SABT

STP: R-TELEXCARD11A3 R-TELEXCARD11A3-00401-000

Form Aplikasi

Isi Formulir ini dengan lengkap. Berilah tanda 'X' pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A'bila tidak ada jawaban yang tida X Kartu Air Asia HSBC Gold
Syarat & Ketentuan Aplikasi Kartu Kredit HSBC Pendapatan Minimum Per Tahun
Jabodetabek Diluar Jabodetabek

sesuai pilihan kartu

PC159CA

1. Rp. 45Juta 2.

Gold

Rp. 54 Juta

Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal 65 tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal 13 tahun. Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir aplikasi untuk menghindari penundaan proses aplikasi.

Dokumen yang diperlukan

Non Pemegang Kartu Karyawan Pengusaha Profesional Pemegang Kartu Non Pemegang Kartu Karyawan Pengusaha Profesional Pemegang Kartu

KTP (Copy) KITAS/KIMS & Paspor (Copy) Informasi Kartu Kredit Bank Lain (Penerbit, No Kartu, Pagu Kredit & Anggota Sejak) Slip Gaji (Copy/Asli)# SKP (Asli)#
* ** *** Wajib Dilampirkan. Pilih Salah Satu.

*
*(untuk WNA)

*
*(untuk WNA)

*
*(untuk WNA)

*
*(untuk WNA) *(Cantumkan pada formulir aplikasi)

Rekening Koran/Tabungan (Copy)## Rekening Telepon/Listrik /PAM SIUP/TDP(Copy) Surat Izin Praktek(Copy) Kartu Keluarga/Akte Lahir###

* ***

* ***

* ***

* * * * * *

** ** # ## ### Slip Gaji/SKP yang diperlukan 1 Bulan terakhir. Copy rekening Koran/Rabungan 3 bulan Terakhir atas nama aplikan atau perusahaan. Untuk Kartu Tambahan yang dibawah 17 tahun.

Hanya diperlukan jika alamat KTP & Rekening Koran/Tabungan Berbeda dengan alamat tempat tinggal

Untuk batas kredit >= Rp. 50 Juta diperlukan NPWP.

Data Pribadi

Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor Tanpa singkatan DEDI ANDRIANI Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter. DEDI ANDRIANI Nama Sebelumnya/Nama Lain DEDI ANDRIANI Nomor KTP/ Kode Pos Alamat KTP KIMS /KITAS (Wajib Diisi jika di KTP tidak tertera) Alamat Rumah Sekarang PERUM RAWA BIRU BLOK A NO.5 RT 02 Kelurahan No Telepon
(Wajib Diisi)

Tn

X Ny

Nn

RW 09

(Wajib Diisi)

Kode Pos

16439

RATU JAYA 021

(kode area)

Kecamatan 77218513
(no telepon)

CIPAYUNG Kota DEPOK 081510078373

Email
(maksimum 50 karakter)

georgina.nadine@yahoo.com

No Ponsel
(Wajib Diisi)

* Ketentuan Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada bank untuk mengirim kan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang tercantum diatas dengan menggunakan layanan Short Message Service (SMS)/email, informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak terbatas pada : Jumlah pemakaian, sisa kredit limit, tanggal jatuh tempo pembayaran, pembayaran minimum . Nama Ibu Kandung Pendidikan SMA SALMA HIDAYAT X Akademi Universitas sebelum menikah : Mohon (Wajib Diisi) Lainnya: disebutkan 12/06/201109:34:13 Page 1 of 5

Status Perkawinan Lajang X Kawin Rumah : Cerai

Jumlah Tanggungan

Orang

(Wajib Diisi)

X Milik Sendiri Sewa

Milik Kantor Hipotik

Milik Keluarga Kos

Lama Menempati

Tahun

Bulan

Keluarga Tidak Serumah Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Nama Alama t

BP DEL JL H ASMAWI NO.48 BEJI KAKAK KANDUNG

No Telepon (Wajib
Diisi) (Kode area)

/ 081283725828
No Telepon

Kota

DEPOK RT 0 RW 0

Hubungan Keluarga
Pekerjaan dan Pendapatan

Nama Perusahaan Departemen/Bagian Gedung Jalan/No/ Kav/kelurahan /kecamatan Kota No Telepon (Wajib
Diisi)

NADINE NET OWNER PERUM RAWA BIRU BLOK A NO.5 RATU JAYA CIPAYUNG DEPOK 021
(Kode telepon)

Lama Perusahaan berdiri Lantai -

tahun

Kode Pos

16439

(Wajib Diisi)

/ 77218513
(No Telepon)

Ext Gaji tetap per tahun Lama Bekerja

(Wajib Diisi) (Mohon disebutkan)

Jabatan (mohon
disebutkan)

OWNER Bankir Staff Lainnya : Insinyur Akuntan X Pemilik Salesman

Rp 180000000 5 Tahun

(Wajib Diisi)

Pekerjaan
(Wajib Diisi)

Bulan

Sektor Usaha
(Wajib Diisi)

Perbankan Property Lainnya :

Kesehatan

Status Pekerjaan Perusahaan Sebelumnya

Telekomunikasi JASA ELEKTRONIK Karyawan Karyawan Tetap Kontrak

Keuangan (non-perbankan) Teknologi Informasi

(Mohon disebutkan)

Wiraswasta

Ibu Rumah Tangga

Lama pekerjaan terdahulu

Bila status bekerja saat ini kurang dari 2 tahun

Pilihan Alamat Korespondensi

Alamat korespondensi serta alamat pengiriman kartu dan tagihan bulanan (wajib diisi)
Referensi Bank Anda

Kantor

X Rumah

Kirimkan secara elektronik (e-Statement), tidak dalam bentuk kertas

No. Rekening HSBC

REFERENSI BANK LAIN

Nama Bank Lama Menjadi Nasabah

BCA

15

Apakah Anda ingin mendebet rekening HSBC Anda? Ya X Tidak

12/06/201109:34:13

Page 2 of 5

KARTU KREDIT BANK LAIN (wajib diisi bila memiliki) Nama Bank No Kartu Pagu Kredit MEGA
Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga

Jika Ya Anggota Sejak (bln/thn) Pembayaran Minimum Pembayaran Penuh

8000000

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor-maks. 19 karakter) ANANG SEPTIO PRIONO Nama Sebelumnya / Nama Lain ANANG SEPTIO PRIONO No telepon (Wajib
diisi)

Tn

Ny

Nn

Hubungan : X Suami/Istri 77218513

(No telepon)

Kakak/Adik

021
(Kode area)

Orang Tua/Anak Lainnya :

Nomor KTP/Paspor/KIMS/KITAS
(Usia Min. 13 Tahun))

(Mohon disebutkan)

Nama ibu kandung sebelum menikah : (wajib diisi)

PONITI Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Sesuai KTP Tanggal

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkan Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan bertanggungjawab sepenuhnya untuk membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan terhadap Kartu Utama maupun Kartu Persetujuan Perlindungan Credit Pro Saya setuju mengajukan perlindungan Credit Pro. Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya berumur di bawah 64 tahun dalam kondisi sehat walafiat, dan selama 6 bulan terakhir tidak dalam perawatan medis dan diagnosa. Saya setuju membayar premi bulanan sebesar 0,69 % dari total jumlah tagihan bulanan Kartu Kredit AirAsia HSBC Saya. Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebit rekening Kartu Kredit AirAsia HSBC Saya untuk pembayaran premi tersebut.
Persetujuan Aplikasi Kartu Kredit (Penting untuk dibaca dan diisi)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

* Harap tandatangani

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai dengan Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu, Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.
Khusus untuk Aplikan yang sudah memiliki Kartu Kredit HSBC : Saya setuju bahwa HSBC berdasarkan kebijaksanaannya sendiri dapat memutuskan untuk memberikan pagu kredit bagi Kartu Kredit HSBC yang Saya ajukan dengan cara mengurangi pagu kredit dari Kartu Kredit AirAsia HSBC yang telah Saya miliki. Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu formulir ini Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.

Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama Sesuai KTP Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.
Untuk inform asi lebih lanjut hubungi: (021) 5291 4722 (Jabotabek) (031) 550 4722 (Surabaya), (0804) 186 4722 (Pulsa lokal), 64722 (Ponsel).

Tanggal

12/06/201109:34:13

Page 3 of 5

SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN KARTU KREDIT HSBC

Dengan menandatangani lembar sebaliknya dari form ulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC, menyatakan dan setuju bahwa: 1.HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut. 2.Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menandatangani formulir ini Saya menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika ada) oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi yang Saya berikan di balik formulir ini. 3. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan telah mencapai usia 13 tahun dan Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh pemegang Kartu Tambahan. 4. Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan cara bagaimanapun dan menghubungi sumber mana pun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya. 5. Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan 6. Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id.Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu Kredit HSBC yang telah ditentukan oleh Saya. 7. Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk: mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya; menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku , di mana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga mana pun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab 8. Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC) yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis Kartu Kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke waktu. 9. Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari istri/suami Saya untuk pengajuan Kartu Kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini. 10. Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir Kartu Kredit, rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC. 11. Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi. 12. Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. 13. Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk mengambil kartu kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya kartu kredit HSBC Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
SYARAT & KETENTUAN PRODUK CREDIT PRO

Credit Pro adalah produk asuransi dari PT. ACE Life Assurance. Produk ini BUKAN dan tidak dijamin oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited (HSBC ), HSBC Group atau afiliasi-afiliasinya. Produk asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logo HSBC adalah atas dasar persetujuan HSBC sebagai wujud kerjasama antara HSBC dengan PT. ACE Life Assurance dalam program Credit Pro. Rincian manfaat, syarat dan ketentuan asuransi yang mengikat terdapat dalam Sertifikat Polis yang akan diterbitkan oleh PT. ACE Life Assurance. HSBC tidak bertanggung jawab atas isi dari Sertifikat Polis yang diterbitkan oleh PT. ACE Life Assurance dalam produk Credit Pro. Pembeli produk asuransi Credit Pro wajib membaca dan tunduk pada syarat dan ketentuan seperti tercantum dalam Sertifikat Polis Credit Pro. 12/06/201109:34:13 Page 4 of 5

Syarat dan ketentuan program Free Annual Fee for Life :

Program "Free Annual Fee for Life" berlaku bagi pemohon Kartu Kredit AirAsia HSBC (yang setelah aplikasi kartu kreditnya disetujui disebut sebagai "Pemegang Kartu") yang mengajukan aplikasi Credit Pro pada saat pengajuan permohonan aplikasi Kartu Kredit AirAsia HSBC. 1. Pemegang Kartu yang mengajukan aplikasi Credit Pro setelah Kartu Kredit AirAsia HSBC disetujui dan telah diterbitkan tidak dapat mengikuti program "Free Annual Fee for Life" 2. Program "Free Annual Fee for Life" tidak berlaku apabila Pemegang Kartu membatalkan aplikasi Credit Pro yang telah diajukan (dan diaktifkan), sehingga iuran tahunan Kartu Kredit AirAsia HSBC pada tahun berjalan akan ditagihkan kepada Pemegang Kartu prorate sesuai tagihan tahun berjalan tersebut.
Syarat dan ketentuan program Haagen Dazs :

1. Program Haagen Dazs 473ml (Program) adalah program Kartu Kredit HSBC yang diberikan sehubungan dengan disetujuinya pengajuan aplikasi kartu kredit utama HSBC Platinum, Gold dan AirAsia Gold yang dikeluarkan oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, Indonesia (HSBC) dan diajukan selama periode 15 November 2011 sampai dengan tanggal 31 Desember 2011. 2. Haagen Dazs 473ml akan diberikan dalam bentuk Vouchers jika aplikasi kartu kredit utama disetujui oleh HSBC dan akan dikirimkan bersamaan dengan Welcome Pack Kartu Kredit HSBC

(Kupon KIRBAL di bawah ini hanya digunakan untuk aplikasi dari Non-Jabotabek area)

Kepada Yth Kepala Kantor Pos Jakarta Selatan Jakarta 12017 P.O.Box 1750/JKS/12017 Untuk diserahkan kepada Admin Kurir Telesales NTB Gedung Patra Jasa , 16th floor Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 32-34 Jakarta 12950

KIRIMAN BALASAN/KIRBAL
KP 1 JAKARTA SELATAN 12000 Izin No. 8/KIRBAL/JKS/WILPOS IV/2008 Kupon ini berlaku sebagai perangko balasan ke HSBC

12/06/201109:34:13

Page 5 of 5