CAPAS DEL ABDOMEN

El abdomen presenta 6 capas: 1.- PIEL. 2.-TCSC.- es abundante y concentracin central, se condensa, principalmente en la parte inferior, formando: - Hoja superficial (de Camper).- Es gruesa de textura areolar y contiene una cantidad variable de grasa de grasas de mallas. Por debajo, pasa sobre el arco crural para fusionarse con la con la aponeurosis superficial de los muslos. En el hombre se contina sobre el pene y la superficie externa del cordn espermtico al Escroto, donde cambia sus caractersticas hacindose fina, carente de tejido adiposo y de color rojizo plido. Desde el escroto se contina con la aponeurosis perineal superficial. En la mujer, se contina desde el abdomen a los labios mayores y perine. - Hoja profunda (de Scarpa).- es ms membranosa que la superficial y contiene fibras elsticas. Esta laxamente unida por tejido areolar a la aponeurosis del Oblicuo mayor pero en la lnea media esta ntimamente unida a la lnea Alba y la snfisis del Pubis. En el hombre se prolonga sobre el dorso del Pene constituyendo a su ligamento en fronda. Por arriba se continua con la aponeurosis superficial sobre el resto del tronco, por abajo y lateralmente, pasa sobre el arco crural y se funde con la capa superficial suprayacente y la fascia lata infrayacente en la lnea de flexura inguinal o surco cutneo del muslo. En el hombre su continuacin inferomedial pasa sobre el Pene y el cordn espermtico al Escroto, donde se contina con la capa membranosa de la aponeurosis superficial del perine. En la mujer se contina a los labios mayores y desde all a la aponeurosis perineal. A este nivel, se encuentra vasos arteriales superficiales, como por ejemplo: - Epigstrica superficial (subcutnea abdominal). Rama de la Femoral, irriga la parte inferior del abdomen. Es importante en la Ciruga Plstica ya que se usa, adems de la piel circundante, como colgajo en pacientes quemados. - Circunfleja iliaca superficial. - Vasos perforantes de las intercostales posteriores. 3.- FASCIA (aponeurosis), que cubre a los msculos de la pared anterior 4.- MUSCULAR (Recto anterior del abdomen, Oblicuo externo, Oblicuo interno y transverso del abdomen). 5.- Fascia trasversalis.- es una condensacin a partir de la Grasa Peritoneal, se prolonga hacia arriba conla Fascia endotoracica.

6.- Grasa pre-peritoneal El Peritoneo se ubica por detrs de la grasa Pre-Peritoneal.

MATERIAL QX

ABDOMEN Resea anatmica. Es la porcin comprendida entre el trax y la pelvis. Conformada por una estructura de contencin o continente que son las paredes abdominales y un contenido llamado cavidad abdominal o esplcnica que aloja a la mayor parte del aparato digestivo y genitourinario. Paredes abdominales: constituidas por estructuras osteomusculoaponeurticas, limitan la cavidad abdominal. Se distinguen:
y y y

Pared anterolateral: msculos rectos anteriores, msculo piramidal y msculos anchos (oblicuo mayor, menor y transverso). Pared superior: msculo diafragma (tabique musculoaponeurtico que separa la cavidad abdominal del trax y del mediastino. Pared posterior: est formada por la columna lumbar y los msculos de la regin lumbar dispuestos de la superficie a la profundidad en tres planos:

Superficialfibras inferiores del msculo dorsal ancho y su aponeurosis lumbar Mediointegrado por el msculo serrato posteroinferior Profundoconstituido por los msculos espinales.
y

Pared inferior: no est anatmicamente definida, debido a que las vsceras abdominales invaden la cavidad pelviana, transformndola en la regin abdominopelviana , cuyo lmite inferior est representado fundamentalmente por los msculos elevadores del ano y las formaciones del perin. Divisin topogrfica del abdomen

El abdomen topogrficamente se puede dividir en:

y

Abdomen cerrado: de esta manera se denomina a la divisin topogrfica que se efecta en la pared abdominal anterior y determina la existencia de 9 cuadrantes. Para ello se requiere el trazado de lneas imaginarias: dos lneas horizontales (una superior que pasa por las extremidades de la dcima costilla y otra inferior a nivel de las crestas ilacas) y dos lneas verticales (proyectadas en el punto medio de la

arcada inguinal; a ambos lados de la lneas media, que corresponden casi exactamente a las medio claviculares). Dichos cuadrantes proyectan con mayor precisin a los rganos de la cavidad abdominal, ellos son:
y y

y y y y y y

Hipocondrio derechocomprende: lbulo derecho del hgado, vescula biliar, va biliar, ngulo clico derecho y la porcin derecha del colon transverso. Hipocondrio izquierdocomprende: parte del lbulo izquierdo del hgado, el fondo gstrico, parte del cuerpo y la cola del pncreas, la porcin izquierda del colon transverso, el ngulo clico izquierdo y el bazo. Epigastriocomprende: parte del lbulo izquierdo del hgado, la va biliar extraheptica, el cuerpo y el antro gstrico, parte del duodeno, la cabeza y parte del cuerpo del pncreas y la porcin media del colon transverso. Regin umbilical o Mesogastriocomprende: intestino delgado y una parte del duodeno. Flanco derechocomprende: parte del colon ascendente Flanco izquierdocomprende: parte del colon descendente Fosa ilaca derechacomprende: el ciego, el apndice y la porcin inferior del colon ascendente Fosa ilaca izquierdacomprende: la parte inferior del colon descendente y la porcin superior del colon sigmoides. Hipogastriocomprende: la porcin inferior del colon sigmoides y el recto.

- Abdomen abierto: se refiere a la divisin que determina el mesocolon transverso dentro de la cavidad abdominal en dos grandes compartimientos: supramesoclico e inframesoclico. Tiene radical importancia ya que posibilita obtener un conocimiento de la disposicin general dentro de la cavidad.
y

Compartimiento supramesoclico: corresponde al territorio irrigado por el tronco celaco (estmago, duodeno, hgado, vescula, va biliar, pncreas y bazo).

Comprende tres regiones o celdas: -celaca -subfrnica derecha -subfrnica izquierda

y

Compartimiento inframesoclico: se encuentra subdividido por el mesocolon sigmoides en una porcin abdominal y una porcin pelviana.

La porcin abdominal responde al territorio irrigado por la arteria mesentrica superior (intestino delgado, apndice y colon derecho) y la arteria mesentrica inferior (colon izquierdo). La porcin pelviana est ocupada atrs por el recto y adelante por el aparato urogenital.

Estructuras de la cavidad abdominal Las estructuras de la cavidad abdominal incluyen el tracto gastrointestinal, el hgado, la vescula biliar, el pncreas y el bazo. Cada una de ellas esta interrelacionada con las otras y es importante visualizarlas como partes integrantes de un sistema, y no como rganos aislados: Esfago: es una estructura tubular que se extiende desde la faringe hasta el estmago. ste penetra en la cavidad abdominal a nivel del diafragma. Su longitud, en el adulto es de aproximadamente 25 cm. Estmago: se ubica en el abdomen superior, inmediatamente por debajo del diafragma. Est compuesto por tres sectores principales; el fundus (porcin superior), el cuerpo (rea central) y el antro (porcin inferior ms cercana al duodeno). Estos sectores se encuentran a continuacin uno del otro y se los toma como puntos de referencia, no como entidades anatmicas separadas. Presenta dos orificios que se ubican en cada uno de sus extremos, estos son el cardias (en el extremo superior) y el ploro (en el extremo inferior). El cardias esta ubicado entre el esfago y el estmago, mientras que el ploro lo est entre el estmago y el duodeno. El epipln, es una extensin del peritoneo abdominal, consiste en una hoja de tejido que se extiende desde la curvatura mayor hasta la curvatura menor del estmago. Intestino delgado: conforma la primera porcin o porcin proximal de todo el intestino. Se extiende desde el ploro hasta el ciego o extremidad proximal del intestino grueso. El duodeno es la primera porcin del intestino y representa una estructura anatmica importante, ya que en l drenan su contenido el conducto pancretico (conducto de Wirsung) y el coldoco, que proviene del hgado. El yeyuno y el leon constituyen la segunda y tercera porcin del intestino delgado. Estas porciones se encuentran suspendidas de la pared abdominal por una hoja de tejido vascularizado denominada mesenterio, encargada de suministrar sangre y linfa a las porciones ms inferiores del intestino delgado. El intestino delgado termina en el ciego, que es la primera porcin del intestino grueso. Intestino grueso: se extiende desde el extremo distal del intestino delgado (el leon) hasta el recto. Se divide en cinco porciones diferentes: el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoideo y el recto. En el adulto la totalidad del intestino grueso mide aproximadamente 1,5 m.

La primera porcin del intestino grueso, denominada ciego, es una larga bolsa donde se inserta un pequeo delgado tubo hueco llamado apndice, que en ocasiones se infecta debido a la obstruccin de su extremo ciego. El colon ascendente mira hacia arriba en direccin del hgado y se ubica inmediatamente por detrs del lbulo derecho de ste rgano. Luego el colon transverso atraviesa el abdomen hacia la izquierda por debajo del estmago. El colon descendente se extiende hacia abajo sobre el lado izquierdo del abdomen y termina en el colon sigmoideo que se ubica en el interior de la cavidad pelviana. El colon sigmoideo termina en el recto, el cual se encuentra ubicado en las proximidades del sacro y el cccix. El conducto anal se extiende desde el recto hasta la superficie exterior del organismo. Cerca del orificio externo las fibras musculares forman un esfnter interno y uno externo. stos poseen gruesas venas que pueden dilatarse y aumentar de tamao, y se denominan entonces, hemorroides. Hgado: es un rgano grande y vascularizado. Se localiza en la parte superior del abdomen inmediatamente por debajo del diafragma. Se divide en cuatro lbulos: los lbulos derecho e izquierdo estn divididos por un ligamento llamado ligamento falciforme. El lbulo derecho se divide a su vez en el lbulo derecho propiamente dicho, lbulo cuadrado y lbulo caudado. El hgado contiene una compleja red de vasos sanguneos y sinusoides (pequeas cavidades). Los vasos se comunican con la gran arteria heptica y la vena porta, que se encuentran cerca del centro del rgano. Los pequeos canalculos biliares (canales que transportan la bilis) se entremezclan con las clulas hepticas. Estos canalculos se comunican con conductos mayores que conducen la bilis al interior del conducto heptico. La bilis sale del hgado a travs de ste conducto. El conducto cstico transporta la bilis que proviene de la vescula biliar. Desde el conducto heptico la bilis abandona el hgado a travs del conducto cstico y prosigue hacia el coldoco, que se encarga de depositarla en el duodeno. Vescula biliar: es una bolsa que se encuentra fija a nivel de la superficie inferior del hgado. Esta estructura constituye un reservorio de bilis. Y esta sujeta a infecciones y a poseer posiblemente clculos, por lo que a veces se la debe extirpara quirrgicamente. Pncreas: es una glndula lobulada de forma alongada, ubicada debajo del hgado y detrs del estmago. Posee dos reparos sobresalientes: la cabeza y la cola. La cabeza es la porcin ms ancha, se ubica a nivel de la curvatura duodenal y se conecta con esta porcin del intestino delgado. La cola se ubica cerca del hilio esplnico. Bazo: es un rgano con forma de rin sumamente vascularizado y relativamente blando. Se ubica en la parte superior e izquierda del abdomen, por debajo del diafragma. Es irrigado y drenado por dos importantes vasos sanguneos: la vena y la arteria esplnicas. Debido a su vascularizacin y ubicacin est expuesto a traumatismos directos durante accidentes automovilsticos o de otra ndole. El bazo puede ser extirpado sin afectar las

funciones orgnicas: ste es el procedimiento indicado toda vez que una hemorragia esplnica ponga en peligro la vida del paciente. Incisiones quirrgicas abdominales: Se denomina laparotoma a la apertura quirrgica de la pared abdominal y la entrada en la pared peritoneal para realizar una intervencin sobre los rganos abdominales. El lugar exacto de la incisin se determina antes de que el cirujano comience la intervencin. Descripcin de la incisin en una laparotoma
y y y y y y

Diresis de la piel: marca el comienzo de la intervencin propiamente dicha. Diresis del tejido celular subcutneo: se realiza en simultneo con la piel o inmediatamente despus a ella. La fascia cubre los msculos Diresis del plano msculo aponeurtico: sigue el mismo trazado de la incisin realizada en la piel, y se realiza con bistur. La diresis muscular puede ser aguda o roma. Para la primera se utilizan: bistur, electro bistur o tijera. La diresis roma en cambio se hace en el sentido de las fibras musculares, por ello se caracteriza por ser atraumtica. Un ejemplo de diresis roma es la incisin de McBurney. Diresis del peritoneo: la maniobra de abertura del peritoneo es crtica, debido a que existe un adosamiento entre las vsceras y el saco peritoneal. Existen dos formas de abrir el peritoneo:

y y

- Forma libre o magistral: donde se tensa el peritoneo el cual es seccionado lentamente - Por traccin y deslizamiento: aqu el cirujano tracciona el peritoneo con una pinza mientras que por transparencia trata de ver el cabo del bistur con el que luego secciona el peritoneo. El cirujano escoge la incisin ms apropiada para la operacin a realizar. Clasificacin de las laparotomas: 1. a) Verticales: siguen la lnea media del abdomen o son paralelas a ella. Se clasifican a su vez en: o Mediana o Paramediana b) Transversas: en este grupo se incluyen todas las incisiones que no siguen la lnea media del abdomen. Existen 3 tipos:

o o o

Horizontales: se le llama transversa, especificndose luego a la altura que se realiza (epigstrica, hipogstrica, etc.). Oblicuas: forman distintos ngulos con el eje medio del abdomen. Se realizan obedeciendo la disposicin de determinadas vsceras y a la direccin de los msculos del abdomen. Curvas: su nombre indican la direccin que siguen. Pueden tener concavidad superior si apunta al trax, o concavidad inferior si lo hace hacia los muslos.

o o

c) Mixtas: es el resultado de la combinacin de las anteriores. 8. Segn el modo de atravesar la pared i. Simples o Directas: corresponde a aquellas incisiones en que la diresis sigue igual direccin en todos los planos de la pared. j. Incisiones Complejas o Indirectas: la diresis de algunos de sus planos no sigue el sentido y direccin de la herida cutnea. 3. Segn la regin anatmica en que se realicen k. Anteriores: se efectan sobre la pared anterior del abdomen, es decir son incisiones que se realizan sobre la proyeccin cutnea de los msculos rectos mayores del abdomen. l. Laterales o Extrarectales: incluyen las incisiones que se realizan por fuera de los bordes externos de la vaina de los msculos rectos (lmite anterior) y el borde externo de la masa de los msculos lumbares (lmite posterior). Se las denomina tambin Flancotomas, ya que se las realiza sobre los flancos. m. Posteriores: se realizan a travs de los msculos lumbares. Utilizadas ms que nada en ciruga ortopdica y urolgica. 4. Segn su relacin con el peritoneo parietal n. Toracolaparotomas: es una incisin necesaria para acceder a determinadas regiones de la cavidad abdominal. Se lleva a cabo por una combinacin de toracotoma (ms baja que de costumbre) y una laparotoma. o. intraperitoneales: las patologas abordadas a travs de la pared anterior requieren la apertura del peritoneo. p. extraperitoneales: son las cirugas en las que se tiene que reclinar el peritoneo. Incisiones ms empleadas en ciruga general de abdomen
o

Mediana: atraviesan la pared abdominal por la lnea media o "lnea blanca", pueden ser supraumbilicales (se extienden desde el apndice xifoides hasta el ombligo, se usan en cirugas de abdomen superior, hgado, estmago y esfago) o infaumbilicales (por debajo del apndice xifoides hasta la snfisis del pubis). La incisin que se denomina Mediana universal xifopubiana, es aquella que incluye a las dos anteriores. Es la ms simple de las incisiones,

hay una exposicin casi completa de las estructuras de la cavidad abdominal. La simplicidad de esta incisin est dada gracias a que no se divide ningn msculo, vaso o nervio importante, hay ausencia de fibras musculares en la incisin, aunque si el cirujano efectuara la incisin levemente hacia la derecha o izquierda se encuentra con los msculos rectos del abdomen. Se realizan en poco tiempo, permite un buen campo operatorio y tienen una buena cicatrizacin. El paciente se coloca en posicin decbito dorsal. Los planos de la incisin mediana de ventral a dorsal son los siguientes: r. Piel s. Tejido celular subcutneo t. Aponeurosis u. Peritoneo abdominal Por su direccin . a. Piel b. Tejido celular subcutneo c. Msculos rectos anteriores ( se retraen lateralmente sin seccionarse) d. Aponeurosis del recto e. Peritoneo abdominal Paramediana: son paralelas a la lnea media y pueden ser derechas o izquierdas. Se utiliza principalmente para exponer el estmago, el duodeno y el pncreas. Permite al cirujano penetrar la cavidad abdominal con un mnimo de sangrado y extender la incisin hacia arriba o abajo segn las necesidades del procedimiento. Pueden ser supraumbilicales, infraumbilicales o combinadas. El paciente se coloca en posicin decbito dorsal. Los planos de tejido incluyen:
y

Subcostal (de Kocher): el paciente se coloca en posicin decbito dorsal, con un rodillo en la regin dorsolumbar. La mesa de operaciones generalmente se encuentra en trendelenburg invertido y lateral permitiendo una buena exposicin del campo operatorio. Esta incisin mide entre 8 y 10 cm., comenzando cerca de la lnea media 4 5 cm. por debajo del apndice xifoides, separada 3-4 cm. del reborde costal. En la incisin subcostal derecha se expone la vescula biliar y sus estructuras asociadas y en ocasiones se utiliza para operaciones del pncreas. La incisin subcostal izquierda puede utilizarse para exponer el bazo, aunque su limitado campo impide su empleo en casos de traumatismo esplnico. Esta incisin sigue el margen subcostal con forma de semicurva. Debido a la seccin de los msculos rectos, esta incisin es ms dolorosa en el postoperatorio que la mediana. Los tejidos involucrados son: Piel Tejido celular subcutneo Msculos rectos Aponeurosis Peritoneo abdominal

a. b. c. d. e. f.

McBurney (apndice): es la va de abordaje para tratar patologas de la fosa ilaca derecha, ms comnmente la exploracin y extirpacin del apndice. Se efecta del lado derecho en ngulo oblicuo por debajo del ombligo y a travs del flanco. Esta incisin se denomina "estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras musculares sin seccionarlas. El paciente se encuentra en posicin decbito dorsal. El campo ofrecido es muy limitado y no es fcil su ampliacin. La incisin tiene direccin oblicua y se realiza teniendo en cuenta una lnea imaginaria que va desde la espina ilaca anterosuperior al ombligo; la incisin se practica en la unin del tercio externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm. Los planos de esta incisin incluyen los siguientes: Piel Tejido celular subcutneo Aponeurosis Msculos oblicuos y transverso Peritoneo abdominal Oblicua (inquinal): una incisin oblicua en la regin inguinal derecha o izquierda se extiende desde el tubrculo pbico a la cresta ilaca anterior, ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal. La incisin de la fascia del oblicuo externo da acceso al msculo cremster, al canal inguinal y a las estructuras del cordn espermtico. Su principal aplicacin es la herniorrafia inguinal. Proporciona un excelente campo para las dos clases ms comunes de hernias inguinales: directa e indirecta. Las capas musculares de esta incisin convergen en el sitio herniario. Planos musculares de la regin inguinal: Msculo oblicuo externo Msculo oblicuo interno Msculo transverso del abdomen Tendn conjunto Anillo inguinal externo (superficial) Abordajes quirrgicos en cirugas abdominales:

a. b. c. d. e.
y

a. b. c. d. e.

y y

Gastrectoma parcial con gastroduodenostoma--- comprende la extirpacin parcial del estmago, y la creacin de una nueva apertura entre este y el duodeno.

Abordaje quirrgico: se ingresa a la cavidad a travs de una incisin mediana supraumbilical

y y

Gastrostoma--- esta incisin realizada en el estmago permite la colocacin de un tubo de material sinttico para alimentacin, exteriorizndose uno de sus extremos.

Abordaje quirrgico: se realiza una pequea incisin paramediana supraumbilcal izquierda, identificndose luego el estomago.

Piloromiotoma--- es una incisin que se realiza en el ploro para liberar una estenosis (defecto congnito en el cual las fibras musculares de esta estructura se encuentran hipertrofiadas) lo que causa estrechez dentro del ploro.

Abordaje quirrgico: el abdomen se abre por medio de una incisin paramediana derecha supraumbilical, para llegar al ploro se deben colocar separadores de Balfour.
y

Vagotoma--- es la reseccin de porciones del nervio vago ubicadas cerca del estmago a nivel de esfago. Se efecta en combinacin con una reseccin gstrica. El objetivo es lograr una disminucin de la cantidad de jugo gstrico.

Abordaje quirrgico: se realiza una incisin mediana supraumbilical. La exposicin del esfago se logra mediante la separacin del hgado hacia arriba. El cirujano empleando una tijera de Metzembaum larga y una pinza para tejidos, separa el esfago de la membrana peritoneal adyacente, luego se separa hacia un costado y de esa manera se aborda el nervio vago.
y

Anastomosis del intestino delgado--- luego de efectuar una reseccin del intestino por patologa como cncer, vlvulo, etc., se debe restablecer su continuidad.

Abordaje quirrgico: se penetra en la cavidad abdominal a travs de la incisin mediana supraumbilical.

y y

Reseccin colnica y anastomosis--- durante este procedimiento se reseca una porcin de intestino grueso y restablece luego su continuidad.

Abordaje quirrgico: dependiendo de la ubicacin de la lesin es la incisin que el cirujano va a elegir. Generalmente la mas apropiada es una incisin mediana, ya que brinda una adecuada exposicin de todos los segmentos del intestino.
y

Colostoma leo transversa--- comprende la extirpacin quirrgica de una porcin del leon y del colon transverso y una anastomosis entre el leon y el colon.

Abordaje quirrgico: se ingresa a la cavidad abdominal a travs de una incisin mediana o paramediana derecha.
y y

Colostoma transversa--- se exterioriza un sector de intestino grueso por medio de una pequea incisin abdominal, se lo sutura a la piel y se lo abre. La colostoma resultante sirve como una va temporaria para la evacuacin de la materia fecal. La colostoma transversa se cierra cuando la derivacin fecal ya no es necesaria.

Abordaje quirrgico: se penetra el abdomen por medio de una pequea incisin transversal paramediana supraumbilical.

y y

Reseccin abdominoperineal del recto--- por medio de incisiones abdominales y perineales combinadas, el ano, el recto y el clon sigmoide, se resecan en bloque. La obliteracin del recto requiere la confeccin de una colostoma permanente sobre la pared abdominal con el propsito de drenar el contenido intestinal.

Abordaje quirrgico: se penetra en el abdomen a travs de una amplia incisin mediana, se examina el intestino y se determina la lnea de reseccin. Ms adelante se incide el perineo con el fin de reseccionar el clon sigmoideo el recto y el ano.
y

Apendicectoma--- es la extirpacin del apndice, el cual constituye una bolsa angosta, ciega y alargada que esta unida al ciego.

Abordaje quirrgico: se penetra el abdomen por medio de una incisin de McBurney.

y y

Colecistectoma--- consiste en la extirpacin quirrgica de la vescula biliar patolgica.

Abordaje quirrgico: Se ingresa en el interior del abdomen por medio de una incisin subcostal o paramediana derecha; si el paciente es muy obeso puede emplearse una incisin mediana supraumbilical. Una vez abierto el abdomen, el hgado se cubre con compresas de campo hmedas y se separa suavemente hacia arriba, empleando una valva Deaver. Para poder identificar el conducto cstico, la arteria cstica y el coldoco, estas estructuras se desperitonizan empleando tijera de Metzembaum, pinzas finas y largas.
y

Coledocoduodenostomia--- es el establecimiento de una nueva conexin entre el coldoco y el duodeno. Se practica juntamente con una colecistectoma cuando el orificio duodenal normal de drenaje biliar se encuentra obstruido por una lesin cancerosa o una estenosis.

Abordaje quirrgico: el cirujano ingresa al interior de la cavidad abdominal a travs de una incisin subcostal derecha o una paramediana supraumbilical derecha.
y y

Esplenectoma--- es la extirpacin quirrgica del bazo. Es indicada en caso de serias lesiones traumticas del rgano as como en ciertas enfermedades hematolgicas.

Abordaje quirrgico: el cirujano penetra la cavidad abdominal a travs de una incisin mediana supraumbilical o de una subcostal izquierda.
y y

Pancreaticoyeyunostomia (procedimiento de Whipple) --- comprende la reseccin del estmago, el duodeno, la cabeza del pncreas y el coldoco. Luego se restablece la continuidad intestinal. Este procedimiento se practica para el tratamiento de los estadios iniciales del cncer de pncreas.

Abordaje quirrgico: este procedimiento se inicia a travs de una incisin mediana.

y y

Reseccin en cua del hgado--- comprende la reseccin de una pequea cua de tejido heptico para biopsia. Se realiza para determinar la presencia de metstasis carcinomatosas.

Abordaje quirrgico: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal por medio de una incisin mediana supraumbilical.
y y

Reparacin de una hernia hiatal por va abdominal--- Consiste en la reparacin de un defecto ubicado en la membrana frenoesofgica que se encuentra unida al esfago a nivel del diafragma. El defecto causa el desplazamiento hacia la cavidad torcica del esfago y de la parte superior del estmago.

Abordaje quirrgico: el cirujano ingresa a la cavidad abdominal por medio de una incisin mediana supraumbilical o una subcostal izquierda.
y y

Esofagogastrectomia--- consiste en la reseccin de la porcin inferior del esfago y de la parte superior del estmago (fundus).

Abordaje quirrgico: el cirujano inicia la intervencin mediante una incisin abdominal.

y y

Gastroyeyunostomia (operacin de Billroth II)--- se extirpa una porcin del estomago y se establece una nueva abertura entre el estmago y el yeyuno. Billroth hace referencia a los sitios de anastomosis.

Abordaje quirrgico: se realiza una incisin abdominal mediana supraumbilical que da comienzo a la operacin.
y

Anastomosis intestinal terminoterminal--- consiste en restablecer la continuidad del intestino grueso despus de una reseccin.

Abordaje quirrgico: se realiza una incisin paramediana infraumbilical.

y y

Hemicolectoma derecha--- consiste en la extirpacin de una porcin patolgica del colon derecho.

Abordaje quirrgico: el cirujano realiza la apertura mediante una incisin paramediana infraumbilical.
y

Reseccin anterior baja (anastomosis trmino-terminal)--- este procedimiento consiste en la reseccin de una porcin del intestino grueso distal. La continuidad del intestino se restablece a travs de una anastomosis entre el recto y tejido colnico sano.

Abordaje quirrgico: el colon se moviliza a travs de una incisin abdominal y una vez que se logra esto se completa el procedimiento por va transanal. TRAX Resea anatmica Se designa caja torxica a la formacin osteocartilaginosa que contiene a los rganos intratorxicos, pero tambin, debajo del diafragma, protege los rganos abdominales superiores (hgado, bazo, glndulas suprarrenales, parte superior del estmago y de los riones). Est formado por:
y y y

en la lnea mediana posterior, por las doce vrtebras torxicas en la lnea mediana anterior, por un hueso nico: el esternn lateralmente, por 24 arcos (doce de cada lado9 formados por las costillas y los cartlagos costales correspondientes.

El trax posee forma cilindrocnica con el pice (vrtice) superior. Su dimetro transversal es, en la base, mayor que el dimetro anteroposterior. Los msculos esenciales de esta regin son los msculos intercostales que ocupan el espacio intercostocondral. Son accesorios los msculos elevadores cortos de las costillas (supracostales), los msculos subcostales (infracostales) as como el msculo transverso del trax (triangular del esternn). Incisiones torxicas La incisin torcica que se utiliza con mayor frecuencia es la toracotoma posterolateral. Se puede utilizar para operaciones de trax, reseccin pulmonar, ciruga o extirpacin de esfago, reseccin de porciones de la pared torcica. Se coloca al paciente en decbito lateral con el lado por operar hacia arriba, se hace una incisin oblicua desde un espacio entre las apfisis espinosas y el borde interno de la escpula. Se penetra el trax a travs del 5 espacio intercostal seccionando los msculos intercostales. Despus tenemos la toracotoma axilar que puede practicarse en 2 formas:

y y y

Incisin transversal: Es una incisin pequea de 3 a 4 cm. abajo de la lnea del vello axilar, se penetra en el trax a travs del 4 espacio intercostal. Incisin vertical: Se extiende desde justo abajo del vello axilar hasta inmediatamente arriba del rea costal, se penetra en el trax a travs del 5 espacio intercostal.

Y por ltimo la toracotoma anterolateral, en la cual se hace mediante una incisin curvilnea en el pliegue inframamario. La incisin se extiende desde 2 a 3 cm. mediales al esternn y se prolonga para arriba hacia la lnea axilar anterior. Este mtodo es adecuado para biopsias de pulmn abierto en las que es posible abordar todos los lbulos de este. Rara vez se utiliza incisin toracoabdominal para operaciones pulmonares porque proporciona acceso tanto al trax y el abdomen como al trax inferior. Esta incisin se emplea con mayor frecuencia para operaciones en las aortas torcicas y abdominal alta.