PLASTRN APENDICULAR

Despus de la perforacin apendicular, como complicacin de la apendicitis, se produce el pasaje del contenido apendicular hacia la cavidad peritoneal. En la mayora de los casos la obstruccin, que origin la apendicitis aguda, impide el pasaje del contenido del ciego al peritoneo. En estos pacientes el proceso inflamatorio se focaliza a la regin periapendicular al bloquearse la infeccin entre el epipln, colon, asas intestinales y pared abdominal. Esto constituye el flemn apendicular, que contiene una mnima cantidad de pus, y est constituido por las asas intestinales adheridas al apndice inflamado. Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada es decir, un absceso apendicular. Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa (generalizada); en esta etapa la infeccin se extiende desde la fosa ilaca derecha hacia la cavidad abdominal. En casi en todos los casos, la rotura apendicular se limita, y los pacientes muestran hipersensibilidad de rebote localizada. Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con sntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardamente (5 das; 7 das), entonces surge el flemn o el absceso apendicular. Entre el 2 y 7 % de los pacientes con apendicitis aguda desarrollan flemones o abscesos como resultado de una perforacin apendicular. Al examen fsico se presenta con una masa palpable en fosa ilaca derecha, una tumoracin dolorosa, de lmites mal definidos; sin embargo, no hay evidencias de peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no presenta dolor a la palpacin. Clnicamente este proceso se denomina plastrn apendicular. El cuadro clnico usual consiste en dolor abdominal (93%), vmitos (90%), fiebre (82%), anorexia (87%), disuria (50%), deposiciones diarreicas (25%), masa palpable (44%). Hallazgos paraclnicos: Leucocitosis (>12.000/ mm3) PCR elevada. Valores normales: 0,2-3 mg/L Piuria VSG elevada. Valores normales: Hombres: hasta 12 mm/h. Mujeres: hasta 20 mm/h. Hallazgos en ecografa Coleccin de aspecto heterogneo. Bordes irregulares y paredes gruesas. Marcada hiperecogenicidad de la grasa peritoneal y asas intestinales vecinas en relacin a edema. Hallazgos en TAC Masa heterognea de naturaleza inflamatoria.

Es importante diferenciar si la masa o plastrn que se palpa corresponde a un flemn o absceso, lo que constituye una gua precisa para su tratamiento. La TAC es el mtodo de eleccin para hacer distincin entre estas dos entidades. El flemn se observa como una masa inflamatoria slida > 20 UH, sin gas extraluminal y cuyo contenido lquido se halla dentro de las asas intestinales. El absceso se identifica como una estructura hipodensa, de heterogenicidad variable, con o sin burbujas de gas y un patrn lquido dominante, que corresponde a pus. El tratamiento de los flemones consiste en administrar antibiticos de amplio espectro y suspender la alimentacin por va oral. La ciruga se reserva para los pacientes en quienes falla el tratamiento mdico o en los que tienen complicaciones secundarias como: obstruccin intestinal, peritonitis, lesin vascular o vscera, fstulas, apendicitis recurrente o supuracin secundaria. El absceso apendicular se trata mediante drenaje percutneo, ya sea con puncin-aspiracin simple o, colocacin de catter, guiado por ecografa o tomografa. El drenaje quirrgico est indicado cuando falla el drenaje percutneo y en los pacientes con abscesos complejos, ya sean mltiples o mal delimitados. Flemones y abscesos pequeos pueden ser tratados de manera conservadora con antibiticos intravenosos. No se aconseja la apendicectoma diferida (de intervalo), despus del tratamiento mdico del flemn o drenaje percutneo del absceso apendicular, debido a varios hechos: a) la mayora de los pacientes despus del drenaje percutneo permanecen asintomticos, b) es habitual que en la apendicectoma diferida no se encuentran restos de apndice, c) se han comunicado cifras altas (20%) de morbilidad luego de apendicectomas diferidas. El manejo del plastrn apendicular es controversial, algunos cirujanos tratan con antibiticos para realizar la apendicectoma en forma diferida, hecho que todava se mantiene en discusin. La apendicectoma inmediata est frecuentemente asociada a una alta morbimortalidad, causada por la diseminacin de la infeccin localizada y el alto riesgo de perforacin inadvertida del ciego y/o el ileon terminal, con la posible subsecuente formacin de una fstula intestinal. PLASTRON (ME): En cualquiera de las fases entre apendicitis flemonosa y apendicitis perforada, puede formarse un plastrn apendicular, que consiste en una masa, generalmente palpable, de carcter inflamatorio, formada por epipln y paredes intestinales. Un plastrn es una reaccin inflamatoria local que tiende a limitar la infeccin, evitando que se extienda al resto del abdomen.

Cuadro clnico: 5 a 7 dias de evolucin. Dolor abdominal 93% Vomitos: 90 % Fiebre 82% Anorexia 87% Disuria 50% Diarrea (infrecuente) Masa palpable 44%

(JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. VOL 37, N. 6, 2002.) Laboratorios: Leucocitosis > 12.000 PCR aunmentada Piuria ECOGRAFIA: Coleccin de aspecto heterogneo. Bordes irregulares y paredes gruesas que se extiende hacia los tejidos blandos de la pared abdominal posterior. Marcada hiperecogenicidad de la grasa peritoneal y asas vecinas en relacin a edema. TAC Sensibilidad 100% especificidad 93% Masa heterogenea de naturaleza inflamatoria. TRATAMIENTO INICIAL: MANEJO MEDICO: 1. Antibioticos (7-14) Ampicilina- Gentamicina- Metronidazol Clindamicina- Gentamicina Amoxicilina- clavulanico- cefotaxima OBSERVACION: 1. Dolor abdominal 2. Tolerancia oral

3. Transito intestinal 4. SIRS DRENAJE (ABSCESO) Tcnicamente viable, preferiblemente guiado con eco. MANEJO QUIRURGICO: 1. Inmediato: ciruga abierta o laparoscpica. 2. Apendicectomia electiva 3. Duda diagnostica 4. Falla del manejo medico Abscesos, obstruccion intestinal, peritonitis y SIRS, lesin vascular o visceral, fstulas, apendicitis recurrente.

El manejo quirrgico inmediato presenta mayores complicaciones: Infeccion de herida operatoria, abscesos plvicos, lesin de otras vsceras.

La apendicectomia electiva: 8-12 semanas del alta (tcnica fcil) Recurrencia de apendicitis. Cambios fibroticos del apndice. Inflamacion subaguda Tumor carcinoide Bibliografia: Investigaciones realizadas en postgrado de ciruga de la Universidad de Chile, Hospital el Salvador. Autor: L. Revello.

OTRA. El plastrn apendicular es una tumoracin inflamatoria que consta del apndice cecal inflamado, vsceras adyacentes y epipln mayor; esta masa puede que no contenga pus. La mayora de los cirujanos usa el tratamiento expectante y no quirrgico para esta patologa y cuando se presenta adems absceso y/o signos de sepsis se realiza incisin y drenaje. Al realizar la intervencin quirrgica en esta etapa las complicaciones de la diseccin del plastrn son frecuentes. Estos pacientes deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro, fluidos parenterales y reposo, con lo que muestran una resolucin de la masa y mejora de sntomas en una

semana. Una tomografa abdominal puede ser de utilidad para el diagnstico diferencial con absceso. No se usan antibiticos empricamente en caso de dudas diagnsticas. Diversos estudios realizados a nivel internacional dan a conocer que los mejores resultados en el manejo del plastrn apendicular se obtienen de medidas conservadoras sin embargo, hay quienes consideran que el tratamiento quirrgico evita recurrencias y disminuye los costos de hospitalizacin.
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente masculino de 45 aos de edad quien refiere inicio de enfermedad actual el da jueves 08/09/2011, cuando comienza a presentar dolor abdominal localizado en epigastrio y regin periumbilical, de aparicin progresiva, que posteriormente se irradia a FID, de moderada intensidad, tipo clico, para lo cual se automedica con Buscapina, con lo cual se atena parcialmente. El da domingo 11/09/2011 se asocia a sintomatologa, nuseas, vmitos en nmero variado, de contenido biliar y fiebre continua, cuantificada a 40 C, para lo cual se automedica con Atamel, cediendo parcialmente. Motivo por el cual acude a consulta, se evala y se decide su ingreso. Abdomen: Globoso. RHA presentes con intensidad y frecuencia normales. Timpanismo generalizado. Blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial, doloroso a la palpacin profunda en flanco derecho y fosa iliaca derecha, en la cual se palpa masa irregular de lmites mal definidos, dolorosa a la palpacin. Signo de Mc Burney (+) positivo. Signo del Psoas (+) positivo. Signo de Blumberg (-) negativo. Sin signos clnicos de irritacin peritoneal. Exmenes de Laboratorio 08/09/2011 Hb: 16,4 grs/dl Hemates: 5.500.000 mm3 VSG: 2 mm/1 hora (VN: hasta 15 mm/1 hora) Hto: 50 % Leu : 10.000 mm3 Neu : 79% Linf : 21% Amilasa: 171 mg/dl (Hasta 120 mg/dl) 09/09/2011 Hb: 15,5 grs/dl Hemates: 5.170.000 mm3 VSG: 18 mm/1 hora Hto: 47 % Leu : 10.000 mm3 Neu : 68% Linf : 32% Amilasa: 135 mg/dl Ecografa Impresin Diagnstica:  Imagen tumoral de naturaleza mixta en FID sugestivo de plastrn apendicular  Imgenes sugestivas de hgado graso  Nefrolitiasis izquierda