You are on page 1of 12

PROTOCOLO DE MANEJO DE HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS

OBJETIVOS

Mantener a los pacientes Hipotiroideos con TSH 0.21 a 4.5mUI/L.


Aumentar la precisión clínica para realizar solicitud correcta de TSH
Optimizar el manejo de pacientes con hipotiroidismo acorde con la mejor evidencia
científica.

ALCANCE GENERAL DEL PROTOCOLO

CLINICO: Establecer criterios para diagnóstico de Hipotiroidismo y para solicitud de TSH


en cuanto a tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de esa patología en neonatos,
niños y adultos que asisten a consulta externa en Salud Total E.P.S. y Virrey Solís I.P.S.
ESCENARIO: Consulta Externa de Medicina General y Especializada en Salud Total
E.P.S. y Virrey Solís I.P.S.
ADMINISTRATIVO: Pacientes cubiertos con P.O.S. Contributivo, P.O.S. Subsidiado y
Colseguros.
COMPETENCIA: Médicos generales, Especialistas en Medicina Interna, Salud
Ocupacional y Ginecología.
TIEMPOS: Se hará seguimiento semestral y revisión en 3 años.
PACIENTES: Neonatos, niños y Adultos de ambos sexos.
INTERVENCIONES: Se realizará tamizaje, diagnóstico y seguimiento con TSH.
Medición de adherencia al protocolo según la pertinencia de toma de TSH según registro
de historia clínica.

POBLACION OBJETO

Dirigido a pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, afiliados a Salud Total EPS-s en
regímenes contributivo y Subsidiado.
DEFINICIONES Y DIAGNOSTICOS:

Hipotiroidismo Primario (Glándula Tiroides): TSH elevada: > 4.5 mUI/L.


Hipotiroidismo Congénito: Valores elevados de TSH al nacer: hasta 20mUI/ml.
Hipotiroidismo Subclínico: Asintomático con TSH: entre 4.6 y 10.0 mUI/ L y T4 libre normal
Hipotiroidismo Secundario (hipófisis): La TSH puede estar disminuida, normal o levemente
elevada; T4 libre disminuido.
Hipotiroidismo Terciario (tálamo SNC): Se encuentra T4 libre disminuido.
Rango normal TSH 0.21 a 4.5 mUI/L.
Rango normal T4 libre (Tiroxina Libre): 0.9 a 1.9 ng/dl. (Puede variar según los valores de
referencia del laboratorio).
Diagnóstico Clínico de Hipotiroidismo: Puntuación escala de Zulewski > 5, o entre 2 y 5
con sintomatología por 3 meses. ( Anexo 1)
Hipertiroidismo: TSH menor de 0.2 mUI/ L. .
Crecimiento de la glándula Tiroides: Cualquier aumento de tamaño detectado por el
paciente o el medico en el momento del examen físico.
Dosis Ideal de Levotiroxina: Es la dosis con la que el paciente esta dentro del Rango
normal de TSH (0.21-4.5 mUI/L) y se encuentra asintomático.
Mala absorción Intestinal: Incapacidad o disminución de la capacidad intestinal para
absorber uno o más nutrientes. Con pérdida anormal de elementos nutritivos por las
deposiciones y déficit de él o ellos en el paciente.
Ciclo menstrual regular si menos de un tercio de los ciclos durante el periodo en estudio
fueron menores a 21 días o mayores a 35 días de duración.
Sobre dosificación de Levotiroxina: Dosis a las que la TSH se encuentra por debajo de
0.21 mUI/L.
Sobrepeso: Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 y 29.9, Obesidad (IMC ≥ 30).
Falta de respuesta al tratamiento: Paciente con rango anormal de TSH y con criterio
clínico para diagnostico de Hipotiroidismo a pesar de estar tomando Levotiroxina.

EXPLORACION CLINICA Y PARACLÍNICA:

Examen Físico:
Evaluar Frecuencia Cardiaca y Respiratoria.
Descartar la presencia de: Piel Seca de aparición reciente o que haya requerido
tratamiento, engrosamiento de la piel, uñas quebradizas, caída del pelo, baja temperatura
de la piel.
Examen Neurológico: Presencia de movimientos lentos, retraso de los reflejos
osteotendinosos (Aquiliano) y Bradipsiquia.
Edema periférico (descartar antes alteraciones Cardiovasculares primarias), Edema
periorbitario.
Palpación de glándula tiroides, Bocio, adenopatías cervicales satélites al igual que el
hallazgo de masas en región anterior de cuello.
Ayudas Diagnosticas:

TSH :

Pacientes sin tratamiento

- Si puntuación Escala Zulewski > 5

- Si puntuación Escala Zulewski esta entre 2 y 5 y persiste la sintomatología por 3


meses.

- A TODOS los Recién Nacidos.

Pacientes en tratamiento:

- TSH (Factor Estimulante de Hormona Tiroidea) Inicial

- Control a las 8 semanas para inicio de tratamiento o ajuste de dosis

- Realizar nuevamente a las 8 semanas únicamente si el paciente está sintomático

- Si persiste alteración de TSH o sintomatología se debe solicitar T4 libre.

- Tomar TSH una vez al año una vez se haya alcanzado una dosis ideal y el
paciente se encuentre asintomático. Si es así la dosis no requiere ajustes.

T4 Libre:
- Persistencia de sintomatología a pesar de estar tomando levotiroxina, antes de 6
semanas (periodo en el que aun no hay variación de TSH).
- Sospecha de Hipotiroidismo subclínico
Auto anticuerpos de tiroides (Anticuerpos Antitiroglobulínicos y Antimicrosomales)
y Anticuerpos Antiperoxidasa ( No POS):
Utilizados para detectar:
patología tiroidea de etiología auto inmune (ver anexo).
Alteración tiroidea en embarazo.
Pacientes en tratamiento con:
 Amiodarona o Interferón.
 Historia de abortos.
Ecografía de Tiroides:
Si se palpa crecimiento de glándula Tiroides, nódulos o masas en región anterior
de cuello (Anomalías morfológicas de la tiroides).
Gammagrafía de Tiroides:
SI hay presencia de 2 o mas nódulos tiroideos que se asocian con Zulewski mayor
a 5 puntos o Diagnostico de Hipertiroidismo.
Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BACAF):
Estudio de masas dependientes de Tiroides y descartar malignidad de nódulos.
MANEJO E INTERVENCIONES:

Tratar con Levotiroxina cuando puntuación en escala de Zulewski > 5, o entre 2 y 5 con
sintomatología por 3 meses y TSH por encima del rango normal. Se debe evaluar
tratamiento con TSH en 8 semanas y hacer los ajustes en la dosis según resultado.

Calcular dosis de Levotiroxina en:


Adultos (≥ 18 años) 1.0 a 1.7 µg/kg/ día.
Jóvenes (hasta 17 años)
 1.8 µg/Kg/día para Hipotiroidismo de etiología auto inmune
 2.0 µg/kg/día posterior a tiroidectomía total.
En mayores de 60 años y en aquellos con morbilidad cardiovascular asociada:
Iniciar con dosis de 25 a 50 µg al día y evaluar en 8 semanas, hasta llegar a la
dosis ideal, haciendo incrementos de 25 µg cada vez.
Explicar al paciente que la Levotiroxina debe ser tomada en Ayunas y por lo menos con 2
horas de diferencia entre la toma de otras medicaciones y/o vitaminas o en ultimo caso en
la noche con el estomago vació 2 horas antes de ingesta de cualquier alimento.
Tener en cuenta que la absorción de Levotiroxina puede ser afectada por problemas de:
Mala Absorción Intestinal.
Edad del paciente.
Medicamentos como: sulfato ferroso, Calcio, Antiácidos que contienen Hidróxido
de Aluminio, Anticonvulsivantes, Rifampicina y Sertralina. (Ver anexo 4).
Descartar patologías asociadas con hipotiroidismo de etiología auto inmune con niveles
de T4 libre en los casos en donde persistan los síntomas por más de 3 meses y los niveles
de TSH sean normales o bajos (ver anexo 3).
Embarazo:
 El punto de corte para iniciar tratamiento es TSH mayor o igual a 4.0 mUI/L. Si es
mayor remitir a Ginecología por ser catalogado como de alto riesgo (Resolución
412 de 2000).
 También remitir a Ginecología de Alto Riesgo en caso de antecedente Personal de
Hipotiroidismo
Diabetes Mellitus:
 Solicitar TSH si se observa(n) :
- Criterios clínicos para diagnostico clínico de Hipotiroidismo.
- Presencia de Bocio.
- Si hay antecedentes de enfermedades autoinmunes (ver anexo) en la historia
clínica.
Irregularidad menstrual o Infertilidad:
- Solicitar TSH posterior a haber descartado patología ginecológica previamente.
La sobre dosificación de Levotiroxina puede aumentar el riesgo de osteoporosis y
arritmias, especialmente en sujetos mayores de edad.
SEGUIMIENTO Y CONTROL:

Los ajustes en la dosis están justificados si la TSH está suprimida (0.0 mUI/L) en donde se
debe suspender temporalmente, en sujetos con TSH levemente disminuida (entre0.1 y 0.2
mUI/L) se continua la terapia solo si el paciente se encuentra asintomático.

La interconsulta a medico con experiencia en el manejo de Hipotiroidismo se recomienda en:

Menores de 14 años con criterios para diagnostico clínico de Hipotiroidismo.


En quienes posterior a 6 meses no responden al manejo con levotiroxina. Con TSH fuera
del rango normal (0.21 a 4.5 mUI/L) y /o sintomatología.
Embarazadas; con diagnóstico de Hipotiroidismo (TSH fuera del rango esperado de 0.21 a
4.0 mUI/L).
Pacientes con patologías Cardiovasculares, con TSH fuera del rango normal (de 0.21 a 4.5
mUI/L)
Presencia de Bocio, Nódulos y/o cambios estructurales de la glándula tiroides confirmados
con Ecografía de Tiroides.
Presencia de Enfermedad endocrina diferente a Hipotiroidismo.
Cuando se requiera Auto anticuerpos tiroideos, Gammagrafía de tiroides o BACAF de
tiroides

METAS:
Mantener a los pacientes Hipotiroideos con TSH 0.21 a 4.5mUI/L.
Aumentar la precisión clínica para realizar solicitud correcta de TSH
Optimizar el manejo de pacientes con hipotiroidismo acorde con la mejor evidencia
científica.
ANEXOS:

ANEXO 1. Escala de Zulewski

+ -
SINTOMAS:
Disminución de sudoración En lugares calientes o en días muy calientes 1 0
Voz Ronca Al Hablar o cantar 1 0
Parestesias Sensación Subjetiva 1 0
Resequedad en la Piel De aparición espontánea, que requiere tratamiento 1 0
Estreñimiento Habito intestinal , uso de Laxantes 1 0
Alteraciones Auditivas Alteración Auditiva Progresiva 1 0
Incrementos de Peso Aumento registrado de Peso, Estrechez de la ropa. 1 0
SIGNOS
Lentitud en Movimientos Observar al paciente al desvestirse. 1 0
Retraso en reflejo Aquiliano Observar relajación del reflejo 1 0
Engrosamiento de la Piel Examinar Manos, Antebrazos, codos y edemas en piel 1 0
Edema Peri orbitario Puede oscurecer la piel en región Malar 1 0
Piel Fría Comparar temperatura de piel con el examinador 1 0
SUMATORIA SIGNOS Y SINTOMAS 12 0
Fuente: Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Store: Evaluation of patients
with various grades of Hypothyroidism and controls, Henry Zulewski, Et Al. JCE & M ,1997; Vol
82, No 3.

Instrucciones de Uso:
Según el juicio clínico se debe agregar un punto por cada uno de los signos y síntomas
presentes. Además por la asociación positiva con la edad y algunos síntomas se debe sumar un
punto a todas las mujeres menores de 55 años en la puntuación final de la sumatoria.
Interpretación:
Los puntos de corte definidos para hacer Diagnóstico Clínico de Hipotiroidismo son:

Rango Hipotiroideo > 5 puntos (Valor Predictivo Positivo


96.9%)

Rango Intermedio Entre 2 y 5 puntos

Rango Normal < 2 puntos (Valor Predictivo Negativo para


exclusión de Hipotiroidismo
94.2%)

Fuente: Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Store: Evaluation of patients


with various grades of Hypothyroidism and controls, Henry Zulewski, Et Al. JCE & M ,1997; Vol
82, No 3.
ANEXO 2

Valores de referencia TSH en mUI/L:

Menor de 0.2 Se interroga Hipertiroidismo

Entre 0.21 y 4.5 Rango Normal.

Entre 4.6 y 10.0 Hipotiroidismo (clínico y/o subclínico), Repetir prueba en 8 semanas.

Mayor de 10.1 Hipotiroidismo clínico, Iniciar tratamiento con Levotiroxina.

Fuente: The association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association and British
Thyroid Foundation 2006 UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests.

ANEXO 3

Asociación entre Enfermedad tiroidea autoinmune (ETA) con otras enfermedades auto inmunes:

Enfermedades autoinmunes órgano-específicas vitíligo, miastenia gravis, púrpura


trombocitopénica, alopecia, síndrome de
Sjögren

Enfermedades autoinmunes sistémicas artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico


–LES-, esclerosis sistémica progresiva –ESP

Enfermedades endocrinas autoinmunes Diabetes mellitus insulinodependiente,


adrenalitis autoinmune, hipoparatiroidismo
autoinmune, hipofisitis autoinmune y el
denominado síndrome poliglandular
autoinmune, que afecta simultáneamente a
varios órganos endocrinos.

Fuente: Enfermedad tiroidea asociada a otras enfermedades sistémicas. Dr. Italo Marsiglia G; Gac
Méd Caracas v.113 n.4 Caracas dic. 2005
ANEXO 4
INTERACCIONES DE LEVOTIROXINA:

Medicamento Efecto Manejo

ANTICOAGULANTES Aumenta el riesgo de hemorragia Vigilar tiempo de protrombina (TP) y


ORALES ajustar dosis de anticoagulante.
CARBONATO DE Disminuye la absorción de Espaciar cuatro horas la toma entre
CALCIO levotiroxina cada medicamento.
FENITOÍNA Disminución de la eficacia de Vigilar respuesta clínica del paciente y
levotiroxina de la combinación.
NUTRICIÓN Hipotiroidismo Separar lo más posible la
ENTERAL suministración de la nutrición y la
administración del fármaco.
RIFAMPICINA Disminuye la eficacia de Aumentar dosis de levotiroxina y su
levotiroxina concentración.

Fuente: Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition
Laurence L. Brunton, editor-in-chief John S. Lazo and Keith L. Parker, Associate Editors 2006.
ANEXO 5
CODIGOS CIE 10 RELACIONADOS CON HIPOTIROIDISMO

E010 BOCIO DIFUSO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO


E011 BOCIO MULTINODULAR (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE
YODO
E012 BOCIO (ENDEMICO) RELACIONADO CON DEFICIENCIA DE YODO, NO
ESPECIFICADO
E02 HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO POR DEFICIENCIA DE YODO
E030 HIPOTIROIDISMO CONGENITO CON BOCIO DIFUSO
E031 HIPOTIROIDISMO CONGENITO SIN BOCIO
E032 HIPOTIROIDISMO DEBIDO A MEDICAMENTOS Y A OTRAS SUSTANCIAS
EXOGENAS
E033 HIPOTIROIDISMO POSTINFECCIOSO
E038 OTROS HIPOTIROIDISMOS ESPECIFICADOS
E039 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO
E040 BOCIO DIFUSO NO TOXICO
E042 BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO
E048 OTROS BOCIOS NO TOXICOS ESPECIFICADOS
E049 BOCIO NO TOXICO, NO ESPECIFICADO
E050 TIROTOXICOSIS CON BOCIO DIFUSO
E052 TIROTOXICOSIS CON BOCIO MULTINODULAR TOXICO
E060 TIROIDITIS AGUDA
E061 TIROIDITIS SUBAGUDA
E062 TIROIDITIS CRONICA CON TIROTOXICOSIS TRANSITORIA
E063 TIROIDITIS AUTOINMUNE
E064 TIROIDITIS INDUCIDA POR DROGAS
E065 OTRAS TIROIDITIS CRONICAS
E069 TIROIDITIS, NO ESPECIFICADA
E071 BOCIO DISHORMOGENETICO
E890 HIPOTIROIDISMO CONSECUTIVO A PROCEDIMIENTOS
O905 TIROIDITIS POSTPARTO
P720 BOCIO NEONATAL, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE

Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10. Organización Mundial de la Salud OMS


Anexo 6. Algoritmo para Diagnóstico de Hipotiroidismo

SOSPECHA
HIPOTIROIDISMO

TSH

ZULEWSKI

NORMAL
ANORMAL
0.21 A 4.5 mUI/L
<2 ≥2
> 4.6 mUI/L

ENTRE
≥5
2Y5
< 0.2 mUI/L 4.6 A 10.0 mUI/L > 10.0 mUI/L

SINTOMAS
3 MESES

REPETIR TSH
EN 8
SEMANAS

ZULEWSKI
ANORMAL

4.6 A 10.0 mUI/L

T4 LIBRE T4 LIBRE

NORMAL NORMAL
ANORMAL ANORMAL
0.9 A 1.9 ng/dl 0.9 A 1.9 ng/dl

SINTOMAS
1 MES
< 0.9 ng/dl > 1.9 ng/dl < 0.9 ng/dl > 1.9 ng/dl
NO
SI

T4 LIBRE

HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO
SECUNDARIO O HIPERTIROIDISMO
SUBCLINICO CLINICO
TERCIARIO

0.9 A 1.9 ng/dl

INICIAR
LEVOTIROXINA

CONTROL TSH 8
SEMANAS

NORMAL ANORMAL

BUSCAR OTRA
INTERCONSULTA TSH ANUAL
CAUSA
REFERENCIAS:

1. The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Screening for thyroid
disorders and thyroid cancer in asymptomatic adults. The Canadian Guide to Clinical
Preventive Health Care. Minister of Supply and Services Canada. 1994; 612-618.
2. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, Hipotireioidismo, 2005
projeto Diretrizes
3. Clinical Practice Guidelines and Protocols in British Columbia. 2004. Thyroid Disease
Thyroid Function Tests in the Diagnosis and Monitoring of Adults.
4. Muller, et al. Thyroid function disorders. Netherland Jou Med. march 2008 ,Vol .66 ,
No. 3
5. Investigation and Management of Primary Thyroid Dysfunction, 2008; Toward
Optimized Clinical Practice guideline Working Group.
6. The association for Clinical Biochemistry, British Thyroid Association and British
Thyroid Foundation 2006 UK Guidelines for the Use of Thyroid Function Tests
7. Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires 2006 Guía de Consenso Para
El Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea , Acta Bioquímica
Latinoamericana 2006;40(4):525-51
8. Medical Guidelines for Clinical Practice For the evaluation and Treatment of
Hyperthyroidism and Hypothyroidism, 2006; American Association of Clinical
Endocrinologists. ENDOCRINE PRACTICE Vol 8 No. 6 November/December 2002 457
9. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Subclinical thyroid
dysfunction: a joint statement on management from the American Association of
Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine
Society. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):588-90.
10. Abalovich et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and
Postpartum: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
Metab.2007; 92: s1-s47
11. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Congenital Hypothyroidism (CH): A
Literature Update for the U.S. Preventive Services Task Force. AHRQ Publication No.
08-05109-EF-1, March 2008.
12. Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Store: Evaluation of patients
with various grades of Hypothyroidism and controls, Henry Zulewski, Et Al. JCE & M
,1997; Vol 82, No 3.
13. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med 2004 Jan
20; 140(2):125-7.
14. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and
management. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, Franklyn
JA, Hershman JM, Burman KD, Denke MA, Gorman C, Cooper RS, Weissman NJ.
JAMA 2004 Jan 14; 291(2):228-38.
15. Menstrual Irregularity and Menstrual Symptoms. Weller A. Weller L. Behavioural
Medicine; Winter 2002;27, 4 pg 173.
16. Risk Factors For Benign Thyroid Disease. Nils Knudsen, Dan Med Bull 2005;52; 160-
85.
17. Hypothyroidism: screening and subclinical disease. A P Weetman; BMJ 1997;
314:1175–1178.
18. Thyroid Status, Disability and Cognitive Function, and Survival in Old Age. JAMA,
December 1, 2004; Vol. 292, No. 21.
19. Clinical Guideline on Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome; 2007, American Academy
of Orthopaedic Surgeons
20. Association Between Serum Free Thyroxin; Concentration and Atrial Fibrillation; Arch
Intern Med. 2007;167:928-934.
21. Update of Newborn Screening and Therapy for Congenital Hypothyroidism; June 2006
PEDIATRICS Volume 117, Number 6.
22. The Starting Dose of Levothyroxine in Primary Hypothyroidism Treatment A
Prospective, Randomized, Double-blind Trial. Annemieke Roos, MD; Suzanne P. Linn-
Rasker, MD; Ron T. van Domburg, PhD;Jan P. Tijssen, PhD; Arie Berghout, MD, PhD,
FRCP; Arch Intern Med. 2005;165:1714-1720 .
23. Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Heart Failure, Other Cardiovascular Events,
and Death. Nicolas Rodondi, MD, MAS; Anne B. Newman, MD, MPH; Eric Vittinghoff,
PhD; Nathalie de Rekeneire, MD; Suzanne Satterfield, MD; Tamara B. Harris, MS, MD;
Douglas C. Bauer, MD; Arch Intern Med. 2005;165:2460-2466.
24. Autoantibodies to human melanocyte-specific protein Pmel17 in the sera of vitiligo
patients: a sensitive and quantitative radioimmunoassay (RIA) E. H. KEMP, D. J.
GAWKRODGER*, P. F. WATSON & A. P. WEETMAN Division of Clinical Sciences,
Northern General Hospital, University of Sheffield and *Department of Dermatology,
Royal Hallamshire Hospital, University of Sheffield, Sheffield, UK. Clin Exp Immunol
1998; 114:333–338.
25. Enfermedad tiroidea asociada a otras enfermedades sistémicas. Dr. Italo Marsiglia G;
Gac Méd Caracas v.113 n.4 Caracas dic. 2005.
26. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11th Edition
Laurence L. Brunton, editor-in-chief John S. Lazo and Keith L. Parker, Associate
Editors 2006.

You might also like