SE a —— - oe NED.-T. GéNEESK, 100. IIT. 34 2450 ZATERDAG 25 aucustus 1956 komen, lijkt het beter ze bij een wet aan dit beroep te binden. Uitgaande van de ervaring, die met de toepassing van de Ongevallenwet 1921 is ver- kregen, zou de nieuwe wet vele verbeteringen kunnen invoeren, zoals een beter uitgangspunt dan het dagloon voor de rente, andere validiteitsnormen, terugkeer tot het begrip ,,pncumoconiose”. De silicose en de stof-inademings- ziekten, als ,,man-made diseases” verdienen de bijzondere oplettendheid van de Staat in zijn diverse geledingen. De schadeloosstelling mag niet onder invloed van de bedrijfsconjunctuur staan. LITERATUUR Worri-Scutier (1954) Die Pneumokoniosen. Staufen Verlag. Beitréige zur Silikoseforschung, Silikose-Forschungsinstitut der Bergbauberufsgenossenschaft, Bochum. J. F. Haws (1942) Proefichrift Amsterdam. ‘A. V. M. Mey (1947) Proefschrift Utrecht. A. C. Apprtan (1953) Proefschrift Utrecht. Guson en Huon Jonss, Spec. Rep. Ser. med. Res. Coun. (Lond.), No. 290. Mei 1956 BIOCHEMIE EN KLINIEK * HET ROUTINE-ONDERZOEK VAN DE BLOEDSTOLLING IN HET ZIEKENHUISLABORATORIUM poor pr. M. M. P. PAULSSEN, KLINIscH CHEMICUS Uit het Laboratorium van het St. Franciscus-Gasthuis te Rotterdam De laatste jaren zijn er op het gebied van de bloedstolling grote vorderingen gemaakt. Door deze snelle ontwikkeling gingen de verschillende onder- zockingscentra er een eigen nomenclatuur op na houden, met het gevolg dat de argeloze lezer voor dezelfde stollingsfactoren steeds weer andere namen vernam en tenslotte tot de conclusie kon komen dat een schier eindeloze reeks stoffen een keten van ingewikkelde reacties moet doorlopen om bloed tot stolling te brengen. Toegegeven zij dat het" proces niet eenvoudig verloopt. Anderzijds is het stollingsprobleem waarschijnlijk veel minder ingewikkeld dan by. vraagstukker op het gebied van de koolhydraat-, eiwit-, vetstof- wisseling of endocrinologische problemen. Toch menen vele chemici en medici dat men in de meeste ziekenhuislaboratoria maar moet afzien van methoden van onderzock die ingewikkelder zijn dan de befaamde protrombinetijd- bepaling. De bedoeling van dit artikel is, een aantal voorschriften van laboratorium- onderzoekingen te geven, die wij, voor zover nodig was, hebben vereenvoudigd én gewijzigd waardoor ze voor het routine-werk bruikbaar zijn geworden. Wij hebben getracht de onderzockingen in een schema onder te brengen, dat men slechts behoeft te volgen om het merendeel der pathologische afwij- kingen in het stollingsproces op het spoor te komen. Voor een verklaring van het ontstaan van een bloeding bij een hemorra- gische diathese komt behalve een afwijking in het stollingsmechanisme een beschadiging of verhoogde doorlaatbaarheid van de vaatwand in aanmerking. Overigens komt men steeds meer tot de overtuiging dat er een wisselwerking bestaat tussen het stollingsproces en de doorlaatbaarheid van de vaatwand» ®; bij het overgrote deel der femorragische diathesen kan dan ook een afwijking in het bloed worden gevonden. ~In-tabel I zijn een aantal ziekten opgenoemd; achter elke ziekte is vermelda a NED. T. GENEESK. 100, ITT. 34 2451 ZATERDAG 25, aucuSTUS 1956 welke factor ontbreekt of in te lage concentratie aanwezig is, en vervolgens welk onderzock hierover uitsluitsel kan geven. Uit deze tabel blijkt dat, afge- zien van twee afwijkingen waarvoor een fibrinogeen- resp, een fibrinolyse- bepaling noodzakelijk zijn, een verminderde stollingsneiging met enkele een- voudige technieken kan worden vastgesteld. Men ziet in de tabel dat de aldaar genoemde hemorragische diathesen kunnen worden uitgesloten indien de heparinetolerantic, de protrombinetijd, de retractie van de bloedkock en | het aantal trombocyten normaal zijn. Indien men bij elk routine-onderzoek naar het stollingsmechanisme deze vier methoden combincert, zal men in_een zeer groot aantal gevallen weliswaar niet de oorzaak maar wel de aanwezig- | heid van afwijkingen kunnen aantonen dan wel uitsluiten. ‘TABEL I Zickte Ontbrekende factor Ondercock dat de afwijking i \ | Hemofilic* Antichemofiliefactor Heparinetolerantieproef, t Hemofilie A AHF tromboplastin generation | test, dikwijls de bepaling | van de stollingstijd. j Deuterohemofilie Plasma-tromboplastine-__| Heparinctolerantieproef, } Hemophilie B ‘component=PTC thromboplastin generation | Christmas-ziektet test, dikwijls de bepaling van de stollings Trombopenie® Alle trombocytenfactoren | Heparinetolerantieproef, { | telling der trombocyten, | onderzock naar retractic | van de blocdkock, bepa- | ling van de blocdingstijd. ‘Thrombopathia® Factor 4der trombocyten | Heparinctolerantieproef, | haemophilica it epaling van debloedings- | | tijd. ‘Thrombasthenia Retractozym der trombo- | Onderzocknaarretractievan | (Glanzmann’) | cyten de bloedkock, bepaling | van de blocdingstijd. Parahemofilic® Proaccelerine Protrombinetijd, in ernstige | gevallen heparinetoleran- | tieprocf. Hypoproconvertinemie? | Proconvertine Bepaling van de protrom- | binetijd, protrombine-ac- | tivitet,” proconvertinege- | alte; heparinetolerantie- procf. | Hypoprotrombinemie Protrombine _ | Bepaling. van protrombine- | | tijd, " prottombine-activi- | teit, in emnstige gevallen > heparinetolerantieproef. In bovenstaande tabel zijn niet opgenomen de fibrinolysis en fibrinopenie, waarbij het gehalte aan fibrinogeen verlaagd is. i Heeft men eenmaal een stoornis aangetoond en wenst men deze nader | te onderzoeken, dan kan men door uitbreiding met nog een aantal methoden | tot het gewenste resultaat komen. Men richte het onderzoek systematisch in | om tijdverlies en overbodig werk te voorkomen. Hiertoe hebben wij cen schema | opgesteld dat uitsluitend gebruik maakt van eenvoudige technieken. Elk der in dit schema aangegeven onderzoekingen zal voorts worden besproken, voor zover deze o.i. nog niet voldoende ingang in het routine-onderzoek hebben gevonden. De lezer zal hebben opgemerkt dat sommige gebruikelijke metho- | den, zoals de bepaling van de stollingstijd en de bloedingstijd, niet in het | schema zijn opgenomen. | eei NED. 7. GéneEsk, 100, III. 34 2452 ZATERDAG 25 aucusTus 1956 De bepaling van de stollingstijd kan soms waarde hebben, althans wanneer men de noodzakelijke voorzorgsmaatregelen treft, zoals het vermijden van bijmenging van weefselvocht bij het bloed. Een ideale venapunctie is daarom noodzaak. Alle stollingstijdbepalingen die uitgaan van capillair bloed, zijn waardeloos. Een verlenging kan men alleen waarnemen bij een duidelijk tekort aan AHF en PTC (bij hemofilie resp. deuterohemofilie). Tekort aan andere stollingsfactoren zal hierin slechts dan tot uitdrukking komen wanneer de con- centratie van deze factoren tot 0 nadert. De bloedingstijd is verlengd bij stoornissen in verschillende functies van de trombocyten (gebrek aan factor 3, 4, en retractozym). De ervaring heeft ons geleerd dat de reproduceerbaarheid van de bepaling van de bloedingstijd onvoldoende is om tot stellige conclusies te komen. Als steun voor een eenmaal gestelde diagnose is de bloedingstijd wel van betekenis te achten. ‘Heparing-roceranizprogr (HTT). Uitooering: In 4 buisjes met vlakke bodem en een diameter van 1 cm worden oplossingen gebracht van resp. 0, 1, 2en 4 ug heparine in 0,1 ml NaCl-oplossing van 0,9 pet. Aan elk der buisjes wordt 1,0 ml van het te onderzoeken bloed toegevoegd en de stollingstijd bij 37°C bepaald. SCHEMA ONDERZOEK BLOEDSTOLLING [ | + + verlengd verkort | + : PTT oa | i | tot trombose normaal verlengd normal | \ i aantal trombocyten_ protrombine-actvitet retractie { | | \ 1 | | | \ verminderd normaal —_verlengd = normaal - verminderd nota | | | | | | ! trombopenie | ‘romboplastin proconvertine | parahemofilic | [ thrombasthenia | [geen gneration test | | : (Glanzmann) _| | stollingsdefect + + eee eae normaal gestoord normaal verlengd__ ; : 7 aioe dee eevee eaeete ee esaeenat |thrombopathia| | hemofilie || hypopro- | haemophilica | tesp.__| trombinemie| |hYPoproconvertinemie| Ecce gece: | @euberohe nie | aearecaraansuaeaanueaeesaneaae filie |christmasziekte Opmerkingen: Men dient ervoor te zorgen dat glaswerk niet met Teepol wordt gercinigd. Dit detergens stoort niet alleen de HTT maar ook bijna alle verder te bespreken methoden. Bovendien mag het bloed voor de HTT geen weefseltromboplastine bevatten, zodat cen ,,ideale” vena- punctie noodzakelijk is. Het beste doet men de spuit waarmee men bloed heeft opgezogen, door een schone te vervangen (die tevoren met fysiologische zoutoplossing is doorgespoeld) en hierin ruim 5 ml opzuigen, onder vermijding van schuimvorming. Het bloed dat het cerst en het laatst in de spuit is gelopen wordt weggespoten. Men mengt het bloed. met a a