Identitas Pasien Nama Usia TTL Jenis Kelamin Pendidikan Orang Tua Pekerjaan Alamat Agama Masuk Rumah

Sakit Anamnesis KU KT RPS

: : : : : : : : : :

An. Rizki Apriansyah 6 tahun 11 April 2004 Laki-laki Taman Kanak-kanak Harsono/Siti Khodijah satpam/Ibu Rumah Tangga Komp. DIT Jen Perla RT 03/04 no. 7 Prorotan Cilincing Islam 29 November 2010

: Demam sejak 1 minggu yang lalu : Kejang, mimisan, batuk : 7 hari yang lalu pasien demam tinggi, turun dengan minum obat kemudian naik tinggi kembali. Saat masuk rumah sakit, pasien mengalami demam tinggi yang diikuti kejang dan mimisan. Kejang dialami selama 20 menit, disertai mulut mengeluarkan busa. Kejang diawali kaku pada kedua tangan kemudian di ikuti kejang pada seluruh tubuh. Setelah kejang, pasien tertidur mengiggau. Pasien juga mengeluh batuk dan sakit tenggorokan sejak 4 hari yang lalu. Batuk disertai dahak dan sulit di keluarkan sehingga membuat Pasien perlu membungkuk agar merasa lebih baik. Pasien juga merasa sesak saat batuk. Pasien juga mengeluh mual muntah yang disertai penurunan nafsu makan. Pasien tidak bisa BAB selama 1 hari. BAK normal. Pasien pernah jatuh dari tempat tidur saat usia 1 tahun. Satu minggu kemudian pasien mengalami demam disertai kejang.

: obs febris + vomitus 3 bulan lalu, kejang demam 2 bulan lalu, GE 1 minggu yang lalu Riwayat Kehamilan ibu : cek kehamilan rutin oleh bidan, tidak mengkonsumsi obatobatan selama kehamilan. Riwayat Kelahiran : persalinan normal dengan ditolong oleh bidan, Bayi lahir cukup bulan dengan berat badan 2900 gr Riwayat Makanan : Pasien tidak mendapatkan asi sejak lahir dan diganti dengan pemberian susu formula. Pasien mendapatkan makanan tambahan berupa bubur bayi sejak usia 2 tahun. Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar dan imunisasi ulangan lengkap (ibu pasien lupa)

RPD

Riwayat Tumbuh Kembang : a. Riwayat Tumbuh : BBL = 2,9 kg, PBL dan LK ibu lupa TB = ? BB = 25 kg b. Riwayat Kembang : usia 1 tahun sudah mulai mengoceh, 2 tahun baru bisa berjalan. Riwayat Keluarga : kakek ada riwayat hipertensi, ayah pernah kejang demam saat kecil DM (-), penyakit jantung (-) Corak Reproduksi Ibu : pasien merupakan anak pertama, ibu lupa usia saat menikah dan hamil. Data Perumahan :  1 rumah dihuni oleh 3 orang  Rumah dekat TPS Pemeriksaan Fisik Tanda Vital : TD :? P : 35x /menit N : 128x/ menit,isi nya,irama,kualitas Suhu : 39,3 0C Status Generalisata Kepala Rambut Kulit Mata Konjungtiva Sklera Reflex cahaya Pupil Hidung Lidah dan mulut Leher Paru Inspeksi Palpasi Perkusi

: Rambut hitam, tidak rontok : ikterik (-), pucat (+), eritema (-), sikatrik (-) : : anemis (+) : ikterik (-) : (+) : Ishokor : Sekret (-), epitaksis (+), septum deviasi (-), mukosa hiperemis (-) : lidah kotor : pembesaran KGB (-) : kedua lapang paru simetris : nyeri tekan (-), krepitasi (-), vocal fremitus simetris : - sonor di seluruh lapang paru - batas paru-hepar setinggi ICS 4-5 : tidak ada suara nafas tambahan

Auskultasi Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Genetalia Ekstremitas

: iktus cordis tidak tampak : iktus cordis teraba pada ics 5 sinistra mid clavikula : jantung kiri mid klavikula sinistra ics 5 Jantung kanan linea parasternalis dextra ics 4 : bunyi jantung normal,tidak ada bunyi tambahan : simetris : bising usus normal 4x/m : nyeri tekan (-),hepatomegali (-),splenomegali (-) : timpani pada ke empat kuadran :: akral dingin

Pemeriksaan neurologis Meningeal sign y kaku kuduk (normal) y brudzinski I (normal) y brudzinski II (normal) y Kernig sign (normal) Reflex patologis babinski (-) Oppenheim (-) Reflex Fisiologi Bisep (+) trisep) (+)

y y

y y

Tonus otot baik Pemeriksaan Penunjang Lab : Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin

Hasil

Satuan

Nilai Normal L:13,817,0 P:11,3

10,1

g/dl

Hematrokit Trombosit Leukosit LED Tes Widal S. typhosa H S.paratyphosa AH S.paratyphosa BH S. typhosa O S.paratyphosaAO S.paratyphosa BO

29,6 401 10,6 48

% Ribu/mm3 Sel/mm3 Mm/1 jam

L:40-54 P:38-47 L:185-402 P:132-440 L:4,5-10 P:4,3-10,4 L:0-15 P:0-20 Negative Negative Negative Negative Negative Negative

Negative Negative 1/320 Negative Negative Negative

EEG (elektro ensefalografi) dalam batas normal Resume An. Rizki, 6 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan demam sejak 1 minggu yang lalu. Demam tinggi, naik turun. Saat demam tinggi, pasien mengalami kejang dan epistaksis. Kejang dialami selama 20 menit, disertai penurunan kesadaran dan mulut mengeluarkan busa. Pasien mengalami kejang tonik kemudian tonik klonik. Pasien juga mengeluh batuk dan sakit tenggorokan sejak 4 hari lalu. Batuk disertai sputum dan sulit di keluarkan sehingga membuat pasien perlu membungkuk agar merasa lebih baik. Pasien pernah jatuh dari tempat tidur saat usia 1 tahun. Satu minggu kemudian pasien mengalami demam disertai kejang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan suhu 39,3 0C. Daftar Masalah  Epilepsi  ISPA Pembahasan 1. Epilepsi Berdasarkan  Anamnesis : Pasien mengalami demam tinggi yang kemudian disertai kejang. Kejang dialami selama 20 menit, disertai mulut mengeluarkan busa. Kejang diawali kaku pada kedua tangan kemudian di ikuti kejang pada seluruh tubuh. Setelah kejang, pasien tertidur dan mengiggau.  Pemeriksaan Fisik :

o Tanda Vital : P : 35x /menit N : 128x/ menit Suhu : 39,3 0C DD : epilepsi Rencana diagnose : darah lengkap, EEG, LP Rencan terapi : Paracetamol, diazepam 2. ISPA Berdasarkan  Anamnesis : sakit tenggorokan, sesak setelah beraktivitas dan mengeluh batuk berdahak tetapi sulit dikeluarkan dan pilek  Pemeriksaan fisik : Rencana diagnosis : pemeriksaan sputum, Rencana terapi : paracetamol, Gliseril guaiakolat, bromheksin Assasment 29 November 2010 Keadaan umum : Tanda Vital : Nadi : 120 x/ menit Suhu : 38,2 0C BB : 25 kg S O : demam (+), muntah (-), pusing (+), mata bengkak (+) :  TV : S : 38 0C  Mata : konjungtivitis, secret (-)  KGB (-)  J/P (N)  Abdomen : BU (N)  CR7  L : 10.600 sel/mm3  Widal (-) : Obs Febris H2 :

A P

 RL 18  Sanmol 4x cht II  Cefadroxil syr 3 x cth II  Extra novalgin 3 x 250 gr (p.o) + dexa/CTM dosis  Neoboost syr I 1 x cth 30 November 2010 S : demam menurun, intake masuk, muntah (-), kel. Lain (-) O : y Suhu : 37,4 0C, Nadi : 100x/m, pernapasan : 36x/m y Leukosit N y J/P (N) y KGB (-) A : obs. Febris H3 P : Th/ lanjut, Cek DPL 1 Desember 2010 S : demam menurun, mencret (konsistensi cair) 2 x, batuk kering (+) O :  Suhu : 37,3 0C,  nadi : 132x/m,  pernapasan : 28x/m  leukosit Normal A : obs. Febris H4 P : th/ lanjut, lacto B 3x 1, cek DPL 2 Desember 2010 S : demam menurun, batuk (+), BAB (-) O :  Suhu : 36,2 0C  Nadi : 104 x/m  Pernapasan : 35x/m  BU : 4x (dalam batas normal) A : obs Febris H5 P :  Th/ lanjut  Cek DPL

Tinjauan Pustaka