Anemias Macrocticas

Martha Mariana Arruda

Volume Corpuscular Mdio

VCM = mdia do volume dos eritrcitos

Hematcrito x 10

Nmero de hemcias

Mdia do volume de cada eritrcito

Unidade: 1 fentolitro (fL) = L-15 = 1 m.

VCM
Microcitose: VCM menor que 80 fL; Normal: VCM entre 80 e 100 fL; Macrocitose: VCM maior que 100 fL.

Maturao Eriroctica
Eritroblasto Orto VCM 120-150 fL Reticulcito VCM 103-126 fL HCM 26-30 pg

(perde gua e membrana)

Eritrcito maduro VCM 83-97 fL HCM 28-32 pg

Reticulocitose
Trmino da maturao no sangue perifrico

Reticulocitose
Eritropoetina:
Supresso das divises celulares dos eritroblastos

Estresse medular: programao fetal

o HbF, antgenos eritrocitrios fetais Reticulcitos de estresse : maiores, com maior meia vida na circulao
Houwen B. Blood Cells 18:167; 1992

Etiologias
Anormalidades genticas ou adquiridas no/na:
Metabolismo de cidos nucleicos nos precursores eritrides; Estrutura da membrana plasmtica; Vias que organizam o contedo de gua do eritrcito.

Desconhecidas.
Hoffbrand et al: BMJ 314:430; 1997 Colon-Otero G et al: Med Clin North Am 76:581; 1992 d'Onofrio et al: Blood 85:818; 1995

lcool
90% dos etilistas: 80 g lcool/dia = 1 garrafa de vinho Abstinncia normaliza o VCM em 2-4 meses; Na ausncia de anemia, carncias ou doena heptica.
Hoffbrand et al: BMJ 314:430; 1997 Sepp et al: Alcohol 10:343; 1993 Savage & Lindenbaum: Medicine (Baltimore) 65:322; 1986 Girard et al: Hematol Oncol Clin North Am 1:321; 1987

Mecanismo desconhecido. Acetaldedo?

Induz mudanas na membrana e interfere na diviso celular.
Latvala J et al: Mol Med 7:401; 2001 Wickramasinghe & Malik: Alcohol Clin Exp Res 10:350; 1986 Hashimoto et al: Blood 99:3487; 2002

Doena Heptica
Com ou sem abuso de lcool; Formao de hemcias em alvo (codcitos);

Mecanismo desconhecido:
Alterao da proporo de lipdios nas membranas?
Hoffbrand et al: BMJ 314:430; 1997

Carncias Nutricionais
Interferncia na sntese de DNA: B12, cido flico SP: Macroovalcitos com VCM at > 120 fL
Macrocitose vista em 60-70%, anemia em 30% Ferropenia, talassemia: reduo do VCM. Ver RDW e SP.
Pruthi & Tefferi: Mayo Clin Proc 69:144; 1994

MO: Hiperplasia eritride + megaloblastose.

Converso inadequada da desoxiuridato a timidilato p retardo na sntese de DNA p retardo na maturao nuclear.

Carncias Nutricionais

Braza & Bhargava: NEJM 359:1941; 2008

Deficincia de B12
Anormalidades gstricas Anemia perniciosa Gastrectomia Cirurgia baritrica Gastrite crnica Gastrite atrfica imune + metaplasia Anormalidades pancreticas Pancreatite crnica Insuficincia pancretica Drogas que impedem absoro Neomicina Biguanidas (Metformina) Inibidores de bombas de prtons (Omeprazol) Anestesia inalatria com N2O (inibe metionina-sintase) Anormalidades intestinais Doena inflamatria intestinal Sndromes disabsortivas Resseco ou bypass ileal Doena de Crohn Sndrome da ala cega Dieta Vegetarianos estritos ( vegan") Vegetarianas grvidas Hereditrias Deficincia de transcobalamina II

Deficincia de Folato
Deficincias nutricionais Abuso de lcool Abuso de drogas Baixa ingesta Alimentos muito cozidos Depresso Distrbios alimentares Institucionalizao Drogas Metotrexato, Trimetroprim Etanol Fenitona Aumento da demanda Anemias hemolticas crnicas Gravidez e lactao Dermatite exfoliativa M absoro Doena celaca Doena inflamatria intestinal Doena intestinal infiltrativa Sndrome do intestino curto

Drogas
Mecanismo principal: prejuzo ao DNA
Reduo da absoro de folato ou cobalamina Interferncia direta com outras enzimas necessrias para a sntese de DNA

Antimetablitos
Karvellas et al: Am J Clin Oncol 27:364; 2004 Snower & Weil: Am J Clin Pathol 99:57; 1993 Burns et al: Am J Clin Pathol 85:337; 1986 Engstrm & Lfvenberg: Blood 91:3986; 1998 Steele et al: Int J STD AIDS 13:748; 2002 Woodson et al: J Pharmacol Exp Ther 222:174; 1982

Drogas
Hidroxiuria
Inibio da ribonucleotdeo-redutase

Alquilantes Folato: Metotrexato, Pirimetamina, Trimetoprim

Inibio da diidrofolato-redutase

Pirimidinas: 5-Fluoracil, Capecitabina, Floxuridina Citidinas: Ara-c, 5-Azacitidina, Gencitabina

Drogas
Purinas: Azatioprina, Tioguanina, 6-Mercaptopurina, Aciclovir, Ganciclovir, Zidovudina (AZT), Cladribina, Pentostatina, Fludarabina
Deficincia de tiopurina metil-transferase : 0,3%

Inibio da absoro de folato: anticonvulsivantes. Inibidores de TKI: Imatinib, Sunitinib

Inibio do c-kit?
Gillessen et al: N Engl J Med 356:2330; 2007 Billemond et al: NEMJ 357:1351; 2007 Schallier et al: Anticancer Res 29:5225; 2009 Rajaraman et al: Genetics 162:341; 2002

Hipotireoidismo
Mecanismo desconhecido:
Metabolismo lipdico?

SP: Macrcitos redondos com VCM at 110 fL; 10% concomitncia de anemia perniciosa associada.
Colon-Otero G et al: Med Clin North Am 76:581; 1992

Sndromes de Falncia Medular

Anemias aplsicas:
Idioptica, Fanconi, Anemia diseritropotica congnita; Geralmente com outra citopenia associada;

Aplasia pura de srie vermelha:

Idioptica, Auto-imune; Associada a outras doenas medulares (notadamente LGL)...

Sndromes de Falncia Medular

Sndromes Mielodisplsicas:
Virtualmente todos os pacientes tero anemia, notadamente macroctica Neutropenia, trombocitopenia, monocitose, e blastos no SP...: varivel reticulocitopenia,

Eventualmente sem critrios morfolgicos para SMD, com alterao molecular/citogentica compatvel.
Anttila et al: Br J Haematol 90:797; 1995

Mieloma Mltiplo.

Crianas
Valores normais de VCM diferentes:
Cordo: 106 4 fL (termo), 119 7 fL (pr-termo) 6 meses: 77 fL At 12 anos: macrocitose = VCM > 90 fL (> p97)
Christensen et al: J Perinatol 28:24; 2008 Dallman & Siimes: J Pediatr 94:26; 1979 Pappo et al: Pediatrics 89:1063; 1992

Crianas
Causas:
Doenas cardacas congnitas; Sndrome de Down; Anemia de Fanconi e outras falncias medulares hereditrias; Anemia diseritropotica congnita; Sndrome megaloblstica responsiva a tiamina...
Pappo et al: Pediatrics 89:1063; 1992 David et al: Pediatr Hematol Oncol 13:271; 1996 Borgna-Pignatti et al: J Pediatr 155:295; 2009

Espria
Causas:
Altas concentraes de EDTA na amostra coletada; Edema osmtico celular (hiperglicemia); Aglutininas a quente e a frio no paciente. Hiperleucocitose

Soluo: avaliao morfolgica do SP e do histograma do contador (duplets, triplets ).

Hinchliffe et al: Clin Lab Haematol 14:268; 1992 Holt et al: Am J Clin Pathol 77:561; 1982 Weiss & Bessman: Am J Hematol 17:433; 1984 Bessman & Banks: Am J Clin Pathol 74:797; 1980

Avaliao Clnica
Histria:
Ingesta alimentar, estado nutricional, Emagrecimento e diarria; Anemia e ictercia flutuante, anemias na famlia; Cirurgias abdominais; Exposio a medicamentos; Abuso de lcool, doena heptica; Sintomas de hipotireoidismo.

Avaliao Clnica
Laboratrio:
Avaliao do sangue perifrico; Contagem de reticulcitos e provas de hemlise; Dosagem de cobalamina e cido flico; cido metilmalnico e homocistena; TSH + T4livre; Provas de funo e leso heptica; Eletroforese de protenas ou imunofixao srica e urinria; Puno e bipsia e citogentica e/ou FISH de medula ssea.