eu rB Eu r Se C ar Se B ar D Wp rA Wp rB
Regions

Raport WHO Healthcare workers 2006

DAR . . . aprox. 80% dintre lucratorii in sanatate raman neimunizati in multe parti ale globului In ciuda eficacitatii de 95% a vaccinarii VHB

Efecte potentiale ale expunerii ocupationale

   

Anxietate Frica Stress Amanarea unei sarcini Modificarea practicilor sexuale

  

Efecte adverse ale chimioprofilaxiei postexpunere Pierderea locului de munca Pierderi de beneficii Boli cronice Moarte prematura. prematura.

AES*


Orice expunere accidentala la sange, la un fluid biologic contaminat cu sange sau la un fluid care poate sa contina agenti transmisibili prin sange care presupune:

Lezarea tegumentelor (intepatura, intepatura, taietura) taietura) Proiectarea de sange sau fluide biologice pe mucoase sau pe tegumente lezate

* Sange integral, plasma, ser, componentele sangelui uman

Alte produse biologice potential infectante APPI



  

Lichid sinovial, sinovial, pleural, pericardic, pericardic, peritoneal Lichid cefalorahidian Secretii genitale Lichid amniotic Saliva (in proceduri dentare) dentare)

Orice tesut nefixat provenind de la om Orice fluid biologic vizibil contaminat cu sange Orice fluid greu de identificat Culturi de celule care au fost infectate cu VHB, VHC, HIV

Agenti patogeni transmisibili prin sange (APTS)

  

VHB VHC HIV

Plasmodium malariae, falciparum, vivax Mycobacterium tuberculosis, leprae tuberculosis, Leptospira spp. Ricketsia spp. Treponema pallidum Toxoplasma gondii Staphylococcus aureus Brucella spp. Herpesvirusuri (CMV, VEB, herpesvirusurile 1 si 2) Cryptococcus neoformans

Agentul bolii Creutzfeldt-Jakob, Creutzfeldt-Jakob, HTLV-1, 2 HTLV Virusurile febrelor hemoragice

Moduri de transmitere a APTS



Percutan inocularea directa a materialului infectant prin penetrarea barierei cutanate sau mucoase (intepatura cu acul sau alta leziune cu instrument ascutit si contaminat)
Penetrarea pielii cu instrumente ascutite este cea mai frecventa forma de trasmitere a APTS

Moduri de transmitere a APTS



Inoculare directa cutanata expunere la presange sau APPI la nivelul unor leziuni preexistente (dermatita, abraziuni, mici ragade) care se constituie in porti de intrare. Contact cu mucoasele stropire cu sange, ser in ochii, nasul, gura (neprotejate)

Activitati care se constituie in situatii de risc:

Recoltarea de sange  Procesarea sangelui  Manipularea tesuturilor nefixate  Munca in arii de cercetare HIV, HBV, HCV


Activitati care se constituie in situatii de risc :

  

Indepartarea materialului contaminat cu sange sau APPI Transport de sange sau APPI Munca in servicii unde echipamentele sau mobilierul au fost contaminate Manipularea conteinerelor cu deseuri biologice Curatirea stropirilor cu sange sau a sangelui uscat Manipularea materialului moale care include obiecte ascutite sau este contaminat cu sange sau MPI Proceduri de salvare a vietii (descarcerare, descarcerare, resuscitare) resuscitare)

Manopere asociate mai frecvent cu AES



Accidente percutane
Montarea perfuziilor si intreruperea lor Cateterisme arteriale si venoase Recoltarea de hemoculturi/sange pentru hemoculturi/ examinari uzuale de laborator Recapisonarea acelor Suturi chirurgicale Manipularea recipientelor pentru deseuri

Manopere asociate mai frecvent cu AES



Accidente prin proiectare

Medicina dentara Efectuarea analizelor de laborator Intubatia orotraheala si endonazala Ventilatia mecanica Aspiratia traheala Fibroscopia Hemofiltrarea, hemodializa Hemofiltrarea,

Acele cu lumen sunt cea mai frecventa cauza de AES - 68% 68%

Source: Ippolito, et al, 1997

Factori de risc pentru VHB, VHC, HIV

Virus
VHB

SIGUR
Snge, fluide biologice care con in snge Snge

POSIBIL
Secre ii genitale, saliv , ascit Secre ii genitale

NUL
Urin , materii fecale

VHC

Saliva, urin , materii fecale

HIV

Snge, fluide biologice care con in snge

Secre ii genitale, LCR, lichid de ascit , amniotic, amniotic, lapte matern

Saliva, urin , materii fecale, lacrimi

Riscul transmiterii virusurilor HIV, VHB, VHC dupa leziune percutana Virus 6 30Chance of HCW HBV din 100 persoane Infection
HCV HIV 3 10 din 100 persoane 1 din 300 persoane

Factori de gravitate pentru AES



Legati de pacientul sursa

Stadiul clinic- incipient sau avansat al clinicbolii Nivelul viremiei (VHB, HIV, VHC) Existenta tratamentului si eficacitatea lui

Factori de gravitate pentru AES



Legati de persoana expusa

Utilizarea manusilor Receptivitate/imunitatea persoanei Receptivitate/ Aplicarea adecvata a profilaxiei postpostexpunere. expunere.

Responsabilitatile personalului
 

Raportarea incidentului supervizorului Participa la completarea raportului asupra incidentului (impreuna cu supervizorul) supervizorul) Raspunde cerintelor de asistenta dupa expunere ocupationala. ocupationala.

Actiuni disciplinare!!!

Plan de control al expunerilor

Noutati: Noutati:  Schimbari tehnologice cu reducerea riscurilor  Documentari anuale cu implemetare de noi tehnologii, mai tehnologii, sigure pentru personalul medical

Sanatatea ocupationala Ierarhia mijloacelor de control (leziuni cu ace)



Eliminarea sau substituirea obiectelor ascutite (eliminarea injectiilor evitabile, sisteme i.v. fara evitabile, i.v. ace etc)
Design instrumentar (seringi fara ac, recipiente pentru instrumentar taietor-ascutit) taietor-ascutit)

 

Administrative (politici si programe de training) (politici Practici sigure la locul de munca (Precautii Standard, NU recapisonarii acelor, existenta, acelor, existenta, plasamentul & indepartarea conteinerelor pentru instrumentar ascutit) ascutit) Echipamente personale de protectie (manusi, manusi, masti, sorturi, masti, sorturi, etc).

Seringa cu ac retractabil Dupa ce a fost folosita seringa, se continua apasarea pe piston ceea ce duce la retragerea acului in seringa. seringa.

Acul bont (Blunting Needle)

Dupa utilizare este activat acul bont care trece prin lumenul acului utilizat si depaseste varful ascutit. ascutit. Varful bont se activeaza la scoaterea acului din vasul de sange. Seringi hipodermice sange. si holdere pentru recoltare venoasa. venoasa.

Bisturiu cu auto-scut protector (Re-Sheathing auto(ReDisposable Scalpels) Bisturiu de unica utilizare cu scut avansat mecanic dupa utilizare. utilizare.

Ac de administrare tip fluturas cu ac bont (Blunting Winged Steel Needles) Dupa plasare in vena o a treia aripa este rotita in pozitie plata cu activarea acului bont inainte ca acul sa fie scos din vas.

Control prin noi tehnologii



Sistem perfuzabil fara ace = sistem care nu utilizeaza ace

Recoltare Administrare de medicamente/fluide Orice alta procedura cu expunere la sange

Profilaxia este cheia



Evitarea expunerilor
Sisteme i.v. fara ac Evitarea recapisonarii acelor Indepartarea adecvata a instrumentelor folosite Respectarea precautiilor standard

Profilaxia secundara / managementul cazului de AES 1. Intreruperea ingrijirii cu asigurarea securitatii pacientului 2. Ingrijiri de urgenta 3. Anuntarea prompta a cadrului medical superior sau responsabilul pentru CIN.

2. Ingrijiri de urgenta


Expunere percutana
 

Spalare cu apa si sapun, clatire Antiseptic timp de contact 5 minute

Clorigene 1/10 Compusi iodati Alcool 70% 70%

NU se accepta favorizarea sangerarii care poate creste difuziunea inoculului viral

2. Ingrijiri de urgenta


Expunere cutanata
 

Spalare cu apa si sapun, clatire Antiseptic cu timp de contact 5 minute Clorigene 1/10 Compusi iodati -PVP iodat Alcool 70%

2. Ingrijiri de urgenta


Expunere la nivelul mucoaselor

Spalare abundenta timp de 5 minute cu ser fiziologic sau apa

Asistenta post-expunere postEvaluare medicala  Confidentiala !!!!!!!!!!!!!!!!!!  Efectuata de persoana responsabila de controlul infectiilor nosocomiale
Tipul expunerii (i.e. intepatura de ac, stropire in ochi, etc.) Identificarea si testarea pacientului sursa Testarea persoanei care a suportat accidentul


 

Profilaxie post-expunere conform recomandarilor Consiliere repetitiva Evaluarea bolii asociate accidentului (daca apare)

Nu este necesara schimbarea locului de munca pana la infirmarea/confirmarea IN Modificarea deciziilor personale.

HCWs with documented and possible occupationally acquired AIDS/HIV infection, by occupation, as of December 2002.
Occupation Documented Possible

Nurse Laboratory worker, clinical

Physician, nonsurgical
Laboratory technician, nonclinical Housekeeper/maintenance worker Technician, surgical Embalmer/morgue technician Health aide/attendant Respiratory therapist Technician, dialysis Dental worker, including dentist Emergency medical technician/paramedic Physician, surgical Other technician/therapist Other healthcare occupation Total

24 16
6
3 2 2 1 1 1 1 57

35 17
12
13 2 2 15 2 3 6 12 6 9 5 139

Occupational human immunodeficiency virus (HIV) infections in U.S. health care workers reported to the Centers for Disease Control and Prevention, by year of report, 1985 to 2001. (Modified from Henderson DK, Gerberding JL. Healthcare worker issues, including occupational and nonoccupational postexposure management. In: Dolin RM, Masur H, Saag MS, eds. AIDS Therapy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002:327; and Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, et al. Occupationally acquired human immunodeficiency virus [HIV] infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:86.)

Criterii de gravitate lezionala



Expunere cu risc crescut

 

Intepaturi profunde cu dispozitive iv, im, arteriale im, sau in laboratoare Chimioprofilaxia este recomandata Leziuni prin manusa, intepaturi superficiale manusa, Chimioprofilaxia depinde de bilantul persoanei sursa
 

Expunere cu risc intermediar

 

CP se recomanda daca sursa are incarcatura virala mare sau are infectii oportuniste Se apreciaza necesitatea ei daca sursa este HIV infectata dar asimptomatica sau cu incarcatura virala mica

Expunere cu risc scazut

 

Eroziuni simple cu ac plin sau cu calibru mic sau contact cutaneo-mucos cutaneoCP dependent de statusul sursei si de aspecte psihologice. psihologice.

Intervalul accident consultatie

 

cat mai repede in 1-2 ore 148 ore

Determinarea codului de expunere CE

Tip de expunere cu risc de infectie

Integritatea pielii afectata Volum

Piele intacta

Expunere transcutanata SEVERITATE

Nu PPE SEVERITATE scazuta

ac chirurgical sau zgarietura

Mic Cateva picaturi CE1

Moderat
Picaturi multiple

SEVERITATE mare ac cu lumen, sange vizibil CE3

CE2

CE2

Statusul sursei
HIV negativ HIV pozitiv Status necunoscut Sursa necunoscuta

Nu necesita PPE

Nivel redus de expunere

Nivel crescut de expunere

CS-H1

CS-H2

CS-HN

Aprecierea oportunitatii PPE dupa expunere accidentala la sange



CE 1 si CS H1 CE 1 si CS H2

PPE nu este absolut necesara Expunere neglijabila, PPE neglijabila, dependent de incarcatura virala PPE cu schema de baza PPE schema extinsa PPE schema extinsa

CE 2 si CS H1 CE 2 si CS H2 CE 3 si CSH 1 sau 2 Necunoscut

Schema de baza daca CE este 2 sau 3

CP aplicata in Romania din anul 2005



Schema de baza
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize mg/zi 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize. (lamivudina) mg/zi

Schema extinsa
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize mg/zi 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize (lamivudina) mg/zi Indinavir (IDV) cate 800 mg la 8 ore sau Nelfinavir (NEL) cate 750 mg la 8 ore

Tolerability of HIV PEP in Health Care Workers

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nausea

Percent of HCWs

Incidence of Common Side Effects

Fatigue Headache Vomiting Diarrhea Myalgias

Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

Profilaxie post expunere EACS European AIDS Clinical Society-2007 Society

Schema de baza
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau tenofovir si emtricitabina

Schema extinsa
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau tenofovir si emtricitabina si Lopinavir sau saquinavir

Profilaxia secundara a infectiei cu VHB

 

Sursa VHB pozitiva Persoana accidentata



Vaccinata VHB - titrarea Ac HBS >10mUI/ml nu necesita revaccinare VHB Nevaccinata, vaccinata incomplet sau nu se poate determina titrul Ac HBs Ig specifice si o doza de vaccin VHB.
Se masoara ulterior titrul de Ac si daca este protector se intrerupe vaccinarea. Se continua cu schema accelerata (0, 1, 2, 12 luni) daca titrul este neprotector

Profilaxia secundara a infectiei cu VHB

 

Sursa VHB negativa Persoana accidentata

Nevaccinat- Vaccinarea VHB dupa Nevaccinatschema obisnuita (0, 1, 6 luni) luni) Vaccinat VHB titrarea Ac HBs.

Profilaxia infectiei cu VHC



Investigarea statusului VHC pentru sursa Investigarea statusului VHC pentru persoana accidentata. accidentata.

Sursa este Ac VHC negativa

Riscul infectiei este foarte scazut Daca sursa este imunosupresata este necesara detectia ARN VHC prin RT pcr

Sursa este Ac VHC pozitiva sau ARN VHC pozitiva

Monitorizare si preluarea in supraveghere a cazului daca se impune

Shared Medical Equipment Results in Hepatitis B Outbreaks in Healthcare Settings Barbara Boughton Medscape Medical News 2009. 2009 Medscape


April 8, 2008 The routine clinical use of shared medical equipment, such as multivial drugs and multipatient devices for capillary blood sampling in glucose monitoring, can be responsible for patient-to-patient transmission of hepatitis B patient-tovirus in healthcare settings, according to a review study published online April 8 in BMC Medicine. Medicine. In the study, researchers analyzed 30 papers that reported on 33 outbreaks of hepatitis B virus infection among 471 patients, including 16 fatal cases, in the United States and European Union. The highest number of outbreaks occurred in:
dialysis units (30.3%), followed by medical wards and nursing homes (21.2%), surgery wards (15.2%), and outpatient clinics (15.2%).

The reasons for the hepatitis B virus outbreaks included routine clinical practices such as: the use of multivial drugs (30.3%) and nondisposable devices for performing capillary blood sampling in diabetic patients (27.2%), the spread of blood droplets during transvenous endomyocardial biopsy procedures (9.1%), and multiple errors in applying standard infection control measures (9.1%). To prevent the transmission of blood-borne pathogens such bloodas hepatitis B virus, healthcare workers should strictly adhere to standard safety procedures as well as infection control principles, the authors caution. They conclude that using sterile single-use disposable singleneedles and avoiding multivial compounds is crucial. "These principles and practices need to be made explicit in institutional policies and reinforced through in-service ineducation for all personnel involved in direct patient care," the researchers write.