BAB I PENDAHULUAN Kanker pada anak-anak dan remaja termasuk penyakit yang amat jarang, meskipun kejadian keseluruhan

kanker anak telah meningkat secara perlahan sejak 1975. Anak-anak dan remaja dengan kanker harus dirujuk ke pusat kesehatan yang memiliki beberapa dokter spesialis dengan pengalaman mengobati kanker yang terjadi selama masa kanak-kanak dan remaja. Pendekatan beberapa dokter menggabungkan keterampilan dari perawatan primer, subspesialis bedah pediatrik, ahli onkologi radiasi, ahli onkologi medis anak/hematologi, spesialis rehabilitasi, perawat spesialis anak, pekerja sosial, dan lain-lain untuk memastikan bahwa anak-anak menerima pengobatan, perawatan suportif, dan rehabilitasi untuk mencapai hidup optimal dan kualitas hidup yang lebih baik. 1 Di dalam pedoman kanker pediatrik dan peran dalam pengobatan anakanak dengan kanker telah digariskan oleh American Academy of Pediatrics. Pada pusat-pusat kanker pediatrik, uji klinis tersedia untuk sebagian besar jenis kanker yang terjadi pada anak-anak dan remaja, dan kesempatan untuk berpartisipasi dalam percobaan ini telah dilakukan pada kebanyakan pasien/keluarga. Uji klinis untuk anak-anak dan remaja dengan kanker umumnya dirancang untuk membandingkan terapi yang berpotensi lebih baik dengan terapi saat ini diterima sebagai standar. Sebagian besar dari kemajuan yang dibuat dalam mengidentifikasi terapi kuratif untuk kanker anak telah dicapai melalui uji klinis. 1 Perbaikan dramatis dalam kelangsungan hidup telah dicapai untuk anakanak dan remaja dengan kanker. Antara tahun 1975 dan 2002, angka kematian anak dengan kanker telah menurun lebih dari 50%. Untuk non-Hodgkin limfoma (NHL), tingkat kelangsungan hidup 5 tahun telah meningkat selama periode waktu yang sama dari 45% menjadi 88% pada anak kurang dari 15 tahun dan dari 47% menjadi 77% untuk remaja berusia 15 sampai 19 tahun. Karena efek samping dari obat anti kanker masih dapat muncul pada beberapa bulan hingga beberapa tahun setelah pengobatan, penderita masih memerlukan close follow up setelah pemberian terapi. 1,2 1

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1 Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening (KGB) terdapat di beberapa tempat di tubuh. Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya didaerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluhpembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar.3

Gambar 1. Distribusi kelenjar getah bening

Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit,atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (gaucher disease). Pembesaran kelenjar getah bening 55% berada di daerah kepala dan leher karena itu bahasan diutamakan pada pembesaran kelenjar getah bening di daerah kepala dan leher. Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka dapat mengarahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB. 3 Pembesaran kelenjar getah bening dapat dibedakan menjadi lokal atau umum (generalized). Pembesaran kelenjar getah bening umum didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah. 3 Penyebab yang paling sering adalah infeksi. Infeksi yang biasanya terjadi oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas (rinovirus, virus parainfluenza, influenza, respiratory syncytial virus (RSV), coronavirus, adenovirus atau reovirus). Virus lainnya virus ebstein barr, cytomegalovirus, rubela, rubeola, virus varicella-zooster, herpes simpleks virus, coxsackievirus, human immunedeficiency virus. Bakteri pada peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan caries dentis (gigi berlubang) dan penyakit gusi. Difteri, Hemofilus influenza tipe b, Bartonella henselae, mikrobakterium atipik dan tuberkulosis dan toksoplasma jarang menyebabkan hal ini. 3 Keganasan seperti leukimia, neuroblastoma, rhabdomyosarkoma dan limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah kawasaki, penyakit kolagen, lupus. Obatobatan juga menyebabkan limfadenopati umum. Limfadenopati daerah leher perah dilaporkan setelah imunisasi (DPT, polio atau tifoid). 3 Masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran kelenjar getah bening saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran kelenjar getah bening tersebut. 3

2.2 Limfoma non-Hodgkin Limfoma, limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin, adalah keganasan yang paling umum ketiga terjadi masa kanak-kanak, dan jumlah penderita Limfoma non-Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma/NHL) sekitar 7% dari kanker pada anak kurang dari 20 tahun. Di Amerika Serikat, sekitar 800 kasus baru didiagnosis sebagai NHL setiap tahun. 1 NHL adalah suatu keganasan dari limfosit T dan B berupa proliferasi klonal yang terdapat pada berbagai tingkat tumor. Keganasan ini tidak boleh disamankan dengan kelainan limfoproliferatif poliklonik. Kedua kelompok penyakit tersebut terjadi dengan frekuensi tertinggi pada anak dengan status imunodefisiensi herediter.4 Terdapat lebih dari 15 tipe yang berbeda dari NHL, dikelompokkan ke dalam 3 sub tipe : 1. Limfoblastik limfoma (LBL) 2. Small non cleved cell (Burkits dan non Burkits) 3. Large cell lymphoma (histiositik). 5,6 Semuanya merupakan jenis neoplasma yang cepat tumbuh dengan penyebaran sistemik yang luas. Meskipun etiologinya belum diketahui tetapi beberapa faktor yang menyebabkan termasuk infeksi virus dan immunodefisiensi. Bentuk endemis dari Burkits lymphoma ditemukan di Afrika dan New Guinea. Epstein Barr Virus DNA dan antigen nuklear diidentifikasi pada 90 % African Burkits lymphoma. 5 Keadaan infeksi virus lain dengan penyakit immunodefisiensi juga oleh: HIV, Wiskott-Aldrich Syndrome, Bloom syndrome, ataksia telangiektasis, severe combined immunodefisiensi disease, X-linked immunoproliferative syndrome, dan pada keadaan transplantasi dengan imunosupresif kronis. 6 EBV induced NHL terjadi sebagai akibat gangguan imunitas. Kebanyakan kasus endemis dan sporadis terdapat translokasi dari lengan panjang khromosom 8 yang mengandung c-myc protoonkogen ke lengan panjang 14 (8q-;14+). Hal ini mengakibatkan expresi yang abnormal dari produk gen mengakibatkan proliferasi sel yang tidak terbatas, mencetuskan tranformasi neoplastik. 5 4

2.3 Insidensi Kejadian ini kira-kira sepuluh kasus per 1.000.000 orang per tahun. NHL terjadi paling sering pada dekade kedua kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. NHL pada bayi jarang terjadi (1% dalam uji BerlinFrankfurt-Munster 1986-2002). Dalam hasil penelitian retrospektif, angka kejadian pada bayi lebih sedikit dibandingkan dengan pasien yang lebih tua. Insiden NHL meningkat secara keseluruhan, dan ada sedikit peningkatan dalam kejadian pada usia 15 sampai 19 tahun, namun kejadian NHL pada anak kurang dari 15 tahun tetap konstan selama beberapa dekade terakhir. Insiden NHL lebih tinggi pada kulit putih daripada orang Afrika Amerika, dan NHL lebih sering pada laki-laki daripada perempuan. 1,2 Sebuah tinjauan, data limfoma Burkitt didiagnosis di Amerika Serikat antara 1992 dan 2008 yaitu 2,5 kasus/juta orang pertahun dengan kasus lebih banyak laki-laki dari pada wanita (3.9:1.1). Limfoma Burkitt lebih sering dalam putih non-Hispanik (3.2 kasus/juta orang-tahun) dibandingkan dengan kulit putih Hispanik (2.0 kasus/juta orang-tahun). 1,2 Imunodefisiensi, baik bawaan dan diperoleh baik imunodefisiensi akibat infeksi virus manusia atau pun imunodefisiensi post transplantasi organ, meningkatkan risiko NHL. Epstein-Barr Virus berkaitan dengan sebagian besar kasus NHL pada masyarakat imunodefisiensi. 1 Sebuah tinjauan retrospektif dari pusat kanker anak di Jerman diidentifikasi 11 (0,3%) dari 2968 kasus di mana didiagnosa pada anak usia lebih dari 20 tahun dengan NHL keganasan sekunder. Dengan pengobatan saat ini, lebih dari 80% anak dan remaja dengan NHL akan bertahan minimal 5 tahun, walaupun hasilnya sangat bervariasi tergantung pada beberapa faktor, termasuk tingkat keparahan dan histologi. 1,2 Pasien dengan penyakit stadium rendah (yaitu, tumor ekstraabdominal/ekstrathorakal tunggal atau tumor intra-abdominal total resected) memiliki prognosis yang sangat baik (yaitu bertahan minimal 5 tahun sekitar 90%). Pasien dengan NHL dalam tulang memiliki prognosis sangat baik. 1,4

Kejadian NHL diamati pada anak-anak dan remaja bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, dan histologi. Terlepas dari usia atau histologi, laki-laki memiliki insiden yang lebih tinggi daripada wanita. Limfoma Burkitt adalah jauh lebih umum pada laki-laki, dengan kejadian tertinggi antara usia 5 tahun dan 14 tahun. Insiden limfoma B-cell diffuse besar (DLBCL) meningkat dengan usia baik laki-laki dan perempuan. Insiden limfoma lymphoblastic tetap relatif konstan di usia baik untuk laki-laki dan perempuan. 1 Tabel 1. Insidensi dan distribusi sesuai usia pada NHL Insidensi NHL per 1 juta orang/tahun Laki-laki Perempuan 59 1014 1519 <5 59 1014 6 6.1 2.8 0.8 1.1 0.8 2.2 2.8 2.2 0.9 1.0 0.7 1.2 2.5 6.1 0.6 0.7 1.4 3.3 4.3 7.8 1.5 1.6 2.8

Usia (tahun) Burkitt Lymphoblastic DLBCL Other (mostly ALCL) 2.4 Klasifikasi

<5 3.2 1.6 0.5 2.3

1519 1.2 0.9 4.9 3.4

Pada anak-anak, non-Hodgkin limfoma (NHL) berbeda dari limfoma pada orang dewasa. Limfoma pada orang dewasa lebih sering derajat keganasan rendah atau menengah, hampir semua NHL yang terjadi pada anak-anak dengan derajat keganasan tinggi. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengklasifikasi NHL sebagai berikut: a. fenotipe yaitu, B-lineage dan T-lineage atau natural killer [NK] cell lineage b. diferensiasi yaitu, prekursor dan matang. 1

Atas dasar respons klinis terhadap pengobatan, NHL masa kanak-kanak dan remaja saat ini digolongkan ke dalam tiga kategori terapi: 6

1. mature B-cell NHL (Burkitt dan Burkitt-like lymphoma/leukemia dan DLBCL); 2. limfoma limfoblastik (terutama prekursor limfoma sel T dan, kurang sering, prekursor limfoma sel B), dan 3. anaplastic large cell lymphoma (AlCl) (mature T-cell). 1,2 NHL berkaitan dengan imunodefisiensi umumnya memiliki fenotipe sel B matur dan lebih sering dari sel besar daripada Burkitt. Posttransplant lymphoproliferative diseases (PTLDs) diklasifikasikan menurut WHO yaitu: 1. lesi awal, 2. polimorfik, dan 3. monomorfik. 1,2

Gambar 2. Malignant Burkitts lymphoma non-Hodgkin

Tabel 2. Kategori Histopatologi Mayor dari Non-Hodgkin Lymphoma pada Anak dan Adolesen (update Revised European-American Lymphoma) 1 Klasifikasi WHO Burkitt and Burkitt-like lymphomas Histopatologi Imonologi Gejala Klinik Intra-abdominal (sporadic), head and neck (non-jaw, sporadic), jaw (endemic) Nodal, abdominal, bone, primary central nervous system (when associated with immunodeficiency), mediastinal

Malignant Lymphoma small noncleaved cell

Mature B cell

Diffuse large Bcell lymphoma

Malignant Lympgoma large cell

Mature B cell; maybe CD30+

Lymphoblastic lymphoma, precursor T-cell leukemia, or precursor B-cell lymphoma Pre-B cell Anaplastic large cell lymphoma, systemic T cell or null cell Anaplastic large cell lymphoma, cutaneous T cell

Lymphoblastic convoluted and nonconvoluted

Pre-T cell

Mediastinal, bone marrow

Skin, bone Malignant Lymphoma immunoblastic or ML large CD30+ (Ki-1+) Variable, but systemic symptoms often prominent

CD30+ (Ki-usually)

Skin only; single or multiple lesions

2.5 Gejala Klinis NHL pada anak melibatkan generelized lymphoid dan extranodal. Pertumbuhan dan penyebarannya sangat cepat. Semua KGB termasuk Peyers patch, mediastinum, thymus, Waldeyers ring, organ pelvis, hati dan lien mungkin terkena. Extralymphoid termasuk kulit, testis, tulang, sumsum tulang, dan susunan

saraf pusat dapat terkena. Pola penyebarannya sesuai dengan jenis sub tipe histologisnya. 2,7 NHL biasanya supra diafragma 50-75 % anterior mediastinal mass. Dapat disertai dengan efusi pleura dan gangguan respirasi karena penekanan trachea (wheezing, dyspnea, batuk, tachypnea dan respiratory distress), kadang-kadang dysphagia karena penekanan esofagus.Obstruksi vena cava superior khas ditandai dengan distensi vena leher dan extremitas atas dan edema muka dan penampilan plethoric dari leher dan muka. Dapat terjadi mental confusion karena hipoxemia.4,6 Small noncleved cell lymphoma (Burkit atau non Burkit) adalah B-cell tumor yang biasanya timbul di abdomen. Tumor tumbuh cepat dengan doubling time sampai 24 jam pada beberapa kasus. Bentuk yang endemis pertama timbul di orbita atau rahang (72 %) dan yang sporadis selalu mulai dari abdominal. Bentuk endemis timbul di lingkungan tropis dan puncaknya usia 4 9 tahun. Bentuk sporadis penyebaran geografisnya lebih luas begitu juga distribusi usianya. Anak laki-laki : perempuan = 3 : 1. Pada usia belasan kedua jenis kelamin hampir sama. Pada abdominal lymphoma lebih dari 60 % kasus mengenai usus halus, khususnya ileum, juga terdapat pada kolon, appendix, divertikulum Meckel, ovarium ginjal, hati, KGB mesenterium dan rongga retroperitoneal. Gambaran klinis bervariasi; nyeri abdomen, anoreksia, nyeri perut kanan bawah, abdominal mass, acute cramping pain, bilous vomiting, obstruksi intestinal karena intususepsi dengan limfoma sebagai leading point. 1,2 Large cell lymphoma (histiositik) sering terjadi pada ekstra nodal dan menyebar luas. Primer dapat di kulit, testis, mata, tonsil, jaringan lunak, dan kadang-kadang di mediastinum tapi hampir tidak pernah di abdomen.6 Kebanyakan tumor-tumor ini adalah berasal dari sel B, meskipun kadangkadang sel T. Large cell tumor terjadi lebih sering pada usia lebih tua, yaitu 10 15 tahun. 1,2

Tabel 3. Gejala Limfoma Non-Hodgkin 8 Gejala Gangguan pernafasan Pembengkakan wajah Hilang nafsu makan Sembelit berat Nyeri perut atau perut kembung Pembengkakan tungkai Penurunan berat badan Diare Malabsorbsi Pengumpulan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura) Daerah kehitaman dan menebal di kulit yang terasa gatal Penurunan berat badan Demam Keringat di malam hari Penyebab Pembesaran kelenjar getah bening di dada Pembesaran kelenjar getah bening di perut Penyumbatan pembuluh getah bening di selangkangan atau perut Penyebaran limfoma ke usus halus Kemungkinan timbulnya gejala 20-30%

30-40%

10%

10%

Penyumbatan pembuluh getah bening di dalam dada

20-30%

Penyebaran limfoma ke kulit

10-20%

Penyebaran limfoma ke seluruh tubuh

50-60%

Anemia (berkurangnya jumlah sel darah merah)

Perdarahan ke dalam saluran pencernaan. Penghancuran sel darah merah oleh limpa yang membesar dan terlalu aktif. Penghancuran sel darah merah oleh 30%, pada akhirnya antibodi abnormal (anemia bisa mencapai hemolitik). 100% Penghancuran sumsum tulang karena penyebaran limfoma. Ketidakmampuan sumsum tulang untuk menghasilkan sejumlah sel darah merah karena obat atau terapi penyinaran.

10

Mudah terinfeksi oleh bakteri

Penyebaran ke sumsum tulang dan kelenjar getah bening, menyebabkan berkurangnya pembentukan antibodi

20-30%

2.6 Diagnosa Kenyataannya bahwa NHL adalah penyakit yang heterogen yang ditangani secara berbeda maka sangat mutlak dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologis, immunophenotyping, dan pemeriksaan sitogenetik untuk menegakkannya.5 Bila pasien terdapat efusi pleura atau ascites, pemeriksaan sitologi dan immunophenotyping dapat dilakukan. Pemeriksaan pretreatment yang lain hitung jenis, tes fungsi hati dan ginjal, serum asam urat, Ca, Phospor, LDH, dan elektrolit. Juga diperlukan pemeriksaan X-ray Thorax dan CT-scan abdominal atau thorak, sidik tulang, dan galium scan, pemeriksaan LCS (liquor cerebrospinalis) untuk evaluasi. Dalam hal ini tidak seperti Hodgkins disease tidak diperlukan staging laparotomy. 5 2.7 Staging Berikut ini adalah pembagian staging dari NHL dari St. Jude Childrens Research Hospital.

Gambar 3. Staging NHL dari St. Jude Childrens Research Hospital

11

2.8 Terapi Terapi NHL tergantung histologi, stage, dan immunophenotype. Untuk anak dengan stage I dan II NHL diberikan multi agen khemoterapi (doxorubicin, vincristine, cyclophospamide, dan prednison) diikuti 6 bulan daily oral 6 MP dan metotrexate setiap minggu dengan long term free survival 90 %. Tidak ada perbedaan bermakna dengan lokal irradiasi.9 Penderita limfoma tingkat rendah mungkin tidak memerlukan pengobatan segera, tetapi harus menjalani pemeriksaan sesering mungkin untuk meyakinkan bahwa penyakitnya tidak menyebabkan komplikasi yang serius.8 Kemoterapi dilakukan pada penderita limfoma tingkat menengah. Penderita limfoma tingkat tinggi memerlukan kemoterapi intensif segera karena penyakit ini tumbuh dengan cepat. 8 Jika dimulai sesegera mungkin, pemberian kemoterapi dengan atau tanpa terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi, bisa menyembuhkan lebih dari separuh penderitanya. Sebagian besar penderita sudah mencapai stadium lanjut (stadium III dan IV) pada saat penyakitnya terdiagnosis.7 Terapi penyinaran pada limfoma tingkat menengah biasanya akan memperpanjang harapan hidup penderita sampai 2-5 tahun, sedangkan pada limfoma tingkat tinggi hanya 6 bulan sampai 1 tahun. 8 Radioterapi secara umum jarang digunakan kecuali untuk beberapa pasien dengan penyakit lokal yang residual setelah terapi induksi. Pasien dengan refractory atau relapse NHL juga diterapi dengan kemoterapi dosis tinggi yang diikuti dengan autologus atau allogenic bone marrow transplantation (BMT). 5,6 Terapi untuk stadium IV dengan dosis tinggi arabinoide-C (ara-C) dan dosis intermediate metotrexate memperbaiki survival sampai 50 %. Anak-anak dengan penyakit yang lanjut memerlukan profilaksis CNS dengan intrathecal metotrexate atau radiasi cranial atau keduanya dan memerlukan terapi dengan durasi yang lebih lama. VP-16 (epipodophyllotoxin) dan ara-C bermanfaat untuk menangani NHL yang relapse. 5 Hanya pada pasien dengan tumor kepala dan leher diberikan terapi intrathecal sebagai profilaksis. Untuk anak dengan LBLs lanjut (stage III) 12

diberikan 10 drug program (LSA2L2) dengan hasil 76 % relapse free survival. Regimen ini tidak efektif untuk tumor sel B limfoma. (28 % relapse free survival). Penggunaan COMP (cyclophospamide, vincristine, netotrexate dan prednisone), dimana tidak efektif untuk LBL, memperbaiki relapse free survival pada limfoma cell B sampai 57 %.8 Tersedia beberapa sediaan kemoterapi yang sangat efektif. Obat kemoterapi bisa diberikan tunggal (untuk limfoma tingkat rendah) atau dalam bentuk kombinasi (untuk limfoma tingkat menengah dan tingkat tinggi). Pemberian kemoterapi disertai faktor pertumbuhan dan pencangkokan sumsum tulang masih dalam tahap penelitian. 9 Pengobatan baru yang masih dalam penelitian adalah antibodi monoklonal yang telah digabungkan dengan racun, yang memiliki bahan racun (misalnya senyawa radioaktif atau protein tanaman yang disebut risin), yang menempel di antibodi tersebut. Antibodi ini secara khusus akan menempel pada sel-sel limfoma dan melepaskan bahan racunnya, yang selanjutnya akan membunuh sel-sel limfoma tersebut. 9 Pada pencangkokan sumsum tulang, sumsum tulang diangkat dari penderita (dan sel limfomanya dibuang) atau dari donor yang sesuai dan dicangkokkan ke penderita. Prosedur ini memungkinkan dilakukannya hitung jenis darah, yang berkurang karena kemoterapi dosis tinggi, sehingga penyembuhan berlangsung lebih cepat. Tetapi pencangkokan sumsum tulang memiliki resiko, sekitar 5% penderita meninggal karena infeksi pada minggu pertama, sebelum sumsum tulang membaik dan bisa menghasilkan sel darah putih yang cukup untuk melawan infeksi. Pencangkokan sumsum tulang juga sedang dicoba dilakukan pada penderita yang pada awalnya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tetapi memiliki resiko tinggi terjadinya kekambuhan. 7 Kemoterapi dengan menggunakan protokol COMP terdiri dari : Fase induksi : - Siklofosfamid 1,2 g/m2 iv (hari ke-1) - Vinkristin 2 mg/m2 iv (hari ke-3, 10, 18, 26) - Metotreksat 300 mg/m2 iv (hari ke-12) 13

- Metotreksat 6,25 mg/m2 it (hari ke-4, 30, 34) - Prednison 60 mg/m2 po (hari ke-3 sampai 30 kemudian diturunkan bertahap sampai hari ke-40. 10 Fase rumatan : - Siklofosfamid 1,0 g/m2 iv (minggu ke-0, 4, 8, 12, 16, 20) Vinkristin 1,5 mg/m2 iv (minggu ke-0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20) Metotreksat 300 mg/m2 iv (minggu ke-2, 6, 10, 14, 18) Metotreksat 6,25 mg/m2 it (minggu ke-4, 8, 12, 16, 20) Prednison 60 mg/m2 po selama 5 hari (minggu ke-0, 4, 8, 12, 16, 20)

Selama kemoterapi dilakukan pemeriksaan fungsi hati, ginjal tiap bulan.10 Tabel 4. Sediaan Obat tunggal Sediaan kombinasi kemoterapi pada Limfoma Non-Hodgkin yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Zainoel Abidin. 5,7 Obat Klorambusil Siklofosfamid Keterangan Digunakan pada limfoma tingkat rendah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala Digunakan pada limfoma tingkat rendah & beberapa limfoma tingkat menengah untuk mengurangi ukuran kelenjar getah bening & untuk mengurangi gejala Memberikan respon yang lebih cepat dibandingkan dengan obat tunggal

Siklofosfamid CVP (COP) Vinkristin (onkovin) Prednison

CHOP

Siklofosfamid Doksorubisin (adriamisin) Digunakan pada limfoma tingkat menengah & Vinkristin (onkovin) beberapa limfoma tingkat tinggi Prednison Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Prokarbazin Prednison Digunakan pada limfoma tingkat menengah & beberapa limfoma tingkat tinggi Juga digunakan pada penderita yang memiliki kelainan jantung & tidak dapat mentoleransi Doksorubisin Memiliki efek racun yg lebih besar dari CHOP & memerlukan pemantauan ketat terhadap fungsi paruparu & ginjal Kelebihan lainnya menyerupai CHOP

C-MOPP

Metotreksat Bleomisin Doksorubisin (adriamisin) M-BACOD Siklofosfamid Vinkristin (onkovin) Deksametason

14

Prokarbazin Metotreksat Doksorubisin (adriamisin) Siklofosfamid ProMACE/ Sediaan ProMACE bergantian dengan CytaBOM Etoposid CytaBOM Kelebihan lainnya menyerupai CHOP Sitarabin Bleomisin Vinkristin (onkovin) Metotreksat Metotreksat Doksorubisin (adriamisin) Kelebihan utama adalah waktu pengobatan (hanya 12 Siklofosfamid MACOP-B minggu) Vinkristin (onkovin) Kelebihan lainnya menyerupai CHOP Prednison Bleomisin

15

BAB III KESIMPULAN 1. Limfoma, limfoma Hodgkin dan Limfoma Non-Hodgkin, adalah keganasan yang paling umum ketiga terjadi pada masa kanak-kanak, dan jumlah penderita Limfoma non-Hodgkin (Non Hodgkin Lymphoma/NHL) sekitar 7% dari kanker pada anak kurang dari 20 tahun. 2. Kejadian ini kira-kira sepuluh kasus per 1.000.000 orang per tahun. NHL terjadi paling sering pada dekade kedua kehidupan, dan terjadi lebih sering pada anak kurang dari 3 tahun. 3. Gejala klinis berupa pembengkakan kelenjar getah bening dan menyebabkan beberapa keluhan sesuai dengan terjadinya pembengkakan, yaitu gangguan pernafasan, hilang nafsu makan, sembelit, nyeri perut, pembengkakan tungkai, diare, malabsorbsi, efusi pleura, demam, keringat malam, anemia, dan mudah terinfeksi. 4. Kenyataannya bahwa NHL adalah penyakit yang heterogen yang ditangani secara berbeda maka sangat mutlak dilakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologis, immunophenotyping, dan pemeriksaan sitogenetik untuk menegakkannya 5. Sistem Ann Arbor staging digunakan pada NHL, tetapi memberikan perbedaan prognosa buruk yang berbeda. 6. Pengobatan pada penderita NHL berupa kemoterapi, radioterapi, antibodi monoclonal, dan cangkok sumsum tulang.

16

DAFTAR PUSTAKA

Quade, G., Treatment statement for Health professionals, Childhood NonHodgkin Lymphoma Treatment, The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html, last update at: February 25, 2011. ____, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma, The National Cancer Institute, available at: file:///cancer.gov/index.html, update at: November 02, 2003. Anonymous, Kelenjar Getah Bening (KGB), in Nucleus Precise Newsletter Magazine 65th edition, Jakarta, 2010. 1. Nelson, B., Arvin K., Buku Ilmu Kesehatan Anak vol. 3 edisi 15, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2000. Herdata, H.N., Limfoma Non Hodgkin, Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh, 2008. Indriani, E.V., Non-Hodgkins Lymphoma, available at: http://rumahkanker. com/katadokter/evyindriati/31-non-hodgkins-

lymphoma, update at: January 12, 2009. Anonymous, Limfoma Non Hodgkin, in medicastores.com, available at: http://medicastore.com/penyakit/308/Limfoma_Non-Hodgkin.html, update at: June 20, 2009. Reksodiputro, A.H., Penyakit Kanker Limfoma Non Hodgkin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta, 2009. Anonymous, Limfoma Non Hodgkin, available at: http://mypotik.blogspot. com/2011/02/limfoma-non-hodgkin.html, update at: Februari 20, 2011. Permono, B., Limfoma Non Hodgkin, in Pedriatik.com, Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UNAIR, Surabaya, 2009.

17