Laporan Kasus Ujian

Anestesi Umum Pada Pasien Mammae Accessoria

Disusun Oleh: Harliady Dany Prabowo 0608113453

Penguji : dr. R. Sutantri Edi Prabowo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2012

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU Nama Coass : Harliady Dany Prabowo Nim Umur Pekerjaan ANAMNESIS Keluhan utama: Benjolan di sekitar ketiak sebelah kiri sejak 10 tahun sebelum masuk rumah sakit Riwayat penyakit sekarang: Sejak 10 tahun SMRS, pasien mengeluhkan adanya benjolan di sekitar ketiak sebelah kiri. Benjolan sebesar kelereng, tidak ada nyeri. Semakin lama benjolan di sekitar ketiak tersebut semakin bertambah besar, kurang lebih sebesar bola tenis. Hal ini hanya menimbulkan keluhan kosmetik pada pasien. Riwayat penyakit dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat batuk lama dan sesak nafas (-) Riwayat alergi obat (-) Riwayat Operasi sebelumnya Pasien belum pernah operasi sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes melitus (-), asma bronkial (-), hipertensi (-). 2 : 0608113453 : 43 tahun : Ibu Rumah Tangga Nama Pasien : Ny. R Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Status Agama Suku Nomor RM : Rimbo Panjang : Menikah : Islam : Melayu : 749698

Tanggal MRS : 1 Februari 2012 Tanggal Operasi: 2 Februari 2012

Riwayat Perkawinan dan Kehamilan Pasien menikah usia 24 tahun, memiliki 3 orang anak. Menyusui (+) Riwayat Haid Menarche usia 12 tahun, teratur. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Berat Badan Tinggi Badan IMT Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata Mulut Mandibula : Tampak sakit ringan : komposmentis, GCS 15 : TD :110/70 mmHg Suhu: 36,50C Nafas : 20x/mnt Nadi :78x/mnt : 60 Kg : 160 cm : BB/TB2= 60/(1,60)2=23,43 kg/m2 : Kesan: gizi baik

: Edem palpebra (-), konjungtiva tidak anemis , skelera tidak ikterik : Gigi palsu (-), Gigi goyang (-), Gigi ompong (+), sianosis (-). Gradasi Mallampati : 1 : Fraktur (-), gerakan sendi temporo mandibularis tidak terbatas

Gerakan vertebra servikal tidak terbatas Leher tidak pendek, tidak panjang. : Paru dan Jantung dalam batas normal : TAK : TAK : TAK : TAK : TAK

Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan Ekstremitas Pemeriksaan Kelenjer Limfe Pemeriksaan Genitourinarius Pemeriksaan Genitalia Status lokalis Regio axilla sinistra Inspeksi

: tampak benjolan, sewarna kulit

 Palpasi Perkusi

: teraba massa, ukuran 10cm x 10cm x 4cm, kenyal (perabaan seperti : pekak

payudara), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Penunjang: Hb Ht Leukosit Trombosit CT BT LED Kimia Darah Rontgen Rontgen thorak: kesan cor dan pulmo dalam batas normal. Elektrokardiogram Dalam batas normal Diagnosis Kerja Anestesi Status ASA Penatalaksanaan Persiapan Alat Mempersiapkan mesin anestesi, sirkuit anestesi, face mask, monitor, tensimeter, oksimetri serta mengecek tabung O2, N2O, sevoflurane, dan isoflurane. Mempersiapkan stetoskop, 4 : Mammae accessoria et regio axilla sinistra : General Anestesi teknik ETT : ASA I : Eksisi Glukosa BUN : 99 mg/dl : 11 mg/dl : 11,8 gr% : 35,4 vol % : 6.900/mm3 : 259.000/mm3 : 3 : 1 : 8/jam

Creatinin : 0,59 mg/dl

Laringoskop (lampu menyala dan terang) dan spuit 20 cc, ETT jenis kinking ukuran 6,5; 7; 7,5, oropharynx tube (guedel/mayo) ukuran 8 cm, hypafix (plester) 2 lembar ukuran 20 cm x 1 cm dan 2 lembar ukuran 4 cm x 4 cm, konektor suction. Spuit untuk obat yang harus disiapkan 3-5-10cc

Obat Anestesi Umum Midazolam 5 mg, propofol 150 mg, pethidin 50 mg, notrixum 30 mg, dan ketorolac 60 mg.

Persiapan Pasien Pasien tidak menggunakan perhiasan maupun gigi palsu Memasang akses intravena (IV catheter no.18G) dan menggunakan transfusi set Bawa pasien ke meja operasi, pasang tensimeter dan saturasi 02 pada jari pasien. Suruh pasien untuk rileks.

Premedikasi Pada pasien ini tidak dilakukan premedikasi anestesi. Induksi Anestesi Akses IV: Memasukkan Propofol 150 mg Pethidin 50 mg cek refleks bulu mata, jika telah (-) pasang face mask dan mulai ambu O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit dan isofluran 2 vol % (sambil tetap memompa sampai airway bagus) notrixum 30 mg setelah obat mulai bekerja + 3 menit, perhatikan pergerakan dada naik dan simetris segera lakukan intubasi Intubasi : Lepas face mask, pegang laringoskop dengan tangan kiri, masukkan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan geser ke kiri (dapat meminta bantu pada 5

asisten untuk membuka mulut pasien dan melakukan chin lift), tangan kanan melakukan head tilt, telusuri lidah pasien sampai pangkal lidah, terlihat epiglotis, di belakang epiglotis tampak plica vokalis, lalu segera masukkan ETT no.6,5 sampai batas garis hitam pada ETT (20 cm). Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pompa balon, pastikan ETT sudah masuk ke trachea dan cek suara napas kanan = kiri, lalu isi balon ETT dengan 15 cc udara, fiksasi ETT dengan plester/tape, ambu O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit. Maintenance Inhalasi: O2 3 L/menit, isoflurane 2 vol% dan N2O 3 L/menit

Ekstubasi Memastikan pasien telah bernapas spontan Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup isoflurane dan N2O, tinggikan O2 sampai 8 L/menit Mengempiskan balon, pastikan bahwa pasien sudah bangun (biasanya pasien akan mulai batuk-batuk). Melepaskan plester/tape. Cari waktu yang tepat dan segera cabut ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway nya lancar dengan triple manuver. Setelah pasien benar-benar bangun, pasien dipindahkan ke RR. Recovery Ketorolac 30 mg bolus IV Ketorolac 30 mg drip dalam 500 ml RL, 16-18 gtt/i Nalokson (Nokoba) 80 mcg

Instruksi Post OP di RR Awasi tekanan darah, nadi, nafas dan saturasi Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit

Instruksi Post OP di Ruangan Awasi vital sign Oksigenasi dengan O2 3-4 L/menit hingga 2 jam post operasi Puasa hingga bising usus (+) 6

Analgetik post op Cairan rumatan RL 16-20 gtt/i Lain-lain sesuai kebutuhan pasien