D.G.A.S.P.C.

SIBIU -Serviciul de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap

ACTE NECESARE DEPUNERE DOSAR INCADRARE N GRAD deHANDICAP
1. dosar cu in, de ncopciat, cerere tip (modelul se ridic de la camera 15, parter, str Mitropoliei nr 2
sau de pe site-ul www.dasib.ro),
2. scrisoare medical - tip de la medicul de familie, n original ( modelul se ridic de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completat integral,
3. referat medical, de la medicul specialist, n original( modelul se ridic de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completat integral i dup caz
aviz psihologic pentru persoanele cu afectare psihic,
4. documente medicale necesare evalurii -realizate n conformitate cu criteriile medico psihosociale emise prin ordinul ministrului muncii, familiei i egalitii de anse i al
ministrului sntii publice nr.762/1.992/2007. (bilete de ieire din spital, analize medicale,
altele) dup caz sau la solicitarea specialitilor serviciului evaluare complex,
5. anchet social de la serviciul social al primriei de domiciliu,
6. act de identitate - original i copie xerox;
7. adeverin de salariat - pentru salariai - n original;
8. decizie de pensionare (pensie limit de vrst sau pensie de invaliditate cu specificarea datei de
revizuire) i - pentru pensionari - n copie xerox; copie dup decizia de pensie medical (pentru pensia
de invaliditate), copie dup decizia de pensie administrativ (pentru pensia limit de vrst sau pensia de
urma), adeverin omaj, adeverin salariat sau orice document care atest veniturile.
9. dup caz adeverin de elev sau dup caz copie xerox a ultimei diplome de studii;
PROGRAM : DEPUNERE DOSARE
LUNI , MIERCURI, : 8:30- 14

RIDICARE CERTIFICATE
MARI, JOI: 8:30- 13:30

D.G.A.S.P.C. SIBIU -Serviciul de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap

ACTE NECESARE DEPUNERE DOSAR INCADRARE N GRAD deHANDICAP
1. dosar cu in, de ncopciat, cerere tip (modelul se ridic de la camera 15, parter, str Mitropoliei nr 2
sau de pe site-ul www.dasib.ro),
2. scrisoare medical - tip de la medicul de familie, n original ( modelul se ridic de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completat integral,
3. referat medical, de la medicul specialist, n original( modelul se ridic de la camera 15,
parter, str Mitropoliei nr 2 sau de pe site-ul www.dasib.ro) completat integral i dup caz
aviz psihologic pentru persoanele cu afectare psihic,
4. documente medicale necesare evalurii -realizate n conformitate cu criteriile medico psihosociale emise prin ordinul ministrului muncii, familiei i egalitii de anse i al
ministrului sntii publice nr.762/1.992/2007. (bilete de ieire din spital, analize medicale,
altele) dup caz sau la solicitarea specialitilor serviciului evaluare complex,
5. anchet social de la serviciul social al primriei de domiciliu,
6. act de identitate - original i copie xerox;
7. adeverin de salariat - pentru salariai - n original;
8. decizie de pensionare (pensie limit de vrst sau pensie de invaliditate cu specificarea datei de
revizuire) i - pentru pensionari - n copie xerox; copie dup decizia de pensie medical (pentru pensia
de invaliditate), copie dup decizia de pensie administrativ (pentru pensia limit de vrst sau pensia de
urma), adeverin omaj, adeverin salariat sau orice document care atest veniturile.
9. dup caz adeverin de elev sau dup caz copie xerox a ultimei diplome de studii;
PROGRAM : DEPUNERE DOSARE
LUNI , MIERCURI, : 8:30- 14

RIDICARE CERTIFICATE
MARI, JOI: 8:30- 13:30

Nr. ......................../...........................
CERERE - TIP
de evaluare complex
Domnule Director,
Subsemnatul(a)
...
domiciliat() n ......................................................, str. ............................................ nr. ...., bl. ..., sc. .....,
et. ....., ap. ......, judeul .... .., telefonul . ..., actul de identitat
..... seria ........ nr. ..., CNP |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Declar c subsemnatul(a) ........................................................................................, domiciliat()
n ................... ........................................, str. ...................................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. .....,
ap. ......, judeul ................., telefonul ............................, act de identitate ..... seria .... nr. ...........CNP|__|
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, am depus actele n calitate
de ................................................................................................ .
solicit:
o evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap, n vederea
ncadrrii ntr-un grad de handicap.
o reevaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap, n
vederea ncadrrii ntr-un grad de handicap.
o evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap, n vederea
pensionrii n temeiul art. 47 din Legea nr. 19/2000, cu modificrile i completrile ulterioare.
o evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap, n vederea
obinerii certificatului de orientare profesional
o evaluarea n cadrul serviciului de evaluare complex a persoanelor adulte cu handicap, n vederea
admiterii intr-un centru rezidenial.
Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:
- copie de pe documentele de identitate;
- documente medicale: - referat stare prezent, de la medicul specialist;
- scrisoare medical - tip, de la medicul de familie;
- copie dup bilete de ieire din spital;
- investigaii paraclinice specifice afeciunii
- aviz psihologic pentru persoanele cu afectare psihic.
- anchet social de la serviciul social al primriei de domiciliu.
- DUP CAZ: copie dup decizia de pensie medical (pentru pensia de invaliditate), copie dup
decizia de pensie administrativ (pentru pensia limit de vrst sau pensia de urma), adeverin omaj,
adeverin salariat sau orice document care atest veniturile.
- DUP CAZ adeverin colar (pt elevi/studeni), copie dup ultimul act de studiu.
Data
Semntura
.................
..
..............
LA DEPUNEREA DOSARULUI SUNT OBLIGATORII ACTELE DE IDENTITATE N
ORIGINAL ALE TITULARULUI I DEPONENTULUI
Doamnei/Domnului Director al DGASPC al Judeului Sibiu.

SERVICIUL EVALUARE COMPLEX A PERSOANELOR ADULTE CU HANDICAP

COMPARTIMENTUL SECRETARIATUL COMISIEI DE EVALUARE A PERSOANELOR
ADULTE CU HANDICAP
Preluat / verificat documente :

REFERAT MEDICAL
Nr . ........................... Data..............................................
Subsemnatul Dr........................................................................medic primar/specialist cu
cod paraf .................................................. propun expertiza persoanei cu
handicap
...................................................................................CNP..................................................
cu domiciliul n ............................................. str. ......................................... nr .........
judet/sector...............................
de
profesie..................................................................
angajat la.............................................................................................................................
Data ivirii handicapului.......................................................................................................
Este n eviden de la data de..............................................................................................
Diagnosticul clinic la data lurii n eviden ......................................................................
Diagnosticul clinic actual
NR.
CRT

DIAGNOSTIC ( se completeaz cu majuscule sau la computer)

COD
(C.I.M.)

BOAL

1.

2.

3.

4.

Examen obiectiv.................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
A fost internat/ n spital**)................................................................................................
.............................................................................................................................................
Investigaii clinice, paraclinice**) ....................................................................................
...........................................................................................................................................
Tratamente urmate: ............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Plan de recuperare. .............................................................................................................
.............................................................................................................................................
Prognostic recuperator ............................................................................................
Se afl n incapacitate temporar de munc de la data de...................................................

MEDIC PRIMAR/SPECIALIST
(parafa+tampila unitii sanitare)
.
** SE VOR ANEXA REZULTATELE, BILETELE DE IEIRE DIN SPITAL

SCRISOARE MEDICAL
Nume ........................................ Prenume ................................................ Vrsta .............
I Anamneza
Antecedente personale
patologice .....................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
II. Diagnosticul medical generator de handicap
principal .......................................................................................................................................
.....
......................................................................................................................................................
altele ............................................................................................................................................
.....
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
III. Certificatele medicale actuale (se specifica nr., data, institutia emitenta si
numele medicului care a eliberat
certficatul) ....................................................................................................................................
..................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
IV. Internari in spital
(data, institutia emitenta si diagnosticul la iesirea din spital)

.
V.Persoana
este deplasabil pentru evaluare la Serviciul de Evaluare Complex a Persoanelor
Adulte cu Handicap
nu este deplasabil pentru evaluare la Serviciul de Evaluare Complex a Persoanelor
Adulte cu Handicap
Data completrii ...........................

MEDIC DE FAMILIE
(parafa+tampila unitii sanitare)