PREZENTARE DE CAZ

Studenti :Pulhac Nicolae Purcaru Elena Bruma Alina Indrumator :Dr. Rugina Aniela

Pacient: C.M. , 1 luna ,mediu urban.

Motivele Internarii

-Cianoza generalizata

Antecedente heredo-colaterale Mama 28 ani Tata 36 ani Frate 1 an 7 luni -Aparent sanatosi, neaga contactul tbc, boli cronice

Antecedente personale fiziologice

- al 2-lea copil ,nascut la termen. Sarcina monitorizata la MF de la 7 luni. - Nastere naturala , prezentatie craniana,GN3900g, APGAR-10, . - Alimentat mixt de la nastere (san + lapte Vitalact reconstituit cu apa de fantana , mama prepara laptele pentru 2 zile -10 masuri . Nu poate preciza in ce cantitate de apa.) - P.R. Vigantol 3 pic/zi, de la 3 sapt . - Vaccinat in maternitate .

Conditii de viata si de mediu

-

4 persoane /1 camera Ambii parinti fumatori

Istoricul bolii Debut in cursul diminetii (17.11.2011) prin cianoza generalizata dupa ce a primit lapte praf reconstituit cu apa de fantana . Mama declara ca sugarul este alimentat mixt de la nastere (prepara laptele praf cu apa de la fantana fara a putea preciza cantitatea )

Examen clinic -Sugar de sex masculin , 1 luna -Stare generala influentata, afebril, greutate 4400g, stare de nutritie eutrofic, IP= 0.94, -facies simetric ,normal conformat , - stare de constienta : pastrata -Tegumente :cianoza generalizata ,mai accentuata la extremitati cu eritem la nivel inghino-fesier si axilar . -mucoase :cianotice , prezinta depozite albicioase la nivelul mucoasei bucale care nu se desprind la simpla atingere cu spatula .

Fanere - normal implantate Tesut conjunctiv-adipos : normal reprezentat Sistem ganglionar micropoliadenopatii fiziologice Sistem muscular : hipertonie fiziologica Sistem osteo-articular:craniu, gat , torace , membre superioare si inferioare normal conformate ,mobilitate articulara activa si pasiva in limite normale . FA-3/4cm, normotensiva .

-Aparat respirator : CRS normal conformate , torace normal conformat , excursii costale simetrice bilateral, discret tiraj subcostal, murmur vezicular fiziologic , fara raluri . FR=40/min, SaO2 (-) = 97% -Aparat cardio-vascular: arie precordiala normal conformata ,soc apexian in spatiul IV ic.stg lmc. Zgomote cardiace normale, bine batute fara sufluri supraadaugate. FC=150 bpm. Extremitati calde , puls periferic prezent .

-Aparat digestiv: CB normal conformata . Abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile respiratorii . Apetit prezent, tranzit intestinal fiziologic (declarativ). -Ficat , cai biliare , splina in limite normale -Aparat uro-genital poli renali inferiori nepalpabili , mictiuni fiziologice, urini normocrome; OGE normal conformate

-Sistem nervos , endocrin, organe de simt -fara semne de iritatie meningiana organe de simt aparent normal clinic -reflex Moro prezent -ROT prezente

Diagnostic de probabilitate - intoxicatie cu nitriti - candidoza bucala - eritem inghino-fesier

Radiometrie de flux

In UPU METHB -67.5 %-internare 17.11 ora 14.00 -64.3%- externare 17.11 ora 16.15 Sectia de Toxicologie - 34% - 17.11 ora 21.22 - 17 % - 18.11

Hemoleucograma:

Leucocite =15.81 PMN=24,4%

10*9/L

(N=6-17)

Ly=60,9 Monocite =11.2 Eozinofile =3.2 Bazofile=0.2 Eritrocite=3.96 Hemoglobina=13.2 Hematocrit=39.6 Plachete=269 VEM=76,8 HEM=25,4 CHEM=33

% % % % % 10*12/L g/L % 10*9/L femtolitri pg g/L

(N=20-40%) (N=40-70%) (N=0-10) (N=0-5) (N=0-2) (N=3,7-4,9) (N=11-14) (N=32-42) (N=150-400) (N=73-85) (N=25-31) (N=32-37)

Biochimie serica Ca2+ total =9.90 P =6,5 Mg =2.24 1.5-2.5 Ca2+ ionic = 4.99 Prot. Serice= 57.48 FAL = 506 TGP/ALT=36 Uree =22 AST/TGO =37 Glucoza serica =111 mg/dl mg/dl GGT = 81 mg/dl g/l U/L U/L mg/dl U/L mg/dl 8.8-11.2 3.8-6.7 mg/dl 4.4-5.4 46-68 85-400 18-74 10-40 8-36 60-105

Investigatii paraclinice
-

EKG- Tahicardie sinusala=180/min, AQRS =80 , PQ= 0,12 sec, morfologie normala, QT = 0,20 secunde (limita superioara 0,24 secunde) ETF- ventriculi si substanta cerebrala fara modificari echografice .

Examenul sumar de urina:

Glucoza - 0 mg/dl Proteine 0 g/L Bilirubina -0 mg/dl Urobilinogen-0 mg/dl pH=7.5 Nitriti -0 mg/dl Leucocite - 0 Leu/ul Hematii -0 Densitate Urinara=1005

N=2-30 N=0 N=0 N=0 N=5-8 N=0 N=0 N=1-3/camp N=1010-1025

Examen coprocitologic Absente PMN-uri , flora bacteriana diversa Coprocultura Salmonella, Shighella, Yersinia- negativ la 48 ore

Diagnostic pozitiv 1.Intoxicatie cu nitriti - forma severa 2. Candidoza bucala 3. Eritem inghino-fesier 4. Tahicardie sinusala

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tratament 7p x 110 ml m.o. 3% + 5% glucoza p 7 x110 ml lp. Vitalact Vitamina C 10-30 mg/kg Oxigenoterapie Zynacef 50-100 mg/kg/zi, 2p Flucovim 6 mg/kg/zi I zi p 3 mg/kg/zi Badijonaj bucal cu glicerina boraxata cu Stamicin Nidoflor aplicatii locale

Diagnostic diferential
Cianoza, fiind semnul principal care apare la un copil intoxicat cu nitriti, trebuie sa facem diagnosticul diferential cu alte afectiuni cianogene. Cele mai importante sunt afectiunile cardiace congenitale cianogene, in mod special cele care prezinta sunturi dreapta-stanga. Acesti copii reactioneaza slab la administrarea suplimentara de oxigen, prezentand o presiune partiala a oxigenului si o saturatie a oxigenului calculata, scazute. Copiii cu methemoglobinemie prezinta o presiune partiala a oxigenului crescuta si o saturatie a oxigenului calculata normala, chiar daca este prezenta cianoza.

Date teoretice Intoxicatia cu nitriti, cunoscuta sub denumirea de intoxicatie cu apa de put, cianoza infantila sau methemoglobinemie infantila cianotica, este produsa de excesul nitritilor din apa de baut sau alimentatie. Nitritii ajung in apa prin fertilizarea terenurilor agricole cu ingrasaminte naturale (gunoi de grajd) sau ingrasaminte azotoase sintetice. Este mai frecventa la sugar si la copilul mic. Incidenta intoxicatiilor cu nitriti este proportionala cu concentratia acestora din sol, apa, alimente de natura animala, legume si zarzavaturi.

Efectele intoxica iei cu nitri i se manifest , n principal, la sugarii mici deoarece: - Hb F este mai usor oxidata decat de Hb adulta; - Nivelul NADH-reductazei este mai scazut la nou-nascut si creste cu varsta; - pH gastric mai alcalin decat la adul faciliteaza proliferarea bacteriilor, care cresc conversia nitratilor in nitriti; - asociaza gastroenterita acuta;

Forme de intoxicatie cu nitriti: - usoara: metHb=10-20% din Hb totala - medie: metHb=20-40% din Hb totala - severa: metHb >50% din Hb totala

TRATAMENT
Antidot = Helthion; Substante reducatoare ale metHb:

Albastru de metilen 1 mg/kg iv y Vitamina C 10-30 mg/kg iv

y o o o o

Oxigenoterapie Exsangvinotransfuzie Tratamentul bolii diareice si a complicatiilor Inlocuirea sursei de apa

CONCLUZII -Intoxicatiile acute cu nitriti sunt frecvente. -Sursa o reprezinta apa de fantana si alimentele. -Cianoza este primul semn pe care il observam. -Prezenta metHb in sange este principala cauza a simptomatologiei. -Putem inlatura aparitia cazurilor prin educarea mamelor privind hranirea sugarilor.