VARICELLA ZOSTER Nur Adilah binti Shaharuddin, Idrianti Idrus I.

DEFINISI Varicella Zoster merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi primer virus Varicella Zoster yang polimorf serta menyerang kulit dan mukosa.1 Virus Varicella Zoster merupakan virus DNA yang mirip dengan virus Herpes Simpleks. Virus Varicella Zoster dapat

menyebabkan 2 jenis infeksi, yaitu infeksi primer dan sekunder. Varicella (chicken pox) merupakan suatu bentuk infeksi primer virus Varicella Zoster yang pertama kali pada individu yang berkontak langsung dengan virus tersebut sedangkan infeksi sekunder/rekuren disebut Herpes Zoster/shingles.2 Virus Varicella Zoster masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan terjadinya infeksi primer, setelah infeksi primer sembuh, virus akan tinggal secara laten pada dasar akar ganglia dan nervus spinalis. Virus tersebut dapat menjadi aktif kembali dalam tubuh individu dan menyebabkan terjadinya Herpes Zoster.1,2

II. EPIDEMIOLOGI Varicella umumnya terjadi pada umur 3-6 tahun. Di Amerika, kasus terbanyak terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun yaitu 90% dan 5 % terjadi pada usia lebih dari 15 tahun, di Jepang banyak terjadi pada anak-anak di bawah umur 6 tahun di mana 96% berada pada usia di bawah 1 tahun. Pada daerah dengan iklim tropis, Varicella sering terjadi pada usia yang lebih tua. Tidak ada predileksi jenis kelamin, suku, ras terhadap terjadinya.1

III.ETIOPATOGENESIS

Varicella disebabkan oleh virus Varicella Zoster. Transmisi atau penyebaran Varicella adalah melalui: droplet pernafasan yang mengandung virus Kontak langsung dengan penderita saat lesi berupa papula atau vesikel Anak-anak dengan Leukemia/Limfoma yang belum mendapat vaksinasi dan belum pernah menderita Varicella

Penderita HIV, AIDS, dan gangguan imunodefiiensi Individu yang menerima obat imunosupresan (steroid) Wanita hamil Individu immunocompromised yang belum ada riwayat menderita Varicella

Virus Varicella masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa traktus respiratorius bagian atas (orofaring) kemudian mengalami multiplikasi awal dan diikuti penyebaran virus ke pembuluh darah dan saluran limfe, keadaan ini disebut viremia primer. Viremia primer menyebabkan virus ke sel retikuloendotelial dalam limfe, hati, dan organ lainnya, Ini terjadi pada hari ke-4 sampai hari ke-6 setelah inkubasi awal. Viremia sekunder terjadi setelah satu minggu, meluas ke kulit dan system viscera menyebabkan lesi tipe vesikel. Viremia ini juga menyebarkan virus ke system respirasi, system saraf pusat, dan hati. Viremia ke sistem respirasi menyebabkan adanya transmisi virus Varicella Zoster pada orang yang belum terinfeksi. Viremia sekunder menyebabkan timbulnya demam dan malaise. Setelah terbentuk vesikel, leukosit masuk ke daerah tersebut sehingga terbentuk pustula yang pecah dan akan membentuk krusta dalam waktu 1 sampai 3 minggu. Lepasnya krusta meninggalkan bekas cekungan kemerahan yang berangsur-angsur akan hilang, terkadang meninggalkan bercak hipopigmentasi yang dapat menetap selama beberapa minggu sampai beberapa bulan.1 Patogenesis virus ditentukan oleh interaksi sel dan virus sehingga menentukan asal mula atau

tempat masuknya virus, angka replikasi dan penyebaran virus, cara penyebaran infeksi pada organ atau jaringan sasaran, dan tempat virus dikeluarkan ke dalam lingkungan.

I. GEJALA KLINIS Penyakit ini memiliki gejala awal (prodromal) yang singkat berupa demam, lemas, menggigil, malaise, nyeri kepala, sakit tenggorokan serta tidak ada nafsu makan. Selanjutnya, 3 sampai 5 hari kemudian muncul ruam. Ruamnya terdiri dari papul kecil di seluruh badan yang cepat berubah menjadi vesikel. Selanjutnya, vesikel yang pecah akan ditutupi krusta. Biasanya, seluruh lesi akan penuh ditutupi krusta dalam waktu 10 hari.1 Lesi tersebut dapat muncul dimana saja tetapi umumnya di kulit kepala, wajah, badan, mulut, dan konjungtiva. Cacar air biasanya merupakan penyakit yang ringan dan dapat sembuh sendiri. Terkadang dapat terjadi komplikasi berupa superinfeksi bakteri (biasanya Streptococcus beta haemolyticus grup A dan Staphylococcus Aureus), pneumonia, encephalitis, cerebilitis, hepatitis, atritis, dan Sindrom Reye. Komplikasi biasanya terjadi pada bayi, pada mereka yang berusia lebih dari 15 tahun, dan pasien immunocompromised (gangguan daya tahan tubuh). Tidak jarang terjadi kekeliruan diagnosis dimana cacar air tersebut didiagnosis sebagai selulitis bakteria. Padahal, lesi pada cacar air dapat mengalami eritema (kemerahan) di sekelilingnya, terutama pada stadium pembentukan krusta. Kondisi ini bukan berarti infeksi berat semacam selulitis.2 Pada serangan Varicella Zoster secara klinis terdapat gejala prodormal, kelainan kulit polimorf yang timbul pertama pada tubuh dan muka, kemudian menyebar ke hampir seluruh tubuh dan muka disertai erupsi kulit yang sangat gatal. Masa inkubasi penyakit ini adalah selama 2 minggu. Gejala prodormal berupa demam, malaise, sakit kepala, anoreksia dan batuk kering dan radang tenggorokan yang berlangsung 2-3 hari.1 II. GAMBARAN KLINIS

Gambaran klinis ditandai dengan terjadinya erupsi kulit berupa perubahan yang cepat dari bentuk makula ke bentuk papula, vesikel (bentuk khas berupa tetes embun/tear drops), pustula dan krusta yang waktu peralihannya membutuhkan waktu 8-12 jam. Sementara proses ini berlangsung timbul lagi vesikel-vesikel baru.Varicella terjadi terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke mukosa dan ekstrimitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut dan saluran nafas bagian atas.1 Lesi-lesi intraoral dari Varicella hanya sedikit dan sering kali tanpa diketahui. Lesi tersebut tampak sebagai lesi vesikuler yang pecah dan membentuk ulkus dengan lingkaran eritematous. Palatum lunak adalah daerah yang dominan diikuti mukosa pipi dan lipatan mukobukal. Manifestasi Varicella Zoster dalam rongga mulut berupa vesikel yang dengan cepat akan menjadi ulkus. Biasanya muncul dimukosa oral pada palatum molle, uvula atau pilar tonsil anterior, bersamaan dengan munculnya lesi di kulit. Vesikel terbentuk dari sel-sel epitel yang lisis akibat virus yang penetrasi ke dalam sel, sel-sel yang terinfeksi virus itu sendiri. Virus juga dapat masuk langsung ke dalam lapisan basal sehingga menimbulkan viremia atau penyebaran virus ke seluruh tubuh. Berkembangnya lesi vesikuler umumnya sesuai dengan fluktuasi viremia sehingga di dalam individu dijumpai perkembangan beberapa lesi sekaligus (ruam vesikel dan pustula). Pemeriksaan intraoral atau infeksi primer yang melibatkan jaringan intraoral bahkan dapat mendahului lesi di kulit.

III.PENEGAKAN DIAGNOSIS Diagnosis penyakit vesikubulosa biasanya berdasarkan pada riwayat keluhan, pemeriksaan klinis dan biopsi. Faktor-faktor lain yang diperhitungkan dalam menentukan diagnosis antara lain adalah onset lesi (akut atau kronis), lamanya waktu kemunculan lesi, kejadian berdasarkan siklus, daerah lain yang terkena lesi seperti kulit, mata dan organ

genital, daerah asal pasien serta riwayat pemakaian obat-obatan.1 Penampakan klinis dapat memberikan kriteria untuk menegakkan diagnosis. Beberapa kasus mungkin membutuhkan biopsi untuk mendapatkan diagnosis definitif.
a) Gambaran Histologis

Prosedur laboratoris dengan pemeriksaan sitologis cairan vesikuler dengan menggunakan metode Tzank (mengerok dasar lesi) yang diwarnai giemsa akan menunjukkan sel raksasa multinuklear.1,2

Tampak sel epithelial yang mengandung inklusi jasad asidofilik intranuklei.1,2

b) Laboratorium

Isolasi virus melalui tes kultur yang diambil dari darah, cairan vesikel, atau cairan serebrospinal.1

Polymerase Chain Reaction : Deteksi DNA virus varicella zoster.1 Latex agglutination test : Deteksi antibody pada membrane antigen virus.1 ELISA: Enzyme linked immunosorbent assay.2

c) Gambaran Klinis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yaitu adanya lesi vesikuler dengan adanya area eritematous yang muncul setelah adanya gejala demam dan malaise. Gambaran klinis ditandai dengan terjadinya erupsi kulit berupa perubahan yang cepat dari bentuk makula ke bentuk papula, vesikel (bentuk khas berupa tetes embun/tear drops), pustula dan krusta yang waktu peralihannya membutuhkan waktu 8-12 jam.Sementara proses ini berlangsung timbul lagi vesikel-vesikel baru.

Gambar 1 dan 2: Dikutip dari kepustakaan 2

Gambar 3: Vesikel pada pasien varicella. Dikutip Gambar 4: Pelbagai lesi varicella pada semua dari kepustakaan 3 tingkat evolusi ; vesikel, eritematous base, dan krusta. Dikutip dari kepustakaan 2

I. DIAGNOSIS BANDING

Herpangina

Herpangina adalah suatu infeksi yang sembuh dengan sendirinya yang mengenai rongga mulut. Penyakit ini disebabkan oleh virus Coxsackie grup A, biasanya dijumpai pada anakanak selama musim panas dan sangat menular. Kadang-kadang juga terjadi pada orang dewasa muda. Gambaran klinisnya berupa vesikel papiler abu-abu muda, yang pecah dan mudah membentuk ulkus dangkal, multiple dan besar. Ulkus tersebut mempunyai tepi eritematous dan terbatas pada pilar-pilar anterior dari palatum lunak, uvula dan tonsil. Gejala prodormal antara lain demam, malaise, sakit kepala, limfadenitis, disfagia, sakit tenggorokan, eritema faringeal difus. Perawatan penyakit ini paliatif dan penyembuhan spontan dapat terjadi dalam 1-2 minggu.

Diagnosa banding lain : Impetigo, gigitan serangga, dan dermatitis kontak.

I. PENATALAKSANAAN

Terapi Varicella bersifat terapi simptomatik, namun pada kondisi tertentu misalnya pada penderita yang mengalami imunosupresi atau pada komplikasi berat sebaiknya digunakan obat antivirus. Obat antivirus yang bisa digunakan adalah Acyclovir 800 mg 3 kali sehari untuk 5-7 hari. Acyclovir oral yang digunakan dengan dosis tinggi untuk 800 mg, 5 kali sehari untuk 7-10 hari dapat memperpendek waktu penyakit dan mengurangi sedikit nyeri bagi orang dewasa. Bagi anak, dosis yang sering digunakan adalah 20 mg/kgBB 4 kali sehari untuk 5 hari. Acyclovir termasuk kedalam golongan antivirus yang disebut synthetic nucleoside analogues yang bekerja dengan cara menghentikan penyebaran virus di dalam tubuh dan acyclovir diberikan sedini mungkin setelah gejala-gejala mulai muncul.2 Terapi topical bagi penderita varicella anak-anak dianjurkan adalah simptomatik, yaitu menggunakan antipiretik non aspirin, compress dingin, mandi dengan air panas yang

diberi baking soda, lotion calamine secara topikal dan dipenhydromine sistemik/topikal untuk mendapatkan efek penurunan demam dan rasa gatal, mencegah pembentukan vesikel dan mempercepat penyembuhan lesi digunakan Acyclovir sistemik dalam 24 jam pertama.1 Perawatan penderita Varicella meliputi: 1) pasien diisolasi 2) pemberian antihistamin secara oral seperti dipenhydramin sistemik 3) pemberian Acetaminophen 4) pemberian Acyclovir secara intravena pada pasien immunocompromised 5) pemberian Varicella Zoster Imunoglobin pada pasien dengan resiko tinggi.

Pasien disarankan untuk makan makanan yang bergizi dan banyak minum. Terapi Varicella Zoster hanya simptomatik dalam kasus-kasus yang tidak memberikan komplikasi di kulit dan wajah, namun pada kondisi tertentu misalnya pada penderita yang mengalami imunosupresi atau pada komplikasi berat sebaiknya diberi obat antivirus. Pemberian antibiotik juga dapat mengontrol dan mencegah infeksi sekunder. Meskipun acyclovir oral dapat mengurangi jumlah dan durasi pada lesi kulit namun keuntungannya hanya sedikit dan penggunaan rutin tidak diindikasikan untuk varicella tanpa komplikasi, kecuali pada pasien yang mengalami defisiensi imun.1,2

II. PENCEGAHAN Varicella vaksin virus dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi pada 12 hingga 15 bulan. Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini, tanpa atau dengan riwayat varicella. Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada usia 4 sampai 6 tahun, pada saat yang sama mengunjungi kedua dosis vaksin MMR. Dosis kedua dapat diberikan lebih awal dari usia 4 sampai 6 tahun, minimal 3 bulan interval setelah dosis pertama (yaitu, minimum interval antara dosis vaksin varicella untuk anak-anak bawah 13

tahun 3 bulan). Jika kedua dosis diberikan paling tidak 28 hari setelah dosis pertama, dosis kedua tidak akan terulang. Dosis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua dari 4 sampai 6 tahun yang telah menerima hanya dosis. Dosis vaksin varicella diberikan pada orang 13 tahun atau lebih untuk lepas dari 4 sampai 8 minggu. Semua vaksin yang mengandung varicella harus diberikan melalui subkutan.4,5

III.PROGNOSIS Penyakit Varicella dapat sembuh dengan sendirinya. Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah tetapi tidak menutup kemungkinan adanya serangan berulang saat individu mengalami penurunan daya tahan tubuh. Sedangkan pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat atau berakibat fatal.1