01

02

03

04

05

06

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR INDONESIA
NAMA : Tanggal lahir : USIA (th) : I. 1. 2. 1. 2. BB (kg) TB (cm) AKTIVITAS FISIK 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke no.3) Jenis pekerjaan apa yang dilakukan ? 01. Petani 02. Peternak 03. Pedagang 04. Wiraswasta,sebutkan................................... 05. Buruh, sebutkan........................................... 77. Lain-lain.. Kegiatan apa yang dilakukan sehari-hari bila 01. Momong cucu berada dirumah ? 02. Berkebun/ ke ladang/ beternak 03. Diam di rumah 77. Lain-lain....................................................... Apakah Anda rutin mengikuti senam kesehatan? 01. Ya 02. Tidak III. MASALAH MEDIS Penyakit atau gangguan apa yang pernah anda derita? 01. Ya 02. Tidak 1. ISPA 5. TBC 9. Penyakit jantung 2. Batuk 6. Hepatitis/ sakit liver 10. Kencing 3. Asam urat 7. Asma manis Apakah lansia masih bekerja? II. PENGUKURAN ANTROPOMETRI

3.

4.

4. Stroke

8. Kanker/tumor

11. Darah tinggi

12.

Demensia (pikun) Lainnya: ..

13. 14.

Apakah ada obat yang sering Anda konsumsi Apakah Anda mengalami gangguan dalam mengunyah makanan?

01. Ya,sebutkan................................................... 02. Tidak

1.

2.

3.

4.

01. Ya, alasan...................................................... 02. Tidak IV. AKSES TERHADAP YANKES Ke manakah anda berobat ketika sakit? 01. Dokter praktek 02. Puskesmas 03. RS 04. Mantri / bidan 05. Posyandu 06. Dukun 77. Lainnya...................................................... Berapa jarak yang harus ditempuh ke tempat 1. < 1 km berobat? 2. 1-2 km 3. > 2 km Bagaimana cara anda menuju ke tempat anda 01. Jalan kaki berobat? 02. Angkutan umum 03. Naik kendaraan pribadi 77. Lain lain................................................. Apakah ada posyandu lansia di desa anda? 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke bab V) 88. Tidak tahu (lanjutkan ke bab V)

Halaman 29 dari 32

01

02

03

04

05

06

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR INDONESIA
5. Seberapa sering anda pergi ke posyandu lansia? 1. 2. 3. Rutin setiap satu bulan 1x Tidak rutin Tidak pernah

1. 2.

3.

V. PENGETAHUAN , SIKAP, DAN PERILAKU LANSIA Apakah Anda merokok / pernah merokok? 01.Ya 02.Tidak (lanjutkan ke bab VI) Berapa lama anda merokok? (tahun) 01. 1 tahun 02. 1-3 tahun 03. 4-6 tahun 04. > 6 tahun 66. Tidak relevan Berapa batang rokok yang Anda habiskan dalam 1 batang sehari? 2-3 batang > 3 batang 66. tidak relevan VI.
Berapa kali Anda makan dalam sehari? POLA KONSUMSI 01. 2 kali sehari 02. 3 kali sehari 03. 4 kali sehari 01. 8 gelas 02. 5-7 gelas 03.1-4 gelas 01. Ya 02. Tidak (lanjutkan ke no.5) 01 . 2x per hari 02. > 2x per hari 01. Tidak pernah 02. . 2x per hari 03. > 2x per hari 01. Menyiapkan sendiri 02. Dibantu orang lain 03. Lain-lain ........................................................ 01. Ya 02. Tidak 01. Vitamin, sebutkan .......................................... 02. Tablet Fe 03. Kapsul Yodium

1.

2.

Berapa gelas (rata-rata) Anda minum dalam sehari? Apakah anda mengkonsumsi minuman berenergi, seperti (extrajoss, kratingdaeng) Berapa kali anda mengkonsumsi minuman tersebut? Berapa kali Anda mengkonsumsi kopi dalam sehari? Bagaimana cara Anda dalam menyiapkan makanan? Apakah Anda mengkonsumsi suplemen? Jenis suplemen yang dikonsumsi?

3. 4. 5.

6.

7. 8.

77.

Lain lain, sebutkan.......................................

Bagaimana pola konsumsi Anda dalam 3 bulan terakhir? Jenis BM Frekuensi Jenis BM

Frekuensi

Halaman 30 dari 32

01

02

03

04

05

06

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR INDONESIA
01. Tidak pernah 02. Harian (>4x dlm 1minggu) 03. Mingguan (4x dlm 1 minggu) 04. Bulanan (2-4x dlm 1bln) 01. Tidak pernah 02. Harian (>4x dlm 1minggu) 03. Mingguan (4x dlm 1 minggu) 04. Bulanan (2-4x dlm 1bln) Lauk nabati : 13. Tempe 14. Tahu Sayur : 20. Sayuran daun 21. Sayuran umbi 22. Kacang-kacangan Buah-buahan : 24. Pepaya 25. Pisang 26. Apel 27. Jeruk 77. Lain-lain..................

Karbohidrat : 9. Nasi 10. Umbi-umbian 11. Roti 12. Mie Lauk hewani : 15. Daging 16. Jerohan 17. Ayam 18. Ikan 19. Telur 23. Santan

Bagaimana konsumsi Anda dalam 1 hari (24 jam yang lalu) Waktu Makan Masakan/Menu Jenis Bahan Makanan Banyak yang dikonsumsi URT Berat (gram)

Halaman 31 dari 32

01

02

03

04

05

06

KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2011 KECAMATAN SINGOSARI KABUPATEN MALANG JURUSAN GIZI KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG Jl. VETERAN MALANG -65145 Telp. (0341) 560491 Fax. (0341) 564755 JAWA TIMUR INDONESIA

Halaman 32 dari 32