Dr. Dr.

Jaime Salazar Salazar Salazar

DEFINICIONES

Uropata obstructiva Nefropatia obstructiva

Hidronefrosis

CLASIFICACIN
Segn su presentacin clnica: aguda o crnica. Segn el grado de obstruccin: completa o incompleta. Segn la localizacin de la obstruccin: infravesical o supravesical (que puede ser unilateral o bilateral).

ETIOLOGA

MANIFESTACIONES CLNICAS
La clnica tpica de obstruccin de tracto superior consiste el dolor lumbar y abdominal tipo clico que se puede acompaar de nuseas y vmitos. La exploracin de la fosa renal es dolorosa.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Cuando la obstruccin est a nivel del tracto inferior, la clnica consistir en un cuadro de sintomatologa miccional: disuria, polaquiuria, urgencia, tenesmo, retencin aguda de orina.

Uropata obstructiva del tracto urinario superior

Formas agudas Formas crnicas

Clico nefrtico

Anuria excretora

Hidronefrosis

Megaurter

Caliectasias, pielocaliectasias, ureteropielocaliectasias

Uropata obstructiva del tracto urinario superior

Formas agudas

Clico nefrtico LITIASIS URINARIA. Dolor generalmente unilateral, en el ngulo costo-lumbar e irradiado (anterodescendente) Sintomatologa refleja (estado nauseoso, vmitos y timpanismo abdominal), por existir leo reflejo. Hematuria (a veces slo microscpica)

Anuria excretora Al haber cesado la produccin de orina, sta no llega a la vejiga y por consiguiente no se produce deseo miccional. La vejiga se encuentra vaca o contiene muy poca orina (menos de 200 ml en 24 horas). insuficiencia renal hiperpotasemia

Formas crnicas

Hidronefrosis La manifestacin clnica ms habitual es el dolor, suele ser paroxstico, y no alcanza la intensidad del clico renal; la mayor parte de las veces es gravativo, fijo y persistente, pudiendo tener la tpica irradiacin anterodescendente.

Caliectasias, pielocaliectasias, ureteropielocaliectasias Aunque algunas veces cursen de forma silente, suelen manifestarse por un ligero dolor localizado en el rea renoureteral, el cual suele exacerbarse con las bruscas ingestas de lquido. En estos casos el dolor puede parecerse al de un clico nefrtico. Asimismo pueden sumarse las manifestaciones tpicas de la afeccin primaria que origina la ectasia.

Megaurter

La sintomatologa del megaurter suele ser anodina (malestar o ligero dolor renoureteral), predominando las complicaciones que suelen derivarse del mismo: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal.

insuficiencia renal

Uropata obstructiva del tracto urinario inferior (infravesical)

Los factores obstructivos son diferentes en el varn, la mujer o el nio.
Predomina la patologa crvico-uretro-prosttica, incluyendo la hipertrofia benigna de la prstata, el cncer prosttico, prostatitis crnica, cncer urotelial vesicoprosttico o de cuello vesical, la obstruccin cervical sin hiperplasia prosttica. Existen procesos extraurinarios (cncer de recto o rectosigma) Factores urinarios y genitales (predominando estos ltimos). Urinarios: la esclerosis de cuello vesical, la estrechez uretral y los divertculos de uretra. Genitales: el cncer del cuello uterino propagado al cuello vesical, los miomas cervicales, los grandes quistes del ovario o los tumores malignos del mismo y el tero retrovertido. En ambos sexos, factor predominante es la obstruccin cervical por hipotrofia congnita del cuello vesical, en el varn las vlvulas de la uretra posterior, y en la nia el ureterocele ectpico

Varn

Mujer

Nio

Uropata obstructiva del tracto urinario inferior (infravesical)

a) Obstruccin aguda: retencin aguda de orina La distensin aguda de la vejiga se traduce clnicamente por dolor espontneo y provocado a la palpacin hipogstrica, as como por deseos imperiosos de orinar que no pueden ser satisfechos. b) Obstruccin crnica: retencin crnica de orina La aparicin de este cuadro es lenta, progresiva e insidiosa. La polaquiuria y la disuria son los sntomas que lo preceden con mucha antelacin; se aade posteriormente la sensacin de miccin inconclusa (residuo postmiccional). Ms adelante aparece el globo vesical, aumenta toda la sintomatologa anterior y aparece la incontinencia paradjica (por rebosamiento), el enfermo pierde orina cuando no es capaz de controlar su esfnter voluntario (durante el sueo)

DIAGNSTICO
Objetivos Confirmar la existencia de uropata obstructiva La deteccin del nivel de obstruccin Determinacin de la causa Determinacin de la necesidad y tipo de tratamiento.

Urografa intravenosa
Permite establecer el diagnstico preciso de obstruccin aportando datos morfolgicos y funcionales. Limitaciones Pacientes alrgicos a contraste o con insuficiencia renal.

Urografa intravenosa
Obstruccin aguda Nefrograma denso y persistente Eliminacin retardada Baja concentracin Dilatacin leve del sistema colector

Urografa intravenosa
Obstruccin crnica Eliminacin retardada Dilatacin del tracto urinario Pielograma en negativo Signo de los anillos de Dunbar : tambin llamado signo de los clices en semiluna . Opacificacin de la pared pielocalicial Nefrograma en cscara

Ecografa doppler
Los ndices de resistencia de los vasos intrarrenales estn elevados, siendo mayores de 0,7 (los valores normales varan entre 0,58 a 0,64 0,05 en el adulto). En obstruccin parcial o una hidronefrosis crnica los ndices de resistencia pueden ser normales.

Prueba de Whitaker
Se realiza una perfusin del lquido a un flujo constante. Se estima que un tracto pieloureteral normal acepta un flujo de 10 ml/min en el adulto y 5 ml/min en el nio sin que la presin supere los 15 cm de H2O. Se analiza la presin diferencial pelvis/vejiga, y se considera que si sta es inferior a 15 cm de H2O no existe obstruccin y que la hay cuando est por encima de 22 cm de H2O. Cuando la presin diferencial est entre 15 y 22 cm de H2O el resultado es equvoco.

FISIOLOGA GENERAL
Fuerzas de propulsin Gravedad Presin hidrosttica Peristaltismo ureteral Fuerzas de resistencia En el urter En la unin ureterovesical

ANATOMA PATOLGICA
Cambios macroscpicos En general el sistema colector se dilata con el tiempo (ms las extrarrenales), producindose una compresin de la papila renal, con adelgazamiento del parnquima y los clices.

ANATOMA PATOLGICA
Cambios microscpicos La red arterial no se afecta. Se produce un infiltrado linfoctico y de tejido fibroso en el intersticio que disocia los tbulos y disminuye su nmero. Como consecuencia se atrofia el epitelio tubular.

ANATOMA PATOLGICA
Cambios microscpicos Depsitos de protenas formadas por el asa ascendente de Henle (Tamm-Horsfall) en el intersticio que son patognomnicas de obstruccin. El glomrulo se afecta tardamente (hasta la 4. semana de una obstruccin completa; engrosamiento de cpsula de Bowman sin alteraciones del glomrulo).

FISIOPATOLOGA
A continuacin se expone el modelo de obstruccin aguda completa unilateral

Consecuencias hidrodinmicas de la obstruccin

Obstruccin ureteral aguda

Incremento de presin hasta 70 mmHg

Alteraciones sobre el ndice de filtracin glomerular y la funcin tubular.

Cambios en el tracto urinario superior

Se produce dilatacin
Aumento de la fibrosis por depsitos de colgeno infiltracin de macrfagos, apoptosis tubular y transformacin de los fibroblastos en miofibroblastos Estimulan la fibrosis : TGF-B, tromboxano A y angiotensina II

Disminuye la fibrosis: xido ntrico. Alteraciones en las propiedades contrctiles Ondas peristlticas ineficaces.

Cambios en el parnquima renal

obstruccin aumento de presin Cambios hemodinmicos las modificaciones en la resistencia arteriolar
vasoconstriccin de la arteria aferente
a las 2-4 semanas disminuye hasta en un 85- 90%

Cada progresiva a partir de las 24 horas del filtrado glomerular y el flujo sanguneo

Cambios en el parnquima renal

Dao tubular Orina isotonica al plasma
ultrafiltrado

Disminuye la excrecin de hidrogeniones y amonaco

Disminuye la reabsorcin de bicarbonato

acidosis metablica

Los mediadores implicados en las modificaciones vasculares son: - Tromboxano A2: vasoconstrictor. Es inhibido por la indometacina. - Angiotensina II: vasoconstrictor de las arterias aferentes (AA) y eferentes (AE). Inhibido por IECAS y ARA II. - xido ntrico: vasodilatador de AA y AE. - Endotelina: vasoconstrictor de AA y AE.

CAMBIOS FISIOLGICOS EN LA OBSTRUCCIN URETERAL BILATERAL

NO

Al principio hay aumento leve del FSR (90min aprox.), seguida de una disminucin prolongada y profunda
Factor activador de plaquetas Endotelina AGT II TBX2

FS se desplaza a la corteza El flujo sanguneo renal total y el ndice de filtracin glomerular muestran una reduccin
Aumento de la presin intratubular Resistencia de la arteriola eferente

Presin arteriolar aferente y la presin tubular proximal

Presin tubular distal es normal en la afectacin unilateral y continua siendo mayor en la bilateral. La presin ureteral tambin es ms alta, y se mantiene elevada por lo menos 24h
Vasodilatacin preglomerular, y vasoconstriccin posglomerular prolongada preglomerular, Pptido natriurtico auricular (ANP)

FUNCIN RENAL DESPUS DE HABERSE DESOBSTRUIDO

FACTORES
La duracin y de la magnitud de las mismas
Localizacin De la uni o bilateralidad de la obstruccin

ndice de FG Depuracin de H+

FSR

Capacidad [] orina

Excresin de fosfato

Mantenindose la capacidad de dilucin urinaria

REDUCCIN

OBSTRUCCIN URETERAL UNILATERAL

Despus de la eliminacin de una obstruccin ureteral de ms de 5 horas de evolucin, las reducciones del FLUJO SANGUNEO RENAL Y EL NDICE DE FILTRACIN se asocian con ndices ligeramente disminuidos de reabsorcin de solutos y con una pronunciada disminucin de la capacidad de concentracin, dando como RESULTADO UN FLUJO APROXIMADAMENTE NORMAL DE ORINA DILUIDA SIN TENDENCIA A LA PRDIDA DE SAL.

OBSTRUCCIN URETERAL BILATERAL

Despus de la eliminacin de la obstruccin hay un flujo urinario de 3 a 10 veces mayor (natriuresis y diuresis incrementada a pesar (natriuresis del bajo ndice de filtracin)
Defecto de la capacidad de concentracin Defecto reabsorcin de sodio

Diuresis osmtica debida al acmulo de solutos no reabsorbibles como la urea y productos nitrogenados

Este fenomeno por lo general es leve, autolimitado y fisiolgico.

MANEJO DE UNA UROPATA OBSTRUCTIVA

DIURESIS POSTOBSTRUCTIVA
Lo que tienen signos de sobrecarga de lquidos como edema, ICC, hipertensin

La mayora no demuestra una diuresis clnicamente significativa despus de una obstruccin de las vas urinarias Vigilar la aparicin de la diuresis post obstructiva Controlar nivel srico de electrolitos, magnesio, BUN y creatinina Se resuelve una vez eliminada el agua libre y el exceso de solutos

DIURESIS POSTOBSTRUCTIVA
volumen de lquido es restaurado a travs del mecanismo normal de la sed Paciente inconsciente: reponiendo un 50 a un 60% del lquido eliminado con Solucin ClNa al 0,5% o Solucin de Ringer Lactato
La reposicin del lquido en el manejo de la poliuria post-obstructiva postpuede aumentar y prolongar la diuresis e impedir la normalizacin del equilibrio hidroelectroltico. balance negativo de sodio y agua.

CLICO RENAL
Manejo se usan: AINEs, narcticos, antagonistas de calcio, AINEs, corticoides y bloqueadores 1
1era Lnea: AINEs Analgsicos narcticos

VIA ORAL, si no responde va parenteral AINES disminuyen la presin en el sistema colector AINES disminuyen el dolor por reduccin del FSR regulacin de los canales de agua de acuaporina. acuaporina.

CLICO RENAL
La eleccin debe basarse en el perfil clnico del paciente Los 1 BLOQUEADORES, BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO, y los corticosteroides se han utilizado para tratamiento mdico de expulsin Los bloqueadores 1: se ha demostrado que reduce la necesidad de analgsicos

HIDRONFROSIS

Dilatacin de la cavidad pielocalicial, producida por un obstculo parcial y congnito situado a nivel de la unin pieloureteral.
pielocalicoectasias y ureteropielocalicoectasias
ADQUIRIDO

Clnica: dolor gravativo fijo y persistente, pudiendo tener la tpica irradiacin anterodescendente. Nunca alcanza la del clico renal. anterodescendente.

Complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, expulsin de piuria, clculos o arenillas. Estadios ms avanzados (hidronefrosis bilateral) sntomas y signos de insuficiencia renal crnica.

DIAGNOSTICO
Analtica de sangre y orina Ecografa Urografa excretora Renograma isotpico Pielografa antergrada durante la nefrostoma percutnea en casos dudosos Pruebas urodinmicas

TRATAMIENTO
Endopielotomapercutnea o transuretral Plastia desmembrada (por ciruga abierta o laparoscpica) Nefrectoma en el caso de que exista lesin renal irreversible.

HIPERTENSION

Es una secuela bien reconocida de BUO Se debe a una sobrecarga de volumen (esto por aumento del ANP La hipertensin arterial es significativamente menos frecuente en un UUO. En UUO el rin no obstruido compensa y elimina el exceso de volumen y solutos.

DAVILA LEYVA DOMINGO

MACROSCPICAMENTE Placa fibrosa blanquecina. Rodea aorta, vena cava inferior, ureteres y tubo digestivo.

MICROSCPICAMENTE Fase inflamatoria: cel.plasmaticas, linfocitos, eosinofilos; y fase fibrotica.

La incidencia: 1 en 200.000. Relacin V:M=3:1. Edad media: 50 aos Sntomas inespecficos: dolor de espalda, dolor abdominal o en los flancos, prdida de peso, anorexia, malestar general, hipertensin, fiebre, edema de los miembros inferiores. Signos radiolgicos: Simple: Borramiento de los bordes laterales del psoas. UIV, Pielografa retrograda: desviacin medial del urter comprimido, con hidronefrosis. Eco Abdomino-Renal hidronefrosis y masa hipoecogenica lisa bien delimitada por delante de la medula lumbar o sacra. TAC: Masa isodensa, que engloba la parte anterior y lateral de la aorta (sin desplazarla) y envolviendo a la cava inferior. RM: discriminacin del tejido blando y distinguir la placa de los vasos

 Prednisolona 60 mg VO/d., durante 2 meses, que se disminuye 5 mg/d progresivamente durante los 2 meses siguientes. Esta se contina durante 2 aos. Tamoxifeno 20 mg/dia de curso variable.

 Cuando el tratamiento medico fracasa. Uterolisis a cielo abierto VS. laparoscopica. Se recomienda ureterlisis bilateral. La diseccin se comienza en zona exenta de enfermedad, y debe evitarse la desvascularizacion. Para evitar recurrencia: desplazarlo lateralmente, o a una localizacin intraperitoneal, o envolverlo en un manguito de epipln.
SI NO ES POSIBLE REALIZAR LA URETEROLISIS

Reemplazo ileal del urter El autotrasplante Endoprotesis ureteral permanente Drenaje con tubo de nefrostomia.

Relacin V:M=18:1. Edad media: 48 aos. Etiologa desconocida. Relacionada a obesidad?

Sntomas irritativos: disuria, polaquiuria Sntomas intestinales: estreimiento Sntomas inespecficos: molestias en espalda, abdominal, en los flancos, o en el perineo,hipertension. Signos fsicos: masa suprapbica, masa plvica. Signos radiolgicos: Simple: Radiolucidez plvica. UIV: vejiga forma de pera y base elevada. Hidroureteronefrosis. TAC: Establece el diagnostico, compresin extrinseca de lrecto. Descarta liposarcomas. RM: Ayuda al diagnostico. Citoscopia: 75% cistitis proliferativa que puede progresar a adenocarcinoma de vejiga.

Pacientes poco sintomticos y sin repercusin sobre el rbol excretor renal: Tratamiento conservador

PACIENTES CON UROPATIA OBSTRUCTIVA Endoprotesis ureteral Nefrostomia percutnea Reimplantacin ureteral. Derivacin urinaria.
La ciruga es difcil por la ausencia de claros planos de diseccin entre el tejido graso y las estructuras a las que se adhiere.

 Hidronefrosis del rin derecho : el rin izquierdo = 2-3:1 Mas frecuente durante el primer embarazo. La hidronefrosis se resuelve despus del parto (en 6 semanas). HORMONAL: PROGESTERONA ETIOLOGIA MECANICOS 1 trimestre: no alcanza el borde plvico. Dilatacin ureteral hidronefrosis 20 semanas: alcanza el borde plvico.

Asintomticas. Dolor en flancos, pielonefritis, insuficiencia renal. Eco Abdomino-Renal Hidroureteronefrosis. Dilatacin ureteral hasta el borde plvico (si sobrepasa pensar en otra etiologia). RM: Hidronefrosis Vs. apendicitis, torsin de ovario y hemorragia suprarrenal. Sintomticos: hidratacin intravenosa, analgsicos y antibitico. Si no se resuelve o sepsis o de compromiso de funcin renal: endoprotesis ureteral (aumento de excrecin Ca) o nefrostomia percutnea.

 10 a 20% en mujeres de edad reproductiva. Edad media 25 aos. Compromete a vejiga (70 80 %) y urter (20%). Es extrnseca en un 80%, afecta sobre todo urter distal del lado izquierdo. INTRINSECA CLASIFICACION EXTRINSECA Presencia en lmina propia, la tnica muscular o la luz ureteral. Afecta tejido periureteral.

Dolor en flancos, disuria, tenesmo vesical, infeccin urinaria y hematuria (en endometriosis intrinseca) Eco Abdomino-Renal Hidroureteronefrosis. Signos pielograficos enfermedad intrnseca (defectos de relleno), en la enfermedad extrnseca (segmentos estrechado). Ureteropielografia retrgrada, la TC y la RM localizacin exacta y magnitud de la enfermedad

OBJETIVOS Preservacin de la funcin renal Tratamiento de la enfermedad de base Mantenimiento de la fertilidad de la paciente Alivio de los sntomas con mtodos no invasivos. Funcin renal normal e/o hidronefrosis mnima o leve: tratamiento hormonal

Hidroureteronefrosis y enfermedad periureteral: el tratamiento quirrgico. Histerectoma abdominal total y la salpingooforectomia bilateral. Ooforectomia unilateral. Enfermedad extrnseca: URETEROLISIS.  Enfermedad intrnseca o de fracaso de la ureterolisis: URETERECTOMIA DISTAL CON REIMPLANTACIN.

Se debe a un efecto de masa o inflamacin local. Obstruccion ureteral

Ecografia TC , RM: localizacin exacta delimites Angiografia

Endoprtesis ureteral antes de la colocacin del injerto endovascular. Se retiran una vez que la desaparecido la fibrosis asociada

Se debe a un efecto de masa o inflamacin local. Tacto rectal: palpa una masa pulstil e Ecografia TC , RM: localizacin exacta delimites Angiografia

ureterolisis, reseccin del aneurisma y colocacin de injerto endovascular

 Incidencia 1 en 1.100. 2.8 veces ms frecuente en los hombres. Afecta sobre todo urter dereho.

CLASIFICACION

Dolor abdominal y los flancos, infeccin urinaria recurrente e hipertensin arterial. Signos pielograficos: Tipo I: forma de S, mayor grado de hidronefrosis; TipoII: forma de hoz UIV, pielografia retrgrada, la TC y la RM

 Slo si existe obstruccin. Se realiza uretero - ureterostomia por ciruga abierta, laparoscpica o por va retroperitoneal.